1,874 Screening for gastric cancer in asia: current evidence and practice

การตรวจคัดกรองมะเร็งกระเพาะอาหารในเอเซีย: ข้อมูลหลักฐานและการปฏิบัติในปัจจุบัน

  Lancet Oncol 2008; 9: 279–87

มะเร็งกระเพาะอาหารเป็นสาเหตุที่พบมากเป็นอันดับสองของการเสียชีวิตจากโรคมะเร็งในภูมิภาคเอเชีย ถึงแม้ว่าการผ่าตัดจะเป็นมาตรฐานการรักษาโรคนี้ การตรวจค้นหาในระยะเริ่มแรกและรักษาเป็นวิธีเดียวที่จะลดอัตราการเสียชีวิต บทความนี้ได้สรุปเกี่ยวกับระบาดวิทยาของโรคมะเร็งในกระเพาะอาหารและหลักฐานสำหรับวิธีการปฏิบัติในปัจจุบันสำหรับการตรวจคัดกรองในเอเชีย
มีเพียงไม่กี่ประเทศในเอเชียที่ได้ดำเนินโครงการตรวจคัดกรองระดับชาติสำหรับโรคมะเร็งกระเพาะอาหาร ส่วนใหญ่ได้ปรับการคัดกรองโดยให้โอกาสกับบุคคลที่มีความเสี่ยงสูงเท่านั้น แม้ว่าการตรวจคัดกรองโดยการส่องกล้องน่าจะเป็นวิธีการที่ให้ความถูกต้องมากที่สุด, แต่การมีเครื่องมือรวมถึงผู้เชี่ยวชาญสำหรับการคัดกรองจำนวนมากๆ ยังคงเป็นคำถาม แม้กระทั่งในประเทศที่พัฒนาแล้วเช่น ญี่ปุ่น ดังนั้นการตรวจคัดกรองด้วยแบเรียม (barium study) หรือการทดสอบหา pepsinogen ในเลือด บางครั้งมีการใช้เป็นเครื่องมือในการคัดกรองเบื้องต้นในบางประเทศ และผู้ป่วยที่มีผลดังกล่าวผิดปกติจะได้รับการคัดเลือกเพื่อการส่องกล้อง
แม้จะมีการเชื่อมโยงที่ชัดเจนระหว่างการติดเชื้อ Helicobacter pylori และการเกิดมะเร็งกระเพาะอาหาร, ข้อมูลเพิ่มเติมมีความจำเป็นในการที่จะกำหนดบทบาทของการกำจัดเพื่อการป้องกันโรคมะเร็งกระเพาะอาหารในเอเชีย ในปัจจุบันมีข้อมูลที่มีคุณภาพจำนวนเล็กน้อยจากเอเชียที่จะให้การสนับสนุนสำหรับการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งกระเพาะอาหาร
ในบทสรุปได้กล่าวว่า แม้ว่าอุบัติการณ์ของโรคมะเร็งกระเพาะอาหารจะลดลงในในประเทศที่พัฒนาแล้วเป็นส่วนใหญ่ แต่ยังคงเป็นสาเหตุที่มากที่สุดของการเสียชีวิตด้วยโรคมะเร็งของประเทศในเอเชีย
การคัดกรองและค้นพบในระยะเริ่มแรกมีส่วนสำคัญในการลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคมะเร็งนี้ อย่างไรก็
ตามการตรวจคัดกรองโดยเฉพาะอย่างยิ่งการส่องกล้องอาจจะไม่วิธีการปฏิบัติที่เหมาะสมที่สุดในทางปฏิบัติเนื่องจากเหตุผลเช่นการยอมรับ ความมีเพียงพอของเครื่องมือ และค่าใช้จ่าย
การคัดกรองแบบหลายขั้นตอนโดยการตรวจหา pepsinogen ในเลือดหรือการตรวจเพื่อหาการติดเชื้อ H pylori หรือทั้งสองอย่างอาจจะช่วยในการระบุความเสี่ยงของแต่ละบุคคลเพื่อการคัดกรองที่มีการลุกล้ำ (invasive screening) ต่อไป
ในประชากรบางกลุ่มการคัดกรองบุคคลที่มีความเสี่ยงสูงอาจจะมีประสิทธิภาพ-ความคุ้มค่ามากกว่าการคัดกรองแบบจำนวนมากๆ ถึงแม้ว่าข้อมูลเบื้องต้นแนะนำให้กำจัด pylori H ซึ่งเป็นกลยุทธ์ในการป้องกันโรคมะเร็งกระเพาะอาหารอาจจะมีประสิทธิภาพ-ความคุ้มค่ามากกว่าการคัดกรอง แต่ประสิทธิภาพที่แท้จริงของการกำจัดดังกล่าวในการป้องกันมะเร็งกระเพาะอาหารยังคงต้องการความชัดเจนมากขึ้น

Ref : http://www.fcmsdocs.org/Document/SelectedArticles/2008%20Screening%20Gastric%20Cancer.pdf

1,873 แนวทางการตรวจคัดกรองวินิจฉัยและรักษาโรคมะเร็งตับและท่อน้ำดี

เป็นฉบับทบทวนครั้งที่ 2 ปี 2554
โดยสถาบันมะเร็งแห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข    

Link download http://www.nci.go.th/cpg/download%20Liver/01.pdf

1,872 Peptic ulcer bleeding in patients with or without cirrhosis: different diseases but the same prognosis?

Aliment Pharmacol Ther. 

2012 Jul;36(2):166-72

พยาธิสรีระวิทยาและการพยากรณ์ของการมีเลือดออกจากแผลเปื่อยเปบติค (peptic ulcer bleeding, PUB) ยังไม่เคยมีการกล่าวถึง

วัตถุประสงค์เพื่อประเมินปัจจัยเสี่ยงและผลลัพท์ของการมีเลือดออกจากแผลเปื่อยเปบติคในสองกลุ่มได้แก่ผู้ป่วยที่เป็นและไม่เป็นโรคตับแข็ง

วิธีการศึกษาเป็นแบบไปข้างหน้า โดยเป็นผู้ป่วยทั้งหมดที่มีเลือดออกจากแผลเปื่อยเปบติคที่เข้ารับการรักษาห้องไอซียูของหน่วยโรคตับและระบบทางเดินอาหารระหว่างเดือนมกราคม 2008 ถึงเดือนมีนาคม 2011 ผู้ป่วยทุกรายได้รับการรักษาตามคำแนะนำระดับประเทศ

การวินิจฉัยโรคตับแข็งอยู่บนพื้นฐานทางคลินิก สอบตรวจสอบทางชีวภาพและลักษณะทางสัณฐานวิทยา, สาเหตุ ลักษณะและผลลัพธ์ของการมีเลือดออกจากแผลเปื่อยเปบติคจะถูกนำมาเทียบกับในผู้ป่วยโรคตับแข็งกับผู้ที่ไม่มีโรคตับแข็ง

ผลการศึกษาพบว่า มีผู้ป่วยรวม 203 คนที่มีการมีเลือดออกจากแผลเปื่อยเปบติค โดยผู้ป่วย 29 คนมีโรคตับแข็ง (กลุ่ม Cirr +) และ 174 คนไม่ได้เป็นโรคตับแข็ง (กลุ่ม Cirr-) ข้อมูลประชากรมีความคล้ายคลึงกันระหว่างสองกลุ่มยกเว้นอายุและการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ซึ่งสาเหตุของโรคตับแข็งคือเกิดจากแอลกอฮอล์ 97%

ลักษณะของการมีเลือดออกจากแผลเปื่อยเปบติคไม่แตกต่างกันระหว่างสองกลุ่ม, 93% ของผู้ป่วยที่มีโรคตับแข็งมีภาวะความดันสูงในระบบหลอดเลือดดำของตับจากการส่องกล้องทางเดินอาหาร (endoscopic portal hypertension)

สาเหตุของการมีเลือดออกจากแผล เปื่อยเปบติคแตกต่างกันระหว่างกลุ่ม Cirr + และ Cirr- (เชื้อ Helicobacter pylori = 10.3% เทียบกับ 48.8%, p <0.0001; NSAID = 17.2% เทียบกับ 54.0%, p <0.0001; PUB idiopathic = 79.3% เทียบกับ 23.8%, P <0.0001) ผลลัพท์ได้รับการเปรียบเทียบกับการมีเลือดออกซ้ำ (7.0% เทียบกับ 6.9%, P = 0.31), มีความจำเป็นต้องทำการฉีดสารเพื่ออุดหลอดเลือดแดง (embolisation) (10.3 เทียบกับ 8.6%, P = 0.76), ต้องทำการผ่าตัดเพื่อแก้ไข (0 เทียบกับ 1.7%, P = 0.31 ) และอัตราการเสียชีวิต (3.0% เทียบกับ 1.1%, P = 0.87)

สรุปได้ว่า พยาธิสรีระวิทยาของการมีเลือดออกจากแผลเทียบกับเปบติค ดูเหมือนว่าจะแตกต่างกันในผู้ป่วยที่มีโรคตับแข็ง โดยในผู้ป่วยโรคตับแข็งเกือบทั้งหมดเกิดขึ้นจากสุรา ในการศึกษานี้ พบว่ามีการพยากรณ์โรคคล้ายคลึงกับประชากรทั่วไป ซึ่งการมีเลือดออกจากแผลเทียบกับเปบติคในโรคตับแข็งอาจจะเกี่ยวข้องกับภาวะความดันสูงในระบบหลอดเลือดดำของตับและ / หรือเครื่องดื่มแอลกอฮอล์

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22607536?dopt=Abstract

1,871 การฉีดยาเข้าชั้นผิวหนัง VS การฉีดยาใต้ผิวหนัง

การฉีดยาเข้าชั้นผิวหนัง (intradermal injection) อาจจะมีความใกล้เคียงกับการฉีดยาใต้ผิวหนัง (subcutaneous injection) จึงเขียนสรุปความแตกต่างไว้ดังนี้ครับ
การฉีดยาเข้าชั้นผิวหนัง อาจจะเป็นการฉีดเพื่อให้ยา การฉีดวัคซีน การทดสอบการแพ้ทางผิวหนัง ควรฉีดบริเวณที่ไม่มีขน เช่น แขนด้านใน โดยใช้เข็มขนาดเล็ก ดึงผิวหนังที่จะฉีดให้ตึงด้วยมือซ้ายแล้วใช้มือขวาจับกระบอกฉีดยาให้ขนานกับผิวหนังเป็นมุม 10-15 องศา สอดปลายเข็มในผิวหนังหงายปลายแฉลม (bevel) ของเข็มขึ้น แทงเข็มเข้าในผิวหนังตื้น ๆ จนสุดปลายแฉลมเดินยาช้า ๆ จนยาหมดจะได้ตุ่มนูนขนาดประมาณ 3 – 4 มม.
การฉีดยาใต้ผิวหนัง เพื่อการให้ยาบาง เช่น insulin, heparin, epinephrine, terbutaline และวัคซีนบางชนิดเข้าชั้นใต้ผิวหนังแทงเข็มให้เร็ว ทำมุม 45 องศา (บางแนวทางใช้ 90 องศา) ขึ้นกับความหนาของไขมันใต้ชั้นผิวหนัง อาจยกผิวหนังและชั้นใต้ผิวหนังขึ้นเพื่อหลีกเลี่ยงการฉีดลึกเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อ ดูดตรวจสอบว่าได้เลือดหรือไม่ ถ้าได้เลือดให้ดึงเข็มออก แล้วเริ่มต้นใหม่
โดยสามารถดูภาพประกอบดังภาพด้านล่าง

ภาพจาก http://www.fashion-res.com/intradermal-subcutaneous-and-intramuscular/

Ref: คู่มือเวชปฏิบัติหัตถการสำหรับนักศึกษาแพทย์
http://www.fashion-res.com/intradermal-subcutaneous-and-intramuscular/
http://minngaraya.blogspot.com/2011/03/subcutaneous-injection.html

1,870 Symptom onset–to-balloon is more important than door-to-balloon time

Journal watch

แนวทางปัจจุบันของรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีย์ผ่านสายสวน (percutaneous coronary intervention, PCI)) แนะนำว่าควรจะดำเนินการภายใน 90 นาทีแรกของการมาพบแพทย์ (เรียกว่า "door-to-balloon time") ในผู้ป่วยที่เกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด ST-segment ยกสูงขึ้น (STEMIs) ขณะนี้จากการศึกษาเชิงสังเกตขนาดใหญ่ในญี่ปุ่นได้ศึกษาเพื่อดูผลของ symptom onset–to-balloon time แทน

ในการศึกษาผู้ป่วย STEMI 3391 คน โดยสิ่งที่ต้องการศึกษาคืออุบัติการณ์ของการเสียชีวิตร่วมกับภาวะหัวใจล้มเหลวซึ่งพบว่าต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญใน symptom-to-balloon time ที่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 3 ชั่วโมง เมื่อเปรียบเทียบกับ symptom-to-balloon time ที่มากกว่า 3 ชั่วโมง (13.5% vs 19.2%)

ความสัมพันธ์นี้ยังคงอยู่หลังจากการปรับตัวแปร ซึ่งพบว่ามีความแตกต่างน้อยมากและมีนัยสำคัญแบบไม่ยาวนานของ door-to-balloon timesที่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 90 นาทีและที่มากกว่า 90 นาที (16.7% และ 18.4%; hazard ratio, 0.98) แต่อย่างไรก็ตาม door-to-balloon time ที่สั้นมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ต่ำต่อการเสียชีวิตหรือหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยที่มาเร็ว (2 ชั่วโมง; HR 0.58) แต่ไม่พบในผู้ที่มาช้ากว่า (มากกว่า 2 ชั่วโมง; HR 1.57)  door-to-balloon time และระยะเวลาที่มาถึง (time to presentation) พบว่ามีปฎิสัมพันธ์กันอย่างมีนัยสำคัญ

ในหัวข้อความคิกเห็นได้กล่าวไว้ว่า การศึกษาเชิงสังเกตขนาดใหญ่นี้แสดงให้เห็นว่าเวลาตั้งแต่เริ่มมีอาการแสดงจนถึงได้รับการเปิดหลอดเลือดที่อุดตันโดย PCI เหนือกว่า door-to-balloon time ในการทำนายผลอันได้แก่ การเสียชีวิตหรือภาวะหัวใจล้มเหลว ประโยชน์ส่วนใหญ่ของ door-to-balloon time ที่สั้นได้เน้นในผู้ที่มาเร็ว ในขณะที่การเปิดหลอดเลือดที่อุดตันอย่างรวดเร็วไม่มีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่มาช้า ซึ่งข้อมูลที่มีก่อนหน้านี้ได้รับการผสมกับประเด็นนี้,

และจากผลที่ได้ ผู้เขียนแนะนำว่าควรให้ความสนใจมากขึ้นและการใช้ทรัพยากรเพื่อที่จะทำให้ลดความล่าช้าของการมาถึง

Ref: http://general-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/621/5

1,869 แบบวัดความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมอง ภาคภาษาไทย (NIHSS-T)

มีการศึกษาเพื่อดูความเที่ยงตรงของแบบวัดความรุนแรงโรคหลอดเลือดสมอง National Institute of Health Stroke Scale ภาคภาษาไทย (NIHSS-T)

(โดย ยงชัย นิละนนท์, สุชีรา ภัทรายุตวรรตน์, พิพัฒน์ เชี่ยววิทย์, สงคราม โชติกอนุชิต, จุลจักร ลิ่มศรีวิไล, ลัลธริตาเจริญพงษ์, นภาพร แย้มแก้ว, นิรมล ลิรัฐพงค์, พรพิมล อันประเสริฐพร, จุฬาลักษณ์ โกมลตรี, นาราพร ประยูรวิวัฒน์, นิพนธ์ พวงวรินทร์)

ซึ่ง National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) เป็นแบบวัดความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมอง

ที่ได้รับการศึกษาความเที่ยงตรงและเป็นที่ยอมรับกันทั่วโลก ในประเทศไทยยังไม่มี NIHSS ภาคภาษาไทยโดยได้ดัดแปลงและศึกษาความเที่ยงตรงของแบบวัดภาคภาษาไทย (NIHSS-T) ตามคำแนะนำของ International Quality ofLife Assessment Project Group โดยมีการแปลย้อนไปและกลับของสองภาษาจากนั้นทำการทดสอบความเที่ยงตรงของแบบวัดโดยเปรียบเทียบคะแนน NIHSS-T กับปริมาตรเนื้อสมองที่ขาดเลือด ซึ่งวัดจากภาพคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าสมองขณะแรกรับ และความพิการที่ 3 เดือนด้วย modified Rankin Scale (mRS) ผู้ป่วยทุกรายได้รับการประเมินด้วย NIHSS-T จากบุคคลากรทางการแพทย์ 3 กลุ่มคือ แพทย์เฟลโลว์ระบบประสาท2 คน แพทย์ประจำบ้านอายุรศาสตร์ 2 คน และพยาบาลประจำหอผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 2 คนจากนั้นวิเคราะห์ค่าคะแนนเฉลี่ยของ NIHSS-T จากผู้ประเมินทุกคน

ผลการศึกษาพบว่าผู้ป่วยไทยที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันเฉียบพลันเข้าร่วมการศึกษา 32 คนอายุเฉลี่ย + ค่าความเบี่ยงเบนมาตรฐานคือ 64.53 + 14.97 ปี เพศชายร้อยละ 71.9 ค่าเฉลี่ยคะแนน NIHSS-T +ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐานเท่ากับ 7.49 + 7.02 ความเชื่อมั่นของแบบวัดในผู้ประเมินคนเดียวกัน (Intra-observer reliability) คำนวณจาก Intra-class correlation (ICC) เท่ากับ 0.98, 0.98, 0.96, 0.98, 0.90 และ 0.98 สำหรับแพทย์เฟลโลว์ระบบประสาท, แพทย์ประจำบ้านอายุรศาสตร์ และพยาบาลประจำหอผู้ป่วย โรคหลอดเลือด สมองตามลำดับ ค่าความเชื่อมั่นระหว่างผู้ประเมิน (Inter-observer reliability) ทั้ง 6 คนคำนวณจาก ICC เท่ากับ 0.99 (0.98, 0.99) ค่าเที่ยงตรงของแบบวัดคำนวณจากค่าสัมประสิทธ์ิสหสัมพันธ์สเปียร์แมน (Spearman rank correlation coefficients) ระหว่างคะแนน NIHSS-T กับปริมาตรเนื้อสมองที่ขาดเลือด และระดับความพิการที่ 3 เดือน เท่ากับ 0.53 (p = 0.002) และ 0.69 (p < 0.001) ตามลำดับ

สรุป: แบบวัด NIHSS-T มีค่าความเที่ยงตรงและความเชื่อมั่นสูงในการประเมินความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยไทย โดยบุคลากรทางการแพทย์ที่ได้รับการฝึกฝนแล้ว

อ้างอิงจาก วิจัยเรื่อง Establishment of the Thai version of National Institute of
Health Stroke Scale (NIHSS) and a Validation Study
http://www.mat.or.th/journal/files/Vol93_Suppl.1_171_2344.pdf

1,868 Exanthematous drug eruptions

Clinical practice
N Engl J Med     June 28, 2012

Key clinical points สรุปไว้ดังนี้
-Exanthematous drug eruptions อาจจะเรียกว่า morbilliform rashes คือผื่นที่มีลักษณะเหมือนผื่นในโรคหั หรือ maculopapular rashes คือผื่นที่มีลักษณะนูนและราบอยู่ด้วยกัน โดยเกิดขึ้น 1-5% ของผู้ที่ใช้ยาเป็นครั้งแรก
-มักจะเป็นปฏิกิริยาของภาวะคันที่ผิวหนัง โดยมักจะปรากฏในช่วงเวลา 4-21 วันหลังจากที่เริ่มได้รับยาที่เป็นสาเหตุ และมีลักษณะการกระจายตัวแบบสมมาตร ผื่นราบสีชมพู-สีแดงและกระจายตัวอย่างรวดเร็วและอาจลามรวมเข้าด้วยกัน
-ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อไวรัสโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือการปลูกถ่ายไขกระดูกจะมีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น
-การพิสูจน์และการหยุดยาที่เป็นสาเหตุเป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุดในการดูแลรักษา โดยให้การรักษาตามอาการด้วยยาแก้คันและการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ซึ่งมีประสิทธิภาพสูงทาเฉพาะที่
-อาการและอาการแสดงที่ควรตระหนักและแจ้งให้แพทย์ทราบว่าอาจจะเป็นปฏิกิริยาของผิวหนังที่รุนแรงได้แก่การมีรอยโรคทีเยื่อบุผิวในที่ต่างๆ  อุณหภูมิสูงกว่า 38.5 °C ใบหน้าบวมและแดง และมีความผิดปกติของต่อมน้ำเหลือง
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
The Clinical Problem
Strategies and Evidence
  Evaluation and Diagnosis
  Assessing the Likelihood of a Severe Reaction
  Further Evaluation
  Management
  Subsequent Care of Patients with a History of an Exanthematous Drug Reaction
Areas of Uncertainty
Guidelines
Conclusions and Recommendations
Source InformationKey Clinical Points

อ่านต่อ: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1104080

1,867 การแยกระหว่าง Stevens-Johnson syndrome (SJS) และ toxic epidermal necrolysis (TEN)

Stevens-Johnson syndrome (SJS) และ toxic epidermal necrolysis (TEN) จะมีรอยโรคคล้ายกัน

การแยกระหว่างทั้งสองใช้ความกว้างของผิวหนังที่เกิดการลอกตัวเป็นเกณฑ์ 

-Stevens-Johnson syndrome เป็นรูปแบบที่รุนแรงน้อยกว่า toxic epidermal necrolysis (TEN) ซึ่งมีการลอกของผิวหนังน้อยกว่า 10% ของพื้นที่ผิวร่างกาย

-Overlapping Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis (SJS/TEN) จะมีการลอกของผิวหนัง10-30% ของพื้นที่ผิวร่างกาย

-Toxic epidermal necrolysis มีการลอกของผิวหนังน้อยกว่า 30% BSA

ผู้ป่วยมักมีอาการนำคล้ายไข้หวัด มีไข้ อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยตามตัว ปวดข้อ คลื่นไส้ 

อาเจียน ท้องเสีย ตาแดง อาจมีอาการได้ในเวลาไม่กี่ชั่วโมงภายหลังได้รับยาจนอาจนานหลายวัน

ลักษณะผื่น ผู้ป่วยจะมีอาการแสบร้อน เจ็บปวดบริเวณผิวหนัง ผื่นมักเริ่มบริเวณลำตัวแล้วกระจายอย่างรวดเร็วเป็นชั่วโมงหรือเป็นวันไปสู่ใบหน้าและแขนขา การกระจายของรอยโรคมักสูงสุดประมาณ 4 วัน โดยรอยโรคได้แก่ผื่นราบหรือผื่นนูนแดงกระจาย อาจมีผื่นเป็นลักษณะคล้ายรูปเป้า (targets lesion) เป็นถึงน้ำที่มักจะไม่ตึง ถุงน้ำอาจจะรวมกันเกิดการหลุดลอกของผิวหนังเป็นบริเวณกว้าง มีน้ำเหลืองใหลออกมา  Nikolsky sign ให้ผลบวกในบริเวณที่ผิวหนังเป็นสีแดง ฝ่ามือฝ่าเท้าจะบวมแดงจะเจ็บ และอาจมีตุ่มน้ำขนาดใหญ่ เนื่องจากหนังบริเวณนี้ค่อนข้างหนากว่าที่อื่นๆจึงไม่ค่อยแตก เล็บมือเล็บเท้าอาจหลุดออกหรือเกิดร่องตามขวาง เยื่อบุต่างๆมักถูกทำลายด้วย เช่น ช่องปากเยื่อบุตา อวัยวะเพศ รูก้น ผู้ป่วยจะมีอาการแทรกซ้อนจากบริเวณเหล่านี้ได้มากและนานกว่าผิวหนังส่วนอื่นๆ อาจเกิดการติดเชื้อหรือมีเนื้อเน่าตายได้

เพิ่มเติม

-EM minor หรือ EM มีผื่นตามผิวหนังร่วมกับผื่นตามเยื่อบุ เช่น เยื่อบุตา เยื่อบุช่องปากจมูก ทวาร 

อวัยวะเพศ อีก 1 แห่ง

-EM major หรือที่เรียกว่า Steven Johnson syndrome จะมีผื่นตามเยื่อบุมากกว่า 1 แห่ง จะมีอาการ

ค่อนข้างรุนแรงกว่า

-จะสังเกตว่าเป็นการดูเปอร์เซนต์ความกว้างของผิวหนังที่เกิดจากการลอก ไม่ใช่รอยโรคโดยรวมทั้งหมด 

Ref: 

http://emedicine.medscape.com/article/1197450-overview

http://dermnetnz.org/reactions/sjs-ten.html

http://haamor.com สะตีเวนส์จอห์นสัน (Stevens-Johnson syndrome)

http://www.errama.comภาวะผื่นแพ้ยาในผู้ป่วย Systemic Lupus Erythematosus

1,866 เกณฑ์การวินิจฉัย Alzheimer's Disease (AD) ของ DSM-IV-TR

A. มีความบกพร่องของกระบวนการรับรู้หลายด้านซึ่งแสดงออกโดยความบกพร่องด้านความจำและอย่างน้อยอีก 1 ด้านดังนี้
-Aphasia ( ความผิดปกติด้านภาษา )
-Apraxia ( บกพร่องในการประกอบกิจกรรมถึงแม้ความสามารถในการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อปกติ )
-Agnosia ( ไม่สามารถจำหรือรู้จักสิ่งต่างๆ แม้จะมีประสาทรับรู้ปกติ )
-Dsturbances in executive functioning  (ความผิดปกติในความสามารถด้านการบริหารจัดการเช่น การวางแผน การประมวล การวางลำดับ การคิดเชิงนามธรรม)
B. ความบกพร่องของกระบวนการรับรู้ก่อให้เกิดการลดลงของความสามารถซึ่งส่งผลต่อทางด้านสังคม หรือการงาน
C. การดำเนินของโรคเริ่มอย่างช้าๆ และเสื่อมลงอย่างต่อเนื่อง
D. ความบกพร่งของการรับรู้ไม่ได้เกิดจากพยาธิสภาพของระบบประสาทส่วนกลาง, โรคที่ส่งผลต่อร่างกายทั่วไป หรือเกิดจากยา-สารบางอย่างซึ่งทราบแล้วว่าเป็นสาเหตุของการสูญเสียความทรงจำและกระบวนการรับรู้
E. ความผิดปกตินี้ไม่ได้อธิบายด้วยสาเหตุอื่นทางด้านจิตเวชที่เข้าได้มากกว่า
เพิ่มเติม
DSM-IV-TR หมายถึง The Forth Edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Text Revision

Ref: http://www.medicalcriteria.com/criteria/neuro_alzheimer.htm
http://www.ramamental.com/noncat/diagnosis/#27

1,865 เหตุผลที่ต้องลดการบริโภคอาหารที่มีโปรตีนและเกลือสูงในโรคไตวายเรื้อรัง

เมื่อผู้ป่วยมีความเสียหายหรือการเสื่อมของไต โดยปกติแล้วแพทย์จะแนะนำให้รับประทานอาหารโปรตีนและอาหารที่มีเกลือลดลง ผู้ป่วยจะทำตามแพทย์แนะนำแต่แต่อาจจะยังไม่ทราบเหตุผลที่แท้จริง 

-ตามปกติแล้วหลังจากโปรตีนในอาหารถูกย่อยและเปลี่ยนแปลงเป็นส่วนย่อยของโปรตีนและกรดอะมิโนซึ่งจะถูกดูดซึมและร่างกายจะนำไปใช้เพื่อการดำเนินกิจกรรมทางสรีรวิทยาตามปกติ ส่วนที่เหลือของโปรตีนจะเปลี่ยนแปลงและได้ผลิตผลที่มีไนโตรเจนเป็นองค์ประกอบเช่นยูเรียไนโตรเจนและอื่น ๆ และจากนั้นจะถูกปล่อยออกมาออกจากร่างกายโดยไต แต่ถ้าหน้าที่การทำงานของไตลดลง ไตไม่สามารถปล่อยผลิตผลที่เกิดจากการเผาผลาญจึงมีการสะสมในเลือด ซึ่งผลิตผลของโปรตีนเหล่านั้นเป็นการส่วนประกอบหลักของสารพิษในเลือดการบริโภคอาหารที่มีโปรตีนต่ำสามารถลดการผลิตและการสะสมของผลิตผลจากโปรตีน ดังนั้นจึงสามารถลดภาวะเมตาโบลิซึมที่มากของ nephrons ที่ยังเหลืออยู่ จึงเป็นการชะลอการลุกลามของการมีผังผืด-แข็งตัวของ glomeruli (glomerulosclerosis) และภาวะไตวาย
-นอกจากนั้นผู้ป่วยที่มีโรคไตควรบริโภคอาหารที่มีเกลือต่ำ เนื่องจากปริมาณเกลือที่สูงเป็นปัจจัยเสี่ยงในการก่อให้ความดันโลหิตสูง และการมีความดันโลหิตสูงสามารถทำให้การทำงานของไตลดลงมากยิ่งขึ้น นอกจากนี้ผู้ป่วยโรคไตจำนวนมากจะมีอาการบวมในระดับที่แตกต่างกันเนื่องจากมีการคั่งของน้ำและโซเดียม ดังนั้นผู้ป่วยควรจำกัดปริมาณเกลือเพื่อที่จะลดปัจจัยเสี่ยงของอาการบวมและความดันโลหิตสูง

Ref: http://www.kidneytreatmentcn.com/renal-insufficiency-diet/331.html

1,864 Acute heart failure: hospitalize or discharge?

Journal watch
การตัดสินใจที่จะรับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute heart failure, HF) เข้ารักษาในโรงพยาบาลหรือให้กลับบ้าน มักจะเป็นเรื่องยาก เพื่อพัฒนารูปแบบการพยากรณ์ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันที่เหมาะสำหรับใช้ในแผนกฉุกเฉิน, นักวิจัยในรัฐออนแทรีโอของแคนาดา, ได้ศึกษาข้อมูลทางคลินิกเกี่ยวกับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันจำนวน 12,591 คน ซึ่งได้รับการรักษาที่โรงพยาบาล 86 คน ในช่วงปี คศ. 2004-2007
สองในสามของผู้ป่วยได้รับการรับไว้รักษาในโรงพยาบาล ส่วนที่เหลือให้กลับจากแผนกฉุกเฉิน, 60% ของผู้ป่วยใช้การศึกษาแบบ derivation cohort (อายุเฉลี่ย 75.4 ปี; ผู้ชาย 51.5%) และ 40% ใช้การศึกษาแบบ validation cohort (อายุเฉลี่ย 75.7 ปี; ผู้ชาย 51.6%)
การเสียชีวิตในช่วง 7 วันโดยรวมอยู่ที่ 2% ลักษณะพื้นฐานมีความคล้ายคลึงกันในทั้งสอง cohorts แม้จะมีระดับ creatinine และ troponin และอัตราการใช้ยาขับปัสสาวะที่สูงเล็กน้อยขึ้นใน validation cohort
ผู้ศึกษาได้พัฒนา emergency HF mortality risk grade (EHMRG) scale โดยขึ้นอยู่กับปัจจัย 10 ปัจจัยที่เป็นอิสระเพื่อพยากรณ์การเสียชีวิตใน 7 วัน ในการวิเคราะห์แบบหลายตัวแปร link ซึ่งตัวแปรบางอย่างเป็นการคูณและบางอย่างเป็นการบวกเพิ่ม EHMRG score สามารถคำนวณแบบออนไลน์ สำหรับแต่ละ 20 จุดที่เพิ่มขึ้นใน EHMRG score (คำนวนแบบออนไลน์ตามลิ้งค์ link ) ความเสี่ยงการเสียชีวิตใน 7 วันจะเพิ่มขึ้น 41% ในหมู่ derivation cohort และ 39% ในหมู่ validation cohort
ในหัวข้อความคิดเห็นได้กล่าวว่า แบบจำลองความเสี่ยงหลายตัวแปรนี้ประกอบไปด้วยข้อมูลที่ได้เป็นประจำในการเข้ารักษาในแผนกฉุกเฉินหรือโรงพยาบาล หากประโยชน์ที่มีต่อของผลลัพธ์ทางคลินิกได้รับการยืนยันในการศึกษาแบบไปข้างหน้า เครื่องมือนี้อาจช่วยให้แพทย์ระบุผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวที่มีความเสี่ยงต่ำต่อการเสียชีวิตที่อาจจะสามารถให้กลับบ้านได้อย่างปลอดภัย ซึ่งเป็นเครื่องมือที่น่ายินดีสำหรับการดูแลผู้ป่วย

Ref: http://cardiology.jwatch.org/cgi/content/full/2012/613/1

1,863 Practice guidelines for management of nonalcoholic fatty liver disease

Journal watch

ภาวะไขมันสะสมที่ตับโดยไม่ได้มีสาเหตุมาจากอัลกอฮอล์ (nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD) เป็นหนึ่งในโรคตับเรื้อรังชนิดที่พบมากที่สุด ขณะนี้ American Association for the Study of Liver Diseases, the American College of Gastroenterology, และ American Gastroenterological Associationได้ร่วมมือกันเพื่อออกแนวทางในการวินิจฉัยและการรักษาของ NAFLD

ข้อแนะนำได้ถูกจัดลำดับตามน้ำหนักคำแนะนำ (ระดับสูง = 1; ระดับอ่อน = 2) และคุณภาพของหลักฐาน (มาก = A; ปานกลาง = B; ต่ำ = C) ข้อแนะนำที่แข็งแกร่งที่สุด (เกรด 1A หรือ 1B) ซึ่งจะเน้นในที่นี้

การพิจารณาเกี่ยวกับการวินิจฉัย

-ผู้ป่วยที่มี hepatic steatosis ซึ่งตรวจพบจากการตรวจด้าน imaging ควรมีการประเมินปัจจัยเสี่ยงของเมตาโบลิซึม (โรคอ้วน, ความทนต่อน้ำตาลกลูโคส และอื่น ๆ ), การบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์และสิ่งที่มีแนวโน้มที่อาจเกิด NAFLD

-สาเหตุอื่นๆ ควรจะได้รับการตัดออกเมื่อมีการประเมินผู้ป่วยที่สงสัย NAFLD

-การคัดกรองที่ทำเป็นประจำสำหรับ NAFLD ไม่แนะนำให้ใช้ในสถานบริการปฐมภูมิเนื่องจากความไม่แน่นอนที่เกี่ยวกับการตรวจวินิจฉัยและทางเลือกของรักษา

-การคัดกรองที่ทำเป็นประจำสำหรับสมาชิกในครอบครัวของผู้ที่มี NAFLD ไม่ได้เป็นคำแนะนำ

-การตรวจชิ้นเนื้อของตับควรพิจารณาในผู้ป่วย NAFLD ผู้ซึ่งมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นของ steatohepatitis และ fibrosis ที่เป็นมากแล้ว (เช่นผู้ป่วยที่เป็น metabolic syndrome) แต่ควรจะหลีกเลี่ยงในผู้ที่ไม่มีอาการร่วมกับผลตรวจเลือดของตับปกติ

การพิจารณาเกี่ยวกับการรักษา

1. การลดน้ำหนัก (โดยอาหารที่มีพลังงานต่ำโดยอาจจะออกหรือไม่ออกกำลังกายเพิ่ม) อย่างน้อย 3-5% ของน้ำหนักตัว และโดยเฉพาะอย่างยิ่งการลดลง 10% ซึ่งดูเหมือนว่าจะทำให้ shepatic steatosis ดีขึ้นและอาจรวมถึงการอักเสบ

-ไม่แนะนำให้ใช้ metformin และกรด ursodeoxycholic ในการรักษา NAFLD

-ถึงแม้ว่ายากลุ่ม statin มีความปลอดภัยในผู้ป่วยที่เป็น NAFLD ซึ่งการศึกษาแบบสุ่มที่มีการควบคุม (randomized, controlled trials) มีความจำเป็นเพื่อตรวจสอบถ้ามีความจำเพาะในการรักษา nonalcoholic steatohepatitis (NASH)

-คำแนะนำในการใช้กรดไขมัน Omega-3 สำหรับการรักษา NAFLD ยังไม่สมบูรณ์

-Pioglitazone สามารถนำมาใช้ในการรักษา NASH ที่ได้รับการตรวจชิ้นเนื้อพิสูจน์ อย่างไรก็ตามความปลอดภัยในระยะยาวและประสิทธิภาพยังไม่เป็นที่ทราบและน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นเป็นผลข้างเคียงที่พบบ่อย

-วิตามินอีในขนาด 800 IU / วัน ทำให้ลักษณะของจุลกายวิภาคตับในผู้ใหญ่ที่ไม่เป็นเบาหวานซึ่งได้รับการตรวจชิ้นเนื้อพิสูจน์ว่าเป็น NASH แล้วดีขึ้น ดังนั้นจึงสามารถแนะนำในกลุ่มคนที่เป็น NAFLD นี้ (หมายเหตุ:. มีหลักฐานบางส่วนว่าการได้รับวิตามินอีขนาดสูงเพิ่มความเสี่ยงสำหรับทุกสาเหตุการเสียชีวิตและโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก)

-ถึงแม้ว่าการผ่าตัดเพื่อรักษาภาวะน้ำหนักเกิน (bariatric) มีประสิทธิภาพในการรักษา NASH แต่ก็ควรจะหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่มีโรคตับแข็ง

-คำแนะนำในการผ่าตัดแบบ bariatric สำหรับการรักษา NASH ยังไม่สมบูรณ์

Ref: http://gastroenterology.jwatch.org/cgi/content/full/2012/622/3

1,862 Outcomes in cirrhotic patients with variceal bleeding despite primary prophylaxis with a β-blocker

Journal watch

แนวทางปัจจุบันแนะนำให้ผู้ป่วยโรคตับแข็งที่มีหลอดเลือดโป่งขอดที่หลอดอาหารขนาดใหญ่ แต่ยังไม่เกิดการมีเลือดออกควรจะได้รับการป้องกันแบบปฐมภูมิด้วย nonselective β-blocker สำหรับผู้ที่เคยมีเลือดออกถึงแม้จะมีการรักษาดังกล่าวแล้ว การผูกหลอดเลือด (ligation) โดยการส่องกล้องถือเป็นคำแนะนำในป้องกันการเกิดเลือดออกซ้ำ แต่ยังเป็นที่ทราบน้อยเกี่ยวกับผลลัพท์ในระยะยาว

ในการศึกษาแบบ cohort ที่ทำในศูนย์การแพทย์แห่งหนึ่ง ผู้วิจัยในประเทศสเปนได้วิเคราะห์ข้อมูลอย่างต่อเนื่องสำหรับผู้ป่วยโรคตับแข็งที่เข้ารับการรักษาเนื่องจากการมีเลือดออกเฉียบพลันครั้งแรกจาก หลอดเลือดโป่งขอดที่หลอดอาหาร ในผู้ป่วย 89 คน, โดย 34 คนได้รับการป้องกันแบบปฐมภูมิด้วย nonselective β-blocker (กลุ่มที่ได้ β-blocker ) และ 55 คนไม่ได้ (กลุ่มควบคุม) ผู้ป่วยทุกรายได้รับการรักษาด้วยการผูกหลอดเลือดโดยส่องกล้องและ nonselective β-blocker การตรวจสอบติดตามกระทำ ณ. เดือนที่1, 3 และ 6 และทุกๆ 6 เดือนจนถึง 2 ปี

อุบัติการณ์ของการเกิดเลือดออกซ้ำสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ได้ β-blocker กว่ากลุ่มควบคุม (39% ต่อ17%, P <0.01) ในการวิเคราะห์หลายตัวแปร เฉพาะการป้องกันแบบปฐมภูมิที่ให้ nonselective β-blocker (hazard ratio, 2.37; ช่วงความเชื่อมั่น 95%, 1.10-5.11) และการเพิ่มขึ้นของระดับบิลิรูบินในซีรั่ม (สำหรับแต่ละ mg / dL ที่เพิ่มขึ้น : HR, 1.13, 95% CI, 1.06-1.21) เป็นตัวพยากรณ์ที่เป็นอิสระของการมีเลือดออกซ้ำ ความน่าจะเป็นของการอยู่รอดในผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายตับในกลุ่ม β-blocker ต่ำกว่ากลุ่มควบคุม (66% ต่อ 88% p = 0.02)

ในหัวข้อความคิดเห็นกล่าวไว้ว่า ผลการศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่าผู้ป่วยที่เคยมีเลือดออกถึงแม้จะให้การป้องกันแบบปฐมภูมิด้วย nonselective β-nonselective ก็จะยังมีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นต่อการมีเลือดออกซ้ำและการเสียชีวิต และแม้ว่าจะได้รับการรักษาด้วยการส่องกล้องร่วมด้วย บุคคลที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบดั้งเดิมอาจต้องใช้วิธีการรักษาเชิงรุกมากขึ้นเช่น transhepatic portosystemic shunt

Ref: http://gastroenterology.jwatch.org/cgi/content/full/2012/622/2

1,861 ความหมายของ preload และ afterload

Preload คือ ภาระหรือ load ที่เกิดขึ้นก่อนหัวใจจะเริ่มหดตัวซึ่งหมายถึง venous filling pressure (end diastolic volume : EDV) ที่ผลักดันเลือดให้เข้าสู่หัวใจห้องบนและห้องล่างตามลำดับ หรือคือการที่หัวใจห้องล่างเหยียดคลายตัวก่อนที่จะเกิดการหดตัว การเพิ่มขึ้นของปริมาณเลือดหรือความเร็วของการใหลกลับของเลือดดำจะเพิ่ม preload
โดยหัวใจจะหดตัวตอบสนองแรงขึ้นตาม Frank–Starling law จะเพิ่มปริมาณเลือดที่หัวใจบีบออกแต่ละครั้ง (stroke volume) การลดของเลือดดำที่ใหลกลับจะเกิดผลตรงกันข้ามกันคือทำให้เกิดการลดลงของปริมาณเลือดที่หัวใจบีบออกแต่ละครั้ง
Afterload คือ ภาระหรือ load ที่กระทำต่อหัวใจห้องล่างหลังจากหัวใจหดตัวซึ่งหมายถึง ความดันเลือดแดง (arterial pressure) นั่นเอง หรือคือความดันที่ผนังหัวใจห้องล่าวต้องสร้างขึ้น (ventricular wall stress)  ระหว่างบีบตัวเพื่อฉีดเลือดออกจากหัวใจ
การเพิ่มของ afterload ทำให้ขัดขวางหัวใจห้องล่างในการบีบเลือดออกทำให้เกิดปริมาณเลือดที่หัวใจบีบออกแต่ละครั้งลดลง การเพิ่มของ afterload พบใน aortic stenosis และ arterial hypertension
หรือเป็นแรงต้านการบีบตัวของหัวใจ ถ้าเพิ่ม afterload หัวใจต้องบีบตัวให้ได้แรงเพิ่มขึ้น
แต่ stroke volume จะลดลง เพราะ afterload ที่มากทำให้กล้ามเนื้อหดสั้นได้น้อย แปลว่าบีบตัวไล่เลือดออกไปได้น้อย
สรุป afterload เพิ่ม แรงบีบตัวของหัวใจเพิ่ม แต่ stroke volume ลด ถ้า afterload ลดจะได้ผลตรงกันข้าม

Ref: http://std.kku.ac.th/4730700598/new/CVS.pdf
http://en.wikipedia.org/wiki/Stroke_volume
http://www.ps.si.mahidol.ac.th/PSBoard/psboard_Question.asp?GID=484
http://www.pha.nu.ac.th/apirukw/ambu/uploads/C2CAB_Handout_Pharmacotherapeutics_HF_49.pdf

1,860 Women with atrial fibrillation have higher risk for stroke than men

Journal watch

การศึกษาบางส่วนแต่ไม่ทั้งหมดได้ชี้ให้เห็นว่าผู้หญิงที่มีภาวะ atrial fibrillation (AF) มีความเสี่ยงสูงขึ้นของโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าผู้ชาย นักวิจัยชาวสวีเดนได้ให้ความสำคัญกับคำถามนี้ โดยในการศึกษานี้เป็นการศึกษาแบบย้อนหลังซึ่งทำทั่วประเทศโดยมีผู้ที่เป็น AF จำนวน 100.000 คน

ในการติดตามเฉลี่ย1.2 ปี, พบว่าโรคหลอดเลือดสมองตีบพบได้มากอย่างมีนัยสำคัญในผู้หญิงมากกว่าในผู้ชาย (6.2% ต่อ 4.2% ต่อปี) หลังจากที่มีการปรับ 35 ปัจจัยร่วมของโรคหลอดเลือดสมอง (เช่น อายุ, เหตุการณ์ที่เคยมีเหตุการณ์ของ embolic, หัวใจล้มเหลว, ความดันโลหิตสูง โรคอื่น ๆ, การใช้ยา)

ความเสี่ยงสำหรับโรคหลอดเลือดสมองยังคงสูงอย่างมีนัยสำคัญโดยในผู้หญิงมากกว่าในผู้ชาย 18%  ในบรรดาผู้ป่วยที่เป็น AF โดยไม่พบโรคหัวใจร่วมอื่นๆ (lone AF) (มีนิยามคือการมี CHADS2 เท่ากับ 0 คะแนนและ อายุน้อยกว่า 65 ปี), โรคหลอดเลือดสมองเกิดได้บ่อยมากขึ้นในผู้หญิงมากกว่าในผู้ชาย (0.7% เทียบกับ 0.5% ต่อปี) แต่ความแตกต่างนี้ไม่มีนัยสำคัญ

ในหัวข้อความคิดเห็นได้กล่าวไว้ว่า ในการศึกษาขนาดใหญ่นี้ผู้หญิงที่เป็น AF มีความเสี่ยงที่สูงขึ้นสำหรับโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าผู้ชาย ผู้เขียนแนะนำว่าเพศหญิงควรได้รับการพิจารณาเมื่อจะตัดสินใจในการรักษาด้วยยากันเลือดแข็งตัวเพื่อรักษา AF ซึ่งจริงๆ แล้วใน CHA2DS2-VASc ที่ใช้ในการประเมินความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วย AF กำหนดว่าถ้าเป็นเพศหญิงจะได้ 1 คะแนน ซึ่งผู้หญิงอายุน้อยกว่า (อายุ <65) ที่เป็น AF โดยไม่พบโรคหัวใจร่วมอื่นๆ แต่ปรากฏว่ามีความเสี่ยงต่ำสำหรับโรคหลอดเลือดสมองเหมือนในชาย ซึ่งอาจไม่จำเป็นต้องรับการรักษาด้วยยากันเลือดแข็งตัว

Ref: http://general-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/621/4

1,859 คู่มือเวชปฏิบัติหัตถการสำหรับนักศึกษาแพทย์

จัดทำโดย โครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบทกระทรวงสาธารณสุข

ด้วยความร่วมมือจาก

ศาสตราจารย์คลินิกเกียรติคุณวราวุธ สุมาวงศ์

และ ศูนย์แพทยศาสตรศึกษาชั้นคลินิกพ.ศ.2553

Link download Click

1,858 การรักษา esophageal varices bleeding

วันนี้พบภาวะเลือดออกจากหลอดเลือดโป่งขอดที่หลอดอาหาร จึงสรุปไว้เบื่องต้นดังนี้

ในสถานการณ์ฉุกเฉินให้การรักษาเพื่อหยุดการสูญเสียเลือดอย่างรวดเร็ว รักษาระดับเลือดในร่างกาย แก้ไขความผิดปกติของการแข็งตัวที่กระตุ้นจากโรคตับแข็งและการใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม (มักเป็น quinolone หรือ ceftriaxone เนื่องจากการติดเชื้อโดยแกรมลบที่มีร่วมด้วยหรือเป็นตัวกระตุ้น)
-ถ้ามีเลือดออกรุนแรงควรใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจเพื่่อกันกันเลือดเข้าสู่ทางเดินหายใจ-ปอด
-ส่องกล้อง (endoscope) เพื่อฉีดสารที่ทำให้เกิดการอุดตันหลอดเลือด (sclerotherapy) หรือการผูกหรือรัดด้วยยาง (variceal ligation หรือ banding)
-ถ้ายังไม่สามารถหยุดเลือดได้ อาจใช้การกดด้วยบอลลูน (balloon tamponade) โดย Sengstaken-Blakemore tube
-การใช้ยาเพื่อให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือด (vasoconstriction) เช่น octreotide หรือ vasopressin.
-ถ้ายังไม่สามารถหยุดเลือดได้ การทำ portocaval shunts หรือการผ่าตัดเพื่อตัดหลอดอาหารออกแุบบฉุกเฉินจะเป็นการรักษาทางเลือก
-ส่วนการรักษาภาวะ  portal hypertension ได้แก่  transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) หรือ distal splenorenal shunt procedure หรือ liver transplantation แต่พบน้อยมากที่จะต้องทำและเป็นการผ่าตัดที่มีความเสี่ยง
-เมื่อเลือดหยุดแล้ว พิจารณายากลุ่ม  non-selective beta-blockers เพื่อลดความดันในหลอดเลือดที่โป่งขด ที่นิยมใช้กันบ่อยๆ ได้แก่ propranolol และ nadolol ซึ่งช่วยลดความเสี่ยงของการมีเลือดออกได้ 45-50%

Ref: http://en.wikipedia.org/wiki/Esophageal_varices
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000268.htm
http://www.umm.edu/ency/article/000268trt.htm
http://www.uptodate.com/contents/screening-for-esophageal-varices-beyond-the-basics

1,857 Human babesiosis

Review article

Current concepts

N Engl J Med  June 21, 2012

Human babesiosis เป็นโรคติดเชื้อที่เกิดจากโปรโตซัวชนิดที่อยู่ในเม็ดเลือดแดง ของจีนัส babesia โรคนี้ตั้งชื่อหลังจาก Victor Babes นักพยาธิวิทยาและจุลชีววิทยาชาวฮังการีที่สามารถแยกจุลินทรีย์ที่อยู่ในเม็ดเลือดแดงซึ่งเป็นสาเหตุให้เกิดไข้และมีฮีโมโกลบินในปัสสาวะ (hemoglobinuria) ในปศุสัตว์เมื่อปี 1888

ห้าปีต่อมาTheobald Smith และ Frederick L. Kilborne ระบุว่าเห็บเป็นพาหะสำหรับการเกิด Babesia bigemina ของปศุสัตว์ในเท็กซัก โดยประสบความสำเร็จในการศึกษาและสังเกตว่าอาร์โทรพอด (arthropod) สามารถนำการติดเชื้อมาสู่สัตว์มีกระดูกสันหลังเป็นครั้งแรก

ข้อมูลหลักฐานครั้งแรกของ babesiosis ในมนุษย์ไม่ได้รับรู้จนประมาณครึ่งศตวรรษต่อมาเมื่อชาวโครเอเชียที่มีอาชีพเลี้ยงสัตว์ซึ่งเคยได้รับการตัดม้ามเกิดการติดเชื้ออันเนื่องมาจาก B. divergens

กรณีแรกในคนที่มีภูมิคุ้มกันต่ำพบใน Nantucket Island, นอกชายฝั่งของแมสซาชูเซตในปี 1,969.4 ซึ่งสาเหตุคือ B. microti และตัวนำคือเห็บ Ixodes dammini (ปัจจุบันเรียกว่า I. scapularis )

นอกจากนั้นยังมีกรณีที่เกิดขึ้นเพิ่มเติมใน island และโรคกลายเป็นที่รู้จักว่าเป็น "Nantucket fever." ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมาอัตราการเกิดและการกระจายทางภูมิศาสตร์ของ babesiosis ได้เพิ่มขึ้นในภูมิภาคของภาคตะวันออกเฉียงเหนือและตอนบนของตะวันตกตอนกลางในประเทศสหรัฐอเมริกา

การติดเชื้อ B. microti เกือบเป็นเรื่องปกติเหมือนกับโรค Lyme ในบางพื้นที่ทางตอนใต้ของนิวอิงแลนด์ และจากการสังเกตพบว่ามีความสอดคล้องกับความชุกสูงของเห็บที่ติดเชื้อ B. microti ในพื้นที่ที่มี bbesiosis region  Babesiosis ปัจจุบันจัดว่าเป็นโรคที่ต้องแจ้งให้เจ้าหน้าที่ให้ทราบ (ในระดับชาติ) และได้รับการยอมรับว่าเป็นความเสี่ยงฉุกเฉินต่อสุขภาพในหลายส่วนของโลก

เนื้อหาโดบละเอียดประกอบด้วย

Epidemiology and Transmission

Phylogenetic Classification

Life Cycle of Pathogen

Clinical Manifestations

Host Resistance and Pathogenesis

Diagnosis

Treatment and Outcome

PreventionSource Information

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1202018 

1,856 แนวทางเวชปฏิบัติในการพัฒนา ระบบการดูแลรักษาและการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง

โดยสถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข

Link download http://www.dms.moph.go.th/dmsweb/cpgcorner/book_DBMCD.pdf

1,855 Combination nasal steroid–antihistamine is more effective than either agent alone

Journal watch

การให้เตียรอยด์ทางจมูก มีประสิทธิภาพมากที่สุดทางด้านเภสัชวิทยาในการรักษาโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล (seasonal allergic rhinitis, SAR) แต่ต้องใช้เวลาหลายวันจึงเกิดผล และผู้ป่วยบางคนไม่ให้เกิดการบรรเทาอาการอย่าเต็มที่ การให้ยาต้านฮีสตามีน (antihistamines) โดยการรับประทานหรือ montelukast (Singulair) ไม่ได้เพิ่มประโยชน์มากนัก

ใน 3 การศึกษาที่แยกจากกัน ผู้วิจัยได้ทำการสุ่มผู้ป่วยวัยรุ่นและผู้ใหญ่  3,398 คน ที่มีโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาลระดับปานกลางถึงรุนแรง (โดยไม่คำนึงถึงการรักษาที่เคยได้ก่อน) ซึ่งแบ่งเป็น การใช้ azelastine (antihistamine intranasal) วันละสองครั้ง, fluticasone propionate, การใช้ยาทั้งสองร่วมกัน หรือใช้ยา placebo เป็นเวลา 2 สัปดาห์ในช่วงฤดู​​การแพ้; การรักษาทั้งหมดถูกให้ในรูปแบบสเปรย์วันละสองครั้ง

การศึกษาได้รับการสนับสนุนโดยบริษัท azelastine และตรวจสอบผลิตภัณฑ์ซึ่งมีการใช้ร่วมกัน ระยะเวลาเริ่มออกฤทธฺ์ของการรักษาร่วมกันคือ 30 นาที ในทุกๆ วันของการศึกษา พบว่าผู้ที่ได้รับยาร่วมกันมีคะแนนของอาการทางจมูกทั้งหมดดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในช่วงเช้าและเย็นมากขึ้นกว่าคนไข้ที่ได้รับเฉพาะยา azelastine หรือ fluticasone ซึ่งการรักษาทั้งหมดมีนัยสำคัญดีกว่ายา placebo

ในหัวข้อความคิดเห็นได้กล่าวไว้ว่า สำหรับผู้ที่เป็นโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาลในระดับปานกลางถึงรุนแรงที่ไม่สามารถให้การควบคุมได้ด้วยยาเตียรอยด์ทางจมูกเพียงอย่างเดียว การรักษาทางเลือกควรจะเป็นการให้ยาร่วมกันของยาเตียรอยด์ทางจมูกและยาต้านฮีสตามีนทางจมูก สำหรับผู้ป่วยที่ที่มีอาการรุนแรง การให้ยาร่วมกันควรที่จะเริ่มเป็นการรักษาแรก แต่ azelastine จะมีรสชาดขม และการใช้สเปรย์สองชนิดที่ต่างกันจะเพิ่มค่าใช้จ่ายและความยุ่งยากซับซ้อน (การรวมยาสองอย่างไว้ในผลิตภัณฑ์ด้วยกันยังไม่มี) ซึ่งเรายังไม่ทราบว่าถ้าการใช้ยาร่วมกันเหนือกว่าการใช้เตียรอยด์ทางจมูกอย่างเดียวเมื่อใช้นานกว่า 2 สัปดาห์ แต่เป็นความคุ้มค่าที่จะทดลองในผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมอาการได้แบบเรื้อรัง

Ref: http://general-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/619/3

1,854 แนวทางเวชปฏิบัติ เพื่อรักษาผู้ติดบุหรี่

แนวทางเวชปฏิบัติ เพื่อรักษาผู้ติดบุหรี่ 
Clinical practice guideline in smoking cessation
แพทย์หญิงวราภรณ์ ภูมิสวัสดิ์ และคณะ
กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

Link download: http://dpc9.ddc.moph.go.th/group/ncd/RESEARCH/smoking-cessation1.pdf

1,853 บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2555

บัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2555

National list of essential medicines (NLEM)

โดย งานนโยบายแห่งชาติด้านยา กลุ่มงานพัฒนาระบบ สำนักยา กระทรวงสาธารณสุข

ขอขอบคุณคุณหมอ  bkkdoctor ที่แนะนำไว้ในdoctor room ใน Thaiclinic.com 

Link download: http://www.nlem.in.th/sites/default/files/goverment_gazette_2555.pdf

1,852 Safety of intramuscular influenza vaccine in patients receiving oral anticoagulation therapy

มีคำถามจากทีมที่ดูแลเรื่องวัคซีนไข้หวัดใหญ่ที่กำลังจะให้ในเร็วๆ นี้ โดยถามถึงกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยากันเลือดแข็งตัวโดยการรับประทาน จะมีแนวทางอย่างไร จึงสืบค้นพบการศึกษาวิจัยนี้ครับ

Research article

BMC Blood Disorders 2008, 8:1 

วัคซีนไข้หวัดใหญ่ได้รับคำแนะให้ทางเข้ากล้ามเนื้อ อย่างไรก็ตามแพทย์จำนวนมากให้ยาทางใต้ผิวหนังสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยากันเลือดแข็งตัวโดยการรับประทานเนื่องจากทำให้เกิดผลข้างเคียงจากการมีเลือดออกน้อย จุดมุ่งหมายของการศึกษาคือการประเมินความปลอดภัยของการให้ยาทางกล้ามเนื้อในผู้ป่วยที่ได้รับยากันเลือดแข็งตัว

การศึกษาเป็นแบบ randomised, controlled, single blinded, multi-centre clinical trial โดยมีหน่วยงานระดับปฐมภูมิ 4 แห่งในบาร์เซโลนาประเทศสเปน มีผู้เข้าร่วมการศึกษา 229 คนที่รับการรักษาด้วยยากันเลือดแข็งตัวโดยการรับประทาน ซึ่งได้รับวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ในช่วงฤดูกาล 2003-2004 โดยมีกลุ่มทดลองซึ่งได้รับการให้ยาทางกล้ามเนื้อ (129 คน) เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมซึ่งได้รับการให้ยาทางใต้ผิวหนัง (100 คน)

ผลลัพธ์หลักของการศึกษาคือการเปลี่ยนแปลงในเส้นรอบวงของแขนที่ตำแหน่งการฉีดยาที่เวลา 24 ชั่วโมง ผลลัพธ์รองคือลักษณะของปฏิกิริยา ณ. ตำแหน่งนั้นและอาการปวดที่ 24 ชั่วโมงและที่ 10 วัน ดูการเปลี่ยนแปลงของ INR (International Normalized Ratio) ที่ 24 ชั่วโมงและ 10 วัน วิเคราะห์โดย intention to treat ใช้ช่วงความเชื่อมั่น 95% ของสัดส่วนหรือค่าความแตกต่างเฉลี่ย

ตัวแปรพื้นฐานในทั้งสองกลุ่มมีความคล้ายคลึงกัน ไม่มีรายงานถึงผลข้างเคียงที่สำคัญหรือภาวะเลือดออกที่สำคัญในช่วงระยะเวลาติดตาม ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในผลลัพท์หลักระหว่างทั้งสองกลุ่ม ลักษณะของอาการไม่พึงประสงค์ ณ. ตำแหน่งที่ฉีดพบบ่อยมากกว่าในการให้ยาใต้ผิวหนัง (37.4% เมื่อเทียบกับ 17.4%, ช่วงความเชื่อมั่น 95% ของความแตกต่าง 8.2% ถึง 31.8%)

สรุปได้ว่าการศึกษาครั้งนี้แสดงให้เห็นว่าการให้ยาวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ทางกล้ามเนื้อในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยากันเลือดแข็งตัวชนิดรับประทานไม่ได้มีผลข้างเคียงมากกว่าการให้ยาทางใต้ผิวหนัง 

Ref: http://www.biomedcentral.com/1471-2326/8/1

1,851 ข้อควรทราบเรื่อง delirium

พบว่าแต่ร้อยละ 32-67 ของผู้ป่วยยังไม่ได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องและบุคคลากรทางการแพทย์ส่วนมากยังขาดความเข้าใจเกี่ยวกับภาวะนี้และไม่สามารถแยกความแตกต่างกับอาการของผู้ป่วยภาวะสมองเสื่อม สาเหตุที่ทําให้การวินิจฉัยผิดพลาดโดยมากเกิดจากมักไม่สามารถวินิจฉัยอาการซึมสับสนเฉียบพลันชนิด hypoactive และผู้ป่วยอาจมีอาการดีขึ้นสลับเลวลงเป็นช่วงๆ (fluctuation) จึงทําให้การประเมินผู้ป่วยแค่ช่วงใดช่วงหนึ่งเพียงครั้งเดียวและใช้เวลาไม่นาน  อาจไม่สามารถวินิจฉัยได้
โดยทั่วไปถ้าผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่าง ปัจจัยกระตุ้นที่ไม่มากนักก็อาจทําให้เกิดอาการซึม สับสน
เฉียบพลันได้  แต่ถ้าผู้ป่วยแทบไม่มีปัจจัยเสี่ยงเลย มักต้องมีปัจจัยกระตุ้นที่ชัดเจน อย่างไรก็ตามถึงแม้จะมีการตรวจประเมินอย่างครบถ้วนยังพบว่าผู้ป่วยร้อยละ 15-25 ไม่พบสาเหตุที่ ส่งเสริมให้ผู้ป่วยเกิดอาการซึม สับสนเฉียบพลันและผู้ป่วยที่พบสาเหตุประมาณครึ่งหนึ่งมีมากกว่า 1 สาเหตุที่กระตุ้นให้เกิดภาวะนี้ขึ้น
การวินิจฉัยอาการซึม สับสนเฉียบพลันต้องอาศัยประวัติที่เชื่อถือได้จากบุคคลใกล้ชิดผู้ป่วย เช่น ญาติหรือผู้ดูแลและอาศัยการประเมินผู้ป่วย  เกณฑ์การวินิจฉัยอาการนี้โดย Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV)  อย่างไรก็ตามการใช้เกณฑ์การประเมินของ Inouye มักเป็นที่นิยมมากกว่าเนื่องจากง่ายกว่า และมีความไวและความจําเพาะสูง
เกณฑ์การวินิจฉัยอาการซึม สับสนเฉียบพลันของ DSM-IV
1. Disturbance of consciousness (เช่น ความตื่นตัวต่อสิ่งแวดล้อมลดลง)  มีความผิดปกติของ attention
2. มีการเปลี่ยนแปลงของ cognition (เช่น  ความจําบกพร่อง  หลงวันเวลา สถานที่ มีปัญหาด้านการใช้ภาษา) หรือ มีความผิดปกติของการรับรู้ที่ไม่ได้เกิดจากภาวะสมองเสื่อมที่ทีอยู่เดิม
3. ความผิดปกติที่เกิดขึ้นเกิดในระยะเวลาอันสั้น (มักเป็นชั่วโมงหรือวัน) และมักมีอาการสลับกันระหว่างอาการดีขึ้นและเลวลง
4. มีหลักฐานจากประวัติ การตรวจร่างกายหรือการตรวจทางห้องปฏิบัติการแสดงให้เห็นว่าอาการที่เกิดขึ้นเกิดจากความผิดปกติของโรคทางกาย

Inouye SK และคณะ ได้คิดเกณฑ์ในการวินิจฉัยอาการซึม สับสนเฉียบพลัน ซึ่งมีความไวในการวินิจฉัยร้อยละ 94-100 และความจําเพาะร้อยละ 90-95 อย่างไรก็ตามการใ้ช้เกณฑ์นี้ควรใช้เป็นการตรวจเบื้องต้นเท่านั้น  และควรตรวจยืนยันด้วยวิธีอื่นต่อไป
เกณฑ์การวินิจฉัยอาการซึม สับสนเฉียบพลันของ Inouye (Confusion Assessment Method)
1. Acute onset  และ fluctuating course
2. Inattention
3. Disorganized thinking
4. Altered level of consciousness
การวินิจฉัยต้องประกอบด้วยข้อ 1 และ 2 ร่วมกับข้อ 3 หรือ 4

Ref: http://203.157.184.5/researchcenter/download/06012010/15.pdf

1,850 กลไกที่แคลเซียมช่วยรักษาภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง

การที่แคลเซียมจะทำหน้าที่เป็น membrane stabilization แบ่งเป็นได้ 3 กลไกคือ
1. ในช่วงที่โปแตสเซียมในเลือดสูงจะมีผลทำให้ resting membrane potential ของ myocyte เป็นลบลดลงจาก -90 mV เป็น -80 mV ซึ่งทำให้เข้าใกล้การเกิด depolarization มากขึ้น (ตามปกติ myocyte จะเกิด depolarization ได้หาก potential ลดลงเหลือประมาณ -75 mV, ซึ่งที่จุด -75 mV เรียกว่า threshold potential ) ดังนั้นจึงมีโอกาสเกิด depolarization ได้ง่ายกว่าปกติ (มีการเพิ่มของ myocyte excitability) แคลเซียมจะทำให้ threshold potential เป็นลบลดลง (จาก −75 mV เป็น −65 mV) ซึ่งความแตกต่างของ resting และ threshold potentials เท่ากับ 15 mV จะทำให้เกิด myocardial excitability ลดลงและลดโอกาสการเกิด depolarization ซึ่งนำมาสู่ arrhythmia ในผู้ป่วยโปแตสเซียมในเลือดสูงได้
2. ในการศึกษาในสัตว์ พบว่าการเพิ่มระดับของแคลเซียมจะทำให้เกิดการเคลื่อนของเส้นโค้งความสัมพันธ์ของ Vmax ต่อ resting membrane potential ทำให้ action potential สูงขึ้นและไปทางด้านขวา (ดังรูป) ดังนั้นอะไรก็ตามที่ทำให้ระดับของ resting membrane potential สูงถึง −75 mV, Vmax จะถูกทำให้เพิ่มสูงขึ้นเมื่อมีความเข้มข้นแคลเซียมสูง ซึ่งทำหน้าที่สำหรับให้ myocyte excitability กลับสู่ภาวะปกติในภาวะ โปแตสเซียมในเลือดสูง ขณะที่ myocyte depolarization ลดลงเนื่องจากการลดลงของอัตรา Vmax
3. ในเซลที่ action potentials ขึ้นอยู่กับแคลเซียม เช่น SA และ AV nodal cells และในเซลที่กระแสการใหลของโซเดียมถูกกด การเพิ่มระดับของแคลเซียมภายนอกเซลจะเพิ่มการใหลเข้าของแคลเซียมและ Vmax โดยการเพิ่มความต่างของ electrochemical ข้าม myocyte ซึ่งคาดว่าจะมีผลต่อความเร็วของการกระตุ้นผ่านเนื้อเยื่อดังกล่าว เกิดการย้อนกลับของการที่ myocyte ถูกกดที่พบในภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูงรุนแรง

กราฟแสดงความสัมพันธ์ Vmax-resting membrane potential ในภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง (เส้นทึบ) และในภาวะที่มีการเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของแคลเซียม (เส้นปะ) โดยทำให้ resting membrane potential เพิ่มเป็น −75 mV, โดยการเพิ่มระดับแคลเซียมทำให้เกิดการเพิ่มของ Vmax

Ref:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1413606/
http://www.facebook.com/note.php?note_id=358393454204852

1,849 A clinical trial to maintain glycemic control in youth with type 2 diabetes

Original article
N Engl J Med  June 14, 2012

แม้จะมีความชุกที่เพิ่มมากขึ้นของเบาหวานชนิดที่ 2 ในคนอายุน้อย โดยมีข้อมูลไม่มากเกี่ยวกับแนวทางในการรักษา โดยได้เปรียบเทียบประสิทธิภาพของ 3 แนวการทางการรักษาเพื่อให้ประสบความสำเร็จในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดในเด็กและวัยรุ่นที่เพิ่งเป็นเบาหวานชนิดที่ 2
โดยผู้ป่วยที่เข้าร่วมการศึกษามีอายุ10 ถึง17 ปี ซึ่งได้รับการรักษาด้วยยา metformin (ขนาด 1,000 มิลลิกรัมวันละสองครั้ง) เพื่อให้บรรลุค่า glycated hemoglobin ที่น้อยกว่า 8% โดยถูกสุ่มให้ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่องด้วยยา metformin เพียงอย่างเดียว หรือใช้ metformin ร่วมกับยา rosiglitazone (4 มิลลิกรัม วันละสองครั้ง) หรือใช้ metformin ร่วมกับโปรแกรมการปรับเปลี่นพฤติกรรมซึ่งมุ่งเน้นไปที่การลดน้ำหนักตลอดจนพฤติกรรมการรับประทานอาหารและการออกกำลังกาย ผลลัพธ์หลักคือการไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ตามที่กำหนด (นิยามคือ glycated hemoglobin ตั้งแต่ 8% เป็นเวลา 6 เดือนหรือมีความจำเป็นต้องได้รับการฉีดอินซูลิน)
มีผู้เข้าร่วม 699 โดยวิธีการสุ่ม (ระยะเวลาเฉลี่ยของการวินิจฉัยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 อยู่ที่่ 7.8 เดือน), มีจำวนวน 319 คน (45.6%) เข้าถึงผลลัพท์หลักในช่วงเวลาของการติดตามเฉลี่ยที่ 3.86 ปี โดยพบว่าอัตราของความล้มเหลวคือ 51.7% (120 จาก 232 คน), 38.6% (90 จาก 233) และ 46.6% (109 จาก 234) สำหรับยา metformin เพียงอย่างเดียว, metformin ร่วมกับ rosiglitazone และ metformin ร่วมกับปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำเนินชีวิตตามลำดับ
Metformin ร่วมกับ rosiglitazone เหนือกว่ายา metformin เพียงอย่างเดียว (p = 0.006); metformin ร่วมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอยู่ระดับกลางๆ แต่ไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญจากยา metformin เพียงอย่างเดียวหรือ metformin ร่วมกับ rosiglitazone
การวิเคราะห์ที่ยังไม่จำเพาะตามเพศและเชื้อชาติหรือกลุ่มชาติพันธุ์พบความแตกต่างในความมีประสิทธิภาพอย่างยั่งยืน โดยมีเพียง metformin อย่างเดียวที่มีประสิทธิภาพน้อยในคนที่ไม่ใช่ Hispanic ผิวดำที่เข้าร่วมการศึกษา, metformin ร่วมกับ rosiglitazone มีประสิทธิภาพมากที่สุดในผู้หญิง ผลข้างเคียงรุนแรงมีรายงาน 19.2% ของผู้เข้าร่วมการศึกษา
การรักษาด้วยยา metformin อย่างเดียวมีความสัมพันธ์กับการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่ยั่งยืนประมาณครึ่งหนึ่งของเด็กและวัยรุ่นที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 นอกจากนี้พบว่า rosiglitazone (แต่ไม่ใช่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม) มีประสิทธิภาพเหนือกว่า metformin อย่างเดียว

อ้างอิงและอ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1109333

1,848 Thrombotic stroke and myocardial Infarction with hormonal contraception

Original article
N Engl J Med  June 14, 2012


ถึงแม้ว่าหลายๆ การศึกษามีการประเมินความเสี่ยงของการอุดตันหลอดเลือดดำจากฮอร์โมนคุมกำเนิดใหม่ๆ แต่มีเพียงเล็กน้อยที่ประเมินเกี่ยวกับหลอดเลือดสมองตีบ (thrombotic stroke) และกล้ามเนื้อหัวใจตาย (myocardial infarction) และผลก็ยังมีความขัดแย้งกันอยู่
การศึกษานี้เป็นแบบ historical cohort study โดยติดตามหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ อายุ 15-49 ปี ที่ไม่มีประวัติของโรคหลอกเลือดหัวใจหรือมะเร็ง เก็บรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิด จุดสิ้นสุดทางคลินิกเพื่อการประเมิน (clinical end points) และตัวแปรที่อาจเกิดขึ้นได้จากสี่ชนชาติที่ลงทะเบียนในการศึกษา
รวมแล้วมีผู้หญิงที่อยู่ในการศึกษา 1,626,158 คน ทำให้มีการสังเกตเป็นจำนวน 14,251,063 คน-ปี ซึ่งพบว่า 3,311 คนเกิดหลอดเลือดสมองตีบ (21.4 ต่อ 100,000 คน-ปี) และ 1725 คนเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย (10.1 ต่อ 100,000 คน-ปี) 
เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ใช้ยาฮอร์โมนคุมกำเนิด  ผู้ที่ปัจจุบันยังใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด ได้แก่ ethinyl estradiol ขนาด 30-40 mcg สัมพันธ์กับ relative risks ดังนี้ ( 95% confidence intervals) สำหรับหลอดเลือดสมองตีบและกล้ามเนื้อหัวใจตาย, สอดคล้องกับชนิดของ progestin norethindrone, 2.2 (1.5-3.2) และ 2.3 (1.3-3.9); levonorgestrel, 1.7 (1.4 - 2.0) และ 2.0 (1.6 - 2.5); norgestimate, 1.5 (1.2 -1.9) and 1.3 (0.9 -1.9); desogestrel, 2.2 (1.8 - 2.7) และ 2.1 (1.5 - 2.8); gestodene, 1.8 (1.6 - 2.0) and 1.9 (1.6 - 2.3); และ drospirenone, 1.6 (1.2 - 2.2) and 1.7 (1.0 - 2.6) ตามลำดับ
โดย ethinyl estradiol ที่ขนาด 20 μg พบว่าความสัมพันธ์ของ relative risks สอดคล้องกับชนิดของ progestin ดังนี้ desogestrel, 1.5 (1.3 - 1.9) และ 1.6 (1.1 - 2.1); gestodene, 1.7 (1.4 - 2.1) และ 1.2 (0.8 - 1.9); และ  drospirenone, 0.9 (0.2 - 3.5) และ  0.0. สำหรับชนิดแปะที่ผิวหนังสอดคล้องกับความสัมพันธ์ 3.2 (0.8 - 12.6) และ 0.0, และสำหรับชนิดวงแหวนใส่ช่องคลอด, 2.5 (1.4 - 4.4) และ  2.1 (0.7 - 6.5).
ถึงแม้ absolute risks ของหลอดเลือดสมองตีบและกล้ามเนื้อหัวใจตายสัมพันธ์กับฮอร์โมนคุมกำเนิดในระดับต่ำ ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นจากปัจจัย 0.9 - 1.7 กับการใช้ยารับประทานคุมกำเนิดซึ่งรวมถึง ethinyl estradiol ที่ขนาด 20 μg และ 1.3 - 2.3 กับ ethinyl estradiol ที่ขนาด 30 - 40 μg โดยมีความแตกต่างที่เล็กน้อยในความเสี่ยงตามประเภทของ progestin (ได้รับทุนสนับสนุนโดยสมาคมหัวใจของเดนมาร์ก)


อ้างอิงและอานต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1111840

1,847 การมีกรดยูริคสูงในเลือดเป็นตัวทำนายการเกิดภาวะเมตาบอลิกซินโดรม (metabolic syndrome)

Elevated serum uric acid predicts metabolic syndrome in adolescents
Journal watch
การมีกรดยูริคสูงเป็นหนึ่งในจำนวนของความผิดปกติทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับภาวะภาวะเมตาบอลิกซินโดรม (metabolic syndrome) ในเด็กและผู้ใหญ่ เพื่อตรวจสอบความสัมพันธ์นี้ในวัยรุ่น ผู้วิจัยได้ติดตามแบบสุ่มในวัยรุ่นชาย 613 คน (ช่วงอายุ 10-15 ปี) จากศูนย์ตรวจสุขภาพในไต้หวันนานเฉลี่ย 2.7 ปี โดยที่กรดยูริค, รอบเอว, ความดันโลหิต (BP), ดัชนีมวลกาย (BMI), น้ำตาลกลูโคสในเลือดหลังอดอาหารและระดับคอเลสเตอรอลได้รับการวัดระดับพื้นฐานเดิมไว้และติดตาม ส่วนวัยรุ่นที่มีภาวะ metabolic syndrome, โรคเบาหวานชนิดที่ 1, ความดันโลหิตสูงหรือไขมันในเลือดสูงซึ่งมีอยู่เดิมแล้วจะถูกตัดออกจากการศึกษา
วัยรุ่นถูกแบ่งออกเป็นควอไทล์ตามระดับกรดยูริค ตั้งแต่ระดับต่ำสุด (เฉลี่ย 5.2 mg / dL) ไปจนสูงสุด (เฉลี่ย 8.9 mg / dL) พบว่า 19 คน (3.1%) เกิด metabolic syndrome ซึ่งมีนิยามโดยเกณฑ์ของ International Diabetes Federation consensus (โดยมี > 3 ต่อไปนี้: โรคอ้วนลงพุง ไตรกลีเซอไรด์, 150 mg / dL, LDL <40 mg / dL ความดันโลหิตสูง และพลาสมากลูโคสหลังอดอาหาร  100 mg / dl)
อายุ, ขนาดรอบเอว, BMI, BP, HDL และไตรกลีเซอไรด์มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับระดับพื้นฐานของกรดยูริค ความเสี่ยงสำหรับการเกิดภาวะ metabolic syndrome มีนัยสำคัญมากขึ้นในวัยรุ่นในควอไทล์ที่มีกรดยูริคสูงสุดมากกว่าในผู้ที่อยู่ในควอไทล์ต่ำสุด (odds ratio 6.39) positive predictive value ของค่ากรดยูริคพื้นฐานที่ 7.6 mg / dL ในการเกิดภาวะ metabolic syndrome คือ 79% และ negative predictive value คือ 94%
การมีกรดยูริคที่สูงกว่า, เส้นรอบเอวและความดันโลหิตเป็นตัวทำนายอิสระของการเกิด metabolic syndrome ภายหลังการติดตาม
ในหัวข้อความคิดเห็นกล่าวไว้ว่า กรดยูริคถูกตั้งสมมติฐานว่าเป็นพิษต่อเซลบุผิวหลอดเลือด (endothelial) และมีบทบาทในการเกิดความดันโลหิตสูงและภาวะ metabolic syndrome ถึงแม้จะเป็นการศึกษาที่ค่อนข้างเล็กและระดับกรดยูริคในเลือดสูงอย่างน่าแปลกใจ, ซึ่งพบว่ากรดยูริคในเลือดเป็นเครื่องหมายของการเกิดภาวะ metabolic syndromeในวัยรุ่น

Ref: http://pediatrics.jwatch.org/cgi/content/full/2012/613/1

1,846 การให้อินซูลินในผู้ป่วยเบาหวาน

ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2
อาจให้เป็น basal insulin ร่วมกับยากิน หรือให้ร่วมกับอินซูลินก่อนมื้ออาหาร
โดย basal insulin ได้แก่
1. Intermediate acting insulin คือ NPH ควรฉีด เวลา 21.00-23.00 น.
2. Long acting insulin analog (LAA) คือ insulin glargine และ insulin detemir สามารถฉีด
ตอนเย็นหรือก่อนนอนก็ได้ สำหรับ insulin glargine อาจฉีดก่อนอาหารเช้าหากต้องการ
-ขนาดของ basal insulin เริ่มให้ NPH 0.1 - 0.15 unit/kg/day (ขึ้นกับปัจจัยอื่นๆ เช่น ลักษณะดื้อ
อินซูลิน ระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร มีการติดเชื้อ) และปรับขนาดขึ้น 2-4 ยูนิต ทุก 3-7
วัน จนระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารเช้าได้ตามเป้าหมาย ผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะดื้อต่อ
อินซูลินมักต้องการอินซูลินขนาดสูงกว่าที่ระบุข้างต้น หากมีปัญหาระดับน้ำตาลต่ำในเลือด
กลางดึกพิจารณาเปลี่ยน NPH เป็น LAA ได้
-การให้อินซูลินตามมื้ออาหารคือให้ RI ก่อนอาหารทุกมื้อ ร่วมกับการให้ basal insulin หรือให้
pre-mixed insulin วันละ 1-2 ครั้ง พิจารณาจากลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย และเป้าหมายใน
การรักษาเป็นรายๆ ไป
-ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ฉีดอินซูลินก่อนนอน ควรมีการตรวจระดับน้ำตาลในเลือดในตอนเช้าขณะอด
อาหารอย่างน้อย 3 ครั้ง/สัปดาห์ และปรับขนาดยา ทุก 3-7 วัน ถ้าการควบคุมยังไม่ถึงเป้าหมายที่กำหนด
ถ้าฉีด RI ก่อนอาหารทุกมื้อ ร่วมกับการให้ basal insulin หรือ pre-mixed insulin วันละ 1-2 ครั้ง ควรตรวจ
ระดับน้ำตาลในเลือดเช่นเดียวกับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1
ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 
ต้องเริ่มฉีดอินซูลินตั้งแต่ให้การวินิจฉัยโรค ขนาดอินซูลินเริ่มต้น ประมาณ 0.4-0.6 unit/kg/day การเริ่มให้ใช้ฮิวแมนอินซูลินคือ NPH เป็น basal insulin ฉีดก่อนนอน และฉีด RI ก่อนอาหารทุกมื้อ โดยแบ่งประมาณ 1/4 - 1/3 เป็น basal insulin หรือฉีดฮิวแมนอินซูลินผสมสำเร็จรูปวันละ 2 ครั้ง แบ่งประมาณ 1/3 - 1/2 ฉีดก่อนอาหารมื้อเย็น ปรับขนาดอินซูลินโดย
  #ระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหาร < 180 mg/dl ให้เพิ่มขนาดอินซูลิน ครั้งละ 1-2 ยูนิต
  #ระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหาร > 180 mg/dl ให้เพิ่มขนาดอินซูลิน ครั้งละ 2-4 ยูนิต
หากมีปัญหาระดับน้ำตาลต่ำในเลือด หรือควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหารไม่ได้ อาจพิจารณาใช้อินซูลินอะนาล็อก

ยังมีแผนภูมิในการปฏิบัติอีก รบกวนอ่านตามลิ้งค์นะครับ

Ref:  แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554
http://www.diabassocthai.org/images/download/aw_cpg.pdf

1,845 แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. 2554)

โดยสมาคมแพทย์โรคจมูก(ไทย) ร่วมกับสมาคมโรคภูมิแพ้ โรคหืดและวิทยาภูมิคุ้มกันแห่งประเทศไทย และราชวิทยาลัยโสต ศอ นาสิกแพทย์แห่งประเทศไทย
เนื้อหาประกอบด้วย
บทนำและวิธีการจัดทำ
คำจำกัดความและการแบ่งชนิด
โรคร่วมและภาวะแทรกซ้อน
หลักการรักษา
การกำจัดหลีกเลี่ยงและการป้องกัน
การรักษาด้วยยา
การรักษาด้วยวัคซีน(อิมมูนบำบัด)
การรักษาด้วยการผ่าตัด
การแพทย์ทางเลือกและการส่งต่อผู้ป่วย
การรักษาในกรณีเฉพาะ
แผนภูมิ แนวทางการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ด้วยยา


Link download: http://rcot.org/datafile/_file/_doctor/88b81f499ea324fd1c861b51bbb2fcbd.pdf

1,844 Guillain–Barré syndrome

Review article

Medical progress

N Engl J Med June 14, 2012

Guillain-Barre syndrome มีลักษณะอัมพาตแบบไม่มีรีเฟล็กที่เกิดขึ้นได้เฉียบพลันร่วมกับการมีอัลบูมินที่ไม่มีความสัมพันธ์กับจำนวนเซลเม็ดเลือดขาวในน้ำไขสันหลัง (albuminocytologic dissociation) เช่นการมีโปรตีนในระดับสูงและจำนวนเซลเม็ดเลือดขาวปกติในน้ำไขสันหลัง ซึ่งได้อธิบายไว้ในปี 1916 และตั้งแต่โปลิโอได้รับการกำจัดเกือบหมดสิ้น ทำให้ขณะนี้ Guillain-Barre syndrome เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของอัมพาตอ่อนปวกเปียกเฉียบพลันทั่วโลกและถือเป็นหนึ่งในภาวะฉุกเฉินรุนแรงในประสาทวิทยา

ความเข้าใจผิดที่มีบ่อยๆ คือคิดว่า Guillain-Barre syndrome มีการพยากรณ์โรคที่ดี แต่จริงๆ แล้วพบว่ามีถึง 20% ของผู้ป่วยที่ยังคงมีการเสียหน้าที่อย่างรุนแรงและประมาณ 5% ที่เสียชีวิตแม้ว่าจะได้การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด (immunotherapy)
Miller Fisher syndrome มีลักษณะคือ ophthalmoplegia, ataxia และ areflexia ซึ่งถูกรายงานในปี 1956 เป็นอีกรูปแบบหนึ่งของ Guillain-Barre syndrome เพราะน้ำไขสันหลังของผู้ป่วยมีลักษณะของการมีอัลบูมินสูงโดยไม่มีความสัมพันธ์กับจำนวนเซลเม็ดเลือดขาวในน้ำไขสันหลัง นอกจากนั้นยังพบว่าอาการของ Guillain-Barre syndrome ที่เต็มรูปแบบได้มีการพัฒนาขึ้นในผู้ป่วย Miller Fisher syndrome บางคน
การศึกษาต่างๆด้านพยาธิวิทยาภูมิคุ้มกันของ Guillain-Barre syndrome สนับสนุนว่าจริงๆ แล้วโรคนี้เป็นโรคของกลุ่มเส้นประสาทส่วนปลาย ซึ่งแต่ละชนิดสามารถแยกกันได้ด้วยลักษณะของการกระจายตัวของความอ่อนแรงแขน-ขาหรือกล้ามเนื้อที่เลี้ยงโดยเส้นประสาทสมองและพยาธิสรีรวิทยาที่มีอยู่เดิม มีหลักฐานสำคัญในการสนับสนุนว่าภาวะภูมิต้านตนเอง (autoimmune) เป็นสาเหตุของกลุ่มอาการนี้ และรายละเอียดลักษณะของแอนติบอดีที่ตนเองเป็นผู้สร้างขึ้น (autoantibody) จะช่วยในการยืนยันความสัมพันธ์ทางคลินิกและสรีระวิทยาไฟฟ้าของโรค Guillain–Barré syndrome แบบเดิมๆ กับสภาวะของเส้นประสาทส่วนปลายอื่นๆ บางอย่าง
บทความนี้ได้กล่าวเกี่ยวกับความเข้าใจในปัจจุบัน การวินิจฉัย และการรักษา Guillain-Barre syndrome
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
Clinical Features
   Epidemiology
   Diagnosis
   Natural History and Prognostic Models
   Demyelinating and Axonal Subtypes
   The Miller Fisher Syndrome
Pathogenesis
   Postmortem Studies and Clinicopathological Correlation
   Antiganglioside Antibodies
   Molecular Mimicry
   Associated Infectious Diseases
Treatment
   General Care
   Immunotherapy
Summary
Source Information

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1114525

1,843 ภาพรังสีทรวงอกหญิง 35 ปีที่เป็นวัณโรคปอด

หญิง 35 ปี ไอเล็กน้อย แต่เรื้อรังมากกว่า 1 เดือน ไม่มีไข้ ไม่เหนื่อยหอบ CXR ดังรูปแรก ผล sputum AFB 3+ 1 วัน หลังให้การรักษาครบ 6 เดือน รอยโรคเล็กลงเป็นดังภาพที่สอง และหลัง F/U CXR อีก 6 เดือนต่อมาเป็นดังรูปที่ 3
มีสิ่งที่ชวนคิดนิดนึงว่า รอยโรคช่างกลมดีจัง ซึ่งโดยส่วนตัวพบรอยโรคชนิดนี้ในวัณโรคปอดได้น้อย และอยากถามประสบการณ์ว่าการรักษาครบแล้วขนาดก้อนลดลงแต่ยังไม่หายทั้งหมดส่วนใหญ่ต้องใช้เวลาประมาณเท่าใดสำหรับรอยโรคแบบนี้ เผื่อมีผู้จะแชร์ประสบการณ์ แต่ยังไงแล้วพรุ่งนี้ไม่ได้อยู่เวรจะสืบค้นเรื่องนี้แล้วนำมาเสอนอีกทีครับ...

CXR 1

CXR 2

CXR 3

จากการสืบค้นเนื้อหาที่เกี่ยวข้องพบว่า 3%–6% postprimary disease จะมีลักษณะของ tuberculomas หมายถึงการมีลักษณะกลม รูปไข่ หรืออมีขอบเขตคมชัด มักมีขนาดอยู่ระหว่าง 0.5–4.0 ซม. มักเป็นก้อนเดียว หรืออาจเป็นหลายก้อนก็ได้ อาจจะมีขอบเรียบหรือไม่เรียบก็ได้ และมักมีหินปูนจับซึ่งอาจเรียกว่า satellite lesion เนื้อหาอื่นๆ ทีสืบค้นได้เพิ่มจะนำมาลงอีกครั้งนะครับ

Ref:  http://radiology.rsna.org/content/210/2/307.full

http://www.learningradiology.com/archives03/COW%20053-TB/tbcorrect.htm

1,842 Diagnosis and management of diastolic dysfunction and heart failure

Am Fam Physician. 2006 Mar 1;73(5):841-846.
Diastolic heart failureเป็นหัวใจล้มเหลวที่เกิดจากการคลายตัวผิดปกติ เกิดขึ้นเมื่อมีอาการและอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวนแต่การทำงานของการบีบตัว (systolic function) ของหัวใจห้องล่างซ้ายปกติ (ejection fraction, EF มากกว่า 45%) อุบัติการณ์ของ diastolic heart failure เพิ่มขึ้นตามอายุโดยที่ 50 % ของผู้ป่วยสูงอายุจะมีภาวะความผิดปกติในการทำงานของหัวใจช่วงคลายตัวโดยไม่มีความผิดปกติของช่วงการบีบตัว (isolated diastolic dysfunction)
ซึ่งถ้าได้รับการวินิจฉัยและการดูแลรักษาที่เหมาะสมอย่างรวดเร็วในระยะแรกๆ การพยากรณ์โรคของความผิดปกติที่เกิดจากการคลายตัวจะดีกว่าความผิดปกติของการบีบตัว การแยกความแตกต่างของ diastolic จาก systolic heart failure เป็นสิ่งสำคัญเพราะการรักษาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับคนหนึ่งอาจทำให้รุนแรงขึ้นกับอีกคนหนึ่งได้
ถึงแม้ว่าภาวะหัวใจล้มเหลว diastolic heart failure  จะมีลักษณะทางคลินิกและเอกซเรย์แยกไม่ได้จาก systolic heart failure แต่การมี ejection fraction ที่ปกติร่วมกับความผิดปกติที่เกิดจาการคลายตัวในสภาวะที่มีอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลวจะช่วยยืนยันว่าภาวะหัวใจล้มเหลวนั้นเกิดจาก diastolic heart failure ทางเลือกสำหรับการรักษาด้วยยาใน diastolic heart failure คือ ACEIs, ARBs, Diuretics และ beta blockers

อ้างอิงและอ่านต่อ: http://www.aafp.org/afp/2006/0301/p841.html

1,841 Balancing positive and negative effects of antidepressants during pregnancy

Journal watch
มารดาซึ่งใช้ยาต้านซึมเศร้า (antidepressant, AD) มีไม่น้อยกว่า 8% ของหญิงตั้งครรภ์ในสหรัฐอเมริกาและมีความสัมพันธ์กับกับพยาธิวิทยาของจิตใจของลูกหลาน (เช่น autism; JW Psychiatry Aug 29 2011)) ในการศึกษานี้ผู้วิจัยประเมินผลกระทบของความวิตกกังวลของมารดาและการใช้ยาต้านซึมเศร้าระหว่างการตั้งครรภ์ต่อประสาทการได้ยินที่เปลี่ยนแปลงของทารก โดยการวัดความจดจ่อ การตอบสนองต่อการจับคู่ที่เป็นลำดับโดยการใช้ electroencephalographic และบันทึกผลไว้ และแอมปลิจูดการตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่หนึ่งและสองจะได้รับการตรวจวัด (ในการเปลี่ยนแปลงตามปกติคือการที่สิ่งเร้าที่สองจะก่อให้เกิดการตอบสนองแอมปลิจูดที่ต่ำกว่า)
ผู้เข้าร่วมจำนวน 242 คู่แม่-เด็ก(อายุเฉลี่ยของทารกอยู่ที่ 76 วัน) มารดาจำนวน 14 คนมีความความวิตกกังวลในขณะปัจจุบันหรือในอดีตและมีการใช้ยาต้านซึมเศร้า ในขณะที่ 13 คนไม่มีประวัติวิตกกังวลแต่ใช้ยาในระหว่างตั้งครรภ์ 46 คนมีความวิตกกังวลแต่ไม่ได้ใช้ยาในระหว่างตั้งครรภ์และ 169 คนไม่มีความวิตกกังวลและไม่มีการใช้ยา
ทารกของมารดาที่ใช้ยามีประสาทสัมผัสเปลี่ยแปลงไปอยู่ในช่วงปกติ ในขณะที่ทารกของมารดาที่มีความวิตกกังวลแต่ไม่ได้ใช้ยามีความบกพร่องคือการที่การตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่สองไม่ลดลง สิ่งที่พบในหญิงที่ได้รับการรักษาโรควิตกกังวลยังคงมิได้มีนัยสำคัญหลังจากควบคุมตัวเปรียบเทียบหลายๆ ตัวแล้ว และการศึกษาวิเคราะห์ยังชี้ให้เห็นว่าการใช้ยาต้านซึมเศร้าภายหลังคลอดไม่ได้เป็นตัวแปรที่สำคัญ
ในหัวข้อความคิดเห็นกล่าวไว้ว่า ถึงแม้ว่าผลการวิจัยไม่ได้รวมการเปรียบเทียบในหลายๆ อย่าง แต่ผลจะเด่นเพราะการเปลี่ยนแปลงประสาทสัมพันธ์กับพยาธิวิทยาของจิตใจที่สำคัญหลาย ๆ อย่าง (e.g., JW Psychiatry Oct 29 2007) ดังนั้นข้อมูลเบื้องต้นเหล่านี้อาจนำมาใช้ในการพิจารณาเพื่อการตัดสินใจระหว่างความเสี่ยงและประโยชน์ที่ในการรักษาโรควิตกกังวลในหญิงตั้งครรภ์ ในอนาคตการศึกษาการเปลี่ยนแปลงของประสาทสัมผัสที่ใช้การรักษาด้วยวิธีไม่ใช้ยา เช่นการรักษาด้วย cognitive-behavioral therapy จะเป็นประโยชน์อย่างยิ่ง

Ref: http://psychiatry.jwatch.org/cgi/content/full/2012/611/1

1,840 Use of paralytic agents facilitates intubation outside the operating room

Journal watch
ยาที่ยับยั้งการทำงานของกล้ามเนื้อและระบบประสาท (neuromuscular blockade, NMB) ถูกใช้ใช้เป็นประจำในแผนกฉุกเฉิน แต่ไม่ได้ใช้ในสภาวะอื่น ๆ นอกห้องผ่าตัด ในการศึกษาแบบไปข้างหน้าเชิงสังเกต, ผู้วิจัยศึกษาผู้ป่วย 454 คนที่ถูกใส่ท่อช่วยหายใจแบบฉุกเฉินนอกห้องผ่าตัด (โดยไม่ได้เกิดจากภาวะหัวใจหยุดเต้น) ของโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย 2 แห่ง โดยรวมแล้วมีผู้ป่วยที่ได้รับยาที่ยับยั้งการทำงานของกล้ามเนื้อและระบบประสาท 287 คน (โดยได้ rocuronium 70% และ succinylcholine 30%)
ทีมงานที่ดูแลทางเดินหายใจประกอบด้วยผู้การควบคุมดูซึ่งเป็นของผู้เชี่ยวชาญด้านเวชศสาตร์ฉุกเฉิน, แพทย์ประจำบ้านวิสัญญี และนักบำบัดด้านระบบทางเดินหายใจ เป็นผู้ทำการใส่ท่อช่วยหายใจโดยการใช้ propofol (70% ของผู้รับยาและ 58% ของผู้ที่ไม่ได้รับ) หรือ etomidate (23% และ 29%) โดยมีการให้ opioids หรือ midazolam 18% และ 7% ของผู้ที่ได้รับ NMB และ 8% และ 11% ของผู้ที่ไม่ได้รับตามลำดับ
การแบ่งระดับโดย Cormack-Lehane และจำนวนของความพยายามในการใส่ท่อช่วยหายใจลดลงอย่างมีนัยสำคัญในผู้รับยา ผู้ป่วยที่ได้รับยายังมีความอัตราการขาดออกซิเจนน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (ซึ่งกำหนดโดยการมีออกซิเจน < 80% ในช่วงใส่ท่อช่วยหายใจหรือภายใน 5 นาทีแรกหลังจากนั้น (10.1% เทียบกับ 17.4%) และภาวะแทรกซ้อนน้อยลงจากการการใส่ดังกล่าว (3.1% เทียบกับ 8.3% ) ความแตกต่างเหล่านี้ยังคงอยู่หลังจากควบคุมจำนวนครั้งของความพยายามในการใส่ท่อช่วยหายใจ มุมของการใส่ laryngoscope และการใช้ยา sedatives
ในหัวข้อความคิดเห็นได้กล่าวไว้ว่า มีหลักฐานที่เชื่อได้ว่าการส่ท่อช่วยหายใจด้วยยาที่ยับยั้งการทำงานของกล้ามเนื้อและระบบประสาทจะประสบความสำเร็จและปลอดภัยมากกว่าการใส่ท่อช่วยหายใจร่วมกับยาชักนำเพียงอย่างเดียว การตอบสนองต่อการดูแลในภาวะวิกฤตภายในโรงพยาบาลต้องรวมถึงการให้การฝึกอบรมอย่างถูกต้องเพื่อให้เกิดความชำนาญในการดูแลทางเดินหายใจขั้นสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งการใช้ยาที่ยับยั้งการทำงานของกล้ามเนื้อและระบบประสาทและเทคนิคการกู้ชีพที่เหมาะสม

Ref: http://emergency-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/608/1

1,839 A "New" treatment for lipodermatosclerosis?

Jouurnal watch
Lipodermatosclerosis อาจจะเรียกว่า sclerosing panniculitis มีลักษณะเรื้อรัง มีอาการปวด เกิดที่ขาส่วนล่างโดยช่วยว่ามีสาเหตุมาจากการการใหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดดำไม่เพียงพอ (venous insufficiency) และสัมพันธ์กับการมีความผิดปกติเกี่ยวกับภาวะการแข็งตัวของเลือด (abnormal coagulation) หรือการขาดของขบวนการย่อยโปรตีน (proteolytic process) สำหรับผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่เห็นว่าการรักษาที่ดีที่สุดของ venous insufficiency คือการรักษาด้วย compression therapy อย่างเพียงพอและอาจจะรวมถึงการให้ยาแอสไพรินขนาดต่ำรับประทาน การใช้การรักษาโดยการผ่าตัดหรือการใช้ยายังเป็นที่โต้แย้ง
ผู้นิพนธ์ได้ดำเนินการศึกษาย้อนหลังในผู้ป่วย 32 คน (เป็นหญิง 26 คน) ที่เป็น lipodermatosclerosis ที่ได้รับการรักษาในประเทศไทยด้วยการให้ hydroxychloroquine ชนิดรับประทาน (ขนาดสูงสุด 6.5 มก. / กก. / วัน) และ pentoxifylline (1,200 มก./วัน) แต่ไม่มีการใส่ถุงน่องรัด โดยพบว่า 30 คน ลดความปวดได้ 50% และมีเพียง 13 คนที่หายจากอาการปวดโดยสมบูรณ์ การบวมลดลง 14 คนใน 15 คนที่บวม อาการแดงดีขึ้นจาก 24 คนใน 28 คน, 17 คนดีขึ้นกว่าสภาวะเดิมมากกว่า 50% โดยมีเพียง 4 คนที่อาการหายโดยสมบูรณ์ ระยะเวลาของโรคก่อนเริ่มให้การรักษาและระยะเวลาเมื่อเริ่มตอบสนองต่อการรักษาไม่ได้มีการรายงานไว้ ผู้ป่วย 2 คนมีการกำเริบ ณ. เดือนที่ 7 และ 12 ของการหยุดรักษา
ในหัวข้อความคิดเห็นได้กล่าวไว้ว่า เดิมมีรายงานเกี่ยวกับการรักษาโดยใช้ยา 1 ตัว คือ hydroxychloroquine หรือ pentoxifylline ซึ่งมีความจำกัดในผลการรักษา ฉันสงสัยว่าการให้การรักษาด้วยยาดังกล่าวร่วมกับการรัดด้วยถุงน่องน่าจะเพิ่มอัตราการตอบสนองมากขึ้นหรือไม่ แม้ว่าจะไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับระยะเวลาที่เริ่มออกฤทธิ์ ความพยายามในการรักษาเดิม และระยะเวลาของโรค ตัวแทนเหล่านี้ควรนำมาพิจารณาในการปฏิบัติของเรา ฉันมักจะการรักษาดังกล่าวร่วมกับการใช้ถุงน่องรัด

Ref: http://dermatology.jwatch.org/cgi/content/full/2012/608/2

1,838 ข้อแตกต่างระหว่าง dopamine และ dobutamine

Dopamine เป็น catecholamine จากธรรมชาติ เป็นสารตั้งต้นของ norepinephrine ออกฤทธิ์ทั้ง adrenergic และ dopaminergic ในขนาดต่ำ (0.5 to 3 μg/ kg/min) จะกระตุ้น dopaminergic D1 postsynaptic receptors ซึ่งมีมากในหลอดเลือดแดงของหัวใจ ไต มีเซนเทอริค และสมอง และ D2 presynaptic receptors ในหลอดเลือดและเนื้อเยื่อไตกระตุ้นให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดและเพิ่มการใหลเวียนไปยังเนื้อเยื่อเหล่านี้ และยังมีผล การขับเกลือโซเดียมออก (natriuretic effects) โดยตรงผ่านการทำงานที่ renal tubules ซึ่งขนาดยาที่เป็น renal-dose ยังเป็นที่โต้แย้งกันอยู่ อย่างไรก็ตามเพราะไม่ได้เพิ่มอัตราการกรองของไตและผล renal protective effect ยังไม่แสดงให้เห็นอย่างประจักษ์ ในขนาดปานกลาง (3 to 10 μg/ kg/min) จะจับกับ bata 1 receptoes แบบอ่อนๆ กระตุ้นการหลั่ง norepinephrine และยับยั้งการกลับเข้าสู่ presynaptic sympathetic nerve terminals ทำให้เพิ่มการบีบตัวของหัวใจและเพิ่มการเต้นของหัวใจ ร่วมกับการเพิ่ม Systemic Vascular Resistance (SVR) เล็กน้อย ส่วนในขนาดที่สูง (10 to 20 μg/ kg/min ) α1-adrenergic receptor ก่อให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดเป็นลักษณะเด่น
Dobutamine สังเคราะห์มาจาก catecholamine ออกฤทธิ์อย่างมากต่อ beta1 และ beta 2 receptorsโดยจับกันในอัตราส่วน 3:1 โดยมีฤทธิ์กระตุ้น beta1 ที่หัวใจ มีฤทธิ์เพิ่มการบีบตัวหัวใจที่ดี แต่ไม่ค่อยเพิ่ม HR จับกับกล้ามเนื่อเรียบของหลอดเลือดเกิดภาวะร่วมของ α1-adrenergic agonism และ antagonism ตลอดจนกระตุ้น Beta 2 ทำให้มีผลสุทธิต่อหลอดเลือดเป็นลักษณะการขยายหลอดเลือดเล็กน้อย โดยเฉพาะในขนาดต่ำ (≤5 μg/kg/min) ขนาดสามารถสูงถึง 15 μg/kg/min จะเพิ่มการบีบตัวหัวใจโดยมีผลไม่มากต่อความต้านทางส่วนปลาย เนื่องจากมีแนวโน้มที่จะมีการถ่วงดุลผลของการหดตัวหลอดเลือดจาก α1-mediated และผลการขยายตัวหลอดเลือดจาก β2-mediated และถ้าให้ขนาดสูงจะมีฤทธิ์หดตัวของหลอดเลือด
ส่วนรายละเอียดการเปรียบเทียบอื่นๆ สามารถอ่านตามลิ้งค์ที่เคยทำไว้ครับ ลิ้งค์

Ref: http://circ.ahajournals.org/content/118/10/1047.full

1,837 Outpatient approach to palpitations

Wexler R K, Pleister A , Raman S 
July 1 2011 Vol. 84 No. 1

Palpitations เป็นปัญหาที่พบบ่อยเห็นในเวชศาสตร์ครอบครัว ส่วนใหญ่มีแหล่งกำเนิดมาจากหัวใจ แม้ว่าจะมีความผิดปกติทางจิตเวชอยู่เดิม เช่นความวิตกกังวล ซึ่งพบได้บ่อย และถึงแม้จะมีโรคร่วมทางจิตเวชแต่ไม่ควรสันนิษฐานว่าภาวะใจสั่นไม่ได้มีสาเหตุมาจากโรคของหัวใจ
การแยกสาเหตุที่มาจากหัวใจกับที่ไม่ได้เกิดจากหัวใจเป็นสิ่งสำคัญเนื่องจากความเสี่ยงจากการเสียชีวิตที่อาจเกิดขึ้นฉับพลันในผู้ที่มีสาเหตุมาจากหัวใจที่มีอยู่เดิม
ประวัติ การตรวจร่างกายและการตรวจเพื่อการวินิจฉัยที่เป็นสิ่งจำเป็นเพื่อที่จะแยกแยะสาเหตุจากหัวใจออกจากสาเหตุอื่นๆ การตรวจด้วย EKG มาตรฐาน 12 lead มีความจำเป็นเพื่อการวินิจฉัยในเบื้องต้น การตรวจ imaging ของหัวใจเป็นสิ่งที่แนะนำถ้าประวัติตรวจร่างกายหรือคลื่นหัวใจสนับสนุนการมีโรคของโครงสร้างหัวใจ และจากการติดตามจาก monitor ที่มีหลักฐานสนับสนุนว่ามีการเต้นหัวใจผิดจังหวะเป็นระยะ ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเกิดขึ้นนาน ๆ ครั้ง
Ventricular และ atrial premature contractions เป็นสภาวะทางหัวใจที่พบบ่อยซึ่งเป็นสาเหตุของใจสั่น ซึ่งการพยากรณ์โรคกำหนดโดยการมีโรคของโครงสร้างหัวใจเดิม
Atrial fibrillation เป็นการเต้นผิดจังหวะของหัวใจ ที่พบมากที่สุดที่เกิดในโรงพยาบาล ผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโรคหลอดเลือดสมอง
ผู้ป่วยที่มี supraventricular tachycardia, long QT syndrome, ventricular tachycardia หรือใจสั่นซึ่งมีความเกี่ยวข้องกับการเป็นลมหมดสติควรจะส่งต่อให้แพทย์โรคหัวใจ

Ref: http://www.aafp.org/afp/2011/0701/p63.html

1,836 จะทราบได้อย่างไรว่าผู้ป่วยโรคตับมีแนวโน้มเป็นโรคตับแข็ง

Does This Patient With Liver Disease Have Cirrhosis?
JAMA: The Journal of the American Medical Association
February 22/29, 2012, Vol 307, No. 8

ในผู้ป่วยวัยที่มีโรคตับการที่จะสามารถระบุแนวโน้มของการมีโรคตับแข็งด้วยวิธีที่ไม่ลุกล้ำถือว่าเป็นสิ่งที่ท้าทาย

จากการสืบค้นโดย MEDLINE และ EMBASE (1966 ถึงธันวาคม 2011) และอ้างอิงข้อมูลจากบทความ ความคิดเห็นที่เคยมีมาก่อน และการตรวจร่างกายจากในหนังสือตำราเรียน โดยมี 86 การศึกษาที่มีคุณภาพดีเพียงพอซึ่งประเมินความถูกต้องของลักษณะทางคลินิกร่วมกับการยืนยันจากการตรวจด้านเซล-เนื้อเยื่อ
ผลการศึกษา มีผู้ป่วย 19,533 คน เป็นศึกษาด้วยวิธี meta-analysis โดยมี 4,725 คนที่มีผลชิ้นเนื้อยืนยัน (อัตราความชุก 24%; 95% CI, 20%-28%), การตรวจร่างกายหลายๆอย่างและการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นเพิ่มความน่าจะเป็นไปได้ (likelihood) ของตับแข็ง รวมทั้งการมีน้ำในช่องท้อง (LR,7.2;95%CI,2.9-12) เกล็ดเลือดที่ต่ำกว่า 160,000 /uL (LR,6.3;95%CI,4.3-8.3), spider nevi (LR,4.3;95%CI2.4-6.2) หรือการร่วมกันของการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นร่วมกับ Bonacini cirrhosis discriminant score ที่มากกว่า 7 (LR,9.4;95% CI,2.6-37) เป็นสิ่งที่ได้รับการศึกษาบ่อย เชื่อถือได้ และมีการแสดงข้อมูล
สำหรับความเป็นไปได้ที่น้อยกว่าของการเป็นตับแข็ง พบว่าสิ่งที่เป็นประโยชน์มากที่สุดคือ Lok index ที่น้อยกว่า 0.2 (โดยคะแนนมาจาก การตรวจนับเกล็ดเลือด, AST, ALT และ INR โคยมี LR,0.09;95%CI,0.03-0.31) เกล็ดเลือดที่มากกว่า 160,000 /uL (LR,0.29;95%CI,0.20-0.39) หรือการไม่มีตับโต (LR,0.37;95%CI,0.24-0.51)
ซึ่งความพึงพอใจของแพทย์ไม่ได้แสดงให้เห็นเป็นรายละเอียดของสิ่งที่ตรวจพบแต่ละอย่างหรือร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
สรุปคือ การจะสามารถระบุการมีโรคตับแข็ง พบว่าการมีลักษณะทางคลินิกที่หลากหลายหรือการมีความผิดปกติร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นจะสะท้อนถึงพยาธิสรีระวิทยาที่มีอยู่เดิมจะเพิ่มความน่าจะเป็นของโรคตับแข็ง และเพื่อที่จะตัดแยกโรคตับแข็งออกไป ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เป็นปกติร่วมกันจะเป็นสิ่งที่มีประโยชน์ที่สุด

Ref: http://jama.jamanetwork.com/pdfaccess.ashx?ResourceID=2501440&PDFSource=13

1,835 การตรวจภาวะตับ ม้ามโตจากอัลตร้าซาวด์

การมีตับโต (hepatomegaly) 
1. Contour ไม่เรียบ มี localize hump
2. ตับยื่นพ้น costal edge ที่ right axillary line
3. Left lobe หนากว่าค่าปกติซึ่งวัดที่ตำแหน่งหน้าต่อ aorta ค่าปกติคือ 2.1-10.7 ซม.
หรือการวัดที่ mid clavicular line ( cranio caudal )
น้อยกว่า 13.0 ซม. ปกติ
13.0 ซม. - 15.0.ซม. ก้ำกึ่ง
มากกว่า15.0 ซม. ตับโต
4. Angle sign วัด margin angle ได้เกินขนาดปกติ หรือกลายเป็นรูปมนไม่แหลม
การมีม้ามโต (splenomegaly) 
สามารถตรวจได้จากหลายระนาบ
1. AP diameter ไม่ควรมากกว่า 12 ซม.
2. Transverse diameter ไม่ควรมากกว่า 8 ซม.
3. Craniocaudal lenght ไม่ควรมากกว่า 14 ซม.
ถ้าค่าใดค่าหนึ่งมากกว่า 2 ซม. จากค่าข้างต้นจะถือว่ามีม้ามโต

Ref: หนังสือการตรวจโรคด้วยคลื่นความถี่สูง ภาควิชารังสีวิทยา มหาวิทยาลัยขอนแก่น
http://www.iradix.in/forum/15-ultrasound-/3126-criteria-for-hepatomegaly-and-splenomegaly.html

1,834 ข้อควรทราบเรื่องการติดตามภายหลังการให้วัคซีนตับอักเสบบี

แผนกโอพีดีซึ่งดูแลเรื่องการตรวจสุขภาพของบุคลากรใน รพ. สอบถามว่าจะต้องตรวจดูภูมิคุ้มกันของไวรัสตับอักเสบบีหรือไม่อย่างไร และจำเป็นต้องมีการให้กระตุ้นหรือไม่ 
จึงทบทวน โดยพบข้อมูลจาก CDC (ซึ่งเคยนำมาลงไว้แล้วในกระทู้ที่ 434 แต่จะนำมาแปลเป็นภาษาไทยเพื่อสะดวกต่อการนำไปใช้อีกครั้งครับ)
ผู้ใดควรได้รับการตรวจหลังได้วัคซีน
-ทารกที่เกิดจากมารดาที่มี HBsAg เป็นบวก
-บุคลากรทางการแพทย์ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการถูกของแหลมทิ่มตำหรือเยื่อบุที่จะสัมผัสกับเลือดหรือสารคัดหลั่ง
-ผู้ป่วยที่ต้องฟอกเลือดอย่างต่อเนื่อง ติดเชื้อเอชไอวี หรือมีภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น ได้รับการปลูกถ่ายเซลของระบบเลือดหรือได้การรักษาด้วยเคมีบำบัด
-คู่นอนของผู้ที่เป็นไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง
เมื่อไรจะทำการตรวจดูภูมิคุ้มกันหลังได้รับวัคซีน
การตรวจดูแอนติบอดี้ (anti-HBs) ประจำปีและการให้วัคซีนกระตุ้น (blooster doses) จะพิจารณาในกรณีผู้ที่ยังมีปัจจัยเสี่ยงอย่างต่อเนื่อง
-ควรตรวจ 1-2 เดือนหลังได้วัคซีนครบคอร์ส สำหรับในทารกที่มารดามี HBsAg เป็นบวก ควรตรวจ 1-2 เดือนหลังจากได้วัคซีนครบตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป (เช่นอายุ 9-18 เดือน ซึ่งโดยทั่วไปมักเป็นครั้งต่อไปที่นัดมาตรวจในคลินิก well-child) เพื่อหลีกเลี่ยงการตรวจพบ anti-HBs จาก Hepatitis B immune globulin ที่ให้ตอนแรกคลอดและเพื่อให้สามารถตรวจพบภาวะ late HBV infection ได้มากที่สุด การตรวจไม่ควรทำก่อนอายุ 9 เดือนหรือภายใน 4 สัปดาห์ที่เพิ่งได้รับวัคซีน
การให้วัคซีนกระตุ้น (booster doses) จะแนะนำในกรณีใด
-ในผู้ที่ฟอกเลือด โดยการตรวจดูแอนติบอดี้ (anti-HBs) ประจำปีละครั้ง จะให้ซ้ำเมื่อระดับลดลงต่ำกว่า 10 mIU/mL.
-ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น ได้รับการปลูกถ่ายเซลของระบบเลือดหรือได้การรักษาด้วยเคมีบำบัด  จะให้ซ้ำเมื่อระดับลดลงต่ำกว่า 10 mIU/mL.
-การตรวจ anti-HBs เป็นประจำทุกปีและการให้วัคซีนกระตุ้นซ้ำจะพิจารณาในผู้ที่ยังมีความเสี่ยงต่อการสัมผัสโรคอย่างต่อเนื่อง
โดยในผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้นกันปกติที่ได้รับวัคซีนแล้วไม่มีคำแนะนำให้ฉีดวัคซีนกระตุ้นซ้ำ

Ref: http://www.cdc.gov/hepatitis/HBV/HBVfaq.htm