Special post: ขับเครื่องบินพาเที่ยว จากกรุงเทพไปเชียงใหม่ ชมแสงไฟสวยงามยามค่ำคืน

อ่านวิชาการแล้ว มาผ่อนคลายบินเที่ยวกันหน่อยครับ (เผื่อใครสนใจ ยามว่างจะเอาไว้ฝีกบ้างก็ได้ สามารถบินไปได้ทั่วโลก ทุกสนามบิน มีเครื่องบินให้เลือกทุกชนิดครับ)  

2,330 หนังสือพิษวิทยาอาชีพ (Occupational toxicology) ฉบับจัดทำ 2 และ 3

โดย นพ. วิวัฒน เอกบูรณะวัฒน์
นพ. สุทธิพัฒน์ วงศ์วิทย์วิโชติ
มูลนิธิสัมมาอาชีวะ

ต้องขอขอบคุณผู้จัดทำไว้ ณ. ที่นี้ด้วย

ลิ้งค์ ฉบับจัดทำ 2 (2556) http://www.summacheeva.org/index_book_55_007.htm

ลิ้งค์ ฉบับจัดทำ 3 (2555) http://www.summacheeva.org/index_book_56_001.htm

ส่วน ฉบับจัดทำ 1 (2554) เคยลงไว้ก่อนหน้านี้ แต่ใส่ลิ้งค์ไว้ให้อีกครั้งนะครับ http://www.summacheeva.org/index_book_54_005.htm

2,329 Management of antithrombotic therapy in patients undergoing invasive procedures

Review article
Current concept
N Engl J Med   May 30, 2013

ผู้ป่วยมากกว่า 6 ล้านคนในประเทศสหรัฐอเมริกา ได้รับการรักษาด้วยยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดในระยะยาวเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันเนื่องจาก atrial fibrillation, การใส่ลิ้นหัวใจเทียมหรือหลอดเลือดดำอุดตัน นอกจากนี้การรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดสองตัวคู่กัน (การให้ยาร่วมกันระหว่างยา aspirin และ thienopyridine) หลังจากการใส่ขดลวดในหลอดเลือดหัวใจ ซึ่งมีจำนวนเพิ่มมากขึ้นอย่างรวดเร็ว ทุกๆปี
10% ของผู้ป่วยที่ได้รับยาเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดจะได้รับการผ่าตัดหรือหัตถการอื่น ๆ ที่จำเป็นต้องหยุดการรักษาชั่วคราว ถึงแม้ว่าเป้าหมายคือเพื่อลดเหตุการณ์ของการมีลิ่มเลือดอุดตันและการมีเลือดออกที่สำคัญในช่วงเวลาทีเกี่ยวเนื่องกับการผ่าตัด (periprocedural period)
ข้อมูลจากการทดลองควบคุมแบบสุ่มในเรื่องนี้ยังมีจำกัด และข้อเสนอแนะจำนวนมากจะได้มาจากการศึกษาแบบ cohorts ของแหล่งเดียว โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่องเกี่ยวกับ bridging anticoagulation therapy นอกจากนี้ยังมีข้อมูลน้อยมากที่เกี่ยวกับอัตราการเกิดเลือดออกในหัตถการที่เฉพาะของกลุ่มประชากรนี้
แนวทางที่ได้จากสังคม-วิทยาศาสตร์โดยใช้ระดับของหลักฐาน เช่นเดียวกับการทบทวนบทความก่อนหน้านี้ได้ให้ทิศทางในการบริหารยาที่ใช้ป้องกันลิ่มเลือดในช่วงเวลาทีเกี่ยวเนื่องกับการผ่าตัด
บทนี้ได้ให้แนวทางและคำแนะนำที่มาจากการเปลี่ยนแปลงล่าสุดของแนวทางระดับชาติ สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการทำหัตถการที่ลุกล้ำในขณะที่ได้รับการให้ยาละลายลิ่มเลือด และรวมถึงยาป้องกันลิ่มเลือดใหม่ๆ
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-General Concepts
-Assessment of Thrombotic Risk
    Atrial Fibrillation
    Mechanical Heart Valves and Venous Thromboembolism
    Cancer
    Coronary Stents
-Assessment of Periprocedural Bleeding Risks
-Bridging Anticoagulation Therapy
-Timing of Cessation of Antithrombotic Therapy
    Warfarin
    Heparin
    Newer Anticoagulant Agents
-Antiplatelet Agents
    Traditional Antiplatelet Agents
    Other Antiplatelet Agents
-Inferior Vena Cava Filters
-Pharmacologic Reversal of Anticoagulation
    Antithrombotic Agents with Reversible Effects
    Antithrombotic Agents with Nonreversible Effects
-Resumption of Antithrombotic Therapy
-Recommendations
-Source Information

อ่านต่อโดยระเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1206531

2,328 แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับหัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีย์ ผ่านสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention, PCI)

โดยสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์ร่วมกับ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับหัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีย์ผ่านสายสวน
-คุณภาพของหลักฐานและระดับคำแนะนำ    
-เกณฑ์มาตรฐานของสถานบริการที่เป็นศูนย์โรคหัวใจและห้องปฏิบัติการสวนหัวใจและหลอดเลือด
-เกณฑ์การตรวจสวนหัวใจและหลอดเลือดเพื่อการวินิจฉัย                
-หลักจริยธรรมที่ดีในการปฏิบัตรักษาโรคหัวใจผ่านสายสวน  
-การประกันคุณภาพด้านทีมสหสาขา    
-หลักการในการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดผ่านสายสวน  
-เครื่องชี้วัดที่สำคัญเกี่ยวกับหัตถการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดผ่านสายสวน
-คำแนะนำการปฏิบัตรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดผ่านสายสวนในผู้ป่วย chronic stable angina pectoris    
-แนวทางการรักษาผู้ป่วย stable angina pectoris ด้วยการรักษาผ่านสายสวนหรือการผ่าตัดต่อทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ
-คำแนะนำการปฏิบัตรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดผ่านสายสวน
   ในผู้ป่วย left main coronary artery disease
   ในผู้ป่วยหลอดเลือดโคโรนารีย์อุดตันเรื้อรัง(Chronic total occlusion)    
   ในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวาน      
-การบริหารยารวมกับหัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีย์ผ่านสายสวน ในผู้ป่วย Chronic stable angina pectoris
    การใช้ยา Aspirin และ Cilastazol    
    การใช้ยา ต้านเกร็ดเลือดจำเพาะ Glycoprotein IIb/IIIa  
-การตรวจสวนฉีดสารทึบรงัสีหลอดเลือดโคโรนารีย์หลังการรักษา PCI
-คาแนะนำการปฏิบัตรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดผ่านสายสวนในผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด ST segment ยกสูง (STEMI)
ที่มาหลัง 12 และไม่เกิน 48 ชม.หลังเกิดอาการ
-คำแนะนำการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดผ่านสายสวนในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายหลังเกิดอาการเกิน 24 ชั่วโมง (recent myocardial infarction) STEMI ที่ไม่
สามารถเปิดหลอดเลือดได้ด้วยยาละลายลิ่มเลือด  (rescue PCI after failed thrombolysis)
-การตรวจสวนฉีดสารทีบรังสีหลอดเลือดโคโรนารีย์ในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
-การตรวจสวนฉีดสารทึบรงัสีหลอดเลือดโคโรนารีย์และการรักษา PCI ในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน หลังการให้ยาละลายลิ่มเลือด
-การบริหารยารวมกับหัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีย์ผ่านสายในผู้ป่วย STEMI
    การใช้ยา Aspirin และ Cilastazol, ยา ADP antagonist,
    ยาต้านเกร็ดเลือดจำเพาะ Glycoprotein IIb/IIIa heparin,
    Unfractionated heparin, low molecular weight heparin
-คำแนะนำการปฏิบัตรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดผ่านสายสวนในผู้ป่วย unstable angina หรือ  NSTE-ACS
-การรักษา NSTE-ACS ในระยะแรกของโรคแบบคุกคาม (Invasive strategy)
เปรียบเทียบกับการรักษาประคับประคอง (Conservative strategy)
-การบริหารยาร่วมกับหัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีย์ผ่านสายสวน
ในผู้ป่วย NSTE-ACS
  การใช้ยา Low molecular weight heparin
 การใช้ยาต้านเกร็ดเลือดจำเพาะ Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor  
-ขดลวดค้ำยันชนดเคลือบยา Drug Eluting Stent (DES)

ลิ้งค์ Click

2,327 สิทธิประโยชน์ด้านการตรวจทางห้องปฏิบัติการในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์

บางครั้งในเวชปฏิบัติอาจจะสงสัยว่าการตรวจทางห้องปฏิบัติการแต่ละชนิดในการตรวจรักษาผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์จะทำได้บ่อยมากน้อยเพียงใด ลองมาศึกษาดูตามนี้นะครับ

Basic Lab  * (CBC,FBS,Cr,Choles,TG)
ในกรณีที่เริ่มยาแล้ว
- ผู้ติดเชื้ออายุต่ำกว่า 35 ปี และ ไม่มีโรคประจำตัว  ไม่เกิน 1 ครั้ง/ปี
- ผู้ติดเชื้ออายุต่ำกว่า 35 ปี และ มีโรคประจำตัว ไม่เกิน ๒ ครั้ง/ปี
- ผู้ติดเชื้ออายุ ๓๕ ปี ขึ้นไป ไม่เกิน ๒ ครั้ง/ปี

CD4 
- กรณียังไม่ได้เริ่มยาต้านไวรัส 
CD4 > 500 เซลล์ / ลบ.มม. ปีละ 1 ครั้ง
CD4 น้อยกว่าหรือเท่ากับ 500 เซลล์ / ลบ.มม.ปีละ 2 ครั้ง
- กรณีเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัส
 CD4 ³ 350 เซลล์ / ลบ.มม. และ VL < 50 copies / mlปีละ 1 ครั้ง
CD4 < 350 เซลล์ / ลบ.มม. หรือ VL > 50 copies / mlปีละ 2 ครั้ง
Cd4 < 350 เซลล์ / ลบ.มม. และ Vl < 50 copies / mlปีละ 1 ครั้ง

VL
- เฉพาะผู้ที่เริ่มยาต้านไวรัสแล้ว
 ตั้งแต่เริ่มยาต้านไวรัส จน VL < 50 copies / mlไม่เกิน 2 ครั้ง/ปี
VL < 50 copies /ml1 ครั้ง/ปี
-กรณีที่มีข้อสงสัยว่าผู้ติดเชื้อจะมีการเกิดเชื้อดื้อยา
1. มีประวัติทานยาไม่ตรงเวลา มากกว่า 1 ชม. (ตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไป) หรือทานยาไม่สม่ำเสมอ
2. มีอาการป่วยของโรคติดเชื้อฉวยโอกาสสามารถตรวจเพิ่มได้ตามดุลยพินิจของแพทย์ ทั้งนี้ไม่เกินปีละ    2 ครั้ง

Drug Resistance
- VL > 2,000 copies / ml ในขณะที่ยังทานยาอยู่ หรือ หยุดยาไม่เกิน  4 สัปดาห์ไม่เกิน 1 ครั้ง/ปี

HIV Testing
ไม่เกิน 2 ครั้ง/ปี

DNA PCR for Baby
ไม่เกิน 2 ครั้ง/ปี

Hepatitis B Surface antigen
กรณีไม่มีประวัติได้รับวัคซีนมาก่อน 1 ครั้ง ก่อนเริ่มยา
(ยังอยู่ในเหมาจ่ายรายหัว รอเสนออนุมัติ)

* เฉพาะกรณีการตรวจเพื่อประโยชน์ในการรักษาการติดเชื้อเอชไอวี หากผู้ป่วยมีโรคหรือเหตุอื่น  ซึ่งต้องตรวจ Basic Lab สามารถตรวจได้ตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ของโรคนั้นๆ
หมายเหตุ  :  เครือข่ายผู้ติดเชื้อเอชไอวี / เอดส์ เสนอแนะในเรื่องการรณรงค์ตรวจเลือดโดยสมัครใจปีละ 2 ครั้ง  โดยเห็นว่าประกันสังคมต้องให้ความสำคัญในเรื่องการป้องกันฯมาตรฐานการรักษามีมาตรฐานเดียว

ข้อมูลจากสำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
http://www.aidsstithai.org/contents/view/222

2,326 แนวทางการวินิจฉัยและดูแลรักษาภาวะเลือดออกง่าย

โดย ผศ.พญ. ดารินทร์  ซอโสตถิกุล 
ศ.พญ.อำไพวรรณ จวนสัมฤทธิ์

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-นิยาม
-การวินิจฉัยภาวะเลือดออกง่าย
-การวินิจฉัยแยกโรค
-แนวทางการรักษา
-แนวทางการวินิจฉัยและรักษาเฉพาะโรค

ลิ้งค์ Click

2,325 ผลของการให้ยาต้านไวรัสในการป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี

Prophylactic effect of antiretroviral therapy on hepatitis B virus infection
Clin Infect Dis. 2013 Jun;56(12):1812-9

จากการตรวจวิเคราะห์ทางภูมิคุ้มกันไวรัสตับอักเสบบีของกลุ่มตัวอย่างในครั้งแรก พบว่ามีผลลบในทุกๆการตรวจวิเคราะห์จำนวน 354 คนจากจำนวน 1,434 คน จากการวิเคราะห์ตัวอย่างสุดท้ายพบการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ในช่วงระยะเวลาการติดตามจำนวน  43 คน
พบว่าอัตราการติดเชื้อลดลงในช่วงที่ได้รับยาต้านไวรัสที่มี lamivudine (LAM) หรือ tenofovir disoproxil fumarate (TDF) (โดยมีอัตราการติดเชื้อ 0.669 ใน 100 คน/ปี) ส่วนการไม่ได้ยาต้านไวรัสจะมีอัตราสูงกว่า
 (โดยมีอัตราการติดเชื้อ 6.726 ใน 100 คน/ปี) และยาต้านไวรัสอื่น ๆ (โดยมีอัตราการติดเชื้อ 5.263 ใน 100 คน/ปี) (P น้อยกว่า 0.001) พบว่า Genotype A มีความชุกของโรคมากที่สุด (76.5%), และไวรัสตับอักเสบบี ที่ดึ้อต่อ LAM พบได้บ่อยมากขึ้นในการติดเชื้อที่เกิดขึ้นในการให้ยาต้านไวรัสที่มีส่วนประกอบของ LAM (50.0%) มากกว่าการที่ไม่ให้ยาต้านไวรัสและได้ยาต้านไวรัสอื่น ๆ (7.1%) (P = 0.029)
สรุป: ยาต้านไวรัสที่มี LAM และ TDF ดูเหมือนว่าจะสามารถให้การป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี  ถึงแม้ว่าจะยังมีสายพันธุ์ที่ดื้อยา

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23487374?dopt=Abstract

2,324 Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer

Original article
N Engl J Med  May 23, 2013

มะเร็งปอดก่อให้เกิดการเสียชีวิตที่มากที่สุดของโรคมะเร็ง  ซึ่ง The National Lung Screening Trial (NLST) พบว่าการใช้ helical computed tomography (CT)  โดยการใช้รังสีในขนาดต่ำ มีความเหนือกว่าการเอกซเรย์ทรวงอกในการลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งปอด ในการศึกษาวิจัยนี้อธิบายถึงการตรวจคัดกรอง การวินิจฉัย และข้อที่จำกัดของการรักษาจากช่วงแรกของการตรวจคัดกรองโดย NLST เพื่อเป็นการแจ้งให้ทราบและปรับปรุงโปรแกรมการคัดกรองโรคมะเร็งปอด
ซึ่งผลพบว่ามีความเป็นไปได้ในการลดการเสียชีวิตจากโรคมะเร็งปอดในศูนย์การคัดกรองในสหรัฐอมเริกา โดยบุคลากรที่มีประสบการณ์ในการทำเอกซเรย์คอมพิว์เตอร์ทรวงอก

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1209120?query=featured_home

2,323 แนวทางการวินิจฉัยโรคและภัยจากการประกอบอาชีพเบื้องต้น สำหรับหน่วยบริการสาธารณสุข

โดยกลุ่มสื่อสารสาธารณะและพัฒนาพฤติกรรมสุขภาพ สำนักโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

ลิ้งค์ดาวโหลด http://www.envocc.org/html/modules.php?name=Downloads&d_op=getit&lid=122

2,322 Mechanisms of acute coronary syndromes and their implications for therapy

Review article
Mechanism of disease
N Engl J Med  May 23, 2013

ร่องรอยของการมีหลอดเลือดแดงแข็งตัว (atherosclerotic lesions)  ในมนุษย์ โดยทั่วไปแล้วจะเริ่มเกิดขึ้นในช่วงเวลาเป็นปีจนถึงเป็นสิบปี ซึ่งเป็นการฟักตัวของโรคที่ยาวนานโรคหนึ่งของโรคต่างๆ ที่เกิดขึ้นในมนุษย์ แม้จะมีความเรื้อรังของหลอดเลือดแดงแข็งตัว แต่ภาวะแทรกซ้อนของการมีลิ่มเลือดอุดตัน (thrombotic) ที่น่ากลัวมากที่สุดทางคลินิกของโรคนี้จะเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันและมักจะเกิดโดยไม่มีการเตือน
ความคุ้นเคยของเรากับโรคได้ทำให้เรายอมรับสิ่งที่ขัดแย้งกันในตัวเองดังกล่าวโดยไม่ต้องสงสัย และอะไรคือกลไกของสิ่งที่อธิบายการเปลี่ยนแปลงอย่างกะทันหันจากโรคหัวใจขาดเลือดที่มีอาการคงที่ (stable ischemic heart disease) หรือหลอดเลือดแดงแข็งตัวที่ไม่มีอาการไปสู่การเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน?
บทความนี้ตรวจสอบความเข้าใจของเราที่มีในปัจจุบันเกี่ยวกับกลไกพื้นฐานของอาการเหล่านี้
ซึ่งตามมุมมองแบบเดิม การตีบแคบที่เพิ่มขึ้นของหลอดเลือดหัวใจที่มีการแข็งตัวเกิดจากการที่กลุ่มก้อนเกล็ดเลือดขนาดเล็กที่สามารถเกิดการอุดตันได้อย่างสมบูรณ์ ดังนั้นภาวะแทรกซ้อนของการอุดตันของลิ่มเลือดตีบอย่างรุนแรงจะทำให้เกิดการไหลเวียนของเลือดหยุด และเป็นสาเหตุของกล้ามเนื้อหัวใจตาย ST-segment elevation ส่วนกลุ่มโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันที่ไม่มี ST-segment elevation จะเป็นผลมาจากการอุดตันแบบไม่สมบูรณ์หรือที่เกิดขึ้นชั่วคราวของหลอดเลือดซึ่งมีรอยโรคที่มีการตีบแคบอย่างมาก
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Pathogenesis of Acute Coronary Syndromes
-Thrombotic Complications of Atherosclerosis
-Inflammation, Collagen Metabolism, and Plaque Rupture and Thrombosis
-Superficial Erosion of Plaques
-Therapeutic Implications of New Mechanistic Insights
-Summary
-Source Information

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1216063

2,321 กล้ามเนื้อหนังตากระตุก (myokymia eyelid)

พบผู้ป่วยหญิงซึ่งมาด้วยหนังตาล่างซ้ายกระตุก ซึ่งมีอาการเป็นบ่อยๆ โดยเป็นมา 1 เดือน จึงสืบค้นเรื่องนี้
กล้ามเนื้อหนังตากระตุก มีศัพท์ว่า myokymia eyelid หรือ twitching of eyelid เป็นลักษณะการหดตัวโดยละเอียดของกล้ามเนื้อโดยไม่ได้ตั้งใจ เกิดกับส่วนของกล้ามเนื้อ orbicularis oculi หรือกล้ามเนื้อใบหน้าอื่น ๆ ผู้ป่วยมักบรรยายว่าเป็นการกระตุกหรือกะพริบของหนังตา ซึ่งมักจะเกิดข้างเดียว แต่ที่เกิดสองข้างก็มีรายงาน มีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นในคนที่อายุน้อย ผู้ที่มีสุขภาพ อาจเป็นเวลาหลายชั่วโมงจนถึงเป็นวัน
อาจจะมีประวัติของการออกแรงหรืออกกำลังมากเกินไป อ่อนเพลีย อดนอน ความเครียดหรือการบริโภคคาเฟอีนมากเกินไป myokymia orbicularis ชนิดที่เกิดเฉพาะที่อาจจะเกิดหลังจากการผ่าตัดเกือบจะทุกประเภทของเปลือกตา
อาการนี้มักหายได้เองโดยไม่ต้องรักษา โดยการพักผ่อนนอนหลับให้เพียงพอ ลดการบริโภคคาเฟอีน ลดภาวะที่ทำให้เกิดความเครียด แต่ถ้าอาการกระตุกยังมีเกิน 2 เดือน อาจใช้ยาคลายกล้ามเนื่ออ่อนๆ หรือการฉีด botulinum toxin, myokymia ที่เริ่มจากตาข้างเดียวแล้วกระจายกล้ามเนื้ออื่นๆ ของใบหน้าจำเป็นต้องได้รับการตรวจสืบค้นเพื่อการวินิจฉัย

Ref: http://www.blepharospasm.ca/Article2.html

Special post: เปลี่ยนบรรยากาศวิชาการ คลายเครียด พาเที่ยว ขับเครื่องบิน บินกลับบ้านจากกรุงเทพสู่โคราช

เปลี่ยนบรรยากาศวิชาการ คลายเครียด พาเที่ยว บินกลับบ้านจากกรุงเทพสู่โคราชโดยโปรแกรมจำลองการบินเสมือนจริง ลองชมฝีมือการบังคับเครื่องบินมือใหม่ของผมกันครับ แล้วค่อยกับเข้าสู่บรรยากาศวิชาการอีกครั้ง

Click เพื่อชมวิดีโอ

2,320 คู่มือการใช้เครื่องตรวจน้ำตาลในเลือดชนิดพกพา

โดย สภาเทคนิคการแพทย์ ร่วมกับ สปสช.

ลิ้งค์ดาวน์โหลด Click

2,319 หนังสือความรู้ ปรสิตหนอนพยาธิ

แนะนำหนังสือความรู้ ปรสิตหนอนพยาธิ

โดยคณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล
(ในหัวข้อ TropMed Knowledge ของเว็บไซต์คณะเวชศาสตร์เขตร้อน )

ลิงค์ http://www.tm.mahidol.ac.th/th/tropical-medicine-knowledge/book-helminths/book-tropmed-pocket-atlas-of-helminths.pdf

2,318 ปริมาณเกล็ดเลือดและค่า INR ที่เหมาะสมก่อนการทำหัตถการหรือการผ่าตัด

                                                     ปริมาณเกล็ดเลือด        INR
-Paracentesis                                      ≥30,000                 ≤2.0
-Thoracentesis                                    ≥50,000                 ≤1.5
-Transbronchial Lung Biopsy                ≥50,000            ≤1.5
-Subclav/IJ Line                                  ≥30,000                 ≤1.5
-Renal Biopsy                                     ≥50,000                  ≤1.5
-Liver Biopsy                                     ≥50,000                  ≤1.5
-Hickmann, Groshong Catheters  ≥50,000                  ≤1.5

ส่วนในแนวทางเวชปฏิบัติการให้เกล็ดเลือด สมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทย กล่าวไว้ดังนี้
-การเจาะตรวจไขกระดูก (bone marrow aspiration และ biopsy) สามารถทำได้โดยไม่ต้องให้เกล็ดเลือด
-การเจาะหลัง , การฉีดยาชาเข้าช่อง epidural (epidural anesthesia), การส่องกล้องทางเดินอาหารรวมกับการตัดชิ้นเนื้อตรวจ (biopsy), การแทงสายเข้าหลอดเลือด (central venous catheter), การส่องกล้องทางเดินหายใจร่วมกับตัดชิ้นเนื้อตรวจ, การตัดชิ้นเนื้อตับเพื่อตรวจ หรือ การผ่าตัดช่องท้อง (laparotomy), normal labor ควรรักษาระดับเกล็ดเลือดให้มากกว่า 50,000 /mm3
 - การผ่าตัดที่ระดับประสาทส่วนกลาง หรือตา หรือมีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดที่แก้ไขไม่ได้ร่วมด้วย ควรรักษาระดับเกล็ดเลือดให้มากกว่า 100,000 /mm3
โดยผู้ป่วยควรได้รับการตรวจระดับเกล็ดเลือดหลังได้เกล็ดเลือด เพื่อยืนยันว่าได้ระดับที่ต้องการ
หรือไม่ก่อนทำการผ่าตัด

Ref: http://www.psbc.org/therapy/ffp.htm
แนวทางเวชปฏิบัติการให้เกล็ดเลือด สมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทย

2,317 Cupola sign in pneumoperitoneum

Sign ที่เห็นจากใน CXR นี้คืออะไร มีความสำคัญอย่างไร?

Cupola sign เป็น sign ที่พบจากภาพเอกซเรย์อยู่ในท่านอนหงาย โดยมีอากาศสะสมอยู่ภายใน subdiaphragmatic free air ที่พาดผ่านแนวกลางใต้ต่อหัวใจ เห็นเป็นลักษณะคล้ายหลังคาโดม (cupola) หรืออาจเรียกว่า lord nelson's hat sign เพราะมีรูปร่างคล้ายหมวก เป็น sing ที่เกิดจาก pneumoperitoneum

อ้างอิง http://radiology.rsna.org/content/241/2/623.figures-only

Siriraj internal medicine board review 3rd edition

2,316 Sick sinus syndrome

A Review
American Family Physician 
SEMELKA M, GERA J, USMAN S 
May 15 2013 Vol. 87 No. 10

Sick sinus syndrome หมายถึงการรวมของความผิดปกติที่เกิดจากการที่หัวใจไม่สามารถทำหน้าที่ในการให้จังหวะหัวใจ มักจะเกิดกับผู้สูงอายุ, sick sinus syndrome ประกอบด้วยภาวะหัวใจเต้นผิดปกติหลายชนิด รวมทั้งหัวใจเต้นช้า โดยอาจจะมีหรือไม่มีหัวใจเต้นเร็วก็ได้
โดยอย่างน้อยร้อยละ 50 ของผู้ป่วย sick sinus syndrome จะเกิดมีหัวใจเต้นช้าสลับกับหัวใจเต้นเร็ว ซึ่งเรียกว่า tachy-brady syndrome
Sick sinus syndrome เป็นผลมาจากสาเหตุภายใน หรืออาจจเกิดจากการกำเริบหรือเลียนแบบมาจากปัจจัยภายนอก สาเหตุที่เกิดจากภายในรวมถึงการเกิดพังผืดจากความเสื่อม (degenerative fibrosis), ความผิดปกติของไอออนชาแนล, และการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของของ sinoatrial node
ปัจจัยที่มาจากภายนอกสามารถเกิดได้จากยา, การเผาผลาญอาหาร, หรือของระบบประสาทส่วนกลาง อาการและอาการแสดงมักจะไม่ชัดเจนในช่วงต้นและชัดเจนมากขึ้นเมื่อโรคดำเนินมากขึ้น
โดยจะมีความสัมพันธ์กับเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลายลดลง ซึ่งการที่เลือดไปเลี้ยงสมองลดลงพบได้บ่อยที่สุด โดยมีการเป็นลมหมดสติหรือเกือบจะเป็นลมซึ่งเกิดขึ้นในประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย
การวินิจฉัยอาจเป็นสิ่งที่ท้าทาย ซึ่งใช้การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในการแยกความผิดปกติของการเต้นหัวใจร่วมกับการปรากฏอาการ
ถ้าคลื่นไฟฟ้าหัวใจไม่สามารถให้การวินิจฉัย การตรวจติดตามในระยะไกล (telemetry monitoring) ในผู้ป่วยทีรักษาใน รพ., การใช้ Holter ในผู้ป่วยนอก , การตรวจสอบเมื่อเกิดเหตุการณ์ หรืออาจจะใช้ loop monitoring การตรวจด้วย electrophysiology ก็ยังสามารถนำมาใช้แต่ไม่จำเป็นต้องใช้เป็นประจำ การรักษาโดยการแก้ไขปัจจัยภายนอกถ้าเป็นไปได้ และการใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ โดยเครื่องกระตุ้นหัวใจไม่ได้
ลดอัตราการเสียชีวิต แต่สามารถลดอาการและทำให้คุณภาพของชีวิตดีขึ้น

Ref: http://www.aafp.org/afp/2013/0515/p691.html

2,315 Current and future therapies for hepatitis C virus infection

Review article 
Drug therapy
N Engl J Med      May 16, 2013

เพียง 20 ปีหลังจากการค้นพบไวรัสตับอักเสบซี (HCV), การรักษาให้หายขาดขณะนี้มีแนวโน้มจะเกิดกับผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีการติดเชื้อเรื้อรัง ซึ่งถือเป็นภาระที่สำคัญไม่เพียงแต่เฉพาะในสหรัฐอเมริกา แต่ยังรวมถึงโดยทั่วโลก โดยล่าสุดได้รับการอนุมัติยาที่ออกฤทธิ์ต่อไวรัสโดยตรง โดยมีความจำเพาะในการยับยั้งการจำลองตัวเองของไวรัส (viral replication) เพิ่มอัตราการกำจัดไวรัสจากร่างกายได้มากขึ้นเป็นอย่างมาก จากที่เคยน้อยกว่า 10% จากสูตรยาเริ่มแรกซึ่งใช้ interferon ตัวเดี่ยว มาเป็๋นมากกว่า 70% ในปัจจุบัน
นอกจากนี้ ยังมียาอื่น ๆ อีกมากมายที่มีเป้าหมายต่อไวรัสหรือต่อปัจจัยของโฮสต์ (host factors) ที่อยู่ในระหว่างการพัฒนา และยาบางตัวเกือบจะได้รับการอนุมัติในช่วงปีที่ผ่านมา คำถามที่ว่าใครควรได้รับการรักษาและใช้สูตรยาอะไรจะมีความซับซ้อนมากขึ้นและมีความจำเป็นในการพิจารณาอย่างรอบคอบ
เมื่อการรักษาที่ดีขึ้น ทั้งระบบการแยกแยะผู้ป่วยและการดูแลในผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาจะยังคงเป็นสิ่งที่ท้าทายต่อไป
เนื่องจากผู้ติดเชื้อส่วนใหญ่จะไม่ทราบว่าตนเองติดเชื้อ โดยเมื่อไม่นานมานี้ Centers for Disease Control and Prevention ได้แนะนำการคัดกรองไวรัสตับอักเสบซีทุกคนที่เกิดระหว่าง ปี 1945 และ 1965
เป็นที่คาดว่าในช่วงระยะเวลาของกระบวนการตรวจคัดกรองดังกล่าว จะมีคนจำนวนมากที่จะได้รับการตรวจพบว่ามีการติดเชื้อไวรัส ในขณะที่ความเป็นไปได้ในการที่จะให้การรักษากับทุกๆ ยังไม่ชัดเจน
บทความนี้ได้ทบทวนถึงการรักษาในปัจจุบันของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีและที่เกี่ยวกับการพัฒนายาเพื่อการรักษา
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Mechanism of action of therapy for HCV infection
-Therapy for HCV Infection, Genotype
   Current Standard of Care
   Challenges of Triple-Therapy Regimens
   Indications for Triple Therapy
-Therapy for HCV Infection, Genotypes 2 through 6
-Therapies in Clinical Development
    Direct-Acting Antiviral Agents
    Host-Targeting Antiviral Agents
    Interferon-Free Regimens
-Precision Medicine in HCV Therapy
-Conclusions
-Source Information

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1213651

2,314 การแบ่งระดับความรุนแรงของ acute kidney injury (AKI) โดย KDIGO

บ่อยครั้งที่พบว่าผู้ป่วยมีภาวะไตวายเฉียบพลัน โดยสามารถแบ่งระดับความรุนแรงได้ดังนี้

ระดับที่ 1.
Cr เพิ่มขึ้น 1.5-1.9 เท่าจากค่าพื้นฐานเดิม หรือเพิ่มขึ้นตั้งแต่ 0.3 มก./ดล. หรือปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 มล./กก. เป็นเวลา 6-12 ชม.
ระดับ 2.
Cr เพิ่มขึ้น 2-2.9 เท่าจากค่าพื้นฐานเดิม หรือปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 มล./กก. เป็นเวลาตั้งแต่ 12 ชม. ขึ้นไป
ระดับ 3. 
Cr เพิ่มขึ้นตั้งแต่ 3 เท่าจากค่าพื้นฐานเดิม หรือระดับ Cr ตั้งแต่ 4 มก./ดล. หรือเพิ่งได้รับการรักษาทดแทนไต หรือ eGFR น้อยกว่า 35 มก./ดล./นาที/1.73 ตรม. ในผู้ที่อายุน้อยกว่า 18 ปี
หรือปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.3 มล./กก. เป็นเวลาตั้งแต่ 24 ชม. ขึ้นไป หรือไม่มีปัสสาวะออกเลยเป็นเวลาตั้งแต่ 12 ชม. ขึ้นไป

Ref: http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO%20AKI%20Guideline.pdf

2,313 คู่มือการประเมินภาวะโภชนาการในผู้สูงอายุ

โดยสถาบันเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

ลิ้งค์ดาวโหลด Click

2,312 สิ่งที่แตกต่างระหว่าง late onset SLE กับ SLE ที่เกิดในช่วงอายุปกติ

-Late onset SLE จะเกิดได้ช่วงอายุ  50-65 ปี โรคมักจะมีความรุนแรงน้อยกว่า โดยพบว่า skin manifestations, photosensitivity, arthritis และ nephritis, จะพบได้น้อยมาก โดยในหนังสือ essential in clinical rheumatology: rheumatology for the non-rheumatologist กล่าวถึงที่ลดลงได้แก่  alopecia , photosensitivity, malar rash, oral + nasal ulcers, lymphadenopathy, glomerulonephritis
-ส่วน serositis, lung involvement และ Sjögren's syndrome จะพบได้บ่อยกว่า โดยในหนังสือ essential in clinical rheumatology: rheumatology for the non-rheumatologist กล่าวถึงที่เพิ่มขึ้นได้แก่ interstitial pneumonitis, serositis, hematocytopenia, peripheral neuropathy, Sjögren's syndrome
-อัตราการตรวจพบ rheumatoid factors จะมากขึ้่น ซึ่งพอๆ กับ anti-Ro และ  anti-La antibodies
-ส่วน anti-RNP antibodies และ hypocomplementaemia จะลดลง ลักษณะทางคลินิกมักจะไม่จำเพาะทำให้การวินิจฉัยได้ช้า ส่วนการรักษาขึ้นอยู่กับลักษณะการแสดงออกทางคลินิก

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18190884
Essential in clinical rheumatology: rheumatology for the non-rheumatologist ของสมาคมรูตาติซั่มแห่งประเทศไทย

2,311 Continuous diaphragm sign of pneumomediastinum

สลับแนวเล็กน้อย ของมา spot diagnosis กันหน่อย เป็นความผิดปกติที่พบได้เรื่อยๆ 
ผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดแน่นท้องเฉียบพลัน จากภาพเอกซเรย์ทรวงอก พบ sign อะไร จะให้การวินิจฉัยอะไรครับ?

ขอขอบคุณสำหรับคำตอบที่ร่วมเรียนรู้ครับ

-Continuous diaphragm sign of pneumomediastinum. เป็นลักษณะของอากาศที่อยู่บริเวณส่วนกลางของกระบังลมติดๆ กับหัวใจ ทำให้เห็นเป็นลักษณะของกระบังลมที่เชื่อติดกันมองดูต่อเนื่องกันจากการตรวจภาพรังสี โดยในภาวะปกติจะไม่เห็นส่วนกลางของกระบังลมเพราะไม่มีอากาศอยูใน mediastinum และ soft tissue density ของหัวใจจะวางอยู่ข้างบนและมี silhouettes ไปกับส่วนกลางของกระบังลม 

-ส่วนภาพ B. เป็นภาพ CT ของคนอื่นที่เกิด pneumomediastinum มีลมอยู่ที่ส่วนกลางของกระบังลมและขยายออกไปถึงไปทางด้านบนดังลูกศรสีขาว

-สาเหตุอาจเกิดจากการมีความดันในปอดหรือทางเดินหายใจสูง เช่น การไอ การอาเจียน การจามอย่างรุนแรง หรือมีการเพิ่มขึ้นของความดันในช่องท้องอย่างรุนแรง

หรืออาจเกิดภายหลัง การติดเชื้อในบริเวณคอ-ส่วนกลางของอก, การขึ้นที่สูงอย่างรวดเร็ว, การดำน้ำลึกๆ, การฉีกขาดของหลอดอาหาร, การฉีกขาดของหลอด, การใช้เครื่องช่วยหายใจ, การใช้ยาสูดดมบางอย่าง เช่น โคเคน

Ref: http://www.mdconsult.com/books/figure.do?figure=true&eid=4-u1.0-B978-0-323-07444-5..00008-1--f0075&isbn=978-0-323-07444-5&sectionEid=4-u1.0-B978-0-323-07444-5..00008-1--s0040&uniqId=410911159-2168

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000084.htm

2,310 แบบคัดกรองประสบการณ์ การดื่มสุรา สูบบุหรี่ และใช้สารเสพติด

แบบคัดกรองประสบการณ์ การดื่มสุรา สูบบุหรี่ และใช้สารเสพติด

คู่มือเพื่อใช้ในสถานพยาบาลประฐมภูมิ

ตีพิมพ์โดยองค์การอนามัยโลกในปี ค.ศ. 2010 ภายใต้ชื่อเรี่อง 

The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST) : Manual for use in primary care 

ผู้อำนวยการองค์การอนามัยโลกได้มอบลิขสิทธิ์การแปลและเผยแพร่ในฉบับภาษาไทย โดยแผนงาน 

พัฒนาระบบการดูแลผู้มีปัญหาการดื่มสุรา (ผรส.)

แปลและเรียบเรียงโดย  รองศาสตราจารย์แพทย์หญิง ดร.สาวิตรี อัษณางค์กรชัย 

  รองศาสตราจารย์แพทย์หญิง สวรรณา อรณพงค์ไพศาล 

  แพทย์หญิงพันธุ์นภา กิตติรัตนไพบลย์

สนับสนุนโดย 

สำนกงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) 

กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข 

แผนงานการพัฒนาระบบการดูแลผู้มีปัญหาการดื่มสุรา (ผรส.) 

แผนงานวิชาการสารเสพติดชุมชน 

ลิงค์ดาวน์โหลด ลิ้งค์

2,309 เฉลยแบบทดสอบ 8 พค. 5: ข้อใดไม่ถูกต้องเกี่ยวกับการฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้า?

มีผู้ร่วมตอบโดยแบ่งได้ดังนี้

A. ถ้าสุนัขไม่แสดงอาการใน 10 วัน มั่นใจได้ว่าผู้ถูกสุนัขกัดไม่ได้เป็นโรคพิษสุนัขบ้า   2 (6%)

B. ถ้าถูกกัดมาเป็นเดือนๆ โดยสุนัขยังมีชีวิตอยู่ดี ไม่ต้องฉีดวัคซีนก็ได้  4 (12%)

C. ไม่มีข้อห้ามในการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าและ RIG ในช่วงเวลาเดียวกัน  7 (21%)

D. การฉีดวัคซีนป้องกันโรคล่วงหน้า (แบบก่อนสัมผัส) มีระดับภูมิคุ้มกันขี้นสูงพอที่จะป้องกันโรคได้ภายใน 7 วัน   10 (30%)

E. กำลังเป็นไข้หวัดก็สามารถฉีดวัคซีนได้ถ้าไม่มีไข้ แต่ถ้ามีไข้ควรรอใหไข้ลดก่อน   10 (30%)

เฉลย

- ถ้าสุนัขไม่แสดงอาการใน 10 วัน มั่นใจได้ว่าผู้ถูกสุนัขกัดไม่ได้เป็นโรคพิษสุนัขบ้า ซึ่งเป็นไปตามผลทางวิชาการของผู้เชี่ยวชาญองค์การอนามัยโลกและสถานเสาวภาสภากาชาดไทยพบวา สุนัขที่เป็นโรคพิษสุนัขบ้าเมื่อมีอาการแล้วจะตายภายใน 10 วัน

- ถ้าถูกกัดมาเป็นเดือนๆ โดยสุนัขยังมีชีวิตอยู่ดี ไม่จำเป็นต้องฉีดวัคซีนก็ได้ เหตุคล้ายกับในข้อ A

- จริงๆ แล้วเนื้้อหาคำตอบตกหล่นไปต้องขออภัยจริง ซึ่งต้องเป็น "ไม่มีข้อห้ามในการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าและ RIG ในช่วงเวลาเดียวกันกับการฉีดวัคซีนชนิดอื่นๆ ครับ"

- การฉีดวัคซีนป้องกันโรคล่วงหน้า (แบบก่อนสัมผัส) มีระดับภูมิคุ้มกันขี้นสูงพอที่จะป้องกันโรคได้ภายใน 14 วันหลังฉีดยา

- กำลังเป็นไข้หวัดก็สามารถฉีดวัคซีนได้ถ้าไม่มีไข้ แต่ถ้ามีไข้ควรรอให้ไข้ลดก่อน ซึ่งเป็นไปตามอ้างอิงที่กล่าวไว้ครับ (ในหมวดคำถามที่พบบ่อย)

ดังนั้นคำตอบในข้อ D จึงไม่ถูกต้อง

อ้างอิงจาก แนวทางเวชปฏิบัติโรคพิษสุนัขบ้าและคำถามที่พบบ่อย

2,308 Needle aspiration of primary spontaneous pneumothorax

Video in clinical medicine
N Engl J Med     May 9, 2013

ภาวะมีลมรั่วในยื่อหุ้มปอดที่เกิดเองและไม่มีพยาธิสภาพความผิดปกติของปอดมาก่อน (primary spontaneous pneumothorax) เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการทางคลินิกที่บ่งบอกถึงการมีโรคปอดหรือการได้รับบาดเจ็บ การสังเกตอาจจะกระทำในผู้ป่วยที่เป็น primary spontaneous pneumothorax ที่มีขนาดเล็ก ส่วน pneumothoraxes ขนาดใหญ่หรือที่ทำให้เกิดการหายใจลำบากอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก การให้การรักษาเป็นสิ่งที่จำเป็น
การรักษาอาจจะเป็นการดูดลมออก (simple aspiration) การใส่ท่อระบายลม ซึ่งการใช้เข็มเจาะดูด มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยเท่าๆ กับการใส่ท่อระบาย โดยจะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่สบายและความเจ็บปวดน้อยกว่า ระยะเวลาการอยู่ รพ. ลดลง การต้องรับผู้ป่วยไว้ในรพ. ลดลงเมื่อเทียบกับการใส่ท่อระบาย แพทย์ที่แผนกฉุกเฉินควรจะมีความคุ้นเคยกับเทคนิคนี้ และสามารถที่จะอธิบายให้ผู้ป่วยทราบ โดยเป็นส่วนหนึ่งของกระบวนการการตัดสินใจที่เกี่ยวข้องในการกำหนดวิธีรักษาที่ดีที่สุด
โดยในวิดีโอจะแสดงเทคนิคและอุปกรณ์ที่จำเป็นในการดำเนินการในผู้ใหญ่ ถึงแม้ว่าการใช้เข็มเจาะดูดก็อาจจะมีข้อบ่งชี้ใน secondary pneumothorax แต่จะไม่ได้นำเสนอในวิดีโอนี้
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Overview
-Indications
-Contraindications
-Equipment
-Patient Preparation
-Locating Landmarks
-Procedure
-Procedure
-Complications
-Summary

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1111468

2,307 เฉลยแบบทดสอบ 7 พค. 56 ข้อใดไม่ถูกต้องเกียวกับ aortic regurgitation?

มีผู้ร่วมตอบโดยแบ่งได้ดังนี้

A. ผู้ป่วย aortic regurgitation จะยังไม่มีอาการเป็นเป็นเวลาหลายปี จนกว่าจะมี LV dysfunction   2  (14%)

B. Infective endocarditis มักทำให้เกิด chronic มากกว่า acute aortic regurgitation   3    (21%)

C. ใน aortic regurgitation ความยาวของเสียง murmur จะสัมพันธ์กับความรุนแรงมากกว่าความดังของ murmur   4 (29%)

D. Color jet กว้าง มากกว่า 65 % ของ left ventricular outflow tract (LVOT) จัดอยู่ในระดับ severe  2  (14%)

E. Regurgitation fraction ตั้งแต่ 50% จัดอยู่ในระดับ severe  3 (21%)

เฉลย

- ผู้ป่วย aortic regurgitation จะยังไม่มีอาการเป็นเป็นเวลาหลายปี จนกว่าจะมี LV dysfunction

- Infective endocarditis มักทำให้เกิด acute aortic regurgitation ส่วน rheumatic fever มักทำให้เกิด chronic aortic regurgitation

- ใน aortic regurgitation ความยาวของเสียง murmur จะสัมพันธ์กับความรุนแรงมากกว่าความดังของ murmur

- การมี color jet กว้าง มากกว่า 65 % หรือ regurgitation fraction ตั้งแต่ 50% จัดเป็น  severe aortic regurgitation 

ดังนั้นคำตอบในข้อ B. จึงไม่ถูกต้อง

2,306 Enteropathogens and chronic illness in returning travelers

Review article
Current concepts
N Engl J Med 2013    May 9, 2013

ในปี 2011 ผู้คนประมาณ 980,000,000 คน เดินทางไปเที่ยวต่างประเทศ โดยมากกว่า 522,000,000 คนเป็นคนที่มาจากประเทศที่พัฒนาแล้วเดินทางไปต่างประเทศ; ประมาณ 50,000,000-100,000,000 คนเดินทางไปยังประเทศที่กำลังพัฒนา
ในปี 2007 กระทรวงพาณิชย์ของสหรัฐฯ คาดการว่าอย่างน้อย 30 ล้านคนของชาวอเมริกันเดินทางไปยังภูมิภาคที่กำลังพัฒนา ประมาณ 8% ของผู้เดินทางไปยังประเทศกำลังพัฒนา จำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาทางการแพทย์ในระหว่างหรือหลังจากการเดินทาง และมากกว่าหนึ่งในสี่ของผู้รับการรักษาทางการแพทย์มีอาการของระบบทางเดินอาหาร
แม้ว่าโรคท้องร่วงเกิดขึ้นได้ถึง 50% ของคนที่เดินทางไปยังประเทศที่กำลังพัฒนา แต่ก็เป็นเพียงหนึ่งในจำนวนของความเจ็บป่วยจากการติดเชื้อในระบบทางเดินอาหารที่ผู้เดินทางอาจได้รับ
สเปกตรัมที่กว้างของเชื้อที่ก่อโรคในระบบทางเดินอาหารก่อให้เกิดความเจ็บป่วยเรื้อรังในผู้เดินทาง นอกเหนือจากการเกิดท้องเสียจากการเดินทาง
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Enteropathogens
   Giardia
   Entamoeba
   Strongyloides
   Schistosoma
-Bacterial Pathogens
   Campylobacter
   Salmonella
   Shigella
-Diagnosis
   History and Physical Examination
   Laboratory Testing
   Other Diagnostic Methods
-Treatment
   Antidiarrheal Agents
   Antimicrobial Agents
Future Directions
Source Information

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1207777

2,305 เฉลยแบบทดสอบความรู้ 6 พค. 2556: ข้อใดไม่ถูกต้องเกี่ยวกับการฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้า?

มีผู้ร่วมตอบโดยแบ่งได้ดังนี้
A. ผู้ป่วยเอชไอวีหรือผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันเสื่อม ควรให้วัคซีนโดยการฉีดทางกล้ามเนื้อแทนการฉีดเข้าในผิวหนัง   10 (33%)
B. การฉีด PCEC แบบ 8 จุด ไม่สามารถทดแทนการฉีด RIG ได้   1 (3%)
C. การฉีดวัคซีนสามารถฉีดที่สะโพกได้เช่นกัน    10 (33%)
D. ควรฉีดวัคซีนที่ต้นแขนขัางละ 1 จุดเท่านั้น ในกรณีฉีดเข้าใต้ผิวหนัง   5 (17%)
E. การฉีดวัคซีนไม่ได้เป็นข้อห้ามในหญิงตั้งครรภ์    4 (13%)

เฉลย
-ผู้ป่วยเอชไอวีหรือผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันเสื่อม ควรให้วัคซีนโดยการฉีดทางกล้ามเนื้อ เนื่องจากสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ดีกว่า
-การฉีด PCEC แบบ 8 จุด ไม่สามารถทำให้ภูมิคุ้มกันขึ้นสูงในระดับป้องกันได้ภายใน 7 วัน และในประเทศไทยเคยมีผู้ได้รับวัคซีนแบบนี้เสียชีวิตมาแล้ว ดั้งนั้นจึงไม่สามารถใช้ทดแทน RIG ได้ ซึ่งประเทศไทยได้ยกเลิกการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุัขบ้าแบบ 8 จุดมานานแล้ว
-ที่กล้ามเนื้อสะโพกมีไขมันแทรกอยู่มาก ทำให้วัคซีนถูกดูดซึมช้าซึ่งกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ไม่ดีเท่าที่ต้นแขนควรฉีดวัคซีนที่ต้นแขนข้างละ 1 จุด เพื่อต้องการให้กระตุ้นต่อมน้ำเหลืองหลายตำแหน่ง
-การฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าและอิมมูโนโกลบูลินในเด็กและหญิงมีครรภ์ มีควมาปลอดภัย และได้รับการยอมรับจากองค์การอนามัยโลก
ดังนั้นคำคอบที่ไม่ถูกต้องคือข้อ C. ครับ

อ้างอิงจาก แนวทางเวชปฏิบัติโรคพิษสุนัขบ้าและคำถามที่พบบ่อย

2,304 เฉลยแบบทดสอบ 5 พค. 56: ข้อใดคิดถึงโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันน้อยที่สุด?

มีผู้ร่วมตอบโดยแบ่งได้ดังนี้

A. อ่อนแรงครึ่งซีกของร่างกาย  4 (8%)

B. กลืนลำบาก พูดลำบาก  6 (12%)

C. บากเบี้ยวและตาปิดไม่สนิท   14 (29%)

D. ชาครึ่งซีกของร่างกาย   9 (18%)

E. เวียนศีรษะ เดินเซ มองเห็นครึ่งซีกของลานสายตา  16 (33%)

เฉลย

ลักษณะทางคลินิกที่สงสัยหลอดเลือดสมอง

-แขนขาอ่อนแรง ข้างใดข้างหนึ่งทันที

-แขนขาชา ข้างใดข้างหนึ่งทันที

-พูดไม่ขัด พูดไม่ได้ (รวมถึงการกลืนลำบาก) หรือฟังไม่เข้าใจทันที 

-เดินเซ เวียนศีรษะทันที

-ตามองเห็นภาพซ้อน หรือมัวข้างใดข้างหนึ่งทันที (รวมถึงการมองเห็นครึ่งซีกของลานสายตา)

ส่วนในข้อ C. จะคิดถึงการมี facial palsy (weakness) แบบ lower motor neuron มากกว่า โดยเฉพาะการมีปากเบี้ยวและตาในด้านเดียวกันปิดไม่สนิทครับ

อ้างอิงจาก 

แนวทางรักษา stroke-fast-track สถาบันประสาท กรมการแพทย์

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1071073/

2,301 เฉลยแบบทดสอบ 4 พค. 56: ข้อใดไม่ถูกต้องเกี่ยวกับการตรวจดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง?

มีผู้ร่วมตอบโดยแบ่งได้ดังนี้
A. GCS score น้อยกว่า 8 หรือมีเสี่ยงต่อการเกิด aspiration ควรได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ  1 คน  (4%)
B. CBC, BS, BUN, Cr, electrolytes เป็นการตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยเร่งด่วนที่ควรจะทำ  14 คน  

(56%)

C. ผู้ป่วยมีอาการสูญเสียหน้าที่ของสมองอย่างเฉียบพลันและยังคงอยู่ต่อเนื่องโดยไม่มีประวัติของการได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ มีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมองได้ 95%   0 คน (0%)
D. ผู้ป่วยโรคตับ โรคไต ใช้ยาเสพติดอาจจะมีลักษณะทางคลินิกคล้ายโรคหลอดเลือดสมองได้  9 คน (36%)

E. โรคหลอดเลือดสมองแตก มีอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 25-35 ของโรคหลอดเลือดสมอง  1 คน (4%)

เฉลย
-ผู้ป่วยทุกคนที่มาโรงพยาบาลด้วยอาการที่เกิดจากการสูญเสียหน้าที่ของสมองอย่างเฉียบพลัน (sudden neurological deficit) ต้องทำการตรวจ vital signs, neurological signs เพื่อประเมินว่าต้องให้ emergency advanced life support หรือไม่ ดู airway, ventilation เพียงพอหรือไม่ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีระดับความรู้สึกตัวต่ำ โดยถ้ามี Glasgow Coma Scale (GCS) score น้อยกว่า 8 หรือเสี่ยงต่อการเกิด aspiration ควรได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ พร้อมกับส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยเร่งด่วน (CBC, BS, BUN, Cr, electrolytes)
-ซักประวัติและตรวจร่างกายที่เกี่ยวข้อง เช่น การบาดเจ็บที่ศีรษะ ดื่มสุรา ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคเบาหวาน โรคเลือด โรคตับ โรคไต การใช้ยา anticoagulants ยาเสพติด เพื่อแยกภาวะอื่นที่ไม่ใช่โรคหลอดเลือดสมอง (extra cranial cause)
-ออกจากการศึกษาพบว่า ถ้าผู้ป่วยมีอาการสูญเสียหน้าที่ของสมองอย่างเฉียบพลันและยังคงอยู่ต่อเนื่องโดยไม่มีประวัติของการได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ (sudden onset of persistent focal  neurological deficit and no history of head trauma) จะมีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมองได้ 80%
-โรคหลอดเลือดสมองแตก มีอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 25-35 ของโรคหลอดเลือดสมอง
ดังนั้นในข้อ C. ต้องเป็น 80% ไม่ใช่ 95% ครับ
โดยความเห็นของท่านผู้ตอบและในการทำงานจริงอาจจะแตกต่างไปบ้างจากในงแนวทางเวชปฏิบัติ (ข้อแนะนำต่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิบัติไม่ใช่ ข้อบังคับของการปฏิบัติ โดยผู้ใช้สามารถปฏิบัติแตกต่างไปจากข้อแนะนำได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไปหรือมีเหตุผลที่สมควร โดยใช้วิจารณญาณที่เป็นที่ยอมรับในสังคม)

อ้างอิงจาก แนวทางเวชปฏิบัติโรคหลอดเลือดสมองแตก สำหรับแพทย์
และแนวทางเวชปฏิบัติโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน สำหรับแพทย์

2,300 เฉลยแบบทดสอบ 3 พค. 56: การรักษาภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงในโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน

มีผู้ร่วมตอบโดยแบ่งได้ดังนี้
ข้อใดไม่ใช่การรักษาภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงในโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน?
A. การให้ steroid 12 (46%)
B. จัดท่าผู้ป่วยโดยให้หลีกเลี่ยงการกดทับหลอดเลือดดำที่คอ (jugular vein) 3 (12%)
C. ให้นอนยกศีรษะและส่วนบนของร่างกายสูง 20-30 องศา, hyperventilation เพื่อให้ PaCO2 = 30-35 mmHg 2 (8%)
D. การให้ยา เช่น mannitol, furosemide 8 (31%)
E. หลีกเลี่ยงการให้ hypotonic solution 1 (4%)

เฉลย

การรักษาภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง

1. Clear airway  ใส่ท่อช่วยหายใจ และ Foley’s catheter 

2. ให้นอนยกศีรษะและส่วนบนของร่างกายสูง 20-30 องศา

3. จัดท่าผู้ป่วยโดยให้หลีกเลี่ยงการกดทับหลอดเลือดดำที่คอ (jugular vein)

4. Hyperventilation  เพื่อให้  PaCO2= 30-35  mmHg แต่วิธีนี้มีประโยชน์ในช่วงสั้น ๆ ก่อนผ่าตัด

5. การให้ยา เช่น mannitol

6. หลีกเลี่ยงการให้  hypotonic solution 

7. การใช้ steroid ยังไม่มีหลักฐานทางคลินิกสนับสนุนว่าได้ประโยชน์

ดังนั้นการให้ steroid ในข้อ A จึงยังไม่ถูกต้อง

อ้างอิง แนวทางเวชปฏิบัติ โรคหลอดเลือดสมองแตกสำหรับแพทย์

2,299 เฉลยแบบทดสอบ 2 พค. 56: เรื่องโรคไตเรื้อรัง

มีผู้ร่วมตอบดังนี้ครับ
A. ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเป็นโรคไตเรื้อรังควรได้รับการประเมินค่า eGFR อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง 6  (29%)
B. CKD-EPI  เป็นสูตรในการคำนวณค่า eGFR ที่สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยแนะนำว่ามีความเหมาะสมและมีความถูกต้องอยู่ในเกณฑ์ที่ดี  5 (24%)
C. การใช้ Crockcoft-Gault equation มีข้อดีคือไม่ต้องปรับมาตรฐานด้วย BSA 1.73 m2  10 (48%)
D. การตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะต้องอย่าลืมคำนึงถึงผลบวกปลอมด้วย  0 (0%)
E. ผู้ป่วย CKD ควรได้รับการประเมินและลดระดับความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด 0 (0%)

เฉลย

-ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเป็นโรคไตเรื้อรังควรได้รับการประเมินค่า eGFR อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง (สามารถดูรายละเอียดของผู้ที่มีความเสี่ยงสูง ได้จากในอ้างอิงอีกครั้ง)
-เพิ่งไปประชุมราชวิทยาลัยอายุรแพทย์ที่ผ่านมา คุ้นๆ ว่าสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยแนะนำสูตร  CKD-EPI เป็นสูตรในการคำนวณค่า eGFR แต่หาที่จดไว้ไม่พบ โทรถามอายุแพทย์โรคไตที่เป็นเพื่อนกันก็บอกว่าน่าจะเป็นสูตรนี้ ในคู่มือการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะเริ่มต้น 2555 ก็แนะนำสูตรนี้และสูตรที่สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยใช้ร่วมกับสปสช. ก็เป็นสูตรนี้ครับ โดยการคำนวนจะมีการแบ่งราย
ละเอียดการคำนวนตาม เพศ อายุ และระดับขั้นของ Cr ด้วย ถ้าท่านผู้ใดมีข้อมูลตรงนี้เพิ่มช่วยเสริมได้นะครับ
-การใช้ Crockcoft-Gault equation จะต้องปรับมาตรฐานด้วย BSA 1.73 m2 ก่อนครับ
-การตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะต้องอย่าลืมคำนึงถึงผลบวกปลอมด้วย เช่น มีไช้สูง ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
-ผู้ป่วย CKD ควรได้รับการประเมินและลดระดับความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคดังกล่าว
ดังนั้นข้อที่ผิดมากที่สุดคือข้อ C นะครับ

อ้างอิงจากคู่มือการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะเริ่มต้น 2555

2,298 แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 2555

โดย สถาบันวิจัยวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์
กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข 

 ลิงค์ http://www.dms.moph.go.th/imrta/images/data/aw20130328.pdf

2,297 เฉลยคำถาม : ข้อใดไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการปรึกษาหรือส่งต่อผู้ป่วยพบอายุรแพทย์โรคไต?

มีผู้ร่วมตอบดังนี้ครับ
A. CKD ระยะที่ 3 ซึ่งมีระดับการทำงานของไต (eGFR) ลดลง 8 มล./นาที/1.73 ตร.ม/เดือน   6  (22%)
B. CKD ระยะที่ 3 ซึ่งเป็นเบาหวานชนิดที่ 1 และมีปัญหาควบคุมระดับน้ำตาลได้ยาก    15 (56%)
C. CKD ระยะที่ 3 มี HT ที่ควบคุมไม่ได้ด้วยยาลดความดันโลหิตขนาดสูงสุด 3 ชนิด    1 (4%)
D. CKD ระยะที่ 3 ที่ยังมีโปรตีนรั่วในปัสสาวะมากเมื่อควบคุมความดันโลหิตได้ตามเป้าหมายแล้วมากกว่า 3 เดือน   3  (11%)
E. CKD ระยะที่   4  0  (0%)

แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปและอายุรแพทย์สาขาอื่นๆ สามารถให้การดูแลรักษาผู้ป่วยโรไตเรี้อรังระยะต้น(ระยะที่ 1-3) ได้และควรทำการส่งปรึกษาหรือส่งต่อให้กับอายุรแพทย์โรคไต ในกรณีต่อไปนี้
1. CKD ระยะที่ 3 (eGFR ต่ำกว่า 60 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร) ที่มีปัญหาข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ ทั้งนี้ให้อยู่ในดุลยพินิจของแพทย์
-ระดับการทำงานของไต (eGFR) ลดลงมากกว่า 7 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร/เดือน
-มีภาวะความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ด้วยยาลดความดันโลหิตขนาดสูงสุด 3 ชนิด
-มีโปรตีนรั่วในปัสสาวะมากกว่า 1,000 mg ต่อวันหรือ spot urine protein/creatinine ratio มากกว่า 1,000 mg/gcr หรือตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะด้วยแถบสีมีค่า 4+ หลังได้รับการควบคุมความดันโลหิตได้ตามเป้าหมายแล้วมากกว่า 3 เดือน
2. CKD ระยะที่ 4 เป็นต้นไป (eGFR น้อยกว่า 30 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร)

ดังนั้นคำตอบในข้อ B. จึงไม่อยู่ในข้อบ่งชี้ของการส่งปรึกษาอายุรแพทย์โรคไต

อ้างอิงจากคู่มือการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะเริ่มต้น 2555

2,296 Injuries

Review article
Global health
N Engl J Med     May 2, 2013

การได้รับบาดเจ็บ (injury) ตามปกติแล้วจะมีนิยามคือการที่มีความเสียหายทางกายภาพที่เกิดกับบุคคลซึ่งมีสาเหตุมาจากการส่งผ่านของพลังงานอย่างเฉียบพลัน (โดยพลังงานกล, ความร้อน, สารเคมี, ไฟฟ้าหรือพลังงานรังสี) หรือการขาดความร้อน (ความอบอุ่น) หรือออกซิเจนอย่างเฉียบพลัน
คำนิยามนี้ได้รับการขยายความไปถึงความเสียหายที่ส่งผลให้เกิดอันตรายต่อจิตใจ การเจริญเติบโตที่ผิดปกติ หรือการพลัดพราก การได้รับบาดเจ็บโดยทั่วไปมักมีการแบ่งประเภทโดยการอ้างอิงถึงความตั้งใจภายใต้สถานการณ์ดังกล่าว
การได้รับบาดเจ็บรวมถึงสิ่งที่ไม่ได้ตั้งใจที่เกิดจากอุบัติเหตุการจราจร, น้ำตก, จมน้ำ, ไฟไหม้และการได้รับสารพิษ และการได้รับบาดเจ็บได้รับการพิจารณารวมถึงความตั้งใจที่เกิดจากการทำร้ายตัวเอง,
ความรุนแรงระหว่างบุคคล และสงคราม-ความขัดแย้ง
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Burden of Injuries
   Unintentional Injuries
   Intentional Injuries
   Other Health Outcomes
   Future Burden of Injuries
-Prevention of Injuries
   Unintentional Injuries
   Intentional Injuries
-Improving the Management of Injuries
   Prehospital Management
   Hospital Management
   Rehabilitation
-The Way Forward
-Source Information
-Unintentional Injuries

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1109343

2,295 เฉลยคำถาม 29-4-56

ข้อที่ 1 ข้อใดไม่ใช่ความหมายของโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease)?

มีผู้ร่วมตอบ 35 คน แบ่งได้ดังนี้
A. ตรวจพบ microalbuminuria 2/3 ครั้ง ในระยะเวลา 3 เดือน  4 (12%)
B. ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะอย่างต่อเนื่องนานกว่า 6 เดือน  8 (24%)
C. อัลตราซาวน์พบถุงน้ำในไต, นิ่ว, ไตพิการ หรือมีไตข้างเดียว  17 (50%)
D. ตรวจพบพยาธิสภาพจากผลการเจาะตรวจเนื้อเยื่อไต   3 (9%)
E. eGFR น้อยกว่า 60 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร ติดต่อกันเกิน 3 เดือน 2 (6%)

เฉลย
โรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease)
หมายถึง ผู้ป่วยที่มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งในสองข้อต่อไปนี้
 1. ผู้ป่วยที่มีภาวะไตผิดปกตินานติดต่อกันเกิน 3 เดือน โดยอาจจะมีอัตรากรองของไตผิดปกติหรือไม่ก็ได้
ภาวะไตผิดปกติหมายถึงลักษณะตามข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
       1.1 พบความผิดปกติจากการตรวจปัสสาวะอย่างน้อย 2 ครั้ง ในระยะเวลา 3 เดือนดังต่อไปนี้
-ผู้ป่วยเบาหวานที่ตรวจพบ microalbuminuria
-ผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นเบาหวานที่ตรวจพบ proteinuria มากกว่า 500 มก./วัน หรือตรวจพบUrine protein/creatinineratio(UPCR) > 500 mg/g หรือ protein dipstick ≥ 1+
ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ (hematuria)
       1.2 ตรวจพบความผิดปกติทางรังสีวิทยา เช่น อัลตราซาวน์พบถุงน้ำในไต, นิ่ว, ไตพิการ หรือมีไตข้างเดียว
       1.3 ตรวจพบความผิดปกติทางโครงสร้างหรือพยาธิ
สภาพจากผลการเจาะเนื้อเยื่อไต
2. ผู้ป่วยที่มี GFR น้อยกว่า 60 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร ติดต่อกันเกิน 3 เดือน โดยที่อาจจะตรวจพบหรือไม่พบร่องรอยของไตผิดปกติก็ได้

ดังนั้นในข้อ B. ต้องตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะอย่างต่อเนื่องนานกว่า 3 เดือนนะครับ

ข้อที่ 2 ข้อใดผิดเกี่ยวกับการใช้ยาเบาหวานในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง?

มีผู้ร่วมตอบ 35 คน แบ่งได้ดังนี้

A. Chlorpropamide : ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง   1  (3%)

B. Glybenclamide : ไม่แนะนำให้ใช้ถ้า eGFR น้อยกว่า 30 มล./นาที/1.73 ตร.ม   1 (3%)

C. Glipizide และ gliclazide : สามารถใช้ได้ใน CKD โดยไม่ต้องปรับขนาดยา แต่ต้องระวังในผู้ป่วยที่ eGFR น้อยกว่า 10 มล./นาที/1.73 ตร.ม. 10  (29%)

D. ยากลุ่ม thiazolidinedione : สามารถใช้ได้ใน CKD โดยไม่ต้องปรับขนาดยา  12 (35%)

E. ข้อดีของอินซูลินคือไม่ต้องคำนึงถึงระดับการทำงานของไต  10 (29%)

เฉลย (นำมาลงเฉพาะกลุ่มยาที่อยู่ในคำถามนะครับ)

ยากลุ่ม biguanide (metformin): ไม่แนะนำให้ใช้ยากลุ่มนี้ถ้าระดับครีอะตินินในซีรั่มมากกว่า 1.5 มก./ดล. ในผู้ชายหรือมากกว่า 1.4 มก./ดล. ในผู้หญิง (บางตำราแนะนำไม่ควรใช้ยา metformin เมื่อ eGFR น้อยกว่า 30 มล./นาท/1.73 ตร.ม.) และลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่ง เมื่อ eGFR อยู่ในช่วง 30-60มล./นาที/1.73 ตร.ม.

ยากลุ่ม sulfonylurea :

-Chlorpropamide: ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง 

-Glybenclamide: ไม่แนะนำให้ใช้ถ้า eGFR น้อยกว่า 30 มล./นาที/1.73 ตร.ม.2 

-Glipizide และ gliclazide: สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังโดยไม่ต้องปรับขนาดยา แต่ต้องระวังใน ผู้ป่วยที่ eGFR น้อยกว่า 10 มล./นาที/1.73 ตร.ม.

ยากลุ่ม thiazolidinedione: สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังโดยไม่ต้องปรับขนาดยา แต่ต้องระวังภาวะบวมและหัวใจวายจากการที่มีเกลือและน้ำคั่ง

อินซูลิน : เป็นยาที่เหมาะสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง โดยเฉพาะเมื่อการทำงานของไตลดลงอย่างมาก (eGFR น้อยก่วา 30 มล./นาท/1.73 ตร.ม.) แต่ควรมีการปรับลดขนาดของยาจากปริมาณเดิมที่ใช้ เมื่อการทำงานของไตลดลง โดยคำแนะนำว่าควรลดขนาดยาลงร้อยละ 25 เมื่อ GFR อยู่ในช่วง 10-50 มล./นาที/1.73 ตร.ม. และลดขนาดลงร้อยละ 50 เมื่อ GFR น้อยกว่า 10 มล./นาที/1.73 ตร.ม.

ดังนั้นในข้อ E. การใช้อินซูลินต้องคำนึงถึงระดับการทำงานของไตครับ

อ้างอิงจากคู่มือการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะเริ่มต้น 2555