2,082 Causes of ischemic stroke in young adults

พบผู้ป่วยชายอายุ 33 ปี เป็น ischemic stroke จึงสืบค้นดูว่าสาเหตุจะเป็นอะไรได้บ้าง พบข้อมูลจากการศึกษาวิจัยหนึ่งดังนี้ครับ

โดยเป็นการศึกษาผู้ป่วยที่เป็น ischemic stroke จำนวน 318 คน ซึ่งมีอายุระหว่าง 16–54 (โดยแบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือกลุ่มอายุน้อย ซึ่งมีอายุระหว่าง 16–44 ปี  จำนวน 131 คน และกลุ่มที่อายุมากกว่า คืออายุระหว่าง 45–54 ปี จำนวน 187 คน) จากการศึกษาพบว่าสามารถระบุสาเหตุที่แน่นอนได้เกือบครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย โดยเกิดจาก atherothrombosis 15%, small vessel disease 8%, cardioembolism 8% (ซึ่งมักจะเกี่ยวข้องกับภาวะที่มี atrial fibrillation) และอีก 14% พบสาเหตุที่ชัดเจนอื่นๆ (รวมถึงผู้ป่วย 30 คนที่มี cervical หรือ cerebral artery dissection ด้วย) อีก 59 ราย (19%) มีแนวโน้มที่ทราบสาเหตุแต่ไม่ชัดเจนนัก โดยสาเหตุมากที่สุดได้แก่ การมี ovale foramen ร่วมกับ atrial septal aneurysm (43 ราย) และยังพบว่าถ้าอายุน้อยการหาสาเหตุจะพบได้น้อยกว่า และ arterial dissection พบในผู้ที่มีอายุน้อยสูงกว่าผู้ที่อายุมากกว่าอย่างมีนัยสำคัญ

Ref: Neurology. 2011 Jun 7;76(23):1983-8 and Journal watch
http://general-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2011/623/5

2,081 Breast self examination (การตรวจเต้านมด้วยตนเอง)

โดยสถาบันมะเร็งแห่งชาติและศูนย์มะเร็งภูมิภาค กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

สามารถนำไปสอนประชาชนในการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมเบื้องต้นด้วยตนเอง มีรูปภาพประกอบพร้อมคำบรรยาย สีสันสดใสน่าอ่าน 

ลิ้งค์ดาวโหลด http://www.amtt.org/download.php?file=40&cata=release

2,080 ลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย cerebral venous sinus thrombosis

พบผู้ป่วยชายซึ่งสงสัย cerebral venous sinus thrombosis (ซึ่งในตำราก็บอกว่าจะมีลักษณะทางคลินิกได้หลากหลาย) จึงสืบค้นข้อมูลลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย พบดังนี้
-Headache  พบได้ 91.8%
-Papilledema   พบได้ 62.3%
-Seizure   พบได้ 36.1%
-Cranial nerve involvement   พบได้ 31.1%
-Motor deficit   พบได้  29.5%
-Altered consciousness   พบได้ 21.3%
-Sensory disturbance   พบได้ 13.1%
-Aphasia   พบได้ 1.6%

Ref: Original articles Cerebral penous Sinus phrombosis-- Clinical peatures, 
Predisposing and prognostic pactors, by Hossein Azin and Nahid Ashjazadeh
http://www.ant-tnsjournal.com/Mag_Files/17-2/dw200862614248_17-2%20p82.pdf

2,079 คู่มือแนวทางการประเมินการสูญเสียสมรรถภาพทางกายและจิต ฉบับเฉลิมพระเกียรติฯ ครองราชย์ ๖๐ ปี

โดยสำนักเงินกองทุนทดแทน สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
บทที่ 1 การพัฒนาแนวทางการประเมินการสูญเสียสมรรถภาพทางกายและจิต
บทที่ 2 ระบบกล้ามเนื้อ กระดูก และข้อ (มือและแขน)
บทที่ 3 ระบบกล้ามเนื้อ กระดูก และข้อ (ขาและเท้า)
บทที่ 4 ระบบกล้ามเนื้อ กระดูก และข้อ (สันหลัง)
บทที่ 5 ระบบประสาท
บทที่ 6 ระบบจักษุ
บทที่ 7 ระบบโสต ศอ นาสิก
บทที่ 8 ระบบผิวหนัง
บทที่ 9 ระบบทางเดินหายใจ
บทที่ 10 ระบบหัวใจและหลอดเลือด (หัวใจ)
บทที่ 11 ระบบหัวใจและหลอดเลือด (หลอดเลือด)
บทที่ 12 ระบบทางเดินอาหาร
บทที่ 13 ระบบไตและทางเดินปัสสาวะ
บทที่ 14 ระบบอวัยวะสืบพันธุ์ชาย
บทที่ 15 ระบบอวัยวะสืบพันธุ์หญิง
บทที่ 16 ระบบโลหิตวิทยา
บทที่ 17 ระบบต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม
บทที่ 18 ระบบทางจิตและพฤติกรรม
บทที่ 19 ตารางค่ารวม

ลิ้งค์ดาวโหลด http://www.sso.go.th/sites/default/files/skt230453.pdf

2,078 ความถี่และปัจจัยเสี่ยงของการเกิด premature atrial contractions ในประชากรทั่วไป

Original research article
Premature atrial contractions in the general population: frequency and risk factors
Circulation 112.112300

ที่มา Premature atrial contractions (PACs) เป็นตัวทำนายที่อิสระของ atrial fibrillation, โรคหลอดเลือดสมองและการเสียชีวิต แต่อย่างไรก็ตามเรายังมีความรู้ไม่มากนักเกี่ยวกับความถี่ PAC ในประชากรทั่วไปและความสัมพันธ์กับปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด
วิธีการศึกษาและผลลัพท์ ดำเนินการวิเคราะห์ภาคตัดขวางระหว่างผู้เข้าร่วมจากการศึกษาซึ่งเป็นกลุ่มประชากรจาก Swiss cohort Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults (SAPALDIA)
โดยการใช้ 24-hour Holter EKG เพื่อประเมินเกี่ยวความชุกของโรค และความถี่ของ PAC  โดยการสุ่มตัวอย่างประชากร 1,742 คนที่มีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป พบว่าค่าเฉลี่ย (ค่าพิสัยระหว่างควอไทล) ของ PACs ต่อชั่วโมงเท่ากับ 0.8 (0.4-1.8) 1.1 (0.5-2.4) 1.4 (0.7-4.6) 2.3 (0.8-6.9) และ 2.6 (1.2-6.5) ในกลุ่มผู้เข้าร่วมที่อายุ 50 -55 ปี, 55-60 ปี, 60-65 ปี, 65-70 ปีและ 70 ปีขึ้นไปตามลำดับ (p น้อยกว่า 0.0001)
มีเพียง 18 คน (1.0%)ของผู้เข้าร่วมการศึกษาซึ่งไม่มี PAC เกิดขึ้นเลยแม้แต่ตัวเดียวในระหว่างการตรวจด้วย holter, ใน multivariable negative binomial regression models พบว่าความถี่ของ PAC มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับอายุ (risk ratio (RR) per standard deviation (SD) 1.80, p น้อยกว่า 0.0001), ส่วนสูง (RR ต่อ SD 1.52, p น้อยกว่า 0.0001), ความชุกของโรคหัวใจและหลอดเลือด (RR 2.40, p น้อยกว่า 0.0001), log-transformed N-terminal pro B-type natriuretic peptides (RR per SD 1.27, p น้อยกว่า 0.0001) การออกกำลังกายตั้งแต่ 2 ชั่วโมงต่อวัน (RR 0.69, p = 0.002) และ HDL คอเลสเตอรอล (RR ต่อ SD 0.80, p = 0.0002), โดยความดันโลหิตสูงและดัชนีมวลมวลกายไม่ได้มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับความถี่ของ PAC
สรุป เกี่ยวกับความรู้ที่เราได้รับ นี่เป็นครั้งแรกของการศึกษาเพื่อประเมินปัจจัยเสี่ยงสำหรับความถี่ของ PAC ในประชากรทั่วไปที่มีอายุมากกว่า 50 ปี, ซึ่ง PACs พบได้บ่อยและความถี่มีความสัมพันธ์อย่างเป็นอิสระกับกับอายุ, ส่วนสูง, ประวัติของการมีโรคหัวใจและหลอดเลือด, ระดับของ natriuretic peptide, การออกกำลังกายและ HDL คอเลสเตอรอล โดยกลไกของความสัมพันธ์เหล่านี้จำเป็นต้องได้รับการติดตามเพื่อการศึกษาในอนาคตต่อไป

Ref: http://circ.ahajournals.org/content/early/2012/10/09/CIRCULATIONAHA.112.112300.abstract

บทความพิเศษ unseen กังนัมสไตล์ (Korat Rural Doctor version)

ที่ผ่านมามีแต่บรรยากาศวิชาการวันนี้นำเสนอ เนื้อหาเพื่อความบันเทิงบ้างเป็น unseen กังนัมสไตล์ (Korat Rural Doctor version) ของ ผอ.รพช. และแพทย์ในโคราช 
ดูเอาเองนะครับว่ามีใครบ้าง? มีคนที่รู้จักรึเปล่า? ผมเองก็มีส่วนด้วยบ้าง ทายซิครับว่าคนไหน?

2,077 แนวทางการตรวจประเมิน วินิจฉัย ติดตามผู้ป่วยที่มีเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะเล็กน้อยโดยไม่มีอาการ (asymptomatic microhematuria)

Diagnosis, evaluation and follow up of asymptomatic microhematuria in adult 
American Urological Association (AUA) Guideline


1. การมีเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะเล็กน้อยโดยไม่มีอาการ (asymptomatic microhematuria, AMH) หมายถึงการมีเม็ดเลือดแดง (RBC) ตั้งแต่ 3 เซลจากการดูด้วยกล้องจุลทรรศ์ด้วยหัวกำลังขยายสูง (high powered field, HPF) โดยการเก็บรวบรวมตัวอย่างปัสสาวะอย่างถูกต้อง ซึ่งยังไม่พบสาเหตุที่ชัดเจน การตรวจดัวย dipstick แล้วให้ผลบวกไม่ได้บ่งว่าเป็น AMH และการประเมินผลควรจะใช้เฉพาะผลที่ได้จากการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ของตะกอนปัสสาวะจากการปั่นโดยไม่ได้อ่านจาก dipstick, ซึ่งการที่ dipstick อ่านว่าให้ผลบวกควรได้รับการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์เพื่อยืนยันหรือปฏิเสธการวินิจฉัยของ AMH
2. การประเมินผู้ป่วย AMH ควรจะรวมถึงการสอบถามประวัติโดยละเอียดรอบครอบ, การตรวจร่างกายและตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อตัดสาเหตุที่ไม่รุนแรงของ AMH เช่น การติดเชื้อ, การเป็นประจำเดือน, การออกกำลังกายที่หนัก,โรคไตที่สามารถให้การรักษาได้ด้วยยา, การติดเชื้อไวรัส, การบาดเจ็บ หรือเพิ่งมีการทำหัตถการของระบบทางเดินปัสสาวะมาไม่นาน
3. เมื่อสาเหตุที่ไม่รุนแรงได้รับการตัดออกแล้ว การมี AMH ควรจะทำการประเมินเกี่ยวกับระบบทางเดินปัสสาวะโดยเร็ว
4. ในบื้องต้นของประเมิน, ควรจะได้รับการประมาณการการทำงานของไต (อาจรวมถึงการคำนวณ eGRF, Cr และ BUN) เพราะโรคที่เกิดจากตัวไตเองซึ่งอาจสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการทำงานของไตในระหว่างการประเมินและดูแลผู้ป่วย AMH
5. การมีการผิดรูปร่าง (dysmorphic) ของเซลเม็ดเลือดแดง, การมีโปรตีน, cellular casts และ / หรือ การทำงานของไตลดลง หรือลักษณะทางคลินิกอื่นๆ ซึ่งบ่งชี้ให้สงสัยโรคที่เกี่ยวกับเนื้อไตเป็นสิ่งบ่งว่าควรมีการประเมินระบบไตแต่ก็ยังไม่สามารถตัดการที่จะต้องประเมินระบบทางเดินปัสสาวะโดยรวมออกไปได้
6. AMH เกิดขึ้นในผู้ป่วยซึ่งรับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือด ต้องการการประเมินระบบทางเดินปัสสาวะโดยไม่คำนึงถึงชนิดและระดับของการรักษาด้วยการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
7. ในการประเมินระบบทางเดินปัสสาวะของ AMH  การตรวจโดยการส่องกล้องดูภายในกระเพาปัสสาวะ (cystoscopy) ควรจะทำในผู้ป่วยทุกรายที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป
8. ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่าอายุ 35 ปี การตรวจโดย cystoscopy อาจจะพิจารณาทำตามที่แพทย์เห็นว่าสมควร
9. Cystoscopy ควรจะดำเนินการกับผู้ป่วยทุกคนที่มีปัจจัยเสี่ยงของโรคมะเร็งทางเดินปัสสาวะ
(เช่น อาการระคายเคืองขณะปัสสาวะ, เคยสูบบุหรี่หรือปัจจุบันสูบอยู่) โดยไม่คำนึงถึงอายุ
10. ประเมินเบื้องต้นสำหรับ AMH ควรจะรวมถึงการประเมินผลการตรวจทางรังสี multi-phasic computed tomography (CT) urography (อาจจะฉีดหรือไม่ฉีดสารทึบรังสีทางหลอดเลือดดำ) รวมทั้ง sufficient phases เพื่อประเมินลักษณะของเนื้อไตเพื่อตัดแยกภาวะการมีก้อนเนื้อที่ไตออก และตรวจ excretory phase เพื่อประเมินเซลบุในทางเดินปัสสาวะ (urothelium) ของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบน ซึ่งเป็นทางเลือกหลักของการตรวจด้านถ่ายภาพเนื่องจากมีความไวสูงสุดและมีความจำเพาะ
11. สำหรับผู้ป่วยที่มีข้อห้ามแบบสัมพัทธ์หรือข้อห้ามแบบสมบูรณ์ของการตรวจด้วย multi-phasic CT (เช่น การทำงานของไตบกพร่อง, แพ้สารทึบรังสี, ตั้งครรภ์), magnetic resonance urography (MRU) (อาจจะฉีดหรือไม่ฉีดสารทึบรังสีทางหลอดเลือดดำ) เป็นวิธีการถ่ายภาพทางเลือกที่ยอมรับ
12. สำหรับผู้ป่วยที่มีข้อห้ามแบบสัมพัทธ์หรือสมบูรณ์ multi-phasic CT (เช่น การทำงานของไตบกพร่อง,
แพ้สารทึบรังสี, ตั้งครรภ์) ขณะที่การตรวจในรายละเอียดของ collecting system มีความจำเป็น การใช้ร่วมกันของ magnetic resonance imaging (MRI) กับ retrograde pyelograms (RPGs) จะเป็นทางเลือกของสำหรับการตรวจประเมินระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบนทั้งหมด
13. สำหรับผู้ป่วยที่มีข้อห้ามแบบสัมพัทธ์หรือสมบูรณ์ multi-phasic CT (เช่น การทำงานของไตบกพร่อง,
แพ้สารทึบรังสี, ตั้งครรภ์) และ MRI (มีโลหะอยู่ในร่างกาย) ขณะที่การตรวจในรายละเอียดของ collecting system มีความจำเป็น การใช้ร่วมกันของ non-contrast CT หรือ  renal ultrasound (US) กับ retrograde pyelograms (RPGs) จะเป็นทางเลือกของสำหรับการตรวจประเมินระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบนทั้งหมด
14. การตรวจ cytology ของปัสสาวะและ urine markers (NMP22, BTA-stat, และ UroVysion FISH) ) ไม่แนะนำให้ทำเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจประเมินแบบเป็นประจำ (routine evaluation) ของ AMH
15. ในผู้ป่วย AMH ภายหลังที่การตรวจประเมินให้ผลลบหรือเป็นผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ สำหรับ
มะเร็งเฉพาะที่ [carcinoma in situ] (เช่น อาการระคายเคืองขณะปัสสาวะ, เคยสูบบุหรี่หรือปัจจุบันสูบอยู่) การตรวจ cytology อาจจะมีประโยชน์
16. Blue light cystoscopy ไม่ควรใช้ในการประเมินผู้ป่วยด้วยโรค AMH
17. ถ้าผู้ป่วยที่เคยมีประวัติของ AMH อย่างต่อเนื่อง โดยหลังการตรวจปัสสาวะเป็นลบติดต่อกัน 2 ครั้งจากการตรวจประจำปี (หนึ่งครั้งต่อปีเป็นเวลาสองปีนับตั้งแต่เวลาที่ประเมินเบื้องต้น หรือนานกว่านั้น) หลังจากนั้นไม่มีความจำเป็นต้องตรวจปัสสาวะเพิ่มเติมเพื่อวัตถุประสงค์ของการประเมิน AMH
18. สำหรับการมี AMH อย่างต่อเนื่อง หลังจากการตรวจประเมินของระบบทางเดินปัสสาวะเป็นลบ ควรจะทำการตรวจปัสสาวะเป็นประจำทุกปี
19. สำหรับการมี AMH อย่างต่อเนื่องหรือเกิดซ้ำ หลังจากการตรวจประเมินในเบื้องต้นของระบบทางเดินปัสสาวะเป็นลบ ควรพิจารณาตรวจประเมินภายใน 3-5 ปี

Ref: http://www.auanet.org/content/media/asymptomatic_microhematuria_guideline.pdf

2,076 ปัจจัยเสี่ยงที่พบได้บ่อยของการเกิดมะเร็งในระบบทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยที่มีเม็ดเลือดแแดงในปัสสาวะเล็กน้อย (microhematuria)

โดย American Urological Association (AUA) Guideline
1. เพศชาย
2. อายุมากกว่า 35 ปี
3. มีประวัติเคยหรือยังสูบบุหรี่อยู่
4. มีอาชีพที่ต้องสัมผัสหรือเคยสัมผัสกับสารเคมีหรือสีย้อม (benzenes หรือ aromatic amines)
5. การใช้ยาลดปวดในทางที่ผิด
6. มีประวัติของการปัสสาวะเป็นเลือดที่สามารถมองเห็นด้วยตาเปล่ามาก่อน (gross hematuria) มาก่อน
7. มีประวัติของความผิดปกติหรือโรคของระบบทางเดินปัสสาวะ
8. มีประวัติของอาการการระคายเคืองทางเดินปัสสาวะ
9. มีประวัติเคยฉายแสงบริเวณอุ้งเชิงกราน
10. มีประวัติของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเรื้อรัง
11. มีประวัติของการสัมผัสสารที่ก่อให้เกิดมะเร็งหรือยาเคมีบำบัดเช่น alkylating agents
12. มีประวัติของการฝังหรือใส่สิ่งแปลกปลอมไว้ต่อเนื่อง

Ref: http://www.auanet.org/content/media/asymptomatic_microhematuria_guideline.pdf

2,075 Peripheral mechanisms in irritable bowel syndrome

Review article
Mechanisms of disease
N Engl J Med     October 25, 2012

กลุ่มอาการลำไส้แปรปรวน (irritable bowel syndrome, IBS) เกิดขึ้น 10 - 20% ของประชากรในประเทศที่พัฒนาแล้ว กลไกจำเพาะในส่วนปลาย (specific peripheral mechanisms) ก่อให้เกิดอาการของลำไส้แปรปรวน รวมถึงการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติของลำใส้ใหญ่ การระบายสิ่งต่างๆ ออกทางทวารหนัก; การระคายเคืองภายในผนังลำไส้ เช่น การมีปัญหาของการย่อยคาร์โบไฮเดรต (เกิดการผลิตกรดไขมันห่วงโซ่สั้น) หรือไขมัน, การมีกรดน้ำดีเกิน, และการแพ้กลูเตน; การเปลี่ยนแปลงในไมโครไบโอม (microbiome), เกิดผลิตภัณฑ์ของเซลล์เอ็นเตอโรเอ็นโดครีน (entero-endocrine-cell products); และพันธุกรรมที่มีความไวต่อการอักเสบหรือการหรือการเปลี่ยนแปลงของการสังเคราะห์กรดน้ำดี

การระคายเคืองในท่อของลำใส้และเยื่อบุจะเปลี่ยนแปลงการซึมผ่านเยื่อบุก่อให้เกิดการกระตุ้นภูมิคุ้มกันหรือการอักเสบ ซึ่งจะไปกระตุ้นปฏิกิริยาตอบสนองเฉพาะที่ แล้วเกิดเปลี่ยนแปลงการเคลื่อนที่ของลำไส้หรือการหลั่งสารต่างๆ
การระคายเคืองยังกระตุ้นกลไกของประสาทรับความรู้สึกที่นำไปสู่​​การที่อวัยวะภายไวต่อความรู้สึกและความเจ็บปวด ความเข้าใจที่มากขึ้นของกลไกเหล่านี้อาจส่งผลดีในผู้ป่วยแต่ละคนและการรักษาที่จำเพาะสำหรับผู้ป่วย IBS
หมายเหตุ ไมโครไบโอม (microbiome) หมายถึงจีโนมของจุลินทรีย์ทั้งหมดที่อาศัยในร่างกายของสิ่งมีชีวิตอีกชนิดหนึ่ง

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Diagnosis and Conventional Mechanisms
-Abnormal Colonic Transit and Disorders of Evacuation
-Mechanisms Involved in Bowel Irritation
    Luminal Factors
    Enteroendocrine Signals Arising in the Mucosa
-Consequences of Irritation of the Colon
    Immune Activation with Minimal Inflammation
    Increased Mucosal Permeability
-Genetic Factors
    Susceptibility to Inflammation and IBS Symptoms
    Genetic Variation in Bile Acid Synthesis
    Genetic Variation in Expression of Neurotransmitters and Cytokines
    Genetic Mutation in the Guanylate Cycle C Secretory Pathway
-Clinical and Therapeutic Implications
-Source Information

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1207068

2,074 คู่มือวิธีการเลิกเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และทำเนียบสถานบริการบำบัดรักษา ผู้มีปัญหาจากเครื่องดื่มแอลกอฮอล์

โดย สำนักงานคณะกรรมการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข 

ลิ้งค์ดาวโหลด http://www.thaiantialcohol.com/cms/contents/download/90

2,073 แนวทางการตรวจมะเร็งปากมดลูกโดย American Congress of Obstetricians and Gynecologists

ACOG Updates Guidance on Cervical Cancer Screening

American Congress of Obstetricians and Gynecologists ได้ปรับปรุงแนวทางการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกของปี  2009 โดยทั่วไปแนวทางนี้จะสอดคล้องกับที่ได้การนำเสนอก่อนหน้านี้ (ในปีเดียวกันนี้) ทั้งของ U.S. Preventive Services Task Force, the American Cancer Society, และกลุ่มอื่นๆ
ซึ่งมีเนื้อหาดังนี้
1. ผู้ที่อายุน้อยกว่า 21 ปี ไม่ต้องตรวจคัดกรอง ไม่คำนึงถึงปัจจัยเสี่ยงของพฤติกรรม
2. สำหรับผู้ที่อายุ 21 ถึง 29 ปี การตรวจ cytology เพียงอย่างเดียวควรจะทำทุก 3 ปี
3. สำหรับผู้หญิงที่มีอายุ 30 ถึง 65 ปี การตรวจ cytology ร่วมกับการตรวจ papillomavirus ทุก ๆ 5 ปีเป็นที่นิยม แต่อย่างไรก็ตาม การตรวจ cytology อย่างเดียว ทุก 3 ปีก็เป็นที่ยอมรับ
4. ไม่ควรตรวจคัดกรองหลังอายุ 65 ปี ถ้าการตรวจคัดกรองก่อนหน้านี้มีผลลบและไม่มีประวัติของ cervical intraepithelial neoplasia (CIN) ดั้งแต่ grade 2 ขึ้นไป
Note: การคัดกรองที่บ่อยมากขึ้นอาจจำเป็นต้องทำสำหรับผู้หญิงที่มีประวัติของการมะเร็งปากมดลูกหรือ CIN ดั้งแต่ grade 2 ขึ้นไป ผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (รวมถึงผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวี) หรือผู้เคยได้สัมผัสกับ diethylstilbestrol ขณะอยู่ในครรภ์

Ref: http://firstwatch.jwatch.org/cgi/content/full/2012/315/1?q=pfw

2,072 แนวทางการรักษาภาวะเกล็ดเลือดต่ำในไอซียู

Guidelines for managing thrombocytopenia in the ICU
From Medscape Education Clinical Briefs

จุดเน้นของบทความนี้คือ 
-ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia) คือการมีเกล็ดเลือดน้อยกว่า 150 × 10 ยกกำลัง 9 / ลิตร
-การลดลงอย่างรวดเร็วของเกล็ดเลือดเป็นสัญญานของการมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี และบางคณะกรรมการรู้สึกว่าเกณฑ์ที่บอกถึงพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ควรจะลดลงตั้งแต่ 30% หรือมากกว่า
-การติดเชื้อแบคทีเรียเป็นสาเหตุหลักของเกล็ดเลือดต่ำในไอซียู การติดเชื้อแบคทีเรียมักจะเกี่ยวข้องกับภาวะลิ่มเลือดกระจายทั่วไปในหลอดเลือด (disseminated intravascular coagulation)
-ลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยมักจะช่วยบ่งถึงสาเหตุของภาวะเกล็ดเลือดต่ำ การเจาะตรวจไขกระดูกจึงไม่มีจำเป็นในกรณีส่วนใหญ่ และการคัดกรองเพื่อหาแอนติบอดีต่อเกล็ดเลือดไม่ควรจะเป็นส่วนหนึ่งของวิธีการตรวจวินิจฉัยเบื้องต้น
-จะมีความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกเฉียบพลันโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเกล็ดเลือดมีจำนวนต่ำกว่า 20 × 10 ยกกำลัง 9 / ลิตร, และการให้เกล็ดเลือดเพื่อให้มีจำนวนมากกว่านี้มักจะไม่จำเป็น สำหรับการมีเลือดออกอย่างรุนแรงการให้เกล็ดเลือดควรพิจารณาถ้าจำนวนเกล็ดเลือดน้อยกว่า 50 × 10 ยกกำลัง 9 / ลิตร
-เกล็ดเลือดที่เตรียมจาก ผู้ป่วยหายคน (pooled standard platelet units) จะใช้สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาความผิดปกติของโรคเลือดและผู้ป่วยที่มี alloimmunized (การที่ผู้ป่วยสร้าง alloantibody ต่อแอนติเจนที่ร่างกายได้รับจากการได้รับเลือดของผู้อื่น) ควรได้เกล็ดเลือดเข้มข้นโดยวิธีการ apheresis (การแยกส่วนประกอบโลหิตอัตโนมัติ) จากผู้บริจาคคนเดียว
-โดยทั่วไปควรจะให้เกล็ดเลือด 1 หน่วย (unit) ต่อน้ำหนักตัว 7 กิโลกรัมในผู้ใหญ่ และต่อน้ำหนักตัว 5 กิโลกรัมในเด็ก
-เป็นสิ่งจำเป็นที่ต้องทำเป็นประจำในการประเมินจำนวนเกล็ดเลือดซ้ำในเวลาเป็นชั่วโมงหลังจากการให้เกล็ดเลือดเสร็จ
-การให้เกล็ดเลือดเพื่อการป้องกันโรคโดยทั่วไปไม่แนะนำ แต่คณะทำงานไม่เห็นด้วยเนื่องจากเป็นไปได้ว่าเป็นประโยชน์สำหรับ DIC
-ภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากการติดเชื้อแบคทีเรีย ผู้ป่วยไม่ควรได้รับ immunoglobulins แบบที่ให้ประจำ (routinely)
-ผู้ป่วยได้รับยา heparin ควรมีการตรวจวัดเกล็ดเลือดภายใน 1 วันของการเริ่มต้นการรักษา โดยในห้องไอซียูควรจะตรวจวัดเกล็ดเลือดสัปดาห์ละสองครั้งหลังจากนั้น
-การตรวจสอบทางห้องปฏิบัติการของโอกาสในการเกิด heparin-induced thrombocytopenia ที่ต่ำ ควรจะทำให้หมดข้อสงสัยทดสอบก่อนการให้การรักษา
-Thrombotic microangiopathy  ควรให้การรักษาโดยการเปลี่ยนถ่ายพลาสมาอย่างรีบด่วน (emergency plasma exchange) ซึ่งการเปลี่ยนถ่ายพลาสมาโดยทั่วไปจะทำต่อเนื่องอย่างน้อย 5-7 วัน หรือจนกระทั่งจำนวนเกล็ดเลือดคงที่อย่างน้อย 48 ชม.
-ผู้ป่วย thrombotic microangiopathy ไม่ควรให้การรักษาโดยการให้เกล็ดเลือด จนกระทั่งมีภาวะเลือดออกที่เป็นอันตรายถึงชีวิต
-Thrombotic thrombocytopenic purpura สามารถให้การรักษาโดย methylprednisolone และการเปลี่ยนถ่ายพลาสมา
-การเปลี่ยนถ่ายพลาสมาควรพยายามทำในผู้ป่วย hemolytic uremic syndrome และการใช้ยาปรับปรุงภูมิคุ้มกัน (immunomodulators) ควรได้รับการพิจารณาถ้าการตอบสนองต่อการรักษาไม่ดี

Ref: http://www.medscape.org/viewarticle/771661?src=cmemp

2,071 การวินิจฉัย thromboangitis obliterans

พบผู้ป่วยชายหนุ่มมีบริเวณปลายมือและปลายเท้าขาดเลือดโดยเฉพาะมือขวา ซึ่งสงสัย thromboangitis obliterans จึงสืบค้นการวินิจฉัยพบดังนี้ครับ

ให้การวินิจฉัยตามขั้นตอนดังนี้
-เป็นผู้ป่วยอายุน้อย สูบบุหรี่ และมีลักษณะทางคลินิกเข้าได้
-ตรวจดูระบบหัวใจและหลอดเลือดรวมทั้ง ankle:brachial index และ allen test
-ถ้าการตรวจร่างกายและการตรวจต่างๆ พบว่าอาจเกิดจากสาเหตุอื่น ให้พิจารณาตรวจประเมินเพื่อการวินิจฉัยสาเหตุดังกล่าว
-ถ้าไม่มีสาเหตุอื่นที่เข้าได้มากกว่า ให้ทำการตรวจ angiography ถ้าเข้าได้กับ thromboangitis obliterans พิจารณาให้การรักษา แต่ถ้าเข้าไม่ได้ ให้ประเมินเพื่อหาสาเหตุอื่นต่อ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการในผู้ป่วยที่สงสัยภาวะนี้ทำเพื่อการตัดการวินิจฉัยอื่นออก การตรวจทางห้องปฏิบัติเบื้องต้นได้แก่ CBC, metabolic panel, liver function tests, fasting blood glucose, สิ่งบ่งชี้ด้านการอักเสบ เช่น ESR, CRP, cold agglutinins, และ cryoglobulins นอกจากนั้นตัวบ่งชี้ของโรคออโตอิมมูน ได้แก่ antinuclear antibody, anticentromere antibody, และ anti-SCL-70 antibody ซึ่งควรตรวจแต่โดยทั่วไปแล้วมักจะให้ผลลบ, lupus anticoagulant และ anticardiolipin antibodies จะพบได้ในผู้ป่วยบางคนแต่ยังบ่งถึง isolated thrombophilia ด้วย
Echocardiography จะมีข้อบ่งชี้ในบางกรณีเมื่อการเกิดหลอดเลือดแดงอุดตันเฉียบพลันนั้นสงสัยสาเหตุมาจาก thromboembolism ทำการตรวจเพื่อหา emboli จากหัวใจ
ส่วน CT และ MRI หรือ invasive contrast angiography ควรได้รับการทำ เพื่อตัดการมี emboli จากส่วนต้นของหลอดเลือดแดงและเพื่อระบุกายวิภาคและขอบเขตของโรค

Ref : Clinician update, Thromboangiitis obliterans
Circulation. 2010; 121: 1858-1861
http://circ.ahajournals.org/content/121/16/1858.full

2,070 การวินิจฉัย multiple sclerosis

มีผู้ป่วยหญิงซึ่งสงสัยว่าอาจจะเป็น multiple sclerosis (MS) จึงส่งต่อ รพศ. ผลการตรวจวินิจฉัยพบว่าเป็น    
 multiple sclerosis จริง จึงสืบค้นเรื่องการวินิจฉัยพบดังนี้ครับ 

ไม่มีการตรวจอย่างหนึ่งอย่างใดที่จะสามารถให้การวินิจฉัยได้ การวินิจฉัยผู้ป่วยจะอาศัยข้อมูลหลักฐานได้แก่
1. มีอย่างน้อย 2 ตำแหน่งของรอยโรคที่แตกต่างกัน (plaques หรือ scars) ใน white matter matter (long  tract damage) ของระบบประสาทส่วนกลาง (เป็นเกณฑ์ที่ช่วยบอกว่ามีการกระจายของตำแหน่งในการเกิดโรค)
2. มีอย่างน้อย 2 ช่วงเวลาที่แตกต่างกัน โดยมีช่วงแสดงอาการสลับกับช่วงพัก (เป็นเกณฑ์ที่ช่วยบอกว่ามีการกระจายของระยะเวลาของตำแหน่งในการเกิดโรค)
3. มีการอักเสบเรื้อรังของระบบประสาทส่วนกลาง จากการตรวจน้ำไขสันหลัง (เป็นเกณฑ์ที่ช่วยบอกว่ามีการอักเสบ)

การพบมีตั้งแต่หนึ่งเกณฑ์ขึ้นไปจะให้การวินิจฉัย MS ซึ่งอาจจะปรับเปลี่ยนสอดคล้องกับผลที่เกิดจากการดำเนินของโรค คณะทำงานระหว่างประเทศเกี่ยวกับการวินิจฉัยของ MS แนะนำว่าเกณฑ์ที่ช่วยบอกว่ามีการกระจายของระยะเวลาควรได้รับการยืนยันโดยอาการแสดงทางคลินิกโดยการใช้ MRI ร่วมด้วย อย่างน้อย 3 เดือนหลังจากเหตุการณ์ทางคลินิกก่อนหน้านี้หรือ MRI ก่อนหน้านี้ และคณะทำงานยังแนะนำว่าเกณฑ์ที่ช่วยบอกว่ามีการอักเสบ สามารถใช้ทดแทนเกณฑ์ที่ช่วยบอกว่ามีการกระจายของตำแหน่ง เมื่อต่อมามีการขาดหายของลักษณะในระดับคลินิกและ paraclinical
ซึ่งการจะวินิจฉัยแพทย์ควรจะ
-พบหลักฐานของความเสียหายอย่างน้อย 2 ตำแหน่งที่แตกต่างกันในระบบประสาทส่วนกลาง ได้แก่ สมอง, ไขสันหลัง และเส้นประสาทสมองคู่ที่ 2 (optic nerves)
-ระบุได้ว่ามีตำแหน่งความเสียหายที่เกิดขึ้นห่างกันอย่างน้อย 1 เดือน
-ตัดสาเหตุอื่นๆ ที่อาจจะเป็นไปได้ออกไป
-สังเกตว่าอาการล่าสุดนานกว่า 24 ชั่วโมง และเกิดขึ้นในช่วงที่แตกต่างกันโดยห่างกันตั้งแต่ 1 เดือนขึ้นไป
-ทำการตรวจด้วย MRI (เป็นวิธีการตรวจที่มีความไวสำหรับการตรวจ MS)
-ทำการตรวจโดยการเจาะน้ำไขสันหลังและตรวจหา oligoclonal bands

ซึ่งยังมีรายละเอียดในส่วนของการวินิจฉัย สามารถศึกษาได้เพิ่มเติมจากอ้างอิงตามลิ้งค์ครับ

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3351877/
http://sichon.wu.ac.th/file/pt-shh-20081122-110621-l2383.doc

2,069 แนวทางคำแนะนำสำหรับการใช้ออกซิเจนในภาวะฉุกเฉิน

1. แนวทางคำแนะนำนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้บรรลุเป้าหมายความอิ่มตัวของออกซิเจนในระดับปกติหรือใกล้เคียงปกติสำหรับผู้ป่วยเฉียบพลันทั้งหมดนอกเหนือจากผู้ที่มีความเสี่ยงต่อเิกิดการหายใจล้มเหลวจากภาวะที่มีระดับความดันคาร์บอนไดออกไซด์ในปอดและในเลือดสูงกว่าปกติอยู่เดิม (hypercapnic)
2. แนะนำให้เป้าหมายของช่วงการอิ่มตัวของออกซิเจนในผู้ป่วยเฉียบพลันที่ไม่มีความเสี่ยงของการหายใจล้มเหลวจากภาวะ hypercapnic คือที่ 94-98% ในผู้ป่วยปกติบางคนโดยเฉพาะที่มีอายุ 70 ปี อาจจะวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนได้ต่ำกว่า 94% และไม่จำเป็นต้องบำบัดด้วยออกซิเจนเมื่อมีลักษณะทางคลินิกคงที่
3. ในผู้ป่วยส่วนมากไม่ใช่การหอบเหนื่อยเนื่องมาจากภาวะขาดออกซิเจนจะไม่ได้รับประโยชน์จากการบำบัดด้วยออกซิเจน แต่ถ้ามีการลดลงทันทีมากกว่า 3% ของค่าการอิ่มตัวของออกซิเจนในช่วงเป้าหมาย ควรให้การประเมินผู้ป่วยอย่างเต็มที่โดยทันที (และดูจากสัญญาณของเครื่องตรวจวัดออกซิเจน) เพราะอาจจะเป็นสิ่งที่บ่งบอกแรกๆของเจ็บป่วยเฉียบพลัน
4. สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ทราบว่าเป็นโรคปอดอุดกั้นกั้นเรื้อรัง (COPD) หรือสภาวะอื่น ๆ ที่ทราบว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการหายใจล้มเหลวจากภาวะ hypercapnic (เช่น อ้วนในขั้นรุนแรง, การผิดรูปของผนังหน้าอกหรือความผิดปกติของระบบประสาท-กล้ามเนื้อ), ช่วงการอิ่มตัวของออกซิเจนเป้าหมายอยู่ที่ 88-92% ซึ่งเป็นคำแนะนำในระหว่างรอผลของการตรวจก๊าซในเลือด (blood gas results)
5. ผู้ป่วยบางรายที่เป็นปอดอุดกั้นเรื้อรังและสภาวะอื่นๆ ที่จะก่อให้เกิดการหายใจล้มเหลวจากภาวะ hypercapnic ซ้ำ ในกรณีเหล่านี้แนะนำว่าการรักษาควรจะขึ้นอยู่กับผลของก๊าซในเลือดเดิมในช่วงที่เคยมีการกำเริบเฉียบพลันเพราะการหายใจล้มเหลวจากภาวะ hypercapnic สามารถเกิดขึ้นได้แม้ว่าอิ่มตัวของออกซิเจนจะต่ำกว่า 88%, สำหรับผู้ป่วยที่มีเคยมีการหายใจล้มเหลวจากภาวะ hypercapnic มาก่อน ซึ่งเคยมีความจำเป็นต้องได้รับการใส่เครื่องช่วยหายใจชนิดไม่ลุกล้ำหรือชนิดที่ต้องให้แรงดันบวกช่วยเป็นเป็นครั้งคราว (requiring non-invasive ventilation or intermittent positive pressure ventilation)) ที่ไม่มีบัตรติดตัวเพื่อการแจ้งเตือน มีคำแนะนำว่าการรักษาควรจะเริ่มใช้ venturi mask ความเข้มข้นออกซิเจนที่ 28% ที่ 4 ลิตร / นาที ในการดูแลภายนอกโรงพยาบาลหรือ venturi mask ความเข้มข้นออกซิเจนที่ 24% ที่ 2-4 ลิตร / นาที ในการดูแลภายในโรงพยาบาล โดยตั้งให้ค่าให้เป้าหมายการอิ่มตัวออกซิเจนเริ่มต้นยู่ที่ 88-92% ในระหว่างรอผลก๊าซในเลือดที่ส่งทำด่วน ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการักษาเป็นลำดับต้นๆ โดยการใช้บริการฉุกเฉิน และขนาดของออกซิเจนควรจะลดลงถ้าความอิ่มตัวออกซิเจนเกินกว่า 92%
6. เพราะออกซิเจนจะลดลงในท่านอนหงาย ผู้ป่วยที่ยังมีสติดีที่มีภาวะขาดออกซิเจนควรจะต้องให้อยู่ในท่าตรงมากที่เท่าที่จะทำได้ (หรือท่าที่สบายที่สุดสำหรับผู้ป่วย) เว้นแต่จะมีเหตุผลที่ดีที่จะทำการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย (เช่นมีการบาดเจ็บต่อโครงกระดูกหรือกระดูกสันหลัง)

Ref: BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients
http://www.brit-thoracic.org.uk/Portals/0/Guidelines/Emergency%20oxygen%20guideline/Appendix%201%20Summary%20of%20recommendations.pdf

2,068 Update on the management of chronic kidney disease

American Family Physician 
October 15 2012 Vol. 86 No. 8

โรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease) พบได้บ่อยและเกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยอย่างมีนัยสำคัญ ก่อให้เกิดความเสี่ยงสูงของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตจากหัวใจและหลอดเลือด เป็นสิ่งที่สำคัญในการระบุโรคและการรักษาปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้อง อย่างไรก็ตามมีความไม่แน่นอนที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวกับประโยชน์ของบางคำแนะนำของเป้าหมายในการรักษา โดยแนวทางของ National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI) ได้แนะนำระดับ A1C ควรน้อยกว่าร้อยละ 7 ในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวาน ถึงแม้จะไม่มีหลักฐานที่แสดงว่าการรักษาเพื่อให้ได้เป้าหมายนี้จะช่วยลดเหตุการณ์ของโรคหลอดเลือดหัวใจหรือการดำเนินไปสู่โรคไตวายระยะสุดท้าย (end-stage renal disease)
เป้าหมายความดันโลหิตที่ดีที่สุดยังไม่มีข้อยุติ และการศึกษาเพิ่มเติมเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อกำหนดเป้าหมายต่างๆ เหล่านี้ร่วมกับความสัมพันธ์ของปริมาณของโปรตีน ในปัสสาวะ การใช้ angiotensin-converting enzyme inhibitors และ angiotensin II receptor blockers ร่วมด้วยถ้านำไปสู่​​การทำงานของลดลงจะเป็นสิ่งที่ไม่แนะนำ
การใช้ยาลดไขมันได้แสดงให้เห็นถึงการลดความเสี่ยงของการเกิดเหตุการณ์โรคหลอดเลือดหัวใจและการเสียชีวิต แต่ไม่ลดการดำเนินไปสู่โรคไตเรื้อรัง การรักษาภาวะโลหิตจางในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังโดยเฉพาะอย่างยิ่งการใช้สารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง (erythropoiesis-stimulating agents) และเป้าหมายของระดับฮีโมโกลที่ดีที่สุดยังเป็นที่โต้แย้งกันอยู่ การศึกษาได้แสดงให้เห็นถึงความอัตราการเจ็บป่วยและอัตราการตายเพิ่มขึ้นในการใช้สารกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงเพื่อให้มีฮีโมโกลบินอยู่ในระดับปกติ
ผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรังจะมีความเสี่ยงสูงของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตจากการใช้สารทึบรังสี ซึ่งสารน้ำที่ให้ทางหลอดเลือดดำที่มีความเข้มข้นเท่ากับในเลือดร่วมกับโซเดียมไบคาร์บอเนตหรือน้ำเกลือได้แสดงให้เห็นว่าช่วยป้องกันการเกิดความผิดปกติของไตจากสารทึบรังสี (contrast-induced nephropathy)
สารทึบรังสีที่มีส่วนประกอบของ gadolinium ควรหลีกเลี่ยงถ้าอัตราการกรอง glomerular น้อยกว่า 30 มล. ต่อนาทีต่อ 1.73 m2 เพราะมีความเสี่ยงต่อการเกิด nephrogenic systemic fibrosis

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.aafp.org/afp/2012/1015/p749.html

2,067 Chronic fatigue syndrome: Diagnosis and treatment

American Family Physician
October 15 2012 Vol. 86 No. 8

กลุ่มอาการเหนื่อยล้าเรื้อรัง (chronic fatigue syndrome) มีลักษณะความเหนื่อยล้าอ่อนเพลียซึ่งไม่ดีขึ้นด้วยการพักและมีความสัมพันธ์กับอาการทางกายภาพ (physical symptoms) เกณฑ์การวินิจฉัยของ Centers for Disease Control and Prevention ได้แก่ ความเหนื่อยล้าเป็นเวลานานกว่า 6 เดือน ร่วมกับการมีอย่างน้อย 4 อย่างของอาการทางกายภาพต่อไปนี้: ความรู้สึกไม่สุขสบายภายหลังออกแรง, ความไม่สดชื่นภายหลังตื่นนอน, มีความบกพร่องของความจำหรือสมาธิ, ปวดกล้ามเนื้อ, ปวดตามข้อต่างๆ,  เจ็บคอ, กดเจ็บที่ต่อมน้ำเหลือง, หรือมีอาการปวดศรีษะที่เกิดขึ้นใหม่
ซึ่งเป็นการวินิจฉัยโดยใช้ลักษณะทางคลินิกโดยจะต้องตัดขบวนการของโรคอื่นๆ ออกไปก่อน โดยสาเหตุยังไม่เป็นที่ชัดเจน กลุ่มอาการเหนื่อยล้าเรื้อรังเป็นลักษณะที่มีความซับซ้อนมีแนวโน้มและอาจเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันหรือระบบของต่อมหมวกไต, สัมพันธ์กับสิ่งบ่งชี้ทางพันธุกรรมบางอย่าง, หรือการมีประวัติของการบาดเจ็บในวัยเด็ก
ควรมีการประเมินภาวะซึมเศร้าที่เกิดขึ้นพร้อมกัน, อาการปวด, และสิ่งที่รบกวนการนอนหลับ ทางเลือกสำหรับการรักษารวมถึงพฤติกรรมบำบัด และการบำบัดโดยการออกกำลังกายเป็นขั้นๆ (graded exercise therapy) ซึ่งทั้งสองได้แสดงให้เห็นถึงการดีขึ้นในระดับปานกลางของความเมื่อยล้า, การทำงานและการปรับตัวเข้ากับสังคม, ความวิตกกังวล, ความรู้สึกไม่สุขสบายภายหลังออกแรง ซึ่งยังไม่มียาหรือการรักษาทางเลือกใดที่ได้รับการพิสูจน์ว่ามีประสิทธิภาพ

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.aafp.org/afp/2012/1015/p741.html

2,066 Diagnosis and treatment of acne

American Family Physician
October 15 2012 Vol. 86 No. 8

สิวเป็นเป็นการอักเสบเรื้อรังของผิวหนังที่พบได้บ่อยที่สุดในสหรัฐอเมริกา เป้าหมายของการรักษาจะมุ่งไปที่ปัจจัยสี่อย่างที่ตอบสนองต่อการเกิดรอยโรค: ได้แก่ การผลิตไขมันเพิ่มขึ้น, การแบ่งตัวมากผิดปกติของเคราติน (hyperkeratinization) ซึ่งก่อให้เกิดการอุดตันรูขุมขน, เชื้อประจำถิ่นที่อยู่บนผิวหนังได้แก่ Propionibacterium acnes, และผลที่เกิดจากปฏิกิริยาการอักเสบ
เป้าหมายการรักษารวมถึงการป้องกันรอยแผลเป็น, ลดการเจ็บป่วยทางจิตใจ, และการหายของแผล การแบ่งระดับของสิวขึ้นอยู่กับชนิดของรอยโรคและความรุนแรงแผลซึ่งจะสามารถช่วยกำหนดทิศทางรักษา การใช้ยาทาเฉพาะที่ retinoids มีประสิทธิภาพในการรักษารอยโรคที่เกิดจากการอักเสบและที่ไม่ใช่การ
อักเสบโดยการป้องกันการเกิดไขมันอุดตันรูขุมขน (comedones), ลดการคงอยู่ของ comedones, และยังมีเป้าหมายไปที่การอักเสบ
Benzoyl peroxide เป็นยาที่สามารถซื้อโดยไม่ต้องมีใบสั่งแพทย์ เป็นสารที่ฆ่าเชื้อแบคทีเรียซึ่งไม่ได้นำไปสู่การดื้อยาของเชื้อแบคทีเรีย ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่และชนิดรับประทานที่มีประสิทธิภาพโดยสามารถใช้เป็นยาเดี่ยว แต่มีประสิทธิภาพมากขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับ retinoids แบบเฉพาะที่ การใช้ benzoyl peroxide ร่วมด้วยกับยาปฏิชีวนะเพื่อลดความเสี่ยงของการดื้อยาจากเชื้อแบคทีเรีย  isotretinoin ชนิดรับประทานได้รับการอนุมัติสำหรับการรักษาสิวชนิดซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาอย่างรุนแรงและสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยโดยใช้โปรแกรม iPLEDGE
หลังจากเข้าถึงเป้าหมายของการรักษา ควรจะเริ่มการบำรุงรักษาให้คงตัว (maintenance therapy)  โดยมีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะแนะนำให้ใช้วิธีการรักษาด้วยเลเซอร์และการรักษาด้วยแสง การส่งต่อเพื่อพบแพทย์โรคผิวหนังควรพิจารณาในกรณีการรักษายังไม่ได้เป้าหมาย

อ่านต่อโดยละเอียด: http://www.aafp.org/afp/2012/1015/p734.html

2,065 Deep-brain stimulation for Parkinson's disease

Clinical therapeutics
N Engl J Med  October 18, 2012

Deep-brain stimulation เป็นเทคนิคทางด้านศํลยกรรมโดยการใช้หนึ่งหรือมากกว่าของขั้วไฟฟ้าติดไปที่ lead ซึ่งฝังในส่วนที่จำเพาะของสมอง
Deep-brain stimulation ได้รับการอนุมัติโดย Food and Drug Administration (FDA) ในปี คศ. 2002 สำหรับเป็นการรักษาร่วมเพื่อการลดอาการในผู้ป่วย Parkinson's disease ที่เป็นมากแล้ว, ในผู้ป่วย Parkinson's disease ที่ตอบสนองต่อ levodopa แต่ไม่เพียงพอในการควบคุมด้วยการใช้ยาเพียงอย่างเดียว สถาบันส่วนใหญ่เลิอกผู้ป่วยเพื่อการทำ Deep-brain stimulation บนพื้นฐานของธรรมชาติของผู้ป่วยและความเป็นไปได้ของการตอบสนองต่อการรักษา โดยในตารางที่ 1 ของบทความนี้ได้สรุปลักษณะสำคัญของผู้ป่วยที่มีแนวโน้มได้รับการคัดเลือกเพื่อเข้ารับการรักษา โดยเฉพาะที่มีอาการตอบสนองต่อ  levodopa, มีอาการสั่น, มีอาการผันผวนขึ้นๆลงๆ, มีการเคลื่อนไหวผิดปกติซึ่งส่วนใหญ่จะดีขึ้นด้วยการใช้ deep-brain stimulation ขณะที่การผิดปกติของการเดิน การทรงตัว และการพูดมีส่วนน้อยที่ดีขึ้นและบางกรณีอาจจะแย่ลง ผู้ป่วยที่จะได้รับการพิจารณาด้วยวิธีนี้จะต้องได้รับการรักษาด้วยยาหลายชนิดแล้ว (เช่น carbidopa–levodopa, dopamine agonists, monoamine oxidase inhibitors, และ amantadine) แต่ยังไม่ประสบความสำเร็จ
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-The clinical problem
-Clinical evidence
-Clinical use
-Adverse effects
-Areas of uncertainty
-Guidelines
-Recommendations
-Source information

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct1208070

2,064 แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (ฉบับปรับปรุง)

โดยสถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์
กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-วัตถุประสงค์
-คำนิยาม
-สาเหตุ
-อาการทางคลินิก
-พยาธิกำเนิด
-การวินิจฉัย
-การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
-การรักษา
-การควบคุมปัจจัยเสี่ยง
-เอกสารอ้างอิง
-ภาคผนวก (กรณีตัวอย่าง)

ลิ้งค์ดาวน์โหลด http://www.dms.moph.go.th/imrta/images/pdf_cpg/2553/53-6.pdf

2,063 Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) risk score

เป็นการประเมินอัตราการความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต หรือการเกิดหัวใจขาดเลือดซ้ำหรือเกิดใหม่ หรือต้องทำการเปิดหลอดเลือด (revascularization) ณ. วันที่ 14 ภายหลังการมี acute coronary syndromes โดยเฉพาะจาก unstable angina หรือ non-ST elevation myocardial infarction

การประเมินความเสี่ยงดูจาก TIMI risk score ดังนี้
1. อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 65 ปี
2. เคยมีภาวะ coronary artery stenosis มากกว่าร้อยละ 50
3. มี cardiac risk factor ตั้งแต่ 3 ข้อขึ้นไป ดังนี้
-อายุ
-เพศ
-ประวัติครอบครัว
-ไขมันในเลือดสูง
-เบาหวาน
-สูบบุหรี่
-ความดันโลหิตสูง
-อ้วน
4. ใช้แอสไพรินก่อนหน้านี้ไม่เกิน 7 วัน
5. มี angina events เกิดขึ้นมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ครั้งภายใน 24 ชั่วโมง
6. ST-segment depression หรือ transient ST-segment elevation
7. Cardiac biomarker เพิ่มขึ้น (CK-MB, troponin I, troponin T)
            โดยแต่ละหัวข้อถ้ามีจะได้ 1 คะแนน

ถ้า คะแนน 0-2 = ความเสี่ยงต่ำ
     คะแนน 3-4 = ความเสี่ยงปานกลาง
     และคะแนน 5-7 = ความเสี่ยงสูง

หรือแปลผลคะแนนเป็นความเสี่ยงได้ดังนี้
 คะแนน 0-1 ความเสี่ยง = 4.7%
 คะแนน 2  ความ เสี่ยง= 8.3%
 คะแนน 3   ความเสี่ยง = 13.2%
 คะแนน 4   ความเสี่ยง = 19.9%
 คะแนน 5   ความเสี่ยง = 26.2%
 คะแนน 6-7  ความเสี่ยงอย่างน้อย 40.9%

Ref:
http://en.wikipedia.org/wiki/TIMI
http://www.mdcalc.com/timi-risk-score-for-uanstemi/
http://ranodhospital.go.th/upload/forum/doc4ecf483bb4c48.doc
http://www.pharmacy.mahidol.ac.th/dic/QA_full.php?id=405

2,062 ข้อพิจารณาเพื่อการส่งทำ percutaneous coronary intervention (PCI) ในผู้ป่วย unstable angina หรือ NSTEMI

อาจจะสงสัยว่าในผู้ป่วย unstable angina หรือ NSTEMI การพิจารณาเพื่อการส่งทำ PCI จะพิจารณาจากอะไร?  จากการสืบค้นอาจพิจารณาดังนี้

1. ในระหว่างให้การรักษา อาการเจ็บหน้าอกไม่ดีขึ้นใน  48-72 ชม.
2. ในระยะเริ่มแรกของการรักษา ถ้ามีข้อใดข้อหนึ่ง เช่น refractory angina, hemodynamic instability หรือมี electrical instability
3. ในกรณีที่รักษาคงที่แล้วแต่มีปัจจัยเสี่ยงได้แก่
-มี recurrent angina/ischemic ในขณะพัก หรือมีกิจกรรมเพียงเล็กน้อยแม้ว่าจะได้รับการรักษาอย่างเต็มที่แล้ว
-มีค่า cardiac biomakers เพิ่มขึ้น เช่น Troponin T/I
-มี new/presumably new ST segment depression
-มีอาการแสดงของหัวใจล้มเหลว หรือมีลิ้นไมตรัลรั่วที่เกิดขึ้นใหม่/เลวลง
-พบมีปัจจัยเสี่ยงสูงจากการตรวจด้วย non invasive test
-มีการใหลเวียนโลหิตที่ไม่คงที่ (hemodynamic instability)
-มี sustained ventricular tachycardia (VT)
-เคยได้รับการทำ PCI ภายใน 6 เดือน
-เคยได้รับการทำ CABG ทาก่อน
-มี high risk score เช่น ของ TIMI, GRACE
-มีหัวใจบีบตัวไม่ดี โดยมี LVEF น้อยกว่า 40%

อ้่างอิง : แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (ฉบับปรับปรุง)
http://www.dms.moph.go.th/imrta/images/pdf_cpg/2553/53-6.pdf

2,061 แนวทางเวชปฏิบัติโรคเลปโตสไปโรสิส

โดยสำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-ระบาดวิทยา
-สถานการณ์ในประเทศไทย
-อาการทางคลินิก
-ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบในโรคเลปโตสไปโรสิส
-การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
-การวินิจฉัยโรค
-การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ
-การรักษา
-การรักษาตามอาการ
-การรักษาจำเพาะ
-การควบคุมป้องกันโรค
-การป้องกันโรคเลปโตสไปโรสิสเมื่อมีภาวะน้ำท่วม
-แผนผังที่ 1 แนวทางการดูแลผู้ป่วยสงสัยโรคเลปโตสไปโรสิส
-แผนผังที่ 2 แนวทางการดูแลผู้ป่วยสงสัยโรคเลปโตสไปโรสิส (ต่อ)
-แผนผังที่ 3  การวินิจฉัยโรคเลปโตสไปโรสิสทางห้องปฏิบัติการ
-แผนผังที่ 4 การดูแลรักษาผู้ป่วยที่วินิจฉัยโรคเลปโตสไปโรสิสที่รับไว้ในโรงพยาบาล
-แผนผังที่ 5  การดูแลรักษาผู้ป่วยที่วินิจฉัยโรคเลปโตสไปโรสิสแบบวิกฤต
-เอกสารอ้างอิง
-ภาคผนวก

ลิ้งค์ดาวน์โหลด http://www.dms.moph.go.th/imrta/images/pdf_cpg/2550/50-1.pdf

2,060 แนวทางปฏิบัติในการตรวจหามะเร็งช่องปากระยะเริ่มแรก

แนวปฏิบัติการรักษาทางทันตกรรม ของทันตแพทยสภา 
แต่เห็นว่าเป็นประโยชน์แก่แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปด้วยจึงนำมาแนะนำครับ
โดยเนื้อหาในบทนำกล่าวว่า
มะเร็งช่องปากที่พบมากที่สุดคือ squamous cell carcinoma ซึ่งพบได้มากถึงร้อยละ 90 ของมะเร็งบริเวณศีรษะและลำคอ และมักจะพบรอยโรคที่เยื่อบุช่องปาก ซึ่งเป็นบริเวณ ที่สามารถ ตรวจพบในระยะเริ่มแรก ได้โดยง่าย อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มารับการรักษาส่วนใหญ่มักจะอยู่ในระยะท้าย หรือมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองข้างเคียงแล้ว ซึ่งทำให้การรักษายุ่งยากมากขึ้น จนถึงไม่สามารถ รักษาได้ และสูญเสีย อวัยวะหรือชีวิต การตรวจหามะเร็งในระยะแรกจึงเป็นขั้นตอนที่สำคัญมากต่อการพยากรณ์โรคและผลการรักษา การพบปัจจัยเสี่ยง รอยโรคก่อนมะเร็ง หรือมะเร็งในระยะเริ่มแรก จะทำให้ เกิดผลดี ทั้งต่อผู้ป่วยและผู้รักษา รวมทั้งจะช่วยชีวิตผู้ป่วยให้อยู่รอด และลดการสูญเสียทางด้านเศรษฐกิจและสังคมที่อาจเกิดขึ้น ดังนั้น ทันตแพทย์จึงควรมีส่วนรับผิดชอบในการให้ความรู้ต่อประชาชน ในการป้องกันโรค โดยหลีกเลี่ยง และกำจัดปัจจัยเสี่ยง รวมทั้งตรวจหารอยโรคได้ด้วยตนเอง ในระยะเริ่มแรก

ลิ้งค์ http://www.dentalcouncil.or.th/public_content/cpg/14.pdf

2,059 แนวทางการดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน

โดยสถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ 
กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
-บทนำ
-ระบาดวิทยา
-กลุ่มเป้าหมาย
-แผลที่เท้าจากเบาหวาน
-การประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน
-การจำแนกระดับความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน
-ข้อควรปฏิบัติสำหรับบุคลากรสาธารณสุขเพื่อป้องกันการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน
-การตรวจและประเมินแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน
-หลักการดูแลแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน
-การทำแผลเท้าเบาหวาน
-วิธีการกำจัดเนื้อตายที่เหมาะสม
-การเลือกยาฆ่าเชื้อเฉพาะที่ที่เหมาะสม (appropriate topical therapy)
-หลักการเลือดวัสดุปิดแผล (wound dressing) ที่เหมาะสม
-วัสดุปิดแผลที่มีใช้ทั่วไป
-การรักษาแผลที่เท้าจากเบาหวาน
-การป้องกันการเกิดแผลใหม่ (daily foot care)
-แผนภูมิ 1 การประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลเบาหวาน
-แผนภูมิ 2 การตรวจเท้าผู้ป่วยเบาหวาน
-แผนภูมิ 3 การรักษาแผลที่เท้าผู้ป่วยเบาหวาน
-เอกสารอ้างอิง
-ภาคผนวก
-รายชื่อคณะทำงาน

ลิ้งค์ดาวน์โหลด http://www.dms.moph.go.th/imrta/images/pdf_cpg/2552/52-4.pdf

2,058 มาตรฐานการรักษาผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน 2555

โดยกลุ่มงานอายุรศาสตร์หัวใจ สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
บทที่ 1 บทนำ สถานการณ์ผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือตายชนิดที่มี ST Elevationในประเทศไทย
บทที่ 2 การวินิจฉัยโรค การวินิจฉัยกล้ามเนื้อหัวใจตายชนิดเอสทียก (ST segment elevation myocardial infarction)
บทที่ 3 การรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด การให้ยาละลายลิ่มเลือด (Thrombolytic Therapy) ในภาวะ STEMI
บทที่ 4 การรักษาด้วยการขยายหลอดเลือด การขยายหลอดเลือดแดงหัวใจในผู้ป่วยในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Percutaneus coronary intervention in STEMI patients)
บทที่ 5 การพยาบาล การพยาบาลผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิดคลื่นไฟฟ้าหัวใจยกสูง STEMI ( Nursing management in acute ST Elevation Myocardial Infarction)
บทที่ 6 การฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ
บทที่ 7 โภชนบำบัดสำหรับผู้ป่วยโรคหัวใจ
บทที่ 8 ระบบการส่งต่อ ระบบการส่งต่อผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Referral system of Fast Track Acute STEMI)
บทที่ 9 มาตรฐานการรักษา มาตรฐานการดูแลผู้ป่วย STEMI
ภำคผนวก

ลิ้งค์: http://www.cdi.thaigov.net/cdi/folder_a/folder_f/1aa.pdf

2,057 แนวทางการเก็บตัวอย่างและการส่งสิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการของกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์

ซึ่งมีรายละเอียดเรื่องการส่งสิ่งส่งตรวจต่างๆ ดังนี้
แบคทีเรียก่อโรคทางเดินหายใจ 
-โรคไอกรน (Bordetella pertussis)
-โรคไข้กาฬหลังแอ่น (Neisseria miningitidis)  
-โรคลีเจียนแนร์/ไข้ปอนติแอก (Legionella species)
-โรคแอนแทรกซ์ (Bacillus anthracis)
-คลามัยเดีย (Chlamydia pneumoniae, Chlamydia tsittasi, Chlamydia trachomatis)
-โรคเมลิออยโดสิส (Burkholderia pseudomallei)
-มัยโคพลาสมา (Mycoplasma pneumoniae)                                                
-บรูเซลโลซีส (Brucellosis)
ไวรัสก่อโรคทางเดินหายใจ        
-โรคจากไวรัสกลุ่มเอนเตอโร (Enterovirus)
-โรคสุกใส โรคงูสวัด โรคเริม (Chickenpox, Vaicella zoster, Herpes zoster)
-โรคไวรัสระบบทางเดินหายใจ กลุ่ม ไวรัสอินฟลูเอนซา (ไข้หวัดใหญ่ Influenza virus)
-ไวรัสพาราอินฟลูเอนซา (Parainfluenza virus)
-ไวรัสอาร์-เอส (RSV)
-ไวรัสอะดิโน (Adenovirus)
-โรคไข้หวัดนก (Avian influenza virus)
-Cytomegalovirus
-Coronavirus (SARS)
เชื้อกลุ่มมัยโคพลาสมา (Mycobacterium species)  
เชื้อรา (Fungus)  
พาราสิต (Parasite)   

ลิ้งค์ดาวน์โหลด http://www.boe.moph.go.th/files/download/nkomwit_20120719111726_2832.pdf

2,056 แนวทางการเฝ้าระวังการติดเชื้อเอ็ชไอวี

โดยกลุ่มงานโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กลุ่มพัฒนาระบบและมาตรฐานงานระบาดวิทยา สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-ความเป็นมาระบบเฝ้าระวังปัญหาเอดส์
-แนวทางการเฝ้าระวังการติดเชื้อเอ็ชไอวี
-การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกียวข้องกับการเฝ้าระวังการติดเชื้อเอ็ชไอวี
-การเฝ้าระวังการติดเชื้อเอ็ชไอวีในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์
-การเฝ้าระวังการติดเชื้อเอ็ชไอวีในกลุ่มหญิงขายบริการทางเพศ
-การเฝ้าระวังการติดเชื้อเอ็ชไอวีในกลุ่มผู้ติดยาเสพติด
-การเฝ้าระวังการติดเชื้อเอ็ชไอวีในกลุ่มชายที่มาตรวจรักษากามโรค
-การเฝ้าระวังการติดเชื้อเอ็ชไอวีในกลุ่มแรงงานต่างชาติ
-การเฝ้าระวังการติดเชื้อเอ็ชไอวีในกลุ่มโลหิตที่รับบริจาค
-การเฝ้าระวังการติดเชื้อเอ็ชไอวีในกลุ่มชายขายบริการทางเพศ
-การเฝ้าระวังการติดเชื้อเอ็ชไอวีในกลุ่มชาวประมง

ลิ้งค์ดาวน์โหลด http://www.boe.moph.go.th/files/report/20110419_93419962.pdf

2,055 ข้อควรทราบเรื่องการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจาก European Society of Cardiology (ESC) guideline 2012

โดยทั่วไป ST segment elevation ในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด จะวัดที่ J point ซึ่งควรจะพบมี 2 lead ที่อยู่ติดกัน โดยมีการยกขึ้นมากกว่าหรือเท่ากับ 0.25 มิลลิโวลท์ ในผู้ชายที่อายุน้อยกว่า 40 ปี และมากกว่า 0.2 มิลลิโวลท์ ในผู้ชายที่อายุมากกว่า 40 ปี หรือมากกว่า 0.15 มิลลิโวลท์ ในผู้หญิง ใน lead V2–V3 และมากกว่าหรือเท่ากับ 0.1 มิลลิโวลท์ใน lead อื่น โดยไม่มีการโตของหัวใจห้องล่างซ้าย (left ventricular [LV] hypertrophy) หรือ left bundle branch block (LBBB)
ในกรณีที่มีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดที่ inferior wall แนะนำว่าให้ตรวจคลื่นหัวใจที่ right precordial leads (V3R และ V4R) เพื่อหาการมี ST elevation ร่วมด้วยของหัวใจห้องล่างขวา (right ventricular), เช่นเดียวกัน กรณีที่มี ST depression ใน lead V1-V3 โดยเฉพาะเมื่อส่วนปลายของ T wave เป็นบวก ควรตรวจ ใน leads V7–V9 ซึ่งเป็น posterior lead ที่อยู่ทางด้านหลัง (เป็นการดูที่ posterior wall) โดยดูว่ามี ST elevation มากกว่าหรือเท่ากับ 0.1 มิลลิโวลท์ร่วมด้วยหรือไม่
ซึ่งการตรวจวินิจฉัยโดยคลื่นไฟฟ้าหัวใจอาจจะยากในบางกรณี แต่อย่างไรก็ตามควรจะได้รับการเตรียมพร้อมเพื่อการดูแลอย่างทันท่วงทีในกรณีดังกล่าว
เพิ่มเติม
-J point คือจุดสุดท้ายของ QRS ที่ต่อกับจุดเริ่มต้นของ ST segment
-เหตุผลที่ต้องทำ posterior chest leads (V7-V9) เนื่องจากเป็น mirror image ของ septal leads (V1-V3) ซึ่งจะช่วยตรวจดูว่ามีการขาดเลือดของ posterior wall หรือไม่
-ส่วนเหตุผลที่ต้องทำ V3R และ V4R เนื่องจาก inferior wall และ right ventricular เลี้ยงด้วย right coronary artery (RCA) เช่นกันซึ่งอาจจะเกิดการขาดเลือดร่วมกันทั้งสองตำแหน่ง โดยเฉพาะถ้าเกิดการอุดตันที่ proximal RCA

Ref: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2012/09/11/eurheartj.ehs215.full

2,054 นิยามของการมีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดโดย European Society of Cardiology (ESC) guideline 2012

อ่านแนวทางการตรวจรักษาผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดของ European Society of Cardiology (ESC) ที่เพิ่งออกมาล่าสุดเมื่อเดือนสิงหาคมที่ผ่านมา พบการให้นิยามของการมีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดไว้ดังนี้
# พบว่ามีการเพิ่มขึ้นและ/หรือมีการลดลงของสารบ่งชี้ทางชีวภาพ (cardiac biomarker) โดยควรจะเป็น troponin อย่างน้อยมากกว่า 99 เปอร์เซ็นไทล์ของค่าอ้างอิงสูงสุด และมีอย่างน้อย 1 สิ่งดังต่อไปนี้
-มีอาการของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
-การมีหรือน่าเป็นไปได้ของการมีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจในช่วง ST-T ที่เกิดขึ้นใหม่แบบมีนัยสำคัญหรือการมี left bundle branch block (LBBB) ที่เกิดขึ้นใหม่
-มีการเกิด Q wave แบบที่เป็นลักษณะพยาธิสภาพ (pathological Q wave)
-มีหลักฐานของการตรวจทางด้านภาพถ่าย (imaging evidence) ของการสูญเสียการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ หรือการพบมีการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติใหม่ในตำแหน่งใดตำแหน่งหนึ่งของกล้ามเนื้อหัวใจ
-สามารถระบุได้ว่ามีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงโคโรนารี่จากการตรวจเอกซเรย์หลอดเลือดหรือการตัดชิ้นเนื้อตรวจภายหลังการเสียชีวิต
และยังเขียนเพิ่มในการให้นิยามดังนี้
#การเสียชีวิตจากอาการที่สงสัยการมีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและน่าจะเป็นไปได้ของการมีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจหรือการมี LBBB ที่เกิดขึ้นใหม่ แต่ผู้ป่วยเสียชีวิตโดยที่สารบ่งชี้ทางชีวภาพยังไม่ขึ้น
#การเกิดลิ่มเลือดอุดตันของขดเลือดที่ใส่ไว้ในหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ (stent thrombosis) ร่วมกับการมีกล้ามเนื้อหัวใจตายเมื่อตรวจพบโดยการตรวจเอกซเรย์หลอดเลือดหรือการตัดชิ้นเนื้อตรวจภายหลังการเสียชีวิตในสภาวะของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดซึ่งมีการเพิ่มขึ้นและ/หรือมีการลดลงของสารบ่งชี้ทางชีวภาพอย่างน้อยมากกว่า 99 เปอร์เซ็นไทล์ของค่าอ้างอิงสูงสุด

Ref : http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2012/09/11/eurheartj.ehs215/T3.expansion.html

2,053 แนวทางเวชปฏิบัติในโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เรื่องโรคเรื้อน

จากสถาบันราชประชาสมาสัย แม้ว่าจะเป็นของปี 2545 แต่ก็มีเนื้อหาที่สามารถนำมาใช้ในการตรวจดูแลรักษาผู้ป่วยได้
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย 
อาการและอาการแสดง
แนวทางการวินิจฉัย
การแบ่งชนิดโรคเรื้อน
แนวทางการรักษา
การป้องกันและแก้ไขความพิการในผู้ป่วยโรคเรื้อน
การส่งต่อผู้ป่วย
ภาวะทางจิต และสังคมผู้ป่วยโรคเรื้อน
เอกสารอ้างอิง

ลิ้งค์ดาวน์โหลด http://www.thaileprosy.org/files/cpg-leprosy-for-doctor.pdf

2,052 ประเด็นสำคัญและแนวทางการรักษา โรคไข้เลือดออกสำหรับแพทย์

โดยสำนักโรคติดต่อนำโดยแมลง กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ร่วมกับสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล และโรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
เป็นภาพโปรสเตอร์ซึ่งตัวอักษาอาจจะเล็ก จึงได้ดึงข้อมูลมาเขียนเพื่อทำให้ดูได้สะดวกมากยิ่งขึ้น

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

1. ผู้ป่วยอ้วน : คำนวณปริมาณสารน้ำที่จะให้ทางหลอดเลือดดำจาก ideal body weight เท่านั้น
2. ผู้ป่วยที่มีประจำเดือน
-พิจารณาให้เลือด ถ้าผู้ป่วยเริ่มมีไข้ลง มีประจำเดือนออกมากพร้อมกับมีอาการปวดท้อง มีเกล็ดต่ำลงน้อยกว่า 50.000 เซล/ลบ.มม. และค่า Hct ไม่เพิ่มขึ้นหรือลดลง
-พิจารณาให้ยา Primolute N เพื่อเลื่อนหรือหยุดประจำเดือน
3. การให้เลือด
เมื่อไรจะให้เลือด
-เลือดออกมากกว่า 10% ของ total blood volume หรือ เกิน 300 มล. ในผู้ใหญ่
-ผู้ป่วยมี Hct ลดลง และอาการยังไม่ดีขึ้น และไม่สามารถลดอัตราความเร็วของสารน้ำลงได้
-ผู้ป่วยที่มีภาวะซีด มีปัสสาวะเป็นสีน้ำตาลเข้มจากการที่มีเม็ดเลือดแดงแตก
จะอย่างไร
-ให้เท่ากับปริมาณที่ออก หรือถ้าไม่สามารถประมาณการปริมาณได้ให้ fresh whole blood ครั้งละ 10 มล./กก. หรือ PRC 5 มล./กก. ในผู้ใหญ่ให้ครั้งละ 1 ยูนิต โดยการเจาะ  Hct ก่อนและหลังให้
4 ภาวะน้ำเกิน
-ประเมินระยะของโรคให้ถูกต้อง (ระยะพลาสมารั่ว/พ้นระยะพลาสมารั่ว/ระยะสารน้ำถูกดูดซึมกลับ)
-อาการแรกของภาวะน้ำเกินคือ ตาบวม ท้องอืดตึงมาก อัตราการหายใจเร็ว/หายใจลำบาก (respiratory distress)ไม่ต้องรอจนตรวจได้ wheez, rhonchi หรือ fine crepitation
-พิจารณาให้ยาขับปัสสาวะ ในระหว่างการให้ dextran ถ้ายังไม่พ้นระยะพลาสม่ารั่ว หรือผู้ป่วยมีอาการช็อก ขนาด dextran ที่ให้คือ10 มก./กก./ชม. หรือ 500 มล. ใน 1 ชม. ขนาด furosemide คือ 1 มก./กก./ครั้ง หรือในผู้ใหญ่ 40 มก./ครั้ง
5. การให้สารน้ำในผู้ใหญ่ 
-ในระยะวิกฤต : คิดปริมาณสารน้ำไม่เกิน 4,600 มล. ในระยะ 24-48 ชม. โดยไม่ควรให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำนานเกิน 2 วันหลังผู้ป่วยมีภาวะช็อก หรือ 3 วัน หลังจากผู้ป่วยมีเกล็ดเลือดน้อยกว่า 100,000 เซล/ลบ.มม.
-ไม่มีภาวะช็อก : ให้ดื่มน้ำเกลือแร่โดยไม่ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ยกเว้นมีอาเจียนมากไม่สามารถดื่มน้ำเกลือแร่ได้ หรือมี Hct สูงขึ้น หรือมีภาวะการขาดสารน้ำ (dehydartion) อย่างชัดเจน โดยขนาดที่ให้ไม่ควรเกิน 40 มล./ชม. (และให้ไม่ควรเกิน 20 มล./ชม. ในระยะ maintenance) โดยเพิ่มอัตราของสารน้ำตามความจำเป็นเมื่อมี Hct สูงขึ้น
-Impending shock : เริ่มให้ 5% D/NSS 300-500 มล./ชม. ในเวลา 1 ชม. แล้วลดอัตราลงครึ่งหนึ่งทุก 1-2 ชม. ในช่วง 6 ชม. แรก ก่อนจะลดเหลือ 80 มล./ชม. ใน 6-12 ชม. ต่อมา และเ หลือ 40 มล./ชม. 0นถึง KVO ภายในเวลา 24 ชม.
-Profound shock : ให้ NSS free flow 10-15 นาที จนวัด BP ได้ แล้วให้สารน้ำต่อเหมือนใน impending shock ถ้ายังไม่สามารถวัดความดันโลหิตได้ภายใน 15-30 นาที ต้องหาภาวะแทรกซ้อนและแก้ไขทันที ที่พบบ่อยคือ ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารและช่องท้อง, hypocalcemia, hypoglycemia และ severe acidosis

หลักการให้สารน้ำในผู้ใหญ่ เพื่อให้มีสารน้ำชดเชยเพียงพอจนเริ่มมี tissue perfusion ได้ดีเท่านั้น เช่น ปัสสาวะออกไม่เกิน 20-40 มล./ชม. อัตราชีพจร 90-100 ครั้ง/นาที, pulse pressure ประมาณ 20 มม. ปรอท และมีลักษณะทางคลินิกคือ รู้ตัวดี มือเท้าไม่เย็นซีด เป็นต้น อาจจะมีการปรับปริมาณสารน้ำที่ให้ได้หากผู้ป่วยมีการสูญเสียสารน้ำมากจากการอาเจียนและอุจจาระร่วง

อ้างอิง http://www.thaivbd.org/uploads/DOWNLOAD_VBD_Document/Document_2555/178_2.jpg

2,051 Evaluation and initial treatment of supraventricular tachycardia

Clinical parctice
N Engl J Med   October 11, 2012

Key clinical points
-การวินิจฉัยแยกโรคในเบื้องต้นของ supraventricular  tachycardias ควรมุ่งเน้นไปที่การดูการตอบสนองของหัวใจห้องล่างที่มีอัตราสม่ำเสมอและการเกิดขึ้นที่รวดเร็วโดยไม่เกี่ยวกับ depolarization ของ atrial จากคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
-Supraventricular tachycardias ชนิดสม่ำเสมอ ได้แก่ sinus tachycardia, atrial flutter, atrioventricular nodal reentrant tachycardia, atrioventricular reciprocating tachycardia, และ atrial tachycardia
-Supraventricular tachycardias ชนิดไม่สม่ำเสมอได้แก่ atrial fibrillation, atrial flutter ร่วมกับ variable atrioventricular block, และ multifocal atrial tachycardia; multiple atrial premature contractions ก็สามารถเกิดลักษณะที่คล้ายกันนี้ได้
-การเกิดขึ้นและหายไปอย่างฉับพลันเป็นลักษณะของภาวะ acute atrial fibrillation และ atrial flutter,  atrioventricular nodal reentrant tachycardia, atrioventricular reciprocating tachycardia และ atrial tachycardia ส่วนกรณีที่ค่อยๆ เกิดขึ้นและค่อยๆ ดีขึ้น จะเกิดขึ้นกับ sinus tachycardia, chronic atrial fibrillation และ atrial flutter, multifocal atrial tachycardia และ atrial premature contractions
-Adenosine จะยับยั้ง atrioventricular node และใช้ประโยชน์ในการแยกว่าเป็นภาวะ supraventricular tachycardias แต่ไม่ควรจะให้ในกรณีของ wide-complex tachycardia เพราะอาจจะทำให้จังหวะเหล่านี้ไม่เสถียร
-หลังจากการให้ adenosine พบว่าอัตราการเต้นหัวใจช้าอย่างต่อเนื่อง ซึ่งจะพบใน sinus tachycardia, atrial tachycardia, atrial fibrillation หรือ atrial flutter ในขณะที่ภาวะหัวใจเต้นเร็วหายไปจะบ่งถึง atrioventricular nodal reentrant tachycardia, atrioventricular reciprocating tachycardia และ atrial tachycardias บางชนิด
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
-The Clinical Problem
   Types of Supraventricular Tachycardias
-Strategies and Evidence
   Differential Diagnosis of Supraventricular Tachycardias
   Narrow-Complex Supraventricular Tachycardias
   Wide-Complex Supraventricular Tachycardias
-Management
   Narrow-Complex Tachycardias
   Wide-Complex Tachycardias
Areas of Uncertainty
Guidelines
Conclusions and Recommendations
Source Information
Key Clinical Points

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1111259

2,050 การใช้ Wells rule และ D-dimer ในการตัดแยกภาวะการเกิดมีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงปอด (pulmonary embolism)

BMJ    Published 4 October 2012

วัตถุประสงค์ เพื่อตรวจสอบการตัดสินใจทางคลินิกโดยใช้ Wells rule ร่วมกับการใช้การทดสอบ D-dimer ในการตัดแยก (exclude) ภาวะที่เกิดมีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงปอดได้อย่างปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วยในระดับปฐมภูมิ
การออกแบบการศึกษา เป็นการศึกษาแบบ prospective cohort study
สถานที่ที่ทำการศึกษา หน่วยบริการปฐมภูมิในสามภูมิภาคที่แตกต่างกันของประเทศเนเธอร์แลนด์ (ได้แก่ Amsterdam, Maastricht และUtrecht)
ผู้เข้าร่วมการศึกษา ผู้ใหญ่จำนวน 598 คน ที่สงสัยภาวะที่เกิดมีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงปอด
การดำเนินงาน แพทย์จะให้คะแนนผู้ป่วยโดยสอดคล้องกับ 7 ข้อของ Wells rule และใช้การตรวจวัด D-dimer ในเชิงคุณภาพ โดยผู้ป่วยทุกรายจะถูกส่งต่อไปหน่วยบริการทุติยภูมิและให้การวินิจฉัยสอดคล้องตามเกณฑ์ของหน่วยบริการนั้น ภาวะที่เกิดมีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงปอดได้รับการยืนยันหรือเป็นที่ยอมรับบนพื้นฐานของอ้างอิงที่เป็นมาตรฐาน ซึ่งรวมถึงการทำ spiral CT และติดตามเป็นเวลา 3 เดือน
การวัดผลลัพท์หลัก ความถูกต้องของการวินิจฉัย (ความไวและความจำเพาะ) สัดส่วนของผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำ (efficiency), จำนวนผู้ป่วยที่พลาดในการให้การวินิจฉัยภาวะการเกิดมีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงปอดในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ (อัตราความเป็นลบเท็จ) และการมีอาการของอาการอุดตันหลอดเลือดดำบนพื้นฐานของอ้างอิงที่เป็นมาตรฐานซึ่งรวมถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในช่วงระยะเวลาการติดตามสามเดือน
ผลการศึกษา ภาวะที่เกิดมีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงปอดพบ 73 ราย (ความชุก 12.2%) บนพื้นฐานเกณฑ์ของ Wells rule ที่คะแนนตั้งแต่ 4 ลงมา และการตรวจ D-dimer ในเชิงคุณภาพที่ให้ผลลบ,  โดยที่ 272 คน จาก 598 คนได้รับการจัดให้เป็นกลุ่มความเสี่ยงต่ำ (efficiency 45.5%) พบว่ามี 4 คนที่มีภาวะที่เกิดมีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงปอดในผู้ป่วย 272 คนดังกล่าว (อัตราของการเป็นลบลวง 1.5%, ช่วงความเชื่อมั่น 95% อยู่ที่ 0.4% - 3.7%) ความไวและความจำเพาะของการวินิจฉัยรวมนี้คือ 94.5% (86.6-98.5%) และ 51.0% (% 46.7-55.4%) ตามลำดับ
สรุป Wells score ตั้งแต่ 4 ลงไปร่วมกับการตรวจ D-dimer ในเชิงคุณภาพที่ให้ผลลบ มีความปอดภัยและประสิทธิภาพเพียงพอที่จะตัดแยกภาวะการมีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงปอดในการดูแลผู้ป่วยในระดับปฐมภูมิ

เพิ่มเติม: สามารถอ่านศึกษาเรื่อง  Wells rule หรือ Wells clinical prediction guide ได้ที่โดยทำไว้ตาม ลิ้งค์ นี้ครับ

Ref: http://www.bmj.com/content/345/bmj.e6564

2,049 รูปภาพแสดงลักษณะของพยาธิสรีระวิทยา ลักษณะทางคลินิกและการวินิจฉัยของกลุ่มโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (acute coronary syndrome)

พบรูปภาพที่แสดงลักษณะของพยาธิสรีระวิทยา ลักษณะทางคลินิกและการวินิจฉัยของกลุ่มโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (acute coronary syndrome, ACS) โดย ACS แบ่งได้เป็น 3 ลักษณะดังนี้ 
-Unstable angina จะมีคราบสะสมไขมัน (atherosclerosis plaque) เกาะอยู่ภายในผนังของหลอดเลือดร่วมกับการมีลิ่มเลือด (thrombus) มาอุดตันบางส่วนในหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ โดยยังมีช่องว่างมากพอสมควรให้เลือดสามารถไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจได้ ผู้ป่วยจะมีอาการของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด คลื่นไฟฟ้าหัวใจตรงบริเวณ ST-T อาจจะมีการเปลี่ยนแปลงหรือไม่ก็ได้ แต่ cardiac enzyme จะให้ผลลบ
-Non ST elevation MI (NSTEMI) จะพบว่ามีมีลิ่มเลือดมาอุดตันมากขึ้น จนเหลือช่องว่างให้เลือดผ่านไปได้น้อยมาก ผู้ป่วยจะมีอาการของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด คลื่นไฟฟ้าหัวใจตรงบริเวณ ST-T อาจจะมีการเปลี่ยนแปลงหรือไม่ก็ได้ และ cardiac enzyme ให้ผลบวก
-ST elevation MI (STEMI) จะพบว่ามีลิ่มเลือดมาอุดตันในหลอดเลือดจนสนิท เลือดไม่สามารถส่งไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจได้ ผู้ป่วยจะมีอาการของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด คลื่นไฟฟ้าหัวใจตรงบริเวณ ST-T จะยกสูงขึ้น และ cardiac enzyme ให้ผลบวก

ซึ่งจากรูปภาพข้างบนจะทำให้เราเข้าใจลักษณะของกลไกการเกิด ลักษณะทางคลินิกและการวินิจฉัยของกลุ่มโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันได้ง่ายและชัดเจนมากยิ่งขึ้น

อ้างอิงรูปภาพจาก http://www.bangkokmedjournal.com/sites/default/files/fullpapers/2010-1-Sukhum.pdf

2,048 นิยามของ heart failure โดย European Society of Cardiology guideline 2012

Heart failure สามารถให้คำนิยามว่าเป็นความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทำงานของหัวใจที่นำไปสู่​​ความล้มเหลวของหัวใจในการที่จะส่งออกซิเจนในอัตราที่เพียงพอกับความต้องการเพื่อการเมตาโบลิซึมของเนื้อเยื่อ ถึงแม้ว่า fillling pressures จะปกติ (หรือเพียงแต่มีเหตุให้ filling pressures เพิ่มขึ้น) สำหรับวัตถุประสงค์ของแนวทางนี้ ภาวะหัวใจล้มเหลวจะถูกนิยามในทางคลินิกว่าเป็นกลุ่มอาการซึ่งผู้ป่วยจะมีอาการทั่วๆ ไป (เช่น หอบเหนื่อยหายใจไม่สะดวก ข้อเท้าบวม และมีความเหนื่อยล้า) และอาการแสดง (เช่น ความดันเลือดดำ jugular เพิ่มขึ้น มีเสียง crackles ที่ปอดและมีการเปลี่ยนตำแหน่งของ apex beat) เป็นผลที่เกิดจากความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทำงานของหัวใจ
การวินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลวอาจเป็นเรื่องยาก หลายอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวไม่สามารถแยกได้ ดังนั้นจึงมีความจำกัดของการวินิจฉัย หลายๆ อาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลวเกิดขึ้นจากโซเดียมและน้ำคั่งและสามารถดีขึ้นได้อย่างรวดเร็วด้วยการให้ยาขับปัสสาวะหรืออาจจะไม่มีอาการแสดงดังกล่าวในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษา การแสดงให้เห็นถึงโรคที่เป็นสาเหตุพื้นฐานของหัวใจถือเป็นจุดสำคัญของการวินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลว โดยมักจะเป็นโรคของกล้ามเนื้อหัวใจซึ่งทำให้เกิดความผิดปกติของการบีบตัวของหัวใจห้องล่าง อย่างไรก็ตามความผิดปกติการทำงานของหัวใจห้องล่างในช่วงคลายตัวหรือของลิ้นหัวใจ, เยื่อหุ้มหัวใจชั้นนอก, เยื่อหุ้มหัวใจชั้นใน, จังหวะการเต้นของหัวใจ และการนำกระแสไฟฟ้าหัวใจก็สามารถทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้ (และอาจมีมากกว่าหนึ่งของความผิดปกติก็ได้) การระบุโรคพื้นฐานที่ก่อให้เกิดปัญหาของหัวใจยังเป็นสิ่งสำคัญสำหรับการให้การรักษา เช่นเดีนวกับพยาธิวิทยาที่ถูกต้องจะกำหนดรักษาที่เฉพาะเจาะจง (เช่นการผ่าตัดสำหรับโรคลิ้นหัวใจ, การรักษาด้วยยาที่เฉพาะเจาะจงสำหรับการทำงานที่ผิดปกติในช่วงการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย เป็นต้น)

Ref: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines-Acute%20and%20Chronic-HF-FT.pdf

2,047 Inappropriate prescribing of proton pump inhibitors in hospitalized patients.

J Hosp Med. 2012 May-Jun;7(5):421-5

ที่มา ยา proton pump inhibitors มีผลข้างเคียงที่สำคัญมากมาย แต่ก็ยังมีการสั่งจ่ายยาสำหรับผู้ป่วยนอกโดยไม่มีข้อบ่งชี้อย่างชัดเจน แต่ยังมีข้อมูลน้อยในการสั่งจ่ายยาในกรณีผู้ป่วยใน
วัตถุประสงค์ เพื่อตรวจสอบถึงอัตราการสั่งจ่ายยาไม่เหมาะสมของยา proton pump inhibitors และเพื่อประเมินเหตุผลของการสั่งจ่ายยา
วิธีการและผู้เข้าร่วมการศึกษา เป็นการศึกษาแบบการทบทวนย้อนหลังของข้อมูลในการบริหารยาสำหรับผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ได้รับการรักษาในโรงพยาบาลและให้กลับออกจากโรงพยาบาลที่ Medicine service of Denver Health (DH) และจาก University HealthSystem Consortium (UHC) ในระหว่าง 1 มกราคม 2008 ถึง 31 ธันวาคม 2009 โดยข้อบ่งชี้ที่มีเหตุผลสำหรับ proton pump inhibitors จะค้นหามาจากการวินิจฉัยตอนกลับออกจากโรงพยาบาล, จากบันทึกการสั่งจ่ายยา, สุ่มเลือกกลุ่มของผู้ป่วยจาก DH, และโดยตรงจากการทบทวนเวชระเบียน
ผลการศึกษา เกณฑ์การคัดเลือกโดยมีผู้ป่วย 9,875 คนจาก DH และผู้ป่วย 6,592,100 จาก UHC; พบว่าผู้ป่วยได้รับยา proton pump inhibitors โดยมีข้อบ่งชี้ไม่เหมาะสม 61% และ 73% ตามลำดับ อัตราการติดเชื้อ Clostridium difficile พบในทั้งสองกลุ่ม การทบทวนข้อมูลพบว่ามีข้อบ่งชี้อย่างเหมาะสม 19% ในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อบ่งชี้อย่างเหมาะสมจากข้อมูลเบื้องต้นตอนเข้านอนโรงพยาบาล และการให้ยาเพื่อการป้องกันได้รับการพิจารณาว่ามีการสั่งจ่ายยาอย่างไม่เหมาะสม 56%
สรุป ยา proton pump inhibitors มีความบ่อยในการสั่งจ่ายยาอย่างไม่เหมาะสมในผู้ป่วยอายุรกรรม โดยที่ผู้ป่วยไม่มีข้อบ่งชี้อย่างเหมาะสมและการปฏฺิบัติแบบนี้มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ Clostridium difficile การปรับปรุงดูแลเกี่ยวกับเรื่องนี้มีความจำเป็นเพื่อที่จะแก้ไขการสั่งจ่ายยาอย่างไม่เหมาะสมดังกล่าว

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22190465?dopt=Abstract

2,046 ข้อมูลที่ควรทราบเกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูงในประชากรไทย

จากกระทู้ก่อนหน้านี้ (กระทู้ 2,045) เรื่องรายงานการสำรวจสุขภาพประชาชนไทย ครั้งที่ 4 จะขอยกตัวอย่างการนำข้อมูลทางสุขภาพที่ได้มาเพื่อประกอบในการดูแลรักษาผู้ป่วย โดยจะขอยกตัวอย่างข้อมูลการสำรวจโรคความดันโลหิตสูงนะครับ ซึ่งพบว่า

-ความชุกของโรคความดันโลหิตสูงในประชากรไทยอายุ 15 ปีขึ้นไป ในปี 2552 นี้ เท่ากับร้อยละ 21.4 (ชายร้อยละ 21.5 และหญิงร้อยละ 21.3) โดยสัดส่วนของผู้ที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นความดันโลหิตสูงอยู่ที่ร้อยละ 50.3 และสัดส่วนของผู้ที่ได้รับการรักษาอยู่ที่ร้อยละ  41.0 โดยสัดส่วนของกลุ่มได้รับการรักษาและสามารถควบคุมความดันโลหิตได้อยู่ที่ร้อยละ 20.9
-ความชุกของความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้นตามอายุจากร้อยละ 2.9 ในกลุ่มอายุ 15-29 ปีและความชุกจะเพิ่มขึ้นตามลำดับจนสูงสุดในกลุ่มอายุ 80 ปีขึ้นไป เป็นร้อยละ 55.9 โดยที่ผู้ชายและผู้หญิงมีความชุกใกล้เคียงกันทุกกลุ่มอายุ ความชุกของความดันโลหิตสูงของคนในเขตเทศบาลสูงกว่าคนนอกเขตเทศบาลทั้งในชายและหญิง
-ร้อยละ 68.0 ของประชากรอายุ 20 ปีขึ้นไป เคยได้รับการตรวจคัดกรองความดันโลหิต ในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา
ซึ่งจะเห็นว่าข้อมูลข้างต้นสามารถนำมาใช้การกอบเพื่อการวางแผน การจัดกลวิธีในการตรวจคัดกรองค้นหา การให้การดูแลรักษาติดตาม เพื่อให้เกิดความครอบคลุม เหมะสมและเกิดประโยชน์สูงสุด

Ref: http://www.nheso.or.th/loadfile/NHES4_20Oct10.pdf

2,045 รายงานการสำรวจสุขภาพประชาชนไทย ครั้งที่ 4 (ล่าสุด)

รายงานการสำรวจสุขภาพประชาชนไทย ครั้งที่ 4 พ.ศ.2551-2552 ซึ่งเป็นรายงานการสำรวจล่าสุด 

โดยสามารถนำข้อมูลที่ได้ไปประกอบในการปฏิบิติงานเพื่อการดูและรักษาผู้ป่วย ตั้งแต่ในระดับบุคคล ชุมชน ท้องถิ่นจนถึงระดับประเทศ ซึ่งจะส่งผลดีต่อระบบสุขภาพของคนไทย โดยนอกเหนือจากลักษณะทางประชากร สังคม และเศรษฐกิจแล้ว จะขอแสดงการให้เห็นถึงข้อมูลการสำรวจสุขภาพในด้านต่างๆ ในเบื้องต้นเพื่อการนำไปใช้ประโยชน์ดังนี้
ในด้านพฤติกรรมสุขภาพ ได้แก่
การสูบบุหรี่, การดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์, กิจกรรมทางกาย, พฤติกรรมการกินอาหาร, การกินผักผลไม้, การใช้ยาและอาหารเสริม
ในด้านสถานะสุขภาพ ได้แก่ ภาวะน้ำหนักเกินและอ้วน, โรคเบาหวาน, โรคความดันโลหิตสูง, ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ, ปัจจัยเสี่ยงต่อโรคระบบหัวใจและหลอดเลือดหลายปัจจัย, ภาวะเมแทบอลิกซินโดรม, โรคหลอดเลือดหัวใจ จากประวัติการวินิจฉัยโดยแพทย์และโรคหลอดเลือดสมองจากประวัติอาการ, ประวัติโรคอัมพฤกษ์อัมพาตจากโรคหลอดเลือดสมอง, ภาวะโลหิตจาง, ภาวะซึมเศร้า, โรคเรื้อรังที่เคยได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์, การบาดเจ็บ, การวัดแรงบีบมือ (grip strength)
ในด้านอนามัยเจริญพันธุ์ ได้แก่ การมีประจำเดือนและการหมดประจำเดือน, การตั้งครรภ์และการคลอดบุตร, การแท้งลูก, การคุมกำเนิด, ภาวะการมีบุตรยาก, การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก, การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านม
ในด้านสุขภาพผู้สูงอายุ ได้แก่ ลักษณะตัวอย่างผู้สูงอายุ, ปัจจัยเกื้อหนุนต่อความอยู่ดีมีสุขของผู้สูงอายุ, ปัจจัยที่เกื้อหนุนผู้สูงอายุ ด้านหลักประกันในการอยู่อาศัยและความปลอดภัย, การพึ่งพิงในกิจวัตรประจำวัน, การตรวจคัดกรองภาวะสมองเสื่อม, ความเสื่อมถอยของอวัยวะ, การหกล้ม, โรคเรื้อรังในผู้สูงอายุ, การทดสอบความเร็วของการเดิน, การมองระยะใกล้ (near vision test)

ลิ้งค์ดาวน์โหลด http://www.nheso.or.th/loadfile/NHES4_20Oct10.pdf

2,044 ข้อแนะนําเวชปฏิบัติการล้างไตโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2555

ข้อแนะนําเวชปฏิบัติการล้างไตโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2555
(Hemodialysis Clinical Practice Guideline)
จัดทําโดย สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
1. การเตรียมการสําหรับผ้ป่วยโรคไตเรื้อรังเพื่อการบําบัดทดแทนไต
2. การเตรียมหลอดเลือดสําหรับการฟอกเลือด (Vascular access)
3. เครื่องไตเทียม
4. ตัวกรอง (Dialyzer)
5. ระบบนํ้าบริสุทธิ์(Water purification)
6. การป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulant)
7. การเริ่มฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (First few sessions)
8. การป้องกันการติดเชื้อในศูนย์ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
9. การให้สารอาหารในผ้ป่วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
10. การดูแลรักษาความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
11. การดูแลรักษาความดันโลหิตตํ่าในผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
12. การดูแลภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยระหว่างการฟอกเลือด
13. การดูแลูภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายถึงชีวิต
14. การติดตามผ้ป่วยโดยการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการประเมินความเพียงพอของการฟอก ู
เลือด
15. หลักการการใช้ยาในผู้ป่วยฟอกเลือด

ลิ้งค์ดาวน์โหลด
http://www.nephrothai.org/nephrothai_boffice/images_upload/news/284/files/hd_guideline_web_for_public_opinion8_2_55.pdf

2,043 ความหมายของ pharmaco-invasive strategy ใน ST-segmentelevation acute myocardial infarction

พรุ่งนี้จะมีการอบรมวิชาการ cardiology เรื่่องนี้จึงทบทวนความหมาย จากการสืบค้นพบดังนี้ครับ
หมายถึงการใช้ยาเพื่อให้เกิดการกลับมามีการใหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ใหม่ (reperfusion) ด้วยการใช้ยาละลายลิ่มเลือด (fibrinolytic agents) ร่วมกับการใช้วิธีที่ต้องมีการใส่เครื่องมือมือหรืออุปกรณ์เข้าสู่ร่างกายเพื่อสำรองเตรียมพร้อมในการให้การรักษาต่อ (invasive back-up) โดยวิธีนี้ผู้ป่วยจะถูกส่งไปที่ยังโรงพยาบาลหรือศูนย์ที่สามารถทำการรักษาภาวะหลอดเลือดหัวใจที่ตีบตันผ่านทางสายสวน (percutaneous coronary interventions, PCI) ได้โดยทันทีในกรณีที่การใช้ยาละลายลิ่มเลือดไม่ประสบความสำเร็จ หรือในกรณีที่ไม่เร่งด่วนแต่เพื่อตรวจสอบถึงความจำเป็นในการรักษาเพิ่มเติมในตำแหน่งของหลอดเลือดที่เป็นปัญหา (โดยการทำ PCI หรือการผ่าตัดเพื่อตัดต่อเปลี่ยนหลอดเลือดใหม่ [หรือการผ่าตัดบายพาส])
ซึ่งกลยุทธ์นี้ได้แสดงให้เห็นว่ามีความเหนือกว่าวิธีการอนุรักษ์ (conservative approach) ซึ่งจะให้ยาละลายลิ่มเลือดและจะส่งต่อไปศูนย์ที่สามารถ PCI ได้เฉพาะในกรณีที่การใช้ยาละลายลิ่มเลือดไม่ประสบความสำเร็จ

Ref: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/30/23/2817.full.pdf

2,042 การตรวจคัดกรองภาวะหลอดเลือดแดงแข็งโดยใช้ Cardio Ankle Vascular index (CAVI)

Cardio Ankle Vascular index (CAVI) เป็นการตรวจวัดความยืดหยุ่นของเส้นเลือดแดงเพื่อการตรวจคัดกรองภาวะหลอดเลือดแดงแข็งตลอดช่วงของหลอดเลือดแดง aorta, หลอดเลือดแดง femoral และหลอดเลือดแดง tibial โดยเป็นอิสระจากความดันโลหิตมากกว่าการวัด brachial-ankle index
วิธีการคือ ผู้ป่วยนอนหงายโดยมีการ monitor EKG และเสียงหัวใจ ตรวจหา pulse wave velocity (PWV) ระหว่างหัวใจและข้อเท้าโดยใช้ สมการ L/T ซึ่ง L คือ ระยะทางระหว่างลิ้นเอออร์ต้ามาถึงข้อเท้า และ T เป็นระยะเวลาระหว่าง PWV จากลิ้นเอออร์ต้ามาถึงข้อเท้า
โดยสมการที่แปลงจาก PWV เป็น CAVI คือ

Ps คือ systolic blood pressure
Pb คือ diastolic blood pressure
PWV คือ pulse wave velocity ระหว่างหัวใจและข้อเท้า
ΔP คือ Ps-Pd
p คือ blood density
a และ b = เป็นค่าคงที่
โดยสมการได้มาจาก Bramwell-Hill's equation และ stiffness parameter ส่วน scale conversion constants ได้มาจาก Hasegawa's method
ซึ่งการวัดและการคำนวนจะสามารถทำได้อัตโนมัติจากเครื่องอยู่แล้วโดยวัดจากข้างซ้ายและขวา
ซึ่งค่า CAVI ปกติจะน้อยกว่า 8.0, ตั้งแต่ 8.0 จนถึงน้อยกว่า 9.0 = borderline, ตั้งแต่ 9 ขึ้นไป น่าจะมีภาวะของหลอดเลือดแดงแข็ง
แต่ยังมีรายละเอียดของการตรวจและการแปลผลอีกมากซึ่งสามารถศึกษาเพิ่มเติมได้จากอ้างอิงครับ

อ้างอิง
http://www.biomedcentral.com/1471-2261/11/51
http://www.amc-ag.ch/download/VS-1500N_Catalog_8P.pdf

2,041 เกี่ยวกับโรคเบาหวานในช่วง 200 ปีที่ผ่านมา

The past 200 years in diabetes
Review article
200th anniversary article
N Engl J Med  October 4, 2012

โรคเบาหวาน (diabetes) เป็นที่รู้จักเป็นครั้งแรก 1500 ปีก่อนคริสตกาล โดยชาวอียิปต์โบราณ ซึ่งคิดว่เป็นสภาวะที่พบได้น้อยมาก โดยจะมีปัสสาวะออกมากและมีการสูญเสียน้ำหนักมาก
คำว่าเบาหวาน สะท้อนให้เห็นถึงความจริงที่ว่าปัสสาวะของผู้ที่เจ็บป่วยนี้จะมีรสหวาน โดยใช้เป็นครั้งแรกแพทย์ชาวกรีกที่ชื่อ Aretaeus ที่มีชีวิตอยู่ในช่วงประมาณ 80-138 ปีก่อนคริสตกาล
จนกระทั่งในปี 1776 Matthew Dobson สามารถวัดความเข้มข้นของน้ำตาลกลูโคสในปัสสาวะของผู้ป่วยดังกล่าวและพบว่ามีจำนวนผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้น
โรคเบาหวานเป็นที่รับทราบลักษณะทางคลินิกได้เมื่อวารสารการแพทย์และศัลยกรรมนิวอิงแลนด์ (New England Journal of Medicine and Surgery) ได้รับการก่อตั้งในปี 1812 ซึ่งความชุกในขณะนั้นยังไม่ได้รับการบันทึกไว้ และยังไม่เป็นที่ทราบเกี่ยวกับกลไกที่ก่อให้เกิดโรค ยังไม่มีการรักษาที่มีประสิทธิภาพ และโรคเบาหวานเป็นอันตรายถึงชีวิตภายในระยะเวลาสัปดาห์ถึงเป็นเดือนหลังจากได้รับการวินิจฉัย เนื่องจากการขาดอินซูลิน
ในการช่วง 200 ปีที่ผ่นมา ความก้าวหน้าพื้นฐานที่สำคัญได้ทำให้เราเข้าใจถึงสาเหตุของโรคเบาหวานและวิธีการเพื่อการป้องกันและการรักษา (สามารถดูไทม์ไลน์ในเนื้อหาแบบเต็มของบทความนี้ที่ NEJM.org)
แม้ว่าโรคเบาหวานมีความสัมพันธ์กับการมีอายุขัยที่ลดลง แต่แนวโน้มในผู้ป่วยด้วยโรคนี้ได้ดีขึ้นอย่างมาก และผู้ป่วยมักจะมีชีวิตอย่างมีประสิทธิภาพเป็นเวลาหลายทศวรรษหลังจากได้รับการวินิจฉัย ขณะนี้มีการรักษาที่มีประสิทธิภาพหลากหลายสำหรับการรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและภาวะแทรกซ้อน  การศึกษาของโรคเบาหวานและแง่มุมที่เกี่ยวข้องกับเมตาโบลิซึมของกลูโคส เป็นสิ่งทีก่อให้เกิดการศึกษาค้นคว่าทางวิทยาศาสตร์ โดยมีนักวิทยาศาสตร์ถึง 10 คนที่ได้รับรางวัลโนเบลสำหรับการสืบค้นที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวานตั้งแต่ 1923 ดังนั้น สิ่งต่างๆ เหล่านี้จึงเป็นผลจากความพยายามที่ผ่านมาในช่วง 200 ปี ซึ่งมีข้อมูลที่ดีจำนวนมากที่มีการรายงานเกี่ยวกับโรคเบาหวาน
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-The Scientific Basis of Current Treatment Approaches
    Studies of Glucose Metabolism
    The Role of the Pancreas and the Discovery of Insulin
    Insulin Chemistry, Biology, and Physiology
-Pathogenesis of Diabetes
    Insulin Resistance and Insulin Deficiency
    Genetic Factors
-Prevention and Treatment of Diabetes
-Prevalence of Diabetes — A Worldwide Epidemic
-Future Challenges
-Source Information

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1110560

2,040 การประเมินและการรักษาภาวะถ่ายเหลวที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล (ที่นอกเหนือจากเชื้อ Clostridium difficile)

Nosocomial diarrhea: Evaluation and treatment of causes other than clostridium difficile
Clin Infect Dis. (2012) 55 (7): 982-989

ภาวะถ่ายเหลวพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่นอนในโรงพยาบาล แต่มีสาเหตุที่แตกต่างจากภาวะถ่ายเหลวที่เกิดจากในชุมชน โดยการทบทวนข้อมูลที่มีอยู่เกี่ยวกับระบาดวิทยาของภาวะถ่ายเหลวในโรงพยาบาลและสรุปความก้าวหน้าล่าสุดเกี่ยวกับความเข้าใจกลไกของภาวะดังกล่าว แพทย์ควรตระหนักว่ากรณีส่วนใหญ่ของการถ่ายเหลวในโรงพยาบาลมิได้มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ ซึ่งอาจรวมถึงการใช้ยา ความเจ็บป่วยเดิมที่มีอยู่ และการให้อาหารทางสายยาง ซึ่งนอกเหนือจากเชื้อ Clostridium difficile แล้ว สาเหตุที่เกิดจากการติดเชื้อที่พบบ่อย เช่น norovirus และสายพันธุ์ที่ทำให้เกิดพิษของเชื้อ Clostridium toxigenic perfringens, Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus และ Bacteroides fragilis ซึ่งส่วนใหญ่แล้วยังคงไม่ได้มีการระบุชัดเจนและการตรวจทดสอบยังเป็นสิ่งที่จำกัดอยู่ โดยบทความนี้ได้เสนอวิธีการปฏิบัติในการประเมินและการดูแลรักษาการมีท้องเสียในโรงพยาบาลเมื่อการทดสอบสำหรับ C. difficile เป็นลบ

Ref: http://cid.oxfordjournals.org/content/55/7/982.abstract

2,039 ข้อควรทราบเรื่องการควมคุมระดับไขมันในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

-ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรตรวจหาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติทุกราย ซึ่งการตรวจหาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ ประกอบไปด้วยการตรวจหา Total cholesterol, low density lipoprotein (LDL), high density lipoprotein (HDL) และ Triglycerides (TG) ควรงดอาหารอย่างน้อย 12 ชั่วโมงก่อนการเจาะเลือดวัดระดับไขมัน หรืออาจคำนวณได้จากสูตร
LDL = Cholesterol – HDL – (Triglyceride/5) โดยการตรวจระดับไขมันควรตรวจตั้งแต่แรกวินิจฉัยว่าเป็นโรคไตเรื้อรัง และตรวจซ้ำหลังจากนั้น2-3 เดือน เพื่อยืนยันค่าที่ตรวจครั้งแรก ต่อไปควรตรวจอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง แต่ถ้ามีการเปลี่ยนแปลงการรักษาเช่น มีการปรับยาลดไขมัน หรือมีปัจจัยอื่นๆ ที่อาจมีผลกระทบต่อระดับไขมัน ควรตรวจถี่ขึ้นเป็นทุก 2-3 เดือน
-ควรค้นหาภาวะอื่นที่ทำให้มีภาวะไขมันสูง (secondary causes) เช่น nephrotic syndrome, hypothyroid, diabetes รวมถึงสาเหตุจากยา
-การรักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรควบคุมให้มีระดับ LDL น้อยกว่าหรือ
เท่ากับ 100 mg/dL
-ในผู้ป่วยซึ่งมีโรคหลอดเลือดหัวใจหรือหลอดเลือดสมองควรควบคุมให้ระดับ LDLน้อยกว่า 70 mg/dL
และเลือกใช้ยาในกลุ่ม statins ตั้งแต่ต้น
-การใช้ยากลุ่ม statins ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง หรือใช้ยากลุ่ม statins ร่วมกับยากลุ่ม fibrates, nicotinic acid,
cyclosporin, ยาต้านเชื้อกลุ่ม azole, ยาแก้อักเสบกลุ่ม macrolides, protease inhibitors, non-dihydropyridine
calcium antagonist และ amiodarone มีโอกาสเกิดผลข้างเคียงได้แก่ กลุ่มอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง
(myopathy) มากขึ้น จึงควรติดตามระดับ creatine kinase (CK)
-ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดกล้ามเนื้อร่วมกับมีระดับ CK เพิ่มขึ้นมากกว่า 10 เท่า จะต้องหยุดยากลุ่ม statin
ไว้ก่อน
-กรณีใช้ยา กลุ่ม statin, fibrates ไม่ได้ผลตามเป้าหมายให้ส่งปรึกษา endocrinologist

อ้างอิง คู่มือการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะเริ่มต้น

http://www.nephrothai.org/news/news.asp?type=PR&news_id=337

2,038 การคุมกำเนิดในผู้ป่วยหญิงที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว

Contraception in patients with heart failure
Clinician update
Circulation. 2012; 126: 1396-1400

การให้ฝ่ายชายทำมัน (vasectomy), การใส่ห่วง (copper IUDs), หรือการทำให้เกิดการอุดตันของท่อนำไข่ผ่านทางปากมดลูก (transcervical tubal occlusion) เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพที่สุดและมีความเสี่ยงน้อย
การผูกท่อนำไข่โดยการผ่านทางหน้าท้องโดยการใช้ยาสลบแบบทั่วไป (general anesthesia) เป็นข้อมห้ามในผู้ป่วย decompensated heart failure แต่อย่างไรก็ตามสามารถสามารถพิจารณาทำได้ในผู้ป่วย compensated heart failure ภายใต้การควบคุมดูแลของวิสัญญีแพทย์ผู้มีประสบการณ์ทางด้านหัวใจ การใช้ฮอร์โมนร่วมกันโดยทั่วไปควรหลีกเลี่ยงเนื่องจากมีแนวโน้วทำให้เกิดการคั่งของน้ำ, การเกิดลิ่มเลือด, และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ  ถ้าพิจารณาถึงการใช้ฮอร์โมน ปัจจัยเสี่ยงจากฮอร์โมนสามารถทำให้น้อยลงได้ด้วยการใช้ยาสูตรที่มีโปรเจสเตอโรนเพียงอย่างเดียว
การคุมกำเนิดโดยวิธีการกั้น (barrier) เป็นที่ต้องการน้อยที่สุด (เมื่อใช้เพียงสิ่งเดียว) เพราะมีประสิทธิภาพต่ำ ส่วนถุงยางอนามัยควรได้รับการพิจารณาควบคู่กันไปกับวิธีอื่นๆ เสมอเพื่อการป้องกันการติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

Ref: http://circ.ahajournals.org/content/126/11/1396.full

2,037 แนวทางการรักษาเกาท์โดย American College of Rheumatology

American College of Rheumatology ได้ตีพิมพ์แนวทางการดูแลรักษาเกาท์ในวารสาร Arthritis Care & Research Volume 64, Issue 10, October 2012

คำแนะนำที่มีหลักฐานดับสูงสุดของการรักษาด้วยการใช้ยาของภาวะมีกรดยูริกในเลือดสูง
-Allopurinol หรือ febuxostat ควรจะเป็นยาที่เลือกเป็นลำดับแรก ถ้าไม่มีข้อห้าม โดย probenecid เป็นยาทางเลือกต่อมา
-ควรให้เป้าหมายของระดับยูเรตน้อยกว่า 6 มก/ดล
-เมื่อการรักษาไม่สามารถได้ตามเป้าหมาย ควรมีการปรับขนาดของยาขึ้น (ได้ถึง 800 มก./วัน สำหรับ allopurinol, 120 มก. สำหรับ febuxostat)
-การตรวจหา HLA-B*5801 allele ได้รับการแนะนำสำหรับผู้ป่วยซึ่งมีความเสี่ยงสูงของการมีความไวต่อยา allopurinol อย่างรุนแรง (เช่น ชาวจีนฮันส์หรือเชื้อสายไทย) ผู้ที่มีผลการตรวจเป็นบวกควรจะได้รับยาที่เป็นยาทางเลือกแทน
คำแนะนำสำหรับการป้องกันและการรักษาภาวะข้ออักเสบเฉียบพลัน
-การรักษาด้วยยาเดี่ยวโดย NSAIDs, corticosteroids, หรือ colchicine โดยการรับประทาน ได้รับการแนะนำสำหรับเกาท์กำเริบเฉียบพลันที่มีความรุนแรงเล็กน้อยถึงปานกลาง
-Colchicine ควรจะเป็นยาที่เลือกเป็นลำดับแรกสำหรับเกาท์กำเริบเฉียบพลัน (ให้ร่วมกับ หรือก่อนเริ่มการให้ยาลดยูเรต)
-ควรให้การป้องกันต่อเนื่อง 3 เดือนหลังจากระดับยูเรตได้ระดับโดยไม่มีโทไฟ (tophi) หรือ 6 เดือนหลังจากระดับยูเรตได้ระดับร่วมกับก้อนโทไฟยุบลง

Ref: Physician's First Watch for October 1, 2012

2,036 การป้องกัน acute kidney injury จากการใช้ radiocontrast ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

ผู้ป่วยที่จะต้องได้รับสารทึบรังสีทางเส้นเลือดจากการถ่ายภาพด้านรังสี ซึ่งอาจส่งมีผลต่อไตโดยการเกิด renal vasoconstriction และ acute tubular necrosis
-บุคคลที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด AKI ได้แก่ ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (Cr มากกว่า 1.5 mg/dl หรือ GFR น้อยกว่า 60 ml/min/1.73m2), ผู้ป่วยโรคเบาหวาน, ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว, ได้รับ contrast ในปริมาณมาก, ผู้ป่วย multiple myeloma
แนวทางการป้องกัน 
1 ให้ 0.9% NSS 1 ml/kg/hr 12ชั่วโมงก่อนและหลัง การฉีด IV contrast (ไม่ควรให้ในกรณีผู้ป่วยที่มีหัวใจล้มเหลว)
2 Acytylcysteine 600 mg oral ทุก 12 ชั่วโมงก่อนและหลัง การฉีด IV contrast
3 พิจารณาใช้ low หริอ iso-osmolar contrast agent และใช้ปริมาณ contrast ให้น้อยที่สุด
4 หลีกเลี่ยงการให้ IV contrast ซ้ำใน 24-48 ชั่วโมง
-บุคคลที่มีความเสี่ยงสูง ให้ส่ง BUN, Cr 24-48 ชั่วโมงหลังได้รับ contrast ซึ่งส่วนใหญ่อาจมีค่า Cr เพิ่มขึ้น แต่ปริมาณปัสสาวะมักปกติ มีน้อยรายที่ต้องได้รับการทำ hemodialysis และมักจะกลับสู่ภาวะปกติภายใน 7-10 วัน

อ้างอิง คู่มือการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะเริ่มต้น
http://www.nephrothai.org/news/news.asp?type=PR&news_id=337