2,929 การป้องกันการติดเชื้อจากการรักษาพยาบาล

Prevention of health care-associated infections 
American Academy of Family Physicians
September 15 2014 Vol. 90 Number 6 

การป้องกันการติดเชื้อจากการรักษาพยาบาล (health care-associated infections) เกิดขึ้นประมาณ 75,000 คนต่อปี นอกเหนือไปจากการเจ็บป่วยและค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น กว่าทศวรรษที่ผ่านมา พบว่าการติดเชื้อจากบุคลากรทางด้านสุขภาพมีแนวโน้มลดลงโดยทั่วประเทศ
มาตรการป้องกันขั้นพื้นฐานรวมถึงการช่วยเหลือ, การให้ความรู้แก่บุคลากรในการดูแลสุขภาพ และสุขอนามัยมือและการแยกเพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อ (isolation precaution) การป้องกันสายสวนส่วนกลางหรือการติดที่เกี่ยวข้องเชื้อสายสวน ซึ่งเริ่มต้นด้วยการหลีกเลี่ยงการใส่ที่ไม่จำเป็น, การยึดหลักเทคนิคปลอดเชื้อเมื่อใส่สายสวน และการนำอุปกรณ์ออกเมื่อหมดความจำเป็นต้องใช้
คำแนะนำที่เฉพาะเจาะจงสำหรับการป้องกันการติดเชื้อสายสวนส่วนกลางที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อในกระแสเลือดรวมถึงการใช้ chlorhexidine สำหรับการเตรียมผิวหนัง, การเป็นส่วนประกอบของน้ำและการอาบน้ำประจำวันของผู้ป่วยในหอผู้ป่วยหนัก การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่เกี่ยวข้องกับสายสวนเป็นการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องจจากการรักษาพยาบาลที่พบมากที่สุด
การทำให้เกิดระบบระบายแบบปิดทางด้านล่าง (closed drainage system) โดยตลอดในผู้ป่วยช่วยลดความเสี่ยงของการติดเชื้อ การป้องกันไม่ให้ปอดอักเสบติดเชื้อจากเครื่องช่วยหายใจซึ่งมีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่สูง, ผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจควรจะอยู่ในท่าครึ่งนั่งครึ่งนอน (semirecumbent) และได้รับการดูแลช่องปากด้วยการใช้น้ำยาฆ่าเชื้อ
ป้องกันการติดเชื้อแผลผ่าตัดรวมถึงการกำจัดขนโดยใช้กรรไกรหรือบัตตาเลี่ยนตัดออก, การควบคุมระดับน้ำตาลและการป้องกันด้วยการใช้ยาปฏิชีวนะก่อนผ่าตัด ลดการแพร่กระจายของเชื้อ Clostridium difficile และการดื้อยาหลายชีวิตในโรงพยาบาลซึ่งเริ่มต้นด้วยการทำความสะอาดมือและระวังการติดต่อจากการสัมผัส ความพยายามของสถาบันที่จะลดการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะที่ไม่จำเป็นเป็นข้อแนะนำที่ดี ลดอัตราการติดเชื้อ Staphylococcus aureus ที่ดื้อต่อ methicillin สามารถทำได้ด้วยการเฝ้าระวังที่ปฏิบัติกัน
เป็นประจำอย่างกระตือรือร้น และการป้องกันติดเชื้อจากเชื้อประจำถิ่นที่อยู่บนผิวหนังหรือเนื้อเยื่อของร่างกาย (decolonization) โดยการใช้ mupirocin

Ref: http://www.aafp.org/afp/2014/0915/p377.html

2,928 Spot diagnosis: ผู้ป่วยหญิงวัยกลางคนมีการปวดเมื่อคอเป็นบางครั้ง

Spot diagnosis: ผู้ป่วยหญิงวัยกลางคนมีการปวดเมื่อคอเป็นบางครั้ง ตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติที่ชัดเจน จากฟิล์มเอกซเรย์คอด้านข้าง จะให้การวินิจฉัยอะไร มีความสำคัญอย่างไร และให้การรักษาอย่างไรครับ?

ขอขอบคุณสำหรัวความคิดเห็นที่ร่มเรียนรู้ครับ

calcification of soft tissue ซึ่งเกิดขึ้นที่ nuchal ligament ผู้ป่วยมักจะไม่มีอาการ อาจพบได้จากการตรวจเอกซเรย์  แต่อาจจะมีอาการปวดได้ อาจมีอาการคล้ายการมีกระดูกคอเสื่อมได้ ส่วนรายละเอียดเรื่องการรักษา ถ้าค้นเจอจะนำมาลงเพิ่มอีกครั้งนะครับ

2,927 การแพ้ที่เกิดจากการใช้ยากันชัก (anticonvulsant hypersensitivity syndrome, AHS)

Anticonvulsant hypersensitivity syndrome (AHS) หรือที่เรียกกันอีกชื่อหนึ่งว่า phenytoin pseudolymphoma syndrome เป็นภาวะหนึ่งที่ไม่ได้เกิดขึ้นบ่อย แต่มีความรุนแรงถึงแก่ชีวิต มักจะพบในผู้ป่วยที่ไวต่อยาในกลุ่ม aromatic anticonvulsants เช่น phenytoine, carbamazepine, phenobarbital sodium ซึ่งยาเหล่านี้เมื่อถูกเปลี่ยนแปลงโดย cytochrome (CY) P-450 enzyme ในตับแล้วจะได้เป็น arene oxides ซึ่งจะถูก metabolites ด้วยเอนไซม์ epoxide hydrolase กลายเป็นสารที่ไม่มีพิษต่อเซลล์ แต่ในผู้ที่ขาด epoxide hydrolase จะมีการสะสมของ arene oxides โดยเชื่อว่าสารนี้จะไปกระตุ้นให้ระบบภูมิคุ้มกันทำลายเซลล์ตัวเอง หรืออาจไปสร้าง covalent bonds กับเซลล์และ macromolecules รอบๆข้าง ซึ่งจะกลายเป็นพิษต่อเซลล์ เนื้อเยื่อ และอวัยวะต่างๆ นอกจากนี้ยังพบว่ายาเหล่านี้เกิด cross-reactivity กัน 50%-80% (บางอ้างอิง 40-80%) และยา anticonvulsants ตัวอื่นๆ เช่น lamotrigine, primidone และ felbamate ซึ่งมีสูตรโครงสร้างและถูกเปลี่ยนแปลงเหมือนกับ carbamazepine, phenytoin, oxcarbazepine และ phenobarbital อาจจะเป็นสาเหตุของภาวะ anticonvulsant hypersensitivity syndrome ก็ได้ พบว่าผู้ป่วยบางคนที่ไวต่อ phenytoin และ carbamazepine อาจจะทนต่อ phenobarbital แต่สำหรับผู้ป่วยที่เคยเกิดภาวะ AHS มาแล้วไม่ควรใช้หรือได้รับยาเหล่านี้เป็นเวลานานๆ เพราะอาจจะเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะ hypersensitivity ซ้ำได้ ดังนั้นควรเลี่ยงไปใช้ valproate หรือยากลุ่มใหม่ๆ แทน ได้แก่ benzodiazepine,valproic acid, gabapentin,topiramate และ levetiracetam
ผู้ป่วยจะมีอาการแสดงหลายๆ ลักษณะที่เกิดขึ้นร่วมกันได้แก่ อาการทางผิวหนัง เป็นได้ตั้งแต่ มีผื่นแดง จนถึงเกิดภาวะ Stevens-Johnson syndrome หรือ Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) ร่วมกับอาการไข้  ต่อมน้ำเหลืองโต ตับอักเสบ และมีการเพิ่มสูงขึ้นของ eosinophil มักเกิดประมาณ 1-2 สัปดาห์หลังจากได้รับยา อุบัติการณ์เกิดประมาณ 1 ใน 1,000 ถึง 1 ใน 10,000 รายของผู้ป่วยที่ได้รับยากันชักที่มีโครงสร้างเป็น aromatic ring
การป้องกันภาวะ AHS เริ่มตั้งแต่ผู้ป่วยได้รับยากันชักเป็นครั้งแรก โดยให้คำแนะนาปรึกษาแก่ผู้ป่วยและญาติถึงโอกาสที่จะเกิดอาการแพ้ยา อาการแสดงที่บ่งบอกถึงการแพ้ต้องรีบหยุดยา และพบแพทย์ทันที หากผู้ป่วยมีแนวโน้มเป็นไปได้ที่จะเกิดอาการ AHS จากการใช้ aromatic AEDs แนะนำให้หยุดยาทันทีที่เกิดอาการขึ้น ร่วมกับการใหคำปรึกษาแก่ครอบครัวเกี่ยวกับโอกาสเสี่ยงการแพ้ยาในลักษณะเดียวกันใน first degree relatives ให้ระมัดระวังการใช้ยาในกลุ่มยากันชักที่มี aromatic ring เป็นสวนประกอบในโครงสร้าง แต่หากมีความจำเป็น ต้องใช้ยานี้ ควรทำการติดตามอาการและอาการแสดงของ AHS อย่างใก้ลชิด เรียกการป้องกัน AHS ในลักษณะนี้ว่าการป้องกันแบบปฐมภูมิ (primary prevention)

Ref: http://neurosci.kku.ac.th/wp-content/uploads/2009/09/6-3-11.pdf
http://www.med.cmu.ac.th/hospital/dis/2011/index.php?option=com_content&view=article&id=49:-anticonvulsants-cross-reactivity-&catid=16:answers-the-questions&Itemid=34

2,926 แนวทางคำแนะนำการรักษาภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่แบบไม่ผ่าตัด

Urinary incontinence: guidelines for nonsurgical management 

ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ (urinary incontinence, UI) เป็นภาวะที่พบได้บ่อย โดย stress UI เป็นผมมาจากการเพิ่มขึ้นของความดันในช่องท้อง เช่นจากการหัวเราะ, ไอ, จาม, การยกของหนัก ส่วน urgency UI คือการมีปัสสาวะออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจและไม่สามารถควบคุมได้ ในผู้หญิงบางคนโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่มีอายุมากขึ้น ความแตกต่างระหว่างทั้งสองสภาวะอาจจะไม่สามารถแยกได้อย่างชัดเจน โดยเฉพาะถ้าผู้ป่วยไม่ได้เล่าอาการให้แพทย์ฟัง
แนวทางคำแนะนำ
-สำหรับ stress UI การทำ pelvic floor muscle training (อาจจะโดยความช่วยเหลือจากนักกายภาพบำบัดที่เชี่ยวชาญเฉพาะ) เป็นสิ่งที่แนะนำ ส่วนการรักษาด้วยยาไม่แนะนำ
-สำหรับ urgency UI การทำ bladder training เป็นสิ่งที่แนะนำ ถ้าการทำ bladder training ไม่สำเร็จ แนะนำการรักษาด้วยยา
-ในกรณีที่มีทั้งสองสภาวะร่วมกัน (stress and urgency UI) แนะนำทั้งการทำ pelvic floor muscle training และ bladder training
-สำหรับผู้หญิงที่อ้วนที่มีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ การลดน้ำหนักและการออกกำลังกายเป็นสิ่งที่แนะนำ

Ref: http://www.jwatch.org/na35728/2014/09/15/urinary-incontinence-guidelines-nonsurgical-management

2,925 การดูแลรักษางูที่มีพิษต่อระบบเลือด

วันนี้พบมีผู้ป่วยถูกงูกะปะกัดพบมี VCT prolong นานกว่า 30 นาที เกล็ดเลือดเหลือ 1,000 /mm3 จึงทบทวนเรื่องงูที่มีพิษต่อระบบเลือด

งูที่มีพิษต่อระบบเลือด ได้แก่ งูเขียวหางไหม้, งูแมวเซา
-งูเขียวหางไหม้: บวมมาก, ผิวหนังพอง ,ตกเลือด, จ้ำเลือด, หลอดเลือดดำอักเสบ มีธร็อมบัส พบได้ทุกภาค; พบบ่อยในกรุงเทพมหานคร
-งูกะปะ: บวม, ผิวหนังพอง และตกเลือดหลายแห่ง, จ้ำเลือด พบบ่อยบริเวณภาคใต้, และพบได้ในภาคตะวันออกและภาคเหนือ
-งูแมวเซา: อาการเฉพาะที่น้อยมาก พบได้ในนาข้าว พบบ่อยบริเวณภาคกลาง และภาคตะวันออก
โดยเซรุุม่แก้พิษงูรวมระบบโลหิตประกอบด้วยเซรุ่มแก้พิษงูระบบโลหิตทั้งชนิดในขวดเดียวกัน
 ข้อบ่งชี้ได้แก่ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
 -มีภาวะเลือดออกผิดปกติ
-VCT หรือ WBCT นานมากกว่า 20 นาที
-เกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000/mm3
-มีภาวะไตวายเฉียบพลันในผู้ป่วยที่ถูกถูกงูแมวเซากัด

ปริมาณเซรุ่มทีใช้ขึ้นอยู่กับระความรุนแรงถ้าความรุนแรงปานกลาง (moderate) = 30 มล. ถ้ารุนแรงมาก (severe) = 50 มล.
การติดตามผู้ป่วย ติดตามภาวะเลือดออก และ VCT ทุก 6 ชั่วโมง หากยังมีภาวะเลือดออกหรือ VCT ยังผิดปกติ สามารถให้เซรุ่มแก้พิษงูซ้ำได้อีกจน VCT ปกติ หลังจากนั้นควรทำ VCT ซ้ำอีกประมาณ 24 ชั่วโมง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก เนื่องจากบางรายอาจพบว่า VCT กลับมาผิดปกติได้อีก เกิดจากพิษงูยังคงถูกดูดซึมจากตำแหน่งที่งูกัดเข้าสู่กระแสเลือดอีกจำเป็นต้องให้เซรุ่มแก้พิษงูซ้ำ

ผสมเซรุ่มในน้ำเกลือ NSS หรือ 5%D/N/2ให้เป็น 100-200 มล. ขึ้นอยู่กับน้ำาหนักตัวผู้ป่วยและความต้องการสารน้ำให้ทำการทดสอบการแพ้เซรุ่มก่อนโดย ช่วงแรกให้หยดเข้าทางหลอดเลือดดําช้าๆ เพื่อสังเกตอาการข้างเคียงที่เกิดจากแพ้เซรุ่มหากไม่มีอาการใดๆ ก็สามารถให้เร็วข้นให้หมดภายใน 30 นาที - 1 ชั่วโมง อาจทดสอบทางผิวหนัง (skin test) เพื่อทํานายว่าผู้ป่วยจะแพ้เซรุ่มหรือไม่ ได้ โดยฉีดเซรุ่มเจือจาง 1:100 ปริมาณ 0.02 มล. เข้าใต้ผิวหนังอย่างไรก็ตามการทดสอบนี้ ไม่สามารถคาดการณ์การเกิดอาการช็อคและ/ หรืออาการแพ้ ได้ทั้งหมดใน้ป่วยทุกรายและการทดสอบนี้ ไม่มีความสัมพันธ์กับการเกิดปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นจริงภายหลังให้เซรุ่ม

การป้องกันและแก้ไขภาวะแพ้เซรุ่มแก้พิษงู  ให้เตรียมยาแก้แพ้เซรุ่มแก้พิษงู ไว้ก่อนเสมอ
โดย ให่้ adrenaline 1:1,000 ผู้ใหญ่ ขนาด 0.5 มล. หรือ เด็ก ขนาด 0.01 มล. ต่อน้ำหนักตัว 1 กก.
ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (SC) หรือเข้ากล้ามเนื้อ(IM) เมื่อเกิดปฏิกิริยาแพ้เซรุ่ม

การให้ส่วนประกอบของเลือดทดแทนสำหรับผู้ป่วยที่มีเลือดออกผิดปกติ โดยทั่วไปไม่จำเป็น การให้เซรุ่มแก้พิษงูได้ผลดีมาก สามารถทำให้เลือดแข็งตัวและเลือดหยุดได้ แต่ในบางรายที่มีเลือดออกรุนแรงหรือเลือดออกในอวัยวะที่สำคัญ เช่น ในกะโหลกศีรษะ หรือภาวะที่คุกคามต่อชีวิต อาจจำเป็นต้องให้ส่วนประกอบของเลือดทดแทน ร่วมกับการให้เซรุ่มแก้พิษงู ในกรณีนี้ควรต้องส่งต่อผู้ป่วยไปรับการรักษาในโรงพยาบาลที่สามารถเตรียมส่วนประกอบของเลือดได้.

ส่วนประกอบของเลือดที่ควรใช้ ได้แก่ 
- เกล็ดเลือดเข้มข้น (platelet concentrate) ในรายที่มีเกล็ดเลือดต่ำ โดยให้ขนาด 1 ยูนิตต่อน้ำหนักตัว 10 กก.
- ไครโอพีซิบปิเตต (cryoprecipitate) เพื่อเพิ่มระดับไฟบริโนเจน โดยให้ครั้งละ 10-15 ถุง หากไม่มี cryoprecipitate อาจให้ fresh frozen plasma ครั้งละ 15 มล./ น้ำหนักตัว 1 กก.
- หากมีการสูญเสียเลือดมาก อาจจำเป็นต้องให้ packed red cell ทดแทนด้วย หากผู้ป่วยซีด

Ref: แนวทางการให้เซรุ่มแก้พิษงู (antivenom) กลุ่มงานอายุรกรรม รพ. พุทธชินราช จ. พิษณุโลก
http://www.doctor.or.th/clinic/detail/7931

2,924 การใช้ยาแอสไพรินขนาดต่ำในการป้องกันการเกิดครรภ์เป็นพิษ

ในปี 1996 U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) สรุปว่าหลักฐานยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะสนับสนุนหรือคัดค้านการให้ยายาแอสไพรินแบบ routine เพื่อป้องกันภาวะครรภ์เป็นพิษ ตั้งแต่นั้นมาจึงได้มีการวิเคราะห์ (AHRQ [US]; เมษายน 2014 [แจ้ง 14-05207-EF-1]) จากข้อมูลที่มีอยู่ทั้งหมดและได้ออกแนวทางใหม่
โดยมีคำแนะนำดังนี้
-ในผู้หญิงที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดครรภ์เป็นพิษยาแอสไพรินขนาดต่ำจะช่วยลดโอกาสในการเกิดครรภ์เป็นพิษ, การคลอดก่อนกำหนด, และการจำกัดการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์
-โดยจะถือว่ามีความเสี่ยงสูงถ้ามีภาวะครรภ์เป็นพิษในการตั้งครรภ์ครั้งก่อน, ตั้งครรภ์มาหลายครั้งแล้ว, หรือมีโรคประจำตัวเช่น ความดันโลหิตสูง, โรคเบาหวาน, หรือโรคไตวายเรื้อรัง; หรือถ้ามีปัจจัยเสี่ยงปานกลางหลายๆ ปัจจัย (เช่นโรคอ้วน, ครรภ์แรก, มีภาวะไม่พึงประสงค์จากการตั้งครรภ์ครั้งก่อน, ชนผิวดำอายุที่อายุมากกว่า 35 ปี)
-ยาแอสไพรินขนาดต่ำ หมายถึงขนาด 60 ถึง 150 มิลลิกรัมต่อวัน
-แอสไพรินควรจะเริ่มต้นหลังจากการตั้งครรภ์ 12 สัปดาห์

Ref: http://www.jwatch.org/na35674/2014/09/18/low-dose-aspirin-and-preeclampsia-prevention

2,923 สองศตวรรษ หมอบรัดเลย์กับการป้้องกันฝีดาษในพระราชอาณาจักรสยาม บทความน่าอ่านจาก ศ.เกียรติคุณ น.พ.ประเสริฐ ทองเจริญ

สองศตวรรษ หมอบรัดเลย์กับการป้้องกันฝีดาษในพระราชอาณาจักรสยาม บทความน่าอ่านจาก ศ.เกียรติคุณ น.พ.ประเสริฐ ทองเจริญ

ลิ้งค์ http://www.thaiviro.org/site/images/bradley.pdf

2,922 ว่าด้วยเรื่องการพิจารณาให้ยาต้านการเกิดลิ่มเลือดในผู้ป่วย AF จากต่อมไทรอยด์เป็นพิษ

การศึกษาที่มีอยู่ยังไม่สามารถยืนได้ชัดเจนถึงการมี AF จากต่อมไทรอยด์เป็นพิษจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองมากน้อยเพียงใด
การตัดสินใจที่จะรักษาผู้ป่วยด้วยยาต้านการเกิดลิ่มเลือดในระยะสั้นหรือระยะยาวควรจะทำบนพื้นฐานของแต่ละบุคคล, การคำนึงถึงอายุ, การพิจารณาโรคหัวใจที่เกี่ยวข้อง, และความเสี่ยงของการรักษาดังกล่าวจากการทบทวนอย่างเป็นระบบสองการศึกษาเกี่ยวกับประสิทธิภาพของการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในระยะยาวหรือยาต้านเกล็ดเลือดในผู้ป่วยที่มี AF ที่ไม่ได้เกิดจากโรครูมาติกได้ข้อสรุปตรงข้ามกัน
และการทบทวนอื่นๆ แนะนำให้ใช้แอสไพรินมากกว่ายาต้านการเกิดลิ่มเลือดในผู้ป่วย AF ที่ไม่ได้เกิดจากโรคของลิ้นหัวใจ แต่อย่างไรก็ตามในการประชุมครั้งที่ 7 ของ American College of Chest Physicians (ACCP) แนะนำให้ยาต้านการเกิดลิ่มเลือดใน AF ซึ่งควรเลือกบนพื้นฐานของการมีปัจจัยเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมองโดยไม่คำนึงถึงการมีหรือไม่มีของภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษ
ในผู้ป่วยที่มีอายุน้อยการมี AFและภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษที่ไม่ได้มีโรคหัวใจเดิม, ความดันโลหิตสูง, หรือมีปัจจัยเสี่ยงที่เป็นอิสระสำหรับการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน, ความเสี่ยงของการให้ยาต้านการเกิดลิ่มเลือดอาจจะมากกว่าประโยชน์ที่ได้รับ
ตรงกันข้ามในผู้ป่วยสูงอายุที่เป็นที่ทราบหรือสงสัยว่าจะมีโรคหัวใจหรือในผู้ที่มี AF เรื้อรังควรจะเริ่มต้นการรักษาด้วยการให้ยาต้านการเกิดลิ่มเลือด คำแนะนำของการให้ยา warfarin แบบ loading dose จะคล้ายกับผู้ป่วยไม่มีภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษ แต่การให้ขนาดยาเพื่อควบคุมอาการ (maintenance dose) ควรจะต่ำกว่าเนื่องจากมีการเพิ่มขึ้นของการกำจัดปัจจัยการแข็งตัวที่ต้องอาศัยวิตามินเค (vitamin K-dependent clotting factors) โดยควรใช้แอสไพรินผู้ที่ไม่ได้ยาต้านการเกิดลิ่มเลือด

Ref: http://www.medscape.com/viewarticle/495668_3

2,921 แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาโรคเบาหวาน 2557

แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาโรคเบาหวาน 2557 (ร่าง)
โดยสมาคมโรคเบาหวานฯ และ สปสช.

เนื้อหาภายในเป็นการทบทวนแนวทางการรักษาจากผลการวิจัยใหม่ๆ ที่ออกมาในช่วงปี 2554-2557 รวมทั้ง expert openion แนวทางการจัดตั้งคลินิกคุณภาพ  ตัวชี้วัดที่ลดลง ตัดออก เพิ่มใหม่

ลิ้งค์ http://www.diabassocthai.org/news_and_knowledge/400

2,920 Depression in the elderly Key Clinical Points

Clinical practice
N Engl J Med September 25, 2014

Key clinical points
-ภาวะซึมเศร้าในช่วงปลายชีวิต (ที่เกิดขึ้นในคนอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป) เป็นสิ่งที่พบได้บ่อยและมักจะเกี่ยวข้องกับความเจ็บป่วยทางการแพทย์ที่มีร่วมด้วย, การสูญเสียการรับรู้, หรือทั้งสองอย่าง
-ภาวะซึมเศร้าในผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นสำหรับการฆ่าตัวตาย
-การตรวจคัดกรองภาวะซึมเศร้าเป็นสิ่งสำคัญ แต่ผลการตรวจคัดกรองที่ดีควรจะตามด้วยการประเมินอย่างละเอียดเกี่ยวกับความปลอดภัยของผู้ป่วยและการรักษาที่มั่นใจ
-ทั้งการใช้ยาหรือจิตบำบัดอาจใช้เป็นรักษาในลำดับแรก
-ปัจจุบันยาต้านอาการซึมเศร้าที่มีประสิทธิภาพในผู้สูงอายุ แต่ผู้สูงอายุอาจมีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นสำหรับผลข้างเคียงของยา โดยยา selective serotonin reuptake inhibitor (SSRIs) ได้รับการพิจารณายาในลำดับแรก
-เทคนิคจิตบำบัดแบบมาตรฐานยังมีประสิทธิภาพสำหรับภาวะซึมเศร้าในผู้สูงอายุ

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
-The Clinical Problem
-Strategies and Evidence
    Evaluation
-Treatment
    Lifestyle Changes
    Pharmacotherapy
    Psychotherapy
    Maintenance Therapy
    Brain Stimulation
-Areas of Uncertainty
-Guidelines
-Conclusions and Recommendations
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1402180

2,919 Spot diagnosis: psoriatic nail

Spot diagnosis: เล็บของผู้ป่วยหญิงวัยกลางคน ให้ช่วยบรรยายรอยโรค การวินิจฉัย และการรักษาครับ

จากรูปพบมีการสะสมหนาของลักษณะที่คล้ายชอล์ก (chalk-like material) หรือคือ subungual hyperkeratosis โดยผู้ป่วยมีโรคประจำตัวคือสะเก็ดเงิน ดังนั้นการวินิจฉัยคือ psoriatic nail การรักษาก็โดยการรักษาสะเก็ดเงิน ให้การรักษาเชื้อราถ้ามีการติกเชื้อราร่วมด้วย อาจใช้ phototherapy (light therapy) หรือการตัดออก 

2,918 Thyroiditis: An integrated approach

American Family Physician
September 15 2014 Vol. 90 Number 6

ไทรอยด์อักเสบ (thyroiditis) เป็นคำทั่วไปที่ครอบคลุมความผิดปกติทางคลินิกหลายๆ อย่างที่เป็นความผิดปกติของการอักเสบของต่อมไทรอยด์ ที่พบมากที่สุดคือ Hashimoto thyroiditis; ผู้ป่วยมักจะมาด้วยคอโต, ไม่เจ็บ, ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อย, และมีการเพิ่มขึ้นของ hyroid peroxidase antibody การให้การรักษาด้วย levothyroxine ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยดีขึ้นและอาจลดขนาดของก้อนไทรอยด์ ไทรอยด์อักเสบหลังการคลอดบุตรอาจจะเกิดขึ้นชั่วคราวหรือถาวร มักเกิดขึ้นภายในหนึ่งปีของการคลอดบุตร, การคลอดก่อนกำหนด, หรือทำแท้งด้วยยา จะเกิดมีการปล่อยไทรอยด์ฮอร์โมนเข้าสู่กระแสเลือดอาจส่งผลให้ภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษ ซึ่งอาจจะตามมาด้วยภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยชั่วคราวหรือถาวรอันเป็นผลมาจากการลดลงของไทรอยด์ฮอร์โมนที่เก็บสะสมไว้และการทำลายเซลล์ต่อมไทรอยด์ที่ผลิดฮอร์โมน ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามการเปลี่ยนแปลงหน้าที่การทำงานของต่อมไทรอยด์
ยา beta blockers สามารถรักษาอาการในระยะเริ่มต้นของภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษ; ในช่วงต่อมาที่มีการเกิดภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อย, levothyroxine ควรพิจารณาในผู้หญิงที่มีระดับ TSH ในเลือดมากกว่า 10 mIU/L หรือในผู้หญิงที่มีระดับ TSH 4-10 mIU/L ที่มีอาการหรือต้องการมีบุตร
ต่อมไทรอยด์อักเสบกึ่งเฉียบพลัน (subacute thyroiditis) เป็นภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษที่เกิดขึ้นชั่วคราวโดยมีลักษณะของอาการปวดคอทางด้านหน้า, มีการกดการหลั่ง TSH และมีการจับกับไอโอดีนกัมมันตรังสี (radioactive iodine) ต่ำจากการตรวจไทรอยด์สแกน ในหลายกรณีของต่อมไทรอยด์อักเสบกึ่งเฉียบพลันจะเกิดขึ้นตามหลังการเจ็บป่วยจากการติดเชื้อไวรัสของทางเดินหายใจส่วนบน ซึ่งเป็นสิ่งที่ก่อให้เกิดการอักเสบทำลายไทรอยด์ฟอลลิเคิล (thyroid follicle) ในกรณีส่วนใหญ่ต่อมไทรอยด์จะกลับมาผลิตไทรอยด์ฮอร์โมนได้ตามปกติในหลายเดือนต่อมา การรักษาด้วยแอสไพรินขนาดสูงหรือยา NSAID จะเป็นการบรรเทาอาการปวดต่อมไทรอยด์

Ref: http://www.aafp.org/afp/2014/0915/p389.html

2,917 Spot diagnosis: Film KUB ของชาย 35 ปี ปวดท้องน้อย ไม่ไข้ เป็นๆ หาย มากกว่า 1 เดือน ปัสสาวะตรวจพบมี RBC มากกว่า 100

ชาย 35 ปี ปวดท้องน้อย ไม่ไข้ เป็นๆ หาย มากกว่า 1 เดือน ปัสสาวะตรวจพบมี RBC มากกว่า 100, WBC 2-3 จากภาพเอกซเรย์ของระบบทางเดินปัสสาวะคิดถึงอะไร จะยืนยันการตรวจวินิจฉัยด้วยอะไรครับ?

ภาพขยายใกล้ๆ

ขอขอบคุณสำหรับคำตอบที่ร่วมเรียนรู้่ครับ

ได้ทำ U/S KUB พบเป็น numerous small calcification round and oval-rod shape with posterior acoustic shadowing ทำให้คิดถึงนิ่วในกระเพาะปัสสาวะ (urinary bladder stone) จำนวนมากที่มีทั้งรูปร่างกลม และเรียวรีที่มาอยู่รวมกันทำให้เห็น film KUB เป็นลักษณะดังกล่าว ซึ่งผมเองก็ไม่เคยเห็นฟิล์มที่มีลักษณะเป็นแบบนี้มาก่อนครับ 

ภาพอัลตร้าซาวด์ (แต่ไม่ค่อยชัดนักเพราะถ่ายมาอีกทีครับ)

2,916 การแบ่งชนิดของโรคหนังแข็ง (systemic sclerosis)

แบ่งได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ
1. Localized cutaneous sclerosis: กลุ่มที่มีผิวหนังแข็งเฉพาะที่ เช่น morphea, linear scleroderma,  หรือ En coup de sabre
2. Systemic cutaneous sclerosis หรือ systemic sclerosis (SSc): กลุ่มที่มีผิวหนังแข็งเป็นบริเวณกว้างและมีอาการในระบบอื่นร่วมด้วย
   ในกลุ่ม SSc แบ่งเป็น 2 กลุ่มย่อย ตามความรุนแรงของโรค ได้แก่
  -Limited cutaneous systemic sclerosis (LSSc) จะมีผิวหนังบริเวณมือ เท้าและแขนขา cutaneous systemic sclerosis (LSSc)แต่ไม่สูงกว่าระดับศอก อาจพบผิวหนังแข็งบริเวณใบหน้าและคอได้ แต่ผิวหนังบริเวณลำตัวจะเป็นปกติจัดอยู่ในกลุ่มที่ไม่รุนแรง ไม่คอยพบพยาธิสภาพของอวัยวะภายใน ก่อนหน้านี้อาจเรียก CREST syndrome (calcinosis of the digits, Raynaud's phenomenon,
esophageal dysmotility, sclerodactyly, and telangiectasias)
  -Diffuse cutaneous systemic sclerosis (DSSc) จะพบผิวหนังตึงแข็งเป็นบริเวณกว้าง จะตึงแข็งสูงกว่าระดับศอกขึ้นมาถึใบหน้า คอ รวมทั้งส่วนของลำตัว จัดอยู่ในกลุ่มที่มีอาการรุนแรง มักพบร่วมกับพยาธิสภาพของอวัยวะภายใน
   -บางอ้างอิงจะแบ่งเพิม systemic sclerosis sine scleroderma (ssSSc) โดยจะพบมีเฉพาะอวัยวะภายในที่เกิดพังผืด (fibrosis) โดยไม่มีผิวหนังตึงแข็ง

Ref: สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/rheumatology/systemic-sclerosis/

2,915 แนวทางเวชปฏิบัติโรคหนังแข็ง (systemic sclerosis)

โดยสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-นิยาม
-อุบัติการณ์
-การดำเนินโรค
-แนวทางการดูแลรักษาโรคหนังแข็ง
-การซักประวัติผู้ป่วย
-การตรวจร่างกาย
-การตรวจเพิ่มเติม
-แนวทางในการรักษาผู้ป่วยโรคหนังแข็ง
-Recommended treatment in systemic sclerosis

Ref: http://thairheumatology.org/download/Sysemic_Sclerosis_070709.pdf

2,914 ข้อควรทราบเรื่องการให้ NSAID ในภาวะข้ออักเสบเฉียบพลัน

NSAIDs เป็นยาที่มีการใช้กันอย่างแพร่หลายมากที่สุดสำหรับการรักษาอาการ โดย NSAIDs เป็นยาต้านการอักเสบและยาแก้ปวดที่มีประสิทธิภาพโดยอาศัยความสามารถในการยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ COX ซึ่งเอนไซม์เหล่านี้เป็นขั้นตอนแรกที่จะนำไปสู่การสังเคราะห์ prostaglandins (PGs) จากกรด arachidonic ซึ่ง NSAIDs แทบทุกชนิดสามารถบรรเทาอาการปวดในขนาดที่ต่ำกว่า ส่วนการรักษาการอักเสบจะใช้ขนาดที่สูงกว่า กลไกของ NSAIDs ในการบรรเทาปวดเกิดจากการยับยั้งการผลิต PGs ในเนื้อเยื่อส่วนปลายและในระบบประสาทส่วนกลาง โดยในเนื้อเยื่อส่วนปลาย PGs ไม่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดโดยตรง แต่กระตุ้นตัวรับความปวด (nociceptors) ก่อให้เกิดสารสื่อกลาง เช่น bradykinin หรือ histamine
ในการตัดสินใจให้ NSAID ควรแน่ใจว่าไม่ใช่ข้ออักเสบที่เกิดจากการติกเชื้อ เพราะการให้ NSAID เองอาจจะทำให้อาการดีขึ้นบ้างในช่วงแรก แต่อาจจะทำให้การได้รับยาปฏิชีวนะช้าลง รวมถึงอาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ่อนตามมา และไม่แนะนำให้ยากลุ่มสเตียรอยด์ในข้ออักเสบเฉียบพลัน ยกเว้นมีข้ออักเสบรุนแรงที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ และผู้ป่วยเองมีข้อห้ามของการใช้ยาต้านการอักเสบอื่นๆ  โดยในโรคข้ออักเสบเกาต์ชนิดรุนแรงถ้าได้รับยาเร็วจะทำให้ข้ออักเสบดีขึ้นอย่างรวดเร็วภายใน 48-72 ชม.

Ref: หนังสือภาวะฉุกเฉินทางอายุรศาสตร์ โดยราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย

http://arthritis-research.com/content/15/S3/S2

2,913 ว่าด้วยเรื่องการหายใจแบบ air hunger

การหายใจใกล้สิ้นใจ หรือหายใจพะงาบ ๆ (air hunger) คือการหายใจช้าๆ และลึก โดยขณะที่หายใจเข้าศรีษะและหน้าอกจะผงกเงยขึ้น ตาเหลือกขึ้นข้างบน คล้ายกับว่าต้องใช้กำลังอย่างมากในการหายใจเข้าหน้าบิดเบี้ยว ริมฝีปาก เล็บมือ เล็บเท้าเขียว ปากแสยะอ้าเพราะการดึงของกล้ามเนื้อคอและมุม
ปาก คนไข้มักจะมีอาการแสดงอื่น ๆ ของคนไข้ใกล้เสียชีวิตร่วมด้วย เช่น ไม่รู้สึกตัว มือเท้าเย็นซีด เหงื่อแตก ชีพจรเบาเร็วหรือคลำไม่ค่อยได้ เป็นต้น
การหายใจแบบนี้ เข้าใจว่าเกิดจากสมองส่วนต่าง ๆ ขาดเลือด และ/หรือขาดออกซิเจนจากภาวะใกล้เสียชีวิตนั่นเอง โดยเกิดมีเกิดมีภาวะ hypoxia หรือ hypercapnia อันเกี่ยวเนื่องกับ chemoreceptors ในสมอง
แต่ในบางอ้างอิงคำว่า air hunger อาจจะหมายถึงอาหารเหนื่อยที่เที่ยบได้กับคำว่า dyspnea, shorness of breath ทั่วๆ ไป หรือการที่เกิดจากการอุดกั้นทางเดินหายใจ โดยที่ผู้ป่วยพยายามหายใจทั้งทางจมูกและปากอย่างรุนแรง การขาดอากาศ, การหายใจอย่างมาก

Ref:การประเมนระบบหายใจ ดร. ฐิติอาภา ตั้งค้าวานิช คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร 
http://www.doctor.or.th/article/detail/6565
http://www.bloggang.com/mainblog.php?id=kitpooh22&month=20-12-2012&group=28&gblog=15
http://student.mahidol.ac.th/~u4809160/resp.htm
http://th.wikipedia.org/wiki/อาการหายใจลำบาก
http://dict.longdo.com/search/Air%20Hunger
http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/air+hunger
http://bja.oxfordjournals.org/content/106/4/463.full

2,912 ความแตกต่างระหว่างอาการปวดศรีษะแบบปฐมภูมิ (primary headache) และแบบทุติยภูมิ (secondary headache)

อาการปวดศรีษะแบบปฐมภูมิ เป็นอาการปวดศรีษะที่ไม่พบพยาธิสภาพ, ปัญหาด้านโครงสร้าง หรือโรคทางกายอื่นๆ มักจะไม่ร้ายแรงหรืออันตรายมาก แต่ความรุนแรงมีหลากหลายขึ้นอยู่กับชนิดสาเหตุ อาจมีอาการเป็นๆ หายๆ ได้ อาจทำให้เกิดอาการปวดในชีวิตประจำวันอย่างมีนัยสำคัญและลดความสามารถในการทำงาน อาการปวดศรีษะแบบปฐมภูมิพบได้ 90% ของอาการปวดศรีษะทั้งหมด มักเกิดในช่วงอายุ 20-40 ปี โดยไมเกรนและ tension-type headaches เป็นชนิดหนึ่งของอาการปวดศรีษะแบบปฐมภูมิที่พบได้บ่อยที่สุด ส่วนชนิดอื่นๆ เช่น cluster headache, trigeminal neuralgia, hemicrania continua, primary stabbing headache, และอื่นๆ
อาการปวดศรีษะแบบทุติยภูมิ จะมีสาเหตุ มีพยาธิสภาพหรือเกิดจากโรคทางทางกายที่มีผลต่อโครงสร้างที่ไวต่อความรู้สึกเจ็บปวดบริเวณศรีษะ คอ และใบหน้า เช่นการติดเชื้อ, การได้รับบาดเจ็บที่ศรีษะ, ความผิดปกติของหลอดเลือด, เลือดออกในสมองหรือเนื้องอก อาการปวดหัวศรีษะแบบทุติยภูมิ อาจจะไม่เป็นอันตรายหรือเป็นอันตรายก็ได้ บางชนิดมีสัญญานเตือนที่บ่งบอกถึงภาวะอันตราย
แต่สิ่งที่ต้องคำนึงก็คือ ในอาการปวดศรีษะแบบปฐมภูมิอาจจะมีอาการปวดศรีษะรุนแรงแต่ไม่ทำให้เกิดความพิการหรือเสียชีวิต เช่น cluster headache ในทางตรงกันข้ามอาการปวดศรีษะแบบทุติยภูมิ เช่นในผู้ป่วยหลอดเลือดสมองอาจจะปวดศรีษะไม่รุนแรง แต่อาจทำให้เกิดความพิการหรือเสียชีวิตได้

Ref: หนังสือภาวะฉุกเฉินทางอายุรศาสตร์ โดยราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย
http://en.wikipedia.org/wiki/Headache

2,911 เกณฑ์การวินิจฉัยประสาทไขสันหลังอักเสบ (transverse myelitis)

-ระบบประสาทการรับรู้-สั่งการ และระบบประสาทอัตโนมัติของไขสันหลังมีความผิดปกติโดยเป็นสองข้าง (แต่ไม่จำต้องสมมาตร)
-สามารถบอกระดับของไขสันหลังที่มีการสูญเสียการรับความรู้สึกได้
-การดำเนินสู่ช่วงอาการที่แย่ที่สุด (nadir) อยู่ระหว่าง 4 ชม.-21 วัน หลังจากเริ่มมีอาการ
-พบลักษณะของการอักเสบของไขสันหลัง: มีการเพิ่มขึ้นของเซลหรือการเพิ่มขึ้นของค่าดัชนี IgG (IgG index) หรือ MRI พบมีการเพิ่มของระดับ gadolinium (gadolinium enhancing) ในไขสันหลัง
-ตัดสาเหตุอื่นๆ ได้แก่การกดทับไขสันหลัง, ภาวะภายหลังได้รับรังสี, การมีเนื้องอก, และสาเหตุจากหลอดเลือด

หมายเหตุ
-IgG index คือ (CSF IgG /serum IgG)/(CSF albumin /serum albumin)

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1001112

2,910 กลไกการเกิดน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion) แบบต่างๆ

น้ำในเยื่อหุ้มปอดเกิดจากการที่มีน้ำเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดมากกว่าการระบายออก โดยมีกลไกต่างๆ ได้แก่

1. มีการเพิ่มขึ้นแรงดันของหลอดเลือดฝอยในปอด (increased pulmonary capillary pressure) เช่น heart failure
2. การซึมผ่าน (permeability) เช่น pneumonia
3. การลดลงของแรงดันในช่องเยื่อหุ้มปอด (decreased intrapleural pressure) เช่น atelectasis
4. การลดลงของแรงดึงดูดน้ำไว้ภายในหลอดเลือด (decreased plasma oncotic pressure) เช่น hypoalbuminemia
5. มีการเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านเยื่อหุ้มปอดและการอุดกั้นของการไหลของน้ำเหลือง (increased pleural membrane permeability and obstructed lymphatic flow) เช่น pleural malignancy หรือ infection
6. ความผิดปกติของกระบังลม (diaphragmatic defects) เช่น hepatic hydrothorax
7. การแตกรั่วของท่อทางเดินน้ำเหลือง (thoracic duct rupture) เช่น chylothorax

Ref: http://www.aafp.org/afp/2006/0401/p1211.html

2,909 Ectopic fat in insulin resistance, dyslipidemia, and cardiometabolic disease

Review article
N Engl J Med   September 18, 2014

ขณะนี้เบาหวานชนิดที่ 2 ส่งผลกระทบมากกว่าหนึ่งในสามของประชากรพันล้านคน (แต่ทั่วโลกมีประชากรมากกว่าเจ็ดพันล้านคน) และเป็นสาเหตุสำคัญของโรคไตวายระยะสุดท้าย, การถูกตัดขา, และตาบอดในผู้ใหญ่ ประมาณการค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพในแต่ละปีทั่วโลกมากกว่าครึ่งล้านล้านดอลลาร์ นอกจากนี้ความชุกทั่วโลกของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 คาดว่าจะเพิ่มขึ้นกว่า 75% ในช่วงอีกสองทศวรรษ โดยมีการเพิ่มขึ้นมากที่สุดที่ในเอเชียและอนุทวีปอินเดีย
แม้ว่าในท้ายที่สุดการทำงานที่ลดลงของเบต้าเซลล์เป็นสิ่งที่เกิดขึ้นจากการเปลี่ยนที่ระดับน้ำตาลในเลือดปกติไปสู่การมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง ความต้านทานต่ออินซูลินถือว่าเป็นสิ่งที่มีขึ้นก่อนความผิดปกติของเบต้าเซลล์และมีบทบาทสำคัญในการทำให้เกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 โดยหลังจากการบริโภคคาร์โบไฮเดรตแล้วกลูโคสจะเข้าไปอยู่ในกล้ามเนื้อและตับในรูปของไกลโคเจน และการเปลี่ยนแปลงในการตอบสนองต่ออินซูลินในอวัยวะเหล่านี้ส่งผลให้เกิดน้ำตาลในเลือดสูงขณะอดอาหารและภายหลังรับประทานอาหาร
ในการทบทวนนี้มุ่งเน้นไปที่การศึกษาล่าสุดโดยการใช้ magnetic resonance spectroscopy (MRS) เพื่อดูการสะสมไขมันซึ่งเกิดขึ้นในตำแหน่งผิดปกติ (ectopic lipid accumulation) ในพยาธิกำเนิดของภาวะดื้อต่ออินซูลินในกล้ามเนื้อและตับ และได้อธิบายบทบาทของกล้ามเนื้อที่มีความเฉพาะในการดื้อต่ออินซูลิน (muscle-specific insulin resistance) ในการส่งเสริมการเพิ่มขึ้นของการสร้างไขมัน (lipogenesis) ที่ตับ, โรคไขมันสะสมตับที่ไม่ได้เกิดจากการดื่มแอลกอฮอล์ (nonalcoholic fatty liver disease) และเส้นเลือดแข็งจากภาวะไขมันผิดปกติ (atherogenic dyslipidemia) จากนั้นเป็นการนำเสนอการเชื่อมโยงที่อาจเกิดขึ้นระหว่างขบวนการอักเสบและแม๊คโครเฟจย์ที่ก่อให้เกิดการสลายไขมัน (macrophage-induced lipolysis) เกิดการดำเนินการสะสมไขมันซึ่งเกิดขึ้นในตำแหน่งผิดปกติทำให้เกิดภาวะดื้อต่ออินซูลินความทนทานต่อน้ำตาลบกพร่องและโรคเบาหวานชนิดที่ 2
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Glucose–Fatty-Acid Cycle Hypothesis of Insulin Resistance in Muscle
-Molecular Mechanisms of Insulin Resistance in Muscle and the Liver
-Dissociation of Obesity from Insulin Resistance in Muscle and the Liver
-Role of Mitochondrial Dysfunction in Ectopic Lipid Accumulation
-Genetic Alterations Promoting Ectopic Lipid Accumulation in the Liver
-Reversal of Insulin Resistance and Diabetes by Reduction of Ectopic Fat
-Skeletal-Muscle Insulin Resistance in the Pathogenesis of Dyslipidemia and Nonalcoholic Fatty Liver Disease
-Macrophage-Induced Lipolysis and the Potential Link between Inflammation and Fasting Hyperglycemia
-Potential Treatments for Ectopic Lipid Accumulation and Insulin Resistance
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1011035

2,908 ว่าด้วยเรื่องปัจจัยเสี่ยงของการกำเริบเฉียบพลันในโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังกำเริบเฉียบพลัน

มีประมาณ 2 ใน 3 ของผู้ป่วยที่พบสาเหตุของการกำเริบ โดยสาเหตุหลักคือการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง ซึ่งพบร้อยละ 80 (อ้างอิงของต่างประเทศ 50-60%) ส่วนอีกร้อยละ 20 (อ้างอิงของต่างประเทศร้อยละ 10) เกิดจากปัจจัยทางด้านสภาพแวดล้อม เช่น มลภาวะ อุณหภูมิ โดยการติดเชื้อมักเป็นเชื้อไวรัส เช่น rhinovirus, respiratory syncytial virus, influenza ส่วนการติดเชื้อแบคทีเรียที่พบบ่อยได้แก่ Haemophilus influenza, moraxella catarrhalis และ streptococcus pneumoniae โดยผู้ที่มีอาการกำเริบสามารถเพาะเชื้อจากเสมหะได้ร้อยละ 40-60 และถ้ามีเสมหะเปลี่ยนสี เป็นสีเหลือง-เขียว จะสามารถเพาะเชื้อได้มากขึ้นคือร้อยละ 84
ส่วนเสมหะที่มีลักษณะเป็นเมือกมีโอกาสเพาะเชื้อได้ร้อยละ 38 และการติดเชื่อร่วมกันทั้งไวรัสและแบคทีเรียพบได้ร้อยละ 25 การมีโรคร่วม เช่นโรคหัวใจขาดเลือด โรคหัวใจล้มเหลว เบาหวาน จะเพิ่มความเสี่ยงของการกำเริบที่รุนแรงมากขึ้น

Ref: หนังสือภาวะฉุกเฉินทางอายุรศาสตร์ โดยราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย
 http://www.bcmj.org/article/acute-exacerbation-chronic-obstructive-pulmonary-disease

2,907 เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะที่มีหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด (empyema thoracic)

บางครั้งพบผู้ป่วยที่มาด้วยมีน้ำในเยื่อหุ้มปอด ในกรณีที่เป็นน้ำในช่องปอดที่เกิดร่วมกับปอดอักเสบ (parapneumonic effusion) จะแยกจากการมีหนองในช่องเยื่อหุ้มปอดสามารุถใช้เกณฑ์ดังต่อไปนี้ในการช่วยแยก
1. ลักษณะน้ำเป็นหนอง ในบางอ้างอิงดูที่ WBC มากกว่า 50,000 cells/µL.
2. พบเชื้อในน้ำเจาะปอดโดยการย้อมสีแกรมหรือการเพาะเชื้อ
3. ข้อมูลด้านชีวเคมี
โดยมี pH น้อยกว่า 7.10 (บางอ้างอิงใช้ 7.0) และการมี lactate dehydrogenase level (LDH) มากกว่า 1,000 IU/L หรือ  glucose level น้อยกว่า 40 mg/dL.

2,906 Magnesium sulfate for acute asthma in adults: a systematic literature review

แมกนีเซียมซัลเฟต (MgSO4) ได้รับการพิจารณาเป็นยาที่ใช้รักษาเสริมสำหรับโรคหอบหืดกำเริบอย่างรุนแรงและเป็นอันตรายถึงชีวิต จากการทบทวนวรรณกรรมโดยการใช้ MEDLINE, EMBASE, Cochrane Libraly และ Google Scholar เพื่อที่จะสรุปสถานะปัจจุบันของความรู้เกี่ยวกับการรักษาด้วยแมกนีเซียมในโรคหอบหืดกำเริบเฉียบพลันของผู้ใหญ่ ทั้งหมด 16 การศึกษา และการวิเคราะห์ meta-analyses 4 การศึกษา
ผลการศึกษาพบว่า การให้ MgSO4 ทางหลอดเลือดดำเป็นประโยชน์ในอาการกำเริบรุนแรง แต่หลักฐานของการให้แมกนีเซียมในรูปแบบ nebulized ยังไม่เพียงพอ แต่อย่างไรก็ตามการทดลองขนาดใหญ่กว่ามีความจำเป็นเพื่อให้ได้ข้อสรุปที่ยืนยันประสิทธิภาพเกี่ยวกับความกังวลด้านความปลอดภัย, ความเสี่ยงของการเป็นพิษที่สำคัญที่ดูเหมือนจะต่ำมากในปริมาณปกติที่อธิบายไว้ในวรรณกรรม นอกจากนี้ผลลัพธ์ที่ได้จากการสำรวจ 4 การศึกษาเพื่อการตรวจสอบช่องว่างระหว่างความรู้และการปฏิบัติ และปัญหาอุปสรรคในการใช้ MgSO4 ที่แผนกฉุกเฉิน
การทบทวนวรรณกรรมนี้สรุปหลักฐานที่ทันสมัยในประเด็นที่เกี่ยวกับการใช้ MgSO4 ในโรคหอบหืดเฉียบพลัน ซึ่งเราคาดว่าจะมีการศึกษาเพิ่มเติมในการหาหลักฐานในภูมิภาคเอเชียแปซิฟิก

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3269605/

2,905 ข้อควรทราบในการแยกข้ออักเสบติดเชื้อกับข้ออักเสบเก๊าต์

หากมีไข้ก่อนมีข้ออักเสบมักเป็นข้ออักเสบติดเชื้อ (septic arthritis) หรือถ้ามีการติดเชื้อที่บริเวณอวัยวะอื่นก่อนควรคิดถึงข้ออักเสบติดเชื้อ มักเกิดกับข้อใหญ่ๆ ที่พบบ่อยที่สุดคือข้อเข่า และผู้ป่วยมักมีอาการทางระบบ เช่น อ่อนเพลีย อาการแดงรอบๆ ข้อ เป็นลักษณะสำคัญที่ทำให้คิดถึงว่าน่าจะเป็นข้ออักเสบจากการติดเชื้อหรือไม่ก็เกิดจาก crystal induced ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ของข้ออักเสบติดเชื้อได้แก่ อายุมาก (มากกว่า 80 ปี), มีการติดเชื้อผิวหนัง, เพิ่งได้รับการผ่าตัดข้อ, มีการใส่ข้อสะโพกและข้อเข่าเทียม, เป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์, เบาหวาน, ภูมิคุมกันบกพร่อง, การใช้ยาเสพติดทางเส้นเลือด
แต่ถ้ามีข้ออักเสบก่อนมีไข้ ข้ออักเสบนั้นมักเกิดจากโรคข้ออักเสบเก้าต์ (gouty arthritis) ร่วมกับการมีประวัติของข้ออักเสบเป็นๆ หายๆ ที่เคยทุเลาลงไปเองภายใน 2-3 วัน หรือตรวจร่างกายพบก้อนใต้ผิวหนัง, ตามใบหู, ตาตุ่มหรือตามข้อต่างๆ หรือเคยมีกรดยูริคในเลือดสูงเกินกว่า 6 มก./ดล. อาจช่วยในการวินิจฉัย แต่การตรวจระดับกรดยูริคในเลือดขณะมีอาการข้ออักเสบอาจทำให้สับสน เพราะระดับอาจจะต่ำลงมาในระดับปกติได้ ในช่วงที่มีข้ออักเสบ และการมีกรดยูริคสูงก็ไม่ได้เป็นเครื่องบ่งชี้ที่จำเพาะสำหรับเก้าต์ โดยเก้าต์มักเกิดที่ metatarsophalangeal joint ของนิ้วหัวแม่เท้า, ข้อของเท้าส่วนกลาง (midfoot) และผู้ป่วยก็สามารถเกิดได้ทั้งข้ออักเสบจากเกาต์และจากการติดเชื้อได้

Ref: หนังสือภาวะฉุกเฉินทางอายุรศาสตร์ โดยราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย
http://www.bpac.org.nz/BT/2008/November/docs/best_tests_nov_2008_pages_7-9.pdf

2,904 Antiplatelet therapy and proton pump inhibition

Clinician update

แอสไพรินทำให้เกิดความเสียหายโดยตรงกับเยื่อบุผิวกระเพาะอาหารและยับยั้งการผลิตโพรสตาแกลนดิน (prostaglandin) โดยเยื่อบุกระเพาะอาหารซึ่งนำไปสู่​​การเกิดแผลโดยมีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น 2 เท่าของการมีเลือดออกทางเดินอาหารจากการมียาแอสไพรินขนาดต่ำเพียงอย่างเดียว
การเพิ่มความเสี่ยงจากการใช้ที่เพิ่มขึ้นของยาต้านเกล็ดเลือดและยาต้านการเกิดลิ่มเลือด เช่นเดียวกับสเตียรอยด์ และ NSAID ในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจ ลักษณะทางคลินิกหลายอย่างที่นำมาซึ่งการเพิ่มความเสี่ยงของการมีเลือดออกทางเดินอาหารเช่น อายุที่มากขึ้น, เพศชาย, การไม่ใช่ชนผิวขาว, เป็นเบาหวาน, มีประวัติการใช้แอลกอฮอล์ในปริมาณมาก, อาการหัวใจล้มเหลว, และการมีความบกพร่องของไต
ประวัติของการมีแผลและการที่เคยมีเลือดออกทางเดินอาหารมาก่อนเป็นความเสี่ยงที่สำคัญมาก ความเสี่ยงของการมีเลือดออกจะพบสูงที่สุดในช่วงแรกหลังจากเหตุการณ์ของหัวใจ แต่ยังคงเป็นอยู่ในระยะยาวของการติดตาม
กลยุทธ์ในการปกป้องกระเพาะอาหาร (gastroprotective) เพื่อลดความเสี่ยงของการมีเลือดออกทางเดินอาหารในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือดได้รับการทดสอบในสภาวะต่างๆ ทั้ง H2 receptor antagonists และ PPIs ลดการผลิตกรดในกระเพาะอาหาร จึงช่วยให้แผลในกระเพาะอาหารและการกัดกร่อนหาย
การใช้ PPIs ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดมีความสัมพันธ์กับการลดลงอย่างมีนัยสำคัญในความเสี่ยงของการมีเลือดออกทางเดินอาหาร, แผล, และการกัดกร่อน โดยข้อมูลจากการสังเกตและการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มแม้จะไม่มีการทดลองทางคลินิกขนาดใหญ่ที่มีการเปรียบเทียบโดยตรงระหว่าง PPIs, H2 receptor antagonists ว่ายาใดสามารถป้องกันเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจากทางเดิน โดยลักษณะทางคลินิกสามารถใช้เป็นแนวทางที่บ่งถึงความจำเป็นในการใช้ PPIs ในผู้ป่วยที่ให้การรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือด

Ref: http://circ.ahajournals.org/content/125/2/375.full

2,903 Aspirin and proton pump inhibitor combination therapy for prevention of cardiovascular disease and Barrett's esophagus

แอสไพรินใช้ในปริมาณต่ำ (75-325 มิลลิกรัมต่อวัน) เพื่อป้องกันการเกาะตัวของเกล็ดเลือดและมีการสั่งใช้สำหรับผู้ป่วยเพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด แม้จะมีหลักฐานที่ดีจากประโยชน์ของแอสไพริน แต่การใช้เป็นเวลานานมีความสัมพันธ์กับความเสียหายต่อเยื่อบุระบบทางเดินอาหารทั้งในทางเดินอาหารส่วนบนและส่วนล่าง ความเสี่ยงของผู้ป่วยต่อการมีเลือดและการเกิดแผลในกระเพาะอาหารจะเพิ่มขึ้นตามอายุ, การมีประวัติเคยเป็นแผลมาก่อน, การติดเชื้อ Helicobacter pylori, และการใช้ยาต้านการอักเสบ (NSAID), คอร์ติโคสเตอรอยด์, หรือยาต้านการแข็งตัวของเลือด (antithrombotic) การหยุดการรักษาด้วยยาแอสไพรินสามารถกระตุ้นให้เกิดเหตุการณ์ของโรคหลอดเลือดหัวใจ, ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงมีความจำเป็นต้องให้ยาเพื่อป้องกันในระบบทางเดินอาหาร (gastroprotective) ร่วมด้วย เช่นยายับยั้งการหลั่งกรดกลุ่ม proton pump inhibitors (PPIs) เพื่อลดผลข้างเคียงในทางเดินอาหารจากการใช้ยาแอสไพริน การใช้ยาแอสไพรินและยาเพื่อป้องกันในระบบทางเดินอาหารได้รับการออกแบบมาเพื่อเพิ่มการยอมรับในการใช้ยา, ปรับปรุงผลการรักษา, และลดค่าใช้จ่ายโดยรวมของการรักษา
การใช้ยา PPI เป็นเวลานานอาจนำไปสู่​​ผลกระทบที่ร้ายแรงหรือในบางกรณีลดผลในการปกป้องโรคหัวใจจากการแอสไพริน ดังนั้นแพทย์ต้องพิจารณาอย่างรอบคอบถึงประโยชน์และความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยแต่ละรายเพื่อที่จะเพิ่มประสิทธิภาพสูงสุดของผลการรักษาทางคลินิกจากการใช้ยาร่วมกัน
มีการเพิ่มขึ้นของหลักฐานทางคลินิกที่แสดงให้เห็นว่ายาแอสไพรินอาจลดความเสี่ยงของมะเร็งลำไส้ใหญ่และมะเร็งทางเดินอาหารอื่นๆ เช่นเดียวกับการลดการดำเนินของ Barrett's esophagus (BE) ไปสู่มะเร็งหลอดอาหารชนิด adenocarcinoma นอกจากนี้ PPIs เพิ่งมีการแสดงให้เห็นว่าลดการเปลี่ยนแปลงของเนื้องอกในผู้ป่วย BE ดังนั้นการใช้ยาแอสไพริน / PPI ร่วมกัน อาจจะให้ประโยชน์เป็นในลักษณะของการใช้สารเคมีในการป้องกัน (chemopreventive) ในผู้ป่วย BE และในเวลาเดียวกัน ก็ให้การรักษาโรคกรดไหลย้อนที่มีเดิม

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24393755

2,902 Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD)

American family physician
September 1 2014 Vol. 90 Number 5

โรคไตเป็นถุงน้ำชนิดพันธุกรรมเด่น (autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD) เป็นสาเหตุที่พบมากที่สุดของโรคไตที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม ถุงน้ำที่มีขนาดใหญ่ ภายในไตเป็นลักษณะเด่นทางคลินิกของโรคนี้ ลักษณะที่แสดงออกของไตรวมถึงความแตกต่างของการบาดเจ็บที่ไต, การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ, นิ่วในไต, และการมีปัสสาวะเป็นเลือด อาการภายนอกไตรวมถึงความเจ็บปวด, ความดันโลหิตสูง, หัวใจห้องล่างซ้ายหนาตัว, ถุงน้ำที่ตับ, หลอดเลือดโป่งพองในสมอง, โรคถุงผนังลำไส้ใหญ่ (diverticulosis) และใส้เลื่อนที่ท้องและขาหนีบ
การดำเนินของ ADPKD ไม่สามารถกลับมาเป็นปกติได้ด้วยการรักษาในปัจจุบัน ดังนั้นเป้าหมายคือการรักษาอาการทางคลินิกที่เกิดขึ้น การตรวจค้นหาตั้งแต่เนิ่นๆ และการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงมีความสำคัญเพื่อที่จะหยุดยั้งการดำเนินงานของไตที่ผิดปกติ และการเกิดภาวะแทรกซ้อนของหัวใจและหลอดเลือด
การจัดการความเจ็บปวดรวมถึงการประเมินความเจ็บป่วยที่มีร่วมด้วย การใช้ยาแก้ปวดและการรักษาเสริม (adjuvant therapy) ยา fluoroquinolones เป็นกลุ่มของยาปฏิชีวนะที่มีประโยชน์มากที่สุดในการรักษาของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเนื่องจากคุณสมบัติ lipophilic และการความสามารถในการต่อต้าน-ฆ่าเชื้อแบคทีเรียแกรมลบที่ทำให้เกิดโรค
โรคนิ่วในไตพบมากขึ้นเป็นสองเท่าในผู้ที่เป็น ADPKD เมื่อเทียบกับประชากรทั่วไปและจะสงสัยถ้ามีอาการปวดสีข้างโดยมีหรือไม่มีปัสสาวะเป็นเลือด การมีเลือดออกจากกระเพาะปัสสาวะ (cystic hemorrhages) มักจะหายภายในหนึ่งสัปดาห์ ถึงแม้ว่าปัสสาวะที่มีเลืดออกที่ต้องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์อาจจะยังคงมีอยู่ และเนื่องจากผลกระทบของเอสโตรเจนที่ทำให้เกิดการเจริญของถุงน้ำในตับ ดังนั้นการใช้ยาคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนและการรักษาด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนวัยหมดประจำเดือนควรจะโดยให้เกิดประสิทธิภาพในขนาดยาที่ต่ำที่สุดหรือหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่มี ADPKD การโป่งพองของหลอดเลือดในสมองเพิ่มขึ้นอย่างน้อยสองเท่าในผู้ป่วยที่มี ADPKD มากกว่าในประชากรทั่วไป การอัลตร้าซาวด์ไตเป็นการตรวจวินิจฉัยทางเลือกเพื่อที่จะค้นหาที่มีความเสี่ยงสำหรับ ADPKD

Ref: http://www.aafp.org/afp/2014/0901/p303.html

2,901 หลักในการหาสาเหตุของภาวะหัวใจหยุดเต้น (cardiac arrest) โดยการใช้ 5Hs และ 5Ts

5 Hs 
-Hypovolemia
-Hypoxia (Cerebral)
-Hyper / Hypokalemia
-Hypothermia
-Hyper/ Hypoglycemia
(บางอ้างอิงจะรวมเอา Hydrogen ion [เกี่ยวกับความเป็นกรดหรือ pH ของเลือด] เข้ามาด้วย)
5Ts 
-Tablets หรือ Toxins
-Tamponade, cardiac
-Tension pneumothorax
-Thrombosis coronary (myocardial infarction)
-Thromboembolism (pulmonary embolism)

Ref: หนังสือภาวะฉุกเฉินทางอายุรศาสตร์ โดยราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย
http://quizlet.com/2752157/5-hs-an-5-ts-of-cardiac-arrest-flash-cards/

2,900 ข้อควรทราบเรื่องการให้ fresh frozen plasma (FFP)

-ขนาดสำหรับการให้เพื่อทดแทนทั่วๆ ไปคือ 10-20 มล/นน. ตัว 1 กก. บางอ้างอิง 10-15 มล/นน. ตัว 1 กก.
-อัตราการให้คือ 4-10 มล./นาที หรือเร็วเท่าที่ผู้ป่วยรับได้ เช่น 250 มล. ในเวลา 30-60 นาที แต่ไม่ควรให้แบบ free flow ยกเว้นขณะกู้ชีพ และห้ามให้นานกว่า 4 ชม./ถุง
-ให้ตรงตามหมู่ ABO แต่ไม่ต้องตรงหมู่เลือด Rh ของผู้ป่วย การให้จะใช้เวลาเตรียมประมาณ 30 นาที เพราะต้องละลายให้ได้ระดับ 37 องศาเซลเซียส ก่อนให้ผู้ป่วย
-ไม่ควรให้ด้วยข้อบ่งชี้อื่น เช่น เป็นสารน้ำเพื่อเพิ่มปริมาณเลือด ใช้ทดแทนการมีอัลบูมินในเลือดต่ำ หรือให้ในกรณี coagulopathy ที่ไม่มีภาวะเลือดออกที่ชัดเจน
-ถ้าขอรับ FFP ไปแล้ว แต่ไม่ได้ให้ผู้ป่วย ควรส่งคืนธนาคารเลือดทันที เพราะสามารถเก็บที่อุณพภูมิ 2-6 องศาเซลเซียส และนำไปใช้ในผู้ป่วยในเวลา 24 ชม.

Ref: หนังสือภาวะฉุกเฉินทางอายุรศาสตร์ โดยราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย

2,899 ข้อควรทราบเรื่องการใช้ epinephrine (adrenaline) ใน anaphylaxis

Epinephrine (adrenaline) เป็นยาที่เลือกใช้เป็นตัวแรกในการรักษาผู้ป่วยซึ่งเกิดปฏิกิริยาภูมิแพ้รุนแรงเฉียบพลัน (anaphylaxis) กลไลในการรักษาคือการมีฤทธิ์กระตุ้นตัวรับ alpha 1 adrenergic ทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้นจากการหดตัวของหลอดเลือดแดงเล็กๆ (arteriole) และ precapillary sphincters ของอวัยวะต่างๆ โดยทั่วร่างกาย ส่วนผลของ beta1 จะเพิ่มอัตราการบีบตัวและความแรงของการบีบตัวหัวใจ ส่วนผลของ beta2 จะเกิดการขยายตัวของกล้ามเนื้อรอบหลอดลมทำให้หลอดลมขยายตัว ลดการอุดกั้นของหลอดลมและลดการบวมของเยื่อบุหลอดลม ลดการหลั่ง histamine, tryptase, และสารสื่อกลางการอักเสบอื่นๆ จากมาสเซลล์และเบโซฟิลล์ โดยมีข้อมูลหลักฐานของประโยชน์จากการใช้ epinephrine มากกว่า H1-antihistamines, H2-antihistamines, หรือ glucocorticoids ในการรักษาภาวะฉุกเฉินช่วงแรกของ anaphylaxis
การได้รับยาช้ามีแนวโน้มของความสัมพันธ์กับการเสียชีวิต ขนาดยาที่ให้คือ 0.01 มก/กก ในขนาดที่เจือจาง 1 : 1000 (ซึ่งคือขนาดที่บรรจุมาใน ampule ที่ใช้กันทั่วไป) สามารถให้ยาได้ขนาดสูงสุดไม่เกิน 0.5 มก. ในผู้ใหญ่ โดยการฉีดเช้ากล้ามเนื้อตรงบริเวณกึ่งกลางต้นขาด้านนอก หากไม่ตอบสนองต่อการรักษาสามารถให้ซ้ำได้ภายใน 5-15 นาที หากต้องให้ทางหลอดเลือดดำในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาให้เจือจางเป็น 1: 10,000 - 1: 100,000 หรือปริมาณยา 0.01-0.1 มก./ดล. และต้องมีการใช้เครื่องมือในการติดตามสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เพราะการให้ทางหลอดเลือดดำ มีความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียง เช่นหัวใจเต้นผิดจังหวะ กล้ามเนื้อหัวใจตาย ส่วนการให้ยาโดยไม่เจือจางจะทำในกรณีการช่วยฟื้นคืนชีพเท่านั้น ส่วนการฉีดใต้ผิวหนังจะทำให้เกิดการดูดซึมได้ช้าไม่เหมาะในการรักษาภาวะนี้

Ref: หนังสือภาวะฉุกเฉินทางอายุรศาสตร์ โดยราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย
http://www.medscape.com/viewarticle/726456 

2,898 หนังสือ 7 R การลดอัตราตายในโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน

บรรณาธิการโดย
นพ.กัมปนาท วีรกุล , นพ.จิตติ โฆษิตชัยวัฒน์
สนับสนุนโดย สปสช
ลงในเว็บไซต์ สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์
ประกอบด้วย
-Registry
-Recognition
-Rule out non-ACS chest pain
-Risk stratification
-Reperfusion
-Refer
-Rehabilitation and prevention

ลิ้งค์ http://www.thaiheart.org/PDF/7R

2,897 Pancreatic adenocarcinoma

Review article
N Engl J Med   September 11, 2014

มะเร็งตับอ่อนชนิด adenocarcinoma ได้รับการวินิจฉัยน้อยในคนอายุน้อยกว่า 40 ปี และอายุเฉลี่ยที่วินิจฉัยจะอยู่ที่ 71 ปี ทั่วโลกมีอุบัติการณ์ของมะเร็งตับอ่อนทุกประเภทอยู่ในช่วง 1-10 รายต่อ 100,000 ประชากร โดย (85% เป็นชนิด adenocarcinomas) โดยทั่วไปในประเทศที่พัฒนาแล้วจะพบได้สูงกว่าและผู้ชายพบได้มากกว่าผู้หญิง และยังคงที่ในช่วง 30 ปีที่ผ่านมา เมื่อเทียบกับอุบัติการณ์ของเนื้องอกชนิดเป็นก้อนอื่น ๆ ที่พบบ่อย โดยเป็นสาเหตุลำดับที่ 8 ของการเสียชีวิตจากโรคมะเร็งในผู้ชาย และสาเหตุลำดับที่ 9 ของการเสียชีวิตจากโรคมะเร็งในผู้หญิงทั่วโลก ในประเทศสหรัฐอเมริกาในปีนี้โรคมะเร็งตับอ่อนคาดคะเนว่าจะมีการเกิด 46,000 คนและ 40,000 คนคาดการณ์ว่าจะเสียชีวิต
ปัจจัยที่มีความเสี่ยงและการถ่ายทอดมีความสัมพันธ์กับโรคมะเร็งตับอ่อน (ดังแสดงในตารางจากอ้างอิงด้านล่าง) ถึงแม้จะเป็นที่คาดกันว่า 5-10% ของมะเร็งตับอ่อนมีส่วนที่เกิดจากการถ่ายทอดทางพันธุกรรม แต่สำหรับการมีปัจจัยทางครอบครัวยังไม่ได้รับการระบุในกรณีส่วนใหญ่ของผู้ป่วย
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Epidemiology and Risk Factors
-Biologic Features of Pancreatic Cancer
    New Insights into Cellular Metabolism
    Pancreatic Stroma and Immunomodulation
-Clinical Presentation, Diagnosis, and Staging
-Management
    Surgically Resectable Pancreatic Cancer (Stage I or II)
    Locally Advanced, Unresectable Pancreatic Cancer (Stage III)
    Metastatic Pancreatic Cancer (Stage IV)
-Conclusions
-Source Information

อ้า่งอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1404198

2,896 Early warning signs และ Modified early warning score (MEWS)

Early warning signs คือ การเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยที่มารับการตรวจรักษาและ/หรือต้องนอนพักรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลทุกคน เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลและเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงหรืออาการทรุดลง ที่อาจมีผลกระทบรุนแรง ถ้าการเฝ้าระวังมีประสิทธิภาพจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการตอบสนองต่ออาการเปลี่ยนแปลงนั้นอย่างรวดเร็ว สามารถช่วยให้ผู้ป่วยพ้นจากภาวะวิกฤติได้และปลอดภัย ลดอัตราการเสียชีวิตได้ ประหยัดค่าใช้จ่ายและทรัพยากรที่ต้องใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยหรือเป็นการตรวจจับ sign ที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการแย่ลง
ซึ่งมีเครื่องมือที่ช่วยประเมิน ที่ใช้บ่อยๆ และแพร่หลายทั่วโลก เช่น Modified early warning score (MEWS) เป็นแนวทางที่ใช้ง่ายในการช่วยให้แพทย์ พยาบาล ตลอดจนบุคลากรทางการแพทย์ ได้ให้การช่วยเหลือทางการแพทย์อย่างรวดเร็ว
โดยการประเมินระดับความรุนแรงของผู้ป่วยจากข้อมูลจากสรีระวิทยาของผู้ป่วย 5 อย่าง อันได้แก่ ความดันโลหิตตัวบน (systolic blood pressure), อัตราการเต้นของหัวใจ (heart rate), อัตราการหายใจ (respiratory rate), อุณหภูมิร่างกาย (body temperature) และระดับความรู้สึกตัว (level of consciousness) โดยการประเมิน AVPU score ที่ประเมินว่าผู้ป่วย alert หรือมีปฏิกิริยาต่อ voice, pain หรือ unresponsive
การประเมินแลัวมีคะแนนตั้งแต่ห้าขึ้นไปพบว่ามีการเชื่อมโยงกับความเป็นไปได้ที่เพิ่มขึ้นของการเสียชีวิตหรือการเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนัก ซึ่งสามารถอ่านรายละเอียดของการประเมิน MEWS ได้จากลิ้งค์ด้านล่างครับ

Ref: http://www.gotoknow.org/posts/366886
http://en.wikipedia.org/wiki/Modified_early_warning_score

2,895 Screening asymptomatic patients for carotid artery stenosis

บทสรุปจาก Journal watch
อัตราการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมองได้ลดลงอย่างมีนัยสำคัญในช่วง 50 ปีที่ผ่านมา; การควบคุมความดันโลหิตที่ดีขึ้นคิดว่าน่าจะเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดในการลดลงนี้ แม้ว่าหลอดเลือดแดงคาโรติด
ตีบ (carotid artery stenosis, CAS) เป็นปัจจัยเสี่ยงสำหรับโรคหลอดเลือดสมองเพียงเล็กน้อย U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ได้ทำการปรับปรุงคำแนะนำในปี 2007 เป็นคำแนะนำในการตรวจคัดกรองโรคสำหรับผู้ใหญ่ที่มีหลอดเลือดแดงคาโรติดตีบ
Key Points
-การฟังเสียงสำหรับ carotid bruits มีความจำกัด (มีความไวประมาณ 46% -77% ความจำเพาะประมาณ 71% -98%)
-การตรวจหลอดเลือดแดงคาโรติดด้วยอัลตราซาวนด์มีความไวสูง (98%) และความจำเพาะ (88%) ในการตรวจสอบค้นหาหลอดเลือดแดงคาโรติดตีบ (ที่ ≥50%); แต่เมื่อความชุกอยู่ในระดับต่ำ (0.5-1%), อัลตราซาวนด์จะให้ผลบวกปลอมจำนวนมาก
-ในการทดลองที่ศูนย์ศัลยกรรมซึ่งดีที่สุด การผ่าตัดเปิดหลอดเลือดแดงคาโรติดเพื่อนำเอาคราบไขมันที่อุดตันในหลอดเลือดออกจากผนังของหลอดเลือด (carotid endarterectomy) ในผู้ป่วยที่มีอาการหลอดเลือดแดงคาโรติดตีบลดอุบัติการณ์การผลลัพท์รวมต่างๆ (โรคหลอดเลือดสมองทั้งร่วมกับการเสียชีวิตในช่วงผ่าตัด) ประมาณ 3.5% ในช่วง 3-4 ปีที่มีการติดตาม ขนาดของประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับจะต่ำกว่าการรักษาด้วยยาที่เหมาะสมที่มีในปัจจุบัน และผลประโยชน์สุทธิขึ้นอยู่กับว่าผู้ป่วยอยู่รอดในช่วงผ่าตัดและมีชีวิตอยู่เป็นเวลาตั้งแต่ 5 ปีขึ้นไป
-การขยายหลอดเลือดโดยใช้สายสวนที่มีลูกโป่งหรือการใส่โครงลวดถ่างขยายหลอดเลือดแดง (carotid artery angioplasty or stenting) ยังไม่ได้รับการเปรียบเทียบโดยตรงกับการรักษาด้วยยาที่เหมาะสมที่สุด
-USPSTF สรุปด้วยความเชื่อมั่นในระดับปานกลางว่าอันตรายของการตรวจคัดกรองผู้ป่วยที่ไม่มีอาการสำหรับหลอดเลือดแดงคาโรติดตีบมีมากกว่าประโยชน์ที่จะได้รับ

Ref: http://www.jwatch.org/na35433/2014/08/19/screening-asymptomatic-patients-carotid-artery-stenosis?query=topic_stroke
http://annals.org/article.aspx?articleid=1886690

2,894 โรคมะเร็งจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม

แม้ว่าหนังสืออาจจะออกมานานแล้ว แต่คิดว่าน่าจะเป็นประโยชน์ต่อแพทย์และบุคลากรณ์ทางการแพทย์ครับ

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-โรคมะเร็งคืออะไร
-อะไรคือสาเหตุทำให้เกิดโรคมะเร็ง
-สถิติโรคมะเร็งที่สำคัญในประเทศไทยและตัวอย่างสารก่อมะเร็งจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม
-อาชีพเสี่ยงและสิ่งแวดล้อมเสี่ยงต่อการได้รับสารก่อมะเร็ง
-การกำหนดสารก่อมะเร็ง
-พื้นที่เสี่ยงต่อการได้รับสารก่อมะเร็งในประเทศไทย
-การป้องกันและควบคุมโรคมะเร็ง
-การดำเนินงานเกี่ยวกับการป้องกันควบคุมโรคมะเร็ง

ลิ้งค์ http://www.anamai.moph.go.th/occmed/document/BookCancer.pdf

2,893 Burch-Wartofsky-Score เพื่อประเมิน thyroid crisis

แบ่งคะแนนออกเป็น  4 หมวด ได้แก่ ไข้  อาการทางระบบประสาท  ระบบทางเดินอาหาร ระบบหลอดเลือดและหัวใจ และการมีหรือไม่มีปัจจัยชักนำ
โดยถ้า 45 คะแนนขึ้นไปมีความเป็นไปได้สูง, 25–44 น่าจะเป็น, ถ้าต่ำกว่า 25 ไม่น่าจะเป็น

1. อุณหภูมิ (การมีไข้) 
-น้อยกว่า 37.7 °C  5 คะแนน
-37.8 - 38.3 °C      10 คะแนน
-38.4 - 38.8 °C 15 คะแนน
-38.9 - 39.4 °C   20 คะแนน
-39.5 - 39.9 °C 25 คะแนน
-ตั้งแต่  40 °C 30 คะแนน

2. อาการทางระบบประสาท
-ไม่มี     0 คะแนน
-เล็กน้อย (กระสับกระส่าย)   10 คะแนน
-ปานกลาง (สับสนเฉียบพลัน, อาการทางจิตเวช, ภาวะง่วงซึมอย่างมาก)  20 คะแนน
-รุนแรง (ชัก, ไม่รู้สึกตัว) 30 คะแนน

3. อาการทางระบบทางเดินอาหาร-การทำงานของตับ
-ไม่มี      0 คะแนน
-ปานกลาง (ท้องเสีย คลื่นใส้อาเจียน)   10 คะแนน
-รุนแรง (ภาวะเหลืองที่ไม่สามารถอธิบายได้)    20 คะแนน

4. ระบบหัวใจและหลอดเลือด
-มีภาวะหัวใจเต้นเร็ว
   90 - 109 / นาที 5 คะแนน
   110 - 119 / นาที 10 คะแนน
   120 - 129 / นาที 15 คะแนน
   130 - 139 / นาที 20 คะแนน
   ตั้งแต่ 140 / นาที 25 คะแนน
-ภาวะหัวใจล้มเหลว
   ไม่มี 0 คะแนน
   เล็กน้อย (ขาหรือเท้าบวม)   5 คะแนน
   ปานกลาง (มี crepitation ที่ชายปอดสองข้าง) 10 คะแนน
   รุนแรง (น้ำท่วมปอด)   15 คะแนน
-มี AF
   ไม่มี    0 คะแนน
    มี        10 คะแนน
ประวัติช่วยสนับสนุนหรือมีปัจจัยชักนำ
   ไม่มี    0 คะแนน
    มี       10 คะแนน

2,892 ประเด็นสารรณรงค์วันหัวใจโลก ปีพ.ศ. 2557 (วันที่ 29 กันยายน ของทุกปี)

สมาพันธ์หัวใจโลก (World Heart Federation) ได้กำหนดวันรณรงค์หัวใจโลก คือ วันที่ 29 กันยายน
ของทุกปี สำหรับประเด็นสาร (theme) ในปีนี้ (ค.ศ.2014) คือ
Join the global movement for better heart-healthy choices
Wherever you live, work and play

“ประสานด้วยใจ เดินหน้าไปกับโลกสากล เพื่อยังผลให้ หัวใจแข็งแรง”

โดยข้อมูลสถานการณ์องค์การอนามัยโลก (WHO) พบว่าโรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease, CVD) เป็นโรคที่มีอัตราการเสียชีวิตสูง เป็นฆาตกรอันดับหนึ่งที่เป็นสาเหตุการเสียชีวิตของประชากรโลก โดยพบว่าประชากรจำนวน 17.3 ล้านคน เสียชีวิตก่อนวัยอันควร และจากการคาดการณ์ในปี 2030 นี้จะเพิ่มขึ้นเป็น 23 ล้านคน แต่โรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD) พบว่าส่วนใหญ่สามารถป้องกันได้โดยการแก้ไขที่ปัจจัยเสี่ยง เช่น การสูบบุหรี่ การรับประทานอาหารที่ไม่ดีต่อสุขภาพและการขาดการออกกำลังกายทางกายภาพ
ส่วนสถานการณ์โรคหัวใจและหลอดเลือดในประเทศไทย จากข้อมูลของกระทรวงสาธารณสุข ในช่วงปี พ.ศ. 2554 - 2556 พบว่าอัตราตายด้วยโรค หัวใจและหลอดเลือดต่อประชากร 100,000 คน มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ โดยในปี พ.ศ. 2556 มีผู้เสียชีวิตด้วย โรคหัวใจและหลอดเลือดจำนวน 54,530 คน 
เฉลี่ยเสียชีวิตวันละ 150 คนหรือเฉลี่ยชั่วโมงละ 6 คน

อ้างอิงและอ่านต่อเพิ่มเติม:
โดย นิตยา พันธุเวทย์และ หทัยชนก ไชยวรรณ 
สำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค
Click

2,891 การประมวลองค์ความรู้เพื่อการส่งเสริมสุขภาพผู้ติดเชื้อ/ผู้ป่วยเอดส์

สำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
โดยการสนับสนุนงบประมาณจากอวค์การอนามัยโรค

ลิ้งค์ http://e-library.aidsstithai.org/books/view/31

2,890 ว่าด้วยเรื่องความหมายและขอบเขตของการฟื้นฟูสมรรถภาพของหัวใจ (cardiac rehabilitation)

การรวบรวมกิจกรรมที่จำเป็นซึ่งมีอิทธิต่อการนำไปสู่การเกิดโรค รวมทั้งเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยมีสภาพร่างกายจิตใจและสังคมที่ดีที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ด้วยความพยายามของตัวผู้ป่วยเอง หรือกลับมาดีขึ้นคืนเมื่อเกิดการสูญเสีย ในสถานที่ที่เป็นไปได้ของการใช้ชีวิตในชุมชน การฟื้นฟูสมรรถภาพไม่สามารถถือได้ว่าเป็นรูปแบบที่แยกออกจากการรักษา แต่จะต้องบูรณาร่วมไปกับการกับการรักษาทั้งหมด
ซึ่งนอกจากการเน้นที่การป้องกันและฟื้นฟูหลังจากการเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจแล้ว (secondary prevention) ในปัจจุบัน cardiac rehabilitation ได้ขยายขอบเขตครอบคลุมถึงการป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจก่อนเกิดโรค (primary prevention) โดยเฉพาะในกลุ่มผู้มีความเสี่ยงสูง นอกจากนี้ยังขยายการป้องกันและฟื้นฟูในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว และหลังการผ่าตัด หลังการขยายหลอดเลือดหัวใจ (percutaneous coronary intervention) หลังการใส่อุปกรณ์โรคหัวใจ (เช่น automatic implantable cardioverter defibrillator, cardiac pacemaker, cardiac re-syncronized therapy) อีกด้วย การฟื้นฟูหัวใจ (cardiac rehabilitation) หลังเกิดอาการโรคหลอดเลือดหัวใจ (cardiac event) เป็นคำแนะนำระดับ class I recommendation จากสมาคมหัวใจในยุโรป อเมริกา หลายองค์กร (European Society of Cardiology, American Heart Association, American College of Cardiology)

Ref: Cardiovascular disease Prevention and Cardiac Rehabilitation: update
http://www.thaiheart.org/images/column_1291454908/RehabGuideline.pdf

2,889 Management of external genital warts

American Family Physician
September 1 2014 Vol. 90 Number 5

หูดที่อวัยวะเพศพบได้ประมาณ 1% ของประชากรสหรัฐอเมริกาในผู้ใหญ่วัยเจริญพันธ์ุ์ ซึ่งพบได้บ่อยในสถานบริการระดับปฐมภูมิ โดย Human papillomavirus types 6 และ 11 เป็นสาเหตุของหูดที่อวัยวะเพศมากที่สุด หูดมีลักษณะแตกต่างกันจากขนาดเล็ก, แบนราบไปจนถึงขนาดใหญ่, รอยโรคคล้ายดอก
กะหล่ำบริเวณเนื้อเยื่อของทวารหนักและอวัยวะเพศและผิวหนังรอบๆ
การวินิจฉัยใช้ลักษณะทางคลินิก แต่แผลที่มีลักษณะไม่ตรงไปตรงมาควรได้รับการยืนยันจากการตรวจชิ้นเนื้อ การรักษาอาจทำโดยผู้ป่วยเองหรือโดยแพทย์ในสถานพยาบาล การรักษาโดยผู้ป่วยเองได้แก่การทายา imiquimod, podofilox, และ sinecatechins ในขณะที่การรักษาโดยแพทย์ได้แก่การใช้ยา
podophyllin, bichloroacetic  acid,  และ trichloroacetic acid ส่วนการรักษาด้วยการผ่าตัดได้แก่การตัดออก (excision), การจี้ทำลายด้วยความเย็น (cryotherapy) และการจี้ไฟฟ้า (electrosurgery)
วัคซีน human papillomavirus ชนิด 4 สายพันธุ์ (quadrivalent human papillomavirus vaccine) สามารถนำมาใช้กับชนิดของไวรัสย่อยที่ทำให้เกิดหูดที่อวัยวะเพศในผู้ชายและผู้หญิง นอกจากนี้ผู้ชายที่ขลิบหนังหุ้มอวัยวะเพศอาจจะมีประสิทธิภาพในการลดการแพร่กระจายของไวรัสโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง (HIV), human papillomavirus, และ herpes simplex virus ได้อีกด้วย

Ref: http://www.aafp.org/afp/2014/0901/p312.html

2,888 Suprapubic bladder aspiration

Videos in clinical medicine
N Engl J Med  September 4, 2014

การเจาะดูดน้ำปัสสาวะทางท้องน้อย (suprapubic bladder aspiration) จะดำเนินการเพื่อให้ได้ตัวอย่างปัสสาวะที่ไม่ปนเปื้อนเชื้อในเด็ก ในกรณีที่ไม่สามารถมองเห็นท่อปัสสาวะได้อย่างชัดเจนเพียงพอ เช่นในเด็กผู้หญิงที่มีการติดกันของ labia หรือมีการบวมของ labia ในเด็กผู้ชายที่ไม่ได้คลิบหนังหุ้มอวัยวะเพศแล้วหนังหุ้มไม่เปิด, ในเด็กที่มีภาวะบางอย่าง เช่น ท้องเสียรุนแรงซึ่งเป็นการยากที่จะทำให้ได้ปัสสาวะซึ่งปราศจากเชื้อ ในเด็กที่พยายามเก็บปัสสาวะโดยการใส่สายสวนปัสสาวะผ่านทางท่อปัสสาวะหลายครั้งแต่ไม่สำเร็จ, และในเด็กที่มีประวัติเคยผ่าตัดท่อปัสสาวะหรือรูเปิดซึ่งอาจจะเป็นการยากที่จะทำการสวนปัสสาวะ
ก่อนที่จะทำหัตถการนี้ควรจะได้อธิบายวัตถุประสงค์ ความเสี่ยง และประโยชน์แก่ครอบครัวหรือผู้ปกครองของผู้ป่วย และผู้ป่วยควรจะได้รับโอกาสในการสอบถาม ซึ่งในบางสถาบันอาจต้องมีการเขียนแบบฟอร์มหลักฐานของการยินยอมร่วมด้วย โดยในบทความนี้จะกล่าวถึงทั้งการใช้และการไม่ใช้อัลตร้าซาวด์ช่วยในการทำ
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Overview
-Indications
-Contraindications
-Equipment
-Analgesia
-Anatomy
-Procedure
-Complications
-Summary
-Source information

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1209888

2,887 Hemorrhoids

Clinical practice
N Engl J Med  September 4, 2014

Key clinical point
-ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงใด ๆ ที่เกี่ยวข้องกับทวารและลำใส้ตรง (anorectum) ต้องมีการประเมินอย่างละเอียดเพื่อหาสาเหตุ
-ผู้ป่วยจำนวนมากจะพบว่ามีริดสีดวงทวารในระดับไม่รุนแรง ริดสีดวงชนิดภายในมีการตอบสนองต่อการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม ซึ่งควรรวมถึงการใส่ใจกับสุขอนามัยเฉพาะที่และการควบคุมการขับถ่ายอย่างสม่ำเสมอตลอดจนการรับประทานอาหารที่มีไฟเบอร์และดื่มน้ำอย่างเพียงพอและหลีกเลี่ยงการเบ่งถ่าย
-ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ไม่ได้มีการตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาสามารถให้การรักษาด้วยการผูกรัดด้วยยาง
(rubber-band ligation) ซึ่งวิธีการนี้ทำร่วมกับการการควบคุมการขับถ่ายอย่างสม่ำเสมอ โดยจะมีประสิทธิภาพสูง ส่วนการรักษาด้วยการตัดออกมีความเหมาะสมมากกว่าสำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถใช้ยางรัดได้หรือไม่สำเร็จและสำหรับผู้ที่มีริดสีดวงทวารระดับสี่หรือมีภาวะแทรกซ้อน
-นอกจากการตัดออกแบบดั้งเดิมด้วยการใช้กรรไกรหรือมีดผ่าตัดในการตัดริดสีดวงชนิดภายในภายได้แก่การจี้, การใช้ไฟฟ้าแบบสองขั้ว,การใช้อัลตร้าซาวด์, หรืออุปกรณ์ที่ใช้พลังงานอื่น ๆ และการยึดตรึง (staple fixation)
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-The Clinical Problem
-Key Clinical Points
-Strategies and Evidence
    Evaluation and Diagnosis
    Imaging and Endoscopy
    Medical Therapy
    Office-Based Therapies and Other Procedures
-Areas of Uncertainty
-Guidelines
-Conclusions and Recommendations
-Source Information

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1204188

2,886 การจัดการกับปัญหาความดันโลหิตต่ำจากการให้ยารักษาภาวะหัวใจล้มเหลว

การให้ยารักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังทุกตัวมีผลลดความดันโลหิต ผู้ป่วยส่วนใหญ่ก่อนเริ่มรักษามักมีความดันในเกณฑ์ปกติและในผู้ป่วยที่มี severe LV systolic dysfunction มักมีความดันโลหิตต่ำๆ อยู่แล้ว ดังนั้นความดันโลหิตต่ำ จึงเป็นปัญหาที่พบบ่อยในการปรับยาให้เหมาะสม อย่างไรก็ดีหากผู้ป่วยมีความดันโลหิตต่ำอย่างเดียวโดยไม่มีอาการใดๆของ hypoperfusion ก็ไม่จำเป็นต้องปรับลดหรือหยุดยา หากผู้ป่วยมีความดันโลหิตต่ำร่วมกับมีอาการวิงเวียน หน้ามืด สับสน ก่อนหยุดยา neurohormoral blockade ควรทบทวนยาอื่นๆ ที่ผู้ป่วยได้และหยุดยาที่ไม่มีความจำเป็น เช่น nitrates, CCB, vasodilators อื่นๆ และต้องประเมิน volume status ให้ดี (เช่น วัดความดันโลหิต ท่านอน นั่ง ยืน) หากพบว่าไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำคั่ง ควรลดขนาดยาขับปัสสาวะลง และหากมีการขาดสารน้ำจาก excessive diuresis ต้องหยุดยาขับปัสสาวะ

Ref: คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรังแบบบูรณาการ โดยโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

2,885 ข้อควรทราบเกี่ยวกับการเริ่มใช้ยา beta-blocker ใน heart failure

-แนะนำ ให้ใช้ beta-blocker ในผู้ป่วยที่มี LVEF< 40% NYHA II - IV ที่มีอาการทรงตัว ทุกรายยกเว้นจะมีข้อห้าม
-สามารถใช้ได้ทั้งใน ischemic และ non-ischemic cardiomyopathy
-ผู้ป่วยควรได้รับ ACEI อยู่แล้ว (ยกเว้นมีข้อห้าม)
-ผู้ป่วยต้องไม่อยู่ในภาวะสารน้ำคั่งอย่างชัดเจน เช่นบวมมาก หรือมี pulmonary edema
-ผู้ป่วยต้องไม่ได้กำลังใช้ intravenous inotropes
-เริ่มจากขนาดยาที่ต่ำมาก ค่อยๆ เพิ่มขนาดยาขึ้นทีละน้อย (2 เท่า) ทุกๆ 2 สัปดาห์จนถึงขนาด target dose หรือขนาดสูงสุดที่ผู้ป่วยทนได้
-สามารถเริ่มที่แผนกผู้ป่วยนอกได้
-หลังเริ่มยาอาจเกิดภาวะสารน้ำคั่ง ส่งผลให้อาการทรุดได้ จึงจำเป็นต้องเฝ้าระวังอาการภาวะหัวใจล้มเหลวและควบคุมไม่ให้ น้ำและเกลือคั่งอย่างเคร่งครัด  แนะนำให้ผู้ป่วยชั่งน้ำหนักตนเองทุกวัน ถ้าน้ำหนักขึ้นมากกว่า 1.5-2 กก. ควรเพิ่มขนาดของยาขับปัสสาวะ
-ถ้าหอบเหนื่อยมากขึ้นจากสารน้ำคั่ง ให้เพิ่มขนาดของยาขับปัสสาวะก่อน หากไม่ได้ผลและมีอาการ/อาการแสดงของภาวะ hypoperfusion จึจะลดขนาดของ beta-blocker ลงชั่วคราว (ไม่ควรหยุด betablocker โดยไม่จำเป็น)
-หากมี hypotension ให้ลดขนาด vasodilator (เช่น nitrates) ลงก่อน หากจำเป็นค่อยลดขนาดยา beta-blocker
-เมื่อผู้ป่วยอาการทรงตัวแล้ว ให้พยายามใส่ beta-blocker กลับ หรือเพิ่มขนาดขึ้นอีกครั้ง
-กรณีจำ เป็นต้องใช้ inotropic support ชั่วคราว พิจารณาเลือกใช้ phosphodiesterase inhibitors (มากกว่า dobutamine) เพราะจะไม่ถูกต้านฤทธิ์โดย beta-blocker
-ข้อห้าม ได้แก่ ผู้ป่วย asthma หรือ severe bronchial disease ภาวะ bradycardia หรือ hypotension ที่มีอาการ

Ref: คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรังแบบบูรณาการ โดยโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม

2,884 สาเหตุของผู้ป่วยที่มาด้วยอาการไอเรื้อรัง และผล CXR อยู่ในเกณฑ์ปกติ

หลายครั้งที่พบผู้ป่วยมาด้วยอาการไอเรื้อรัง แต่ผล CXR อยู่ในเกณฑ์ปกติซึ่งอาจคิดถึงสาเหตุดังต่อไปนี้ครับ
Intrathoracic
-Chronic obstructive pulmonary disease    
-Bronchial asthma        
-Central bronchial carcinoma  
-Endobronchial tuberculosis
-Bronchiectasis
-Left heart failure
-Interstitial lung disease
-Cystic fibrosis

Extrathoracic 
-Postnasal drip
-Gastroesophageal reflux
-Drug therapy (e.g., ACE inhibitors)

Ref: โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง  Chronic Obstructive Pulmonary Disease  โดยแพทย์หญิงนภารัตน์ อมรพุฒิสถาพร