จากผลการศึกษาในผู้ป่วยจำนวน 2,131 คน โดยมี 132 คน (6.2%) มี subarachnoid hemorrhage สิ่งที่ใช้ประเมินได้แก่ การที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไป, ปวดคอหรือคอแข็ง, มีผู้พบเห็นว่าหมดสติ, หรือเกิดขึ้นระหว่างออกแรงพบว่า Ottawa SAH Rule มีความไว 98.5% (95% CI, 94.6%-99.6%) ความจำเพาะ 27.5% (95% CI, 25.6%-29.5%) และเมื่อรวมกับอาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันรุนแรง (thunderclap headache) และการจำกัดการก้มคอจากการตรวจ ทำให้ Ottawa SAH Rule มีความไว 100% (95% CI, 97.2%-100.0%) มีความจำเพาะ 15.3% (95% CI, 13.8%-16.9%)
Ottawa SAH Rule จึงสามารถนำมาใช้ในการตัดสินใจทางคลินิกในผู้ป่วยที่มีอาการปวดศรีษะเฉียบพลันที่ไม่ได้เกิดจากการบาดเจ็บศรีษะ โดยเฉพาะในผู้ที่ความรุนแรงเกิดขึ้นใน 1 ชม. และยังไม่พบความผิดปกติของระบบประสาทเนื่อง
Ref: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1741823
วันจันทร์ที่ 30 กันยายน พ.ศ. 2556
วันอาทิตย์ที่ 29 กันยายน พ.ศ. 2556
2,520 ข้อควรทราบเรื่องการอุ่นโลหิต
การให้โลหิตจำนวนไม่มากและไม่เร็วเกินไป ไม่จำเป็นต้องอุ่นโลหิต แต่ถ้าจำเป็นต้องอุ่น เช่น
ในกรณี
-ให้โลหิตอย่างรวดเร็ว คือให้ปริมาณ 50 มล./กก./ชม. ในผู้ใหญ่และ 15 มก.กก./ชม. ในเด็ก
-การเปลี่ยนถ่ายโลหิต (exchange transfusion)
-กรณีผู้ป่วยเป็นโรค cold agglutinin syndrome
ควรใช้เครื่องสำหรับอุ่นโลหิตโดยเฉพาะที่ได้รับการรับรอง เช่น blood warmer หรือ waterbath ที่สามารถควบคุมอุณหภูมิได้ แสดงอุณหภูมิให้เห็น และมีสัญญานเตือนเมื่ออุณหภูมิเกิน แต่บางอ้างอิงอาจยินยอมให้ใช้การอุ่นด้วยน้ำอุ่นแต่ต้องทำการวัดอุณหภูมิให้แน่นอนด้วเทอร์โมมิเตอร์ไม่เกิน 37องศาเซลเซียสโลหิตที่อุ่นแล้วต้องให้แก่ผู้ป่วยทันที ถ้าต้องคืนโลหิตที่อุ่นแล้วต้องแจ้งหน่วยคลังโลหิตด้วย และห้ามใช้ไมโครเวฟในการอุ่นเลือดโดยขาด
Ref: -คู่มือบริการงานธนาคารเลือด โรงพยาบาลราชวิถี
http://medinfo2.psu.ac.th/pathology/Service/LabManual/15_bb_proc_99-114.pdf
ในกรณี
-ให้โลหิตอย่างรวดเร็ว คือให้ปริมาณ 50 มล./กก./ชม. ในผู้ใหญ่และ 15 มก.กก./ชม. ในเด็ก
-การเปลี่ยนถ่ายโลหิต (exchange transfusion)
-กรณีผู้ป่วยเป็นโรค cold agglutinin syndrome
ควรใช้เครื่องสำหรับอุ่นโลหิตโดยเฉพาะที่ได้รับการรับรอง เช่น blood warmer หรือ waterbath ที่สามารถควบคุมอุณหภูมิได้ แสดงอุณหภูมิให้เห็น และมีสัญญานเตือนเมื่ออุณหภูมิเกิน แต่บางอ้างอิงอาจยินยอมให้ใช้การอุ่นด้วยน้ำอุ่นแต่ต้องทำการวัดอุณหภูมิให้แน่นอนด้วเทอร์โมมิเตอร์ไม่เกิน 37องศาเซลเซียสโลหิตที่อุ่นแล้วต้องให้แก่ผู้ป่วยทันที ถ้าต้องคืนโลหิตที่อุ่นแล้วต้องแจ้งหน่วยคลังโลหิตด้วย และห้ามใช้ไมโครเวฟในการอุ่นเลือดโดยขาด
Ref: -คู่มือบริการงานธนาคารเลือด โรงพยาบาลราชวิถี
http://medinfo2.psu.ac.th/pathology/Service/LabManual/15_bb_proc_99-114.pdf
2,519 มาดูซิว่าผู้ป่วยเบาหวานนอกเหนือจากการเสียชีวิตด้วยเรื่องหลอดเลือดแล้ว จะเสียชีวิตจากสาเหตุได้อีกบ้าง
Diabetes Mellitus, Fasting Glucose, and Risk of Cause-Specific Death
Original article
N Engl J Med March 3, 2011
เป็นการศึกษาแบบไปข้างหน้าจำนวน 97 การศึกษา โดยศึกษาคนจำนวน 820,900 คน ซึ่งมีผู้เสียชีวิต 123,205 คน ภายการหลังปรับอายุ เพศ การสูบบุหรี่ และ BMI พบว่า hazard ratios ระหว่างผู้ที่เป็นและไม่เป็นเบาหวานคือ 1.80 (95% confidence interval [CI], 1.71 to 1.90) สำหรับการเสียชีวิตจากสาเหตุต่างๆ 1.25 (95% CI, 1.19 to 1.31) สำหรับเสียชีวิตจากมะเร็ง 2.32 (95% CI, 2.11 to 2.56) สำหรับการเสียชีวิตจากหลอดเลือด 1.73 (95% CI, 1.62 to 1.85) สำหรับการเสียชีวิตจากสาเหตุอื่นๆ ในเบาหวานเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ที่ไม่เป็นเบาหวานพบว่ามีความสัมพันธ์ระดับปานกลางกับการเสียชีวิตจากมะเร็งตับ, ตับอ่อน, รังไข่, ลำใส้ใหญ่และใส้ตรง, ปอด, ถุงน้ำดี และเต้านม
ซึ่งนอกเหนือจากโรคมะเร็งและโรคหลอดเลือด โรคเบาหวาน (เทียบกับไม่เป็นเบาหวาน) ยังเกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตจากโรคไต, โรคตับ, โรคปอดบวมและโรคติดเชื้ออื่น ๆ, ความผิดปกติทางจิตใจ, โรคทางเดินอาหารที่ไม่เกี่ยวข้องกับตับ, สาเหตุจากภายนอก, การทำร้ายตัวเอง, ความผิดปกติของระบบประสาท และโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ลดลงอย่างชัดเจนหลังจากปรับเพิ่มเติมสำหรับการตรวจวัดภาวะน้ำตาลสูง แต่ไม่ลดลงหลังจากการปรับความดันโลหิตตัวบน, ระดับไขมัน หรือสิ่งบ่งถึงการอักเสบหรือการทำงานของไตระดับน้ำตาลที่เกิน 100 มก/ดล. แต่ไม่ใช่ที่ระดับ (70-100 มก/ดล.) สัมพันธ์กับการเสียชีวิต ผู้ที่มีอายุ 50 ปี และเป็นเบาหวานจะเสีบชีวิตเฉลียเร็วกว่าผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน 6 ปี โดยที่ประมาณ 40% ของความแตกต่างในการอยู่รอดเนื่องมากจากการเสียชีวิตที่มากขึ้นจากภาวะที่ไม่ใช่เรื่องของหลอดเลือด
สรุปคือ นอกเหนือจากการเสียชีวิตจากหลอดเลือด ผู้ป่วยซึ่งเป็นเบาหวานจะเสียชีวิตเร็วขึ้นจากมะเร็งหลายชนิด, โรคติดเชื้อ, สาเหตุจากภายนอก, การทำร้ายตัวเอง, ความเสื่อมของร่างกาย และปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่เป็นอิสระหลายอย่าง
Original article
N Engl J Med March 3, 2011
ซึ่งนอกเหนือจากโรคมะเร็งและโรคหลอดเลือด โรคเบาหวาน (เทียบกับไม่เป็นเบาหวาน) ยังเกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตจากโรคไต, โรคตับ, โรคปอดบวมและโรคติดเชื้ออื่น ๆ, ความผิดปกติทางจิตใจ, โรคทางเดินอาหารที่ไม่เกี่ยวข้องกับตับ, สาเหตุจากภายนอก, การทำร้ายตัวเอง, ความผิดปกติของระบบประสาท และโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ลดลงอย่างชัดเจนหลังจากปรับเพิ่มเติมสำหรับการตรวจวัดภาวะน้ำตาลสูง แต่ไม่ลดลงหลังจากการปรับความดันโลหิตตัวบน, ระดับไขมัน หรือสิ่งบ่งถึงการอักเสบหรือการทำงานของไตระดับน้ำตาลที่เกิน 100 มก/ดล. แต่ไม่ใช่ที่ระดับ (70-100 มก/ดล.) สัมพันธ์กับการเสียชีวิต ผู้ที่มีอายุ 50 ปี และเป็นเบาหวานจะเสีบชีวิตเฉลียเร็วกว่าผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน 6 ปี โดยที่ประมาณ 40% ของความแตกต่างในการอยู่รอดเนื่องมากจากการเสียชีวิตที่มากขึ้นจากภาวะที่ไม่ใช่เรื่องของหลอดเลือด
สรุปคือ นอกเหนือจากการเสียชีวิตจากหลอดเลือด ผู้ป่วยซึ่งเป็นเบาหวานจะเสียชีวิตเร็วขึ้นจากมะเร็งหลายชนิด, โรคติดเชื้อ, สาเหตุจากภายนอก, การทำร้ายตัวเอง, ความเสื่อมของร่างกาย และปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่เป็นอิสระหลายอย่าง
2,518 เหตุผลที่การรับบริจาคและการจัดเก็บเกล็ดเลือดทำได้ยากในศูนย์บริการสาธารณสุขหรือโรงพยาบาลขนาดเล็ก
โรงพยาบาลพิมายสามารถให้บริการส่วนประกอบของเลือดได้หลายอย่าง แต่สิ่งหนึ่งที่เป็นปัญหามากโดยเฉพาะช่วงที่ไข้เลือดออกระบาดคือการขาดเกล็ดเลือด ทำให้ต้องส่งต่อ จึงปรึกษากับทางธนาคารเลือดของโรงพยาบาลและทบทวนเรื่องนี้พบว่า
จะเห็นว่าการรับบริจาคเกล็ดเลือดสามารถทำได้ในบางโรงพยาบาลหรือบางศูนย์บริการทางการแพทย์ ไม่เปิดรับบริจาคทั่วไปเหมือนรับบริจาคโลหิต หรือพลาสมา ทั้งนี้เพราะเกล็ดโลหิตเมื่อเจาะออกมานอกร่างกายแล้ว จะมีอายุเพียง 24 ชั่วโมง - 5 วัน ตามลักษณะและกรรมวิธีในการเจาะเก็บและต้องเก็บรักษาไว้ในตู้ซึ่งควบคุมอุณหภูมิไว้ที่ 22 องศาเซลเซียสพร้อมกับมีการเขย่าเบาๆ ตลอดเวลาทั้งในเวลาขนส่งและการเก็บรักษาซึ่งต้องใช้อุปกรณ์เครื่องมือพิเศษในการจัดเก็บ
นอกจากนั้นการบริจาคจะต้องใช้เครื่องมือพิเศษเฉพาะเพื่อปั่นแยกโลหิตอัตโนมัติ (automatic blood cell separation) หรือเรียกว่าการทำ platelet apheresis ส่วนประกอบโลหิตที่ได้คือ single donor platelet (SDP) โดยเครื่องจโรงพยาบาลราชวิ๔ะแยกเม็ดเลือดแดงและพลาสม่ากลับคืนให้ผู้บริจาคโดยอัตโนมัติ
Ref: -blood.redcross.or.th/content/บริจาคเกล็ดโลหิต
-คู่มือบริการงานธนาคารเลือด โรงพยาบาลราชวิถี
จะเห็นว่าการรับบริจาคเกล็ดเลือดสามารถทำได้ในบางโรงพยาบาลหรือบางศูนย์บริการทางการแพทย์ ไม่เปิดรับบริจาคทั่วไปเหมือนรับบริจาคโลหิต หรือพลาสมา ทั้งนี้เพราะเกล็ดโลหิตเมื่อเจาะออกมานอกร่างกายแล้ว จะมีอายุเพียง 24 ชั่วโมง - 5 วัน ตามลักษณะและกรรมวิธีในการเจาะเก็บและต้องเก็บรักษาไว้ในตู้ซึ่งควบคุมอุณหภูมิไว้ที่ 22 องศาเซลเซียสพร้อมกับมีการเขย่าเบาๆ ตลอดเวลาทั้งในเวลาขนส่งและการเก็บรักษาซึ่งต้องใช้อุปกรณ์เครื่องมือพิเศษในการจัดเก็บ
นอกจากนั้นการบริจาคจะต้องใช้เครื่องมือพิเศษเฉพาะเพื่อปั่นแยกโลหิตอัตโนมัติ (automatic blood cell separation) หรือเรียกว่าการทำ platelet apheresis ส่วนประกอบโลหิตที่ได้คือ single donor platelet (SDP) โดยเครื่องจโรงพยาบาลราชวิ๔ะแยกเม็ดเลือดแดงและพลาสม่ากลับคืนให้ผู้บริจาคโดยอัตโนมัติ
Ref: -blood.redcross.or.th/content/บริจาคเกล็ดโลหิต
-คู่มือบริการงานธนาคารเลือด โรงพยาบาลราชวิถี
2,517 ที่มาของการคำนวนระดับน้ำตาลเฉลี่ยเพื่อเปลียนเป็นระดับ HbA1c
เดิม Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) ได้ทำการศึกษาและตีพิมพ์ลงใน New Engl J Med 1993;329:977-986 โดยได้ทำการศึกษาผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 จำนวน 1,439 คน ซึ่งใช้การเจาะน้ำตาลปลายนิ้ว 24 ชั่วโมง, 7 ช่วงเวลาของวัน ได้แก่ช่วงก่อนอาหาร 90 นาทีหลังอาหารและก่อนนอน เป็นเวลา 3 เดือน พบว่าได้ความสัมพันธ์คือ ระดับน้ำเฉลีย (mg/dL) = ( 35.6 x HbA1c ) - 77.3) โดยมี Pearson correlation coefficient (r) of 0.82
ต่อมามีการศึกษาซึ่งสนับสนุนโดย DA, EASD และ IDF และได้ตีพิมพ์ลงใน Diabetes Care 2008;31:1-6 โดยทำการศึกษาในทั้งผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 และผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน จำนวน 507 คน จาก 10 ศูนย์การแพทย์ โดยการใช้ระดับน้ำเฉลียจากการติดตามระดับน้ำตาลต่อเนื่อง 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลาอย่างน้อย 2 วัน ร่วมกับการที่ผู้ป่วยเจาะระดับน้ำตาลด้วยตนเอง 7 ครั้งต่อวันอย่างน้อย 3 วัน/สัปดาห์ พบความสัมพันธ์ดังนี้ = (28.7*HbA1c)-46.7 โดย r2=0.84 ซึ่งเมื่อเราได้ระดับน้ำตาลสะสมเฉลี่ยของผู้ป่วยแล้วก็สามารถนำมาเข้าสูตรและคำนวนออกมาได้หรือจะเทียบกับตารางตามในอ้างอิงก็ได้ครับ
Ref: http://www.ngsp.org/A1ceAG.asp
ต่อมามีการศึกษาซึ่งสนับสนุนโดย DA, EASD และ IDF และได้ตีพิมพ์ลงใน Diabetes Care 2008;31:1-6 โดยทำการศึกษาในทั้งผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 และผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน จำนวน 507 คน จาก 10 ศูนย์การแพทย์ โดยการใช้ระดับน้ำเฉลียจากการติดตามระดับน้ำตาลต่อเนื่อง 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลาอย่างน้อย 2 วัน ร่วมกับการที่ผู้ป่วยเจาะระดับน้ำตาลด้วยตนเอง 7 ครั้งต่อวันอย่างน้อย 3 วัน/สัปดาห์ พบความสัมพันธ์ดังนี้ = (28.7*HbA1c)-46.7 โดย r2=0.84 ซึ่งเมื่อเราได้ระดับน้ำตาลสะสมเฉลี่ยของผู้ป่วยแล้วก็สามารถนำมาเข้าสูตรและคำนวนออกมาได้หรือจะเทียบกับตารางตามในอ้างอิงก็ได้ครับ
Ref: http://www.ngsp.org/A1ceAG.asp
วันเสาร์ที่ 28 กันยายน พ.ศ. 2556
2,516 คู่มือการตรวจโรคหนอนพยาธิ
คู่มือการตรวจโรคหนอนพยาธิ
กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
อาจจะเก่าหน่อยแต่คิดว่ามีประโยชน์ครับจึงอยากแนะนำ
กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
อาจจะเก่าหน่อยแต่คิดว่ามีประโยชน์ครับจึงอยากแนะนำ
วันศุกร์ที่ 27 กันยายน พ.ศ. 2556
2,515แจ้งคำเตือนการใช้ยา ระหว่างยาต้านไวรัสเอชไอวี กลุ่มโปรตีเอสอินฮิบิเตอร์ (protease inhibitor) กับยากลุ่ม ergotamine
ปฏิกิริยระหว่างยากลุ่ม protease inhibitor และยากลุ่ม ergot derivative ยากลุ่ม ergot derivative เช่น ergotamine ซึ่งเป็นยาที่รักษาปวดศีรษะไมเกรน หรือ Methergin® (methylergometrine maleate) จะถูกเมแทบอลิซึมที่ตับผ่าน CYP 450 ดั้งนั้นยาที่มีผลเป็น CYP inhibitor ก็จะไปเพิ่มระดับยากลุ่มนี้อย่างรวดเร็วเช่น clarithromycin, ketoconazole และยากลุ่ม PIs โดยเฉพาะยาที่มี ritonavir ด้วย ซึ่งที่ใช้กันมากคือ lopinavir/r ระดับยา ergot derivative ที่สูงขึ้นทำให้เกิดเส้นเลือดส่วนปลายหดตัว (peripheral vascular vasoconstriction) อย่างรุนแรงเช่น ที่แขนหรือขา ทำให้เกิดการขาดเลือด จนทำให้เกิดเนื้อตายได้ หรือถ้าเป็นที่สมองก็ทำให้ชัก ไม่รู้สึกตัวหรืออัมพาตได้ ผู้ติดเชื้ออาจจะมีอาการตั้งแต่เริ่มแรกที่รับประทานยาเช่น คลื่นไส้/อาเจียนรุนแรง เพลีย หน้ามืด ความดันโลหิตลดลง ชาหรือปวดที่แขนขา (โดยเฉพาะขา) หรืออาจจะมีเขียว (cyanosis) ดังนั้นผู้ติดเชื้อที่รับประทานยากลุ่ม PIs ห้ามรับประทานยากลุ่ม ergotamine โดยเด็ดขาด แม้เพียงเม็ดเดียวก็เกิดปัญหาได้ การรักษาในรายที่เป็นรุนแรงต้องให้ยาขยายหลอดเลือด (vasodilator drug)
จึงขอความร่วมมือให้ แพทย์ เภสัชกร พร้อมแจ้งเตือนผู้ใช้ยาต้านไวรัสกลุ่ม PIs ให้ระมัดระวังการใช้ยา โดยแจ้งให้ผู้ใช้ยาต้นไวรัสกลุ่มนี้ระมัดระวังการซื้อยาอื่นกินรวม หริอแพทย์ต้องสั่งยาด้วยควาระมัดระวัง ควรมีข้อความคำเตือน ปรับปรุงฉลากยา หรือเอกสารห้ามใช้ยาบางชนิดร่วม
โดยมีกรณีตัวอย่างในอ้างอิงอีก 2 ตัวอย่าง สามารถอ่านเพิ่มเติมได้จากลิ้งค์ด้านล่างครับ
อ้างอิง http://thaiaidssociety.org/images/PDF/pi_ergot.pdf
จึงขอความร่วมมือให้ แพทย์ เภสัชกร พร้อมแจ้งเตือนผู้ใช้ยาต้านไวรัสกลุ่ม PIs ให้ระมัดระวังการใช้ยา โดยแจ้งให้ผู้ใช้ยาต้นไวรัสกลุ่มนี้ระมัดระวังการซื้อยาอื่นกินรวม หริอแพทย์ต้องสั่งยาด้วยควาระมัดระวัง ควรมีข้อความคำเตือน ปรับปรุงฉลากยา หรือเอกสารห้ามใช้ยาบางชนิดร่วม
โดยมีกรณีตัวอย่างในอ้างอิงอีก 2 ตัวอย่าง สามารถอ่านเพิ่มเติมได้จากลิ้งค์ด้านล่างครับ
อ้างอิง http://thaiaidssociety.org/images/PDF/pi_ergot.pdf
วันพฤหัสบดีที่ 26 กันยายน พ.ศ. 2556
2,514 สารน้ำในอุดมคติ
สารน้ำในอุดมคติควรจะเป็นผลิตภัณฑ์ที่สามารถคาดการณ์ได้ และเพิ่มปริมาณภายในเส้นเลือดได้ต่อเนื่อง มีองค์ประกอบทางเคมีที่ใกล้เคียงมากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้กับของเหลวนอกเซลล์ จะเมตาโบไลต์และขับออกมาอย่างสมบูรณ์โดยไม่สะสมในเนื้อเยื่อ ไม่ก่อให้เมตาโบลิกที่ไม่พึงประสงค์หรือส่งผลต่อระบบต่างๆ และค่าใช้จ่าย-ประสิทธิภาพที่ดีในแง่ของการปรับปรุงผลของการรักษาผู้ป่วย ซึ่งในขณะนี้ยังไม่มีสารน้ำดังกล่าวในทางคลินิก
Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1208627
Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1208627
2,513 Resuscitation fluids
Review article
Critical care medicine
N Engl J Med September 26, 2013
การให้สารน้ำเพื่อช่วยชีวิตผู้ป่วยด้วยการใช้คอลลอยด์และคริสตอลลอยด์ เป็นวิธีการรักษาแพร่หลายในภาวะเฉียบพลันทางการแพทย์ การเลือกและการใช้สารน้ำในการช่วยผู้ป่วยขึ้นอยู่บนพื้นฐานของหลักการทางสรีรวิทยา แต่การปฏิบัติทางคลินิกจะถูกกำหนดโดยความชอบของแพทย์ ร่วมกับความแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละส่วนของโลก ไม่มีสารน้ำใดที่เป็นแบบอุดมคติ มีหลักฐานที่เกิดขึ้นใหม่ว่าชนิดและปริมาณของสารน้ำที่ใช้อาจมีผลต่อผลลัพธ์ของผู้ป่วย
นอกเหนือจากหลักการทางด้านสรีรวิทยาการแล้ว สารน้ำคอลลอยด์ไม่ได้มีข้อได้เปรียบที่สำคัญเหนือกว่าคริสตอลลอยด์ต่อระบบการไหลเวียนโลหิต แพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยวิกฤติควรพิจารณาการใช้สารน้ำและการใช้ร่วมกับยาที่ให้ทางหลอดเลือดดำ การเลือกสารน้ำที่เฉพาะเจาะจงจะขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้ ข้อห้ามและผลกระทบ คือเพื่อให้ได้ประสิทธิภาพสูงสุดและลดความเป็นพิษมากที่สุด
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
-History of Fluid Resuscitation
-The Physiology of Fluid Resuscitation
-The Ideal Resuscitation Fluid
-Types of Resuscitation Fluid
Albumin
Semisynthetic Colloids
Crystalloids
-Dose and Volumes
-Source Information
อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1208627
Critical care medicine
N Engl J Med September 26, 2013
การให้สารน้ำเพื่อช่วยชีวิตผู้ป่วยด้วยการใช้คอลลอยด์และคริสตอลลอยด์ เป็นวิธีการรักษาแพร่หลายในภาวะเฉียบพลันทางการแพทย์ การเลือกและการใช้สารน้ำในการช่วยผู้ป่วยขึ้นอยู่บนพื้นฐานของหลักการทางสรีรวิทยา แต่การปฏิบัติทางคลินิกจะถูกกำหนดโดยความชอบของแพทย์ ร่วมกับความแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละส่วนของโลก ไม่มีสารน้ำใดที่เป็นแบบอุดมคติ มีหลักฐานที่เกิดขึ้นใหม่ว่าชนิดและปริมาณของสารน้ำที่ใช้อาจมีผลต่อผลลัพธ์ของผู้ป่วย
นอกเหนือจากหลักการทางด้านสรีรวิทยาการแล้ว สารน้ำคอลลอยด์ไม่ได้มีข้อได้เปรียบที่สำคัญเหนือกว่าคริสตอลลอยด์ต่อระบบการไหลเวียนโลหิต แพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยวิกฤติควรพิจารณาการใช้สารน้ำและการใช้ร่วมกับยาที่ให้ทางหลอดเลือดดำ การเลือกสารน้ำที่เฉพาะเจาะจงจะขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้ ข้อห้ามและผลกระทบ คือเพื่อให้ได้ประสิทธิภาพสูงสุดและลดความเป็นพิษมากที่สุด
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
-History of Fluid Resuscitation
-The Physiology of Fluid Resuscitation
-The Ideal Resuscitation Fluid
-Types of Resuscitation Fluid
Albumin
Semisynthetic Colloids
Crystalloids
-Dose and Volumes
-Source Information
อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1208627
วันพุธที่ 25 กันยายน พ.ศ. 2556
2,512 การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมจะสามารถช่วยรักษาชีวิตได้หรือไม่?
Does Screening Mammography Save Lives?
Andrew M. Kaunitz, MD reviewing Webb ML et al. Cancer 2013 Sep 9
ประโยชน์ของการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมยังเป็นที่โต้แย้ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้หญิงช่วงอายุ 40 ปี นักวิจัยจากโรงพยาบาลสองแห่งในบอสตันได้ทำการประเมินจากประวัติของการทำแมมโมแกรมและสาเหตุของการเสียชีวิตในผู้หญิงซึ่งเสียชีวิตด้วยโรคมะเร็งเต้านมแบบรุกร้ำ (invasive breast cancer) ที่ได้รับการวินิจฉัยระหว่างปี 1990 - 1999 ซึ่งช่วงเวลาที่เกิดโรคมะเร็งมีนิยามคือการที่ผู้ป่วยมีอาการหรือคลำพบก้อนเนื้องอกเป็นเวลาน้อยกว่า 2 ปีหลังจากการคัดกรองตรวจคัดกรองด้วยแมมโมแกรม
ในผู้เสียชีวิต 609 คนได้รับการยืนยันว่าเกิดจากโรคมะเร็งเต้านม 29% ซึ่งเกิดขึ้นในผู้หญิงที่ได้รับการคัดกรอง (19% ตรวจคัดกรองพบมะเร็ง, 10% เกิดในช่วงเวลาของการคัดกรองคือภายใน 2 ปี) และ 71% ที่เกิดขึ้นในผู้หญิงที่ไม่ได้รับการคัดกรอง (6% วินิจฉัยมานานกว่า 2 ปีหลังจากการคัดกรองที่, 65 % ไม่เคยได้รับการคัดกรอง)
โดยในผู้ที่เสียชีวิตจากโรคมะเร็งเต้านมเมื่อเทียบกับสาเหตุอื่น ๆ พบว่าอายุเฉลี่ยที่วินิจฉัยคือ 49 กับ 72 ปีตามลำดับ ผู้เขียนได้ข้อสรุปว่าการตรวจคัดกรองเป็นประจำในผู้หญิงที่อายุน้อยกว่า 50 ปีจะลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคมะเร็งเต้านมได้
Ref: http://www.jwatch.org/na32265/2013/09/24/does-screening-mammography-save-lives
Andrew M. Kaunitz, MD reviewing Webb ML et al. Cancer 2013 Sep 9
ประโยชน์ของการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมยังเป็นที่โต้แย้ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้หญิงช่วงอายุ 40 ปี นักวิจัยจากโรงพยาบาลสองแห่งในบอสตันได้ทำการประเมินจากประวัติของการทำแมมโมแกรมและสาเหตุของการเสียชีวิตในผู้หญิงซึ่งเสียชีวิตด้วยโรคมะเร็งเต้านมแบบรุกร้ำ (invasive breast cancer) ที่ได้รับการวินิจฉัยระหว่างปี 1990 - 1999 ซึ่งช่วงเวลาที่เกิดโรคมะเร็งมีนิยามคือการที่ผู้ป่วยมีอาการหรือคลำพบก้อนเนื้องอกเป็นเวลาน้อยกว่า 2 ปีหลังจากการคัดกรองตรวจคัดกรองด้วยแมมโมแกรม
ในผู้เสียชีวิต 609 คนได้รับการยืนยันว่าเกิดจากโรคมะเร็งเต้านม 29% ซึ่งเกิดขึ้นในผู้หญิงที่ได้รับการคัดกรอง (19% ตรวจคัดกรองพบมะเร็ง, 10% เกิดในช่วงเวลาของการคัดกรองคือภายใน 2 ปี) และ 71% ที่เกิดขึ้นในผู้หญิงที่ไม่ได้รับการคัดกรอง (6% วินิจฉัยมานานกว่า 2 ปีหลังจากการคัดกรองที่, 65 % ไม่เคยได้รับการคัดกรอง)
โดยในผู้ที่เสียชีวิตจากโรคมะเร็งเต้านมเมื่อเทียบกับสาเหตุอื่น ๆ พบว่าอายุเฉลี่ยที่วินิจฉัยคือ 49 กับ 72 ปีตามลำดับ ผู้เขียนได้ข้อสรุปว่าการตรวจคัดกรองเป็นประจำในผู้หญิงที่อายุน้อยกว่า 50 ปีจะลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคมะเร็งเต้านมได้
Ref: http://www.jwatch.org/na32265/2013/09/24/does-screening-mammography-save-lives
2,511 ข้อควรทราบเรื่องการใช้ยา NSAID ในผู้ป่วยโรคข้อ
1. เริ่มขนาดต่ำที่สุดที่มีผลในการรักษาเมื่อไม่ได้ผลจึงพิจารณาเพิ่มขนาดของยา
2. เลือกใช้ยาเพียงชนิดเดียวในแต่ละครั้ง
3. ใช้ยาด้วยความระมัดระวังในกรณีต่อไปนี้
-ผู้ปวยโรคตับควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาในกลุ่มนี้ โดยเฉพาะยาที่มี enter hepatic recirculation (indomethacin) ยาที่เป็น prodrug (sulindac, nabumetone) และยาที่มีรายงานการเกิดตับอักเสบบ่อยหรือรุนแรง (meclofenamate diclofenac phenylbutazone nimesulide และ naproxen) แต่กรณีจำเป็นและภาวะการทำงานของตับบกพร่องไม่รุนแรง อาจใช้ด้วยความระมัดระวังและติดตามผลการทำงานของตับอย่างใก้ลชิด
-ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่องควรหลีกเลี่ยงการใช้ยา NSAIDs แต่ในกรณีที่การทำงานของไตบกพร่องไม่มากนัก และมีความจำเป็นต้องใช้ยา หลีกเลี่ยงยาในกลุ่มที่ออกฤทธิ์นาน (long half life) แต่กรณีจำเป็นและภาวะการทำงานของไตบกพร่องไม่รุนแรง อาจใช้ดวยความระมัดระวังและติดตามผลการทำงานของไตอย่างใกล้ชิด
-ผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด เนื่องจากอาจทำใหเกิดความดันโลหิตสูง ภาวะหัวใจล้มเหลวและหลอดเลือดหัวใจและสมองอุดตน ถ้าจำเป็นต้องใช้ควรใช้ยาในขนาดต่ำที่สุดที่มีผลในการรักษา และ
ระยะเวลาสั้นที่สุด โดยติดตามผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น
-ผู้ป่วยที่มีอาการหอบหืด (asthma) ลมพิษ (urticaria) หรือมีอาการแพ้หลังจากได้รับยากลุ่มแอสไพริน
-ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดแผลหรือเลือดออกในทางเดินอาหารได้แก่ อายุมากกว่า 65 ปี มีประวัติในอดีตเกี่ยวกับโรคกระเพาะอาหารหรือเลือดออกทางเดินอาหาร มีโรคร่วมบางอย่างเช่น ตับแข็งโรคหัวใจ โรคเบาหวาน โรคไต หรือใช้ยาบางอย่างร่วมด้วยเช่น สเตียรอยด์ ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด ควรหลีกเลี่ยงยากลุ่มนี้ แต่กรณีจำเป็นพิจารณาใช้ยาป้องกันการเกิดผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารได้แก่ ยากลุ่ม proton pump inhibitors หรือยา misoprostol
อ้างอิง: แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม โดยสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย
2. เลือกใช้ยาเพียงชนิดเดียวในแต่ละครั้ง
3. ใช้ยาด้วยความระมัดระวังในกรณีต่อไปนี้
-ผู้ปวยโรคตับควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาในกลุ่มนี้ โดยเฉพาะยาที่มี enter hepatic recirculation (indomethacin) ยาที่เป็น prodrug (sulindac, nabumetone) และยาที่มีรายงานการเกิดตับอักเสบบ่อยหรือรุนแรง (meclofenamate diclofenac phenylbutazone nimesulide และ naproxen) แต่กรณีจำเป็นและภาวะการทำงานของตับบกพร่องไม่รุนแรง อาจใช้ด้วยความระมัดระวังและติดตามผลการทำงานของตับอย่างใก้ลชิด
-ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่องควรหลีกเลี่ยงการใช้ยา NSAIDs แต่ในกรณีที่การทำงานของไตบกพร่องไม่มากนัก และมีความจำเป็นต้องใช้ยา หลีกเลี่ยงยาในกลุ่มที่ออกฤทธิ์นาน (long half life) แต่กรณีจำเป็นและภาวะการทำงานของไตบกพร่องไม่รุนแรง อาจใช้ดวยความระมัดระวังและติดตามผลการทำงานของไตอย่างใกล้ชิด
-ผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด เนื่องจากอาจทำใหเกิดความดันโลหิตสูง ภาวะหัวใจล้มเหลวและหลอดเลือดหัวใจและสมองอุดตน ถ้าจำเป็นต้องใช้ควรใช้ยาในขนาดต่ำที่สุดที่มีผลในการรักษา และ
ระยะเวลาสั้นที่สุด โดยติดตามผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น
-ผู้ป่วยที่มีอาการหอบหืด (asthma) ลมพิษ (urticaria) หรือมีอาการแพ้หลังจากได้รับยากลุ่มแอสไพริน
-ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดแผลหรือเลือดออกในทางเดินอาหารได้แก่ อายุมากกว่า 65 ปี มีประวัติในอดีตเกี่ยวกับโรคกระเพาะอาหารหรือเลือดออกทางเดินอาหาร มีโรคร่วมบางอย่างเช่น ตับแข็งโรคหัวใจ โรคเบาหวาน โรคไต หรือใช้ยาบางอย่างร่วมด้วยเช่น สเตียรอยด์ ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด ควรหลีกเลี่ยงยากลุ่มนี้ แต่กรณีจำเป็นพิจารณาใช้ยาป้องกันการเกิดผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารได้แก่ ยากลุ่ม proton pump inhibitors หรือยา misoprostol
อ้างอิง: แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม โดยสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย
วันอังคารที่ 24 กันยายน พ.ศ. 2556
2,510 เกณฑ์การวินิจฉัยโรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน
เกณฑ์การวินิจฉัยโรคข้ออักเสบสะเก็ดเงินตามเกณฑ์ของ Classification Criteria for Psoriatic Arthritis (CASPAR)
มีการอักเสบของข้อ หรือจุดเกาะของเอ็น หรือข้อต่อกระดูกสันหลังร่วมกับมีคะแนนอย่างน้อย 3 คะแนน จากเกณฑ์ต่อไปนี้
1. ผู้ป่วยกำลังมีหรือเคยมีโรคผิวหนังชนิดสะเก็ดเงิน หรือมีประวัติครอบครัวเป็นโรคผื่นสะเก็ดเงิน
-กำลังมีผื่นผิวหนังชนิดสะเก็ดเงินซึ่งตรวจพบโดยบุคลากรทางการแพทย์ (2 คะแนน)
-มีประวัติเคยเป็นโรคผิวหนังสะเก็ดเงิน ซึ่งได้จากผู้ป่วยหรือบุคลากรทางการแพทย์ (1 คะแนน)
-มีประวัติครอบครัวเป็นโรคผื่นสะเก็ดเงิน (ครอบครัวในที่นี้หมายถึงญาติลำดับแรกหรือญาติ ลำดับที่สอง (1 คะแนน)
2. อาการผิดปกติของเล็บ
-ตรวจพบความผิดปกติของเล็บที่เข้าได้กับโรคผิวหนังสะเก็ดเงิน ได้แก่ onycholysis, pitting nail
หรือ hyperkeratosis (1 คะแนน)
3. มีผลลบจากการตรวจรูมาตอยด์แฟคเตอร์
-เทคนิคการตรวจรูมาตอยด์แฟคเตอร์ จะใช้วิธีใดก็ได้ ยกเว้น latex agglutination assay อย่างไรก็
ตาม แนะนำให้ตรวจโดยวิธี enzyme-linked immunosorbent assay หรือ nephelometry (1 คะแนน)
4 กำลังเป็นหรือมีประวัติเคยเป็น dactylitis
-กำลังมี dactylitis ซึ่งตรวจพบโดยบุคลากรทางการแพทย (1 คะแนน)
-เคยมีประวัติของ dactylitis ซึ่งถูกบันทึกโดยบุคลากรทางการแพทย์ (1 คะแนน)
5 มีหลักฐานทางภาพรังสีซึ่งพบมีการสร้างกระดูกได้แก่
-พบ juxta-articular new bone formation จากภาพรังสีมือ และ/หรือเท้าของผู้ป่วย (1 คะแนน)
เกณฑ์ของ CASPAR มีความจำเพาะร้อยละ 98.7 ความไวร้อยละ 91.4
Ref: แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบชนิดติดยึด
สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย พ.ศ. 2555
มีการอักเสบของข้อ หรือจุดเกาะของเอ็น หรือข้อต่อกระดูกสันหลังร่วมกับมีคะแนนอย่างน้อย 3 คะแนน จากเกณฑ์ต่อไปนี้
1. ผู้ป่วยกำลังมีหรือเคยมีโรคผิวหนังชนิดสะเก็ดเงิน หรือมีประวัติครอบครัวเป็นโรคผื่นสะเก็ดเงิน
-กำลังมีผื่นผิวหนังชนิดสะเก็ดเงินซึ่งตรวจพบโดยบุคลากรทางการแพทย์ (2 คะแนน)
-มีประวัติเคยเป็นโรคผิวหนังสะเก็ดเงิน ซึ่งได้จากผู้ป่วยหรือบุคลากรทางการแพทย์ (1 คะแนน)
-มีประวัติครอบครัวเป็นโรคผื่นสะเก็ดเงิน (ครอบครัวในที่นี้หมายถึงญาติลำดับแรกหรือญาติ ลำดับที่สอง (1 คะแนน)
2. อาการผิดปกติของเล็บ
-ตรวจพบความผิดปกติของเล็บที่เข้าได้กับโรคผิวหนังสะเก็ดเงิน ได้แก่ onycholysis, pitting nail
หรือ hyperkeratosis (1 คะแนน)
3. มีผลลบจากการตรวจรูมาตอยด์แฟคเตอร์
-เทคนิคการตรวจรูมาตอยด์แฟคเตอร์ จะใช้วิธีใดก็ได้ ยกเว้น latex agglutination assay อย่างไรก็
ตาม แนะนำให้ตรวจโดยวิธี enzyme-linked immunosorbent assay หรือ nephelometry (1 คะแนน)
4 กำลังเป็นหรือมีประวัติเคยเป็น dactylitis
-กำลังมี dactylitis ซึ่งตรวจพบโดยบุคลากรทางการแพทย (1 คะแนน)
-เคยมีประวัติของ dactylitis ซึ่งถูกบันทึกโดยบุคลากรทางการแพทย์ (1 คะแนน)
5 มีหลักฐานทางภาพรังสีซึ่งพบมีการสร้างกระดูกได้แก่
-พบ juxta-articular new bone formation จากภาพรังสีมือ และ/หรือเท้าของผู้ป่วย (1 คะแนน)
เกณฑ์ของ CASPAR มีความจำเพาะร้อยละ 98.7 ความไวร้อยละ 91.4
Ref: แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบชนิดติดยึด
สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย พ.ศ. 2555
2,509 แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบชนิดติดยึด
แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบชนิดติดยึด (Guideline for Management of Ankylosing Spondylitis)
โดยสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย พ.ศ. 2555
ลิ้งค์ Click
โดยสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย พ.ศ. 2555
ลิ้งค์ Click
วันจันทร์ที่ 23 กันยายน พ.ศ. 2556
2,508 อีกเหตุผลว่าทำไมในภาวะ septic shock จึงควรรักษาให้ MAP อยู่ที่ 65 mm Hg
Effects of perfusion pressure on tissue perfusion in septic shock.
Crit Care Med. 2000 Aug;28(8):2729-32
วัตถุประสงค์: เพื่อวัดผลของการเพิ่ม mean arterial pressure (MAP) ต่อ เมตาโบลิซมของออกซิเจนและการใหลเวียนของเลือดไปยังเนื้อเยื่อในภาวะ septic shock
การศึกษา: เป็นการศึกษาแบบไปข้างหน้า (prospective study) โดยศึกษาในผู้ป่วยไอซียูของอายุรกรรมและศัลยกรรมในโรงพยาบาลที่มีการเรียนการสอนระดับตติยภูมิ โดยมีผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย septic shock จำนวน 10 คน ซึ่งต้องการยาเพื่อเพิ่มความดันโลหิตเพื่อให้ MAP มีระดับตั้งแต่ 65 ขึ้นไป หลังจากได้รับการให้สารน้ำจน pulmonary artery occlusion pressure (PAOP) มีระดับตั้งแต่ 12 mm Hg ขึ้นไป จากการปรับ norepinephrine จนได้ MAP ที่ 65, 75, และ 85 mm Hg. ในผู้ป่วยทั้ง 10 คนดังกล่าว
ผลการศึกษา: ในแต่ละระดับของ MAP โดยจะทำการตรวจวัดสิ่งบ่งชี้ถึงเปลี่ยนแปลงของการใหลเวียนของเลือด (hemodynamic parameters) ได้แก่ heart rate, PAOP, cardiac index, left ventricular stroke work index, และ systemic vascular resistance index สิ่งบ่งชี้ถึงเปลี่ยนแปลงของเมตาโบลิก (metabolic parameters) ได้แก่ oxygen delivery, oxygen consumption, arterial lactate และสิ่งบ่งชี้ถึงการใหลเวยนเลือด (regional perfusion parameters) ได้แก่ gastric mucosal Pco2, skin capillary blood flow and red blood cell velocity, urine output การเพิ่มขึ้นของ MAP จาก 65 ไปสู่ 85 mm Hg ทำให้มีการเพิ่ม cardiac index จาก 4.7+/-0.5 L/min/m2 ไปสู่ 5.5+/-0.6 L/min/m2 (p น้อยกว่า 0.03), Arterial lactate 3.1+/-0.9 mEq/L ที่ MAP 65 mm Hg และ 3.0+/-0.9 mEq/L ที่ 85 mm Hg (ไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ)
ความแตกต่างระหว่าง arterial P(CO2) และ gastric intramucosal Pco2 คือ 13+/-3 mm Hg (1.7+/-0.4 kPa) ที่ MAP 65 mm Hg และ 16+/-3 (2.1+/-0.4 kPa) ที่ MAP 85 mm Hg (ไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ) ปริมาณปัสสาวะที่ 65 mm Hg คือ 49+/-18 mL/hr และ 43+/-13 mL/hr ที่ MAP 85 mm Hg (ไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ) และในขณะที่ MAP สูงขึ้นพบว่าไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญของ capillary blood flow ของผิวหนัง หรือ red blood cell velocity
สรุป: การเพิ่มขึ้นของ MAP จาก 65 เป็น 85 mm Hg โดยการใช้ norepinephrine พบว่าไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญต่อระบบเมตาโบลิซมของออกซิเจน, การใหลเวียนโลหิตในหลอดเลือดขนาดเล็ก ปริมาณปัสสาวะ หรือเลือดใหลเวียนผ่านอวัยวะภายใน (splanchnic perfusion)
Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10966242
Crit Care Med. 2000 Aug;28(8):2729-32
วัตถุประสงค์: เพื่อวัดผลของการเพิ่ม mean arterial pressure (MAP) ต่อ เมตาโบลิซมของออกซิเจนและการใหลเวียนของเลือดไปยังเนื้อเยื่อในภาวะ septic shock
การศึกษา: เป็นการศึกษาแบบไปข้างหน้า (prospective study) โดยศึกษาในผู้ป่วยไอซียูของอายุรกรรมและศัลยกรรมในโรงพยาบาลที่มีการเรียนการสอนระดับตติยภูมิ โดยมีผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย septic shock จำนวน 10 คน ซึ่งต้องการยาเพื่อเพิ่มความดันโลหิตเพื่อให้ MAP มีระดับตั้งแต่ 65 ขึ้นไป หลังจากได้รับการให้สารน้ำจน pulmonary artery occlusion pressure (PAOP) มีระดับตั้งแต่ 12 mm Hg ขึ้นไป จากการปรับ norepinephrine จนได้ MAP ที่ 65, 75, และ 85 mm Hg. ในผู้ป่วยทั้ง 10 คนดังกล่าว
ผลการศึกษา: ในแต่ละระดับของ MAP โดยจะทำการตรวจวัดสิ่งบ่งชี้ถึงเปลี่ยนแปลงของการใหลเวียนของเลือด (hemodynamic parameters) ได้แก่ heart rate, PAOP, cardiac index, left ventricular stroke work index, และ systemic vascular resistance index สิ่งบ่งชี้ถึงเปลี่ยนแปลงของเมตาโบลิก (metabolic parameters) ได้แก่ oxygen delivery, oxygen consumption, arterial lactate และสิ่งบ่งชี้ถึงการใหลเวยนเลือด (regional perfusion parameters) ได้แก่ gastric mucosal Pco2, skin capillary blood flow and red blood cell velocity, urine output การเพิ่มขึ้นของ MAP จาก 65 ไปสู่ 85 mm Hg ทำให้มีการเพิ่ม cardiac index จาก 4.7+/-0.5 L/min/m2 ไปสู่ 5.5+/-0.6 L/min/m2 (p น้อยกว่า 0.03), Arterial lactate 3.1+/-0.9 mEq/L ที่ MAP 65 mm Hg และ 3.0+/-0.9 mEq/L ที่ 85 mm Hg (ไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ)
ความแตกต่างระหว่าง arterial P(CO2) และ gastric intramucosal Pco2 คือ 13+/-3 mm Hg (1.7+/-0.4 kPa) ที่ MAP 65 mm Hg และ 16+/-3 (2.1+/-0.4 kPa) ที่ MAP 85 mm Hg (ไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ) ปริมาณปัสสาวะที่ 65 mm Hg คือ 49+/-18 mL/hr และ 43+/-13 mL/hr ที่ MAP 85 mm Hg (ไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ) และในขณะที่ MAP สูงขึ้นพบว่าไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญของ capillary blood flow ของผิวหนัง หรือ red blood cell velocity
สรุป: การเพิ่มขึ้นของ MAP จาก 65 เป็น 85 mm Hg โดยการใช้ norepinephrine พบว่าไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญต่อระบบเมตาโบลิซมของออกซิเจน, การใหลเวียนโลหิตในหลอดเลือดขนาดเล็ก ปริมาณปัสสาวะ หรือเลือดใหลเวียนผ่านอวัยวะภายใน (splanchnic perfusion)
Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10966242
2,507 การใช้สารน้ำในผู้ป่วยไอซียู ระหว่างอัลบูมินและน้ำเกลือ (saline) อะไรให้ผลดีกว่ากัน?
A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit
Original article
N Engl J Med May 27, 2004
ที่มา: ยังคงไม่แน่ใจว่าการเลือกสารน้ำในการสำหรับการช่วยชีวิต (resuscitation fluid) ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยหนัก (ICUs) ที่มีผลต่อการรอดชีวิตของผู้ป่วย การศึกษานี้ได้ทำในหลายศูนย์, เป็นการศึกษาแบบ
randomized, double-blind เพื่อเปรียบเทียบผลของการการช่วยชีวิตผู้ป่วยโดยการใช้อัลบูมินหรือน้ำเกลือ (saline) ต่ออัตราการเสียชีวิตในประชากรที่แตกต่างกันของผู้ป่วยในห้องไอซียู
วิธีการศึกษา: ทำการสุ่มผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในห้องไอซียูที่ได้รับ 4 % อัลบูมินหรือน้ำเกลือเพื่อเป็นสารน้ำทางหลอดเลือดดำในช่วง 28 วัน การวัดผลลัพธ์หลักคือการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในช่วงระยะเวลา 28 วันหลังให้การรักษา
ผลการศึษา: จากผู้ป่วย 6,997 คน ที่ผ่านการสุ่ม 3,497 ได้รับอัลบูมิน และ 3,500 คนได้รับน้ำเกลือ; ทั้งสองกลุ่มมีลักษณะพื้นฐานที่คล้ายกัน พบว่ามีผู้เสียชีวิต 726 คนในกลุ่มที่ได้รับอัลบูมิน เทียบกับการเสียชีวิต 729 คนในกลุ่มที่ได้รับน้ำเกลือ (ความเสี่ยงของการเสียชีวิต 0.99; ความเชื่อมั่น 95%, 0.91-1.09, p = 0.87) สัดส่วนของผู้ป่วยที่มีอวัยวะล้มเหลวระบบเดียวและล้มเหลวหลายระบบคล้ายคลึงกันในทั้งสองกลุ่ม (P = 0.85)
ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มในค่าเฉลี่ย (± SD) จำนวนวันนอนในห้องไอซียู (6.5 ± 6.6 ในกลุ่มที่ได้รับอัลบูมิน และ 6.2 ± 6.2 ในกลุ่มที่ได้รับน้ำเกลือ, p = 0.44), จำนวนวันที่นอนในโรงพยาบาล (15.3 ± 9.6 และ 15.6 ± 9.6 ตามลำดับ; P = 0.30), จำนวนวันที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ (4.5 ± 6.1 และ 4.3 ± 5.7 ตามลำดับ; P = 0.74), จำนวนวันของการบำบัดทดแทนไต (0.5 ± 2.3 และ 0.4 ± 2.0 ตามลำดับ; p = 0.41)
สรุป: ในผู้ป่วยไอซ๊ยู การใช้ 4 % อัลบูมินหรือน้ำเกลือในการช่วยชีวิตให้ผลลัพท์คล้ายกันที่ 28 วัน
Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa040232
Original article
N Engl J Med May 27, 2004
ที่มา: ยังคงไม่แน่ใจว่าการเลือกสารน้ำในการสำหรับการช่วยชีวิต (resuscitation fluid) ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยหนัก (ICUs) ที่มีผลต่อการรอดชีวิตของผู้ป่วย การศึกษานี้ได้ทำในหลายศูนย์, เป็นการศึกษาแบบ
randomized, double-blind เพื่อเปรียบเทียบผลของการการช่วยชีวิตผู้ป่วยโดยการใช้อัลบูมินหรือน้ำเกลือ (saline) ต่ออัตราการเสียชีวิตในประชากรที่แตกต่างกันของผู้ป่วยในห้องไอซียู
วิธีการศึกษา: ทำการสุ่มผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในห้องไอซียูที่ได้รับ 4 % อัลบูมินหรือน้ำเกลือเพื่อเป็นสารน้ำทางหลอดเลือดดำในช่วง 28 วัน การวัดผลลัพธ์หลักคือการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในช่วงระยะเวลา 28 วันหลังให้การรักษา
ผลการศึษา: จากผู้ป่วย 6,997 คน ที่ผ่านการสุ่ม 3,497 ได้รับอัลบูมิน และ 3,500 คนได้รับน้ำเกลือ; ทั้งสองกลุ่มมีลักษณะพื้นฐานที่คล้ายกัน พบว่ามีผู้เสียชีวิต 726 คนในกลุ่มที่ได้รับอัลบูมิน เทียบกับการเสียชีวิต 729 คนในกลุ่มที่ได้รับน้ำเกลือ (ความเสี่ยงของการเสียชีวิต 0.99; ความเชื่อมั่น 95%, 0.91-1.09, p = 0.87) สัดส่วนของผู้ป่วยที่มีอวัยวะล้มเหลวระบบเดียวและล้มเหลวหลายระบบคล้ายคลึงกันในทั้งสองกลุ่ม (P = 0.85)
ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มในค่าเฉลี่ย (± SD) จำนวนวันนอนในห้องไอซียู (6.5 ± 6.6 ในกลุ่มที่ได้รับอัลบูมิน และ 6.2 ± 6.2 ในกลุ่มที่ได้รับน้ำเกลือ, p = 0.44), จำนวนวันที่นอนในโรงพยาบาล (15.3 ± 9.6 และ 15.6 ± 9.6 ตามลำดับ; P = 0.30), จำนวนวันที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ (4.5 ± 6.1 และ 4.3 ± 5.7 ตามลำดับ; P = 0.74), จำนวนวันของการบำบัดทดแทนไต (0.5 ± 2.3 และ 0.4 ± 2.0 ตามลำดับ; p = 0.41)
สรุป: ในผู้ป่วยไอซ๊ยู การใช้ 4 % อัลบูมินหรือน้ำเกลือในการช่วยชีวิตให้ผลลัพท์คล้ายกันที่ 28 วัน
Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa040232
วันอาทิตย์ที่ 22 กันยายน พ.ศ. 2556
2,506 การเปรียบเทียบระหว่าง dopamine และ norepinephrine ในการรักษาภาวะ shock
Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Original article
N Engl J Med March 4, 2010
ที่มา: ทั้ง dopamine และ norepinephrine ได้รับการแนะนำว่าเป็นยาในลำดับแรกที่เพิ่มระดับความดันโลหิต (vasopressor agents) แต่ยังมีการโต้แย้งกันอย่างต่อเนื่องว่ายาตัวใดเหนือกว่ากัน
วิธีการศึกษา: เป็นการศึกษาจากหลายๆ สถาบัน เป็นการทดลองแบบสุ่ม โดยให้ผู้ป่วย shock ได้รับ dopamine หรือ norepinephrine เป็นยาที่เพิ่มระดับความดันโลหิต ซึ่งให้ dopamine ในขนาด
20 μg/Kg. และ norepinephrine 19 μg/Kg. เป้าหมายหลักของการศึกษาคืออัตราการเสียชีวิตที่ 28 วัน เป้าหมายรองคือวันที่ผู้ป่วยไม่ต้องใช้ organ support และเหตุการณ์ของการเกิดผลข้างเคียง
ผลการศึกษา: มีผู้ป่วย 1,679 คน โดย 858 คน ได้ dopamine และ 821 คนได้ norepinephrine ลักษณะข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่มไม่แตกต่างกัน พบว่าไม่มีความแตกต่างของอัตราการเสียชีวิตที่ 28 วัน (52.5% ในผู้ที่ได้ dopamine และ 48.5% ในผู้ที่ได้ norepinephrine, odds ratio with dopamine 1.17, 95% confidence interval 0.97-1.42, P=0.10) แต่พบว่ามีการเกิด arrhythmic ในผู้ป่วยที่ได้ dopamine มากกว่าในผู้ที่ได้ norepinephrine (207 เหตุการณ์ [24.1%] vs. 102 เหตุการณ์ [12.4%], P น้อยกว่า 0.01)
การวิเคราะห์ในกลุ่มย่อยเปรียบเทียบระหว่าง dopamine กับ norepinephrine แสดงให้เห็นว่า dopamine มีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น ณ. 28 วันในผู้ป่วยจำนวน 280 คนที่มี cardiogenic shock แต่ไม่มีในกลุ่มผู้ป่วย 1,044 คนที่มี septic shock หรือ 263 คนที่มี hypovolemic shock
(P=0.03 สำหรับ cardiogenic shock, P=0.19 สำหรับ septic shock, และ P=0.84 สำหรับ hypovolemic shock ใน Kaplan–Meier analyses)
สรุป: แม้ว่าจะไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญของอัตราของการเสียชีวิตระหว่างผู้ป่วยที่มี ภาวะ shock ที่ให้การรักษาด้วย dopamine และ norepinephrine เป็นยาในลำดับแรกที่ช่วยยาที่เพิ่มระดับความดันโลหิต แต่การใช้ dopamine มีความสัมพันธ์กับจำนวนของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มากกว่า
Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0907118
Original article
N Engl J Med March 4, 2010
ที่มา: ทั้ง dopamine และ norepinephrine ได้รับการแนะนำว่าเป็นยาในลำดับแรกที่เพิ่มระดับความดันโลหิต (vasopressor agents) แต่ยังมีการโต้แย้งกันอย่างต่อเนื่องว่ายาตัวใดเหนือกว่ากัน
วิธีการศึกษา: เป็นการศึกษาจากหลายๆ สถาบัน เป็นการทดลองแบบสุ่ม โดยให้ผู้ป่วย shock ได้รับ dopamine หรือ norepinephrine เป็นยาที่เพิ่มระดับความดันโลหิต ซึ่งให้ dopamine ในขนาด
20 μg/Kg. และ norepinephrine 19 μg/Kg. เป้าหมายหลักของการศึกษาคืออัตราการเสียชีวิตที่ 28 วัน เป้าหมายรองคือวันที่ผู้ป่วยไม่ต้องใช้ organ support และเหตุการณ์ของการเกิดผลข้างเคียง
ผลการศึกษา: มีผู้ป่วย 1,679 คน โดย 858 คน ได้ dopamine และ 821 คนได้ norepinephrine ลักษณะข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่มไม่แตกต่างกัน พบว่าไม่มีความแตกต่างของอัตราการเสียชีวิตที่ 28 วัน (52.5% ในผู้ที่ได้ dopamine และ 48.5% ในผู้ที่ได้ norepinephrine, odds ratio with dopamine 1.17, 95% confidence interval 0.97-1.42, P=0.10) แต่พบว่ามีการเกิด arrhythmic ในผู้ป่วยที่ได้ dopamine มากกว่าในผู้ที่ได้ norepinephrine (207 เหตุการณ์ [24.1%] vs. 102 เหตุการณ์ [12.4%], P น้อยกว่า 0.01)
การวิเคราะห์ในกลุ่มย่อยเปรียบเทียบระหว่าง dopamine กับ norepinephrine แสดงให้เห็นว่า dopamine มีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น ณ. 28 วันในผู้ป่วยจำนวน 280 คนที่มี cardiogenic shock แต่ไม่มีในกลุ่มผู้ป่วย 1,044 คนที่มี septic shock หรือ 263 คนที่มี hypovolemic shock
(P=0.03 สำหรับ cardiogenic shock, P=0.19 สำหรับ septic shock, และ P=0.84 สำหรับ hypovolemic shock ใน Kaplan–Meier analyses)
สรุป: แม้ว่าจะไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญของอัตราของการเสียชีวิตระหว่างผู้ป่วยที่มี ภาวะ shock ที่ให้การรักษาด้วย dopamine และ norepinephrine เป็นยาในลำดับแรกที่ช่วยยาที่เพิ่มระดับความดันโลหิต แต่การใช้ dopamine มีความสัมพันธ์กับจำนวนของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มากกว่า
Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0907118
2,505 หลักช่วยจำ เพื่อไม่ให้ลืมขั้นตอนในการแปลผลเอกซเรย์ทรวงอก (CXR)
ประกอบด้วยตัวย่อคือ A-I
A: Airway ดูว่า trachea อยู่ในแนวกลางหรือไม่ มีลมรั่วในปลอดหรือไม่
B: Bone ดูรอยโรคต่างๆ ที่กระดูก มีกระดูกหักหรือไม่
C: Cardiac ดูขนาดหัวใจโดยรวม และในแต่ละ chamber
D: Diaphragm ดูรูปร่าง ความคมของขอบกระบังลม มุมที่กระทำต่อหัวใจทั้งสองด้าน ดู costophrenic angle
E: Edge of heart ดู silhouette sign
F: Field of lung ดูความสมมาตรของปอด lung marking, vascular, lung parenchyma, pleural effusion
G: Gastric bubble ดูตำแหน่งว่าปกติหรือไม่
H: Hilar ดูสิ่งต่างๆ เช่น เส้นเลือด ต่อมน้ำเหลือง ก้อน หินปูน
I: Instrument อุปกรณ์ สายสวน วัสดุทางการแพทย์ต่าง เช่น pacemaker, central line
Ref: http://www.youtube.com/watch?v=SC-NggHZ_ZQ
A: Airway ดูว่า trachea อยู่ในแนวกลางหรือไม่ มีลมรั่วในปลอดหรือไม่
B: Bone ดูรอยโรคต่างๆ ที่กระดูก มีกระดูกหักหรือไม่
C: Cardiac ดูขนาดหัวใจโดยรวม และในแต่ละ chamber
D: Diaphragm ดูรูปร่าง ความคมของขอบกระบังลม มุมที่กระทำต่อหัวใจทั้งสองด้าน ดู costophrenic angle
E: Edge of heart ดู silhouette sign
F: Field of lung ดูความสมมาตรของปอด lung marking, vascular, lung parenchyma, pleural effusion
G: Gastric bubble ดูตำแหน่งว่าปกติหรือไม่
H: Hilar ดูสิ่งต่างๆ เช่น เส้นเลือด ต่อมน้ำเหลือง ก้อน หินปูน
I: Instrument อุปกรณ์ สายสวน วัสดุทางการแพทย์ต่าง เช่น pacemaker, central line
Ref: http://www.youtube.com/watch?v=SC-NggHZ_ZQ
วันเสาร์ที่ 21 กันยายน พ.ศ. 2556
2504 แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม
แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม (Guideline for the Treatment of Osteoarthritis of Knee)
โดยสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย พ.ศ. 2553
(ปรับปรุงจากแนวทางเวชปฏิบัติการรักษาโรคข้อเสื่อม ปี พ.ศ. 2549)
โดยสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย พ.ศ. 2553
(ปรับปรุงจากแนวทางเวชปฏิบัติการรักษาโรคข้อเสื่อม ปี พ.ศ. 2549)
2,503 ความสำคัญของ lactate ในภาวะ sepsis และ septic shock
Lactate เป็น maker ของสภาวะที่เซลขาดออกซิเจน (cellular hypoxia) ซึ่งขบวนการ glycolysis ที่เกิดขึ้นใน cytoplasm ซึ่งอยู่นอก mitochondria ภายใต้สภาวะ anaerobic จะได้ผลิตภัณฑ์สุดท้าย คือ lactate รวมถึงการกำจัดออกของไตและตับลดลงก็จะทำให้มีการคั่งค้างมากยิ่งขึ้น
พบว่าระดับที่มากกว่า 4 มิลลิโมล/ลิตร พบว่ามีอัตราการเสียชีวิต 27% ถ้าอยู่ระหว่าง 2.5-4 มิลลิโมล/ลิตร มีอัตราการเสียชีวิต 7% เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ที่มีระดับน้อยกว่า 2.5 มิลลิโมล/ลิตร จะมีอัตราการเสียชีวิตอยู่ที่น้อยกว่า 5%
ผู้ที่มีระดับต่ำกว่า 2.5 มิลลิโมล/ลิตร มีค่าครึ่งชีวิตประมาฯ 20 นาที แต่ในภาวะ sepsis หรือ septic shock จะมี lactate สูงอยู่อย่างต่อเนื่อง
เนื่องจากมีการสร้างขึ้นมาอย่างต่อเนื่องจากการเปลี่ยน และร่างกายไม่สามารถกำจัดได้ทัน การตรวจวัดเป็นช่วงๆ เช่นทุก 30 นาที ก็ช่วยในการประเมินผู้ป่วยได้มาก
พบว่าหลังจากให้การรักษาแล้ว 6 ชม. ระดับ (lactate clearance) จะลดลง 10% และการที่ระดับ lactate ลดลงพบว่าการใช้ vasopressor therapy จะลดลงด้วย และอัตราการเสียชีวิตก็ลดลง
สภาวะอื่นที่ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของระดับ lactate ได้แก่ ภาวะที่ทำให้ร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอด้วยสาเหตุต่างๆ เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลวภาวะขาดน้ำ, การบาดเจ็บ, การมีอุณหภูมิร่างกายสูง, ชัก, การมีภาวะ lactic acidosis
โดยมีค่าอ้างอิงแตกต่างกันไปบ้าง เช่น น้อยกว่า 2.0 มิลลิโมล/ลิตร, น้อยกว่า 2.3 มิลลิโมล/ลิตร (ตามอ้างอิงด้านล่าง) ส่วนใน Harrison ใช้ที่น้อยกว่า 1.7 มิลลิโมล/ลิตร การเก็บเลือดตรวจให้ทำโดยไม่ต้องทำ tourniquet เพราะจะทำให้ค่าสูงขึ้น รวมถึงไม่ควรออกกำลังมือและแขนหรือเกร็งแขนก่อนเจาะเลือด
Ref: การรักษาระบบไหลเวียนโลหิตในผู้ป่วยช็อคจากการติดเชื้อในผู้ใหญ่
บดินทร์ ขวัญนิมิตร
2,502 เหตุผลที่อายุกรรมมักใช้ normal saline ในการดูแลรักษาผู้ป่วยวิกฤติ
ใน lactated ringer's solution (LRS) มีส่วนประกอบเกลือแร่ใกล้เคียงกับในเลือด โดยเป็น isotonic solution (เป็น physiologic solution) เมื่อเปรียบเทียบกับ normal saline โดยจะมี patassium, calcium และ lactate ด้วย เมื่อ lactate ผ่านตับจะได้องค์ประกอบของ bicarbabonate ซึ่งจะช่วยแก้ไขภาวะ metabolic acidosis ที่เจอร่วมเสมอๆ ใน massive blood loss, burn และโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่การสูญเสียสารน้ำทางลำไส้ซึ่งทำให้มีการสูญเสียด่างออกไป (เช่น ท้องเสียจากเชื้อ cholera)
แต่ถ้าคนไข้ตับไม่ดี ไม่สามารถเปลี่ยน lactate เป็น bicarbabonate จะเกิด lactic คั่งค้าง ทำให้เกิดภาวะ acidosis ซึ่งในกรณีนี้ใช้ acetated ringer's solution (ARS) จะดีกว่าเพราะใช้ acetate เป็นแหล่งของ bicarbonate แทน lactate ซึ่ง acetate จะไปเปลี่ยนเป็น bicarbonate ที่กล้ามเนื้อและและร่างกายสามารถ metabolite ได้เร็วกว่า lactate มาก เพราะ pathway ของ acetate ไม่ยุ่งยากซับซ้อนสามารถเปลี่ยนเป็น acetyl CoA เข้าสู่ citric cycle ได้โดยตรง จึงสามารถใช้ในผู้ป่วยที่มีปัญหาตับบกพร่องได้ดีกว่า lactate
ในอายุรกรรมที่ผู้ป่วยมีปัญหา shock อยู่ เลือดใหลเวียนไปที่ตับและกล้ามเนื้อลดลง อาจทำให้ไม่สามารถเปลี่ยน lactate และ acetate เป็น bicarbonate ได้ นอกจากนี้ภาวะ ที่มี acetate สูงในเลือดจะฤทธิ์เป็น vasodilator ซึ่งอาจทำให้ความดันต่ำลงไปอีก จึงนิยมใช้เป็น normal saline มากกว่า และถ้าต้องการแก้ภาวะ metabolic acidosis จะให้เป็น Na bicarbonate ซึ่งเป็น form ที่ร่างกายใช้ได้ทันที
นอกจากนั้นทั้งใน lactated ringer's solution และ acetated ringer's solution (ARS) จะมี patassium และ calcium อยู่ด้วย ซึ่งในผู้ป่วยอายุรกรรมมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะไตวายเรื้อรังและการมีโปแตสเซียมในเลือดสูงอยู่แล้ว ในภาวะขาดน้ำก็มีโอกาสเกิดภาวะแคลเซียมในเลือดสูงจึงเป็นอีกเหตุผลที่ทำให้นิยมใช้เป็น normal saline มากกว่า
เพิ่มเติม
-Lactated Ringer ’s Solution ใน 100 ml ประกอบด้วย Na 130 mEq, K 4 mEq, Ca 3 mEq, Cl 109 mEq, lactate 28 mEq
-Acetar Solution ใน 100 ml ประกอบด้วย Na 130 mEq, K 4 mEq, Ca 2.7 mEq, Cl 108.7 mEq, acetate 28 mEq
Ref: http://www.si.mahidol.ac.th/th/department/Biochemistry/webboard/dept_wbdetail.asp?wq_id=133
http://drug.pharmacy.psu.ac.th/Question.asp?ID=9334&gid=1
แต่ถ้าคนไข้ตับไม่ดี ไม่สามารถเปลี่ยน lactate เป็น bicarbabonate จะเกิด lactic คั่งค้าง ทำให้เกิดภาวะ acidosis ซึ่งในกรณีนี้ใช้ acetated ringer's solution (ARS) จะดีกว่าเพราะใช้ acetate เป็นแหล่งของ bicarbonate แทน lactate ซึ่ง acetate จะไปเปลี่ยนเป็น bicarbonate ที่กล้ามเนื้อและและร่างกายสามารถ metabolite ได้เร็วกว่า lactate มาก เพราะ pathway ของ acetate ไม่ยุ่งยากซับซ้อนสามารถเปลี่ยนเป็น acetyl CoA เข้าสู่ citric cycle ได้โดยตรง จึงสามารถใช้ในผู้ป่วยที่มีปัญหาตับบกพร่องได้ดีกว่า lactate
ในอายุรกรรมที่ผู้ป่วยมีปัญหา shock อยู่ เลือดใหลเวียนไปที่ตับและกล้ามเนื้อลดลง อาจทำให้ไม่สามารถเปลี่ยน lactate และ acetate เป็น bicarbonate ได้ นอกจากนี้ภาวะ ที่มี acetate สูงในเลือดจะฤทธิ์เป็น vasodilator ซึ่งอาจทำให้ความดันต่ำลงไปอีก จึงนิยมใช้เป็น normal saline มากกว่า และถ้าต้องการแก้ภาวะ metabolic acidosis จะให้เป็น Na bicarbonate ซึ่งเป็น form ที่ร่างกายใช้ได้ทันที
นอกจากนั้นทั้งใน lactated ringer's solution และ acetated ringer's solution (ARS) จะมี patassium และ calcium อยู่ด้วย ซึ่งในผู้ป่วยอายุรกรรมมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะไตวายเรื้อรังและการมีโปแตสเซียมในเลือดสูงอยู่แล้ว ในภาวะขาดน้ำก็มีโอกาสเกิดภาวะแคลเซียมในเลือดสูงจึงเป็นอีกเหตุผลที่ทำให้นิยมใช้เป็น normal saline มากกว่า
เพิ่มเติม
-Lactated Ringer ’s Solution ใน 100 ml ประกอบด้วย Na 130 mEq, K 4 mEq, Ca 3 mEq, Cl 109 mEq, lactate 28 mEq
-Acetar Solution ใน 100 ml ประกอบด้วย Na 130 mEq, K 4 mEq, Ca 2.7 mEq, Cl 108.7 mEq, acetate 28 mEq
Ref: http://www.si.mahidol.ac.th/th/department/Biochemistry/webboard/dept_wbdetail.asp?wq_id=133
http://drug.pharmacy.psu.ac.th/Question.asp?ID=9334&gid=1
วันศุกร์ที่ 20 กันยายน พ.ศ. 2556
2,501 แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาโรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน
แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาโรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน (Guideline for Management of Psoriatic Arthritis)
โดยสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย พ.ศ. 2555
ลิ้งค์ http://www.thairheumatology.org/attchfile/Guideline%20for%20Management%20of%20Psoriatic%20Arthritis.pdf
โดยสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย พ.ศ. 2555
ลิ้งค์ http://www.thairheumatology.org/attchfile/Guideline%20for%20Management%20of%20Psoriatic%20Arthritis.pdf
วันพฤหัสบดีที่ 19 กันยายน พ.ศ. 2556
2,500 Carotid stenosis
Clinical practice
N Engl J Med 2013 September 19, 2013
Carotid artery disease พบว่าเป็นสาเหตุประมาณ 10-20% ของโรคหลอดเลือดสมองและภาวะแทรกซ้อน การให้การดูแลที่เหมาะสมเป็นสิ่งสำคัญสำหรับการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองทั้งในระดับทุติยภูมิและและอาจรวมถึงในระดับปฐมภูมิด้วย
ระดับการตีบของหลอดเลือดแดงคาโรติด เป็นปัจจัยที่สำคัญของความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมอง
การแข็งตัวของหลอดเลือด (atherosclerosis) เป็นโรคที่ส่งผลต่อการตีบของหลอดเลือดแดงคาโรติดมากที่สุด เกิดขึ้นบ่อยที่สุดที่ทางแยกของหลอดเลือด ( bifurcation)
Atherosclerotic plaques ทำให้เกิดอาการโดยผ่านทางการมีลิ่มเลือดอุดตันที่ส่วนปลายแขนงของหลอดเลือดแดงจอประสาทตา (retinal arteries) หรือหลอดเลือดสมอง (cerebral arteries) เมื่อการตีบแคบของหลอดเลือดอย่างมีนัยสำคัญอาจส่งผลในการลดลงของการใหลเวียนของเลือดเป็นอย่างมาก
Key Clinical Points
-โรคของหลอดเลือดแดงคาโรติด (carotid artery disease) เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยของโรคหลอดเลือดสมองและควรได้รับการประเมินโดยใช้วิธีการหนึ่งในหลาย ๆ วิธีที่ไม่รุกล้ำในผู้ป่วยที่มีภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว (TIA) หรือโรคหลอดเลือดสมองที่มาจากหลอดเลือดแดงคาโรติด
-การควบคุมการสูบบุหรี่, ความดันโลหิตสูง, ไขมันในเลือดสูงและการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดบ่งถึงการลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองในผู้ที่มีโรคหลอดเลือดแดงคาโรติด
-ในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดหรือ TIA ที่มาจากหลอดเลือดแดงคาโรติด, carotid endarterectomy ควรพิจารณาภายใน 2 สัปดาห์หากมีการตีบมากกว่า 70% ของเส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดเลือดแดงคาโรติดข้างนั้นๆ (วัดตามวิธีการที่ใช้ใน North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) เนื่องจากการมีหลอดเลือดตีบแข็ง โดยมีประโยชน์น้อยกว่าในผู้ป่วยที่มีการตีบ 50-69% และในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการและไม่มีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีการตีบของน้อยกว่า 50%
-Carotid stenting เป็นทางเลือกของ carotid endarterectomy โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการผ่าตัดและในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า (น้อยกว่า 70 ปี)
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
The Clinical Problem
-Atherosclerosis
-Dissection and Fibromuscular Dysplasia
Strategies and Evidence
-Diagnosis
-Medical Management
-Carotid Endarterectomy
-Carotid Stenting
Areas of Uncertainty
Guidelines
Conclusions and Recommendations
Key Clinical Points
Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1214999
N Engl J Med 2013 September 19, 2013
Carotid artery disease พบว่าเป็นสาเหตุประมาณ 10-20% ของโรคหลอดเลือดสมองและภาวะแทรกซ้อน การให้การดูแลที่เหมาะสมเป็นสิ่งสำคัญสำหรับการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองทั้งในระดับทุติยภูมิและและอาจรวมถึงในระดับปฐมภูมิด้วย
ระดับการตีบของหลอดเลือดแดงคาโรติด เป็นปัจจัยที่สำคัญของความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมอง
การแข็งตัวของหลอดเลือด (atherosclerosis) เป็นโรคที่ส่งผลต่อการตีบของหลอดเลือดแดงคาโรติดมากที่สุด เกิดขึ้นบ่อยที่สุดที่ทางแยกของหลอดเลือด ( bifurcation)
Atherosclerotic plaques ทำให้เกิดอาการโดยผ่านทางการมีลิ่มเลือดอุดตันที่ส่วนปลายแขนงของหลอดเลือดแดงจอประสาทตา (retinal arteries) หรือหลอดเลือดสมอง (cerebral arteries) เมื่อการตีบแคบของหลอดเลือดอย่างมีนัยสำคัญอาจส่งผลในการลดลงของการใหลเวียนของเลือดเป็นอย่างมาก
Key Clinical Points
-โรคของหลอดเลือดแดงคาโรติด (carotid artery disease) เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยของโรคหลอดเลือดสมองและควรได้รับการประเมินโดยใช้วิธีการหนึ่งในหลาย ๆ วิธีที่ไม่รุกล้ำในผู้ป่วยที่มีภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว (TIA) หรือโรคหลอดเลือดสมองที่มาจากหลอดเลือดแดงคาโรติด
-การควบคุมการสูบบุหรี่, ความดันโลหิตสูง, ไขมันในเลือดสูงและการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดบ่งถึงการลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองในผู้ที่มีโรคหลอดเลือดแดงคาโรติด
-ในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดหรือ TIA ที่มาจากหลอดเลือดแดงคาโรติด, carotid endarterectomy ควรพิจารณาภายใน 2 สัปดาห์หากมีการตีบมากกว่า 70% ของเส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดเลือดแดงคาโรติดข้างนั้นๆ (วัดตามวิธีการที่ใช้ใน North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) เนื่องจากการมีหลอดเลือดตีบแข็ง โดยมีประโยชน์น้อยกว่าในผู้ป่วยที่มีการตีบ 50-69% และในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการและไม่มีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีการตีบของน้อยกว่า 50%
-Carotid stenting เป็นทางเลือกของ carotid endarterectomy โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการผ่าตัดและในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า (น้อยกว่า 70 ปี)
The Clinical Problem
-Atherosclerosis
-Dissection and Fibromuscular Dysplasia
Strategies and Evidence
-Diagnosis
-Medical Management
-Carotid Endarterectomy
-Carotid Stenting
Areas of Uncertainty
Guidelines
Conclusions and Recommendations
Key Clinical Points
Source Information
Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1214999
วันพุธที่ 18 กันยายน พ.ศ. 2556
2,499 แนวทางเวชปฏิบัตการดูแลรักษาโรคเกาต์
แนวทางเวชปฏิบัตการดูแลรักษาโรคเกาต์
(Guideline for Management of Gout)
โดยสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย พ.ศ. 2555
(ปรับปรุงจากแนวทางเวชปฏิบัตภาวะกรดยูริกในเลือดสูงและโรคเกาต์ ปี พ.ศ. 2544)
(Guideline for Management of Gout)
โดยสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย พ.ศ. 2555
(ปรับปรุงจากแนวทางเวชปฏิบัตภาวะกรดยูริกในเลือดสูงและโรคเกาต์ ปี พ.ศ. 2544)
ลิ้งค์ http://www.thairheumatology.org/people01.php?id=212
วันอังคารที่ 17 กันยายน พ.ศ. 2556
2,498 การตรวจปริมาณ เชื้อนิวโมคอกคอล (pneumococcal)ในผู้ป่วยปอดอักเสบติดเชื้อ เพื่อประโยชน์ในการตรวจวินิจฉัยและการรักษา
Using “Pneumococcal Load” in Pneumonia Patients
Abigail Zuger, MD reviewing Wolter N et al. J Infect Dis 2013 Aug 30
การใช้ Polymerase chain reaction (PCR) เพื่อตรวจหาดีเอ็นเอของเชื้อนิวโมคอกคอล (pneumococcal) ในเลือดได้รับการพัฒนาด้วยความหวังว่าจะช่วยยืนยันความน่าเชื่อถือและนำมาใช้ในการวินิจฉัย pneumococcal pneumonia นอกเหนือจากการตรวจโดยวิธีการมาตรฐานเดิมที่ทำการเพาะเชื้อจากในเลือดและจากเสมหะ
โดยในช่วงที่ผ่านมาได้มีการศึกษาวิจัยเพื่อการวินิจฉัยและการพยากรณ์โรคโดยการตรวจหาปริมาณเชื้อ (pneumococcal loads) ในผู้ป่วยที่เข้ารับรักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีปริมาณเชื้อสูงที่สุดได้แก่ ผู้ที่ติดเชื้อเอ็ชไอวี ผู้ป่วยที่มีภาวะโรคปอดบวมที่ตรวจพบมีความเสี่ยงที่สูงขึ้นสำหรับการเสียชีวิตมากกว่าผู้ที่ตรวจไม่พบ และความเสี่ยงการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นในผู้ที่มีปริมาณเชื้อสูงกว่า จากการศึกษาในผู้ป่วย 1,120 คน พบว่า 23 คนเพาะเชื้อขึ้น โดยมี 116 คน ตรวจ พบโดย PCR, 14 คนพบว่าเพาะเชื้อขึ้นและพบได้โดย PCR แต่มี 9 คนที่พบโดย PCR แต่ไม่พบจากการเพาะเชื้อ จะเห็นว่า PCR มีความไวกว่าและสามารถให้การพยากรณ์โรคได้
Ref: http://www.jwatch.org/na32208/2013/09/16/using-pneumococcal-load-pneumonia-patients
Abigail Zuger, MD reviewing Wolter N et al. J Infect Dis 2013 Aug 30
การใช้ Polymerase chain reaction (PCR) เพื่อตรวจหาดีเอ็นเอของเชื้อนิวโมคอกคอล (pneumococcal) ในเลือดได้รับการพัฒนาด้วยความหวังว่าจะช่วยยืนยันความน่าเชื่อถือและนำมาใช้ในการวินิจฉัย pneumococcal pneumonia นอกเหนือจากการตรวจโดยวิธีการมาตรฐานเดิมที่ทำการเพาะเชื้อจากในเลือดและจากเสมหะ
โดยในช่วงที่ผ่านมาได้มีการศึกษาวิจัยเพื่อการวินิจฉัยและการพยากรณ์โรคโดยการตรวจหาปริมาณเชื้อ (pneumococcal loads) ในผู้ป่วยที่เข้ารับรักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีปริมาณเชื้อสูงที่สุดได้แก่ ผู้ที่ติดเชื้อเอ็ชไอวี ผู้ป่วยที่มีภาวะโรคปอดบวมที่ตรวจพบมีความเสี่ยงที่สูงขึ้นสำหรับการเสียชีวิตมากกว่าผู้ที่ตรวจไม่พบ และความเสี่ยงการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นในผู้ที่มีปริมาณเชื้อสูงกว่า จากการศึกษาในผู้ป่วย 1,120 คน พบว่า 23 คนเพาะเชื้อขึ้น โดยมี 116 คน ตรวจ พบโดย PCR, 14 คนพบว่าเพาะเชื้อขึ้นและพบได้โดย PCR แต่มี 9 คนที่พบโดย PCR แต่ไม่พบจากการเพาะเชื้อ จะเห็นว่า PCR มีความไวกว่าและสามารถให้การพยากรณ์โรคได้
Ref: http://www.jwatch.org/na32208/2013/09/16/using-pneumococcal-load-pneumonia-patients
วันจันทร์ที่ 16 กันยายน พ.ศ. 2556
2,497 Carpal tunnel syndrome with thenar muscle atrophy
ผู้ป่วยหญิง 52 ปี สังเกตุว่าฝ่ามือขวาเหี่ยวลง (ดังรูป) มีอาการชานิ้วหัวแม่มือ นิ้งชี้ นิ้วกลาง นิ้วนางบางส่วน จะทดสอบหรือตรวจร่างกายอะไรเพิ่มบ้าง จะให้การวินิจฉัยอะไร?
ขอขอบคุณสำหรับคำตอบที่ร่วมเรียนรู้ครับ
โดยอาการชาดังกล่าวเป็นการชาตามการเลี้ยงโดย median nerve distribution ซึ่งได้ทำการตรวจการรับความรู้สูกที่มือเพื่อยืนยันแล้ว และพบมีการฝ่อเหี่ยวของ trenar muscle ทำให้คิดถึงว่าน่าจะเป็นโรคการกดทับเส้นประสาทบริเวณข้อมือ (carpal tunnel syndrome, CTS) ซึ่งถ้าพบฝ่อเหี่ยวของ thenar muscle ถือว่ามีความรุนแรงและน่าจะเป็นมานาน และการตรวจเพิ่มเติมรวมถึงลักษณะที่อาจพบได้แสดงไว้ในตารางด้านล่างนี้ โดยในตารางยังบอกถึง sensitivity, specificity, positive likelihood ration และ negative likelihood ration ด้วยครับ
วันอาทิตย์ที่ 15 กันยายน พ.ศ. 2556
2,496 การตรวจประเมินภาวะคลื่นไส้อาเจียน
Evaluation of nausea and vomiting: A case-based approach
Anderson III WD, Strayer SM
American Family Physician
September 15 2013 Vol. 88 No. 6
ในกรณีที่ไม่มีอาการปวดท้องเฉียบพลัน ไม่มีอาการปวดศีรษะอย่างมีนัยสำคัญหรือการที่เพิ่งเริ่มใช้ยาบางชนิด, อาการคลื่นไส้อาเจียนเฉียบพลันมักจะเป็นผลมาจากการติดเชื้อในระบบทางเดินอาหารที่ดีขึ้นได้เอง นอกจากนี้อาการคลื่นไส้อาเจียนยังมียังเป็นผลที่พบได้บ่อยๆ จากการได้รังสีรักษา, เคมีบำบัด และการดมยาสลบผ่าตัด สาเหตุอื่น ๆ ที่อาจเป็นไปได้ ได้แก่ สภาวะที่เกี่ยวเนื่องกับต่อมไร้ท่อ (รวมถึงการตั้งครรภ์), ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง, สาเหตุด้านจิตเวช, การสัมผัสสารพิษ, ความผิดปกติของเมตาโบลิซึม, และการอุดตันหรือการทำงานหน้าที่ผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร
สาเหตุของอาการคลื่นไส้อาเจียนอย่างเฉียบพลันสามารถประเมินได้จากประวัติและการตรวจร่างกาย สัญญาณเตือน เช่นการขาดน้ำ ภาวะเป็นกรดที่เกิดจากความผิดปกติของเมตาโบลิซึม หรือความผิดปกติในช่องท้องเฉียบที่ต้องการการประเมินเพิ่มเติม
ซึ่งจะขึ้นอยู่กับความสงสัยในการวินิจฉัยสาเหตุ การตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน อาจรวมถึงการตรวจปัสสาวะ, การตรวจการตั้งครรภ์จากการตรวจปัสสาวะ, CBC, การตรวจทางด้านเมตาโบลิซึม, การตรวจระดับอะไมเลสและไลเปส, TSH, การตรวจและเพาะเชื้ออุจจาระ
การตรวจภาพถ่ายทางการแพทย์รวมถึงการถ่ายภาพเอกซเรย์ช่องท้อง การตรวจอัลตร้าซาวด์ และการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ควรตรวจเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์ของศีรษะถ้าสงสัยเกี่ยวกับความผิดปกติของสมองอย่างเฉียบพลัน อาการคลื่นไส้อาเจียนเรื้อรังหมายถึงมีอาการคงอยู่อย่างน้อยหนึ่งเดือน
ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการโรคมะเร็งในกระเพาะอาหารหรือมีอาการเตือนควรได้รับการประเมินด้วยกล้องส่องตรวจหลอดอาหาร-กระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น (esophagogastroduodenoscopy) ถ้าสงสัยกล้ามเนื้อที่ผนังกระเพาะอาหารทำงานน้อยกว่าปกติ (gastroparesis) การตรวจดูช่วงเวลาที่อาหารผ่านกระเพาะอาหาร (gastric emptying study) เป็นสิ่งที่แนะนำ นอกจากนี้สาเหตุที่เกิดจากความผิดปกติจากการทำงาน (functional causes) ยังเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องพิจารณาถึงสาเหตุจากทางจิตเวชเมื่อทำการประเมินผู้ป่วยที่มีอาการคลื่นไส้และอาเจียนเรื้อรัง
Ref: http://www.aafp.org/afp/2013/0915/p371
Anderson III WD, Strayer SM
American Family Physician
September 15 2013 Vol. 88 No. 6
ในกรณีที่ไม่มีอาการปวดท้องเฉียบพลัน ไม่มีอาการปวดศีรษะอย่างมีนัยสำคัญหรือการที่เพิ่งเริ่มใช้ยาบางชนิด, อาการคลื่นไส้อาเจียนเฉียบพลันมักจะเป็นผลมาจากการติดเชื้อในระบบทางเดินอาหารที่ดีขึ้นได้เอง นอกจากนี้อาการคลื่นไส้อาเจียนยังมียังเป็นผลที่พบได้บ่อยๆ จากการได้รังสีรักษา, เคมีบำบัด และการดมยาสลบผ่าตัด สาเหตุอื่น ๆ ที่อาจเป็นไปได้ ได้แก่ สภาวะที่เกี่ยวเนื่องกับต่อมไร้ท่อ (รวมถึงการตั้งครรภ์), ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง, สาเหตุด้านจิตเวช, การสัมผัสสารพิษ, ความผิดปกติของเมตาโบลิซึม, และการอุดตันหรือการทำงานหน้าที่ผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร
สาเหตุของอาการคลื่นไส้อาเจียนอย่างเฉียบพลันสามารถประเมินได้จากประวัติและการตรวจร่างกาย สัญญาณเตือน เช่นการขาดน้ำ ภาวะเป็นกรดที่เกิดจากความผิดปกติของเมตาโบลิซึม หรือความผิดปกติในช่องท้องเฉียบที่ต้องการการประเมินเพิ่มเติม
ซึ่งจะขึ้นอยู่กับความสงสัยในการวินิจฉัยสาเหตุ การตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน อาจรวมถึงการตรวจปัสสาวะ, การตรวจการตั้งครรภ์จากการตรวจปัสสาวะ, CBC, การตรวจทางด้านเมตาโบลิซึม, การตรวจระดับอะไมเลสและไลเปส, TSH, การตรวจและเพาะเชื้ออุจจาระ
การตรวจภาพถ่ายทางการแพทย์รวมถึงการถ่ายภาพเอกซเรย์ช่องท้อง การตรวจอัลตร้าซาวด์ และการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ควรตรวจเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์ของศีรษะถ้าสงสัยเกี่ยวกับความผิดปกติของสมองอย่างเฉียบพลัน อาการคลื่นไส้อาเจียนเรื้อรังหมายถึงมีอาการคงอยู่อย่างน้อยหนึ่งเดือน
ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการโรคมะเร็งในกระเพาะอาหารหรือมีอาการเตือนควรได้รับการประเมินด้วยกล้องส่องตรวจหลอดอาหาร-กระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น (esophagogastroduodenoscopy) ถ้าสงสัยกล้ามเนื้อที่ผนังกระเพาะอาหารทำงานน้อยกว่าปกติ (gastroparesis) การตรวจดูช่วงเวลาที่อาหารผ่านกระเพาะอาหาร (gastric emptying study) เป็นสิ่งที่แนะนำ นอกจากนี้สาเหตุที่เกิดจากความผิดปกติจากการทำงาน (functional causes) ยังเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องพิจารณาถึงสาเหตุจากทางจิตเวชเมื่อทำการประเมินผู้ป่วยที่มีอาการคลื่นไส้และอาเจียนเรื้อรัง
Ref: http://www.aafp.org/afp/2013/0915/p371
วันเสาร์ที่ 14 กันยายน พ.ศ. 2556
2,495 How to perform a punch biopsy of the skin
Videos in clinical medicine
N Engl J Med September 12, 2013
ช่วยในการวินิจฉัยสภาวะความผิดปกติต่างๆ ของผิวหนังโดยวิธีการของการตรวจสอบตัวอย่างทางด้านจุลกายวิภาคโดยการใช้ตลอดความหนาของชั้นผิวหนัง (full thickness of the skin) ขั้นตอนที่ง่ายในการทำและมีความเสี่ยงต่ำจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และภาวะแทรกซ้อน โดยการเลือกตำแหน่งที่ต้องการตรวจด้วยความระมัดระวัง เป็นตำแหน่งที่สามารถทำการห้ามเลือดได้ มีพยาธิแพทย์เพื่อตรวจประเมินและให้การวินิจฉัย
โดยวิธีการนี้สามารถช่วยแพทย์ได้มาก สามารถใช้ในการตรวจ ความผิดปกติของสีผิว, สงสัยมะเร็ง, ผื่นผิวหนังต่างๆ, โรคตุ่มน้ำใส, และการอักเสบของเลือด
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Overview
-Indications
-Contraindications
-Preparation
-Equipment
-Procedure
-Special Situations
-Aftercare
-Summary
Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1105849?query=featured_home
N Engl J Med September 12, 2013
ช่วยในการวินิจฉัยสภาวะความผิดปกติต่างๆ ของผิวหนังโดยวิธีการของการตรวจสอบตัวอย่างทางด้านจุลกายวิภาคโดยการใช้ตลอดความหนาของชั้นผิวหนัง (full thickness of the skin) ขั้นตอนที่ง่ายในการทำและมีความเสี่ยงต่ำจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และภาวะแทรกซ้อน โดยการเลือกตำแหน่งที่ต้องการตรวจด้วยความระมัดระวัง เป็นตำแหน่งที่สามารถทำการห้ามเลือดได้ มีพยาธิแพทย์เพื่อตรวจประเมินและให้การวินิจฉัย
โดยวิธีการนี้สามารถช่วยแพทย์ได้มาก สามารถใช้ในการตรวจ ความผิดปกติของสีผิว, สงสัยมะเร็ง, ผื่นผิวหนังต่างๆ, โรคตุ่มน้ำใส, และการอักเสบของเลือด
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Overview
-Indications
-Contraindications
-Preparation
-Equipment
-Procedure
-Special Situations
-Aftercare
-Summary
Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1105849?query=featured_home
วันศุกร์ที่ 13 กันยายน พ.ศ. 2556
2,494 Sjögren's syndrome
ผู้ป่วยหญิง 46 ปี ตรวจร่างกายพบก้อนที่หนังตาสองข้างและใต้คางสองข้างดังรูป จะให้การวินิจฉัยอะไร
รูปภาพนี้ได้รับการขออนุญาติจากผู้ป่วยเพื่อประโยชน์ต่อวงการแพทย์แล้วครับ
พบมีการโตขึ้นของต่อมน้ำตาทั้งสองข้าง ( lacrimal glands) และต่อมน้ำลายใต้คางทั้งสองข้าง (submandibular salivary glands) ผู้ป่วยได้รับการตรวจยืนยันมาจาก รพศ. แล้วว่าเป็น Sjögren's syndrome ครับ
ตัวอย่างกรณีคล้ายกันจาก N Engl J Med ลิ้งค์ครับ
วันพฤหัสบดีที่ 12 กันยายน พ.ศ. 2556
2,493 Therapy for hepatitis C virus–related cryoglobulinemic vasculitis
Review article
Current concept
N Engl J Med September 12, 2013
Cryoglobulins เป็นอิมมูโนโกลบูลินซึ่งมีลัษณะที่ไม่ละลายที่อุณหภูมิต่ำและการสลายตัวหลังจากได้รับความร้อน บนพื้นฐานขององค์ประกอบด้านอิมมูโนเคมี cryoglobulins แบ่งได้เป็นทั้งแบบเดี่ยว (ชนิดที่ 1), ซึ่งประกอบด้วย monoclonal immunoglobulin หรือแบบผสมที่ประกอบไปด้วยตั้งแต่สองชนิดขึ้นไปของ immunoglobulin isotypes โดยมี (ชนิดที่ 2) หรือไม่มี (ชนิดที่ 3) ของ monoclonal component
หลายปีที่ผ่าน mixed cryoglobulinemia อาจจะเรียกว่าเป็นชนิดที่ไม่มีสาเหตุ “essential” เพราะไม่สามารถหาสาเหตุได้ ในช่วงต้นของปี 1990 มีหลักฐานว่ามากกว่า 90% ของผู้ป่วยที่มี mixed cryoglobulinemia มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี โดยพยาธิสรีระวิทยาของ mixed cryoglobulinemia ปัจจุบันเป็นที่ทราบแล้ว
โดยสามารถตรวจพบได้ 25-30% ของผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี แต่ในผู้ที่ไม่มีอาการ ไม่จำเป็นต้องให้การรักษา
Cryoglobulin ที่เกี่ยวเนื่องกับความเจ็บป่วย ที่เป็นที่รู้จักกันได้แก่ cryoglobulinemic vasculitis
ซึ่งพบเป็นส่วนน้อย (10-15%) ของผู้ป่วยและรวมถึงสเปคตรัมของอาการ ตั้งแต่ความรุนแรงน้อย (เกิดจ้ำเขียวบนผิวหนังที่เกิดขึ้นเป็นพักๆ) จนถึงคุกคามต่อชีวิตดังนั้นจะเห็นว่า ไม่ใช่ผู้ป่วยทุกคนที่ต้องได้รับการรักษา บทความนี้จะครอบคลุมทั้งการรักษาสำหรับ HCV-related cryoglobulinemic vasculitis และแง่มุมการรักษาแบบฉุกเฉิน
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Antiviral Therapy
-New Direct-Acting Antiviral Agents
-Antigen-Driven B-Cell Proliferation and Therapeutic Deletion of B-Cell Clonalities
-Persistent or Relapsed Cryoglobulinemic Vasculitis after Successful HCV Treatment
-Additional Therapeutic Approaches to Cryoglobulinemic Vasculitis
-Double-Filtration Plasmapheresis
-Conclusions
-Source Information
อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1208642
Current concept
N Engl J Med September 12, 2013
Cryoglobulins เป็นอิมมูโนโกลบูลินซึ่งมีลัษณะที่ไม่ละลายที่อุณหภูมิต่ำและการสลายตัวหลังจากได้รับความร้อน บนพื้นฐานขององค์ประกอบด้านอิมมูโนเคมี cryoglobulins แบ่งได้เป็นทั้งแบบเดี่ยว (ชนิดที่ 1), ซึ่งประกอบด้วย monoclonal immunoglobulin หรือแบบผสมที่ประกอบไปด้วยตั้งแต่สองชนิดขึ้นไปของ immunoglobulin isotypes โดยมี (ชนิดที่ 2) หรือไม่มี (ชนิดที่ 3) ของ monoclonal component
หลายปีที่ผ่าน mixed cryoglobulinemia อาจจะเรียกว่าเป็นชนิดที่ไม่มีสาเหตุ “essential” เพราะไม่สามารถหาสาเหตุได้ ในช่วงต้นของปี 1990 มีหลักฐานว่ามากกว่า 90% ของผู้ป่วยที่มี mixed cryoglobulinemia มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี โดยพยาธิสรีระวิทยาของ mixed cryoglobulinemia ปัจจุบันเป็นที่ทราบแล้ว
โดยสามารถตรวจพบได้ 25-30% ของผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี แต่ในผู้ที่ไม่มีอาการ ไม่จำเป็นต้องให้การรักษา
Cryoglobulin ที่เกี่ยวเนื่องกับความเจ็บป่วย ที่เป็นที่รู้จักกันได้แก่ cryoglobulinemic vasculitis
ซึ่งพบเป็นส่วนน้อย (10-15%) ของผู้ป่วยและรวมถึงสเปคตรัมของอาการ ตั้งแต่ความรุนแรงน้อย (เกิดจ้ำเขียวบนผิวหนังที่เกิดขึ้นเป็นพักๆ) จนถึงคุกคามต่อชีวิตดังนั้นจะเห็นว่า ไม่ใช่ผู้ป่วยทุกคนที่ต้องได้รับการรักษา บทความนี้จะครอบคลุมทั้งการรักษาสำหรับ HCV-related cryoglobulinemic vasculitis และแง่มุมการรักษาแบบฉุกเฉิน
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Antiviral Therapy
-New Direct-Acting Antiviral Agents
-Antigen-Driven B-Cell Proliferation and Therapeutic Deletion of B-Cell Clonalities
-Persistent or Relapsed Cryoglobulinemic Vasculitis after Successful HCV Treatment
-Additional Therapeutic Approaches to Cryoglobulinemic Vasculitis
-Double-Filtration Plasmapheresis
-Conclusions
-Source Information
อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1208642
วันพุธที่ 11 กันยายน พ.ศ. 2556
2,492 คู่มือเกณฑ์การคัดแยกผู้ป่วยฉุกเฉินและการจัดลำดับการบริบาล ณ. ห้องฉุกเฉิน
คู่มือเกณฑ์การคัดแยกผู้ป่วยฉุกเฉินและการจัดลำดับการบริบาล ณ. ห้องฉุกเฉิน ตามเกณฑ์ที่คณะกรรมการแพทย์ฉุกเฉินกำหนด (ฉบับที่ 1)
โดยสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ
Ref: http://www.niems.go.th/th/DownloadFile.aspx?CateType=DataService&ContentId=25560523061608660
โดยสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ
วันอังคารที่ 10 กันยายน พ.ศ. 2556
2,491 Pituitary adenomas
American Family Physician
September 1 2013 Vol. 88 No. 5
Prolactinomas และ nonfunctioning adenomas เป็นเนื้องอกต่อมใต้สมองที่พบได้มากที่สุด ผู้ป่วยที่มีเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองอาจมีอาการในช่วงแรกของความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ เช่นภาวะมีบุตรยาก, ความต้องการทางเพศลดลงและการมีน้ำนมใหล หรือมีอาการทางระบบประสาทเช่นปวดศรีษะและการมองเห็นเปลี่ยนแปลง
การวินิจฉัยอาจจะพบโดยบังเอิญจากภาพถ่ายทางการแพทย์โดยที่ผู้ป่วยไม่มีอาการ ซึ่งจะเรียกว่า pituitary incidentaloma การหลั่งฮอร์โมนที่มากเกินไปจากต่อมใต้สมองที่ผิดปกติอาจทำให้เกิดกลุ่มอาการทางคลินิกที่พบได้ทั่วๆ ไป
โดยที่พบมากที่สุดคือ hyperprolactinemia (จากการหลั่งฮฮร์โมน prolactin ที่มากเกินไป), acromegaly (จากการหลั่ง growth hormone ที่มากเกินไป) และโรค Cushing disease (จากการผลิต adrenocorticotropic ที่มากเกินไป)
ในการตรวจวินิจฉัยที่สงสัยเนื้องอกต่อมใต้สมอง เป็นสิ่งสำคัญเพื่อประเมินการทำงานของต่อมใต้สมองที่สมบูรณ์ เพราะ hypopituitarism เป็นสิ่งที่พบบ่อย การรักษาเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองขึ้นอยู่กับชนิดที่เฉพาะของเนื้องอกและควรได้รับการดูแลรักษาแบบเป็นทีมรวมถึงแพทย์ต่อมไร้ท่อและศัลยกรรมระบบประสาทถ้ามีข้อบ่งชี้ โดย dopamine agonists เป็นรักษาหลักสำหรับ prolactinomas, nonfunctioning adenomas ขนาดเล็ก และ prolactinomas ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการไม่จำเป็นต้องให้การรักษาโดยทันทีซึ่งสามารถให้การติดตามได้
Ref: http://www.aafp.org/afp/2013/0901/p319
September 1 2013 Vol. 88 No. 5
Prolactinomas และ nonfunctioning adenomas เป็นเนื้องอกต่อมใต้สมองที่พบได้มากที่สุด ผู้ป่วยที่มีเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองอาจมีอาการในช่วงแรกของความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ เช่นภาวะมีบุตรยาก, ความต้องการทางเพศลดลงและการมีน้ำนมใหล หรือมีอาการทางระบบประสาทเช่นปวดศรีษะและการมองเห็นเปลี่ยนแปลง
การวินิจฉัยอาจจะพบโดยบังเอิญจากภาพถ่ายทางการแพทย์โดยที่ผู้ป่วยไม่มีอาการ ซึ่งจะเรียกว่า pituitary incidentaloma การหลั่งฮอร์โมนที่มากเกินไปจากต่อมใต้สมองที่ผิดปกติอาจทำให้เกิดกลุ่มอาการทางคลินิกที่พบได้ทั่วๆ ไป
โดยที่พบมากที่สุดคือ hyperprolactinemia (จากการหลั่งฮฮร์โมน prolactin ที่มากเกินไป), acromegaly (จากการหลั่ง growth hormone ที่มากเกินไป) และโรค Cushing disease (จากการผลิต adrenocorticotropic ที่มากเกินไป)
ในการตรวจวินิจฉัยที่สงสัยเนื้องอกต่อมใต้สมอง เป็นสิ่งสำคัญเพื่อประเมินการทำงานของต่อมใต้สมองที่สมบูรณ์ เพราะ hypopituitarism เป็นสิ่งที่พบบ่อย การรักษาเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองขึ้นอยู่กับชนิดที่เฉพาะของเนื้องอกและควรได้รับการดูแลรักษาแบบเป็นทีมรวมถึงแพทย์ต่อมไร้ท่อและศัลยกรรมระบบประสาทถ้ามีข้อบ่งชี้ โดย dopamine agonists เป็นรักษาหลักสำหรับ prolactinomas, nonfunctioning adenomas ขนาดเล็ก และ prolactinomas ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการไม่จำเป็นต้องให้การรักษาโดยทันทีซึ่งสามารถให้การติดตามได้
Ref: http://www.aafp.org/afp/2013/0901/p319
วันจันทร์ที่ 9 กันยายน พ.ศ. 2556
2,490 ศัพท์การเรียกชนิดของ ischemic stroke โดยแบ่งตามอาการทางคลินิกและระยะเวลาการดำเนินโรค
อาการไม่รุนแรง เกิดขึ้นชั่วคราว (minor stroke)
1. Transient ischemic attack (TIA) มีอาการแสดงของความผิดปกติทางระบบประสาทไม่เกิน 24 ชม.แล้วกลับเป็นปกติ เช่น ตาบอดชั่วคราว(Amaurosis fugax)เกิดจากการอุดตันที่ Retinal artery
2. Reverse Ischemic Neurological Deficit (RIND) มีอาการแสดงของความผิดปกติทางระบบประสาทเกิน 24 ชม.ไม่เกิน 72 ชม. แล้วกลับเป็นปกติ (บางอ้างอิงใช้ที่ 1 สัปดาห์)
อาการรุนแรง มี เนื้อสมองตาย (major stroke) มีความผิดปกติทางระบบประสาท หรือเกิดความพิการซึ่งอาการอาจเป็นมากขึ้นหรือคงที่
1. Progressive stroke อาการเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ
2. Complete stroke อาการคงเดิมและไม่เป็นมากขึ้นอีก
Ref: http://ebrain1.com/hbcva.html
http://rehab2554.alotspace.com/etc_stroke.php
http://en.wikipedia.org/wiki/Transient_ischemic_attack
1. Transient ischemic attack (TIA) มีอาการแสดงของความผิดปกติทางระบบประสาทไม่เกิน 24 ชม.แล้วกลับเป็นปกติ เช่น ตาบอดชั่วคราว(Amaurosis fugax)เกิดจากการอุดตันที่ Retinal artery
2. Reverse Ischemic Neurological Deficit (RIND) มีอาการแสดงของความผิดปกติทางระบบประสาทเกิน 24 ชม.ไม่เกิน 72 ชม. แล้วกลับเป็นปกติ (บางอ้างอิงใช้ที่ 1 สัปดาห์)
อาการรุนแรง มี เนื้อสมองตาย (major stroke) มีความผิดปกติทางระบบประสาท หรือเกิดความพิการซึ่งอาการอาจเป็นมากขึ้นหรือคงที่
1. Progressive stroke อาการเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ
2. Complete stroke อาการคงเดิมและไม่เป็นมากขึ้นอีก
Ref: http://ebrain1.com/hbcva.html
http://rehab2554.alotspace.com/etc_stroke.php
http://en.wikipedia.org/wiki/Transient_ischemic_attack
วันอาทิตย์ที่ 8 กันยายน พ.ศ. 2556
2,489 การตรวจวัดออกซิเจนของสมองแบบไม่ลุกล้ำในช่วงที่ช่วยฟื้นคืนชีพ เพื่อทำนายการกลับมาของการไหลเวียนโลหิต
Noninvasive Cerebral Oximetry During CPR: Real-Time Predictor of ROSC
การตรวจวัดออกซิเจนของสมอง (cerebral oximeter) เป็นการตรวจวัดที่ไม่รุกล้ำบริเวณหน้าผากของผู้ป่วยเพื่อการวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในสมอง (regional cerebral oxygen saturation, rSO2) ซึ่ง rSO2 มีค่าปกติอยู่ระหว่าง 60% - 80% ในการศึกษาแบบ observational pilot study เป็นเวลา 6 เดือน ผลของการตรวจสอบอย่างต่อเนื่อง จากการตรวจวัดออกซิเจนของสมองอย่างต่อเนื่องในผู้ใหญ่ 50 คนที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น
โดยรวมพบว่า 52% ของผู้ป่วยที่ประสบความสำเร็จในการกลับมาของการไหลเวียนโลหิต (return of spontaneous circulation, ROSC) ผู้ป่วยกลุ่มนี้มี rSO2 เฉลี่ยสูงกว่าผู้ป่วยที่ไม่มี ROSC อย่างมีนัยสำคัญ (47% เทียบกับ 32%) ไม่มีความแตกต่างของค่าเฉลี่ย rSO2 ในระหว่างผู้ป่วยที่ประสบความสำเร็จในการกลับมาของการไหลเวียนโลหิตในช่วงเริ่มต้นของภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด ventricular fibrillation หรือ tachycardia (24%) แต่มีแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มผู้ที่มีภาวะ asystole (45% เทียบกับ 25%) และผู้ที่มี pulseless electrical activity (51% เทียบกับ 32%)
Ref: http://www.jwatch.org/na32024/2013/09/06/noninvasive-cerebral-oximetry-during-cpr-real-time
Reviewing Ahn A et al. Resuscitation 2013 Aug 14
โดยรวมพบว่า 52% ของผู้ป่วยที่ประสบความสำเร็จในการกลับมาของการไหลเวียนโลหิต (return of spontaneous circulation, ROSC) ผู้ป่วยกลุ่มนี้มี rSO2 เฉลี่ยสูงกว่าผู้ป่วยที่ไม่มี ROSC อย่างมีนัยสำคัญ (47% เทียบกับ 32%) ไม่มีความแตกต่างของค่าเฉลี่ย rSO2 ในระหว่างผู้ป่วยที่ประสบความสำเร็จในการกลับมาของการไหลเวียนโลหิตในช่วงเริ่มต้นของภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด ventricular fibrillation หรือ tachycardia (24%) แต่มีแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มผู้ที่มีภาวะ asystole (45% เทียบกับ 25%) และผู้ที่มี pulseless electrical activity (51% เทียบกับ 32%)
Ref: http://www.jwatch.org/na32024/2013/09/06/noninvasive-cerebral-oximetry-during-cpr-real-time
วันเสาร์ที่ 7 กันยายน พ.ศ. 2556
2,488 ชนิดของ chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
-COPD ที่เด่นในลักษณะของ chronic bronchitis หรือ type B หรือ blue bloaters ผู้ป่วยมีลักษณะอ้วน บวม หน้าแดง ผิวแดง อกถังเบียร์มีได้เล็กน้อย มักมีไอและเสมหะ ตรวจพบฮีมาโตรคริตสูงขึ้น มักจะไม่ค่อยหอบเหนื่อย แต่จะมีภาวะออกซิเจนต่ำลง มีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์และมีภาวะเลือดข้น เอกซเรย์มักพบมีภาวะหัวใจโต กระบังลมไม่แบนราบ
-COPD ชนิดที่เด่นในลักษณะของการทำลายของทางเดินหายใจหลังจากหลอดลมฝอยส่วนปลายสุดและถุงลมแล้วเกิดการโป่งพอง เป็นลักษณะของ emphysema, หรือ type A หรือ pink puffer อายุช่วง 50 – 75 ปี มักมีรูปร่างผอม อกถังเบียร์มักไม่มีหรือมีน้อย หายใจโดยการห่อปาก มักไม่ค่อยอและไม่มีเสมหะ ปลายมือปลายเท้าเย็นหรือปกติ มักมีอาการหอบเหนื่อยและหายใจลำบากโดยมีออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดเกือบปกติ เอกซเรย์มักมีหัวใจขนาดเล็ก กระบังลมแบนราบ
โดยพบว่า 80% จะเป็นแบบผสม ส่วนที่เหลือ 20% จะเป็นชนิดที่เป็นอย่างใดอย่างหนึ่ง
หลักช่วยในการจำนะครับ
Bronchitis - Blue bloaters - type B
(โดยคำว่า bloated ก็แปลว่า อ้วน, บวม อยู่แล้วครับ)
http://www.vajira.ac.th/kt/modules.php?name=News&file=print&sid=144
http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/COPD
-COPD ชนิดที่เด่นในลักษณะของการทำลายของทางเดินหายใจหลังจากหลอดลมฝอยส่วนปลายสุดและถุงลมแล้วเกิดการโป่งพอง เป็นลักษณะของ emphysema, หรือ type A หรือ pink puffer อายุช่วง 50 – 75 ปี มักมีรูปร่างผอม อกถังเบียร์มักไม่มีหรือมีน้อย หายใจโดยการห่อปาก มักไม่ค่อยอและไม่มีเสมหะ ปลายมือปลายเท้าเย็นหรือปกติ มักมีอาการหอบเหนื่อยและหายใจลำบากโดยมีออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดเกือบปกติ เอกซเรย์มักมีหัวใจขนาดเล็ก กระบังลมแบนราบ
โดยพบว่า 80% จะเป็นแบบผสม ส่วนที่เหลือ 20% จะเป็นชนิดที่เป็นอย่างใดอย่างหนึ่ง
หลักช่วยในการจำนะครับ
Bronchitis - Blue bloaters - type B
(โดยคำว่า bloated ก็แปลว่า อ้วน, บวม อยู่แล้วครับ)
ผู้ป่วย blue bloater และ pink puffer และ ตามลำดับ
Ref:
http://www.doctortipster.com/3442-chronic-obstructive-pulmonary-disease-copd-risk-factors-diagnosis-clinical-forms-complications-evolution-and-prognostic.htmlhttp://www.vajira.ac.th/kt/modules.php?name=News&file=print&sid=144
http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/COPD
วันศุกร์ที่ 6 กันยายน พ.ศ. 2556
2,487 พฤติกรรมและการบริโภคอาหารที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อ
Behavioral and dietary risk factors for noncommunicable diseases
Review article
Global health
N Engl J Med September 5, 2013
ยกเว้นในยุโรปตะวันออกและบางส่วนของแอฟริกาอัตราการเสียชีวิตในผู้ใหญ่ได้ลดลงในประเทศต่างๆ เกือบทั้งหมด โดยอัตราการเสียชีวิตลดลงจากโรคติดเชื้อ แต่ก็มีการลดลงของการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจและโรคมะเร็งบางชนิด
ในบทความนี้ จะสรุปข้อมูลที่มีอยู่เกี่ยวกับแนวโน้มของพฤติกรรมและการบริโภคอาหารที่เป็นปัจจัยเสี่ยงสำหรับโรคไม่ติดต่อ (noncommunicable) และตรวจสอบผลกระทบที่มีหรืออาจมีในอนาคตที่มีต่อสุขภาพของประชากรทั่วโลก ปัจจัยเสี่ยงเช่น การสูบบุหรี่, ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์, น้ำหนักเกิน และปัจจัยการบริโภคอาหารที่มีบทบาทต่อการเกิดโรคหรือความเจ็บป่วยทั่วโลกทั้งโดยตรงหรือผ่านการมีเงื่อนไข เช่นความดันโลหิตสูง, ระดับน้ำตาลในเลือดสูงและระดับคอเลสเตอรอล
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Smoking
-Alcohol Consumption
-Excess Weight and Obesity
-Diet and Nutrition
-Physical Activity
-The Global Risk-Factor Transition
-Source Information
Review article
Global health
N Engl J Med September 5, 2013
ยกเว้นในยุโรปตะวันออกและบางส่วนของแอฟริกาอัตราการเสียชีวิตในผู้ใหญ่ได้ลดลงในประเทศต่างๆ เกือบทั้งหมด โดยอัตราการเสียชีวิตลดลงจากโรคติดเชื้อ แต่ก็มีการลดลงของการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจและโรคมะเร็งบางชนิด
ในบทความนี้ จะสรุปข้อมูลที่มีอยู่เกี่ยวกับแนวโน้มของพฤติกรรมและการบริโภคอาหารที่เป็นปัจจัยเสี่ยงสำหรับโรคไม่ติดต่อ (noncommunicable) และตรวจสอบผลกระทบที่มีหรืออาจมีในอนาคตที่มีต่อสุขภาพของประชากรทั่วโลก ปัจจัยเสี่ยงเช่น การสูบบุหรี่, ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์, น้ำหนักเกิน และปัจจัยการบริโภคอาหารที่มีบทบาทต่อการเกิดโรคหรือความเจ็บป่วยทั่วโลกทั้งโดยตรงหรือผ่านการมีเงื่อนไข เช่นความดันโลหิตสูง, ระดับน้ำตาลในเลือดสูงและระดับคอเลสเตอรอล
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Smoking
-Alcohol Consumption
-Excess Weight and Obesity
-Diet and Nutrition
-Physical Activity
-The Global Risk-Factor Transition
-Source Information
อ้างอิงและอ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1203528
วันพฤหัสบดีที่ 5 กันยายน พ.ศ. 2556
2,486 ความน่าจะเป็นในการตรวจพบมะเร็งปอดจากการคัดกรองด้วยการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์
Probability of Cancer in Pulmonary Nodules Detected on First Screening CT
Original article
N Engl J Med September 5, 2013
การคัดกรองมะเร็งปอดโดยการใช้ความน่าจะเป็นในการตรวจพบมะเร็งปอดจากการคัดกรองด้วยการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์แบบใช้ปริมาณรังสีน้อย (low-dose computed tomography) จากข้อมูลการศึกษาของการศึกษาแบบ cohorts จำนวน 2 การศึกษาได้แก่ Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer Study (PanCan) มี 1,871 คน พบมี nodules รวม 7,008 ซึ่งมี 102 คนที่เป็นมะเร็ง และข้อมูลจาก British Columbia Cancer Agency (BCCA) โดยมี 1,090 คนมี nodules รวม 5,021 ซึ่งมี 42 คนที่เป็นมะเร็ง โดยอัตาการเกิดมะเร็งจากข้อมูลของทั้งสองแหล่งคือ 5.5 % และ 3.7% ตามลำดับ ตัวทำนายการเกิดมะเร็งได้แก่ อายุ, เพศหญิง, ประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งปอด, ตำแหน่งของก้อนอยู่
กลีบบน, ส่วนของก้อนที่เป็นเนื้อ, จำนวนก้อนมีน้อย, มีลักษณะเป็น speculation
อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214726?query=featured_home
Original article
N Engl J Med September 5, 2013
การคัดกรองมะเร็งปอดโดยการใช้ความน่าจะเป็นในการตรวจพบมะเร็งปอดจากการคัดกรองด้วยการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์แบบใช้ปริมาณรังสีน้อย (low-dose computed tomography) จากข้อมูลการศึกษาของการศึกษาแบบ cohorts จำนวน 2 การศึกษาได้แก่ Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer Study (PanCan) มี 1,871 คน พบมี nodules รวม 7,008 ซึ่งมี 102 คนที่เป็นมะเร็ง และข้อมูลจาก British Columbia Cancer Agency (BCCA) โดยมี 1,090 คนมี nodules รวม 5,021 ซึ่งมี 42 คนที่เป็นมะเร็ง โดยอัตาการเกิดมะเร็งจากข้อมูลของทั้งสองแหล่งคือ 5.5 % และ 3.7% ตามลำดับ ตัวทำนายการเกิดมะเร็งได้แก่ อายุ, เพศหญิง, ประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งปอด, ตำแหน่งของก้อนอยู่
กลีบบน, ส่วนของก้อนที่เป็นเนื้อ, จำนวนก้อนมีน้อย, มีลักษณะเป็น speculation
อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214726?query=featured_home
วันพุธที่ 4 กันยายน พ.ศ. 2556
2,485 การให้สเตียรอยด์ในการรักษาวัณโรคเยื่อหุ้มสมอง
-ในผู้ป่วยที่ Glasgow Coma Scale score น้อยกว่า 15 หรือมีความผิดปกติของระบบประสาท (focal neurological deficit) ให้ dexamethasone เป็นเวลา 4 สัปดาห์ โดยให้ 0.4 มก/กก/วัน ในสัปดาห์ที่ 1, 0.3 มก/กก/วัน ในสัปดาห์ที่ 2, 0.2 มก/กก/วัน ในสัปดาห์ที่ 3, and 0.1 มก/กก/วัน ในสัปดาห์ที่ 4 ตามด้วยการลดยาลง (taper) โดยใช้ dexamethasone ชนิดรับประทาน เป็น 4 มก/วัน, 3 มก/วัน, 2 มก/วัน และ 1 มก/วัน, ในแต่ละสัปดาห์
-ในผู้ป่วยที่มีการรับรู้ปกติและไม่มีความผิดปกติของระบบประสาท ให้ dexamethasone เป็นเวลา 2 สัปดาห์ (0.2 มก/กก/วัน ในสัปดาห์ที่ 1, และ0.1 มก/กก/วัน ในสัปดาห์ที่ 2), ตามด้วยการลดยาลงตามที่กล่าวมาข้างต้น โดยให้ dexamethasone เมื่อเริ่มให้ยาวัณโรค
Ref: http://www.medscape.org/viewarticle/569256_4
-ในผู้ป่วยที่มีการรับรู้ปกติและไม่มีความผิดปกติของระบบประสาท ให้ dexamethasone เป็นเวลา 2 สัปดาห์ (0.2 มก/กก/วัน ในสัปดาห์ที่ 1, และ0.1 มก/กก/วัน ในสัปดาห์ที่ 2), ตามด้วยการลดยาลงตามที่กล่าวมาข้างต้น โดยให้ dexamethasone เมื่อเริ่มให้ยาวัณโรค
Ref: http://www.medscape.org/viewarticle/569256_4
วันอังคารที่ 3 กันยายน พ.ศ. 2556
2,484 Evan’s index เพื่อดูการขยายขนาดของ ventricle ในสมอง
ซึ่งอาจดูจาก CT หรือ MRI ก็ได้ มีประโยชน์ในกรณีที่สงสัยว่าจะมีน้ำคั่งในสมอง (hydrocephalus)
โดยเป็นสัดส่วนของความกว้างที่มากที่สุดของ frontal horn หารด้วย ความกว้างของกระโหลกศรีษะโดยวัดจากขอบด้านใน
ในอ้างอิงส่วนใหญ่จะใช้ตั้งแต่ 0.3 ขึ้นไปจะแปลผลว่ามี ventricle มีการขยายตัวมากกว่าปกติ อย่างเช่นในกรณีผู้ป่วยท่านนี้คำนวนได้ = 0.38
โดยเป็นสัดส่วนของความกว้างที่มากที่สุดของ frontal horn หารด้วย ความกว้างของกระโหลกศรีษะโดยวัดจากขอบด้านใน
ในอ้างอิงส่วนใหญ่จะใช้ตั้งแต่ 0.3 ขึ้นไปจะแปลผลว่ามี ventricle มีการขยายตัวมากกว่าปกติ อย่างเช่นในกรณีผู้ป่วยท่านนี้คำนวนได้ = 0.38
2,483 ข้อควรทราบในการส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ร่วมกับการใช้สารทึบรังสี
การใช้สารทึบรังสีในการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ อาจจะใช้สารทึบรังสีโดยการให้รับประทาน การฉีดทางหลอดเลือดดำ การให้ทางทวารหนัก และทางไขสันหลัง
การเลือกชนิดของสารทึบรังสีขึ้นอยู่กับช่องทางการให้ ความแตกต่างของเนื้อเยื่อและการความสงสัยเกี่ยวกับวินิจฉัย
ข้อห้ามที่เป็นไปได้ (possible contraindications) ในการใช้สารทึบรังสีทางหลอดเลือดดำในการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ได้แก่ ประวัติของปฏิกิริยากับสารทึบรังสี, การตั้งครรภ์, การได้รับการรักษาโดยกัมมันตรังสีไอโอดีนในการเกิดโรคต่อมไทรอยด์, การใช้ยา metformin และการทำงานของไตลดลงเฉียบพลันหรือเรื้อรัง
วิทยาลัยรังสีวิทยาแห่งสหรัฐอเมริกาได้ตั้งเกณฑ์ความเหมาะสมแบบออนไลน์ ซึ่งการสื่อสารที่ชัดเจนระหว่างแพทย์และรังสีแพทย์เป็นสิ่งจำเป็นเพื่อให้เกิดการตรวจที่เหมาะสมที่สุดของค่าใช้จ่ายและการลดความเสี่ยงของผู้ป่วย
Ref: http://www.aafp.org/afp/2013/0901/p312
การเลือกชนิดของสารทึบรังสีขึ้นอยู่กับช่องทางการให้ ความแตกต่างของเนื้อเยื่อและการความสงสัยเกี่ยวกับวินิจฉัย
ข้อห้ามที่เป็นไปได้ (possible contraindications) ในการใช้สารทึบรังสีทางหลอดเลือดดำในการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ได้แก่ ประวัติของปฏิกิริยากับสารทึบรังสี, การตั้งครรภ์, การได้รับการรักษาโดยกัมมันตรังสีไอโอดีนในการเกิดโรคต่อมไทรอยด์, การใช้ยา metformin และการทำงานของไตลดลงเฉียบพลันหรือเรื้อรัง
วิทยาลัยรังสีวิทยาแห่งสหรัฐอเมริกาได้ตั้งเกณฑ์ความเหมาะสมแบบออนไลน์ ซึ่งการสื่อสารที่ชัดเจนระหว่างแพทย์และรังสีแพทย์เป็นสิ่งจำเป็นเพื่อให้เกิดการตรวจที่เหมาะสมที่สุดของค่าใช้จ่ายและการลดความเสี่ยงของผู้ป่วย
Ref: http://www.aafp.org/afp/2013/0901/p312
วันจันทร์ที่ 2 กันยายน พ.ศ. 2556
วันอาทิตย์ที่ 1 กันยายน พ.ศ. 2556
2,481 ระยะเวลาในการรักษาวัณโรคในตำแหน่งต่างๆ และเทคนิคช่วยจำ
-วัณโรคปอดทั่วไปที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนหรือสภาวะอื่นๆ ร่วมด้วย 6 เดือน
-วัณโรคต่อมน้ำเหลือง 6 เดือน
-วัณโรคเยื่อหุ้มปอด 6 เดือน
-วัณโรคเยื่อหุ้มสมองและสมอง 12 เดือนขึ้นไป
-วัณโรคกระดูก-ข้อ 9-12 เดือน
-วัณโรคระบบทางเดินปัสสาวะ 6 เดือน
-วัณโรคชนิดแพร่กระจาย: ขึ้นอยู่กับแต่ละอวัยวะที่เด่น
หลักจำคือวัณโรคส่วนใหญ่รวมถึงวัณโรคปอดจะรักษา 6 เดือน แต่ถ้าวัณโรคกระดูก-ข้อรักษา 9-12 เดือน ส่วนของระบบประสาทส่วนกลาง 12 เดือนขึ้นไป
ส่วนวัณโรคในผู้ป่วยเอชไอวีผมเคยเขียนไว้แล้ว อ่านตาม ลิ้งค์ นี้นะครับ
-วัณโรคต่อมน้ำเหลือง 6 เดือน
-วัณโรคเยื่อหุ้มปอด 6 เดือน
-วัณโรคเยื่อหุ้มสมองและสมอง 12 เดือนขึ้นไป
-วัณโรคกระดูก-ข้อ 9-12 เดือน
-วัณโรคระบบทางเดินปัสสาวะ 6 เดือน
-วัณโรคชนิดแพร่กระจาย: ขึ้นอยู่กับแต่ละอวัยวะที่เด่น
หลักจำคือวัณโรคส่วนใหญ่รวมถึงวัณโรคปอดจะรักษา 6 เดือน แต่ถ้าวัณโรคกระดูก-ข้อรักษา 9-12 เดือน ส่วนของระบบประสาทส่วนกลาง 12 เดือนขึ้นไป
ส่วนวัณโรคในผู้ป่วยเอชไอวีผมเคยเขียนไว้แล้ว อ่านตาม ลิ้งค์ นี้นะครับ
Ref: -แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พศ. 2554 โดยสํานักโรคเอดส์ วัณโรคและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
-TB Update 2012 ดร.พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี สำนักวัณโรค กรมควบคมโรค