Review article
Current concept
N Engl J Med May 31, 2012
การจมน้ำเป็นสาเหตุที่สำคัญของการเสียชีวิตทั่วโลกของเด็กผู้ชายอายุ 5 ถึง 14 ปี โดยในประเทศสหรัฐอเมริกาการจมน้ำเป็นสาเหตุสำคัญที่สองของการบาดเจ็บที่เกี่ยวเนื่องกับการเสียชีวิตในเด็กอายุ 1 - 4 ปี มีอัตราการเสียชีวิต 3 ต่อ 100,000 ประชากร และในบางประเทศเช่นประเทศไทยอัตราการเสียชีวิตในเด็ก 2 ปีคือ 107 ต่อ 100,000 ประชากร
ในหลายประเทศของแอฟริกาและอเมริกากลาง อุบัติการณ์ของการจมน้ำคือ 10 - 20 เท่าของอุบัติการณ์ในประเทศสหรัฐอเมริกา
ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญสำหรับการจมน้ำเป็นเพศชาย คืออายุที่น้อยกว่า 14 ปี, การดื่มสุรา, มีรายได้น้อยที่, มีการศึกษาน้อย, อยู่ในชนบทถิ่น, สัมผัสหรือเกี่ยวกับน้ำ, มีพฤติกรรมเสี่ยง, และการขาดผู้ดูแล
สำหรับผู้ที่มีโรคลมชัก พบว่ามีความเสี่ยงในการจมน้ำเป็น 15-19 เท่าของผู้ที่ไม่มีโรคลมชัก การประมาณคน-จำนวนการจมน้ำพบว่าเป็น 200 ครั้งเท่าๆกับผู้เสียชีวิตมาจากอุบัติเหตุจราจร
การจมน้ำบริเวณชายฝั่งประมาณค่าใช้จ่ายมากกว่า 273,000,000 เหรียญสหรัฐต่อปี และมากกว่า 228,000,000 เหรียญสหรัฐต่อปีในบราซิล สำหรับผู้ที่เสียชีวิตจากการจมน้ำจะพบว่ามีอีกสี่คนซึ่งได้รับการดูแลในแผนกฉุกเฉินโดยไม่เสียชีวิต
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
Definition and Terminology
Pathophysiology of Drowning
Rescue and In-Water
Resuscitation
Initial Resuscitation on Land
Advanced Prehospital Care
Care in the Emergency
Department
Treatment in the ICU
Respiratory System
Circulatory System
Neurologic System
Unusual Complications
Prevention
Source Information
อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1013317
วันพฤหัสบดีที่ 31 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
วันพุธที่ 30 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,823 Aortic diameter is associated with risks for mortality and hospitalization
Journal watch
The U.K.'s National Health Service แนะนำให้คัดกรองหลอดเลือดโป่งพองในช่องท้อง (abdominal aortic aneurysm, AAA) ในชายที่อายุตั้งแต่ 65 ปีทุกคน ผู้ป่วยที่มี AAA (เส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดเลือดตั้งแต่ 30 มม. ขึ้นไป) มีแนวโน้มที่จะเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดอื่นๆ มากกว่าผู้ที่ไม่มี AAA
เพื่อศึกษาถึงขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดเลือดที่ต่ำกว่าจุดดังกล่าว (เช่นความใหญ่ หรือการขยายขนาด) และความเกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยหรือการเสียชีวิตจากทุกๆ สาเหตุ ผู้วิจัยใน UK ดำเนินการศึกษาแบบ prospective cohort study ในชายสูงอายุ 8,000 คน (ช่วงอายุ 65-74 ปี) ที่ได้รับการคัดกรอง AAA
โดยรวมแล้ว 5 % ของผู้ชายมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดเลือดเอออร์ต้ามากกว่าหรือเท่ากับ 30 มม. (AAA), 8 % มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 25-29 มม. และ 87% มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางน้อยกว่าหรือเท่ากับ 24 มม. หลังจากที่ติดตามเฉลี่ยเป็นเวลา 7.4 ปี พบว่า18% ของผู้ชายในกลุ่มที่มีขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ 30-มม. , 10% ในกลุ่มที่มีขนาด 25-29 มม. , และ 7% ในกลุ่มที่มีขนาดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 24 มม. เสียชีวิต เมื่อปรับตัวแปรหลายตัวที่มีผลกระทบ (multiple confounders) พบว่าการเสียชีวิตมีนัยสำคัญที่สูงขึ้นในกลุ่มที่มีขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ 30 มม. (แต่ไม่พบในกลุ่มที่มีขนาด 25-29 มม. ) มากกว่าในกลุ่มที่มีขนาดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 24 มม. ความเสี่ยงสำหรับการรักษาในโรงพยาบาลครั้งแรกสำหรับโรคเฉพาะต่างๆ (เช่นโรคหัวใจและหลอดเลือด [CV] โรคเรื้อรังโรคปอดอุดกั้น) มีนัยสำคัญที่สูงขึ้นในชายที่มี AAA และในผู้ชายที่มีขนาด 25-29 มม. มากกว่าในผู้ชายที่มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดเลือดปกติ
Ref: http://general-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/529/1
The U.K.'s National Health Service แนะนำให้คัดกรองหลอดเลือดโป่งพองในช่องท้อง (abdominal aortic aneurysm, AAA) ในชายที่อายุตั้งแต่ 65 ปีทุกคน ผู้ป่วยที่มี AAA (เส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดเลือดตั้งแต่ 30 มม. ขึ้นไป) มีแนวโน้มที่จะเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดอื่นๆ มากกว่าผู้ที่ไม่มี AAA
เพื่อศึกษาถึงขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดเลือดที่ต่ำกว่าจุดดังกล่าว (เช่นความใหญ่ หรือการขยายขนาด) และความเกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยหรือการเสียชีวิตจากทุกๆ สาเหตุ ผู้วิจัยใน UK ดำเนินการศึกษาแบบ prospective cohort study ในชายสูงอายุ 8,000 คน (ช่วงอายุ 65-74 ปี) ที่ได้รับการคัดกรอง AAA
โดยรวมแล้ว 5 % ของผู้ชายมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดเลือดเอออร์ต้ามากกว่าหรือเท่ากับ 30 มม. (AAA), 8 % มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 25-29 มม. และ 87% มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางน้อยกว่าหรือเท่ากับ 24 มม. หลังจากที่ติดตามเฉลี่ยเป็นเวลา 7.4 ปี พบว่า18% ของผู้ชายในกลุ่มที่มีขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ 30-มม. , 10% ในกลุ่มที่มีขนาด 25-29 มม. , และ 7% ในกลุ่มที่มีขนาดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 24 มม. เสียชีวิต เมื่อปรับตัวแปรหลายตัวที่มีผลกระทบ (multiple confounders) พบว่าการเสียชีวิตมีนัยสำคัญที่สูงขึ้นในกลุ่มที่มีขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ 30 มม. (แต่ไม่พบในกลุ่มที่มีขนาด 25-29 มม. ) มากกว่าในกลุ่มที่มีขนาดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 24 มม. ความเสี่ยงสำหรับการรักษาในโรงพยาบาลครั้งแรกสำหรับโรคเฉพาะต่างๆ (เช่นโรคหัวใจและหลอดเลือด [CV] โรคเรื้อรังโรคปอดอุดกั้น) มีนัยสำคัญที่สูงขึ้นในชายที่มี AAA และในผู้ชายที่มีขนาด 25-29 มม. มากกว่าในผู้ชายที่มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดเลือดปกติ
Ref: http://general-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/529/1
วันอังคารที่ 29 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,822 คู่มือการสวมใส่และถอดชุดป้องกันตน
คู่มือการสวมใส่และถอดชุดป้องกันตน
( Donning and Removing Personal Protective Equipment )
สำหรับผู้ปฏิบัติงานป้องกันและควบคุมโรคของการทรวงสาธารณสุข
สำนักโรคติดต่ออุบัติใหม่ กรวมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
1,821 คู่มือการป้องกันควบคุมโรคติดต่ออุบัติใหม่ สำหรับบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข ปี 2554
สำนักโรคติดต่อใหม่ กรมควบคุมโรคกระทรวงสาธารณสุข
1,820 องค์ความรู้ (Factsheet) เรื่องโรคติดต่ออุบัติใหม่
สำนักโรคติดต่อใหม่ กรมควบคุมโรคกระทรวงสาธารณสุข
วันจันทร์ที่ 28 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,819 โรคติดต่อกับอุทกภัย: สถานการณ์และการเฝ้าระวัง
โดยสำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
Link download: http://www.boe.moph.go.th/files/report/20110708_94624092.pdf
1,818 คู่มือแนวทางการเฝ้าระวังและสอบสวนโรคติดเชื้อโรคไข้หูดับ (Streptococcus Suis)
โดยสำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
Link download
วันอาทิตย์ที่ 27 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,817 การออกกําลังกาย เพื่อสุขภาพสําหรับผู้สูงอายุ
รวบรวมโดย : แพทย์หญิงวันดี โภคะกุล
สมจินต์ โฉมวัฒนะชัย
จัดทําโดย : สถาบันเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ
กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
สมจินต์ โฉมวัฒนะชัย
จัดทําโดย : สถาบันเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ
กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
Link download: click
1,816 คู่มือป้องกันงูพิษในสถานการณ์ฉุกเฉิน
โดยสถานเสาวภา สภากาชาดไทย
เนื้อหามุ่งเน้นให้ความรู้เกี่ยวกับภาพของงูพิษและงูไม่มีพิษที่พบเห็นได้บ่อยระหว่างเกิดสถานการณ์ฉุกเฉิน รวมถึงวิธีการป้องกันการถูกกัดเมื่อต้องเชิญหน้ากับงูและการปฐมพยาบาลผู้ถูกงูพิษกัด
เนื้อหามุ่งเน้นให้ความรู้เกี่ยวกับภาพของงูพิษและงูไม่มีพิษที่พบเห็นได้บ่อยระหว่างเกิดสถานการณ์ฉุกเฉิน รวมถึงวิธีการป้องกันการถูกกัดเมื่อต้องเชิญหน้ากับงูและการปฐมพยาบาลผู้ถูกงูพิษกัด
วันเสาร์ที่ 26 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,814 Update on vitamin B12 deficiency
American Academy of Family Physicians
Langan R C, Zawistoski K J
June 15 2011 Vol. 83 No. 12
การขาดวิตามินบี 12 (cobalamin) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยของภาวะโลหิตจางชนิด megaloblastic โดยพบว่ามีความหลากหลายของอาการทางระบบประสาทและจิตใจ และการเพิ่มของระดับ homocysteine ในเลือด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้สูงอายุ
พบว่ามีปัจจัยเสี่ยงต่อการขาดวิตามินบี 12 มากมาย ได้แก่ การใช้ metformin และ proton pump inhibitor เป็นเวลานาน ยังไม่มีองค์กรทางการแพทย์ที่สำคัญรวมทั้ง U.S. Preventive Services Task Force ที่เผยแพร่แนวทางในการคัดกรองผู้ใหญ่ที่ไม่มีอาการหรือมีความเสี่ยงต่ำสำหรับการขาดวิตามินบี 12 แต่ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงเช่น ผู้ที่มีความผิดปกติการดูดซึม จะได้รับการคัดกรองการ
การประเมินโดยการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นของผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีการขาดวิตามิน B12 ควรจะรวมถึงการตรวจ complete blood count และระดับวิตามินบี 12 ในเลือด การวัดวิตามิน B12 จากในเลือดอาจไม่สามารถค้นหาภาวะการขาดได้ และการวัดของ homocysteine ในเลือดและ/หรือการตรวจวัด methylmalonic acid ควรจะใช้เพื่อยืนยันการขาดในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่ไม่มีอาการและมีระดับวิตามินบี 12 ปกติแต่อยู่ในช่วงที่ค่อนข้างต่ำ (low normal)
การให้วิตามินบี 12 โดยการรับประทานของขนาดสูง (1 ถึง 2 มก.ทุกวัน) มีประสิทธิภาพเท่ากับการให้ยาทางกล้ามเนื้อในการแก้ไขข้อบกพร่องโดยไม่คำนึงถึงสาเหตุ เพราะในรูปแบบที่เป็นผลึกจะถูกดูดซึมได้ดีกว่าวิตามินบี 12 ที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติ
ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 50 ปีและรับประทานมังสวิรัติอย่างเคร่งครัดควรรับประทานอาหารที่เสริมด้วยวิตามินบี 12 และการให้วิตามินบี 12 เพิ่ม มากกว่าที่จะพยายามให้ได้รับวิตามินบี 12 จากอาหารเพียงอย่างเดียว
การให้วิตามินบี 12 แก่ผู้ป่วยที่มีการเพิ่มระดับระดับ homocysteine ในเลือดไม่ได้แสดงให้เห็นว่าสามารถลดผลลัพท์ของหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงหรือเปลี่ยนแปลงการรับรู้ที่ลดลงในผู้ป่วยโรค Alzheimer ที่มีความรุนแรงน้อยถึงปานกลาง
Langan R C, Zawistoski K J
June 15 2011 Vol. 83 No. 12
การขาดวิตามินบี 12 (cobalamin) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยของภาวะโลหิตจางชนิด megaloblastic โดยพบว่ามีความหลากหลายของอาการทางระบบประสาทและจิตใจ และการเพิ่มของระดับ homocysteine ในเลือด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้สูงอายุ
พบว่ามีปัจจัยเสี่ยงต่อการขาดวิตามินบี 12 มากมาย ได้แก่ การใช้ metformin และ proton pump inhibitor เป็นเวลานาน ยังไม่มีองค์กรทางการแพทย์ที่สำคัญรวมทั้ง U.S. Preventive Services Task Force ที่เผยแพร่แนวทางในการคัดกรองผู้ใหญ่ที่ไม่มีอาการหรือมีความเสี่ยงต่ำสำหรับการขาดวิตามินบี 12 แต่ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงเช่น ผู้ที่มีความผิดปกติการดูดซึม จะได้รับการคัดกรองการ
การประเมินโดยการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นของผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีการขาดวิตามิน B12 ควรจะรวมถึงการตรวจ complete blood count และระดับวิตามินบี 12 ในเลือด การวัดวิตามิน B12 จากในเลือดอาจไม่สามารถค้นหาภาวะการขาดได้ และการวัดของ homocysteine ในเลือดและ/หรือการตรวจวัด methylmalonic acid ควรจะใช้เพื่อยืนยันการขาดในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่ไม่มีอาการและมีระดับวิตามินบี 12 ปกติแต่อยู่ในช่วงที่ค่อนข้างต่ำ (low normal)
การให้วิตามินบี 12 โดยการรับประทานของขนาดสูง (1 ถึง 2 มก.ทุกวัน) มีประสิทธิภาพเท่ากับการให้ยาทางกล้ามเนื้อในการแก้ไขข้อบกพร่องโดยไม่คำนึงถึงสาเหตุ เพราะในรูปแบบที่เป็นผลึกจะถูกดูดซึมได้ดีกว่าวิตามินบี 12 ที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติ
ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 50 ปีและรับประทานมังสวิรัติอย่างเคร่งครัดควรรับประทานอาหารที่เสริมด้วยวิตามินบี 12 และการให้วิตามินบี 12 เพิ่ม มากกว่าที่จะพยายามให้ได้รับวิตามินบี 12 จากอาหารเพียงอย่างเดียว
การให้วิตามินบี 12 แก่ผู้ป่วยที่มีการเพิ่มระดับระดับ homocysteine ในเลือดไม่ได้แสดงให้เห็นว่าสามารถลดผลลัพท์ของหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงหรือเปลี่ยนแปลงการรับรู้ที่ลดลงในผู้ป่วยโรค Alzheimer ที่มีความรุนแรงน้อยถึงปานกลาง
1,813 Treatment of knee osteoarthritis
American Academy of Family Physicians
Ringdahl E N, Pandit S
June 1 2011 Vol. 83 No. 11
โรคข้อเข่าเสื่อมเป็นภาวะที่ทำให้เกิดผลต่อการทำงานหรือการไม่สามารถปฏิบัติงานได้ ซึ่งพบได้บ่อย ส่งผลมากกว่าหนึ่งในสามของประชากรที่มีอายุมากกว่า 65 ปี
การออกกำลังกาย การลดน้ำหนัก การทำกายภาพบำบัด การฉีด และการใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ เครื่องค้ำจุน วัตถุรองส้นเท้า ลดอาการปวดและปรับปรุงการทำงาน
Acetaminophen, glucosamine, ขิง, S-adenosylmethionine (SAM-E), ครีม capsaicin, ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่ สเตียรอยด์ที่ใช้เฉพาะที่, การฝังเข็มและไทเก็กอาจเป็น ประโยชน์ tramadol มีความสัมพันธ์ที่ไม่ดีนักระหว่างประโยชน์-ผลเสียและจึงไม่แนะนำให้ใช้เป็นประจำ
Opioids มีการใช้บ่อยขึ้นในผู้ป่วยที่มีอาการปวดปานกลางถึงรุนแรงหรือมีคุณภาพชีวิตลดลง แต่ผู้ป่วยที่ได้รับยาเหล่านี้ต้องได้รับการระมัดระวังและติดตามเนื่องผลข้างเคียงที่มีอยู่แล้วของยา การฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อมีประสิทธิภาพ แต่หลักฐานสำหรับการฉีดกรดไฮยาลูโรยังไม่เป็นที่ยุติชัดเจนเนื่องจากข้อมูลยังมีหลากหลาย
การผ่าตัดโดยการส่องกล้องเข้าข้อได้แสดงให้เห็นว่าไม่มีประโยชน์ในโรคข้อเข่าเสื่อม การเปลี่ยนข้อเขาควรพิจารณาในกรณีที่การรักษาโดยการอนุรักษ์แล้วไม่ได้ผล
อ่านต่อ http://www.aafp.org/afp/2011/0601/p1287
Ringdahl E N, Pandit S
June 1 2011 Vol. 83 No. 11
โรคข้อเข่าเสื่อมเป็นภาวะที่ทำให้เกิดผลต่อการทำงานหรือการไม่สามารถปฏิบัติงานได้ ซึ่งพบได้บ่อย ส่งผลมากกว่าหนึ่งในสามของประชากรที่มีอายุมากกว่า 65 ปี
การออกกำลังกาย การลดน้ำหนัก การทำกายภาพบำบัด การฉีด และการใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ เครื่องค้ำจุน วัตถุรองส้นเท้า ลดอาการปวดและปรับปรุงการทำงาน
Acetaminophen, glucosamine, ขิง, S-adenosylmethionine (SAM-E), ครีม capsaicin, ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่ สเตียรอยด์ที่ใช้เฉพาะที่, การฝังเข็มและไทเก็กอาจเป็น ประโยชน์ tramadol มีความสัมพันธ์ที่ไม่ดีนักระหว่างประโยชน์-ผลเสียและจึงไม่แนะนำให้ใช้เป็นประจำ
Opioids มีการใช้บ่อยขึ้นในผู้ป่วยที่มีอาการปวดปานกลางถึงรุนแรงหรือมีคุณภาพชีวิตลดลง แต่ผู้ป่วยที่ได้รับยาเหล่านี้ต้องได้รับการระมัดระวังและติดตามเนื่องผลข้างเคียงที่มีอยู่แล้วของยา การฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อมีประสิทธิภาพ แต่หลักฐานสำหรับการฉีดกรดไฮยาลูโรยังไม่เป็นที่ยุติชัดเจนเนื่องจากข้อมูลยังมีหลากหลาย
การผ่าตัดโดยการส่องกล้องเข้าข้อได้แสดงให้เห็นว่าไม่มีประโยชน์ในโรคข้อเข่าเสื่อม การเปลี่ยนข้อเขาควรพิจารณาในกรณีที่การรักษาโดยการอนุรักษ์แล้วไม่ได้ผล
อ่านต่อ http://www.aafp.org/afp/2011/0601/p1287
วันศุกร์ที่ 25 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,812 BMI associated with lumbar disk degeneration
-National Center for Biotechnology Information
-Journal watch
ดัชนีมวลกาย (body-mass index, BMI) จะมีความเกี่ยวข้องกับการเสื่อมสภาพของหมอนรองกระดูกสันหลังส่วนเอวหรือไม่ซึ่งเป็นสิ่งที่ยังไม่มีความชัดเจน ความสัมพันธ์ที่อาจจะเป็นไปได้มีการสำรวจในประชากรของฮ่องกง โดยมีอาสาสมัคร 2600 คน (ช่วงอายุระหว่าง 21-63 ปี) โดยที่แต่ละคนได้รับการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging, MRI) ของกระดูกสันหลังระดับเอว
ตามเกณฑ์มาตรฐานของ MRI พบว่า 73% ของผู้เข้าร่วมอย่างน้อยพบมีหลักฐานที่น้อยที่สุดของการเสื่อมสภาพของหมอนรองกระดูกสันหลัง ความชุกและความรุนแรงของการเสื่อมสภาพของหมอนรองกระดูกสันหลังที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องตลอดใน BMI ทั้งสี่ประเภท (ได้แก่ น้ำหนักน้อย, น้ำหนักปกติ, น้ำหนักเกิน และภาวะอ้วน)
เมื่อเทียบกับภาวะน้ำหนักดัวน้อยหรือปกติ ผู้ที่อ้วนพบว่ามีนัยสำคัญมากขึ้น (odds ratio, 1.7) ซึ่งจะมีอย่างน้อยหนึ่งระดับของความเสื่อมร่วมกับการมีระดับความผิดปกติสูงสุด (nucleus pulposus มีความหนาแน่นน้อยและช่องว่างที่เป็นตำแหน่งของหมอนรองกระดูกแคบลง) และมีความเกี่ยวข้องกับหลายระดับ ซึ่งสิ่งที่พบเหล่านี้มีความเป็นอิสระจากอายุและประวัติของการบาดเจ็บหลังระดับเอว
ในหัวข้อสรุปได้กล่าวว่า เป็นการศึกษาที่ใหญ่ที่สุดในการประเมินอย่างเป็นระบบเพื่อดูความเสื่อมของหมอนรองกระดูกระดับเอวโดยการใช้ MRI ซึ่งแสดงความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญระหว่างการมี ขอบเขตและความรุนแรงการเสื่อมของหมอนรองกระดูกสันหลังระดับเอวกับน้ำหนักของร่างกายในผู้ที่มีน้ำหนักเกินและผู้ที่อ้วน
Ref: http://general-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/524/5
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22287295?dopt=Abstract
-Journal watch
ดัชนีมวลกาย (body-mass index, BMI) จะมีความเกี่ยวข้องกับการเสื่อมสภาพของหมอนรองกระดูกสันหลังส่วนเอวหรือไม่ซึ่งเป็นสิ่งที่ยังไม่มีความชัดเจน ความสัมพันธ์ที่อาจจะเป็นไปได้มีการสำรวจในประชากรของฮ่องกง โดยมีอาสาสมัคร 2600 คน (ช่วงอายุระหว่าง 21-63 ปี) โดยที่แต่ละคนได้รับการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging, MRI) ของกระดูกสันหลังระดับเอว
ตามเกณฑ์มาตรฐานของ MRI พบว่า 73% ของผู้เข้าร่วมอย่างน้อยพบมีหลักฐานที่น้อยที่สุดของการเสื่อมสภาพของหมอนรองกระดูกสันหลัง ความชุกและความรุนแรงของการเสื่อมสภาพของหมอนรองกระดูกสันหลังที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องตลอดใน BMI ทั้งสี่ประเภท (ได้แก่ น้ำหนักน้อย, น้ำหนักปกติ, น้ำหนักเกิน และภาวะอ้วน)
เมื่อเทียบกับภาวะน้ำหนักดัวน้อยหรือปกติ ผู้ที่อ้วนพบว่ามีนัยสำคัญมากขึ้น (odds ratio, 1.7) ซึ่งจะมีอย่างน้อยหนึ่งระดับของความเสื่อมร่วมกับการมีระดับความผิดปกติสูงสุด (nucleus pulposus มีความหนาแน่นน้อยและช่องว่างที่เป็นตำแหน่งของหมอนรองกระดูกแคบลง) และมีความเกี่ยวข้องกับหลายระดับ ซึ่งสิ่งที่พบเหล่านี้มีความเป็นอิสระจากอายุและประวัติของการบาดเจ็บหลังระดับเอว
ในหัวข้อสรุปได้กล่าวว่า เป็นการศึกษาที่ใหญ่ที่สุดในการประเมินอย่างเป็นระบบเพื่อดูความเสื่อมของหมอนรองกระดูกระดับเอวโดยการใช้ MRI ซึ่งแสดงความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญระหว่างการมี ขอบเขตและความรุนแรงการเสื่อมของหมอนรองกระดูกสันหลังระดับเอวกับน้ำหนักของร่างกายในผู้ที่มีน้ำหนักเกินและผู้ที่อ้วน
Ref: http://general-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/524/5
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22287295?dopt=Abstract
1,811 Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism
Original article
N Engl J Med May 24, 2012
ประมาณ 20% ของผู้ป่วยที่มีภาวะลิ่มเลืือดอุดตันหลอดเลือดดำโดยไม่มีสาเหตุชักนำจะมีการกลับเป็นซ้ำภายใน 2 ปีหลังจากที่หยุดการรักษาด้วยยากันเลือดแข็งตัวชนิดรับประทาน แต่การเพิ่มระยะเวลาในการรับประทานยากันเลือดแข็งตัวมีความเกี่ยวข้องกับการมีเลือดออกที่เพิ่มขึ้น โดยประโยชน์ของยาแอสไพรินในการป้องกันภาวะอุดตันในหลอดเลือดดำซ้ำไม่เป็นที่ทราบอย่างชัดเจน
ในการศึกษาจากหลายๆ ศูนย์ โดยผู้ศึกษาวิจัยได้เริ่มการศึกษาแบบ double-blind ในผู้ป่วยที่เคยมีภาวะลิ่มเลืือดอุดตันหลอดเลือดดำโดยไม่มีสาเหตุชักนำ ซึ่งได้รับการรักษาเสร็จสิ้นในเวลา 6 ถึง 18 เดือนด้วยยากันเลือดแข็งตัวชนิดรับประทาน โดยจะถูกสุ่มให้ยาแอสไพรินขนาด 100 มก. ต่อวันหรือ placebo เป็นเวลา 2 ปี เพื่อศึกษาถึงการเกิดซ้ำของภาวะลิ่มเลืือดอุดตันหลอดเลือดดำและการมีเลือดออกที่รุนแรง (major bleeding) ซึ่งถือว่าเป็นผลลัพท์ด้านความปลอดภัยที่สำคัญ
ผลการศึกษาพบว่า การเกิดซ้ำของภาวะลิ่มเลืือดอุดตันหลอดเลือดดำพบ 28 จาก 205 คนในผู้ที่ได้รับยาแอสไพริน และใน 43 จาก 197 คนผู้ป่วยที่ได้รับ placebo (6.6% เทียบกับ 11.2% ต่อปี hazard ratio, 0.58; 95% confidence interval [CI], 0.36-0.93) (ระยะเวลาการศึกษามัธยฐาน 24.6 เดือน)
ในระหว่างช่วงเวลาการรักษาซึ่งมีค่ามัธยฐาน 23.9 เดือน พบว่า 23 คนที่ได้รับยาแอสไพริน และ 39 คนที่ได้รับ placebo มีการกลับเป็นซ้ำ (5.9% vs 11.0% ต่อปี hazard ratio, 0.55, 95% CI, 0.33-0.92) พบว่าหนึ่งคนในแต่กลุ่มของการรักษาดังกล่าวมีภาวะเลือดออกที่รุนแรง โดยเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มีความคล้ายคลึงกันในทั้งสองกลุ่ม
ในผลสรุปกล่าวว่า แอสไพรินลดความเสี่ยงของการเกิดขึ้นซ้ำเมื่อให้ในผู้ป่วยที่มีภาวะลิ่มเลืือดอุดตันหลอดเลือดดำชนิดที่ไม่มีสาเหตุชักนำที่หยุดการรักษาด้วยยากันเลือดแข็งตัวชนิดรับประทาน โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงของการมีเลือดออกที่รุนแรง
Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1114238
N Engl J Med May 24, 2012
ประมาณ 20% ของผู้ป่วยที่มีภาวะลิ่มเลืือดอุดตันหลอดเลือดดำโดยไม่มีสาเหตุชักนำจะมีการกลับเป็นซ้ำภายใน 2 ปีหลังจากที่หยุดการรักษาด้วยยากันเลือดแข็งตัวชนิดรับประทาน แต่การเพิ่มระยะเวลาในการรับประทานยากันเลือดแข็งตัวมีความเกี่ยวข้องกับการมีเลือดออกที่เพิ่มขึ้น โดยประโยชน์ของยาแอสไพรินในการป้องกันภาวะอุดตันในหลอดเลือดดำซ้ำไม่เป็นที่ทราบอย่างชัดเจน
ในการศึกษาจากหลายๆ ศูนย์ โดยผู้ศึกษาวิจัยได้เริ่มการศึกษาแบบ double-blind ในผู้ป่วยที่เคยมีภาวะลิ่มเลืือดอุดตันหลอดเลือดดำโดยไม่มีสาเหตุชักนำ ซึ่งได้รับการรักษาเสร็จสิ้นในเวลา 6 ถึง 18 เดือนด้วยยากันเลือดแข็งตัวชนิดรับประทาน โดยจะถูกสุ่มให้ยาแอสไพรินขนาด 100 มก. ต่อวันหรือ placebo เป็นเวลา 2 ปี เพื่อศึกษาถึงการเกิดซ้ำของภาวะลิ่มเลืือดอุดตันหลอดเลือดดำและการมีเลือดออกที่รุนแรง (major bleeding) ซึ่งถือว่าเป็นผลลัพท์ด้านความปลอดภัยที่สำคัญ
ผลการศึกษาพบว่า การเกิดซ้ำของภาวะลิ่มเลืือดอุดตันหลอดเลือดดำพบ 28 จาก 205 คนในผู้ที่ได้รับยาแอสไพริน และใน 43 จาก 197 คนผู้ป่วยที่ได้รับ placebo (6.6% เทียบกับ 11.2% ต่อปี hazard ratio, 0.58; 95% confidence interval [CI], 0.36-0.93) (ระยะเวลาการศึกษามัธยฐาน 24.6 เดือน)
ในระหว่างช่วงเวลาการรักษาซึ่งมีค่ามัธยฐาน 23.9 เดือน พบว่า 23 คนที่ได้รับยาแอสไพริน และ 39 คนที่ได้รับ placebo มีการกลับเป็นซ้ำ (5.9% vs 11.0% ต่อปี hazard ratio, 0.55, 95% CI, 0.33-0.92) พบว่าหนึ่งคนในแต่กลุ่มของการรักษาดังกล่าวมีภาวะเลือดออกที่รุนแรง โดยเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มีความคล้ายคลึงกันในทั้งสองกลุ่ม
ในผลสรุปกล่าวว่า แอสไพรินลดความเสี่ยงของการเกิดขึ้นซ้ำเมื่อให้ในผู้ป่วยที่มีภาวะลิ่มเลืือดอุดตันหลอดเลือดดำชนิดที่ไม่มีสาเหตุชักนำที่หยุดการรักษาด้วยยากันเลือดแข็งตัวชนิดรับประทาน โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงของการมีเลือดออกที่รุนแรง
Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1114238
วันพฤหัสบดีที่ 24 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,810 Anti-CD20 antibody therapy for B-Cell lymphomas
Clinical therapeutics
N Engl J Med May 24, 2012
พบว่ามีมากกว่า 25 ชนิดย่อย ที่แยกย่อยโดยใช้ลักษณะทางด้านจุลกายวิภาคศาสตร์ โดย B-cell lymphoma ที่มีลักษณะทางชีววิทยาและลักษณะทางคลินิกในช่วงกว้าง ได้รับการแบ่งโดยองค์การอนามัยโลกในปี 2008 (World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues) ซึ่งสมาคมโรคมะเร็งของอเมริกา (American Cancer Society) ประเมินว่าในปี 2012 จะมีผู้ป่วย B-cell lymphoma รายใหม่ 70,130 คน ที่จะได้รับการวินิจฉัยในสหรัฐอเมริกาและผู้ป่วย 18,940 คนจะเสียชีวิตจากโรค พบว่า B-cell lymphomas มีปริมาณ 4 % ของโรคมะเร็งทั้งหมด และ 3 % ของการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโรคมะเร็งในผู้ใหญ่ในประเทศสหรัฐอเมริกา
Diffuse large B-cell lymphoma เป็นชนิดที่พบมากที่สุดของ non-Hodgkin's lymphoma (คิดเป็นประมาณ 30% ของผู้ป่วย) ในยุโรปและอเมริกาเหนือ ซึ่งถือว่าเป็นโรคมะเร็งที่มีความรุนแรงที่ต้องให้รักษาทันที เป้าหมายของการรักษาคือการทำเกิด complete remission และให้โรคหายขาด
Follicular lymphoma เป็นลักษณะทางจุลกายวิภาคศาสตร์ชนิดที่พบได้มากเป็นอันดับสองของ non-Hodgkin's lymphoma (ประมาณ 25 - 30% ของผู้ป่วย) follicular lymphoma มักจะมีลักษณะทางคลินิกแบบค่อยเป็นค่อยไปช่วงแรกแต่มีแนวโน้มที่จะกำเริบของโรคหลังจากให้การรักษาตามแนวทางมาตรฐาน เป้าหมายของการรักษาคือการให้มีระยะการปลอดโรคที่ยาวนานและเพื่อให้คุณภาพชีวิตและการรอดชีวิตโดยรวมดีขึ้น
CD20 เป็น B-cell–specific differentiation antigen ที่จะแสดงออกบน B cell ที่สมบูรณ์แล้วและใน B-cell non-Hodgkin's lymphomas ส่วนใหญ่ แต่ไม่ได้อยู่บน น B-cell ในระยะเริ่มแรกหรือ plasma cells ที่เจริญสมบูรณ์มากแล้ว
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
The Clinical Problem
Pathophysiology and Effect of Therapy
Clinical Evidence
Clinical Use
Adverse Effects
Areas of Uncertainty
Guidelines
Recommendations
Source Information
อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct1114348
N Engl J Med May 24, 2012
พบว่ามีมากกว่า 25 ชนิดย่อย ที่แยกย่อยโดยใช้ลักษณะทางด้านจุลกายวิภาคศาสตร์ โดย B-cell lymphoma ที่มีลักษณะทางชีววิทยาและลักษณะทางคลินิกในช่วงกว้าง ได้รับการแบ่งโดยองค์การอนามัยโลกในปี 2008 (World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues) ซึ่งสมาคมโรคมะเร็งของอเมริกา (American Cancer Society) ประเมินว่าในปี 2012 จะมีผู้ป่วย B-cell lymphoma รายใหม่ 70,130 คน ที่จะได้รับการวินิจฉัยในสหรัฐอเมริกาและผู้ป่วย 18,940 คนจะเสียชีวิตจากโรค พบว่า B-cell lymphomas มีปริมาณ 4 % ของโรคมะเร็งทั้งหมด และ 3 % ของการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโรคมะเร็งในผู้ใหญ่ในประเทศสหรัฐอเมริกา
Diffuse large B-cell lymphoma เป็นชนิดที่พบมากที่สุดของ non-Hodgkin's lymphoma (คิดเป็นประมาณ 30% ของผู้ป่วย) ในยุโรปและอเมริกาเหนือ ซึ่งถือว่าเป็นโรคมะเร็งที่มีความรุนแรงที่ต้องให้รักษาทันที เป้าหมายของการรักษาคือการทำเกิด complete remission และให้โรคหายขาด
Follicular lymphoma เป็นลักษณะทางจุลกายวิภาคศาสตร์ชนิดที่พบได้มากเป็นอันดับสองของ non-Hodgkin's lymphoma (ประมาณ 25 - 30% ของผู้ป่วย) follicular lymphoma มักจะมีลักษณะทางคลินิกแบบค่อยเป็นค่อยไปช่วงแรกแต่มีแนวโน้มที่จะกำเริบของโรคหลังจากให้การรักษาตามแนวทางมาตรฐาน เป้าหมายของการรักษาคือการให้มีระยะการปลอดโรคที่ยาวนานและเพื่อให้คุณภาพชีวิตและการรอดชีวิตโดยรวมดีขึ้น
CD20 เป็น B-cell–specific differentiation antigen ที่จะแสดงออกบน B cell ที่สมบูรณ์แล้วและใน B-cell non-Hodgkin's lymphomas ส่วนใหญ่ แต่ไม่ได้อยู่บน น B-cell ในระยะเริ่มแรกหรือ plasma cells ที่เจริญสมบูรณ์มากแล้ว
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
The Clinical Problem
Pathophysiology and Effect of Therapy
Clinical Evidence
Clinical Use
Adverse Effects
Areas of Uncertainty
Guidelines
Recommendations
Source Information
อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct1114348
วันพุธที่ 23 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,809 Interstitial cystitis/painful bladder syndrome
American Academy of Family Physicians
French L M, Bhambore N
May 15 2011 Vol. 83 No. 10
Interstitial cystitis/painful bladder syndrome ส่งผลกระทบต่อประชากรในสหรัฐอเมริกามากกว่า 1 ล้าน แต่สาเหตุที่แน่ชัดยังไม่ทราบ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักเป็นผู้หญิงโดยมีอาการปวดบริเวณท้องน้อย และ / หรือบริเวณอวัยวะเพศ, ปวดเวลามีเพศสัมพันธ์ กั้นปัสสาวะไม่ได้เมื่อมีอาการปวด ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะตอนกลางคืน สิ่งสำคัญคือต้องตัดสภาวะอื่น ๆ เช่นการติดเชื้อ ออกไปก่อน
การทดสอบและเครื่องมือที่ใช้กันทั่วไปในการวินิจฉัยได้แก่ แบบสอบถามเฉพาะซึ่งพัฒนาขึ้นเพื่อประเมินสภาวะดังกล่าว การทดสอบความไวต่อโพแทสเซียม, anesthetic bladder challenge และการส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะ โดย hydrodistension
ตัวเลือกในการรักษารวมถึงยารับประทาน, การใส่ยาเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ และการเปลี่ยนแปลงการบริโภคอาหารและอาหารเสริม
ยารับประทาน ได้แก่ pentosan polysulfate sodium, antihistamines, tricyclic antidepressants, และ immune modulators ยาที่ให้เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะได้แก่ sulfoxide dimethyl, polysulfate sodium และ heparin
Pentosan polysulfate sodium เป็นเพียงยาตัวเดียวที่ให้การรักษาโดยการรับประทานและ sulfoxide dimethyl เป็นเพียงยาตัวเดียวที่ใส่เข้าในกระเพาะปัสสาวะซึ่งคณะกรรมการอาหารและยาสหรัฐอเมริกาอนุมัติสำหรับการรักษาโรคนี้
ซึ่งขณะนี้ การศึกษาทดลองทางคลินิกของการรักษายังจำกัดในขนาด คุณภาพและระยะเวลาในการติดตาม การศึกษาการบำบัดรักษาโดยใช้หลายวิธีการร่วมกันยังขาดอยู่
Ref: http://www.aafp.org/afp/2011/0515/p1175
French L M, Bhambore N
May 15 2011 Vol. 83 No. 10
Interstitial cystitis/painful bladder syndrome ส่งผลกระทบต่อประชากรในสหรัฐอเมริกามากกว่า 1 ล้าน แต่สาเหตุที่แน่ชัดยังไม่ทราบ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักเป็นผู้หญิงโดยมีอาการปวดบริเวณท้องน้อย และ / หรือบริเวณอวัยวะเพศ, ปวดเวลามีเพศสัมพันธ์ กั้นปัสสาวะไม่ได้เมื่อมีอาการปวด ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะตอนกลางคืน สิ่งสำคัญคือต้องตัดสภาวะอื่น ๆ เช่นการติดเชื้อ ออกไปก่อน
การทดสอบและเครื่องมือที่ใช้กันทั่วไปในการวินิจฉัยได้แก่ แบบสอบถามเฉพาะซึ่งพัฒนาขึ้นเพื่อประเมินสภาวะดังกล่าว การทดสอบความไวต่อโพแทสเซียม, anesthetic bladder challenge และการส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะ โดย hydrodistension
ตัวเลือกในการรักษารวมถึงยารับประทาน, การใส่ยาเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ และการเปลี่ยนแปลงการบริโภคอาหารและอาหารเสริม
ยารับประทาน ได้แก่ pentosan polysulfate sodium, antihistamines, tricyclic antidepressants, และ immune modulators ยาที่ให้เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะได้แก่ sulfoxide dimethyl, polysulfate sodium และ heparin
Pentosan polysulfate sodium เป็นเพียงยาตัวเดียวที่ให้การรักษาโดยการรับประทานและ sulfoxide dimethyl เป็นเพียงยาตัวเดียวที่ใส่เข้าในกระเพาะปัสสาวะซึ่งคณะกรรมการอาหารและยาสหรัฐอเมริกาอนุมัติสำหรับการรักษาโรคนี้
ซึ่งขณะนี้ การศึกษาทดลองทางคลินิกของการรักษายังจำกัดในขนาด คุณภาพและระยะเวลาในการติดตาม การศึกษาการบำบัดรักษาโดยใช้หลายวิธีการร่วมกันยังขาดอยู่
Ref: http://www.aafp.org/afp/2011/0515/p1175
วันอังคารที่ 22 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,808 Continuous infusion vs. intermittent bolus dosing of diuretics in patients with heart failure
Journal watch
ถึงแม้ว่าการศึกษาทบทวนอย่างเป็นระบบ (systemic review) สนับสนุนว่าการให้ยาขับปัสสาวะ loop diuretic โดยการหยดเข้าทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องมีความเหนือกว่าการให้ยาเข้าหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็วในผู้ป่วยที่เป็น acute decompensated heart failure (ADHF; Cochrane Database Syst Rev 2005; 3:CD003178)
การทดลองแบบสุ่มเมื่อเร็วๆ นี้ แสดงให้เห็นว่าไม่มีความแตกต่างระหว่างการรักษาทั้งสอง (JW Cardiol Mar 2 2011) ผู้วิจัยได้นำการศึกษาแบบ meta analysis ของการทดลองแบบสุ่มจำนวน 10 การศึกษา (มีผู้ป่วยรวม 564 คน) เปรียบเทียบกับการหยดเข้าทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องกับการให้อย่างรวดเร็วเป็นช่วงๆ ในการให้ยา furosemide
เมื่อเปรียบเทียบกับการให้อย่างรวดเร็ว พบว่าการหยดเข้าทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นเล็กน้อยแต่มีนัยสำคัญทางสถิติในการมีปัสสาวะออกเพิ่มขึ้น (ค่าเฉลี่ยถ่วงน้ำหนักระหว่างความแตกต่างในการรักษาของการมีปัสสาวะออกในแต่ละวัน, 240 มล./100 มก.ของ furosemide) และการมีน้ำหนักตัวที่ต่ำกว่า (ค่าเฉลี่ยถ่วงน้ำหนักความแตกต่างระหว่างการรักษา, 0.8 กก.) ระยะเวลาของการเข้าพักรักษาในโรงพยาบาลไม่แตกต่างกันระหว่างทั้งสองกลุ่ม
ในหัวข้อความคิดเห็นกล่าวไว้ว่า การศึกษาแบบ meta-analysis ชี้ให้เห็นประโยชน์ที่มากขึ้นของการให้ยาโดยการหยดเข้าทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องของ furosemide แต่ขาดความสัมพันธ์กับ clinical endpoints รวมถึงการประเมินอาการ การกลับมา รพ.ซ้ำ สำหรับภาวะหัวใจล้มเหลวและการเสียชีวิต
บรรณาธิการให้คำแนะนำว่า ยังไม่มีการบอกถึงขนาดของยาขับปัสสาวะที่ใช้ในการรักษา ซึ่งการดูแลผู้ป่วย ADHF ที่ดีจะเกิดขึ้นได้ก็โดยการมีทางแนวซึ่งบอกขนาดของยาขับปัสสาวะที่ใช้และการติดตามอย่างใกล้ชิดของการตอบสนองต่อยาด้วย
Ref: http://hospital-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/521/1
ถึงแม้ว่าการศึกษาทบทวนอย่างเป็นระบบ (systemic review) สนับสนุนว่าการให้ยาขับปัสสาวะ loop diuretic โดยการหยดเข้าทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องมีความเหนือกว่าการให้ยาเข้าหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็วในผู้ป่วยที่เป็น acute decompensated heart failure (ADHF; Cochrane Database Syst Rev 2005; 3:CD003178)
การทดลองแบบสุ่มเมื่อเร็วๆ นี้ แสดงให้เห็นว่าไม่มีความแตกต่างระหว่างการรักษาทั้งสอง (JW Cardiol Mar 2 2011) ผู้วิจัยได้นำการศึกษาแบบ meta analysis ของการทดลองแบบสุ่มจำนวน 10 การศึกษา (มีผู้ป่วยรวม 564 คน) เปรียบเทียบกับการหยดเข้าทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องกับการให้อย่างรวดเร็วเป็นช่วงๆ ในการให้ยา furosemide
เมื่อเปรียบเทียบกับการให้อย่างรวดเร็ว พบว่าการหยดเข้าทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นเล็กน้อยแต่มีนัยสำคัญทางสถิติในการมีปัสสาวะออกเพิ่มขึ้น (ค่าเฉลี่ยถ่วงน้ำหนักระหว่างความแตกต่างในการรักษาของการมีปัสสาวะออกในแต่ละวัน, 240 มล./100 มก.ของ furosemide) และการมีน้ำหนักตัวที่ต่ำกว่า (ค่าเฉลี่ยถ่วงน้ำหนักความแตกต่างระหว่างการรักษา, 0.8 กก.) ระยะเวลาของการเข้าพักรักษาในโรงพยาบาลไม่แตกต่างกันระหว่างทั้งสองกลุ่ม
ในหัวข้อความคิดเห็นกล่าวไว้ว่า การศึกษาแบบ meta-analysis ชี้ให้เห็นประโยชน์ที่มากขึ้นของการให้ยาโดยการหยดเข้าทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องของ furosemide แต่ขาดความสัมพันธ์กับ clinical endpoints รวมถึงการประเมินอาการ การกลับมา รพ.ซ้ำ สำหรับภาวะหัวใจล้มเหลวและการเสียชีวิต
บรรณาธิการให้คำแนะนำว่า ยังไม่มีการบอกถึงขนาดของยาขับปัสสาวะที่ใช้ในการรักษา ซึ่งการดูแลผู้ป่วย ADHF ที่ดีจะเกิดขึ้นได้ก็โดยการมีทางแนวซึ่งบอกขนาดของยาขับปัสสาวะที่ใช้และการติดตามอย่างใกล้ชิดของการตอบสนองต่อยาด้วย
Ref: http://hospital-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/521/1
วันจันทร์ที่ 21 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,807 Blood levels might predict response to and compliance with therapy in patients with CLE
Journal watch
ผู้ป่วยที่เป็น cutaneous lupus erythematosus (CLE) ซึ่งมักได้รับ hydroxychloroquine รับประทานเป็นยาตัวแรกในการรักษา โดยมีมากถึงหนึ่งในสี่ของผู้ป่วยอาจจะมีภาวะดื้อต่อยานี้ บางส่วนของผู้ป่วยอาจจะ ขาดความร่วมมือกับการรักษา และอาจมีปัจจัยที่เป็นอุปสรรคต่อความสามารถในการดูดซึมหรือเมตาโบไลท์ของยา รวมทั้งในปัจจุบันซึ่งผลกระทบที่ยังไม่เป็นที่แน่นอนการสูบบุหรี่ต่อยานี้
ผู้วิจัยเหล่านี้ได้วัดระดับเลือด hydroxychloroquine ในผู้ป่วย 300 คนที่เป็น chronic or subacute CLE พบว่า160 คนเป็น erythematosus lupus discoid, 86 คนเป็น subacute CLE, 52 คนเป็น lupus erythematosus tumidus, 26 คนเป็น chilblain lupus และ 38 คนที่มีสองหรือมากกว่าสองของสภาวะที่เกี่ยวข้อง ค่ากลางของระดับ hydroxychloroquine ในเลือดมีนัยสำคัญที่สูงขึ้นในผู้ป่วยที่มีการหายอย่างสมบูรณ์ (complete remission) มากกว่าในผู้ที่มีการหายเพียงบางส่วน (partial remission) หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา (no response) โดย P = 0.007 ผู้ป่วย 30 คน มีระดับ hydroxychloroquine ในเลือดต่ำเป็นอย่างมากและถูกพิจารณาว่าขาดความร่วมมือกับการรักษา ซึ่งในการศึกษานี้ผู้ป่วยดังกล่าวไม่ได้นำมาร่วมกันเพื่อตรวจสอบหรือเปรียบเทียบ
ในหัวข้อความคิดเห็นได้กล่าวไว้ว่า ระดับ hydroxychloroquine สามารถช่วยเราในการดูแลรักษาทางคลินิกของผู้ป่วย cutaneous lupus erythematosus หากการทดสอบดังกล่าวมีให้บริการแพร่หลายในสหรัฐ ซึ่งในขณะนี้ห้องปฏิบัติการขนาดใหญ่ (เช่น LabCorp และ Quest Diagnostics) ยังไม่ได้นำเสนอการทดสอบดังกล่าว แต่การทดสอบนี้ได้รับการนำเสนอโดยMayo Clinic Reference Laboratory
Ref: http://dermatology.jwatch.org/cgi/content/full/2012/518/7
ผู้ป่วยที่เป็น cutaneous lupus erythematosus (CLE) ซึ่งมักได้รับ hydroxychloroquine รับประทานเป็นยาตัวแรกในการรักษา โดยมีมากถึงหนึ่งในสี่ของผู้ป่วยอาจจะมีภาวะดื้อต่อยานี้ บางส่วนของผู้ป่วยอาจจะ ขาดความร่วมมือกับการรักษา และอาจมีปัจจัยที่เป็นอุปสรรคต่อความสามารถในการดูดซึมหรือเมตาโบไลท์ของยา รวมทั้งในปัจจุบันซึ่งผลกระทบที่ยังไม่เป็นที่แน่นอนการสูบบุหรี่ต่อยานี้
ผู้วิจัยเหล่านี้ได้วัดระดับเลือด hydroxychloroquine ในผู้ป่วย 300 คนที่เป็น chronic or subacute CLE พบว่า160 คนเป็น erythematosus lupus discoid, 86 คนเป็น subacute CLE, 52 คนเป็น lupus erythematosus tumidus, 26 คนเป็น chilblain lupus และ 38 คนที่มีสองหรือมากกว่าสองของสภาวะที่เกี่ยวข้อง ค่ากลางของระดับ hydroxychloroquine ในเลือดมีนัยสำคัญที่สูงขึ้นในผู้ป่วยที่มีการหายอย่างสมบูรณ์ (complete remission) มากกว่าในผู้ที่มีการหายเพียงบางส่วน (partial remission) หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา (no response) โดย P = 0.007 ผู้ป่วย 30 คน มีระดับ hydroxychloroquine ในเลือดต่ำเป็นอย่างมากและถูกพิจารณาว่าขาดความร่วมมือกับการรักษา ซึ่งในการศึกษานี้ผู้ป่วยดังกล่าวไม่ได้นำมาร่วมกันเพื่อตรวจสอบหรือเปรียบเทียบ
ในหัวข้อความคิดเห็นได้กล่าวไว้ว่า ระดับ hydroxychloroquine สามารถช่วยเราในการดูแลรักษาทางคลินิกของผู้ป่วย cutaneous lupus erythematosus หากการทดสอบดังกล่าวมีให้บริการแพร่หลายในสหรัฐ ซึ่งในขณะนี้ห้องปฏิบัติการขนาดใหญ่ (เช่น LabCorp และ Quest Diagnostics) ยังไม่ได้นำเสนอการทดสอบดังกล่าว แต่การทดสอบนี้ได้รับการนำเสนอโดยMayo Clinic Reference Laboratory
Ref: http://dermatology.jwatch.org/cgi/content/full/2012/518/7
วันอาทิตย์ที่ 20 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,806 แนวทางการฉีดวัคซีนในผู้ใหญ่สําหรับประชาชน
โดยราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย, สมาคมอุรเวชช์แห่ง ประเทศไทย, สมาคมโรคภูมิแพ้และอิมมูโนวิทยา และสมาคมโรคระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย
1. การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อโรคหัด โรคคางทูม และโรคหัดเยอรมัน
2. การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันต่อโรคบาดทะยัก
3. การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันและการใช้ยาเพื่อการป้องกันการติดเชื้อวัณโรค
4. การใช้ยาป้องกันการติดเชื้อโรคมาลาเรีย
5. การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อโรคไข้สมองอักเสบ (Japanese encephalitis)
6. การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อโรคสุกใส
7. การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันและการใช้ยาป้องกันการติดเชื้อโรคไข้หวัดใหญ่
8. การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อโรคไวรัสตับอักเสบบี
9. การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อโรคไวรัสตับอักเสบ เอ
10. การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันและการใช้ยาเพื่อการป้องกัน การติดเชื้อโรคไข้กาฬหลังแอ่น
11. การดูแลรักษาผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า (Post-exposure treatment)
12. การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันต่อเชื้อ pneumococcus
ลิ้งค์เพื่ออ่านต่อ Link
1. การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อโรคหัด โรคคางทูม และโรคหัดเยอรมัน
2. การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันต่อโรคบาดทะยัก
3. การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันและการใช้ยาเพื่อการป้องกันการติดเชื้อวัณโรค
4. การใช้ยาป้องกันการติดเชื้อโรคมาลาเรีย
5. การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อโรคไข้สมองอักเสบ (Japanese encephalitis)
6. การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อโรคสุกใส
7. การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันและการใช้ยาป้องกันการติดเชื้อโรคไข้หวัดใหญ่
8. การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อโรคไวรัสตับอักเสบบี
9. การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อโรคไวรัสตับอักเสบ เอ
10. การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันและการใช้ยาเพื่อการป้องกัน การติดเชื้อโรคไข้กาฬหลังแอ่น
11. การดูแลรักษาผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า (Post-exposure treatment)
12. การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันต่อเชื้อ pneumococcus
ลิ้งค์เพื่ออ่านต่อ Link
วันเสาร์ที่ 19 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,805 ECG criteria differentiate benign early repolarization from STEMI
Journal watch
เพื่อพัฒนาสูตรสำหรับแยกความแตกต่างระหว่าง ST-segment ที่เกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด ST ยก (STEMI) และ early repolarization ซึ่งเป็นลักษณะที่ไม่เป็นอันตราย ผู้วิจัยได้ทำการศึกษาแบบย้อนกลับเปรียบเทียบการตรวจวัดคลื่นไฟฟ้าหัวใจจากผู้ป่วยที่โรงพยาบาลสองแห่งในมินนิโซตา
โดย EKG ของ STEMI มีนิยามคือ ST ที่ยกสูงขึ้นในผู้ป่วยที่ตรวจด้วยการตรวจเอกซเรย์หลอดเลือด (angiographic) พบมีหลักฐานของการอุดตันหลอดเลือดแดง left anterior descending coronary และ TIMI 0 - 1 (ซึ่งในกรณีที่เป็นลักษณะของ STEMI อย่างชัดเจนจะได้รับการตัดออก) ส่วน EKG ของ early repolarization นิยามคือการวินิจฉัยคลื่นไฟฟ้าหัวใจว่าเป็น early repolarization โดยแพทย์โรคหัวใจในผู้ป่วยที่มี troponin เป็นลบอย่างน้อย 3 ครั้ง
ในการศึกษาแบบ derivation cohort (ผู้ป่วย 60 คนที่มี STEMI และ 70 คนที่เป็น early repolarization ) ผู้วิจัยระบุเกณฑ์การวินิจฉัยคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 3 ข้อที่เป็นอิสระต่างกัน 2 กลุ่มและใช้แบบจำลองมาเพื่อสร้างสูตรดังต่อไปนี้:
1.196 x (ระดับความสูงของ ST-segment ที่ 60 ms. หลังจาก J point ใน lead V3 หน่วยเป็น mm.) + (0.059 x
QTc ที่คำนวนโดยเครื่องคอมพิวเตอร์ หน่วยเป็น msec.) - (0.326 x ความสูง R ใน lead V4 หน่วยเป็น mm.)
ใน validation cohort (ผู้ป่วย 83 คนที่มี STEMI และ 101 คนที่เป็น early repolarization ) ผลพบว่ามากกว่า 23.4 ของ predicted STEMI โดยมีความไว 86%, specificity ของ 91%, likelihood ratio 9.2 และ negative likelihood ratio 0.1 เมื่อ STEMI ที่มีชัดเจนถูกนำเข้ามารวมพบว่า sensitivity 94% และ specificity 87%.
Ref: http://emergency-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/518/1
เพื่อพัฒนาสูตรสำหรับแยกความแตกต่างระหว่าง ST-segment ที่เกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด ST ยก (STEMI) และ early repolarization ซึ่งเป็นลักษณะที่ไม่เป็นอันตราย ผู้วิจัยได้ทำการศึกษาแบบย้อนกลับเปรียบเทียบการตรวจวัดคลื่นไฟฟ้าหัวใจจากผู้ป่วยที่โรงพยาบาลสองแห่งในมินนิโซตา
โดย EKG ของ STEMI มีนิยามคือ ST ที่ยกสูงขึ้นในผู้ป่วยที่ตรวจด้วยการตรวจเอกซเรย์หลอดเลือด (angiographic) พบมีหลักฐานของการอุดตันหลอดเลือดแดง left anterior descending coronary และ TIMI 0 - 1 (ซึ่งในกรณีที่เป็นลักษณะของ STEMI อย่างชัดเจนจะได้รับการตัดออก) ส่วน EKG ของ early repolarization นิยามคือการวินิจฉัยคลื่นไฟฟ้าหัวใจว่าเป็น early repolarization โดยแพทย์โรคหัวใจในผู้ป่วยที่มี troponin เป็นลบอย่างน้อย 3 ครั้ง
ในการศึกษาแบบ derivation cohort (ผู้ป่วย 60 คนที่มี STEMI และ 70 คนที่เป็น early repolarization ) ผู้วิจัยระบุเกณฑ์การวินิจฉัยคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 3 ข้อที่เป็นอิสระต่างกัน 2 กลุ่มและใช้แบบจำลองมาเพื่อสร้างสูตรดังต่อไปนี้:
1.196 x (ระดับความสูงของ ST-segment ที่ 60 ms. หลังจาก J point ใน lead V3 หน่วยเป็น mm.) + (0.059 x
QTc ที่คำนวนโดยเครื่องคอมพิวเตอร์ หน่วยเป็น msec.) - (0.326 x ความสูง R ใน lead V4 หน่วยเป็น mm.)
ใน validation cohort (ผู้ป่วย 83 คนที่มี STEMI และ 101 คนที่เป็น early repolarization ) ผลพบว่ามากกว่า 23.4 ของ predicted STEMI โดยมีความไว 86%, specificity ของ 91%, likelihood ratio 9.2 และ negative likelihood ratio 0.1 เมื่อ STEMI ที่มีชัดเจนถูกนำเข้ามารวมพบว่า sensitivity 94% และ specificity 87%.
Ref: http://emergency-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/518/1
วันศุกร์ที่ 18 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,804 Mammography for women in their 40s: moving toward risk-based screening
Journal watch
การตรวจ คัดกรองมะเร็งเต้านมด้วยวิธี mammography สำหรับผู้หญิงในช่วงอายุ40 ปี ยังคงเป็นที่โต้แย้ง (JW Womens Health Feb 4 2010) เนื่องจากความชุกของโรคมะเร็งเต้านมต่ำและ mammograms มีความยากในการแปลผลในผู้หญิงช่วงอายุนี้ ประโยชน์ของการตรวจคัดกรองที่ทำเป็นประจำ (เช่น การเสียชีวิตโรคมะเร็งเต้านมมีจำนวนเปลี่ยนแปลงไป) น้อยลงเมื่อเทียบกับผู้หญิงที่มีอายุมากกว่าและแนวโน้มที่อาจเกิดอันตราย (ผลบวกลวงที่เกิดจากการตัดชิ้นเนื้อโดยไม่จำเป็น) ที่มีมากขึ้น
ในขณะนี้ ผลจากศึกษาแบบ meta-analysis กับการศึกษาแบบ modeling study แนะนำว่าการตรวจคัดกรองด้วยการตรวจ mammography มีความเหมาะสมในผู้หญิงที่มีความเสี่ยงสูงในช่วงอายุ 40 ปี การตรวจพบการทึบของเนื้อเต้านมจาก mammograph หรือญาติสายตรงมีประวัติมะเร็งเต้านมมีความสัมพันธ์กับการมีความเสี่ยงเป็นสองเท่าสำหรับโรคมะเร็งนี้ การศึกษาพบว่าการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมโดย mammography ทุก 2 ปี มีสัดส่วนของ benefit–harm ในหญิงมีอายุ 40 - 49 ปี (ซึ่งมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 2 เท่า) คล้ายผู้หญิง อายุ 50-74 ปี ที่มีความเสี่ยงโดยเฉลี่ยทั่วๆ ไป
Rrf: http://womens-health.jwatch.org/cgi/content/full/2012/517/4
การตรวจ คัดกรองมะเร็งเต้านมด้วยวิธี mammography สำหรับผู้หญิงในช่วงอายุ40 ปี ยังคงเป็นที่โต้แย้ง (JW Womens Health Feb 4 2010) เนื่องจากความชุกของโรคมะเร็งเต้านมต่ำและ mammograms มีความยากในการแปลผลในผู้หญิงช่วงอายุนี้ ประโยชน์ของการตรวจคัดกรองที่ทำเป็นประจำ (เช่น การเสียชีวิตโรคมะเร็งเต้านมมีจำนวนเปลี่ยนแปลงไป) น้อยลงเมื่อเทียบกับผู้หญิงที่มีอายุมากกว่าและแนวโน้มที่อาจเกิดอันตราย (ผลบวกลวงที่เกิดจากการตัดชิ้นเนื้อโดยไม่จำเป็น) ที่มีมากขึ้น
ในขณะนี้ ผลจากศึกษาแบบ meta-analysis กับการศึกษาแบบ modeling study แนะนำว่าการตรวจคัดกรองด้วยการตรวจ mammography มีความเหมาะสมในผู้หญิงที่มีความเสี่ยงสูงในช่วงอายุ 40 ปี การตรวจพบการทึบของเนื้อเต้านมจาก mammograph หรือญาติสายตรงมีประวัติมะเร็งเต้านมมีความสัมพันธ์กับการมีความเสี่ยงเป็นสองเท่าสำหรับโรคมะเร็งนี้ การศึกษาพบว่าการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมโดย mammography ทุก 2 ปี มีสัดส่วนของ benefit–harm ในหญิงมีอายุ 40 - 49 ปี (ซึ่งมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 2 เท่า) คล้ายผู้หญิง อายุ 50-74 ปี ที่มีความเสี่ยงโดยเฉลี่ยทั่วๆ ไป
Rrf: http://womens-health.jwatch.org/cgi/content/full/2012/517/4
วันพฤหัสบดีที่ 17 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,803 Warfarin and aspirin in patients with heart failure and sinus rhythm
Origenal article
N Engl J Med May 17, 2012
ยังไม่เป็นที่ทราบกันว่าการรักษาด้วย warfarin หรือ aspirin จะดีกว่ากันในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวที่จังหวะการเต้นของหัวใจเป็น sinus
โดยในการศึกษานี้ได้ออกแบบการทดลองเพื่อตรวจสอบว่า warfarin (มี INR 2.0-3.5) หรือ aspirin (ขนาด 325 มก. ต่อวัน) เป็นรักษาที่ดีกว่ากันสำหรับผู้ป่วยที่จังหวะการเต้นของหัวใจเป็น sinus ซึ่งมีการลดลงของการบีบตัวหัวใจห้องล่างซ้าย (left ventricular ejection fraction, LVEF) โดยการติดตามผู้ป่วย 2,305 คนเป็นเวลา 6 ปี (mean [± SD], 3.5 ± 1.8) ผลลัพธ์หลักที่ประเมิน (primary outcome) คือช่วงเวลาที่เกิดเหตุการณ์ครั้งแรกของโรคหลอดเลือดสมองตีบ การมีเลือดออกในสมองหรือการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ
ผลการศึกษา อัตราผลลัพธ์หลักที่ประเมินคือ 7.47 เหตุการณ์ต่อ 100 ผู้ป่วย/ปี ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วย warfarin และ 7.93 ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วย aspirin (hazard ratio กับ warfarin, 0.93; ช่วงความเชื่อมั่น 95% [CI], 0.79-1.10, p = 0.40) ดังนั้นไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญโดยรวมระหว่างสองการรักษา การวิเคราะห์ในเวลาที่แตกต่าง พบว่า hazard ratio มีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยเมื่อเวลาผ่านไป โดยมีแนวโน้มไปทางด้าน warfarin มากกว่า aspirin ณ.ปีที่สี่ของการติดตาม แต่สิ่งที่พบนี้อยู่ในช่วงก้ำกึ่งว่าจะมีนัยสำคัญทางสถิติ (P = 0.046)
โดย warfarin เมื่อเทียบกับยา aspirin มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญในการลดลงของอัตราโรคหลอดเลือดสมองตีบ-อุดตันตลอดระยะเวลาการติดตาม (0.72 เหตุการณ์ต่อ 100 คน/ปีเมื่อเทียบกับ 1.36 เหตุการณ์ต่อ 100 คน/ปี -; hazard ratio, 0.52, 95% CI , 0.33-0.82, P = 0.005) อัตราการมีเลือดออกที่มีความรุนแรงคือ 1.78 เหตุการณ์/100 คน/ปี ในผู้ป่วยกลุ่มที่ได้ warfarin เทียบกับ 0.87 เหตุการณ์/100 คน/ปี ในกลุ่มที่ได้ aspirin (p <0.001) อัตราการมีเลือดออกเลือดในสมองและในกระโหลกศรีษะไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างคนทั้งสองกลุ่มการรักษา (0.27 เหตุการณ์ต่อ 100 คน/ปี ของผู้ป่วยที่ได้ warfarin และ 0.22 เหตุการณ์ต่อ 100 คน/ปี ที่ได้แอสไพริน, P = 0.82)
จากผลการศึกษาสรุปได้ว่า ในผู้ป่วยที่มีค่า LVEF ลดลง โดยจังหวะการเต้นของหัวใจเป็น sinus พบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในผลลัพท์หลักที่ประเมินระหว่างการรักษาด้วย warfarin และการรักษาด้วยยา aspirin การลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดใน warfarin ถูกชดเชยโดยการเพิ่มความเสี่ยงของการมีเลือดออกที่สำคัญหรือรุนแรง ( major hemorrhage) ซึ่งการเลือกระหว่าง warfarin และ aspirin ควรจะเป็นพิจารณาเป็นรายบุคคล
อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1202299
N Engl J Med May 17, 2012
ยังไม่เป็นที่ทราบกันว่าการรักษาด้วย warfarin หรือ aspirin จะดีกว่ากันในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวที่จังหวะการเต้นของหัวใจเป็น sinus
โดยในการศึกษานี้ได้ออกแบบการทดลองเพื่อตรวจสอบว่า warfarin (มี INR 2.0-3.5) หรือ aspirin (ขนาด 325 มก. ต่อวัน) เป็นรักษาที่ดีกว่ากันสำหรับผู้ป่วยที่จังหวะการเต้นของหัวใจเป็น sinus ซึ่งมีการลดลงของการบีบตัวหัวใจห้องล่างซ้าย (left ventricular ejection fraction, LVEF) โดยการติดตามผู้ป่วย 2,305 คนเป็นเวลา 6 ปี (mean [± SD], 3.5 ± 1.8) ผลลัพธ์หลักที่ประเมิน (primary outcome) คือช่วงเวลาที่เกิดเหตุการณ์ครั้งแรกของโรคหลอดเลือดสมองตีบ การมีเลือดออกในสมองหรือการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ
ผลการศึกษา อัตราผลลัพธ์หลักที่ประเมินคือ 7.47 เหตุการณ์ต่อ 100 ผู้ป่วย/ปี ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วย warfarin และ 7.93 ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วย aspirin (hazard ratio กับ warfarin, 0.93; ช่วงความเชื่อมั่น 95% [CI], 0.79-1.10, p = 0.40) ดังนั้นไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญโดยรวมระหว่างสองการรักษา การวิเคราะห์ในเวลาที่แตกต่าง พบว่า hazard ratio มีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยเมื่อเวลาผ่านไป โดยมีแนวโน้มไปทางด้าน warfarin มากกว่า aspirin ณ.ปีที่สี่ของการติดตาม แต่สิ่งที่พบนี้อยู่ในช่วงก้ำกึ่งว่าจะมีนัยสำคัญทางสถิติ (P = 0.046)
โดย warfarin เมื่อเทียบกับยา aspirin มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญในการลดลงของอัตราโรคหลอดเลือดสมองตีบ-อุดตันตลอดระยะเวลาการติดตาม (0.72 เหตุการณ์ต่อ 100 คน/ปีเมื่อเทียบกับ 1.36 เหตุการณ์ต่อ 100 คน/ปี -; hazard ratio, 0.52, 95% CI , 0.33-0.82, P = 0.005) อัตราการมีเลือดออกที่มีความรุนแรงคือ 1.78 เหตุการณ์/100 คน/ปี ในผู้ป่วยกลุ่มที่ได้ warfarin เทียบกับ 0.87 เหตุการณ์/100 คน/ปี ในกลุ่มที่ได้ aspirin (p <0.001) อัตราการมีเลือดออกเลือดในสมองและในกระโหลกศรีษะไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างคนทั้งสองกลุ่มการรักษา (0.27 เหตุการณ์ต่อ 100 คน/ปี ของผู้ป่วยที่ได้ warfarin และ 0.22 เหตุการณ์ต่อ 100 คน/ปี ที่ได้แอสไพริน, P = 0.82)
จากผลการศึกษาสรุปได้ว่า ในผู้ป่วยที่มีค่า LVEF ลดลง โดยจังหวะการเต้นของหัวใจเป็น sinus พบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในผลลัพท์หลักที่ประเมินระหว่างการรักษาด้วย warfarin และการรักษาด้วยยา aspirin การลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดใน warfarin ถูกชดเชยโดยการเพิ่มความเสี่ยงของการมีเลือดออกที่สำคัญหรือรุนแรง ( major hemorrhage) ซึ่งการเลือกระหว่าง warfarin และ aspirin ควรจะเป็นพิจารณาเป็นรายบุคคล
อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1202299
1,802 Secondary prevention after ischemic stroke or transient ischemic attack
Clinical practice
N Engl J Med May 17, 2012
Key clinical points
ผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดสมองตีบหรือ TIA จะมีความเสี่ยงสูงสำหรับโรคหลอดเลือดสมองกำเริบซ้ำ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด และเสียชีวิตจากสาเหตุเกี่ยวกับหลอดเลือด
-การศึกษา (รวมถึงการถ่ายภาพเพื่อการวินิจฉัยในสมอง การประเมินและหลอดเลือดและหัวใจ) ได้รับการประกันว่าสามารถทำได้ทันทีหลังจากการเกิด TIA หรือโรคหลอดเลือดสมอง
เพื่อตรวจสอบสาเหตุและแนวทางการดูแลรักษาเพื่อลดความเสี่ยงที่ตามมา
-การค้นหาปัจจัยที่เกี่ยวเนื่องกับการดำเนินชีวิต (รวมถึงการเลิกสูบบุหรี่ การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอและควบคุมน้ำหนัก) ซึ่งควรจะทำเป็นประจำ
-ลดความดันโลหิต, ลดคอเลสเตอรอลโดยยากลุ่ม statin และการใช้ยาต้านเกล็ดเลือด ซึ่งได้แสดงให้เห็นถึงการลดความเสี่ยงของการเกิดของโรคหลอดเลือดสมองหรือเหตุการณ์ที่เกี่ยวกับหลอดเลือดซ้ำ
-กลยุทธ์รองในการป้องกันที่มีประสิทธิภาพสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการเลือก ได้แก่ revascularization ของหลอดเลือดแดง carotid ตีบ สำหรับการมีหลอดเลือดตีบในระดับที่เป็นมาก และการรักษาด้วย anticoagulation สำหรับภาวะ atrial fibrillation
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
The Clinical Problem
Strategies and Evidence
Evaluation
Management
Blood-Pressure Lowering
Cholesterol Lowering with Statins
Antiplatelet Therapy
Carotid Endarterectomy and Carotid-Artery Stenting
Atrial Fibrillation and Anticoagulation
Areas of Uncertainty
Guidelines
Conclusions and Recommendations
Source Information
Key Clinical Points
อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1107281
N Engl J Med May 17, 2012
ผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดสมองตีบหรือ TIA จะมีความเสี่ยงสูงสำหรับโรคหลอดเลือดสมองกำเริบซ้ำ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด และเสียชีวิตจากสาเหตุเกี่ยวกับหลอดเลือด
-การศึกษา (รวมถึงการถ่ายภาพเพื่อการวินิจฉัยในสมอง การประเมินและหลอดเลือดและหัวใจ) ได้รับการประกันว่าสามารถทำได้ทันทีหลังจากการเกิด TIA หรือโรคหลอดเลือดสมอง
เพื่อตรวจสอบสาเหตุและแนวทางการดูแลรักษาเพื่อลดความเสี่ยงที่ตามมา
-การค้นหาปัจจัยที่เกี่ยวเนื่องกับการดำเนินชีวิต (รวมถึงการเลิกสูบบุหรี่ การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอและควบคุมน้ำหนัก) ซึ่งควรจะทำเป็นประจำ
-ลดความดันโลหิต, ลดคอเลสเตอรอลโดยยากลุ่ม statin และการใช้ยาต้านเกล็ดเลือด ซึ่งได้แสดงให้เห็นถึงการลดความเสี่ยงของการเกิดของโรคหลอดเลือดสมองหรือเหตุการณ์ที่เกี่ยวกับหลอดเลือดซ้ำ
-กลยุทธ์รองในการป้องกันที่มีประสิทธิภาพสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการเลือก ได้แก่ revascularization ของหลอดเลือดแดง carotid ตีบ สำหรับการมีหลอดเลือดตีบในระดับที่เป็นมาก และการรักษาด้วย anticoagulation สำหรับภาวะ atrial fibrillation
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
The Clinical Problem
Strategies and Evidence
Evaluation
Management
Blood-Pressure Lowering
Cholesterol Lowering with Statins
Antiplatelet Therapy
Carotid Endarterectomy and Carotid-Artery Stenting
Atrial Fibrillation and Anticoagulation
Areas of Uncertainty
Guidelines
Conclusions and Recommendations
Source Information
Key Clinical Points
อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1107281
วันพุธที่ 16 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,801 Antiretroviral therapy (ART) reduces TB risk, even in high-income countries
Journal watch
ประสิทธิภาพของการรักษาด้วยยาต้านไวรัส (antiretroviral therapy, ART) ในช่วงเวลาที่อุบัติการณ์ของวัณโรคในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีเพิ่มขึ้นมาก การศึกษาหลายชิ้นได้แสดงให้เห็นอัตราการลดลงของวัณโรคในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับยาต้านไวรัสมากกว่าในผู้ที่ไม่ได้รับยา อย่างไรก็ตามในช่วง 2-3 เดือนแรกของการรักษา อัตราการเกิดวัณโรคอาจจะเพิ่มมากขึ้น เพราะว่าเกิดภาวะ immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)
ในการศึกษา ผู้วิจัยประมาณการณ์ผลกระทบของยาต้านไวรัสในการเกิดวัณโรคในประเทศที่มีรายได้สูง โดยใช้ข้อมูลจาก 12 การศึกษาที่เป็นแบบ cohorts ในยุโรปและสหรัฐอเมริกา ในการวิเคราะห์ผู้ป่วยจำนวน 65,121 คนที่ติดเชื้อเอชไอวีที่ได้ยาต้านไวรัสเป็นครั้งแรกในเวลาระหว่างปี 1996 - 2007
จากการติดตามเป็นเวลา 28 เดือน พบว่ามีผู้ป่วย 712 คนที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรค โดยมีอัตราอุบัติการณ์ 3 รายต่อ 1000 คน/ปี
โดยรวมแล้วอุบัติการณ์ของวัณโรคในหมู่ผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านไวรัสกต่ำกว่าในหมู่ผู้ที่ไม่ได้อย่างมีนัยสำคัญ (hazard ratio, 0.56) แต่ผลมีความแตกต่างข้ามกลุ่มย่อยและมีความสอดคล้องระยะเวลาตั้งแต่เริ่มต้นได้ ART ในช่วง 3 เดือนแรก โดยผู้ป่วยมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเกิดวัณโรคโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีระดับ CD4 ตั้งต้นน้อยกว่า 50 cells/mm3 (HR, 2.3) หรือมีอายุมากกว่า 50 ปี (HR, 3.2) ในช่วงหลายเดือนต่อความสัมพันธ์นี้ได้กลับกัน (HR, 0.44) แต่ประโยชน์ไม่ได้ขยายไปสู่ผู้ป่วยที่เริ่มยาต้านไวรัสที่ CD4 น้อยกว่า 50 cells/mm3 หรือหลังอายุ 50 ปี
ในหัวค้อความคิดเห็นได้กล่าวไว้ว่า ระยะเวลาที่เหมาะสมของการเริ่มต้นให้ยาต้านไวรัสในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อร่วมของเอชไอวี / วัณโรค เป็นที่ชัดเจนหลังจากที่มีการตีพิมพ์ 3 การทดลองที่เป็นการศึกษาแบบ randomized, controlled trials (JW AIDS Clin Care Oct 19 2011) ซึ่งการศึกษาในปัจจุบันแสดงให้เห็นถึงความสำคัญของยาต้านไวรัสซึ่งเป็นวิธีการป้องกันวัณโรคในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีแม้ในประเทศที่มีรายได้สูง อย่างไรก็ตามผลการปกป้องนี้จะไม่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่เริ่มยาต้านไวรัสที่ CD4 ต่ำ (น้อยกว่า 50 cells/mm3) หรือหลังอายุ 50 ปี ทำให้เรายังมีเหตุผลอื่นที่จะวินิจฉัยและรักษาเชื้อเอชไอวีในช่วงแรกๆ บางทีเวลาที่เริ่มยาต้านไวรัสในประเทศที่มีรายได้สูงโดยที่ค่า CD4 น้อยกว่า 50 cells/mm3 ควรพิจารณาว่าเป็นเหตุการณ์ที่ไม่คาดหวังที่มีผลให้เกิดการเสียชีวิตหรือมีผลต่อร่างกายจิตใจหรือเพิ่มความเสี่ยงเหล่านี้ (sentinel event)
Ref: http://aids-clinical-care.jwatch.org/cgi/content/full/2012/514/1
1,800 Red blood cell transfusions: less is more!
Journal watch
มีการใช้เม็ดเลือดแดง (red blood cell, PRC) ประมาณ 15 ล้านยูนิตต่อปีในประเทศสหรัฐ แต่การให้เลือดมีความแดกต่างกันเป็นอย่างมาก เนื่องจากการขาดหลักฐานที่มีคุณภาพสูง ที่เกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงและประโยชน์ของการให้ RBC เพื่อพัฒนาแนวทางการให้เลือดในทางปฏิบัติเพื่อให้เกิดการใหลเวียนที่ดีทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ ABBB (American association of blood blanks) ได้ทำการศึกษาแบบ systematic review of randomized clinical trials ในการประเมินจุดที่ต้องเริ่มให้เม็ดเลือดแดง .
คำแนะนำที่สำคัญในการ.ให้ได้แก่
-ในผู้ป่วยที่อาการอยู่ตัวดีรักษาอยู่ใน รพ. โดยยึดหลักการให้ที่เป็นกลยุทธแบบ restrictive transfusion
-ในหอผู้ป่วยหนัก (ICU) พิจารณาให้เมื่อ Hb น้อยกว่าหรือเท่ากับ 7 g/dl
-ภายหลังการผ่าตัดในผู้ป่วยซึ่งมีโรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นโรคร่วม พิจารณาให้เมื่อ Hb น้อยกว่าหรือเท่ากับ 8 g/dl หรือผู้ป่วยมีอาการ
-ไม่ตัดสินใจเพื่อพิจารณาการให้โดยดูจากระดับ Hb เพียงอย่างเดียว ควรพิจารณาจากอาการและลักษณะทางคลินิกร่วมด้วย
ในหัวข้อความคิดเห็นกล่าวไว้ว่า การใช้กลยุทธแบบ restrictive transfusion แทนการใช้กลยุทธแบบ liberal สามารถลดปริมาณ PRC ที่จะต้องให้ประมาณ 40 % ถึงแม้การให้เลือดในปัจุบันจะมีความปลอดภัยกว่าแต่ก่อน กลยุทธแบบ restrictive transfusion จะมีอุบัติการของการภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากติดเชื้อและไม่ติดเชื้อน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญโดยไม่สูญเสียผลลัพท์ทางคลินิก แนวทางนี้ควรมีการนำไปประยุกต์ใช้โดยเร็ว แต่บรรณาธิการให้ข้อสังเกตว่า การตัดสินใจในการให้เลือดเป็นสิ่งที่ซับซ้อนไม่ควรขึ้นอยู่กับแค่ตัวเลข แต่ควรพิจารณาลักษณะทางคลินิกควบคู่กันไปด้วย
หมายเหตุ
-Restrictive transfusion เป็นการให้เมื่อมีอาการของภาวะซีดหรือแพทย์เป็นผู้ตัดสินใจโดย Hb มักน้อยกว่า 8 g/deciliter
-Liberal transfusion เป็นการให้ที่ค่อนข้างมาก โดยระดับ Hb มักอยู่ที่ 10 g/deciliter
Ref: http://hospital-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/514/1
มีการใช้เม็ดเลือดแดง (red blood cell, PRC) ประมาณ 15 ล้านยูนิตต่อปีในประเทศสหรัฐ แต่การให้เลือดมีความแดกต่างกันเป็นอย่างมาก เนื่องจากการขาดหลักฐานที่มีคุณภาพสูง ที่เกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงและประโยชน์ของการให้ RBC เพื่อพัฒนาแนวทางการให้เลือดในทางปฏิบัติเพื่อให้เกิดการใหลเวียนที่ดีทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ ABBB (American association of blood blanks) ได้ทำการศึกษาแบบ systematic review of randomized clinical trials ในการประเมินจุดที่ต้องเริ่มให้เม็ดเลือดแดง .
คำแนะนำที่สำคัญในการ.ให้ได้แก่
-ในผู้ป่วยที่อาการอยู่ตัวดีรักษาอยู่ใน รพ. โดยยึดหลักการให้ที่เป็นกลยุทธแบบ restrictive transfusion
-ในหอผู้ป่วยหนัก (ICU) พิจารณาให้เมื่อ Hb น้อยกว่าหรือเท่ากับ 7 g/dl
-ภายหลังการผ่าตัดในผู้ป่วยซึ่งมีโรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นโรคร่วม พิจารณาให้เมื่อ Hb น้อยกว่าหรือเท่ากับ 8 g/dl หรือผู้ป่วยมีอาการ
-ไม่ตัดสินใจเพื่อพิจารณาการให้โดยดูจากระดับ Hb เพียงอย่างเดียว ควรพิจารณาจากอาการและลักษณะทางคลินิกร่วมด้วย
ในหัวข้อความคิดเห็นกล่าวไว้ว่า การใช้กลยุทธแบบ restrictive transfusion แทนการใช้กลยุทธแบบ liberal สามารถลดปริมาณ PRC ที่จะต้องให้ประมาณ 40 % ถึงแม้การให้เลือดในปัจุบันจะมีความปลอดภัยกว่าแต่ก่อน กลยุทธแบบ restrictive transfusion จะมีอุบัติการของการภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากติดเชื้อและไม่ติดเชื้อน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญโดยไม่สูญเสียผลลัพท์ทางคลินิก แนวทางนี้ควรมีการนำไปประยุกต์ใช้โดยเร็ว แต่บรรณาธิการให้ข้อสังเกตว่า การตัดสินใจในการให้เลือดเป็นสิ่งที่ซับซ้อนไม่ควรขึ้นอยู่กับแค่ตัวเลข แต่ควรพิจารณาลักษณะทางคลินิกควบคู่กันไปด้วย
หมายเหตุ
-Restrictive transfusion เป็นการให้เมื่อมีอาการของภาวะซีดหรือแพทย์เป็นผู้ตัดสินใจโดย Hb มักน้อยกว่า 8 g/deciliter
-Liberal transfusion เป็นการให้ที่ค่อนข้างมาก โดยระดับ Hb มักอยู่ที่ 10 g/deciliter
Ref: http://hospital-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/514/1
วันอังคารที่ 15 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,799 ข้อควรทราบเรื่องการใช้ lactulose ในการรักษา hepatic encephalopathy
Lactulose เป็น disaccharide ที่ไม่ถูกดูดซึมในทางเดินอาหาร ทำให้เกิดการระบายหรือถ่ายเหลว เนื่องจากคุณสมบัติ osmotic ทำให้เกิดการเพิ่มส่วนประกอบที่เป็นน้ำและปริมาณของอุจจาระ เป้าหมายคือให้เกิดการถ่ายอุจจาระที่มีลักษณะนิ่ม 2-3 ครั้งต่อวัน (บางอ้างอิง 3-4 ครั้งต่อวัน) โดยค่อยๆ ปรับขนาดของการรับประทานเพื่อให้ได้ตามเป้าหมายที่ต้องการ lactulose ถูกเมตาโบไลท์ในลำไส้ใหญ่โดยแบคทีเรียให้เป็นกรดไขมันสายสั้น ๆ รวมทั้งผลิตภัณฑ์ของกรดแลคติคและกรดอะซิติก และบางส่วนแยกตัวออกทำให้เกิดความเป็นกรดของเศษอาหารที่อยู่ในลำไส้ใหญ่ (เพิ่มความเข้มข้นของ H + ของเศษอาหารในลำไส้) เกิดการก่อตัวของ NH4 + จาก NH3 (ซึ่ง NH4 + ไม่ถูกดูดซึมจากทางเดินอาหาร) และจับกับ NH3 ในลำไส้ใหญ่จึงมีประสิทธิภาพในการลดความเข้มข้นของ NH3 ในเลือด นอกจากใช้ในการรักษาแล้วยังสามารถใช้ป้องกันการเกิด hepatic encephalopathy ได้ด้วย และมีการศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้ว่าช่วยทำให้การรับรู้ในผู้ป่วยตับแข็งดีขึ้น
Ref: http://en.wikipedia.org/wiki/Lactulose
Harrison 's principles of internal medicine, 18e
Ref: http://en.wikipedia.org/wiki/Lactulose
Harrison 's principles of internal medicine, 18e
วันจันทร์ที่ 14 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,798 แนวทางการรักษาโรคไข้เลือดออกสำหรับแพทย์และพยาบาล
เป็นแผ่นพับที่สรุป แนวทางการรักษาโรคไข้เลือดออกสำหรับแพทย์และพยาบาล เป็นสีสันสวยงามน่าอ่าน กระทัดรัด สามารถนำไปได้ได้อย่างสะดวกรวดเร็ว
โดย สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
โดย สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
1,797 Vaginitis: diagnosis and treatment
Am Fam Physician. 2011 Apr
ช่องคลอดอักเสบติดเชื้อแบคทีเรีย (bacterial vaginosis), การติดเชื้อทริโคโมแนส (trichomoniasis) และโรคเชื้อราในช่องคลอด (vulvovaginal candidiasis) เป็นสาเหตุที่พบมากที่สุดของการอักเสบติดเชื้อในช่องคลอด
-Bacterial vaginosis เกิดขึ้นเมื่อ lactobacilli ซึ่งปกติอยู่ในช่องคลอดและถูกแทนที่ด้วยแบคทีเรียซึ่งส่วนใหญ่เป็นแบคทีเรียชนิดที่ไม่ต้องการออกซิเจน (anaerobic bacteria) การวินิจฉัยที่ทำกันทั่วไปคือใช้เกณฑ์ของ Amsel ซึ่งได้แก่การดู ค่า pH ในช่องคลอดที่มากกว่า 4.5, whiff test ให้ผลบวก, มีสารคัดหลั่งลักษณะคล้ายนม และการตรวจพบว่ามี clue cells จากการตรวจสารคัดหลั่งจากในช่องคลอดด้วยกล้องจุลทรรศน์ การให้ยาชนิดรับประทานและชนิดทา clindamycin และ metronidazole มีประสิทธิภาพเท่าเทียมกันในกำจัดการติดเชื้อแบคทีเรียภายในช่องคลอด
-อาการและอาการแสดงของ trichomoniasis ไม่มีความจำเฉพาะ การตรวจวินิจฉัยด้วยการตรวจกล้องจุลทรรศน์จะมีความน่าเชื่อถือมากยิ่งขึ้น ลักษณะของ trichomoniasis คือการเห็น trichomonads ในน้ำเกลือจากการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ การมีเม็ดเลือดขาวมากกว่าเซลเยื่อบุผิว, whiff test ที่ให้ผลบวก และค่า pH ในช่องคลอดมากกว่า 5.4 ยาต่างๆ ในกลุ่ม nitroimidazole (เช่น metronidazole) ที่ให้โดยการรับประทานเพียงครั้งเดียวหรือเป็นระยะเวลานานกว่านั้น สามารถให้การรักษาได้ 90 % โดยคู่นอนควรได้รับการรักษาไปพร้อมๆ กัน
-ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นเชื้อราในช่องคลอด ได้รับการวินิจฉัยโดยการมีการอักเสบปากช่องคลอด
ร่วมกับตกขาวหรือมีการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์จากสารคัดหลั่งในช่องคลอดด้วยสารละลาย 10 % โพแทสเซียมไฮดรอกไซด์ (ค่าความเป็นกรดในช่องคลอดปกติมักจะอยู่ที่ pH 4.0-4.5) เชื้อราในช่องคลอดควรได้รับการรักษาด้วยยาใดยาหนึ่งโดยอาจเป็นยามาเฉพาะที่หรือยารับประทาน ซึ่งมีประสิทธิภาพเท่าเทียมกัน การมีพร้อมในการตรวจทดสอบด้วยวิธีการที่รวดเร็วเป็นสิ่งที่ช่วยให้การวินิจฉัยโรคการติดเชื้ออักเสบของช่องคลอดมีความถูกต้อง
-ผนังช่องคลอดบางและอักเสบ (Atrophic vaginitis) ซึ่งเป็นรูปแบบหนึ่งของช่องคลอดอักเสบที่เกิดจากการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน ทำให้เกิดอาการช่องคลอดแห้ง, คัน, ระคายเคือง, มีสารคัดหลั่ง และปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ ทั้งยาเอสโตรเจนการรักษาแบบ systemic และยาเฉพาะที่มีประสิทธิภาพดีในการรักษา การแพ้และของการระคายเคืองสัมผัสแล้วก่อให้เกิดช่องคลอดอักเสบก็เป็นอีกรูปแบบหนึ่งที่อาจเกิดขึ้นได้
อ่านต่อโดยละเอียด http://www.aafp.org/afp/2011/0401/p807.html
ช่องคลอดอักเสบติดเชื้อแบคทีเรีย (bacterial vaginosis), การติดเชื้อทริโคโมแนส (trichomoniasis) และโรคเชื้อราในช่องคลอด (vulvovaginal candidiasis) เป็นสาเหตุที่พบมากที่สุดของการอักเสบติดเชื้อในช่องคลอด
-Bacterial vaginosis เกิดขึ้นเมื่อ lactobacilli ซึ่งปกติอยู่ในช่องคลอดและถูกแทนที่ด้วยแบคทีเรียซึ่งส่วนใหญ่เป็นแบคทีเรียชนิดที่ไม่ต้องการออกซิเจน (anaerobic bacteria) การวินิจฉัยที่ทำกันทั่วไปคือใช้เกณฑ์ของ Amsel ซึ่งได้แก่การดู ค่า pH ในช่องคลอดที่มากกว่า 4.5, whiff test ให้ผลบวก, มีสารคัดหลั่งลักษณะคล้ายนม และการตรวจพบว่ามี clue cells จากการตรวจสารคัดหลั่งจากในช่องคลอดด้วยกล้องจุลทรรศน์ การให้ยาชนิดรับประทานและชนิดทา clindamycin และ metronidazole มีประสิทธิภาพเท่าเทียมกันในกำจัดการติดเชื้อแบคทีเรียภายในช่องคลอด
-อาการและอาการแสดงของ trichomoniasis ไม่มีความจำเฉพาะ การตรวจวินิจฉัยด้วยการตรวจกล้องจุลทรรศน์จะมีความน่าเชื่อถือมากยิ่งขึ้น ลักษณะของ trichomoniasis คือการเห็น trichomonads ในน้ำเกลือจากการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ การมีเม็ดเลือดขาวมากกว่าเซลเยื่อบุผิว, whiff test ที่ให้ผลบวก และค่า pH ในช่องคลอดมากกว่า 5.4 ยาต่างๆ ในกลุ่ม nitroimidazole (เช่น metronidazole) ที่ให้โดยการรับประทานเพียงครั้งเดียวหรือเป็นระยะเวลานานกว่านั้น สามารถให้การรักษาได้ 90 % โดยคู่นอนควรได้รับการรักษาไปพร้อมๆ กัน
-ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นเชื้อราในช่องคลอด ได้รับการวินิจฉัยโดยการมีการอักเสบปากช่องคลอด
ร่วมกับตกขาวหรือมีการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์จากสารคัดหลั่งในช่องคลอดด้วยสารละลาย 10 % โพแทสเซียมไฮดรอกไซด์ (ค่าความเป็นกรดในช่องคลอดปกติมักจะอยู่ที่ pH 4.0-4.5) เชื้อราในช่องคลอดควรได้รับการรักษาด้วยยาใดยาหนึ่งโดยอาจเป็นยามาเฉพาะที่หรือยารับประทาน ซึ่งมีประสิทธิภาพเท่าเทียมกัน การมีพร้อมในการตรวจทดสอบด้วยวิธีการที่รวดเร็วเป็นสิ่งที่ช่วยให้การวินิจฉัยโรคการติดเชื้ออักเสบของช่องคลอดมีความถูกต้อง
-ผนังช่องคลอดบางและอักเสบ (Atrophic vaginitis) ซึ่งเป็นรูปแบบหนึ่งของช่องคลอดอักเสบที่เกิดจากการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน ทำให้เกิดอาการช่องคลอดแห้ง, คัน, ระคายเคือง, มีสารคัดหลั่ง และปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ ทั้งยาเอสโตรเจนการรักษาแบบ systemic และยาเฉพาะที่มีประสิทธิภาพดีในการรักษา การแพ้และของการระคายเคืองสัมผัสแล้วก่อให้เกิดช่องคลอดอักเสบก็เป็นอีกรูปแบบหนึ่งที่อาจเกิดขึ้นได้
อ่านต่อโดยละเอียด http://www.aafp.org/afp/2011/0401/p807.html
วันอาทิตย์ที่ 13 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,796 Thrombotic stroke VS embolic stroke
อาจจะสงสัยว่าในโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือด (cerebral infarction) จะแยก ภาวะหลอดเลือดสมองตีบ (thrombotic stroke) จากภาวะลิ่มเลือดหลุดลอยไปอุดตันหลอดเลือดสมอง (embolic stroke) ได้อย่างไร จากการสืบค้นพบดังนี้ และถ้าท่านผู้อ่านท่านใดมีข้อมูลเพิ่มเติม สามารถส่งความเห็นหรือข้อมูลมาได้นะครับ
-ภาวะหลอดเลือดสมองตีบ (thrombotic stroke) เป็นภาวะหลอดเลือดแดงแข็งและตีบ โดยจะค่อยๆ เกิดขึ้นช้าๆ ในที่สุดจะเกิดขึ้นจนตีบสนิท มักเกิดตอนช่วงไม่มีกิจกรรม หรือกลางคืน และจะสังเกตได้ตอนจะตื่นนอน อาจมีอาการเตือนนำมาก่อน เช่น อาการปวดศณีษะ การเกิด TIA โดยอาจใช้เวลา 2-4 วันการดำเนินโรคจึงจะเต็มที่ เนื่องจากการที่มีการตีบของหลอดเลือดมากขึ้น มักพบในผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงของการเกิด atherosclerosis เช่น เป็นความดันเลือดสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง น้ำหนักเกิน สูบบุหรี่จัด
-ภาวะลิ่มเลือดหลุดลอยไปอุดตันหลอดเลือดสมอง (embolic stroke) มักเกิดจากมีลิ่มเลือดที่อยู่นอกสมอง โดยเฉพาะในหัวใจ หลุดลอยตามกระแสเลือดขึ้นไปอุดตัน อาการจะเกิดรวดเร็วสามารถบอก onset ได้ชัดเจนกว่า thrombotic มักเกิดช่วงกลางวัน หรือขณะที่มีกิจกรรม มักไม่มีอาการเตือนนำมาก่อน ความรุนแรงมักเกิดสูงสุดในทันทีเกิด มักจะมีปัจจัยเสี่ยงของการเกิด emboli ที่พบบ่อยมักมาจากหัวใจดังที่กล่าวข้างต้น ได้แก่
-Atrial fibrillation
-Rheumatic heart disease (usually mitral stenosis)
-Post-MI
-Vegetations on heart valves in bacterial or marantic endocarditis
-Prosthetic heart valves
แต่ส่วนใหญ่มักจะไม่สามารถแยกกันได้อย่างชัดเจนครับ
Ref: http://www.doctor.or.th/node/1118
http://brainmind.com/Emboli48.html
-ภาวะหลอดเลือดสมองตีบ (thrombotic stroke) เป็นภาวะหลอดเลือดแดงแข็งและตีบ โดยจะค่อยๆ เกิดขึ้นช้าๆ ในที่สุดจะเกิดขึ้นจนตีบสนิท มักเกิดตอนช่วงไม่มีกิจกรรม หรือกลางคืน และจะสังเกตได้ตอนจะตื่นนอน อาจมีอาการเตือนนำมาก่อน เช่น อาการปวดศณีษะ การเกิด TIA โดยอาจใช้เวลา 2-4 วันการดำเนินโรคจึงจะเต็มที่ เนื่องจากการที่มีการตีบของหลอดเลือดมากขึ้น มักพบในผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงของการเกิด atherosclerosis เช่น เป็นความดันเลือดสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง น้ำหนักเกิน สูบบุหรี่จัด
-ภาวะลิ่มเลือดหลุดลอยไปอุดตันหลอดเลือดสมอง (embolic stroke) มักเกิดจากมีลิ่มเลือดที่อยู่นอกสมอง โดยเฉพาะในหัวใจ หลุดลอยตามกระแสเลือดขึ้นไปอุดตัน อาการจะเกิดรวดเร็วสามารถบอก onset ได้ชัดเจนกว่า thrombotic มักเกิดช่วงกลางวัน หรือขณะที่มีกิจกรรม มักไม่มีอาการเตือนนำมาก่อน ความรุนแรงมักเกิดสูงสุดในทันทีเกิด มักจะมีปัจจัยเสี่ยงของการเกิด emboli ที่พบบ่อยมักมาจากหัวใจดังที่กล่าวข้างต้น ได้แก่
-Atrial fibrillation
-Rheumatic heart disease (usually mitral stenosis)
-Post-MI
-Vegetations on heart valves in bacterial or marantic endocarditis
-Prosthetic heart valves
แต่ส่วนใหญ่มักจะไม่สามารถแยกกันได้อย่างชัดเจนครับ
Ref: http://www.doctor.or.th/node/1118
http://brainmind.com/Emboli48.html
1,795 Normal white blood cell count does not rule out bacteremia
Journal watch
แม้จะมีการศึกษาหลายชิ้นที่แสดงให้เห็นว่า การมีจำนวนเซลเม็ดเลือดขาว (white blood cell, WBC) ที่ปกติก็ยังไม่สามารถตัดโรคที่รุนแรงแรงออกไปได้ เพื่อประเมินว่าจำนวนเม็ดเลือดขาวที่ปกติหรือการที่ไม่มีไข้สามารถเชื่อถือได้หรือไม่ว่าจะสามารถตัดภาวะการมีแบคทีเรียในกระแสเลือด (bacteremia) ออกไปได้ในผู้ป่วยที่มีการสงสัยว่าจะมีการติดเชื้อ ผู้ศึกษาวิจัยได้ทำการศึกษาข้อมูลจากการศึกษาแบบไปข้างหน้าในผู้ใหญ่จำนวน 3,563 คนที่มีการตรวจเพาะเชื้อในเลือดที่แผนกฉุกเฉินแห่งหนึ่ง โดยพบว่ามีผู้ป่วย 289 คน (คิดเป็นจำนวน 8 %) ที่มีผลเพาะเชื้อในเลือดเป็นบวก พบว่า 77% มีไข้ และ 48% มีการเพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดขาวตั้งแต่การตรวจครั้งแรก โดยทั้งการมีไข้และการเพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดขาวไม่พบในผู้ป่วย 17% ของผู้ป่วยที่มีแบคทีเรียในกระแสเลือด
แม้จะมีการศึกษาหลายชิ้นที่แสดงให้เห็นว่า การมีจำนวนเซลเม็ดเลือดขาว (white blood cell, WBC) ที่ปกติก็ยังไม่สามารถตัดโรคที่รุนแรงแรงออกไปได้ เพื่อประเมินว่าจำนวนเม็ดเลือดขาวที่ปกติหรือการที่ไม่มีไข้สามารถเชื่อถือได้หรือไม่ว่าจะสามารถตัดภาวะการมีแบคทีเรียในกระแสเลือด (bacteremia) ออกไปได้ในผู้ป่วยที่มีการสงสัยว่าจะมีการติดเชื้อ ผู้ศึกษาวิจัยได้ทำการศึกษาข้อมูลจากการศึกษาแบบไปข้างหน้าในผู้ใหญ่จำนวน 3,563 คนที่มีการตรวจเพาะเชื้อในเลือดที่แผนกฉุกเฉินแห่งหนึ่ง โดยพบว่ามีผู้ป่วย 289 คน (คิดเป็นจำนวน 8 %) ที่มีผลเพาะเชื้อในเลือดเป็นบวก พบว่า 77% มีไข้ และ 48% มีการเพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดขาวตั้งแต่การตรวจครั้งแรก โดยทั้งการมีไข้และการเพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดขาวไม่พบในผู้ป่วย 17% ของผู้ป่วยที่มีแบคทีเรียในกระแสเลือด
ในหัวข้อความเห็นได้กล่าวไว้ว่า จากความจริงที่ว่าการเพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดขาวมีความเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อไม่ได้หมายความว่าเม็ดเลือดขาวเป็นการตรวจที่ดีสำหรับการตรวจหาการติดเชื้อ เนื่องจากผู้ป่วยจำนวนมากมีการติดเชื้อโดยไม่มีการเพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดขาว และผู้ป่วยจำนวนมากที่มีการเพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดขาวโดยไม่มีการติดเชื้อ
ส่วนอุณหภูมิก็ยังไม่มีความสัมพันธ์อย่างชัดเจน แต่การศึกษานี้ถูกจำกัดเนื่องจากเป็นข้อมูลของอุณหภูมิในช่วงเริ่มต้นเท่านั้น และผู้ป่วยบางรายอาจตรวจพบว่ามีไข้ในภายหลัง การตรวจนับจำนวนเม็ดเลือดขาวเป็นการตรวจที่เหมาะสมสำหรับภาวะนิวโทรฟิลในเลือดต่ำ (neutropenia) และมะเร็งของเซลล์เม็ดเลือดขาว (malignancies of the white blood cell) แต่ไม่สามารถเป็นการตรวจเพื่อแยกแยะภาวะการติดเชื้อ เมื่อทำการประเมินผู้ป่วยที่มีโอกาสเกิดการการติดเชื้อ การตรวจนับจำนวนเม็ดเลือดขาว ควรใช้เฉพาะเป็นส่วนหนึ่งของการตัดสินใจจากหลายๆ ตัวแปร โดยตัวอย่างของเครื่องมือเพื่อการพิสูจน์ยืนยันและช่วยในการพยากรณ์ความเป็นไปได้ที่ดี เช่น bacterial meningitis score (ซึ่งใช้ในเด็ก)
Ref: http://emergency-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/511/1
ส่วนอุณหภูมิก็ยังไม่มีความสัมพันธ์อย่างชัดเจน แต่การศึกษานี้ถูกจำกัดเนื่องจากเป็นข้อมูลของอุณหภูมิในช่วงเริ่มต้นเท่านั้น และผู้ป่วยบางรายอาจตรวจพบว่ามีไข้ในภายหลัง การตรวจนับจำนวนเม็ดเลือดขาวเป็นการตรวจที่เหมาะสมสำหรับภาวะนิวโทรฟิลในเลือดต่ำ (neutropenia) และมะเร็งของเซลล์เม็ดเลือดขาว (malignancies of the white blood cell) แต่ไม่สามารถเป็นการตรวจเพื่อแยกแยะภาวะการติดเชื้อ เมื่อทำการประเมินผู้ป่วยที่มีโอกาสเกิดการการติดเชื้อ การตรวจนับจำนวนเม็ดเลือดขาว ควรใช้เฉพาะเป็นส่วนหนึ่งของการตัดสินใจจากหลายๆ ตัวแปร โดยตัวอย่างของเครื่องมือเพื่อการพิสูจน์ยืนยันและช่วยในการพยากรณ์ความเป็นไปได้ที่ดี เช่น bacterial meningitis score (ซึ่งใช้ในเด็ก)
Ref: http://emergency-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/511/1
วันเสาร์ที่ 12 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,794 Antibiotics are overprescribed for acute bronchitis
Journal watch
มีหลักฐานเพียงพอที่บอกว่าภาวะหลอดลมอักเสบเฉียบพลันไม่ควรรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ยกเว้นในผู้ป่วยที่เป็นไอกรน หรือมีโรคปอดที่สำคัญเดิม ผู้ศึกษาได้ทบทวนข้อมูลการรักษาโรคหลอดลมอักเสบเฉียบพลันที่แผนกฉุกเฉินของ 2 สถาบันใน San Diegoในปี 2008
จากผู้ป่วยจำนวน 836 คนที่ได้รับการวินิจฉัยของหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน พบว่า 74% ได้รับการให้ยาปฏิชีวนะ และได้รับการให้ 87% ในผู้ป่วยเอชไอวีเอดส์หรือผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำอื่นๆ, 81% ในผู้ป่วยปอดอุดกั้นเรื้อรัง, 76% ในผู้ป่วยโรคหอบหืด, 77% ป่วยด้วยโรคเบาหวาน, 74% ในผู้ที่มีโรคร่วมมากกว่าหนึ่งโรค, และ 72% ในผู้ที่ไม่มีโรคร่วมใดๆ โดยในบรรดาผู้ป่วยที่ไม่มีโรคหอบหืดพบว่า 50% ได้รับการให้ยาขยายหลอดลม
ในหัวข้อความคิดเห็นได้กล่าวไว้ว่า การใช้ยาปฏิชีวนะมากเกินไปในหลอดลมอักเสบเฉียบพลันยังเกิดขึ้นอย่างกว้างขวาง แม้จะมีการเผยแพร่แนวทาง มีการให้ศึกษาและแสดงให้เห็นหลักฐาน
การลองให้ยาขยายหลอดลมมีความปลอดภัย มีความเป็นเหตุผลและอาจตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยในการสั่งการรักษามากกว่า การเตือนผู้ป่วยว่าการได้รับยาปฏิชีวนะพบว่ามีความเสี่ยงอย่างมีนัยสำคัญของผลกระทบและปฏิกิริยาต่อทั่วร่างกายซึ่งอาจช่วยให้ผู้ป่วยตระหนักว่าพวกเขามีความโชคดีที่จะไม่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะ แต่ต้องระวังว่าไอกรนเป็นโรคประจำถิ่น (ในบางพื้นที่) ที่มีภูมิต้านทานประมาณ 10 ปี เพื่อพิจารณาการตรวจหาไอกรนในผู้ป่วยที่มีอาการหลอดลมอักเสบและรักษาผู้ป่วยไอกรนที่เป็นมาน้อยกว่า 4 สัปดาห์
Ref: http://emergency-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/511/2
มีหลักฐานเพียงพอที่บอกว่าภาวะหลอดลมอักเสบเฉียบพลันไม่ควรรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ยกเว้นในผู้ป่วยที่เป็นไอกรน หรือมีโรคปอดที่สำคัญเดิม ผู้ศึกษาได้ทบทวนข้อมูลการรักษาโรคหลอดลมอักเสบเฉียบพลันที่แผนกฉุกเฉินของ 2 สถาบันใน San Diegoในปี 2008
จากผู้ป่วยจำนวน 836 คนที่ได้รับการวินิจฉัยของหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน พบว่า 74% ได้รับการให้ยาปฏิชีวนะ และได้รับการให้ 87% ในผู้ป่วยเอชไอวีเอดส์หรือผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำอื่นๆ, 81% ในผู้ป่วยปอดอุดกั้นเรื้อรัง, 76% ในผู้ป่วยโรคหอบหืด, 77% ป่วยด้วยโรคเบาหวาน, 74% ในผู้ที่มีโรคร่วมมากกว่าหนึ่งโรค, และ 72% ในผู้ที่ไม่มีโรคร่วมใดๆ โดยในบรรดาผู้ป่วยที่ไม่มีโรคหอบหืดพบว่า 50% ได้รับการให้ยาขยายหลอดลม
ในหัวข้อความคิดเห็นได้กล่าวไว้ว่า การใช้ยาปฏิชีวนะมากเกินไปในหลอดลมอักเสบเฉียบพลันยังเกิดขึ้นอย่างกว้างขวาง แม้จะมีการเผยแพร่แนวทาง มีการให้ศึกษาและแสดงให้เห็นหลักฐาน
การลองให้ยาขยายหลอดลมมีความปลอดภัย มีความเป็นเหตุผลและอาจตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยในการสั่งการรักษามากกว่า การเตือนผู้ป่วยว่าการได้รับยาปฏิชีวนะพบว่ามีความเสี่ยงอย่างมีนัยสำคัญของผลกระทบและปฏิกิริยาต่อทั่วร่างกายซึ่งอาจช่วยให้ผู้ป่วยตระหนักว่าพวกเขามีความโชคดีที่จะไม่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะ แต่ต้องระวังว่าไอกรนเป็นโรคประจำถิ่น (ในบางพื้นที่) ที่มีภูมิต้านทานประมาณ 10 ปี เพื่อพิจารณาการตรวจหาไอกรนในผู้ป่วยที่มีอาการหลอดลมอักเสบและรักษาผู้ป่วยไอกรนที่เป็นมาน้อยกว่า 4 สัปดาห์
Ref: http://emergency-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/511/2
1,793 Cardiac Resynchronization Therapy (CRT)
พบผู้ป่วยชาย systolic heart failureได้รับการรักษาจาก รพศ. ด้วยการใช้ Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) จึงมาทบทวนเรื่องนี้ดูครับ
เป็นการรักษาที่ค่อนข้างใหม่สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการของ heart failure ที่เกิดจาก systolic dysfunction
เครื่องนี้ทำงานด้วยการกระตุ้นทั้งหัวใจห้องล่างซ้ายและห้องล่างขวา ซึ่งเป็นลักษณะการทำงานของ pacemaker แต่สิ่งที่ต่างกันคือ จะมี pacemaker leads เพิ่มขึ้นมาอีกอันกระตุ้นที่ lateral wall ของ หัวใจห้องล่างซ้าย โดย lead นี้จะใส่ผ่านเข้าไปใน coronary sinus และเข้าไปที่ lateral branch (หรือ posterolateral anterolateral branch) เพื่อให้สามารถกระตุ้น lateral wall ของหัวใจห้องล่างซ้ายได้โดยตรง
ซึ่งการรักษาด้วยวิธีนี้จะช่วยลด AV interventricular และ intraventricular dys-synchrony ได้ ทำให้ประสิทธิภาพของ LV contraction ดีขึ้น diastolic filling ดีขึ้น ลด pre-systolic MR ทําให้ LVEF, CHF ดีขึ้นและ NYHA class ดีขึ้น
ประโยชน์ที่ได้รับจากการใส่เครื่อง CRT
Increase 6-Minute walking distance
Increase health-related quality-of-life score
Increase peak oxygen consumption
Increase hospitalizations for decompensated heart failure
Decrease NYHA functional classification
ลักษณะของผู้ป่วยที่เหมะสมที่จะได้รับการรักษา
Sinus rhythm
LVEF ≤ 0.35
Ischemic or nonischemic cardiomyopathy
QRS complex duration ≥ 120 ms
NYHA functional class III or IV
Maximal pharmacological therapy for heart failure
อ้างอิงและอ่านต่อ http://circ.ahajournals.org/content/111/16/2146.full
http://www.perfectheart.co.th/PDF/CRT.pdf
เป็นการรักษาที่ค่อนข้างใหม่สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการของ heart failure ที่เกิดจาก systolic dysfunction
เครื่องนี้ทำงานด้วยการกระตุ้นทั้งหัวใจห้องล่างซ้ายและห้องล่างขวา ซึ่งเป็นลักษณะการทำงานของ pacemaker แต่สิ่งที่ต่างกันคือ จะมี pacemaker leads เพิ่มขึ้นมาอีกอันกระตุ้นที่ lateral wall ของ หัวใจห้องล่างซ้าย โดย lead นี้จะใส่ผ่านเข้าไปใน coronary sinus และเข้าไปที่ lateral branch (หรือ posterolateral anterolateral branch) เพื่อให้สามารถกระตุ้น lateral wall ของหัวใจห้องล่างซ้ายได้โดยตรง
ซึ่งการรักษาด้วยวิธีนี้จะช่วยลด AV interventricular และ intraventricular dys-synchrony ได้ ทำให้ประสิทธิภาพของ LV contraction ดีขึ้น diastolic filling ดีขึ้น ลด pre-systolic MR ทําให้ LVEF, CHF ดีขึ้นและ NYHA class ดีขึ้น
ประโยชน์ที่ได้รับจากการใส่เครื่อง CRT
Increase 6-Minute walking distance
Increase health-related quality-of-life score
Increase peak oxygen consumption
Increase hospitalizations for decompensated heart failure
Decrease NYHA functional classification
ลักษณะของผู้ป่วยที่เหมะสมที่จะได้รับการรักษา
Sinus rhythm
LVEF ≤ 0.35
Ischemic or nonischemic cardiomyopathy
QRS complex duration ≥ 120 ms
NYHA functional class III or IV
Maximal pharmacological therapy for heart failure
http://www.perfectheart.co.th/PDF/CRT.pdf
1,792. Genitourinary trauma with Foley catheters
แรงผลักดันเพื่อที่จะลดการใส่สายสวนปัสสาวะในผู้ป่วยที่รักษาในโรงพยาบาลส่วนใหญ่มาจากความต้องการเพื่อที่จะป้องกันไม่ให้เกิดการติดเชื้อปัสสาวะจากการใส่สายสวนปัสสาวะ แต่อย่างไรก็ตาม ผู้ที่ปฏิบัติงานในแผนกผู้ป่วยในจะมีความคุ้นเคยกับผู้สูงอายุที่กระสับกระส่ายและดึงสายสวนปัสสาวะของตัวเองแล้วก่อให้เกิดการบาดเจ็บที่กระเพาะปัสสาวะหรือท่อปัสสาวะตามมา การศึกษาวิจัยทำในที่โรงพยาบาล Minneapolis Veterans Affairs hospital ได้เก็บรวบรวมข้อมูลแบบไปข้างหน้าของผู้ป่วยในโรงพยาบาลทั้งหมดที่มีการใส่สายสวนปัสสาวะในช่วงระยะเวลา 16 เดือนเพื่อดูอุบัติการณ์ของการบาดเจ็บ
ในระหว่าง 6,500 วันของผู้ป่วยทั้งหมดที่ใส่สายสวนปัสสาวะ พบว่าผู้ป่วย 89 คน ได้รับบาดเจ็บอวัยวะสืบพันธุ์และระบบปัสสาวะซึ่งพบรวมเป็น 100 กรณี ท่ามกลางเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ พบว่า 11 ราย เกิดจาก false passage, โดยที่ 7 รายพบว่าตำแหน่งสายสวนเข้าไปอยู่ที่ต่อมลูกหมากหรือเยื่อบุช่องท้อง, 7 คนที่มีการบาดเจ็บอวัยวะเพศชายหรือทางเปิดของท่อปัสสาวะถลอก และ 33 รายเกิดมีเลือดออกปนมากับปัสสาวะที่สามารถเห็นได้ด้วยตาเปล่า (gross hematuria)
โดยเปรียบเทียบ 116 ครั้งของจำนวนการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่บันทึกไว้ในผู้ป่วยกลุ่มเดียวกันนี้ แต่พบว่ามีเพียง 21 ครั้งที่ตรงตามเกณฑ์สำหรับการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่มีอาการ (ซึ่งตรงข้ามกับการมีแบคทีเรียในปัสสาวะโดยไม่มีอาการ หรือ asymptomatic bacteriuria)
ในหัวข้อความเห็นได้กล่าวว่า ในผู้ป่วยที่รักษาในโรงพยาบาลที่มีการใส่สายสวนปัสสาวะ, การบาดเจ็บอวัยวะสืบพันธุ์และระบบทางเดินปัสสาวะ มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญเช่นการติดเชื้อ และยังมีเหตุผลอื่น ๆ เพื่อการหลีกเลี่ยงการใช้สายสวนปัสสาวะที่เป็นไปได้ เช่น สัมพันธ์กับภาวะสับสนเฉียบพลัน (delirium) และการทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถเคลื่อนที่ทั้งๆ ที่อาจจะสามารถลุกเดินหรือลุกทำกิจกรรมต่างๆ ได้แล้ว
Ref: http://general-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/510/8
วันศุกร์ที่ 11 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,791 Comparison of two formulas for estimating glomerular filtration rate
Journal watch
สมการ the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) เป็นวิธีที่ใช้กันมากที่สุดสำหรับประเมินอัตราการการกรองของไต (glomerular filtration rate, GFR) ในประเทศสหรัฐอเมริกา (92% ของห้องปฏิบัติการทางคลินิก) อย่างไรก็ตามวิธีการที่ใหม่กว่า คือ the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) สมการนี้มีถูกต้องมากขึ้นในประชากรที่เลือกมา ผู้วิจัยได้เปรียบเทียบทั้งสองสมการในการทำนายอัตราการเสียชีวิตที่เกียวข้องกับโรคไต ในการศึกษาแบบ cohort จำนวน 45 การศึกษาที่แตกต่างกัน (เป็นผู้ป่วยผู้ใหญ่ 1.1 ล้านคน)
อัตราการการกรองของไตถูกแบ่งออกเป็น 6 ระดับ ตั้งแต่ น้อยกว่า 15 mL/minute/1.73 m2 ถึง 90 mL/minute/1.73 m2 เมื่อเทียบกับวิธีการ MDRD จะพบว่าสมการ CKD-EPI จัดแบ่งระดับใหม่เป็นระดับที่สูงกว่า (ดีกว่า) 24.4% ของผู้เข้าร่วมในการศึกษา และจัดแบ่งระดับใหม่เป็นระดับที่ลดลง 0.6%
ในระหว่างการติดตาม 7 ปี วิธีการของ CKD-EPI มีความถูกต้องมากขึ้นกว่าสมการ MDRD อย่างมีนัยสำคัญ ในการทำนายการเสียชีวิตทั้งหมดและที่สัมพันธ์กับโรคหัวใจและหลอดเลือด ทั้งโดยรวมและในกลุ่มย่อย (กำหนดโดยอายุ เพศ เชื้อชาติ / ชาติพันธุ์ และการมีของโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง) CKD-EPI ยังเป็นสูตรที่ถูกต้องมากขึ้นในการทำนายระยะสุดท้ายโรคไตวายเรื้อรังทั้งโดยรวม ในผู้ชายและผู้สูงอายุ
โดยในหัวข้อความคิดเห็นได้กล่าวว่า สมการ CKD-EPI ใช้องค์ประกอบข้อมูลเช่นเดียวกับ MDRD จึงไม่มีค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นในการเปลี่ยนมาใช้สมการนี้ การเปลี่ยนระดับของผู้ป่วยจำนวนมากไปสู่ GFR ที่สูงกว่าจะส่งผลในการจัดการทางคลินิกมีประสิทธิภาพมากขึ้น รวมถึงการตรวจและการรักษาที่ไม่จำเป็นในบางกรณี บรรณาธิการแนะนำให้ใช้ CKD-EPI แทนที่ MDRD ในการใช้งานประจำ และยังให้ข้อสังเกตว่าวิธีใหม่ในการตรวจวัดทำงานของไตไม่ต้องขึ้นอยู่กับ spot creatinine excretion
Ref: http://general-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/510/7
สมการ the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) เป็นวิธีที่ใช้กันมากที่สุดสำหรับประเมินอัตราการการกรองของไต (glomerular filtration rate, GFR) ในประเทศสหรัฐอเมริกา (92% ของห้องปฏิบัติการทางคลินิก) อย่างไรก็ตามวิธีการที่ใหม่กว่า คือ the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) สมการนี้มีถูกต้องมากขึ้นในประชากรที่เลือกมา ผู้วิจัยได้เปรียบเทียบทั้งสองสมการในการทำนายอัตราการเสียชีวิตที่เกียวข้องกับโรคไต ในการศึกษาแบบ cohort จำนวน 45 การศึกษาที่แตกต่างกัน (เป็นผู้ป่วยผู้ใหญ่ 1.1 ล้านคน)
อัตราการการกรองของไตถูกแบ่งออกเป็น 6 ระดับ ตั้งแต่ น้อยกว่า 15 mL/minute/1.73 m2 ถึง 90 mL/minute/1.73 m2 เมื่อเทียบกับวิธีการ MDRD จะพบว่าสมการ CKD-EPI จัดแบ่งระดับใหม่เป็นระดับที่สูงกว่า (ดีกว่า) 24.4% ของผู้เข้าร่วมในการศึกษา และจัดแบ่งระดับใหม่เป็นระดับที่ลดลง 0.6%
ในระหว่างการติดตาม 7 ปี วิธีการของ CKD-EPI มีความถูกต้องมากขึ้นกว่าสมการ MDRD อย่างมีนัยสำคัญ ในการทำนายการเสียชีวิตทั้งหมดและที่สัมพันธ์กับโรคหัวใจและหลอดเลือด ทั้งโดยรวมและในกลุ่มย่อย (กำหนดโดยอายุ เพศ เชื้อชาติ / ชาติพันธุ์ และการมีของโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง) CKD-EPI ยังเป็นสูตรที่ถูกต้องมากขึ้นในการทำนายระยะสุดท้ายโรคไตวายเรื้อรังทั้งโดยรวม ในผู้ชายและผู้สูงอายุ
โดยในหัวข้อความคิดเห็นได้กล่าวว่า สมการ CKD-EPI ใช้องค์ประกอบข้อมูลเช่นเดียวกับ MDRD จึงไม่มีค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นในการเปลี่ยนมาใช้สมการนี้ การเปลี่ยนระดับของผู้ป่วยจำนวนมากไปสู่ GFR ที่สูงกว่าจะส่งผลในการจัดการทางคลินิกมีประสิทธิภาพมากขึ้น รวมถึงการตรวจและการรักษาที่ไม่จำเป็นในบางกรณี บรรณาธิการแนะนำให้ใช้ CKD-EPI แทนที่ MDRD ในการใช้งานประจำ และยังให้ข้อสังเกตว่าวิธีใหม่ในการตรวจวัดทำงานของไตไม่ต้องขึ้นอยู่กับ spot creatinine excretion
Ref: http://general-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/510/7
วันพฤหัสบดีที่ 10 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,790 Time to broaden HCV testing?
ถึงเวลาที่ขยายการตรวจคัดกรองไวรัสตับอักเสบซี หรือยัง?
Journal watch
ผู้วิจัยประเมินว่าอย่างน้อยครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี (hepatitis C virus, HCV) ในสหรัฐอเมริกาไม่รู้ตัวว่ามีการติดเชื้อ ซึ่งอาจยังไม่ได้รับการวินิจฉัยจนกระทั่งเกิดโรคตับแข็งหรือโรคมะเร็งตับ ขณะนี้การรักษาภาวะติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีค่อนข้างมีประสิทธิภาพมากขึ้นกว่าในอดีตที่ผ่านมา ควรจะมีการเปลี่ยนแปลงนโยบายการตรวจคัดกรองแล้วหรือยัง?
ในการวิเคราะห์ค่าใช้จ่าย-ประสิทธิภาพของยาใหม่ล่าสุด คือยา protease inhibitor, ผู้วิจัยประเมินประโยชน์ของแนวทางการตรวจค้นหาที่มากขึ้นในปัจจุบันของ CDC ซึ่งใช้เพื่อการตรวจในการระบุความเสี่ยง (เช่น การใช้ยาและการให้เลือดก่อนปี 1992 ในกรณีที่ความผิดปกติของเอนไซม์ตับที่ไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้)
จากการคัดกรองจำนวนหนึ่งครั้งของประชากรผู้ใหญ่โดยทั่วไปในสหรัฐอเมริกา (ช่วงอายุ 20-69 ปี) พิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพ-คุ้มค่ากับการลดลงของอัตราการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโรคตับประมาณ 1 % สำหรับทุก 15 % ของประชากรทั่วไปที่ได้รับการคัดกรอง ผู้เขียนรายงานว่าการตรวจคัดกรองเป้าหมายคือผู้ที่เกิดระหว่างปี 1945 และ 1965 ความมีประสิทธิภาพ-คุ้มค่ายังคงเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ แต่อย่างไรก็ตาม ได้กล่าวเน้นว่ามาตรฐานการรักษาไวรัสตับอักเสบซี (และค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้อง) ได้มีเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ซึ่งอาจต้องมีการปรับรูปแบบอย่างต่อเนื่อง
Ref: http://general-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/508/3
Journal watch
ผู้วิจัยประเมินว่าอย่างน้อยครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี (hepatitis C virus, HCV) ในสหรัฐอเมริกาไม่รู้ตัวว่ามีการติดเชื้อ ซึ่งอาจยังไม่ได้รับการวินิจฉัยจนกระทั่งเกิดโรคตับแข็งหรือโรคมะเร็งตับ ขณะนี้การรักษาภาวะติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีค่อนข้างมีประสิทธิภาพมากขึ้นกว่าในอดีตที่ผ่านมา ควรจะมีการเปลี่ยนแปลงนโยบายการตรวจคัดกรองแล้วหรือยัง?
ในการวิเคราะห์ค่าใช้จ่าย-ประสิทธิภาพของยาใหม่ล่าสุด คือยา protease inhibitor, ผู้วิจัยประเมินประโยชน์ของแนวทางการตรวจค้นหาที่มากขึ้นในปัจจุบันของ CDC ซึ่งใช้เพื่อการตรวจในการระบุความเสี่ยง (เช่น การใช้ยาและการให้เลือดก่อนปี 1992 ในกรณีที่ความผิดปกติของเอนไซม์ตับที่ไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้)
จากการคัดกรองจำนวนหนึ่งครั้งของประชากรผู้ใหญ่โดยทั่วไปในสหรัฐอเมริกา (ช่วงอายุ 20-69 ปี) พิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพ-คุ้มค่ากับการลดลงของอัตราการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโรคตับประมาณ 1 % สำหรับทุก 15 % ของประชากรทั่วไปที่ได้รับการคัดกรอง ผู้เขียนรายงานว่าการตรวจคัดกรองเป้าหมายคือผู้ที่เกิดระหว่างปี 1945 และ 1965 ความมีประสิทธิภาพ-คุ้มค่ายังคงเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ แต่อย่างไรก็ตาม ได้กล่าวเน้นว่ามาตรฐานการรักษาไวรัสตับอักเสบซี (และค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้อง) ได้มีเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ซึ่งอาจต้องมีการปรับรูปแบบอย่างต่อเนื่อง
Ref: http://general-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/508/3
1,789 Percutaneous coronary interventions without on-site cardiac surgical backup
Review article
Current concept
N Engl J Med May 10, 2012
การรับรองในการใส่สายสวนเพื่อใช้ในการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน (percutaneous coronary intervention, PCI) ซึ่งแต่เดิมถูกจำกัดเฉพาะในโรงพยาบาลที่มีความสามารถในการผ่าตัดหัวใจได้ อย่างไรก็ตามแนวโน้มทั่วโลกได้มีการที่จะยินยอมให้สามารถทำ PCI ได้โดยไม่ต้องมีการผ่าตัดหัวใจในสถานที่นั้นๆ ในบทความนี้เป็นการตรวจสอบหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยและประสิทธิภาพของการปฏิบัตินี้ ประสบการณ์ระดับชาติและนานาชาติที่มีในปัจจุบัน คำแนะนำแนวทาง การพิจารณานโยบายด้านสุขภาพและความต้องการที่จำเป็นสำหรับการปฎิบัติดังกล่าว
Current concept
N Engl J Med May 10, 2012
การรับรองในการใส่สายสวนเพื่อใช้ในการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน (percutaneous coronary intervention, PCI) ซึ่งแต่เดิมถูกจำกัดเฉพาะในโรงพยาบาลที่มีความสามารถในการผ่าตัดหัวใจได้ อย่างไรก็ตามแนวโน้มทั่วโลกได้มีการที่จะยินยอมให้สามารถทำ PCI ได้โดยไม่ต้องมีการผ่าตัดหัวใจในสถานที่นั้นๆ ในบทความนี้เป็นการตรวจสอบหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยและประสิทธิภาพของการปฏิบัตินี้ ประสบการณ์ระดับชาติและนานาชาติที่มีในปัจจุบัน คำแนะนำแนวทาง การพิจารณานโยบายด้านสุขภาพและความต้องการที่จำเป็นสำหรับการปฎิบัติดังกล่าว
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
Rationale for On-Site
Surgical Backup
Early Results of Angioplasty
Stent Era
Primary PCI
Superiority
of Primary PCI for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
Primary
PCI without Availability of On-Site Cardiac Surgery
Volume Considerations
at Primary PCI Sites
Nonprimary PCI
Predicting the Need
for Emergency Surgery
Safety and Efficacy
Volume Considerations
Financial and Market
Considerations
Multispecialty
(“Heart Team”) Consultation
Current U.S. and
International Practice
United States
Other Countries
Professional Society
Guidelines
Regional Health Policy
Considerations
Summary
Source Information
วันพุธที่ 9 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,788 Treatment of subclinical hypothyroidism is associated with fewer ischemic cardiac events
Journal watch
ภาวะไฮโปไทรอยด์แบบไม่มีอาการ (subclinical hypothyroidism) คือการที่ระดับ thyrotropin ในซีรั่มอยู่ระหว่าง 5.01-10.0 mIU / L และระดับ free thyroxine ปกติ มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของเหตุการณ์เกี่ยวกับหัวใจและการเสียชีวิตในวัยกลางคน แต่ไม่ได้เกิดในผู้ที่อายุมากกว่านี้ การทดลองแบบสุ่ม (randomized trials) ของการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะไฮโปไทรอยด์แบบไม่แสดงอาการขนาดเล็กและระยะสั้น และเน้นความสำคัญที่อาการของผู้ป่วย ไม่ใช่ endpoints ที่เกี่ยวกับด้านหัวใจ โดยที่การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะไฮโปไทรอยด์แบบไม่มีอาการยังไม่สามารถสรุปได้อย่างชัดเจน
โดยการศึกษานี้เป็นแบบ retrospective cohort study ในประเทศอังกฤษ ผู้วิจัยได้ศึกษาผู้ป่วย 3,093 คนที่อายุน้อยกว่า (ช่วงอายุ 40-70 ปี) และ ผู้ป่วย 1,642 ซึ่งเป็นผู้สูงอายุ (อายุมากกว่า 70) ที่มีภาวะไฮโปไทรอยด์แบบไม่มีอาการ โดยประมาณ 50% ในแต่ละกลุ่มได้รับการรักษาด้วย levothyroxine (ในขนาดปานกลางคือ 75 ไมโครกรัม/วัน) ในการปรับวิเคราะห์พื้นฐานความเสี่ยงสำหรับโรคหัวใจและหลอดเลือด จำนวนของเหตุการณ์โรคหัวใจขาดเลือดในผู้ป่วยอายุน้อยกว่าอยู่ที่ 39% ลดลงในผู้ที่ได้รับการรักษามากกว่าในผู้ที่ไม่ได้รับการรักษา ในระหว่างการติดตามที่ 7.6 ปี ไม่พบความแตกต่างระหว่างผู้ป่วยสูงอายุที่รับการรักษาและไม่ได้รับการรักษา
ในหัวข้อความเห็นได้กล่าวไว้ว่า ในการศึกษาแบบย้อนกลับของผู้ป่วยที่มีภาวะไฮโปไทรอยด์ไม่มีอาการนี้ไม่แยกและบอกเหตุผลต่างๆ ที่เป็นไปได้ที่ผู้ป่วยบางรายได้รับและบางรายไม่ได้รับการรักษา ดังนั้นจึงไม่สามารถให้คำแนะนำในการรักษาที่เกิดจากผลลัพธ์เหล่านี้ ผู้เขียนเชื่อว่าการทดลองแบบ randomized controlled trial ที่เน้นผลลัพธ์ที่เกี่ยวกับหัวใจจะเป็นสิ่งที่มีความเหมาะสม แต่อย่างไรก็ตามการศึกษาที่มีจำนวนเพียงพอเพื่อจะแสดงว่าการรักษาช่วยให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีขึ้นด้านหลอดเลือดหัวใจหรืออัตราการตายจะต้องเป็นการศึกษาที่มีขนาดใหญ่มากและศึกษาเป็นระยะยาว
Ref: http://general-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/508/2
ภาวะไฮโปไทรอยด์แบบไม่มีอาการ (subclinical hypothyroidism) คือการที่ระดับ thyrotropin ในซีรั่มอยู่ระหว่าง 5.01-10.0 mIU / L และระดับ free thyroxine ปกติ มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของเหตุการณ์เกี่ยวกับหัวใจและการเสียชีวิตในวัยกลางคน แต่ไม่ได้เกิดในผู้ที่อายุมากกว่านี้ การทดลองแบบสุ่ม (randomized trials) ของการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะไฮโปไทรอยด์แบบไม่แสดงอาการขนาดเล็กและระยะสั้น และเน้นความสำคัญที่อาการของผู้ป่วย ไม่ใช่ endpoints ที่เกี่ยวกับด้านหัวใจ โดยที่การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะไฮโปไทรอยด์แบบไม่มีอาการยังไม่สามารถสรุปได้อย่างชัดเจน
โดยการศึกษานี้เป็นแบบ retrospective cohort study ในประเทศอังกฤษ ผู้วิจัยได้ศึกษาผู้ป่วย 3,093 คนที่อายุน้อยกว่า (ช่วงอายุ 40-70 ปี) และ ผู้ป่วย 1,642 ซึ่งเป็นผู้สูงอายุ (อายุมากกว่า 70) ที่มีภาวะไฮโปไทรอยด์แบบไม่มีอาการ โดยประมาณ 50% ในแต่ละกลุ่มได้รับการรักษาด้วย levothyroxine (ในขนาดปานกลางคือ 75 ไมโครกรัม/วัน) ในการปรับวิเคราะห์พื้นฐานความเสี่ยงสำหรับโรคหัวใจและหลอดเลือด จำนวนของเหตุการณ์โรคหัวใจขาดเลือดในผู้ป่วยอายุน้อยกว่าอยู่ที่ 39% ลดลงในผู้ที่ได้รับการรักษามากกว่าในผู้ที่ไม่ได้รับการรักษา ในระหว่างการติดตามที่ 7.6 ปี ไม่พบความแตกต่างระหว่างผู้ป่วยสูงอายุที่รับการรักษาและไม่ได้รับการรักษา
ในหัวข้อความเห็นได้กล่าวไว้ว่า ในการศึกษาแบบย้อนกลับของผู้ป่วยที่มีภาวะไฮโปไทรอยด์ไม่มีอาการนี้ไม่แยกและบอกเหตุผลต่างๆ ที่เป็นไปได้ที่ผู้ป่วยบางรายได้รับและบางรายไม่ได้รับการรักษา ดังนั้นจึงไม่สามารถให้คำแนะนำในการรักษาที่เกิดจากผลลัพธ์เหล่านี้ ผู้เขียนเชื่อว่าการทดลองแบบ randomized controlled trial ที่เน้นผลลัพธ์ที่เกี่ยวกับหัวใจจะเป็นสิ่งที่มีความเหมาะสม แต่อย่างไรก็ตามการศึกษาที่มีจำนวนเพียงพอเพื่อจะแสดงว่าการรักษาช่วยให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีขึ้นด้านหลอดเลือดหัวใจหรืออัตราการตายจะต้องเป็นการศึกษาที่มีขนาดใหญ่มากและศึกษาเป็นระยะยาว
Ref: http://general-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/508/2
วันอังคารที่ 8 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,787 Mild therapeutic hypothermia may benifit patients in cardiogenic shock
Journal watch
เพื่อที่จะประเมินประสิทธิภาพของการรักษาโดยการลดอุณหภูมิร่างกายให้ต่ำลงเล็กน้อยในผู้ป่วย cardiogenic shock หลังจากได้รับการช่วยฟื้นคืนชีพจากภายนอก รพ. เนื่องมาจากภาวะหัวใจหยุดทำงาน (cardiac arrest) ผู้ทำการศึกษาวิจัยได้ทำการเปรียบเทียบผลลัพท์ในผู้ป่วย 20 คน โดยการใช้ historic propensity-score เปรียบเทียบกับผู้ที่ไม่ได้การรักษาดังกล่าวในแผนกฉุกเฉินในประเทศเยอรมัน
โดยมีผู้ป่วย 25 คนที่ผ่านเกณฑ์เข้าศึกษา (ความดันโลหิต น้อยกว่า 90 มม. ปรอท, Glasgow Coma Scale score น้อยกว่า 8 ) โดย 5 คนถูกตัดออกจากการวิเคราะห์เนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่สันนิษฐานว่าจะเกี่ยวข้องกับการรักษาได้แก่ profuse pulmonary หรือเลือดออกในทางเดินอาหารและ ventricular tachycardia
การทำให้อุณหภูมิร่างกายลดลงจะเริ่มทำในรถพยาบาลโดยการให้น้ำเกลือที่เย็น 2 ลิตรทางหลอดเลือดโดยอุณหภูมิเป้าหมายคือ 33 ° C เป็นเวลา 24 ชั่วโมง
พบว่าการชักนำให้เกิดการลดลงของอุณหภูมิ สามารถลดลงอัตราการเต้นหัวใจจาก 74 เป็น 64 ครั้งต่อนาทีอย่างมีนัยสำคัญ เพิ่ม ejection fraction จาก 43% เป็น 55% และเพิ่มความต้านทานของระบบ หลอดเลือด ทำให้ลดปริมาณยาที่ต้องใช้เพื่อการหดตัวของหลอดเลือด (vasopressors) และยาที่เพิ่มแรงบีบตัวของหัวใจ (inotropes) กว่าตัวควบคุม (โดย norepinephrine เทียบกับ 8.7 มก. เทียบกับ 20.5 มก.; epinephrine 0.74 มก. เทียบกับ 8.4 มก. ) ผู้วิจัยคาดการณ์ภาวะว่าการที่อุณหภูมิร่างกายลดลงก่อให้เกิด vasoconstriction นำไปสู่การรักษาเสถียรภาพของค่าเฉลี่ยความดันเลือดแดงทำให้การใช้ยาเพื่อการหดตัวของหลอดเลือดน้อยลง
การลดอุณหภูมิร่างกายให้ต่ำลงเล็กน้อยมิได้ไม่มีความเสี่ยงและสามารถนำไปสู่ภาวะเลือดเป็นกรด โปแตสเซียมในเลือดต่ำ หัวใจเต้นผิดจังหวะ และเกล็ดเลือดต่ำร่วมกับการมีเลือดออกอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก แม้ว่ารูปแบบแนวทางที่ใช้ในการศึกษาขนาดเล็กนี้แสดงผลดีบางอย่าง ในปัจจุบันแนวทางของสมาคมหัวใจอเมริกัน (American Heart Association) ยังไม่แนะนำวิธีนี้และควรจะติดตามต่อไป
Ref: http://emergency-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/504/2
เพื่อที่จะประเมินประสิทธิภาพของการรักษาโดยการลดอุณหภูมิร่างกายให้ต่ำลงเล็กน้อยในผู้ป่วย cardiogenic shock หลังจากได้รับการช่วยฟื้นคืนชีพจากภายนอก รพ. เนื่องมาจากภาวะหัวใจหยุดทำงาน (cardiac arrest) ผู้ทำการศึกษาวิจัยได้ทำการเปรียบเทียบผลลัพท์ในผู้ป่วย 20 คน โดยการใช้ historic propensity-score เปรียบเทียบกับผู้ที่ไม่ได้การรักษาดังกล่าวในแผนกฉุกเฉินในประเทศเยอรมัน
โดยมีผู้ป่วย 25 คนที่ผ่านเกณฑ์เข้าศึกษา (ความดันโลหิต น้อยกว่า 90 มม. ปรอท, Glasgow Coma Scale score น้อยกว่า 8 ) โดย 5 คนถูกตัดออกจากการวิเคราะห์เนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่สันนิษฐานว่าจะเกี่ยวข้องกับการรักษาได้แก่ profuse pulmonary หรือเลือดออกในทางเดินอาหารและ ventricular tachycardia
การทำให้อุณหภูมิร่างกายลดลงจะเริ่มทำในรถพยาบาลโดยการให้น้ำเกลือที่เย็น 2 ลิตรทางหลอดเลือดโดยอุณหภูมิเป้าหมายคือ 33 ° C เป็นเวลา 24 ชั่วโมง
พบว่าการชักนำให้เกิดการลดลงของอุณหภูมิ สามารถลดลงอัตราการเต้นหัวใจจาก 74 เป็น 64 ครั้งต่อนาทีอย่างมีนัยสำคัญ เพิ่ม ejection fraction จาก 43% เป็น 55% และเพิ่มความต้านทานของระบบ หลอดเลือด ทำให้ลดปริมาณยาที่ต้องใช้เพื่อการหดตัวของหลอดเลือด (vasopressors) และยาที่เพิ่มแรงบีบตัวของหัวใจ (inotropes) กว่าตัวควบคุม (โดย norepinephrine เทียบกับ 8.7 มก. เทียบกับ 20.5 มก.; epinephrine 0.74 มก. เทียบกับ 8.4 มก. ) ผู้วิจัยคาดการณ์ภาวะว่าการที่อุณหภูมิร่างกายลดลงก่อให้เกิด vasoconstriction นำไปสู่การรักษาเสถียรภาพของค่าเฉลี่ยความดันเลือดแดงทำให้การใช้ยาเพื่อการหดตัวของหลอดเลือดน้อยลง
การลดอุณหภูมิร่างกายให้ต่ำลงเล็กน้อยมิได้ไม่มีความเสี่ยงและสามารถนำไปสู่ภาวะเลือดเป็นกรด โปแตสเซียมในเลือดต่ำ หัวใจเต้นผิดจังหวะ และเกล็ดเลือดต่ำร่วมกับการมีเลือดออกอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก แม้ว่ารูปแบบแนวทางที่ใช้ในการศึกษาขนาดเล็กนี้แสดงผลดีบางอย่าง ในปัจจุบันแนวทางของสมาคมหัวใจอเมริกัน (American Heart Association) ยังไม่แนะนำวิธีนี้และควรจะติดตามต่อไป
Ref: http://emergency-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/504/2
วันจันทร์ที่ 7 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,786 New decision rule for syncope safely reduces hospitalizations
Journal watch
ค่าใช้จ่ายในการรักษาใน รพ. ของผู้ป่วยลมหมดสติ (syncope) ในสหรัฐอเมริกาคือประมาณ 2,000,000,000 เหรียญสหรัฐต่อปี การศึกษาวิจัยนี้เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของเกณฑ์การตัดสินใจทางคลินิก โดยการใช้ Boston Syncope Criteria เพื่อระบุผู้ป่วยที่เป็นลมหมดสติต่อความเสี่ยงสำหรับการเกิดผลข้างเคียง
ในการศึกษาแบบการศึกษาไปข้างหน้า (prospective study) ที่แผนกฉุกเฉิน การวิจัยได้ลงทะเบียนผู้ป่วย 293 คนที่มีลมหมดสติ (นิยามคือการสูญเสียสติเป็นเวลาน้อยกว่า 5 นาทีแล้วกับคืนปกติ)
และได้รับการรักษาตามดุลยพินิจของแพทย์ก่อนที่จะทำการศึกษา ซึ่งสุดท้ายมีจำนวนทั้งสิ้น 277 คน
โดยเกณฑ์ที่แนะนำให้รับเข้ารักษาใน รพ. ได้แก่กรณีที่มีกลุ่มโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (acute coronary syndrome), โรคเกี่ยวกับการนำกระแสไฟฟ้าของหัวใจ (conduction disease), มีประวัติเกี่ยวกับหัวใจน่าเป็นห่วง (เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ, การใส่เครื่องทำจังหวะหัวใจ), โรคลิ้นหัวใจ, ประวัติครอบครัวของการเสียชีวิตอย่างกระทันหัน, การสูญเสียสารน้ำในร่างกาย, มีความผิดปกติของสัญญาณชีพอย่างต่อเนื่องในแผนกฉุกเฉิน หรือมีความผิดปกติของประสาทส่วนกลางเป็นระบบหลัก
การดำเนินการเป็นไปตามหลักเกณฑ์ 96% ของกรณีทั้งหมด พบว่าอัตราการเข้ารักษาในโรงพยาบาลลดลงจาก 69% ก่อนการดำเนินการเป็น 58% หลังจากดำเนินการ ไม่มีผลข้างเคียงภายใน 30 วันหลังจากให้กลับจาก รพ. ตามเกณฑ์ โดยเกณฑ์มีความไว 100% และความจำเพาะ 57% ในการระบุการมีภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย
Ref: http://emergency-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2010/618/3
ค่าใช้จ่ายในการรักษาใน รพ. ของผู้ป่วยลมหมดสติ (syncope) ในสหรัฐอเมริกาคือประมาณ 2,000,000,000 เหรียญสหรัฐต่อปี การศึกษาวิจัยนี้เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของเกณฑ์การตัดสินใจทางคลินิก โดยการใช้ Boston Syncope Criteria เพื่อระบุผู้ป่วยที่เป็นลมหมดสติต่อความเสี่ยงสำหรับการเกิดผลข้างเคียง
ในการศึกษาแบบการศึกษาไปข้างหน้า (prospective study) ที่แผนกฉุกเฉิน การวิจัยได้ลงทะเบียนผู้ป่วย 293 คนที่มีลมหมดสติ (นิยามคือการสูญเสียสติเป็นเวลาน้อยกว่า 5 นาทีแล้วกับคืนปกติ)
และได้รับการรักษาตามดุลยพินิจของแพทย์ก่อนที่จะทำการศึกษา ซึ่งสุดท้ายมีจำนวนทั้งสิ้น 277 คน
โดยเกณฑ์ที่แนะนำให้รับเข้ารักษาใน รพ. ได้แก่กรณีที่มีกลุ่มโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (acute coronary syndrome), โรคเกี่ยวกับการนำกระแสไฟฟ้าของหัวใจ (conduction disease), มีประวัติเกี่ยวกับหัวใจน่าเป็นห่วง (เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ, การใส่เครื่องทำจังหวะหัวใจ), โรคลิ้นหัวใจ, ประวัติครอบครัวของการเสียชีวิตอย่างกระทันหัน, การสูญเสียสารน้ำในร่างกาย, มีความผิดปกติของสัญญาณชีพอย่างต่อเนื่องในแผนกฉุกเฉิน หรือมีความผิดปกติของประสาทส่วนกลางเป็นระบบหลัก
การดำเนินการเป็นไปตามหลักเกณฑ์ 96% ของกรณีทั้งหมด พบว่าอัตราการเข้ารักษาในโรงพยาบาลลดลงจาก 69% ก่อนการดำเนินการเป็น 58% หลังจากดำเนินการ ไม่มีผลข้างเคียงภายใน 30 วันหลังจากให้กลับจาก รพ. ตามเกณฑ์ โดยเกณฑ์มีความไว 100% และความจำเพาะ 57% ในการระบุการมีภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย
Ref: http://emergency-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2010/618/3
วันอาทิตย์ที่ 6 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,785 High hepatitis B surface antigen level increases risk for hepatocellular carcinoma
Journal watch, medicine that matters
การศึกษาก่อนหน้านี้ มีการระบุว่าการมีระดับดีเอ็นเอของไวรัสตับอักเสบบี (HBV DNA) ) สูงเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระ ( independent risk factor ) ของการเกิดโรคตับแข็ง (cirrhosis) และมะเร็งตับ (hepatocellular carcinoma, HCC) ในผู้ป่วยที่มีไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง นอกจากนี้แม้ว่าดีเอ็นเอไวรัสตับอักเสบบีในระดับต่ำก็มีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงเล็กน้อยสำหรับการเกิด HCC
นักวิจัยจึงต้องการประเมินดูระดับ hepatitis B surface antigen (HBsAg) ที่สามารถทำนายการเกิด HCC ในผู้ป่วยที่มี HBV DNA ในระดับต่ำ
ในการศึกษานี้ นักวิจัยลงทะเบียนผู้ป่วยชาวไต้หวัน 2,688 คน ที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ที่มี HbsAg ให้ผลบวก การมี HBV DNA ระดับต่ำหมายถึงน้อยกว่า 2,000 IU/ml ผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินทุก 3 ถึง 6 เดือน ระดับ HbsAg พื้นฐานได้รับบันทึกไว้ ส่วน HCC ได้รับการวินิจฉัยตามเกณฑ์มาตรฐานด้าน imaging หรือการตรวจชิ้นเนื้อ ในช่วงการติดตามเป็นระยะเวลาเฉลี่ย 14.7 ปีที่ มี 191 คนที่เกิด HCC โดยมีอัตราอุบัติการณ์เฉลี่ยทั้งปี 0.5 %
สำหรับการศึกษาแบบไปข้างหน้าพบว่าระดับ HBV DNA เหนือกว่าระดับ HbsAg ในการทำนายการเกิด HCC (P น้อยกว่า 0.001) และในบรรดาผู้ป่วยที่มีระดับ HBV DNA ต่ำ, อายุมาก, เพศชาย, alanine aminotransferase สูงขึ้น, ระดับ HBsAg level 1000 IU/ml มีความสัมพันธ์อย่างอิสระกับการเกิด HCC แต่ระดับ HBV DNA ไม่มีความสัมพันธ์
ในการวิเคราะห์หลายตัวแปร (multivariate analysis) ผู้ป่วยที่มีระดับของ HbsAg 1000 IU/ml จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเกือบ 14 เท่าสำหรับการเกิด HCC เมื่อเทียบกับผู้ที่มีระดับตรวจ HbsAg น้อยกว่า 1000 IU/ml (adjusted hazard ratio13.7; confidence interval 95% 4.8-39.3)
อ่านต่อ http://gastroenterology.jwatch.org/cgi/content/full/2012/504/1
การศึกษาก่อนหน้านี้ มีการระบุว่าการมีระดับดีเอ็นเอของไวรัสตับอักเสบบี (HBV DNA) ) สูงเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระ ( independent risk factor ) ของการเกิดโรคตับแข็ง (cirrhosis) และมะเร็งตับ (hepatocellular carcinoma, HCC) ในผู้ป่วยที่มีไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง นอกจากนี้แม้ว่าดีเอ็นเอไวรัสตับอักเสบบีในระดับต่ำก็มีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงเล็กน้อยสำหรับการเกิด HCC
นักวิจัยจึงต้องการประเมินดูระดับ hepatitis B surface antigen (HBsAg) ที่สามารถทำนายการเกิด HCC ในผู้ป่วยที่มี HBV DNA ในระดับต่ำ
ในการศึกษานี้ นักวิจัยลงทะเบียนผู้ป่วยชาวไต้หวัน 2,688 คน ที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ที่มี HbsAg ให้ผลบวก การมี HBV DNA ระดับต่ำหมายถึงน้อยกว่า 2,000 IU/ml ผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินทุก 3 ถึง 6 เดือน ระดับ HbsAg พื้นฐานได้รับบันทึกไว้ ส่วน HCC ได้รับการวินิจฉัยตามเกณฑ์มาตรฐานด้าน imaging หรือการตรวจชิ้นเนื้อ ในช่วงการติดตามเป็นระยะเวลาเฉลี่ย 14.7 ปีที่ มี 191 คนที่เกิด HCC โดยมีอัตราอุบัติการณ์เฉลี่ยทั้งปี 0.5 %
สำหรับการศึกษาแบบไปข้างหน้าพบว่าระดับ HBV DNA เหนือกว่าระดับ HbsAg ในการทำนายการเกิด HCC (P น้อยกว่า 0.001) และในบรรดาผู้ป่วยที่มีระดับ HBV DNA ต่ำ, อายุมาก, เพศชาย, alanine aminotransferase สูงขึ้น, ระดับ HBsAg level 1000 IU/ml มีความสัมพันธ์อย่างอิสระกับการเกิด HCC แต่ระดับ HBV DNA ไม่มีความสัมพันธ์
ในการวิเคราะห์หลายตัวแปร (multivariate analysis) ผู้ป่วยที่มีระดับของ HbsAg 1000 IU/ml จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเกือบ 14 เท่าสำหรับการเกิด HCC เมื่อเทียบกับผู้ที่มีระดับตรวจ HbsAg น้อยกว่า 1000 IU/ml (adjusted hazard ratio13.7; confidence interval 95% 4.8-39.3)
อ่านต่อ http://gastroenterology.jwatch.org/cgi/content/full/2012/504/1
วันเสาร์ที่ 5 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,784 แนวทางการดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้าระดับจังหวัด ฉบับปรับปรุง ครั้งที่ 2 2554
Guidebook of depression disorder
Surveillance and care: provincial level
(Revised edition II ; 2011)
กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข
Surveillance and care: provincial level
(Revised edition II ; 2011)
กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข
Link download: http://thaidepression.com/www/54/guidebookdepress.pdf
วันศุกร์ที่ 4 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,783 Subclinical hyperthyroidism raises risk for mortality and cardiac events
Journal watch, medicine that matters
ผลของการศึกษาแบบ prospective cohort ที่ศึกษา subclinical hyperthyroidism (การมีระดับ thyrotropin น้อยกว่า 0.45 mIU / L ร่วมกับการมี thyroxine และ free triiodothyronine ปกติ) มีความเกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์การเพิ่มขึ้นของโรคหลอดเลือดหัวใจ (coronary heart disease, CHD) หรือ atrial fibrillation (AF)
การศึกษาแบบ meta-analysis ร่วมกับผลของการศึกษาอีก 10 การศึกษา โดยมีผู้เข้าร่วม 53,000 คน (อายุเฉลี่ย 59) โดย 2,188 คน (4%) มี subclinical hypothyroidism
ระหว่างการแบ่งติดตาม 9 ปี ในการวิเคราะห์ซึ่งปรับตามอายุและเพศ ความเสี่ยงสำหรับผู้ที่มี subclinical hyperthyroidism เมื่อเทียบกับผู้เป็น euthyroid พบว่ามีการเพิ่มขึ้น 24% สำหรับอัตราการเสียชีวิตโดยรวม, 29% สำหรับอัตราการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ (CHD) และ 68% สำหรับอุบัติการของการเกิด AF ความเสี่ยงสูงขึ้นในผู้ที่มีระดับ thyrotropin น้อยกว่า 0.10 mIU / L และความเสี่ยงไม่ได้เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญหลังจากปรับปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ของโรคหัวใจและหลอดเลือด อัตราเสี่ยงกระทบ (attributable risk) ของ subclinical hyperthyroidism หลังจากการจัดการกับปัจจัยเสี่ยงเดิมคืออยู่ที่ 14.5% สำหรับการเสียชีวิต ทั้งหมด และ 41.5% สำหรับอุบัติการการเกิด AF
ในหัวข้อความเห็นได้กล่าวไว้ว่า แนวทางเมื่่อไม่นานมานี้แนะนำให้รักษา subclinical hyperthyroidism เพื่อป้องกันเหตุการณ์จากหัวใจและโรคกระดูกพรุน โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อระดับ thyrotropin น้อยกว่า 0.10 mIU /ml บรรณาธิการเห็นด้วยกับคำแนะนำเหล่านี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงโรคหัวใจและผู้ป่วยที่มีโรคกระดูกพรุน แต่ยังไม่มีการทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่เพื่อประเมินผลการรักษาที่จะเป็นประโยชน์จริงๆ ทางคลินิก
Ref: http://general-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/503/1
ผลของการศึกษาแบบ prospective cohort ที่ศึกษา subclinical hyperthyroidism (การมีระดับ thyrotropin น้อยกว่า 0.45 mIU / L ร่วมกับการมี thyroxine และ free triiodothyronine ปกติ) มีความเกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์การเพิ่มขึ้นของโรคหลอดเลือดหัวใจ (coronary heart disease, CHD) หรือ atrial fibrillation (AF)
การศึกษาแบบ meta-analysis ร่วมกับผลของการศึกษาอีก 10 การศึกษา โดยมีผู้เข้าร่วม 53,000 คน (อายุเฉลี่ย 59) โดย 2,188 คน (4%) มี subclinical hypothyroidism
ระหว่างการแบ่งติดตาม 9 ปี ในการวิเคราะห์ซึ่งปรับตามอายุและเพศ ความเสี่ยงสำหรับผู้ที่มี subclinical hyperthyroidism เมื่อเทียบกับผู้เป็น euthyroid พบว่ามีการเพิ่มขึ้น 24% สำหรับอัตราการเสียชีวิตโดยรวม, 29% สำหรับอัตราการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ (CHD) และ 68% สำหรับอุบัติการของการเกิด AF ความเสี่ยงสูงขึ้นในผู้ที่มีระดับ thyrotropin น้อยกว่า 0.10 mIU / L และความเสี่ยงไม่ได้เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญหลังจากปรับปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ของโรคหัวใจและหลอดเลือด อัตราเสี่ยงกระทบ (attributable risk) ของ subclinical hyperthyroidism หลังจากการจัดการกับปัจจัยเสี่ยงเดิมคืออยู่ที่ 14.5% สำหรับการเสียชีวิต ทั้งหมด และ 41.5% สำหรับอุบัติการการเกิด AF
ในหัวข้อความเห็นได้กล่าวไว้ว่า แนวทางเมื่่อไม่นานมานี้แนะนำให้รักษา subclinical hyperthyroidism เพื่อป้องกันเหตุการณ์จากหัวใจและโรคกระดูกพรุน โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อระดับ thyrotropin น้อยกว่า 0.10 mIU /ml บรรณาธิการเห็นด้วยกับคำแนะนำเหล่านี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงโรคหัวใจและผู้ป่วยที่มีโรคกระดูกพรุน แต่ยังไม่มีการทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่เพื่อประเมินผลการรักษาที่จะเป็นประโยชน์จริงๆ ทางคลินิก
Ref: http://general-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2012/503/1
วันพฤหัสบดีที่ 3 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,782 Acute rhinosinusitis in adults
American Academy of Family Physicians
May 1 2011 Vol. 83 No. 9
Rhinosinusitis คือการมีเยื่อบุจมูกและโพรงอากาศรอบๆ จมูกอักเสบ เป็นหนึ่งในสภาวะที่ผู้ป่วยมารับการตรวจรักษามากที่สุด การแยกย่อยได้แก่ ชนิดเฉียบพลัน, กึ่งเฉียบพลัน, กำเริบเฉียบพลันและเรื้อรัง โดยชนิดเฉียบพลันอาจระบุต่อว่าเป็นเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัส
ส่วนใหญ่ของผู้ป่วย rhinosinusitis ชนิดเฉียบพลันที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสจะสัมพันธ์กับโรคไข้หวัด (common cold) การให้รักษาตามอาการที่เกิดขึ้น ด้วยยาแก้ปวด, ยาลดคัดจมูก และการล้างจมูกด้วยน้ำเกลือเป็นสิ่งที่เหมาะสมในผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง (เช่นอาการปวดไม่รุนแรงอุณหภูมิน้อยกว่า 101A ° F [38.3°C]) ยาปฏิชีวนะชนิดสเปกตรัมแคบเช่น amoxicillin หรือ trimethoprim sulfamethoxazole ได้รับการแนะนำในผู้ป่วยที่มีอาการหรืออาการแสดงของ rhinosinusitis เฉียบพลันที่ไม่ดีขึ้นหลังจาก 7 วันหรือมีลักษณะแย่ลง ณ. เวลาใดๆ
มีหลักฐานจำกัดที่สนับสนุนการใช้สเตียรอยด์ผ่านทางจมูก (corticosteroids intranasal) ในผู้ป่วยที่มี rhinosinusitis เฉียบพลัน การถ่ายภาพรังสีจะไม่แนะนำในการประเมิน rhinosinusitis เฉียบพลันชนิดที่ไม่ซับซ้อน การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของโพรงอากาศรอบๆจมูก ไม่ควรใช้สำหรับการประเมินเป็นประจำ (routine evaluation) แม้ว่าอาจจะสามารถใช้ในการหาความผิดปกติของกายวิภาคและประเมินผู้ป่วยที่สงสัยมีภาวะแทรกซ้อนจาก rhinosinusitis ชนิดเฉียบพลันจากเชื้อแบคทีเรีย
ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อยของ rhinosinusitis ชนิดเฉียบพลันจากเชื้อแบคทีเรีย ได้แก่ภาวะแทรกซ้อนต่อเบ้าตา, ในกระโหลกศรีษะและต่อกระดูก
ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้นหรือเป็นมากขึ้นหลังจากให้การรักษาเต็มที่แล้วและหากเอกซเรย์คอมพิวเตอร์แสดงให้เห็นหลักฐานของการเกิดโรคไซนัส ควรพิจารณาส่งต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านหูคอจมูก (otolaryngologist)
อ้างอิงและอ่านต่อ http://www.aafp.org/afp/2011/0501/p1057
May 1 2011 Vol. 83 No. 9
Rhinosinusitis คือการมีเยื่อบุจมูกและโพรงอากาศรอบๆ จมูกอักเสบ เป็นหนึ่งในสภาวะที่ผู้ป่วยมารับการตรวจรักษามากที่สุด การแยกย่อยได้แก่ ชนิดเฉียบพลัน, กึ่งเฉียบพลัน, กำเริบเฉียบพลันและเรื้อรัง โดยชนิดเฉียบพลันอาจระบุต่อว่าเป็นเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัส
ส่วนใหญ่ของผู้ป่วย rhinosinusitis ชนิดเฉียบพลันที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสจะสัมพันธ์กับโรคไข้หวัด (common cold) การให้รักษาตามอาการที่เกิดขึ้น ด้วยยาแก้ปวด, ยาลดคัดจมูก และการล้างจมูกด้วยน้ำเกลือเป็นสิ่งที่เหมาะสมในผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง (เช่นอาการปวดไม่รุนแรงอุณหภูมิน้อยกว่า 101A ° F [38.3°C]) ยาปฏิชีวนะชนิดสเปกตรัมแคบเช่น amoxicillin หรือ trimethoprim sulfamethoxazole ได้รับการแนะนำในผู้ป่วยที่มีอาการหรืออาการแสดงของ rhinosinusitis เฉียบพลันที่ไม่ดีขึ้นหลังจาก 7 วันหรือมีลักษณะแย่ลง ณ. เวลาใดๆ
มีหลักฐานจำกัดที่สนับสนุนการใช้สเตียรอยด์ผ่านทางจมูก (corticosteroids intranasal) ในผู้ป่วยที่มี rhinosinusitis เฉียบพลัน การถ่ายภาพรังสีจะไม่แนะนำในการประเมิน rhinosinusitis เฉียบพลันชนิดที่ไม่ซับซ้อน การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของโพรงอากาศรอบๆจมูก ไม่ควรใช้สำหรับการประเมินเป็นประจำ (routine evaluation) แม้ว่าอาจจะสามารถใช้ในการหาความผิดปกติของกายวิภาคและประเมินผู้ป่วยที่สงสัยมีภาวะแทรกซ้อนจาก rhinosinusitis ชนิดเฉียบพลันจากเชื้อแบคทีเรีย
ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อยของ rhinosinusitis ชนิดเฉียบพลันจากเชื้อแบคทีเรีย ได้แก่ภาวะแทรกซ้อนต่อเบ้าตา, ในกระโหลกศรีษะและต่อกระดูก
ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้นหรือเป็นมากขึ้นหลังจากให้การรักษาเต็มที่แล้วและหากเอกซเรย์คอมพิวเตอร์แสดงให้เห็นหลักฐานของการเกิดโรคไซนัส ควรพิจารณาส่งต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านหูคอจมูก (otolaryngologist)
อ้างอิงและอ่านต่อ http://www.aafp.org/afp/2011/0501/p1057
1,781 Urticaria: evaluation and treatment
American Academy of Family Physicians
Schaefer P
May 1 2011 Vol. 83 No. 9
ลมพิษจะมีอาการคันอย่างมาก ผื่นยกนูนขึ้น อาจจะมีหรือไม่มีการบวมของผิวหนังชั้นลึกก็ได้ มักจะหายได้เอง ปฏิกิริยาที่เกิดไม่ค่อยรุนแรง แต่อาจจะมีลักษณะเรื้อรัง พบน้อยมากที่จะเป็นลักษณะนำของการเกิดโรคตามระบบที่ร้ายแรงหรืออันตรายถึงชีวิตจากปฏิกริยาการแพ้ ลมพิษมีความชุกตลอดชีวิตประมาณร้อยละ 20 ในประชากรทั่วไป สาเหตุเป็นได้จากทั้ง immunoglobulin E (IgE) และที่ไม่ใช่ IgE ซึ่งเป็นตัวกลางให้ mast cell และ basophil หลั่งสารฮีสตามีน และสารสื่อการอักเสบอื่นๆ ออกมา
การวินิจฉัยโดยใช้ลักษณะทางคลินิก ลมพิษเรื้อรังมักเป็นชนิดที่ไม่ทราบสาเหตุและมักจะต้องการเพียงการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อการสืบค้นแบบง่าย ๆ ยกเว้นว่าข้อมูลจากประวัติหรือการตรวจร่างกายสนับสนุนว่าเกิดจากสภาวะโรคที่เฉพาะเจาะจง
การรักษารวมถึงการหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น แม้สาเหตุสามารถจะระบุได้ใเพียง 10 - 20 % ของผู้ป่วยที่มีผื่นลมพิษเรื้อรัง ยาที่เป็นตัวเลือกแรกในการรักษาลมพิษเฉียบพลันและเรื้อรังคือ ยาต้านฮีสตามีนรุ่นที่สองชนิดไม่ง่วง (nonsedating second-generation antihistamines) ซึ่งเป็นยาต้านฮีสตามีนชนิดที่ 1 โดยสามารถปรับขนาดได้มากกว่าขนาดมาตรฐาน ส่วนยาต้านฮีสตามีนรุ่นแรก, histamine H2 blockers, leukotriene receptor antagonists และการให้ corticosteroid สั้น ๆ ในระยะเฉียบพลันอาจจะใช้เป็นรักษาร่วม ซึ่งมากกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่มีผื่นลมพิษเรื้อรังจะมีอาการดีขึ้นภายในหนึ่งปี
อ้างอิงและอ่านต่อ http://www.aafp.org/afp/2011/0501/p1078
Schaefer P
May 1 2011 Vol. 83 No. 9
ลมพิษจะมีอาการคันอย่างมาก ผื่นยกนูนขึ้น อาจจะมีหรือไม่มีการบวมของผิวหนังชั้นลึกก็ได้ มักจะหายได้เอง ปฏิกิริยาที่เกิดไม่ค่อยรุนแรง แต่อาจจะมีลักษณะเรื้อรัง พบน้อยมากที่จะเป็นลักษณะนำของการเกิดโรคตามระบบที่ร้ายแรงหรืออันตรายถึงชีวิตจากปฏิกริยาการแพ้ ลมพิษมีความชุกตลอดชีวิตประมาณร้อยละ 20 ในประชากรทั่วไป สาเหตุเป็นได้จากทั้ง immunoglobulin E (IgE) และที่ไม่ใช่ IgE ซึ่งเป็นตัวกลางให้ mast cell และ basophil หลั่งสารฮีสตามีน และสารสื่อการอักเสบอื่นๆ ออกมา
การวินิจฉัยโดยใช้ลักษณะทางคลินิก ลมพิษเรื้อรังมักเป็นชนิดที่ไม่ทราบสาเหตุและมักจะต้องการเพียงการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อการสืบค้นแบบง่าย ๆ ยกเว้นว่าข้อมูลจากประวัติหรือการตรวจร่างกายสนับสนุนว่าเกิดจากสภาวะโรคที่เฉพาะเจาะจง
การรักษารวมถึงการหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น แม้สาเหตุสามารถจะระบุได้ใเพียง 10 - 20 % ของผู้ป่วยที่มีผื่นลมพิษเรื้อรัง ยาที่เป็นตัวเลือกแรกในการรักษาลมพิษเฉียบพลันและเรื้อรังคือ ยาต้านฮีสตามีนรุ่นที่สองชนิดไม่ง่วง (nonsedating second-generation antihistamines) ซึ่งเป็นยาต้านฮีสตามีนชนิดที่ 1 โดยสามารถปรับขนาดได้มากกว่าขนาดมาตรฐาน ส่วนยาต้านฮีสตามีนรุ่นแรก, histamine H2 blockers, leukotriene receptor antagonists และการให้ corticosteroid สั้น ๆ ในระยะเฉียบพลันอาจจะใช้เป็นรักษาร่วม ซึ่งมากกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่มีผื่นลมพิษเรื้อรังจะมีอาการดีขึ้นภายในหนึ่งปี
อ้างอิงและอ่านต่อ http://www.aafp.org/afp/2011/0501/p1078
วันพุธที่ 2 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,780 เป้าหมายในการควบคุมระดับ LDL ในแนวทางการดูแลรักษาภาวะไขมันในเลือดสูงของ ESC/EAS ปี 2011
ในแนวทางการดูแลรักษาภาวะไขมันในเลือดสูงของ European Society of Cardiology (ESC) และ the European Atherosclerosis Society (EAS) ปี 2011 ได้กล่าวถึงเป้าหมายในการควบคุมระดับ LDL ไว้ว่า
เป้าหายในการควบคุมภาวะไขมันในเลือดสูงโดยส่วนใหญ่มาจากข้อมูลการศึกษาโดยการใช้ LDL เป็นตัวชี้วัดการตอบสนองต่อการรักษา ดังนั้น LDL จึงยังเป็นเป้าหมายหลัก (primary target) ในกลวิธีส่วนใหญ่เพื่อการควบคุมไขมันในเลือด โดยในการศึกษาล่าสุดที่ผ่านมา Cholesterol Treatment Trialist’s Collaboration (CTT) เป็นการศึกษาแบบ meta-analysis ในประชากรมากกว่า 170 000 คน ยืนยันว่าการลด LDL มีความสัมพันธ์กับการลดการเกิด cardiovascular disease (CVD) อย่างชัดเจน โดยทุกๆ 40 mg/dl ของ LDL ที่ลดลงจะจะสัมพันธ์กับการลดลงของอัตราการวัดการป่วยและอัตราการเสียชีวิตจาก CVD ลงมาได้ร้อยละ 22
ซึ่งจะเห็นได้ว่าคำแนะนำใหม่ของ ESC/EAS เป็นดังนี้
1. ผู้ป่วยที่มี cardiovascular risk (CV risk) สูงมาก ควรรักษาให้ระดับ LDL ต่ำกว่า 70 mg/dl หรือลดลงมาอย่างน้อย 50% จากระดับเดิมถ้าไม่สามารถให้ LDL ลงมาน้อยกว่า 70 mg/dl (ระดับคำแนะนำ II, หลักฐานคำแนะนำระดับ A)
2. ผู้ป่วยที่มี CV risk สูง ควรรักษาให้ระดับ LDL ต่ำกว่า 100 mg/dl (ระดับคำแนะนำ IIa, หลักฐานคำแนะนำระดับ A)
3. ผู้ป่วยที่มี CV risk ระดับปานกลาง ควรรักษาให้ระดับ LDL ต่ำกว่า 115 mg/dl (ระดับคำแนะนำ IIa, หลักฐานคำแนะนำระดับ C)
ส่วนรายละเอียดการประเมินระดับความเสี่ยง cardiovascular risk สามารถอ่านเพิ่มได้จากในลิ้งค์นะครับ
Ref: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-dyslipidemias-FT.pdf
เป้าหายในการควบคุมภาวะไขมันในเลือดสูงโดยส่วนใหญ่มาจากข้อมูลการศึกษาโดยการใช้ LDL เป็นตัวชี้วัดการตอบสนองต่อการรักษา ดังนั้น LDL จึงยังเป็นเป้าหมายหลัก (primary target) ในกลวิธีส่วนใหญ่เพื่อการควบคุมไขมันในเลือด โดยในการศึกษาล่าสุดที่ผ่านมา Cholesterol Treatment Trialist’s Collaboration (CTT) เป็นการศึกษาแบบ meta-analysis ในประชากรมากกว่า 170 000 คน ยืนยันว่าการลด LDL มีความสัมพันธ์กับการลดการเกิด cardiovascular disease (CVD) อย่างชัดเจน โดยทุกๆ 40 mg/dl ของ LDL ที่ลดลงจะจะสัมพันธ์กับการลดลงของอัตราการวัดการป่วยและอัตราการเสียชีวิตจาก CVD ลงมาได้ร้อยละ 22
ซึ่งจะเห็นได้ว่าคำแนะนำใหม่ของ ESC/EAS เป็นดังนี้
1. ผู้ป่วยที่มี cardiovascular risk (CV risk) สูงมาก ควรรักษาให้ระดับ LDL ต่ำกว่า 70 mg/dl หรือลดลงมาอย่างน้อย 50% จากระดับเดิมถ้าไม่สามารถให้ LDL ลงมาน้อยกว่า 70 mg/dl (ระดับคำแนะนำ II, หลักฐานคำแนะนำระดับ A)
2. ผู้ป่วยที่มี CV risk สูง ควรรักษาให้ระดับ LDL ต่ำกว่า 100 mg/dl (ระดับคำแนะนำ IIa, หลักฐานคำแนะนำระดับ A)
3. ผู้ป่วยที่มี CV risk ระดับปานกลาง ควรรักษาให้ระดับ LDL ต่ำกว่า 115 mg/dl (ระดับคำแนะนำ IIa, หลักฐานคำแนะนำระดับ C)
ส่วนรายละเอียดการประเมินระดับความเสี่ยง cardiovascular risk สามารถอ่านเพิ่มได้จากในลิ้งค์นะครับ
Ref: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-dyslipidemias-FT.pdf
1,779 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias
แนวทางการดูแลรักษาภาวะไขมันในเลือดสูงจาก
European Society of Cardiology (ESC) และ the European Atherosclerosis Society (EAS)
ปี 2011
ซึ่งตีพิมพ์เผยแพร่ใน European Heart Journal (2011) 32:1769-1818
European Society of Cardiology (ESC) และ the European Atherosclerosis Society (EAS)
ปี 2011
ซึ่งตีพิมพ์เผยแพร่ใน European Heart Journal (2011) 32:1769-1818
1,778 เหตุผลที่ ACEIs และ ARBs เป็นข้อห้ามอย่างสมบูรณ์ (absolute contraindication) ใน bilateral renal artery stenosis
เนื่องจากผู้ป่วยที่มี renal artery stenosis ความต้านทานใน afferent arteriole จะเพิ่มขึ้น จะมีการชดเชยโดยการที่ angiotensin II ออกฤทธิ์ให้เกิดการหดของ efferent arteriole เพื่อควบคุมสมดุลของใหลเวียนของเลือดในโกลเมอรูลัส ซึ่งจะทำให้ glomerular filtration rate (GFR) เป็นปกติ
แต่การยาในกลุ่ม ACEIs และ ARBs จะทำให้ปริมาณ angiotensin II ลดลงหรือเป็นการยับยั้งการทำงาน จึงเกิดการสูญเสียการหดตัวของ efferent arteriole มีผลทำให้ไตขาดเลือดมาเลี้ยงและทำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันได้ รวมถึงกรณีที่มีไตข้างเดียวหรือการที่ไตอีกข้างมีปัญาอยู่เดิมแล้วบังเอิญไตที่เหลืออีกข้างมี renal artery stenosis พอดี จะทำให้เกิดปัญหาขึ้นมาได้ โดยการเริ่มยาในผู้ป่วยที่ไม่มี renal artery stenosis ก็จะส่งผลให้เกิดการทำงานของไตหรือ GFR ลดลงได้แต่ไม่มากหนักและเป็นอยู่ชั่วคราว โดย Cr อาจสูงขึ้นได้ถึง 25 - 30% ของค่าเดิมได้ ไม่เกิน 2 เดือน
Ref: http://wiki.answers.com/Q/Why_ACE_inhibitor_contraindicated_in_renal_artery_stenosis
sichon.wu.ac.th/file/pharmacy-20090318-213821-tU3oF.doc
http://drsvenkatesan.wordpress.com/2010/09/01/why-ace-inhibitors-are-contraindicated-in-bilateral-renal-artery-stenosis/
แต่การยาในกลุ่ม ACEIs และ ARBs จะทำให้ปริมาณ angiotensin II ลดลงหรือเป็นการยับยั้งการทำงาน จึงเกิดการสูญเสียการหดตัวของ efferent arteriole มีผลทำให้ไตขาดเลือดมาเลี้ยงและทำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันได้ รวมถึงกรณีที่มีไตข้างเดียวหรือการที่ไตอีกข้างมีปัญาอยู่เดิมแล้วบังเอิญไตที่เหลืออีกข้างมี renal artery stenosis พอดี จะทำให้เกิดปัญหาขึ้นมาได้ โดยการเริ่มยาในผู้ป่วยที่ไม่มี renal artery stenosis ก็จะส่งผลให้เกิดการทำงานของไตหรือ GFR ลดลงได้แต่ไม่มากหนักและเป็นอยู่ชั่วคราว โดย Cr อาจสูงขึ้นได้ถึง 25 - 30% ของค่าเดิมได้ ไม่เกิน 2 เดือน
Ref: http://wiki.answers.com/Q/Why_ACE_inhibitor_contraindicated_in_renal_artery_stenosis
sichon.wu.ac.th/file/pharmacy-20090318-213821-tU3oF.doc
http://drsvenkatesan.wordpress.com/2010/09/01/why-ace-inhibitors-are-contraindicated-in-bilateral-renal-artery-stenosis/
วันอังคารที่ 1 พฤษภาคม พ.ศ. 2555
1,777 ข้อควรทราบเกี่ยวกับ tranexamic acid
Tranexamic acid ( 4 aminomethyl cyclohexane carboxylic acid) เป็นอนุพันธ์ของกรดอะมิโน lysine ค้นพบในปี พศ 2507 มีบทบาทช่วยยับยั้งการสลายลิ่มเลือด (antifibrinolytic) โดยเป็นตัวไปยับยั้งแบบแข่งขันในช่วงขบวนการกระตุ้น plasminogen ให้เปลี่ยนแปลงไปเป็น plasmin โดยจับที่ตำแหน่งเฉพาะของทั้ง plasminogen และ plasmin
ซึ่ง plasmin จะไปสลายไฟบริน (fibrin) เกิด fibrin degradation (thrombolysis, fibrinolysis) โดย fibrin เป็นโปรตีนที่ประกอบเป็นโครงร่างแล้วมีเม็ดเลือดและเกล็ดเลือดมาเกาะกันเป็นลิ่มเลือด จึงมีการนำสารนี้มาเป็นยาช่วยยับยั้งการสลายลิ่มเลือดที่ออกฤทธิ์ต่อเนื่อเยื่อและอวัยวะต่างๆ เพื่อลดการสูญเสียเลือดในโรคหรือสภาวะต่างๆ
ซึ่ง plasmin จะไปสลายไฟบริน (fibrin) เกิด fibrin degradation (thrombolysis, fibrinolysis) โดย fibrin เป็นโปรตีนที่ประกอบเป็นโครงร่างแล้วมีเม็ดเลือดและเกล็ดเลือดมาเกาะกันเป็นลิ่มเลือด จึงมีการนำสารนี้มาเป็นยาช่วยยับยั้งการสลายลิ่มเลือดที่ออกฤทธิ์ต่อเนื่อเยื่อและอวัยวะต่างๆ เพื่อลดการสูญเสียเลือดในโรคหรือสภาวะต่างๆ
เอกสาร: CRASH-2: Antifibrinolytic therapy "new data and new concepts" ของวารสารเมดิคอลไทม์
1,776 ข้อคิดในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรง (hypertensive crisis)
ในภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรง (hypertensive crisis) ซึ่งใน JNC 7 ให้ความหมายว่า SBP มากกว่าหรือเท่ากับ 180 mmHg หรือ DBP มากกว่าหรือเท่ากับ 110 mmHg (แต่มีหลายอ้างอืงใช้ SBP 180 mmHg และ DBP 120 mmHg)
การแยกระหว่าง hypertensive emergency และ hypertensive urgency มีความจำเป็นเพื่อการพิจารณาให้การรักษา (ซึ่งส่วนใหญ่ที่พบก็มักเป็น hypertensive urgency มากกว่า hypertensive emergency)
ซึ่งกรณีที่พบว่ามีความดันโลหิตสูงอย่างรุนแรง แต่ยังไม่มีการสูญเสียการทำงานของอวัยวะที่สำคัญ (absence of acute target-organ involvement or damage) จึงเข้าได้้กับ hypertensive urgency ดังนั้นจึงไม่จำเป็นที่จะต้องลดความดันโลหิตอย่างทันทีในเวลา 1-2 ชม. แต่ยังพอมีเวลาในการลดความดันโลหิตในเวลา 24-48 ชั่วโมง (ซึ่งบางอ้างอิงกล่าวว่าใช้ระยะเวลาเป็นชั่วโมงถึงเป็นวัน)
ซึ่งสามารถให้เป็นยาชนิดรับประทานได้ โดยส่วนตัวจึงคิดว่ายาชนิดรับประทานใดๆ ที่สามารถลดความดันโลหิตได้ในระยะเวลาดังกล่าวและใช้แล้วมีความปลอดภัยต่อผู้ป่วย ก็น่าจะสามารถใช้ได้ และถ้าไม่แน่ใจว่าจะสามารถควบคุม BP ได้ดีหรือไม่ อาจมีภาวะแทรกซ้อนอื่น หรือมีภาวะอื่นใดที่ต้อง admit ก็สามารถ admit ให้การรักษาแบบผู้ป่วยในได้ครับ
ส่วน hypertensive emergencies เป็นภาวะที่มีการเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตอย่างรุนแรงร่วมกับ การมีการสูญเสียการทำงานของอวัยวะที่สำคัญ ดังนั้นจำเป็นที่จะ ต้องลดความดันโลหิตที่สูงอย่างทันทีเพื่อป้องกันการสูญเสียการทำงานของอวัยวะที่สำคัญ โดยทั่วไปจะเป็นการบริหารยาลดความดันโลหิตทางหลอดเลือดเป็นหลัก
ลักษณะของ hypertensive emergencies ได้แก่
- Hypertensive encephalopathy
- Hypertensive left ventricular failure
- Hypertension with myocardial infarction
- Hypertension with unstable angina
- Hypertension and dissection of the aorta
- Severe hypertension associated with subarachnoid
haemorrhage or cerebrovascular accident
- Crisis associated with phaeochromocytoma
- Use of recreational drugs such as amphetamines, LSD, cocaine
or ecstasy
- Hypertension perioperatively
- Severe pre-eclampsia or eclampsia
ส่วน hypertensive emergencies เป็นภาวะที่มีการเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตอย่างรุนแรงร่วมกับ การมีการสูญเสียการทำงานของอวัยวะที่สำคัญ ดังนั้นจำเป็นที่จะ ต้องลดความดันโลหิตที่สูงอย่างทันทีเพื่อป้องกันการสูญเสียการทำงานของอวัยวะที่สำคัญ โดยทั่วไปจะเป็นการบริหารยาลดความดันโลหิตทางหลอดเลือดเป็นหลัก
ลักษณะของ hypertensive emergencies ได้แก่
- Hypertensive encephalopathy
- Hypertensive left ventricular failure
- Hypertension with myocardial infarction
- Hypertension with unstable angina
- Hypertension and dissection of the aorta
- Severe hypertension associated with subarachnoid
haemorrhage or cerebrovascular accident
- Crisis associated with phaeochromocytoma
- Use of recreational drugs such as amphetamines, LSD, cocaine
or ecstasy
- Hypertension perioperatively
- Severe pre-eclampsia or eclampsia