2,400 เอกสารความรู้เกียวกับวัคซีนไข้หวัดใหญ่

แม้ว่าจะเป็นเอกสารแนะนำความรู้เกียวกับวัคซีนสำหรับประชาชน แต่เนื้อหาเป็นลักษณะที่แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์สามารถนำไปใช้และให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยได้

เนื้อหาประกอบด้วย

-โรคไข้หวัดใหญ่คืออะไร
-การติดต่อ
-อาการของโรคไข้หวัดใหญ่
-วัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญคืออะไร
-ใครควรได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่
-ควรฉีดวัคซีนเมื่อไหร่
-ต้องฉีดวัคซีนซ้ำหรือไม่
-สังเกตอาการข้างเคียง
-ฉีดวัคซีนแลวเกิดอาการข้างเคียงทำอย่างไร
-ใครไม่ควรฉีดวัคซีนหรือควรเลื่อนการฉีดวัคซีนป้องกันโรคไขหวัดใหญ่
-โรคไข้หวัดใหญ่ป้องกันได้ด้วยตัวเอง

ลิ้งค์ดาวน์โหลด Click

2,399 แนวทางเวชปฏิบัติความปวดจากมะเร็ง (clinical practice guideline for cancer pain)

โดยสมาคมศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย

ลิ้งค์ http://www.pain-tasp.com/main/images/stories/download/cpg/CPG_cancer_pain_2556.pdf

2,398 Wrap around left anterior descending (LAD) with ST elevation MI anterior and inferior wall

 ชาย 45 ปี เจ็บจุกใต้ลิ้นปี่ 3.5 ชม. ก่อนมา รพ. ไม่เจ็บหน้าอก ไม่มีคลื่นใส้อาเจียน EKG พบดังนี้ มีใครจะช่วยให้การวินิจฉัยไหมครับ?

ขอขอบคุณน้องวิกรมสำหรับคำตอบที่ร่วมเรียนรู้ครับ

สิ่งที่เกิดขึ้นน่าจะสามารถอธิบายได้จาก Wrap around LAD

โดยปกติเส้นเลือด (left anterior descending, LAD) ส่วนใหญ่แล้วจะวิ่งลงมาเลี้ยงที่บริเวณด้านหน้า (anterior aspect) แต่จะมีอีกประมาณ 15 % ของประชากร (ข้อมูลของต่างประเทศ) ที่ LAD สามารถ อ้อมโค้งลงไปทางด้านหลัง (wrap around) คือลงไปที่  apex แล้วต่อเนื่องไปทาง inferoapical wall สามารถทำให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจใน anterior และ inferior wall ได้ครับ มีตัวอย่าง (angiography) ดังรูปด้านล่างครับ

Ref: -http://drsvenkatesan.wordpress.com/2012/07/09/wrap-around-lad-is-it-an-advantage-or-disadvantage/

- Simultaneous anterior and inferior myocardial infarction due to occlusion of the LAD Z

(journals.tubitak.gov.tr/medical/.../sag-34-2-8-0306-14.pdf‎)

-Bedside Electrocardiography by Romulo F. Baltaza

-http://ekgcasestudies.com/2011/03/

2,397 ประโยชน์ของ N-Acetylcysteine ในด้านการต้านอนุมูลอิสระในผู้ป่วย COPD (นอกเหนือจากการเป็นยาละลายเสมหะ)

N-Acetylcysteine for treating patients with COPD — A randomized trial
Allan S. Brett, MD reviewing Tse HN et al. Chest 2013 Jul

เนื่องจากผลในการต้านอนุมูลอิสระ, N-acetylcysteine ​​(NAC) ได้รับการเสนอเป็นการรักษาเสริม (adjunctive treatment) สำหรับผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) ในการศึกษานี้นักวิจัยในฮ่องกงได้ทำการสุ่มผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีอาการคงที่จำนวน 120 คน
โดยเฉลี่ยมีการกำเริบสองครั้งและรับการรักษาในโรงพยาบาลหนึ่งครั้งในช่วงปีที่ผ่านมา โดยให้ได้รับ NAC (ชนิดเม็ด 600 มิลลิกรัม รับประทานวันละสองครั้ง) หรือยาหลอก (placebo)
ณ 1 ปี เมื่อทำการวัดปฏิกิริยาและความต้านทานของทางเดินหายใจพบว่าดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่ม NAC แต่ไม่มีอยู่ในกลุ่มที่ได้ยาหลอก การกำเริบของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเกิดขึ้นน้อยกว่าในกลุ่มที่ได้  NAC (mean 0.96 เทียบกับ 1.71, P = 0.02) สัดส่วนของผู้ป่วยที่ไม่มีอาการกำเริบในระหว่างปีการศึกษาเป็น 54% ในกลุ่ม NAC และ 38% ในกลุ่มยาหลอก (p = 0.09) ไม่มีรายงานถึงผลข้างเคียงที่สำคัญ

ในส่วนหัวข้อของความคิดเห็น ได้กล่าวไว้ว่า NAC ในขนาดต่ำ (600 มก. วันละครั้ง) พบว่ายังไม่มีประโยชน์จากการตีพิมพ์ผลการศึกษาไว้ก่อนหน้านี้ ซึ่งการศึกษาของผู้ศึกษามีความต้องการที่จะศึกษาโดยการเพิ่มขนาดที่สูงขึ้น ((NEJM JW Gen Med Jun 10 2005) ถ้าผลการศึกษาใหม่นี้ซึ่งให้ยาวันละสองครั้งได้รับการยืนยันและขยายผลออกไป แน่นอนว่า NAC อาจจะมีบทบาทเพิ่มขึ้นในฐานะการรักษาเสริมในผู้ป่วยที่มีปอดอุดกั้นเรื้อรัง

Ref: http://www.jwatch.org/na31756/2013/07/25/n-acetylcysteine-treating-patients-with-copd-randomized

2,396 Therapies for active rheumatoid arthritis after methotrexate failure

Original article
N Engl J Med    July 25, 2013

ที่มา ยังมีศึกษาไม่มากที่เป็นแบบ blinded trials เพื่อเทียบการรักษาแบบเดิมซึ่งประกอบด้วยการใช้ DMARDs เปรียบเทียบกับการใช้สารชีวภาพ (biologic agents) ในผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่มี
อาการกำเริบแม้ว่าจะมีการรักษาด้วยยา methotrexate มาก่อน
วิธีการศึกษา ดำเนินการเป็นเวลา 48 สัปดาห์ แบบ double-blind, เพื่อประเมินความไม่ด้อยไปกว่า (noninferiority trial) โดยการสุ่มผู้ป่วย 353 คนที่มีอาการกำเริบ แม้ว่าจะมีการรักษาด้วยยา methotrexate มาก่อน โดยจะให้ยาสูตรสามตัว (triple regimen) ได้แก่ methotrexate, sulfasalazine และ hydroxychloroquine ส่วนอีกกลุ่มจะได้รับ etanercept ร่วมกับ methotrexate ผู้ป่วยที่อาการไม่ดีขึ้นใน 24 สัปดาห์ตามเกณฑ์ prespecified threshold จะถูกเปลียนเป็นสูตรยาอื่น ๆ โดยไม่ให้ทราบว่าได้ยาใด
ผลลัพธ์หลักคือการดีขึ้นของโรคโดยใช้ Disease Activity Score for 28-joint counts (DAS28 ซึ่งปกติคะแนนจะอยู่ในช่วง 2-10 โดยค่าคะแนนที่สูงขึ้นแสดงให้เห็นความรุนแรงของโรคที่มากขึ้น) ที่ 48 สัปดาห์
ผลการศึกษา พบว่าทั้งสองกลุ่มมีอาการดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในช่วง 24 สัปดาห์แรก  (P = 0.001 จากการเปรียบเทียบกับข้อมูลพื้นฐานเดิม) โดยรวมแล้ว 27% ของผู้เข้าร่วมในแต่ละกลุ่มต้องมีการเปลี่ยนการรักษาที่ 24 สัปดาห์ และผู้เข้าร่วมในทั้งสองกลุ่มมีอาการดีขึ้นหลังจากเปลี่ยนการรักษา (P น้อยกว่า 0.001) และการตอบสนองหลังจากเปลี่ยนการรักษาไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างทั้งสองกลุ่ม (p = 0.08)
การเปลี่ยนแปลงระหว่างข้อมูลพื้นฐาน และที่ 48 สัปดาห์ของ DAS28 คล้ายกันในทั้งสองกลุ่ม (-2.1 ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาสามชนิด และ -2.3 ในกลุ่มที่ได้รับ etanercept และ methotrexate,
P = 0.26); การรักษาด้วยยาสามชนิดดังกล่าวมิได้ด้อยไปกว่าการใช้ etanercept และ methotrexate
โดยมี 95% upper confidence limit อยู่ที่  0.41 สำหรับความแตกต่างในการเปลี่ยนแปลงของ DAS28 ซึ่งต่ำกว่าขอบเขตของค่าที่บ่งบอกการไม่มีความด้อยกว่าซึ่งอยู่ที่ 0.6 (P = 0.002)
ไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มอย่างมีนัยสำคัญของผลลัพธ์รองรวมทั้งการเปลี่ยนแปลงที่มากขึ้นของการถ่ายภาพรังสี, ความเจ็บปวด และคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงซึ่งสัมพันธ์กับการใช้ยา
สรุป ความสำคัญที่เป็นประโยชน์ทางคลินิกคือ การใช้ยาสูตรสามตัว ได้แก่ sulfasalazine และ hydroxychloroquine ร่วมกับ methotrexate มิได้ด้อยไปกว่าการใช้ etanercept ร่วมกับ methotrexate ในผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่มีอาการกำเริบแม้ว่าจะได้รับการรักษาด้วย methotrexate มาก่อน

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1303006

2,395 Subacute to chronic subdural hematoma

ผู้ป่วยหญิง 61 ปี ปวดศรีษะมามากกว่า 2 สัปดาห์ ไม่มีประวัติบาดเจ็บศรีษะ  ตรวจร่าง No significant focal neurological deficit ผลเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองพบดังรูป มีใครจะช่วยให้การวินิจฉัยผู้ป่วยโดยละเอียดไหมครับ?

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นที่ร่วมเรียนรู้ครับ

ผลจากรังสีแพทย์อ่านว่า: Mixted subacute to chronic subdural hematoma along left frontal, temporal and parietal regions cause subfalcine and descending trantentorial brain herniation

-จากภาพพบ CT มีลักษณะเป็นเสี้ยวพระจันทร์ (crescent) ซึ่งเป็นลักษณะของการเลือดออกแล้วขังอยู่ใน subdural space โดยลักษณะความเข้มของเลือดที่อยู่ใน subdural hematoma จะมีความแตกต่างกันไปตามระยะเวลาที่มีเลือดออก โดยในช่วงเฉียพลัน (acute phase) คือประมาณ 1 สัปดาห์แรกจะมีลักษณะ

hyperdense ต่อมาในช่วงกึงเฉียบพลัน (subacute phase) คือประมาณช่วง 2-3  สัปดาห์ จะมีลักษณะ

isodense ถัดมาจะเข้าสู่ระยะเรื้อรัง จะมีลักษณะ hypodense ที่สำคัญคือช่วงที่มีลักษณะ isodense ไปกับเนื้อสมองจะทำให้ดูยาก แต่ควรสงสสัยในกรณีที่พบมีลักษณะทางคลินิกของการกดเบีนดเนื้อสมอง (mass effect) การพบมี midlineshift หรือ blunting of sulci ซึ่ง MRI จะได้เปรียบกว่าตรงจุดนี้ 

-โดย subfalcine herniation คือการที่บริเวณใต้รอยแบ่งกึ่งกลางระหว่างสมองใหญ่สองซีกหรือ falx cerebri เกิดมีการเคลื่อนของสมองใหญ่ซีกหนึ่งไปยังซีกตรงข้ามที่มีแรงดันน้อยกว่า

-ส่วน transtentorial herniation คือการที่เนื้อสมองมีการข้าม tentorium ที่ระดับ incisura โดยแบ่งได้เป็น ascending และ descending transtentorial herniation ซึ่งมีกลไกและลักษณะของการเกิดแตกต่างกัน (แต่ transtentorial herniation เองก็ยังมีการแบ่งแบบอื่นๆ ด้วย) ขอให้ศึกษาเพิ่มเติมจากอ้างอิงด้านล่างนะครับ

Ref: https://ssl-w03dnn0374.websiteseguro.com/sbn-neurocirurgia/site/download/artigos/article.pdf

http://rad.usuhs.mil/rad/herniation/

http://hospital.moph.go.th/bangsay/HEADIN.html

http://ebrain1.com/hbicp.html

Special post: คางคกและอี่งอ่างยังรักกัน แต่มนุษย์กับฆ่าทำลายกันเอง น่าละอายใจคางคกและอี่งอ่างนะครับ

คางคกเป็นสัตว์ในวงศ์ Bufonidae คนละวงศ์กับอึ่งอ่างซึ่งอยู่ในวงศ์ Microhylidae (ยังจำกันได้ไหมครับเรื่องวิวัฒนาการของสิ่งมีชีวิต ที่ใกล้ชิดกันที่สุดคือสปีชีส์ ถัดมาก็เป็นสกุล ต่อมาเป็นวงศ์ และยังมีลำดับที่ห่างกันลงมาเรื่อยๆ คือไฟลัมและสุดท้ายคืออาณาจักร)

วันนึงผมเดินไปตรวจคนไข้หลังฝนตก ได้เห็นคางคกและอี่งอ่างเล่นยอกล้อกัน หอมกันนัวเนีย ผมจึงถ่ายรูปมาไว้ พลันก็คิดในใจว่าสัตว์ต่างวงศ์กันยังไม่เป็นศัตรูกัน เล่นหยอกล้อกัน แล้วทำไมมนุษย์ซึ่งอยู่ในสปีชีส์เดียวกันแท้ๆ มีความใกล้ชิดกันที่สุดยังฆ่า ทำร้ายกันไม่เว้นแต่ละวัน ไม่ว่าจะด้วยเหตุผลใดก็ตาม มันน่าละอายใจคางคกและอึ่งอ่างนะครับ...

2,394 ฝีในปอด (lung abscess) ที่ไม่เห็นจาก CXR แต่เห็นได้จากการทำ CT scan

ผู้ป่วยชาย 68 ปี มาด้วยไข้ ไอ เหนื่อยง่าย เจ็บอกขวา 1 สัปดาห์ CXR เป็นเป็นลักษณะตามภาพแรก แต่เมื่อทำ CT scan จะพบเป็น air fluid level 2 ตำแหน่ง คิดถึงฝีในปอด (lung abscess) เมื่อให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะได้ 5 วัน ไข้ลงดี ผลการตรวจ CXR ซ้ำพบว่ารอยโรคลดลงดังภาพสุดท้าย จะเห็นได้ว่าบางครั้งภาพ CXR ก็ไม่สามารถให้การวินิจฉัยว่าฝีในปอดได้

2,393 Mechanisms of Hypoglycemia-Associated Autonomic Failure in Diabetes

Mechanisms of Disease
N Engl J Med  July 25, 2013

กุญแจสำคัญของ Hypoglycemia-Associated Autonomic Failure (HAAF) เป็นการตอบสนองที่ลดลงต่อระบบซิมพาเทติก-อะดรีนัล (sympathoadrenal) จากการมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ซึ่งมักเกิดจากการภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่เพิ่งผ่านไปไม่นาน
ในบริบทของการขาดซึ่งการลดลงของอินซูลินและการขาดซึ่งการเพิ่มขึ้นของกลูคากอนน่าเชื่อได้ว่าอาจจะนำมาสู่ความล้มเหลวของเบต้าเซล การลดลงของการตอบสนองต่ออีพิเนฟฟรินทำให้การควบคุมแบบตรงข้ามกัน (counterregulation) ของกลูโคสบกพร่อง
การลดลงของการตอบสนองของเครือข่ายระบบประสาทซิมพาเทติค (sympathetic neural) เป็นสาเหตุส่วนใหญ่ที่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำโดยที่ผู้ป่วยไม่รู้ตัวว่ามีน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia unawareness)
ซึ่งกลไกที่แน่นอนของการตอบสนองที่ลดลง sympathoadrenal ยังไม่เป็นที่ทราบ แต่มีข้อมูลพอจะเป็นสิ่งบ่งชี้ โดยมีหลักฐานที่แสดงว่ายาที่เรามีอยู่อาจจะช่วยลดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่เกิดจากการรักษา (iatrogenic hypoglycemia) ได้ และแลคเตทสามารถมีผลต่อเมตาโบลิซึมของสมองในแนวคิดที่ไปทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงเครือข่ายของสมองในพยาธิสรีระวิทยาของการเกิด HAAF
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Compromised Defenses against Hypoglycemia
    Loss of Insulin and Glucagon Responses
    Attenuation of Sympathoadrenal Responses
-Summary
-Source Information

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1215228

2,392 Severe sweating but good consciousness and orientation in hypoglycemia

ผู้ป่วยหญิงอายุ 67 ปี มีโรคประจำตัวเบาหวาน ฉีดยาอินซูลิน มานอนโรงพยาบาลต่อหลังจากส่งกลับจาก รพศ. ด้วยเรื่อง ACS ขณะผมไปตรวจพบว่าผู้ป่วยมีเหงื่อแตกรุนแรงเปียกทั้งตัว ตั้งแต่ศรีษะถึงเท้า เสื้อผ้าเปียกอย่างชัดเจน แต่ผู้ป่วยลุกนั่งพูคุยได้ดี ไม่มีกระสับกระส่าย บอกไม่มีใจสั่น ผมเอะใจว่าแม้ผมเองก็เป็นคนขี้ร้อน วันนี้ก็ใส่เสื้อแขนยาวแต่ก็ไม่ได้ร้อนมากจนเหงื่อแตกเท่าผู้ป่วย ได้เจาะน้ำตาลปลายนิ้วได้ 35 mg% จึงนำภาพมาให้ดูครับ

ลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำแบ่งได้เป็น 2 ชนิดคือ neurogenic และ neuroglycopenic
ซึ่งการมีเหงื่ออก ถือเป็น neurogenic (adrenergic) หรือ sympathoadrenal activation ที่เกิดจากการมีน้ำตาลในเลือดต่ำ โดยอาการอื่นในกลุ่มอาการนี้ได้แก่ อาการสั่น หัวใจเต้นเร็ว กระสับกระส่าย
และความรู้สึกหิว ส่วนอีกกลุ่มคือ neuroglycopenic คือจะมีลักษณะ อ่อนแรง  เหนื่อยล้าอ่อนเพลีย  เวียนศรีษะ พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง ไม่มีสมาธิ สับสน ตาพร่ามัว อาจหมดสติและถึงกับเสียชีวติได้
ฉะนั้นถ้าพบผู้ป่วยมีเหงื่อแตกชุ่มทั้งตัว แม้ว่าจะพูดคุยถามตอบได้ดีก็อย่าลืมสงสัยภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำด้วยนะครับ

Ref: http://emedicine.medscape.com/article/122122-overview

Special post: เครื่องบินที่เป็นความใฝ่ฝันนของสาวๆ หลายคน เครื่องบิน Hello Kitty

เครื่องบินที่เป็นความใฝ่ฟันของสาวๆ หลายคน โดยสายการบินอีวา แอร์ไลนส์ (EVA Air) ของไต้หวันร่วมกับซานริโอ้เจ้าของแบรนด์ "เฮลโล คิตตี้" (Hello Kitty) ได้ร่วมกันจัดทำขึ้น โดยทำลายคิตตี้ให้กับเครื่อง Airbus A330-200 นอกจากลายของเครื่องบินแล้วทุกๆ อย่างตั้งแต่ภาคพื้นดินระหว่างรอเครื่อง-ทุกอย่างบนเครื่องบินและอาหารที่เสริฟก็จะมีสัญลักษณ์ของคิตตี้ทั้งหมด ผมก็เลยลองนำมาจอดให้ชมตามสนามบินต่างๆ ของเมืองไทยช่วงหัวค่ำ เพื่อจะได้ชมแสงไฟของสนามบินไปด้วย และแถมวิวรันเวย์ริมทะเลให้เพิ่มด้วย (ใช้โปรแกรมจำลองการบินนะครับ) ลองชมดูครับ

2,391 Cluster headache

July 15 2013 Vol. 88 No. 2
American Family Physician

Cluster headache ทำให้เกิดอาการปวดศรีษะบริเวณขมับหรือรอบๆ ตาข้างใดข้างหนึ่งอย่างรุนแรง เป็นเวลานาน 15-180 นาที และตามมาด้วยอาการของระบบประสาทส่วนกลางที่เกิดขึ้นในจมูก, ตา, และใบหน้า อาการปวดศรีษะมักเกิดขึ้นซ้ำในแต่ละช่วงของวัน ซึ่งเรียกว่า cluster period โดยอาจจะคงอยู่นานเป็นสัปดาห์หรือเป็นเดือนก็ได้ ผู้ป่วยบางคนเป็นเรื้อรัง (chronic cluster headache) โดยไม่มีช่วงที่หาย พยาธิสรีรวิทยาของโรคยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างชัดเจน แต่อาจจะรวมถึงการมีส่วนมาจากกรรมพันธุ์ โดยมีอุบัติการณ์พบมากกว่าในผู้ชาย ช่วงอายุ 20-40 ปี
การรักษาคือการหลีกเลี่ยงสิ่งที่เป็นปัจจัยกระตุ้น, รักษาอาการปวดเฉียบพลัน (abortive therapies), การป้องกันช่วงก่อนมีอาการปวด และการรักษาในระยะยาวในผู้ป่วยที่เป็นเรื้อรัง มีหลักฐานที่สนับสนุนการให้ออกซิเจน, sumatriptan และ zolmitriptan ในการรักษาช่วงที่มีอาการปวดเฉียบพลัน, verapamil เป็นยาหลักที่เลือกใช้ในการป้องกัน และยังสามารถใช้รักษาในผู้ป่วยที่เป็นเรื้อรังได้อีกด้วย การรักษาที่มีความรุกล้ำมากกว่าได้แก่ การกระตุ้นเส้นประสาท (nerve stimulation) และการผ่าตัด ซึ่งอาจจะช่วยในผู้ป่วยที่ดื้อต่อการรักษา

Ref: http://www.aafp.org/afp/2013/0715/p122

2,390 ว่าด้วยเรื่องโฟลิคกับโรคไตเรื้อรัง

การขาดโฟเลตเป็นปัจจัยที่มีส่วนเสริมให้เกิดภาวะซีดในโรคไตเรื้อรังและลดการตอบสนองต่อการใช้อิริโทโปอิติน ซึ่งการให้โฟเลตเสริมยังไม่เป็นที่ตกลงอย่างชัดเจนในช่วงที่ผ่านมา ถึงแม้ว่าในการฟอกไตจะมีการสูญเสียโฟเลตเพิ่มขึ้น ซึ่งการสูญเสียนี้สามารถทำให้สมดุลย์ได้ด้วยการรับประทานอาหารทั่วไปๆ ที่มีหลากหลายซึ่งมีโปรตีน 60 กรัม/วัน
ดังนั้นถ้าผู้ป่วยไม่ได้มีการแสดงของการสูญเสียโฟเลตอย่างชัดเจน การเสริมกรดโฟลิคจะไม่ได้เพิ่มการสร้างเม็ดเลือดแดงหรือในการตอบสนองต่อการรักษาด้วยอิริโทโปอิติน แต่ควรพิจารณาการวินิจฉัยของการขาดโฟเลตในผู้ป่วยที่มีไตเรื้อรังและมี MCV สูงอย่างมีนัยสำคัญ หรือ PMN ที่มีหลาย segmented ในผู้ป่วยที่มีภาวะขาดสารอาหารหรือมีประวัติของการดื่มแอลกอฮอล์ประจำ หรือในผู้ป่วยที่มีการตอบสนองน้อยต่อการให้อิริโทโปอิติน โดยเฉพาะถ้ามีขนาดของเม็ดเลือดแดงใหญ่ร่วมด้วย
ระดับของโฟเลตในเลือดที่วัดได้ไม่จำเป็นต้องบ่งชี้ถึงการสะสมของโฟเลตในเนื้อเยื่อและเซลเม็ดเลือดแดงเสมอ แต่การตรวจวัดจะทำให้มีถูกต้องมากยิ่งขึ้น
ความเข้มข้นของกรดโฟเลตของเม็ดเลือดแดงบ่งชี้ถึงความต้องการในการให้เสริม และการให้เสริมยังสามารถลดระดับ homocysteine ​​ในผู้ป่วยที่ต้องฟอกไต ซึ่ง homocysteine อาจนำไปสู่การเกิด​​โรคหัวใจและหลอดเลือดที่สูงขึ้น
การรักษาด้วยโฟเลตในขนาดสูง (5-15 มก./วัน) ได้แสดงให้เห็นว่าสามารถลดระดับ homocysteine ในเลือดได้ 25-30% และดูเหมือนจะสามารถทนได้ดีในผู้ป่วยที่มีวิตามินบี 12 สะสมเพียงพอ
แม้ว่าประโยชน์ในระยะยาวต่อการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดและความอยู่รอดของผู้ป่วยยังไม่ได้รับการสรุปอย่างชัดเจน แต่กรดโฟลิคเป็นที่ยอมรับกันว่าค่อนข้างปลอดภัยและเป็นวิตามินที่สามารถทนได้ดี และในบางอ้างอิงกล่าวว่าโฟเลตไม่ได้เป็นสิ่งที่ต้องให้เสมอตั้งแต่แรกแต่ควรมีการตรวจดูสาเหตุของการซีดก่อนว่าเกิดจากการขาดโฟเลตร่วมด้วยหรือไม่

เพิ่มเติม
กรดโฟลิค (folic acid) หรืออาจเรียกว่าวิตามินบี 9  สำหรับ folic acid และ folate นั้นคือวิตามินตัวเดียวกัน (วิตามินบี 9) แตกต่างกันที่ folic acid ได้มาจากการสังเคราะห์ แต่ folateได้รับจากอาหารตามธรรมชาติ

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12091603
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=38245

2,389 การเปลี่ยนแปลงสมดุลย์ของธาตุเหล็กและภาวะซีดในโรคไตเรื้อรัง

ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังสมดุลย์ของธาตุเหล็กจะมีการเปลี่ยนแปลงในหลายจุดของวงจรหมุนเวียนธาตุเหล็ก เหตุผลยังไม่ชัดเจนนัก แต่จากที่มีข้อมูลพบว่ามีการลดลงของธาตุเหล็กที่สะสมในร่างกายและพบว่าความสามารถในการนำธาตุเหล็กไปใช้ลดลง ระดับของทรานเฟอร์รินจะมีประมาณ 2/3 ของค่าปกติทำให้เกิดการลดการขนส่งธาตุเหล็กไปยังไขกระดูก การสูญเสียธาตุเหล็กจะเกิดขึ้นหลายเท่าในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังเมื่อเปรียบเทียบกับคนปกติ (ปกติจะมีการสูญเสีย 1-2 มก./วัน จากการมีเลือดออกและการหลุดลอกของเซลล์ผิวหนังและเซลล์เยื่อบุต่างๆ) แมคโครฟาจจะเก็บกินธาตุเหล็กจากเม็ดเลือดแดงเซลแก่ที่เสื่อมสภาพ ในโรคไตเรื้อรังจะพบว่ามีการปิดกั้นการปล่อยธาตุเหล็กจากแมคโครฟาจไปสู่ทรานเฟอร์ริน และในบางอ้างอิงกล่าว่าอายุของเม็ดเลือดแดงลดลงและความยืดยุ่นของผนังเม็ดเลือดแดงลดลงจากการมีของเสียที่ไม่สามารถขับออกโดยไตแล้วคั่งค้างในเลือด ผู้ป่วยมักมีปัญหาการขาดสารอาหารและธาตุเหล็กจากการรับประทานได้ลดลง การดูดซึมธาตุเหล็กทำได้ลดลง มีโอกาสการสูญเสียเลือดง่ายเนื่องจากการทำหน้าที่ของเกล็ดเลือดลดลง และถ้าผู้ป่วยมีการล้างไตทางหลอดเลือด (hemodialysis) จะมีการสูญเสียธาตุเหล็กประมาณ 2 กรัม/ปี ที่สำคัญคือการที่ร่างกายมีปริมาณอีริทโทรโพอีตินลดลง ทำให้การสร้างเม็ดเลือดแดงลดลงยิ่งส่งผลให้เกิดภาวะซีด ซึ่งสาเหตุนี้ถือว่าเป็นสาเหตุหลักของภาวะซีดในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ดังนั้นหลักการรักษาคือต้องให้ยาอีริทโทรโพอีตินร่วมกับการเสริมธาตุเหล็ก ส่วนการเสริมธาตุเหล็กโดยการรับประทานกับวิธีการให้ทางหลอดเลือดดำมีข้อดี-ข้อด้อยแตกต่างกันอย่างไร ขอให้ศึกษาเพิ่มเติมนะครับ โดยภาวะซีดจะเริ่มเกิดขึ้นเมื่อ GFR ตั้งแต่ 60 มล./นาที (โรคไตเรื้อรังระยะ 3) ลงมา

Ref: Anemia in chronic kidney disease:Causes, diagnosis, treatment, Saul  Nurko, MD
http://www.renalandurologynews.com/iron-supplements-in-ckd-an-update/article/122241/#
http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-iron-deficiency-in-chronic-kidney-disease
http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/10/1011
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20014980

2,388 ข้อผิดพลาดในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกช็อก (Pitfalls in Management of Dengue Shock Syndrome)

โดย ศ.พญ.สุจิตรา นิมมานนิตย์
สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติ

เนื้อหาโดยประกอบด้วย
-กล่าวนำ
-ลักษณะทางคลินิกของ dengue hemorrhagic syndrome (DHF)/dengue shock syndrome (DSS)
-Pitfalls ในการวินิจฉัย DHF/DSS
-Pathophysiology change in DHF/DSS
-การให้สารน้ำชดเชยใน DHF/DSS
-Management of DSS
-Pitfalls in management of DSS
-บทสรุป

ลิ้งค์ http://www.dms.moph.go.th/dmsweb/cpgcorner/Pitfall%20in%20management%20of%20deengue.pdf

2,387 การวินิจฉัยและรักษาภาวะบวม

Edema: Diagnosis and Management
American Family Physician 
July 15 2013 Vol. 88 No. 2

ภาวะบวมคือมีการสะสมของสารน้ำในช่องว่างระหว่างเซล โดยน้ำที่ใหลออกนอกหลอดเลือดฝอยมีปริมาณมากกว่าการใหลกลับทางระบบน้ำเหลือง ทำให้เกิดอาการและอาการแสดงทางคลินิก
การบวมที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วสัมพันธ์กับโรคเชิงระบบ (systemic disease) ซึ่่งต้องใช้เวลาในการตรวจวินิจฉัยและรักษา การบวมอย่างเรื้อรังหนึ่งหรือสองขาบ่งชี้ถึงการบกพร่องในการใหลเวียนของเลือดดำ โดยเฉพาะการบวมร่วมกับมีการสะสมของ hemosiderin การดูแลผิวหนังเป็นสิ่งที่สามารถช่วยป้องการหลุดลอกของผิวหนังและการเกิดแผลได้ในกรณีนี้
Eczematous (stasis) dermatitis สามารถให้การดูแลรักษาได้โดยครีมที่ให้ความชุ่มชื้นและยาสเตียรอยด์ชนิดทาเฉพาะที่ ผู้ป่วยซึ่งมีหลอดเลือดดำลึกอุดตัน (deep venous thrombosis, DVT) ควรได้รับการใส่ถุงน่องเพื่อกดรัดในป้องกัน postthrombotic syndrome ถ้าลักษณะทางคลินิกยังคิดถึงสงสัย DVT มาก หลังจากการตรวจอื่นๆ ให้ผลลบ ควรตรวจด้วย duplex ultrasonography การตรวจวินิจฉัยอื่นๆ รวมถึง magnetic resonance venography เพื่อการตัดแยกโรคการมีหลอดเลือดอุดตันหรือมีการกดที่บริเวณเชิงกรานหรือบริเวณต้นขาวส่วนบน, Obstructive sleep apnea อาจทำให้เกิดการบวมได้แม้จะไม่มีภาวะ pulmonary hypertension, ภาวะที่ผิวหนังบวมและมีสีน้ำตาลเป็นลักษณะของการบวมจากระบบน้ำเหลือง อาจจะเกิดขึ้นกับหนึ่งหรือสองขาก็ได้ สาเหตุที่อาจก่อให้เกิดการบวมจากระบบน้ำเหลืองอาจเกิดจาก เนื้องอก การบาดเจ็บกระทบกระเทือนการเคยผ่าตัดช่องเชิงกราน การตัดต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ การเคยได้รับการฉายรังสี การใช้เครื่องที่กดด้วยแรงดันลม (pneumatic compression devices) หรือการกดรัดด้วยถุงน่องช่วยในกรณีดังกล่าวได้

Ref : http://www.aafp.org/afp/2013/0715/p102

2,386 Herpes zoster

Clinical practice
 N Engl J Med     July 18, 2013

Key clinical points
-ในกรณีที่ไม่มีวัคซีนผู้สูงอายุตั้งแต่ 85 ปีขึ้นไป มีความเสี่ยงของการเกิดงูสวัด 50%
-ผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้ประโยชน์จากยาต้านไวรัส โดยในผู้ที่เป็นหรือผู้ซึ่งมีคามเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อน รวมถึงผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ ผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป รวมถึงในผู้ป่วยที่มีอาการปวดมากและผื่นรุนแรง
-ยาต้านไวรัสจะช่วยให้รอยโรคหายดีขึ้นและลดความรุนแรงของอาการปวดเฉียบพลันแต่ไม่ได้แสดงถึงการลดภาวะความจ็บปวดของระบบประสาทภายหลังการติดเชื้อ
-ยา valacyclovir หรือ famciclovir เป็นที่ชื่นชอบมากกว่า acyclovir เพราะจำนวนครั้งต่อวันของการใช้น้อยกว่าและระดับปฏิกริยาของยาสูงกว่า
-ผู้ป่วยงูสวัดที่มีความผิดปกติของการมองเห็นที่เกิดขึ้นใหม่ควรได้รับการประเมินโดยจักษุแพทย์เพื่อพิจารณาว่ามีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาเฉพาะหรือไม่
-วัคซีนได้รับการแนะนำโดย คณ.ะกรรมการที่ปรึกษาการด้านการสร้างภูมิคุ้มกันในผู้ที่อายุ 60 ปีขึ้นไปโดยทั้งในผู้ที่มีประวัติเคยหรือไม่เคยเป็นมาก่อน

อ่านต่อโดยละเอียด  http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1302674

2,385 ข้อควรทราบเรื่องการตรวจรักษาผู้ป่วย nephrotic syndrome ชนิด primary cause

ในกรณีที่พบผู้ป่วยเป็น nephrotic syndrome ชนิดที่ไม่มีสาเหตุ คือเป็น primary cause หรือ primary glomerular disase ซึ่งอาจจะต้องแยกต่อว่าสาเหตุดังกล่าวเกิดจากการมีพยาธิสภาพที่ไตอย่างไร เช่น
-Minimal-change nephropathy
-Mesangial proliferative GN
-Diffuse proliferative GN
-Membranous GN
-Focal segmental glomerulosclerosis
-Membranousproliferative GN
-Rapid progressive GN
-IgA nephropathy
-Unclassified GN

ในบางแนวทางบอกว่าอายุที่มากกว่า 35 ปี  แนะนำให้ทำตัดชิ้นเนื้อไตตรวจทางพยาธิวิทยา เนื่องจากการตอบสนองต่อการรักษาโดยเฉพาะกับสเตียรอยด์มีความแตกต่างกัน เช่นใน minimal change disease มักมีการตอบสนองดี ส่วนใน focal glomerulosclerosis จะตอบสนองประมาณ 20 % นอกเหนือจากการตัดชิ้นเนื้อ อาจพิจารณาจากข้อมูลทางคลินิก เช่น เพศ อายุ การมีความดันโลหิตสูง การมีภาวะไตทำงานลดลง การดูตะกอนในปัสสาวะ ปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ และข้อมูลทางระบาดวิทยา
แต่จากการศึกษาในประเทศไทยพบว่า สาเหตุที่พบได้มากที่สุดคือ IgM nephropathy ซึ่งผู้ป่วยส่วนใหญ่จะตอบสนองต่อยา prednisolone ดี ถ้าไม่สามารถทำการตัดชิ้นเนื้อไตส่งตรวจได้อาจเริ่มให้การรักษาในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะความดันโลหิตสูงและการทำงานของไตดีด้วย prednisolone 1 มก./กก วันละครั้งทุกวัน หรือ 2 มก./กก วันเว้นวัน
อย่างน้อย 8-12 สัปดาห์ ถ้าผู้ป่วยตอบสนองดี (มี complete remission) คือการมีลักษณะทางคลินิกหายไปและโปรตีนในปัสสาวะออกน้อยกว่า 300 มก./วัน แล้วลดขนาดยาลงอย่างช้าๆจนหยุดได้ในเวลา 6-8 เดือน ถ้าตอบสนองต่อการรักษาหรือตอบสนองไม่ดี อาจเกิดภาวะของ steroid resistance, steroid dependence, frequency relapse ซึ่งแต่ละอย่างก็จะมีนิยาม สามารถอ่านเพิ่มเติมได้
ส่วนข้อบ่งชี้ในการตัดชิ้นเนื้อไต ได้แก่
-เป็น steroid resistance
-มีการทำงานของไตลดลง (Cr มากกว่า 1.5 มก./ดล.) หรือมีภาวะความดันโลหิตสูงตั้งแต่แรกหรือระหว่างติดตามการรักษา
-ลักษณะทางคลินิกไม่เหมือน PSGN ในผู้ป่วยที่มาด้วย PRGN
-สงสัยว่าจะเป็น RPGN
-มี persistent hematuria ที่มีโปรตีนในปัสสาวะมากกว่า 1 กรัม/วัน โดยอัลตร้าซาวด์หรือการตรวจการทำงานของไตต่างๆ ปกติ
-สงสัยว่าจะมี systemic disease

อ้างอิง: Nephrology อ.นพ. สมชาย เอี่ยมอ่อง
Manual of medical therapeutic โครงการตำราจุฬาอายุรศาสตร์
http://emedicine.medscape.com/article/244631-medication

2,384 แนวทางการเก็บและส่งตัวอย่างทางห้องปฎิบัติการ กรณีการสอบสวนโรค/ภัย สำหรับทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็ว (SRRT)

จัดทำโดย 
กลุ่มเฝ้าระวังสอบสวนระบาดวิทยา สำนักระบาดวิทยา 
กลุ่มระบาดวิทยา สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 1-12
สถาบันวิทยาศาสตร์สาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์
ศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์

เนื้อหาประกอบด้วย
-แนวทางการสบับสนุนการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการกรณีสอบสวนโรค
-หลักทั่วไปในการเก็บตัวอย่างส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
-แนวทางการเก็บตัวอย่างส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
 กลุ่มโรคที่มีอาหารและน้ำเป็นสื่อ
    กลุ่มโรคติดต่อที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีน
    กลุ่มโรคติดต่อจากสัตว์สู่คน
    กลุ่มโรคที่นำโดยแมลง
    กลุ่มโรคติดต่ิอระบบทางเดินหายใจ
    กลุ่มโรอื่นๆ
-รายชื่อผู้ประสานงาน SRRT กรณีการสนับสนุนงบประมาณการตรวจ
-วิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ
-เอกสารอ้างอิง

ลิ้งค์ดาวน์โหลด http://www.dpck5.com/epid_dpc5/assets/library/specimen_0811191506.pdf

2,383 ชาย 63 ปี ตรวจพบว่าเป็นเบาหวานมานานกว่า 10 ปี ตรวจพบมีโปรตีนในปัสสาวะ 4+

ชาย 63 ปี ตรวจพบว่าเป็นเบาหวานมานานกว่า 10 ปี ตรวจพบมีโปรตีนในปัสสาวะ 4+, เก็บโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมงได้ 3.6 และ 3.5 กรัม ตามลำดับ อัลบูมินในเลือด 4.35 กรัม/เดซิลิตร คลอเลสเตอรอล 145 มก./เดซิลิตร ผู้ป่วยไม่มีบวม ไม่หอบเหนื่อย จะให้การวินิจฉัยเบื่้องต้นว่าอะไร? และจะให้การตรวจวินิจฉัยหรือรักษาเพิ่มอย่างไรครับ?

ผู้ป่วยมีโปรตีนออกมามากอยู่ในในปัสสาวะมากก็คงต้องคิดถึง nephrotic syndrome ซึ่งมีเกณฑ์การวินิจฉัยดังนี้
1. Proteinuria มากกว่า 3.5 gm/1.73 m2/day (บางอ้างอิงใช้ที่ 3 to 3.5 gm/1.73 m2/day)
2. Hypoalbuminemia น้อยกว่า 3 gm/dl(บางอ้างอิง น้อยกว่า 2.5 gm/dl)
3. Total cholesterol มากกว่า 300 mg/dl
4. Pitting edema

จะเห็นได้ว่าผู้ป่วยเข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัยเพียงข้อเดียว จึงน่าจะยังคงเป็นแค่ massive proteinuria โดยผู้ป่วยเป็นเบาหวานมานานก็คงไม่สามารถตัดเรื่องของ diabetes nephropathy ออกไปได้ การตรวจตาผู้ป่วยก็มีส่วนช่วยเพราะธรรมชาติของเบาหวาน diabetes ratinopathy ก็มักจะมาคู่กับ diabetes nephropathy จากการปรึกษาอายุรแพทย์โรคไต ให้ความเห็นว่าควรให้การรักษาแบบ diabetes nephropathy และนัดติดตามใกล้ชิด ร่วมกับการหาสาเหตุอื่นๆ เพิ่มเติมครับ

2,382 Long-tract signs

Long-tract signs เป็นลักษณะการตรวจพบทางคลินิกที่บ่งบอกถึงการมีความผิดปกติของ fiber tracts หรือ pathway ต่างๆ ที่ผ่านจากสมองลงมาทางไขสันหลัง โดยจะช่วยบอกโรคของความผิดปกติของระบบสมองส่วนกลาง (สมองและไขสันหลัง) ได้ โดยมี tract ต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น corticospinal, reticulospinal, vestibulospinal tract โดย tract ที่มีความสำคัญทางคลินิกมากๆ ได้แก่ pyramidal หรือ corticospinal จึงอาจจะมีชื่อเรียอีกคือ pyramidal signs โดยในบางอ้างอิงเปรียบเทียบเท่ากับการตรวจ พบมี upper motor neuron sign การตรวจกระทำโดยการตรวจเพื่อค้นหา เช่น
-Pyramidal weakness
-Muscle tone ดูว่ามี spasticity, lasp-knife phenomenon หรือ clonus
-Hyperreflexia
-Coordination เช่น มี ataxia จากการอ่อนแรง
-Abnormal reflexes อื่นๆ เช่น Babinski หรือ Hoffman's sign

อ้างอิงและอ่านเพิ่มเติม
http://doctorsjunction.blogspot.com/2012/12/upper-motor-neurone-umn-syndrome.html
http://www.justanswer.com/health/2488h-long-tract-signs.html
http://www.madsci.org/posts/archives/2000-07/964911294.Me.r.html
http://neurosurgery.ucla.edu/body.cfm?id=1123&ref=128&action=detail

2,381 การอ่อนแรงแบบ pyramidal (pyramidal weakness)

การอ่อนแรงแบบ pyramidal weakness จะพบว่า แขนจะอ่อนแรงด้าน extensor มากกว่าด้าน flexor และในทางตรงข้ามขาจะอ่อนแรง flexor มากกว่า extensor ซึงการตรวจพบลักษณะดังกล่าวจะช่วยให้เราสามารถให้การวินิจฉัยโรคของการอ่อนแรงที่เกิดจากระบบปิรามิดได้อย่างรวดเร็วแม่มยำ

โดยสิ่งที่เกิดขึ้นสามารอธิบายได้จากความรู้พื้นฐานทางด้านระบบประสาทดังนี้
ระบบปิรามิดเริ่มจากเซลล์ที่มีรูปร่างคล้ายปิรามิดที่มีขนาดใหญ่ เรียกว่า giant betz cell ใน primary motor cortex  จะมีแอกซอน (axon) วิ่งผ่านลงมาทาง corona radiata มารวมกันเป็น tract ที่ internal capsule ไปยัง cerebral peduncle ของก้านสมองส่วน midbrain เมื่อถึงสมองส่วน medulla จะเกิดการทอดไปยังฝั่งตรงข้าม ณ บริเวณที่เรียกว่า pyramidal decussation และจะเกิดการรวมกลุ่มกันเป็น lateral corticospinal tract ไปสิ้นสุดยังไขสันหลังซึ่งเป็นจุดหมายปลายทาง โดยใยประสาทนี้จะไปเลี้ยงเซลล์ประสาทอัลฟมอเตอร์ (α motor neuron) และแอกซอนของเซลล์ประสาทมอเตอร์ก็จะไปเลี้ยงกล้ามเนื้อลาย (skeleton muscle) ต่อไป เนื่องจากเมื่อมีรอยโรคจะไม่มีการสัญญารประสาทยับยั้งมาจากสมองส่วนของ cortex (cortical inhibition) มายังที่ flexor ของร่างกายส่วนบนและ extensor ของร่างกายส่วนล่างจึงก่อให้เกิด reciprocal inhibition ในส่วน extensor ร่างกายส่วนบน และ flexor ในส่วนของร่างกายส่วนล่าง
Reciprocal inhibition คือการที่กล้ามเนื้อฝั่งหนึ่งของข้อคลายตัวเพื่อปรับตัวต่อการหดตัวของกล้ามเนื้ออีกฝั้่งหนึ่งของข้อ และอย่าลืมว่าลักษณะที่อ่อนแรงเป็นผลมาจากระบบปิรามิดของสมองในฝั่งตรงกันข้าม
และสิ่งที่ควรตระหนักคือการอ่อนแรงแบบ pyramidal ก็สามารถเกิดได้ใน lower motor neuron (LMN) syndromes เช่น Guillain-Barré syndrome และ acute UMN syndromes เช่น spinal shock ในช่วงแรก ก็อาจมีลักษณะของ LMN ได้ เช่นการมี  flaccidity และ areflexia 

Ref:
http://en.wikipedia.org/wiki/Upper_motor_neuron_lesion
https://www.facebook.com/Neurologeek/posts/657275904289449
http://www.spectrumak.com/resources/spectrum-articles/muscle-patterns.html
http://doctorsjunction.blogspot.com/2012/12/upper-motor-neurone-umn-syndrome.html

2,380 ข้อควรทราบเรื่องการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดในผู้ป่วยที่ใส่ขดเลือดในหลอดเลือดหัวใจ

ขดลวดค้ำยันผนังหลอดเลือดหัวใจชนิดไม่เคลือบยา (bare-metal stent; BMS) มีปัญหาเรื่องการเกิด neointimal hyperplasia ค่อนข้างมาก ทำให้เกิดการตีบซ้ำภายในขดลวด (in-stent restenosis)
จึงได้มีการใช้ยา เช่น sirolimus และ paclitaxel มาเคลือบที่ขดลวด ยาจะค่อยๆ ละลายมาออกฤทธิ์ที่ผนังด้านในของหลอดเลือดหัวใจ ซึ่งชดลวดชนิดเคลือบยา (drug-eluting stent; DES) นี้ ยาที่นำมาเคลือบสามารถลด neointimal hyperplasia ได้ โดยยับยั้งการเจริญเติบโตและการแบ่งตัวของเซลกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด (smooth muscle cell) ทำให้ลดการตีบซ้ำภายในขดลวดได้ แต่ขดลวดถือเป็นสิ่งแปลกปลอมในหลอดเลือด จึงสามารถกระตุ้นเกล็ดเลือดและระบบการแข็งตัวของเลือดให้เกิดลิ่มเลือดได้ตลอดเวลาจนกว่าจะมีการเจริญของชั้นเยื่อบุผิวภายในหลอดเลือด (endothelium cell) เข้ามาปกคลุมผิวของขดลวดทั้งหมด (complete endothelialization) และไม่มีการสัมผัสกันของระบบเลือดและผิวของขดลวด กระบวนการนี้ใช้เวลา 2-6 สัปดาห์ในกรณีของขดลวดชนิดไม่เคลือบยา และใช้เวลานานหลายเดือนหากเป็นขดลวดชนิดเคลือบยาพบว่าผู้ป่วยบางรายอาจต้องใช้เวลานานถึง 2-4 ปี จึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่ผู้ป่วยซึ่งได้รับการใส่ขดลวดจะต้องได้รับยาต้านเกล็ดเลือด เพื่่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันภายในขดลวด (stent thrombosis) โดยพบว่าการให้ผู้ป่วยที่ได้รับการใส่ขดลวดรับประทานยาต้านเกล็ดเลือด 2 ชนิดควบคู่กัน (dual anti-platelet therapy) คือ ยาแอสไพริน (aspirin) ร่วมกับยาในกลุ่มไธโนไพริดิน (thienopyrine) ได้แก่ยาโครพิโดเกรล (clopidogrel) หรือยาทิโคพิดิน (ticlลopidine) จะลดโอกาสการเกิดปัญหาแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดเมื่อเปรียบเทียบกับการได้ยาแอสไพรินเพียงอย่างเดียว
โดยคำแนะนำของ American College of Cardiology, American Heart Association ผู้ป่วยควรได้ยาต้านเกล็ดเลือดควบคู่กันอย่างน้อย 1 ปี ในกรณีที่ได้รับการใส่ขดลวดชนิดเคลือบยาและนาน 1 เดือน - 1 ปี สำหรับขดลวดชนิดไม่เคลือบยา และหลังจากได้ยาต้านเกล็ดเลือดทั้ง 2 ชนิดควบคู่กันจนครบกำหนดเวลาข้างต้นแล้ว ผู้ป่วยยังคงต้องได้รับยาแอสไพรินต่อไปตลอดชีวิต

อ้างอิง: การจัดการยาต้านเกล็ดเลือดในผู้ป่วยที่ได้รับการใส่ขดขวดค้ำยันผนังหลอดเลือดหัวใจและต้องได้รับการทำหัตถการทางทันตกรรมและการผ่าตัด
อ. นพ. นพดล ชำนาญผล

2,379 Full urinary bladder (very large)

ชาย 69 ปี มีก้อนตุงที่หน้าท้องมาประมาณ 1 ปี ไม่ปวด ไม่มีไข้ ปัสสาวะออกได้ รับประทานอาหารได้ อุจจาระปกติ ไม่มีน้ำหนักลด, ตรวจร่างกาย: ลักษณะก้อนนุ่มคล้ายมีน้ำอยู่ เคาะทึบ กดไม่เจ็บ  คิดถึงอะไรครับ? จะถามข้อมูลอะไรที่สำคัญเพื่อเป็นแนวทางการวินิจฉัยหรือสืบค้นสิ่งที่เห็นนี้?

เฉลยครับ

จากประสบการณ์จริงในหลายครั้งแพทย์เราอาจจะถามผู้ป่วยเรื่องปัสสาวะแต่ไม่ได้ลงในรายละเอียด ผู้ป่วยก็จะตอบว่าปัสสาวะออกได้ และไม่ได้ลงในรายละเอียด เพราะที่ผ่านมาพบมีอย่างน้อย 3 กรณีผู้ป่วยที่บอกแพทย์ว่าปัสสาวะออก แต่จริงๆ เป็นการออกที่กระปริบกระปรอย เล็ดออกมา หรือออกจากการท้นออกมาซึ่งจะไม่เหมือนการปัสสาวะที่ออกได้เต็มที่ตามปกติ ถ้าเราได้ยินผู้ป่วยปัสสาวะออกได้ หรืออาจจะบอกว่าปัสสาวะออกได้ดีในความหมายที่ผู้ป่วยเข้าใจก็อาจจะทำให้ลืมคิดถึงเรื่อง post renal obstruction ไปได้ ในผู้ป่วยท่านนี้พบว่าแท้ที่จริงก็คือการที่มี fullly of urinary bladder นั่นเอง เพียงแค่ใส่สายสวนปัสาวะก้อนที่เห็นก็ยุบลง ได้ปัสสาวะออกมาประมาณ 2.5 ลิตร ผล U/S พบมี severe hydronephrosis ของไตทั้งสองข้าง Cr = 2.4 และสิ่งหนึ่งที่แปลกใจคือผู้ป่วยบอกว่าปัสสาวะออกได้ดีทำไมต้องใส่ pampers และที่ผ่านมาก็เพิ่งเคยเห็นครั้งนี้ล่ะที่มี fullly of urinary bladder ได้มากขนาดนี้ จนเห็นครั้งแรกไม่คิดถึงเรื่องนี้เสียด้วยซ้ำ

ภายหลังใส่สายสวนปัสสาวะ

2,378 ควรจะเลิกสูบบุหรี่แบบทันทีทันใดหรือค่อย ๆ ลดการสูบลงจนเลิกได้

Should smokers quit abruptly or gradually?
July 11, 2013
Thomas L. Schwenk, MD reviewing Lindson-Hawley N et al. JAMA 2013 Jul 3. Lindson-Hawley N et al. Cochrane Database Syst Rev 2012 Nov 14

วิธีในการเลิกสูบบุหรี่แบบทันทีทันใด (บางครั้งเรียกว่า "cold turkey") หรือที่บ้านเราเรียกว่าการหักดิบ กับการที่ค่อย ๆ ลดการสูบบุหรี่ลงจนเลิกได้ โดยแนวปฏิบัติทางคลินิกของสหรัฐอเมริกาและเช่นเดียวกับฉลากกำกับยาโดย FDA ของสหรัฐอเมริกา แนะนำว่าควรพยายามที่จะเลิกสูบบุหรี่แบบทันทีทันใด แต่ผู้สูบบุหรี่บางคนชอบที่จะค่อยๆลดปริมาณนิโคตินลงมากกว่า
ในการทบทวนแบบ Cochrane จาก 10 การทดลองควบคุมแบบสุ่ม ซึ่งดำเนินการในหลายสภาวะที่แตกต่างๆ ในหลายประเทศ โดยนักวิจัยได้ทำการประเมินอัตราการเลิกบุหรี่อย่างน้อย 6 เดือนภายหลังได้รับการบำบัด (แบบทันทีทันใดหรือแบบค่อย ๆ เลิก) ในผู้สูบบุหรี่จำนวน 3,760 คนที่ต้องการเลิกสูบบุหรี่ โดยที่สถานะการสูบบุหรี่ได้รับการตรวจสอบทางชีวภาพใน 7 การศึกษา
พบว่าอัตราการเลิกอยู่ที่ 14% -15% โดยไม่คำนึงถึงวิธีการเลิกสูบบุหรี่ ความสำเร็จของวิธีการอย่างใดอย่างหนึ่งไม่แตกต่างกันในการศึกษาที่มีการให้นิโคตินทดแทน, self-help methods, หรือ behavioral support.
ในหัวข้อความคิดเห็นได้กล่าวว่า ในการศึกษาแบบ meta-analysis นี้ พบว่การหยุดสูบบุหรี่อย่างกระทันหันและการค่อย ๆ ลดการสูบบุหรี่ลงมีความสำเร็จใกล้เคียงกัน ผลการศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่าแพทย์
สามารถร่วมปรึกษาให้ข้อมูลคำแนะนำกับผู้ป่วยที่ต้องการเลิกสูบบุหรี่เพื่อระบุถึงวิธีการที่ผู็ป่วยต้องการเพื่อเป็นส่วนหนึ่งของโปรแกรมการเลิกสูบบุหรี่ที่ครอบคลุม โดยแนวปฏิบัติทางคลินิกในการเลิกสูบบุหรี่ของสหรัฐอเมริกาจะเป็นในแนวทางการเลิกสูบแบบทันทีทันใด แต่ในสหราชอาณาจักรและออสเตรเลียจะมีความยืดหยุ่นในเรื่องนี้

Ref: http://www.jwatch.org/na31587/2013/07/11/should-smokers-quit-abruptly-or-gradually

2,377 Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes

Original article
 Engl J Med 2013   July 11, 2013

ที่มา การลดน้ำหนักเป็นสิ่งที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีน้ำหนักเกินหรือเป็นโรคอ้วนที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 บนพื้นฐานของข้อมูลจากการศึกษาในระยะสั้น แต่ผลกระทบระยะยาวเกี่ยวกับโรคหัวใจและหลอดเลือดยังไม่ทราบ
การศึกษานี้จะได้ตรวจสอบว่าการดำเนินชีวิตแบบเข้มงวดเพื่อลดน้ำหนักจะสามารถลดภาวะการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจได้หรือไม่
วิธีการศึกษา
ดำเนินการใน 16 ศูนย์การศึกษาของประเทศสหรัฐอเมริกา โดยการสุ่มผู้ป่วยน้ำหนักเกินหรือเป็นโรคอ้วนซึ่งเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 จำนวน  5,145 คน เพื่อเข้าส่วนร่วมในการดำเนินชีวิตแบบเข้มงวดที่สนับสนุนการลดน้ำหนักโดยผ่านการลดแคลอรี่จากอาหารและเพิ่มการออกกำลังกาย (กลุ่มที่ได้รับการบำบัด) หรือกลุ่มที่ได้รับเฉพาะความรู้-ให้คำปรึกษาเกี่ยวกับโรคเบาหวาน (กลุ่มควบคุม) ผลลัพธ์หลักประกอบไปด้วยการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ, กล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่ได้มีการเสียชีวิต, โรคหลอดเลือดสมองที่ไม่ได้มีการเสียชีวิต หรือการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเกียวกับโรคหลอดเลือดหัวใจตีบในช่วงการติดตามนานที่สุด 13.5 ปี
ผลการศึกษา
การศึกษาได้หยุดลงก่อนบนพื้นฐานของการวิเคราะห์เมื่อติดตามเฉลี่ยที่ 9.6 ปี การลดของน้ำหนักมีมากกว่าในกลุ่มที่ได้รับดำเนินชีวิตอย่างเข้มงวดเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมในตลอดการศึกษา (8.6% เทียบกับ 0.7% ณ วันที่ 1 ปี, 6.0% เทียบกับ 3.5% ณ สิ้นปีการศึกษา)
การบำบัดในการดำเนินชีวิตอย่างเข้มงวดยังทำให้เกิดการลดลงของ glycated hemoglobin มากกว่าและมีการเพิ่มของสมรรถภาพทางกายมากกว่า ตลอดจนการลดลงปัจจัยเสี่ยงทั้งหมดที่เกี่ยวกับหลอดเลือดและหัวใจยกเว้น LDL แต่พบว่าผลลัพธ์หลักเกิดขึ้นในผู้ป่วย 403 คนในกลุ่มที่ได้รับการบำบัดและ 418 คนในกลุ่มควบคุม (1.83 และ 1.92 เหตุการณ์/100 person-years ตามลำดับ; ค่า hazard ratio ในกลุ่มแทรกแซง, 0.95; ช่วงความเชื่อมั่น 95%, 0.83-1.09, P = 0.51) 
สรุป
การให้การดูแลรักษาด้วยการดำเนินชีวิตอย่างเข้มงวดโดยมุ่งเน้นไปที่การลดน้ำหนักไม่ได้ลดอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจในผู้ใหญ่ที่มีน้ำหนักเกินหรือผู้ทีอ้วนซึ่งเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 (ได้รับทุนสนับสนุนโดยสถาบันสุขภาพแห่งชาติและอื่น ๆ)

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1212914#t=article

2,376 แนวทางการดูแลรักษาโรคสะเก็ดเงิน (psoriasis)

โดยสมาคมโรคผิวหนังแห่งประเทศไทย

เนื้อหาประกอบด้วย
-ความนำ
-นิยาม
-ระบาดวิทยา
-สาเหตุ
-ประเภทของสะเก็ดเงิน
-การวินิจฉัย
-ลักษณะทางคลินิก
-การประเมินความรุนแรงของโรค
-การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
-การตรวจหาโรคที่เกิดร่วมกับสะเก็ดเงิน
-การรักษาโรคสะเก็ดเงิน
-การให้ความรู้เกี่ยวกับโรคแก่ผู้ป่วยและญาติ
-การรักษษด้วยยาทา
-ยาทากลุ่มเสเตอรอยด์
-น้ำมันดิน
-Anthralin (dithranol)
-กลุ่ม vitamin D3 analogues
-Calcineurin inhibitors (tacrolimus, pimecrolimus)
-Methotrexate
-Retinoids
-Cyclosporine A (CyA)
-Ultraviolet  B light (290-320 nm) Narrowband UVB (NB-UVB; 311-313nm)
-Psoralen and ultraviolet A light (PUVA)
-Excimer laser (308 nm) Targeted UVB Therapy
-การรักษาโรคสะเก็ดเงินด้วยยาชีวภาพ (biologic drugs)
-การใช้ยากลุ่ม  Anti-Tumor Necrosis Factor α (Anti-TNF-α)
  Etanercept (Enbrel™)
  Infliximab (Remicade™)

ลิ้งค์ดาวน์โหลด http://www.dst.or.th/files_news/007-Guideline_Psoriasis_2011.pdf

2,375 คู่มือการเฝ้าระวังป้องกันและการปฐมพยาบาลการเจ็บป่วยเนื่องจากความร้อน (สำหรับหน่วยสายแพทย์)

โดยกองส่งเสริมสุขภาพและเวชกรรมป้องกัน
กรมแพทย์ทหารบก
มกราคม  ๒๕๕๕

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
บทที่ 1 อากาศร้อนจากความเจ็บป่วยจากความร้อน
บทที่ 2 สาเหตุของการเกิดการเจ็บป่วยจากความร้อน
บทที่ 3 การป้องกัน และการปฐมพยาบาลการเจ็บป่วยจากความร้อน
บทที่่ 4 การส่งกลับผู้ป่วยโรคลมร้อน

ลิ้งค์ดาวน์โหลด Click

2,374 ว่าด้วยเรื่องความต้องการอินซูลินในหญิงตั้งครรภ์

-จะเห็นว่าในช่วง 10-14 สัปดาห์แรกความต้องการอินซูลินของร่างกายลดลง อยู่ที่ 0.5 U/actual body weight
-เมื่ออายุครรภ์ 15 สัปดาห์จะเพิ่มขึ้นเป็น 0.75 U/actual body weightและจะมีความต้องการสูงสุดในช่วงสัปดาห์ที่ 22-30 คือ 1 U/actual body weight และจะคงที่จนกระทั่งช่วงคลอดซึ่งจะลดลงอย่างมาก โดยลดลง 50-70% หรือประมาณ 50% ของขนาดที่ได้ล่าสุด
-ภายหลังคลอดไปแล้ว 2 สัปดาห์ก็จะกลับมาเหมือนก่อนการตั้งครรภ์
-ซึ่งการให้ยาควรให้เป็นแบบฉีด subcutaneous ในละหลายครั้ง ซึงมีหลายสูตรแต่สูตรที่ได้รับการแนะนำคือ ให้ชนิดออกฤทธิ์สั้น 3 เวลาก่อนอาหาร และให้ชนิดออกฤทธิ์ปานกลางก่อนนอน

เพิ่มเติม
เนื่องจากเป็นช่วงที่รับประทานที่ได้น้อย มีอาการแพ้ท้อง ความต้องการอินซูลินจึงลดลง แต่ในช่วนไตรมาสที่ 2-3 มีการสร้างฮอร์โมนทีมีฤทธิ์ต้านอินซูลินเพิ่มขึ้น

อ้างอิง -หนังสือเวชศาสตร์ร่วมสมัย 2546 คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
http://www.sk-hospital.com/~ob/cpg/sk_hospital/DM_in_preg.pdf

2,373 หนังสือเพื่อการดูแลรักษาผู้ป่วย โรคอ้วนลงพุง (metabolic syndrome) ภัยเงียบที่คุณคาดไม่ถึง

โดยกองโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-วันนี้คุณกำลังเสี่ยงกับโรคเมตาโบลิก ซินโดรม อยู่หรือไม่
    เมตาโบลิก ซินโดรม ภัยเงียบที่คุณไม่รู้
   ไขมันในช่องท้องมากอันตรายอย่างไร
    วิธีการวัดเส้นรอบเอว
-การวางแผนรับประทานอาหารเพื่อควบคุมน้ำหนัก
-คำแนะนำสำหรับผู้ที่มีรูปร่างสมส่วน
-คำแนะนำสำหรับผู้ที่ต้องการลดน้ำหนัก
-วางแผนควบคุมอาหารสำหรับผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง
-วางแผนควบคุมอาหารสำหรับผู้ที่เป็นโรคเบาหวาน
-วางแผนควบคุมอาหารสำหรับผู้ที่เป็นโรคไขมันในเลือดสูง

ลิ้งค์ดาวน์โหลด http://nutrition.anamai.moph.go.th/temp/pictures/Book/Metablic_syndrome/Metablic_syndrome.pdf

2,372 โรคไตเรื่อรังกับความผิดปกติของการห้ามเลือด (hemostasis)

ในผู้ป่วยซึ่งเป็นโรคไตเรื่อรังจะพบว่ามีทั้งการเพิ่มขึ้นของการแข็งตัว-อุดตันของหลอดเลือดแดงและการเกิดเลือดออกง่าย และในผู้ป่วยซึ่งเป็นโรคไตเรื่อรังในระยะที่เป็นมากจะทำให้มีปัจจัยที่จะนำไปสู่การแข็งตัวของเลือด (procoagulant) มีการคงอยู่อย่างถาวร และในภาวะที่มีของเสียคั่งในกระแสเลือด (uremia) จะมีความสำคัญเป็นอย่างยิ่งกับการสูญเสียการทำหน้าที่ของเกล็ดเลือด (platelet dysfunction) ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดมีภาวะเลือดออก ซึ่งกลไกของการเกิดยังคงไม่เป็นที่เข้าใจอย่างขัดเจน โดยในปัจจุบันนี้เชื่อว่าความผิดปกติในการห้ามเลือดดังกล่าวเกิดจากการเพิ่มขึ้นของ circulating TF และ PAI-1 ซึ่งจะนำไปสู่ความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดและหัวใจ แต่บทบาทที่แน่นอนของการก่อให้เกิดความผิดปกติดังกล่าวยังไม่เป็นที่ทราบ นอกจากนั้นยังคงไม่ทราบว่าทำไม procoagulant นี้จึงมีแนวโน้มเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคไตเรื่อรังและมีปฏิกิริยาปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดแบบดั้่งเดิมและปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ไม่ใช่รูปแบบเดิม
การรักษาในระยะยาวคือการให้การรักษาบำบัดทดแทนไต (renal replacement therapy) การให้ erythropoietin ก็มีส่วนช่วยเนื่องจากการที่มีเม็ดเลือดแดงมากขึ้นจะมีกลไกส่วนหนึ่งที่ทำให้การเกิด platelet adhesion ดีขึ้น ส่วนการรักษาในภาวะฉุกเฉินคือการให้ในผู้ป่วยที่กำลังมีเลือดออกหรือต้องทำผ่าตัด ให้ใช้ DDAVP ซึ่งจะทำให้เกิดการเพิ่มของระดับ vWF และ factor VIII ในเลือดในทันทีหลังการให้ หรืออาจจะให้ cryoprecipitate ซึ่งมี vWF และ factor VIII เป็นส่วนประกอบ
นอกจากนั้นการใช้ estrogen สามารถช่วยลดการมีเลือดออกในผู้ป่วยที่มีของเสียคั่งในกระแสเลือด

Ref: Disorders of Hemostasis Associated with Chronic Kidney Disease
Diana I. Jalal, M.D.,
Michel Chonchol, M.D.,
and Giovanni Targher, M.D.

Special post: พาบินเที่ยวมัลดีฟส์ (Maldives)

แม้จะไม่ใช่คุณชายรณพีร์ แต่คุณลุงชาญศักดิ์คนนี้ก็ขับเครื่องบินพาเที่ยวมัลดีฟส์ได้ครับ ธรรมชาติของท้องทะเล และสถานที่ท่องเทียวสวยงามมาก เชิญติดตามชมครับ

Click เพื่อดูวีดีโอ

2,371 ข้อควรทราบเรื่องการให้เกล็ดเลือดในผู้ป่วยไข้เลือดออก

ช่วงนี้มีภาวะไข้เลือดออกระบาดรุนแรงเป็นวงกว้าง จึงทบทวนเรื่องการให้เกล็ดเลือดในผู้ป่วยไข้เลือดออก

แม้ว่าผู้ป่วยจะมีเกล็ดเลือดน้อยกว่า 20,000 /mm3ก็ไม่จำเป็นต้องให้เกล็ดเลือดทุกราย  เพราะเกล็ดเลือดมักจะถูกทำลายอย่างรวดเร็วหลังได้รับ โดยจะให้ในกรณีที่มี clinical significant bleeding ถ้าไม่มีลักษณะทางคลินิกของการมีเลือดออก พิจารณาให้เกล็ดเลือดในกรณีทีมี prolong partial thromboplastin time (PTT)  หรือ thrombin time (TT) เนื่องจากเป็นสิ่งบ่งขี้ว่าผู้ป่วยมีโอกาสมีเลือดออกได้มาก แต่ในกรณีที่เกล็ดเลือดน้อยกว่า 20,000  /mm3 ควรจะมีการติดต่อธนาคารเลือดเพื่อเตรียมผลิตภัณฑ์เลือดไว้เผื่อมีความจำเป็นต้องใช้
และโดยส่วนใหญ่แล้วเกล็ดเลือดจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วและมักกลับมาสู่ระดับปกติภายใน 1 สัปดาห์หลังไข้ลง

Ref: แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก โดยสำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข 
แนวทางเวชปฏิบัติเรื่องการให้เกล็ดเลือด โดยสมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทย 

2,370 สถานการณ์โรคไข้เลือดออกปี 2556 ณ. ปัจจุบัน

สถานการณ์โรคไข้เลือดออกปี 2556 ข้อมูล ณ วันที่ 2 ก.ค. 56  
มีผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกสะสมรวม 59,318 ราย คิดเป็นอัตราป่วย 92.57 ต่อแสนประชากรจำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้นจากปี 2555 ณ ช่วงเวลาเดียวกันร้อยละ 219.4 (3.2 เท่า) กลุ่มอายุที่พบผู้ป่วยสูงสุด คือ 15-24 ปี (ร้อยละ 29.02) ส่วนใหญ่อยู่ในกลุ่มนักเรียน (ร้อยละ 51.92) จำนวนผู้ป่วยตาย 68 ราย อัตราป่วยตายร้อยละ 0.11 กลุ่มอายุที่พบผู้ป่วยตายสูงสุด คือ 15-24 ปี (ร้อยละ 27.94) ส่วนใหญ่เป็นนักเรียน (ร้อยละ 48.53.23)

ข้อมูลจาก สำนักโรคติดต่อนำโดยแมลง กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข 

2,369 แนวทางเวชปฏิบัติเรื่องการให้เกล็ดเลือด

โดยสมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทย 

แม้ว่าจะออกมาหลายปีแล้ว แต่เห็นว่าเนื้อหายังเป็นประโยชน์ในการดูแลรักษาผู้ป่วยประกอบกับช่วงนี้กำลังมีไข้เลือดออกระบาดอย่างหนัก จึงอยากจะแนะนำครับ
เนื้อหาประกอบด้วย
-ข้อบ่งชี้ของการให้เกล็ดเลือด
-ข้อห้ามในการให้เกล็ดเลือด
-ผลิตภัณฑ์เกล็ดเลือดและขนาดที่ให้
-การเลือกเกล็ดเลือด
-วิธีให้และการเก็บรักษาเกล็ดเลือด
-การตรวจติดตามหลังการให้เกล็ดเลือด
-แผนภาพสรุปเรื่องการให้เกล็ดเลือด

ลิ้งค์ดาวน์โหลด http://bansang.ath.cx/files/HPG_15.pdf

2,368 Urinary-Cell mRNA profile and acute cellular rejection in kidney allografts

Original article 
N Engl J Med July 4, 2013

วิธีการมาตรฐานในการวินิจฉัยการปฏิเสธอวัยวะที่ปลูกถ่ายไตคือการตัดชิ้นเนื้อไตมาตรวจ ซึ่งวิธีการที่ไม่รุกล้ำเป็นสิ่งที่น่าจะได้รับความนิยมและชื่นชอบมากกว่า
การศึกษานี้ทำโดยการเก็บตัวอย่างปัสสาวะจำนวน 4,300 ตัวอย่าง จากผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายไตจำนวน 485 คน ในช่วง 3 วันถึง 12 เดือนหลังปลูกถ่ายไต
โดยการตรวจวัดระดับ Messenger RNA (mRNA) ในเซลและความดูความสัมพันธ์กับการที่ร่างกายเกิดการปฏิเสธไตที่นำมาปลูกถ่ายโดยใช้สถิติ  logistic regression
จากการศึกษาสรุปได้วา ระดับ molecular signature ของ CD3ε mRNA, IP-10 mRNA, and 18S rRNA ในเซลของทางเดินปัสสาวะดูเหมือนจะสามารถให้การวินิจฉัยและการพยากรณ์โรคของการทีเซลมีการปฏิเสธไตที่ปลูกถ่ายในระยะเฉียบพลัน (ได้รับทุนสนับสนุนโดยสถาบันสุขภาพแห่งชาติและอื่น ๆ )

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1215555?query=featured_home

2,367 การตรวจวินิจฉัยภาวะปวดอัณฑะเฉียบพลันที่พบบ่อย

บทความฟื้นฟูวิชาการ ธรรมศาสตร์เวชสาร ปีที่ 12 ฉบับที่ 1 เดือนมกราคม-มีนาคม 2555
โดย อ. นพ. ภัทร์ ศักดิ์ศืรืสัมพันธ์, อ. พญ. ภัทรานุช นพกุลสถิต

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-บทนำ
-ลักษณะกายวิภาคของอัณฑะ
-การประเมินผู้ป่วย
-การวินิจฉัยแยกโรค
-บทสรุป
-ตารางแสดงแนวทางการวินิจฉัยโรคที่มีอาการปวดอัณฑะเฉียบพลัน
  (อัณฑะบิดขั่ว ติ่งอัณฑะบิดขั่ว และท่อพักอสุจิอักเสบเฉียบพลัน)

ลิ้งค์ดาวโหลด Click

2,366 ตัวอย่างของการใช้ยาอย่างไม่เหมาะสมในผู้สูงอายุตามเกณฑ์ของ STOPP

สำหรับตัวอย่างของการใช้ยาอย่างไม่เหมาะสมในผู้สูงอายุ ตามที่ตรวจพบด้วยเกณฑ์ของ STOPP และมีรายงานไว้ในวารสาร มีดังนี้
-ใช้ thiazide กับผู้ป่วยโรคเก๊าต์
-ใช้ beta-blocker กับผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพอง
-ใช้ beta-blocker กับผู้ป่วยโรคเบาหวานที่เกิดภาวะน้ำตาลต่ำในเลือดบ่อยครั้ง
-ใช้ calcium channel blocker กับผู้ป่วยที่มีอาการท้องผูกเรื้อรัง
-ใช้แอสไพรินในขนาดสูงกว่า 150 มิลลิกรัมต่อวัน
-ใช้ tricyclic antidepressant กับผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม (ส่งผลให้ผู้ป่วยล้ม กระดูกฟีเมอร์หัก หรือเพ้อ)
-ใช้ benzodiazepine ที่ออกฤทธิ์ยาวกับผู้ป่วยเป็นเวลานาน (ส่งผลให้ผู้ป่วยล้ม กระดูกหัก ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ ได้รับยาเกินขนาด หรือการรับรู้ลดลง)
-ใช้ antihistamine ชนิดที่ทำให้ง่วงซึมต่อเนื่องเป็นเวลานาน
-ใช้ยาแก้ท้องเสีย (diphenoxylate, loperamide, codeine) กับผู้ป่วยโรคท้องร่วงที่มีการติดเชื้อ (มีไข้ ถ่ายเป็นมูกเลือด)
-ใช้ proton pump inhibitor ในการรักษาแผลเพปติก ติดต่อกันนานกว่า 8 สัปดาห์
-ใช้ theophylline เป็นยาเดี่ยวในการรักษาโรคถุงลมโป่งพอง
-ใช้สเตรอยด์ชนิดกินแทนที่จะใช้ชนิดสูดหรือพ่น เข้าหลอดลมกับผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพอง
-ใช้ NSAID หรือแอสไพรินโดยไม่ให้ยาป้องกันแผลเพปติกกับผู้ที่มีประวัติเป็นแผลในทางเดินอาหาร
-ใช้ NSAID กับผู้มีความดันเลือดสูงปานกลางถึงมาก
-ใช้ NSAID กับผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว
-ใช้ NSAID ระยะยาวกับผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อมที่มีอาการน้อยถึงปานกลาง
-ใช้ NSAID กับ warfarin ร่วมกัน
-ใช้ NSAID กับผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง
-ใช้ยาต้านฤทธิ์มัสคารินิกกับผู้ป่วยโรคต่อมลูกหมากโต
-ใช้ยาในกลุ่มเดียวกันซ้ำซ้อน

หมายเหตุ
Screening Tool of Older Persons’ potential ly inappropriate Prescriptions (STOPP) เป็นเกณฑ์พัฒนามาจากแพทย์เฉพาะทางด้านผู้สูงอายุในไอร์แลนด โดยพัฒนาเพื่อลดข้อจำกัดของ Beers’ criteria คือ ครอบคลุมการใช้ยาไม่เหมาะสมอย่างอื่นและการใช้ยาที่มีผลต่อการเกิดผลข้างเคียงที่สำคัญในผู้สูงอายุ

Ref: -การสั่งใช้ยาในผู้สูงอายุสำนักงานประสานการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา
-ปัญหาการใช้ยาในผู้สงอายุ ผศ.พญ.ปณิตา ลิมปะวัฒนะ 

2,365 คู่มือการให้การปรึกษาปัญหาการตั้งครรภ์ไม่พร้อม

โครงการสนับสนุนการบูรณาการการป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ไม่พร้อมในวัยรุ่น สำนักงานกองทุนสนับสนุน
กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข

ลิ้งค์ดาวโหลด http://resource.thaihealth.or.th/system/files/documents/khuumuuekaaraihkaarprueksaapayhaakaartangkhrrphaimphrm.pdf