2,195 Proteotoxicity and Cardiac Dysfunction — Alzheimer's Disease of the Heart?

Review article
Mechanism of disease
N Engl J Med     January 31, 2013

ภาวะธำรงดุลของโปรตีนมีบทบาทในการเกิดความผิดปกติต่างๆ ได้จำนวนมาก Misfolded proteins เป็นศูนย์กลางของพยาธิสรีรวิทยาของโรคความเสื่อมของเนื้อเยื่อระบบประสาทและสมอง (neurodegenerative diseases) เช่นโรคฮันติงตัน โรคพาร์กินสันและโรคอัลไซเมอร์ ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา misfolded proteins ได้รับการพบว่ามีบทบาทสำคัญในพยาธิสรีรวิทยาของโรคหัวใจที่พบบ่อยของมนุษย์เช่น cardiac hypertrophy, cardiac dilated และ ischemic cardiomyopathies นำไปสู่ข้อเสนอแนะว่า misfolded proteins เป็นสาเหตุสำคัญที่ก่อให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว
ในการทบทวนนี้ จะตรวจสอบถึงสิ่งที่ทำให้โปรตีนมีโครงสร้างเปลี่ยนไปแล้วนำมาสู่พยาธิสรีรวิทยาของโรคหัวใจ, การอธิบายว่าทำไมโปรตีนเหล่านี้กลายเป็นโครงสร้างที่เปลี่ยนแปลง และทำไมระบบการตอบสนองของภูมิคุ้มกันแต่กําเนิดจึงมักจะไม่สามารถกำจัดสิ่งเหล่านี้ รวมทั้งอภิปรายถึงความรู้ที่ได้รับจากการศึกษา protein misfolding ในโรคอื่น ๆ เช่นโรคอัลไซเมอร์ ซึ่งอาจช่วยให้เราเข้าใจกลไกพยาธิสรีรวิทยาของโรคหัวใจและการพัฒนาการรักษาใหม่ๆ ที่มุ่งเน้นการป้องกันหรือการย้อนกลับของ protein misfolding ในหัวใจ
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Protein Quality Control in the Heart
   Molecular Chaperones as Regulators of Protein Synthesis and Folding
   The Ubiquitin–Proteasome System and the Process of Autophagy
-Protein Aggregation in the Heart
   Proteotoxicity
   Proteotoxicity in Heart Failure
Proteotoxicity in Hereditary Cardiac Disease
-Therapeutic Implications
   Increasing the Expression of Small HSPS in Cardiac Disease
   Exercise
   Novel Therapies for Diseases Associated with Misfolded Proteins
-Conclusions and Future Directions
-Source Information

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1106180

2,194 แบบประเมิน-คัดกรองพุทธิปัญญาเสื่อมระยะแรก (mild cognitive dysfunction) ฉบับภาษาไทย

แบบประเมินพุทธิปัญญา Montreal Cognitive Assessment ( MoCA) ฉบับภาษาไทย
โดย Dr Z. Nasreddine
ซึ่งมีการแปลเป็นภาษาต่างๆ ทั่วโลก รวมถึงภาษาไทยด้วย

The Montreal Cognitive Assessment (MoCA) นั้นถูกออกแบบเพื่อเป็นเครื่องมือคัดกรองอย่างเร็วสำหรับภาวะ พุทธิปัญญาเสื่อมระยะแรก (mild cognitive dysfunction) โดยสามารถประเมินหน้าที่ด้านต่างๆดังนี้ ความตั้งใจ ,สมาธิ, การบริหารจัดการ (executive function), ความจำ, ทักษะสัมพันธ์ของสายตากับการสร้างรูปแบบ ( visuoconstructional skills) , ความคิดรวบยอด , การคิดคำนวณ และการรับรู้สภาวะรอบตัว (orientation) ใช้เวลาประเมินทั้งหมดประมาณ 10 นาที โดยมีคะแนนเต็ม 30 คะแนน ถ้าได้คะแนนตั้งแต่ 26 ขึ้นไปจึงจะถือว่าปกติ

ศึกษาและนำไปใช้ http://www.mocatest.org/

2,193 การศึกษาถึงบทบาทของอัลตราซาวนด์ในผู้ป่วยวิกฤติของแผนก ICU

Deep impact of ultrasound in the intensive care unit: the "ICU-sound" protocol
Anesthesiology. 2012 Oct;117(4):801-9

ที่มา: อัลตราซาวนด์สามารถส่งผลต่อการวินิจฉัยและการวางแผนการรักษาในผู้ป่วยวิกฤติ วัตถุประสงค์ของการศึกษาครั้งนี้เพื่อตรวจสอบว่าในสภาวะที่ไม่ต้องเผชิญกับสภาพแวดล้อมหรือข้อจำกัดของผู้ป่วย การตรวจโดยอัลตราซาวนด์ในการดูแลผู้ป่วยภาวะวิกฤติโดยใช้โปรโตคอลอัลตราซาวนด์สามารถดำเนินการตรวจสอบความผิดปกติที่ซ่อนเร้น, การก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในการรักษาอย่างเร่งด่วนหรือนำมาสู่การตรวจเพิ่มเติมหรือการดูแลรักษาพิ่มเติม และเพื่อยืนยันหรือการปรับเปลี่ยนการวินิจฉัย
วิธีการศึกษา: ผู้ป่วย 125 คน ที่เข้ารับการรักษาในแผนก ICU ทั่วไป จะได้รับการประเมินภายใต้โปรโตคอลอัลตราซาวน์ในผู้ป่วยวิกฤติ และนำข้อมูลที่ได้มาวิเคราะห์แบบไปข้างหน้า โดยเป็นการตรวจอัลตราซาวนด์ของเส้นประสาทตา (optic nerve), ทรวงอก, หัวใจ, หน้าท้องและระบบเลือดดำที่เตียงผู้ป่วย
ผลการศึกษา: พบว่าสภาพแวดล้อมมีผลต่อการตรวจเล็กน้อยในผู้ป่วย 101/125 (80.8%), มีผลปานกลาง 20/125 (16%) และมีผลมาก 4/125 (3.2%) ผลอัลตราซาวนด์เปลี่ยนแปลงวินิจฉัยที่ได้ในครั้งแรก 32/125 (25.6%), ยืนยันการวินิจฉัยในผู้ป่วย 73/125 (58.4%) ไม่มีผลต่อการยืนยันหรือเปลี่ยนแปลงในผู้ป่วย 17/125 (13.6%) และผิดพลาดในผู้ป่วย 3/125 (2.4%) ผลอัลตราซาวนด์พบว่าต้องมีการตรวจเพิ่มเติมต่อในผู้ป่วย 23/125 (18.4%), นำไปสู่การเปลี่ยนแปลงในการรักษา 22/125 (17.6%) และต้องทำหัตถการที่ล่วงล้ำในผู้ป่วย 27/125 (21.6%)
สรุป: การตรวจโดยอัลตราซาวนด์พบความชุกที่สูงในความผิดปกติของทางคลินิกไม่ได้ถูกสงสัย และมีจำนวนความผิดปกติสูงสุดของอัลตราซาวนด์ใหม่ในผู้ป่วยที่มี septic shock ซึ่งในการเป็นส่วนหนึ่งของการประเมินทั่วไปอย่างรวดเร็วในผู้ป่วยเมื่อแรกรับเข้ามาในโรงพยาบาล โปรโตคอลการตรวจอัลตร้าซาวด์นี้ถือว่ามีศักยภาพในการปรับปรุงคุณภาพการดูแลรักษาผู้ป่วย

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22990179?dopt=Abstract

2,192 คู่มือ คำแนะนำการให้วัคซีนในบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข

โดยสำนักโรคติดต่อทั่วไป
กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

ลิ้งค์ดาวน์โหลด http://thaigcd.ddc.moph.go.th/mediapublics/download/177

2,191 ชนิดของน้ำในช่องปอดที่เกิดร่วมกับปอดอักเสบ (parapneumonic pleural effusions)

พบผู้ป่วยที่มีน้ำในช่องปอดที่เกิดร่วมกับปอดอักเสบ (parapneumonic pleural effusions)ได้เป็นประจำ จึงสืบค้นเรื่องนี้
สามารถแบ่งได้เป็น 3 ชนิดตามลักษณะของน้ำ (ยังมีการแบ่งแบบอื่นๆ อีก)
1. น้ำในช่องปอดที่เกิดร่วมกับปอดอักเสบชนิดไม่ซับซ้อน (uncomplicated parapneumonic effusions) จะมีลักษณะเป็น exudative โดยมีนิวโทรฟิลเด่น บ่งถึงมีการผ่านออกมาของน้ำจากเนื้อเยื่อปอดเนื่องจากขบวนการอักเสบที่สัมพันธ์กับปอดอักเสบ น้ำอาจจะมีลักษณะขุ่นเล็กน้อย หรืใสก็ยังได้ ไม่พบเชื้อทั้งจากการย้อมสีแกรมและการเพาะเชื้อ โดยมักมี pH มากกว่า 7.2, Glucose มากกว่า 2.2 mmol/l (40 mg/dl), LDH น้อยกว่า 1000 iu/l (บางอ้างอิงใช้ที่ 700 iu/l) สามารถหายโดยการให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมในการรักษาปอดอักเสบ
2. น้ำในช่องปอดที่เกิดร่วมกับปอดอักเสบชนิดซับซ้อน (complicated parapneumonic effusions) เกิดจากการทีแบคทีเรียเข้าไปในช่องของเยื่อหุ้มปอดทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของนิวโทรฟิล ระดับกลูโคสลดลง มีภาวะเป็นกรด มี LDH เพิ่มขึ้น ส่วนมักมักสเตอไรด์เนื่องจากแบคทีเรียมักจะหายไปได้อย่างรวดเร็วจากช่องยื่อหุ้มปอด น้ำมักจะขุ่น โดยมักมี pH น้อยกว่า 7.2, glucose น้อยกว่า 2.2 mmol/l (40 mg/dl), LDH มากกว่า 1000 iu/l และได้รับการจำแนกว่าเป็นชนิดซับซ้อนเนื่องจากต้องการระบายน้ำเพื่อการรักษา
3. ภาวะหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด (empyema thoracis) เกิดมีลักษณะเป็นหนองชัดเจนในช่องของเยื่อหุ้มปอด รวมถึงตรวจด้วยการย้อมสีแกรมหรือการเพาะเชื้อพบเชื้อที่เป็นสาเหตุ ซึ่งต้องการการระบายหรือการผ่าตัดเพื่อการรักษา

ซึ่งสาเหตุสามารถเกิดได้ทั้งจาก ไวรัส แบคทีเรีย เชื้อวัณโรค

Ref: http://emedicine.medscape.com/article/298485-overview
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2998927/
http://cid.oxfordjournals.org/content/45/11/1480/F5.expansion.html
www.mednet.gr/pneumon/pdf/23-2-2e.pdf‎

2,190 การตรวจวินิจฉัยโรคเมลิออยโดสิสทางห้องปฏิบัติการ

โดยวรรณพร วุฒิเอกอนันต์  และ  สุรศักดิ์ วงศ์รัตนชีวิน
 คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
แบคทีเรียวิทยา
การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ
การเก็บสิ งส่งตรวจเพื อเพาะเชื้อ
ข้อควรปฏิบัติเพือป้องกันตัวเองสําหรับเจ้าหน้าที ในห้องปฎิบัติการ
อาหารเลี้ยงเชื้อ (culture media)
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์
การเพาะเชื้อ
การตรวจเสมหะ (sputum/tracheal suction)
การป้ายลําคอ (throat swab)
หนองและนําเจาะจากฝี หรือจากการป้ายแผล (pus, fluid, wound swab)
ปัสสาวะ (urine)
ลักษณะโคโลนี (colonial appearance)
การตรวจวินิจฉัยเชื้อ
การทดสอบความไวต่อยาต้านจุลชีพ (antimicrobial susceptibility testing)
การตรวจหา specific antigens ในสิงส่งตรวจ
การตรวจหา specific antibodies ในสิงส่งตรวจ
การวินิจฉัยโดยอาศัยเทคนิคทางอณูชีววิทยา (molecular biology)
สรุป

ลิ้งค์ดาวน์โหลด http://www.md.kku.ac.th/melioid2/images/stories/mel-labdiagnosis.pdf

2,189 Iron deficiency anemia: evaluation and management

American Family Physician
January 15 2013 Vol. 87 No. 2

การขาดธาตุเหล็กเป็นความผิดปกติทางโภชนาการที่พบมากที่สุดทั่วโลก โดยมีจำนวนประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยโรคโลหิตจาง การวินิจฉัยโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กยืนยันได้โดยพบว่ามีธาตุเหล็กที่เก็บสะสมต่ำ (low iron stores) และระดับฮีโมโกลต่ำกว่าสองเท่าของส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานปกติ
ผู้หญิงควรจะได้รับการคัดกรองค้นหาในระหว่างตั้งครรภ์ และเด็กในช่วงอายุหนึ่งปี การให้ธาตุเหล็กเสริมอาจจะให้ในเบื่องต้น แล้วตามด้วยการสืบค้นต่อไปถ้าผู้ป่วยจะไม่ตอบสนองต่อการรักษา ผู้ชายและในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนไม่ต้องคัดกรองค้นหา แต่ควรจะประเมินด้วยการส่องกล้องระบบทางเดินอาหารถ้าได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก
ซึ่งสาเหตุควรจะได้รับการรักษา และการให้เหล็กรับประทานสามารถเป็นการรักษาเริ่มแรกเพื่อที่จะเพิ่มธาตุเหล็กที่เก็บสะสม การให้โดยไม่ผ่านทางเดินอาหาร (parenteral therapy) อาจจะใช้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับประทานหรือไม่สามารถดูดซึมได้จากทางเดินอาหาร

อ่านต่อ: http://www.aafp.org/afp/2013/0115/p98.html

2,188 Alcohol use in adults

Clinical practice
N Engl J Med      January 24, 2013

Key Clinical Points
-การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ตั้งแต่ 15 ดื่มมาตรฐาน (standard drink) ต่อสัปดาห์หรือตั้งแต่ 5 ดื่มมาตรฐานเป็นบางโอกาสสำหรับผู้ชาย หรือ 8 ดื่มมาตรฐานต่อสัปดาห์หรือตั้งแต่ 4 ดื่มมาตรฐานเป็นบางโอกาสสำหรับผู้หญิงและผู้ที่มีอายุมากกว่า 65 ปี จะสัมพันธ์กับความเสี่ยงจากอันตรายของแอลกอฮอล์
-การดื่มโดยมีระดับความเสี่ยงนี้อาจจะไม่มีอาการทางคลินิกได้ ซึ่งแพทย์ควรคัดกรองในผู้ใหญ่โดยใช้แบบสอบถามเกี่ยวกับการบริโภค
-เมื่อมีความสงสัยเกี่ยวกับความเสี่ยงของการดื่ม อย่างน้อยที่สุดแพทย์ควรที่จะประเมินรูปแบบการบริโภค, ผลกระทบ :ซึ่งรวมถึงปัญหาสุขภาพที่เกี่ยวเนื่องกับแอลกอฮอล์และประเมินโดยใช้เกณฑ์ของการดื่มแบบเป็นอันตราย (alcohol-use disorder) และการเตรียมพร้อมที่จะเปลี่ยนแปลงการดื่ม
-การให้คำปรึกษาแนะนำแบบสั้น ๆ สามารถลดการดื่มแอลกอฮอล์และผลกระทบจากความเสี่ยงในผู้ยังไม่มีการติดแอลกอฮอล์ (without alcohol dependence)
-การให้การรักษาด้วยยาร่วมกับการให้คำปรึกษาทางการแพทย์แบบสั้นๆ สามารถลดการดื่มอย่างหนักในผู้ที่ติดแอลกอฮอล์แล้ว
-แพทย์ควรจะติดตามและจัดการความเสี่ยงของการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์และความผิดปกติที่จะเกิดขึ้นในระยะยาว
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-The Clinical Problem
   Remission and Recovery
-Strategies and Evidence
   Screening
   Assessment and Diagnosis
   Brief Interventions
   Supervised Withdrawal
   Specialty Treatment
   Pharmacotherapy
   Medical-Management Counseling
   Mutual Support Groups
   Continuing Care
-Areas of Uncertainty
-Guidelines
-Conclusions and Recommendations
-Source Information
-Key Clinical Points

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1204714

2,187 การมีหินปูนสะสมที่หลอดเลือดแดงคาโรติด (carotid artery calcification)

วันนี้พบผู้ป่วยหญิงมาด้วยอาการเจ็บบริเวณ carotic artery ด้านซ้าย ตรวจพบกดเจ็บเล็กน้อย ทำอัลตร้าซาวด์หลอดเลือดพบหินปูนขนากกว้าง 3 มม. ที่บริเวณผนังหลอดเลือดด้านล่างใกล้กับ carotid bifurcation จึงสืบค้นเรื่องนี้ดูพบดังนี้ครับ

ส่วนใหญ่ของโรคหลอดเลือดสมองเกิดจากการขาดเลือดโดยมีสาเหตุจากการมีไขมันสะสมและการแข็งตัวของเลือดเป็นลิ่มเลือดไปอุดตันหลอดเลือด (athero/thromboembolism) ต้นกำเนิดที่พบมากที่สุดของการเกิดลิ่มเลือดคือที่หลอดเลือดแดงคาโรติดที่อยู่นอกสมอง (extracranial carotid artery)
โดยการที่มีไขมันสะสมและเกิดการแข็งตัวของหลอดเลือด (atherosclerosis) คาโรติด มักเกิดได้บ่อยโดยเฉพาะส่วนที่เป็นกระเปาะ (carotid bulb) และ ส่วนต้นของ internal carotid artery มีหลายทฤษฎีที่บอกว่าทำไมตำแหน่งนี้จึงมีแนวโน้มที่มีไขมันสะสมและการแข็งตัวของหลอดเลือด แต่ส่วนใหญ่ให้การยอมรับในข้อสนับสนุนที่ว่าผนังหลอดเลือดด้านข้าง (lateral arterial wall) เป็นตำแหน่งที่มี shear stress ต่ำ เป็นตำแหน่งที่มีการแข็งตัวของหลอดเลือด เมื่อโรคดำเนินไปมากขึ้น plaques จะมีลักษณะที่ประกอบด้วยเซลที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบเป็นจำนวนมาก มีการสะสมของไขมัน การสะสมของแคลเซียม และการเกิดรอยแผลแบบ ulcer ซึ่งบ่อยครั้งที่มีความสัมพันธ์กับการมีเลือดออกภายในคราบสะสมไขมันและ/หรือการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน (โดยเฉพาะรอยโรคที่มีอาการ)
โดยทั่วไปการมีไขมันสะสมและการแข็งตัวของหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้นจะทำให้เส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดเลือดแดงคาโรติดลดลง ความเสี่ยงของการที่จะมีโรคหลอดแดงคาโรติดหรือโรคหลอดเลือดสมองจะเพิ่มขึ้นเช่นกัน คำอธิบายว่าทำไมระดับการตีบแคบที่มากขึ้นจึงทำให้เกิดความเสี่ยงที่สูงขึ้นของโรคหลอดเลือดสมองแบ่งได้เป็นสองส่วนตามพื้นฐานคือ หนึ่ง คือคราบสะสมไขมันขนาดใหญ่โดยทั่วไปมักจะไม่คงที่และมีแนวโน้มที่ของอัตราการมีเลือดออกภายในก้อนสูงกว่าและเกิดการอุดตันในส่วนปลาย สอง คืออัตราการที่สูงขึ้นของการสร้างลิ่มเลือดที่อุดตันในหลอดเลือดดำ (thrombus formation) เกิดขึ้นในบริเวณที่มี shear stress สูง เช่นที่ซึ่งมีการตีบแคบมาก โดยจะนำไปสู่ลิ่มเลือดอุดตันในส่วนปลาย

ภาพที่ใส่ color เพื่อดู flow ของหลอดเลือด

ภาพนี้ไม่ได้ใส่ color (จุดประเป็นการวัดเส้นผ่านศูนย์กลางหลอดเลือด)

Ref: http://www.crlsurgical.com/conditions/carotid.php

2,186 ข้อควรทราบเรื่องผลตรวจน้ำเจาะปอดในวัณโรคเยื่อหุ้มปอด

พบว่ามีผู้ป่วยหลายคนที่สงสัยวัณโรคเยื่อหุ้มปอด (pleural tuberculosis) แต่เวลาดูผลจากน้ำเยื่อหุ้มปอด (pleural fluid examination) ก็เป็นสีเหลืองฟาง (straw color) จะพบว่ามี PMN เด่น ทั้งที่ผลอื่นๆ เข้าได้กับ วัณโรคเยื่อหุ้มปอด และให้ยาปฏิชีวนะก็ไม่ดีขึ้นทั้งอาการและผลเอกซเรย์ปอด จึงสืบค้นดูพบว่ามีหลายอ้างอิงที่กล่าวว่าในช่วงเริ่มแรกของโรคนี้โดยเฉพาะในช่วง 2 สัปดาห์จะสามารถมี PMN เด่นได้ ซึ่งจากการสังเกตและประสบการณ์ที่ผ่านมาก็พบเช่นนี้จริง ฉนั้นอย่าลืมพิจารณาในจุดนี้ด้วยเวลาให้การตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยที่มาด้วยน้ำในเยื่อหุ้มปอด
หมายเหตุ การมีสีน้ำจากเยื่อหุ้มปอดเป็นสีเหลืองฟางมักพบได้ในวัณโรค แต่ไม่เสมอไปอาจพบได้ในกรณีอื่นด้วย เช่น อาจพบใน parapneumonic pleural effusion จากเชื้อแบคทีเรียก็ได้

Ref: Harrison's Principles of Internal Medicine 17 th Edition
Chest medicine: Essentials of pulmonary and critical care medicine
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1085020
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:ty5XwhXc4kMJ:www.docstoc.com/docs/117038754/TB-pleural-effusion+&cd=14&hl=en&ct=clnk&gl=th

2,185 มาตรฐานและแนวทางปฏิบัติงานทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็ว (SRRT) ฉบับปรับปรุงใหม่ (2555)

โดยสำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
บทที่ 1 บทนำ
บทที่ 2 มาตรฐาน SRRT และเกณฑ์การประเมิน
บทที่ 3 รายละเอียดตัวชี้วัดมาตรฐาน SRRT (Templates)
บทที่ 4 แนวทางการปฏิบัติงานตามมาตรฐาน
บทที่ 5 การควบคุมโรคไว้ในพื้นที่เกิดโรค (Containment)
บทที่ 6 มาตรฐาน SRRT และเกณฑ์การประเมิน

ลิ้งค์ดาวน์โหลด http://www.boe.moph.go.th/files/report/20121130_52632501.pdf

2,184 ประโยชน์ของ beta blockers ในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวและมีการลดลงของ ejection fraction

Benefits of beta blockers in patients with heart failure and reduced ejection fraction: network meta-analysis
Research
BMJ 2013, Published 16 January 2013

ในบทสรุปได้เขียนไว้ว่า
เป็นการการศึกษาวิเคราะห์ที่มีขนาดตัวอย่างจำนวนมากที่สุดการศึกษาหนึ่งของ beta blocker ในภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่มีการลดลงของค่าการบีบตัวของหัวใจ (ejection fraction) โดยได้มีการออกแบบวางแผนวิธีการวิเคราะห์ในการเปรียบเทียบยา beta blocker โดยใช้ Bayesian network meta-analysis ซึ่งแสดงให้เห็นว่า beta blocker มีความปลอดภัยและผู้ป่วยสามารถทนต่อยาได้ในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรังและการได้รับประโยชน์จากการลดอัตราการเสียชีวิตและผลกระทบทางคลินิกอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง รวมทั้งการทำให้ ejection fraction ดีขึ้น ซึ่งเป็นลักษณะของ class effect โดยข้อมูลที่มีในปัจจุบันไม่สามารถบอกว่ายาตัวใดเหนือกว่ากัน ซึ่งการศึกษาโดยการเปรียบเทียบกันโดยตรงระหว่างยาต่อยา (head to head) ของยา beta blocker มีความจำเป็นเพื่อตอบคำถามที่ว่ายาตัวใดที่เหนือกว่ากัน

หมายเหตุ
Class effect หมายถึงยาที่อยู่ในกลุ่มเดียวกันที่ให้ผลการรักษาคล้ายกัน มีผลข้างเคียงคล้ายกัน

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.bmj.com/content/346/bmj.f55

2,183 Stress incontinence

พบผู้ป่วยหญิง 48 ปี มีปัญหาปัสสาวะเล็ดตอน ไอ จาม หัวเราะ ออกแรง ซึ่งเข้าได้กับ stress incontinence จึงได้สืบค้นข้อมูลพบดังนี้ครับ

Stress incontinence เป็นลักษณะที่ไม่สามารถกลั้นปัสสาวะได้ขณะออกแรง, ไอ, จาม เนื่องจากการที่แรงดันในกระเพาะปัสสาวะมากกว่าความต้านทานของท่อปัสสาวะภายใต้สภาวะที่มีความดันในช่องท้องเพิ่มขึ้น ซึ่งความสมดุลย์ของท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะได้รับอิทธิพลจากทั้งปัจจัยภายใน เช่น กล้ามเนื้อของท่อปัสสาวะ, เลือดที่มาเลี้ยง, เส้นประสาทที่มาเลี้ยง และปัจจัยภายนอก เช่น มุมองศาของการยึดค้ำพยุงท่อปัสสาวะ น้ำหนักตัวของผู้ป่วยและกิจกรรมทางกายภาพของผู้ป่วย อุบัติการสูงสุดในช่วงอายุ 45 - 49 ปี ปัจจัยเสียงได้แก่ ชนผิวขาว, น้ำหนักตัวมาก (บางการศึกษาบอกว่ายังไม่ชัดเจน), การตั้งครรภ์และการคลอดบุตร โดยเฉพาะการคลอดเองเมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดคลอด โดยพบว่าในคนที่ไม่เคยคลอดบุตรมีควมชุก 4.7% คนที่คลอดเอง 12.2% และการผ่าตัดคลอด 6.9% หนึ่งในสามของผู้หญิงระหว่างตั้งครรภ์จะมีอาการ ซึ่งส่วนใหญ่จะหายไปภายหลังคลอด
มีการศึกพบว่าหญิงที่ตั้งครรภ์และมีภาวะนี้อยู่เกิน 3 เดือนหลังคลอด 92% จะยังมีภาวะนี้อยู่เมื่อหลังคลอดแล้ว 5 ปี รวมถึงมีการศึกษาพบว่ามีอุบัติการสูงขึ้นในคนที่เคยสูบบุหรี่มาก่อนและในคนที่ปัจจุบันยังสูบอยู่
การตรวจนิฉัยโดยการถามประวัติ, ตรวจร่างกาย, urodynamic testing, ตรวจวินิจฉัยแยกโรคอื่นที่อาจมีอาการคล้ายกัน เช่นการติดเชื้อออกไป
การรักษานอกเหนือจากการผ่าตัดแล้ว ยังมีวิธีอื่นๆ เช่น pelvic floor electrical stimulation, pelvic floor muscle exercises, selective serotonin reuptake inhibitors (duloxetine), vaginal cones ส่วนการให้เอสโตรเจนชดเชยกำลังศึกษาถึงผลดีและข้างเคียง

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0707023
http://www.aafp.org/afp/2010/0315/p773.html

2,182 ชนิดของการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ (urinary incontinence)

ในเวชปฏิบัติพบผู้ป่วยที่มีปัญหากลั้นปัสสาวะไม่อยู่ได้เรื่อยๆ จึงทบทวนชนิดของการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ พบดังนี้ครับ
-ปัสสาวะเล็ดเมื่อมีแรงดันในช่องท้อง (stress incontinence) เกิดจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (pelvic floor muscles) และ/หรือการทำงานไม่สมบูรณ์ของหูรูดท่อปัสสาวะ (urethral sphincter) ทำให้ปัสสาวะเล็ดระหว่างการออกกำลังกาย ไอ จาม หัวเราะ หรือมีการเคลื่อนไหวร่างกายซึ่งทำให้เกิดแรงดันเพิ่มขึ้นในกระเพาะปัสสาวะ สามารถเกิดได้ทั้งในผู้ชายและผู้หญิง การคลอดบุตร หรือในวัยหมดประจำเดือน ในคนที่ได้รับการรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก เช่น การทำ radical prostatectomy
-ปัสสาวะทันทีทันใดหลังปวดปัสสาวะ (urge หรือ urgency incontinence) เมื่อปวดปัสสาวะจะไม่สามารถกลั้นได้จนไปถึงห้องน้ำได้ทันเวลา เกิดจากเส้นประสาทที่ผ่านจากกระเพาะปัสสาวะไปยังสมองถูกทำลาย ทำให้เกิดการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะอย่างทันทีทันใดโดยไม่สามารถกลั้นไว้ได้ สาเหตุได้แก่ โรคหลอดเลือดสมอง สมองเสื่อม อัลไซเมอร์ และมัลติเปิ้ล สเคลอโรซิส โดย urgency incontinence นี้เป็นสาเหตุหลักของ overactive bladder
-ชนิดไหลท้น (retention-overflow incontinence) เกิดจากการที่มีปริมาณปัสสาวะเกินความจุของกระเพาะปัสสาวะแล้วใหลล้นออกมา อาจเกิดจากเบาหวาน การบาดเจ็บบริเวณเชิงกราน การผ่าตัดบริเวณเชิงกราน อวัยวะในอุ่งเชิงกรานโผล่ยื่นออกมาในผู้หญิง ต่อมลูกหมากโตในผู้ชาย การบาดเจ็บไขสันหลัง งูสวัด มัลติเปิ้ล สเคลอโรซิส โรคพากินสัน หรือโปลิโอ
-ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่จากข้อจำกัดของร่างกาย (functional incontinence) เป็นการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่การสูญเสียความสามารถในการเดินไปห้องน้ำเพื่อถ่ายปัสสาวะ โรคสมอง-จิตประสาท เ่ช่น ภาวะซึมเศร้า ภาวะสมองเสื่อม ภาวะซึมสับสนเฉียบพลัน
-ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ชนิดผสม (mixed incontinence) เกิดจากการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ทั้งชนิด stress และ urgency โดยอาจจะมีชนิดหนึ่งรุนแรงกว่าอีกชนิดหนึ่ง การรักษาจะเป็นการรักษาร่วมกันขึ้นอยู่กับชนิดที่เป็นและความรุนแรงในผู้ป่วยแต่ละราย

Ref:  http://www.nafc.org/bladder-bowel-health/types-of-incontinence/
http://203.157.184.5/researchcenter/download/06012010/10.pdf
http://www.li.mahidol.ac.th/thesis/2549/cd390/4436613.pdf

2,181 Drug-eluting coronary-artery stents

Review article
Drug therapy
N Engl J Med  January 17, 2013

การรักษาหลอดเลือดหัวใจอุดตันโดยการใส่สายสวนผ่านจากทางผิวหนัง (percutaneous coronary intervention) ซึ่งผู้ริเริ่มคือ Gruntzig ในปี 1977 ได้กลายเป็นขบวนการของการรักษาที่มีการทำบ่อยที่สุดในทางการแพทย์ การใช้บอลลูนขยายหลอดเลือดซึ่งถูกจำกัดจากการปิดของหลอดทันทีทันใดเนื่องจากการฉีกเซาะและตีบตันซ้ำ ซึ่งกระตุ้นให้เกิดการพัฒนาของขดลวดเพื่อให้รูของหลอดเลือดยังคงอยู่ การใส่ขดลวดเล็กๆ (stents) ที่หลอดเลือดหัวใจได้รับการปรับปรุงทำให้มีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพดีขึ้น และลดความจำเป็นในการผ่าตัดที่เตรียมไว้ในเวลาฉุกเฉิน อย่างไรก็ตามการใส่ขดลวดก่อให้เกิดการบาดเจ็บของหลอดเลือดกระตุ้นให้เกิดการเพิ่มจำนวนของเซลของใต้เยื่อบุชั้นในของหลอดเลือด (neointimal hyperplasia) นำไปสู่การตีบตันซ้ำและมีความจำเป็นในการขยายเส้นเลือดซ้ำได้ถึงหนึ่งในสามของผู้ป่วย
ขดลวดเคลือบยาร่วมกับการสารยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ทำให้ลดความเสี่ยงอย่างต่อเนื่องของการที่จะต้องเปิดหลอดเลือดที่อุดตันซ้ำเมื่อเทียบกับขดลวดโลหะที่ไม่ได้เคลือบยา
อย่างไรก็จากการรายงานที่นำเสนอใน European Society of Cardiology Congress ในปี 2006 ยังมีคำถามถึงความปลอดภัยในระยะยาวของขดลวดที่เคลือบยา ซึ่งที่นำไปสู่​​การลดจำนวนการใช้ พร้อมกับการทบทวนที่เข้มข้นโดยหน่วยงานซึ่งกำกับดูแลและมีคำแนะนำในการขยายการให้ยาต้านเกล็ดเลือดร่วมกันสองชนิดเป็นเวลาอย่างน้อย 12 เดือน
บทความนี้แสดงให้เห็นถึงภาพรวมของสิ่งต่างๆ ที่สามารถใช้ได้ในขณะนี้ สรุปข้อมูลหลักฐานที่ได้การทดลองแบบสุ่ม และแสดงข้อบ่งชี้ทางคลินิกเพื่อการนำมาใช้
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Platforms for Drug-Eluting Stents
   Stent Platforms
   Polymer Coatings
   Antiproliferative Agents
   FDA-Approved Drug-Eluting Stents
-Vascular Biology
   Arterial Healing after Stent Implantation
   Stent Thrombosis
-Efficacy and Safety of Drug-Eluting Stents
   Stents Releasing Sirolimus or Paclitaxel
   Everolimus-Eluting Stents
   Zotarolimus-Eluting Stents
-Indications for Use of Drug-Eluting Stents
   Stable Coronary Artery Disease
   Acute Myocardial Infarction
   Diabetes
   Multivessel Disease
   Left Main Coronary Artery Disease
-Antiplatelet Therapy
-Cost-Effectiveness
-Open Issues and Future Directions
   Biodegradable Polymer Stents
   Fully Bioresorbable Scaffolds
-Conclusions
-Source Information

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1210816

2,180 คู่มือหลักสูตรการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน (คู่มือ home ward)

เป็นคู่มือที่ใช้เป็นแนวทางให้บุคลากรใน รพ.สต. ได้ใช้เป็นแนวทางในการปฏิบัติกิจกรรมทางการพยาบาลใน รพ.สต. และชุมชน แต่เห็นว่าเนื้อหาเป็นประโยชน์ต่อแพทย์และบุคลาการการแพทย์อื่นๆ ด้วยจึงอยากแนะนำครับ
จัดทำโดยเขตตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุขที่ 14 (นครชัยบุรินทร์)

เป็นการเตรียมการดูแลและการเยี่ยมบ้าน โดยมี 5 กลุ่มเป้าหมาย ดังนี้
1. การดูแลในภาวะเจ็บป่วย
2. การดูแลผู้ป่วยในกลุ่มโรคเรื้อรัง
3. การดูแลผู้ป่วยส่งกลับจากโรงพยาบาล
4. การดูแลผู้ป่วยสูงอายุที่อยู่ในภาวะพึ่งพิง
5. การดูแลผู้ป่วยระยะประคับประคอง
เนื้อหาประกอบด้วย 
-คำนิยาม ของ home ward และ home visit
-เกณฑ์การประเมินการพยาบาล  ผู้ป่วย  ญาติ  ครอบครัว
-การดูแลการอาบน้ำผู้ป่วยบนเตียง
-การให้การดูแลปากและฟันผู้ป่วย
-การสระผม
-การจัดท่าผู้ป่วย (position)
-การเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
-การใส่สายจมูกถึงกระเพาะอาหาร (nasogastric Intubation)
-การทำอาหารที่ให้ทางสายยางให้อาหาร
-การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับออกซิเจนที่บ้าน (home oxygen  therapy)
-การผูกยึดผู้ป่วย (restraints )
-การสวนปัสสาวะ
-การดูดเสมหะ (suction)
-การดูแลผู้ป่วยและป้องกันการเกิดแผลกดทับ(bed  sore)
-การดูแลผู้ป่วยที่มีทวารเทียมทางหน้าท้อง(colostomy)
-การล้างไตทางช่องท้อง (peritoneal Dialysis)
-การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องที่บ้าน
-การดูแลหลังการเข้าเฝือก
-การดูแลผู้ป่วยใส่ (skin traction)
-การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (palliative Care)

ลิ้งค์ดาวน์โหลด http://pr-health.com/pr-health/mainfile/files88.pdf

2,179 ซิฟิลิสกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

บทความฟื้นฟูวิชาการ
โดยอรุณรัฐ ร่มพฤกษา  และยุพา เอื้อวิจิตรอรุณ
ภาควิชาภูมิคุ้มกันคลินิก คณะเทคนิคทางการแพทย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
ตีพิมพ์ลงในวารสารโลหิตวิทยาและเวชศาสตร์บริการโลหิต
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-การติดต่อ
-ลักษณะอาการแสดงของโรคซิฟิลิส
  1. Early syphilis
  2. Late syphilis
-การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อเชื้อซิฟิลิส
-การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
  1. Direct detection of  T. pallidum
  2. Serological tests
  3. การตรวจหา DNA ด้วยเทคนิค PCR
-ความสาคัญและความสัมพันธ์ของแอนติบอดีชนิดที่ไม่จำเพาะต่อเชื้อ T. pallidum
-การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัย neurosyphilis
-การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัย congenital syphilis
-ความไวและความจาเพาะ ของการทดสอบหาแอนตบอดี
-ความไวและความจำเพาะของการทดสอบหาแอนติบอดีทั้งแบบที่ไม่จำเพาะและจำเพาะต่อเชื้อก่อโรคซิฟิลิส

ลิ้งค์ คลิก

2,178 เทคนิควิธีการเก็บเสมหะ

อาจจะเคยประสบปัญหาในการเก็บเสมหะส่งตรวจ ว่าทำอย่างไรจะให้ได้ตัวอย่างเพื่อส่งตรวจ ทำอย่างไรจะให้เกิดความปลอดภัยไม่เกิดการแพร่กระจายเชื้อ รวมถึงคนที่ไม่ไม่มีอาการไอ หรือไอแล้วไม่มีเสมหะ ควรจะทำอย่างไร ลองมาอ่านตามนี้ครับ
1. เตรียมผู้ป่วยเพื่อให้ขากเสมหะในบริเวณที่โล่งหรือห้องที่มีอากาศถ่ายเทดีและแสงแดดส่องถึง
2. ควรให้ผู้ป่วยบ้วนปากให้สะอาดก่อนเพื่อไม่ให้มีเศษอาหารปะปน
3. หมุนฝาเกลียว เปิดกล่องเก็บเสมหะถือฝาและกล่องไว้คนละมือ
4. สูดหายใจเข้าลึกๆ กลั้นหายใจชั่วครู่
5. ไอลึกๆ แรงๆ
6. เสมหะที่ออกจากลำคอต้องมีลักษณะเป็นก้อน/ยวง สีขุ่นเข้มคล้ายหนอง
7. ยกกล่องเสมหะชิดริมฝีปากล่างค่อยๆ ปล่อยให้เสมหะไหลลงในกล่องระวังอย่าถ่มเสมหะใส่จนเลอะเปรอะเปื้อนออกมาภายนอกกล่อง
8. ปิดฝากล่องและหมุนฝาเกลียวให้แน่น
9. ล้างมือให้สะอาดพร้อมนำกล่องเสมหะส่งตรวจ
หมายเหตุ
ให้ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการไอ หรือไอแล้วไม่มีเสมหะ ควรปฏิบัติดังนี้
1. ให้ดื่มน้ำมากๆ รอสักครู่แล้วไอ หรือ
2. ใช้น้ำเปล่าหรือน้ำเกลือกลั้วคอ หรือ
3. ฉีดละอองน้ำเกลือเข้าหลอดลม หรือ
4. ให้ผู้ป่วยนอนคว่ำใช้หมอนหนุนหน้าอกให้ศรีษะห้อยลงใช้ฝ่ามือเคาะด้านหลังเบาๆ 

คลิกที่ภาพเพื่อขยายขนาด

Ref: สำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

http://www.tbthailand.org/images/document/doc-20121016152259-1.jpg

2,177 สรุปแนวทางคำแนะนำในการตรวจรักษาโรคไตจากเบาหวาน (diabetic nephropathy) โดย ADA 2013

คำแนะนำทั่วไป
-ให้การควบคุมระดับน้ำตาลให้ดีที่สุด เพื่อลดความเสี่ยงหรือชะลอการดำเนินของโรคไต
-ให้การควบคุมความดันโลหิตให้ดีที่สุด เพื่อลดความเสี่ยงหรือชะลอการดำเนินของโรคไต
การตรวจคัดกรอง
-ทำการตรวจประจำปีเพื่อประเมินอัลบูมินในปัสสาวะในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ได้รับวินิจฉัยตั้งแต่ 5 ปีขึ้นไปและในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ตั้งแต่เริ่มให้การวินิจฉัย
-ตรวจเครียตินิน (creatinine, Cr) อย่างน้อยปีละหนึ่งครั้งในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคเบาหวานทั้งหมดโดยไม่คำนึงถึงระดับอัลบูมินในปัสสาวะ โดยเครียตินินควรจะนำใช้ในการประมาณค่าการอัตราการกรองของไต (glomerular filtration rate,GFR) และระดับของโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD) ถ้ามีโรคไตเรื้อรังร่วมด้วย
การรักษา
-ในการรักษาของผู้ป่วยซึ่งไม่ได้ตั้งครรภ์ที่มีระดับอัลบูมินในปัสสาวะสูงพอประมาณ (30-299 มก./วัน) หรือสูงกว่า (ตั้งแต่ 300 มก./วัน) แนะนำให้การรักษาด้วยยา ACEIs หรือ ARBs
-การลดการบริโภคโปรตีนที่ 0.8-1.0 กรัม/กิโลกรัม/วันในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีโรคไตเรื้อรังระยะเริ่มต้น และ 0.8 กรัม/กิโลกรัม/วัน ในผู้ที่มีโรคไตเรื้อรังระยะที่เป็นมากแล้ว อาจช่วยให้การทำงานของไตดีขึ้น (อัตราการขับอัลบูมินออกมาในปัสสาวะ, GFR) เป็นสิ่งที่แนะนำ
-เมื่อมีการใช้ ACEIs, ARBs, หรือยาขับปัสสาวะ ให้ติดตามระดับเครียตินินและโปแตสเซียม  เนื่องอาจจะมีการเพิ่มขึ้นของค่าทั้งสองได้
-ตรวจติดตามอัลบูมินในปัสสาวะอย่างต่อเนื่องเพื่อการประเมินการตอบสนองต่อการรักษาและการดำเนินของโรคถือว่าเป็นสิ่งที่มีเหตุผล
-เมื่อ eGFR น้อยกว่า 60 มล/นาที/1.73 ม2 ให้ทำการประเมินและให้การดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคไตเรื้อรังร่วมด้วย
-พิจารณาส่งต่อไปยังแพทย์ที่มีประสบการณ์ในการดูแลของโรคไต ในกรณีที่ไม่ทราบแน่ถึงสาเหตุของโรคไต, มีความยากในการดูแลรักษาหรือในกรณีที่เป็นมาก

Ref: http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1/S4.full

2,176 แนวทางคำแนะนำการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวาน 2013 โดย ADA

Clinical practice recommendations 2013

โดย American Diabetes Association (ADA) 

ซึ่งตีพิมพ์ลงในวารสาร Diabetes care, January 2013  

หัวข้อของเนื้อหาประกอบด้วย

I. Classification and diagnostic

II. Testing for diabetes in asymptomatic patients.

III. Detection and diagnosis of gestational diabetes mellitus (GDM)

IV. Prevention/delay of type 2 diabetes

V. Diabetes care 

VI. Prevention and management of diabetes complications

VII. Assessment of common comorbid conditions

VIII. Diabetes care in specific populations. 

IX. Diabetes care in specific settings.

X. Strategies 

ลิ้งค์ http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1

2,175 การวิเคราะห์การถดถอย เพื่อศึกษาถึงปัจจัยเสี่ยงที่มีสัมพันธ์กับ microalbuminuria ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2

Meta-regression of risk factors for microalbuminuria in type 2 diabetes
โดย Mongkolsomlit S, Patumanond โดย: J, Tawichasril C, Komoltri C, Rawdaree P
ตีพิมพ์: Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2012 Mar;43(2):455-66

เป็นการศึกษาที่มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาถึงปัจจัยเสี่ยงที่มีสัมพันธ์กับ microalbuminuria ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 โดยผ่านการทบทวนอย่างเป็นระบบ (systematic review) และการวิเคราะห์การถดถอย (meta-regression analysis) โดยเป็นการวิเคราะห์ข้อมูลจากการศึกษาที่ได้มาจาก PubMed, Scopus, British Medical Journal และ ProQuest databases ซึ่งได้รวบรวมการศึกษาทั้งหมดที่เผยแพร่ในปี 2000-2009
ผลการค้นหาพบว่ามี 1,243 อ้างอิง, โดยมี 22 การศึกษาที่ได้รับการศึกษาวิเคราะห์, pooled odds ratio ประเมินโดยใช้ ใช้แบบจำลองแบบสุ่ม (random effect model) ความสัมพันธ์ของแต่ละปัจจัยเสี่ยงกับ microalbuminuria ได้รับการตรวจสอบหลังจากการปรับค่าสำหรับอายุและเพศโดยใช้การวิเคราะห์การถดถอย, adjusted odds ratio เป็น1.26 (95% CI 1.08-1.46) สำหรับระดับความดันโลหิตตัวบน; 1.16 (95% CI 1.03-1.31) สำหรับสำหรับระดับความดันโลหิตตัวล่าง; 1.43 (95% CI 1.14-1.80) สำหรับระดับน้ำตาลในเลือด; 1.37 (95% CI 0.95-1.98) สำหรับการสูบบุหรี่ และสำหรับ 1.49 (95% CI 0.91-2.46) สำหรับเส้นรอบเอว
สรุปจากการศึกษา พบว่าปัจจัยเสี่ยงที่สัมพันธ์กับ microalbuminuria ได้แก่การที่ควบคุมระดับน้ำตาลไม่ดี, การไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตสูง, การสูบบุหรี่และโรคอ้วนลงพุง ซึ่งมีความจำเป็นเร่งด่วนที่จะเริ่มโปรแกรมการส่งเสริมสุขภาพเพื่อการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมสุขภาพส่วนบุคคลในการที่จะลดความเสี่ยงเหล่านี้ต่อการมี microalbuminuria ในผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานชนิที่ 2

Ref: http://www.tm.mahidol.ac.th/seameo/2012-43-2/19-5017-11.pdf

2,174 Vitamin B12 deficiency

Clinical practice 
N Engl J Med 2013      January 10, 2013

Key clinical points
-การขาดวิตามินบี12 เป็นสาเหตุของ megaloblastic anemia, demyelinating neurologic disease, หรือทั้งสองอย่างซึ่งสามารถiักษาคืนกลับได้
-Autoimmune gastritis (pernicious anemia) เป็สาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของการขาดวิตามินบี12 ที่รุนแรง
-เรื่องของวิธีการตรวจยังมีปัญหาด้านความไวและความจำเพาะของการตรวจวิตามินบี 12 ในปัจจุบัน
-การตรวจวัด methylmalonic acid, homocysteine หรือทั้งสองอย่างใช้ในการยืนยันการขาดวิตามินบี12 ในผู้ป่วยที่ยังไม่ได้รับการรักษา การเพิ่มขึ้นของระดับ methylmalonic acid จะเป็นความไวและความจำเพาะในการวินิจฉัย
-ในผู้ป่วย pernicious anemia หรือมีการดูดซึมไม่ดี การให้วิตามินบี12 ไปตลอดชีวิตถือว่ามีข้อบ่งชี้
-การรับประทานวิตามินบี12 ชนิดเม็ดในขนาดสูง (1000 - 2000 ไมโครกรัม) ต่อวันจะเพิ่มประสิทธิภาพการฉีดให้ทางกล้ามเนื้อในแต่ละเดือน ในการแก้ไขภาวะความผิดปกติในเลือดและระบบประสาท
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-The Clinical Problem
   Pathophysiology of Vitamin B12 Deficiency
   Causes of Vitamin B12 Deficiency
-Strategies and Evidence
    Evaluation
    Tests to Determine the Cause of Vitamin B12 Deficiency
    Treatment of Vitamin B12 Deficiency
-Areas of Uncertainty
-Guidelines
-Conclusions and Recommendations
-Source Information
-Key Clinical Points

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1113996

2,173 แนวทางการดูแลรักษาภาวะท้องผูกเรื้อรัง

โดยสมาคมประสาททางเดินอาหารและการเคลื่อนไหว

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-คำจำกัดความ
-ชนิดของท้องผูกเรื้อรังที่ไม่พบสาเหตุ
-แผนภูมิแสดงแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรัง
-การซักประวัติและการตรวจร่างกายผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรัง
-การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
-การดูแลรักษาท้องผูกเรื้อรังโดยการปรับเปลี่ยนอาหาร, ปริมาณกากใยอาหาร
-ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และการขับถ่าย
-สารเพิ่มปริมาณอุจจาระและยาระบาย
-การตรวจการเคลื่อนตัวของกากอาหารภายในลำไส้ใหญ่
-การตรวจความผิดปกติของการขับถ่าย
-การรักษาโดยการฝึกเบ่ง
-การตรวจเพิ่มเติมในผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังจากลำไส้เคลื่อนไหวช้าซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษา
-การรักษาโดยการฝึกเบ่งร่วมกับการใช้ยาระบายในผู้ป่วยที่มีลำไส้เคลื่นไหวช้าร่วมกับการเบ่งไม่ถูกวิธี
-รายนามผู้จัดทำแนวทางการดูแลรักษาภาวะท้องผูกเรื้อรัง

ลิ้งค์ดาวน์โหลด http://www.thaimotility.or.th/files/15.Constipation_booklet.pdf

2,172 การเปลี่ยนแปลงด้านเมตาโบลิซึมในโรคไตเรื้อรังแต่ละระยะ

โรคไตเรื้อรังแต่ระยะ 2 (eGFR 60-89) : ฮอร์โมนพาราไทรอยด์เริ่มเพิ่มขึ้น
โรคไตเรื้อรังแต่ระยะ 3 (eGFR 30-59) : การดูดซึมแคลเซียมลดลง
มีการลดลงของ lipoprotein activity, เกิดภาวะขาดสารอาหาร, เริ่มมีหัวใจห้องล่างซ้ายหนาตัว และ/หรือมีภาวะซีด จากการขาดอีริทโทรโพอีติน (erythropoietin)
โรคไตเรื้อรังแต่ระยะ 4 (eGFR 15-29) : ไตรกลีเซอไรด์เริ่มเพิ่มขึ้น, มีภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง หรือเกิดภาวะเลือดเป็นกรด มีแนวโน้มของการเกิดภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง
โรคไตเรื้อรังแต่ระยะ 5 (eGFR น้อยกว่า15): การมีของเสียคั่งในเลือด (azotemia)

Ref: http://www.aafp.org/afp/2004/1115/p1921.html

2,171 จะลดความเสี่ยงอะไรได้บ้างจากการควบคุมเบาหวานให้ HbA1c ลดลงจากเดิม 1%

จากการศึกษาของ UKPDS เรื่อง association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes ซึ่งเป็นการศึกษาถึงการควบคุมระดับน้ำตามกับการลดความเสี่ยงของ
macrovascular หรือ microvascular complications ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 โดยจากการศึกษาพบว่า
การลด HbA1c 1% 
-จะสัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับเบาหวานได้ 21%
-จะลดอัตราการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับเบาหวานลงได้ 21%
-จะลดภาวะแทรกซ้อนด้าน microvascular ลงได้ 37%
-จะลดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้ 14%
-จะลดการเกิดหัวใจล้มเหลวได้ 16%
-จะลดการตัดขาหรือการเสียชีวิตจากหลอดเลือดส่วนปลายได้ 43%
-จะลดโรคหลอดเลือดสมองได้ 12%

Ref: http://www.bmj.com/content/321/7258/405

2,170 ข้อมูลทางคลินิกที่น่าสนใจจากการศึกษาวิจัยโรคไตจากเบาหวาน (diabetic nephropathy)

ผมได้ศึกษาเรื่องการการตรวจรักษาและการดูแลผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน (diabetic nephropathy) พบข้อมูลทางคิลนิกที่น่าจะเป็นโอกาสในการเรียนรู้และโอกาสในการพัฒนา จะขอยกตัวอย่างมาบางส่วนครับ
-ผู้ให้การรักษาอาจจะยังไม่มั่นใจหรือยังไม่แม่นเกณฑ์การวินิจฉัย เช่น ระดับของ microalbuminuria ที่จะต้องเริ่มยา, หรือบางครั้งตรวจพบเพียงครั้งเดียวก็เริ่มยาเลย
-เมื่อพบว่าระดับ Cr สูงขึ้น เช่น มากกว่า 1.5 มก/ดล. หรือเคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น chronic kidney disease ก็มักจะไม่ค่อยกล้าเริ่มหรือไม่ได้รับการเริ่มยา ACEI และไม่ได้ส่งปรึกษาต่อ
-ไม่ได้ติดตามดูการทำงานของไตและโปแตสเซียม หรือไม่ได้ติดตามในช่วงเวลาที่เหมะะสม หรือใช้ยาแล้วไม่ได้ติดตามเมื่อมีการปรับเปลี่ยนขนาดยาเพิ่มขึ้น ไม่ได้ติดตามในสภาวะที่อาจส่งเสริมให้เกิดการทำงานของไตลดลงหรือมีการเพิ่มขึ้นของโปแตสเซียมในเลือดในระหว่างการใช้ยา
-หลังเริ่มยาแล้วไม่ได้ติดตามผลลัพท์ เช่นปริมาณโปรตีนที่ออกมาในปัสสาวะ ระดับความดันโลหิต ว่าได้ตามเป้าหมายหรือไม่ ทำให้ไม่ได้ปรับขนาดยาเพื่อให้ได้ตามเป้าหมายและขนาดยาที่แนะนำ
-เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงผู้ให้การรักษา เช่น พบแพทย์ท่านใหม่, ไม่ได้มาตามนัด อาจจะทำให้ไปได้รับการติดตามหรือไม่ได้รับการดำเนินการตามที่เคยวางแผนการรักษาไว้
-หลังการส่งตรวจหาอัลบูมินในปัสสาวะแล้วไม่ได้ดูผล เช่น ผลออกในครั้งต่อไป หรือไม่ได้รับการประเมินผล หรือไม่ได้ส่งตรวจครั้งที่ 2 หรือ 3 ตามแนวทางการวินิจฉัย
-ใช้ยาลดความดันโลหิตสูงกลุ่มอื่นในผู้ป่วยเบาหวาน แทนการใช้ ACEI หรือ ARB ที่ควรใช้เป็นลำดับแรก
-ผู้ให้การรักษารู้สึกว่าการใช้ยาในกลุ่มนี้เป็นสิ่งที่ค่อนข้างยาก มีความซับซ้อนในการให้-การติดตาม และการเกิดผลข้างเคียงจากกยา
ซึ่งข้อมูลที่ได้ถือว่าเป็นโอกาสในการเรียนรู้และโอกาสในการพัฒนา เช่น อาจมีการจัดอบรมเสริมความรู้ในจุดที่ยังไม่มั่นใจ จัดทำแนวทางที่ชัดเจนซึ่งสามารถนำมาใช้ได้สะดวก รวดเร็ว เหมาะสม จัดระบบการส่งปรึกษาที่มีประสิทธิภาพ พัฒนาระบบการดำเนินงานเพื่อให้เกิดความครอบคลุมครบถ้วนในการดูแลทั้งการตรวจวินิจฉัย การแปลผล การเริ่มให้การรักษา การติดตามผลลัพท์ การติดตามผลข้างเคียงของยา และการปรับยาอย่างมีประสิทธิภาพเหมาะสม

2,169 การใช้แถบสีจุ่มเพื่อตรวจหา microalbuminuria (microalbuminuria strip test)

อาจจะมีบางหน่วยงานที่ใช้การตรวจหาไมโครอัลบูมิน โดยการใช้แถบสีจุ่ม หรือ microalbuminuria strip test (ซึ่งไม่ใช่ dipstck สำหรับตรวจ macroalbumin ที่เคยได้ใช้แต่เดิมนะครับ) พอดีกำลังทำวิจัยเริ่องการโรคไตจากเบาหวาน จึงทบทวนเรื่องนี้ไว้ด้วยครับ
มีการศึกษาพบว่าหากใช้บุคลากรที่เชี่ยวชาญตรวจปัสสาวะหาปริมาณไมโครอัลบูมินด้วยวิธีใช้แถบสีจุ่ม (microalbuminuria strip test) ซึ่งเป็นการวัดเชิงกึ่งปริมาณ (semi-quantitative) จะมีความไว (sensitivity) ร้อยละ 95 และความจำเพาะ (specificity) ร้อยละ 93 ตามลำดับ ส่วนบางอ้างอิงพบมีความไวร้อยละ  80% - 97% , ความจำเพาะร้อยละ 33% - 80% และจะมีความไว 83% - 98%, ความจำเพาะ 59% - 86% ในกรณีที่ใช้แบบ qualitative ดังนั้นในกรณีที่ไม่สามารถตรวจหาปริมาณไมโครอัลบูมิน ในปัสสาวะด้วยวิธี quantitative ได้ การตรวจปัสสาวะโดยการใช้แถบสีจุ่ม (dipstick) แทน ซึ่งเป็นวิธีที่ง่ายและให้ผลรวดเร็วแต่มีปัจจัยที่ทำให้ แต่มีข้อจำกัด คือ เป็นการตรวจหาความเข้มข้นของสารอัลบูมินโดยไม่ได้เปรียบเทียบกับความเข้มข้นของสารครีอะตินีนในปัสสาวะ จึงอาจจะเกิดความคลาดเคลื่อนได้หาก ปัสสาวะมีความเข้มข้นมาก หรืออาจเกิดผลบวกปลอม และผลลบปลอม หลายประการ เช่น กรณีที่ปัสสาวะมีความเข้มข้นสูง, ภาวะปัสสาวะเป็นเลือด, ภาวะปัสสาวะเป็นด่าง ดังนั้นถ้าตรวจตัวอย่างปัสสาวะด้วยวิธี microalbuminuria strip test แล้วพบไมโครอัลบูมินควรตรวจยืนยันด้วยการตรวจที่มีความจำเพาะมากกว่า โดยสถาบัน National kidney Foundation (NKF) รวมถึงคู่มือการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะเริ่มต้น ปี 2555 โดยสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยยอมรับการใช้แถบสีจุ่มในการตรวจคัดกรองโปรตีนในปัสสาวะ

Ref: http://www.dms.moph.go.th/imrta/images/pdf_cpg/2553/53-3.pdf
http://www.mukhos.go.th/site/data/research_1333503317_sutep.pdf
http://www.smj.ejnal.com/e-journal/showdetail/?show_detail=T&art_id=1181
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/p5_lab_g5.htm
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/875.html
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20214148

2,168 ข้อควรทราบเรื่อง glomerular filtration rate (GFR) กับ creatinine clearance rate (CCr หรือ CrCl)

Glomerular filtration rate (GFR) คือ อัตราการกรองของเลือดผ่านโกลเมอรูไลของไตทั้ง 2 ข้าง เป็นค่าที่บ่งบอกการทำงานของไต มีหน่วยเป็น มล./นาที ถ้าปรับตามพื้นที่ผิวกาย (body surface area, BSA) จะมีหน่วยเป็น มล./นาที/1.73 ตรม. ค่านี้ขึ้นอยู่กับอายุ โดย GFR ในคนสูงอายุจะมีค่าลดลง
ส่วน creatinine clearance (CrCl) คือ ความสามารถของไตในการกำจัด creatinine ออกจากร่างกาย มีหน่วยเป็น มล./นาที สามารถคำนวณได้จาก อัตราการกรองสารผ่านโกลเมอรูไล + อัตราการคัดหลั่ง – อัตราการดูดซึม
-การจะคำนวน GFR จำเป็นต้องใช้สารที่มีคุณสมบัติพิเศษ คือ เมื่อถูกกรองผ่านโกลเมอรูไล แล้วไม่ถูกดูดกลับ ทำให้ค่า clearance เท่ากับ GFR ซึ่งพบว่า inulin ซึ่งเป็นสาร polymer ของ fructose เป็นสารที่มีคุณสมบัติดังกล่าว และยังไม่ทำปฏิกิริยากับสารอื่น ไม่มีอันตรายต่อไต จึงนำมาใช้หา GFR ในคนได้แม่นยำ (สารอื่นๆ นอกเหนือ inulin ที่สามารถนำมาใช้ได้อีก เช่น iothalamate หรือ iohexol)
-แต่เนื่องจากการหาค่า inulin clearance ค่อนข้างยุ่งยาก และสิ้นเปลืองค่าใช้จ่าย คือต้องให้สาร inulin ทางเส้นเลือดดำอย่างต่อเนื่องและต้องใส่สายสวนปัสสาวะเพื่อบันทึกปริมาตรปัสสาวะที่แน่นอน จึงนิยมใช้ค่า creatinine clearance ในการวัดค่า GFR แทน ซึ่งอาจเรียกว่า  estimated glomerular filtration rate (eGFR)  เนื่องจาก creatinine เป็นสารที่พบได้ในร่างกาย ถูกสร้างจากเซลล์กล้ามเนื้อ และพบว่า creatinine ถูกคัดหลั่งจาก nephron ได้เล็กน้อย ทำให้ creatinine clearance สูงกว่า GFR จริงเล็กน้อย โดยอาจจะสูงกว่า GFR จริงๆประมาณ 10-20%
-โดย eGFR สามารถหาได้จากหลายสมการ เช่น สมการของ Modification of Diet in Renal
Disease (MDRD), Crockcoft-Gault และสมการที่มีมาไม่นานคือ Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)
-ดังนั้นสามารถใช้ค่า ClCr แทนค่า GFR ได้ (ค่าที่ได้ก็แตกต่างกันเล็กน้อย) และในทางปฏิบัติมักใช้สูตร Cockcroft-Gault เพราะการคำนวณไม่ยุ่งยาก  โดยสูตร MDRD มีการคำนวณยุ่งยากกว่า แต่มีความถูกต้องมากกว่า โดยสมการของ Cockcroft-Gault ยังไม่ได้ปรับค่าตามพื้นที่ผิวกาย ส่วนสมการ CKD-EPI และ MDRD มีการปรับตามค่าตามพื้นที่ผิวกายเรียบร้อยแล้ว
-ตัวอย่างการปรับค่า ClCr ตามพื้นที่ผิวกาย เช่น ผู้ป่วยชายอายุ 70 ปี หนัก 72 กิโลกรัม สูง 170 เซนติเมตร ที่มีค่า serum creatinine 1.8 mg/dl
คำนวณ ค่า ClCr โดยสมการของ Cockcroft-Gault  = 38.89 ml/min.คำนวนค่า BSA โดย สมการของ Du Bois = 1.8 m2 ดังนั้น Adjusted CCr โดยการเทียบบัญญัติไตรยางค์ = (38.89x1.73)/1.8 = 37.38 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร
ซึ่งถ้าสนใจศึกษาในรายละเอียดเรื่องการประเมิน GFR รวมถึงการเปรียบเทียบความแตกต่างและการทำไปใช้ทางคลินิกของทั้ง 3 สมการสามารถศึกษาเพิ่มเติมได้จากในอ้างอิงที่ 4 เพราะได้กล่าวถึงเรื่องนี้ไว้โดยละเอียด

Ref: http://drug.pharmacy.psu.ac.th/Question.asp?ID=12359&gid=1
http://www.pharmacy2515.com/default.asp?content=wboarddetail&wbid=60&qid=887
http://www.nephrothai.org/download/Howto_Managed_Care_Patient_Early_Stage_of_Chronic_Kidney_Disease.pdf
http://www.kidney.org/professionals/kls/pdf/12-10-4004_KBB_FAQs_AboutGFR-1.pdf

2,167 Disease eradication

Review 
Global health
N Engl J Med   January 3, 2013

คำว่า "eradicate" มีความหมายว่าเป็นการดึงหรือฉีกให้ขาดตั้งแต่ราก และเพื่อการกำจัดให้หมดแบบถอนรากถอนโคน นิยามของคำว่า eradication และ elimination ยังได้รับการเสนอโดยองค์กรระหว่างประเทศต่าง ๆ (และมีการใช้ในที่นี้ด้วย ) และ International Task Force for Disease Eradication โดยการใช้เกณฑ์ทางวิทยาศาสตร์และทางสังคมบางอย่างในการประเมินโรคต่างๆ
การกำจัดโรค (eradication of a disease) มีความหมายคือการหยุดยั้งการแพร่กระจายโดยทั่วโลก ขณะที่ elimination หมายความว่าการหยุดยั้งของการแพร่กระจายในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ซึ่งมีความจำกัด โดยคำว่า elimination มักเป็นคำที่ไม่ตรงประเด็นนัก ตัวอย่างเช่น สมัชชาอนามัยโลกมีมติในปี 1986 และ 1989 ใช้ว่า elimination of dracunculiasis แต่เปลี่ยนมาเป็นคำว่า eradication สำหรับเป้าหมายที่เหมือนกันทั่วโลกในปี 1991
บทความนี้จะเป็นการทบทวน 5 โรคที่ได้รับการเลือกไว้เพื่อ eradication หรือ elimination โดยจะแสดงให้เห็นประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้นจากความพยายามดังกล่าวและบางส่วนของความท้าทาย ซึ่งได้แก่ dracunculiasis, poliomyelitis, lymphatic filariasis,  onchocerciasis ในอเมริกา, malaria และ lymphatic filariasis ในฮิสปานิโอลา
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Dracunculiasis
-Poliomyelitis
-Lymphatic Filariasis
-Onchocerciasis in the Americas
-Malaria and Lymphatic Filariasis in Hispaniola
-Some Lessons and Conclusions
-Definitions
   Eradication 
   Elimination 
-Criteria for Assessing the Eradicability of a Disease
   Scientific feasibility 
   Political will and popular support 
-Source Information

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1200391?query=TOC

2,166 การแยกระหว่าง microalbuminuria และ macroalbuminuria ที่ช่วยให้จำได้ง่ายขึ้น

การแยกระหว่าง microalbuminuria และ macroalbuminuria อาจจะมีตัวเลขที่ทำให้จำได้ยากลองแบ่งตามนี้แล้วจะจำได้ง่ายขึ้น 

-Spot urine albumin ในช่วง 30-300 มก./ลิตร เป็น microalbuminuria แต่ถ้ามากกว่านี้เป็น macroalbuminuria
-Spot urine albumin/creatinine ratio ในช่วง 30-300 มก./กรัม เป็น microalbuminuria (แต่ในผู้หญิงอาจใช้ที่ 30-400 มก./กรัม) แต่ถ้ามากกว่านี้เป็น macroalbuminuria
-24h urine collection ในช่วง 30-300 มก./วัน เป็น microalbuminuria แต่ถ้ามากกว่านี้เป็น macroalbuminuria

-ส่วนกรณีที่ใช้ dipstick ชนิดที่ตรวจดู macroalbuminuria ขอให้ดูที่รายละเอียดของการตรวจว่า trace, 1+, 2+, 3+ และ 4+ จะเป็นระดับตัวเลขประมาณที่เท่าใด เช่นของ รพ. ผม 1+ จะเท่ากับ 300 มก./ลิตร ดังนั้นถ้าตรวจได้ตั้งแต่ 1+ ขึ้นไปจะเท่ากับการมี macroalbuminuria  (ส่วนเรื่อง dipstick ของ microalbuminuria สามารถอ่านได้จาก ลิ้งค์ นี้ครับ) 

แต่ค่าต่างๆ นี้อาจจะมีความแตกต่างกันไปบ้างตามแต่สถาบันและแนวทาง โดยเฉพาะจุดตัดที่ 300 ครับ

Ref: http://en.wikipedia.org/wiki/Microalbuminuria

2,165 สาเหตุของโปแตสเชียมในเลือดสูง ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

มักจะพบภาวะโปแตสเชียมสูง ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง มีคำอธิบายสาเหตุดังนี้
-อัตราการกรองไตลดลง ทำให้ลดการขับโปแตสเชียมออก
-ภาวะเลือดเป็นกรด (metabolic acidosis) ทำให้โปแตสเชียมกระจายตัวมาอยู่ภายนอกเซล
-ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (ในกรณีที่เป็นเบาหวาน) ทำให้โปแตสเชียมกระจายตัวมาอยู่ภายนอกเซล
-การรับประทานอาหารที่มีโปแตสเชียมสูง เช่น ผลไม้บางชนิด สารปรุงแต่งรสชาติบางอย่าง อื่นๆ
-ยาบางอย่าง (beta-blockes, heparin, NSAID, Cox2 inhibitor, heparin, digoxin overdose, potassium supplement, herbal supplements, potassium sparing diuretics, cyclosporine, tacrolimus, pentamidine, lithium)
-การมีภาวะ hyporeninemic hypoaldosteronism ทำให้ลดการขับโปแตสเซียมออกจากร่างกายทั้งจากไตและทางเดินอาหาร
-สภาวะอื่นๆ เช่น การแตกของเม็ดเลือดแดง การส่งตัวอย่างตรวจที่ไม่เหมาะสม

Ref: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/guide_11.htm#table140
Nephrology อ. สมชาย เอี่ยมอ่อง