2,883 ความแตกต่างระหว่างความหมายเดิมและความหมายใหม่ของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD)

ในความหมายเดิม: เป็นโรคที่มักไม่ตอบสนองต่อยาขยายหลอดลม (irreversible airway obstruction) หรือตอบสนองต่อยาขยายหลอดลมเล็กน้อย (partially reversible obstruction)
แต่ในปัจจุบัน หมายถึงโรคที่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจที่ไม่สามารถทำให้กลับมาเป็นปกติได้ (not fully reversible airway obstruction) ซึ่งการอุดกั้นทางเดินหายใจจะเกิดขึ้นช้าๆ ค่อยเป็นค่อยไปและมีการอักเสบของปอดที่เกิดจากสิ่งระคายเคืองร่วมด้วย เพราะมีขอมูลเพิ่มขึ้นมากมายว่าเราสามารถทำให้ผู้ปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังมีสมรรถภาพปอดดีขึ้น คุณภาพชีวิตดีขึ้น ลดอาการเหนื่อยหอบและลดการกำเริบของโรคได้  ซึ่งการเปลี่ยนแปลงคำจำกัดความนี้ส่งผลให้อุบัติการณ์ของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเปลี่ยนไปด้วย
ส่วนในด้านการวินิจฉัยปัจจุบันเมื่อได้ยาขยายหลอดลมแล้วค่า FEV1/ FVC  ยังน้อยกว่า 0.7  ถือว่าเป็นโรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง ส่วนเดิมใช้ FEV1/FVC ก่อนให้ยาขยายหลอดลม < 0.7 และ FEV1 ดีขึ้นน้อยกว่า15% หลังใหยาขยายหลอดลม และปัจจุบันถือได้ว่าเป็นโรคที่สามารถให้การป้องกันและรักษาได้

Ref: Trends in new guideline for COPD
โดย อ. วัชรา บุญสวัสดิ์ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์. มหาวิทยาลัยขอนแก่น

2,882 Trends in new guideline for COPD

โดย อ. วัชรา บุญสวัสดิ์
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์. มหาวิทยาลัยขอนแก่น

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-คำนำ
-คำจำกัดความของโรคปอดอุดกันเรื้อรัง (definition of COPD)
-การวินิจฉัย
-การรักษา
-การประเมินโรค
-ยาที่ใชในการรักษาโรค
-การรกษาทไมใชยา
-แนวทางการรกษา
-Gold 2011 revision
-สรุป
-เอกสารอ้างอิง

ลิ้งค์ http://eac2.dbregistry.com/site_data/dbregistry_eac/1/TST_Trends_in_new_guideline.pdf

2,881 แนวทางการให้รหัสการวินิจฉัยโรค หัตถการและการผ่าตัดทางอายุรศาสตร์

แนวทางการให้รหัสการวินิจฉัยโรค หัตถการและการผ่าตัดทางอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาทิทยาลัยมหิดล
โดยคุณธิดา สถาพร หน่วยรหัสโรค งานเวชระเบียน

ลิ้งค์ http://www1.si.mahidol.ac.th/km/sites/all/modules/pubdlcnt/pubdlcnt.php?file=/km/sites/default/files/u11/0114copicd.pdf&nid=2479

2,880 Barrett's esophagus

Review article
N Engl J Med 2014  August 28, 2014

มีการคาดการณ์ว่า 5.6% ของผู้ใหญ่ในประเทศสหรัฐอเมริกาเป็น Barrett's esophagus เป็นสภาวะที่เนื้อเยื่อเปลี่ยนจากเซลล์หรือเนื้อเยื่อชนิดหนึ่งไปเป็นเซลล์หรือเนื้อเยื่อที่เจริญเต็มที่อีกชนิดหนึ่งคือเป็นเนื้อเยื่อชนิด columnar ที่มีแนวโน้มจะเกิดมะเร็งแทนที่เยื่อบุหลอดอาหารชนิด squamous เดิม ซึ่งเกิดความเสียหายจากโรคกรดไหลย้อน (gastroesophageal reflux disease,GERD)
GERD และ Barrett's esophagus เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของการเกิด esophageal adenocarcinoma ที่มีความถี่ของการเสียชีวิตในประเทศสหรัฐอเมริกาได้เพิ่มขึ้นโดยปัจจัยที่มากกว่า 7 ชนิดในช่วงสี่ทศวรรษที่ผ่านมา สภาวะที่เนื้อเยื่อเปลี่ยนไปเป็นเนื้อเยื่อชนิด columnar ของ Barrett's esophagus ไม่ก่อให้เกิดอาการและสภาพที่มีความสำคัญทางคลินิกเนื่องจากเป็นเพียงการที่จะเกิดเป็นโรคมะเร็ง
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย 
-Pathogenesis
-Diagnosis
-Epidemiology
-Screening and Surveillance for Barrett's Esophagus
-Management of Barrett's Esophagus
    Treatment of GERD
    Endoscopic Eradication of Dysplasia
    Management of Low-Grade Dysplasia
    Radiofrequency Ablation of Nondysplastic Barrett's Metaplasia
 -Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด : http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1314704

2,879 Spot diagnosis EKG: ผู้ป่วยหญฺิง 53 ปี พบมีภาวะหัวใจเต้นช้า

ผู้ป่วยหญฺิง 53 ปี พบมีภาวะหัวใจเต้นช้า EKG เป็นดังภาพด้านล่าง จังหวะการเต้นของหัวใจในผู้ป่วยรายนี้คือ?

คลิกที่ภาพเพื่อขยายขนาด

2,878 คำแนะนำการให้วัคซีนป้องกันโรคสำหรับผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ พ.ศ.2557

คำแนะนำการให้วัคซีนป้องกันโรคสำหรับผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ พ.ศ.2557
(Recommended Adult and Elderly Immunization Schedule)
โดยราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย ปี พ.ศ. 2557

ลิ้งค์ดาวน์โหลด http://www.rcpt.org/index.php/2012-10-03-16-53-39/category/6-2013-02-02-09-02-52.html?download=140%3A-2014

2,877 Impetigo: diagnosis and treatment

American Family Physician
August 15 2014 Vol. 90 Number 4

โรคแผลพุพอง (impetigo) เป็นโรคผิวหนังจากการติดเชื้อแบคทีเรียที่พบบ่อยที่สุดในเด็กช่วงอายุ 2-5 ปี มีสองประเภทหลักคือชนิดไม่มีตุ่มน้ำ (nonbullous) พบได้ 70%  และชนิดมีตุ่มน้ำ (bullous) พบได้ 30% ชนิดไม่มีตุ่มน้ำหรือที่เรียกว่า impetigo contagiosa ที่เกิดจาก Staphylococcus aureus หรือ Streptococcus pyogenes มีลักษณะเป็นสะเก็ดสีน้ำผึ้ง (honey-colored crusts) บนใบหน้าและแขนขา แผลพุพองส่วนใหญ่เกิดขึ้นที่ผิวหนังโดยตรงหรือเป็นการติดเชื้อเนื่องจากการถูกแมลงกัด, โรคผิวหนังอักเสบ (eczema) หรือแผลจากเชื้อ herpes
Bullous impetigo โดยเฉพาะที่เกิดจากโดยเชื้อ S. aureus, ทำให้เกิดตุ่มน้ำแบบไม่โป่งตึงขนาดใหญ่ และมีแนวโน้มที่จะเกิดตามข้อพับรักแร้ ขาหนีบ ซึ่งทั้งสองชนิดมักจะดีขึ้นภายในสอง-สามสัปดาห์โดยไม่มีแผลเป็น และภาวะแทรกซ้อนพบได้น้อย ซึ่งภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงที่สุดคือ poststreptococcal glomerulonephritis การรักษาได้แก่ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่เช่น mupirocin, retapamulin และ fusidic acid
การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานสามารถใช้กับโรคแผลพุพองที่เป็นตุ่มน้ำขนาดใหญ่หรือเมื่อการรักษาเฉพาะที่ทำไม่ได้, ยา amoxicillin / clavulanate, dicloxacillin, cephalexin, clindamycin, doxycycline, minocycline, trimethoprim / sulfamethoxazole โดย macrolides เป็นยาทางเลือกถ้าใช้ยาเพนนิซิลินไม่ได้
การรักษาแบบธรรมชาติเช่นน้ำมันต้นชา, มะกอก, กระเทียม, และน้ำมันมะพร้าว และน้ำผึ้ง ประสบความสำเร็จแบบภูมิปัญญาดั้งเดิม แต่ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะแนะนำหรือคัดค้านการในรักษา
การรักษาภายใต้การพัฒนารวมถึง minocycline foam และ ozenoxacin, quinolone ชนิดทาเฉพาะที่ ยาฆ่าเชื้อเฉพาะมีความด้อยกว่ายาปฏิชีวนะและไม่ควรใช้ การพิจารณาการรักษาแบบ empiric เปลี่ยนแปลงตามความชุกที่เพิ่มขึ้นของเชื้อแบคทีเรียที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะ รวมทั้ง methicillin-resistant S. aureus, macrolide-resistant streptococcus, และ mupirocin-resistant streptococcus โดย fusidic acid, mupirocin, และ retapamulin ครอบคลุม methicillin-susceptible S. aureus และ streptococcal infections
ส่วน clindamycin ได้รับการพิสูจน์ว่ามีประโยชน์ในกรณีที่สงสัย methicillin-resistant S. aureus infections, trimethoprim / sulfamethoxazole ครอบคลุมการติดเชื้อ S. aureus methicillin ที่ดื้อยาแต่ไม่เพียงพอต่อการติดเชื้อ streptococcal

ลิ้งค์ http://www.aafp.org/afp/2014/0815/p229

2,876 Dog and cat bites

American Family Physician
August 15 2014 Vol. 90 Number 4

สัตว์กัดมีประมาณ 1% ของการเข้ามาตรวจรักษาที่แผนกฉุกเฉินในประเทศสหรัฐอเมริกาและอื่น ๆ และมีค่าใช้จ่ายมากกว่า  50 ล้านดอลล่าร์ ในการดูแลสุขภาพต่อปี ส่วนใหญ่ของสัตัว์ที่กัดคือสุนัขและมักเป็นเด็ก แผลถูกกัดควรได้รับการทำความสะอาด, ทำการชะล้างด้วยน้ำเกลือโดยใช้กระบอกฉีดยาขนาดตั้งแต่ 20 มิลลิลิตรหรือสายยางเบอร์ 20 ต่อกับกระบอกฉีดยา แผลควรได้รับการสำรวจดูเส้นเอ็นหรือกระดูกว่าได้รับบาดเจ็บหรือไม่ มีสิ่งแปลกปลอมหรือไม่ บาดแผลอาจเย็บปิดเพื่อความสวยงาม เช่น บาดแผลบนใบหน้าหรือแผลที่เหวอะวะ
การป้องกันโรคยาปฏิชีวนะที่ควรได้รับการพิจารณาโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ เช่นการถูกแมวกัด, มีแผลที่มีลักษณะลึกลง, บาดแผลที่มือและในคนที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ
โดยยา amoxicillin / clavulanate เป็นยาปฏิชีวนะที่เลือกในอันดับแรกเพื่อการป้องกัน ความจำเป็นในการป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าเพราะแม้แต่สัตว์ที่เลี้ยงก็มักจะไม่ได้รับการฉีดวัคซีน
การป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าถายหลังถูกกัดประกอบด้วยการให้อิมมูโนโกลบูลิภูมิเมื่อมารับการตรวจรักษา และให้การฉีดวัคซีนในวันที่ 0, 3, 7 และ 14 และการให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วย-ครอบครัวเกี่ยวกับความปลอดภัยของสัตว์ซึ่งอาจจะช่วยลดการถูกสัตว์กัดลงได้ ในมลรัฐต่างๆ ส่วนใหญ่แพทย์จะต้องมีการรายงานการถูกสัตว์กัดตามกฎหมาย

ลิงค์ http://www.aafp.org/afp/2014/0815/p239

2,875 รายงานสถานการณ์โรคไข้เลือดออกสัปดาห์ล่าสุด (สัปดาห์ที่ 32)

ช่วงนี่ยังพบการป่วยด้วยไข้เลือดออกในผู้ป่วยได้เรื่อยๆ จึงนำข้อมูลการ รายงานสถานการณ์โรคไข้เลือดออกสัปดาห์ล่าสุด (สัปดาห์ที่ 32) ในประเทศไทย ปี 2557

จำนวนผู้ป่วยสะสม DHF+DF+DSS ณ วันที่ 19 ส.ค. 2557 (สัปดาห์ที่ 32)
(ซึ่งจำนวนผู้ป่วยจะเป็นจำนวนผู้ป่วยสะสม และจำนวนผู้ป่วยเสียชีวิตสะสม)
-จำนวนผู้ป่วย 19,425 ราย
-จำนวนผู้ป่วยตาย 20 ราย
-อัตราป่วยต่อแสนประชากร 30.06 ราย
-อัตราตายต่อแสนประชากร 0.03 ราย
-อัตราป่วยตาย (ร้อยละ) 0.10 ราย

อ้างอิง http://www.thaivbd.org/n/dengues/view/357

2,874 ข้อแนะนำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557

ข้อแนะนำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557 (Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2014) 
โดยสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย
สนับสนุนโดย สปสช.

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย

ตอนที่ 1 บทสรุปข้อแนะนำเวชปฏิบัติการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม 

ตอนที่ 2 ขอแนะนำเวชปฏิบัติการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม 

ตอนที่ 3 กระบวนการจัดทำข้อแนะนำเวชปฏิบัติการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557 

ลิงค์ http://www.nephrothai.org/nephrothai_boffice/images_upload/news/417/files/hd_guidelines_2557.pdf

2,873 Aortic-valve stenosis — from patients at risk to severe valve obstruction

Review article
N Engl J Med  August 21, 2014

ลิ้นหัวใจเออร์ติกตีบเป็นโรคที่มีการดำเนินโรคไปสู่ในระยะสุดท้ายซึ่งเป็นลักษณะการอุดตันการไหลของเลือดที่จะออกจากหัวใจห้องล่างซ้าย ซึ่งมีผลให้การส่งเลือดออกจากหัวใจไม่เพียงพอ ทำให้ความสามารถในการออกกำลังกายลดลง, เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวและเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ
ความชุกของลิ้นหัวใจเออร์ติกตีบพบเพียงประมาณ 0.2% ในผู้ใหญ่อายุ 50 - 59 ปี แต่เพิ่มเป็น 9.8% ในคนที่มีอายุแปดสิบปีเศษ โดยมีความชุกโดยรวมอยู่ที่ 2.8% ในผู้ใหญ่ที่มีอายุมากกว่า 75 ปี แม้ว่าอัตราการเสียชีวิตจะไม่เพิ่มขึ้นเมื่อลิ้นหัวใจเออร์ติกตีบโดยไม่มีอาการ แต่มีอัตราการเสียชีวิตมากกว่า 50% ที่ 2 ปีสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเว้นแต่ว่าจะได้รับการเปลี่ยนลิ้นหัวใจโดยทันที
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Stages of Disease
-Risk of Aortic Stenosis
-Disease Prevention
-Aortic Stenosis as a Systemic Disease
-Timing of Aortic-Valve Replacement
-Selection of Valve-Replacement Procedure
-Source Information

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1313875

2,872 Cancer of unknown primary site

Review article
N Engl J Med  August 21, 2014

มะเร็งที่ไม่ทราบตำแหน่ง เป็นกลุ่มของโรคมะเร็งที่มีความแตกต่างเนื่องจากไม่สามารถบอกตำแหน่งทางกายวิภาคของการกำเนิดได้หลังจากได้ทำการสืบค้นหาโดยละเอียดแล้ว
วิวัฒนาการของการถ่ายภาพที่มีความซับซ้อน, การทดสอบทางอิมมูเคมีวิทยา, และเครื่องมือในด้านโมเลกุลมีอิทธิพลต่อวิธีการของเราในการนำไปสู่การค้นหามะเร็งที่ไม่ทราบตำแหน่ง
ถึงแม้ว่าจะยังมีความกำกวมในการกำหนดเกี่ยวกับความผิดปกตินี้ แต่ในยุคของการปรับกลยุทธ์ในการรักษา สถานการณ์นี้ได้ก่อให้เกิดทั้งโอกาสและความท้าทาย
มะเร็งที่ไม่ทราบตำแหน่งครั้งหนึ่งเคยเกือบถูกมองว่าเป็นมะเร็งชนิดแยกต่างหากออกไป ถ้าไม่คำนึงถึงตำแหน่งของต้นกำเนิด การมีคุณสมบัติทางชีววิทยาร่วมกัน บางครั้งรวมถึงความรวดเร็วและการแพร่กระจายของมะเร็งด้วย
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Clinical Evaluation
   Focused Imaging
   Current Role of PET-CT Imaging
   Serum Tumor Markers
   Pathological Features and Molecular Profiling
-Treatment in the Genomics Era
-Future Directions
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1303917

2,871 คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรังแบบบูรณาการ

คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรังแบบบูรณาการ
Comprehensive Heart Failure Management Program

โดยโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ คณะแพทยศาสตร์ 
มหาวิทยาลัยเชียงใหม

บทที่ 1ชนิด สาเหตุ พยาธิสรรีวิทยา อาการและอาการแสดงของ หัวใจล้มเหลว การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัยการรักษาหัวใจล้มเหลว
บทที่ 2 การรักษาด้วยยาในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวชนิดกล้ามเนื้อหัวใจทำงานลดลง
บทที่ 3 การจัดการการรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวแบบบูรณาการ
บทที่ 4 ข้อผิดพลาดและปัญหาที่พบบ่อยในการรักษาผู้ป่วยภาวะ หัวใจล้มเหลวเรื้อรังแบบผู้ป่วยนอก
บทที่ 5 บทบาทพยาบาลคลินิกหัวใจล้มเหลว

ลิงค์ https://dl.dropboxusercontent.com/u/31737239/Comprehensive%20Heart%20Failure%20Management%20Program.pdf

2,870 การศึกษาการใช้ยา proton pump inhibitors (PPIs) ในผู้ป่วยที่ได้ยาต้านเกล็ดเลือด 2 ชนิดร่วมกัน

มีคำแนะนำในการให้ยาต้านเกล็ดเลือด 2 ชนิดร่วมกันโดยการให้ aspirin ร่วมกับ clopidogrel เป็นเวลา 1 ปี ภายหลังการเกิดาวะกลุ่มโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (acute coronary syndrome, ACS) เพื่อลดปัจจัยเสี่ยงของการเกิดเหตุการณ์ที่เกี่ยวกับหัวใจ เลือดออกในระบบทางเดินอาหารเป็นสิ่งที่อันตรายหลัก และแม้ว่าอุบัติการณ์ของการมีเลือดออกอยู่ในระดับต่ำจะส่งผลเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญต่อความเจ็บป่วยและการเสียชีวิต และยา proton pump inhibitors (PPIs) มักจะถูกเลือกให้ผู้ป่วยเพื่อที่จะลดความเสี่ยงนี้ ซึ่ง PPIs ออกฤทธิ์โดยการลดการหลั่งของกรดในกระเพาะอาหาร, ทำให้กรดในกระเพาะอาหารเป็นกลางมากขึ้น, เพิ่มการก่อตัวเป็นก้อนและลดการสลายตัวของลิ่มเลือด
จากการศึกษาผู้ป่วยจำนวน 177 คน พบว่ามี 10 คนที่มีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น โดย 6 คน ได้รับ PPI และ 4 คนเป็นกลุ่มควบคุม (odds ratio 1.45, 95% CI 0.39-5.32, p=0.58) จากการส่องกล้องทางเดินอาหารในผู้ป่วย 6 ราย (6.6%) ดังกล่าว พบว่ามีกระเพาะอาหารอักเสบ 4 รายเลือดออกจาก, มีเลือดออกจาก angiodysplasia 1 ราย และเลือดออกจากการที่มีหลอดอาหารอักเสบ 1 ราย ขณะที่ในกลุ่มควบคุม 4 คน (4.6%) พบมีกระเพาะอาหารอักเสบ 2 ราย, มีแผลในกระเพาะอาหาร 1 ราย และ Mallory Weiss tear 1 ราย ซึ่งไม่มีผู้ป่วยรายใดที่เคยมีเลือดออกในทางเดินอาหารมาก่อน สรุปคือการให้ยา PPI เพื่อป้องกันในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือด 2 ชนิดร่วมกันภายหลังการเกิด ACS ไม่ได้ประโยชน์อย่างมีนัยสำคัญในการลดปัจจัยที่นำไปสู่การมีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น แต่อย่างไรก็ตามการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วยจำนวนมากมีความจำเป็นเพื่อที่จะยืนยันผลการศึกษานี้

Ref: http://www.medscape.com/viewarticle/819788

2,869 วันหยุดสบายๆมาเรียน drip SK กัน กะปิคุง แห่ง Thaiclinic.com

เนื่องจากว่าเค้าเคยอยู่โรงพยาบาลต้นทาง ก็เคยให้ SK แล้วพอมาอยู่ ปลายทาง ก็รับ refer/ consult fast track   ก็ขอแชร์ประสบการณ์ละกันงับๆ

เคสเดิมที่เคยโพสไปเมื่อปีที่แล้ว  เอามาสอน

พี่ๆมี comment อะไรเพิ่มเติมได้นะฮับ


ชายไทย คู่ อายุ 73 ปี

CC: เจ็บแน่นหน้าอก 2 hr ก่อนมาโรงพยาบาล

2 ชั่วโมงก่อน  แน่นหน้าอก คล้ายถูกของทับ ตรงกลาง ร้าวไปที่คอทั้งสองข้าง  ขณะกำลังเดินอยู่บ้าน  ใจสั่น คลื่นไส้อาเจียน  หน้ามืดไม่หมดสติ   แน่นประมาณ 30 นาที   ps 8/10

HT   ขาดยามา 5 เดือน
สูบบุหรี่  20 pack-year

V/S  BP 160/100 mmHg  , PR 60/min  , T 36.3 C  ,RR 19/min  SaO2 98% room air

A Thai elderly man , good consciousness , not pale , no jaundice
HEENT : no icteric sclerae , not pale conjunctivae
Heart : JVP not engorge ,normal S1,S2 no murmur , no S3 gallop
Lung : normal breath sound , no adventitious breath sounds
Abdomen : soft , not tender , no hepatosplenomegaly
Extremities : no edema

Dx STEMI inferior wall

เมื่อ STEMI มาถึงโรงพยาบาล  ก็จะแบ่งออกเป็น 2 ทางคือ  โรงพยาบาลที่มีศักยภาพทำ PCI กับ โรงพยาบาลที่ไม่มีศักยภาพในการทำ PCI

- โรงพยาบาลที่มีศักยภาพทำ PCI ได้ให้เลือกทำ PCI ก่อน

- โรงพยาบาลที่ไม่มีศักยภาพในการทำ PCI ก็ให้ดูว่าสามารถส่งไปห้อง CATH LAB ภายใน 120 นาที หรือเปล่า ( เวลานับตั้งแต่คนไข้เข้าประตูโรงพยาบาล  ติดต่อรีเฟอร์  จนกระทั่งล้อหมุน ภายใน 30 นาที   และใช้เวลาเดินทางให้น้อยกว่า 90 นาที  เผื่อเวลาสำหรับการเตรียมคนไข้ที่ ER ของโรงพยาบาลที่รับรีเฟอร์ prep skin site ที่จะ approach เวลาทำ PCI )

-  ถ้าโรงพยาบาลที่ไม่สามารถ refer ได้ภายใน 120 นาทีก็ควรจะมีระบบรองรับให้ drip SK ได้  (*ให้คิดเสมอว่า อย่ากลัวที่จะให้แล้ว bleed แต่ควรกลัวที่จะไม่ให้แล้วเกิด mortality  *)

- โรงพยาบาลชุมชนที่มีโรงพยาบาลแม่ข่าย ไม่ available PCI ตลอด 24 ชั่วโมง  ก็ควรจะมีช่องทางให้  fibrinolytic ได้เมื่อห้อง CATH ปิด

At ER

- ทำระบบให้สามารถทำ ECG ในผู้ป่วยที่มาด้วย chest pain ที่มา ER ให้ได้ ภายใน 10 นาที   Angry

- หลังจากนั้นก็ควรทำระบบให้มีแพทย์อ่าน ECG ได้เร็ว    Undecided

เวลาปรึกษาเคสที่สงสัย STEMI

- เพื่อให้การ consult รวดเร็ว    สิ่งที่ฝั่งรับรีเฟอร์อยากรู้เพื่อให้ "สั้นและกระชับ" มีเพียงแค่   "Onset" กับ  "รูป ECG ที่ยืนยันว่าเป็น STEMI" แค่นั้น

อย่างอื่น  typical chestpain หรือเปล่า ,เจ็บยังไง  เจ็บตรงไหน  ร้าวไปคอ  เหงื่อแตกใจสั่น , risk factor บลาๆ เป็นผมไม่อยากรู้อ่ะ  น้ำท่วมทุ่ง ผักบุ้งโหรงเหรง  ST ยกก็คือยก  Undecided

- ทีนี้พอปลางทาง รับ ECG ไม่ว่าจะส่งมาทาง line หรือทาง fax ก็จะผ่าน intern, resident==> fellow ==> staff ก็ตามแต่  รับเสร็จก็ส่ง ECG ลงไปใน line consult กันเป็นทอดๆ   กว่าจะถึงมือคนที่สั่งการรักษาได้มันก็ช้า อย่างน้อย 10-20 นาที  กว่าจะอ่าน  กว่าจะโหลดรูป อะไรอีก   Embarassed

- ดังนั้นฝั่งต้นทาง (รพช.) ก็ควรต้องอ่าน ECG STEMI ให้ได้ในระดับหนึ่ง  เพื่อให้ manage ได้เร็วมากขึ้น  เพื่อที่จะได้ไม่ต้องรอ consult   ECG ที่ควรจะอ่านได้

เนื่องจากเวลาสำคัญมาก  ทุกนาทีที่ผ่านไปคือกล้ามเนื้อหัวใจที่ตาย  โดยเฉพาะ 2 ชั่วโมงแรก ให้ SK จะดีมากถ้าให้ที่รพช.ได้

เมื่อรู้ว่าเป็น STEMI 

ถึงตอนนี้ แนวทางก็จะแบ่งออกเป็นสองทาง  "ให้ fibrinolytic"  หรือ  "refer" ให้ดูเป็นเคสๆไป

- เคสที่น่าจะ refer :
      - ถ้าใช้เวลาติดต่อ refer และรถออกได้ใน 30 นาที และ  เดินทางได้ใน 90 นาที และห้อง CATH เปิดได้ทันทีที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล  (ไม่ใช่ส่งมาตีสามแต่ดึกๆห้อง cathปิดอยู่ ให้ SKที่รพช.น่าจะดีกว่า )  Undecided
      - ถ้า  onset ชั่วโมงหลังๆ  ยิ่งนานไปจาก  2 ชั่วโมงแรกมากเท่าไหร่ ยิ่งควร refer(เช่น onset 10 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ก็  referไปทำ PCI ดีกว่าถ้าไม่ไกลมาก)
      -  อายุ > 75 ปี
      - cardiogenic shock ยกเว้นถ้าใช้เวลาเดินทางนานมาก เช่น เดินทาง 3 ชั่วโมงข้ามจังหวัด  ถ้าเป็นอย่างนี้ให้พยายามเอา BP ให้ขึ้นแล้ว drip SK ก่อน   Undecided  เชื่อเถอะ guideline applied ไม่ได้ทุกที่ในประเทศไทย
      - ถ้ามี contraindication for fibrinolytic (แต่ถ้าระยะเวลาเดินทางไปทำ PCIไกลมากมาก เช่น ใช้เวลาเดินทางนาน 3 ชั่วโมง ฉีด Enoxaparin 1 dose ก่อน refer ยังดีกว่าไม่ให้อะไร  อันนี้นอก guideline) Smiley

- เคสที่น่าจะให้ Fibrinolytic agent :
      -    มาเร็วมาก ยิ่งภายใน 2 ชั่วโมงยิ่งน่าใช้
       -    อายุ < 75 ปี  Cheesy
       -    ไม่มี contraindication for fibrinolytic
      -    ใช้ระยะเวลาในการเดินทางไปทำ PCI นานมาก

- สำหรับสถานที่ที่สามารถส่งไปทำ PCI ได้ภายใน 120 นาที  ในส่วนของการ refer ทำระบบอย่างไรให้รถรีเฟอร์ไม่ต้องรอนาน   ทันทีที่สั่ง refer ไปได้ทันที   (ไม่ต้องรอเปลี่ยนเวร รอเติมน้ำมัน รอโน่น นี่ นั่น)

ทีนี้ในส่วนของการ drip SK ทำอย่างไรให้ทำงาน  "ง่าย"  และ "เร็ว" ที่สุด ควรต้องมี "คำสั่งการรักษาสำเร็จรูป" , "check list contraindication" ,"ใบ counselling"  เตรียมไว้เป็นชุดเย็บไว้
 เวลาสั่ง drip SK ก็เซ็นชื่อ อย่างเดียว  ที่เหลือ ให้ระบบทำงาน

แล้วก็ควรจะมีใบนี้ป้องกันตัวเองด้วยในระดับหนึ่ง

อันนี้ก็คงรู้กันอยู่แล้วงับๆ  Grin

Initial Management

- ASA (gr V)  oral  เคี้ยวแล้วกลืน (ISIS-2)

- clopidogrel 300 mg oral load ในอายุ < 75 ปี    (ส่วนอายุมากกว่า 75 ก็ไม่ต้อง load) (CLARITY-TIMI 28 )  มีตัวเลือกเดียว
 Wink
 (ส่วน prasugrel ,ticagrelor ใช้ในกรณี PCI ไม่ใช้ใน fibrinolytic เพราะไม่มีข้อมูล)  Undecided

- O2  ไม่ต้องให้ในกรณี O2sat > 90%  เพราะการให้ oxygen เพิ่ม coronary vascular resistant  ให้เมื่อ O2sat < 90%

- Nitrate (NTG , isordil) ส่วนตัวจะสอนน้องว่าไม่ให้    เพราะกลัวว่าน้องจะใช้ในเคสที่มี contraindication คือ  ได้กิน Sildenafilก่อนมา ,  hypotension ,bradycardia , right ventricle infarction :ซึ่งต้องระวังในกรณีของ inferior wall STEMI ทีนี้ถ้าอ่าน wall ไม่แม่นก็จะแนะนำว่าอย่าให้เลย   Embarassed

-  ถ้าคนไข้ pain แนะนำให้ใช้  Morphine พยายามให้คนไข้ pain น้อยที่สุด

-  พยายามเปิด IV หรือ on saline lock แขนซ้าย   เพราะจะได้ง่ายต่อการทำ PCI หลังจากให้ SK

ก่อนจะ drip SK ก็ควรมี monitor  ECG  . BP q 15 min

เตรียมเครื่อง defibrillator ไว้ข้างเตียงในสภาพพร้อมใช้งาน

SK ผสม อย่าให้มีฟอง เพราะมันจะลด efficacy ของยา

ทีนี้ก็เวลาที่ drip SK เราก็ควรจะ monitor เอาไว้ เพราะระหว่าง drip ก็เกิด arrhythmia ได้   อย่างคนนี้ระหว่าง drip SK ไปได้สัก 10 นาที  BP ก็ drop จาก bradycardia (ถ้าเป็น inferior wall แล้วเป็น sinus bradycardia , first degree AV block , second degree AV block morbitz I)  บางทีมันเป็น vagal reflex (benzold jarish reflex) ก็แค่ฉีด atropine แล้ว drip SK ต่อ   Undecided

ช่วงตอนหลังๆของ VDO จะเห็นว่า ST มันก็ยกน้อยลง  pain น้อยลง Vital signs stable แสดงว่าหลอดเลือดเปิดล่ะ

 Drip SK 

เนื่องจากว่าเห็น สปสช. กำลังติดต่อบริษัทยา เพื่อที่จะเปลี่ยนไปใช้ TNK  เร็วๆนี้ก็อาจให้เป็น TNK แทน  ซึ่งปัญหาก็น่าจะน้อยลงเพราะให้เป็น bolus dose ให้เสร็จก็  referเลย

แต่เนื่องจากตอนนี้ยังเป็น SK อยู่ก็ใช้ไปก่อน

-  พยายามให้ SK อยู่ในจุดที่สามารถ access ได้ง่ายนอกเวลาราชการ  จะได้ไม่ต้องตามห้องยามาเปิดกุญแจห้อง   สต็อกยาไว้ประจำจุดที่ ER อย่างน้อยสำหรับผู้ป่วย 1 คน

- monitor โดยการเฝ้า  30-60 นาทีนี้  อย่าเพิ่งไปไหน    เตรียมเครื่อง defibrillator ไว้ข้างตัวคนไข้     ทันทีที่  VF ก็ defibrillation แล้ว  ไม่ต้องใส่ ETTถ้าคนไข้ตื่น   เราก็ drip SKต่อได้ไม่ต้องหยุด   Grin

-ถ้า คนไข้ post cardiac arrest > 10 นาที  ก็เป็นแค่ relative contraindication นะ  ก่อน drip ก็ประเมินว่าขณะ CPR trauma เยอะไหม ,มี Fracture ribs ไหม ,มี pneumo thorax ไหม , ETT มี bleed ไหม

-   อย่าพยายามทำหัตถการ แทง central line ใส่ internal pacemaker หรือแม้แต่การส่ง  CXR (ถ้าจะ CXR แนะนำให้ portable) ที่จะมีผลที่ทำให้เกิดการ delay การให้ SK   Shocked

-   ถ้าคนไข้ asystole ก็อย่าเพิ่ง CPR ให้ defibrillation ก่อน  ( เพราะอาจจะเป็น fine VF ก็ได้  เพราะเจอfine VFมากกว่า asystole ในผู้ป่วย STEMI)

-  ถ้าคนไข้เป็น inferior wall STEMI ==> sinus bradycardia , 1st degree AV block , second degree AV block mobitz I และ BP drop พวกนี้เป็น vagal tone จาก benzold jarish reflex อาจลองให้ atropine ดูก่อนได้   หรือถ้าแปะ external pacemaker ก็ไม่ได้ผิดอะไร   Undecided

-  ถ้าคนไข้เป็น anterior wall STEMI ==> 2nd degree AV block mobitz II , 3rd degree AV block  ก็แปะ external pacemaker แล้ว drip SK ต่อ   Wink

-  ถ้าคนไข้เป็น RV infarct (V3R ,V4R elevation) ให้ IV fluid bolus

- ถ้า Cardiogenic shock ใน STEMI เวลาให้ fluid ค่อยๆ challenge ทีละ 100  ml แล้ววัด BP จนกว่าจะเริ่มมี lung crepitation หรือเหนื่อย  แล้วค่อยให้ dopamine , levophed รพช. ให้อะไรมาก็ได้ไม่ว่ากัน   Shocked

- ถ้าเจอ PVC , AIVR  ไม่ต้องทำอะไร

- ถ้าเจอ , non-sustain VT (VT < 30 sec) ก็ไม่ต้องทำอะไร

- ถ้าเจอ sustain VT (VT > 30 sec) ก็ตาม algorithm ACLS

 gapi-adjunctive.jpg
- ในกรณีที่ส่งไปไม่ได้ภายใน 3-24 ชั่วโมง เช่น  น้ำท่วม  ภูเขาถล่มขวางทางไว้  ติดเกาะไม่มีเรือเข้าฝั่ง  อยู่บนเขาต้องส่งโดยเฮลิคอปเตอร์แต่ลมฟ้าอากาศไม่ดี   ก็ให้ Enoxaparin 1 mg/kg SC q 12 hr ถ้า eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 ก็ลด dose เหลือ OD   เริ่มให้ก่อน 48 ชั่วโมงหลัง drip SK  จนกระทั่งถึงเวลา refer หรือ ถ้า discharge ไปก่อนก็ให้ 8 วัน  , ส่วน fondaparinux (OASIS-6) ไม่ค่อยอยากให้ใช้ เพราะเกิด stent thrombosis ได้มากกว่า

 หลัง drip SK 

- ECG post SK ที่ 0 , 30 , 60 ,90 นาที

- ถึงตอนนี้เราก็ควรส่งไปทำ PCI ให้ SK แล้ว success  โทรรีเฟอร์ แต่ไม่ต้องรีบมาก  มีเวลาภายใน 3-24 ชั่วโมง  เพราะ patency TIMI flow 2-3 ของ SK แค่ 60% แต่ถ้าเอาเฉพาะ TIMI flow 3 ก็จะเหลือแค่ 30%  ดังนั้นก็พยายามส่งไป PCI ให้หมด  หรือถ้า Fail ก็รีบหน่อยส่งไป PCI ให้เร็ว   Grin

- ในกรณีที่ส่งไปไม่ได้ภายใน 3-24 ชั่วโมง เช่น  น้ำท่วม  ภูเขาถล่มขวางทางไว้  ติดเกาะไม่มีเรือเข้าฝั่ง  อยู่บนเขาต้องส่งโดยเฮลิคอปเตอร์แต่ลมฟ้าอากาศไม่ดี   ก็ให้ Enoxaparin 1 mg/kg SC q 12 hr ถ้า eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 ก็ลด dose เหลือ OD   เริ่มให้ก่อน 48 ชั่วโมงหลัง drip SK  จนกระทั่งถึงเวลา refer หรือ ถ้า discharge ไปก่อนก็ให้ 8 วัน  , ส่วน fondaparinux (OASIS-6) ไม่ค่อยอยากให้ใช้ เพราะเกิด stent thrombosis ได้มากกว่า  Grin
 
- ACEI ให้ภายใน 24 ชั่วโมง ให้ได้ทุกตัว  (ตาม SAVE (Captopril) ,TRACE (Trandolapril), AIRE (Ramipril)) พยายามให้ทุกเคส  (ตาม clinical trials Cr > 2.5 เป็น exclusion) ก็ให้ทุกเคส ถ้าไม่มี contraindication  Grin

- ARB เมื่อ intolerate ต่อ ACEI (VALIANT) แต่เป็น non-inferiority trial

- betablocker ก็ให้ภายใน 24  ชั่วโมง ให้ได้ทุกตัว ถ้า uncomplicated ให้ atenolol (GUSTO-I),propranolol(BHAT)ก็ยังใช้ได้
      ถ้าคนไข้เป็น COPD ก็พยายามให้ beta1 selective betablocker (metoprolol)
      ถ้ามี LV dysfunction ก็ให้ betablocker ที่รักษา LV dysfunction ได้ (carvedilol (CAPRICORN) , metoprolol succinate XR , bisoprolol  )  Grin
      ถ้า Peripheral arterial disease ก็ให้ low dose แล้ว titrate เอา   Grin
      ถ้ามี contraindication สำหรับ betablocker ก็อย่าลืมพิจารณาอีกครั้งเมื่อจะ discharge ว่ายังให้ได้อีกใหม่ได้ไหม คือพยายามหาเรื่อง "ให้" ให้ได้  Grin

- Aldosterone antagonist (ตาม EPHESUS (eplerenone)) แต่เราก็ใช้ aldactone (25-50 mg) OD  (exclusion criteria Cr > 2.5 , K > 5 )  Grin

- Statin  ตาม guideline ให้เป็น High intensity Statins ตอนนี้มีแต่ Rosuvastatin 20 mg/day , Atorvastatin 80 mg/day แต่บัตรทองรักษาโรคถูกก็ให้ Simvastatin 40 mg/day (ซึ่งเป็น moderate intensity)  Grin

- ยานอนหลับ, ยาระบาย

- keep blood sugar < 180 mg%

- ห้ามให้  steriods , NSAIDs

- lipid profile เจาะภายใน 48 hr นับจาก onset ถ้าหลังจากนี้มันจะ false low ได้  เจาะอีกที โน่น -->  8 wks

- correct K > 4 , Mg > 2

หลังจาก drip SK  

- pain ลดลง

- vital Signs stable

- ST ยกลดลง

เป็นสัญญาณที่ดีงับๆ

โดย กะปิคุง แห่ง Thaiclinic.com

2,868 การรักษา VT/VF ในโรงเรียนแพทย์ (เก้ากระบี่เดียวดาย) โดย อ. 1412 แห่ง Thaiclinic. com

คนไข้ VT/VF หรือ cardiac arrest ในโรงเรียนแพทย์ 
ถือเป็นโอกาสที่ดีมากในการช่วยเหลือคนไข้ 
เนื่องจากมีเพื่อนแพทย์และอาจจารย์คอยช่วยเหลือ 
รวมทั้งอุปกรณ์ในการกู้ชีพครบครัน ที่สุดในประเทศ 
ฝากไว้สำหรับน้องๆที่อยู่ รรพ. 

สิ่งที่น้องๆมีเหนือกว่ารพ.อำเภอ 

1. ระหว่างการกู้ชีพ 

- แพทย์ที่ทำการกู้ชีพ มักจะเป็นแพทย์ประจำบ้านที่อยู่
ประจำวอร์ดนั้น หรือ ER โดยมีลูกทีมเป็นน้องๆนักเรียนแพทย์
กับพี่ๆพยาบาล อนึ่ง แพทย์ประจำบ้าน คือแพทย์ที่เรียนจบมาหลายปีแล้ว มีประสบการณ์
ความรู้ ความสามารถ ที่ได้รับการคัดเลือกจากอาจารย์
ให้กลับมาเทรนเป็นแพทย์เฉพาะทาง

- มีพี่ๆแพทย์ประจำบ้านต่อยอดทุกสาขาให้ได้ปรึกษา แต่มาทันรึเปล่าขึ้นกับบริบท

- มีอุปกรณ์แปลผลเลือดได้รวดเร็ว

- มี bedside ultrasound ที่ช่วยวินิจฉัย tamponade, acute massive PE หรือ acute MI

- มี bedside Transesophageal Echocardiogram ช่วยวินิจฉัย aortic dissection หรือ ประเมิน clot ใน pulmonary artery ได้ชัดเจนมากขึ้น

- สามารถทำการเจาะน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจได้ข้างเตียง
(ในชีวิตการเป็นแพทย์ของผม เคยเจาะได้ทันในคนไข้ที่ arrest อยู่ มีแต่ในห้อง cath ที่ tamponade เกิดขึ้นระหว่างทำ PCI เท่านั้น นอกห้อง cath ผมไม่เคยเจาะแล้วช่วยชีวิตคนไข้ได้ทันเลย อาจเป็นเพราะผมไม่มีความสามารถเพียงพอ)

- ในเรื่องของยาที่ใช้ในการกู้ชีพรวมทั้งเครื่อง defibrillator แทบไม่มีอะไรต่างจากรพ.อำเภอ


2. การรักษาหลังจากพ้นระยะ cardiac arrest แล้ว 

- มี ICU, CCU ที่ทันสมัย

- มีเครื่อง CT scan

- สามารถทำ therapeutic hypothermia

- มี cath lab ที่สามารถทำ primary PCI หรือ ดูด clot ออกจาก pulmonary artery รวมทั้งการให้ยาละลายลิ่มเลือดโดยตรง
ในรายที่เป็น PE ใช้ fluoroscopic ช่วยใส่อุปกรณ์ต่างๆเช่น  IABP หรือ temporary pacemaker

- มีทีม CVT สนับสนุน ในการทำ surgical embolectomy, emergent CABG หรือ ECMO

- มีแพทย์เฉพาะทางทุกสาขาให้ปรึกษาได้


ข้อสองที่หรูหรา จะไม่มีความหมายอะไรเลย
หากไม่สามารถรอดมาจากข้อแรก

การช่วยชีวิตคนไข้ออกมาจากความตาย
แก่นสำคัญอยู่ที่คนใช้ ... หาใช่อุปกรณ์
เหมือนในบทประพันนธ์ของโกวเล้ง ที่ว่า

'กระบี่อยู่้ที่ใจ แม้กิ่งไผ่ก็ไร้เทียมทาน'

โดย อ. 1412 แห่ง Thaiclinic. com

2,867 การรักษา VT/VF ที่รพ.อำเภอ ... เรียบง่ายแต่ทรงพลัง (กระบี่มือหนึ่ง) โดย อ. 1412 แห่ง Thaiclinic. com

เรื่องนี้เป็นเรื่องที่พี่เคยอยากเขียนให้น้องๆ 
ที่ทำงานอยู่ในรพ.อำเภอ หรือ จบไปเป็นแพทย์ใช้ทุน 
มานานแล้ว 

อาจจะยาวไปหน่อย 
ถ้าไม่อยากอ่าน 
อาจจะพริ้นท์เก็บไว้ในลิ้นชััก ที่วอร์ดหรือ ER ก็ได้ 
วันนึงที่อยากอ่าน ค่อยเอาออกมาอ่านก็ได้นะครับ 
 การรักษา VT VF หรือ cardiac arrest 
เป็นเรื่องที่เจอได้บ่อยๆในรพช. 
การรีเฟอร์เข้าไปรพ. ใหญ่ ทำไม่ทันอยู่แล้ว 
อุปกรณ์ในการรักษาที่รพ. ก็ค่อนข้างจำกัด 
มีแค่เครื่อง defib เก่าๆ 
ไกด์ไลน์ CPR ทีแปะอยู่ข้างฝา 
กับ ยาไม่กี่อย่าง 
บางครั้งการต้องต่อสู้กับสิ่งเหล่านี้โดยลำพัง 
มันท้อแท้ สิ้นหวัง เหงา ได้ครับ พี่เข้าใจดี 


1. ถ้าคนไข้เกิด cardiac arrest ขึ้น จำไว้เลยนะครับ
นั่นคือคนไข้เค้ากำลังจะตาย หรือตายตามธรรมชาติอยู่แล้ว
มนุุษย์ทุกคนเกิดมาต้องตายนะครับ
สิ่งที่เราจะทำจากนี้ไป ถือเป็นการยื้อหรือโกงความตาย
เป็นเหตุผลว่า ทำไมคนไข้บางรายเราตัดสินใจกับคนไข้หรือญาติว่าจะไม่ทำอะไรอีก ให้คนไข้จากไปอย่างสงบ


2. ถามใจตัวเองก่อน
เราอยากช่วยเค้าเพราะเป็น routine CPR
ทำเพราะเป็นหน้าที่ ตามไกด์ไลน์ ฟื้นก็ฟิ้น ไม่ฟื้นครบกี่นาทีก็เลิก
หรือ อยากช่วยชีวิตคนไข้ให้ฟื้นขึ้นมาจริงๆ
คำเรียก นายแพทย์ แพทย์หญิง บอร์ด ซับของซับบอร์ด หรือ อาจารย์
เป็นแค่หัวโขนนะครับ
แต่นี่เป็นหนึ่งในไม่กี่อย่าง ที่พิสูจน์ความเป็นแพทย์ที่แท้จริง


3. เริ่มกันเลย
เมื่อเกิด cardiac arrest สิ่งแรกที่ต้องทำ
จำให้ขึ้นใจ

'ยืนยันว่า arrest จริง? + arrest แบบไหน (Asystole, PEA, VT/VF)'

arrest แบบไหนสำคัญมาก
เพราะเป็นตัวกำหนดการรักษาที่ถูกต้องและมีประสิทธิภาพ


4. เป็นผู้นำที่แข็งแกร่ง เมื่อคนไข้ arrest
พยาบาล เจ้าหน้าที่ ญาติ อาจจะตกใจ
แต่เราต้องนิ่ง
เป็นผู้นำทีมกู้ชีพ ยืนข้างเตียง กำหนดหน้าที่ให้ลูกทีม
ตรวจสอบการกู้ชีพ ให้ถูกต้อง

เฉกเช่นประโยค คลาสสิกอันนึงที่เพื่อนผมเคยบอก
ตอนพวกเราเป็นนักเรียนแพทย์ปี 4  ยังจำมาจนทุกวันนี้
'ความรู้ไม่มีไม่เป็นไร แต่หน้ามะ-รึงต้องได้'


5. สามอย่างที่สำคัญในการกู้ชีพให้ได้ผล
* early defibrillation ถ้าเป็น VF หรือ unstable VT
* effective CPR ไม่ว่าจะเป็น chest compression
ventilation หรือการฉีด adrenaline
เป็าการทำเพื่อซื้อเวลาให้ SA node กลับมายึดหัวใจคืนได้สำเร็จ
ไม่ให้ อวัยวะสำคัญตายไปก่อนเท่านั้น
* หาสาเหตุที่ซ่อนอยู่ให้เจอ ในตำราเขียนไว้เยอะแยะ
แต่ที่พบบ่อยในชีวิตจริงคือ
severe acidosis ที่เจอบ่อยได้แก่ sepsis หรือ ภาวะไตวาย
secretion obstruction ในหลอดลม ทำให้เกิด hypoxemia
bleeding
plaque rupture
constrain หรือ restriction เช่น pneumothorax, tamponade
ดังนั้น drill ที่ต้องซ้อมให้แม่นยำในการกู้ชีพคือ
เปิดเส้น ซัคชั่นเปิด airway ฟังปอด ดู ST segment เจาะเลือด
ท่องไว้ตลอดที่ำทำ cycle ของ CPR ไปเรื่อยๆ
'เกิดจากอะไรวะ เกิดจากอะไรวะ เกิดจากอะไรวะ?
เพราะถ้าแก้ไม่ออก คนไข้อาจจะไม่รอดนะครับ'

การจัดการกับ VT/VF ถือว่าโหดมาก
โดยเฉพาะต้องอยู่ตัวคนเดียวในรพ.อำเภอ ณ เวลานั้น
กุญแจสำคัญในการปราบมัน ... คือ... ต้องเข้าใจมันครับ
ถ้าน้องอยากจะเอาคนไข้ให้รอดจริงๆ
ต้องเข้าใจกำเนิด ถึงจะ terminate มันได้


6. VT/VF ที่น้องๆจะเจอในรพ.อำเภอ
มีสองแบบใหญ่ๆคือ
แบบที่เกิดใน acute MI
กับแบบที่ไม่เกี่ยวกับ acute MI

พี่จะพยายามเขียนให้เข้าใจง่ายที่สุด
ไม่ลงละเอียดมากนัก แต่อาจจะยาวหน่อย
มาดูกันทีละอย่าง


7. VT ที่ไม่เกี่ยวกับ Acute MI
เช่นโดนโทรตามที่ ward หรือ ICU คนไข้ trauma ที่ ER
VT พวกนี้เกือบทั้งหมดเกิดจากกลไกที่เรียกว่า Re-entry
หมายความว่า มีการหมุนวนของกระแสไฟฟ้าเป็น loop
ไปเรื่อยๆ ไม่สิ้นสุด และปล่อยสัญญาณออกมา
ควบคุมการนำไฟฟ้าใน ventricles

การหมุนวนเป็น loop จะเสถียรได้นั้น จำเป็นต้องมีส่วน
ของวงจรที่เป็น excitable gap
เหมือนงูวิ่งงับหางตัวเอง แต่ไม่ถึง คือถ้าถึงก็จะสิ้นสุดวงจร

การจะทำลายวงจร re-entry สามารถทำได้สี่วิธีด้วยกัน

ก. ลดความเร็วของการนำไฟ้ฟาใน loop
เปิด gap ให้กว้างขึ้น
เพิ่มโอกาสให้
sinus node ส่งสัญญาณลงมากระแทก gap
gap ถูกกระตุ้นก่อนหัวมาถึง
พอหัวมาก็กระตุ้นไม่ได้ซะแล้ว ... terminate

ได้ผลดีใน กรณีที่ excitable gap มันค่อนข้างกว้างอยู่แล้้ว
(long gap)
ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ Na blocker เช่น lidocaine หรือ procainamide
รพ. อำเภอเราไม่มี (จริงๆเอายาชามาผสมใช้ก็ได้นะ
แต่อย่าทำเลยครับ)

ข. ยืดระยะ refractory period ออกเพื่อปิด gap
ทำให้ส่วนที่เป็น
excitable gap ไม่สามารถถูกกระตุ้นได้อีก
ได้ผลดีในกรณีที่ gap ค่อนข้างสั้น
ได้แ่ก่การให้ยาที่ block K channel ได้ผลเร็ว
เช่น procainamide
แต่ที่รพ. อำเภอก็มีแต่ amiodarone
amiodarone ที่ให้ในรูป IV form
ฤทธิ์ในการ block K น้อยมากในระยะแรกที่ให้
แต่ตรงข้ามกลับเป็น Na blocker แทนในระยะแรกที่ load
แถมด้วย beta- และ alpha- blocker นิดหน่อย

การจะให้ amiodarone ออกฤทธิ์เหล่านี้
จำเป็นต้อง load
น้องเอามา drip เฉยๆ จะแทบไม่ได้ผล
เป็นเหตุผลในแง่ของ pharmacokinetic ของยา
แต่การ load อาจเสี่ยงต่อการเกิด hypotension ได้
เพราะอะไร?
ผลหลักๆมากจาก polysorbate ที่ผสมใน amiodarone
คือต้องเข้าใจว่า amiodarone มันไม่ละลายน้ำนะครับ
จำเป็นต้องผสม polysorbate เข้าไป
ซึ่งถ้า load เร็ว อาจจะทำให้เกิด vasodilate และ BP drop ได้

ค. ช่วย SA node โดยการ pace ventricle เร็วๆ
เพื่อหวังว่า จะมีซักดอกที่อัดโดน excitable gap จังๆ
เราเรียกวิธีนี้ว่า antitachycardia pacing
เราอาจจะัเคยได้ยินว่า antitachycardia pacing ใช้รักษา
VT ที่เกิดจากกลไกแบบ EAD หรือ Torsades
แต่จริงๆแล้ว มัน terminate re-entry VT ได้เช่นกัน
ทำได้โดยคนไข้มีเครื่อง
กระตุ้นหััวใจเช่น ICD อยู่แล้ว
เครื่องจะมีโปรแกรม terminate VT ด้วยวิธีนี้อยู่
ข้อ ค ลืมไปได้เลยครับในรพ. อำเภอ

ง. มาถึงวิธีที่ได้ผลที่สุด shock ด้วยไฟฟ้า
เรื่องมากนัก ก็ activate ทุกส่วนพร้อมกันไปเลย
เพื่อหวังให้ gap หายไป
และ SA node กลับมา ควบคุมสัญญาณเหมือนเดิม
การ shock มีสองแบบ

- แบบที่ปล่อยไฟเข้าไปตรงกับ QRS พอดีเพื่อกันไม่ให้ไฟไปตก T wave และเิกิด degenerate เป็น VF เรียกวิธีนี้ว่า synchronized cardioversion ทำใน monomorphic VT คือมี well-organized QRS complex

- แบบที่ปล่อยไปเลยแบบไม่สนสี่สนแปด
เรียกว่า asynchronized หรือ defibrillation ทำใน polymorphic VT หรือ VF

น้องต้องเรียนรู้การปรับปุ่มบนเครื่อง defib ที่รพ.เราให้ชำนาญ
ทั้งสี่วิธีีที่ว่าไป คือการ terminate VT/VF แบบชั่วคราว
แต่ถ้าเรายังหาสาเหตุที่ซ่อนอยู่ไม่เจอ หรือแก้ไม่ได้
มันก็จะคืนชีพกลับมาได้อีก
บางทีจะกลายเป็นพายุที่บ้าคลั่ง พรากชีวิตคนไข้ไปเลย

เวลาเกิด VT/VF arrest มันมักจะมี
เชื้อเพลิง + หัวใจที่นำไฟฟ้าได้ไม่สม่ำเสมอนัก

เช่น catecholamine กระตุ้น PVC ใหุ้จุด re-entry ขึ้นมาใหม่
การให้ amiodarone iv อาจจะมีประโยชน์ในแง่ beta-blockade
กันเรื่องของ PVC บ้าง

กลไกอื่นนอกจาก Re-entry การทำ defibrillation
อาจจะไม่ได้ผล เช่น torsade

torsade de pointes เกิดจากการที่ action potential duration
ถูกยืดออก เพราะ K channel ทำงานได้น้อยลง จากยา หรือ อะไรก็แล้วแต่
ทำให้เำกิดการกระตุ้นในช่วงหลัง depolarization ได้อีกเป็นระลอกคลื่น
เราเรียกกลไกแบบนี้ว่า Early Afterdepolarization (EAD)
ถ้าเป็น Torsade ก็ต้องรักษาโดยการลด action potential duration ลง
เช่น กระตุ้นให้ heart rate เร็วขึ้นด้วยยา หรือ ใส่ pace กระตุ้น ventricle เร็ว ที่เรียกว่า antitachycardia pacing แบบหนึ่ง
ทำไม่ได้ที่รพ.อำเภอ
เรารักษาโดยการให้ native Ca-channel blocker
เพื่อลดการกระตุ้น ในช่วงหลัง depolarization ลง
นั่นก็คือ Magnesium IV นั่้นเอง
อาจได้ผลน้อยกว่าวิธีแรก แต่ก็ดีกว่าไม่ทำอะไร


8. VT ที่เกิดในกรณีที่มี Acute MI
หรือ ischemic ventricular arrhythmia
เรื่องนี้น่าสนใจมาก
โดยเฉพาะที่เราพยายามให้น้องๆให้ SK จากรพช.
ก่อนนำส่งคนไข้ STEMI มาทำ PCI

เี่รามาดูธรรมชาติการกำเนิดของมันในระยะต่างๆ
และการรักษากันครับ

phase I - ในช่วง 15 นาทีแรก เราแทบไม่ได้เห็นอยู่แล้วเพราะคนไข้ยังมาไม่ถึงรพ. ถ้าเป็นต่างประเทศอาจได้เห็นใน ambulance
เซลล์ที่ขาดเลือด จะเสียประจุบวกออกจากเซลล์ในช่วงหลัง depolarization ใหม่ๆ
ทำให้เกิดความต่างศักย์ขึ้นระหว่างเนื้อ myocardium
เกิดเป็น phase 2 re-entry
เห็นเป็น nonsustained VT รัวมาเป็นชุดๆแล้วหายไป
แทบไม่มีผลต่อ hemodynamics
น้อยมากที่จะ degenerate เป็น VF
ไม่ต้องทำอะไร

phase II - เป็นช่วงที่เราอาจจะเจอที่ ER ก่อนให้ SK หรือนำส่ง
15 นาที - 1 ชั่วโมง
มักจะเกิด VT ในกลไกแบบ re-entry นะครับ เนื่องจาก
เริ่มมี catecholamine release มากขึ้น
มี slow conduction zone ที่เกิดจาก cell-to-cell electrical uncoupling
(คือ cell ที่ตายกับเซลล์มีชีวิต)
แถมด้วย PVC ที่คอยจุดชนวน
PVC พวกนี้ อาจเกิดได้จาก mechanical stretch โดย
viable myocardium กับ ischemic zone

VT พวกนี้สามารถเืทิร์นเป็น VF ได้
การรักษาที่รพ. อำเภอ ที่ทำได้ดีที่สุดคือ
ให้ adequate pain control ด้วย morphine หรือ sedation
เพือลด catecholamine release
ให้ beta blocker ถ้าไม่มีข้อห้ามเช่น cardiogenic shock
propranolol ที่รพช. สามารถให้ได้นะครับ
คอยเฝ้าระวังและทำ sync cardioversion หรือ defib ถ้าจำเป็น
drip amiodarone ไม่ได้ช่วยอะไรมาก

phase III - เลย 90 นาทีไปแล้ว หรือ หลังได้ SK หรือ early after primary PCI
ช่วงนี้เิิกิด VT ได้ทุกกลไก

ที่โดดเด่นคือ abnormal automaticity ของ surviving purkinje
เราอาจจะเห็น accelerated idioventricular rhythm (AIVR)
ซึ่งไม่ต้องทำอะไร ไม่ค่อยมีผลกับ hemodynamic

ที่อันตราย และเรามักมองข้าม
ที่หลายคนพูดว่า
'หลังให้ SK มันจะมี reperfusion arrhythmia ได้นะ แต่ไม่เป็นอันตรายไม่ต้องทำอะไร'
พูดออกมาได้ยังไง เป็นความเข้าใจที่ผิดนะครับ

มันสามารถเกิด
- polymorphic VT จาก Ca overload ใน cell ที่ตาย
ด้วยกลไกแบบ delayed afterdepolarization (DAD)
- re-entry VT ในรูปแบบของ monomorphic VT ได้ เพียงแต่ไม่บ่อยเท่านั้น
และต้องรักษา ปล่อยไว้คนไข้ตายนะครับ

อย่างแรก ป้องกันได้โดยการให้ beta blocker เร็วหน่อย
อย่างที่สองคือ cardioversion/defib หรือ ให้ lidocaine/procainamide iv รวมทั้งประเมินเรื่องของ
ภาวะแทรกซ้อนหลังทำ PCI ใน tertiary center รับคนไข้มา


เท่านี้ก็สามารถให้การรักษา VT/VF ได้อย่าง
มีประสิทธิภาพ ด้วยอุปกรณ์เท่าที่เรามีอยู่้แค่นั้น
ถ้าเข้าใจกลไกการเกิด และสิ่งซ่อนเร้นเบื้องหลัง VT เหล่านั้น
ไม่แน่น้องๆอาจจะช่วยคนไข้ได้มากกว่า คนไข้มา arrest ที่รรพ.ก็ได้
เพราะน้องคือ 'กระบี่มือหนึ่ง' ของคนไข้ที่รพช.

ตอนนี้รู้เท่านี้ก็พอแล้วครับ แต่ถ้าอยากรู้มากกว่านี้
ถ้ามีโอกาสได้เจอกันในอนาคต
พี่จะสอนให้เองครับ

โดย อ. 1412 แห่ง Thaiclinic. com

2,866 Global sodium consumption and death from cardiovascular causes

Original article
N Engl J Med   August 14, 2014

ที่มา: การบริโภคโซเดียมสูงทำให้เกิดการเพิ่มความดันโลหิต เป็นปัจจัยเสี่ยงสำหรับโรคหลอดเลือดและหัวใจ แต่ผลกระทบของการบริโภคโซเดียมในการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดของทั่วโลกยังไม่ทราบแน่นอน
วิธีการศึกษา: ทำการเก็บรวบรวมข้อมูลจากการสำรวจในการบริโภคโซเดียม โดยตรวจดูจากการขับถ่ายปัสสาวะและอาหารในประชากรจาก 66 ประเทศ (คิดเป็น 74.1% ของผู้ใหญ่ทั่วโลก) และใช้ข้อมูลเหล่านี้เพื่อวัดปริมาณการบริโภคทั่วโลกของโซเดียมตามอายุ, เพศ, และประเทศ ผลกระทบของโซเดียมต่อความดันโลหิต ซึ่งสอดคล้องตามอายุ, เชื้อชาติ และการมีหรือไม่มีความดันโลหิตสูง ข้อมูลจะถูกคำนวณโดยการทำ meta-analysis จากการสุ่มจำนวน 107 การศึกษา, และผลกระทบของความดันโลหิตในการเสียชีวิตของโรคหัวใจและหลอดเลือดสอดคล้องตามอายุ, จะถูกคำนวณจาก meta-analysis of cohorts การเสียชีวิตจำเพาะสาเหตุได้มาจาก Global Burden of Disease Study 2010 โดยใช้การประเมินความเสี่ยงเปรียบเทียบทำการประเมินผลกระทบหัวใจและหลอดเลือดของการบริโภคโซเดียมในปัจจุบันเมื่อเทียบกับปริมาณการอ้างอิงที่ 2.0 กรัมของโซเดียมต่อวันซึ่งสอดคล้องกับอายุ, เพศ, และประเทศ
ผลการศึกษา: ในปี 2010 ระดับค่าเฉลี่ยโดยประมาณของการบริโภคโซเดียมของโลกเป็น 3.95 กรัมต่อวันและค่าเฉลี่ยระดับภูมิภาคอยู่ระหว่าง 2.18-5.51 กรัมต่อวัน โดยทั่วโลกมีผู้เสียชีวิต 1,650,000 คนในแต่ละปีเกิดจากโรคหลอดเลือดหัวใจ (95% uncertainty interval [confidence interval], 1.10 - 2.22 million)
ที่ได้มาจากการบริโภคโซเดียมเหนือระดับอ้างอิง; 61.9% ของการเสียชีวิตเหล่านี้เกิดขึ้นในผู้ชายและ 38.1% ที่เกิดขึ้นในผู้หญิง การเสียชีวิตเหล่านี้คิดเป็นเกือบ 1 ใน 10 ผู้เสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ (9.5%) โดย 4 คนจากทุก 5 คนเสียชีวิต (84.3%) ที่เสียชีวิตเกิดขึ้นในประเทศที่มีรายได้ต่ำ-ปานกลาง และ 2 คนจากทุก 5 เสียชีวิต (40.4%) เสียชีวิตก่อนกำหนด (ก่อน 70 ปี) อัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เกี่ยวข้องกับการบริโภคโซเดียมเหนือระดับอ้างอิงพบสูงที่สุดในประเทศจอร์เจียและต่ำสุดในประเทศเคนยา
สรุป: ในการศึกษาการสร้างแบบจำลองนี้ ผู้ที่เสียชีวิต 1,650,000 จากโรคหลอดเลือดหัวใจที่เกิดขึ้นในปี 2010 น่าจะมาจากการบริโภคโซเดียมเกินกว่าระดับอ้างอิงของ 2.0 กรัมต่อวัน

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1304127

2,865 Association of urinary sodium and potassium excretion with blood pressure

Original article
N Engl J Med   August 14, 2014

ที่มา: การบริโภคโซเดียมในระดับที่สูงขึ้นมีการรายงานถึงความเกี่ยวข้องกับความดันโลหิตสูง ซึ่งความสัมพันธ์นี้แตกต่างกันไปตามรปริมาณของโซเดียมหรือโพแทสเซียมและในกลุ่มประชากรที่แตกต่างกันซึ่งยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด
การศึกษา: ทำการศึกษาผู้ใหญ่ 102,216 คนจาก 18 ประเทศ ตรวจสอบปริมาณการขับออกของโซเดียมและโพแทสเซียมตลอด 24 ชั่วโมง จากตัวอย่างปัสสาวะ 1 ครั้ง ในช่วงเช้าภายหลังการงดอาหาร และนำมาใช้เป็นตัวแทนสำหรับการบริโภค แล้วประเมินความสัมพันธ์ระหว่างการขับอิเล็กโทรไลท์และความดันโลหิตด้วยการใช้อุปกรณ์อัตโนมัติ
ผลการศึกษา: การวิเคราะห์แบบถดถอยแสดงให้เห็นว่ามีการเพิ่มขึ้นของ 2.11 มิลลิเมตรปรอทของความดันโลหิตตัวบนและ 0.78 มิลลิเมตรปรอทของความดันโลหิตตัวล่างสำหรับแต่ละการเพิ่ม 1 กรัมในการขับออกของโซเดียม พบความสัมพันธ์ของความชันกับปริมาณโซเดียมที่สูงขึ้น (เพิ่มขึ้น 2.58 มิลลิเมตรปรอทต่อกรัมโซเดียมที่ขับอกมากกว่า 5 กรัมต่อวัน, 1.74 มิลลิเมตรปรอทต่อกรัมสำหรับ 3-5 กรัมต่อวันและ 0.74 มิลลิเมตรปรอท ต่อกรัมสำหรับที่น้อยกว่า 3 กรัมต่อวัน, P น้อยกว่า 0.001 สำหรับการปฏิสัมพันธ์) ความสัมพันธ์ของความชันสัมพันธ์กับผู้ที่มีความดันโลหิตสูง (2.49 มิลลิเมตรปรอทต่อกรัม) สูงกว่าผู้ที่ไม่มีความดันโลหิตสูง (1.30 มิลลิเมตรปรอทต่อกรัม, p น้อยกว่า 0.001 สำหรับการปฏิสัมพันธ์) และความลาดชันเพิ่มขึ้นเมื่ออายุเพิ่มขึ้น (2.97 มิลลิเมตรปรอทต่อกรัมที่อายุมากกว่า 55 ปี, 2.43 มิลลิเมตรปรอทต่อกรัมที่อายุ 45 - 55 ปี และ 1.96 มิลลิเมตรปรอทต่อกรัมที่อายุมากกว่า 45 ปี;  P น้อยกว่า 0.001สำหรับการปฏิสัมพันธ์)
การขับโพแทสเซียมมีความสัมพันธ์ผกผันกับความดันโลหิตตัวบน โดยความชันสัมพันธ์กับผู้ที่มีความดันโลหิตสูงมากกว่าผู้ที่ไม่มีวามดันโลหิตสูง (p น้อยกว่า 0.001) และความลาดชันเพิ่มขึ้นเมื่ออายุเพิ่มขึ้น (P น้อยกว่า 0.001)
สรุป: ในการศึกษานี้ พบว่าความสัมพันธ์ของการประเมินปริมาณการบริโภคของโซเดียมและโพแทสเซียม โดยดูจากการวัดของการขับถ่ายของไอออนบวก (cations) เหล่านี้ โดยมีความสัมพันธ์แบบไม่เป็นเส้นตรงกับความดันโลหิต และมีความเด่นชัดที่สุดในคนที่บริโภคอาหารทีมีโซเดียมสูง, ผู้ที่มีความดันโลหิตสูงและผู้สูงอายุ

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1311989?query=featured_home#t=abstract

2,864 Microfilaria

ภาพ blood smear จากการย้อม Wright's stain
จะให้การวินิจฉัยอะไร และรักษาอย่างไร?

ขอขอบคุณสำหรับความคิดเห็นที่ร่วมเรียนรู้ครับ

จากรูปจะพบไมโครฟิลาเรีย ซึ่งตัวเต็มวัยที่ออกมาในกระแสโลหิตของผู้ติดเชื้อ โดยผู้ป่วยติดโรคพยาธิชนิดนี้อาจยังไม่แสดงอาการของโรคเท้าช้าง (lymphatic filariasis, elephantiasis)

 Brugia malayi พบมากในบริเวณที่ราบทางฝั่งตะวันออกของภาคใต้ ตั้งแต่จังหวัดชุมพรลงไปจนถึงนราธิวาส ส่วน Wuchereria bancrofti สายพันธุ์ที่นำเข้าโดยผู้อพยพจากชายแดนไทยพม่า 

การแยกชนิดของ microfilaria

-โดย Brugi malayi มีขนาด 177-260 x 5-6 ไมครอน ลำตัว เรียงตัวพบไปพับมาไม่เป็นโค้งสวยงาม ปลายหางจะมีนิวคลิไอ (terminal nuclei) 2 อัน ส่วน Wuchereria bancrofti มีขนาด 255-324 x 6-9 ไมครอน ลำตัวจะเรียงตัวซ้อนทับกันไม่เป็นระเบียบ และไม่มี terminal nuclei 

-ลักษณะการติดสีย้อมของ Brugia malayi จะเห็น nuclei ติดสีหนาทึบ ไม่เป็นระเบียบ Wuchereria bancrofti จะเห็น nuclei ติดสีเป็นระเบียบสวยงาม  

การรักษา

จะให้ผู้ป่วยรับประทานยา Albendazole ขนาด 400 มิลลิกรัมร่วมกับ Hetrazan (diethylcarbamazine, DEC) ขนาด 6 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม 1 ครั้งต่อปี 

การป้องกัน คือการป้องกันยุงกัด กำจัดยุงที่เป็นพาหะ โดยทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุง กำจัดลูกน้ำและตัวเต็มวัย

ภาพขยาย

การเปรียบเทียบ

Ref: http://www.tm.mahidol.ac.th/hospital/hospital-p-filariasis-th.php

http://www.thaimodernart.co.th/index.php?option=com_content&task=view&id=36&Itemid=1

2,863 Obsessive–compulsive disorder

Clinical practice
N Engl J Med   August 14, 2014

Key clinical points
-โรคย้ำคิดย้ำทำ (obsessive–compulsive disorder, OCD) พบได้บ่อย เป็นความผิดปกติทางจิตเวชที่ก่อให้เกิดการรบกวนและความคิดที่ไม่พึงประสงค์, รูปภาพ, หรือการกระตุ้นที่ก่อให้เกิดความทุกข์หรือความวิตกกังวลและการคิดซ้ำ ๆ การกระทำซ้ำ ๆ โดยบุคคลนั้นรู้สึกว่ามีแรงผลักดันให้เกิดการกระทำดังกล่าว
-OCD มักจะให้การวินิจฉัยผิดพลาดว่าเป็นโรคเครียดหรือโรควิตกกังวล และการวินิจฉัยที่ถูกต้องเป็นสิ่งสำคัญสำหรับการรักษาที่เหมาะสม
-มีเพียงประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้และได้รับยาที่เหมาะสม และน้อยกว่า 10% ได้รับการบำบัดทางจิตตามข้อมูลหลักฐาน
-การรักษาบำบัดแรกสำหรับ OCD ได้แก่การให้ได้เจอและการป้องกันการตอบสนอง โดยการให้ได้เจอซ้ำๆ กับสิ่งกระตุ้นที่กลัว-ที่ทำให้เกิดอาการ และเป็นเวลานานๆ  ร่วมกับการเข้มงวดให้เลิกจากพฤติกรรมที่รู้สึกว่าถูกบีบบังคับนั้นๆ และการใช้ยา selective serotonin-reuptake inhibitors ซึ่งมักจะต้องใช้ในขนาดที่สูงมากกว่าที่ใช้ภาวะซึมเศร้าหรือความวิตกกังวล

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย

-The Clinical Problem
-Strategies and Evidence
    Diagnosis
    Management
-Areas of Uncertainty
-Guidelines
-Conclusions and Recommendations
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1402176

2,862 Thrombotic microangiopathy (TMA) syndromes

Review article
N Engl J Med  August 14, 2014

Thrombotic microangiopathy (TMA) syndromes มีความหลากหลายเป็นพิเศษ โดยอาจจะถ่ายทอดทางพันธุกรรมหรือเกิดขึ้นมาทีหลัง อาจจะเกิดขึ้นในเด็กและผู้ใหญ่ การเริ่มมีอาการอาจจะเป็นแบบฉับพลันหรือค่อยๆ เกิดขึ้น แม้จะมีความหลากหลายแต๋โดยทั่วไปมักคล้ายคลึงกัน การกำหนดใช้ลักษณะทางคลินิกและพยาธิวิทยาโดยลักษณะทางคลินิกได้แก่ microangiopathic hemolytic anemia, การมีเกล็ดเลือดต่ำ, และการบาดเจ็บต่ออวัยวะ ส่วนลักษณะทางพยาธิวิทยาได้แก่ การมีความเสียหายต่อหลอดเลือด โดยการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงขนาดเล็กและหลอดเลือดฝอย และการมีความผิดปกติของเซลล์เยื่อบุผิวของผนังหลอดเลือดและผนังหลอดเลือด
ซึ่งในบทความนี้จะมุ่งเน้นไปที่ความผิดปกติ 9 อย่าง ที่จะอธิบายถึง primary TMA syndromes โดยมีหลักฐานสนับสนุนถึงความผิดปกติว่าน่าจะเป็นสาเหตุ
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-TTP (Acquired and Hereditary)
-Complement-Mediated TMA (Acquired and Hereditary)
-Shiga Toxin–Mediated Hemolytic–Uremic Syndrome
-Drug-Mediated TMA (Toxic Dose–Related Reaction)
-Metabolism-Mediated TMA
-Coagulation-Mediated TMA
-Mechanisms of Organ Injury
-Conclusions
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1312353

2,861 ผู้ป่วยชายไทย 18 ปี มีประวัติเป็นลมหมดสติมาหลายครั้ง

ผู้ป่วยชายไทย 18 ปี มีประวัติเป็นลมหมดสติมาหลายครั้ง ตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติที่ชัดเจน จาก EKG ที่เห็นคิดถึงอะไรครับ?

กดขวาที่ภาพเพื่อขยายขนาด

14-8-57 ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ เดี๋ยวพรุ่งนี้ถ้าไม่ยุ่งจะเฉลยนะครับ

จาก EKG จะมีลักษณะคล้ายกันกับ Brugada type 1 (แต่ไม่ชัดเจนเท่าในรูปด้านล่าง) คือการมี  ST elevated มากกว่าหรือเท่ากับ 2 มม. โดยส่วนปลายของsegment ค่อยๆ
ลดระดับลงมาและกลายเป็น inverted T wave เรียกอีกชื่อหนึ่งว่า “Coved type” 
การวินิจฉัย  Type 1 คือการมีลักษณะ EKG Brugada pattern type 1 ร่วมกับการมีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ 
1)  เคยได้รับการจดบันทีกว่ามี ventriculla fibrillation 
2)  มี polymorphic ventricular tachycardia ที่หายไปได้เอง (self-terminating) 
3)  มีประวัติคนในครอบครัว เป็น sudden cardiac death ขณะที่อายุน้อยกว่า 45 ปี 
4)  มี type 1 ST elevated จากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจของคนในครอบครัว 
5)  สามารถกระตุ้นให้เกิด VT โดยใช้ electrophysiologic study testing 
6)  มีประวัติเป็นลมหมดสติ (syncope) ที่คาดว่าเกิดจาก tachyarrythmia โดยไม่ทราบสาเหตุ 
7)  มี nocturnal agonal respiration 

ตัวอย่าง EKG: Brugada syndrome

Ref: Click

2,860 ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (obstructive sleep apnea,OSA) และการตรวจวินิจฉัย

ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (obstructive sleep apnea,OSA) เกิดจากการอุดตันซ้ำๆ ของทางเดินหายใจส่วนบนที่เกิดขึ้นระหว่างการนอนหลับมีผลให้เกิด hypopnea (ลดการไหลของอากาศระหว่างการนอนหลับ) หรือ apnea (หยุดการไหลของอากาศอย่างสมบูรณ์ระหว่างการนอนหลับ) บุคคลที่มี OSA อาจพบอาการนอนกรนเสียงดัง, ความเข้มข้นออกซิเจนในเลือดลดลง, ตื่นบ่อย, และรบกวนการนอนหลับ การรบกวนการนอนหลับสามารถทำให้นอนหลับมากเกินปกติ, ลดสมาธิระหว่างช่วงกลางวัน, เพิ่มโอกาสการเกิดอุบัติเหตุรถยนต์และอุบัติเหตุอื่น ๆ, และการลดคุณภาพชีวิต
แม้ว่าหลักฐานที่เกี่ยวกับความสัมพันธ์เชิงสาเหตุยังไม่มีอย่างชัดเจนในปัจจุบัน, OSA มีความสัมพันธ์กับลักษณะทางคลินิคที่ไม่พึงประสงค์รวมทั้งโรคหัวใจและหลอดเลือด, ความดันโลหิตสูง, ความผิดปกติของการรับรู้และการเผาผลาญอาหารผิดปกติเช่นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นสำหรับภาวะแทรกซ้อนหัวใจและระบบทางเดินหายใจหลังการผ่าตัด The American College of Physicians (ACP) แนะนำใช้ polysomnography เพื่อการวินิจฉัยในกรณีสงสัย OSA, แนะนำ portable sleep monitors ในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคประจำตัวร้ายแรงโดยเป็นทางเลือกแทน polysomnography เมื่อไม่มี polysomnography

อ้างอิงและอ่านต่อ: http://annals.org/article.aspx?articleid=1892620

2,859 การวินิจฉัยแยกโรคของก้อนใน mediastinum

โดยภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-รังสีกายวิภาคของ mediastinum
-ภาพถ่ายรังสีทรวงอก
-Mediastinal division และ compartment
-Mediastinal line, stripes and recesses
-Signs ทางรังสีวินิจฉัยที่ควรรู้
-ก้อนใน mediastinum
-การวินิจฉัยแยกโรคของก้อนใน mediastinum

ลิ้งค์ Click

2,858 Left atrial appendage and stroke

ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด atrial fibrillation พบว่ามีโอกาสที่จะเกิดลิ่มเลือดในหัวใจและเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดสมอง (embolic stroke) โดยจะพบมากกว่าในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะดังกล่าว 5 เท่า (บางอ้างอิง 5-6 เท่า) โดย 87% ของหลอดเลือดสมองเกิดจาก thromboembolic การมีภาวะหัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอทำให้รบกวนการไหลของเลือดซึ่งส่งผลให้เกิดการก่อตัวของลิ่มเลือดที่สามารถหลุดออกไปแลัวไปอุดตันยังสมอง ซึ่งมากกว่า 90% ของลิ่มเลือด ในผู้ป่วย AF เกิดในรยางค์เอเตรียมซ้าย (left atrial appendage, LAA)
การป้องกันนอกเหนือจากการรับประทานยาป้องกันการเกิดลิ่มเลือด (anticoagulant) ซึ่งต้องใช้ด้วยความระมัดระวัง ต้องติดตามระดับยาอย่างใกล้ชิดแล้ว อุปกรณ์ปิดรยางค์เอเตรียมซ้าย (left atrial appendage occluder devices) ถือเป็นทางเลือกในการรักษาโดยไม่ต้องผ่าตัด แต่ใช้การใส่สายสวนผ่านทางเส้นเลือดดำที่ขาหนีบผ่านหัวใจห้องบนขวา มีระยะพักฟื้นสั้น และมีความปลอดภัย โดยจากการศึกษาพบว่ามีประสิทธิภาพไม่ด้อยไปกว่าการรับประทานยาละลายลิ่มเลือด
เพิ่มเติม
Left atrial appendage (LAA) อาจเรีกว่า left auricular appendix หรือ left auricle คือเป็นลักษณะกระเปาะกล้ามเนื้อ ที่เชื่อมต่อกับหัวใจห้องบนซ้าย มีหน้าที่ในการบีบอัดในช่วงหัวใจล่างซ้ายบีบตัวและในช่วงอื่นๆ เมื่อหัวใจห้องบนซ้ายมีความดันสูง และนอกเหนือจากลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นจะไปอุดตันสมองแล้วยังสามารถไปอุดตันตามที่ต่างๆ ได้อีกด้วย เช่น ไต และหลอดเลือดในส่วนต่างๆ ของร่างกาย

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3147190/
http://www.chula-cardiaccenter.org/th/component/content/article/36-news-moo/237-left-atrium-appendage-occluder-device
http://en.wikipedia.org/wiki/Left_atrial_appendage

2,857 คู่มือการดูแลและช่วยเหลือการเคลื่อนไหวในผู้ป่วยหลอดเหลือดสมอง

โดยสมาคมกายภาพบำบัดแห่งประเทศไทยและ สปสช.

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-บทนำ
-การป้องกันข้อติดการหดสั้นของกล้ามเนื้อ เอ็น และเนื้อเยื่ออื่นๆ รอบข้อ
-การฝึกลุกนั่ง
-การฝึกลุกขึ้นยืน
-การเคลื่อนย้าย
-การฝึกลงนั่ง
-การออกกำลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของลำตัวและขา
-การฝึกยืน
-เอกสารอ้างอิง

ลิ้งค์: http://www.thaipt.org/index.php/passivestroke

2,856 Posterior wall myocardium infarction

Posterior wall myocardium infarction เกิดขึ้นประมาณ 15-20% ของ STEMI โดยมักเกิดขึ้นร่วมกับการมี  inferior หรือ lateral infarction โดย posterior MI ล้วนๆ เกิดน้อย คือ 3-11% ส่วน posterior wall MI ที่เกิดจากการกระจายตัวของ inferior หรือ lateral infarct จะมีพื้นที่ของความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจขนาดใหญ่ ซึ่งมีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของความผิดปกติของหัวใจห้องล่างซ้ายและการเสียชีวิต
การมีเฉพาะ posterior wall MI เป็นข้อบ่งชี้สำหรับการช่วยให้กลับมามีการใหลเวียนของหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ แต่การขาด ST elevation ที่ชัดเจนเป็นภาวะที่การวินิจฉัยมักจะผิดพลาดได้
ซึ่งเราจะไม่สามารถเห็น posterior wall MI ได้โดยตรงจากการทำคลื่นหัวใจมาตรฐาน 12 lead แต่จะพบการมี reciprocal changes ของ ST elevation แทนใน V1-V3 ดังนั้นจึงต้อง EKG ใน lead V7-V9 บริเวณ scapula ซึ่งเป็น mirror image ของ septal leads (V1-V3) จะพบการมี ST elevation มากกว่า 0.5 มม.
ลักษณะที่ทำให้คิดถึงการมี posterior wall MI ได้แก่
-ST depression ขนานกับแนวราบ โดยเฉพาะใน lead 2-3
-R wave ที่สูงและกว้าง (กว้างมากกว่า 30 ms)โดยเฉพาะใน lead 2-3
-T wave ตรงส่วนปลายมีลักษณะหัวตั้ง โดยเฉพาะใน lead 2-3
-R wave ที่เด่นชัด โดยอัตราส่วนของ R/S มากกว่า 1 ใน V2

Ref: http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pmi/

2,855 คู่มือการคัดกรอง/ประเมินผู้สูงอายุ 2557

โดยกรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข
เนื้อหาโดยลัเอียดประกอบด้วย
-บทนำ
-กรอบการดำเนินงานพัฒนาระบบบริการสุขภาพเพื่อการดูแลผู้สูงอายุ
-กรอบการคัดกรอง/ประเมินผู้สูงอายุ
-การคัดกรองโรคเบาหวาน: การตรวจเลือด
-การคัดกรองโรคความดันโลหิตสูง: การวัดความดันโลหิต
-การคัดกรองความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดสมอง
-การประเมินสุขภาพช่องปากผู้สูงอายุ
-การคัดกรองสุขภาวะทางตา
-การประเมินการมองเห็น: Snellen chart
-การทดสอบสภาพสมอง: Abbreviated Mental Test (AMT)
-การทดสอบสภาพสมองเบื้องต้นฉบับภาษาไทย: MMSE-Thai 2002
-การคัดกรองโรคซึมเศร้าด้วย 2 คำถาม (2Q)
-การคัดกรองโรคซึมเศร้าด้วย 9 คำถาม (9Q)
-การคัดกรองโรคข้อเข่าเสื่อม
-การคัดกรองโรคข้อเข่าเสื่อมทางคลินิก
-การคัดกรองภาวะหกล้ม: Time Up and Go Teat(TUGT)
-การคัดกรองภาวะกลั้นปัสสาวะ
-การคัดกรองภาวะโภชนาการ: ดัชนีมวลกาย
-การประเมินภาวะโภชนาการ
-การประเมินปัญหาการนอน
-การประเมินความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน
-การคัดกรองผู้สูงอายุที่ต้องได้รับการดูแลระยะยาว
-การประเมินผู้สูงอายุที่ต้องได้รับสุขภาพช่องปากผู้สูงอายุ
-รายชื่อผู้ร่วมพัฒนาแบบคัดกรอง/ประเมินสุขภาพผู้สูงอายุ
-คำสั่งแต่งตั้งคณะกรรมการพัฒนาระบบบริการสุขภาพผู้สูงอายุเพื่อการดูแลระยะยาว

ลิ้งค์ Click

2,854 หนังสือ GI Endoscopy Atlas: New Bowel Imaging 6th edition โดยสมาคมแพทย์ส่องกล้องทางเดินอาหารไทย

GI Endoscopy Atlas : New Bowel Imaging (NBI) - 6th Edition

โดยสมาคมแพทย์ส่องกล้องทางเดินอาหารไทย
บรรณาธิการ: 
Pradermchai Kongkam
Rapat Pittayanon
Rungsun Rerknimitr
Satimai Aniwan
Sombat Treeprasertsuk

ลิ้งค์ http://www.thaitage.org/ebook-gi6/pdf%20GI%206%20(e-book).pdf

2,853 Kidney transplantation in children

Review article
N Engl J Med     August 7, 2014

ตั้งแต่ครั้งแรกที่การปลูกถ่ายไตที่ประสบความสำเร็จในปี 1954 ได้กลายเป็นรักษาที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีไตวาย แต่อย่างไรก็ในช่วงแรกของการปลูกถ่ายไตในเด็กมีความซับซ้อนโดยเทคนิค, ภูมิคุ้มกันและปัญหาระบบการจัดการขนส่ง (โลจิสติก) ทั้งหมดที่นำไปสู่การที่​​ผู้ป่วยแย่ลงและการอยู่รอดของอวัยวะปลูกถ่ายในเด็กมากกว่าที่เคยพบในผู้ใหญ่ ที่ผ่านมา 15 ปี ความก้าวหน้าได้มีมากขึ้นเรื่อยๆ และความอยู่รอดของผู้ป่วยเด็กและไตที่ทำการปลูกที่มากขึ้น
ในบางแง่มุมทางคลินิกของการปลูกถ่ายไตมีความคล้ายคลึงระหว่างเด็กและผู้ใหญ่ ยากดภูมิคุ้มกันและสูตรยาที่ใช้ก็คล้ายๆ กัน ครีเอตินินเป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่สำคัญ การปฏิเสธการปลูกถ่ายไตแบบเฉียบพลัน (acute rejection) ถูกกำหนดโดยการตรวจชิ้นเนื้อแล้วใช้เกณฑ์ Banff criteria เพื่อการจัดหมวดหมู่ของการปฏิเสธการปลูกถ่าย และกลไกการปฏิเสธการปลูกถ่ายไตจะมีความคล้ายกัน แต่ในด้านอื่น ๆ อาจมีแตกต่างกันในระหว่างเด็กและผู้ใหญ่
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-The Immune System in Childhood
-Considerations before Transplantation
   Causes of Kidney Failure
   Urologic Issues
   Immunizations
   Prioritized Allocation of Kidneys to Children
-Surgical Issues at Transplantation
-Considerations after Transplantation
   Graft Survival
   Viral Infections
   Growth Concerns
   Transition of Care
-Pediatric Immunosuppression — Lessons from Clinical Trials
-Future Therapeutic Developments
-Summary
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1314376

2,852 The diagnosis of Cushing’s syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline

พบผู้ป่วยหญิงอายุ 36 ปี มาด้วยอาการน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว อ่อนเพลีย มีรอยแตกที่รักแร้และต้นขา ทำให้คิดถึง Cushing’s syndrom จึงสืบค้นเรื่องนี้พบแนวทางการตรวจวินิจฉัยที่รวบรวมไว้อย่างสมบูรณ์โดย The Endocrine Society ซึ่งตีพิมพ์ลงใน Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย

-Summary of Recommendations 

-Methods of Development of Evidence-Based Recommendations

-Definition, Pathophysiology, and Etiology of Hypercortisolism

-Morbidity and Mortality of Cushing’s Syndrome: Rationale for Diagnosis and Treatment

-Diagnosis of Cushing’s Syndrome

-Special Populations/Considerations

-Future Directions and Recommended Research

-References

-Order Form 

ลิ้งค์ https://www.endocrine.org/~/media/endosociety/Files/Publications/Clinical%20Practice%20Guidelines/Cushings_Guideline.pdf

2,851 คู่มือผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง ที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมและการปลูกถ่ายไต

โดยโรงพยาบาลสถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร์

ลิ้งค์ Click

2,850 แนวทางการดูแลรักษาการติดเชื้อราที่ผิวหนังชั้นตื้น

Clinical practice guideline superficial fungal infection
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
 1. โรคกลื้อน (pityriasis versicolor)
 2. โรคกลาก (dermatophytosis)
 3. โรคเชื้อราที่เล็บ (onychomycosis)
 4. โรคติดเชื้อแคนดิดา (candidiasis)

ลิ้งค์ http://download1026.mediafire.com/l8sxh29a9esg/b2ghoqqoeuw4kj8/Guideline_SuperficialFungalInfection_2011.pdf

2,849 Delirium in older persons: evaluation and management

American Family Physician
August 1 2014 Vol. 90 Number 3

ภาวะสับสนเฉียบพลัน (delirium) มีนิยามคือกลุ่มอาการของการเปลี่ยนแปลงผันผวนอย่างเฉียบพลันของความสนใจ การเอาใจใส่ ความตระหนักและการรับรู้-เข้าใจ พบได้บ่อยในผู้สูงอายุในโรงพยาบาลและผู้ที่ต้องได้รับการการดูแลระยะยาวและอาจบ่งบอกถึงสภาพที่คุกคามต่อชีวิต การประเมินและการป้องกันภาวะสับสนเฉียบพลันควรจะเกิดขึ้นขณะที่เข้ารับการรักษาใน รพ. และโดยตลอดกที่รักษาในโรงพยาบาล
ผู้ดูแลผู้ป่วยควรได้รับการให้ความรู้เกี่ยวกับมาตรการป้องกัน เช่นเดียวกับอาการและอาการแสดงของภาวะสับสนเฉียบพลันและสภาวะที่จะบ่งชี้ถึงความจำเป็นในการที่จะต้องประเมินผลโดยทันที
ยาบางชนิด, ความบกพร่องของประสาทสัมผัส, การสูญเสัยการรับรู้, และสภาวะทางการแพทย์ต่างๆเหล่านี้ซึ่งเป็นเพียงปัจจัยบางส่วนที่เกี่ยวข้องกับภาวะสับสนเฉียบพลัน การให้การป้องกันเช่นการทำให้เกิดการรับรู้ใหม่บ่อยๆ, และการให้เคลื่อนไหวที่เร็วและบ่อย, การควบคุมความเจ็บปวด, การให้โภชนบำบัดและสารน้ำอย่างเพียงพอ, การลดความบกพร่องทางประสาทสัมผัส, และสร้างความมั่นใจในรูปแบบการนอนที่เหมาะสมทั้งหมดแสดงให้เห็นถึงการลดอุบัติการณ์ของภาวะสับสนเฉียบพลัน โดยที่ยังไม่รวมถึงการดูแลสภาพแวดล้อม การรักษาภาวะสับสนเฉียบพลัน
การรักษาภาวะสับสนเฉียบพลันควรมุ่งเน้นไปที่การระบุและการจัดการเงื่อนไขทางการแพทย์ที่เป็นสาเหตุ ให้การดูแลสนับสนุนเพื่อให้เกิดการป้องกันภาวะแทรกซ้อน และการเสริมสร้างป้องกัน การให้การรักษาด้วยยาควรจะสงวนไว้สำหรับผู้ป่วยที่เป็นภัยคุกคามต่อความปลอดภัยของตัวเองหรือความปลอดภัยของผู้อื่นและผู้ป่วยที่ใกล้จะเสียชีวิต ในผู้สูงอายุภาวะสับสนเฉียบพลันเพิ่มเป็นปัจจัยเสี่ยงของการการทำงานที่ลดลง, การทำงานของสถาบัน, และการเสียชีวิต

Ref: http://www.aafp.org/afp/2014/0801/p150

2,848 แนวทางการดำเนินงาน เฝ้าระวัง สอบสวน ป้องกันและควบคุม โรคอีโบล่า Ebola ประเทศไทย 2557

โดยสำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค  

ลิ้งค์ http://beid.ddc.moph.go.th/th_2011/upload/files/Guidline_ebola_2.pdf

2,847 Scorpion envenomation

Review article
N Engl J Med   July 31, 2014

จะมีผู้ถูกแมงป่องพิษกัดมากกว่า 1 ล้านรายต่อปีจากทั่วโลก  ถึงแม้ว่าผลการเสียชีวิตจะต่ำกว่าจากพิษงู แต่ก็มีภาวะแทรกซ้อนความเจ็บป่วยที่สำคัญ, ในกลุ่มเด็ก, ก่อให้เกิดความเสี่ยงของการเสียชีวิต พิษแมงป่องเกือบจะทั้งหมดทำให้เกิดอาการปวดบริเวณที่ถูกต่อย
กลุ่มอาการของการกระตุ้นระบบประสาทแบบผสม (neuroexcitatory) ที่เป็นเอกลักษณ์ของแมงป่อง ซึ่งจะมีอาการแตกต่างกันไปในรูปแบบและความรุนแรงตามประเภทของแมงป่อง นอกจากนี้อาการเป็นพิษแบบ cytotoxic envenomation syndrome ได้รับการรายงานในพื้นที่ของอิหร่านที่มีแมงป่องชนิด Hemiscorpius lepturus อยู่ประจำถิ่น
ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการไม่มาก โดยมีอาการปวดเฉพาะที่และมีอาการทางระบบเพียงเล็กน้อย แต่อย่างไรก็ตามความรุนแรงอาการเป็นพิษเป็นปัญหาหลักทางสาธารณสุขในบางพื้นที่ของโลก ได้แก่ อเมริกากลางและอเมริกาใต้, แอฟริกาเหนือ, ตะวันออกกลางและเอเชียใต้
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Epidemiology
-Mechanisms of Envenomation and Pathophysiology
-Clinical Manifestations of Scorpion Stings
   General Characteristics
   Autonomic Effects
   Cardiovascular Effects
   Neurologic Effects
   Gastrointestinal Effects
   Cytotoxic Envenomation
   Clinical Grading
-Diagnostic Investigations
-Treatment of Stings and the Envenomation Syndrome
-Summary
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1401108