2,752 High versus low blood pressure target in patients with septic shock

Original article
N Engl J Med   April 24, 2014

ที่มา: The surviving sepsis campaign มีข้อแนะนำสำหรับเป้าหมายความดันเลือดแดงเฉลี่ยคือไม่น้อยกว่า 65 มิลลิเมตรปรอทในระหว่างการเริ่มต้นแก้ไขผู้ป่วยที่มีช็อก แต่ถ้าเป้าหมายความดันเลือดแดงเฉลี่ยที่สูงกว่านี้จะมีประสิทธิภาพสูงหรือต่ำกว่าเป้าหมายเดิมยังไม่เป็นที่ทราบ
วิธีการศึกษา: เป็นการศึกษาในหลายสถาบันแบบ open-label trial โดยการสุ่มผู้ป่วย 776 คนที่เกิด septic shock จะได้รับการแก้ไขให้ความดันเลือดแดงเฉลี่ยอยู่ที่ 80-85 มิลลิเมตรปรอท (กลุ่มที่มีเป้าหมายสูง)
หรือ 65-70 มม. ปรอท (กลุ่มที่มีเป้าหมายต่ำ ) ผลลัพธ์หลักคืออัตราการเสียชีวิต Iณ. วันที่ 28
ผลการศึกษา: ณ. 28 วันไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มของอัตราการเสียชีวิต กับการเสียชีวิตที่รายงานใน 142 คนจากผู้ป่วย 388 คนในกลุ่มที่มีเป้าหมายสูง (36.6%) และ 132 จากผู้ป่วยจาก 388 คนในกลุ่มที่มีเป้าหมายต่ำ (34.0%) (hazard ratio ในกลุ่มเป้าหมายสูง 1.07; 95% confidence interval [CI], 0.84-1.38, P = 0.57)
นอกจากนี้ยังไม่มีแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญของการเสียชีวิตที่ 90 วัน โดยมีผู้เสียชีวิต 170 คน (43.8%) และ 164 คน (42.3%) ตามลำดับ (hazard ratio,1.04 95% CI, 0.83-1.30, P = 0.74) การเกิดขึ้นของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างทั้งสองกลุ่ม (74 เหตุการณ์ [19.1%] และ 69 เหตุการณ์ [17.8%], ตามลำดับ, P = 0.64) แต่อุบัติการณ์ของการวินิจฉัยใหม่ของ atrial fibrillation มากกว่าในกลุ่มที่มีเป้าหมายสูง โดยในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงเรื้อรังพบว่าผู้ที่อยู่ในกลุ่มเป้าหมายสูงจำเป็นต้องให้การรักษาด้วยการบำบัดทดแทนไตน้อยกว่าผู้ที่อยู่ในกลุ่มเป้าหมายต่ำ แต่การรักษาดังกล่าวไม่ได้สัมพันธ์กับความแตกต่างของอัตราการเสียชีวิต
สรุป: เป้าหมายความดันเลือดแดงเฉลี่ยที่ 80-85 มิลลิเมตรปรอทเทียบกับ 65-70 มิลลิเมตรปรอทในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ พบว่าการแก้ไขภาวะช็อตดังกล่าวไม่ไมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการเสียชีวิตทั้งที่ 28 หรือ 90 วัน

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1312173

2,751 ว่าด้วยเรื่อง posterior wall STEMI

ถ้าเราพบผู้ป่วยซึ่งมี EKG มีลักษณะของ  ST-depression ใน anteroseptal leads
จะมีการวินิจฉัยแยกโรคได้แก่
-Posterior STEMI
-Anteroseptal ischemia
-RBBB, Hypokalemia, etc.
-Miscellaneous

โดย Posterior STEMI มักมีความสัมพันธ์กับ Inferior wall MI เนื่องจากการอุดตันของ right coronary artery (RCA) หรือ left circumflex coronary artery (LCX), พบว่า 4% ของ STEMI จะเป็น isolated PMI  โดยจะมีโอกาสเกิดความทุพพลภาพและเสียชีวิตมากกว่า isolated inferior MI
ควรทำการติด posterior chest leads [ EKG V7-9] บริเวณ scapula ซึ่งเป็น mirror image ของ septal leads (V1-V3) บางอ้างอิงใช้ที่ V1-V2
และเมื่อเปรียบเที่ยบกับการเกิด septal wall STEMI ใน posterior wall STEMI
-มักพบ EKG มีลักษณะของ large R-waves แทนการเกิด Q wave
-พบ ST depression แทนการเกิด ST-elevation
-พบ upright T-waves แทนการเกิด T-wave inversions

Ref: http://ekgumem.tumblr.com/post/17948548746/how-to-diagnose-posterior-stemi-episode

2,750 Atlas of gastrointestinal endoscopy

จากเว็บไซต์สมาคมแพทย์ส่องกล้องทางเดินอาหารไทย
บรรณาธิการ: 
Sombat Treeprasertsuk, M.D.
Linda Pantongrag-Brown, M.D.
Rungsun Rerknimitr, M.D.

ลิ้งค์ดาวน์โหลด http://www.thaitage.org/Thai/GI5/GI%205.pdf

2,748 Ice pack test for myasthenia gravis (MG)

Ice pack test ใช้น้ำแข็งห่อใส่วัสดุวางไว้ที่เปลืกตา (levator muscle) ข้างที่ต้องการทดสอบประมาณ 3-5 นาที ถ้าพบว่าภาวะหนังตาตกของผู้ป่วยดีขึ้นอย่างน้อย 2 มม. โดยการวัดระหว่าง palpebral fissure บน-ล่างเปรียบเทียบก่อนและหลังการทำ โดยจากอ้างอิงนี้ที่เขียนในปีเมื่อปี 2008 กล่าวว่ายังไม่มีการศึกษาแบบ randomized and controlled studies โดยมีความไวใน ocular myasthenia ที่มีหนังตาตกที่สัมพันธ์หรือไม่สัมพันธ์กับการมีอาการโดยทั่วไป (generalized symptoms) อยู่ที่ 80-100% โดยความไวของการตรวจจะลดลงถ้าเป็นหนังตาตกแบบสมบูรณ์ (complete ptosis) มีความจำเพาะสูงเนื่องจากจะไม่ให้ผลบวกในโรคอื่นๆ ที่คล้าย MG เช่น oculomotor nerve palsy, oculopharingeal muscular dystrophy และ mitochondrial myopaties โดยไม่พบการมี false positive และมีการศึกษาพบว่ามีความไวและความจำเพาะ 100% เมื่อปรียบเทียบกับการทำ edro-phonium test หลักการคือเมื่ออุณหภูมิสูงขึ้นอาการของ MG จะแย่ลง เนื่องจากการที่ acetylcholinesterase activity น้อยลงเมื่ออุณหภูมิต่ำกว่า 28 องศา ทำให้มีการเพิ่มของ ACh molecules ใน synaptic cleft ซึ่งการตรวจวิธีนี้ถือว่าเป็นวิธีการตรวจที่ถูก ง่าย ปลอดภัย ทำได้ที่เตียงผู้ป่วย

Ref: Click

2,747 บรรยากาศการประชุมวิชาการประจำปีอายุรแพทย์ และการนำเสนอวิจัยเรือง Study of using aspirin therapy in diabetes mellitus medical application in Thailand

บรรยากาศการประชุมวิชาการประจำปีของราชวิทยาลัยอายุรแพทย์ ครั้งที่ 30 ในช่วงวันที่ 23-26 เมษายน 2557 ผมเองก็นำเสนอผลวิจัยเรือง Study of using  aspirin therapy in diabetes mellitus medical application in Thailand ในรูปแบบโปสเตอร์ โชคดีได้พบ อ. ฉัตรเลิศ พงษ์ไชยกุลซึ่ง อ. เป็นผู้ที่นำเสนอความรู้ทางด้านโรคต่อมไร้ท่อผ่านทางเฟสบุ๊ค https://www.facebook.com/Endocrinologyreview?fref=nf อย่างต่อเนื่องเป็นประจำ โอ้โห!! อ. ยังหนุ่มอยู่เลย ดีใจมากที่ได้เจอ อ. จึงขอถ่ายรูปร่วมด้วย และได้เจอคุณหมอคณพล ภูมิรัตนประพิณ ซึ่งเคยเป็นแฟนคลับของ Phimaimedicine ด้วยก็ขอถ่ายรูปไว้อีก
งั้นเชิญติดตามรับชมบรรยากาศและเนื้อหาวิจัยที่นำเสนอได้เลยครับ

2, 746 แนวทางการดำเนินงานสถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภัยกายใจเป็นสุข

โดย สำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข 

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-บทนำ          
  นิยาม          
ขั้นตอนในการผลักดันและดำเนินงานสถานประกอบการ ปลอดโรค ปลอดภัย กายใจเป็นสุข
ประโยชน์ที่สถานประกอบการจะได้รับจากการดำเนนงานตามโครงการ สถานประกอบการ
  ปลอดโรค ปลอดภัย กายใจเป็นสุข    
 -ส่วนที่ 1 แนวทางการดำเนินงานการสนับสนุนขององคกร์ การมีส่วนร่วมของผู็ปฏิบัติงาน
   การใสใจต่อสุขภาพและสิ่งแวดล้อมระหว่างองค์กรและชุมชน
-ส่วนที่ 2 แนวทางการดำเนินงานปลอดโรค      
-ส่วนที่ 3 แนวทางการดำเนินงานปลอดภัย
-ส่วนที่ 4 แนวทางดำเนินงานกายใจเป็นสุข    
-ภาคผนวก ก        
   เกณฑ์การพัฒนา “สถานประกอบการ ปลอดโรค ปลอดภัย กายใจเป็นสุข”
 -ภาคผนวก ข        
  กฎหมายที่ใช้อ้างอิงการจัดทำแนวทางการดำเนินงานด้านความปลอดภัยในโครงการ
  สถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภัย กายใจเป็นสุข    

 ลิงค์ คลิก

2,745 ICU-Acquired weakness and recovery from critical illness

Review article
Critical care medicine
N Engl J Med April 24, 2014

ผู้รอดชีวิตจำนวนมากจากการเจ็บป่วยที่วิกฤตจะมีการสูญเสียหน้าที่การทำงานเป็นอย่างมาก; ส่วนหนึ่งที่สำคัญในการสูญเสียดังกล่าวเกิดการที่รักษาในไอซียูที่ การแก้ไขให้กลับคืนมักจะช้าและไม่สมบูรณ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ในผู้สูงอายุ แม้ว่าบางส่วนของปัจจัยเสี่ยง เช่นการติดเชื้อจะไม่จำเป็นต้องได้รับการป้องกัน แต่รักษาเชิงรุกในสภาวะดังกล่าวยังคงเป็นสิ่งสำคัญที่จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่จะตามมา ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ เช่นน้ำตาลในเลือดสูงอย่างรุนแรงสามารถแก้ไขด้วยการใช้อินซูลินร่วมกับการติดตามอย่างระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
การผู้ป่วยเคลื่อนไหวตั้งแต่ช่วงแรกในห้องไอซียู แม้ว่าจะไม่ใช้วิธีการแบบดั้งเดิม แต่ได้กลายเป็นที่ยอมรับว่าเป็นกลยุทธ์ที่มีหลักฐานในการลดภาวะถดถอยของสภาพร่างกายและความผิดปกติหน้าที่การทำงานที่พบได้บ่อยในผู้รอดชีวิตจากการเจ็บป่วยวิกฤต สำหรับกลยุทธ์นี้จะประสบความสำเร็จได้ การให้ความสนใจอย่างต่อเนื่องเพื่อลดการใช้ยาที่มีผลต่อการรับรู้-หรือยาที่มีฤทธิ์ง่วงซึม (sedation) เป็นสิ่งที่มีความสำคัญ
นอกจากนี้ผู้ให้การดูแลในห้องไอซียูต้องยอมรับถึงความสำคัญของรูปแบบการดูแลโดยสหสาขาวิชาชีพในการเพิ่มประสิทธิภาพของการให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวตั้งแต่ช่วงแรกแม้ว่าข้อมูลเบื้องต้นจะสนับสนุน แต่การศึกษาวิจัยเพื่อความชัดเจนที่มากขึ้นเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อตรวจสอบถึงประโยชน์ของการให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวตั้งแต่อยู่ในห้องไอซียูเพื่อก่อให้เกิดความยั่งยืนหลังจากออกจากโรงพยาบาลไปแล้ว
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
-Features of ICU-Acquired Weakness
-Diagnosis of ICU-Acquired Weakness
-Pathophysiological Mechanisms
-Risk Factors
-Recovery from Critical Illness
-Conclusions
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1209390

2,744 อาหารสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

โดย พ.อ.นพ.อุปถัมภ์ ศุภสินธุ์

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-ไตกับอาหารเกี่ยวข้องกันอย่างไร
-ทำไมต้องควบคุมการรับประทานอาหารในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง
-หัวใจหลักของการรับประทานอาหารในโรคไต้เรื้อรัง
-อาหาร 5 หมู่เป็นอย่างไร
-โปแตสเซียมและฟอสฟอรัสคืออะไร
-อาหารที่มีรถเค็มมีผลต่อไตอย่างไร
-โปแตสเซียมในอาหาร
-สรุป
-เอกสารอ้างอิง

ลิ้งค์ http://www.kidneythai.org/articles/articles.php?group=food

2,743 Evaluation of elbow pain in adults

American Family Physician
April 15 2014 Vol. 89 Number 8

ข้อศอกเป็นข้อที่ออกแบบมาอย่างซับซ้อนให้ทนต่อแรงได้ในช่วงที่กว้าง ตำแหน่งและลักษณะของอาการปวดข้อศอกโดยทั่วไปสามารถบอกตำแหน่งของการบาดเจ็บให้เป็นได้เป็น 1 ใน 4 ตามลักษณะกายวิภาค คือด้านหน้า, ตรงกลาง, ด้านข้างหรือด้านหลัง การถามประวัติควรรวมถึงระยะเวลาที่เริ่มปวด กำลังทำอะไรเมื่อเริ่มมีอาการปวด ชนิดและความถี่ของกิจกรรมกีฬาและการประกอบอาชีพโดย lateral และ  medial epicondylitis เป็นสิ่งที่ได้รับการวินิจฉัยบ่อยและมักจะเกิดขึ้นอันเป็นผลมาจากกิจกรรมการประกอบอาชีพ ผู้ป่วยที่มีอาการปวดและและกดเจ็บเหนือตำแหน่งที่เป็นจุดเกาะของเอ็นควรมุ่งเน้นไปที่การเคลื่อนไหวที่เฉพาะ
ถ้าการรักษา lateral และ  medial epicondylitis ไม่ประสบความสำเร็จควรคิดถึง ulnar neuropathy และ radial tunnel syndromeการบาดเจ็บต่อ  ulnar collateral ligament เกิดขึ้นในนักกีฬาซึ่งเกี่ยวข้องกับการขว้างปาเหนือศรีษะ, Biceps tendinopathy มักเป็นสาเหตุของอาการปวดข้อศอกทางด้านหน้า; มักจะมีประวัติการงอข้อศอกร่วมกับการคว่ำ-หงายมือซ้ำๆ, Olecranon bursitis เป็นสาเหตุที่พบบ่อยของอาการปวดข้อศอกด้านหลังและอาการบวม ซึ่งสามารถเกิดจากการติดเชื้อหรือไม่ก็ได้ เและได้รับการวินิจฉัยจะขึ้นอยู่กับประวัติ, การตรวจร่างกาย, และการตรวจวิเคราะห์สารน้ำเบอร์ซาล(bursal) ในกรณีที่จำเป็น การตรวจด้วยเอ็กซ์เรย์ธรรมดาเป็นการตรวจลำดับแรกสำหรับการประเมินผลของการบาดเจ็บเฉียบพลันและเป็นวิธีที่ดีที่สุดสำหรับการแสดงให้เห็นว่ามีการรับบาดเจ็บกระดูก, การบวมของเนื้อเยื่อ, การมีน้ำในข้อ เป็นการตรวจทางภาพถ่ายเหมาะสมสำหรับที่ต้องการเพื่อรักษาอาการปวดข้อศอกเรื้อรัง การทำอัลตร้าซาวด์กล้ามเนื้อและโครงร่างช่วยให้การประเมินผลแบบไดนามิกที่ไม่แพงของโครงสร้างต่างๆ ที่ได้รับบาดเจ็บบ่อยๆ

Ref: http://www.aafp.org/afp/2014/0415/p649

2,742 Care of the homeless: An overview

American Family Physician 
April 15 2014 Vol. 89 Number 8

ผู้เร่ร่อนไร้ที่อยู่อาศัยส่งผลกระทบต่อทั้งผู้ชาย, ผู้หญิง, และเด็ก ในทุกเชื้อชาติและชาติพันธุ์ ในแต่ละคืนมากกว่า 610,000 คนในประเทศสหรัฐอเมริกาที่ไม่มีที่อยู่อาศัย; ซึ่งน้อยกว่าหนึ่งในสามของจำนวนดังกล่าวเป็นลักษณะครอบครัวเร่ร่อน คนไม่มีที่อยู่อาศัยมีแนวโน้มที่จะเกิดความเจ็บป่วย มีอัตราการรักษาในโรงพยาบาลมากขึ้นและมีแนวโน้มที่จะเสียชีวิตที่อายุน้อยกว่าประชากรทั่วไป อายุขัยเฉลี่ยอยู่ระหว่าง 42-52 ปี เด็กจรจัดจะมีการเจ็บป่วยมากกว่าและมีปัญหาด้านการศึกษาและพฤติกรรมมากขึ้น รายได้ส่วนบุคคลไม่เพียงพอ และขาดความสามารถในการจัดหาที่อยู่อาศัยเป็นเหตุผลที่สำคัญสำหรับของการเร่ร่อนไร้ที่อยู่อาศัย
ความซับซ้อนของปัญหาทางการแพทย์สมัย​​ใหม่และการเจ็บป่วยทางจิต ที่กำเริบมาจากยาเสพติดและเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ร่วมกันกับปัญหาทางเศรษฐกิจและสังคม (เช่นการขาดที่อยู่อาศัยและการขนส่งที่เหมาะสม) ทำให้ในส่วนนี้ของแต่ละกลุ่มประชากรเป็นความท้าทายที่ไม่ซ้ำกันสำหรับระบบการดูแลสุขภาพ, ชุมชนท้องถิ่นและรัฐบาล
การบูรณาการเพื่อการดูแลสุขภาพโดยทีมสหสาขาวิชาชีพทที่มีการขยายมากขึ้น พร้อมๆ กับการมีส่วนร่วมของหน่วยงานท้องถิ่นและรัฐดูเหมือนว่าเหมาะที่สุดขององค์ประกอบที่จำเป็นเพื่อให้แน่ใจว่าคุณภาพของการดูแลเพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยเหล่านี้มีความพอเพียงและประสบความสำเร็จ
แพทย์เวชปฏิบัติครอบครัวจะมีเหมาะสมในกับการจัดการกับความต้องการของผู้ป่วยที่เร่ร่อนไม่มีที่อยู่อาศัยที่ให้เกิดความต่อเนื่องของการดูแลรักษา และเป็นผู้นำของทีมสหสาขาวิชาชีพ

Ref: http://www.aafp.org/afp/2014/0415/p634

2,741 Diagnosis and management of pancreatic cancer

American Family Physician
April 15 2014 Vol. 89 Number 8

มะเร็งตับอ่อนยังคงเป็นสาเหตุสำคัญลำดับที่สี่ของการเสียชีวิตที่เกี่ยวเนื่องกับมะเร็งกับในประเทศสหรัฐอเมริกา ปัจจัยเสี่ยงได้แก่การมีประวัติครอบครัว, การสูบบุหรี่, ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง, โรคอ้วน, โรคเบาหวาน, การดื่มแอลกอฮอล์หนัก, และปัจจัยด้านอาหารที่อาจเป็นไปได้ เนื่องจากสองในสามของ adenocarcinomas เกิดขึ้นในส่วนหัวของตับอ่อนจึงก่อให้เกิดมีอาการปวดท้อง, มีตา-ตัวเหลือง, อาการคัน, ปัสสาวะสีเข้ม, และ อุจจาระสีซีด
ในผู้ป่วยที่มีอาการ การตรวจเลือดเพื่อดูสิ่งบ่งชี้คือ cancer antigen 19-9 (CA19-9) สามารถนำมาใช้เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและการทำนายการพยากรณ์โรคและการเกิดขึ้นใหม่หลังจากการผ่าตัด โปรโตคอลในการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของตับอ่อนถือเป็นมาตรฐานสำหรับการวินิจฉัยและการจัดแบ่งระยะของมะเร็งตับอ่อน ถึงแม้ว่าผ่าตัดคือการรักษาเพียงอย่างเดียวที่อาจรักษาให้หายขาด
โดยใน ductal adenocarcinomas ของตับอ่อน น้อยกว่า 20% ของผู้ที่ได้รับการผ่าตัดอยู่รอดที่ห้าปี การตัดสินใจว่าจะสามารถตัดออกได้หรือไม่ต้องการการปรึกษาเป็นทีมสหสาขาวิชาชีพ การผ่าตัดควรจะดำเนินการในสถาบันที่มีปริมาณการผ่าตัดอย่างน้อย 15 รายเป็นประจำทุกปี
ภายหลังการผ่าตัด การใช้ gemcitabine หรือ fluorouracil / leucovorin เป็นยาเคมีบำบัดแบบเสริม (adjuvant chemotherapy) ช่วยให้การรอดชีวิตโดยรวมได้เป็นเวลาหลายเดือน แต่กว่า 80% ของผู้ป่วยที่มีอาการของโรคแล้วไม่สามารถผ่าตัดออกได้ สำหรับผู้ป่วยที่เป็นมากแล้วหรือมีการแพร่กระจายของเนื้อร้าย การให้เคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสี โดยการให้ gemcitabine หรือ irinotecan ให้ประโยชน์ทางคลินิกและปรับปรุงการอยู่รอดได้พอสมควร การดูแลรักษาแบบประคับประคองควรมุ่งเน้นไปที่การควบคุมอาการปวด, ทางเดินน้ำดีและกระเพาะอาหารอุดตัน, การขาดสารอาหาร, การเกิดลิ่มเลือดอุดตัน, และภาวะซึมเศร้า

Ref: http://www.aafp.org/afp/2014/0415/p626

2,740 ความสัมพันธ์ระหว่างคะแนนระดับความรุนแรงและผลลัพธ์ในผู้ป่วยตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน

พบผู้ป่วยซึงมีภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน มีอาการรุนแรงความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นเร็ว มีการเปลี่ยนแปลงความรู้สึกตัว ชักเกร็ง และมีความผิดปกติของผลตรวจห้องปฏิบัิติการหลายอย่าง จึงมาทบทวนคะแนนที่ใช้ในการประเมินและผลลัพธ์ที่จะเกิดขึ้น พบดังนี้

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp054958

2,739 Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery

Original article
N Engl J Med  April 17, 2014

ที่มา: มีความแตกต่างหลากหลายในการให้ยาแอสไพรินในช่วงที่จะผ่าตัดชนิดที่ไม่เกี่ยวกับหัวใจ (noncardiac surgery) ทั้งในผู้ป่วยที่ได้ยาแอสไพรินอยู่แล้วและในผู้ที่ยังไม่ได้
วิธีการศึกษา: โดยการใช้การออกแบบ 2-by-2 factorial ทำการสุ่มผู้ป่วย 10,010 คนที่เตรียมจะเข้ารับการผ่าตัดชนิดที่ไม่เกี่ยวกับหัวใจ และมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนหลอดเลือดเพื่อที่จะได้ให้ยาแอสไพรินหรือยาหลอกและ clonidine หรือยาหลอก
โดยผลที่ได้จากศึกษายาแอสไพรินจะนำมากล่าวไว้ในที่นี้ โดยผู้ป่วยได้รับการแบ่งเป็นขั้น ๆ ได้แก่ผู้ป่วยที่ไม่ได้ยาแอสไพรินในช่วงที่เข้าทำการศึกษา (กลุ่มที่เพิ่งจะเริ่มได้ 5,628 คน) หรือกลุ่มที่ได้อยู่แล้ว (กลุ่มที่ได้ต่อเนื่องจำนวน 4,382 คน)
เริ่มต้นให้ผู้ป่วยได้รับยาแอสไพริน (ในขนาด 200 มก. ) หรือยาหลอกก่อนการผ่าตัดและยังคงให้ทุกวัน (ในขนาด 100 มิลลิกรัม) เป็นเวลา 30 วันในกลุ่มที่เพิ่งเริ่มได้และเป็นเวลา 7 วันในกลุ่มที่ได้ต่อเนื่อง,
หลังจากนั้นให้ผู้ป่วยกลับไปใช้ยาแอสไพรินตามเดิม โดยผลลัพธ์หลักประกอบด้วยการเสียชีวิตหรือการมีกล้ามเนื้อหัวใจตายโดยไม่ได้เสียชีวิตที่ 30 วัน
ผลการศึกษา: ผลลัพธ์หลักเกิดขึ้นใน 351 คนจาก 4,998 คน (7.0%) ในกลุ่มแอสไพรินและ 355 คนจาก 5,012 คน (7.1%) ในกลุ่มยาหลอก (hazard ratio ในกลุ่มแอสไพริน, 0.99; 95% confidence interval [CI], 0.86 to 1.15; P=0.92) การมีเลือดออกที่สำคัญพบได้บ่อยกว่าในกลุ่มแอสไพรินเมื่อเทียบกับกลุ่มยาหลอก (230 คน [4.6%] เทียบกับผู้ป่วยที่ 188 คน [3.8%]; hazard ratio 1.23 95% CI, 1.01, 1.49, P = 0.04) ผลลัพธ์หลักและรองมีความคล้ายคลึงกันในสองกลุ่มแอสไพริน
สรุป: การให้แอสไพรินก่อนการผ่าตัดและตลอดระยะเวลาหลังการผ่าตัดในช่วงแรกไม่มีผลอย่างมีนัยสำคัญของอัตรากาการเสียชีวิตหรือการมีกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่เสียชีวิตแต่เพิ่มความเสี่ยงของการมีเลือดออกที่สำคัญ

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1401105

2,738 Acute infectious diarrhea in immunocompetentadults

Review article
N Engl J Med April 17, 2014 

โรคอุจจาระร่วงโดยทั่วมีความหมายคือมีการถ่ายตั้งแต่สามครั้งขึ้นไปหรือถ่ายอุจจาระเหลว (ที่ไม่รวมกันเป็นเนื้อ) เพิ่มมากขึ้นในช่วงของวัน และมักมีอาการทางลำไส้อื่น ๆ ร่วมด้วย หรือถ่ายอุจจาระที่ไม่รวมกันเป็นเนื้อปริมาณมากกว่า 250 กรัมต่อวัน โดยการใช้ระยะเวลาโรคอุจจาระร่วงสามารถจัดแบ่งเป็นชนิดเฉียบพลัน (น้อยกว่า14 วัน), ชนิดต่อเนื่อง (14-29 วัน), หรือชนิดเรื้อรัง (ตั้งแต่ 30 วันขึ้น) ภาวะกระเพาะหรือลำไส้อักเสบ (gastroenteritis) ซึ่งมักเกิดขึ้นเนื่องจากการติดเชื้อไวรัสโดยจะเกี่ยวข้องกับการมีกระเพาะและสำใส้เล็ก โดยสัมพันธ์กับการที่มีคลื่นใส้อาเจียนและท้องเสีย
ในบทความนี้จะกล่าวถึงการใช้ลักษณะทางคลินิกเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลันในผู้ใหญ่ที่ไม่ได้มีภูมิคุ้มกันผิดปกติ ได้สรุปสิ่งต่างๆ ในทางคลินิกที่ยังเป็นที่โต้แย้งและอธิบายถึงการศึกษาวิจัยที่มีความจำเป็นในด้านนี้
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Causes and General Host Factors
-Dose and Infectivity
-Clinical Evaluation
-Diagnostic Tests and Procedures
   Blood Studies
   Stool Examination
   PCR-Based Diagnostic Tests
   Endoscopy and Abdominal Computed Tomography
-Management
-Associated Conditions
-Areas of Uncertainty
-Research Priorities
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1301069

2,737 Chronic daily headache: Diagnosis and management

April 15 2014 Vol. 89 Number 8
American Family Physician

ปวดศีรษะแบบเรื้อรังทุกวัน(chronic daily headache) มีความหมายคือ อาการปวดศีรษะเป็นเวลาตั้งแต่ 15 วันขึ้นไปต่อเดือนเป็นเวลาอย่างน้อยสามเดือน โดยชนิดที่พบบ่อยที่สุดของอาการปวดศีรษะแบบเรื้อรังทุกวันคือไมเกรนชนิดเรื้อรังและ chronic tension-type headaches หากมีสัญญานเตือนสำหรับอาการปวดศรีษะที่มีสาเหตุ ควรส่งตรวจการถ่ายภาพคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าของศรีษะ ผู้ป่วยทุกรายควรจะได้รับการถามเกี่ยวกับการใช้ยาที่มากเกินไป ซึ่งสามารถเพิ่มความถี่ของอาการปวดศรีษะ ผู้ป่วยที่ใช้ยามากเกินไปสำหรับการรักษาอาการปวดศีรษะควรได้รับการปรึกษาที่จะหยุดยาทั้งหมดและพิจารณาการรักษาแบบการป้องกันหลายๆ การรักษาแบบป้องกันสามารถลดอาการปวดศรีษะเรื้อรังประจำวัน สามารถลดความถี่ของการปวดศรีษะและความรุนแรง ซึ่งเท่ากับเป็นการปรับปรุงคุณภาพชีวิตโดยรวม
การรักษาแบบไม่ใช้ยารวมถึงเทคนิคการผ่อนคลาย, การบำบัดพฤติกรรมการรับรู้, การฝังเข็ม, การนวด การดัด การจัดกระดูก (osteopathic manipulation), และการออกกำลังกายปากมดลูก (cervical exercises)
การให้ยาได้แก่ยา amitriptyline, gabapentin, onabotulinumtoxinA, propranolol, tizanidine, topiramate, และ  valproate

Ref: http://www.aafp.org/afp/2014/0415/p642

2,736 Addison disease: Early detection and treatment principles

American Family Physician 
April 1 2014 Vol. 89 Number 7

Primary adrenal insufficiency หรือ Addison disease มีหลากหลายสาเหตุ สาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดคือ autoimmune adrenalitisโดย autoimmune adrenalitis เกิดจากกทำลายที่ต่อมหมวกไตชั้นนอก (adrenal cortex) ก่อให่้เกิดการขาดฮฮร์โมน glucocorticoids, mineralocorticoids และ adrenal androgen ประมาณความชุกของโรคแอดดิสันในประเทศสหรัฐอเมริกาและยุโรปตะวันตกคือ 1 ใน 20,000 คน; ดังนั้นการสงสัยจากลักษณะทางคลินิกในระดับสูงเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อหลีกเลี่ยงการพลาดการวินิจฉัย ซึ่งเป็นอันตรายต่อชีวิตจากการมีภาวะวิกฤตของต่อมหมวกไต (เช่นช็อค, ความดันโลหิตต่ำ, การสูญเสียปริมาณสารน้ำ)
อาการทางคลินิกก่อนที่จะเกิดภาวะวิกฤตของต่อมหมวกไตที่บอกเป็นนัยๆ ได้แก่ ผิวคล้ำขึ้น, อ่อนเพลีย, เบื่ออาหาร, ความดันเลือดต่ำขณะเปลี่ยนท่า, คลื่นไส้, ปวดกล้ามเนื้อและข้อ, และอาการอยากรับประทานเกลือ จะพบว่าระดับ cortisol ลดลงและระดับฮอร์โมน adrenocorticotropic เพิ่มขึ้น เมื่อลักษณะทางคลินิกน่าสงสัยผู้ป่วยควรได้รับการทดสอบการกระตุ้น cosyntropin เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
การรักษา primary adrenal insufficiency มีความจำเป็นต้องให้ชการชดเชยฮฮร์โมน mineralocorticoids และ glucocorticoids ในช่วงเวลาที่มีภาวะเครียด (เช่นเจ็บป่วย, การผ่าตัดที่ลุกล้ำ) ซึ่งขนาดของ glucocorticoids ในสภาวะเครียด (stress-dose) เป็นสิ่งที่จำเป็นเพื่อป้องกันให้เกิดการตอบสนองทางสรีรวิทยาที่เพียงพอ การดูแล primary adrenal insufficiency หรือ autoimmune adrenalitis ต้องระมัดระวังโรคภูมิต้านทานผิดปกติที่อาจเกิดได้ โดย 50% ของผู้ป่วยโรคสามารถเกิดโรค autoimmune อื่นๆ ได้ในช่วงชีวิตของผู้ป่วย

Ref: http://www.aafp.org/afp/2014/0401/p563

2,735 ช่วยจำ: สาเหตุของภาวะหัวใจหยุดเต้นที่สามารถให้การแก้ไขได้

เมื่อภาวะหัวใจหยุดเต้นสิ่งที่สำคัญมากคือการหาสาเหตุหรือการวินิจฉัยแยกสาเหตุที่สามารถให้การแก้ไขได้ มีหลักการจำเพื่อความง่าย-สะดวกคือ 5H5T ได้แก่
5H: 
-Hydrogen ion (acidosis)
-Hypovolemia
-Hypothermia
-Hypoxia
-Hypo/hyperkalemia
5T: 
-Toxins
-Tension pneumothorax
-Tamponade of cardiac
-Thrombosis (pulmonary)
-Thrombosis (coronary)

Ref: http://www.smj.ejnal.com/e-journal/showdetail/?show_detail=T&art_id=1701

2,734 เรื่องน่ารู้: อะดรีนาลีน (adrenaline) กับการช่วยฟื้นคืนชีพ

กลไกของอะดรีนาลีน (adrenaline) หรืออาจเรียกว่าอิพิเนฟริน (epinephrine) มีคุณสมบัติในการกระตุ้น α1-adrenergic receptor ของกล้ามเนื้อเรียบที่หลอดเลือดทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดนำมาสู่การเพิ่มขึ้นของเลือดไปเลี้ยงที่กล้ามเนื้อหัวใจและสมองในระหว่างการช่วยฟื้นคืนชีพ และกระตุ้น β1-adrenergic receptor ที่หัวใจเกิดการเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นหัวใจ เพิ่มความแรงในการบีบตัวของหัวใจและเพิ่มการนำกระแสไฟฟ้าที่ AV node ส่วนในด้านความปลอดภัยของผลกระทบที่ β-adrenergic จากอะดรีนาลีนยังเป็นที่โต้แย้งกันเพราะอาจจะเพิ่มการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจและลดการใหลเวียนที่ subendocardial
จากประวัติศาสตร์การแพทย์พบว่ามีการใช้อะดรีนาลีนในการช่วยฟื้นคืนชีพมานานมากกว่า 100 ปีแล้ว และมีการพยายามศึกษาถึงขนาดที่ดี-เหมาะสมที่สุดของอะดรีนาลีน ซึ่งในอดีตศัลยแพทย์พบว่าการใช้อะดรีนาลีน 1-3 มก. โดยไม่ขึ้นกับน้ำหนักตัวของผู้ป่วย เมื่อฉีดเข้าที่หัวใจโดยตรง (อาจฉีดเข้าไปในห้องหัวใจและ/หรือกล้ามเนื้อหัวใจ) จะทำให้เกิดการกลับมาเริ่มทำงานใหม่ของหัวใจที่หยุดทำงาน ทำให้ในแนวการช่วยฟื้นคืนชีพในปี 1970 ซึ่งมีสมติฐานว่าการใช้ 1 มก. ทางหลอดเลือดดำจะได้ผลคล้ายการฉีด 1 มก. เข้าที่หัวใจ มีการศึกษาในปี 1980 พบว่าขนาดที่ให้การตอบสนองดีที่สุดอยู่ที่ 0.045 - 0.20 มก/กก. ซึ่งดูเหมือนว่าขนาดที่สูงกว่าจะทำให้การไหลเวียนและการฟื้นคือนชีนประสบความสำเร็จ ทำให้แพทย์หลายๆ คนใช้ยาในขนาดสูง และมีการศึกษาพบว่าอัตราของการเกิด rate of return of spontaneous circulation (ROSC) เพิ่มมากขึ้นในขนาดที่สูงขึ้น (0.07 to 0.20 มก/กก.) แต่ไม่พบว่าช่วยทำให้อัตราการรอดชีวิตจนถึงการจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้านดึขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ส่วนในอีกมุนหนึ่งพบว่าการได้รับยาปริมาณที่สูงขึ้นก็มิแสดงให้เห็นว่าก่อให้เกิดอันตรายอย่างมีนัยสำคัญ ด้วยข้อมูลต่างๆ เหล่านี้ทำให้แนวทางในปี 1992 ยังแนะนำให้ใช้ขนาด 1 มก. ทางหลอดเลือดดำ โดยมีช่วงห่างทุก 3-5 นาทีมากกว่าการห่าง 5 นาที แต่ถ้าไม่ได้ผลแนวทางยอมรับให้สามารถใช้ขนาดที่เพิ่มขึ้นได้คือ 1, 3, และ 5 มก., หรือการให้ในขนาดปานกลางคือการให้ 5 มก. ต่อครั้งแทนที่จะเป็น 1 มก. หรือในขนาดสูงโดยให้ตามน้ำหนักตัวคือ 0.1 มก/กก. นอกจากนั้นยังมีการศึกษาต่างๆ ถึงผลเสียที่อาจเกิดจากการใช้ในขนาดสูง
โดยสามารถสรุปได้ว่าอะดรีนาลีนในขนาดสูงจะเพิ่มความดันการใหลเวียนของหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี่และ ROSC แต่ทำให้ความผิดปกติในการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจภายหลังการช่วยฟื้นคืนชีพ (post resuscitation myocardial dysfunction) รุนแรงขึ้น ซึ่งขนาดยาที่สูงที่เริ่มใช้ตั้งแต่แรกไม่ได้ช่วยให้การมีชีวิตอยู่รอดในระยะยาวและผลลัพธ์ทางด้านระบบประสาทดีขึ้น ดังนั้นจึงไม่แนะนำการใช้ขนาดสูงเป็นประจำ (routine) แต่สามารถพิจารณาใช้ได้ถ้าใช้ 1 มก. แล้วไม่ประสบความสำเร็จ แต่ก็มีหลักฐานที่ขัดแย้งและต่อต้านการใช้ขนาดที่สูงขึ้นของอะดรีนาลีน (การให้ถึง 0.2 มก /กก.) เมื่อขนาด 1 มก. ล้มเหลว ส่วนการให้ทางหลอดลมยาสามารถดูดซึมและออกฤทธิ์ได้ ซึ่งขนาดที่เหมาะสมที่สุดยังไม่ไม่ทราบ แต่พบว่าควรให้อย่างน้อย 2-2.5 เท่าของขนาดที่ให้ทางหลอดเลือดดำ ไม่ควรให้เข้าไปที่หัวใจโดยตรง ควรให้ในกรณีที่มีการผ่าตัดเปิดช่องอกและให้การบีบนวดหัวใจด้วยมือโดยตรงหรือไม่สามารถให้ทางช่องทางอื่นได้ เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด coronary artery laceration, cardiac tamponade, และ pneumothorax และยังทำให้ขัดจังหวะในการกดนวดหน้าอกและการช่วยการหายใจ และไม่สามารถให้โดยการรับประทานได้เนื่องจากยาจะถูกทำลายได้ด้วยเอนไซม์ Monoamine oxidase (MAO) และ Cathechol-O-methyl transferase (COMT) 
ปัจจุบันคำแนะนำคือ ให้ขนาด 1 มก. คือ 10 มล. ของอะดรีนาลิน 1: 1,000 ให้ทุก 3-5 นาที และควรให้สารน้ำ 20 มล. ตามเพื่อให้แน่ใจว่ายาเข้าสู่ส่วนกลางของระบบใหลเวียน

Ref: http://circ.ahajournals.org/content/102/suppl_1/I-129.full
http://acls-algorithms.com/acls-drugs/acls-and-epinephrine
http://www.med.cmu.ac.th/dept/pharmaco/pharmacology/lesson04/06.htm
http://cardiovascres.oxfordjournals.org/content/51/3/529.full
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g2435

2,733 Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism

Original article
N Engl J Med   April 10, 2014

ที่มา: บทบาทของการใช้ยาละลายลิ่มเลือด (fibrinolytic therapy) ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงระดับปานกลางต่อการเกิดลิ่มเลือดปอดอุดตันยังไม่เป็นที่ชัดเจน
รูปแบบการศึกษา: เป็นการศึกษาแบบ randomized, double-blind เพื่อเปรียบเทียบการให้ tenecteplase + heparin VS ยาหลอก + heparin ในผู้ป่วยความดันโลหิตปกติมีความเสี่ยงระดับปานกลางต่อการเกิดลิ่มเลือดปอดอุดตัน เกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วยคือการมีความผิดปกติของหัวใจห้องล่างซ้ายจากการตรวจด้วยอัลตร้าซาวด์หัวใจหรือการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ รวมทั้งผู้ที่ได้รับบาดเจ็บกล้ามเนื้อหัวใจโดยมีผลบวกจากการตรวจ troponin I หรือ troponin T
ผลลัพธ์หลักคือการเสียชีวิตหรือการสูญเสียการทำงานของระบบไหลเวียนโลหิต (หรือมีความล้มเหลว) ภายใน 7 วันหลังการสุ่ม ผลลัพธ์หลักด้านความปลอดภัยคือการมีเลือดออกภายนอกกระโหลกศรีษะและการขาดเลือดหรือการมีเลือดออกในสมองภายใน 7 วันหลังจากการสุ่ม
ผลการศึกษา: ผู้ป่วย 1,006 คนได้รับการสุ่ม, โดย 1,005 คน ถูกรวบรวมอยู่ในการศึกษา พบการเสียชีวิตหรือการสูญเสียการทำงานของระบบไหลเวียนโลหิต 13 คนจาก 506 คน (2.6%) ในกลุ่มที่ได้ tenecteplase เปรียบเทียบกับ 28 คนจาก 499 คน (5.6%) ในกลุ่มที่ได้ยาหลอก (odds ratio, 0.44; 95% confidence interval, 0.23 to 0.87; P=0.02) ระหว่างการสุ่มและวันที่ 7 พบมี 6 คน (1.2%) ในกลุ่มที่ได้ tenecteplase และ 9 คน (1.8%) ในกลุ่มที่ได้ยาหลอกเสียชีวิต (p = 0.42) การมีเลือดออกภายนอกกระโหลกศรีษะเกิดขึ้นในผู้ป่วย 32 คน (6.3%) ในกลุ่ม tenecteplase และ 6 คน (1.2%) ในกลุ่มยาหลอก (p น้อยกว่า 0.001) โรคหลอดเลือดสมองเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ 12 คน (2.4%) ในกลุ่ม tenecteplase โดยเป็นการมีเลือดออก 10 คน และพบว่ามี 1 ราย (0.2%) ในกลุ่มยาหลอกเกิดโรคหลอดเลือดสมองโดยเป็นชนิดมีเลือดออก (p = 0.003) และในวันที่ 30 พบว่า 12 คน (2.4%) ในกลุ่ม tenecteplase และ 16 คน (3.2%) ในกลุ่มยาหลอกเสียชีวิต (p = 0.42)
สรุป: ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงระดับปานกลางต่อการเกิดลิ่มเลือดปอดอุดตัน การรักษาด้วยการละลายลิ่มเลือดช่วยป้องกันไม่ให้เกิดการสูญเสียการทำงานของระบบไหลเวียนโลหิต แต่เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกที่สำคัญและโรคหลอดเลือดสมอง

อ้่างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1302097

2,732 Application of new cholesterol guidelines to a population-based sample

Original article
N Engl J Med  April 10, 2014

ที่มา: จากแนวทางของ American College of Cardiology และ American Heart Association (ACC–AHA) ปี 2013 ในการรักษาคอเลสเตอรอลซึ่งขยายข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาด้วยยาสแตติน (statin)เพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด
วิธีการศึกษา: โดยการใช้ข้อมูลจาก National Health and Nutrition Examination Surveys ในช่วงปี 2005 - 2010 ทำการประเมินจำนวนและสรุปรายละเอียดปัจจัยความเสี่ยงของผู้ที่ควรจะได้รับการรักษาด้วยยาสแตติน (เช่น ผู้ที่เข้าเกณฑ์) ภายใต้แนวทางใหม่ของ ACC-AHA เปรียบเทียบกับแนวทางของ Third Adult Treatment Panel (ATP III) ของ National Cholesterol Education Program และทำการประเมินผลในประชากรชาวอเมริกันช่วงอายุ 40- 75 ปี จำนวน115.4 ล้านคน
ผลการศึกษา: เพื่อเทียบกับแนวทางของ ATP-III แนวทางใหม่นี้จะเพิ่มจำนวนของผู้ใหญ่ชาวอเมริกันให้ได้รับหรือเข้าเกณฑ์การรักษาด้วยยาสแตตินจาก 43.2 ล้านคน (37.5%) มาเป็น 56.0 ล้านคน (48.6%) โดยส่วนใหญ่ของการเพิ่มขึ้นในตัวเลขนี้ (10.4 ล้านคน จาก 12.8 ล้านคน) จะเป็นผู้ที่ไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยในผู้ที่อายุ 60 - 75 ปี ที่ไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดซึ่งที่ไม่ได้รับการรักษาด้วยยาสแตติน พบว่ามีการเข้าเกณฑ์เพิ่มขึ้นจาก 30.4% เป็น 87.4% ในผู้ชาย และจาก 21.2% เป็น 53.6% ในผู้หญิง ผลที่เกิดขึ้นนี้เกิดจากแรงผลักดันอย่างมากเนื่องจากการเพิ่มจำนวนของผู้ได้รับการจัดระดับความเสี่ยงของการเกิดเหตุการณ์โรคหัวใจและหลอดเลือดใน 10 ปีข้างหน้่า (10-year risk of a cardiovascular event)
ผู้ที่จะเข้าเกณฑ์รายใหม่ในการรักษาด้วยยาสแตตินพบว่าเป็นผู้ชายมากกว่าผู้หญิงร่วมกับการมีความดันโลหิตที่สูงแต่มีระดับคอเลสเตอรอลชนิด LDL ต่ำอย่างมากเมื่อเทียบกับแนวทางของ ATP-III, แนวทางใหม่จะแนะนำการรักษาด้วยยาสแตตินในผู้ใหญ่มากขึ้นในผู้ซึ่งได้รับการคาดว่าจะเกิดเหตุการณ์ของโรคหลอดเลือดและหัวใจในอนาคต (มีความไวสูงกว่า) แต่ยังจะรวมถึงอีกหลายคนที่จะไม่มีเหตุการณ์ในอนาคต (ความเฉพาะต่ำกว่า)
สรุป: แนวทางใหม่ของ ACC-AHA ในการรักษาคอเลสเตอรอลจะเพิ่มจำนวนของผู้เข้าเกณท์ในการรักษาด้วยยาสแตติน 12.8 ล้านคน ซึ่งการเพิ่มขึ้นจะพบได้ในส่วนใหญ่ของผู้สูงอายุที่มิได้เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1315665

2,731 Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction

Original article
N Engl J Med   April 10, 2014

ที่มา: Mineralocorticoid-receptor antagonists ทำให้การพยากรณ์โรคของผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวและมีการลดลงของความสามารถในการบีบเลือดออกจากหัวใจห้องล่างซ้าย (left ventricular ejection fraction, EF) ดีขึ้น การศึกษานี้เพื่อประเมินผลของ spironolactone ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวแต่มีความสามารถในการบีบเลือดออกจากหัวใจห้องล่างซ้ายปกติ
วิธีการศึกษา: เป็นการศึกษาแบบ randomized, double-blind ในผู้ป่วย 3,445 คนที่มีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวซึ่งมี EF ตั้งแต่ 45% ขึ้นไปโดยให้ได้รับ spironolactone (15-45 มิลลิกรัมต่อวัน) หรือยาหลอก ผลลัพธ์หลักได้แก่การเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ, ภาวะหัวใจหยุดทำงานหรือการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลว
ผลการศึกษา: ในการติดตามเฉลี่ย 3.3 ปี พบว่าผลลัพธ์หลักเกิดเกิดขึ้นใน 320 คนจาก 1,722 คนในกลุ่ม spironolactone (18.6%) และ 351 คนจาก 1,723 คนกลุ่มผู้ทีได้ยาหลอก (20.4%) (hazard ratio, 0.89; 95% confidence interval [CI], 0.77 to 1.04; P=0.14) ในส่วนของผลลัพธ์หลัก เฉพาะการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยภาวะหัวใจล้มเหลวเท่านั้นที่มีอัตราลดลงอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่ม spironolactone มากกว่าในกลุ่มยาหลอก (206 คน [12.0%] ต่อ 245 คน[14.2%];hazard ratio, 0.83; 95% CI, 0.69 to 0.99, P=0.04) ทั้งการเสียชีวิตโดยรวมหรือการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยเหตุผลใดก็ตามไม่ได้ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ การรักษาด้วย spironolactone มีความสัมพันธ์กับระดับซีรั่มครีเอตินินที่เพิ่มขึ้น เและมีอัตราของภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงขึ้นเป็นสองเท่า (18.7%, ต่อ 9.1% ในกลุ่มที่ได้ยาหลอก) แต่ลดการเกิดโพแตสเซียมในเลือดต่ำ จากการตรวจสอบติดตามบ่อยๆ พบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญของการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง, การมีระดับซีรั่มครีเอตินินตั้งแต่ 3.0 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (265 ไมโครโมลต่อลิตร) ขึ้นไปหรือการที่ต้องฟอกไต
สรุป: ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวและมีความสามารถในการบีบเลือดออกจากหัวใจห้องล่างซ้ายปกติซึ่งการรักษาด้วย spironolactone ไม่ได้ลดอุบัติการณ์ของผลลัพธ์หลักอย่างมีนัยสำคัญในแง่การเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ, หัวใจหยุดทำงานหรือการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลว

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1313731

2,730 Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock

Original article
N Engl J Med   April 10, 2014

ที่มา: ถึงแม้ว่าการศึกษาก่อนหน้านี้ได้ชี้ให้เห็นประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้นจากการให้อัลบูมินในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้ออย่างรุนแรง ซึ่งประสิทธิภาพยังไม่ได้เป็นที่ยอมรับกันอย่างกว้างขวาง
วิธีการศึกษา: เป็นการศึกษาในหลายสถาบัน แบบ open-label โดยการสุ่มผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อรุนแรง 1,818 คนจาก 100 หอผู้ป่วยหนัก (ICUs) โดยจะได้รับการให้อย่างใดอย่างหนึ่งคือ 20% อัลบูมิน ร่วมกับคริสตอลลอยด์ (crystalloid) หรือได้คริสตอลลอยด์เพียงอย่างเดียว  โดยในกลุ่มที่ได้อัลบูมินมีเป้าหมายให้มีความเข้มข้นของอัลบูมิซีในเลือดตั้งแต่ 30 กรัมต่อลิตรจนกระทั่งผู็ป่วยออกจากห้องไอซียู หรือที่ 28 วันหลังจากการสุ่ม ผลลัพธ์หลักคือการเสียชีวิตจากสาเหตุใด ๆ ที่ 28 วัน ผลลัพธ์รองคือการเสียชีวิตจากสาเหตุใดๆ ที่ 90 วัน, จำนวนของผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของอวัยวะและระดับของความผิดปกติและระยะเวลาในการเข้าพักในห้องไอซียูและในโรงพยาบาล
ผลการศึกษา: ในช่วง 7 วันแรก ผู้ป่วยที่ได้อัลบูมินเมื่อเทียบกับผู้ที่ได้คริสตอลลอยด์พบว่าค่าความดันเลือดแดงเฉลี่ย (mean arterial pressure) สูงกว่า (p = 0.03) และความสมดุลของของเหลวสุทธิต่ำกว่า (P น้อยกว่า 0.001) จำนวนสารน้ำรวมที่ให้ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างทั้งสองกลุ่ม (p = 0.10), ที่ 28 วัน พบว่ามี 285 คนจาก 895 คน (31.8%) ในกลุ่มที่ได้อัลบูมินและ 288 คนจาก 900 คน (32.0%) ในกลุ่มที่ได้คริสตอลลอยด์เสียชีวิต (relative risk ในกลุ่มที่ได้อัลบูมิน, 1.00; 95% confidence interval [CI], 0.87-1.14, P = 0.94) ที่ 90 วันพบว่ามี 365 คนจาก 888 ราย (41.1%) ในกลุ่มที่ได้อัลบูมินและ 389 คนจาก 893 (43.6%) ในกลุ่มที่ได้คริสตอลลอยด์เสียชีวิต (relative risk, 0.94, 95% CI, 0.85-1.05, P = 0.29) ไม่มีแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญในผลลัพธ์อันดับรองๆ ลงมาที่ได้รับการสังเกตระหว่างทั้งสองกลุ่ม
สรุป: ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้ออย่างรุนแรงการให้อัลบูมินทดแทนร่วมกับการให้คริสตอลลอยด์เปรียบเทียบกับการให้คริสตอลลอยด์เพียงอย่างเดียวไม่ได้เพิ่มอัตราการอยู่รอดที่ 28 และ 90 วัน

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1305727

2,729 Hymenoptera-sting hypersensitivity

Clinical practice
N Engl J Med April 10, 2014

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-The Clinical Problem
-Key Clinical Points
-Strategies and Evidence
   Immediate Management
-Long-Term Therapy
   Avoidance of Exposure
   Evaluation
   Immunotherapy
-Areas of Uncertainty
-Guidelines
-Conclusions and Recommendations
-Source Information

Key Clinical Points
-การถูกกัดต่อยจากแมลงในอันดับ Hymenoptera มีความสำคัญเนื่องจากก่อให้่เกิดปฏิกิริยาการแพ้เชิงระบบ ในคนที่ไวต่อพิษที่ถูกปล่อยจากการต่อยจะไปจับกับ venom-specific IgE บน mast cell ส่งผลให้เกิดการหลั่งสารตัวกลางจาก mast cell ซึ่งเป็นสาเหตุของปฏิกิริยาการแพ้ โดยมีปฏิกิริยาการแพ้ทั้งแบบเฉพาะที่หรือการเกิดลมพิษจนกระทั่งถึงการแพ้อย่างรุนแรง (anaphylaxis) และอาจเสียชีวิตได้
-ปฏิกิริยาภูมิแพ้เฉียบย่างพลันเชิงระบบมักจะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วหลังจากถูกต่อย แต่อาจจะช้าเป็นเวลาหลายชั่วโมงหรืออาจเกิดขึ้นได้ทั้งสองรูปแบบ
-การรักษาปฏิกิริยาการแพ้อย่างรุนแรงที่เกิดขึ้น (คล้ายๆ กับการแพ้ที่รุนแรงซึ่งเกิดจากสาเหตุอื่น ๆ) คือการให้ยาอะดรีนาลีนทางกล้ามเนื้ออย่างเร่งด่วน
-ผู้ป่วยที่มีการตอบสนองเชิงระบบจากการถูกแมลงกัดต่อยควรจะส่งต่อให้กับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านภูมิแพ้-ภูมิคุ้มกัน (allergist–immunologist) เพื่อการทดสอบสำหรับ venom-specific IgE
-ฉีดวัคซีนภูมิแพ้ทางใต้ผิวหนัง (subcutaneous immunotherapy) ควรได้รับการพิจารณาให้แบบ routine ในผู้ป่วยที่มีอาการแพ้เชิงระบบจากการถูกแมลงกัดต่อยและผู้ที่มีผลการทดสอบเป็นบวกต่อ venom-specific IgE

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1302681

2,728 คำแนะนำเกี่ยวกับกำรใช้ยำรักษำโรคทำงจิตเวช (2556)

Recommendations for the Pharmacotherapy of Mental Disorders (2013) 
โดย ราชวิทยาลัยจิตแพทย์แห่งประเทศไทย 

ลิ้งค์ https://dl.dropboxusercontent.com/u/3810633/Recommendations_v1.0_for_web.pdf

2,727 คู่มือการให้คำปรึกษาคู่สมรส

โดยสำนักพัฒนาสุขภาพจิต กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข
สำหรับบุคลากรสาธารณสุขและผู้เกี่ยวข้องที่ใช้การให้การปรึกษา

วัตถุประสงค์เพื่อใช้แก้ไขปัญหาและเป็นการป้องกันปัญหาสุขภาพจิตครอบครัว ทำให้ครอบครัวเกิดภูมิคุ้มกันต่อปัญหา และส่งผลให้ปัญหาครอบครัวลดลง

ลิ้งค์ http://www.klb.dmh.go.th/modules.php?m=technology&gr=&op=detail&researchId=916

2,726 แนวทางการดูแลรักษาผู้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ (Draft Version)

โดยสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทย 
Thai Transplantation Society 
 มีนาคม 2527

เนื่องด้วยคณะกรรมการ Thai Transplant Care (TTC) ในจัดทำแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยรับการปลูกถ่ายอวัยวะในประเทศไทย โดยได้เชิญบุคลากร ผู้มีความรู้ ผู้เชี่ยวชาญจากหน่วยงานต่างๆ ร่วมกันพัฒนาแนวทางดังกล่าว  โดย TTC: Kidney นี้เป็น Draft version ซึ่งยังต้องขอความเห็นเพิ่มเติมจากสมาชิกเพื่อให้มีความสมบูรณ์และสามารถนำมาปฏิบัติต่อไป
สมาชิกสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะฯ สามารถให้ข้อเสนอแนะได้ตามลิงค์ด้านล่างครับ

ลิ้งค์ http://www.transplantthai.org/newdetails.php?news_id=00087

2,725 องค์ความรู้ไข้หวัดใหญ่

เนื่องจากช่วงนี้มีไข้หวัดใหญ่ระบาดเพิ่มขึ้น และโดยเฉพาะในผู้สูงอายุ ผู้ที่มีโรคประจำตัวอาจจะทำให้เกิดความรุนแรงมากขึ้นหรืออาจถึงกับเสียชีวิตได้ งั้นลองมาทบทวนองค์ความรู้ไข้หวัดใหญ่ กันนะครับ
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-สถานการณ์โรคทั่วโลกและในประเทศไทย
-ลักษณะโรค
    การวินิจฉัย
    การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ
-เชื้อก่อโรค
-การเกิดโรค
-แหล่งรังโรค
-วิธีการแพร่โรค
-ระยะฟักตัวของโรค
-ระยะติดต่อของโรค
-ความไวและความต้านทานต่อการรับเชื้อ
-การเก็บและนำส่งตัวอยางตรวจที่กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์กระทรวงสาธารณสุข
-วิธีการป้องกันและควบคุมโรค
-เอกสารอางอิง

Ref: http://beid.ddc.moph.go.th/th_2011/upload/files/Flu.pdf

2,724 Acute pericarditis: Diagnosis and management

April 1 2014 Vol. 89 Number 7
American Academy of Family Physicians

ภาวะเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบเฉียบพลันพบได้ในประมาณ 5% ของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาที่แผนกฉุกเฉินสำหรับด้วยเจ็บหน้าอกที่ไม่สัมพันธ์กับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ซึ่งเกิดขึ้นบ่อยที่สุดในผู้ชาย 20-50 ปีบริบูรณ์
ภาวะเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบเฉียบพลันอาจมีสาเหตุที่อาจเกิดขึ้นได้แก่การติดเชื้อ, กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน, การใช้ยา, การบาดเจ็บที่ช่องอก, และโรคทางระบบเช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ แต่อย่างไรก็ตาม การประเมินผลสาเหตุส่วนใหญ่จะไม่เป็นผล ผู้ป่วยที่มีเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบเฉียบพลันมักจะมาด้วยอาการเจ็บ แทง หน้าอกเฉียบพลันใต้กระดูกสันอก  อาการดีขึ้นด้วยการนั่งหรือการพิงไปข้างหน้า เสียงเสียดสีของเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardial friction rub) สามารถพบได้ถึง 85% ของผู้ป่วย การเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจมีลักษณะคลาสสิกคือการยกสูงและเว้าสูงขึ้น โดยไม่มี reciprocal T-wave inversions หรือ Q waves
การรักษาอันดับแรกได้แก่ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์และ colchicine ส่วนกลูโคคอร์ติคอยด์ตามปกติแล้วจะสำรองไว้้สำหรับกรณีที่รุนแรงหรือดิ้อต่อการรักษาหรือในกรณีที่สาเหตุของเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบมีแนวโน้มที่จะเกิดจากโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ปฏิกิริยาต่อตนเอง (autoreactivity) หรือ ยูรีเมีย การปรึกษาแพทย์โรคหัวใจเป็นสิ่งที่แนะนำในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ผู้ที่มีเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบที่ดื้อต่อการรักษาแบบ empiric และในผู้ที่มีสาเหตุไม่ชัดเจน

Ref: http://www.aafp.org/afp/2014/0401/p553

2,723 ข้อควรทราบเรื่องการใช้ RI sliding scale

ไม่มีผลการวิจัยสนับสนุนว่าการใช้ RI sliding scale ได้ผลดีในทางตรงกันข้ามมักเกิดผลเสียมากกว่าเนื่องจากจะทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดแกว่งตลอดเวลา โดยเกิดทั้งภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและน้ำตาลในเลือดสูงอาจเกิด diabetic ketosis ขึ้นได้ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1
โดย regular insulin จะมีระยะเวลาในการออกฤทธิ์เพีย 4-8 ชม. เมื่อน้ำตาล ในเลือดปกติ แพทย์จะงดฉีดอินซูลินทำให้เกิดน้ำตาลในเลือดสูง เมื่อครั้งต่อไปน้ำตาลในเลือดสูงแพทย์ก็จะสั่งฉีดอินซูลินทำให้เกิดน้ำตาลในเลือดต่ำ การสั่งฉีดก่อนนอน และการสั่งฉีดเพิ่มขึ้นก่อนนอนจะทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในช่วงกลางคืนได้ เนื่องจากผู้ป่วยไม่ได้รับประทานอาหารหลังเข้่านอนแล้ว ควรหลีกเลี่ยงการใช้ RI sliding scale  เป็นเวลาติดต่อกันหลายๆ วัน โดยถ้าสามารถรับประทานอาหารได้แล้วให้ ปรับเป็น Schedule insulin regimens (Basal Bolus Insulin Injection) ตามความเหมาะสม และให้มี  overlapping period ระหว่าง 2 วิธี คือ เริ่มต้นให้ Subcutaneuos insulin injection ก่อนหยุด RI intravenous drip ประมาณ 1-2 ชั่วโมง
ในปัจจุบันแนะนำให้การรักษาผู้ป่วยที่ไม่ใช่ผู้ป่วยวิกฤติด้วย scheduled insulin (basal bolus insulinregimen) มากกว่า RI sliding scale

Ref: http://www.rtamedj.pmk.ac.th/Vol_57/57-4-6.pdf
http://care.diabetesjournals.org/content/30/9/2409.long

2,722 Pandemic preparedness and response — Lessons from the H1N1 influenza of 2009

Review article
Global health
N Engl J Med   April 3, 2014

ระบาดทั่วโลกที่ผ่านมาส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากไข้หวัดใหญ่ชนิดเอ สายพันธุ์ H1N1 ซึ่งได้รับการตรวจพบครั้งแรกในทวีปอเมริกาเหนือในปี 2009 (ไข้หวัดใหญ่ [H1N1] pdm09) เหตุการณ์นี้ได้รับกระตุ้นครั้งแรกภายใต้บทบัญญัติระเบียบสุขภาพนานาชาติxu 2005 (2005 International Health Regulations, IHR)
การระบาดเป็นวงกว้างของไข้หวัด 2009 H1N1 ก่อให้เกิดปัญาฉุกเฉินทางด้านสาธารณสุขโดยไม่สามารถบอกขอบเขต ช่วงระยะเวลาและผลกระทบได้อย่างแน่นอน
ประสบการณ์ที่รุนแรงในการดำเนินการใหม่ของ International Health Regulations (IHR) ได้แก่ความไม่เพียงพอและความบกพร่องของจากไม่มั่นคงในความสามารถทั้งในระดับโลก ระดับชาติ และระดับท้องถิ่น, ข้อจำกัดของความรู้ทางวิทยาศาสตร์, ความยากลำบากในการตัดสินใจภายใต้เงื่อนไขของความไม่แน่นอน, ความซับซ้อนในความร่วมมือระหว่างประเทศ, และความท้าทายในการสื่อสารในหมู่ผู้เชี่ยวชาญ, ผู้กำหนดนโยบายและในการสาธารณะ
โดยในบทความนี้มุ่งเน้นไปที่บทเรียนจากทั่วโลกในการตอบสนองต่อการระบาดของ 2009 H1N1 ระบุถึงบางส่วนของความสำเร็จที่สำคัญและข้อบกพร่องในการตอบสนองโดยทั่วโลกบนพื้นฐานของผลการวิจัยและข้อสรุปของคณะกรรมการตรวจสอบบทความสรุปโดยชี้ไปที่ขั้นตอนที่สามารถปรับปรุงความพร้อมทั่วโลกที่จะรับมือกับการระบาดในอนาคต
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Time Course of the 2009 H1N1 Pandemic
   2005 International Health Regulations
   World Health Organization
-Looking Ahead
-Source Information

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1208802

2,721 การศึกษาเปรียบเทียบการควบคุมระดับน้ำตาลและภาวะแทรกซ้อนระหว่าง scheduled insulin กับ RI scale

การศึกษาเปรียบเทียบการควบคุมระดับน้ำตาลและภาวะแทรกซ้อนระหว่าง scheduled insulin  (basal bolus insulin regimen) กับ sliding scale insulin (SSI) หรือที่เรียกว่า RI scale

การศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการให้อินซูลินแบบ basal bolus insulin กับ sliding scale insulin (SSI) เป็นการเปรียบเทียบการควบคุมระดับน้ำตาลและความปลอดภัยในการรักษาระหว่าง ผู้ป่วยที่ได้รับ  glargine/glulisine เที่ยบกับ SSI ในผู้ป่วยเบาหวานชนิที่ 2 โดยมีเป้าหมายเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ต่ำกว่า 140 มก./ดล. พบว่าผู้ที่ได้ basal bolus regimen สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดทั้งก่อนและหลังอาหารได้ตลอดการนอนโรงพยาบาล ได้ดีกว่าผู้ที่ได้ SSI โดยระดับน้ำตาล เฉลี่ยระหว่างนอนโรงพยาบาล 166+32 และ  193+54มก./ดล. ตามลำดับ) พบว่าร้อยละ 66 ของผู้ป่วยที่ได้ basal bolus insulin และร้อยละ 38 ของผู้ป่วยที่ได้ SSI สามารถ ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ตามเป้าหมาย และพบว่าร้อยละ 14 ของผู้ป่วยในกลุ่ม SSI มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่า 240 มก./ดล. ซึ่งระดับน้ำตาลในเลือดดีขึ้นเมื่อได้เปลี่ยนการรักษาเป็น basal bolus insulin โดยไม่พบความแตกต่างกันของการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และเมื่อศึกษาในผู้ป่วยที่ผ่าตัดศัลยกรรมทั่วไปก็ได้ผลเช่นเดียวกัน และพบว่าการติดเชื้อที่แผลปอดอักเสบและการเกิดไตเสื่อม น้อยกว่าผู้ที่ได้ SSI แต่ไม่พบความแตกต่างกันในการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่รุนแรง  (น้อยกว่า 40 มก./ดล.) ดังนั้นการศึกษาเหล่านี้ช่วยสนับสนุนว่าในรายที่จำเป็นต้องใช้อินซูลิน ควรพิจารณาให้ scheduled insulin (basal bolus insulinregimen) มากกว่า SSI ในผู้ป่วยที่ไม่ได้เจ็บป่วยรุนแรง

Ref: Consensus of inpatients glycemic control พรรณทิพย์ ตันติวงษ์ พบ.
http://clinical.diabetesjournals.org/content/29/1/3.full#F1

2,720 คู่มือเกณฑ์วิธีการคัดแยกและจัดลำดับการจ่ายงานบริบาลผู้ป่วยฉุกเฉิน ตามหลักเกณณฑ์ที่ สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติกำหนด พศ. 2556

เกณฑ์วิธีการคัดแยกและจัดลำดับการจ่ายงานบริบาลผู้ป่วยฉุกเฉิน
ตามหลักเกณณฑ์ที่ สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติกำหนด พศ. 2556
(Emergency Medical Triage Protocal and Criteria Based Dispatch)
โดยสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (กพฉ.)

ลิงค์ http://www.niems.go.th/th/DownloadFile.aspx?CateType=DataService&ContentId=25560930022050171