2,997 คู่มือนักโภชนาการ

โดยธัญญชล พงษ์อิ่ม นักโภชนาการ โรงพยาบาลนพรัตราชธานี
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-การประเมินความเหมาะสมของภาวะน้ำหนักตัว
-วิธีคำนวนน้ำหนักมาตรฐาน
-วิธีคำนวน % ideal body weight (%IBW)
-Adjust ideal body weight (AIBW)
-ค่า IBW หากส่วนสูงไม่ถึง 150 cm.
-คำนวนพลังงานจากน้ำหนักนตัวและระดับกิจกรรม
-การคำนวนความต้องการพลังงาน
-การคำนวนหาปริมาณโปรตีนที่ร่างกายต้องการ
-วิธีประเมินความต้องการพลังงานในเด็ก
-อาหารทางการแพทย์
-ปริมาณพลังงานและโปรตีนที่ควรได้รับประจำสำหรับคนไทย
-สารอาหารที่แนะนำให้บริโภคประจำสำหรับคนไทยอายุ 6 ปีขึ้นไป
-หมวดอาหารแลกเปลี่ยนสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
-แบบบันทึกรายการอาหาร
-แบบฟอร์มการคำนวนสารอาหารแบบละเอียด
-ปริมาณฟอสฟอรัสในอาหาร
-ศัพท์แพทย์ที่ใช้ประกอบการดูแลอาหารผู้ป่วย

ลิ้งค์ http://www.slideshare.net/ssuser3454ac/ss-13209293?related=1

2,996 Applying synthetic lethality for the selective targeting of cancer

Review article
N Engl J Med  October 30, 2014

การพัฒนาการรักษามะเร็งโดยส่วนใหญ่จะเจาะจงสำหรับสำเนาทางพันกรรมหรือโคลน (clone) ของเนื้องอก จนเมื่อเร็ว ๆ นี้ก็ยังคงเป็นเป้าหมายที่ยากจะอธิบาย อย่างไรก็ตามการขยายตัวของการรักษาแบบมุ่งเป้า (targeted therapeutics) ในทางคลินิกแสดงให้เห็นถึงศักยภาพอย่างมากของวิธีการนี้ โดยการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมของโรคมะเร็งในมนุษย์อาจเกี่ยวข้องกับการกระตุ้นยีน, การขยายตัวหรือการยับยั้งการกระตุ้นยีนหรือ allelic haplodeficiency คุณสมบัติทางพันธุกรรมที่เสมือนลายเซ็นเฉพาะตัวเหล่านี้ที่เป็นเอกลักษณ์ของสำเนาทางพันกรรมของมะเร็งซึ่งทำให้สามารถใช้ประโยชน์ในการพัฒนาวิธีการรักษาที่เฉพาะเจาะจงสำหรับมะเร็งแต่ละชนิดได้
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-DNA-Repair Mechanisms and Synthetic Lethality
-Synthetic Lethality in Clinical Practice — PARP Inhibitors
-“BRCAness” — Exploitation of Tumor-Specific Properties
-Targeting Coregulators of Cell-Cycle Checkpoints
-Targeting p53 through Synthetic-Lethality Approaches
-Targeting KRAS and MYC through Synthetic-Lethality Approaches
-Contextual Synthetic Lethality
-Challenges, Future Directions, and Conclusions
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1407390

2,995 ข้อปฏิบัติสำหรับแพทย์ กรณีเกิดข้อพิพาทในการให้บริการด้านสาธารณสุข

โดยกลุ่มกฏหมาย กระทรวงสาธารณสุข
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-แนวทางปฏิบัติกรณีมีข้อพิพาทหรือเชื่อว่าจะมีข้อพิพาทในสถานพยาบาล
-กฎหมายเกี่ยวกับเวชระเบียน
-ความรู้กฎหมายทั่วไป
-ภาคผนวก

Ref: Click

2,994 ชาย 26 ปี เจ็บแน่น เสียว หน้าอกสองข้าง 10 นาทีก่อนมา รพ. Spot diagnosis EKG

ชาย 26 ปี เจ็บแน่น เสียว หน้าอกสองข้าง 10 นาทีก่อนมา รพ. ไม่มีไข้ ไม่มีคลื่นใส้อาเจียน ปฏิเสธการบาดเจ็บ ไม่มีโรคประจำตัวมาก่อน จาก EKG คิดถึงอะไรมากที่สุด สาเหตุที่สำคัญมีอะไรได้บ้าง จะตรวจสืบค้นอะไรเพิ่มเติม จะให้การรักษาอย่างไร และอาจจะเกิดภาวะแทรกซ้อนอะไรได้บ้าง?

คลิกที่ภาพเพื่อขยายขนาด

ขอขอบคุณสำหรับคำตอบที่ร่วมเรียนรู้ครับ

จากลักษณะของคลื่นหัวใจที่เห็นว่ามีความผิดปกติอย่างชัดเจนคือการมี EKG เป็นแบบ ST elevation ชนิด concave upward ประกอบกับลักษณะทางคลินิกและผู้ป่วยอายุน้อยทำให้คิดถึงการอักเสบของเยื่อหุ้มหัวใจชั้นใน (pericardiatis) 

สาเหตุ เช่น เชื้อไวรัส, แบคทีเรีย, วัณโรค มีของเสียคั่งในร่างกายจากภาวะไตวาย (uremia), เกิดภายหลังกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (post heart attack), Dressler 's syndrome หรือเป็นชนิดที่ไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic) 

การตรวจวินิจฉัย นอกเหนือจากการตรวจ EKG อาจพบมีการเพิ่มขึ้นของ cardiac enzyme เช่น troponin I, T, CKMB, LDH isotype1, CXR อาจมีภาะหัวใจโตขึ้นจากการมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardial effusion) การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงอาจพบน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจเช่นกัน

ภาวะแทรกซ้อน เช่น  pericardial effusion, cardiac tamponade

การรักษา ถ้าเป็นกรณีที่ไม่ทราบสาเหตุอาจพิจารณาให้การรักษาด้วยยาแอสไพริน, NSAID เช่น ibuprofen ส่วน colchicine จะให้ในเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดขึ้นซ้ำ

ในกรณีที่มีความรุนแรงพิจารณาให้การรักษาโดย 

-Pericardiocentesis เพื่อรักษา pericardial effusion/tamponade

-ยาปฏิชีวนะ (antibiotics) เพื่อรักษาการติดเชื้อแบคทีเรีย หรือยาสำหรับรักษาวัณโรคในการณีที่มีสาเหตุมาจากวัณโรค

-สเตียรอยด์ (steroids) ใช้ในกรณีเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบเฉียบพลันที่มีโอกาสเกิดขึ้นซ้ำ

-มีน้อยมากที่ต้องให้การรักษาด้วยการผ่าตัด เช่น ในกรณีที่เกิด constrictive pericarditis อาจต้องให้การรักษาด้วย pericardiectomy

Ref: http://en.wikipedia.org/wiki/Pericarditis

2,993 คู่มือการปฏิบัติของบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขในกรณีเกิดข้อพิพาทในการให้บริการด้านสาธารณสุข

โดยกลุ่มกฏหมาย กระทรวงสาธารณสุข
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
-แนวทางปฏิบัติกรณีมีข้อพิพาทหรือเชื่อว่าจะมีข้อพิพาทในสถานพยาบาล
-กฏหมายที่เกี่ยวกับเวชระเบียน
-ความรู้กฏหมายทั่วไป
-บรรณานุกรม
-ภาคผนวก

ลิงค์ Click

2,992 แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยสติปัญญาบกพร่อง ออทิสติก สมาธิสั้นและภาวะบกพร่องทางการเรียน สำหรับระบบเครือข่ายบริการสาธารณสุข

บรรณาธิการ แพทย์หญิงอนัญญา สินรัชดานันท์
เภสัชกรหญิงธีดารัตน์ แทนขำ
โดย กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข
โดยความร่วมมือจาก
โรงพยาบาลยุวประสาทไวทโยปถัมภ์
สถาบันราชนิกูล
สถาบันพัฒนาการเด็กราชนครินทร์ จ. เชียงใหม่
สถาบันสุขภาพจิตเด็กและวัยรุ่นราชนครินทร์

ลิ้งค์ http://www.slideshare.net/UtaiSukviwatsirikul/hug-38015064?related=2

2,991 Clinical practice guidelines of menopause

โดยแพทย์กลุ่มงานสูติ-นรีเวชกรรม รพ. สงขลา
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-บทนำ
-คำจำกัดความ
-Menpausal symptoms
-การให้ฮอร์โมนในสตรีวัยทอง (hormonal therapy)
-วัตถุประสงค์ของการรักษาด้วยฮอร์โมน (golds of therapy)
-ข้อห้ามใช้
-ข้อควรระวัง
-การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
-การตรวจพิเศษอื่นๆ
-หลักการใช็ฮอร์โมนรักษษแนวใหม่ในสตรีวัยทอง
-การปฏิบัติขณะให้ฮอร์โมนและการติดตาม
-การรักษาทางเลือก
-สรุป
-เอกสารอ้างอิง

ลิ้งค์ http://www.slideshare.net/UtaiSukviwatsirikul/menopause-37042981

2,990 Current practice and guidance in allergic rhinitis management

โดย อ. นพ. สงวนศักดิ์ ธนาวิรัตนากิจ
ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-พยาธิสรีรวิทยา
-อาการและอาการแสดง
-การวินิจฉัยแยกโรค
-การทดสอบเพื่อวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้
-ชนิดของโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้
-ชนิดของสารก่อภูมิแพ้
-แนวทางการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้
-ยาที่ใช้ในการรักษาจมูกอักเสบภูมิแพ้
-ตารางสรุปยาที่ใช้ในการรักษาจมูกอักเสบภูมิแพ้
-เอกสารอ้างอิง

Ref: http://www.slideshare.net/UtaiSukviwatsirikul/allergic-rhinitis-cpg?related=2

2,989 Community-acquired pneumonia

Review article
N Engl J Med    October 23, 2014

เป็นที่ทราบมานานว่าปอดอักเสบติดเชื้อเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิต ได้รับการศึกษาอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ช่วงปลายยุค 1800 ผลที่ได้นำไปสู่​​ข้อมูลเชิงลึกของจุลชีววิทยาสมัยใหม่
​​แม้จะมีการวิจัยและพัฒนายาต้านจุลชีพ, ปอดอักเสบติดเชื้อยังคงเป็นสาเหตุสำคัญที่ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิต โรคปอดอักเสบชุมชน (CAP) เป็นกลุ่มอาการของการติดเชื้อเฉียบ
พลันของซึ่งเกิดขึ้นในบุคคลที่ไม่ได้รับการรักษาในโรงพยาบาลในช่วงที่ผ่านมาไม่นาน และไม่ได้มีการสัมผัสใกล้ชิดกับบุคลากรที่ให้การดูแลสุขภาพ
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Cause
-Approach to Diagnosis
-Techniques to Determine Cause
-Treatment
   Scoring of Disease Severity
   Guidelines for Empirical Therapy
   Empirical Therapy — Does One Size Fit All?
   Duration of Therapy
   Immunomodulatory Drugs
-Noninfectious Complications
-Outcomes
-Future Directions
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1312885

2,988 คู่มือการใช้ภาษา ไทย-อังกฤษ-พม่า-เขมร สำหรับบุคลากรสาธารณสุขในการให้บริการสุขภาพแก่ประชากรต่างด้าว

คู่มือการใช้ภาษา ไทย-อังกฤษ-พม่า-เขมร สำหรับบุคลากรสาธารณสุขในการให้บริการสุขภาพแก่ประชากรต่างด้าว
Manual using four languages Thai-Eunlist-Myanmar-Cambodian for health in providing to foreigners

ลิ้งค์ Click

2,987 การติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยาตามระบบต่างๆ

โดยศูนย์ติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ
สำนักคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุขร่วมกับ
โครงการจัดตั้งภาควิชาเภสัชกรรมคลินิก คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
บทที่ 1 การติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยา
บทที่ 2 อาการไม่พึงประสงค์จากยาต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด
บทที่ 3 อาการไม่พึงประสงค์จากยาที่เกิดต่อไต
บทที่ 4 อาการไม่พึงประสงค์จากยาต่อระบบทางเดินอาหาร
บทที่ 5 อาการไม่พึงประสงค์จากยาที่เกิดต่อตับ
บทที่ 6 อาการไม่พึงประสงค์จากยาที่เกิดต่อระบบต่อมไร้ท่อ
บทที่ 7 อาการไม่พึงประสงค์จากยาต่อเมแทบอลิซึม
บทที่ 8 อาการไม่พึงประสงค์จากยาที่เกิดต่อระบบเลือด
บทที่ 9 อาการไม่พึงประสงค์จากยาต่อดุลกรดด่าง
บทที่ 10 ผลของยาต่อการติดเชื้อ

Ref: http://www.slideshare.net/tuanthonb/ss-38214968

2,986 คู่มือการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง (High Alert Drugs : HAD)

จัดทำโดยคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัด โรงพยาบาลศิริราช 
พิมพ์ครั้งที่ 3 พฤษภาคม 2557 

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-นิยามศัพท์ที่ใช้ในคู่มือนี้
-ระเบียบปฏิบัติเกี่ยวกับยาที่มีความเสี่ยงสูง
-Alteplase      
-Adrenaline      
-Calcium injection    
-Digoxin      
-Dobutamine  
-Dopamine
-Heparin (Unfractionated)    
-Heparin, Low Molecular Weight (Innohep/Tinzaparin)  4
-Heparin, Low Molecular Weight (Clexane/Enoxaparin)
-Heparin, Low Molecular Weight (Arixtra/Fondaparinux)
-Insulin  
-K+ (Potassium) Injection    
-Magnesium Sulphate injection  
-Morphine      
-Nicardipine      
-Nitroglycerine
-Norepinephrine
-Warfarin  

ลิ้งค์ http://www1.si.mahidol.ac.th/km/sites/default/files/u11/HAD12may2014_.pdf

2,985 Clinical practice guideline for alopecia areata

โดยสมาคมแพทย์ผิวหนังแห่งประเทศไทย
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-นิยาม
-ระบาดวิทยา
-สาเหตุของโรค
-การวินิจฉัย
-การดูแลผู้ป่วย
-ข้อแนะนำผู้ป่วย
-วิธีการรักษา
-การพยากรณ์โรค

ลิ้งค์ http://www.dst.or.th/files_news/002-Guideline_AlopeciaAlopecia_2011.pdf

2,984 Over the counter medications in pregnancy

Am Fam Physician    2014 Oct 15;90(8):548-555

หญิงตั้งครรภ์จำนวนมากซื้อขายกันโดยตรงจากเค้าเตอร์ (โดยไม่มีใบสั่งซื้อยาจากแพทย์) ยาแม้จะไม่มีการศึกษาแบบควบคุมแบบสุ่มคัดเลือกเพื่อเป็นแนวทางในการใช้ของหญิงที่กำลังตั้งครรภ์ ข้อมูลส่วนใหญ่มาจากการศึกษาแบบ case-control และ cohort studies ในปี 1979, คณะกรรมการอาหารและยาขอสหรัฐอเมริกาเริ่มการตรวจสอบทั้งยาตามใบสั่งแพทย์และยาซึ่งซื้อขายกันโดยตรงเพื่อการพัฒนาประเภทความเสี่ยงสำหรับการใช้งานในการตั้งครรภ์ (risk categories for use in pregnancy)
ส่วนใหญ่ยาซึ่งซื้อขายกันโดยตรงในระหว่างการตั้งครรภ์จะเป็นยาเกี่ยวกับโรคภูมิแพ้, ทางเดินหายใจ, ทางเดินอาหาร, หรือเกี่ยวกับสภาพผิวหนัง เช่นเดียวกับยาระงับการปวดทั่วไป ซึ่งยา acetaminophen มีการใช้โดยประมาณ 65% ของผู้หญิงที่ตั้งครรภ์ โดยทั่วไปถือว่าปลอดภัยในระหว่างการตั้งครรภ์ในทุกๆ ไตรมาส ยาบรรเทาอาการหวัดมีการใช้บ่อยและได้รับการพิจารณาว่าปลอดภัยสำหรับการใช้ในระยะสั้นภายหลังจากจากในไตรมาสแรก มียาของระบบทางเดินอาหารจำนวนมากในตอนนี้ที่มีการซื้อขายกันโดยตรง โดยยา histamine H2 blockers และ proton pump inhibitors ยังไม่ได้แสดงให้เห็นถึงผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญของทารกในครรภ์ ยา NSAID โดยทั่วไปไม่แนะนำให้ใช้ในการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระหว่างการสร้างอวัยวะของทารกและในไตรมาสที่สาม แม้จะมีข้อมูลน้อยเกี่ยวกับการใช้ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารสมุนไพร ซึ่งขิงถือว่าปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสำหรับการรักษาอาการคลื่นไส้ในการตั้งครรภ์ ครีมทาเฉพาะที่ได้รับการพิจารณาว่ามีกความปลอดภัยจากการศึกษาขนาดเล็กและใช้ที่ผ่านมา ยาทั้งหมดซึ่งซื้อขายกันโดยตรงทั้งหมดควรจะมีการหารือกับผู้ป่วยและผลกระทบของอาการที่เกิดขึ้นควรจะมีการเปรัยบเทียบระหว่างความเสี่ยงและประโยชน์ของแต่ละยา และเนื่องจากการขยายตัวทางตลาดของยาซึ่งซื้อขายกันโดยตรง การศึกษาอย่างเป็นทางการจะเป็นสิ่งรับรับประกันสำหรับผู้ป่วยเพื่อความปลอดภัยและมีข้อมูลความรู้ในการตัดสินใจที่เกี่ยวกับการใช้ยาซึ่งซื้อขายกันโดยตรง

Ref: http://www.aafp.org/afp/2014/1015/p548.html

2,983 Ruptured sinus of valsalva

Sinus of valsalva aneurysm (SVA) เป็นความผิดปกติของหัวใจผิดปกติที่อาจเป็นมาแต่กำเนิดหรือเกิดขึ้นมาทีหลัง John Thurnam first ได้กล่าวถึงครั้งแรกในปีในปี คศ. 1840 และ Hope ได้อธิบายเพิ่มเติมในปี คศ. 1939 โดย SVA ที่เป็นแต่กำเนิดมักจะไม่มีอาการทางคลินิก แต่อาจมีความแตกต่างกันจากที่ไม่รุนแรง, การขยายตัวแบบไม่มีอาการตรวจพบได้จากการตรวจคลื่นเสียงหัวใจ 2 มิติที่ทำเป็นประจำ (routine 2-dimensional echocardiography) จนถึงการมีอาการที่เกี่ยวข้องกับการกดเบียดของโครงสร้างที่อยู่ติดกันหรือเกิดทางเชื่อมภายในหัวใจ (intracardiac shunting) เนื่องจากจากการแตกของ SVA เข้าสู่ด้านขวาของหัวใจ ประมาณ 65-85% ของ SVA มีจุดกำเนิดมาจาก sinus of valsalva ด้านขวา sinus of valsalva, 10-30% มาจาก noncoronary และ left sinuses (นอยกว่า 5%) ซึ่งพบได้น้อยมาก การแตกอาจเกิดขึ้นเอง, โดยกระตุ้่นจากการออกแรง, การบาดเจ็บ, หรือการสวนหัวใจ
การแตกของ SVA แบ่งเป็น 3 ระยะโดย Blackshear และผู้ร่วมงาน
1. มีอาการเจ็บหน้าอกหรือเจ็บท้องขวาบนเฉียบพลัน
2. หายใจลำบากกึ่งเฉียบพลันในขณะออกแรงหรือในขณะพัก (กลุ่มอาการหัวใจล้มเหลว) ร่วมกับการดำเนินที่มากขึ้นหรือเริ่มมีอาการเฉียบพลัน
3. อาการไอที่เป็นมากขึ้น, หายใจลำบาก, บวมและปัสสาวะน้อย

-ลักษณะที่พบไม่บ่อย ของ SVA อาจมาด้วยการติดเชื้อผนังชั้นในของหัวใจ ซึ่งเกิดขึ้นที่ขอบของตำแหน่งที่โป่งพอง (aneurism)
-ใจสั่นหรือเป็นลมหมดสติจะเกิดเนื่องจากมีการอุดตันของทางออกของหัวใจห้องล่างซ้ายและขวา (left or right ventricular outflow tract)
-อาการหอบเหนื่อยเป็นอาการที่มาบ่อยที่สุด
การตรวจร่างกาย
-ได้ยิน machine-type, continuous murmur ที่ดัง แบะอยู่ตื้นๆ โดยจะดังมากขึ้นในช่วงหัวใจคลายตัว พบได้ 40%
-คลำได้ trill ตามแนวของกระดูกซี่โครงส่วนล่างทั้งขวาและซ้าย
-พบการมี pulse pressure กว้างขึ้น ชีพจรเต้นแรง (bounding pulses) ได้บางครั้ง
-ในบางอ้างอิงพบว่าสัมพันธ์กับการมีลิ้นหัวใจเอออร์ต้ารั่วได้ 44%

Ref: http://emedicine.medscape.com/article/158160-overview

2,982 Urinalysis: case presentations for the primary care physician

Am Fam Physician
2014 Oct 15;90(8):542-547

การตรวจปัสสาวะมีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรคเชิงระบบและระบบสืบพันธุ์ ในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีเลือดออกทางปัสสาวะที่ต้องตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ (microscopic hematuria) การใช้แถบตรวจสนับสนุนการมีเลือด แต่ผลที่ได้ควรจะได้รับการยืนยันด้วยการตรวจโดยใช้กล้องจุลทรรศน์ ในกรณีที่ไม่มีสาเหตุที่ชัดเจนการประเมินเลือดออกทางปัสสาวะที่ต้องตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ควรรวมถึงการตรวจการทำงานของไต (renal function) การถ่ายภาพทางเดินปัสสาวะและการส่องกล้่องตรวจกระเพาะปัสสาวะ (cystoscopy) ในผู้ป่วยที่มีใส่ขดลวดท่อไต, การตรวจปัสสาวะเพียงอย่างเดียวไม่สามารถให้การวินิจฉัยการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ การตรวจเอ็กซ์เรย์ไต, ท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะสามารถระบุถึงการใส่ขดลวดและเป็นที่ต้องการมากกว่าการตรวจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ การติดเชื้อแบคทีเรียในทางเดินปัสสาวะที่ไม่มีอาการ (asymptomatic bacteriuria) คือการตรวจพบว่ามีแบคทีเรียในตัวอย่างปัสสาวะที่เก็บอย่างเหมาะสมจากบุคคลที่ไม่มีอาการของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ การรักษาการติดเชื้อที่ไม่มีอาการจะไม่แนะนำในผู้ใหญ่ที่ไม่ได้ตั้งครรภ์รวมถึงผู้ที่มีใส่สายสวนปัสสาวะเป็นเวลานาน

Ref: http://www.aafp.org/afp/2014/1015/p542.html

2,981 Postherpetic neuralgia

Clinical practice
N Engl J Med  October 16, 2014

Key clinical points
-ความถี่ของทั้งงูสวัดและอาการปวดปลายประสาทหลังจากเป็นงูสวัด (ปวดปลายประสาทหลังจากเป็นงูสวัด) เพิ่มขึ้นตามอายุ
-ผลของอาการปวดปลายประสาทหลังจากเป็นงูสวัดก่อให้เกิดความทุกข์ทรมานและคุณภาพของชีวิตลดลงเช่นเดียวกับค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพของแต่ละบุคคลและของสังคม
-การรักษาอาจโดยการรักษาเฉพาะที่ (lidocaine หรือ capsaicin) และการรักษาเชิงระบบโดยทั่วไปโดยการใช้ gabapentin, pregabalin หรือยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม tricyclic
-บางครั้งใช้ยาแก้ปวดโอปีออยด์ แต่มีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับประโยชน์ในระยะยาวและความกังวลเกี่ยวกับความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นรวมถึงแนวโน้มการทำไปใช้ในทางที่ผิด; ถ้าใช้โอปีออยด์ควรมีการปรึกษาหารือผู้เชี่ยวชาญและดูแลอย่างใกล้ชิดและการติดตามเพื่อการรับประกันการนำไปใช้
-ในการทดลองทางคลินิกของการรักษา พบว่าน้อยกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่มีอาการปวดปลายประสาทลดลงตั้งแต่ 50% ขึ้นไป; ผลข้างเคียงพบได้บ่อยโดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ
-การฉีดวัคซีนงูสวัดจะช่วยลดอุบัติการณ์ของทั้งงูสวัดและอาการปวดปลายประสาทหลังจากเป็นงูสวัดได้อย่างมีนัยสำคัญ

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-The Clinical Problem
-Key Clinical Points
-Strategies and Evidence
   Assessment of the Patient with Postherpetic Neuralgia
   Management of Postherpetic Neuralgia
   Prevention of Postherpetic Neuralgia
-Areas of Uncertainty
-Professional Guidelines
-Conclusions and Recommendations
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1403062

2,980 15 ตุลาคม วันล้างมือโลก (Global Hand Washing Day)

นับตั้งแต่ปี 2551 เป็นต้นมา ทุกวันที่ 15 ตุลาคมของทุกปี สมัชชาใหญ่แห่งสหประชาชาติได้กำหนดให้เป็นวันล้างมือโลก (Global Hand Washing Day) ขึ้น เพื่อสร้างวัฒนธรรมการล้างมือให้สะอาดถูกสุข อนามัยทั่วโลก การรณรงค์ดังกล่าวถูกริเริ่มขึ้นเพื่อโอกาสเสียชีวิตจากโรคท้องร่วง โดยการเปลี่ยนแปลงนิสัยง่าย ๆ อย่างเช่น การล้างมือด้วยสบู่ ซึ่งจากการศึกษาวิจัยพบว่า สามารถลดโอกาสติดเชื้อได้เกือบ 50% การปรับปรุงสุขอนามัยมือทุกๆ ที่ในโลกด้วยการใช้สบู่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในบุคลากรที่ให้การดูแลสุขภาพ โดยในบุคลากรแนะนำให้ใช้แอลกอฮอล์ถูมือ (alcohol-based handrub) เป็นวิธีการที่เหมาะสมสำหรับการจำจัดเชื้อโรคที่มือโดยทำเป็นประจำขณะปฏิบัติงาน เว้นแต่ว่ามือสกปรก-เปื้อนอย่างเห็นได้ชัดสกปรกหรือเปื้อนของเหลวในร่างกายหรือในกรณีของการสัมผัสกับเชื้อโรคในรูปสปอร์ที่รวมทั้งการระบาดของเชื้อ Clostridium difficile ซึ่งวิธีการล้างมือที่ถูกต้องนั้น มีด้วยกัน 7 ขั้นตอนง่าย ๆ คือ
1. ฝ่ามือถูกัน
2. ฝ่ามือถูหลังมือและนิ้วถูซอกนิ้ว
3. ฝ่ามือถูฝ่ามือและนิ้วถูซอกนิ้ว
4. หลังนิ้วมือถูฝ่ามือ
5. ถูนิ้วหัวแม่มือโดยรอบด้วยฝ่ามือ
6. ปลายนิ้วมือถูขวางฝ่ามือ
7. ถูรอบข้อมือ

อ้างอิงข้อมูลจาก WHO, wikipedia และกรมอนามัย

2,979 แนวทางการวินิจฉัยและรักษาตับอักเสบ (liver abscess)

โดย 
สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย
สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย
ราชวิทยาลยรังสีแพทย์แห่งประเทศไทยและรังสีวิทยาสมาคมแห่งประเทศไทย
ราชวิทยาลยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย
คณะเวชศาสตร์เขตร้อน
ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย 
-ลักษณะของอัลตราซาวด์  ของ amebic liver abscess
-ลักษณะของอัลตราซาวด์  ของ pyogenic liver abscess
-ลักษณะอาการทางคลินิกแยกโรคระหวาง amebic กับ pyogenic liver abscess
-ยาที่ใช้รักษา amoebic liver abscess
-Needle liver aspiration  ใน amebic liver abscess
-ผู้ป่วยที่ต้องเจาะหนองออกมาตรวจ
-กรณีที่เจาะตับแล้วไม่ได้หนอง
-Empiric antimicrobial therapy
-โรคแทรกซอนทาง extrahepatic ใน amebic liver abscess
-กรณีที่ให้การวินิจฉัยวา pyogenic liver abscess และมี amebic serology test positive
-หลักฐานพบ primary specific infection หรือ  ม systemic infection  และมี liver abscess
-Aspiration under ultrasound หรือ CTscan guidance
-การเลือกใช้ยาเมื่อได้ผลการตรวจจากย้อมแกรม
-การตอบสนองต่อการรักษา และการพิจารณาเจาะหนองออกซ้ำ

-เอกสารอางอิง

ลิ้งค์ Click

2,978 แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วย severe sepsis/septic shock 2557 (ฉบับร่าง)

สมาคมเวชบำบัดวิกฤตแห่งประเทศไทย
เนื้อหาโโยละเอียดประกอบด้วย
-บทนำ
-หลักการของแนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วย  severe sepsis และ septic shock
-กลยุทธในการดูแลรักษา
-Diagnosis of Sepsis and Severe Sepsis
-Early Recognition and Initial assessment
-Initial Septic workup การสืบคนเบื้องต้นในภาวะ sepsis
-Antibiotic therapy
-Source control
-Fluid therapy
-Vasopressor and inotropes
-Monitoring
-Respiratory support
-Renal Support
-Glycemic control
-Sedation
-Other supportive care ภาคผนวก

ลิ้งค์ Click

2,977 วัณโรคและการติดเชื้อเอชไอวี (Tuberculosis and HIV)

พญ. อัญชลี อวิหิงสานนท์
เนื้อหาโดยละัเอียดประกอบด้วย
-พยาธิกำเนิดของวัณโรค (Pathogenesis of Tuberculosis)
 1. ระยะรับเชื้อวัณโรค
 2. ระยะป่วยเป็นวัณโรค
-ผลกระทบของการติดเชื้อเอชไอวีต่อวัณโรค
-ผลกระทบของการติดเชื้อวัณโรคต่อเอชไอวี
-อาการและอาการแสดงของวัณโรคในผู้ติดเชื้อเอชไอวี
-ลักษณะทางคลินิคของ active TB ในผู้ติดเชื้อเอชไอวี ทม CD4+สูง (ระยะแรก ) หรือต่ำ (ระยะท้าย)
-การวินิจฉัย
-การคัดกรองวัณโรคในผู้ติดเชื้อ/ ผู้ป่วยเอดส์ (TB screening in PLWHA)
-การรักษาวัณโรคในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี
-การให้ยาต้านในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีที่เป็นวัณโรค
-ปัญหาและข้อคำนึงของการใหยาต้านไวรัสเอดสในผู้ป่วย TB/HIV coinfection  ก่อนเริ่มยาต้านไวรัสเอชไอวี
-สูตรยาต้านในผู้ป่วยที่ได้ยา rifampin
-เอกสารอ้างอิงเพื่อการศึกษาเพิ่มเติม

ลิ้งค์ Click

2,976 การใช้ยาวัณโรคในผู้ป่วยโรคไต

-ยา I และ R ไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยาในผู้ป่วยไตวาย เนื่องจากขับออกทางน้ำดี
-ยา E และ metabolites ของ P ขับออกทางไตดังนั้นจึงต้องปรับยาดังกล่าวในผู้ป่วยโรคไตที่มี creatinine clearance น้อยกว่า 30 มิลลิลิตรต่อนาที การให้ยาจะไม่ลดขนาดยาลงแต่จะยืดระยะเวลาในการให้ยานานขึ้นเนื่องจากฤทธิ์ในการฆ่าเชื้อขึ้นอยู่กับขนาดของยา (concentration dependent bactericidal)
-ยา S ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยโรคไต เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดพิษต่อไตและหูมากขึ้น
-ในผู้ป่วยไตวายที่ได้ยา INH พิจารณาให้รับประทานวิตามินบี 6 (pyridoxine) ในขนาด 25-50 มิลลิกรัมต่อวันเพื่อป้องกันผลต่อระบบประสาท
-ในผู้ป่วยไตวายที่ต้องล้างไต (hemodialysis) ควรให้ยาหลังทำการล้างไตโดยเฉพาะยา PZA จะถูกกำจัดโดย hemodialysis
-โดยถ้า creatinine clearance น้อยกว่า 30 มิลลิลิตรต่อนาที ลดขนาดของ E เป็น 15-30 มก./วัน 3 วันต่อสัปดาห์, Z เป็น 20-30 มก./วัน 3 วันต่อสัปดาห์, ส่วน S ไม่แนะนำให้ใช้

Ref: แนวทางการดำเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ พ.ศ. 2556

2,975 นิยามของคำศัพท์ที่เกี่ยวกับวัณโรคดื้อยา

-Mono resistance หมายถึงการดื้อยารักษาวัณโรคตัวใดตัวหนึ่งเพียงหนึ่งขนาน
-Poly drug resistance หมายถึงการดื้อยารักษาวัณโรคมากกว่าหนึ่งขนานนอกเหนือจาก I และ R
-Multidrug resistance (MDR) หมายถึงการดื้อยารักษาวัณโรคอย่างน้อย 2 ขนานที่สำคัญคือ I และ R โดยอาจมีการดื้อยาขนานอื่นๆ ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้
-Extensive drug resistance (XDR) หมายถึงการดื้อยารักษาวณโรคอย่างน้อย 4 ขนานที่สำคัญ
คือ H และ R ร่วมกับการดื้อต่อยาในกลุ่ม aminoglycoside ซึ่งเป็นยาฉีดหนึ่งขนานและยาในกลุ่ม fluoroquinolone อีกหนึ่งขนาน

Ref: แนวทางการดำเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ พ.ศ. 2556

2,974 การใช้ยาวัณโรคในหญิงตั้งครรภ์

-สามารถให้ยาตามสูตรมาตรฐานได้ตามปกติ โดยคำนวณขนาดยาตามน้ำหนักก่อนตั้งครรภ์
-เมื่อให้ยา H พิจารณาให้รับประทานวิตามินบี 6 (pyridoxine) ขนาด 50-100 มก./วัน เพื่อป้องกันผลต่อระบบประสาท
-หญิงที่ให้นมบุตรสามารถให้นมบุตรได้ตามปกติเนื่องจากมีปริมาณยาน้อยในน้ำนม ดังนั้นไม่มีผลต่อเด็ก แต่ต้องระวังการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคจากมารดาสู่บุตรในกรณียังไอมากและเสมหะยังพบเชื้อ อาจเลี้ยงโดยการบีบน้ำนมใส่ขวดแล้วให้เด็กดูดจากขวดแทน
-หลีกเลี่ยงการให้ยา aminoglycosides ในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตรด้วยเนื่องจากเกิดพิษต่อหู (ototoxic) ของทารกในครรภ์
-หลีกเลี่ยงยากลุ่ม fluoroquinolone ในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร ถามความจำเป็นต้องใช้ ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อพิจารณาร่วมกับผู้ป่วยและญาติเป็นรายๆ ไป

Ref: แนวทางการดำเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ พ.ศ. 2556

2,973 คำแนะนำในการเจาะเลือดตรวจดูการทำงานของตับในผู้ป่วยที่รับประทานยาวัณโรค

ยาที่เป็นสาเหตุทำให้เกิดตับอักเสบได้แก่ H, R และ Z ส่วนกรณีที่มีเฉพาะค่า bilirubin สูงขึ้นโดยไม่มีความผิดปกติของเอมไซม์ SGOT, SGPT มักเกิดจากยา R
คำแนะนำในการตรวจเลือดตรวจการทำงานของตับ
1. ก่อนเริ่มให้ยา 
ผู้สูงอายุมากกว่า 60 ปี, ดื่มสุราประจำ, มีประวัติเป็นโรคตับหรือมีไวรัสตับอักเสบ, ติดเชื้อเอชไอวี, มีภาวะทุพโภชนาการ และหญิงตั้งครรภ์
2. ระหว่างให้ยา
-ในผู้ที่ไม่มีความเสี่ยง ตรวจ AST/ALT และ total bilirubin เฉพาะกรณีที่มีอาการสงสัยตับอักเสบ
-ในผู้ที่ไม่มีความเสี่ยง  ตรวจ AST/ALT และ total bilirubin ทุก 1-2 สัปดาห์ภายใน 1 เดือนแรก หลังจากนั้นพิจารณาตามความเหมาะสม
3. เมื่อผู้ป่วยมีอาการคลื่นใส้อาเจียน
-ผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการคลื่นไส้หรืออาเจียนให้ตรวจเลือด
-ถ้า AST/ALT น้อยกว่า 3 เท่าของค่าปกติให้หยุดยา H, R และ Z
-ถ้า AST/ALT ตั้งแต่ 3 เท่าของค่าปกติให้รับประทานยาต่อ สืบค้นสาเหตุอื่นและติดตามหน้าที่การทำงานของตับภายใน 3 วัน
4. เมื่อผลเลือดผิดปกติโดยไม่มีอาการขณะได้รับยา
-ถ้า total bilirubin มากกว่า 3 มก./ดล. แต่ AST/ALT อยู่ในเกณฑ์ปกติหรือเพิ่มไม่เกิน 3 เท่าหยุดเฉพาะ R
-ถ้่า AST/ALT น้อยกว่า 5 เท่าของค่าปกติ ให้รับประทานยาต่อ เจาะเลือดดูการทำงานของตับทุก 1 สัปดาห์
-ถ้า AST/ALT มากกว่า 5 เท่าของค่าปกติหยุดยา H, R และ Z
5. ในกรณี re-challenge ยา
-ถ้าเป็น fulminant hepatitis ห้ามใช้ยาในกลุ่มนี้อีก
-เมื่อ AST/ALT ลดลงจนน้อยกว่า 2 เท่าของค่าปกติและ total bilirubin ลดลงจนน้อยกว่า 1.5 มก./ดล.
-เรียงการให้ยาจาก H, R และ Z ตามลำดับ
-ให้เริ่มจากขนาดยาปกติได้เลย
-หลังการให้ยาแต่ละชนิด เจาะเลือดดู AST/ALT และ total bilirubin ภายใน 1 สัปดาห์ ถ้าไม่พบความผิดปกติ จึงเริ่มยาตัวต่อไปได้
-ระหว่าง re-challenge ถ้าค่า AST/ALT หรือ total bilirubin กลับสูงขึ้นตามเกณฑ์ที่กล่าวไว้
ก่อนหน้าให้หยุดยาและไม่กลับมาให้ยานี้อีก

Ref: แนวทางการดำเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ พ.ศ. 2556

2,972 ผลข้างเคียงของยาวัณโรคและการดูแลรักษา

แบ่งเป็น 2 ลักษณะตามความรุนแรงคือ
1. ผลข้างเคียงที่ไม่รุนแรง
-คันแต่ไม่มีผื่น หรือผื่นคล้ายสิว: ยาทุกชนิด
-เบื่ออาหาร คลื่นใส้อาเจียน ปวดท้อง: Z, R, I
-ปวดข้อ: Z, E
-ชาปลายมือ ปลายเท้า: I
-ง่วงนอน: I
-อาการคล้ายไข้หวัดใหญ่: Intermittent dosing ของ R
ไม่ต้องหยุดยา ให้การรักษาตามอาการ ติดตามผู้ป่วย อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจ
2. ผลข้างเคียงที่รุนแรง
-ผื่นผิวหนังรุนแรง หรือมีไข้ร่วมด้วย : ยาทุกชนิด
-ตาตัวเหลือง, ตับอักเสบ: I, R, Z
-การมองเห็นผิดปกติ: E
-ช็อค ผื่น purprua ไตวายเฉียบพลัน: R
-ปัสสาวะออกน้อย ไตวาย: S
-หูหนวก: S
-เวียนศรีษะ: S
-สับสน: ยาส่วนใหญ่อาจทำให้เกิดได้
ให้หยุดยา และพบแพทย์

Ref: แนวทางการดำเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ พ.ศ. 2556

2,971 ข้อควรทราบเรื่องวัณโรคในผู้ป่วยเอชไอวี

พบว่าผู้ติดเชื้อเอชไอวี มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อวัณโรคมากกว่าคนปกติ 20-37  เท่า และวัณโรคเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตในผู้ติดเชื้อเอชไอวีโลก ซึ่งองค์การอนามยโลกคาดประมาณว่าในปี พ.ศ. 2555 (ค.ศ. 2012) จะมีผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ 8.6 ล้านคน มีการติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย 1.1 ล้านคน คิดเป็นร้อยละ 12.8 และอาจจะมีผู้เสียชีวิตจากวัณโรค 1.3 ล้านคน ในจำนวนนี้เป็นผู้ติดเชื้อเอชไอวี 320,000 คน (ร้อยละ 24.6)
จากข้อมูลของกระทรวงสาธารณสุขของไทยพบว่าร้อยละ 15 ของผู้ป่วยวัณโรคมีการติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย ผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไววีจึงสามารถพบวัณโรคได้ในทุกระยะไม่จำเป็นว่า CD4 ต้องต่ำกว่า 200 cells/mm3 เหมือนการติดเชื้อฉวยโอกาสอื่นๆ เพียงแต่ถ้าเมื่อการติดเชื้อลุกลามไปจนเป็นเอดส์เต็มขั้นก็ยิ่งพบวัณโรคได้มากขึ้นเนื่องจากภูมิคุ้มกันที่ลดลงอย่างมาก และการติดเชื้อเอชไอวีเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้ผู้ติดเชื้อวัณโรค (latent TB) หรือวัณโรคแฝงกลายเป็นผู้ป่วยวัณโรค(active disease) หรือที่เรียกว่าการกำเริบของโรค (reactivation) วัณโรคจะมีผลเร่งให้การดำเนินโรคของเอชไอวีลุกลามสู่ระยะเอดส์เร็วขึ้น ทั้งนี้เนื่องจากเชื้อวัณโรคจะกระตุ้นภูมิคุ้มกันเพื่อต่อสู้กับเชื้อโรคแต่ผลเสียกลับทำให้เกิดการกระตุ้นการแบ่งตัวของเชื้อเอชไอวีดวย
การศึกษาในอัฟริกาพบวัณโรคนอกปอด (extrapulmonary TB) บ่อยขึ้นในผู้ป่วยเอชไอวี คือประมาณ 50-75 %  เมื่อเทียบกับ 20-25%  ในผู้ที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี  ตำแหน่งที่พบบ่อยคือต่อมน้ำเหลือง โดยเฉพาะบริเวณคอ (cervical lymph nodes)  หรือรักแร้ (axilla) และพบต่อมน้ำเหลืองโตในช่องอกและช่องท้องไดบ่อยกว่าซึ่งตอมน้ำเหลืองเหล่านี้มักเป็นฝีหนอง โดยระยะที่ CD4 ต่ำกว่า 50 cells/mm3 จะพบพบวัณโรคนอกปอดมากขึ้นผู้ติดเชื้อเอชไอวีจะพบมีการดื้อยาวัณโรคมากขึ้น โดยระยะที่ CD4 ต่ำกว่า 50 cells/mm3
การรักษาจะเหมือนในผู้ป่วยที่ไม่ได้ติดเชื้อเอชไอวี แต่ควรระมัดระวังในการใช้ยา เช่นยา rifampicin  ซึ่งเป็นยาที่สำคัญมากในการรักษาวัณโรคให้ได้ผลดีและสามารถใช้ยาเป็นแบบ short course ได้ แต่ยาตัวนี้เป็น ยาที่มีฤทธิ์แรงมากในการกระตุ้น cytochrome P450  ซึ่งยาต้านไวรัสทั้งกลุ่ม NNRTI และ protease inhibitor  เป็น substrate  ของ cytochrome  ตัวนี้ทำให้ระดับต้านไวรัสเหลานี้ลดลง ซึ่งอาจจะทำให้เกิดการดื้อยาได้ ส่วนยา rifabutin มีผลลดระดับยาน้อยกว่าแต่เป็นยาที่มีราคาแพงและไม่มีจำหน่ายในประเทศไทย ระยะเวลาในการให้ยารักษาวัณโรคจะเหมือนในผู้ป่วยที่ไม่ได้ติดเชื้อเอชไอวีแต่ถ้ามีการตอบสนองช้า มีโพรงฝีในเอกซเรย์ปอด หรือเสมหะยังย้อมพบเชื้อเมื่อรักษาครบ 2 เดือน ต้องให้ยาเป็นเวลาทั้งหมด 7-9 เดือน แล้วแต่อ้างอิง

Ref: แนวทางการดำเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ พ.ศ. 2556
วัณโรคและการติดเชื้อเอชไอวี (Tuberculosis and HIV) โดยพญ. อัญชลี อวิหิงสานนท์

2,970 ข้อแตกต่างระหว่างวัณโรคปฐมภูมิและวัณโรคทุติยภูมิ

วัณโรคปฐมภูมิ (primary tuberculosis) เป็นการป่วยเป็นวัณโรคจากการติดเชื้อครั้งแรก เนื่องจากร่างกายยังไม่มีภูมิคุ้มกันจำเพาะ ส่วนมากเป็นในเด็กและผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำเมื่อมีการติดเชื้อในเนื้อปอด เชื้อวัณโรคจะมีการแบ่งตัวและทำลายเนื้อปอดบริเวณนั้นๆ ทำให้มีรอยโรคในเนื้อปอดเรียกว่า primary focus หรือ Ghon’s focus มักพบบริเวณตรงกลาง (mid-zone) ซึ่งเป็นส่วนล่างของปอดกลีบบนหรือสวนบนของปอดกลีบล่าง ส่วนมากมักจะเป็นแห่งเดียวแต่อาจพบหลายแห่งได้ถ้าเชื้อวัณโรคแบ่งตัวในเนื้อปอดมากขึ้นอาจลุกลามไปตามหลอดน้ำเหลือง (lymphatic vessels) ไปสู่ต่อมน้ำเหลองที่ขั้วปอด (hilar lymphnode) ทำให้ต่อมน้ำเหลืองโตขึ้น สำหรับ primary focus และต่อมน้ำเหลืองที่โตขึ้นรวมเรียกว่า primary complex ถ้าพยาธิสภาพเกิดอยู่ใก้ลกับเยื่อหุ้มปอด อาจเกิดของเหลวในเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion) ต่อมน้ำเหลืองที่ขั้วปอดโตและอาจกดหลอดลมทำให้เกิดปอดแฟบ (atelectasis) ในภาวะที่มีการทำลายของผนังหลอดลม เล็กๆ จะทำให้เกิดหลอดลมโปร่งพอง (bronchiectasis) หรือปอดอักเสบ (broncho-pneumonia) และ ถ้าเชื้อเขาสู่ระบบไหลเวียนเลือดจะทำให้เชื้อสามารถกระจายไปยังอวัยวะอื่นๆ ได้
ส่วนวัณโรคทุติยภูมิหรือวัณโรคหลังปฐมภูมิ (secondary or post-primary tuberculosis) คือ การป่วยเป็นวัณโรคหลังการติดเชื้อมานานหลายปี เมื่อร่างกายมีภาวะอ่อนแอ ระบบภูมิคุ้มกันไม่แข็งแรง มีการกระตุ้นให้ เชื้อวัณโรคที่สงบอยู่ในร่างกายเป็นเวลานานมีการแบ่งตัวขึ้นมาใหม่ หรือรับเชื้อวัณโรคจากนอกร่างกายเข้า ไปใหม่แล้วก่อให้เกิดโรค มักเกิดพยาธิสภาพในเนื้อปอดบริเวณส่วนบน

Ref: แนวทางการดำเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ พ.ศ. 2556

2,969 ข้อควรทราบเรื่องธรรมชาติของการติดเชื้อและการป่วยเป็นวัณโรคและความแตกต่างระหว่างคำว่า TB infection กับ TB disease

เมื่อสูดหายใจเอาอากาศที่มีเชื้อวัณโรคเข้าสู่ร่างกาย ละอองหรือหยดเล็กๆ (droplets) ของเสมหะที่มีเชื้อวัณโรคจะเข้าไปติดอยู่ที่จมูกหรือลำคอ ซึ่งมักไม่ก่อให้เกิดโรคแต่ส่วนที่มีขนาดเล็กๆจะเขาไปสู่ปอด เชื้อจะถูกทำลายด้วยระบบภูมคุ้มกันของร่างกาย หากมีเชื้อที่ถูกทำลายไม่หมดเชื้อก็จะแบ่งตัวทำให้เกิดการติดเชื้อ (TB infection) พบได้ 30% ถ้าระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายแข็งแรงจะสามารถยับยั้งการแบ่งตัวของเชื้อวัณโรค ซึ่งพบเป็นส่วนใหญ่ของผู้ติดเชื้อคือประมาณ 70% จึงทำให้ไม่เกิดการติดเชื้อ
และประมาณร้อยละ 90 ของผู้ติดเชื้อวัณโรคจะไม่มีอาการป่วยและไม่สามารถแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่นได้ (ติดเชื้อแฝงหรือ latent infection) มีเพียงร้อยละ 10 เท่านั้นของผู้ที่ติดเชื้อที่จะป่วยเป็นวัณโรค (TB disease) โดยครึ่งหนึ่งคือ 5% จะป่วยเป็นวัณโรคภายใน 2 ปีหลังการติดเชื้อ ซึ่งส่วนใหญ่เป็นเด็กและผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ ที่เหลืออีก 5 % จะป่วยเป็นวัณโรคหลังการติดเชื้อไปแล้วนานหลายปี หรือมีโอกาสจะเกิดขึ้นได้ตลอดชีวิต เช่น ผู้ป่วยสูงอายุที่มีประวัติสัมผัสวณโรคตั้งแต่เด็ก และอาจเนื่องจากร่างกายมีภูมิคุ้มกันลดลงเช่น การติดเชื้อเอชไอวี, เบาหวาน, ภาวะขาดสารอาหาร, การได้รับยากดภูมิคุ้มกัน, สูงอายุ ทำให้โอกาสที่จะป่วยเป็นวัณโรคมีมากขึ้น โดยเฉพาะในปัจจุบันนี้พบว่าการติดเชื้อเอชไอวีเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของการป่วยเป็นวัณโรค โดยธรรมชาติของวัณโรคผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาร้อยละ 50 จะเสียชีวิตภายใน 2 ปี

Ref: แนวทางการดำเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ พ.ศ. 2556

2,968 สรุปแนวทางการป้องกันรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและการเริ่มยาวัณโรคในผู้ป่วยเอชไอวี

- ส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคเพื่อยืนยันการวินิจฉัยวัณโรคและวินิจฉัยแยกโรครวมถึงทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาก่อนเริ่มการรักษาทุกราย
- เริ่มยาต้านไวรัสในผู้ปวยทุกรายที่กำลังรับการรักษาวัณโรค ระยะเวลาเริ่มยาต้านไวรัสที่เหมาะสมพิจารณาจากปริมาณเม็ดเลือดขาว CD4 และความรุนแรงของโรค
   1. ถ้า CD4 ตั้งแต่ 50 cells/mm3 ลงมาเริ่มภายใน 2 สัปดาห์หลังเริ่มยาวัณโรค
   2. ถ้า CD4 มากกว่า 50 cells/mm3 และอาการวัณโรครุนแรงเริ่มภายใน 2 สัปดาห์ ถ้าอาการวัณโรคไม่รุนแรงเริ่มระหว่าง 2-8 สัปดาห์หลังเริ่มยาวัณโรค
-  กรณที่มี rifampicin ในสูตรยารักษาวณโรคให้เริ่มสูตรยาที่มี EFV เป็นส่วนประกอบ ถ้าไม่สามารถใช้ EFV ได้ให้พิจารณา NVP หรือ RAL ตามลำดับ หากจำเป็นตองใช้ยาที่มี protease inhibitor ให้ปรับสูตรยารักษาวัณโรคเป็นสูตรที่ไม่มียา rifampicin
-การให้ primary prophylaxis สาหรับป้องกัน cryptococcosis, penicilliosis, histoplasmosis และการติดเชื้อ Mycobacterium avium complex (MAC)
ในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีที่มีข้อบ่งชี้นั้น อาจพิจารณาให้เฉพาะในรายที่ไมสามารถเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรสได้เร็ว โดยไม่เป็นต้องให้ทุกราย
- มีการปรับปรังข้อแนะนำในการเริ่มยาต้านไวรัสในกรณีที่มีโรคติดเชื้อฉวยโอกาสร่วมด้วย
- มีการปรับปรังเกณฑ์การหยุดยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส

Ref: แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทย ปี 2557

2,967 สรุปแนวทางการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแมสู่บุตรตามแนวทางของประเทศไทย ปี 2557

-เริ่มยาทันทีทุกรายโดยไม่ต้องรอผล CD4
-สูตรแรกที่เลือกใช้คือ: TDF + 3TC + EFV สูตรทางเลือกในกรณีที่สงสัยเชื้อดื้อยาคือ: AZT หรอ TDF + 3TC + LPV/r
-ให้ยาต่อหลังคลอดในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย โดยต้องมั่นใจว่าผู้ติดเชื้อสมัครใจและสามารถรับประทานยาได้ต่อเนื่องและสม่ำเสมอ โดยเฉพาะ
อย่างยิ่ง กรณี discordant couple, เป็นวัณโรคหรือมีการติดเชื้อตับอักเสบบีหรือซีเรื้อรัง
-การแบ่งระดับความเสี่ยงในการติดเชื้อไปสู่บุตร
1. ความเสี่ยงทั่วไป
   • มารดาฝากครรภ์และได้รับยาต้านไวรส (HAART) มากกว่า 4 สัปดาห์ หรือ
   • ตรวจพบระดับไวรัสในกระแสเลือดเมื่อใก้ลคลอดตั้งแต่ 50 copies/mL ขึ้นไป
2. ความเสี่ยงสูง
   • มารดาไม่ได้ฝากครรภ์ หรือรับประทานยาต้านไวรัสน้อยกว่าหรือเท่ากับ 4 สัปดาห์กอนคลอด
หรือ
   • มารดารับประทานยาไม่สม่ำเสมอ หรือ
   • ระดับไวรัสในกระแสเลือดเมื่อใก้ลคลอดมากกว่า 50 copies/mL
-สูตรยาที่ให้ทารกที่คลอดจากมารดาซึ่งติดเชื้อ
   1. ความเสี่ยงทั่วไป: AZT x 4 สัปดาห์
   2. ความเสี่ยงสูง: AZT + 3TC + NVP x 6 สัปดาห์
-ในมารดาที่มิผลเลือดลบระหว่างฝากครรภ์แตสามมีผลเลือดบวกให้ติดตามผลเลือดหญิงตั้งครรภ์ซ้ำและแนะนำกรณีที่ควรให้ยาเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกไปก่อน
-มีแนวทางสำหรับผู้ติดเชื้อที่ประสงค์จะมีบตรในกรณีคู่มีผลเลือดแบบต่างๆ
-มีแนวทางการคุมกำเนิดและการเลือกใช้ยาคุมกำเนิด
-การเลือกวิธีการคลอด เพิ่มแนวทางและข้อบ่งชี้การคลอด เช่น การผ่าท้องคลอดก่อนการเจ็บครรภ์คลอด หรือการผ่าท้องคลอดเมื่ออยู่ในช่วง ระยะ latent phase of labor หรือปากมดลูกเปิดน้อยกว่า 4 ซม.
-การตรวจเลือดในทารก
   1. ความเสี่ยงทั่วไป: 2 ครั้ง ที่ 1 และ 2-4 เดือน
   2. ความเสี่ยงสูง: 3 ครั้งที่ 1, 2 และ  4 เดือน
แนะนำใหเก็บเลือดใส่กระดาษกรองเมื่อแรกเกิดเพิ่มอีกหนึ่งแผ่นพร้อมการเก็บ TSH เมื่อแรกคลอดไว้ด้วย ส่งพร้อม TSH ในกรณีที่ เด็กติดเชื้อจะสามารถจำแนกได้ว่าเด็กติดเชื้อตั้งแต่ในครรภ์หรือระหว่างคลอดซึ่งมผลต่อการพยากรณโรคทารกทุกรายควรได้รับการตรวจยืนยันดัวย anti-HIV ที่ 18 เดือน
-การเริ่มยาในทารกที่ติดเชื้อ: ให้เริ่มยาทุกรายโดยเร็วที่สุดก่อน 4-6 เดือน เพราะมีผลต่อการพยากรณ์โรคในระยะยาว

Ref: แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทย ปี 2557

2,966 สรุปการดูแลรักษาผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีในผู้ใหญ่ตามแนวทางการของประเทศไทย ปี 2557

- เกณฑ์การเริ่มยาตานไวรัสในประเทศไทยคือให้ยาต้านไวรัสในผู้ติดเชื้อทุกรายในทุกระดับ CD4 โดยเฉพาะอยางยิ่งกรณี CD4 น้อยกกว่า 500 cells/mm3 เพื่อประโยชน์ส่วนบุคคล ในการลดการกำเริบของตัวโรคและประโยชน์ต่อการสาธารณสุขในการลดการถ่ายทอดเชื้อไปสู่ผู้อื่น
- สูตรยาต้านไวรัสที่ แนะนำเป็นสูตรแรกในประเทศไทย คือ NRTIs + NNRTI ได้แก่ TDF/3TC หรอ TDF/FTC ร่วมกับ EFV ทั้งนี้เนื่องจากเป็นสูตรที่ได้ผลในการควบคุมไวรัสได้ดีและมีผลขางเคียงน้อยที่สุด
- สูตรทางเลือกในกรณีที่ใช้ยาสูตรแรกที่แนะนำไม่ได้ พิจารณา NRTIs ทางเลือก คือ ABC + 3TC หรือ AZT + 3TC
- ในผู้ป่วยที่รับประทานยาสม่ำเสมอและผลตรวจ VL มากกว่า 1,000 copies/mL ใหส่งตรวจเชื้อดื้อยา กรณีที่ผล VL มากกว่ากว่า 50 แต่น้อยกว่า 1,000 copies/mL ให้ย้ำการรับประทานยาสม่ำเสมอ และทาการตรวจ VL ซ้ำภายใน 2-3 เดือน

Ref: แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทย ปี 2557

2,965 แนวทางการดำเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ พ.ศ. 2556

โดยสำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-บทนำ
-บทที่ 1 ระบาดวิทยาของวณโรค
-บทที่ 2 ยุทธศาสตร์และแผนงานควบคุมวัณโรค
-บทที่ 3 การค้นหาและการตรวจวินิจฉัยวัณโรค
-บทที่ 4 ยารักษาวัณโรคในผู้ใหญ่และแนวทางการกำกับการกินยา (DOT)
-บทที่ 5 วัณโณคในเด็ก
-บทที่ 6 การดำเนินงานผสมผสานวัณโรคและโรคเอดส์
-บทที่ 7 วัณโรคดื้อยา
-บทที่ 8 การควบคุมวัณโรคในกลุ่มเป้าหมายเฉพาะ
-บทที่ 9 การควบคุมการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคในสถานพยาบาล
-บทที่ 10 การพัฒนาเครือข่ายและความร่วมมือระหว่างรัฐและภาคเอกชนในการควบคุมป้องกันวัณโรค
-บทที่ 11 การนิเทศ กำกับ และประเมินผล
-ภาคผนวก

ลิ้งค์ http://www.tbthailand.org/download/ntp2556.rar

2,964 แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 (พิมพ์ครั้งที่ 2 ฉบับปรับปรุงเพิ่มเติม)

โดย
สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์
สมาคมปราบวัณโรคในพระบรมราชปถัมภ์
สำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
บทนำ
บทที่ 1 สาเหตุและการติดต่อ
บทที่ 2 วัณโรคปอด
บทที่ 3 วัณโรคนอกปอด
บทที่ 4 ยารักษาวัณโรคแนวที่ 1
บทที่ 5 การรักษษวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ

ภาคผนวก

ลิ้งค์ http://www.tbthailand.org/download/CPG_V2.rar

2,963 คู่มือการจัดบริการสุขภาพ "กลุ่มวัยทำงาน" แบบบูรณาการ 2558

โดยสำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-เกาะติดปัญหาสุขภาพกลุ่มวัยทำงาน
-แนวคิดการพัฒนาสุขภาพกลุ่มวัยทำงาน
-การจัดบริการสุขภาพกลุ่มวัยทำงาน
   การบังคับใช้กฎหมายสุรา ยาสูบ
   ตำบลจัดการสุขภาพ
   สถานที่ทำงาน สถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภัย กายใจเป็นสุข
   การบริการประเมินสุขภาพกลุ่มวัยทำงาน
   คลินิก NCD คุณภาพ
   ระบบสุขภาพอำเภอ (DHS)
-การเฝ้าระวัง ติดตาม และประเมินผล

ลิ้งค์ Click

2,962 คู่มือประเมินและจัดการความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด

โดยสำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-คำนำ
-สารบัญ
-ข้อมูลทั่วไป
-ข้อมูลเฉพาะ
-ประโยชน์
-เป้าหมาย
-ห่วงโซ่การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
-5 เคล็ดลับสู่การจัดการตนเองเพื่อลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด
-ภาคผนวก
-เอกสารอ้างอิง

ลิ้งค์ Click

2,961 Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America

Clinical Infectious Diseases Advance Access published June 18, 2014

คณะผู้เชี่ยวชาญแห่งชาติได้เข้าร่วมประชุมโดยสมาคมโรคติดเชื้อแห่งสหรัฐอเมริกา (Infectious Diseases Society of America, IDSA) เพื่อปรับปรุง แนวทางในการรักษาผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อนติดเชื้อ (skin and soft tissue infections, SSTIs) ของปี 2005  คำแนะนำของคณะกรรมการเพื่อให้เกิดการพัฒนาให้มีความสอดคล้องกับแนวทางของ IDSA ซึ่งตีพิมพ์เมื่อเร็วๆ นี้ในการรักษาการติดเชื้อ Staphylococcus aureus ที่ดื้อต่อ methicillin โดยจุดเน้นของแนวทางนี้คือการรักษาวินิจฉัยและการรักษาที่เหมาะสมของ SSTIs ที่มีความหลากหลายตั้งแต่การติดเชื้อผิวหนังชั้นตื้นเพียงเล็กน้อยจนถึงการติดเชื้อที่เป็นอันตรายถึงชีวิตเช่น การติดเชื้อผิวหนังลึกลงถึงชั้นผังผืด (necrotizing fasciitis) และเนื่องจากมีการเพิ่มขึ้นของผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องทั่วโลก, รวมทั้งแนวทาง SSTIs ที่มีอยู่อย่างหลากหลายในประชากรกลุ่มนี้ ซึ่งในแนวทางนี้จะเน้นความสำคัญของทักษะทางคลินิกเพื่อให้ได้การวินิจฉัย SSTIs ที่อย่างรวดเร็ว, การระบุเชื้อก่อโรค, และการรักษาที่มีประสิทธิภาพให้ทันท่วงที

ลิ้งค์ http://rcot.org/datafile/_file/_doctor/e5f6d472d5cd9a388294c03bd02e5d27.pdf

2,960 คู่มือแนวทางการรักษาทันตกรรมผู้ป่วยจิตเวช

โดยกรมสุขภาพจิตกระทรวงสาธารณสุข

ปัจจุบันปัญหาสุขภาพจิต และการเจ็บป่วยทางจิตของคนไทยมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นเนื่องจากการเปลี่ยนสภาพสังคม ประชาชนใช้ชีวิตแบบต่างคนต่างอยู่ ทำให้สังคมไทยมีความเปราะบางมากขึ้น โอกาสที่ทันตบุคลากรจะต้องเข้าไปมีส่วนเกี่ยวข้องและร่วมดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีปัญหาทางจิตก็จะมีมากขึ้นตามไปด้วย ทันตแพทย์ของกรมสุขภาพจิตจึงได้ร่วมกันจัดท าหนังสือแนวทางการรักษาทางทันตกรรมผู้ป่วยจิตเวช โดยนำประสบการณ์มาแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ผสมผสานกับความรู้ทางจิตเวชศาสตร์ เหมาะสำหรับทันตแพทย์ทั่วไปผู้ช่วยทันตแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับงานทันตกรรม ทั้งนี้ในการนำแนวทางจากหนังสือเล่มนี้ไปใช้นั้น ควรขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของทันตแพทย์ และต้องคำนึงถึงสภาพร่างกายสภาพช่องปาก และความพร้อมด้านต่างๆของผู้ป่วยแต่ละรายร่วมด้วยเป็นสำคัญ (จากคำนำของหนังสือ)

ลิงค์ http://www.srithanya.go.th/images/file/hrfile/clinical_dental_practice_guideline_for_psychiatric_patients.pdf

2,959 ว่าด้วยเรื่องผมร่วงจากการให้ยาเคมีบำบัด

ผมร่วงหรือผมบาง เป็นผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดของการรักษาโรคมะเร็งและมักจะเป็นที่น่าวิตกมากที่สุดของผู้ป่วยเกี่ยวกับภาพลักษณ์ของตัวเอง โดยจะเกิดขึ้น 7-10 วันหลังการรักษาและยังคงดำเนินต่อในช่วง 2-3 เดือน 
มีสองกลไกหลักคือยาเคมีบำบัดทำให้เกิดผมร่วง ได้แก่
1. Anagen effluvium (พบมากที่สุด)  เป็นผลกระทบที่เป็นพิษต่อในช่วงแบ่งเซลล์ขนอย่างรวดเร็ว
2. Telogen effluvium การเพิ่มขึ้นของการสลัดเซลล์ขนปกติ

ผมร่วงมักจะเป็นชั่วคราวและหายไปหลังจากหยุดการรักษา แต่ยาเคมีบำบัดบางชนิดเช่น busulphan และ cyclophosphamide สามารถก่อให้เกิดการสูญเสียเส้นผมอย่างถาวรได้
พบว่ายาเคมีบำบัดส่วนใหญ่ทำให้เกิดผมร่วง แต่สาเหตุที่พบมากที่สุดคือได้แก่
-ยากลุ่ม taxanes (e.g. paclitaxel and docetaxel)
-ยากลุ่ม anthracyclines (e.g. doxorubicin, idarubicin, epirubicin และ mitoxantrone)
มีหลายกลยุทธ์ที่ได้รับการพยายามที่จะลดผมร่วง เช่น 
-การให้ความเย็นที่หนังศีรษะที่ 24 ° C
-โดยใช้แถบคาดศีรษะเพื่อลดปริมาณของยาเคมีบำบัดที่จะกระจายไปยังหนังศีรษะ
-การรักษาโดยวิธีภูมิคุ้มกันเพื่อให้ไซโตไคน์ตอบสนองดีขึ้น (ไซโตไคน์คือ ฮอร์โมนที่คล้ายโปรตีนซึ่งหลั่งออกมาจากเซลล์)
แต่น่าเสียดายที่ยังไม่มีการแสดงให้เห็นว่ามีประสิทธิภาพชัดเจน จึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะแนะนำให้ผู้ป่วยถึงผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นนี้และการใส่วิกผมช่วย

Ref: http://dermnetnz.org/reactions/chemotherapy-toxicity.html

2,958 ภาวะผิวหนังมีสีเข้มขึ้นหรือดำคล้ำขึ้น (hyperpigmentation) จากการใช้ยา

การทีผิวหนังมีสีเข้มขึ้นหรือดำคล้ำขึ้น (hyperpigmentation) เป็นลักษณะการแสดงออกทางผิวหนังทั่วไปที่พบได้บ่อยอันก่อให้เกิดความกังวลในด้านความสวยงามในผู้ป่วย บริเวณที่อาจได้รับผลกระทบได้แก่ ผิวเยื่อบุ, ผม-ขน, ฟัน, และเล็บโดยอาจจะเป็นแบบกระจายหรือเป็นเฉพาะที่ มักพบจากการใช้ยาในกลุ่ม alkylating agent และยาต้านมะเร็ง สารหรือยาที่มักจะทำให้เกิดเยื่อบุในช่องปากสีเข้มขึ้นได้แก่ busulfan, fluorouracil, tegafur, doxorubicin, hydroxyurea, cisplatin, และ cyclophosphamide โดยยาที่เป็น antimetabolites เช่น methotrexate อาจทำให้ผมมีลักษณะ “flag sign” คือมีสีเข้มขึ้นในแนวนอนสลับกับสีผมปกติในผู้ที่มีผมสีทอง ส่วน tegafur สามารถก่อให้เกิดรอยดำของฝ่ามือ, ฝ่าเท้า, เล็บแล ะอวัยวะส่วนหัวของเพศชายหนึ่งในสามของผู้ป่วยที่ได้รับยา ลักษณะรอยดำที่เป็นเส้นในพื้นที่ของการบาดเจ็บเกิดมีอุบัติการณ์สูงคือโดยพบได้ 8-20% ของผู้ป่วยที่ได้รับ bleomycin รอยดำคล้ำจาก busulfan จะคล้ายโรคแอดดิสันคือมีลักษณะอ่อนเพลีย, น้ำหนักลดและท้องเสีย แต่จะพบว่าระดับ melanocyte-stimulating hormonemelanocyte-stimulating hormone และ adrenocorticotropic hormone ในซีรั่มปกติ
รอยดำในพื้นที่ซึ่งมีการกดเบียด เช่นพื้นที่ผิวหนังภายใต้แผ่นแปะสำหรับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เทป, หรือวัสดุปิดแผลโดยอาจจะมีหรือไม่มีรอยแดงมาก่อน ซึ่งได้รับการรายงานว่าพบใน ifosfamide, topical carmustine, thiotepa, docetaxel, และการให้ร่วมกันของ etoposide และ carboplatin กับ cyclophosphamide หรือ ifosfamide
สุดท้ายคือการเกิดเฉพาะที่แบบคดเคี้ยว เป็นการเกิดรอยดำคล้ำเหนือหลอดเลือดดำมักจะพบในการให้ fotemustine, fluorouracil, vinorelbine ทางหลอดเลือดดำ, และการยาเคมีบำบัดหลายอย่างร่วมกัน
กลไกของยาเคมีชักนำให้เกิดปฏิกิริยารอยดำคล้ำยังไม่เป็นที่รู้ทราบอย่างชัดเจนในปัจจุบัน แต่อาจเกี่ยวข้องกับความเป็นพิษโดยตรง, การกระตุ้น melanocyte, และการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นภายหลังขบวนการอักเสบ (postinflammatory change) แม้ว่าปฏิกิริยาเหล่านี้บางครั้งอาจจะเป็นอย่างถาวร แต่ในกรณีส่วนใหญ่การเปลี่ยนสีจะค่อยๆ ดีขึ้นภายหลังการหยุดรักษาด้วยยาเคมีบำบัด

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK13290/

2,957 Post tubal ligation syndrome (post tubal sterilization syndrome)

มีผู้ป่วยส่วนน้อยที่ได้รับการทำหมันหญิงโดยการผ่าตัดผูกตัดท่อนำ แล้วจะมีอาการผิดปกติภายหลังทำ และพบมีคำว่า post tubal ligation syndrome (post tubal sterilization syndrome) ขึ้นมาในวงการแพทย์ โดยผู้ป่วยอาจจะมีอาการ
-ร้อนวูบวาบ
-ประจำเดือนออกมาก
-อารมณ์เปลี่ยนแปลงง่าย รวดเร็ว
-ซึมเศร้า
-วิตกกังวล
-นอนไม่หลับ
-ช่องคลอดแห้ง
-เกิดภาวะสับสน
-และความเหนื่อยล้าอ่อนเพลีย
ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์หลายคนบอกว่า post-tubal ligation syndrome ไม่ได้มีอยู่จริง แต่เป็นตำนานทางการแพทย์ มีการศึกษาเมื่อเทียบกับระดับฮอร์โมนในสตรีที่เคยได้รับการผ่าตัดผูกตัดท่อนำไข่กับผู้หญิงที่ไม่เคยได้รับการผ่าตัด พบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในระดับฮอร์โมนของทั้งสองกลุ่ม
แสดงให้เห็นว่ารังไข่ไม่ได้รับความเสียหายจากการผ่าตัด การศึกษาอื่น ๆ อีกมากมายรวมที่จัดทำโดย American Society for Reproductive Medicine ที่มีผลการตีพิมพ์ในฉบับเดือนกุมภาพันธ์ 1998 ใน Journal of Fertility and Sterility พบว่ายังไม่มีหลักฐานที่จะสนับสนุนกลุ่มอาการนี้

Ref: http://www.webmd.com/women/features/getting-your-tubes-tied
http://en.wikipedia.org/wiki/Tubal_ligation

2,956 ว่าด้วยเรื่องการทำหมันชาย (male sterilization–vasectomy)

การทำหมันด้วยวิธีการตัดท่อนำน้ำเชื้อในผู้ชายสามารถทำเสร็จแล้วกลับบ้านได้โดยไม่ต้องนอนโรงพยาบาล ระยะฟื้นตัวน้อยกว่า 1 สัปดาห์ แต่ต้องรอให้มั่นใจว่าอสุจิหมดไปแน่ๆ คือ 12 สัปดาห์ โดยช่วงนี้จะต้องใช้การคุมกำเนิดวิธีอื่นไปก่อน เป็นสิ่งสำคัญที่จะเข้าใจถึงความล้มเหลวที่อาจเกิดขึ้น ซึ่งจากการวิจัยโดย CDC ได้ประมาณการของความน่าจะเป็นความล้มเหลวคือ 11 ต่อ 1,000 ในช่วง 2 ปีแรก; ครึ่งหนึ่งของความล้มเหลวเกิดขึ้นในสามเดือนแรกหลังจากทำหมัน และไม่พบความล้มเหลวเกิดขึ้นหลังจากที่ 72 การวิจัยของ CDC ยังตรวจสอบความเสียใจในกลุ่มผู้หญิงที่มีคู่สมรสทำหมันชาย ในการสัมภาษณ์พบผู้หญิงส่วนใหญ่ไม่เสียใจที่คู่สมรสทำหมันชาย ความน่าจะเป็นของความเสียใจในช่วงเวลาที่มากกว่า 5 ปีอยู่ที่ประมาณ 6% ซึ่งนี่คือเหตุผลที่สำคัญที่ควรจะทราบข้อเท็จจริงเกี่ยวกับเรื่องนี้และรูปวิธีการคุมกำเนิดแบถาวรอื่น ๆ ก่อนที่จะตัดสินใจ

Ref: http://www.cdc.gov/reproductivehealth/unintendedpregnancy/contraception.htm

2,955 ประสิทธภาพและข้อควรพิจารณาของวิธีการคุมกำเนดแต่ละชนิด

สามารถแบ่งตามระดับประสิทธิภาพได้ดังนี้
-ประสิทธิภาพสูง: เกิดการตั้งครรภ์น้อยกว่า 1/100 คน ในหนึ่งปี
การทำหมันหญิง, การทำหมันชาย, การใส่ห่วง, การฝังยาคุมกำเนิด
-ประสิทธิภาพปานกลาง: เกิดการตั้งครรภ์น้อยกว่า 6-12 คน ในหนึ่งปี
การฉีดยาคุม, ยาเม็ดรับประทาน, การใส่วงแหวนคุมกำเนิด (ring), การใส่แผ่นกั้นปากมดลูก (diaphragm)
-ประสิทธิภาพน้อย: เกิดการตั้งครรภ์มากกว่า คน 18 ในหนึ่งปี
การใช้ถุงยางอนามัยทั้งในชายและหญิง, การหลั่งข้างนอก, ฟองน้ำคุมกำเนิด (sponge), การใช้ยาฆ่าเชื้ออสุจิ, การนับวันปลอดภัย

Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

หมายเหตุ: การที่บางวิธีมีประสิทธิภาพต่ำลงกว่าความเป็นจริงอาจจะเนื่องมาจาก วิธีการใช้ที่ถูกต้อง และความสม่ำเสมอในการใช้ เพราะถ้าใช้ไม่ถูกต้องหรือวิธีที่ต้องทำเป็นครั้งๆ อาจจะทำให้ลืมจึงลดโอกาสความสำเร็จลงได้ แต่สิ่งที่ควรคำนึงอีกอย่างคือการคุมกำเนิดบางอย่างแม้ว่าประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์ได้น้อยกว่าอีกวิธีหนึ่ง แต่สามารถป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ได้เป็นอย่างดี ซึ่งบางครั้งเพื่อต้องการเพิ่มประสิทธิภาพของทั้งสองพร้อมกัน หรือไม่แน่ใจก็อาจต้องใช้การคุมกำเนิดมากกว่าหนึ่งวิธีร่วมกัน

Ref: http://www.cdc.gov/reproductivehealth/unintendedpregnancy/contraception.htm

2,954 แนวทางปฏิบัติการฟื้นฟูสมรรถภาพคนพิการที่บาดเจ็บไขสันหลัง

โดยศูนย์สิรินธรเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
-บทนำ
-ไขสันหลังและการบาดเจ็บไขสันหลัง
-กรณีศึกษา และตัวอย่างการตั้งประเด็นปัญหาตามกรอบแนวความคิด ICF
(The intertional classification of functioning, disability and health)
-การประเมินระดับการบาดเจ็บไขสันหลัง การตั้งเป้าหมายการฟื้นฟู และแนวทางการฟื้นฟูเบื้องต้น
-สรุปแนวทางปฏิบัติสำหรับฟื้นฟูความสามารถด้านการดูแลตนเอง (self care) และการเคลื่อนที่ (mobility) ด้วยวิธีทางกายภาพและกิจกรรมบำบัด
-ปัญหาที่มักเกิดกับผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง: เรื่องเล่า ประเด็นปัญหาและแนวทางการดูแล
-เอกสารอ้างอิง
-ภาคผนวก
-ดัชนีตัวย่อ

ลิ้งค์ http://www.snmrc.go.th/index.php?option=com_phocadownload&view=file&id=96:rehabbook&Itemid=32

2,953 แนวทางเวชปฏิบัติสาหรับบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข กรณีเตรียมรับผู้ป่วยสงสัยโรคติดเชื้อไวรัสอีโบลา ฉบับวันที่ 4 กันยายน 2557

โดยคณะทำงานด้านการวินิจฉัย ดูแลรักษาและควบคุมป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุข ร่วมกับอาจารย์คณะแพทยศาสตร์จากมหาวิทยาลัย และชมรมควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลแห่งประเทศไทย
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-คำนำ
-ความรู้เรื่องเชื้อไวรัสอีโบลา
-การวินิจฉัย
-การรักษาการป้องกัน
-แผนผังแนวทางการวินิจฉัยดูแลรักษาและป้องกันการแพร่ระบาด
-แผนผังแนวทางการวินิจฉัยและการส่งต่อ
-แนวทางการส่งสิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบัตืการ (ตามที่กรมวิทยาศสตร์กำหนด)
-คำแนำนำสำหรับการดูแลรักษา
-ภาคผนวก
   ข้อปฏิบัติสำหรับการดูแลผู้ป่วยที่สงสัย/เป็นโรคติดเชื้อเชื้อไวรัสอีโบลา
   การรับและส่งต่อผู้ป่วยโรคติดต่อร้ายแรง
   เอกสารอ้างอิง

ลิ้งค์ดาวน์โหลด http://beid.ddc.moph.go.th/th_2011/upload/files/CPG%20Ebola%204%20sep2014_1.pdf

2,952 ความสำคัญของการติดเชื้อ Staphylococcus aureus

การติดเชื้อ Staphylococcus aureus มีความสำคัญเนื่องจากมีอุบัติการณ์ที่สูง, ก่อให้เกิดความเจ็บป่วยและความการดื้อต่อยาปฏิชีวนะ การติดเชื้อ S. aureus ก่อให้เกิดความกังวลเพิ่มขึ้นสำหรับแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว สายพันธุ์ของเชื้อ S. aureus ที่ดื้อต่อยา vancomycin ได้รับการพบว่ามีในขณะนี้ อุบัติการณ์ที่เพิ่มขึ้นของการดื้อต่อ methicillin ของเชื้อ S. aureus ที่ได้มาจากชุมชนแบบไม่ทราบหรือไม่รู้ตัวก่อให้เกิดความเสี่ยงสูงสำหรับความเจ็บป่วยและการเสียชีวิต
แม้ว่าอุบัติการณ์ของการติดเชื้อที่ซับซ้อนของ S. aureus จะเพิ่มขึ้น ยาต้านจุลชีพใหม่ๆ รวมทั้ง daptomycin และ linezolid ก็ยังมีเพื่อการรักษา ซึ่ง S. aureus เป็นเชื้อก่อโรคที่พบในผิวหนัง, เนื้อเยื่ออ่อน, ในภาวะที่เกี่ยวข้องกับการใส่สายสวน, กระดูก, ข้อต่อ, ปอดและการติดเชื้อของระบบประสาทส่วนกลาง การติดเชื้อ S. aureus ในกระแสเลือดก่อให้เกิดปัญหาเฉพาะ เพราะทำให้เกิดอุบัติการณ์สูงขึ้นของการติดเชื้อที่ซับซ้อนรวมทั้งเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ การยึดถือปฏิบัติในข้อควรระวังที่แนะนำโดย CDC โดยเฉพาะอย่างยิ่งการล้างมือยังไม่เป็นที่น่าพอใจ พบว่า 20% ของผู้ที่มีสุขภาพดีเป็นพาหะที่เรื้อรังของ S. aureus และ 60% เป็นพาหะแบบชั่วครั้งชั่วคราว การพบเชื้อตามส่วนต่างของร่างกายโดยยังไม่ก่อให้เกิดโรค (colonization) จะเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่ฟอกเลือด, ผู้ใช้ยาเสพติดแบบฉีด, ผู้ป่วยผ่าตัด, และผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ต้องฉีดอินซูลินหรือโรคเบาหวานที่ควบคุมได้ไม่ดี

Ref: http://www.aafp.org/afp/2005/1215/p2474.html

2,951 Ultrasound-guided insertion of a radial arterial catheter

Videos in clinical medicine
N Engl J Med    October 9, 2014

การใส่สายสวนหลอดเลือดแดงเรเดียล (radial artery) เป็นหัตถการที่ทำบ่อยในหอผู้ป่วยหนัก การทำอัลตร้าซาวด์อาจจะถูกใช้เพื่อให้แน่ใจว่าการใส่สายสวนปลอดภัยและประสบความสำเร็จ วิดีโอนี้จะแสดงให้เห็นถึงการใช้อัลตราซาวนด์เพื่อเป็นการนำสำหรับการสวนหลอดเลือดแดงเรเดียลในผู้ใหญ่ ที่มีทั้งวิธีการางเข็มไปในแนวตามขวางและแนวยาวตามระนาบ มันเป็นเรื่องไม่ยากที่จะเรียนรู้วิธีการใช้อัลตราซาวนด์เป็นตัวช่วยนำ แพทย์ที่ทำการใส่สายนี้เควรจะมีความช่ำชองเทคนิคนี้ เพราะสามารถเพิ่มอัตราความสำเร็จและลดจำนวนของความพยายามในการใส่เมื่อเทียบกับเทคนิคการคลำ
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Overview
-Indications
-Contraindications
-Equipment and Preparation
-Sterile Technique with Ultrasonography
-Choosing an Insertion Site
-Catheter Insertion in the Transverse Orientation
-Catheter Insertion in the Longitudinal Orientation
-Complications
-Summary

อ้างอิงและอ่านต่อโดยลัะเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1213181

2,950 Physiological approach to assessment of acid–base disturbances

Review article
Disorders of fluids and electrolytes
N Engl J Med    October 9, 2014

สภาวะสมดุลกรดด่างภายในเป็นพื้นฐานในที่ทำให้มีชีวิตอยู่รอด การแปลผลอย่างถูกต้องและทันเวลาของความผิดปกติกรดด่างสามารถช่วยชีวิตได้ แต่การที่จะสามารถวินิจฉัยที่ถูกต้องอาจจะเป็นสิ่งที่ท้าทาย สามวิธีที่สำคัญที่จะบอกถึงความผิดปกติของปริมาณกรดฐานได้แก่การใช้วิธี physiological approach, base-excess approach, และ physicochemical approach (ที่เรียกว่า Stewart method) ซึ่งในบทความนี้จะทบทวนวิธีการแบบขั้นตอนของ physiological approach
physiological approach ใช้ระบบบัฟเฟอร์ของกรดคาร์บอนิไบคาร์บอเนต (carbonic acid–bicarbonate buffer system) อยู่บนพื้นฐานของหลักการ isohydric (isohydric principle) ซึ่งระบบนี้ลักษณะของกรดเป็นผู้ให้ไฮโดรเจนไอออนและด่างจะเป็นผู้รับไฮโดรเจนไอออน ระบบกรดคาร์บอนิไบคาร์บอเนตเป็นสิ่งสำคัญในการรักษาควบคุมสมดุลของร่างกาย
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-History and Physical Examination
-Determination of the Primary Acid–Base Disorder and the Secondary Response
-Evaluation of the Metabolic Component of an Acid–Base Disorder
   Metabolic Acidosis
   Metabolic Alkalosis
-Evaluation for the Presence of Mixed Metabolic Acid–Base Disturbances
-Consideration of the Serum (Or Plasma) Osmolal Gap
-Evaluation of the Respiratory Component of an Acid–Base Disorder
-Interpretation of Acid–Base Disorders in the Clinical Context
-Conclusions
-Three Case Examples
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1003327?query=TOC

2,949 Chinese restaurant syndrome

คือกลุ่มอาการที่เกิดในบางคนภายหลังจากที่รับประทานอาหารจีนที่ใส่สารปรุงแต่งอาหารคือโมโนโซเดียมกลูตาเมต (ผงชูรส) แต่ก็ยังไม่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าเป็นสารที่ทำให้เกิดสภาพเช่นนี้ โดยมีการกล่าวถึงกลุ่มอาการนี้ครั้งแรกเมื่อปี 1968 แต่หลายๆ การศึกษาก้ไม่สามารถแสดงถึงความเชื่อมโยงระหว่างกลุ่มอาการนี้กับโมโนโซเดียมกลูตาเมต หรืออาจจะเป็นไปได้ว่าในบางคนมีความไวต่อวัตถุปรุงแต่งอาหาร และโมโนโซเดียมกลูตาเมต ก็เป็นสารเคมีที่คล้ายสารเคมีที่สำคัญในสมองคือกลูตาเมต
โดยอาจจะมีอาการรู้สึกชาหรือแสบร้อนบริเวณปาก-ลิ้น รู้สึกหนักที่ใบหน้าหรือรู้สึกเหมือนหน้าบวม ปวดศรีษะ ปวดกล้ามเนื้อบริเวณโหนกแก้ม ต้นคอ หน้าอก หัวใจเต้นช้าลง หายใจไม่สะดวก ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน เหงื่อแตก กระหายน้ำ นอกจากนี้บริเวณผิวหนังบางส่วนอาจมีผื่นแดงเนื่องจากเส้นเลือดรอบนอกบางส่วนขยายตัว การวินิจฉัยโดยใช้ลักษณะทางคลินิก และประวัติการรับประทานอาหารที่มีโมโนโซเดียมกลูตาเมตในช่วง 2 ชั่วโมงที่ผ่านมา
จะให้การรักษาตามอาการที่ผู้ป่วยมี แต่ส่วนใหญ่มักไม่ต้องให้การรักษาอะไร โดยอาการเหล่านี้จะหายเองภายในเวลา 2 ชั่วโมง หากไม่มีอาการแทรกซ้อนอื่น ๆ และควรเฝ้าระวังลักษณะที่อาจเกิดความรุนแรง เช่น อาการเจ็บหน้าอกใจสั่น หายใจหอบเหนื่อย คอบวม อาจตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจถ้ามีอาการใจสั่น

Ref: http://www.wongkarnpat.com/viewya.php?id=931#.VDU_1PmSyHM
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001126.htm

2,948 Ultrasound elastography (fibroscan)

เป็นเครื่องตรวจดูสภาพการเกิดพังผืดในเนื้อตับ  (liver stiffness [fibrosis]) ใช้หลักการโดยจับความเร็วของคลื่นเสียงที่ส่งออกไปกระทบกับเนื้อตับและประเมินค่าความนิ่มหรือแข็งของตับออกมาโดยใช้หลักว่าถ้าตับเริ่มแข็งคลื่นเสียงที่สะท้อนกลับจะเดินทางได้เร็วค่าที่ได้จะสูงซึ่งมีหน่วยวัดเป็น kPa(กิโลพาสคาล)  แล้วประเมินในลักษณะระยะของผังผืด โดยเครื่องตรวจนี้มีความสามารถในการวินิจฉัยโรคตับแข็ง (cirrhosis) ในระยะแรกๆ ได้ ผลที่ได้จากการตรวจ fibroscan จะช่วยในการพยากรณ์โรคแทรกซ้อน เพื่อติดตามผล และประเมินโรคที่เป็น โดยไม่เกิดความเจ็บปวดกับร่างกาย  ลดอัตราการแทรกซ้อนของการเจาะตับได้ และยังลดค่าใช้จ่ายต่างๆ ในการนอนโรงพยาบาลอีกด้วย ผลที่ได้เป็นตัวเลข ตั้งแต่ 1.5 ถึง 75 kPa   ซึ่งแพทย์จะแปลผลจากการตรวจวัด โดยค่าที่มากกว่า 12.5 kPa บ่งชี้ถึงการมีตับแข็ง แต่อาจจะประเมินในผู้ทีเกิดผังผืดมากๆ แล้ว ได้ต่ำกว่าความเป็นจริงหรือในกรณีที่เป็นตับแข็งชนิด macronodular ว่าไม่ได้เป็นตับแข็ง หรืออาจจะประเมินมากกว่าความเป็นจริงใน extrahepatic cholestasis หรือ acute hepatocellular injury

Ref: http://www.thailiverfoundation.org/th/cms/detail.php?id=100
http://www.medscape.com/viewarticle/704170

2,947 ข้อควรทราบเรื่อง troponin ในการวินิจฉัย acute coronary syndrome ( ACS)

การเพิ่มขึ้นเฉพาะ troponin ยังไม่สามารถบอกได้ว่าเกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เพราะ troponin สามารถขึ้นได้ในภาวะหัวใจเต้นเร็ว, ความดันโลหิตต่ำ, ความดันโลสูง, การบาดเจ็บต่อหัวใจ, ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน, กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบและเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ, ลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดของปอด, ภาวะรุนแรงที่ไม่ได้เกิดจากหัวใจ เช่น การติดเชื้อแบคทีเรีย, ถูกไฟใหม้, ภาวะการหายใจล้่มเหลว, โรคของระบบประสาทเฉียบพลัน, พิษจากยา (รวมถึงยาเคมีบำบัด) การสูงขึ้นของ troponin อย่างเรื้อรัง สามารถเกิดจากสภาวะโครงสร้างของหัวใจที่ผิดปกติ เช่น ผนังหัวใจห้องล่างซ้ายหนา หรือป่องขยายตัว และยังพบได้บ่อยในผู้ที่การทำงานของไตลดลง ผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายระยะสุดท้ายและไม่มีหลักฐานทางคลินิกของโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน ซึงจะพบได้ใน troponin T มากกว่า troponin I
การเพิ่มขึ้นควรประกอบกับการมีอาการของภาวะหัวใจขาดเลือดและการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การเกิดภาวะขาดหัวใจขาดเลือดซ้ำจะสนับสนุนโดยพบการเพิ่มมากกว่า 20% ของระดับ troponin ก่อนหน้านั้น หรือการเพิ่มขึ้นของ  high-sensitivity cardiac troponin T values (เช่น มากกว่า 7 ng/L ในช่วง 2 ชม.) ในระหว่างตั้งครรภ์จะมีค่าปกติถ้าไม่มีโรคของหลอดเลือดหัวใจ ซึ่งยังเป็นที่โต้แย้งถึงระดับ  troponin ที่เพิ่มขึ้นใน pre-eclampsia, eclampsia หรือ gestational hypertension
ผู้ป่วยที่มี troponin ขึ้นจะช่วยบ่งถึงการดูแลรักษาโดยมีความเสี่ยงสูงขึ้นและได้ประโยชน์จากการให้การรักษาอย่างใกล้ชิดด้วยการให้เกิดการกลับมามีการใหลเวียนอีกครั้ง (revascularization) และการเพิ่มขึ้นมีความสัมพันธ์กับขนาดของการขาดเลือดและการเสียชีวิต

Ref: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With  Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes 

2,946 ข้อควรทราบเรื่องการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจใน NSTE-ACS

ควรทำ EKG ภายใน 10 นาที เมื่อผู้ป่วยมาถึง การเปลี่ยนแปลงได้แก่ ST depression, ST elevation ที่เกิดขึ้นชั่วคราว, หรือ  T-wave inversion ที่เกิดขึ้นใหม่ การพบมี ST elevation อยู่อย่างต่อเนื่องหรือการพบมี ST depression ของ anterior wall บ่งชี้ถึงการมี true posterior MI ควรให้การรักษาแบบ STEMI ตามแนวทาง EKG อาจจะดูค่อนข้างปกติหรือไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้ในช่วงแรก ซึ่งควรตรวจซ้ำ เช่นทุก 15-30 นาที ในชั่วโมงแรก โดยเฉพาะถ้ามีอาการเกิดขึ้นซ้ำ การพบมี EKG ปกติไม่สามารถตัดภาวะ ACS ออกไปได้ ซึ่งพบได้ 1-6%
EKG ปกติอาจจะสัมพันธ์กับการอุดตันของ left circumflex หรือ right coronary artery occlusions ได้ โดยอาจไม่พบความผิดปกติทางกระแสไฟฟ้า (ซึ่งในกรณีของ posterior wall การตรวจ V7-V9 อาจจะช่วยในการวินิจฉัย) ส่วน right-sided จะตรวจ  V3R- V4R ซึ่งควรจะทำเป็นประจำในกรณี inferior wall STEMI เพื่อหาการมี RV infarction, ส่วนการที่มี LVH, bundle-branch blocks ร่วมกับมีความผิดปกติของ repolarization และการที่หัวใจทำงานจาก ventricle (ventricular pacing) จะปิดบังลักษณะของ EKG ของการขาดเลือดได้

Ref: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes

2,945 Spot diagnosis: อัลตร้าซาวด์หัวใจของหญิงอายุ 31 ปี ฟังได้เสียงหัวใจแบบ pansystolic ที่ช่วงกึ่งกลางหน้าอกด้านซ้าย

หญิงอายุ 31 ปี ฟังได้เสียงหัวใจแบบ pansystolic ที่ช่วงกึ่งกลางหน้าอกด้านซ้าย ภาพอัลตร้าซาวด์หัวใจใน parasternal long axis view เป็นดังที่เห็นจะให้การวินิจฉัยอะไร และให้การรักษาอย่างไรครับ?

ใน colour sector จะพบลักษระของ  mosaic (multi-coloured) ของ VSD jet ข้าม perimembranous VSD จากหัวใจห้องล่างซ้ายไปยังห้องล่างขวา โดยบริเวณส่วนคอของ jet จะบ่งถึงขนนาดของ  VSD โดยจะพบ VSD jet ในช่วง systolic

ถ้ารูรั่วมีขนาดใหญ่และไม่รักษาจะทำให้หัวใจห้องบนซ้ายและล่างซ้ายทำงานหนักและโตขึ้นเนื่องจากเลือดออกไปที่หัวใจห้องขวาล่างทางรูรั่ว เกิดความดันสูงในหัวใจห้องล่างขวาแล้วเกิดทำให้ความดันในปอดสูงเกิดภาวะ pulmonary hypertension และถ้าความดันในปอดสูงมากจะทำให้ไม่สามารถทำการปิดรูเพื่อรักษาได้และเป็นอัตรายต่อผู้ป่วย

ให้การรักษาโดยการปิดรูรั่วอาจโดยวิธี surgical closure หรือ transcatheter closure ส่วน VSD ที่รูรั่วขนาดเล็กแม้ว่าอาจจะไม่มีผลต่อการไหลเวียนอย่างมีนัยสำคัญแต่บางครั้งอาจเป็จตำแหน่งของการติดเชื้อทำให้เกิด endocarditis ได้

Ref: https://cardiophile.org/ventricular-septal-defect-vsd/

http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/CongenitalHeartDefects/AboutCongenitalHeartDefects/Ventricular-Septal-Defect-VSD_UCM_307041_Article.jsp

2,944 Endocrine society updates guidelines on androgen therapy in women

จากที่เขียนใน Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism ทางสมาคมยังคงไม่แนะนำในเรื่องการวินิจฉัยโรคขาดแอนโดรเจนในผู้หญิงที่มีสุขภาพดี เนื่องจากยังขาดการกำหมดลักษณะกลุ่มอาการที่ชัดเจน ร่วมกับการที่ยังไม่มีข้อมูลเทียบเคียงระหว่างระดับแอนโดรเจนกับอาการบางอย่างที่มี
ข้อเสนอแนะต่างๆ คือ
-การรักษาด้วยฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน (testosterone therapy) คือการให้ฮอร์โมนในขนาดทางสรีรวิทยาที่สูง  (high physiological doses) อาจช่วยในสตรีวัยหมดประจำเดือนที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีความผิดปกติของความต้องการทางเพศที่ลดลง หากได้รับการรักษาผู้ป่วยควรจะได้รับการติดตามภาวะแอนโดรเจนเกิน (กลุ่มที่ทำการศึกษาให้ข้อสังเกตว่าการให้ฮอร์โมนเพศชายในขนาดทางสรีรวิทยายังไม่มีสำหรับผู้หญิงในสหรัฐอเมริกา)
-เนื่องจากข้อมูลที่จำกัดการรักษาด้วยฮอร์โมนเพศชายไม่ควรให้เป็นประจำ (routinely) สำหรับเสภาวะอื่น ๆ ในวงกว้าง รวมทั้งภาวะมีบุตรยาก, สุขภาพหัวใจและหลอดเลือด, และระดับแอนโดรเจนต่ำเนื่องจากต่อมใต้สมองไม่สามารถผลิตฮอร์โมนได้ (hypopituitarism), ต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ (adrenal insufficiency) หรือภาวะหมดประจำเดือนจากการผ่าตัด
-Dehydroepiandrosterone ยังไม่แนะนำในการให้แบบเป็นประจำ (routinely) สำหรับภาวะแอนโดรเจนต่ำหรือสภาพที่อื่น ๆ เนื่องจากยังขาดข้อมูลสนับสนุนเกี่ยวกับประสิทธิภาพและการศึกษาเกี่ยวความปลอดภัยที่ยาวนานพอ

Ref: http://press.endocrine.org/doi/full/10.1210/jc.2014-2260
Physician's First Watch: Endocrine society updates guidelines on androgen therapy in women

2,943 ข้อควรทราบเรื่องการใช้ยาเบต้า-บล็อกเกอร์ (beta blocker) ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง

สามการทดลองทางคลินิกที่สำคัญและหลายๆ การศึกษาแบบ meta analysis ได้แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของการให้ยาเบต้า-บล็อกเกอร์ (beta blocker)
-Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS II)
-Metoprolol CR/XL Randomised Interventional Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF)
-Carvedilol Prospective Randomised Cumulative Survival (COPERNICUS)

ได้มีการศึกษาตรวจสอบผลของการรักษาด้วย bisoprolol, metoprolol และ carvedilol ตามลำดับในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่ได้รับยา ACEI และยาขับปัสสาวะอยู่แล้ว ประโยชน์ของการรักษาด้วยยาเบต้า-บล็อกเกอร์ จึงเห็นได้ชัดในทั้งสามการทดลองที่ถูกยกเลิกก่อนกำหนด ทุกสาเหตุการเสียชีวิตลดลงอีก 34-35%  มากกว่าความสำเร็จของการลดอัตราการเสียชีวิตด้วยยา ACEI เพียงอย่างเดียว
อุบัติการณ์ของการเสียชีวิตอย่างกะทันหันก็ยังลดลงใน CIBIS II และ  MERIT-HF trials ซึ่งผลนี้ไม่เคยได้จากการใช้ยา ACEI, ในขณะที่ประโยชน์ที่ได้ส่วนใหญ่ได้จากการลดการเสียชีวิตจากการดำเนินของโรคที่มากขึ้น การศึกษาแบบ meta-analysis ของยาเบต้า-บล็อกเกอร์ ยังแสดงให้เห็นอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่จะลดลงอย่างมีนัยสำคัญด้วย
และการศึกษาอื่น ๆ แสดงให้เห็นว่ายาเบต้า-บล็อกเกอร์มีความสามารถที่จะทำให้เกิดการย้อนกลับระดับของความเสียหายของหัวใจบางส่วน หลังจากสามเดือนของการรักษาด้วยยาขนาดสูงสุดที่ผู้ป่วยสามารถทนได้, ยา bisoprolol ได้แสดงให้เห็นอย่างมีนัยสำคัญในการทำให้ EF ของหัวใจห้องล่างซ้ายดีขึ้นและย้อนกลับการของการเกิด remodelling ที่เกี่ยวข้องกับโรคหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง
และควรระมัดระวังในการเริ่มให้การรักษาด้วยยาเบต้า-บล็อกเกอร์ เพราะจะมีการลดลงของการบีบตัวของ systolic ในช่วงแรกได้ และต้องเริ่มในช่วงที่ผู้ป่วยไม่อยู่ในภาวะน้ำคั่งอย่างชัดเจน เช่น บวมมาก, มี pulmonary edema ผู้ป่วยต้องไม่ได้กำลังใช้ inotropes ทางหลอดเลือดดำ ควรเริ่มจากขนาดยาที่ต่ำๆ ก่อน  และหากผู็ป่วยสามารถรับไดดี ค่อยๆ เพิ่ม ขนาดยาขึ้นทีละน้อย (2 เท่า) ทุกๆ 2 สัปดาห์ จนถึงขนาด target dose หรือขนาดสูงสุดที่ผู้ป่วยทนได้  โดยสามารถเริ่มยาแบบผู้ป่วยนอกได้ และผู้ป่วยควรได้รับ ACEI อยู่ก่อนแล้ว

Ref: http://www.medscape.com/viewarticle/510212_3
คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรังแบบบูรณาการ

2,942 Heart Failure

Heart Failure (กะปิตุง featuring 1412)

จะลองไล่ Landmark Trial ของ chronic heart failure เท่าที่รู้นะงับ

เป็นที่รู้กันว่า chronic heart failure ตอนนี้เราใช้วิธีการรักษาผ่านกลไกของ neurohormonal activation

เมื่อหัวใจบีบตัวน้อยลง  ร่างกายก็พยายามที่จะ compensate เพื่อเพิ่ม cardiac output  ผ่าน Sympathetic nervous system , RAAS  , Endothelin   ซึ่ง RAAS ก็จะไปทำให้เกิด LV remodeling อะไรต่างๆ

เมื่อหัวใจ stretch ก็จะมีการหลั่ง Nitriuretic peptide ออกมา

ทีนี้ยาที่ใช้ในการรักษา chronic heart failure ได้แก่


Betablocker
========
จำไม่ได้ว่าอันไหนมาก่อนหรือหลัง   ยาที่มีหลักฐานได้แก่
-  Carvedilol จาก COPERNICUS และ U.S. Carvedilol ลด all-cause mortality และ Hospitalization for HF (เฉพาะ U.S. Carvedilol) ใน HFrEF ปี 2001 และ 1996 ตามลำดับ
-  Bisoprolol จาก CIBIS II ลด all-cause mortality และ Hospitalization for HF ใน HFrEF ปี 1999
-  Metoprolol succinate sustain release จาก MERIT-HF ลด all-cause mortality ใน HFrEF ปี 1999
-  Nebivolol จากใน SENIOR ลด all-cause mortality และ Hospitalization for HF ใน HFrEF ปี 2005


ACEI   
===
- กลไกก็คือยับยั้งการเปลี่ยน angiotensin I ===> angiotensin II

Renin ถูกสร้างจาก juxtaglomerular apparatus  ไปเปลี่ยน  Angiotensinogen สร้างจากตับ ให้กลายเป็น angiotensin I

หลังจากนั้น Angiotensin I ก็ถูกเปลี่ยนเป็น angiotensin II โดยอาศัย Angiotensin converting enzyme

ซึ่งการยับยั้ง ACE เหมือนการยิงปืนนัดเดียวได้นกสองตัว  ได้ประโยชน์ เพราะนอกจากนี้ ACEI ยัง ยับยั้งการ degrade ของ Bradykinin ให้กลายเป็น inactive form อีกด้วย  Wink

- ใช้ได้หมดทุกตัว  Enalapril ก็มีหลักฐานใน
CONSENSUS I (Enalapril up to 40 mg/day VS Placebo mean dose 18.4 mg ต่อวัน
, ใน NYHA FC IV ) ผลออกมาลด mortality กับ worsening heart failure ได้

ต่อมา V-HeFT II จึงเอา Enalapril up to 20 mg/day มาชนกับ Hydralazine 300 mg/day + ISDN 160 mg/day (ในผู้ป่วย LVEF < 40) ผลปรากฎว่า Enalapril ลด sudden cardarc death ดีกว่า

SOLVD( Enalapril up to 20 mg/day VS placebo) ใน LVEF < 35%  ลด mortality และ Hospitalization for HF, mean dose 11.2 mg ต่อวัน


ARB 
===
- กลไกคือการยับยั้ง Angiotensin II ไปจับกับ Angiotensin receptor 1  (ซึ่งทำให้เกิด 1) Vasoconstriction  2) aldosterone secretion    3) Cell growth   4) Catecholamine release  )

แต่ angiotensin receptor 2 ก็จะทำให้เกิด Vasodilatation , inhibit cell growth , เพิ่มการหลั่ง bradykinin กับ natriuretic peptide

- ใช้เมื่อ intolerance จาก ACEI  ตาม  CHARM-Alternative (Candesatan up to 32 mg/day VS placebo ใน LVEF < 40% ไม่ลด CV death แต่ลด composite outcome ของ all-cause mortality และ CHF hospitalization ปี 2003 )

- CHARM-Added ใน HFrEF ที่ใช้ ACEI อยู่แล้ว ลด CV death และ  CHF hospitalization ปี 2003

- CHARM-Preserved ใน HFpEF ไม่ลด CV death หรือ hospitalization for HF

- ไม่ใช้ combine  ACEI+ ARB + betablocker ตาม Val-HEFT (Valsatan up to 160 mg/day Versus Placebo add on ใน คนไข้ที่ได้รับ ACEI + Betablocker อยู่เดิม) ลดได้แต่ composite endpoint แต่ harmful ใน subgroup ที่ได้รับทั้ง ACEI+ betablocker +valsartan ปี 2001

- Losartan ก็มี Evidence ใน HEAAL (Losartan 50 mg/day  VS 150 mg/day)  ผล outcome ในกลุ่ม 150 mg/day ดีกว่าลด composite outcome ของ death rate และ hospitalization ปี 2009

- I-preserved ใช้ Irbesartan ใน HFpEF ไม่ลด hard outcome ปี 2008

ARB ที่ถูก approve indication ใน chronic heart failure มี 3 ตัว คือ Losartan , Valsartan , Candesartan เท่านั้น


Mineralocorticoids antagonist 
===============
-  RALES ทำในผู้ป่วย LVEF < 40%  NYHA FC III, IV  aldactone 25-50 mg VS placebo  ลดอัตราตาย CHF hospitalization และ symptoms ปี 1999
- EPHESUS ใช้ eplerenone ทำใน Post MI 3-14 วัน ที่มี LVEF < 40% และมี HF symptoms หรือ DM ลด sudden cardiac death, CV death และ CV hospitalization
-  EMPHASIS-HF (Eplerenone VS placebo) ก็เลยเอามาทำในผู้ป่วย NYHA FC II ใช้ eplerenone HFrEF เหมือนในกลุ่มที่ทำใน RALES ลด CV death และ Hospitalization ปี 2011
- ต่อมาปีนี้เอง  TOPCAT (aldactone VS placebo) ก็เลยเอามาทำใน NYHA FC I ผลออกมาไม่ได้ประโยชน์

- สรุปว่า Aldosterone antagonist add on ACEI ก็ได้ประโยชน์ ใน NYHA FC II - IV

ปัญหาของ Aldactone ก็คือ gynecomastia เหตุเพราะว่า molecular structure ดันไปคล้ายกับ estrogen ก็เลยทำให้เต้านมโต  ทีนี้ eplerenone ก็จะไม่พบปัญหานี้


Digoxin 
=====
- น้อยคนที่จะรู้ว่ามันทำอะไร  Wink
digoxin จะไปยับยั้ง Na-K-ATPase ซึ่งมีส่วนสำคัญในการทำให้ Calcium ออกนอกเซลล์โดยผ่าน Na-Ca counter current channel  ดังนั้น intracellular Calcium ก็จะมากขึ้น  ไปจับ Troponin C ให้ Actin-Myosin ทำงานได้

- อันนี้นอกเรื่อง digoxin control rate AF โดยผ่าน vagal tone stimulation  และลด atrial ERPทำให้ conduction ผ่านลง AV node ได้ช้าลง  ดังนั้นฤทธิ์การ control rate AF จะทำได้ไม่ดี เมื่อมี sympathetic activation เช่น exercise , sepsis  ไม่แน่ใจว่าผ่าน Acetylcholine sensitive K channel (IKAch) หรือเปล่า  Huh

- Landmark trial ที่สำคัญของ digoxin คือ DIG trial (digoxin VS placebo )  ทำใน LVEF < 45%   ผลปรากฎว่าไม่ลด mortality  แต่ลด hospitalization  ได้ประโยชน์สูงสุดใน subgroupผู้ป่วย ที่มี LVEF < 25%   ใน post-hoc analysis ก็พบว่า subgroup ผู้ชายลด mortality แต่ subgroup ผู้หญิงเพิ่ม mortality


Hydralazine + ISDN 
============
- หลายคนอาจจะเข้าใจว่า ลด afterload จาก vasodilatation แต่คิดว่าอันนั้นก็เป็นอันหนึ่ง

กลไกของมันที่แท้จริงก็คือ Nitroso-redox balance  ถามว่าคืออะไร

เหมือนกับหยินหยาง  มีมืดมีสว่าง   มีนิ่งสงบกับเคลื่อนไหว  ว่าเข้าไปนั่น

ในคนไข้ chronic heart failure ในเซลล์ก็จะมีการสร้าง ROS (Reactive oxygen species) ไปลดการทำงานของ Ryanodine receptor ทำให้กลไกของ Calcium induce calcium release ลดลง  intracellular calcium ลด  ผลก็คือ contractility ลดลง

Hydralazine + Nitrate ก็จะไป balance ROS ให้ Ryanodine receptor ทำงานได้ดีขึ้นก็เท่านั้น  Grin

- V-HeFT I เทียบ Hydralazine + ISDN Versus placebo พบว่าลดอัตราตาย
- V-HeFT II ในช่วงนั้น CONSENSUS ออกมาพอดี ก็เลยเอา Hydralazine + ISDN มาชนกับ Enalapril all-cause mortality ไม่ต่างแต่ H-ISDN มี EF และ Exercise Tolerance ที่ดีขึ้น- A-HeFT  เกิดขึ้นเนื่องมาจาก post-hoc analysis ของ V-HeFT I , II  พบว่าในกลุ่ม African-American response กับ ACEI ได้ไม่ค่อยดี ก็เลยเอามาทำ  Hydralazine 220 mg + ISDN 120 mg  VS placebo  โดย add on ในผู้ป่วย African-  Americanที่ได้รับ ACEI อยู่เดิมอยู่แล้วพบว่าได้ประโยชน์


ยาที่มี mechanism ผ่าน Natriuretic peptide 
===============================

- Natriuretic peptide เป็น hormone ที่สร้างมาจาก cardiac tissue ทำหน้าที่ inhibit renin , vasodilatation ,เพิ่ม GFR  ผลที่เกิดขึ้นก็คือ natriuresis ,ลดBP, ลดการกระตุ้น RAAS

- Nitriuretic peptide จะถูก degrade ให้กลายเป็น inactive form ผ่าน NEP (Neural endopeptidase) ก็เลยมีแนวคิดว่า การยับยั้ง NEP ก็น่าจะเพิ่ม Natriuretic peptide

- ยาตัวแรกที่เล่นกับ mechanism Natriuretic peptide ก็คือ Omapratilat จากใน OVERTURE study เป็นยาที่มีฤทธิ์ ACEI และinhibit neural endopeptidase ในยาตัวเดียวกันอีกด้วย  ผลปรากฎว่า เทียบกับ Enalapril แล้วพบว่าไม่แตกต่างกัน   เกิด adverse effect ในเรื่องของ angioedema ในกลุ่มที่ได้รับ Omapratilat มากกว่าอีกกลุ่มหนึ่ง

- ต่อมา 2-3 เดือนที่ผ่านมามี trial หนึ่งคือ PARADIGM study นำยา Sacubitril ซึ่งเป็น NEP inhibitor มา combine กับ VALSATAN dose up to 160 mg (เพื่อให้ล้อไปกับ trial OVERTURE เพียงแต่เปลี่ยนจาก inhibit ACE เป็น ARB แทนเพื่อลด angioedema ด้วย) เทียบกับ Enalapril (18 กว่าๆ mg)

ผลปรากฎว่า Sacubitril + Valsartan ลด mortality เทียบกับ Enalapril   Wink


Ivabradine  
===========================

BEAUTIFUL - stable CAD ที่มี reduced EF Ivabradine ไม่ลด CV death และ CV hospitalization แต่ลด coronary endpoints เช่น hospitalization for MI และ Revascularization ที่สำคัญคือลด CV death ใน subgroup ที่มี limiting angina ทำให้ Ivabradine อยู่ใน current guideline ของ stable CAD

SHIFT - จริงแล้วมี SHIFT และ SIGNIFY ที่ถูกต่อยอดมาจาก BEUATIFUL ตัว SIGNIFY เองทำใน stable CAD ที่ไม่มี HF หรือ reduced LV systolic function ส่วน SHIFT พบว่า Ivabradine ลด CV death และ CV hospitalization ใน symptomatic HFrEF ที่มีจังหวะหัวใจปกติ และ ยังคุมอัตราเร็ว 'เฉลี่ย' ไม่ได้ต่ำกว่า 70 ตัวเลข 70 มาจาก BEAUTIFUL

ทั้ง BEUTIFUL และ SHIFT ทำให้ Ivabradine อยู่ใน CPG


Device
===============================

- MIRACLE: HFrEF III-IV QRS >= 130  CRT-P เพิ่ม NYHA class และ QoL เทียบกับ placebo

- MIRACLE-ICD HFrEF III-IV QRS >= 130 CRT-D เพิ่ม NYHA class และ QoL เทียบกับ ICD

- COMPANION: HFrEF III-IV QRS >= 120 พบว่า CRT-P และ CRT-D ลด all cause mortality และ HF hospitalization เทียบกับ placebo

- CARE-HF: HFrEF III-IV QRS >= 120  CRT-P ลด all cause mortality เพิ่ม NYHA class และ QoL เทียบกับ placebo

- MADIT-CRT: HFrEF I-II QRS >= 130 CRT-D ไม่ลด mortality แต่ ลด composite outcome ของ HF hospitalization และ mortality เทียบกับ ICD


กะปิตุง Feat. 1412 

น้องกะปิคุงเป็นคนเขียนหมด ผมแค่มาเติมให้นิดๆหน่อยๆแค่นั้น 
ไม่ได้เปิดตำราเขียน ถ้าผิดพลาดหรือจำคลาดเคลื่อนประการใด ขออภัยด้วยนะครับ 
ชื่นชมน้องเค้าเป็น fellow ที่ขยันมาก จำ trial พวกนี้ได้หมด 
อ่านแล้วก็นึกคลึ้มอยากเติมให้นิดๆหน่อยๆจริงๆ 
อยากให้ได้ไปอ่าน Full Paper ทุกอันเลยนะครับ 
อันนี้แค่สรุปคร่าวๆให้เห็นภาพรวมของยาแต่ละกลุ่ม 
มันมีรายละเอียดในนั้นอีกเยอะมาก 
เผื่อจะเป็นประโยชน์กับเพื่อนๆ น้องๆ 

อ. 1412, Thaiclinic.com

2,941 เวปไซต์วารสารวิชาการสาธารณสุขของประเทศไทย

เป็นเวปไซต์ที่รวบรวมวารสารวิชาการสาธารณสุขทั้งหมดของประเทศไทยไว้ 
Healtrh science journals
A digital portal of health science journals in Thailand
มีช่องให้ค้นหาข้อมูลได้อย่างสะดวก

ลิ้งค์ http://Thailand.digitaljournals.org/