Phimaimedicine: 2,004 การตรวจวินิจฉัยและรักษาโรคคอตีบ (diphtheriae)

วันอาทิตย์ที่ 9 กันยายน พ.ศ. 2555

2,004 การตรวจวินิจฉัยและรักษาโรคคอตีบ (diphtheriae)

โรคคอตีบหรือ diphtheriae ยังมีระบาดบ้างเป็นช่วงๆ ในบางพื้นที่โดยเฉพาะในเด็กอายุระหว่าง 1-6 ปี จึงทบทวนการตรวจวินิจฉัยและรักษาไว้ครับ
การวินิจฉัยโรคคอตีบ
ผู้ป่วยซึ่งสงสัย จะมีอาการและอาการแสดงครบทั้ง 3 ข้อ ดังนี้
-มีไข้
-เจ็บคอ
-แผ่นฝ้าสีขาวปนเทา ติดแน่นที่บริเวณทอนซิล ช่องคอ และหรือโพรงจมูก กล่องเสียง
หมายเหตุ: ถ้าแผ่นฝ้าลามออกนอกบริเวณต่อมทอนซิล ให้คิดถึงคอตีบมากขึ้นเป็นพิเศษ
ผู้ป่วยเข้าข่าย หมายถึง ผู้ป่วยสงสัยที่มีลักษณะอย่างน้อย หนึ่งอย่าง ดังต่อไปนี้
-ทางเดินหายใจอุดตัน
-กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ หรือปลายประสาทอักเสบภายใน 1-6 สัปดาห์ หลังเริ่มมีอาการ
-เป็นผู้สัมผัสต่อผู้ป่วยที่วินิจฉัยโรคคอตีบในช่วง 2 สัปดาห์ก่อนป่วยที่มีอาการ
-กำลังมีการระบาดของโรคคอตีบเกิดขึ้นในพื้นที่ช่วงเวลานั้น
-เสียชีวิตจากโรคดังกล่าว(ไม่ได้เสียชีวิตจากอุบัติเหตุ หรือโรคอื่นที่รู้สาเหตุ)
-วินิจฉัยโดยการตัดโรคอื่นออก โดยใช้ข้อมูลทางห้องปฏิบัติการช่วย เช่น เพราะเชื้อจากลำคอไม่พบเชื้อ streptococcal group A หรือผลการตรวจเลือดไม่พบลักษณะที่สนับสนุนว่าเป็น infectious mononucleosis
ผู้ป่วยยืนยัน หมายถึง ผู้ป่วยสงสัย หรือผู้ป่วยเข้าข่ายที่มีผลบวกต่อเชื้อ Corynebacterium diphtheriae (จาก throat swab, nasopharyngeal swab หรือ nasal swab culture)
การคัดกรองผู้ป่วย
-ต้องคัดกรองผู้ป่วยที่มาด้วยอาการไข้ เจ็บคอ ออกจากผู้ป่วยทั่วไป และให้ใส่ mask ผู้ป่วยทุกราย และซักประวัติการได้รับวัคซีนคอตีบ
-หากได้รับวัคซีนคอตีบอย่างน้อย 3 ครั้ง เข้าตรวจในห้องตรวจทั่วไปได้
-หากประวัติการได้รับวัคซีนไม่ครบ หรือไม่แน่ใจ ให้ตรวจในห้องตรวจแยกโรคติดเชื้อ
-จัดให้ผู้ป่วยนั่งรอในสถานที่ที่อากาศถ่ายเทสะดวก แยกจากผู้ป่วยทั่วไปอื่นๆ

การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ

-ใช้การ throat swab ถ้าเห็นรอยโรคในคอ หรือทำ nasal swab ถ้าเห็นรอยโรคในโพรงจมูก หรือส่งตรวจทั้งสองตำแหน่งถ้าพบรอยโรคทั้งในคอและจมูก
-เมื่อทำ swab เสร็จแล้วให้นำส่งใน Amies transport medium หรือ Steward transport medium เก็บไว้ที่อุณหภูมิห้อง และนำส่งทันที หรืออย่างช้าไม่เกิน
24 ชั่วโมง
-กรณีเก็บ nasopharyngeal swab ต้องใช้ชนิดที่ผสมสาร calcium alginate ซึ่งเป็นคนละชนิดกับที่ใช้ในการเก็บตัวอย่างไวรัสโรคระบบทางเดินหายใจ
-ตรวจ throat swab ต่างหากเพื่อย้อม gram stain
-เจาะเลือดตรวจ CBC ทุกราย
-เจาะเลือดส่งเพาะเชื้อในกรณีที่มีอาการรุนแรง
หมายเหตุ ให้เก็บตัวอย่าง swab และส่งเพาะเชื้อให้เสร็จก่อนเริ่มให้ยาปฏิชีวนะ
การรักษา
ยากลุ่มเพนนิซิลินเป็นกลุ่มที่ได้ผลดี
-ผู้ใหญ่ให้ PGS 1.5-2 ยูนิต ทุก 6 ชม.
-เด็กให้ PGS 150,000-200,000 ยูนิต/กก/วัน
-ถ้าแพ้ยาเพนนิซิลิน หรือผู้ป่วยสามารถกลืนยาได้ดีให้
ผู้ใหญ่ ให้ roxithromycin 150 mg 1 เม็ด ก่อนอาหาร เช้า และเย็น นาน 10 -14 วัน
เด็ก ให้ erythromycin syrup 50 mg /kg/day (แต่ไม่เกิน 2 กรัม/วัน) หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น ก่อนนอน นาน 10 -14 วัน

หมายเหตุ

-ถ้าผล throat swab พบเชื้อ Corynebacterium diphtheriae ให้ยาจนครบ 14 วัน และทำ throat swab ในวันที่ 13 และ 14 ของการให้ยา

-ต้องระวังว่าถ้าหากมีการติดเชื้อในกระแสเลือดร่วมด้วย อาจให้ยาที่คลุมเชื้อแบคทีเรียแกรมลบไว้ด้วย เช่น ยาในกลุ่ม cephalosporin

-ถ้าผล throat swab พบเชื้อ Corynebacterium diphtheriae ให้ยาจนครบ 14 วัน และทำ throat swab ในวันที่ 13 และ14 ของการให้ยา
-การแยกตัวผู้ป่วยเมื่อวินิจฉัยโรคคอตีบ จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในห้องแยกโรคติดเชื้อจนกระทั้งได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะครบ 10-14วัน
-ให้วัคซีนโรคคอตีบกับผู้ป่วยโรคคอตีบทุกรายภายหลังหายเป็นปกติ
การให้ diphtheria antitoxin (DAT) เมื่อวินิจฉัยโรคคอตีบ
-ต้องทดสอบ skin test ก่อนให้
-เริ่มให้โดยไม่ต้องรอผลการตรวจยืนยันเชื้อ
-กรณีที่ได้รับวัคซีนไม่ครบหรือไม่แน่ใจ
อาการไม่รุนแรงหรือป่วยมาไม่เกิน 2 วัน ให้ DAT 20,000-40,000 ยูนิต
อาการไม่รุนแรงและป่วยมาตั้งแต่ 3 วันขึ้นไป ให้ DAT 40,000-80,000 ยูนิต
อาการรุนแรง ให้ DAT 80,000-120,000 ยูนิต
-กรณีที่ได้วัคซีนครบ 5 dose
อาการไม่รุนแรง ให้ admit สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด ตรวจ EKG และ CXR ว่ามีความผิดปกติหรือไม่
(EKG มีลักษณะของ heart block หรือ CXR มีหัวใจโต) และตรวจสัญญาณชีพทุก 1-2 ชม. หากมีความผิดปกติอาจพิจาณาให้ DAT
อาการรุนแรง ให้ DAT 80,000-120,000 ยูนิต

ส่วนรายละเอียดของระบาดวิทยา-การสอบสวนโรค การดูแลผู้สัมผัสใกล้ชิด มาตรการการดำเนินงานป้องกันรวมถึงโปรแกรมวัคซีน ซึ่งยังมีรายละเอียดที่สำคัญและมีความจำเป็นในการดูแลรักษาผู้ป่วยอีกมาก ขอให้ศึกษาเพิ่มเติมจากในอ้างอิงด้านล่างนะครับ