2,294 เฉลยคำถาม : ข้อใดไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการรักษาผู้ที่มีกรดยูริกในเลือดสูง?

 เฉลยคำถาม 28-4-56 : ข้อใดไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการรักษาผู้ที่มีกรดยูริกในเลือดสูง?

ข้อมูลของผู้ที่ตอบเข้ามา โดยมีผู้ตอบมา 47 คน
A. มีอาการของเกาต์แล้ว  5 (12%)
B. มียูริกในปัสสาวะมากกว่า 800 มก. ต่อวัน  12  (28%)
C. มีนิ่วในทางเดินปัสสาวะ  2 (5%)
D. เป็นมะเร็งเม็ดเลือดหรือต่อมน้ำเหลืองที่กำลังจะให้ยาเคมีบำบัด  13  (30%)
E. ไม่มีข้อถูก (ทุกข้อเป็นข้อบ่งชี้)  11  (26%)

จากในแนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาโรคเกาต์ โดยสมาคมรูมาติซั่มแห่งประเทศไทย พศ. 2555 ได้เขียนไว้ว่าผู้ที่มีกรดยูริกในเลือดสูงจะให้การรักษาเมื่อมีอาการของเกาต์หรือเมื่อมีนิ่วในทางเดินปัสสาวะ ส่วนในกรณีที่ไม่มีอาการตามแนวทางใหม่นี้จะรักษาในกรณีที่มียูริกในปัสสาวะมากกว่า 1,100 มก. ต่อวัน   เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดนิ่ว ส่วนในแนวทางเก่าใช้ที่มากกว่า 800 มก. ต่อวัน (ถ้าใช้แนวทางเก่าก็ถือว่าถูกต้องนะครับ) หรือการมีความเสี่ยงต่อการเกิด uric acid nephropathy ในกรณีเป็นมะเร็งเม็ดเลือดหรือต่อมน้ำเหลืองที่กำลังจะให้ยาเคมีบำบัด  เพื่อป้องกันการเกิด tumor lysis syndrome (ข้อความตรงนี้ต้องอ่านเพิ่มในหนังสือครับ) โดยแนวทางนี้บางท่านอาจจะได้รับแจกแล้ว แต่จากการสืบค้นยังไม่พบว่ามีลิ้งค์ให้ดาวน์โหลดนะครับ
ดูจากแผนภาพด้านล่างเพิ่มเติมนะครับ

2,293 การกู้ชีวิตขั้นสูงสำหรับผู้ใหญ่

การกู้ชีวิตขั้นสูงสำหรับผู้ใหญ่
(Adult CardioPulmonary Resuscitation: CPR)

โดย นพ.จิรพงษ์ ศุภเสาวภาคย์
พญ.ปฏิมา พทธไพศาล

เนื้อหาประกอบด้วย
-ห่วงโซ่ของการรอดชีวิต (Chain of Survival)
-การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน (Basic Life Support: BLS)
-AED คืออะไร?
-การกู้ชีวิตขั้นสูง (Advanced Cardiovascular Life Support: ACLS)
  1. Pulseless Arrest
  2. แนวทางการให้การรักษาภาวะหัวใจหยุดเต้น
  3. ชีพจรเต้นช้ากว่าปกติ (Bradycardia with Pulse)
-การดูแลหลังการกู้ชีวิต (Post-Cardiac Arrest Care)
-สรุปแนวทางการกู้ชีวิตปี ค.ศ.2010
-หนังสืออ้างอิง

ลิ้งค์ดาวโหลด http://nurse.rtu.ac.th/UserFiles/File/b1.pdf

2,292 ยาที่แนะนำในการเริ่มให้การรักษาข้อเข่าเสื่อม ตามแนวทางการรักษาข้อเข่าเสื่อมปี 2012 โดย American College of Rheumatology (ACR)

ยาที่เป็นคำแนะนำในการเริ่มให้การรักษาข้อเข่าเสื่อมตามแนวทางการรักษาข้อเข่าเสื่อมปี 2012 จาก ACR ได้แก่ 
-Acetaminophen
-NSAIDs ชนิดรับประทาน
-NSAIDs ชนิดใช้เฉพาะที่ (แนะนำมากกว่าการใช้  NSAIDs ชนิดรับประทานในผู้ที่อายุตั้งแต่ 75 ปีขึ้นไป)
-Tramadol
-Corticosteroid ชนิดฉีดเข้าข้อ

โดยมีคำแนะนำเพิ่มเติมว่าไม่ควรใช้ยา acetaminophen เกิน 3,000 มก. /วัน (จากเดิมที่เคยแนะนำ 4,000 มก. /วัน) เพื่อหลีกเลี่ยงผลที่จะเกิดกับตับ และควรระมัดระวังว่า acetaminophen อาจจะอยู้ในส่วนประกอบของยาอื่นๆด้วย ซึ่งยังมีรายละเอียดอีกมากรวมถึง ยังมีรายละเอียดเกี่ยวการใช้ NSAID และการป้องกันแผลหรือการมีเลือดออกในทางเดินอาหารด้วย สามารถเข้าไปดูและดาวน์โหลดได้ตามลิ้งค์ด้านล่างครับ

Ref: http://www.ccjm.org/content/80/1/26

2,291 เหตุผลที่ต้องให้ยาปฏิชีวนะอย่างน้อย 2 ตัวในการรักษาการติดเชื้อ H.pylori

ที่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะ 2 ตัว เพราะลดความเสี่ยงจากการรักษาล้มเหลวและการดื้อยาครับ มีการศึกษาวิจัยพบว่าสูตรที่ใช้ยาปฏิชีวนะ 1 ตัว จะล้มเหลวและเกิดการดื้อต่อยาได้ง่ายกว่ายา 2 ตัว ดังนั้นจึงไม่มีแนวทางที่ให้ยาปฏิชีวนะเพียงตัวเดียว
บางอ้างอิงบอกว่าในการรักษาจะพบว่ามีการดื้อต่อยาสูตรมาตรฐานหรือสูตรยาหลักอันดับแรก ( first-line regimen) ได้ถึง 20% จึงมีคำแนะนำในกรณีดื้อยาหรือไม่สามารถรักษาให้หายได้ โดยให้ใช้ยาสูตรที่ 2 (second-line regimen) ซึ่งประกอบด้วยยารวมกัน 4 ตัว และถ้ายังดื้อต่อยาสูตรที่ 2 ควรประเมินในรายละเอียดในการตรวจวินิจฉัย-รักษา-การรับประทานยาของผู้ป่วยโดยละเอียดอีกครั้ง โดย European guidelines แนะนำว่าควรส่งเพาะเชื้อเพื่อดูผลความไวต่อยาก่อนที่จะเริ่มให้การรักษาด้วยยาสูตรที่ 3 สามารถอ่านรายละเอียดต่างๆ เพิ่มจากในอ้างอิงนะครับ โดยจะมีรายละเอียดบอกด้วยว่าแต่ละสูตรมี eradication rate (%) ได้เท่าไร ยาสูตรที่ 1, 2 และ 3 ประกอบด้วยยาอะไรบ้าง


Ref: 
http://www.patient.co.uk/doctor/Helicobacter-Pylori-(HP).htm
http://www.srspharma.com/triple-therapy-for-helicobacter-pylori 
http://www.aafp.org/afp/2007/0201/p351.html
http://www.medscape.com/viewarticle/720185

2,290 การประเมินประสิทธิภาพการใช้ยา warfarrin โดยใช้ Time in the Therapeutic Range (TTR)

Time in the Therapeutic Range (TTR) คือการตรวจจประเมินเพื่อดูเปอร์เซนต์ของ INR ที่ได้ระดับเหมาะสมในการรักษา โดยในทางอุดมคติแล้วถ้าเป็นไปได้ จะนับตั้งแต่วันที่เริ่มให้การรักษาไปจนตลอดช่วงการรักษา แต่ในความเป็นจริงคงไม่สามารถจะทำได้ขนาดนั้น โดยจากการสืบค้นในหลายๆ อ้างอิงอยากที่จะให้มีค่า TTR ได้ตั้งแต่ 70% ขึ้นไป ถ้าได้ในระดับที่ดี จะทำให้การรักษาเพื่อป้องกันการเกิด thromboembolism ได้ผลดี และลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากยา warfarin ได้ดี โดยสามารถดูวิธีการคำนวนค่า TTR ได้จากลิ้งค์ด้านล่างครับ

ลิ้งค์แสดงตัวอย่างการคำนวน TTR
http://www.freelancer.com/projects/Excel/Rosendaal-INR-Calculation.html

2,289 Chronic pruritus

Clinical practice 
N Engl J Med    April 25, 2013

Key clinical points
-ภาวะที่มีอาการคันเรื้อรัง (นานมากกว่า 6 เดือน) อาจจะเกิดจากโรคที่เกี่ยวกับการอักเสบผิวหนัง โรคเชิงระบบ ความผิดปกติของระบบประสาท และความผิดปกติทางด้านจิตเวช
-การที่เกิดผื่นขึ้นมาไม่จำเป็นต้องบ่งบอกว่าเป็นสาเหตุหลักโดยตรง (primary skin lesion ) เช่น lichenification, prurigo nodules, patches of dermatitis และ excoriations ที่เกิดจากการขูด เกา
-การประเมินเบื้องต้นในผู้ป่วยที่ไม่มีสาเหตุชัดเจน ได้แก่ CBC with differrential count, CXR, LFT, renal function, TFT และถ้ายังหาไม่พบสาเหตุให้ประเมินหาสาเหตุเป็นช่วงๆ
-ในการรักษาอาการเบื้องต้น โดยใช้ สารที่ทำความสะอาดอ่อนๆ, ผลิตภ้ณฑ์ที่เพิ่มความชุ่มชื้น, ยาชาเฉพาะที่, ผลิตภ้ณที่ทำให้เกิดความเย็น
-ยากลุ่มแอนตี้อีสตามิน จะช่วยหลักๆ คือทำให้ผู้ป่วยนอนหลับพักได้
-ยาป้องกันชัก, ยาต้านซึมเศร้า, mu-opioid antagonists จะช่วยในอาการคันเรื้อรังบางรูปแบบ
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Foreword
-Clinical problem
-Strategies and evidence
    Evaluation
    Management
    Topical therapy
    Systemic therapy
    Photo therapy
    Behavioral therapy
-Area of uncertainly
-Guidelines
-Conclutions and recommendations
-Source information
-Key clinical points

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1208814

2,288 ความแตกต่างของคำว่า hyperthyroid vs thyrotoxicosis vs Graves’ disease

บางครั้งคำต่างๆ เหล่านี้อาจจะมีความหมายใกล้เคียงกัน แยกกันยาก จึงทบทวนเรื่องนี้ครับ

-Hyperthyroidism หมายถึงการทำงานของต่อมไทรอยด์ที่เพิ่มมากกว่าปกติแล้วก่อให้เกิดการสร้างธัยรอยด์ฮอร์โมนในเลือดที่สูงขึ้น
-Thyrotoxicosis จะหมายถึง ภาวะที่ร่างกายมีอาการและอาการแสดงผิดปกติที่แสดงออกเนื่องจากการมีระดับธัยรอยด์ฮอร์โมในเลือดสูงกว่าปกติจากสภาวะหรือสาเหตุต่างๆ โดย hyperthyroid เองก็เป็นสาเหตุหนึ่ง และยังมีสาเหตุอื่นๆ อีก เช่น การมีต่อมไทรอยด์อักเสบ การได้รับยาที่เป็นไทรอยด์ฮอร์โมน (exogenous source)หรือจากการสร้างโดยอวัยวะอื่นๆ เช่น เนื้องอกในบางตำแหน่งของร่างกาย โดยเฉพาะเนื้องอกจากรังไข่ เป็นต้น (โดยในแต่ละอ้างอิงอาจให้ความหมายของทั้งสองแตกต่างกันได้บ้าง)
-ส่วนคำว่า Graves’ disease จะเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของ hyperthyroidism เกิดจากโรคออโต้มิมมูน (autoimmune disease) ซึ่งก่อให้เกิดการกระตุ้นการสังเคราะห์และการหลั่งไทรอยด์ฮอร์โมนที่มากผิดปกติ และมักจะสัมพันธ์กับโรคออโต้อิมมูนอื่นๆ, โดยประมาณครึ่งหนึ่ง (แตกต่างกันแต่ละอ้างอิง) จะมีการ infiltrative เนื้อเยื่อที่ตาเกิดการแสดงออกของความผิดปกติของตาในหลายๆ แบบ ซึ่งเรียกว่า Graves' ophthalmopathy หรือ Graves' orbitopathy

2,287 ข้อควรทราบเรื่องการดำเนินโรคของโรคไตจากเบาหวาน (diabetic nephropathy)

-ธรรมชาติของการเกิดโรคไตจากเบาหวาน (diabetic nephropathy) มีความแตกต่างกันไปตามชนิดของเบาหวาน รวมถึงการมี microalbuminuria (นิยามของ microalbuminuria  คือการมีอัลบูมินในปัสสาวะมากกว่า 30 mg แต่น้อยกว่า 300 mg)
-ถ้าไม่ได้รับการรักษา 80% ของคนที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 1  ซึ่งมี microalbuminuria ร่วมด้วยจะดำเนินไปสู่ overt nephropathy (โปรตีนที่ขับออกมากกว่า 300 มก./วัน), ขณะที่ 20-40% ของผู้ที่มีโรคเบาหวานประเภท 2 จะมีการดำเนินโรคในช่วงประมาณ 15 ปี
-สิ่งที่เป็นตัวทำนายได้อย่างชัดเจนตั้งแต่ช่วงแรกของการดำเนินโรคคือการเพิ่มความดันโลหิตตัวบนแม้ว่าจะอยู่ในช่วงก่อนเป็นความดันโลหิตสูง (prehypertensive)
-ในผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ที่มีโรคไตและความดันโลหิตสูง พบว่า 50% จะดำเนินไปสู่ภาวะโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายภายในช่วง 10 ปี
-การเสียชีวิตในผู้ป่วยล้างไตที่มีโรคเบาหวานเป็น 22% โดยจะสูงกว่าในปีแรกภายหลังการเริ่มต้นของการล้างไต และสูงกว่า 15% ที่ 5 ปี ซึ่งมากว่าผู้ป่วยกลุมที่ล้่างไตโดยไม่มีโรคเบาหวาน

Ref: http://www.medscape.org/viewarticle/577156 

2,286 การรักษาภาวะน้ำในช่องท้องที่ดื้อต่อการรักษา

Management of refractory ascites.
Am J Ther. 2012 Mar;19(2):121-32

-การมีน้ำในช่องท้อง (ascites) ที่ไม่ตอบสนองหรือเกิดขึ้นใหม่หลังจากการใช้ยาขับปัสสาวะขนาดสูงร่วมกับการจำกัดการบริโภคโซเดียมแล้ว ควรพิจารณาว่าเป็นภาวะที่ดื้อต่อการรักษา
-เมื่อโรคตับแข็งเป็นมากขึ้น ของเหลวที่เพิ่มขึ้นจะมากกว่าการใหลกับไปตามระบบน้ำเหลือง การลดลงของเลือดที่่ไปไตนำไปสู่การดูดซึมโซเดียมเพิ่มขึ้นใน proximal tubule ทำให้เกิดการลด​​การตอบสนองต่อ loop diuretics และ mineralocorticoid antagonists ซึ่งออกฤทธิ์ส่วนปลาย
-การเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนเลือดที่ซับซ้อนนี้นำไปสู่การมีน้ำในช่องท้อง​​ที่ดื้อต่อการรักษา ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษา ซึ่งยาขับปัสสาวะในขนาดสูง (400 มก. ของ spironolactone และ 160 mg ของ furosemide) และการจำกัดโซเดียม (น้อยกว่า 90mmol/d) ทำให้เกิดการลดน้ำหนักไม่เพียงพอและการขับถ่ายโซเดียมยังต่ำกว่าระดับที่เหมาะสม (น้อยกว่า 78 mmol/d)
-การเพิ่มการใช้ยาขับปัสสาวะ ถูกจำกัดด้วยภาวะแทรกซ้อน เช่น encephalopathy, azotemia, renal insufficiency, hyponatremia,และ  hyperkalemi ดังนั้นการรักษาจึงถูกจำกัด
-การให้การรักษาอื่นๆ ที่สามารถนำมาใช้ได้แก่ large volume paracentesis (LVP) เป็นช่วงๆ, transjugular intrahepatic portosystemic shunts, peritoneovenous shunts, investigational medical therapies, และ liver transplantation
-การใช้วิธี LVP ร่วมกับการให้  volume expanders เป็นทางเลือกของการรักษาในช่วงแรก, transjugular intrahepatic portosystemic ดูเหมือนว่าจะเหนือกว่า LVP ในการลดความจำเป็นที่ต้องเจาะดูดน้ำออกและทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น
-ยาที่มีฤทธ์ให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดในม้ามและส่วนปลาย (ได้แก่ octreotide, midodrine, และ terlipressin) โดยจะเป็นการเพิ่มปริมาณโลหิตและลดการทำงานของระบบ renin angiotensin ร่วมกับการเพิ่มการขับถ่ายโซเดียมออกที่ไต
-Clonidine เมื่อให้ร่วมกับ spironolactone ได้แสดงให้เห็นถึงการเคลื่อนย้ายอย่างรวดเร็วของน้ำในช่องท้อง โดยการลดลงของ sympathetic activity และระดับ renin-aldosterone level อย่างมีนัยสำคัญ
-Natural aquaretics และ  synthetic V2 receptor antagonists (ได้แก่ satavaptan) ได้รับการประเมินว่าสามารถเคลื่อนย้ายน้ำในช่องท้องโดยการเพิ่มการขับตัวถูกละลายที่ไม่มีน้ำเป็นส่วนประกอบ (solute-free water)
-การปลูกถ่ายตับยังคงเป็นเพียงการรักษาที่ได้ผลดีสำหรับน้ำในช่องท้องที่ดื้อต่อการรักษา และเนื่องจากน้ำในช่องท้องที่ดื้อต่อการรักษาเป็นสัญญาณของการพยากรณ์โรคไม่ดี การปลูกถ่ายตับควรได้รับการพิจารณาเพื่อนำมาใช้ตั้งแต่ในช่วงต้นของการวางแผนการรักษา

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21192246

2,285 แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยถูกงูพิษกัด

แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยถูกงูพิษกัด
(Practice guideline for management of patients with venomous snake-bites) 

โดย ศ.นพ. พลภัทร โรจน์นครินทร์ 
ผศ.นพ. สุชัย สุเทพารักษ์

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-ประเภทของงูพิษในประเทศไทย
-การวินิจฉัยภาวะงูพิษกัด
-การวินิจฉัยชนิดของงูที่กัด
-ตารางแสดง สถานที่ถูกงูกัดที่อาจบ่งชี้ชนิดของงู
-ตารางแสดงอาการเฉพาะที่ของงูชนิดต่างๆ
-การประเมินความรุนแรง และตารางแสดงความรุนแรงของงูที่มีพิษต่อระบบโลหิต
-การสังเกตอาการ
-การรักษาและการติดตามผลการรักษา ได้แก่ การรักษาทั่วไป การให้เซรุ่มต้่านพิษงู การรักษาสำหรับงูพิษเฉพาะกลุ่ม
-การป้องกันและการรักษาภาวะแทรกซ้อนของงูพิษกัด
-อ้างอิง

ลิ้งค์ http://www.saovabha.com/download/VichakarnSnake2011.pdf

2,284 Pulmonary hypertension: diagnosis and management

Clinical review
BMJ   2013;346:f2028  (Published 16 April 2013)

-ภาวะความดันโลหิตสูงในปอด (pulmonary hypertension) มีหลากหลายสาเหตุดังนั้นการพยากรณ์โรคและการรักษาจะแตกต่างกันไป สภาวะนี้สามารถให้การวินิจฉัยโดยการประเมินอย่างเป็นระบบในผู้ป่วยที่มีอาการเหนื่อยหอบและการตรวจคัดกรองในผู้ที่มีความเสี่ยงสูง
-ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงจากความดันโลหิตสูงในปอดอย่างรุนแรงและสามารถให้การรักษาได้ (treatable ) ได้แก่ผู้ที่เป็น systemic sclerosis, portal hypertension, congenital heart disease, และการที่เคยเป็น pulmonary embolism มาก่อน
-ศูนย์ที่เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน (specialist centres) จะทำการประเมินเพื่อการตรวจสืบค้นและแนวทางการรักษาที่เหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละคน และสนับสนุนเครือข่ายสำหรับผู้ป่วยดังกล่าว
-ผู้ป่วยที่มีภาวะความดันหลอดเลือดปอดสูงรุนแรงอาการอาจเลวลงได้อย่างรวดเร็ว จึงไม่ควรล่าช้าในการดำเนินการส่งต่อให้ผู้เชี่ยวชาญตรวจสืบค้น
-เฉพาะผู้ป่วยบางกลุ่มซึ่งเป็นความดันหลอดเลือดแดงปอดสูง (pulmonary arterial hypertension) และการมีความดันหลอดเลือดปอดสูงจากลิ่มเลือดอุดตันเรื้อรัง (chronic thromboembolic pulmonary hypertension) จะได้ประโยชน์จากรักษาที่มุ่งตรงไปที่เส้นเลือดในปอด แต่สำหรับการรักษาในผู้ป่วยส่วนใหญ่มีเป้าหมายที่การรักษาสภาวะพื้นฐานเดิม (underlying condition) ที่ก่อให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูงในปอด

Ref: http://www.bmj.com/content/346/bmj.f2028

2,283 การบริโภคโพแทสเซียมที่เพิ่มขึ้นจะช่วยลดความดันโลหิตและสัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง

Effect of increased potassium intake on cardiovascular risk factors and disease: systematic review and meta-analyses
Research
BMJ 2013;346:f1378

เป็นการทบทวนวรรณกรรมแบบ systematic review และ meta-analysis เพื่อเติมเต็มช่องว่างของความรู้เกี่ยวกับการบริโภคโพแทสเซียมและสุขภาพ โดยการใช้ข้อมูลจาก Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline, Embase, WHO International Clinical Trials Registry Platform, Latin American and Caribbean Health Science Literature Database, และอ้างอิงจากการทบทวนวรรณกรรมก่อนหน้านี้
ผลการศึกษา จากหลักฐานที่มีคุณภาพสูงแสดงให้เห็นถึงการบริโภคโพแทสเซียมที่เพิ่มขึ้นจะช่วยลดความดันโลหิตในผู้ที่มีความดันโลหิตสูง และไม่มีผลกระทบต่อความเข้มข้นของไขมันในเลือด ความเข้มข้นของ catecholamine หรือการทำงานของไตในผู้ใหญ่
การบริโภคโพแทสเซียมที่สูงขึ้นมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ลดลง 24% ในโรคหลอดเลือดสมอง (หลักฐานที่มีคุณภาพปานกลาง) ซึ่งผลการศึกษาที่ได้นี้สนับสนุนว่า การบริโภคโพแทสเซียมที่เพิ่มขึ้นมีแนวโน้มจะเป็นประโยชน์ต่อคนส่วนใหญ่ซึ่งไม่มีภาวะการทำงานของไตบกพร่อง โดยอาจจะดำเนินการให้โพแทสเซียมเพื่อการป้องกันและควบคุมโรคความดันโลหิตสูงและโรคหลอดเลือดสมอง

Ref: http://www.bmj.com/content/346/bmj.f1378

2,282 Diagnosis of urinary incontinence

American Family Physician
April 15 2013 Vol. 87 No. 8

การกลั้นปัสสาวะไม่อยู่เป็นสิ่งที่พบได้บ่อย ความชุกเพิ่มขึ้นตามอายุ และมีผลต่อคุณภาพชีวิตทั้งในผู้ชายและผู้หญิง การตรวจประเมินเบื้องต้นสามารถทำได้โดยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว โดยส่วนใหญ่มักยังไม่ต้องปรึกษาแพทย์ทางเดินปัสสาวะหรือแพทย์นรีเวช การตรวจประเมิน-สืบค้นในเบื้องต้นมีวัตถุประสงค์เพื่อที่จะระบุสาเหตุที่อาจเป็นไปได้ ถ้าไม่สามารถหาสาเหตุที่แก้ไขกลับได้ การกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ดังกล่าวจะถูกระบุว่าเป็นแบบเรื้อรัง
ขั้นตอนต่อไปคือการกำหนดชนิดของการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ (urge, stress, overflow, mixed, หรือ functional) และถ้ามีความเร่งด่วนก็ควรได้รับการรักษาการตรวจประเมินจะทำโดยใช้แบบสอบถาม เช่น 3 incontinence questions รวมถึงการประเมินปัญหาทางการแพทย์อื่น ๆ ที่จะก่อให้เกิดการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่
การอภิปรายพูดคุยถึงผลกระทบของอาการดังกล่าวที่มีต่อผู้ป่วย คุณภาพชีวิต การทบทวนเกี่ยวกับการปัสสาวะทั้งหมดของวัน การตรวจร่างกาย และถ้าสงสัย stress incontinence ตรวจโดยการทำ cough stress test
การตรวจประเมินอื่นๆ รวมถึงการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการวัดปริมาณปัสสาวะที่เหลือภายหลังปัสสาวะ ถ้าชนิดของการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ยังไม่ชัดเจนหรือมีสิ่งบอกเหตุที่รุนแรง เช่น ปัสสาวะเป็นเลือด มีการอุดกั้นหรือการการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้ำซ้อน ควรพิจารณาส่งต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านทางเดินปัสสาวะ หรือ แพทย์ด้านทางเดินปัสสาวะ-นรีเวช

Ref: http://www.aafp.org/afp/2013/0415/p543.html

2,281 Belimumab for systemic lupus erythematosus

Clinical therapeutics
N Engl J Med   April 18, 2013

เอสแอลอี (SLE) เป็นโรคภูมิต้านทานผิดปกติเรื้อรังซึ่งเป็นที่ทราบกันในปัจจุบันว่ายังไม่สามารรักษาให้หายขาดได้ ประมาณ 70-90% เป็นผู้หญิง โดยมักจะมีอาการในช่วงปีที่คลอดบุตร ความชุกเป็น 20-70 รายต่อ 100,000 รายของผู้หญิงและแตกต่างกันตามเชื้อชาติและเผ่าพันธุ์
อัตราความชุกสูงกว่าอยู่ในหมู่ชาวลาติน ชนผิวดำ และชนแอฟริกัน - แคริเบียน และอัตราความชุกลดลงในหมู่คนผิวขาวและคนเอเชียอัตราการรอดชีวิตโดยรวมยังมีแตกต่างกันตามเชื้อชาติและเผ่าพันธุ์ ซึ่งมีอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีประมาณ 95% ในหมู่คนผิวขาว, 90% ในหมู่คนผิวดำ และ 87% ในกลุ่มลาตินอเมริกา โดยผู้ชายในกลุ่มสังคมและเศรษฐกิจต่ำ และผู้ป่วยที่มีไตอักเสบจะมีอัตราการรอดชีวิตต่ำกว่าผู้ป่วยอื่น ๆ ที่เป็นเอสแอลอี สาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตคือการมีโรคกำเริบรุนแรง (active disease) โดยเฉพาะการมีไตอักเสบ, การติดเชื้อและการมีหลอดเลือดแข็งตัว
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-The Clinical Problem
-Pathophysiology and Effects of Therapy
-Clinical Evidence
-Clinical Use
-Adverse Effects
-Areas of Uncertainty
-Guidelines
-Conclusions
-Source Information

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct1207259

2,280 การใช้ delta ratio ในการประเมินภาวะ metabolic acidosis

Delta ratio (∆/∆) ใช้ในการประเมินว่าภาวะ metabolic acidosis เพื่อดูว่ามีภาวะความผิดปกติของกรดด่างอื่นๆ ร่วมด้วยหรือไม่ (mixed acid base disorder)

สูตร delta ratio = ∆ Anion gap/∆ [HCO3-] 
หรือ =  anion gap ที่วัดได้ –  anion gap ปกติ/HCO3- ปกติ – HCO3- ที่วัดได้
หรือ =  (AG – 12)/(24 - [HCO3-])

โดยแปลผลดังนี้
-ถ้า < 0.4 : hyperchloremic normal anion gap acidosis
-ถ้า < 1 : wide anion gap metabolic acidosis  +  normal  anion gap metabolic acidosis
-ถ้า 1-2 : มีเฉพาะ wide anion gap metabolic acidosis โดยที่ lactic acidosis จะมีค่าเฉลี่ย 1.6, DKA มักจะมีอัตราส่วนใกล้เคียง 1 เนื่องจากมีการเสียคีโตนทางปัสสาวะ
-ถ้า > 2 wide anion gap metabolic acidosis + metabolic alkalosis หรือมีการชดเชย respiratory acidosis มาก่อน

Ref: thaists.org/news_files/news_file_388.pdf   
http://www.globalrph.com/anion_gap_review.htm
http://fitsweb.uchc.edu/student/selectives/TimurGraham/Delta_Ratio.html

2,279 Alcoholic ketoacidosis

พบผู้ป่วยชายเป็นเบาหวานและติดสุราเรื้อรังมีภาวะ metabolic acidosis ให้การรักษาแบบ diabetic ketoacidosis แต่ภาวะเลือดเป็นกรดยังไม่ดีขึ้น สงสัยว่าอาจจะมี alcoholic ketoacidosis (AKA) ร่วมด้วย จึงสืบค้นเกี่ยวกับเรื่องนี้ครับ
ประวัติ
-มีประวัติดื่มสุราเรื้อรังรวมทั้งล่าสุดยังดื่มสุราอยู่
-หยุดการดื่มสุรายกเลิกเนื่องจากมีอาการคลื่นไส้รุนแรงอาเจียน และปวดท้อง
-ประวัติของการกำเริบซ้ำ
ลักษณะที่ตรวจพบ
-หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำและอัตราการหายใจเพิ่มขึ้น
-กดเจ็บที่ท้อง โดยไม่พบความผิดปกติที่เฉพาะเจาะจงอื่นๆ
-มีการเปลี่ยนแปลงน้อยมากของระดับความรู้สึกตัวแม้จะมีภาวะ  metabolic acidosis ที่รุนแรง
สิ่งตรวจพบทางห้องปฏิบัติการ
-เป็น wide (high) anion gap metabolic acidosis
-ระดับน้ำตาลในเลือดปกติหรือต่ำ
-ค่า BUN และ Cr ปกติหรือเพิ่มขึ้นปานกลาง
-Lactate ไม่สูงพอที่จะอธิบายภาวะเป็นกรดดังกล่าว
-ระดับแอลกอฮอล์ในเลือดต่ำหรือปกติ
-คีโตนในปัสสาวะมักจะพบจากการตรวจด้วย ketostix แต่ถ้าไม่พบก็ไม่สามารถตัด AKA ออกได้
การดูแลรักษา
-ให้สารน้ำหลอดเลือดดำที่มีเดกซ์โทรส 5% เพื่อแก้ไขภาวะขาดน้ำ (การให้น้ำเกลือชนิด NSS ทางหลอดเลือดดำอาจทำให้ภาวะความเป็นกรดมากขึ้น)
-วิตามินบีทางหลอดเลือดดำ
-ให้โพแทสเซียมเสริม (อาจจะพบว่าต่ำตั้งแต่แรกในการนำเสนอหรือต่ำลงอย่างรวดเร็วเมื่อให้การแก้ไขภาวะขาดน้ำ)
-ให้แมกนีเซียมและฟอสเฟตเสริมถ้ามีข้อบ่งชี้
-ตัดแยกสาเหตุที่ร้ายแรงอื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น sepsis

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2564331/

2,278 วัคซีนอหิวาตกโรคชนิดรับประทาน

ระยะเวลาการรับวัคซีน
-เด็ก (อายุ  2-6  ปี) ต้องรับวัคซีน 3 ครั้ง ห่างกัน 1-6 สัปดาห์
-ผู้ใหญ่ รับวัคซีน 2 ครั้ง ห่างกัน 1-6 สัปดาห์
 การให้วัคซีนกระตุ้นซ้ำ
เพือให้เกิดภูมิคุ้มกันในระยะยาว  แนะนำให้วัคซีนกระตุ้นซ้ำ
-เด็กอายุ 2 –6 ปี  ให้วัคซีนกระตุ้นซ้ำ 6 เดือน หลังรับวัคซีนโดสสุดท้าย
-ผู้ใหญ่ หลังจากรับวัคซีนครั้งสุดท้าย 2 ปี
 คำเตือนพิเศษ 
ควรเลื่อนการให้วัคซีนออกไป  หากมีอาการเจ็บป่วยอย่างเฉียบพลัน   ควรหลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารและ น้ำดื่ม 2  ชม.ก่อนได้รับวัคซีน  และ 1  ชม. หลังได้รับวัคซีน
 อาการข้างเคียง 
 อาการข้างเคียงที่พบ  ได้แก่  ปวดท้อง  หรือไม่สบายท้อง,  ท้องเส้ย,  อาเจียน,  คลี่นไส้ (รู้สึกไม่สบาย)  และปวดศีรษะ  อาการที่แสดงโดยปกติไม่รุนแรงและหายไปในระยะเวลาสั้น ๆ
ขัอควรระวัง  
จะต้องหยุดใช้ยาปฏิชีวนะและยาป้องกันมาลาเรีย 1 สัปดาห์ ใช้วัคซีนครบชุดแล้วอย่างน้อย 3  วัน ก่อนรับยาป้องกันมาลาเรีย
ผู้ที่ควรได้รับวัคซีน 
ผู้ใหญ่และเด็กอายุตั้งแต่ 2  ปีขึ้นนไปที่จะเดินทางไปในถิ่นที่มีการระบาด  หรือคาดว่าจะมีการระบาดของโรค  หรือผู้ทีจะอาศัยในบริเวณที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเป็นระยะเวลานาน
วัคซีนอหิวาตกโรคที่ใช้ในประเทศไทย 
เป็นชนิดรับประทาน ขนาดรับประทาน 3 มล. ประกอบด้วยเชื้ออหิวาตกโรค Vlbrio cholerae  O1 Inaba  และ Ogawa,  สายพันธุ์ classic  และ  El Tor จำนวน 1x1011 ตัว โดยประมาณ (ฆ่าเชื้อด้วยความร้อน/ฟอร์มาลิน), cholera toxin B subunit 1 มก., ซึ่งจะมีโซเดียม  ไฮโดรเจนคาร์บอเนต  ขนาด 1 ซอง (5.6 กรัม) ผสม
สถานที่ให้บริการสามารถอ่านเพิ่มจากในอ้างอิง

โดยกลุ่มโรคติดต่อระหว่างประเทศ สำนักโรคติดต่อทั่วไปกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
ลิงค์ดาวน์โหลดเอกสารอ้างอิง (เป็นเอกสารสีสันสวยงามน่าอ่านและมีความรู้เรื่องอหิวาตกโรคให้อ่านเพิ่มด้วย

 http://thaigcd.ddc.moph.go.th/mediapublics/download/121

2,277 ข้อควรทราบเรื่องการให้วัคซีนกระตุ้น (booster doses) ในผู้สัมผัสที่เคยได้รับวัคซีนโรคพิษสุนัขบ้ามาก่อน

โดยผู้ที่ได้รับวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าแบบก่อน หรือหลังสัมผัสโรคด้วยวัคซีนเซลเพาะเลี้ยงมาก่อนอย่างน้อย 3 เข็ม
-ถ้าสัมผัสโรคภายใน 6 เดือน ให้วัคซีนเข้ากล้ามเนื้อครั้งเดียวในวันแรก หรือฉีด 1 จุดใต้ผิวหนัง ขนาด 0.1 ml. ครั้งเดียวในวันแรก
-ถ้าสัมผัสโรคหลังจาก 6 เดือน ให้ฉีด 2 ครั้ง คือในวันที่ 0 และ 3

*โดยใน WHO-CDC ไม่ได้กล่าวถึงเรื่องระยะเวลาไว้ คือถ้าได้รับ pre หรือ post-exposure มาก่อนแล้ว ก็ให้ฉีดเลย 2 ครั้ง คือที่ ในวันที่ 0 และ 3 ครับ
*ส่วนที่เป็นคำถามที่พบบ่อย หน้า 62 ในอ้างอิงที่ 1 กล่าวว่า แม้เวลาเกิน 6 เดือนขึ้นไป แม้จะนานถึง 20 ปีแล้วก็ตาม แต่ถ้าเคยฉีดวัคซีนครบ ถ้าถูกกัดอีกก็ฉีดกระตุ้นเพียง 2 เข็มเท่านั้นคือวันที่ 0 และ 3
*ส่วนในผู้ที่เคยได้รับแต่ไม่ครบอย่างน้อย 3 เข็ม หรือได้รับวัคซีนสมองสัตว์ครบชุด ให้การรักษาเหมือนผู้ที่ไม่เคยได้วัคซีนมาก่อน
*ซึ่งการที่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน ภูมิคุ้มกันจะเกิดขึ้นในระดับสูงอย่างรวดเร็ว ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องให้อิมมูโนโกลบูลิน

Ref: http://thaigcd.ddc.moph.go.th/knowledges/download/115
http://www.cdc.gov/rabies/medical_care/vaccine.html
http://www.who.int/rabies/human/prevvaccperson/en/

2,276 แนวทางเวชปฏิบัติโรคพิษสุนัขบ้าและคำถามที่พบบ่อย

จัดทำโดย กลุ่มโรคติดต่อระหว่างสัตว์และคน สำนักโรคติดต่อทั่วไป
กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

เนื้อหาประกอบด้วย 
I. การดูแลรักษาผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าหรือสงสยว่าสัมผัส 
  1.  การวินิจฉัยภาวะเสี่ยงโรคจากการสัมผัส 
  2.  การดูแลรักษาผู้สัมผัสโรค 
  3.  การให้วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าแก่ผู้สัมผัสโรค (post-exposure immunization)  
  4.  การใหัอิมมูโนโกลบูลินป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า (RIG) แก่ผู้สัมผัสโรค 
  5.  การฉีดวัคซีนป้องกันโรคล่วงหน้า (pre-exposure immunization) 
II.  การวินิจฉัยรักษาผู้ป่วยหรือสงสยว่าป่วยด้วยโรคพิษสุนัขบ้า 
III. การควบคุมและป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าในสัตว์ 
ภาคผนวก 
คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับโรคพิษสุนัขบ้าในคน       

ลิ้งค์ดาวน์โหลด http://thaigcd.ddc.moph.go.th/knowledges/download/115

2,275 แนวทาง-ข้อบ่งชี้ของการป้องกันการติดเชื้อเยื่อบุหัวใจในปัจจุบัน

ข้อบ่งชี้ของการป้องกันการติดเชื้อเยื่อบุหัวใจมีการเปลี่ยนแปลงในช่วงประมาณสิบที่ผ่านมาเพราะขาดหลักฐานในการที่จะนำมาใช้ แนวทางล่าสุดได้แนะนำการป้องกันเฉพาะในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจซึ่งมีความเสี่ยงสูง ได้แก่ผู้ป่วยที่มีประวัติของการติดเชื้อเยื่อบุหัวใจมาก่อน ผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเทียมหรือวัสดุเทียมที่ใช้ในการซ่อมแซมลิ้นหัวใจ ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของลิ้นหัวใจหลังจากการปลูกถ่ายหัวใจ ผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดจำเฉพาะบางอย่าง หัตการที่ต้องให้การป้องกันการติดเชื้อก็จำกัดลงด้วย
โดยในปัจจุบันนี้แนะนำในผู้ป่วยที่ได้รับการทำหัตถการทางทันตกรรมที่เกี่ยวข้องกับเนื้อเยื่อของเหงือกหรือบริเวณรอบๆ ปลายรากฟัน (periapical region) และหัตถการที่รุกล้ำของช่องปากหรือรุกล้ำต่อระบบทางเดินหายใจที่เกี่ยวข้องกับการการผ่าตัดหรือการตัดชิ้นเนื้อออกของเนื้อเยื่อในระบบทางเดินหายใจ และไม่ได้แนะนำให้การป้องกันในหัตการของระบบ genitourinary และ gastrointestinal tract
ซึ่งยาที่ใช้ในการป้องกันในกรณีที่ทำหัตถการทางทันตกรรมเป็นดังนี้
-ในผู้ที่ไม่ได้แพ้ยากลุ่ม beta lactams จะให้ amoxycillin 2 กรัม (ในเด็กให้ 50 มิลลิกรัม /กก.) หรือ ampicillin 2 กรัม ทางหลอดเลือดดำ (ในเด็กให้ 50 มิลลิกรัม /กก.)
-ถ้าแพ้ยากลุ่ม beta lactams ให้เป็น clindamycin 600 มิลลิกรัม (ในเด็กให้ 20 มิลลิกรัม /กก.)หรือ clindamycin 600 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดำ (ในเด็กให้ 50 มิลลิกรัม /กก.) โดยจะให้ภายใน 60 นาทีก่อนทำหัตถการ
-ยาทางเลือกอื่นๆ ได้แก่ cephalexin 2 กรัม ทางหลอดเลือดดำ (ในเด็กให้ 50 มิลลิกรัม /กก.)
 หรือ cefazolin หรือ ceftriaxone 1 กรัม ทางหลอดเลือดดำ (ในเด็กให้ 50 มิลลิกรัม /กก.)
-โดยที่ยากลุ่ม cephalosporins ไม่ควรให้ในผู้ป่วยที่มีประวัติ anaphylaxis, angioedema หรือ urticaria จากการที่เคยได้รับ penicillin หรือ ampicillin

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20218953
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1206782?query=featured_home
http://emedicine.medscape.com/article/1672902-overview#aw2aab6b6

2,274 Infective endocarditis

Clinical practice
N Engl J Med    April 11, 2013

Key clinical points
-Staphylococci และ streptococci เป็นสาเหตุประมาณ 80% ของการมีเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ (infective endocarditis) และพบว่า staphylococci เป็นเชื้อที่ก่อโรคที่พบมากที่สุดในปัจจุบัน
-ภาวะแทรกซ้อนทางสมองเป็นสิ่งที่พบได้มากที่สุดและและรุนแรงที่สุดของภาวะแทรกนอกหัวใจ การมีก้อนเชื้อโรค (vegetations) ที่มีขนาดใหญ่ ซึ่งเคลื่อนไหวได้ หรืออยู่ในตำแหน่งของไมทรัล และเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อเนื่องจากเชื้อ staphylococcus aureus มีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของเส้นเลือดอุดตันชนิดที่มีอาการ
-การระบุเชื้อจุลินทรีย์ที่ก่อให้เกิดโรค (การวินิจฉัย) และการรักษาที่เหมาะสม การส่งเลือดสองหรือสามตัอย่างเพื่อเพาะเชื้อควรทำเป็นประจำก่อนการเริ่มให้รักษาด้วยยาปฏิชีวนะ
-เมื่อสงสัยติดเชื้อเยื่อบุหัวใจ ควรทำอัลตร้าซาวด์หัวใจ (echocardiography) ในทันทีที่สามารถทำได้
-ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดได้แก่ ภาวะหัวใจล้มเหลว ไม่สามารถควบคุมการติดเชื้อได้ และเพื่อการป้องกันของเหตุการณ์ที่ลิ่มเลือดหลุดลอยไปอุดตันเส้นเลือดในที่ต่างๆ (embolic events)
-การรักษาควรร่วมกันเป็นทีมสหสาขาวิชาชีพที่มีความเชี่ยวชาญในโรคหัวใจ การผ่าตัดหัวใจ และโรคติดเชื้อ
-ข้อบ่งชี้ในการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อจำกัดสำหรับการทำหัตถการทันตกรรมที่มีการลุกร้ำ ในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเทียม มีประวัติของการติดเยื่อบุหัวใจมาก่อน หรือโรคหัวใจพิการที่มีตัวเขียวแต่กำเนิดโดยที่ไม่สามารถให้การซ่อมแซมแก้ไขได้
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-The Clinical Problem
    Microbiology
    Pathogenesis
    Classification
    Outcomes
-Strategies and Evidence
    Presentation and Diagnosis
    Microbiologic Diagnosis
    Diagnosis of Valvular Lesions
    Treatment
-Areas of Uncertainty
-Guidelines
-Conclusions and Recommendations
-Source Information
-Key Clinical Points

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1206782

2,273 ความรู้เรื่องวัคซีนป้องกันโรคสุกใส (โรคอีสุกอีใส)

เป็นความรู้เนื้อหาที่ควรทราบเกี่ยวกับวัคซีนป้องกันโรคสุกใส (โรคอีสุกอีใส)
เนื้อหาโดยละเอียดจะแบ่งตามลักษณะคำถามและอธิบายเป็นคำตอบ ดังนี้
1.  โรคอีสุกอีใสคืออะไรและป้องกันได้อย่างไร    
2.  วัคซีนป้องกันโรคอีสุกอีใสคืออะไร
3. ใครควรได้รับวัคซีนป้องกันโรคอีสุกอีใสและจะต้องให้กี่ครั้งอย่างไร  
4. ใครไม่ควรรับวัคซีนป้องกันโรคอีสุกอีใสหรือควรเลื่อนการรับวัคซีนนี้
5.  อาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นหลังรับวัคซีนป้องกันโรคอีสุกอีใส
6. วัคซีนป้องกันโรคอีสุกอีใสอยู่ในแผนสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคของ
7. เด็กจําเป็นต้องได้รับวัคซีนป้องกันโรคอีสุกอีใสหรือไม่
8. มีสิ่งที่ต้องปฏิบัติอื่นๆหรือไม่

จากเอกสารแนะนําความรู้เกี่ยวกับวัคซีนสําหรับประชาชน โดยสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทยร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข 
ลิ้งค์ดาวน์โหลด http://thaigcd.ddc.moph.go.th/mediapublics/download/101

2,272 ข้อควรทราบเรื่องการแก้ภาวะฟอสเฟตในเลือดต่ำด้วย phosphate solution

โดยจะพบว่า phosphate solution ของแต่ละโรงพบาลอาจมีส่วนประกอบแตกต่างกัน ซึ่งของ รพ. พิมาย
พบว่าใน 1000 ml.ประกอบด้วย
-Potassium Phosphate 8.71 g.
-Potassium biphosphate 6.55 g.
-Sodium phosphate 7.10 g.
-Sodium biphosphate 6.85 g.
ซึ่งเมื่อมาดูในรายละเอียดของอิเล็กโตไลต์แต่ละตัว พบว่าในสารละลาย 5 ml. ของ phosphate solution นี้ประกอบไปด้วย
Sodium 0.78 mEq.
Potassium 0.74 mEq
phosphate 1.52 mEq

(โดย 1 mmol ของ phosphate = 1.8 mEq ของ phosphate = 31 mg. ของ element phosphorus)

ดังนั้นถ้ากรณีที่ฟอสเฟตต่ำไม่รุนแรงต้องการแก้ด้วยการรับประทาน ก็สามารถใช้ข้อมูลนี้ในการแก้
เช่นกรณีที่ต่ำระดับปานกลางและผู้ป่วยสามารถรับประทานได้ตามแนวทางจะแก้โดยให้ประมาณ 1,000 mg. ของ element phosphorus หรือเท่ากับประมาณ 32 mmol ของ phosphate โดยแบ่งให้วันละ 2-3 ครั้ง เป็นต้น ร่วมกับการตรวจติดตามผลเลือดภายหลังการแก้ไข

Ref: http://www.crcnetbase.com/doi/abs/10.3109/9781420044805-98
http://emedicine.medscape.com/article/242280-treatment

2,271 กลไกของการเกิดภาวะแคลเซียมในเลือดสูงจากโรคมะเร็ง

พบผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งและมีภาวะแคลเซียมในเลือดสูงจึงสืบค้นกลไกการเกิดพบดังนี้ครับ

ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงจากโรคมะเร็งพบได้บ่อย 20-30% เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการมีภาวะแคลเซียมในเลือดสูง เกิดได้ทั้งจากในมะเร็งชนิดเป็นก้อน (solid tumor) และมะเร็งของระบบโลหิต (hematologic malignancies)
โรคมะเร็งที่พบมากที่สุดที่เกี่ยวข้องกับภาวะนี้ได้่แก่มะเร็งเต้านม ปอด และมัลติเพิล มัยอิโลมา (multiple myeloma) โดยมะเร็งมักจะพบว่ามีหลักฐานทางคลินิกที่สามารถตรวจพบได้ในช่วงเวลาที่ก่อให้เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดสูง และผู้ป่วยที่มีภาวะแคลเซียมในเลือดสูงมักจะมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี
กลไกของการเกิดของภาวะแคลเซียมในเลือดสูงในโรคมะเร็งเนื่องจากการสลายของกระดูก (bone resorption) ที่เพิ่มขึ้นและการปล่อยแคลเซียมออกจากกระดูกเข้าสู่ของเหลวที่อยู่ภายนอกเซล โดยมี 2 กลไกหลักคือ
1. เกิดสลายกระดูกจากมะเร็งที่ตำแหน่งดังกล่าวเองหรือกระจายมาจากที่อื่น (osteolytic hypercalcemia) โดยอาจจะเกิดการหลั่งไซโตไคน์จากตำแหน่งดังกล่าว (ได้แก่ osteoclast activating factors)
2. กลไกที่เกิดจาการหลั่งสารโปรตีน (humoral hypercalcemia) ที่มีผลให้เกิดการสลายกระดูกมากขึ้นโดยเฉพาะ parathyroid hormone-related protein (PTHrP) หรือเกิดจากมะเร็งที่มีการสร้าง 1,25-dihydroxy vitamin D (calcitriol) ซึ่งรายละเอียดของกลไกที่เกิดจาก 1,25-dihydroxy vitamin D นี้สามารถอ่านเพิ่มได้จากอ้างอิงที่ 3
สารที่มีผลต่อการเกิดมีแคลเซียมในเลือดสูงอื่นๆ ได้แก่ factor-alpha และ -beta, interleukin-1 และ -6, และ tumor necrosis factor (TNF)-alpha และ-beta
นอกจากนั้นยังมีปัจจัยอื่นๆ ที่ทำให้เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดสูงได้อีกเช่น การที่ไม่ได้เคลื่อนไหวร่างกาย  การที่มีคลื่นใส้อาเจียน เบื่ออาหารรับประทานไม่ได้ ภาวะร่างกายขาดน้ำ การได้รับฮอร์โมนบางอย่าง เช่น estrogens, antiestrogens, androgens, and progestins การได้ยาบับปัสสาวะกลุ่มไทอะไซด์

Ref: http://www.uptodate.com/contents/hypercalcemia-of-malignancy
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/hypercalcemia/HealthProfessional/page1
อ้างอิงที่ 3 Click

2,270 สาเหตุที่ทำให้ central venous pressure (CVP) เพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นข้อที่ควรคำนึงถึงในการประเมิน CVP

ในการประเมิน central venous pressure (CVP) ควรคำนึงถึงปัจจัยที่ทำให้ CVP เพิ่มขึ้นด้วย เพราะอาจจะทำให้ไม่ได้ค่า CVP ที่แท้จริง
CVP จะเพิ่มขึ้นโดยทั้งจากการเพิ่มขึ้นของปริมาณเลือดดำหรือโดยการลดลงของ venous compliance (venous compliance ในที่นี้หมายถึงความสามารถในการการขยายตัวรับเลือด โดยถ้ามี compliance ดีจะสามารถจุเลือดได้มากโดยที่มีความดันเพิ่มขึ้นน้อย หรืออาจเปรียบได้กับความยืดหยุ่นนั่งเอง) การเปลี่ยนแปลงของ venous compliance อาจเกิดจากการหดตัวของกล้ามเนื้อเรียบภายในเส้นเลือดซึ่งจะเป็นการเพิ่มความตึงของหลอดเลือดดำ (venous vascular tone) และลดความยืดหยุ่น ผลที่เกิดขึ้นสามารถแสดงให้เห็นได้โดยรูปด้านล่าง

สาเหตุที่ทำให้ CVP เพิ่ม
1. แน่นอนเลยคือการมีปริมาณเลือดเพิ่มมากขึ้น เช่นในภาวะไตวายหรือในภาวะที่มีการกระตุ้นระบบ renin-angiotensin-aldosterone system
2. การลดลงของเลือดที่ออกจากหัวใจ (cardiac output) อาจจะเนื่องจากการลดลงของอัตรการเต้นหัวใจ  การลดลงของการบีบตัวหัวใจ (เช่นในหัวใจห้องล่างล้มเหลว) ทำให้เลือดย้อนกลับเข้าสู๋ระบบเลือดดำ เกิดการเพิ่มขึ้นของปริมาณเลือดในทรวงอก
3. การหดตัวของระบบหลอดเลือดดำเนื่องจากการกระตุ่นซิมพาเทติกของหลอดเลือดดำ หรือยาที่ทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดดำ แล้วเกิดการลดลงของความยึดหยุ่นของระบบหลอดเลือดดำ
4. การที่เลือดเข้ามาสู่ในช่องอกมากขึ้นจากการเปลี่ยนจากท่ายืนไปเป็นนอน
5. การขยายตัวของระบบหลอดเลือดแดงจากการลดหรือการขาดยาที่เคยไปเพิ่ม sympathetic tone หรือการได้ยาที่ขยายหลอดเลือดแดง หลังจากนั้นเลือดจากหลอดเลือดแดงจะเข้าสู่ระบบหลอดเลือดดำเพิ่ม ขึ้น แต่การขยายตัวของหลอดเลือดแดงในกรณีที่มีหัวใจห้องล่างล้มเหลวจะเกิดการลดลงของ CVP แทนที่จะขึ้น เนื่องจากการขยายตัวของหลอดเลือดแดงเป็นการลด afterload ก่อให้เกิดการเพิ่มขึ้นของเลือดที่ออกมาจากหัวใจแต่ละครั้ง (stroke volume) ซึ่งเลือดที่ออกมาจากหัวใจแต่ละครั้งนี้ได้รับอิทธิพลเป็นอย่างมากจาก afterload เมื่อเทียบกับการที่ไม่มีหัวใจห้องล่างล้มเหลว
6. และเกิดในช่วงหายใจออกเนื่องจากมีแรงกดที่หลอดเลือด thoracic vena cava จากการที่แรงในเยื่อหุ้มปอดที่เพิ่มสูงขึ้น
7. การหดตัวของกล้ามเนื้อโดยเฉพาะที่แขน-ขาและที่ท้อง เกิดการกดหลอดเลือดดำแล้วเกิดการไล่เลือดไปสู่ช่องอก

Ref: http://www.cvphysiology.com/Blood%20Pressure/BP020.htm

2,269 เทคนิคการทำ venous cutdown ในเวลาไม่เกิน 1 นาที

บางครั้งมีความจำเป็นต้องทำ venous cutdown แต่ใช้เวลานานเนื่องจากหาเส้นเลือดดำที่ต้องการไม่เจอ 
ในบทความของ อ. วิทยา ชาติบัญชาชัย ฝ่ายศัลยกรรม โรงพยาบาลขอนแก่น ได้เขียนบทความเรื่องนี้ไว้เมื่อ 28 ปีก่อน โดยกล่าวไว้ว่าตั้งแต่ลงมีดจนสามารถให้สารน้ำได้ใช้เวลาไม่เกิน 1 นาที จะสามารถทำได้หากมีความรู้ที่แม่นยำทางกายวิภาคและรู้เทคนิคการทำ
โดยจะเลือก basilic vein ซึ่งเป็นเส้นเลือดที่มีความเหมาะสมในการทำ โดยเส้นเลือดนี้ทางแขนด้านซ้ายจะเห็นชัดกว่าเพราะเป็นมุมน้อยกว่าด้านขวา โดยเส้นเลือดจะอยู่ทางแขนด้านใน ทำให้อยู่ในตำแหน่งซึ่งไม่เหมาะในการทำ อาจต้องใช้ผู้ช่วยจับและผู้ป่วยก็เมื่อย สามารถแก้ปัญหานี้ได้โดยจัดท่าให้ผู้ป่วยงอข้อศอกพอประมาณแล้วกางต้นแขนออกดังรูปที่สอง ตำแหน่งของเส้นเลือดจะมาอยู่ตรงหน้าทำให้ง่ายต่อการทำโดยอยู่ประมาณ 1 finger breadth เข้ามาทางด้านในต่อ medial epicondyle และเหนือขึ้นไปอีกเล็กน้อย ถ้าระหว่างการทำพบใยของกล้ามเนื้อแสดงว่าลึกเกินไปอาจบาดเจ็บต่อหลอดเลือดแดงและเส้นเลือดดำส่วนลึกได้ เทคนิคนี้จะช่วยทำให้สามารถทำหัตถการดังกล่าวได้ในเวลารวดเร็ว โดยสามารถอ่านศึกษารายเอียดซึ่งน่าสนใจมากได้ตามลิ้งค์ด้านล่างครับ

 กายวิภาคของหลอดเลือดดำที่แขน

ภาพจาก http://legacy.owensboro.kctcs.edu/gcaplan/anat2/notes/ha5lf2026b_a.jpg

ท่าที่ใช้ในการทำหัตถการ

Ref: ลิ้งค์

2,268 การศึกษาเรื่องการใช้อัลตร้าซาวด์ในภาวะโพรงเยื่อหุ้มปอดมีอากาศจากการบาดเจ็บ

 Clinician-performed Beside Ultrasound for the Diagnosis of Traumatic Pneumothorax
 Western Journal of Emergency Medicine, 14(2)

มีผู้ป่วย 549 คนที่ได้รับบาดเจ็บ คะแนนเฉลี่ยความรุนแรงของการบาดเจ็บอยู่ที่ระดับ 5 (ช่วงระหว่างควอไทล์ [IQR] คือ 1-14); แพทย์ผู้ทำอัลตร้าซาวด์ 36 คนที่แตกต่างกันได้ทำการอัลตร้าซาวด์ ผลการตรวจที่ได้จะนำมาเปรียบเทียบกับหนึ่งหรือมากกว่าหนึ่งของการตรวจต่างๆ ได้แก่ การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอก, การมีลมในท่อระบายที่ใส่ (chest tube), หรือภาพถ่ายรังสีทรวงในท่านอนอนหงาย
พบว่า 47 คนจาก 549 คนมีภาวะโพรงเยื่อหุ้มปอดมีอากาศ (pneumothorax) อัลตร้าซาวด์ตรวจได้ถูกต้อง 27/47 โดยมีความไว 57% (ช่วงความเชื่อมั่น [CI] 42-72%) มี 3 กรณีที่เป็นผลบวกเท็จ ความจำเพาะ 99% (ช่วงความเชื่อมั่น 98%-100%) การอ่านภาพรังสีทรวงอกมีความไว 40% (ช่วงความเชื่อมั่น 23-59%) และความจำเพาะ 100% (ช่วงความเชื่อมั่น 99-100%)
ดังนั้นในสภาวะที่มีความหลากของแพทย์ที่ให้การดูแลผู้ป่วยซึ่งได้รับบาดเจ็บ การประเมินด้วยอัลตร้าซาวด์เพื่อตรวจดูภาวะโพรงเยื่อหุ้มปอดมีอากาศมีความถูกต้องเท่าๆ กับภาพถ่ายรังสีทรวงในท่านอนหงาย (แต่มีความไวมากกว่า) ซึ่งอัลตราซาวด์ทรวงอกอาจจะเป็นประโยชน์ในการประเมินเบื้องต้นของผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บ

Ref: http://www.escholarship.org/uc/item/95z1z0mg#

2,267 ข้อควรทราบเกี่ยวกับไข้หวัดนกสายพันธุ์ H7N9

ตามที่มีข่าวว่าพบโรคไข้หวัดนกสายพันธุ์ H7N9 ในคน เป็นครั้งแรกในประเทศจีนนั้น
เชื้อไข้หวัดนกสายพันธุ์ H7N9  เคยพบรายงานในสัตว์ปีกมาก่อน ได้แก่ ในนก โดยมีรายงานในประเทศ
เนเธอรแลนด์ ญี่ปุ่น และสหรัฐอเมริกา แต่ไมเคยมีรายงานการติดเชื้อในคนมาก่อน สำหรับการติดต่อในคนครั้งนี้ ยังไม่พบหลักฐานการแพร่เชื้อจากคนสู่คน และไม่พบการติดเชื้อในผู่้สัมผัส
จากการประสานกับกรมปศุสตวและกรมอุทยานแห่งชาติสัตวป่าและพันธุ์พืช พบว่ายังไม่เคยมีรายงาน
การพบเชื้อไข้หวัดนกสายพันธุ์ H7N9 นี้ทั้งในสัตวปีก สัตว์ป่า และในคน ในประเทศไทยมาก่อน อย่างไร
ก็ตาม ประเทศไทยโดยห้องปฏิบัติการกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ และกรมปศุสัตว์ มีศักยภาพในการ
ตรวจหาเชื้อไข้หวัดนกสายพันธุ์ H7N9 นี้ได้ ขณะนี้ยังไม่มีวัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดนกสายพันธุ์ H7N9 และจากการทดสอบเบื้องตนโดยศูนย์ความร่วมมือขององค์การไวต่อยาต้านไวรัสโอเซลทามิเวียและซานามิเวีย

Ref: สำนักโรคติดต่ออุบัติใหม่ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข 

2,266 Globalization, climate change, and human health

Review article
Global health
N Engl J Med    April 4, 2013

โลกาภิวัตน์ที่เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วได้นำมาสู่สิ่งใหม่ๆ ซึ่งมีอิทธิพลกว้างขวางต่อรูปแบบของการสุขภาพมนุษย์ การเปลี่ยนแปลงที่หลากหลายของโลกทั้งในด้่านเศรษฐกิจ สังคม ลักษณะประชากรและสิ่งแวดล้อม (โดยเฉพาะอย่างยิ่งภูมิอากาศ) ก่อให้เกิดการเชื่อมโยง ตัวอย่างเช่น การควมชุกที่เพิ่มขึ้นอย่างมากของโรคอ้วน การเปลี่ยนแปลงในผลผลิตอาหารของภูมิภาคต่างๆ ภาวะฉุกเฉินของโรคติดเชื้อ การเพิ่มมากขึ้นของการสูบบุหรี่และการยังคงอยู่ของความไม่เสมอภาคสุขทางภาพ
ภาระหน้าที่หลักในการป้องกันที่แหล่งซึ่งจะก่อให้เกิดการลดความเสี่ยงทางสุขภาพที่เกิดจากอิทธิพลของโลกเหล่านี้เป็นความท้าทายที่ยากยิ่ง ซึ่งต้องการข้อมูลเชิงลึกที่มากกว่าความเข้าใจโดยทั่วไปในสาเหตุและการป้องกันเช่นเดียวกับนโยบายทางการเมือง ความเชื่อมั่น และทรัพยากร
ความซับซ้อนของนโยบายที่จะลดการเปลี่ยนแปลงมีความจำเป็นเพื่อที่จะลดความเสี่ยงด้านสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของโลกที่เกิดขึ้นแล้ว หรือที่ไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ในขณะนี้
สำหรับประชากรที่อาศัยอยู่มาอย่างต่อเนื่องและมีสุขภาพดีในระยะยาว ภาคสุขภาพต้องทำงานร่วมกับภาคส่วนอื่น ๆ ในการเปลี่ยนรูปแบบใหม่ของแผนสังคมมนุษย์สิ่งก่อสร้าง การเคลื่อนย้าย การบริโภค การใช้สิ่งต่างๆร่วมกัน และสร้างพลังงาน
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Effects of Globalization on Population Health
   Demographic Changes
   Social Changes and Economic Activity
   Environmental and Ecologic Changes
-Global Climate Change
-Effects of Climate Change on Human Health
-Health Risks and Benefits of Climate-Change Mitigation and Adaptation
   Adaptation Strategies
   Health Benefits of Climate-Change Mitigation
-Challenges for the Health Sector
-Conclusions
-Source Information

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1109341

2,265 คู่หูตัวใหม่ของคนไทย วัณโรคและเบาหวาน

ขณะนี้จากเอกสารรายงานขององค์การอนามัยโลกพบว่าเบาหวานมีส่วนทำให้ปัญหาของวัณโรคเพิ่มขึ้น
เนื่องจากความผิดปกติของระดับน้ำตาลในเลือดสูง ภูมิคุ้มกันลดลง ร่างกายติดเชื้อได้ง่าย ดังนั้นเชื้อวัณโรคที่แฝงอยู่ในร่างกายจึงเพิ่มจำนวนและทำให้ป่วยเป็นวัณโรคง่ายขึ้น (โดยในคนไทยพบว่า 1 ใน 3 มีเชื้อวัณโรคอยู่ในร่างกายอยู่และและจะก่อให้เกิดการติดเชื้อเมื่อภูมิคุ้มกันลดลงร่วมกับได้จังหวะที่เหมาะสม) ในขณะเดียวกันคนที่ป่วยเป็นวัณโรคและหากเป็นเบาหวานจะพบว่าเบาหวานทำให้ระบบการเผาผลาญสารอาหาร (metabolism) ในร่างกายผิดปกติ การดูดซึมของยารักษาวัณโรคที่รับประทานเข้าไปก็ผิดปกติและได้ผลน้อยลง การรักษาวัณโรคมีโอกาสล้มเหลว เชื้อดื้อยาสูง ซึ่งในคนไทยพบว่าคนที่ป่วยเป็นวัณโรคและมีเบาหวานร่วมด้วยประมาณร้อยละ 6-10

Ref: บทความวัณโรคสากล 2556 สำนักวัณโรคกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

2,264 สิ่งที่ควรทราบเรื่องการตรวจประเมินผู้ป่วยที่สงสัยโรคหลอดเลือดสมอง

กำลังเตรียมการสอนเรื่องโรคหลอดเลือดสมอง พบข้อมูลนี้และคิดว่าสำคัญจึงนำมาลงไว้ครับ

ผู้ป่วยทุกคนที่มาโรงพยาบาลด้วยอาการที่เกิดจากการสูญเสียหน้าที่ของสมองอย่างเฉียบพลัน (sudden neurological deficit) ต้องทำการตรวจ vital signs, neurological signs เพื่อประเมินว่าต้องให้ emergency advanced life support หรือไม่ ดู airway, ventilation เพียงพอหรือไม่ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีระดับความรู้สึกตัวต่ำ โดยมี Glasgow Coma Scale (GCS) score น้อยกว่า 8 หรือเสี่ยงต่อการเกิด aspiration ควรได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ พร้อมกับส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยเร่งด่วน (CBC, BS, BUN, Cr, electrolytes) ซักประวัติและตรวจร่างกายที่เกี่ยวข้อง เช่น การบาดเจ็บที่ศีรษะ ดื่มสุรา ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคเบาหวาน โรคเลือด โรคตับ โรคไต การใช้ยา anticoagulants ยาเสพติด เพื่อแยกภาวะอื่นที่ไม่ใช่โรคหลอดเลือดสมอง (extracranial cause) ออกจากการศีกษาพบว่า ถ้าผู้ป่วยมีอาการสูญเสียหน้าที่ของสมองอย่างเฉียบพลันและยังคงอยู่ต่อเนื่องโดยไม่มีประวัติของการได้รับบาดเจ็บที่ศรีษะ (sudden
onset  of  persistent  focal  neurological  deficit  and  no  history  of  head  trauma) จะมีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมองได้ 80%

Ref: แนวทางเวชปฏิบัติโรคหลอดเลือดสมองแตกสำหรับแพทย์

2,263 ข้อควรทราบเรื่องการตรวจและรักษาภาวะไขมันในเลือดสูงในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

-การตรวจระดับไขมันควรตรวจตั้งแต่แรกวินิจฉัยว่าเป็นโรคไตเรื้อรังและตรวจซ้ำหลังจากนั้น 2-3 เดือน เพื่อยืนยันค่าที่ตรวจครั้งแรก ต่อไปควรตรวจอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง แต่ถ้ามีการเปลี่ยนแปลงการรักษา เช่น มีการปรับยาลดไขมัน หรือมีปัจจัยอื่นๆ ที่อาจมีผลกระทบต่อระดับไขมัน ควรตรวจถี่ขึ้นเป็นทุก 2-3 เดือนและควรค้นหาภาวะอื่นที่ทำให้มีภาวะไขมันสูง (secondary causes) เช่น nephrotic syndrome, โรคต่อมไทรอยด์ทำงานน้อย โรคเบาหวาน และยาต่างๆ (ดูจากอ้างอิงเพิ่มเติม)
-ควรควบคุมให้มีระดับ LDL น้อยกว่าหรือเท่ากับ 100 mg/dL
-ในผู้ป่วยซึ่งมีโรคหลอดเลือดหัวใจหรือหลอดเลือดสมองควรควบคุมให้ระดับ LDL น้อยกว่า 70 mg/dl และเลือกใช้ยาในกลุ่ม statins ตั้งแต่ต้น
-การใช้ยากลุ่ม statins หรือใช้ยากลุ่ม statins รวมกับยากลุ่ม fibrates, nicotinic acid, cyclosporin, ยาต้านเชื้อกลุ่ม azole, ยากลุ่ม macrolides, protease inhibitors, non-dihydropyridine calcium antagonist และ amiodarone มีโอกาสเกิดผลข้างเคียงได้แก่การมีกล้ามเนื้ออ่อนแรง (myopathy) จึงควรติดตามระดับ creatine kinase (CK)
-ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดกล้ามเนื้อรวมกับมีระดับ CK เพิ่มขึ้นนมากกว่า 10 เท่า จะต้องหยุดยากลุ่ม statin ไว้ก่อน
-กรณีใช้ยากลุ่ม statin, fibrates ไม่ได้ผลตามเป้าหมายให้ส่งปรึกษาแพทย์ด้านต่อมไร้ท่อ

อ้างอิง: คู่มือการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะเริ่มต้น