2,122 คู่มือคำแนะนำการบันทึกเวชระเบียนสำหรับแพทย์

โดยสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข 

ลิ้งค์ดาวโหลด ศูนย์มาตรฐานหรัสและข้อมูลสุขภาพแห่งชาติ กลุ่มพัฒนามาตรฐานรหัสด้านสุขภาพ

http://thcc.or.th/download/MedrecGuideline.rar

2,121 คู่มือการรับรองสาเหตุการเสียชีวิต

โดยสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข 

ลิ้งค์ดาวโหลด http://www.amno.moph.go.th/amno_new/attachments/1759_record_o_pp2555.pdf

2,120 Norovirus gastroenteritis in immunocompromised patients

Review article 
Mechanism of disease 
N Engl J Med   November 29, 2012

การอักเสบติดเชื้อของกระเพาะอาหารและลำไส้พบได้บ่อย เป็นความเจ็บป่วยเฉียบพลันซึ่งมีลักษณะที่สามารถหายได้เอง แต่อาจจะก่อให้เกิดการทำงานผิดปกติของร่างกายและอันตรายถึงชีวิตในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง, Noroviruses คือเชื้อก่อโรคที่สำคัญในหมู่จุลชีพที่สัมพันธ์กับการอักเสบติดเชื้อของกระเพาะอาหารและลำไส้ในทั้งผู้ป่วยภูมิคุ้มกันปกติและภูมิคุ้มกันบกพร่อง
ในประเทศสหรัฐอเมริกา noroviruses เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของโรคกระเพาะและลำไส้อักเสบในผู้ใหญ่ที่ส่งผลในการเข้ารับการรักษายังแผนกฉุกเฉินของโรงพยาบาล และเป็นอันดับที่สองเรองจาก rotaviruses ในการเป็นสาเหตุสำคัญของโรคอุจจาระร่วงอย่างรุนแรงในเด็กทารกและเด็กเล็ก
โดยในประเทศกำลังพัฒนามีการประมาณการว่า noroviruses จะก่อให้เกิดการเสียชีวิตมากกว่า 200,000 คนต่อปีในกลุ่มเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี และเป็นที่คาดการณ์ว่าไวรัสเหล่านี้จะกลายเป็นสาเหตุหลักของโรคท้องร่วงในทุกกลุ่มอายุทั่วโลกเมื่อ rotavirus ถูกควบคุมผ่านทางฉีดวัคซีน
Noroviruses ได้รับการรับทราบมากขึ้นว่าเป็นสาเหตุสำคัญของการอักเสบเรื้อรังของกระเพาะอาหารและลำไส้ในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง โดยสะท้อนให้เห็นจากตัวเลขของจำนวนของรายงานกรณีทางคลินิก
โดยเป็นศึกษาเปรียบเทียบถึงลักษณะซึ่งเป็นที่ทราบของการอักเสบกระเพาะอาหารและลำไส้จาก norovirus ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติกับผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องโดยเน้นไปที่ผลรุนแรงที่อาจเกิดขึ้นของโรคนี้ในผู้ที่ไม่สามารถกำจัดเชื้อได้อย่างเพียงพอ
วัตถุประสงค์ของการทบทวนนี้คือการสรุปความคืบหน้าล่าสุดในการวิจัยเชื้อ norovirus ในด้านการป้องกันและการจัดการกับการอักเสบติดเชื้อของกระเพาะอาหารและลำไส้ที่เกิดจากเชื้อ norovirus ในผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
Norovirus Classification and Structure
Noroviruses in Immunocompromised Patients
Diagnosis of Norovirus Gastroenteritis
Norovirus Diversity and Evolution in Immunocompromised Patients
Prevention and Treatment of Norovirus Infection in Immunocompromised Patients
Conclusions
Source Information

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1207742

2,119 แนวทางการคัดกรองและการดูแลผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง

โดยสำนักวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
โรคความดันโลหิตสูง
โรคเบาหวาน
โรคหัวใจและหลอดเลือด
โรคหลอดเลือดสมอง
โรคอ้วน
โรคมะเร็ง
แนวทางการปฏิบัติในการดูแลสุขภาพ

ลิ้งค์ดาวโหลด http://www.dms.moph.go.th/imrta/images/data/05.pdf

2,118 คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง

โดย สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์
บรรณาธิการ
แพทย์หญิงใยวรรณ  ธนะมัย
นายแพทย์สมเกียรติ  โพธิสัตย์
นายแพทย์สิทธิชัย  อาชายินดี
นางสุรีพร  คนละเอียด

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-หลักการและแนวปฏิบัติการให้ความรู้ในการดูแลภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
-ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูง
-การรักษาความดันโลหิตสูง
-ภาวะแทรกซ้อนของภาวะความดันโลหิตสูงด้านระบบประสาท
-ภาวะแทรกซ้อนของภาวะความดันโลหิตสูงด้านโรคหัวใจ
-ฉุกเฉินในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ด้านโรคหัวใจ
-การดูแลรักษาภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
-ยาในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง
-การให้ความรู้ในการดูแลตนเองด้านอาหารกับโรคความดันโลหิตสูง
-การออกกำาลังกายในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง
ภาคผนวก
-อยู่กับ “ความดันฯ” อย่างมี“ความสุข”
-การดูแลตนเองด้านการใช้ยาลดความดันโลหิตสูง
-ตัวชี้วัด เพื่อการดูแลผู้ป่วยความดันโลหิตสูง

ลิ้งค์ดาวโหลด http://www.dms.moph.go.th/imrta/images/data/ht20121024.pdf

2,117 การบริหารจัดการเชิงระบบเพื่อการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาระดับจังหวัด

คณะผู้จัดทำ
สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยทีางการแพทย์
นายแพทย์ สมเกียรติ โพธิสัตย์ นายแพทย์ทรงคุณวุฒิ
แพทย์หญิงเนติมา คูนีย์ นายแพทยปฏิบัติการ
นางรัชนีบูลย์ อดุมชัยรัตน์ นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการพิเศษ
นางสุรีพร คนละเอียด นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
นางสาวพรทิพย์ ปรีชาไชยวิทย์  นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
นายศุภลักษณ์ มิรัตนไพร  นักวิชาการสาธารณสุข
นางสาวเกตุแก้ว สายน้ำเย็น

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
บทที่ 1  ความและความสำคัญของการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา                                
บทที่ 2  โรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาและแนวทางการตรวจคัดกรอง
บทที่ 3  กรอบแนวคิดการบริหารจัดการ          
บทที่ 4  การเตรียมความพร้อมและการสร้างระบบฐานข้อมูลด้านโรคเบาหวาน
บทที่ 5  การพัฒนาศักยภาพบุคลากรด้านการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซอนทางตาจากโรคเบาหวาน
บทที่ 6  การบริหารจัดการกล้องถ่ายภาพจอประสาทตา
บทที่ 7  การจัดทำแผนปฏิบัติการแบบบูรณาการและการจัดเครือข่ายบริการด้วยกล้องถ่ายภาพจอประสาทตา
บทที่ 8  งบประมาณที่ใช้ในการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาด้วยกล้องถ่ายภาพจอประสาทตา
บทที่ 9  การติดตามการดำเนินงานและการประเมินผล            
บทที่ 10  ปัจจัยความสำเร็จ
บทที่ 11  แนวทางการตรวจสอบความถูกต้องของภาพถ่ายยจอประสาทตา
บทที่ 12  การพัฒนาศูนย์ดูแลจอประสาทตา  

ลิ้งค์ดาวโหลด http://www.dms.moph.go.th/imrta/images/data/20121016.pdf

2,116 แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา

จัดทำโดย
สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์กรมการแพทย์
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-ความสำาคัญและแนวทางการตรวจคัดกรองโรคเบาหวาน เข้าจอประสาทตา
-การจัดเครือข่ายบริการและบทบาทของเครือข่ายแต่ละระดับ
-แนวทางการส่งต่อผู้ป่วยหลังจากการคัดกรองโรคแทรกซ้อนทางตา
-แนวทางในการรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา

ลิ้งค์ดาวโหลด http://www.dms.moph.go.th/imrta/images/data/aw20121120-1.pdf

2,115 แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้เป็นเบาหวาน

จัดทำโดย
สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์กรมการแพทย์

ลิ้งค์ดาวโหลด http://www.dms.moph.go.th/imrta/images/data/aw20121120-3.pdf

2,114 แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อน ทางไตในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง

จัดทำโดย
-นายแพทย์สุรศักดิ์ กันตชูเวสศิริ
ประธานอนุกรรมการป้องกันโรคไตเรื้อรัง สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย
-นายแพทย์สมเกียรติ โพธิสัตย์
สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์
-นายแพทย์จักรกริช โง้วศิริ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
-สำนักงานบริหารยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย
สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-การดูแลรักษา และการส่งต่อผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง
-การประเมินผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง -
-ข้อบ่งชี้ในการส่งต่อผู้ป่วยไปยังคลินิกโรคไตหรืออายุรแพทย์โรคไต
-การดูแลผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง

ลิ้งค์ดาวโหลด http://www.dms.moph.go.th/imrta/images/data/aw20121120-2.pdf

2,113 Overt diabetic nephropathy ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2

ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 การพบ microalbuminuria อาจเกิดช่วงใดก็ได้เนื่องจากไม่ทราบระยะเวลาที่แน่ชัดก่อนการวินิจฉัยเบาหวาน โดยพบว่าประมาณร้อยละ 10 - 30 ของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัย จะพบว่ามีโปรตีนในปัสสาวะอยู่แล้ว โดยที่ร้อยละ 75 ของผู้ป่วยจำนวนนี้เป็นระยะ microalbuminuria และร้อยละ 25 ได้กลายเป็นระยะ overt diabetic nephropathy ไปแล้ว  แต่ผู้ป่วยไม่ทราบ โดย overt diabetic nephropathy หมายถึงการมีโปรตีนในปัสสาวะมากกว่า 300 มก./วัน (บางแนวทางใช้ที่ 500 มก/วัน) หรืออาจเรียกว่า clinical proteinuria หรือ macroproteinuria ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการบวม ความดันโลหิตสูง หลังจากนั้นหน้าที่การกรองของไตจะค่อยๆ ลดลง จนในที่สุดผู้ป่วยจะเข้าสู่ภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (end stage renal disease)
ดังนั้นการตรวจหาภาวะ microalbuminuria ในปัสสาวะได้ตั้งแต่ระยะแรกของการเกิดโรคไตจากเบาหวาน จึงอาจมีความสำคัญในเชิงการป้องกันการดำเนินโรคไปสู่ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย โดยถ้าตรวจด้วย dipstick หากได้ผลบวก (มากกว่าหรือเท่ากับ 1+) ควรตรวจซ้ำเพื่อยืนยัน และเมื่อยืนยันผลแล้ว แสดงว่าผู้ป่วยน่าจะมีโรคแทรกซ้อนของไตจากเบาหวานแล้ว ควรประเมินการทำงานของไตและให้การรักษาที่เหมาะสมต่อไป ถ้าให้ผลลบให้ตรวจเพื่อหา microalbuminuria ต่อตามวิธีและขั้นตอนต่อไปซึ่งสามารถอ่านได้จากอ้างอิงข้างล่าง

Ref: แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)
แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554
http://care.diabetesjournals.org/content/28/1/164.full

2,112 ว่าด้วยเรื่อง nephroprotection

Nephroprotection, fact or fiction?
Presse Med. 2011 Nov;40(11):1037-42. Epub 2011 Oct 5

การศึกษาทางคลินิก15 ปีที่ผ่านมาได้แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของการให้การดูแลรักษาทางเภสัชวิทยาต่อการดำเนินของโรคไตเรื้อรัง ซึ่งยืนยันแนวคิดของการปกป้องไต (concept of nephroprotection) การรักษาด้วยยาซึ่งปิดกั้นระบบ renin angiotensin (renin angiotensin system, RAS) ยังเป็นคงจุดสำคัญของการรักษาเพื่อการปกป้องไต ซึ่งขณะนี้ประโยชน์และข้อจำกัดได้รับการระบุดีขึ้น
ยาที่ปิดกั้น RAS (RAS blockers) ทั้งหมดยังมีประสิทธิภาพอีกมากนอกเหนือจากเรื่องโปรตีนในปัสสาวะและการปกป้องไตที่ได้รับจะเป็นสัดส่วนกับโปรตีนในปัสสาวะที่ลดลง
การใช้ ACEI ร่วมกับ ARA ยังไม่ได้มีการยืนยันชัดเจนและการใช้ควรได้รับการพิจารณาภายใต้การดูแลของผู้เชี่ยวชาญเมื่อการรักษาด้วยยาชนิดเดียวมีความเหมาะสมดีแล้วแต่ยังไม่ได้ผลตามที่ต้องการ
เป้าหมายของความดันโลหิตยังเป็นที่โต้แย้งในช่วงที่ผ่านมา โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีโรคไตร่วมด้วย
ซึ่งเป้าหมายควรจะเป็นแต่ละบุคคลตามความเสี่ยงหลัก ของไตหรือหัวใจ-หลอดเลือด โดยเมื่อไม่นานมานี้ได้มีการแสดงให้เห็นถึงผลในการปกป้องไต, รวมทั้งการแก้ไขภาวะเลือดเป็นกรด (metabolic acidosis) โดยการใช้โซเดียมไบคาร์บอเนต

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21981881

2,111 การมีโปรตีนในปัสสาวะเป็นสิ่งบ่งบอกถึงความเสี่ยงในการดำเนินของโรคไตเรื้อรัง และบทบาทของ ACEI / ARB ในการรักษา

Nephron Clin Pract. 2012 Oct 30;121(1-2):c73-c82.

ที่มา/ วัตถุประสงค์: การมีโปรตีนในปัสสาวะเป็นสิ่งบ่งบอกถึงความเสี่ยงในการดำเนินของโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD) และการรักษาด้วยยา angiotensin-converting enzyme inhibitor/angiotensin II receptor blocker (ACEi/ARB) เป็นประโยชน์ในผู้ป่วย แต่ยังเป็นที่ทราบไม่มากเกี่ยวกับการมีโปรตีนในปัสสาวะและการให้การรักษาด้วย ACEI / ARB ในกลุ่มผู้ป่วยเฉพาะ ในที่นี้คือกลุ่มผู้ป่วยก่อนที่จะได้รับการรักษาด้วยการล้างไต (predialysis)
ซึ่งการศึกษานี้ได้ตรวจสอบความสัมพันธ์ของการขับโปรตีนออกมาในปัสสาวะ (urinary protein excretion, UPE) และการรักษาด้วย ACEI / ARB กับอัตราการทำงานของไตที่ลดลง (renal function decline, RFD) และ / หรือการเริ่มต้นในการบำบัดทดแทนไต (renal replacement therapy, RRT) ในผู้ป่วยก่อนที่จะได้รับการรักษาด้วยการล้างไต
วิธีการศึกษา: ในการศึกษา PREPARE-1, ซึ่งเป็นการศึกษาแบบ  cohort จำนวน 547 คน โดยเป็นผู้ป่วยก่อนที่จะได้รับการรักษาด้วยการล้างไต (โดยเป็น CKD ระยะ 4-5) ซึ่งได้รับการส่งต่อมาที่คลินิกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลในดัตช์จำนวน 8 แห่ง (ในปี 1999-2001) และติดตามจนถึงจุดเริ่มต้นของการบำบัดทดแทนไต, เสียชีวิต, หรือจนถึง 1 มกราคม 2008 ซึ่งผลลัพธ์หลักที่ศึกษาได้แก่อัตรkทำงานของไตที่ลดลง, ประมาณการความลาดเอียงของการวัด eGFR, และจุดเริ่มต้นที่ต้องให้การบำบัดทดแทนไต
ผลลัพธ์: ผู้ป่วยที่มีโปรตีนในปัสสาวะเล็กน้อย (มากกว่า 0.3 จนถึง 1.0 กรัม/24 ชม.) มี adjusted additional RFD 0.35/มล/นาที/1.73 ตารางเมตร/เดือน (95% CI: 0.01; 0.68) และมีอัตราการเริ่มต้นของการบำบัดทดแทนไตที่สูงขึ้น [adjusted HR: 1.70 (1.05; 2.77)] เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่มีโปรตีนออกมาในปัสสาวะ (น้อยกว่าหรือเท่ากับ 0.3 กรัม/24 ชม.)
โดยทุกขั้นของแบ่งระดับการขับโปรตีนออกมาในปัสสาวะ (มากกว่า 1.0 - น้อยกว่าหรือเท่ากับ 3.0 , มากกว่า  3.0 - น้อยกว่าหรือเท่ากับ 6.0, และมากกว่า  6.0 กรัม/24 ชม.), จะมีการเพิ่มมากขึ้นของ RFD และการเริ่มต้นของการบำบัดทดแทนไตเร็วขึ้น
นอกจากนี้ผู้ป่วยที่เริ่มต้น (n = 16) หรือที่รักษามาอย่างต่อเนื่อง (n = 133) ด้วย ACEI / ARBs ในช่วงก่อนการล้างไต มีอัตราของการเริ่มต้นในการบำบัดทดแทนไตที่ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษา [n = 152, adjusted HR: 0.56 (0.29; 1.08 ) และ 0.90 (0.68; 1.20) ตามลำดับ]
สรุป: ในผู้ป่วยก่อนที่จะได้รับการรักษาด้วยการล้างไต  พบว่าการมีโปรตีนในปัสสาวะเป็นสิ่งบ่งบอกถึงความเสี่ยงในการดำเนินของโรคไตเรื้อรัง นอกจากนี้ยังไม่มีหลักฐานที่แสดงให้เห็นว่าการใช้ ACEI / ARBs ก่อให้เกิดอันตราย

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23128440

2,110 Resistant hypertension

Clinical review 
BMJ 2012; 345:e7473


Summary points
ความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา (resistant hypertension) มีนิยามคือเป็นความดันโลหิตสูงที่ยังไม่สามารถควบคุมได้แม้ว่าจะให้การรักษาด้วยยาอย่างน้อย 3 ชนิด (ซึ่งโดยปกติจะมียาขับปัสสาวะอยู่ 1 ตัว) ในขนาดที่สามารถทนได้ดีที่สุด การวินิจฉัยความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษาควรจะทำหลังจากการประเมินอย่างละเอียดเพื่อตัดภาวะความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษาแบบหลอก (pseudo-resistant hypertension) ออกไป
การศึกษาและวิเคราะห์ชี้ให้เห็นว่าความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษาอยู่ที่ 10-20% ของประชากรที่เป็นความดันโลหิตสูงทั่วไป ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษากือบ 50% มีแนวโน้มที่จะมีเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ของหัวใจและหลอดเลือดเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่สามารถควบคุมความดันโลหิตได้โดยยา 3 ชนิดหรือน้อยกว่าลงมา
จากการศึกษาระบุว่า 5-10% ของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษาจะมีความชุกของโรคเดิมพื้นฐานเดิมที่ก่อให้เกิดความดันโลหิตสูง (underlying secondary cause) ซึ่งทำให้ความดันโลหิตสูงอย่างมีนัยสำคัญมากกว่าประชากรที่เป็นความดันโลหิตสูงทั่วไป
ไม่มีการทดลองทางคลินิกที่เทียบประสิทธิภาพของสูตรยาที่เฉพาะเจาะจงสำหรับการรักษาความดันโลหิตที่ดื้อต่อการรักษา จากหลักฐานที่ดีที่สุดที่มีอยู่ซึ่งสนับสนุนการใช้ spironolactone ในขนาดต่ำ โดยเป็นยาที่น่าใช้เป็นอันดับที่สี่ ถ้าระดับโพแทสเซียมเลือดของผู้ป่วยน้อยกว่าหรือเท่ากับ 4.5 mmol / L
การมีระดับโพแทสเซียมสูงในเลือด การให้การรักษาด้วยยา thiazide-like diuretic ควรจะได้รับการพิจารณา
การรักษาด้วยวิธี renal sympathetic denervation เป็นการรักษาที่มีแนวโน้มซึ่งอาจจะกระตุ้นให้เกิดการปรับเปลี่ยนกระบวนการในการจัดการความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา

Ref: http://www.bmj.com/content/345/bmj.e7473

2,109 โปสเตอร์เรื่องโรคคอตีบป้องกันได้ด้วยวัคซีน

โดยกลุ่มโรคติดต่อที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีน สำนักโรคติดต่อทั่วไป กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
เพื่อให้ความรู้แก่ประชาชน สีสันสดใสน่าอ่าน เนื้อหากระชับ

ลิ้งค์ดาวโหลด http://www.dpc6pr.com/UserFiles/File/%E0%B9%83%E0%B8%9A%E0%B8%9B%E0%B8%A5%E0%B8%B4%E0%B8%A7.jpg

2,108 แนวทางการวินิจฉัย การปฐมพยาบาล และการดูแลรักษา ภาวะเป็นพิษจากพาราควอท

Paraquat poisoning, a practical guide to diagnosis, first aid and hospital treatment 

Ref: http://www.slideshare.net/AimmyKhumpuangdee/paraqaut

2,107 Intravenous immune globulin in autoimmune and inflammatory diseases

Review article
Mechanisms of disease
N Engl J Med   November 22, 2012

ในยุคที่วิทยาศาสตร์ชีวภาพสมัยใหม่ได้ถูกนำใช้กับเป้าหมายของการอักเสบ (inflammation) และภูมิคุ้มกันต่อตนเอง (autoimmunity), การรักษาแบบเก่าบางอย่างยังคงมีอยู่, การรักษาด้วยการให้ immune globulin ทดแทนได้ช่วยรักษาชีวิตผู้ป่วยที่มีการขาดแอนติบอดี (antibody deficiency)
โดยเมื่อการรักษาด้วยการให้ immune globulin ทดแทนได้รับการนำมาใช้สำหรับการรักษาโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องปฐมภูมิ (primary immunodeficiency diseases) ในปี 1950 ซึ่งเป็นยาที่ให้ทางใต้ผิวหนังหรือโดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ต่อมาการเตรียมเพื่อให้มีความเหมาะสมสำหรับการให้ทางหลอดเลือดดำได้รับการพัฒนา และก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่ก้าวหน้าของส่วนประกอบโดยเฉพาะอย่างยิ่งการกำจัดน้ำตาลและมาตรฐานของปริมาณเกลือและออสโมลาริตี (osmolarity) เป็นผลให้ปฏิกิริยาที่เคยเกิดขึ้นได้ลดลงอย่างมาก
การให้ immune globulin ทางหลอดเลือดดำที่เตรียมจากพลาสมาจากผู้บริจาคมีสุขภาพดีหลายพันคน ซึ่งพลาสมาที่ได้นี้จะก่อให้เกิดความหลากหลายของแอนติบอดีและความจำเพาะของแอนติบอดี
โดยมีมากกว่า 12 ของการจัดเตรียม (ตำรับ) ที่มีความเหมาะสมสำหรับการให้ทางหลอดเลือดดำซึ่งได้รับการอนุมัติจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) สำหรับการรักษาโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องปฐมภูมิ
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Mechanisms of Action of Intravenous Immune Globulin
   Reduction of Complement Uptake
   Saturation of FcRn
   Blockade of Activating Fc Receptors
   Up-Regulation of FcγRIIB
   Immunomodulation by Sialylated IgG
-Looking Ahead
-Source Information

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1009433

2,106 การวินิจฉัยและการแบ่งลักษณะอาการเจ็บหน้าอก (angina) โดยใช้ลักษณะทางคลินิก

Annals of internal medicine

20 November 2012, Vol 157, No. 10

(Adapted from Braunwald et al)

Typical angina (บ่งชี้)
1. มีความรู้สึกไม่สบายเจ็บแน่นใต้กระดูกหน้าอก (substernal) ร่วมกับลักษณะดังในข้อ 2 และ 3
2. กระตุ้นให้เพิ่มขึ้นโดยการออกกำลังหรืออารมณ์เครียด
3. ดีขึ้นได้ด้วยการพักหรือได้ยา nitroglycerine
Atypical angina (เป็นไปได้)
มี 2 ข้อของลักษณะข้างต้น
Non cardiac chest pain (ไม่เหมือนลักษณะการเจ็บหน้าอกจากหัวใจ)
มีเพียง 1 ข้อ หรือไม่มีลักษณะข้างต้น

Ref: http://annals.org/article.aspx?articleid=1392193

2,105 Superficial vein dilatation in deep venous thrombosis

ใน Wells clinical prediction guide ซึ่งเป็นการใช้ลักษณะทางคลินิกในการประเมินการมี deep venous thrombosis จะเห็นว่าการพบว่ามี dilated ของ superficial vein (ไม่ใช่การมี varicose vein) เป็นหนึ่งในเกณฑ์ของการวินิจฉัย พอดีพบผู้ป่วยหญิงที่มีขาซ้ายบวม ได้รับการตรวจยืนยันแล้วว่าเป็น DVT และมี dilated ของ superficial vein จึงนำมาเรียนรู้กันครับ

เพิ่มเติม

สามารถอ่านเรื่อง Wells clinical prediction guide ซึ่งได้เคยเขียนไว้ได้ตามลิ้งค์นี้ครับ http://www.phimaimedicine.org/2009/12/200-82-1.html

2,104 ข้อควรทราบเรื่องการให้ยาต้านเกล็ดเลือดและยาต้านการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วย STEMI

ACC/AHA guideline update for management of ST-segment elevation MI
Am Fam Physician 2009 JUN 15; 79 (12) : 1080-1086

ASA
-ให้ ASA 75-162 มก./วัน ตลอดไป ในกรณีไม่มีข้อห้าม
-เพิ่มเป็น 162 -325 มก./วัน ในผู้ป่วยที่ใส่ bare-metal stent โดยให้ 1 เดือน ถ้าใส่ drug-eluting stent
ให้ 3 เดือน สำหรับ sirolimus (rapamune) และ 6 เดือนสำหรับ paclitaxel (taxol) หลังจากนั้นลดขนาดเป็น 75-162 มก./วัน ตลอดไป
-ถ้าคำนึงว่าจะมีปัญหาเลือดออกสามารถให้ในขนาดที่ต่ำลงได้ภายหลังการใส่ stent
Clopidogrel
-หลังจาก PCI + ใส่ stent ให้ clopidogrel 75 มก./วัน โดยในผู้ป่วยที่ใส่ bare-metal stent ให้อย่างน้อย 1 เดือนและให้ได้ถึง 12 เดือน (ให้ 2 สัปดาห์ถ้าผู้ป่วยมีความเสี่ยงของเลือดออกเพิ่มมากขึ้น) ถ้าใส่ drug -eluting stent ให้อย่างน้อย 12 เดือน ถ้าไม่มีความเสี่ยงเรื่องเลือดออก
-การให้ในระยะยาว (ให้เป็นเวลา 1 ปี) เป็นสิ่งที่มีเหตุผลใน STEMI โดยไม่คำนึงถึงว่าจะมีการกลับมามีการใหลเวียนใหม่โดยการใช้ยาละลายลิ่มเลือด
-หลังจากทำ PCI โดยไม่ได้ใส่ stent ให้อย่างน้อย 14 วัน
Warfarin
-ในผู้ป่วย STEMI ที่มีข้อบ่งชี้ของการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด เช่น AF, LV thrombus โดยให้ INR อยู่ที่ 2.0-3.0
-โดยติดตามอย่างใกล้ชิดเพราะการให้ warfarin ร่วมกับ ASA และ clopidogrel จะมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงเลือดออกที่เพิ่มขึ้น
-ในกรณีที่ต้องใช้ยาทั้ง 3 ร่วมกัน ให้ warfarin โดยให้ INR อยู่ที่ 2-2.5 ร่วมกับ ASA ขนาดต่ำ (75-81 มก.) clopidogrel ขนาด 75 มก.

Ref: http://www.aafp.org/afp/2009/0615/p1080.html

2,103 SEDAN score สำหรับการประเมินความเสี่ยงของการมีเลือดออกในสมองจากการให้ยาละลายลิ่มเลือดในผู้ป่วยหลอดเลือดสมองอุดตัน

Symptomatic intracranial hemorrhage after stroke thrombolysis: the SEDAN score
Ann Neurol. 2012 May;71(5):634-41

วัตถุประสงค์ของการศึกษา เป็นการศึกษาเพื่อพัฒนาคะแนนสำหรับการประเมินความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกในสมองที่มีอาการ (symptomatic intracranial hemorrhage, sICH) ในผู้ป่วยหลอดเลือดสมองอุดตันที่ให้รักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ
วิธีการศึกษา เป็นการศึกษาแบบ derivation cohort ประกอบด้วยผู้ป่วยหลอดเลือดสมองอุดตันจำนวน 974 คนที่ได้รับการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ (ในปี1995-2008) ที่ Helsinki university central hospital โดยค่าที่ได้จากการพยากรณ์ของพารามิเตอร์ที่เกี่ยวข้องกับ sICH (European Cooperative Acute Stroke Study II) จะได้รับการประเมิน และได้พัฒนาคะแนนให้สอดคล้องกับ logistic regression coefficients คำนวณ absolute risks และ likelihood ratios ของ sICH ต่อคะแนนที่เพิ่มขึ้น โดยคะแนนที่ได้จะได้รับการตรวจสอบว่าสามารถใช้ได้จริงในผู้ป่วย 828 คนจาก 3 cohorts ของ Swiss (Lausanne, Basel, and Geneva) สมรรถนะของคะแนนที่ได้จะได้รับการทดสอบโดย area under a receiver operating characteristic curve (AUC-ROC)
ผลการศึกษา SEDAN score (มีระดับคะแนน 0-6 ) ประกอบไปด้วย
-ระดับน้ำตาลในเลือด (กลูโคส; 8.1-12.0 mmol / l [145-216 mg / dl] = 1 คะแนน; มากกว่า
12.0 mmol / l [มากกว่า 216 mg / dl] = 2 คะแนน)
-มีอาการแสดงระยะเริ่มแรกของการมีสมองขาดเลือด (ถ้ามี = 1 คะแนน)
-การมี hyperdensity cerebral sign จากการทำ CT สมอง (ถ้ามี  = 1 คะแนน)
-อายุมากกว่า 75 ปี (ถ้าใช่ = 1 คะแนน)
-และ NIH stroke scale เมื่อแรกรับ (ถ้ามีคะแนนตั้งแต่ 10 ขึ้นไป = 1 คะแนน)
S = Sugar
E = Early infarct signs of CT
D = (hyper) Dense cerebral artery sign of CT
A = Age
N = NIH stroke scale
เพิ่มเติม
โดย E = Early infarct signs of CT จะได้แก่
-Hypo attenuating brain tissue
-Obscuration of the lentiform nucleus
-Insular Ribbon sign
-Dense MCA sign
-Hemorrhagic infarcts \
(Ref: http://www.radiologyassistant.nl/en/p483910a4b6f14)

โดยพบว่าความเสี่ยงแน่นอนสำหรับ sICH ใน derivation cohort ได้แก่ 1.4%, 2.9%, 8.5%, 12.2%, 21.7%, และ 33.3% สำหรับคะแนนที่ 0, 1, 2, 3, 4, 5 ตามลำดับ โดยจาก validation cohort พบว่า absolute risks มีความคล้ายคลึงกัน (1.0%, 3.5%, 5.1%, 9.2%, 16.9% และ 27.8% ตามลำดับ) AUC-ROC เท่ากับ 0.77 (0.71-0.83, p น้อยกว่า 0.001)
สรุป SEDAN score มีความความน่าเชื่อถือในการประเมินความเสี่ยงของ sICH ในการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ ในการรักษาผู้ป่วยหลอดเลือดสมองอุดตันทั้ง anterior และ posterior circulation โดยสามารถรองรับการตัดสินใจทางคลินิกในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง โดย external validation ของคะแนนสนับสนุนทั่วทั้งหมด

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22522478

2,102 ข้อควรทราบเรื่องการให้แอสไพรินและการให้ยาต้านเกล็ดเลือดตัวที่สองในผู้ป่วย acute coronary syndrome ชนิด unstable angina/non ST elevation myocardial infarction

เราสามารถพบผู้ป่วย acute coronary syndrome ชนิด unstable angina/non ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) เรื่อยๆ อาจจะสงสัยจำนวนของยาต้านเกล็ดเลือดที่จะต้องให้ ขนาดของยา ระยะเวลาในการให้ลองมาทบทวนการให้ยาต้านเกล็ดเลือดจากแนวทางในปัจจุบันของ ACCF/AHA กันหน่อยนะครับ

2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/ Non–ST-Elevation Myocardial Infarction 

-สำหรับ UA/NSTEMI ที่ได้รับการรักษาโดยไม่ได้ใส่ stenting, ให้ ASA ขนาด 75 - 162 มก./วัน ตลอดไป (ระดับของข้อมูลหลักฐาน: A), ให้ clopidogrel 75 มก./วันอย่างน้อย 1 เดือน และสามารถให้ได้ถึง 1 ปี (ระดับของข้อมูลหลักฐาน: B)
-สำหรับ UA/NSTEMI ที่ได้รับการรักษาโดยการใส่ bare-metal stent (BMS), ให้ ASA ขนาด 162 - 325 มก./วัน อย่างน้อย 1 เดือน (ระดับของข้อมูลหลักฐาน: B), หลังจากนั้นให้ ASA ขนาด 75 - 162 มก./วัน ตลอดไป (ระดับของข้อมูลหลักฐาน: A) โดยยาต้านเกล็ดเลือดตัวที่สองหรือยาในกลุ่ม thienopyridine พิจารณาให้ clopidogrel 75 มก./วัน หรือ prasugrel 10 มก./วัน อย่างน้อย 12 เดือน (ระดับของข้อมูลหลักฐาน: B) แต่ถ้าพบว่าความเสี่ยงจากการมีเลือดออกมากว่าประโยชน์ที่จะได้รับให้พิจารณาหยุดยาต้านเกล็ดเลือดตัวที่สองหรือยาในกลุ่ม thienopyridine
-สำหรับ UA/NSTEMI ที่ได้รับการรักษาโดยการใส่ drug-eluting stent (DES), ให้ ASA ขนาด 162 - 325 มก./วัน อย่างน้อย 3 เดือนหลังการใส่ sirolimus-eluting stent และ 6 เดือนหลังการใส่ paclitaxel-eluting stent (ระดับของข้อมูลหลักฐาน: B), หลังจากนั้นให้ ASA ขนาด 75 - 162 มก./วัน ตลอดไป (ระดับของข้อมูลหลักฐาน: A). โดยยาต้านเกล็ดเลือดตัวที่สองหรือยาในกลุ่ม thienopyridine พิจารณาให้ clopidogrel 75 มก./วัน หรือ prasugrel 10 มก./วัน อย่างน้อย 12 เดือน (ระดับของข้อมูลหลักฐาน: B) แต่ถ้าพบว่าความเสี่ยงจากการมีเลือดออกมากว่าประโยชน์ที่จะได้รับให้พิจารณาหยุดยาต้านเกล็ดเลือดตัวที่สองหรือยาในกลุ่ม thienopyridine
-Clopidogrel 75 มก./วัน หรือ (พิจารณาให้เป็นลำดับแรก) หรือ ticlopidine (โดยไม่มีข้อห้าม) ควรจะให้ในผู้ป่วยที่ดีขึ้นจาก UA/NSTEMI เมื่อมีข้อห้ามของการใช้ ASA หรือไม่สามารถทนต่อการใช้ยาได้อันเนื่องมาจากความไวของร่างกายต่อยา-การแพ้ยา (hypersensitivity) หรือผลแทรกซ้อนในระบบทางเดินอาหาร (ถึงแม้จะมีการใช้ยาป้องกัน เช่นยา proton-pump inhibitors, PPIs] แล้ว) (ระดับของข้อมูลหลักฐาน: B)
-สำหรับ UA/NSTEMI ซึ่งมีข้อบ่งชี้ในการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด การให้ยา warfarin ร่วมด้วยเป็นสิ่งที่มีเหตุผล โดยให้ระดับให้ระดับ INR อยู่ที่ 2.0- 3.0 (ระดับของข้อมูลหลักฐาน: B)
-อาจพิจารณาให้ clopidogrel หรือ prasugrel ต่อไปถึง 15 เดือน ในผู้ป่วยซึ่งใส่ DES (ระดับของข้อมูลหลักฐาน: C)

Ref: http://circ.ahajournals.org/content/123/18/2022/T5.expansion

2,101 การวินิจฉัย deep venous thrombosis และ pulmonary embolism

Diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism
American Family Physician
November 15 2012 Vol. 86 No. 10

-การอุดตันหลอดเลือดดำซึ่งแสดงให้เห็นโดยการมีหลอดเลือดดำที่อยู่ลึกอุดตัน (deep venous thrombosis, DVT) หรือเส้นเลือดที่ปอดอุดตัน (pulmonary embolism) และมีอัตราการเสียชีวิต 6 - 12%
-การทำนายโดยใช้ลักษณะทางคลินิกของ Well (Well-validated clinical prediction rules) สามารถนำมาใช้ประโยชน์เพื่อดูความน่าจะเป็นก่อนการตรวจสืบค้นการมีหลอดเลือดดำที่อยู่ลึกอุดตันและเส้นเลือดที่ปอดอุดตัน
-เมื่อความน่าจะเป็นของ DVT ต่ำ ร่วมกับผลการตรวจ D-dimer เป็นลบ ซึ่งสามารถจะตัดการวินิจฉัยเส้นเลือดอุดตันที่ปอดออกไปได้
-ถ้าความน่าจะเป็นของ DVT อยู่ในระดับปานกลางหรือสูงควรทำการตรวจด้วย compression ultrasonography
-Impedance plethysmography, contrast venography, และ magnetic resonance venography สามารถนำมาใช้สำหรับการประเมิน DVT แต่มีการใช้กันไม่แพร่หลาย
-Multidetector computed tomography angiography เป็นทางเลือกหลักสำหรับการตรวจถ้ามีความพร้อมทางด้านเทคโนโลยีและเหมาะสมสำหรับผู้ป่วย
-เป็นสิ่งที่มีเหตุผลที่จะทำการตรวจสืบค้นต่อในผู้ป่วยที่อาจมีเส้นเลือดที่ปอดอุดตันและผลตรวจ D-dimer ให้ผลบวก หรือในผู้ป่วยที่มีความน่าจะเป็นสูงของการมีเส้นเลือดที่ปอดอุดตัน โดยไม่คำนึงถึงผลการตรวจ D-dimer
-Ventilation-perfusion scanning เป็นทางเลือกที่ยอมรับแทนการตรวจ computed tomography angiography ในบางสถานการณ์
-Pulmonary angiography จะมีจำเป็นเฉพาะในกรณีของมีลักษณะทางคลินิกที่สงสัยเป็นอย่างสูงสำหรับการมีเส้นเลือดที่ปอดอุดตันถึงแม้การสืบค้นชนิดที่ล่วงล้ำน้อยกว่าจะให้ผลลบ
-ในกรณีฉุกเฉินที่อาการไม่คงที่มีความน่าสงสัยสูงสำหรับเส้นเลือดที่ปอดอุดตัน, echocardiography อาจจะใช้ในการประเมินความผิดปกติของหัวใจห้องบนขวาซึ่งเป็นตัวบ่งชี้แต่ไม่ใช่การวินิจฉัยสำหรับเส้นเลือดที่ปอดอุดตัน

Ref: http://www.aafp.org/afp/2012/1115/p913.html

2,100 American College of Cardiology เสนอแนวทางการแปลผลของระดับ troponin

ACC Offers Guidance on Interpreting Elevated Troponin Levels
Expert Consensus Document | November 2012  Journal of the collect of cardiology
สรุปโดย Physician's First Watch for November 14, 2012

American College of Cardiology และกลุ่มผู้เชี่ยวชาญอื่น ๆ ได้ตีพิมพ์เอกสารซึ่งเป็นมติที่จะช่วยให้แพทย์แปลผลของการตรวจ troponin ซึ่งตีพิมพ์ในวารสารของ American College of Cardiology ให้ข้อสังเกตว่าการเพิ่มขึ้นของระดับ troponin ไม่จำเป็นต้องเป็นการระบุว่ามีกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด (myocardial infarction) แต่ป็นสิ่งบ่งชี้ที่น่าเชื่อถือของเนื้อร้ายเนื้อหัวใจตายที่เป็นลักษณะ necrosis (myocardial necrosis) การนำเสนอในเอกสารยังรวมถึงขั้นตอนวิธีการสำหรับการใช้ troponin ในการตัดสินใจทางคลินิก ได้แก่
-การตรวจ troponin ควรจะดำเนินการเฉพาะในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ทางคลินิกซึ่งสงสัยการมีกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด
-สำหรับกรณีทางคลินิกที่ไม่ใช่การขาดเลือด การทดสอบตามปกติไม่ควรทำยกเว้นสำหรับการพยากรณ์โรคหัวใจในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังและผู้ป่วยซึ่งได้รับยาเคมีบำบัดที่ชักนำให้เกิดการบาดเจ็บต่อหัวใจ
-สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันชนิด non ST-segment elevation ซึ่งความเสี่ยงโดยรวมมีมากกว่าความเสี่ยงเดี่ยวๆ จึงควรจะนำมาใช้ร่วมกับ troponin เพื่อเป็นแนวทางในการตัดสินใจให้การรักษา

Ref: http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleID=1389700

2,099 Accidental hypothermia

Review article
Current concept
N Engl J Med.   November, 15 2012

Accidental hypothermia (เช่น การรลดลงของอุณหภูมิส่วนกลางของร่างกาย ต่ำกว่า 35 องศาเซียลเซียส หรือ 95 องศาฟาเรนไฮต์) เป็นสภาวะที่มีความสัมพันธิ์กับความพิการหรือเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ โดยในแต่ละปีมีจำนวนประมาณ 1,500 คนในประเทศสหรัฐอเมริกา ซึ่งจะพบการมีภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำจากในใบรับรองการเสียชีวิต อย่างไรก็ตามอุบัติการของภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำทั้งชนิดปฐมภูมิและทุติยภูมิและความสัมพันธิ์กับความพิการหรือเสียชีวิตยังไม่ทราบ ในศูนย์ซึ่งดูแลผู้ป่วยตติยภูมิแห่งหนึ่ง มีการนำ 14 วิธีการ เพื่อทำให้ร่างกายกลับมามีความอบอุ่นคืน เพื่อรักษาผู้ป่วย 48 คนที่เกิดภาวะดังกล่าว ซึ่งได้สะท้อนให้เห็นถึงความไม่แน่นอนของรูปแบบในการรักษาและแนวโน้มของภาวะแทรกซ้อน ซึ่งการรักษาที่มีรูปแบบแน่นอนจะมีเฉพาะในศูนย์เฉพาะด้าน และการก่อให้เกิดรูปแบบการรักษาที่ชัดเจนมีความจำเป็นในการเลือกระหว่างการขนย้ายผู้ป่วยเพื่อไปรับการรักษาที่ศูนย์เฉพาะด้านหรือการดูแลรักษาในท้องถิ่น ซึ่งคำแนะนำที่มีอยู่ไม่ได้รวมถึงความเจริญก้าวหน้าในการทำให้ร่างกายกลับมามีความอุ่นขึ้นรวมทั่งการช่วยตัดสินใจในการขนย้ายผู้ป่วย

อ่านต่อโคยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1114208u

2,098 ระยะเวลาในการงดอาหารต่อผลการตรวจระดับไขมันในเลือด

Fasting time and lipid levels in a community-based population
A cross-sectional study
Original investigation 
Arch Intern Med Nov 12, 2012

แม้ว่าแนวทางปฏิบัติในปัจจุบันแนะนำการตรวจวัดระดับไขมันในเลือดโดยการงดอาหาร แต่จากการศึกษาล่าสุดชี้ให้เห็นว่าระดับไขมันที่ตรวจโดยไม่งดอาหารมีการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยในการตอบสนองต่อการบริโภคอาหารและอาจจะดีกว่าการงดอาหารในการทำนายผลผลลัพท์ต่อหัวใจและหลอดเลือด
วัตถุประสงค์ของการศึกษาครั้งนี้เพื่อตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างระยะเวลาในการงดอาหารกับระดับไขมันในเลือด
จากการศึกษาในประชากรรวมทั้งหมด 209,180 คน (เป็นผู้หญิง 111,048 และเป็นผู้ชาย 98,132 คน) ระดับ total cholesterol และ HDL แตกต่างกันเล็กน้อย ในกลุ่มที่งดอาหาร การคำนวนระดับ LDL พบการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยถึง 10% ของกลุ่มผู้ป่วยที่มีการงดอาหารในระยะเวลาที่แตกต่างกันและระดับส่วนไตรกลีเซอไรด์เฉลี่ยพบว่ามีความแตกต่างกันได้ถึง 20%
สรุปได้ว่า การงดอาหารแสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์เพียงเล็กน้อยในการแบ่งระดับไขมันในกลุ่มประชากรทัวไป ซึ่งช่วยชี้ให้เห็นว่าการงดอาหารที่ทำกันเป็นประจำสำหรับการตรวจระดับไขมันในเลือดโดยปกติส่วนใหญ่แล้วไม่มีความจำเป็น

Ref: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1391022

2,097 การใช้ Cogan lid twitch (Cogan sign) ในการตรวจหา myastinia gravis

Use of the Cogan lid twitch to identify myasthenia gravis
J Neuroophthalmol. 2011 Sep;31(3):239-40.

ที่มา เพื่อประเมินความน่าเชื่อถือของการตรวจ Cogan lid twitch (CLT) ในคลินิกระบบประสาท-จักษุ (neuro-ophthalmology clinic)
วิธีการศึกษา ได้ทำการตรวจผู้ป่วยที่มาในคลินิกระบบประสาท-ตาโดยแพทย์ระบบประสาท-จักษุ ซึ่งจะให้ผู้ป่วยมองตรงไปข้างหน้า โดยมองขึ้นบน-ลงล่าง และมองตรงไปข้างหน้าอีกครั้ง
จากนั้นประเมินหนังตาบนด้วยความระมัดระวังในทันเพื่อดูว่ามีการกระตุกขึ้นบนในช่วงสั้นๆ หรือไม่ ถ้ามีแปลผลว่าให้ผลบวก โดยสามารถทำซ้ำได้ตามต้องการ ซึ่งจะใช้การตรวจที่ได้มาประเมินร่วมกับการตรวจต่างๆ ได้แก่การตรวจเลือด, MRIs และ CTs
ผลการศึกษา จากการประเมินผู้ป่วย 117 คน พบว่า 24 คนเป็น myastinia gravis มี 18 คนให้ผลบวกต่อการตรวจดังกล่าว โดยผู้ป่วย 98 คน ให้ผลลบ แต่เป็น myastinia gravis 6 คน เมื่อคำนวนความจำเพาะได้เท่ากับ 99%, ความไว 75% โดยมี false positive 1%
สรุป การตรวจ Cogan lid twitch มีความจำเพาะและความไวเพื่อใช้ในการตรวจประเมิน myastinia gravis ในในคลินิกระบบประสาท-จักษุ

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21654336

2,096 คู่มือแนวทางการดำเนินงานการป้องกันควบคุมโรคติดต่อนำโดยโรคแมลง

คู่มือแนวทางการดำเนินงานการป้องกันควบคุมโรคติดต่อนำโดยโรคแมลง สำหรับบุคลากรสาธารณสุขระดับอำเภอ
โดยสำนักโรคติดต่อนำโดยแมลง กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

เนื้อหาประกอบด้วยแนวทางการดำเนินงานและความรู้เกี่ยวกับ
-การควบคุมโรคไข้เลือดออก
-การควบคุมโรคมาลาเรีย
-การควบคุมโรคเท้าช้าง
-การควบคุมโรคไข้ปวดข้อยุงลาย
-การควบคุมลิซมาเนีย

ลิ้งค์ดาวโหลด http://www.thaivbd.org/uploads/upload/Documents/D28.rar

2,095 ข้อควรทราบเรื่อง ocular myasthenia gravis

พบผู้ป่วยชายหนังตาซ้ายตก ได้ตรวจร่างกาย ตรวจทางห้องปฏฺบัติการและการถ่ายภาพรังสีแล้วสงสัยว่าอาจจะเป็น ocular myasthenia gravis (MG) จึงสืบค้นข้อมูลเกี่ยวกับเรื่องนี้พอจะสรุปได้ดังนี้ครับ

-ผู้ป่วยอาจจะเห็นภาพซ้อนเนื่องจากความผิดปกติกล้ามเนื้อที่ควบคุมการเคลื่อนไหวลูกตา หรือมองเห็นภาพไม่ชัด หรือมีหนังตาตก อาจจะเกิดขึ้นกับตาข้างเดียวหรือทั้งสองตาก็ได้ โดยความรุนแรงมีได้มากน้อยแตกต่างกัน มักมีการเปลี่ยนแปลงไปในแต่ละช่วงของวันหรือในแต่ละวัน โดยมักจะเป็นมากในช่วงท้ายของวันหรือหลังจากการใช้งานเป็นเวลานาน อาจดีขึ้นได้ด้วยการพักปิดตาชั่วคราว ผู้ป่วยมักจะไม่มีปัญหาการกลืนลำบาก การพูด การหายใจ หรือการอ่อนแรง แขนขา และถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะมีปัญหาเฉพาะที่ตา แต่ประมาณครึ่งหนึ่งจะเกิดมีกล้ามเนื้ออ่อนแรงแบบทั่วๆ และถ้าเกิดเฉพาะที่ตาเป็นเวลา 5 ปีขึ้นไปแล้วมักจะไม่เกิดมีกล้ามเนื้ออ่อนแรง
-เหตุผลที่ว่าทำไมมักเกิดขึ้นกับกล้ามเนื้อตา ยังไม่เป็นที่เข้าใจนัก แต่มีสมมติฐานว่าผู้ป่วยมักจะสังเกตได้ที่ตาแม้จะมีการอ่อนแรงเพียงเล็กน้อยเมื่อเทียบกับที่อื่น ส่วนสมมติฐานอื่นๆ กล่าวว่ากล้ามเนื้อของหนังตามีโครงสร้างที่แตกต่างไปจากกล้ามเนื้อที่อื่นๆ ของร่างกาย เช่น อาจจะมี acetylcholine receptors น้อยกว่า หรือการที่กล้ามเนื้อเกี่ยวกับตามีการเคลื่อนไหวที่รวดเร็วกว่ากล้ามเนื้ออื่นๆ จึงทำให้อ่อนล้าได้ง่ายกว่า หรือการตอบสนองต่อระบบภูมิคุ้มกันที่แตกต่างกันของกล้ามเนื้อ ซึ่งสามารถอธิบายได้โดยการเป็นอวัยวะเป้าหมายดังเช่นในโรคภูมิคุ้มกันต่อตนเองของอวัยวะอื่นๆ เช่น autoimmune thyroid disease
-การรักษา จะต้องให้เกิดสมดุลย์ระหว่างความรุนแรงกับความเสี่ยงและประโยชน์ที่ได้รับ โดยถ้าอาการไม่รุนแรงอาจพิจารณาการ เช่น การใส่แว่นดำในช่วงแสงจ้า, การใช้เทปชนิดพิเศษในการดึงหนังตาร่วมกับการใช้ยาเปลี่ยนแปลงระบบภูมิคุ้มกัน ได้แก่ glucocorticoids (prednisone หรือยาที่คล้ายคลึงกัน), azathioprine (Imuran®), cyclosporine หรือ mycophenolate mofetil, ใช้ eyelid crutches ซึ่งเป็นอุปกรณ์ที่ติดอยู่กับแว่นตาและช่วยในการพยุงหนังตาขึ้น และการใช้ eyeglass prisms ถ้ามองเห็นภาพซ้อน
ในกรณีที่เป็นรุนแรง ยาที่ทำให้ neuromuscular transmission ดีขึ้น เช่น mestinon® ซึงมักจะได้ประโยชน์ในกรณีหนังตาตก แต่มักไม่ค่อยได้ประโยชน์ในกรณีมองเห็นภาพซ้อน การผ่าตัดไทมัสออก (thymectomy) มักจะไม่ทำใน ocular MG ยกเว้นว่ามีอาการรุนแรงหรือเกิดการสูญเสียสมรรถภาพการทำงาน การผ่าตัดหนังตาหรือกล้ามเนื้อกลอกตามักเป็นข้อห้ามในผู้ปวย MG

Ref: http://www.myasthenia.org/LinkClick.aspx?fileticket=uT52jMdiL6I%3D

2,094 Androgen deficiency in older men: indications, advantages, and pitfalls of testosterone replacement therapy

Cleveland clinical journal of medicine
November 2012 vol. 79 11 797-806

Abstract
การลดลงของฮอร์โมนเพศชาย (testosterone) ตามอายุที่มากขึ้นมีความเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพที่เฉพาะเจาะจง ซึ่งส่งผลต่อคุณภาพชีวิตและอายุขัย แม้ความสัมพันธ์ที่เป็นเหตุและผลอาจจะยังไม่ชัดเจนนัก ในขณะที่วัยหมดประจำเดือนของผู้หญิงเป็นไปอย่างรวดเร็วและสามารถอธิบายได้อย่างชัดเจน "วัยหมดประจำเดือนของผู้ชาย" (male menopause) โดยแอนโดรเจนในผู้ชายที่มีอายุมากจะค่อยๆ ลดลง และไม่มีอาการที่จำเพาะ จึงทำให้การวินิจฉัยโรคจากการขาดฮอร์โมนเพศชายที่แท้จริงและการทำนายการตอบสนองต่อการบำบัดทดแทนฮอร์โมนเพศชาย (TRT) เป็นสิ่งที่ท้าทาย
(testosterone เป็นฮอร์โมน androgen ชนิดหนึ่ง)
Key points
-ประโยชน์ต่อสุขภาพทั่วไปและความปลอดภัยของ การให้ฮอร์โมนทดแทนในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการยังไม่มีการกำหนดอย่างชัดเจนจากข้อมูลที่มีอยู่ในปัจจุบัน
-การรักษาภาวะฮอร์โมนเพศชายต่ำโดยที่ยังไม่มีอาการทางคลินิกเป็นสิ่งที่ยังไม่แนะนำ
-การตรวจดูระดับฮอร์โมนเพศชายในช่วงเช้า ควรจะได้รับการทำภายหลังจากพิจารณาตัดสาเหตุอื่น ๆ ที่ก่อให้เกิดอาการออกไปแล้ว และควรจะตรวจซ้ำเพื่อยืนยันการขาดแอนโดรเจน
-การขาดแอนโดรเจนในผู้ชายที่มีอายุมากมีความเกี่ยวข้องกับ metabolic syndrome, เบาหวานชนิดที่ 2, โรคอ้วน, โรคกระดูกพรุนโรค, ไตวาย, โรคโลหิตจาง และการที่เคยได้รับการรักษาด้วยสเตียรอยด์หรือโอปิออยด์มาก่อน
-การให้ฮอร์โมนทดแทนในผู้ชายที่มีประวัติมะเร็งต่อมลูกหมากยังเป็นที่โต้แย้ง ข้อมูลเท่าที่มีอยู่อย่างจำกัดแสดงให้เห็นว่าการให้ฮอร์โมนทดแทนมีความปลอดภัยหลังจากให้การรักษามะเร็งต่อมลูกหมากหายแล้ว ผู้ป่วยที่ได้รับรักษาควรจะมีการติดตามอย่างใกล้ชิดและได้รับการแจ้งข้อมูลให้ทราบถึงความเสี่ยงที่อาจดำเนินไปมากขึ้นของโรคมะเร็งและการกลับเป็นซ้ำในขณะที่ได้รับการให้ฮอร์โมนทดแทน

Ref: http://www.ccjm.org/content/79/11/797

2,093 Evidence-based guideline update:Steroids and antivirals for Bell palsy

Report of the guideline development subcommittee of the American Academy of Neurology
November 7, 2012

วัตถุประสงค์ เพื่อทบทวนข้อมูลหลักฐานที่ตีพิมพ์ตั้งแต่ปี 2001 โดยใช้ ดัชนีในด้านการปฏิบัติของ American Academy of Neurology (AAN) เพื่อศึกษาถึงความมีประสิทธิภาพ, ความปลอดภัย และความสามารถในการทน (tolerability) ต่อเตียรอยด์และยาต้านไวรัสที่ใช้ในการรักษา Bell palsy
วิธีการศึกษา สืบค้นจาก Medline และ Cochrane Database of Controlled Clinical Trials ซึ่งมีการตีพิมพ์ตั้งแต่เดือนมกราคม ปี 2000 โดยเทียบการทำงานของใบหน้าซึ่งเป็นผลลัพท์ในผู้ป่วยที่ได้รับสเตียรอย/ ยาต้านไวรัสกับผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยาเหล่านี้ ซึ่งได้แบ่งการศึกษา เป็น Class I-IV โดยใช้การจัดหมวดหมู่การรักษาตามหลักฐานของ AAN เพื่อเทียบกับสัดส่วนของผู้ป่วยซึ่งมีฟื้นตัวการทำงานของใบหน้าในกลุ่มได้รับการรักษาเปรียบเทียบกับสัดส่วนของผู้ป่วยในกลุ่มควบคุม
ผลการศึกษา พบว่ามี 9 การศึกษาที่ตีพิมพ์ตั้งแต่เดือนมิถุนายน ปี 2000 ในผู้ป่วย Bell palsy ที่ได้รับสเตียรอยด์/ ยาต้านไวรัส แต่พบว่ามีสองของการศึกษาที่ถูกจัดอันดับให้อยู่ใน Class I เพราะวิธีการศึกษาที่มีคุณภาพสูง
สรุปและคำแนะนำ 
-สำหรับผู้ป่วยที่เพิ่งเกิด Bell palsy ขึ้นใหม่ การให้เตียรอยด์มีโอกาสสูงที่จะก่อให้เกิดประสิทธิภาพเพื่อเพิ่มโอกาสของการคืนกลับการทำงานของเส้นประสาทใบหน้า (2 Class I studies, Level A) (ความแตกต่างของความเสี่ยง 12.8-15% )
-สำหรับผู้ป่วยที่เพิ่งเกิด Bell palsy ขึ้นใหม่ การให้ยาต้านไวรัสร่วมกับเตียรอยด์ไม่ได้เพิ่มความน่าจะเป็นของการคืนกลับการทำงานของเส้นประสาทใบหน้ามากกว่า 7% จากของเดิม (risk difference น้อยกว่า 7%) เนื่องจากความเป็นไปได้ของการคืนกลับมีในระดับหนึ่ง ดังนั้นผู้ป่วยน่าจะได้รับการให้ยาต้านไวรัส (นอกเหนือไปจากเตียรอยด์) (Level C) โดยผู้ป่วยที่ได้รับการให้ยาต้านไวรัสควรจะให้คำปรึกษาถึงประโยชน์ที่ได้รับจากยาต้านไวรัสว่าอาจจะยังไม่ยืนยันแน่นอน แต่ถ้าได้ประโยชน์ ก็ถือว่าเป็นสิ่งที่ดีที่สุดในระดับหนึ่ง

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.neurology.org/content/early/2012/11/07/WNL.0b013e318275978c.full.pdf+html

2,092 แนวทางการวินิจฉัย ดูแลรักษา และการป้องกันควบคุมโรคคอตีบ

ร่างแนวทางการวินิจฉัย ดูแลรักษา และการป้องกันควบคุมโรคคอตีบ โดยคณะทำงานด้านการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ร่วมกับคณาจารย์มหาวิทยาลัยคณะแพทยศาสตร์ (จากแนวทางเวชปฏิบัติทางการแพทย์ กรมการแพทย์)
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-สาเหตุ
-การติดต่อ
-ระยะฟักตัว
-พยาธิสภาพ
-อาการและอาการแสดง
-ภาวะแทรกซ้อน
-ประชากรกลุ่มเสี่ยง
-การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
-การเก็บตัวอย่างส่งตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย
-การวินิจฉัย
-นิยามของโรค
-การวินิจฉัยแยกโรค
-การรักษา
-การดูแลผู้ที่สัมผัสกับผู้ป่วย
-การป้องกัน
-แผนภาพการวินิจฉัย

ลิ้งค์ดาวโหลด http://www.dms.moph.go.th/dmsweb/cpgcorner/CPG_Diphtheria_2.pdf

2,091 Hand eczema

Clinical practice
N Engl J Med     November 8, 2010

Hand eczema อาจเรียกว่าการอักเสบผิวหนังของมือ (hand dermatitis) โดยผู้ป่วยบางคนอาจจะมี foot ezcema ร่วมด้วย ลักษณะอาการแสดงทั่วไป อาจมีลักษณะแดง มีการแทรกซึม (infiltration) ของผิวหนัง มีขุย บวม มีตุ่มน้ำ ผิวหนังหนาตัวขึ้น (hyperkeratosis) มีรอยแตก มีรอยถลอก ซึ่งเกิดได้บ่อย โดยมีอัตราความชุก 4% ในผู้ใหญ่ทั่วไป และอัตราความชุกใน 1 ปีจะมีมากขึ้นถึง 10% โดยขึ้นอยู่กับทั้งนิยามและการที่ไม่รุนแรง อุบัติการมีความสัมพันธ์กับการทำงาน (ซึ่งมักจะรุนแรงมากกว่าในประชากรทั่วไป) ซึ่งมีการรายงานในผู้ที่ทำงาน อยู่ระหว่าง 0.7 ถึง 1.5 ต่อ 1,000 ประชากร/ปี และมีอุบัติการมากกว่าในบางอาชีพ เช่น อาชีพช่างทำผม
Key clinical points
-การให้การดูแลรักษาโดยรวดเร็วเป็นสิ่งจำเป็นในผู้ป่วยผิวหนังอักเสบที่มือเพราะมันมีแนวโน้มที่จะกลายเป็นลักษณะที่เรื้อรัง
-ในกรณีส่วนใหญ่ของผิวหนังอักเสบที่มือสะท้อนให้เห็นถึงการมีร่วมกันของการมีผิวหนังอักเสบที่เกิดจากการระคายเคือง (irritant contact dermatitis) และปัจจัยภายนอก (เช่น atopy) แต่การแพ้จากการสัมผัส (contact allergy) ควรจะได้รับการตัดออก
-หลีกเลี่ยงสิ่งระคายเคืองจาก (และสารก่อภูมิแพ้ ถ้ามีส่วนเกี่ยวข้องเกี่ยวข้อง) การทาบ่อยๆ ด้วย ขี้ผึ้งที่อุดมไปด้วยไขมัน (ipid-rich emollients, ointments), และการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ทาเฉพาะที่ถือเป็นการรักษาแรกในแนวทาง ถึงแม้ว่าข้อมูลจากการทดลองแบบสุ่มเกี่ยวกับประโยชน์และทางเลือกด้วยการรักษาอื่น ๆ มีจำกัด
-สำหรับผู้ป่วยที่ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้นเหล่านี้ ทางเลือกอื่นๆ รวมถึงการส่องไฟ (phototherapy) หรือ retinoids ชนิดรับปะทาน (ซึ่งอันดับหลังนี้เป็นประโยชน์โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วย hyperkeratotic eczema)
-ยากดภูมิคุ้มกันชนิดรับปะทาน (มักจะเป็น cyclosporine) เป็นมาตรการสุดท้าย กลูโคคอร์ติคอยด์ชนิดรับปะทานควรใช้เฉพาะในช่วงระยะเวลาสั้นๆ เพื่อให้บรรลุการควบคุมโรคที่รวดเร็ว
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-The clinical problem
-Strategies and evidence
   Diagnosis
   Treatment
-Area of uncertainty
-Guidelines
-Conclusions and recommendations
-Source information
-Key clinical points

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1104084

2,090 Population-based study of capsular warning syndrome and prognosis after early recurrent TIA

Neurology. 2012 Sep 25;79(13):1356-62. Epub 2012 Sep 12.

ที่มา หลายๆ แนวทางแนะนำให้ทำการประเมินอย่างเร่งด่วนสำหรับผู้ป่วยซึ่งเกิด TIAs ตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไป ภายในช่วง 7 วัน บางครั้งรวมถึงในกรณีที่พบว่ามี capsular warning syndrome แต่ยังไม่เป็นที่ชัดเจนว่าผู้ป่วยทุกๆ รายที่มี TIAs หลายๆ ครั้งจะมีความเสี่ยงสูงของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองในช่วงแรก และการมีโรคพื้นฐานเดิมที่สามารถรักษาได้จะมีอุบัติการมากขึ้นด้วยหรือไม่
วิธีการศึกษา โดยได้ศึกษาลักษณะทางคลินิก, ใช้การจำแนกโดย Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST), และศึกษาความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วย 1,000 รายที่มีอุบัติการณ์การเกิดและมีการเกิดซ้ำของ TIAs โดยเป็นการศึกษาแบบไปข้างหน้า, พื้นฐานของประชากรที่ศึกษา (Oxford Vascular Study)
ผลการศึกษา จากผู้ป่วย 1,000 คนที่มี TIAs, พบว่า170 คนมี TIA เกิดขึ้นอีกภายใน 7 วัน (105 คนภายใน 24 ชั่วโมง) การมี TIAs หลายครั้งไม่ได้มีความสัมพันธ์กับการตีบของหลอดเลือดแดง carotid หรือการมี atrial fibrillation  และความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองในช่วง 7 วันแรกหลังจากที่มี TIA คือ 10.6 (95% confidence interval [CI] 6.5-15.9) เนื่องมาจากการที่ผู้ป่วยมีโรคหลอดเลือดขนาดเล็ก-vessel (small-vessel disease, SVD ) เป็นสาเหตุ (10 คนจาก 24 คน เทียบกับ 8 คนจาก 146 คน, odds ratio [OR]  = 12.3, 95% CI 3.7-41.9, p น้อยกว่า 0.0001) โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ซึ่งมีระบบประสาทสั่งการอ่อนแรง (เช่น capsular warning syndrome) เมื่อเทียบกับเหตุการณ์ของการสูญเสียความรู้สึกครึ่งซีกของร่างกาย (9 คนจาก 15 คน [60%], 95% CI 35.3-84.7 เทียบกับ 1 คนจาก 9 คน [11.1%], 95% CI 0-31.7, p = 0.03), ความเสี่ยงในช่วง 7 วันของโรคหลอดเลือดสมองหลังจากการเกิดซ้ำของ TIA คล้ายคลึงกับความเสี่ยงหลังการเกิด TIA เพียงครั้งเดียวในผู้ป่วยที่ไม่ใช่ TIA จาก SVD  (8 คนจาก 146 คน[5.5%] เทียบกับ 76 คนจาก 830 คน [9.2%], OR = 0.58, 95% CI 0.25-1.3, p = 0.20), ผู้ป่วย 9 คนเกิดโรคหลอดเลือดหลังจากการมี capsular warning syndrome, ทุกคนมีการเกิด TIA ซ้ำภายใน 24 ชั่วโมงหลังการเกิด TIA ครั้งแรก และการเกิดโรคหลอดเลือดสมองต่อมาภายใน 72 ชั่วโมงของ TIA ครั้งที่สองมีทั้งหมด 8 คน, โดย ABCD2 score ก่อนเกิด TIAs มากกว่า 4 ทั้ง 9 คน ที่มี capsular warning syndrome นำมาก่อนที่จะเกิดโรคหลอดเลือดสมอง
สรุป Capsular warning syndrome พบได้น้อยมาก (1.5% ของผู้ที่มาด้วย TIA) แต่มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี (มีความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองที่ 7 วัน 60%) อีกประการหนึ่งคือ การเกิดซ้ำของ TIA ภายใน 7 วันไม่สัมพันธ์กับความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมองมากไปกว่าการเกิด TIA เพียงครั้งเดียว
เพิ่มเติม เป็นคำที่ใช้เพื่ออธิบายการเกิดซ้ำซึ่งค่อยๆ เป็นมากขึ้นของ lacunar transient ischemic attacks (TIAs) ของระบบประสาทสั่งการและ/หรือระบบประสาทสัมผัสโดยที่ไม่มีลักษณะของ cortical signs

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22972645?dopt=Abstract

2,089 ความสำคัญของ fragmented QRS complexes ในการระบุถึงเส้นเลือดที่เป็นสาเหตุ (culprit vessel) ในผู้ป่วย non-ST-elevation MI

Significance of fragmented QRS complexes for identifying culprit lesions in patients with non-ST-elevation myocardial infarction
BMC Cardiovascular Disorders 2012, 12:44

ทีมา Fragmented QRS complexes (fQRS) เป็นลักษณะใหม่ ของ EKG ซึ่งสะท้อนให้เห็นถึงความล่าช้าในการนำกระแสไฟฟ้าของกล้ามเนื้อหัวใจตายในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery disease, CAD) โดยความสำคัญของ fQRS ในการระบุถึงเส้นเลือดที่เป็นสาเหตุ (culprit vessel) ได้รับการประเมินในการศึกษาแบบย้อนหลัง
วิธีการศึกษา ตรวจ EKG12-lead ในผู้ป่วย 183 คนที่เป็น non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI)) และต่อมาได้ทำ coronary angiography (CAG), โดยใช้พื้นฐานของความถี่ของการเกิด fQRS, ซึ่งจะดูดัชนีต่างๆ เช่น ความไว, ความจำเพาะ, positive and negative predictive value และ  likelihood ratio เพื่อประเมินและตรวจสอบความสามารถของ fQRS ในการระบุเส้นเลือดที่เป็นสาเหตุ
ผลการศึกษา ในระหว่างการศึกษา พบว่าผู้ป่วยสูงอายุ (อายุตั้งแต่ 65 ปี) และผู้ที่มีโรคเบาหวานมีความถี่มากขึ้นของ fQRS complexes อย่างมีนัยสำคัญ (p = 0.005, p = 0.003 ตามลำดับ),  fQRS complexes ได้รับการบันทึกไว้ใน 4 precordial leads โดยมีความจำเพาะสูงสุด (81.8%) ในการระบุเส้นเลือดที่เป็นสาเหตุ (left anterior descending artery, LAD) แต่อย่างไรก็ตามความเฉพาะของ fQRS complexes ในการระบุรอยโรคในหลอดเลือด left circumflex และ right coronary arteries ของ inferior และ lateral leads ต่ำกว่าของ limb leads (65.5% เทียบกับ 71.7%), แต่อย่างไรก็ตาม  limb leads มีความไวสูงกว่า (92.3% เมื่อเทียบกับ 89.4%) และพบว่าความไวโดยรวมและความจำเพาะของ fQRS (77.1% และ 71.5%) มีค่าสูงกว่าค่า ischemic T-waves
สรุป แม้ว่าจะมีการรายงานเกี่ยวกับการใช้ fQRS ว่าเป็นเครื่องหมายของกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันและรอยแผลเป็นของกล้ามเนื้อหัวใจตายที่เกิดขึ้นนานแล้ว แต่ยังเป็นที่ทราบไม่มากเกี่ยวกับความสำคัญของการวินิจฉัย fQRS ในผู้ป่วยที่เป็น NSTEMI โดยพบว่า fQRS complexes เกิดขึ้นบ่อยในผู้ป่วยสูงอายุและผู้ป่วยโรคเบาหวานซึ่งมี NSTEMI ควบคุม ความถี่ fQRS บันทึกไว้ในแต่ละ lead ของคลื่นไฟฟ้าหัวใจสามารถระบุเส้นเลือดที่เป็นสาเหตุ (culprit vessel) และนี่คือสิ่งที่ประโยชน์อย่างยิ่งเมื่อเส้นเลือด LAD เป็นสาเหตุสำคัญ นอกจากนี้ความถูกต้องวินิจฉัย fQRS มีนัยสำคัญสูงกว่า ischemic T-waves ในการวินิจฉัยของ NSTEMI
ข้อจำกัด พบว่ามีข้อจำกัดหลายประการของการศึกษานี้ ขนาดของกลุ่มตัวอย่างที่ค่อนข้างเล็กซึ่งจำกัดค่าในการวินิจฉัยทางคลินิก ดังนั้นข้อมูลเพิ่มเติมจากการศึกษาแบบไปข้างหน้ามีความจำเป็นในการศึกษาประชากรที่มีขนาดใหญ่เพื่อยืนยันผลการศึกษาในครั้งนี้ นอกจากนี้ เวลาที่ fQRS คอมเพล็กซ์เกิดขึ้นใน ECG และกลไกที่แน่นอนของ fQRS ยังไม่เป็นที่ทราบในปัจจุบัน ประโยนช์ของ fQRS ในการระบุเส้นเลือดที่เป็นสาเหตุในผู้ป่วย NSTEMI ร่วมกับประวัติของการทำ PCI หรือ CABG ต้องการการตรวจสอบข้อเท็จจริงเพิ่มเติมต่อไป

ตัวอย่างของ fragmented QRS complexes

http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0002914907008600-gr1.jpg

Ref: http://www.biomedcentral.com/1471-2261/12/44

2,088 Increased risk of stomach and esophageal malignancies in people with AIDS

Gastroenterology. 2012 Oct;143(4):943-950.e2

ที่มา ผู้ที่ติดเชื้อไวรัสโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง (HIV) มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นจากโรคมะเร็งบางอย่าง แต่ยังเป็นที่ทราบไม่มากเกี่ยวกับผลกระทบของการติดเชื้อกับความเสี่ยงของโรคมะเร็งของระบบทางเดินอาหารส่วนบน ผู้วิจัยได้ประเมินปัจจัยเสี่ยงของความเแตกต่างทางด้านจุลกายวิภาคของเนื้อเยื่อและชนิดย่อยทางกายวิภาคที่แตกต่างกันของ carcinoma และ non-Hodgkin lymphomas (NHLs) ของกระเพาะอาหารและหลอดอาหารในผู้ป่วยโรคเอดส์
วิธีการศึกษา วิเคราะห์ข้อมูลจาก HIV/AIDS Cancer Match Study ซึ่งเชื่อมโยงข้อมูลที่เก็บรวบรวมในระหว่างปี 1980-2007 โดยเป็นกลุ่มประชากรจาก 16 กลุ่มที่ลงทะเบียนผู้เชื้อเอชไอวีและโรคเอดส์และมะเร็ง โดยเปรียบเทียบความเสี่ยงของกระเพาะอาหารและมะเร็งหลอดอาหารในผู้ที่ป่วยเป็นโรคเอดส์ (จำนวน 596,955 คน) กับประชากรทั่วไป โดยใช้ standardized incidence ratios (SIRs), ประเมิน calendar trends โดยใช้ Poisson regression
ผลการศึกษา ผู้ที่เป็นโรคเอดส์มีความเสี่ยงเพิ่มของมะเร็งของหลอดอาหาร (SIR, 1.69; ช่วงความเชื่อมั่น 95% [CI], 1.37-2.07 n = 95) และกระเพาะอาหาร (SIR, 1.44, 95% CI, 1.17-1.76; n = 96 ), โดยความเสี่ยงเพิ่มขึ้นสำหรับ esophageal adenocarcinoma (SIR, 1.91, 95% CI, 1.31-2.70) และ squamous cell carcinoma (SIR, 1.47, 95% CI, 1.10-1.92), ผู้ที่เป็นโรคเอดส์มีความเสี่ยงมากขึ้นของมะเร็งกระเพาะอาหารส่วนคาร์เดีย (SIR, 1.36, 95% CI, 0.83-2.11) และที่ไม่ใช่ส่วนของคาร์เดีย (SIR, 1.53, 95% CI, 1.12-2.05) โดยมากกว่าประชากรทั่วไป, ถึงแม้ว่า NHLs ของกระเพาะอาหารและหลอดอาหารเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคเอดส์เป็นชนิด diffuse large B-cell lymphomas แต่บุคคลเหล่านี้ยังมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นของ stomach mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma (SIR 5.99, 95% CI, 3.19-10.2 n = 13) โดยอุบัติการณ์ของ carcinoma ยังคงค่อนข้างคงที่ตลอดระยะเวลาที่ผ่านมา แต่อัตราของ  NHL ลดลงตั้งแต่ปี 1980-2007 (P(trend) น้อยกว่า 0.0001)
สรุป ผู้ป่วยโรคเอดส์จะมีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเกิดมะเร็งหลอดอาหารและกระเพาะอาหารและ NHLs แม้ว่าอุบัติการณ์ของ NHL ลดลงตั้งแต่ปี 1980-2007 เนื่องมาจากรักษาการติดเชื้อ HIV ที่ดีขึ้น, ซึ่งบุคคลที่ติดเชื้อ HIV เผชิญความเสี่ยงอย่างต่อเนื่องของมะเร็งหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22796240?dopt=Abstract

2,087 การรักษาเยื่อบุจมูกและโพรงอากาศรอบๆ จมูกอักเสบเรื้อรัง (chronic rhinosinusitis)

Management of chronic rhinosinusitis
BMJ  Clinical review 
Published 30 October 2012

Chronic rhinosinusitis (CRS) เป็นสภาวะทางการแพทย์ ที่พบได้บ่อยของแพทย์เวชปฏิบัติ จากการปรับปรุงใหม่ของ European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps ได้รายงานว่าสามารถพบได้ 5-15% ในประชากรยุโรปและอเมริกา แม้ว่าข้อมูลทางระบาดวิทยาที่มีคุณภาพสูงจะยังไม่เพียงพอ โดยจากแบบสอบถามจากหลายสถาบันที่สำรวจในผู้ใหญ่ในยุโรปคาดว่าหนึ่งในสิบของผู้เข้าร่วมมี CRS แต่สังเกตุว่ามีความแตกต่างกันไปตามภูมิศาสตร์ การประมาณการความชุกของริดสีดวงจมูก (nasal polyps) เป็นเรื่องยากที่สามารถทำการส่องกล้องตรวจจมูก (ซึ่งเป็นการวินิจฉัยที่เชื่อถือได้) ได้อย่างทั่วถึง โดยข้อมูลแบบสอบถามอาจประเมินความชุกของริดสีดวงจมูกมากกว่าความเป็นจริง
โดยใน summary points กล่าวว่า
Chronic rhinosinusitis (CRS) เป็นสภาวะการอักเสบเรื้อรังของรูจมูกและโพรงอากาศข้างๆจมูก ซึ่งสามารถเกิดขึ้นได้โดยการมีหรือไม่มีริดสีดวงจมูก
การรักษาหลักคือการใช้สเตอรอยด์เฉพาะที่ (topical corticosteroids) อาการปวดใบหน้าเป็นส่งบ่งชี้ที่ไม่ดีของการวินิจฉัย ถ้าการรักษาด้วยยาไม่ดีขึ้น มีความจำเป็นต้องส่งต่อไปยังยแพทย์เฉพาะทางด้านหู คอ จมูก

Ref: http://www.bmj.com/content/345/bmj.e7054

2,086 เมื่อไรควรจะสงสัยกลุ่มอาการของโรคพันธุกรรม

When to suspect a genetic syndrome
American Family Physician
November 1 2012 Vol. 86 No. 9

แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวควรจะมีความสามารถในการรับทราบและตระหนักถึงผลการตรวจร่างกายและประวัติที่สนับสนุนการมีโรคทางพันธุกรรมเพื่อช่วยในการวินิจฉัยและการรักษาผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วย รวมถึงการส่งต่อไปยังแพทย์เฉพาะทาง
สิ่งสำคัญทั่วไปที่สามารถช่วยให้แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวตระหนักถึงการมีกลุ่มอาการของโรคพันธุกรรม ได้แก่การมีลักษณะผิดรูปร่าง (dysmorphic) ซึ่งเป็นหลักฐานที่จะเห็นได้จากการตรวจร่างกาย; ความผิดปกติหลายๆ อย่างที่เกิดในผู้ป่วยคนเดียว; ความเสียหายของระบบประสาท-การรับรู้ที่ไม่สามารถอธิบายได้; และประวัติครอบครัวที่สนับสนุนโรคทางพันธุกรรม
การมีความผิดปกติรูปร่างหรือโครงสร้าง (malformation) ที่เห็นอย่างชัดเจนหนึ่งอย่างไม่ควรจำกัดการประเมิน (ควรให้การประเมินอย่างเต็มรูปแบบ) เพราะข้อมูลเพิ่มเติมที่ได้มักจะมีความสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค
การพูดคุยซักถามถึงประวัติครอบครัวในรุ่นที่สาม เป็นสิ่งที่มีค่าเมื่อพิจารณาถึงกลุ่มอาการของโรคพันธุกรรม ซึ่งองค์ประกอบที่สำคัญ ได้แก่ อายุและเพศของสมาชิกในครอบครัว; ในเวลาใดที่สมาชิกในครอบครัวได้รับผลกระทบจากโรคหรือเมื่อพวกเขาเสียชีวิต; เชื้อชาติเดิม; และการที่มีสายเลือดเดียวกัน
ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางด้านพันธุกรรมสามารถช่วยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวในการวินิจฉัยโรค, ให้คำแนะนำในการตรวจทดสอบเพิ่มเติมและการส่งต่อถ้าเห็นสมควร, ช่วยดูแลรักษาโดยตรง, และให้คำปรึกษาสำหรับผู้ป่วยได้รับผลกระทบรวมถึงครอบครัวของผู้ป่วยด้วย

Ref: http://www.aafp.org/afp/2012/1101/p826.html

2,085 การตรวจ Rapid Influenza Diagnostic Tests ให้ผลลบ อาจจะยังไม่สามารถตัดการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ออกไปได้

ผมเคยพบกรณีที่มีลักษณะทางคลินิกซึ่่งเหมือนไข้หวัดใหญ่แต่ส่งตรวจ rapid influenza diagnostic tests ให้ผลลบ และพอดีอ่านพบการศึกษาที่เพิ่งออกมานี้ จึงได้แนวทางในการตัดสินใจเพื่อการรักษาครับ

Rapid influenza diagnostic tests: negative results might not exclude infection
การตรวจวินิจฉัยเชื้อไข้หวัดใหญ่ด้วยวิธีที่รวดเร็ว (rapid diagnostic tests for influenza ให้ผลการตรวจที่แตกต่างกันและอาจจะไม่สามารถตรวจพบไวรัสได้ในความเข้มข้นที่ต่ำ สอดคล้องกับการวิเคราะห์ใน Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) ของ CDC
ผู้วิจัยได้ทำการประเมินผลงานจาก 11 การตรวจ rapid diagnostic tests for influenza ซึ่งได้รับอนุมัติการจาก FDA สำหรับการตรวจหาไวรัสเชื้อไข้หวัดใหญ่ 23 ชนิด ในแต่ละความเข้มข้นที่แบ่ง 5 ระดับความเข้มข้น การตรวจส่วนใหญ่สามารถตรวจพบไวรัสได้ที่มีความเข้มข้นสูงสุด แต่ที่ความเข้มข้นต่ำการตรวจสอบจะแตกต่างกันไปตามชนิดการตรวจและชนิดของไวรัส
ซึ่งการตรวจด้วย rapid influenza diagnostic test (RIDT) ให้ผลลบไม่สามารถตัดภาวะการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ออกไปได้ ในผู้ป่วยซึ่งมีอาการและอาการแสดงของไข้หวัดใหญ่ (ซึ่งเขียนไว้โดยบรรณาธิการของ MMWR) โดยได้แนะนำให้แพทย์ไม่ควรใช้ผลตรวจที่เป็นลบนี้ในการระงับการรักษาด้วยการให้ยาต้านไวรัสในผู้ป่วยซึ่งสงสัยไข้หวัดใหญ่ นอกจากนี้ยังแนะนำให้เก็บตัวอย่างจากทางเดินหายใจภายใน 24 ถึง 72 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ ซึ่งเป็นช่วงที่มีเข้มข้นของเชื้อไวรัสสูงสุด

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6143a3.htm?s_cid=mm6143a3_w ซึ่งสรุปโดย Journal watch (physician's pirst patch for povember 2, 2012)

2,084 การใช้ยาปฏิชีวนะในการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน

Antibiotic use in acute upper respiratory tract infections
American Family Physician
November 1 2012 Vol. 86 No. 9

การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนมีจำนวนมากเป็นล้านๆ ครั้งของการมาพบแพทย์เวชปฏิบัติครอบครัวในแต่ละปีในประเทศสหรัฐอเมริกา แม้ว่าจะมีเหตุผลในบางกรณี แต่ยาปฏิชีวนะก็ยังมีการใช้มากเกินไป  บทความนี้แสดงแนวทางและข้อบ่งชี้สำหรับการใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมสำหรับการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนบนที่พบบ่อย
การให้ยาปฏิชีวนะตั้งแต่ต้นอาจจะมีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่เป็น หูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน คอหอยอักเสบจากเชื้อ beta-hemolytic streptococcal, ฝาปิดกล่องเสียงอักเสบ หรือโรคหลอดลมอักเสบที่เกิดจากไอกรน (pertussis) กรณีของการมีเยื่อบุจมูกและโพรงอากาศรอบๆ จมูกอักเสบ (rhinosinusitis) อย่างต่อเนื่องยาวนานมีความจำเป็นที่จะต้องใช้ยาปฏิชีวนะถ้าอาการยังคงอยู่เกินกำหนดระยะเวลาจากการสังเกตอาการ ไม่ควรให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่เป็นไข้หวัดหรือโรคกล่องเสียงอักเสบ การใช้ยาปฏิชีวนะด้วยความสุขุมรอบคอบตามหลักฐานจะช่วยประหยัดค่าใช้จ่ายและป้องกันผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ของยาและการดื้อยา

Ref: http://www.aafp.org/afp/2012/1101/p817.htmlhttp://www.aafp.org/afp/2012/1101/p817.html

2,083 สองร้อยปีแ่ห่งความก้าวหน้าของเวชปฏิบัติการผดุงครรภ์

Two hundred years of progress in the practice of midwifery
200th anniversary article
N Engl J Med  November 1, 2012

ไม่มีอะไรที่พิเศษดีไปกว่าความก้าวหน้าอย่างมากทางด้านสูติศาสตร์ทางการแพทย์ในอดีตช่วง 200 ปีที่ผ่านมา (สามารถดูจาก timeline ในบทความเต็มของบทความนี้ที่ NEJM.org)
ความก้าวหน้าในทักษะแต่เดิมที่เกิดขึ้นไม่ได้เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วทันทีทันใดและโชคชะตาหรือของแรงบันดาลใจที่วูบขึ้นมา แต่เพิ่มมากขึ้นจากการร่วมกันของความก้าวหน้าทางวิทยาศาสตร์ต่างๆ ในการปฏิบัติเกี่ยวกับการคลอดบุตร
ความก้าวหน้าเหล่านี้รวมถึงการปรับปรุงในทางการแพทย์ทั่วไปเช่น เทคนิคปลอดเชื้อ, การใช้ยาระงับความรู้สึก, ความสามารถในการวัดความดันโลหิตและการรับทราบถึงความสัมพันธ์กับภาวะ eclampsia
ความเข้าใจและการพัฒนาเทคนิคที่ก่อให้กิดการถ่ายเลือดอย่างปลอดภัย และเทคโนโลยีการด้านภาพถ่าย
และสิ่งที่ความสำคัญไม่แพ้กันคือการเปลี่ยนแปลงในทัศนคติต่อผู้หญิง ซึ่งส่งผลให้เกิดการมีบทบาทสำคัญมากขึ้นของผู้หญิงในสังคม มีเอกภาพในการควบคุมความสามารถในการจัดการของตัวเองในด้านการสืบเชื้อสายเผ่าพันธุ์ และวิวัฒนาการในธรรมชาติของความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์และผู้ป่วย
เพื่อแสดงให้เห็นการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ จะมีการบรรยาย 2 บทความต่อไปนี้  โดยบทความแรกคือสมมุติฐานที่มีในปี 1912, ส่วนอีกบทความจะเป็นของปี 2012
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
A lecture in 1912
Progress in the 20th century
A lecture in 2012
The future

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1209764