2,781 Traumatic intracranial hypertension

Review article
Critical care medicine

N Engl J Med    May 29, 2014

การมีความดันในกระโหลกศรีษะสูงเกิดขึ้นได้ทั้งภาวะทางด้านฉุกเฉินของอายุรกรรมและศัลยกรรม มีหลายสภาวะที่ทำให้เกิดได้ โดยอาจเป็นแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง ซึ่งการบาดเจ็บที่สมองเป็นปัญหาทางการแพทย์และสังคมทั่วโลกโดยมีประมาณ 10 ล้านคนที่ต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาลหรือเสียชีวิตในแต่ละปี  ซึ่งในบทความนี้จะเน้นไปที่ภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูงที่เกิดภายหลังการจากการบาดเจ็บสมอง โดยมีทั้งในส่วนของสรีรวิทยาและข้อมูลทางด่้านคลินิก
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Pathophysiology
-Monitoring of Intracranial Pressure
-Treatment
    Medical Therapy
    Surgical Therapy
-Rethinking of Monitoring
-Conclusions
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1208708

2,780 Optic neuritis in multiple sclerosis

พบป่วยหญิงเป็น multiple sclerosis และมีการตามัวสองข้าง สงสัยว่าจะเป็น  optic neuritis จึงมาทบทวนเรื่องนี้

ประสาทตาอักเสบ หรือ optic neuritis (ON) เป็นการอักเสบของปลอกหุ้มเส้นประสาท หรือปลอกประสาท (myelin sheath)
โดยมีอาการและอาการแสดงได้แก่ 
-ลดลงปฏิกิริยาการตอบสนองต่อแสงของม่านตาของตาข้างที่เกิดรอยโรค มักจะพบ relative afferent pupillary defect (RAPD) หรือ Marcus Gunn pupil ในกรณีที่เป็นทั้งสองตาอาจจะไม่พบ RAPD
-การมองเห็นลดลงมีได้แตกต่างกันไป จากความรุนแรงเล็กน้อยจนถึงมองไม่เห็นเลย
-มีผิดปกติในความไวและการมองเห็นสี ในผู้ป่วยประสาทอักเสบเกือบทั้งหมดมักจะมีการมองเห็นลดลง
-วิถีประสาทการมองเห็นในแนวความสูงผิดปกติ
-Arcuate defects
-อาการตามัวตรงบริเวณจมูก (nasal steps)
-อาการตามัวตรงกลางเหมือนมีอะไรมาบัง (central scotoma)
-อาการตามัวแบบ cecocentral
-ขั้วประสาทตา (การบวมของ disc) พบในหนึ่งส่วนสามของผู้ป่วยที่มี ประสาทตาอักเสบ

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001747/

2,779 เกณฑ์และการแบ่งระดับความน่าจะเป็นในการวินิจฉัยวัณโรค

1. ยืนยันการวินิจฉัยวัณโรค: มีลักษณะทางคลินิกที่สอดคล้องกับวัณโรค มีการยืนยันทางแบคทีเรียวิทยา (การเพาะเชื้อ, gene probe/nucleic acid amplification + การย้อม AFB); ผลการตรวจจุลกายวิภาค
2. น่าจะเป็นวัณโรค: มีลักษณะทางคลินิกที่สอดคล้องกับวัณโรค โดยพิจารณาตัดสาเหตุอื่น ๆ ออกแล้ว มีสิ่งที่เป็นเครื่องหมายหรือสิ่งบ่งบอกซึ่งมีจำเพาะเจาะจงสูงต่อวัณโรค
3. อาจจะเป็นวัณโรค: มีลักษณะทางคลินิกที่สอดคล้องกับวัณโรค โดยพิจารณาตัดสาเหตุอื่น ๆ ออกแล้ว มีการตอบสนองต่อการรักษาวัณโรค (โดยไม่ได้ให้รักษาอืนๆ ร่วมด้วย)

Ref: http://www.medicalcriteria.com/criteria/inf_tuberculosis.htm

2,778 ความแตกต่างระหว่าง acute lung injury (ALI) และ acute respiratory distress syndrome (ARDS)

ในปี ค.ศ.1994 American European Consensus Conference (AECC) ได้แบ่งความผิดปกติในกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลันได้เป็นสองระดับ
ระดับที่ 1 คือ acute lung injury ได้แก่ผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องออกซิเจนไม่รุนแรงมาก
ระดับที่ 2 คือ acute respiratory distress syndrome (ARDS) จะมีภาวะพร่องออกซิเจนรุนแรงมากกว่า มีอาการรุนแรงกว่า

Acute lung injury (ALI)
-มีอัตราส่วนของค่าความดันออกซิเจนในเลือดต่อสัดส่วนความเข้มข้นของออกซิเจนที่หายใจเข้าไป (PaO2/FiO2) น้อยกว่า 300
-เอ็กซเรย์ทรวงอก จะพบการมี infiltration ของปอดสองข้างแต่อาจจะสมมาตรกันหรือไม่ก็ได้
-และความดันเลือดในปอด (pulmonary wedge pressure) น้อยกว่า 18 มม.ปรอท และไม่มีหลักฐานของความดันในหัวใจห้องบนซ้ายสูง (absence of evidence for cardiogenic pulmonary edema)
Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
-PaO2/FiO2) น้อยกว่า 200
-เอ็กซเรย์ทรวงอก จะพบการมี infiltration ของปอดสองข้างแต่อาจจะสมมาตรกันหรือไม่ก็ได้
-และความดันเลือดในปอด (pulmonary wedge pressure) น้อยกว่า 18 มม.ปรอท และไม่มีหลักฐานของความดันในหัวใจห้องบนซ้ายสูง

#ดังนั้นสิ่งทีแตกต่างกันอย่่างชัดเจนเพื่อนำมาวินิจฉัยก็คือการดูที่ PaO2/FiO2 นั่นเอง#

Ref: http://www.bjmp.org/content/acute-lung-injury-and-acute-respiratory-distress-syndrome-review-article
http://emedicine.medscape.com/article/165139-overview
http://www.doctor.or.th/clinic/detail/8946

2,777 คู่มือดูแลสุขภาพจิตเด็กวัยเรียน

คู่มือดูแลสุขภาพจิตเด็กวัยเรียน สถาบันราชานุกูล กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข 

ลิ้งค์ http://rajanukul.go.th/main/_admin/images/downloadlist/D0000070.pdf

2,776 Hoarding disorder

Clinical practice 

N Engl J Med    May 22, 2014

Key clinical points

-ภาวะหมกมุ่นกับการสะสมมากเกิน (hoarding disorder) เป็นการวินิจฉัยใหม่ที่อยู่ใน Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ฉบับพิมพ์ที่ 5

เป็นลักษณะความยากลำบากอย่างถาวรในการแยกแยะทรัพย์สินซึ่งส่งผลให้เกิดความรกของพื้นที่อย่างมาก ทำให้เกิดความทุกข์-หม่นหมองและการสุญเสียการทำงาน ที่มีสาเหตุอันไม่ได้เกิดจากระบบประสาทหรือโรคทางจิตอื่นๆ

-ส่วนใหญ่ของผู้ที่มีความผิดปกตินี้เป็นสิ่งที่พวกเขามิได้ต้องการหรือไม่มีพื้นที่สำหรับจะเก็บ

-หลายๆ คนที่มีความผิดปกตินี้มีความจำกัดในความเข้าใจในตัวเอง ทำให้เกิดความยากลำบากและมีความลังเลที่จะขอความช่วยเหลือ

-โรคนี้สามารถให้การวินิจฉัยได้ไม่ยากโดยใช้วิธีการสัมภาษณ์จิตพยาธิวิทยาโดยตรงกับบุคคลที่ได้รับผลกระทบ ถ้าจะให้สมบูรณ์แบบควรดำเนินการกับบุคคลในบ้านเพื่อที่จะประเมินขอบเขตและความผิดปกติ

-ปัจจุบันมีหลักฐานที่ชัดเจนว่าการใช้ cognitive behavioral therapy เป็นการรักษาจำเพาะที่ปรับปรุงสำหรับกรณีการดูแลรักษาที่ยาก

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย

-The Clinical Problem

   Coexisting Conditions

   Prevalence and Natural History

   Risk Factors

-Strategies and Evidence

   Evaluation

   Differential Diagnosis

   Risk Assessment

   Management

-Areas of Uncertainty

-Guidelines

-Conclusions and Recommendations

-Source Information

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1313051

2,775 Numb chin syndrome

พบผู้ป่วยหญิงมีอาการชาบริเวณคางด้านซ้ายมาประมาณ 2 เดือน ไม่มีประวัติการได้รับบาดเจ็บหรือการทำฟันบริเวณนี้มาก่อน การเคี้ยวหรือการเคลื่อนไหวของใบหน้าปกติ จึงคิดถึง numb chin syndrome หรืออาจเรียกว่า mental neuropathy
 เกิิดจากความผิดปกติของเส้นประสาทที่ชื่อ mental nerve  ซึ่งเป็นแขนงจากเส้นประสาท mandibular nerve  หรือคือแขนงที่ 3 ของเส้นประสาทสมองที่ 5 โดยกลุ่มอาการคางชานี้มีรายงานแรกนานมาแล้ว โดย Sir Charles Bell แพทย์ชาวอังกฤษเมื่อปี ค.ศ. 1820 โดยเป็นแพทย์คนเดียวกับที่ตั้งชื่อ Bell’s palsy
หรืออัมพาตหน้าครึ่งซีกที่พบบ่อย numb chin syndrome อาจจะมีสาเหตุมาจากมะเร็งไป infiltrate ที่เส้นประสาท โดยมะเร็งที่พบบ่อยว่าจะกระจายมาคือ ในผู้หญิงมากสุดคือมะเร็งเต้านมตามด้วย มะเร็งต่อมหมวกไต สำไล้ใหญ่ ระบบสืบพันธ์เพศหญิง ไทรอยด์ ส่วนผู้ชายคือมะเร็งปอด ตามด้วยต่อมลูกหมาก ไต กระดูก ต่อมหมวกไต อาจมีสาเหตุจาก lymphoma  multiple sclerosis การติดเชื้อ การบาดเจ็บ
การสืบค้นหาอาจใช้การตรวจ MRI, biopsy หรือ bone scan เป็นต้น

Ref: http://www.livestrong.com/article/205886-causes-of-chin-numbness/
http://www.athasit.com/book/download/10
http://drariya.blogspot.com/2012_03_01_archive.html

2,774 Hyponatremia: evaluating the correction factor for hyperglycemia.

ที่ผ่านมายังไม่มีข้อมูลจากการทดลองแบบมีตัวควบคุมที่ประเมินความถูกต้องของ correction factor ที่มีการใช้ทั่วไป โดยน้ำตาลในเลือดที่เพิ่มสูงขึ้นทุกๆ  100 mg / dL โซเดียมจะลดต่ำลง 1.6 meq/L จึงมีการศึกษาข้อมูลเหล่านี้ พบว่าว่าการลดลงทางสรีรวิทยาของโซเดียมจะลดลงมากกว่า correction factor เดิม โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อความเข้มข้นของน้ำตาลกลูโคสที่มากกว่า  400 mg / dL โดยมี correction factor ที่ 2.4 meq/L (P = 0.02) และยังพบว่าความสัมพันธ์ระหว่างโซเดียมและระดับน้ำตาลความไม่ได้เป็นลักษณะเส้นตรง (nonlinear) ซึ่งการใช้ correction factor ที่ 2.4 จะให้ความถูกต้องเหมาะสมกว่า

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10225241

2,773 ว่าด้วยเรื่อง vegetations

มีผู้ป่วยซึ่งสงสัย infective endocarditis ทำ echo คิดว่ามี vegetation จึงมาทบทวนเรื่องนี้
เมื่อมีเยื่อบุภายในหัวใจอักเสบ (endocarditis) จะทำให้เกิดการติดเชื้อของลิ้นหัวใจ อาจพบมีก้อนเล็ก ๆ เกิดขึ้นที่เรียกว่าก้อนเชื้อ (vegetations) หมายถึงการเจริญที่ผิดปกติโดยเขียนเหมือนกับคำที่แปลว่าผัก ที่ตำแหน่งของการติดเชื้อ vegetation เมื่อดูภายใต้กล้องจุลทรรศน์ โดยทั่วไปจะเห็นจุลินทรีย์ที่ทำให้เกิดการติดเชื้อที่ฝังอยู่ในร่างแหตาข่ายของไฟบรินและส่วนประกอบของเซลอื่น ๆ ที่คล้ายกับที่ร่างกายใช้เพื่อการเกิดลิ่มเลือด พบเซลเม็ดเลือดขาวที่ได้ไม่บ่อย ซึ่งการพบนี้อธิบายถึงความจำเป็นในการให้ยาปฏิชีวนะเป็นเวลาหลายสัปดาห์เพื่อฆ่าเชื้อจุลินทรีย์และรักษาให้หายขาด การไม่มีเซลเม็ดเลือดขาวใน vegetation ยังไม่สามารถอธิบายได้อย่างชัดเจน แต่น่าจะเกี่ยวข้องในส่วนที่มีความแน่นตามธรรมชาติของเนื้อเยื่อ vegetations, ซึ่งจะจำกัดการเคลื่อนที่ของเซลเม็ดเลือดขาวนี้ นอกจากนี้เชื้อแบคทีเรียที่ทำให้เกิดเยื่อบุหัวใจอักเสบจะถูกฝังอยู่ในระยะที่ไม่เจริญเติบโต (nongrowing state) ซึ่งอยู่ลึกลงไปใน vegetations ในสภาวะนี้จะไม่ได้สร้างสัญญาณทางเคมีที่จะส่งเสริมการเคลื่อนที่ของเม็ดเลือดขาวไปยังตำแหน่งของการติดเชื้อ และเมื่อดูจากอัลตร้าซาว์หัวใจจะพบลักษณะเป็นก้อนติดอยู่ที่ผนังหัวใจหรือลิ้นหัวใจ

Ref: http://circ.ahajournals.org/content/107/20/e185.full

2,772 การใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน

การใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน
(Mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome )

โดย อ. นพ. ศิรยุสม์  วรามิตร 
จากวารสารอายุรศาสตร์อีสาน ปีที่ 10 ฉบับที่ 10 มกราคม-มีนาคม 2554        
   เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-การเปลี่ยนแปลงของสรีรวิทยาการหายใจ
-การใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน
-หลักการใช้เคริ่องช่วยหายใจในผู้ป่วยกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน      
-การตั้งเครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน
-การตั้งค่าความดันบวกช่วงการหายใจออก
-การปรับเครื่องช่วยหายใจในกรณีมีค่าออกซิเจนในเลือดต่ำ
-การปรับเครื่องช่วยหายใจในกรณีมีความดันหลอดลมสูง  
-การเพิ่มออกซิเจนในเลือดด้วยวิธีอื่น ๆ
-สรุป
-เอกสารอางอิง                    

ลิ้งค์ http://home.kku.ac.th/medicine/I-San/10.1/files/02-topic.pdf

2,771 Surgical and nonsurgical management of gallstones

American Family Physician 
May 15 2014 Vol. 89 Number 10

โรคนิ่วในถุงน้ำดี (cholelithiasis หรือ gallstones) เป็นหนึ่งในโรคที่พบมากที่สุดและค่าใช้จ่ายสูงสุดที่ในโรคของระบบทางเดินอาหาร อุบัติการณ์ของโรคนิ่วเพิ่มขึ้นตามอายุ ความเสี่ยงได้แก่การมีโรคเบาหวาน, คนที่เป็นโรคอ้วน, หญิง, การน้ำหนักเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว, และผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนหรือรับประทานยาคุมกำเนิด ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะไม่แสดงอาการโดยอาจพบในระหว่างการทำอัลตร้าซาวด์โดยบังเอิญหรือการตรวจด้านภาพถ่ายทางการแพทย์อื่นๆ ของช่องท้อง
ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการจะมีอัตราของการเกิดอาการประมาณ 2% ต่อปี เมื่อมีอาการมักมีอาการของนิ่วในถุงน้ำดีไม่ซับซ้อน (uncomplicated gallstones) เป็นอาการปวดท้องเนื่องจากการอุดตันอย่างเฉียบพลันของถุงน้ำที่เกิดจากการอุดตันของท่อน้ำดีโดยเกิดเป็นช่วงๆ ความเจ็บปวดเป็นอย่างสม่ำเสมอ มักมีระดับระดับปานกลางถึงรุนแรงมากในบริเวณ epigastrium หรือช่องท้องด้านบนขวา เป็นเวลา 1-5 ชั่วโมงและค่อยๆ ลดลง แต่ถ้ายังคงปวด มีไข้หรือนับเม็ดเลือดขาวสูงควรสงสัยการมีภาวะแทรกซ้อนเช่น ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน, นิ่วตับอ่อนอักเสบ, และ ascending cholangitis การตรวจอัลตร้าซาวด์คือตรวจทางการแพทย์เริ่มแรกที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ แม้ว่าถ่ายภาพการแพทย์อื่นๆ อาจจะมีข้อบ่งชี้
การดูแลรักษาอาการจุกเสียดทางเดินน้ำดีเฉียบพลัน (acute biliary colic) ส่วนใหญ่เจะเป็นการควบคุมความเจ็บปวดด้วยยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์หรือยาบรรเทาอาการปวดกลุ่มนาร์โคติก
การรักษาด้วยการรับประทานยาละลายนิ่วจะประสบความสำเร็จน้อยมากและนำมาใช้เฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถรับการผ่าตัด การผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านกล้องยังคงเป็นการผ่าตัดทางเลือกสำหรับโรคนิ่วที่มีอาการและมีความซับซ้อน โดยทำให้การรักษาตัวในอยู่โรงพยาบาลสั้นลงและระยะเวลาพักฟื้นสั้นกว่าการผ่าตัดถุงน้ำดีแบบเปิด การทำ percutaneous cholecystostomy เป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤต ถุงน้ำดีเป็นหนองและติดเชือแบคทีเรีย

Ref: http://www.aafp.org/afp/2014/0515/p795

2,770 อาหารสำหรับโรคหลอดเลือดสมอง

ผู้จัดทำ โครงการวิจัยการให้คำปรึกษาด้านโภชนาการเพื่อลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบซ้ำ สถาบันวิจัยโภชนาการ มหาวิทยาลัยมหิดล
ผู้สนับสนุน: สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.)

อาหารที่เหมาะสมจะส่งผลให้เกิดภาวะสุขภาพที่ดี และสามารถป้องกันการเกิดโรคซ้ำ ดังนั้นอาหารที่เหมาะสมสำหรับโรคหลอดเลือดสมองคือ อาหารที่ช่วยควบคุมปัจจัยต่างๆ ที่เป็นสาเหตุของการเกิดโรค

ลิ้งค์ http://resource.thaihealth.or.th/system/files/documents/aahaarsamhraborkhhldeluuedsmng.pdf

2,769 Aortic dilatation in patients with bicuspid aortic valve

Review article
N Engl J Med May 15, 2014

การมีลิ้นเอออร์ติคสองแฉก (bicuspid aortic valve) พบมากที่สุดของหัวใจพิการแต่กำเนิดในผู้ใหญ่โดยเกิดขึ้น1.3% ของประชากรทั่วโลก โดยเป็นสาเหตุการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อนมากกว่าหัวใจพิการแต่กำเนิดอื่น ๆ รวมกัน แม้ว่าลิ้นเอออร์ติคตีบและรั่วเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดของลิ้นเอออร์ติคสองแฉก การขยายตัวของหลอดเลือดตำแหน่งใดๆ หรือทั้งหมดของส่วนต้นของหลอดเลือดแดงเอออร์ต้าจาก root จนถึง aortic arch ที่เรียกว่า bicuspid aortopathy ยังพบมีอยู่ประมาณ 50% ของผู้ที่ได้รับผลกระทบ
จากการรวบรวมข้อมูลหลักฐานแสดงให้เห็นว่ารูปแบบของการขยายตัวของหลอดเลือดในผู้ที่มีลิ้นเอออร์ติคสองแฉกมีความหลากหลาย อาจจะสะท้อนให้เห็นถึงความหลากหลายในลักษณะโมเลกุล, วิทยาศาสตร์การไหล, และลักษณะทางคลินิก โดยบทความนี้จะกล่าวถึงภาพรวมคร่าวๆ ของหลักการพื้นฐาน, ความก้าวหน้าที่ผ่านมาและคำแนะนำในการรักษาในผู้ใหญ่ที่มี bicuspid aortopathy
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Terminology and Definitions
-Prevalence of Bicuspid Aortic Dilatation
-Patterns of Bicuspid Aortic Dilatation
-Pathophysiological Features
-Natural History
-Assessment and Treatment
   Diagnosis
   Decision-Making Algorithm
   Special Populations
-Unanswered Questions and Future Directions
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1207059

2,768 ข้อมูลการตรวจความไวต่อยาของเชื้อชนิดต่างๆ (antibiogram) ของประเทศไทย

ข้อมูลการตรวจความไวต่อยาของเชื้อชนิดต่างๆ (antibiogram) โดย NARST : National Antimicrobial Resistance Surveillance center, Thailand

โดยสามารถจะดูผลการเพาะเชื้อเป็นรายปี โดยดูได้ทั้งจาก blood / sputum / stool / urine และนอกจากจะสามารถดูจากในเว็ปไซต์แล้ว NARST ได้พัฒนาโปรแกรม(application) ที่ทำให้สามารถเปิดใช้ antibiogram ได้จากโทรศัพท์มือถือและ tablet (เฉพาะระบบปฏิบัติการ android)

ลิ้งค์ http://narst.dmsc.moph.go.th/

2,767 แนวทางการตรวจคัดกรองวินิจฉัยและรักษาโรคมะเร็งกล่องเสียงและช่องคอส่วนล่าง

โดยสถาบันมะเร็งแห่งชาติ

Ref: http://www.nci.go.th/th/cpg/Cervical_Cancer2.pdf

2,765 ข้อควรทราบเรื่อง spontaneous bacterial peritonitis (SBP)

ผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งและมีน้ำในช่องท้อง (ascites) ใน 1 ปีจะมีโอกาสเกิด SBP 10 - 25% อัตราการเกิดซ้ำใน 1 ปีเท่ากับ 40- 70%  อัตราการอยู่รอดของผู้ป่วยที่มี SBP ณ. 1 และ 2 ปี คือ 70% และ 80% ตามลำดับ
การวินิจฉัย จะดูจากลักษณะทางคลินิกร่วมกับผลตรวจจากน้ำในช่องท้อง โดยการพบเชื้อจากการย้อมสีแกรมหรือจากการเพาะเชื้อ หรือดูการจำนวนเม็ดเลือดขาวชนิด PMN ซึ่งอาจจะมีจุตัดที่แตกต่างกันบ้างในแต่ละอ้างอิง โดยพบว่าความไวสูงสุดในการวินิจฉัยจะอยู่ที่การมี 250 /มม3 ขึ้นไปแต่ความจำเพาะที่สุดจะอยู่ที่ 500 /มม3 ขึ้นไป ดังนั้นเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการพลาดการวินิจฉัยก็เลือกที่ความไวสูง แต่พบว่า เชื้อในกลุ่ม gram-positive cocci มีรายงานบ่อยครั้งที่จะมี PMN น้อยกว่า 250 /มม3 เนื่องจากการเคลื่อนที่ของ PMN มีความแตกต่างกันตามชนิดของแบทีเรียด้วย แต่ถ้ามีเลือดออกปนในน้ำในช่องท้องโดยการตรวจพบมีเม็ดเลือดแดงมากกว่า 10,000 /มม3 ควรมีการปรับโดยการลบ PMN 1 ตัว/ เม็ดเลือดแดงทุก 250 ตัว จะให้การรักษาประมาณ 10-14 วัน ถึงแม้จะไม่จำเป็นต้องทำการเจาะท้องเพื่อตรวจซ้ำ แต่ยังก็มีคำแนะนำให้ทำเพื่อดูการลดลงของ PMN และการปราศจากเชื้อของน้ำในช่องท้องนั้น โดยถ้าลักษณะทางคลินิกหรือการตรวจน้ำในช่องท้องไม่ดีขึ้นใน 48 ชม. อาจจะต้องคิดถึงการมีภาวะแตกรั่วของลำให้หรือการมีฝีในช่องท้อง และพบว่า 30% ของผู้ที่มีน้ำในช่องท้องเข้าได้กับเกณท์ SPB จะไม่มีอาการทางคลินิก

Ref: http://www.medscape.com/viewarticle/756517_3
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2697093/
http://emedicine.medscape.com/article/789105-treatment#a1156

2,764 แนวทางการตรวจสุขภาพคนทำงานในที่อับอากาศ พ.ศ. 2557

จัดทำโดยสมาคมโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อมแห่งประเทศไทย

ลิ้งค์ http://www.summacheeva.org/documents/book_2557_001.pdf

2,763 การตรวจประเมินความผิดปกติการทำงานของตับในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV

ในการตรวจประเมินรักษาผู้ป่วยติดเชื้อ HIV อาจจะพบผู้ป่วยซึ่งมีความผิดปกติของการทำงานของตับได้บ่อยๆ เช่น อาจจะมีไวรัสตับอักเสบร่วมด้วย การใช้เกณฑ์เดียวกับผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับปกติอาจทำให้เกิดการประเมินค่าความเสียหายของตับมากเกินความเป็นจริง จึงอาจจการแบ่งความรุนแรงของภาวะ antiretroviral-associated hepato-toxicity ตาม AIDS Clinical Trial Group scale of liver toxicity (ACTG) โดยเปรียบเทียบจากการเปลี่ยนแปลงจากระดับ AST และ ALT เดิม ดังนี้

ในกรณีที่ผู้ป่วยมี AST และ ALT ปกติ
เกรด 1:   1.25-2.5  เท่าของ   ULN  
เกรด 2:   2.6-5       เท่าของ   ULN
เกรด 3:   5.1-10     เท่าของ   ULN
เกรด 4: >10     เท่าของ   ULN
ในกรณีที่ผู้ป่วยมี AST และ ALT ผิดปกติเดิม
เกรด 1:   1.25-2.5    เท่าของ baselin
เกรด 2:   2.6-3.5      เท่าของ baseline
เกรด 3:   3.6-5         เท่าของ baseline
เกรด 4:   >5         เท่าของ baseline

Ref: Antiretroviral associated hepatotoxicity
โดย พญ.รัชนีพร ชื่นสุวรรณ,  นพ.เฉลิมรัฐ บัญชรเทวกุล,  กลุ่มงานอายุรกรรม โรงพยาบาลราชวิถี

2,762 รูปแบบและสาเหตุของ liver injury

ลักษณะของ liver injury มี 3 รูปแบบ โดยจะดูจากอัตราส่วนของค่า ALT/ALP
ตามเกณฑ์ของ the International Consensus Meeting for Drug-Induced Liver Injury
1. Hepatocellular pattern อัตราส่วนของค่า ALT/ALP มากกว่า 5
2. Mixed pattern อัตราส่วนของค่า ALT/ALP 2-5
3. Cholestatic pattern อัตราส่วนของค่า ALT/ALP น้อยกว่า 2

-Hepatocellular pattern ได้แก่  การติดเชื้อ ไวรัสตับอักเสบ A, B, C, D, การติดเชื้อ CMV, EBV, HSV, liver steatosis/steatohepatitis ยาอื่นๆ เช่น isoniasid, rifampicin, pyrazinamide, phenytoin, alcohol 
-Mixed pattern  การติดเชื้อ ไวรัสตับอักเสบ A, bacillary angiomatosis, liver steatosis/steatohepatitis ยาอื่นๆ เช่น TMP/SMX, amoxi/clav.
-Cholestatic pattern  การติดเชื้อ mycobacterium, fungus, bacillary angiomatosis, lymphoma, Kaposi’s sarcoma ยาอื่นๆ เช่น TMP/SMX, amoxi/clav., macrolides, rifampicin

Ref: Antiretroviral associated hepatotoxicity
โดย พญ.รัชนีพร ชื่นสุวรรณ,  นพ.เฉลิมรัฐ บัญชรเทวกุล,  กลุ่มงานอายุรกรรม โรงพยาบาลราชวิถี

2,761 Antiretroviral associated hepatotoxicity

โดย พญ.รัชนีพร ชื่นสุวรรณ 
นพ.เฉลิมรัฐ บัญชรเทวกุล 
กลุ่มงานอายุรกรรม โรงพยาบาลราชวิถี
จุลสารสมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย, พฤศจิกายน-ธันวาคม 2553 

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
-บทนำ
-คำจำกัดความ และความรุนแรง
-อุบัติการณ์ และปัจจัยเสี่ยง
-ลักษณะทางคลินิกของยาต้านไวรัสชนิดต่างๆ
-แนวทางการเฝ้าระวังและการรักษา antiretroviral-associated hepatotoxicity
-เอกสารอ้างอิง

ลิ้งค์ คลิก

2,760 Obliterative bronchiolitis

Review article
N Engl J Med   May 8, 2014

คำว่า "bronchiolitis obliterans" ถูกนำมาใช้ในอดีตโดยนักพยาธิวิทยาเพื่ออ้างถึงสองรูปแบบที่แตกต่างกันของโรคทางเดินหายใจขนาดเล็ก อันดับแรกที่มีลักษณะติ่งที่อยู่ในท่อทางเดินหายใจขนาดเล็ก โดยมีชื่อต่อมาคือ bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia และเมื่อเร็ว ๆ นี้ใช้คำว่า cryptogenic organizing pneumonia รูปแบบที่สองมีลักษณะ subepithelial inflammatory และการตีบแคบจากการเกิดผังผืดของหลอดลมซึ่งในขณะนี้เป็นที่รับรู้ว่าคือ bronchiolitis obliterative หรือ constrictive bronchiolitis และเป็นการเพิ่มความสับสนจากการที่แพทย์ใช้คำว่า "bronchiolitis obliterans syndrome" เพื่อแสดงว่าการเกิดขึ้นจากการความผิดปกติหายใจอุดกั้นหลังการการปลูกถ่ายอวัยวะโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะที่เป็น solid หรือการปลูกถ่ายไขกระดูกเ มื่อการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อปอดสามารถทำได้ การตรวจแสดงให้เห็นว่าความผิดปกติของปอดอุดกั้นจะเกี่ยวข้องกับรูปแบบของพยาธิสภาพของ obliterative bronchiolitis ลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยที่มี bronchiolitis obliterative จะมีลักษณะอาการหายใจลำบากที่ดำเนินมากขึ้นและไอแห้งๆ นานเป็นสัปดาห์เดือนและการทำงานของปอดผิดปกติที่พบได้บ่อยจะมีลักษณะเป็นรูปแบบการไหลเวียนของอากาศอุดกั้น (obstructive airflow pattern)
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Pathogenesis
-Clinical Detection and Monitoring
   Pulmonary Function
   Imaging
-Associated Conditions
   Autoimmune Disorders
   Exposure to Inhalational Toxins
   Postinfectious Obliterative Bronchiolitis
   Obliterative Bronchiolitis after HSCT
   Obliterative Bronchiolitis after Lung Transplantation
   Treatment of Obliterative Bronchiolitis after HSCT or Lung Transplantation
Outcome and Prognosis
Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1204664

2,759 คู่มือปฏิบัติการสร้างพื้นที่ปลอดโรคพิษสุนัขบ้า

โดยสำนักโรคติดต่อทั่วไป กระทรวงสาธารณสุข

ลิ้งค์ดาวน์โหลด http://thaigcd.ddc.moph.go.th/knowledges/download/192

2,758 หญิง 40 ปี สังเกตว่ามีตุ่มเล็กๆ ที่คอด้านขวาเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ในช่วงเวลา 2 ปี

หญิง 40 ปี สังเกตว่ามีตุ่มเล็กๆ ที่คอด้านขวาเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ในช่วงเวลา 2 ปี จะให้การวินิจฉัยอะไร และให้การรักษาอย่างไร?

2,757 Unintentional weight loss in older adults

American Family Physician 
May 1 2014 Vol. 89 Number 9

การมีน้ำหนักลดโดยไม่ได้ตั้งใจในผู้สูงอายุที่มากกว่า 65 ปี มีความสัมพันธ์กับการเจ็บป่วยและอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น สาเหตุที่พบมากที่สุดคือมะเร็ง, โรคระบบทางเดินอาหารที่ไม่ใช่มะเร็ง และภาวะทางจิตเวช แต่โดยรวมโรคที่ไม่ใช่มะเร็งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยมากกว่ามะเร็ง ยาและการใช้ยาหลายๆ อย่างสามารถมีผลกับการรสชาติหรือทำให้เกิดอาการคลื่นไส้ซึ่งไม่ควรมองข้าม ปัจจัยทางสังคมอาจนำไปสู่มีน้ำหนักลดโดยไม่ได้ตั้งใจ
อาจจะไม่สามารถระบุถึงสาเหตุได้ 16% - 28% ของกรณีทั้งหมด การสืบค้นที่แนะนำรวมถึงการตรวจนับเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์ การเผาผลาญพื้นฐาน (basic metabolic panel) , การทดสอบการทำงานของตับ, การทดสอบการทำงานของต่อมไทรอยด์, ระดับ C-reactive protein, อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง, ระดับน้ำตาลกลูโคส, การวัดแลคเตทดีไฮโดจีเนส ,และการตรวจปัสสาวะ รวมถึงการตรวจเอกซเรย์ทรวงอกและการตรวจดูภาวะเลือดออกในทางเกินอาหารจากอุจจาระก็ควรทำ, และอาจพิจารณาอัลตร้าซาวด์ช่องท้องร่วมด้วย เมื่อการตรวจประเมินพื้นฐานยังไม่พบความผิดปกติที่ชัดเจน ควรติดตามสังเกตต่ออีก 3-6 เดือนเป็นการรักษามุ่งไปที่สาเหตุพื้นฐาน การให้อาหารเสริมและเพิ่มรสชาติโภชนาการ และการปรับอาหารที่คำนึงถึงความต้องการของผู้ป่วยและความผิดปกติเกี่ยวกับการเคี้ยวหรือกลืนควรจะได้รับการพิจารณา การกระตุ้นความอยากอาหารอาจเพิ่มน้ำหนักตัวได้ แต่มีผลข้างเคียงที่ร้ายแรงและไม่มีหลักฐานในการลดการเสียชีวิต

Ref: http://www.aafp.org/afp/2014/0501/p718

2,756 A Randomized trial of protocol-based care for early septic shock

Original article
N Engl J Med    May 1, 2014

ที่มา: จากการศึกษาในศูนย์แห่งเดียวซึ่งได้มีการเผยแพร่มาเป็นเวลานานกว่าทศวรรษว่าในผู้ป่วยที่มายังแผนกฉุกเฉินซึ่งมีการติดเชื้ออย่างรุนแรง (severe sepsis) และภาวะช็อกจากการติดเชื้อ (septic shock)
อัตราการเสียชีวิตลดลงอย่างเห็นได้ชัดในผู้ที่ได้รับการรักษาตามโปรโตคอลใน 6 ชั่วโมงแรกเพื่อให้ได้ early goal-directed therapy (EGDT) โดยการให้ทางน้ำหลอดเลือดดำ, ยาช่วยการหดตัวของหลอดเลือด,
ยาเพิ่มแรงบีบตัวหัวใจ และการให้เลือดปรับไปจนถึงเป้าหมายของการไหลเวียนโลหิตส่วนกลาง (central hemodynamic targets) มากกว่าในหมู่ผู้ที่ได้รับการดูแลตามปกติ เป็นการศึกษาเพื่อตรวจสอบว่าสิ่งที่พบนี้ทั้งในลักษณะทั่วไปและแง่มุมต่างของโปรโตคอลมีความจำเป็น
วิธีการศึกษา: จากแผนกฉุกเฉิน 31 แห่งในประเทศสหรัฐอเมริกา โดยการสุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกจากการติดเชื้อ โดยแบ่งเป็น 3 กลุ่ม
-กลุ่มที่ 1 ให้การรักษาเป็นเวลา 6 ชั่วโมงตามโปโตคอลของ EGDT (protocol-based EGDT)
-กลุ่มที่ 2 โปโตคอลพื้นฐานที่เป็นมาตรฐาน (protocol-based standard therapy) ซึ่งไม่จำเป็นต้องใช้การใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง,  การให้ยาเพิ่มแรงบีบตัวหัวใจ, หรือการให้เลือด
-หรือกลุ่มที่ 3 ดูแลตามปกติ (usual care)
เป้าหมายหลักคือการเสียชีวิตในโรงพยาบาลที่ 60 วัน โดยศึกษาผลของทั้งที่เป็นโปรโตคอล (EGDT และ standard-therapy groups combined) ว่าจะเหนือกว่าการดูแลตามปกติหรือไม่ และโปรโตคอลของ EGDT จะเหนือกว่าโปรโตคอลตามมาตรฐานการรักษาหรือไม่ ผลลัพธ์รองรวมคือการเสียชีวิตในระยะยาวและการที่ต้องให้การดูแลรักษาอวัยวะตามระบบ (need for organ support)
ผลการศึกษา: มีผู้ป่วย 1,341 คน โดย 439 คนถูกสุ่มให้โปรโตคอลตาม EGDT, 446 คนให้โปรโตคอลการรักษาแบบมาตรฐาน และ 456 คนให้การดูแลตามปกติ โดยกลยุทธ์ในการดูแลรักษามีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในด้านการตรวจติดตามความดันหลอดเลือดดำส่วนกลางและออกซิเจนและการทางน้ำหลอดเลือดดำ, ยาช่วยการหดตัวของหลอดเลือด, ยาเพิ่มแรงบีบตัวหัวใจ, และการให้เลือด โดยที่ 60 วันมีผู้เสียชีวิต 92 ในกลุ่มโปโตคอลของ EGDT (21.0%), 81 คนในกลุ่มที่รักษาด้วยโปรโตคอลมาตรฐาน (18.2%) และ 86 คนในกลุ่มการดูแลปกติ (18.9%) (relative risk with protocol-based therapy vs. usual care, 1.04; 95% confidence interval [CI], 0.82 to 1.31; P=0.83; relative risk with protocol-based EGDT vs. protocol-based standard therapy, 1.15; 95% CI, 0.88 to 1.51; P=0.31)
ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญของการดสียชีวิตที่ 90 วัน, 1 ปีการเสียชีวิต หรือความจำเป็นสำหรับการที่ต้องให้การดูแลรักษาอวัยวะตามระบบ
สรุป: ในการศึกษาจากหลายๆ ศูนย์ของหน่วยงานระดับตติยภูมิพบว่าปอดโปรโตคอลที่ใช้กับผู้ป่วยในผู้ที่มีภาวะช็อกจากการติดเชื้อซึ่งได้รับการวินิจฉัยในแผนกฉุกเฉินไม่ได้ปรับปรุงผลลัพธ์ของการดูแล

เพิ่มเติม: การศึกษานี้มีรายละเอียดและข้อคิดเห็นค่อนข้างมากแนะนำให้อ่านศึกษาโดยละเอียดอีกครั้งตามลิ้งค์ด้านล่าง และผมเองมีความเห็นว่าการให้การรักษาตามปกติโดยไม่มีโปรโตคอล ซึ่งการที่จะทำได้ดีอาจจะต้องเป็นผู้ที่มีความคุ้นเคยหรือชำนาญพอสมควร เพราะต้องสามารถเลือกกลยุทธ์หรือทรัพยากรต่างมาใช้ได้อย่างถุกต้อง เหมาะสม ครบถ้วน จึงอาจจะยังไม่เหมาะสมที่จะให้ผู้ที่ยังไม่ชำนาญหรือมีประสบการณ์น้อยครับ

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1401602#t=abstract

2,755 Survival with cardiac-resynchronization therapy in mild heart failure

Original article
N Engl J Med    May 1, 2014

ที่มา: Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT) แสดงให้เห็นว่าการให้การรักษาตั้งแต่แรกด้วย cardiac-resynchronization therapy ร่วมกับการใช้ defibrillator (CRT-D) ในผู้ป่วยที่คลื่นหัวใจมีการนำไฟฟ้าในหัวใจด้านซ้ายถูกปิดกั้น (left bundle-branch block) มีความสัมพันธ์กับการลดลงอย่างมีนัยสำคัญกับเหตุการณ์หัวใจล้มเหลวในช่วงการติดตามเป็นเวลาเฉลี่ย 2.4 ปี เมื่อเทียบกับการรักษาด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจ (defibrillator) เพียงอย่างเดียว
วิธีการศึกษา: ประเมินผลของ CRT-D จากการอยู่รอดในระยะยาวของประชากรใน MADIT-CRT หลังการศึกษาติดตามเป็นระยะเวลาเฉลี่ย 5.6 ปี การประเมินผู้ป่วยจำนวน 1,691 คนที่ชีวิตรอด (ระยะที่ 1) และต่อมาในผู้ป่วยจำนวน 854 คนที่ได้รับการลงทะเบียนเข้าร่วมในภายหลัง (ระยะที่ 2) รายงานการวิเคราะห์ทั้งหมดถูกดำเนินการบนพื้นฐานของกลุ่มที่ถูกสุ่มเลือกไว้แต่แรก ถึงแม้ว่าจะเปลี่ยนไปรับการรักษาแบบอื่นระหว่างการศึกษา (intention-to-treat basis)
ผลการศึกษา: ในปีที่ 7 ของการติดตามหลังจากการลงทะเบียน อัตราการเสียชีวิตสะสมจากสาเหตุใด ๆ ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีการนำไฟฟ้าในหัวใจด้านซ้ายถูกปิดกั้น พบว่ามี 18% ในผู้ป่วยที่สุ่มให้การรักษาด้วย CRT-D เทียบกับ 29% ในหมู่ผู้สุ่มให้การรักษาด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจเพียงอย่างเดียว (confidence interval [CI], 0.43 to 0.80; P น้อยกว่า 0.001) ประโยชน์ของการอยู่รอดในระยะยาวของ CRT-D ในผู้ป่วยที่มีการนำไฟฟ้าในหัวใจด้านซ้ายถูกปิดกั้นไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญตามเพศ, สาเหตุความผิดปกติกล้ามเนื้อหัวใจ, หรือช่วงระยะเวลา QRS ในทางตรงกันข้าม CRT-D ไม่ได้สัมพันธ์กับประโยชน์ใด ๆ ทางคลินิก และอาจมีอันตรายในผู้ป่วยที่ไม่มีการนำไฟฟ้าในหัวใจห้องล่างซ้ายถูกปิดกั้น (adjusted hazard ratio สำหรับการเสียชีวิตจากสาเหตุต่างๆ, 1.57; 95% CI, 1.03 to 2.39; P=0.04; P น้อยกว่า 0.001 สำหรับปฏิกิริยของการรักษาด้วยใช้รูปแบบลักษณะของ QRS ที่พบ)
สรุป: ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่าในผู้ป่วยที่มีอาการหัวใจล้มเหลวไม่รุนแรง, ความผิดปกติของหัวใจด้านซ้าย, และการนำไฟฟ้าในหัวใจด้านซ้ายถูกปิดกั้น การให้การรักษาตั้งแต่แรกด้วย CRT-D มีความสัมพันธ์กับของการอยู่รอดในระยะยาวอย่างมีนัยสำคัญ

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1401426?query=featured_home

2,754 Leukemia: An overview for primary care

American Family Physician
May 1 2014 Vol. 89 Number 9

มะเร็งเม็ดเลือดขาว (leukemia) เป็นการเพิ่มจำนวนมากขึ้นจาก clone ของเซลต้นกำเนิดเม็ดโลหิตในไขกระดูก โดยมี 4 ชนิดย่อยที่มักจะพบโดยแพทย์เวชปฏิบัติคือ acute lymphoblastic, acute myelogenous, chronic lymphocytic, และ chronic myelogenous ซึ่ง acute lymphoblastic leukemia เกิดมากในเด็ก ขณะที่ชนิดย่อยอื่นๆ พบมากกว่าในผู้ใหญ่
ปัจจัยเสี่ยงได้แก่พันธุกรรม, สิ่งแวดล้อม เช่น การสัมผัสต่อรังสี ผู้ป่วยมักจะมีอาการจะไม่จำเพาะ ได้แก่ ไข้, น้ำหนักลด, ปวดกระดูก, มีรอยช้ำง่าย, หรือการมีเลือดออก การตรวจ CBC มักจะพบว่ามีจำนวนเม็ดเลือดขาวสูงขึ้น และการมีเซลไลน์เพิ่มขึ้นหรือลดลง ผู้ป่วยที่สงสัยมะเร็งเม็ดเลือดขาว ควรให้การส่งต่อเพื่อพบแพทย์ทางด้านระบบเลือด-มะเร็ง โดยเร็ว ยืนยันการวินิจฉัยโดยการตรวจไขกระดูกหรือในเลือดเพิ่ม การรักษาได้แก่ เคมีบำบัด การฉายรังสี การรักษาด้วยแอนติบอดี้ชนิดโมโนโคลน (monoclonal antibodies) หรือการปลูกถ่ายเซลต้นกําเนิดเม็ดเลือด ภาวะแทรกซ้อนของการรักษาได้แก่ tumor lysis syndrome และการติดเชื้อที่รุนแรงจากการที่ภูมิคุ้มกันลดลง ผู้ที่รอดชีวิตจากมะเร็งเม็ดเลือดขาวควรติดตามอย่างใกล้ชิดสำหรับการเกิดมะเร็งทุติยภูมิ, ภาวะแทรกซ้อนที่หัวใจ, และการรบกวนต่อระบบต่อมไร้ท่อ เช่น metabolic syndrome, hypothyroidism, และ hypogonadism การอยู่รอดที่ 5 ปี สูงสุดในผู้ที่อายุน้อยและในผู้ป่วย chronic myelogenous leukemia หรือ chronic lymphocytic leukemia

Ref: http://www.aafp.org/afp/2014/0501/p731

2,753 Lyme disease

Clinical practice
N Engl J Med May 1, 2014

 Key clinical points
-Erythema migrans มักจะไม่มี central clearing ส่วนใหญ่มีทั้งลักษณะแดงสม่ำเสมอหรือมีลักษณะแดงเพิ่มมากขึ้น
-การตรวจแอนติบอดีของผู้ป่วยที่มี erythema migrans ไม่ได้เป็นข้อบ่งชี้ที่ต้องทำเป็นประจำเพราะความไวต่ำในการตรวจหาติดเชื้อในช่วงต้นของโรค
-การรักษาด้วยโรค doxycycline, amoxicillin หรือ cefuroxime มีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสูงสำหรับ Lyme disease ในช่วงแรก
-Doxycycline ขนาด 200 มิลลิกรัมครั้งเดียว ลดความเสี่ยงของการเกิดโรคในคนที่ถูกกัดโดยเห็บ Ixodes scapularis; แต่ไม่ได้เป็นข้อบ่งชี้เป็นประจำ (มีความเสี่ยงต่ำของการติดต่อจากเห็บกัดแม้จะอยู่ในพื้นที่ซึงเป็นโรคเฉพาะถิ่น) และมีข้อห้ามสำหรับหญิงตั้งครรภ์และเด็กอายุน้อยกว่า 8 ปี
-ยังไม่มีหลักฐานการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการต่อเนื่องแบบไม่จำเพาะ (เช่นอาการปวดข้อและความเหนื่อยล้า) ว่าจะมีการติดเชื้ออย่างถาวร ซึ่งความเสี่ยงของการรักษาเป็นเวลานานด้วยยาต้านจุลชีพมีมากกว่าประโยชน์ที่ได้รับ
อ่านต่อโดยละเอียด
-The Clinical Problem
  Key Clinical Points
-Strategies and Evidence
   Diagnosis
   Treatment
   Prevention
-Areas of Uncertainty
-Guidelines
-Conclusions and Recommendations
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด : http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1314325