-ชนิด 5% ใช้ทดแทนในการทำ plasma exchange
-ชนิด 20% ใช้ร่วมกับการรักษาภาวะ diuretic resistance edema ในกรณีมีโปรตีนในเลือดต่ำ เช่น nephrotic syndrome, ascites เป็นต้น
แม้จะมีประโยชน์ในการทดแทนสามน้ำแต่ในกรณีที่ต้องให้สารน้ำทดแทนแบบ acute plasma volume replacement ยังไม่มีหลักฐานทางการแพทย์ว่าดีกว่าการใช้ saline หรือ crystalloid solution
Ref: การใช้โลหิตและส่วนประกอบโลหิตอย่างเหมาะสม ศูนย์บริการโลหิต สภากาชาดไทย
วันเสาร์ที่ 31 ธันวาคม พ.ศ. 2554
วันศุกร์ที่ 30 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,547. Anal pap smear
หลังจากที่ผู้หญิงได้ประโยชน์จากการตรวจหามะเร็งปากมดลูกโดยวิธี pap smear ปัจจุบันได้มีการตรวจ anal pap smear ในชายรักร่วมเพศ โดยการเก็บตัวอย่างมาจากบริเวณ anus และ rectum นำมาส่องกล้องจุลทรรศน์เพื่อหา anal intraepithelial neoplasia (AIN) ซึ่งป็นระยะก่อนเป็นมะเร็งทวารหนัก ซึ่งจะคล้ายคลึงกับการเกิด cervical intraepithelial neoplasia (CIN) ซึ่งจะสัมพันธ์กับ human papillomavirus (HPV) ซึ่งแม้จะยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าการตรวจจะลดอัตราการเกิดมะเร็งปากทวารหนักมากน้อยเพียงใด แต่ผู้เชี่ยวชาญให้ความเห็นว่า
น่าจะได้ประโยช์ในผู้ที่มีความเสี่ยงดังกล่าว
Ref: http://aids.about.com/cs/conditions/a/analpaps.htm
Special report focus, medical focus ปีที่ 3 ฉบับที่ 33 กย. 2554
น่าจะได้ประโยช์ในผู้ที่มีความเสี่ยงดังกล่าว
Ref: http://aids.about.com/cs/conditions/a/analpaps.htm
Special report focus, medical focus ปีที่ 3 ฉบับที่ 33 กย. 2554
1,546. Hypopyon/bacterial keratitis
หญิงชราถูกใบข้าวตำที่ตาขวามา 3 วัน ต่อมาตาบวมแดง ปวด ตรวจพบดังนี้ จะให้การวินิ๗ฉัยอะไร และให้การรักษาอย่างไรครับ
ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ
จากภาพพบ มีหนองขังอยู่ในช่องด้านหน้าของลูกตา (hypopyon) ร่วมกับการที่อาจจะมีกระจกตาที่ติดเชื้อแบคทีเรีย (bacterial keratitis) ซึ่งทั้งสองมักเกิดร่วมกันได้บ่อย ซึ่งกรณีนี้น่าจะเกิดจากการที่ใบหญ้าตำแล้วเกิดการติดเชื้อตามมา ส่วนรายละเอียดและการดูแลรักษาขอให้อ่านเพิ่มจากลิ้งค์ด้านล่างเพิ่มนะครับ
1,545. ชาย 66 ปี ไอเสมหะเล็กน้อยสีขาว เหนื่อง่าย ไม่มีไข้ ประมาณ 1 เดือน
ชาย 66 ปี ไอเสมหะเล็กน้อยสีขาว เหนื่อง่าย ไม่มีไข้ ประมาณ 1 เดือน ผล CXR เป็นดังนี้ จากลักษณะรอยโรคใน CXR คิดว่าน่าจะอยู่ในปอด (intrapulmonary) หรือนอกปอด (extrapulmonary) ด้วยเหตุผลใดครับ?
หลักในการแยก
ในกรณีที่ก้อนอยู่ติดผนังหน้าอก
1. มุมที่เกิดขึ้นระหว่างก้อน กับผนังหน้าอกถ้าเป็นมุมแหลมจะเป็นก้อนในปอด ถ้าเป็นมุมป้านจะเป็นก้อนนอกปอด
2. ก้อนในปอดจะมีขอบเขตมากกว่า 180 องศา ส่วนก้อนนอกปอดจะมีขอบเขตน้อยกว่า 180 องศา หรือดูจากจุดกึ่งกลางของก้อน โดยถ้าจุดกึ่งกลางอยู่ในปอดในทุกๆ ท่า (ทั้ง PA และ lateral view)จะเป็นก้อนในปอด ส่วนถ้าจุดกึ่งกลางอยู่นอกปอดจะเป็นก้อนนอกปอดในท่าใดท่าหนึ่ง (อาจเป็น PA หรือ lateral view)
จะเห็นว่า CXR ท่า PA เข้าได้กับก้อนในปอด (intrapulmonary lesion) และเมื่อมาดูในท่า lateral พบว่าจุดกึ่งกลางอยู่ในปอด
ดังนั้นในกรณีนี้จึงน่าจะเป็นก้อนในปอด (intrapulmonary lesion)
Ref: หนังสือ Chest x-ray อ.วิวัฒนา ถนอมเกรียรติ
วันพฤหัสบดีที่ 29 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1544. Proprotein convertases in health and disease
Review article
Mechanisms of diseasae
N Engl J Med December 29, 2011
Proprotein convertases เป็นกลุ่มของ serine endoproteases activating ในสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม ซึ่งเป็นโปรตีนที่หลั่งออกมามีหน้าที่หลายอย่างที่จำเป็นสำหรับการรักษาสมดุลของร่างกาย เอ็นไซม์นี้ยังเป็นตัวกำหนดสำคัญของความหลากหลายและความก้าวหน้าทางพยาธิวิทยา ซึ่ง proprotein convertases จะเป็นตัวแทนเพื่อเป็นเป้าหมายในการรักษาโรคต่างๆ ในอนาคต
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
Structure and Biochemistry
Proprotein Convertases in Health and Disease
-Hormones and Endocrinopathies
-Cancer
-Infectious Diseases
-Lipid Disorders and Atherosclerosis
-Alzheimer's Disease
Proprotein Convertases as Therapeutic Targets
-Biodefense
-Metastatic Cancer
-Hyperlipidemia
Conclusions
Source Information
Source Information
1,543. ความแตกต่างระหว่าง rheumatic heart disease, rheumatic fever และ infective endocarditis
Rheumatic heart disease เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการเคยเป็น rheumatic fever มาก่อน ซึ่งสาเหตุคือการติดเชื้อ beta hemolytic streptococcus group A โดยเกิดมีความเสียหายเรื้อรังต่อลิ้นหัวใจ ซึ่ง rheumatic fever มีเกณฑ์การวินิจฉัยคือ Jones criteria
การวินิจฉัย rheumatic heart disease อาศัยการตรวจร่างกายร่วมกับการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงของหัวใจ (echocardiography)
ส่วน infective endocarditis เป็นการติดเชื้อของผนังด้านในของหัวใจหรือลิ้นหัวใจสาเหตุอาจเกิดจาก แบคทีเรีย เชื้อรา หรืออื่นๆ โดยที่ rheumatic heart disease ก็เป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิด ซึ่งกรณีเกิดจากเชื้อแบคทีเรียมีเกณฑ์การวินิจฉัยคือ Duke criteria
การวินิจฉัย rheumatic heart disease อาศัยการตรวจร่างกายร่วมกับการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงของหัวใจ (echocardiography)
ส่วน infective endocarditis เป็นการติดเชื้อของผนังด้านในของหัวใจหรือลิ้นหัวใจสาเหตุอาจเกิดจาก แบคทีเรีย เชื้อรา หรืออื่นๆ โดยที่ rheumatic heart disease ก็เป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิด ซึ่งกรณีเกิดจากเชื้อแบคทีเรียมีเกณฑ์การวินิจฉัยคือ Duke criteria
วันพุธที่ 28 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,542. เกณฑ์การวินิจฉัยใหม่ของ rheumatoid arthritis ปี 2010
American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) ได้กำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยใหม่ของ rheumatoid arthritis ปี 2010 ไว้ดังนี้
ผู้ที่สงสัยได้แก่
1. มีอย่างน้อย 1 ข้อ (joint) ที่มีลักษณะของเยื่อหุ้มข้ออักเสบ (synovitis)
2. เยื่อหุ้มข้ออักเสบ (synovitis) ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยสาเหตุอื่นที่เหมาะสมกว่า
โดยการวินิจฉัยจะต้องได้คะแนน 6 คะแนนขึ้นไปจากคะแนนเต็ม 10 จากการประเมินข้อ A-D
A. การอักเสบข้อ
- 1 ข้อขนาดใหญ่ = 0 คะแนน
- 2 -10 ข้อขนาดใหญ่ = 1 คะแนน
- 1-3 ข้อเล็ก (อาจจะมีข้อใหญ่หรือไม่ก็ได้) = 2 คะแนน
- 4-10 ข้อเล็ก (อาจจะมีข้อใหญ่หรือไม่ก็ได้) = 3 คะแนน
- มากกว่า10 ข้อ (มีอย่างน้อย 1 ข้อเล็ก) = 5 คะแนน
B. ผลตรวจเลือดอย่างน้อยต้องได้ผลบวกอย่างน้อยหนึ่งอย่าง ได้แก่
- ให้ผลลบต่อ RF และ ACPA = 0 คะแนน
- เป็นบวกแบบเล็กน้อย ของ RF หรือ ACPA = 2 คะแนน
- เป็นบวกแบบมาก ของ RF หรือ ACPA = 3 คะแนน
C. สารแสดงปฏิกิริยาการอักเสบ ต้องได้ผลบวกอย่างน้อยหนึ่งอย่าง ได้แก่
- CRP และ ESR ปกติ = 0 คะแนน
- มีความผิดปกติของ CRP หรือ ESR = 1 คะแนน
D. ระยะเวลาของอาการ
- น้อยกว่า 6 สัปดาห์ = 0 คะแนน
- มากกว่าสัปดาห์ 6 สัปดาห์ = 1 คะแนน
โดย ACPA = anti citrullinated protein antibody.
Ref: http://www.rheumatology.org/practice/clinical/classification/ra/2010_revised_criteria_classification_ra.pdf
ผู้ที่สงสัยได้แก่
1. มีอย่างน้อย 1 ข้อ (joint) ที่มีลักษณะของเยื่อหุ้มข้ออักเสบ (synovitis)
2. เยื่อหุ้มข้ออักเสบ (synovitis) ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยสาเหตุอื่นที่เหมาะสมกว่า
โดยการวินิจฉัยจะต้องได้คะแนน 6 คะแนนขึ้นไปจากคะแนนเต็ม 10 จากการประเมินข้อ A-D
A. การอักเสบข้อ
- 1 ข้อขนาดใหญ่ = 0 คะแนน
- 2 -10 ข้อขนาดใหญ่ = 1 คะแนน
- 1-3 ข้อเล็ก (อาจจะมีข้อใหญ่หรือไม่ก็ได้) = 2 คะแนน
- 4-10 ข้อเล็ก (อาจจะมีข้อใหญ่หรือไม่ก็ได้) = 3 คะแนน
- มากกว่า10 ข้อ (มีอย่างน้อย 1 ข้อเล็ก) = 5 คะแนน
B. ผลตรวจเลือดอย่างน้อยต้องได้ผลบวกอย่างน้อยหนึ่งอย่าง ได้แก่
- ให้ผลลบต่อ RF และ ACPA = 0 คะแนน
- เป็นบวกแบบเล็กน้อย ของ RF หรือ ACPA = 2 คะแนน
- เป็นบวกแบบมาก ของ RF หรือ ACPA = 3 คะแนน
C. สารแสดงปฏิกิริยาการอักเสบ ต้องได้ผลบวกอย่างน้อยหนึ่งอย่าง ได้แก่
- CRP และ ESR ปกติ = 0 คะแนน
- มีความผิดปกติของ CRP หรือ ESR = 1 คะแนน
D. ระยะเวลาของอาการ
- น้อยกว่า 6 สัปดาห์ = 0 คะแนน
- มากกว่าสัปดาห์ 6 สัปดาห์ = 1 คะแนน
โดย ACPA = anti citrullinated protein antibody.
Ref: http://www.rheumatology.org/practice/clinical/classification/ra/2010_revised_criteria_classification_ra.pdf
1,541. การดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่บ้านสำหรับบุคลากรสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2554
โดยกองการพยาบาลสาธารณสุข สำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Neuroanatomy and Function of Intracranial and Extracranial vessels
-แนวทางการรักษา และการป้องกันกลับเป็นซ้ำโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตัน
-การดูแลการใช้ยาโรคหลอดเลือดสมอง
-แนวทางการรักษาและการป้องกันกลับเป็นซ้ำโรคหลอดเลือดสมองแตก
-โภชนบำบัดกับโรคหลอดเลือดสมอง
-กายภาพบำบัดในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
-การดูแลกิจวัตรประจำวันและการปรับสภาพบ้านและสิ่งแวดล้อมสำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
-ภาวะแทรกซ้อนโรคหลอดเลือดสมองและการป้องกันและรักษา
-การดูแลสุขภาพจิตกับโรคหลอดเลือดสมอง
-การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตัน
-การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก และการดูแลภาวะแทรกซ้อน
-การให้คำปรึกษาโรคหลอดเลือดสมอง
-Preparing care giver and Family care of stroke
Link download http://203.155.220.171/phn/images/stories/File/km/stroke.pdf
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-Neuroanatomy and Function of Intracranial and Extracranial vessels
-แนวทางการรักษา และการป้องกันกลับเป็นซ้ำโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตัน
-การดูแลการใช้ยาโรคหลอดเลือดสมอง
-แนวทางการรักษาและการป้องกันกลับเป็นซ้ำโรคหลอดเลือดสมองแตก
-โภชนบำบัดกับโรคหลอดเลือดสมอง
-กายภาพบำบัดในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
-การดูแลกิจวัตรประจำวันและการปรับสภาพบ้านและสิ่งแวดล้อมสำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
-ภาวะแทรกซ้อนโรคหลอดเลือดสมองและการป้องกันและรักษา
-การดูแลสุขภาพจิตกับโรคหลอดเลือดสมอง
-การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตัน
-การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก และการดูแลภาวะแทรกซ้อน
-การให้คำปรึกษาโรคหลอดเลือดสมอง
-Preparing care giver and Family care of stroke
Link download http://203.155.220.171/phn/images/stories/File/km/stroke.pdf
วันอังคารที่ 27 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,540. ข้อควรทราบเรื่องการใช้ยารักษาวัณโรค CAT 1 (2IRZE / 4IR)
-ในกรณีที่รักษาวัณโรคโดยใช้ยา CAT 1 (2IRZE / 4IR) ซึ่งรวมเป็นระยะเวลารวม 6 เดือน
แต่ผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้ยา IR นานเป็น 7-10 เดือน ในกรณีที่เป็นวัณโรคชนิดรุนแรง เช่น
dissiminated TB, วัณโรคของเยื่่อหุ้มสมอง, วัณโรคที่มีการติดเชื้อ HIV ร่วมด้วย, วัณโรคกระดูก
-สำหรับวัณโรคที่มีเบาหวานร่วมด้วยบางราย, วัณโรคที่มีแผลโพรงขนาดใหญ่บางราย, วัณโรคต่อมน้ำเหลืองที่รักษาแล้ว 6 เดือน ต่อมยังไม่ยุบ ผู้เชี่ยวชาญเสนอให้ขยายเวลารักษาเป็น 9 เดือน ทั้งนี้ให้พิจารณาเป็นราย ๆ
-ในกรณีที่เป็นผู้ป่วยที่มี meningitis, disseminated หรือ spinal disease with neurological complication เพิ่มระยะ
ต่อเนื่อง (Continuation phase หรือ Maintenance phase) จาก 4 เดือน เป็น 7-10 เดือน (เพราะฉะนั้นรวมระยะเวลาการรักษาทั้งหมด 9-12 เดือน)
Ref: แนวทางการดำเนินงานวัณโรคแห่งชาติ ฉบับปรับปรุง 2551
แต่ผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้ยา IR นานเป็น 7-10 เดือน ในกรณีที่เป็นวัณโรคชนิดรุนแรง เช่น
dissiminated TB, วัณโรคของเยื่่อหุ้มสมอง, วัณโรคที่มีการติดเชื้อ HIV ร่วมด้วย, วัณโรคกระดูก
-สำหรับวัณโรคที่มีเบาหวานร่วมด้วยบางราย, วัณโรคที่มีแผลโพรงขนาดใหญ่บางราย, วัณโรคต่อมน้ำเหลืองที่รักษาแล้ว 6 เดือน ต่อมยังไม่ยุบ ผู้เชี่ยวชาญเสนอให้ขยายเวลารักษาเป็น 9 เดือน ทั้งนี้ให้พิจารณาเป็นราย ๆ
-ในกรณีที่เป็นผู้ป่วยที่มี meningitis, disseminated หรือ spinal disease with neurological complication เพิ่มระยะ
ต่อเนื่อง (Continuation phase หรือ Maintenance phase) จาก 4 เดือน เป็น 7-10 เดือน (เพราะฉะนั้นรวมระยะเวลาการรักษาทั้งหมด 9-12 เดือน)
Ref: แนวทางการดำเนินงานวัณโรคแห่งชาติ ฉบับปรับปรุง 2551
1,539. แนวทางการดำเนินงานวัณโรคแห่งชาติ ฉบับปรับปรุง 2551
โดยสำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
วันจันทร์ที่ 26 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,538. การให้เลือดแบบ high transfusion
เป็นลักษณะการให้เลือดเพื่อรักษาระดับความเข้มข้นของเลือดให้มากพอที่จะระงับการสร้างเลือด (suppression of erythropoiesis) ทำให้ผู้ป่วยหายจากภาวะโลหิตจาง ผู้ป่วยจะแข็งแรงไม่เหนื่อย การเจริญเติบโตดี มีคุณภาพชีวิตที่ดี การดูดซึมธาตุเหล็กจากทางเดินอาหารจะลดลง ม้ามจะไม่โตหรือจะยุบลง จึงไม่จำเป็นต้องตัดม้าม นอกจากนี้ยังป้องกันมิให้ลักษณะของกระดูกใบหน้าเปลี่ยนแปลง
ข้อบ่งชี้
-ผู้ป่วยเด็กโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง คือ เป็น homozygous beta-thalassemia หรือ Beta-thalassemia/Hb E ชนิดรุนแรง ที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยใหม่
-อายุน้อยยังไม่มีลักษณะการเปลี่ยนแปลงของกระดูกใบหน้า และม้ามยังไม่โต
การให้เลือดมากพอที่จะระงับการสร้างเลือด สามารถเริ่มได้โดย ให้ L-PRC 12-15 mL/kg ทุกสัปดาห์จนระดับฮีโมโกลบินสูงถึง 10 g/dL. เมื่อถึงระดับนี้แล้วให้ L-PRC ต่อไปอีกทุก 2 – 4 สัปดาห์ในขนาด 12-15 mL/kg เพื่อคุมให้ระดับฮีโมโกลบินก่อนให้เลือดทุกครั้ง (pre-transfusion Hb) ไม่ต่ำกว่า 10 g/dL ตลอดไป หากเมื่อใดระดับฮีโมโกลบินก่อนให้เลือดต่ำกว่า 10 g/dl ให้นัดมาให้เลือดถี่ขึ้น ดังนั้นผู้ป่วยจึงจำเป็นต้องมาตรวจรักษาสม่ำเสมอปีละประมาณ 12-15 ครั้ง รวมใช้เลือดปีละประมาณ 180-225 mL/kg ต่อปี และจะมีธาตุเหล็กสะสม จำเป็นต้องได้รับยาขับธาตุเหล็กเมื่อมีข้อบ่งชี้ร่วมด้วย ผู้ป่วยจึงจะมีอายุยืนยาวขึ้นใกล้เคียงกับคนปกติในกรณีที่ผู้ป่วยโรคธาลัสซีเมียรุนแรง
แต่ถ้ามิได้รับเลือดมากพอมาตั้งแต่ต้น มีม้ามโตมากแล้ว กระดูกขยายตัวแล้ว การเปลี่ยนมาให้เลือดแบบ high-transfusion อาจจำเป็นต้องใช้เลือดมากกว่าปกติ หรืออาจต้องตัดม้ามเสียก่อน จึงจะสำเร็จตามเป้าหมายของการรักษา
Ref: http://www.thalassemia.or.th/thal-cpg.pdf
การใช้โลหิตและส่วนประกอบโลหิตอย่างเหมาะสม ศูนย์บริการโลหิต สภากาชาดไทย
ข้อบ่งชี้
-ผู้ป่วยเด็กโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง คือ เป็น homozygous beta-thalassemia หรือ Beta-thalassemia/Hb E ชนิดรุนแรง ที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยใหม่
-อายุน้อยยังไม่มีลักษณะการเปลี่ยนแปลงของกระดูกใบหน้า และม้ามยังไม่โต
การให้เลือดมากพอที่จะระงับการสร้างเลือด สามารถเริ่มได้โดย ให้ L-PRC 12-15 mL/kg ทุกสัปดาห์จนระดับฮีโมโกลบินสูงถึง 10 g/dL. เมื่อถึงระดับนี้แล้วให้ L-PRC ต่อไปอีกทุก 2 – 4 สัปดาห์ในขนาด 12-15 mL/kg เพื่อคุมให้ระดับฮีโมโกลบินก่อนให้เลือดทุกครั้ง (pre-transfusion Hb) ไม่ต่ำกว่า 10 g/dL ตลอดไป หากเมื่อใดระดับฮีโมโกลบินก่อนให้เลือดต่ำกว่า 10 g/dl ให้นัดมาให้เลือดถี่ขึ้น ดังนั้นผู้ป่วยจึงจำเป็นต้องมาตรวจรักษาสม่ำเสมอปีละประมาณ 12-15 ครั้ง รวมใช้เลือดปีละประมาณ 180-225 mL/kg ต่อปี และจะมีธาตุเหล็กสะสม จำเป็นต้องได้รับยาขับธาตุเหล็กเมื่อมีข้อบ่งชี้ร่วมด้วย ผู้ป่วยจึงจะมีอายุยืนยาวขึ้นใกล้เคียงกับคนปกติในกรณีที่ผู้ป่วยโรคธาลัสซีเมียรุนแรง
แต่ถ้ามิได้รับเลือดมากพอมาตั้งแต่ต้น มีม้ามโตมากแล้ว กระดูกขยายตัวแล้ว การเปลี่ยนมาให้เลือดแบบ high-transfusion อาจจำเป็นต้องใช้เลือดมากกว่าปกติ หรืออาจต้องตัดม้ามเสียก่อน จึงจะสำเร็จตามเป้าหมายของการรักษา
Ref: http://www.thalassemia.or.th/thal-cpg.pdf
การใช้โลหิตและส่วนประกอบโลหิตอย่างเหมาะสม ศูนย์บริการโลหิต สภากาชาดไทย
1,537. แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับหัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีย์ ผ่านสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention, PCI)
สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์
ร่วมกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-คุณภาพของหลักฐานและระดับคำแนะนำ
-เกณฑ์มาตรฐานของสถานบริการที่เป็นศูนย์โรคหัวใจและห้องปฏิบัติการ สวนหัวใจและหลอดเลือด
-เกณฑ์การตรวจสวนหัวใจและหลอดเลือดเพื่อการวินิจฉัย
-หลักจริยธรรมที่ดี ในการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจผ่านสายสวน
-การประกันคุณภาพด้านทีมสหสาขา
-หลักการในการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดผ่านสายสวน
-เครื่องชี้วัดที่สำคัญเกี่ยวกับหัตถการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดผ่านสายสวน
-คำแนะนำการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดผ่านสายสวน ในผู้ป่วย Chronic stable angina pectoris
-แนวทางการรักษาผู้ป่วย Stable Angina Pectoris ด้วยการรักษาผ่านสายสวน หรือการผ่าตัดต่อทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ
-คำแนะนำการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดผ่านสายสวน
ในผู้ป่วย left main coronary artery disease
ในผู้ป่วยหลอดเลือดโคโรนารีย์อุดตันเรื้อรัง(Chronic total occlusion)
ในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวาน
-การบริหารยาร่วมกับหัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีย์ผ่านสายสวนในผู้ป่วย Chronic stable angina pectoris
การใช้ยา Aspirin และ Cilastazol
การใช้ยา ต้านเกร็ดเลือดจำเพาะ Glycoprotein IIb/IIIa
-การตรวจสวนฉีดสารทึบรังสีหลอดเลือดโคโรนารีย์หลังการรักษา PCI
-คำแนะนำการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดผ่านสายสวนในผู้ป่วย
ที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด ST segment ยกสูง (STEMI)
ร่วมกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-คุณภาพของหลักฐานและระดับคำแนะนำ
-เกณฑ์มาตรฐานของสถานบริการที่เป็นศูนย์โรคหัวใจและห้องปฏิบัติการ สวนหัวใจและหลอดเลือด
-เกณฑ์การตรวจสวนหัวใจและหลอดเลือดเพื่อการวินิจฉัย
-หลักจริยธรรมที่ดี ในการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจผ่านสายสวน
-การประกันคุณภาพด้านทีมสหสาขา
-หลักการในการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดผ่านสายสวน
-เครื่องชี้วัดที่สำคัญเกี่ยวกับหัตถการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดผ่านสายสวน
-คำแนะนำการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดผ่านสายสวน ในผู้ป่วย Chronic stable angina pectoris
-แนวทางการรักษาผู้ป่วย Stable Angina Pectoris ด้วยการรักษาผ่านสายสวน หรือการผ่าตัดต่อทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ
-คำแนะนำการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดผ่านสายสวน
ในผู้ป่วย left main coronary artery disease
ในผู้ป่วยหลอดเลือดโคโรนารีย์อุดตันเรื้อรัง(Chronic total occlusion)
ในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวาน
-การบริหารยาร่วมกับหัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีย์ผ่านสายสวนในผู้ป่วย Chronic stable angina pectoris
การใช้ยา Aspirin และ Cilastazol
การใช้ยา ต้านเกร็ดเลือดจำเพาะ Glycoprotein IIb/IIIa
-การตรวจสวนฉีดสารทึบรังสีหลอดเลือดโคโรนารีย์หลังการรักษา PCI
-คำแนะนำการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดผ่านสายสวนในผู้ป่วย
ที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด ST segment ยกสูง (STEMI)
วันอาทิตย์ที่ 25 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,536. คู่มือผู้ป่วย โรคมัลติเพิล มัยอีโลมา (multiple myeloma)
โดยชมรมแพทย์เพื่อการศึกษาโรคมัยอีโลมาแห่งประเทศไทย
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
ตอนที่ 1: โรคโรคมัลติเพิล มัยอีโลมา
ตอนที่ 2: การตรวจเพื่อวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ
ตอนที่ 3: การรักษา
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
ตอนที่ 1: โรคโรคมัลติเพิล มัยอีโลมา
ตอนที่ 2: การตรวจเพื่อวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ
ตอนที่ 3: การรักษา
1,535. คู่มือการรักษาไข้มาลาเรีย ชนิดไม่มีภาวะแทรกซ้อน ฉบับ พศ. 2551
โดยสำนักโรคติดต่อนำโดยแมลง กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
-หลักในการควบคุมมาลาเรีย
- หลักในการปฏิบัติการค้นหาผู้ป่วย
-การใช้ยาในการรักษามาลาเรีย
-ภาคผนวก ประกอบด้วยความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับไข้มาลาเรีย, ตารางเปรียบเทียบน้ำหนักและและอายุ, การส่งต่อ, พื้นที่ดื้อยาของเชื้อ PF, ข้อควรทราบและพึงระวังในการใช้ยา
1,534. การช่วยลดความดันน้ำไขสันหลังใน CNS cryptococcosis นอกเหนือจากการใช้ยารักษาเชื้อรา
มีคำถามเรื่่องการรักษาผู้ป่วย CNS cryptococcosis เกี่ยวกับการ LP การช่วยระบายน้ำไขสันหลังและยาอื่นๆ ที่จะช่วยลดความดันน้ำไขสัน จากเว็บไซต์ Thaiclinic.com, doctorroom จึงขออนุญาตนำลงไว้ในเว็บไซต์นี้นะครับ...
-จะทำการเจาะระบายน้ำไขสันหลังเมื่อความดันของน้ำไขสันหลังเกิน 25 ซม.น้ำ โดยให้ความดันต่ำกว่า 20 ซม.น้ำ หรืออย่างน้อย 50% ของความดันเดิม และถ้าความดันยังสูงเกิน 25 ซม.น้ำ อย่างต่อเนื่องร่วมกับผู้ป่วยมีอาการของการมีความดันในกระโหลกศรีษะสูง ควรจะเจาะระบายทุกๆ วัน จนความดันและอาการคงที่มากกว่า 2 วัน (ถ้าความดันน้ำไขสันหลังไม่สูง อาการดี หลังจากเริ่มให้การรักษาอาจเจาะทุก 2 สัปดาห์จนกว่าการเพาะเชื้อจะไม่ขึ้น) และอาจพิจารณาทำ percutaneous lumbar drains หรือ ventriculostomy แบบชั่วคราวในกรณีที่ต้องเจาะทุกวัน
-การทำ VP shunt แบบถาวรควรทำเฉพาะกรณีที่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมและการใช้วิธี conservative แล้วแต่การควบคุมความดันยังไม่ได้ผล ซึ่งถ้าผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมแล้ว VP shunt สามารถทำในช่วงกำลังมีการติดเชื้อแบบ active และ เชื้อไม่หมดไปโดยสมบูรณ์ (complete sterilizationX
-ยังไม่มียาใดที่จะช่วยลดความดันได้ดีเท่ากับการรักษาด้วยยาเชื้อราที่ทำลายเชื้อนี้ โดยเคยมีการทดลองใช้ acetazolamide พบว่าเกิดภาวะ metabolic acidosis และภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ จึงต้องหยุดไป และการใช้ corticosteroids ก็ไม่ได้ประโยช์เพิ่มขึ้นและยังทำให้อัตราการเสียชีวิตและอาการรุนแรงมากยิ่งขึ้น
-ส่วนแนวทางของ clinical practice guideline ทางอายุรกรรม 2548 จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย กล่าวว่ายังไม่มีการศึกษาชัดเจนว่าต้องรอนานเท่าไรจึงจะปรึกษาศัลยแพทย์ระบบประสาท แต่โดยทั่วไปแนะนำว่านานประมาณ 1 สัปดาห์แล้วความดันยังมากกว่า 25 ซม.น้ำ หรือมีแนวโน้มสูงขึ้นเรื่อยๆ ทุกๆ วันตลอด 7 วัน
แต่ในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดระบายน้ำไขสันหลังฉุกเฉินดังกรณีต่อไปนี้สามารถขอปรึกษาได้ ซึ่งได้แก่
1. หมดสติหรือ coma
2. มีการลดลงของการมองเห็น
3. การได้ยินลดลง
4. ความดันน้ำไขสันหลังเท่ากับหรือมากกว่า 40 ซม.น้ำ
5. CT หรือ MRI มี obstructive hydrocephalus
Ref: clinical practice guideline ทางอายุรกรรม 2548 คณธแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
http://cid.oxfordjournals.org/content/50/3/291.full
http://emedicine.medscape.com/article/215354-treatment
-จะทำการเจาะระบายน้ำไขสันหลังเมื่อความดันของน้ำไขสันหลังเกิน 25 ซม.น้ำ โดยให้ความดันต่ำกว่า 20 ซม.น้ำ หรืออย่างน้อย 50% ของความดันเดิม และถ้าความดันยังสูงเกิน 25 ซม.น้ำ อย่างต่อเนื่องร่วมกับผู้ป่วยมีอาการของการมีความดันในกระโหลกศรีษะสูง ควรจะเจาะระบายทุกๆ วัน จนความดันและอาการคงที่มากกว่า 2 วัน (ถ้าความดันน้ำไขสันหลังไม่สูง อาการดี หลังจากเริ่มให้การรักษาอาจเจาะทุก 2 สัปดาห์จนกว่าการเพาะเชื้อจะไม่ขึ้น) และอาจพิจารณาทำ percutaneous lumbar drains หรือ ventriculostomy แบบชั่วคราวในกรณีที่ต้องเจาะทุกวัน
-การทำ VP shunt แบบถาวรควรทำเฉพาะกรณีที่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมและการใช้วิธี conservative แล้วแต่การควบคุมความดันยังไม่ได้ผล ซึ่งถ้าผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมแล้ว VP shunt สามารถทำในช่วงกำลังมีการติดเชื้อแบบ active และ เชื้อไม่หมดไปโดยสมบูรณ์ (complete sterilizationX
-ยังไม่มียาใดที่จะช่วยลดความดันได้ดีเท่ากับการรักษาด้วยยาเชื้อราที่ทำลายเชื้อนี้ โดยเคยมีการทดลองใช้ acetazolamide พบว่าเกิดภาวะ metabolic acidosis และภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ จึงต้องหยุดไป และการใช้ corticosteroids ก็ไม่ได้ประโยช์เพิ่มขึ้นและยังทำให้อัตราการเสียชีวิตและอาการรุนแรงมากยิ่งขึ้น
-ส่วนแนวทางของ clinical practice guideline ทางอายุรกรรม 2548 จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย กล่าวว่ายังไม่มีการศึกษาชัดเจนว่าต้องรอนานเท่าไรจึงจะปรึกษาศัลยแพทย์ระบบประสาท แต่โดยทั่วไปแนะนำว่านานประมาณ 1 สัปดาห์แล้วความดันยังมากกว่า 25 ซม.น้ำ หรือมีแนวโน้มสูงขึ้นเรื่อยๆ ทุกๆ วันตลอด 7 วัน
แต่ในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดระบายน้ำไขสันหลังฉุกเฉินดังกรณีต่อไปนี้สามารถขอปรึกษาได้ ซึ่งได้แก่
1. หมดสติหรือ coma
2. มีการลดลงของการมองเห็น
3. การได้ยินลดลง
4. ความดันน้ำไขสันหลังเท่ากับหรือมากกว่า 40 ซม.น้ำ
5. CT หรือ MRI มี obstructive hydrocephalus
Ref: clinical practice guideline ทางอายุรกรรม 2548 คณธแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
http://cid.oxfordjournals.org/content/50/3/291.full
http://emedicine.medscape.com/article/215354-treatment
วันเสาร์ที่ 24 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,533. ข้อควรทราบเกี่ยวกับการให้ aspirin เพื่อการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดสมอง
เป็นที่แน่ชัดแล้วว่า aspirin มีประโยชน์ในกรณีที่เพิ่งเป็นหรือเคยเป็น heart attack, angina, ischemic stroke, transient ischemic attack, peripheral artery disease (claudication) และในกรณีที่มีความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจในระยะ 10 ปี (The 10-year risk) ตั้งแต่ 6 ขึ้นไป ซึ่ง ความเสี่ยงดังกล่าวสามารถคำนวนโดยใช้ข้อมูลจาก อายุ, เพศ, ระดับความดันโลหิต systolic, ระดับcholesterol, ระดับ HDL, การสูบบุหรี่, ประวัติการใช้ยารักษาความดันโลหิตสูง
ซึ่งเพื่อความสะดวก สามารถคำนวนได้จากลิ้งค์ด้านล่างนี้ครับ
http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=pub
Ref: uptodate
ซึ่งเพื่อความสะดวก สามารถคำนวนได้จากลิ้งค์ด้านล่างนี้ครับ
http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=pub
Ref: uptodate
1,532. ข้อควรทราบในการใช้ aspirin ในภาวะฉุกเฉินที่มีการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจหรือสมอง
อาจจะสงสัยว่าในภาวะที่มีการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจหรือสมอง ทำไมการให้ aspirin จึงต้องรีบให้ ทำไมต้องเคี้ยวก่อน ทำไมต้องใช้ขนาดค่อนข้างสูง ยาออกฤทธิ์ในการช่วยรักษาภาวะดังกล่าวได้เร็วด้วยกลไกใด ? ลองมาอ่านข้อมูลนี้ดูนะครับ...
มีการศึกษาพบว่ายา aspirin มีความสามารถสูงสุดในการยับยั้งการสร้าง thromboxane B2 (TXB2) ภายใน 20-30 นาที ( thromboxane A2 เป็นตัวออกฤทธิ์ แต่ไม่คงตัวจึงทำการตรวจวัด thromboxane B2 ซึ่งเป็น inactive form แต่คงตัวกว่าแทน ) แต่ถ้ารับประทานโดยไม่เคี้ยวจะต้องใช้เวลาประมาณ 60 นาที และมีการศึกษาโดยใช้ขนาดต่างๆ ได้แก่ 81 มก. 162 มก. 324 มก. จะลด TXB2 ได้ใกล้เคียงกันแต่เฉพาะขนาด 162 มก. และ 324 มก. ที่สามารถยับยั้งได้สูงสุดที่ 15 นาทีหลังการรับประทาน ดังนั้นเพื่อให้เกิดการออกฤทธฺ์เร็วในภาวะฉุกเฉินควรใช้ขนาดอย่างน้อย 162 มก. ขึ้นไปและควรเคี้ยวหรือละลายก่อนการรับประทาน
เพิ่มเติม
กลไกโดยรวมคือยาจะไปยับยั้งเอนไซม์ cyclooxygenase-2 (COX-2) ทำให้ยับยั้งการสร้าง prostaglandin H2 และ thromboxane A2 ตามมาเป็นลำดับ จึงไม่เกิดการกระตุ้นให้เกิดการเกาะตัวจับกลุ่มของเกล็ดเลือด
Ref: http://jama.ama-assn.org/content/297/18/2018.full
http://thairheumatology.org/journal/journal57.pdf
http://www.wisegeek.com/what-is-thromboxane-a2.htm
มีการศึกษาพบว่ายา aspirin มีความสามารถสูงสุดในการยับยั้งการสร้าง thromboxane B2 (TXB2) ภายใน 20-30 นาที ( thromboxane A2 เป็นตัวออกฤทธิ์ แต่ไม่คงตัวจึงทำการตรวจวัด thromboxane B2 ซึ่งเป็น inactive form แต่คงตัวกว่าแทน ) แต่ถ้ารับประทานโดยไม่เคี้ยวจะต้องใช้เวลาประมาณ 60 นาที และมีการศึกษาโดยใช้ขนาดต่างๆ ได้แก่ 81 มก. 162 มก. 324 มก. จะลด TXB2 ได้ใกล้เคียงกันแต่เฉพาะขนาด 162 มก. และ 324 มก. ที่สามารถยับยั้งได้สูงสุดที่ 15 นาทีหลังการรับประทาน ดังนั้นเพื่อให้เกิดการออกฤทธฺ์เร็วในภาวะฉุกเฉินควรใช้ขนาดอย่างน้อย 162 มก. ขึ้นไปและควรเคี้ยวหรือละลายก่อนการรับประทาน
เพิ่มเติม
กลไกโดยรวมคือยาจะไปยับยั้งเอนไซม์ cyclooxygenase-2 (COX-2) ทำให้ยับยั้งการสร้าง prostaglandin H2 และ thromboxane A2 ตามมาเป็นลำดับ จึงไม่เกิดการกระตุ้นให้เกิดการเกาะตัวจับกลุ่มของเกล็ดเลือด
Ref: http://jama.ama-assn.org/content/297/18/2018.full
http://thairheumatology.org/journal/journal57.pdf
http://www.wisegeek.com/what-is-thromboxane-a2.htm
1,531. ทบทวนขนาดของ aspirin ในภาวะของโรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง
อาจจะสงสัยเรื่องขนาดของ aspirin ในภาวะต่างๆ ของโรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง จากการสืบค้นใน uptodate และ Harrison พบดังนี้ครับ
-ระหว่างที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ขนาด 162 - 325 มก./วัน (ใน Harrison ใช้ที่ 160 - 325 มก./วัน) ภายหลังเหตุการณ์แล้ว 75 - 100 มก./วัน (ใน Harrison ใช้ที่ 75 -162 มก./วัน)
-ระหว่างเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ขนาด 162 - 325 มก./วัน ( ใน Harrison กล่าวถึงการศึกษาที่ได้ประโยชน์และผลข้างเคียงน้อยอยู่ที่ขนาด 300 มก./วัน) ภายหลังเหตุการณ์แล้ว 81 - 325 มก./วัน (จาก Harrison พบว่า ใน North America แนะนำ 81 - 325 มก./วัน ส่วนใน Europeans แนะนำ 50 - 100 มก./วัน)
ในกรณีภาวะเฉียบหลัน ยาที่เป็นชนิด enteric coated ควรจะทำให้แตกหรือเคี้ยวเพื่อให้เกิดการออกฤทธฺ์เร็ว (ใน aspirin ที่ไม่ใช่ enteric coated ก็ต้องเคี้ยวหรือและลายก่อนกลืนเพื่อให้เกิดการออกฤทธิ์ที่รวดเร็วขึ้น)
Ref: Uptodate
Harrison 's principles of internal medicine, 18e
-ระหว่างที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ขนาด 162 - 325 มก./วัน (ใน Harrison ใช้ที่ 160 - 325 มก./วัน) ภายหลังเหตุการณ์แล้ว 75 - 100 มก./วัน (ใน Harrison ใช้ที่ 75 -162 มก./วัน)
-ระหว่างเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ขนาด 162 - 325 มก./วัน ( ใน Harrison กล่าวถึงการศึกษาที่ได้ประโยชน์และผลข้างเคียงน้อยอยู่ที่ขนาด 300 มก./วัน) ภายหลังเหตุการณ์แล้ว 81 - 325 มก./วัน (จาก Harrison พบว่า ใน North America แนะนำ 81 - 325 มก./วัน ส่วนใน Europeans แนะนำ 50 - 100 มก./วัน)
ในกรณีภาวะเฉียบหลัน ยาที่เป็นชนิด enteric coated ควรจะทำให้แตกหรือเคี้ยวเพื่อให้เกิดการออกฤทธฺ์เร็ว (ใน aspirin ที่ไม่ใช่ enteric coated ก็ต้องเคี้ยวหรือและลายก่อนกลืนเพื่อให้เกิดการออกฤทธิ์ที่รวดเร็วขึ้น)
Ref: Uptodate
Harrison 's principles of internal medicine, 18e
วันศุกร์ที่ 23 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,530. ข้อควรทราบเรื่อง desensitization และ rechallenge
-Desensitization หมายถึง กระบวนการการหลีกเลี่ยงหรือลดปฏิกิริยาการแพ้ชนิดทันที โดยการใช้สารก่อการแพ้ หรือยา ในขนาดต่ำๆ และค่อยๆ เพิ่มขนาด โดยอาจเรียกอีกชื่อว่า hyposensitization หรือ immunotherapy ได้อีกด้วย กลไกของการ desensitization ยังไม่ชัดเจน แต่เชื่อว่าการ ฉีดสารก่อการแพ้เข้าไปในร่างกายจะทำให้ร่างกายสร้าง antibody ขึ้น โดยเฉพาะยาที่ผ่านทาง IgG ซึ่งจะทำหน้าที่เป็น blocking antibody เมื่อมีสารก่อการแพ้เข้ามาในร่างกาย IgG antibody จะเข้าไปจับกับสารก่อการแพ้ก่อน ทำให้สารก่อการแพ้ไม่ไปจับกับ IgE ที่อยู่บน mast cell จึงทำให้ไม่ปล่อย mediator เช่น histamine ออกมาได้ มักจะทำในผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องใช้ยาตัวที่แพ้ ไม่มีทางเลือกอื่น
การทำ desensitization ควรทำในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมในการช่วยชีวิตผู้ป่วย การให้ยา premedication ด้วย antihistamine หรือ corticosteroid ไม่มีประโยชน์เพราะยาดังกล่าวจะไปบดบังอาการแพ้ยาที่จะเกิดในระยะแรกของการแพ้ และยังทำให้ผลการแพ้ยาที่ลดลงของผู้ป่วยเชื่อถือไม่ได้
-ส่วน rechallenge จากการสืบค้นพบว่ามีการเขียนรายละเอียดน้อยกว่าเรื่องการทำ desensitization และมักไม่กล่าวถึงเรื่องของระบบภูมิคุ้มกัน และขนาดยาที่ใช้ในการ rechallenge จะสูงกว่าและถึงขนาดที่ต้องการเร็วกว่า โดยอาจทำในกรณีที่ได้ยาหลายอย่างพร้อมกันแล้วเกิดผลข้างเคียงที่ไม่รุนแรงหนัก เพื่อเป็นการประเมินดูด้วยว่าเกิดจากการแพ้ยาตัวใด หรือทราบว่าน่าจะแพ้ยาตัวใดแต่อาการไม่ค่อยรุนแรง ส่วนถ้าเราทราบว่าแพ้ยาตัวใดชัดเจนและอาการค่อนข้างรุนแรงการเลือกวิธีการ desensitization น่าจะปลอดภัยกว่า
Ref:
การทำ desensitization ควรทำในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมในการช่วยชีวิตผู้ป่วย การให้ยา premedication ด้วย antihistamine หรือ corticosteroid ไม่มีประโยชน์เพราะยาดังกล่าวจะไปบดบังอาการแพ้ยาที่จะเกิดในระยะแรกของการแพ้ และยังทำให้ผลการแพ้ยาที่ลดลงของผู้ป่วยเชื่อถือไม่ได้
-ส่วน rechallenge จากการสืบค้นพบว่ามีการเขียนรายละเอียดน้อยกว่าเรื่องการทำ desensitization และมักไม่กล่าวถึงเรื่องของระบบภูมิคุ้มกัน และขนาดยาที่ใช้ในการ rechallenge จะสูงกว่าและถึงขนาดที่ต้องการเร็วกว่า โดยอาจทำในกรณีที่ได้ยาหลายอย่างพร้อมกันแล้วเกิดผลข้างเคียงที่ไม่รุนแรงหนัก เพื่อเป็นการประเมินดูด้วยว่าเกิดจากการแพ้ยาตัวใด หรือทราบว่าน่าจะแพ้ยาตัวใดแต่อาการไม่ค่อยรุนแรง ส่วนถ้าเราทราบว่าแพ้ยาตัวใดชัดเจนและอาการค่อนข้างรุนแรงการเลือกวิธีการ desensitization น่าจะปลอดภัยกว่า
Ref:
Management of reactions to tuberculosis drugsg การจัดการอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาต้านวัณโรค
วันพฤหัสบดีที่ 22 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,529. Focal segmental glomerulosclerosis
Review article
Medical progress
N Engl J Med December 22, 2011
ความก้าวหน้าที่มากขึ้นได้ถูกนำมาแก้ไขพยาธิกำเนิดของพันธุกรรมและสาเหตุที่เกิดขึ้นภายหลัง และความก้าวหน้าในการแยกแยะปัจจัยที่เป็นสาเหตุของการเกิดรูปแบบของโรคนี้ที่พบได้บ่อยๆ จะนำมาสู่การรักษาได้อย่างจำเพาะเจาะจงมากยิ่งขึ้น
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
Clinical Features
Pathogenesis
-Loss of Filtration Barrier
-Podocyte Depletion in Experimental Toxin Models
-Genetic Susceptibility
-Genetic Basis in Patients of African Descent
Pathological Definition
Primary (Idiopathic) Disease
Virus-Induced Disease
Drug-Induced Disease
Disease Secondary to Hemodynamic Adaptations
Prognostic Features
Therapy
Recurrence after Kidney Transplantation
Conclusions
Source Information
อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1106556
1,528. Primary hyperparathyroidism
Clinical practice
N Engl J Med December 22, 2011
Primary hyperparathyroidism เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของการมีแคลเซียมในเลือดสูง และควรคิดถึงในผู้ที่มีแคลเซียมในเลือดสูง ในปี 1970 ความชุกโดยประมาณพบ 1 ต่อ 1,000 ในสหรัฐอเมริกา ถึง 4.3 ต่อ 1,000, ในสวีเดนความชุก 2.1 ต่อ 100 ในผู้หญิงที่มีอายุระหว่าง 55 - 75 ปี ในช่วงแรกของปี 1990, เมื่อการตรวจระดับแคลเซียมในเลือดถูกนำเข้ามาเป็นการตรวจมาตรฐาน ช่วงปี 1993 - 2001 พบว่าอุบัติการ 22 ต่อ 100,000 ต่อปี เหตุผลที่มีการตรวจพบมากขึ้นเนื่องการมีการตรวจระดับแคลเซียมเป็นประจำ ซึงลักษณะทางคลินิกของโรคนี้ในประเทศตะวันตกเปลี่ยนจากการมีอาการของโรคได้แก่ อาการของการมีแคลเซียมในเลือดสูง การเกิดนิ่ว โรคของกระดูก และอาการทางด้านระบบประสาท-กล้ามเนื้อมาสู่โรคที่มีอาการไม่ชัดเจนหรือมีอาการที่ไม่เฉพาะเจาะจง ( เป็น primary hyperparathyroidism ที่ไม่มีอาการ) ในประเทศที่กำลังพัฒนา ลักษณะอาการของโรคที่หลากหลายยังคงเป็นลักษณะเด่น
อุบัติการสูงที่สุดจะอยู่ช่วงประมาณ 70 ปี โดยมักพบในผู้หญิงคือ 74% แต่อุบัติการจะใกล้เคียงกันระหว่างชายหญิงในช่วงอายุที่น้อยกว่า 45 ปี
เนื้อหาโดยละเอียดของบทความ
The Clinical Problem
-Etiologic Factors
-Natural History
Strategies and Evidence
-Evaluation
-Treatment
-Surveillance
-Medical Therapy
Areas of Uncertainty
Guidelines
Conclusions and Recommendations
Source Information
Key Clinical Points
อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1106636
N Engl J Med December 22, 2011
Primary hyperparathyroidism เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของการมีแคลเซียมในเลือดสูง และควรคิดถึงในผู้ที่มีแคลเซียมในเลือดสูง ในปี 1970 ความชุกโดยประมาณพบ 1 ต่อ 1,000 ในสหรัฐอเมริกา ถึง 4.3 ต่อ 1,000, ในสวีเดนความชุก 2.1 ต่อ 100 ในผู้หญิงที่มีอายุระหว่าง 55 - 75 ปี ในช่วงแรกของปี 1990, เมื่อการตรวจระดับแคลเซียมในเลือดถูกนำเข้ามาเป็นการตรวจมาตรฐาน ช่วงปี 1993 - 2001 พบว่าอุบัติการ 22 ต่อ 100,000 ต่อปี เหตุผลที่มีการตรวจพบมากขึ้นเนื่องการมีการตรวจระดับแคลเซียมเป็นประจำ ซึงลักษณะทางคลินิกของโรคนี้ในประเทศตะวันตกเปลี่ยนจากการมีอาการของโรคได้แก่ อาการของการมีแคลเซียมในเลือดสูง การเกิดนิ่ว โรคของกระดูก และอาการทางด้านระบบประสาท-กล้ามเนื้อมาสู่โรคที่มีอาการไม่ชัดเจนหรือมีอาการที่ไม่เฉพาะเจาะจง ( เป็น primary hyperparathyroidism ที่ไม่มีอาการ) ในประเทศที่กำลังพัฒนา ลักษณะอาการของโรคที่หลากหลายยังคงเป็นลักษณะเด่น
อุบัติการสูงที่สุดจะอยู่ช่วงประมาณ 70 ปี โดยมักพบในผู้หญิงคือ 74% แต่อุบัติการจะใกล้เคียงกันระหว่างชายหญิงในช่วงอายุที่น้อยกว่า 45 ปี
เนื้อหาโดยละเอียดของบทความ
The Clinical Problem
-Etiologic Factors
-Natural History
Strategies and Evidence
-Evaluation
-Treatment
-Surveillance
-Medical Therapy
Areas of Uncertainty
Guidelines
Conclusions and Recommendations
Source Information
Key Clinical Points
อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1106636
วันพุธที่ 21 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,527. สูตรยารักษาวัณโรคที่ไม่มี INH และ rifampicin
ผู้ป่วยวัณโรคเยื่อหุ้มปอด ได้รับการรักษาด้วยยาวัณโรค CAT 1 แต่มีปัญหาผื่นรุนแรงจากยา INH และ rifampicin ผู้ป่วยขอไม่ใช้ยาสองตัวดังกล่าวแม้จะค่อยๆ เริ่มให้ยาใหม่ไม่ว่าจะเป็นการ rechallenge หรือ desensitization จึงมีคำถามว่าจะมีสูตรยาทางเลือกให้ผู้ป่วยในกรณีนี้อย่างไร?
จากการสืบค้นข้อมูลพบว่ากรณีที่ไม่สามารถใช้ทั้งยา INH และ rifampicin ได้ สูตรยาที่จะนำมาใช้แทนได้คือ 2SOE/16OE คือการให้ streptomycin + ofloxacin + ethambutol นาน 2 เดือน หลังจากนั้นให้ ofloxacin + ethambutal ต่อนาน 16 เดือน รวมระยะเวลาทั้งหมด 18 เดือน ซึ่งบางแนวทางอาจให้เป็นเวลา 18 - 24 เดือน
วันอังคารที่ 20 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,526. การดูแลในกรณีที่ผู้ป่วยขาดยาต้านไวรัส (ARV)
มีคำถามจากเว็บไซต์ thaiclinic.com, doctor room ว่าถ้าคนไข้ขาดยาต้านไวรัส (ARV) ไปประมาณ1เดือน เจะสามารถให้กินต่อไปเลยหรือว่ามีการทำอะไรเพิ่มเติมก่อนไหม? จึงขออนุญาตนำมาลงนะครับ
สามารถให้รับประทานสูตรยาเดิมได้ หาสาเหตุ+แก้ปัญหาที่ขาดยา เมื่อรับประทานยาสม่ำเสมอ 3 เดือน ตรวจ viral load ถ้ามากกว่า 2,000 copies/ml ให้ส่งตรวจการดื้อยา (ตามมาตรฐานการรักษาของกระทรวงสาธารณสุขปี 2553) โดยการตรวจ viral load เป็นวิธีการวัดประสิทธิภาพของยาต้านที่ไวที่สุด การที่รับประทานยาไม่ต่อเนื่อง การปรับเปลี่ยนสูตรยาตั้งแต่แรก จะไม่เป็นการแก้ปัญหา เพราะถ้ายังรับประทานยาไม่ต่อเนื่อง สุดท้ายอาจดื้อต่อยาทุกตัวที่รับประทานได้ครับ
โดยก่อนการตรวจ viral load ทุกคนควรได้รับบริการคำปรึกษา ข้อมูลเกี่ยวกับยาสูตรสำรอง เพื่อเตรียมความพร้อมทั้งด้านความรู้สึก และการวางแผนหากจะต้องปรับเปลี่ยนสูตรยา
Ref: คู่มือร่วมรู้ร่วมรักษา, คู่มือเอดส์ รู้จักรักษาได้
สามารถให้รับประทานสูตรยาเดิมได้ หาสาเหตุ+แก้ปัญหาที่ขาดยา เมื่อรับประทานยาสม่ำเสมอ 3 เดือน ตรวจ viral load ถ้ามากกว่า 2,000 copies/ml ให้ส่งตรวจการดื้อยา (ตามมาตรฐานการรักษาของกระทรวงสาธารณสุขปี 2553) โดยการตรวจ viral load เป็นวิธีการวัดประสิทธิภาพของยาต้านที่ไวที่สุด การที่รับประทานยาไม่ต่อเนื่อง การปรับเปลี่ยนสูตรยาตั้งแต่แรก จะไม่เป็นการแก้ปัญหา เพราะถ้ายังรับประทานยาไม่ต่อเนื่อง สุดท้ายอาจดื้อต่อยาทุกตัวที่รับประทานได้ครับ
โดยก่อนการตรวจ viral load ทุกคนควรได้รับบริการคำปรึกษา ข้อมูลเกี่ยวกับยาสูตรสำรอง เพื่อเตรียมความพร้อมทั้งด้านความรู้สึก และการวางแผนหากจะต้องปรับเปลี่ยนสูตรยา
Ref: คู่มือร่วมรู้ร่วมรักษา, คู่มือเอดส์ รู้จักรักษาได้
วันจันทร์ที่ 19 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,525. ระยะเวลาในการแยกผู้ป่วยวัณโรคหลังได้รับการรักษา
ทีม IC สอบถามว่ากรณีที่เจ้าหน้าที่ รพ.ซึ่งป่วยเป็นวัณโรคปอด นานเท่าไรหลังได้รับการรักษาจึงจะสามารถกลับมาทำงานได้...
จากการสืบค้นพบว่าหลายแนวทางจะบอกว่าหลังจากให้การรักษาไปแล้ว 2 สัปดาห์ หรือ 2-3 สัปดาห์ เนื่องจากเชื้อจะลดลงมาก ซึ่งบางอ้างอิงให้ข้อมูลว่าสามารถลดได้ประมาณ 100 เท่า และบางอ้างอิงที่เคยอ่านแต่จำชื้ออ้างอิงไม่ได้บอกว่าสามารถลดได้เป็นลักษณะแบบลอการิทึม(logarithm) ของจำนวนเดิม เชื้อมีความอ่อนแรงลง และอาการต่างๆ ของผู้ป่วยจะดีขึ้น รวมทั้งปริมาณเสมหะ อาการไอ จึงทำให้การติดต่อลดลงมาก แต่ทั้งนี้ต้องดูความรุนแรงของโรค ความแข็งแรงของผู้ป่วย การตอบสนองการรักษาร่วมด้วย
Ref:http://203.157.15.4/publish/file/cdsur/BEWARE/Pulmonary.htm
http://www.khaosod.co.th/view_news.php?newsid=TUROd01ERXhNakV3TURVMU5BPT0=
http://www.aafp.org/afp/2000/0501/p2667.html
จากการสืบค้นพบว่าหลายแนวทางจะบอกว่าหลังจากให้การรักษาไปแล้ว 2 สัปดาห์ หรือ 2-3 สัปดาห์ เนื่องจากเชื้อจะลดลงมาก ซึ่งบางอ้างอิงให้ข้อมูลว่าสามารถลดได้ประมาณ 100 เท่า และบางอ้างอิงที่เคยอ่านแต่จำชื้ออ้างอิงไม่ได้บอกว่าสามารถลดได้เป็นลักษณะแบบลอการิทึม(logarithm) ของจำนวนเดิม เชื้อมีความอ่อนแรงลง และอาการต่างๆ ของผู้ป่วยจะดีขึ้น รวมทั้งปริมาณเสมหะ อาการไอ จึงทำให้การติดต่อลดลงมาก แต่ทั้งนี้ต้องดูความรุนแรงของโรค ความแข็งแรงของผู้ป่วย การตอบสนองการรักษาร่วมด้วย
Ref:http://203.157.15.4/publish/file/cdsur/BEWARE/Pulmonary.htm
http://www.khaosod.co.th/view_news.php?newsid=TUROd01ERXhNakV3TURVMU5BPT0=
http://www.aafp.org/afp/2000/0501/p2667.html
วันอาทิตย์ที่ 18 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,524. ข้อมูลควรรู้เปรียบเทียบโรคเบาหวานและโรคเอดส์
จากข้อมูลทางสถิติพบว่าทุก 7 วินาที (บางอ้างอิงทุก 10 วินาที) จะมีผู้เสียชีวิตจากสาเหตุที่เกี่ยวเนื่องกับเบาหวาน และจะพบผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ทุก ๆ 5 วินาที
ในขณะที่โรคเอดส์จะเสียชีวิตทุก 25 วินาที (บางอ้างอิงทุก 20 วินาที) และจะพบผู้ป่วยรายใหม่ทุก ๆ 20 วินาที (บางอ้างอิงทุก ๆ 12 วินาที)
จากข้อมูลนี้อาจจะทำให้ผู้ที่ให้การดูแลรักษาผู้ป่วยตระหนักถึงความรุนแรงของโรคเบาหวานเพิ่มมากขึ้น
Ref:
http://www.facebook.com/pages/UCSD-ARI-AIDS-Research-Institute/162942520417201?v=info
http://bagridiabetescarecentre.com/index.php?option=com_content&view=article&id=50&Itemid=64
http://www.worldvision.ca/Education-and-Justice/advocacy-in-action/Pages/HIV-and-AIDS-Fast-Facts.aspx
ในขณะที่โรคเอดส์จะเสียชีวิตทุก 25 วินาที (บางอ้างอิงทุก 20 วินาที) และจะพบผู้ป่วยรายใหม่ทุก ๆ 20 วินาที (บางอ้างอิงทุก ๆ 12 วินาที)
จากข้อมูลนี้อาจจะทำให้ผู้ที่ให้การดูแลรักษาผู้ป่วยตระหนักถึงความรุนแรงของโรคเบาหวานเพิ่มมากขึ้น
Ref:
http://www.facebook.com/pages/UCSD-ARI-AIDS-Research-Institute/162942520417201?v=info
http://bagridiabetescarecentre.com/index.php?option=com_content&view=article&id=50&Itemid=64
http://www.worldvision.ca/Education-and-Justice/advocacy-in-action/Pages/HIV-and-AIDS-Fast-Facts.aspx
1,523. ว่าด้วยเรื่องการตรวจปริมาณ HBsAg
ที่ผ่านมาเราอาจดูผลของ HBsAg ว่าเป็นบวก หรือลบ เพื่อประเมินการวินิจฉัย การรักษาและการหายของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง
ปัจจุบันมีการศึกษาพบว่าระดับของ HBsAg ถือว่าเป็นการตรวจใหม่ที่จะช่วยประเมินความสามารถของร่างในการตอบสนองต่อการรักษา ช่วยในการตัดสินใจเลือกใช้วิธีการรักษา-ระยะเวลาในการรักษา ประเมินผลภายหลังให้การรักษา ซึ่งการตรวจดังกล่าวจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพและความสำเร็จของการรักษา
Ref: www.mims.asia/A19108
Medical focus ปีที่ 3 ฉบับที่ 35 พฤศจิกายน 2554
ปัจจุบันมีการศึกษาพบว่าระดับของ HBsAg ถือว่าเป็นการตรวจใหม่ที่จะช่วยประเมินความสามารถของร่างในการตอบสนองต่อการรักษา ช่วยในการตัดสินใจเลือกใช้วิธีการรักษา-ระยะเวลาในการรักษา ประเมินผลภายหลังให้การรักษา ซึ่งการตรวจดังกล่าวจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพและความสำเร็จของการรักษา
Ref: www.mims.asia/A19108
Medical focus ปีที่ 3 ฉบับที่ 35 พฤศจิกายน 2554
1,522. ความสำคัญของการอัลตร้าซาวด์กับภาวะที่การทำงานของไตลดลง
การอัลตร้าซาวด์เป็นเครื่องมือในการคัดกรองที่ดีมากอันหนึ่งเพื่อประเมินภาวะการทำงานของไตที่ลดลง แต่อัลตร้าซาวด์สามารถพบว่าปกติได้ในโรคไตบางอย่าง โดยเฉพาะภาวะที่เลือดไปเลี้ยงไตลดลงด้วยสาเหตุต่างๆ (prerenal azotemia) และ acute parenchymal renal disease การมี echogenic ของไตเพิ่มขึ้นบ่งบอกถึงการมีโรคของ parenchymal renal disease โดยไตจะมีขนาดปกติ ถ้าพบไตขนาดเล็กจะสงสัยโรคไตวายเรื้อรังที่เป็นมากแล้ว ส่วนที่พบไม่บอยได้แก่ โรคถึงน้ำที่ไตโดยเฉพาะชนิดที่เป็นกับผู้ใหญ่ซึ่งสามารถทำให้การทำงานของไตลดลงร่วมกับการมีไตขนาดใหญ่ขึ้นโดยมีถุงน้ำขนาดแตกต่างกันจำนวนมาก ถ้าพบว่ามีท่อไตโป่งพอง (มีการอุดตัน) ควรจะต้องหาตำแหน่งและสาเหตุของการอุดตันต่อ ถ้าอัลตร้าซาวด์ไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้ การตรวจอื่นๆ เช่น CT และ MRI จะมีบทบาท เมื่อสงสัยโรคของหลอดเลือดที่ไต เช่น หลอดเลือดแดงอุดตัน หรือมีลิ่มเลือดคั่งในหลอดเลือดดำ การใช้ spectral และ color doppler จะช่วยให้พบความผิดปกติได้
ในส่วนตัวคิดว่ามีความสำคัญมากเพราะหลายครั้งที่ทำอัลตร้าซาวด์แล้วพบว่ามีนิ่วที่ไต มีถุงน้ำที่ไต มีภาวะการอุดตันที่ท่อไต มีก้อนเนื้อหรือนิ่วในกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งถ้าเราสามารถแก้ไขได้ตั้งแต่เนิ่นๆ ผู้ป่วยก็จะไม่เกิดเป็นไตวายเรื้อรังต่อมา
Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16344727
ในส่วนตัวคิดว่ามีความสำคัญมากเพราะหลายครั้งที่ทำอัลตร้าซาวด์แล้วพบว่ามีนิ่วที่ไต มีถุงน้ำที่ไต มีภาวะการอุดตันที่ท่อไต มีก้อนเนื้อหรือนิ่วในกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งถ้าเราสามารถแก้ไขได้ตั้งแต่เนิ่นๆ ผู้ป่วยก็จะไม่เกิดเป็นไตวายเรื้อรังต่อมา
Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16344727
วันเสาร์ที่ 17 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,521. เหตุผลที่ต้องใช้ 50 g glucose challenge test ในการคัดกรอง gestational diabetes mellitus
หญิงตั้งครรภ์ทุกคนควรได้รับการตรวจคัดกรองหาโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ยกเว้นหญิงที่มีความเสี่ยงต่ำมาก ได้แก่ อายุน้อยกว่า 25 ปี น้ำหนักตัวก่อนการตั้งครรภ์ปกติ ไม่มีประวัติเบาหวานในครอบครัว และไม่เคยมีประวัติการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติมาก่อน หญิงที่มีความเสี่ยงสูงแนะนำให้ตรวจคัดกรองเมื่อฝากครรภ์ครั้งแรก ถ้าผลปกติให้ตรวจซ้ำใหม่เมื่ออายุครรภ์ได้ 24-28 สัปดาห์ การตรวจคัดกรองทำเวลาใดก็ได้ ไม่จำเป็นต้องอดอาหาร โดยให้หญิงตั้งครรภ์ดื่มน้ำที่ละลายน้ำตาลกลูโคส 50 กรัม (50 g glucose challenge test) หลังดื่ม 1ชั่วโมง เจาะเลือดจากหลอดเลือดดำตรวจวัดระดับน้ำตาล ถ้ามีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 140 มก./ดล. ถือว่าผิดปกติต้องทำการทดสอบต่อไปด้วย oral glucose tolerance test (OGTT) เพื่อวินิจฉัย ซึ่งปัจจุบันมีอยู่หลายเกณฑ์ด้วยกัน (รายละเอียดในภาคผนวก 2) เกณฑ์ของ National Diabetes Data Group (NDDG) เป็นเกณฑ์ที่นิยมใช้กันมากที่สุดในประเทศไทย และเป็นเกณฑ์ที่ American College of Obstetricians and Gynecologist แนะนำ
-แต่เหตุผลที่ต้องใช้ 50 g glucose challenge test โดยไม่ใช้การตรวจ FBS ในการคัดกรองเหมือนในการตรวจค้นหาในผู้ที่ไม่ได้ตั้งครรภ์เนื่องจาก เป็นการตรวจหาว่ามีภาวะบกพร่องของความทนทานต่อน้ำตาล (impaired glucose tolerance test) หรือไม่ แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการชัดเจน เช่น หิวน้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อยชัดเจน การตรวจน้ำตาลหลังงดอาหาร เช่น การตรวจ FBS ก็เพียงพอในการวินิจฉัย
-และเหตุผลที่ใช้ระดับน้ำตาลตั้งแต่ 140 mg% ขึ้นไปเนื่องจาก ถ้าใช้ที่ระดับ 140 mg% จะมีความไว 80 % แต่ถ้าที่ 130 mg%จะมีความไว 90 % แต่พบว่าจะมีผู้ที่ต้องได้รับการทำ OGTT มีจำนวนเป็น 2 เท่า จึงมีการใช้ที่ระดับ 140 mg% ด้วยเหตุผลดังกล่าว
Ref:
http://www.udo.moph.go.th/post-to-day-2/upload/579436460/1347532555.pdf
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199912023412307
http://emedicine.medscape.com/article/127547-overview#aw2aab6b8
-แต่เหตุผลที่ต้องใช้ 50 g glucose challenge test โดยไม่ใช้การตรวจ FBS ในการคัดกรองเหมือนในการตรวจค้นหาในผู้ที่ไม่ได้ตั้งครรภ์เนื่องจาก เป็นการตรวจหาว่ามีภาวะบกพร่องของความทนทานต่อน้ำตาล (impaired glucose tolerance test) หรือไม่ แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการชัดเจน เช่น หิวน้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อยชัดเจน การตรวจน้ำตาลหลังงดอาหาร เช่น การตรวจ FBS ก็เพียงพอในการวินิจฉัย
-และเหตุผลที่ใช้ระดับน้ำตาลตั้งแต่ 140 mg% ขึ้นไปเนื่องจาก ถ้าใช้ที่ระดับ 140 mg% จะมีความไว 80 % แต่ถ้าที่ 130 mg%จะมีความไว 90 % แต่พบว่าจะมีผู้ที่ต้องได้รับการทำ OGTT มีจำนวนเป็น 2 เท่า จึงมีการใช้ที่ระดับ 140 mg% ด้วยเหตุผลดังกล่าว
Ref:
http://www.udo.moph.go.th/post-to-day-2/upload/579436460/1347532555.pdf
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199912023412307
http://emedicine.medscape.com/article/127547-overview#aw2aab6b8
1,520. สาเหตุของการเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์
สาเหตุของการที่ไม่เคยเป็นเบาหวานมาก่อน แล้วเกิดเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
เนื่องจากมีการเพิ่มขึ้นของฮอร์โมนที่ออกฤทธิ์ต้านอินซูลิน ได้แก่ cortisol, estrogen, human placental lactogen และ prolactin เกิดภาวะที่ดื้อต่ออินซูลินมากขึ้นในไตรมาสที่สองและสามตามลำดับ โดยเฉพาะในผู้ที่มีความเสี่ยงทางพันธุกรรมต่อเบาหวาน และถึงแม้ว่าตับอ่อนจะสามารถชดเชยในภาวะที่ดื้อต่ออินซูลินโดยการสร้างอินซูลินมากขึ้นได้ประมาณสามเท่า แต่ถ้าตับอ่อนไม่สามารถสร้างอินซูลินให้ได้มากกว่าผลของฮอร์โมนต่างๆ
ดังกล่าว ก็จะทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูง เกิดเป็นเบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์ได้ โดยเฉพาะในผู้ที่มีความเสี่ยงทางพันธุกรรมต่อเบาหวาน
Ref: http://www.webmd.com/baby/understanding-gestational-diabetes-basics
Clinical practice guideline 2010 เล่ม 1 ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
เนื่องจากมีการเพิ่มขึ้นของฮอร์โมนที่ออกฤทธิ์ต้านอินซูลิน ได้แก่ cortisol, estrogen, human placental lactogen และ prolactin เกิดภาวะที่ดื้อต่ออินซูลินมากขึ้นในไตรมาสที่สองและสามตามลำดับ โดยเฉพาะในผู้ที่มีความเสี่ยงทางพันธุกรรมต่อเบาหวาน และถึงแม้ว่าตับอ่อนจะสามารถชดเชยในภาวะที่ดื้อต่ออินซูลินโดยการสร้างอินซูลินมากขึ้นได้ประมาณสามเท่า แต่ถ้าตับอ่อนไม่สามารถสร้างอินซูลินให้ได้มากกว่าผลของฮอร์โมนต่างๆ
ดังกล่าว ก็จะทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูง เกิดเป็นเบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์ได้ โดยเฉพาะในผู้ที่มีความเสี่ยงทางพันธุกรรมต่อเบาหวาน
Ref: http://www.webmd.com/baby/understanding-gestational-diabetes-basics
Clinical practice guideline 2010 เล่ม 1 ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
วันศุกร์ที่ 16 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,519. ข้อควรทราบเกี่ยวกับการใส่ nasogastric tube ในภาวะเลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้น
อาจจะมีคำถามว่าผู้ป่วยที่มีเลือดออกทางเดินอาหารส่วนบนจำเป็นต้องใส่ nasogastric tube (NG tube) ทุกคนหรือไม่ การใส่จะมีประโยชน์อย่างไรบ้าง ลองมาอ่านข้อมูลนี้ดูนะครับ...
เนื่องจากการศึกษาไม่สามารถแสดงถึงประโยชน์ที่เป็นผลลัพท์อย่างชัดเจนทางคลินิก แต่อ้างอิงส่วนใหญ่ที่ตรงกันและได้ประโยชน์คือในกรณีที่มีเลือดออกมาก ออกต่อเนื่อง ช่วยในการดูดสิ่งตกค้าง เศษอาหาร เลือด ก้อนเลือด ซึ่งจะทำให้การตรวจโดยการส่องกล้องทางเดินอาหารทำได้ง่ายและรวดเร็วขึ้นสามารถเห็นผิวของกระเพาะอาหารและลำใส้เล็กส่วนต้นเห็นได้ชัดเจน จึงสามารถช่วยห้ามเลือดได้ง่ายขึ้นด้วย ช่วยลดการสำลัก นอกจากนั้นยังอาจมีประโยชน์คือช่วยบอกปริมาณเลือดที่ออกดูว่าเลือดกำลังออกมากน้อยเพียงใดได้ แต่มีการศึกษาพบว่าในกรณีที่กำลังมีเลือดออกแบบ active การใส่ NG tube อาจไม่สามารถบอกได้ทั้งหมด ส่วนการ lavage ด้วยการใช้นำเย็นหรือใส่สารต่างๆ ยังไม่เป็นที่สรุปเป็นแนวทางอย่างชัดเจน
Ref: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMvcm050183
http://www.100watts.com/smf/index.php?topic=26311.0;wap2
http://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-upper-gastrointestinal-bleeding-in-adults
http://www.msd.bangkok.go.th/dowload%20file/Personal/Succeed/RN/L6/0601.2_4084/w_siriwan%20kamyam.pdf
http://gastroenterology.jwatch.org/cgi/content/full/2011/1202/1
ตำราศัลยศาสตร์ (ชาญวิทย์ ตันติ์พิพัฒน์, ธนิต วัชรพุกภ์ : บรรณาธิการ)
เนื่องจากการศึกษาไม่สามารถแสดงถึงประโยชน์ที่เป็นผลลัพท์อย่างชัดเจนทางคลินิก แต่อ้างอิงส่วนใหญ่ที่ตรงกันและได้ประโยชน์คือในกรณีที่มีเลือดออกมาก ออกต่อเนื่อง ช่วยในการดูดสิ่งตกค้าง เศษอาหาร เลือด ก้อนเลือด ซึ่งจะทำให้การตรวจโดยการส่องกล้องทางเดินอาหารทำได้ง่ายและรวดเร็วขึ้นสามารถเห็นผิวของกระเพาะอาหารและลำใส้เล็กส่วนต้นเห็นได้ชัดเจน จึงสามารถช่วยห้ามเลือดได้ง่ายขึ้นด้วย ช่วยลดการสำลัก นอกจากนั้นยังอาจมีประโยชน์คือช่วยบอกปริมาณเลือดที่ออกดูว่าเลือดกำลังออกมากน้อยเพียงใดได้ แต่มีการศึกษาพบว่าในกรณีที่กำลังมีเลือดออกแบบ active การใส่ NG tube อาจไม่สามารถบอกได้ทั้งหมด ส่วนการ lavage ด้วยการใช้นำเย็นหรือใส่สารต่างๆ ยังไม่เป็นที่สรุปเป็นแนวทางอย่างชัดเจน
Ref: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMvcm050183
http://www.100watts.com/smf/index.php?topic=26311.0;wap2
http://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-upper-gastrointestinal-bleeding-in-adults
http://www.msd.bangkok.go.th/dowload%20file/Personal/Succeed/RN/L6/0601.2_4084/w_siriwan%20kamyam.pdf
http://gastroenterology.jwatch.org/cgi/content/full/2011/1202/1
ตำราศัลยศาสตร์ (ชาญวิทย์ ตันติ์พิพัฒน์, ธนิต วัชรพุกภ์ : บรรณาธิการ)
วันพฤหัสบดีที่ 15 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,518. สาเหตุที่ปัสสาวะเป็นฟองในผู้ป่วยที่มี proteinuria
ป่วยที่มีปัญหา proteinuria มาก ๆ เช่น nephrotic syndrome อาจจะมาบอกผู้ตรวจรักษาว่ามีปัสสาวะเป็นฟอง สาเหตุของการเกิดฟองในปัสสาวะเนื่องจากโปรตีนจะไปลดแรงตึงผิว (surface tension) ของน้ำปัสสาวะ จึงทำให้เกิดฟองได้ง่ายกว่าภาวะที่ไม่มีหรือมีโปรตีนในปัสาวะไม่มาก
Ref: http://en.wikipedia.org/wiki/Nephrotic_syndrome
http://www.tcmremedy.com/proteinuria/2407.html
Ref: http://en.wikipedia.org/wiki/Nephrotic_syndrome
http://www.tcmremedy.com/proteinuria/2407.html
1,517. Catheter ablation for atrial fibrillation
Clinical therapeutics
N Engl J Med December 15, 2011
การแก้ไข atrial fibrillation โดยการจี้ทำลายเนื้อเยื่อเป็นเทคนิคการรักษาโดยใช้พลังงานจากคลื่นความถี่วิทยุ หรือความเย็นจัดเพื่อทำลายเนื้อเยื่อของหัวใจห้องบนซึ่งเกี่ยวข้องในการแพร่กระจายของกระแสไฟฟ้าของภาวะหัวใจที่เต้นผิดจังหวะ ซึ่งคลื่นความถี่วิทยุทำให้เกิดไฟฟ้ากระแสสลับโดยจะผ่านเข้าสู่กล้ามเนื้อหัวใจเกิดพลังความร้อนและลงสู่เนื้อเยื่อชั้นลึก อุณหภูมิที่ 50 องศาเซลเซียส เนื่อเยื่อส่วนใหญ่จะเกิดการตายแบบ coagulative necrosis ชนิดไม่คืนกลับเกิดแผลเป็นที่ไม่นำไฟฟ้า ส่วน cryoablation เป็นการทำลายเนื้อเยื่อโดยการใช้ความเย็นจัด
The Food and Drug Administration (FDA) ได้รับการรับรองว่าวิธีการทั้งสองสามารถใช้ในการรักษา paroxysmal AF โดยวิธีการนี้ยังใช้กับ persistent หรือ permanent AF ด้วย ถึงแม้จะไม่ได้รับการยืนยันรับรองจาก FDA
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
The Clinical Problem
Pathophysiology and Effect of Therapy
Clinical Evidence
Clinical Use
Adverse Effects
Areas of Uncertainty
Guidelines
Recommendations
Source Information
อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct1109977
N Engl J Med December 15, 2011
การแก้ไข atrial fibrillation โดยการจี้ทำลายเนื้อเยื่อเป็นเทคนิคการรักษาโดยใช้พลังงานจากคลื่นความถี่วิทยุ หรือความเย็นจัดเพื่อทำลายเนื้อเยื่อของหัวใจห้องบนซึ่งเกี่ยวข้องในการแพร่กระจายของกระแสไฟฟ้าของภาวะหัวใจที่เต้นผิดจังหวะ ซึ่งคลื่นความถี่วิทยุทำให้เกิดไฟฟ้ากระแสสลับโดยจะผ่านเข้าสู่กล้ามเนื้อหัวใจเกิดพลังความร้อนและลงสู่เนื้อเยื่อชั้นลึก อุณหภูมิที่ 50 องศาเซลเซียส เนื่อเยื่อส่วนใหญ่จะเกิดการตายแบบ coagulative necrosis ชนิดไม่คืนกลับเกิดแผลเป็นที่ไม่นำไฟฟ้า ส่วน cryoablation เป็นการทำลายเนื้อเยื่อโดยการใช้ความเย็นจัด
The Food and Drug Administration (FDA) ได้รับการรับรองว่าวิธีการทั้งสองสามารถใช้ในการรักษา paroxysmal AF โดยวิธีการนี้ยังใช้กับ persistent หรือ permanent AF ด้วย ถึงแม้จะไม่ได้รับการยืนยันรับรองจาก FDA
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
The Clinical Problem
Pathophysiology and Effect of Therapy
Clinical Evidence
Clinical Use
Adverse Effects
Areas of Uncertainty
Guidelines
Recommendations
Source Information
อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct1109977
วันพุธที่ 14 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,516. ข้อแตกต่างระหว่าง adverse drug reaction, side effect และ drug allergy
อาการไม่พึงประสงค์จากยา (adverse drug reaction, ADR)
เป็นการตอบสนองต่อยาซึ่งเป็นอันตรายและไม่ได้ตั้งใจให้เกิด โดยเกิดขึ้นกับการใช้ยาในขนาดปกติ ไม่รวมกรณีที่เกิดจากการใช้ยาที่ผิดวิธี ผิดข้อบ่งใช้ หรือการใช้ยาเกินขนาด ดังนั้นคำว่า (แต่ถ้าเกิดจากสาเหตุที่กล่าวมาน่าจะเรียกว่า toxicity) อาการไม่พึงประสงค์จากยานี้จึงเป็นคำที่มีความหมายกว้างและครอบคลุมถึงการเกิดอันตรายจากการใช้ยาทั้งชนิดที่คาดการณ์ได้ และคาดการณ์ไม่ได้ ซึ่งการแพ้ยา หรือการเกิดผลข้างเคียงของยา ก็จัดเป็นอาการไม่พึงประสงค์ของยาด้วยเช่นกัน
ผลข้างเคียงของยา (side effect) เป็นอาการไม่พึงประสงค์จากยาในลักษณะหนึ่ง ที่สามารถเกิดขึ้นได้ง่าย และพบมากกว่าอาการแพ้ยา เป็นอาการที่สามารถคาดการณ์ได้ว่าจะเกิดอะไรขึ้น และผลข้างเคียงบางอย่างสามารถวางแผนรับมือและแก้ไขได้ เนื่องจากกลไกการเกิดผลข้างเคียงนั้นศึกษามาจากฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของตัวยาเอง ซึ่งจะแตกต่างจากการแพ้ยาที่เป็นเฉพาะบุคคลนั้นๆ ซึ่งไม่สามารถคาดเดาได้หากไม่เคยได้รับยาชนิดนั้นมาก่อน
การแพ้ยา (drug allergy) เป็น adverse drug reaction ที่เกิดขึ้นจากกลไกการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกัน เช่น การเกิดผื่น ลมพิษ ซึ่งยาชนิดหนึ่งๆ จะมีอุบัติการณ์ของการแพ้ยาในผู้ป่วยบางรายเท่านั้น และไม่สามารถคาดการณ์ได้ว่าจะเกิดขึ้นหรือไม่ หากไม่เคยได้รับยาชนิดนั้นมาก่อน ซึ่งการแพ้ยานี้เป็นผลมาจากภูมิต้านทานของบุคคลนั้นๆ ที่ตอบสนองต่อยาที่ใช้จึงก่อให้เกิดอาการแพ้ขึ้น
ดังนั้นจะเห็นว่าอาการไม่พึงประสงค์จากยาจะครอบคลุมทั้งการแพ้ยาและผลข้างเคียงของยาโดยขนาดของการแพ้ยาจะน้อยกว่าขนาดของผลข้างเคียงของยา
Ref:
http://www.kapookya.com/article_detail.php?id=51
http://www.pbm.va.gov/vamedsafe/Adverse%20Drug%20Reaction.pdf
http://www.yaandyou.net/index.php/2010-08-29-14-17-09/item/491-2010-10-05-04-05-40.html
เป็นการตอบสนองต่อยาซึ่งเป็นอันตรายและไม่ได้ตั้งใจให้เกิด โดยเกิดขึ้นกับการใช้ยาในขนาดปกติ ไม่รวมกรณีที่เกิดจากการใช้ยาที่ผิดวิธี ผิดข้อบ่งใช้ หรือการใช้ยาเกินขนาด ดังนั้นคำว่า (แต่ถ้าเกิดจากสาเหตุที่กล่าวมาน่าจะเรียกว่า toxicity) อาการไม่พึงประสงค์จากยานี้จึงเป็นคำที่มีความหมายกว้างและครอบคลุมถึงการเกิดอันตรายจากการใช้ยาทั้งชนิดที่คาดการณ์ได้ และคาดการณ์ไม่ได้ ซึ่งการแพ้ยา หรือการเกิดผลข้างเคียงของยา ก็จัดเป็นอาการไม่พึงประสงค์ของยาด้วยเช่นกัน
ผลข้างเคียงของยา (side effect) เป็นอาการไม่พึงประสงค์จากยาในลักษณะหนึ่ง ที่สามารถเกิดขึ้นได้ง่าย และพบมากกว่าอาการแพ้ยา เป็นอาการที่สามารถคาดการณ์ได้ว่าจะเกิดอะไรขึ้น และผลข้างเคียงบางอย่างสามารถวางแผนรับมือและแก้ไขได้ เนื่องจากกลไกการเกิดผลข้างเคียงนั้นศึกษามาจากฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของตัวยาเอง ซึ่งจะแตกต่างจากการแพ้ยาที่เป็นเฉพาะบุคคลนั้นๆ ซึ่งไม่สามารถคาดเดาได้หากไม่เคยได้รับยาชนิดนั้นมาก่อน
การแพ้ยา (drug allergy) เป็น adverse drug reaction ที่เกิดขึ้นจากกลไกการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกัน เช่น การเกิดผื่น ลมพิษ ซึ่งยาชนิดหนึ่งๆ จะมีอุบัติการณ์ของการแพ้ยาในผู้ป่วยบางรายเท่านั้น และไม่สามารถคาดการณ์ได้ว่าจะเกิดขึ้นหรือไม่ หากไม่เคยได้รับยาชนิดนั้นมาก่อน ซึ่งการแพ้ยานี้เป็นผลมาจากภูมิต้านทานของบุคคลนั้นๆ ที่ตอบสนองต่อยาที่ใช้จึงก่อให้เกิดอาการแพ้ขึ้น
ดังนั้นจะเห็นว่าอาการไม่พึงประสงค์จากยาจะครอบคลุมทั้งการแพ้ยาและผลข้างเคียงของยาโดยขนาดของการแพ้ยาจะน้อยกว่าขนาดของผลข้างเคียงของยา
Ref:
http://www.kapookya.com/article_detail.php?id=51
http://www.pbm.va.gov/vamedsafe/Adverse%20Drug%20Reaction.pdf
http://www.yaandyou.net/index.php/2010-08-29-14-17-09/item/491-2010-10-05-04-05-40.html
1,515. ข้อควรทราบเรื่องการให้ calcium carbonate
Calcium carbontae เวลาให้ในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง เพื่อจับ phosphate ในอาหาร จะให้รับประทานพร้อมอาหาร แต่ถ้าให้เพื่อเสริม (supplement) ยังจำเป็นต้องให้พร้อมอาหารหรือไม่อย่างไร?
-Calcium carbonate ควรรับประทานพร้อมอาหาร เพราะว่ากรดที่ถูกหลั่งออกมาในกระเพาะ จะช่วยเพิ่มการละลายและการดูดซึม calcium carbonate ในลำใส้เล็ก ส่วน calcium เกลืออื่นๆ ไม่จำเป็นต้องรับประทานพร้อมอาหารก็ได้
-ควรเคี้ยวยาพร้อมอาหารหรือหลังอาหารทันที แต่หากรับประทานอาหารที่มีไฟเบอร์สูงในปริมาณมาก ๆเช่น ขนมปังผสมธัญญพืช, ข้าวกล้อง รวมทั้งผักและผลไม้สดที่มีเส้นใยมาก ให้รับประทานยานี้หลังจากรับประทานอาหารที่มีไฟเบอร์สูง 1-2 ชั่วโมง เพราะอาหารเหล่านี้ทำให้การดูดซึมแคลเซียมเข้าสู่ร่างกายลดลง
-ควรดื่มน้ำตามมาก ๆ ประมาณ 1 แก้วเต็ม (250 ซีซี) เพื่อป้องกันท้องผูก ยกเว้นผู้ป่วยโรคไตซึ่งต้องจำกัดการดื่มน้ำ
-Calcium supplement ในรูปเกลือที่มีจำหน่ายมีหลายแบบเช่น calcium carbonate, calcium phosphate, calcium citrate เป็นต้น calcium carbonate จะถูกดูดซึมได้ดีถ้ารับประทานพร้อมอาหาร ส่วน calcium phosphate, calcium citrate จะถูกดูดซึมได้ดีในทุกกรณี รวมถึงมีคำแนะนำว่าควรเคี้ยวก่อนรับประทานเพื่อให้การดูดซึมดีขึ้น
ดังนั้นการให้ calcium carbonate ไม่ว่าจะด้วยเหตุผลใดๆ ควรให้พร้อมการรับประทานอาหารหรือหลังอาหารทันที
Ref:
http://drug.pharmacy.psu.ac.th/Question.asp?ID=888&gid=1
http://www.ninerx.com/smf/index.php?action=printpage;topic=1887.0
http://www.mayoclinic.com/health/calcium-supplements/AN01428
http://healthy.in.th/drug/calcium%20carbonate/
http://ag.arizona.edu/pubs/health/az1042.pdf
http://www.goaskalice.columbia.edu/2480.html
Drug information hand book
-Calcium carbonate ควรรับประทานพร้อมอาหาร เพราะว่ากรดที่ถูกหลั่งออกมาในกระเพาะ จะช่วยเพิ่มการละลายและการดูดซึม calcium carbonate ในลำใส้เล็ก ส่วน calcium เกลืออื่นๆ ไม่จำเป็นต้องรับประทานพร้อมอาหารก็ได้
-ควรเคี้ยวยาพร้อมอาหารหรือหลังอาหารทันที แต่หากรับประทานอาหารที่มีไฟเบอร์สูงในปริมาณมาก ๆเช่น ขนมปังผสมธัญญพืช, ข้าวกล้อง รวมทั้งผักและผลไม้สดที่มีเส้นใยมาก ให้รับประทานยานี้หลังจากรับประทานอาหารที่มีไฟเบอร์สูง 1-2 ชั่วโมง เพราะอาหารเหล่านี้ทำให้การดูดซึมแคลเซียมเข้าสู่ร่างกายลดลง
-ควรดื่มน้ำตามมาก ๆ ประมาณ 1 แก้วเต็ม (250 ซีซี) เพื่อป้องกันท้องผูก ยกเว้นผู้ป่วยโรคไตซึ่งต้องจำกัดการดื่มน้ำ
-Calcium supplement ในรูปเกลือที่มีจำหน่ายมีหลายแบบเช่น calcium carbonate, calcium phosphate, calcium citrate เป็นต้น calcium carbonate จะถูกดูดซึมได้ดีถ้ารับประทานพร้อมอาหาร ส่วน calcium phosphate, calcium citrate จะถูกดูดซึมได้ดีในทุกกรณี รวมถึงมีคำแนะนำว่าควรเคี้ยวก่อนรับประทานเพื่อให้การดูดซึมดีขึ้น
ดังนั้นการให้ calcium carbonate ไม่ว่าจะด้วยเหตุผลใดๆ ควรให้พร้อมการรับประทานอาหารหรือหลังอาหารทันที
Ref:
http://drug.pharmacy.psu.ac.th/Question.asp?ID=888&gid=1
http://www.ninerx.com/smf/index.php?action=printpage;topic=1887.0
http://www.mayoclinic.com/health/calcium-supplements/AN01428
http://healthy.in.th/drug/calcium%20carbonate/
http://ag.arizona.edu/pubs/health/az1042.pdf
http://www.goaskalice.columbia.edu/2480.html
Drug information hand book
1,514. ข้อควรทราบเกี่ยวกับ 75 g Oral Glucose Tolerance Test, OGTT
การตรวจความทนต่อกลูโคส (75 g Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) ใช้สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงสูง แต่ตรวจพบ FPG น้อยกว่า 126 มก./ดล. ถ้าระดับพลาสมากลูโคส 2 ชั่วโมงหลังดื่ม ≥200 มก./ดล. ให้การวินิจฉัยโรคเบาหวาน
การทดสอบความทนต่อกลูโคสในผู้ใหญ่ (ไม่รวมหญิงมีครรภ์) มีวิธีการดังนี้
1) ผู้ถูกทดสอบทำกิจกรรมประจำวันและกินอาหารตามปกติ ซึ่งมีปริมาณคาร์โบไฮเดรตมากกว่าวันละ150 กรัม เป็นเวลาอย่างน้อย 3 วัน ก่อนการทดสอบการกินคาร์โบไฮเดรตในปริมาณที่ต่ำกว่านี้อาจทำให้ผลการทดสอบผิดปกติได้
2) งดสูบบุหรี่ระหว่างการทดสอบและบันทึกโรคหรือภาวะที่อาจมีอิทธิพลต่อผลการทดสอบ เช่น ยา, ภาวะติดเชื้อ เป็นต้น
3) ผู้ถูกทดสอบงดอาหารข้ามคืนประมาณ 10-16 ชั่วโมง ในระหว่างนี้สามารถดื่มน้ำเปล่าได้ การงดอาหารเป็นเวลาสั้นกว่า 10 ชั่วโมง อาจทำให้ระดับ FPG สูงผิดปกติได้ และการงดอาหารเป็นเวลานานกว่า 16 ชั่วโมง อาจทำให้ผลการทดสอบผิดปกติได้
4) เช้าวันทดสอบ เก็บตัวอย่างเลือดดำ (fasting venous blood sample) หลังจากนั้นให้ผู้ทดสอบดื่มสารละลายกลูโคส 75 กรัม ในน้ำ 250-300 มล. ดื่มให้หมดในเวลา 5 นาที เก็บตัวอย่างเลือดดำหลังจากดื่มสารละลายกลูโคส 2 ชั่วโมง ในระหว่างนี้อาจเก็บตัวอย่างเลือดเพิ่มทุก 30 นาที ในกรณีที่ต้องการ
5) เก็บตัวอย่างเลือดในหลอดซึ่งมีโซเดียมฟลูออไรด์เป็นสารกันเลือดเป็นลิ่มในปริมาณ 6 มก.ต่อเลือด1มล., ปั่น และ แยกเก็บพลาสมาเพื่อทำการวัดระดับพลาสมากลูโคสต่อไป ในกรณีที่ไม่สามารถทำการวัดระดับพลาสมากลูโคสได้ทันทีให้เก็บพลาสมาแช่แข็งไว้
Ref: แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554
การทดสอบความทนต่อกลูโคสในผู้ใหญ่ (ไม่รวมหญิงมีครรภ์) มีวิธีการดังนี้
1) ผู้ถูกทดสอบทำกิจกรรมประจำวันและกินอาหารตามปกติ ซึ่งมีปริมาณคาร์โบไฮเดรตมากกว่าวันละ150 กรัม เป็นเวลาอย่างน้อย 3 วัน ก่อนการทดสอบการกินคาร์โบไฮเดรตในปริมาณที่ต่ำกว่านี้อาจทำให้ผลการทดสอบผิดปกติได้
2) งดสูบบุหรี่ระหว่างการทดสอบและบันทึกโรคหรือภาวะที่อาจมีอิทธิพลต่อผลการทดสอบ เช่น ยา, ภาวะติดเชื้อ เป็นต้น
3) ผู้ถูกทดสอบงดอาหารข้ามคืนประมาณ 10-16 ชั่วโมง ในระหว่างนี้สามารถดื่มน้ำเปล่าได้ การงดอาหารเป็นเวลาสั้นกว่า 10 ชั่วโมง อาจทำให้ระดับ FPG สูงผิดปกติได้ และการงดอาหารเป็นเวลานานกว่า 16 ชั่วโมง อาจทำให้ผลการทดสอบผิดปกติได้
4) เช้าวันทดสอบ เก็บตัวอย่างเลือดดำ (fasting venous blood sample) หลังจากนั้นให้ผู้ทดสอบดื่มสารละลายกลูโคส 75 กรัม ในน้ำ 250-300 มล. ดื่มให้หมดในเวลา 5 นาที เก็บตัวอย่างเลือดดำหลังจากดื่มสารละลายกลูโคส 2 ชั่วโมง ในระหว่างนี้อาจเก็บตัวอย่างเลือดเพิ่มทุก 30 นาที ในกรณีที่ต้องการ
5) เก็บตัวอย่างเลือดในหลอดซึ่งมีโซเดียมฟลูออไรด์เป็นสารกันเลือดเป็นลิ่มในปริมาณ 6 มก.ต่อเลือด1มล., ปั่น และ แยกเก็บพลาสมาเพื่อทำการวัดระดับพลาสมากลูโคสต่อไป ในกรณีที่ไม่สามารถทำการวัดระดับพลาสมากลูโคสได้ทันทีให้เก็บพลาสมาแช่แข็งไว้
Ref: แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554
วันอังคารที่ 13 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,513. ข้อควรทราบเกี่ยวกับ CD4
ในกรณีที่ผลการตรวจนับความสมบูรณ์ของเลือด (CBC) แยกจากผลการวิเคราะห์ ให้ใช้สูตรคำนวณเพื่อหาค่าจำนวน CD4ดังนี้
ค่าจำนวน CD4 = (%CD4 x WBC x %Lymphocyte)/10,000
• ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่มี nucleated RBC (NRBC) ต้องระวังในการแปลผลจำนวน CD4
• ในกรณีต่อไปนี้ให้อาศัย %CD4 ในการประเมินผลการรักษาร่วมด้วย
- การมีจำนวน CD4 มากขึ้นหรือน้อยลงผิดปกติ
- ในเด็กอายุน้อยกว่า 6 ปี เนื่องจากจำนวน CD4 ในเด็กกลุ่มนี้จะมีความแปรปรวนสูง
• ปัจจัยที่มีผลกระทบต่อการแปลผลการตรวจหาจำนวน CD4
- ระดับ CD4 จะมีความแปรผันตามช่วงเวลาของวัน จึงควรนัดผู้ติดเชื้อเอชไอวีเจาะเลือดแต่ละครั้งในเวลาที่ใกล้เคียงกัน เวลาที่เหมาะสมในการเจาะเลือดแนะนำเป็นช่วงเช้า
- การผ่าตัดใหญ่ การได้รับวัคซีน การติดเชื้อไวรัส และการได้รับยาในกลุ่มที่มี steroid มีผลต่อจำนวน CD4 ดังนั้น ควรหลีกเลี่ยงการส่งตรวจในช่วงดังกล่าว หรือแปลผลด้วยความระมัดระวัง
- ความแปรปรวนจากการเปลี่ยนเครื่องมือ ชนิด และหลักการของเครื่องมือ รวมถึงน้ำยาในการตรวจวิเคราะห์ แนะนำให้ตรวจติดตามโดยการใช้เครื่องมือและหลักการเดิม
• แนวทางการส่งตรวจหาจำนวน CD4
- ผู้ที่ทราบว่ามีการติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับการตรวจหาจำนวน CD4 โดยเร็ว
- ผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ทั้งที่ได้รับหรือไม่ได้รับยาต้านไวรัสควรได้รับการตรวจหาจำนวน CD4 อย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง
- หากต้องส่งตัวอย่างเลือดไปตรวจนอกสถานพยาบาล ขณะขนส่งตัวอย่างเลือดควรได้รับการบรรจุในภาชนะที่ปลอดภัยและควบคุมอุณหภูมิอยู่ที่ประมาณ 25 ºC
Ref: แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ระดับชาติ ปี พ.ศ. 2553
ค่าจำนวน CD4 = (%CD4 x WBC x %Lymphocyte)/10,000
• ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่มี nucleated RBC (NRBC) ต้องระวังในการแปลผลจำนวน CD4
• ในกรณีต่อไปนี้ให้อาศัย %CD4 ในการประเมินผลการรักษาร่วมด้วย
- การมีจำนวน CD4 มากขึ้นหรือน้อยลงผิดปกติ
- ในเด็กอายุน้อยกว่า 6 ปี เนื่องจากจำนวน CD4 ในเด็กกลุ่มนี้จะมีความแปรปรวนสูง
• ปัจจัยที่มีผลกระทบต่อการแปลผลการตรวจหาจำนวน CD4
- ระดับ CD4 จะมีความแปรผันตามช่วงเวลาของวัน จึงควรนัดผู้ติดเชื้อเอชไอวีเจาะเลือดแต่ละครั้งในเวลาที่ใกล้เคียงกัน เวลาที่เหมาะสมในการเจาะเลือดแนะนำเป็นช่วงเช้า
- การผ่าตัดใหญ่ การได้รับวัคซีน การติดเชื้อไวรัส และการได้รับยาในกลุ่มที่มี steroid มีผลต่อจำนวน CD4 ดังนั้น ควรหลีกเลี่ยงการส่งตรวจในช่วงดังกล่าว หรือแปลผลด้วยความระมัดระวัง
- ความแปรปรวนจากการเปลี่ยนเครื่องมือ ชนิด และหลักการของเครื่องมือ รวมถึงน้ำยาในการตรวจวิเคราะห์ แนะนำให้ตรวจติดตามโดยการใช้เครื่องมือและหลักการเดิม
• แนวทางการส่งตรวจหาจำนวน CD4
- ผู้ที่ทราบว่ามีการติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับการตรวจหาจำนวน CD4 โดยเร็ว
- ผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ทั้งที่ได้รับหรือไม่ได้รับยาต้านไวรัสควรได้รับการตรวจหาจำนวน CD4 อย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง
- หากต้องส่งตัวอย่างเลือดไปตรวจนอกสถานพยาบาล ขณะขนส่งตัวอย่างเลือดควรได้รับการบรรจุในภาชนะที่ปลอดภัยและควบคุมอุณหภูมิอยู่ที่ประมาณ 25 ºC
Ref: แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ระดับชาติ ปี พ.ศ. 2553
1,512. ข้อควรทราบเกี่ยวกับการใช้ยา nervirapine (NVP)
ปัจจุบัน nervirapine (NVP) เป็นยาที่สำคัญในการรักษาผู้ป่วยแต่การใช้จะต้องใช้ความระมัดระวังโดยเฉพาะการเกิดตับอักเสบและการเกิดผื่นซึ่งสามารถให้การป้องกันได้ ตามข้อมูลด้านล่างนี้นะครับ...
ภาวะตับอักเสบเกิดจาก NVP พบได้เฉลี่ย 4% (2.5-11% จากรายงานต่างๆ) โดยพบ 11% ในหญิงที่มี CD4 > 250 cells/mm 3 เทียบกับ 0.9% ในหญิงที่มี CD4 ≤250 cells/mm3 และพบ 6.3% ในชายที่มี CD4 >400cells/mm3 เทียบกับ 2.3% ในชายที่มี CD4 ≤400 cells/mm3
- เลี่ยงการให้ NVPในหญิงที่มี CD4 >250 cells/mm3 หรือชายที่มี CD4 >400 cells/mm3 ยกเว้นประโยชน์จากการให้จะสูงกว่าความเสี่ยง
- ให้ NVP ในขนาดครึ่งหนึ่งของขนาดมาตรฐานต่อวัน ใน 2 สัปดาห์แรกจากนั้นจึงเพิ่มเป็นขนาดมาตรฐาน
- ให้คำแนะนำอาการและอาการแสดงของตับอักเสบโดยให้หยุด NVP และพบแพทย์เมื่อ มีอาการของตับอักเสบหรือผื่น
-ตรวจ AST และALT ทุก 2 สัปดาห์ในเดือนแรก และทุก 1เดือนนาน 3 เดือนจากนั้นทุก 6 เดือน
Ref: แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ระดับชาติ ปี พ.ศ. 2553
ภาวะตับอักเสบเกิดจาก NVP พบได้เฉลี่ย 4% (2.5-11% จากรายงานต่างๆ) โดยพบ 11% ในหญิงที่มี CD4 > 250 cells/mm 3 เทียบกับ 0.9% ในหญิงที่มี CD4 ≤250 cells/mm3 และพบ 6.3% ในชายที่มี CD4 >400cells/mm3 เทียบกับ 2.3% ในชายที่มี CD4 ≤400 cells/mm3
- เลี่ยงการให้ NVPในหญิงที่มี CD4 >250 cells/mm3 หรือชายที่มี CD4 >400 cells/mm3 ยกเว้นประโยชน์จากการให้จะสูงกว่าความเสี่ยง
- ให้ NVP ในขนาดครึ่งหนึ่งของขนาดมาตรฐานต่อวัน ใน 2 สัปดาห์แรกจากนั้นจึงเพิ่มเป็นขนาดมาตรฐาน
- ให้คำแนะนำอาการและอาการแสดงของตับอักเสบโดยให้หยุด NVP และพบแพทย์เมื่อ มีอาการของตับอักเสบหรือผื่น
-ตรวจ AST และALT ทุก 2 สัปดาห์ในเดือนแรก และทุก 1เดือนนาน 3 เดือนจากนั้นทุก 6 เดือน
Ref: แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ระดับชาติ ปี พ.ศ. 2553
วันจันทร์ที่ 12 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,511. ธรรมชาติของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
-ผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเฉียบพลัน ในผู้ใหญ่ที่ภูมิคุ้มกันปกติพบว่า 95 % (บางอ้างอิงใช้ที่ 90-95 %, บางอ้างอิง 95-99 %) จะหายได้เองภายในช่วงประมาณ 10 สัปดาห์และมีการสร้างภูมิคุ้มกันขึ้นมา
-ผู้ป่วยส่วนหนึ่งยังตรวจพบเชื้อไวรัสตับอักเสบบี (HbsAg ให้ผลบวก) แต่การทำงานของตับปกติ ซึ่งสามารถติดต่อผู้อื่นได้เรียกภาวะนี้ว่าพาหะ (carrier) ประเทศไทยมีความชุกของพาหะ 8-10 %
-น้อยกว่า 5 % (บางอ้างอิงใช้ที่ 5-10%) จะเกิดภาวะตับอักเสบเรื้อรัง และส่วนน้อย 1 % จะเกิดภาวะตับวายซึ่งอาจต้องให้การรักษาโดยการเปลี่ยนตับอย่างฉุกเฉิน
-ผู้ป่วยที่เกิดภาวะตับอักเสบเรื้อรังนี้การตรวจเลือดจะพบการทำงานของตับผิดปกติเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือนและยังตรวจพบเชื้อตลอด ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีการอักเสบของตับเป็นระยะๆ บางรายเป็นตับแข็ง บางรายเป็นมะเร็งตับได้
Ref:
http://www.aafp.org/afp/2010/0415/p965.html
http://www.siamhealth.net/public_html/Disease/GI/hepatitis/hepatitis_b.htm
http://th.wikipedia.org/wiki/%E0%B8%95%E0%B8%B1%E0%B8%9A%E0%B8%AD%E0%B8%B1%E0%B8%81%E0%B9%80%E0%B8%AA%E0%B8%9A
-ผู้ป่วยส่วนหนึ่งยังตรวจพบเชื้อไวรัสตับอักเสบบี (HbsAg ให้ผลบวก) แต่การทำงานของตับปกติ ซึ่งสามารถติดต่อผู้อื่นได้เรียกภาวะนี้ว่าพาหะ (carrier) ประเทศไทยมีความชุกของพาหะ 8-10 %
-น้อยกว่า 5 % (บางอ้างอิงใช้ที่ 5-10%) จะเกิดภาวะตับอักเสบเรื้อรัง และส่วนน้อย 1 % จะเกิดภาวะตับวายซึ่งอาจต้องให้การรักษาโดยการเปลี่ยนตับอย่างฉุกเฉิน
-ผู้ป่วยที่เกิดภาวะตับอักเสบเรื้อรังนี้การตรวจเลือดจะพบการทำงานของตับผิดปกติเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือนและยังตรวจพบเชื้อตลอด ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีการอักเสบของตับเป็นระยะๆ บางรายเป็นตับแข็ง บางรายเป็นมะเร็งตับได้
Ref:
http://www.aafp.org/afp/2010/0415/p965.html
http://www.siamhealth.net/public_html/Disease/GI/hepatitis/hepatitis_b.htm
http://th.wikipedia.org/wiki/%E0%B8%95%E0%B8%B1%E0%B8%9A%E0%B8%AD%E0%B8%B1%E0%B8%81%E0%B9%80%E0%B8%AA%E0%B8%9A
1,510. ข้อคิดในการควบคุมระดับน้ำตาลในผู้ป่วยเบาหวาน
เป้าหมายในการควบคุมระดับนํ้าตาลในผู้ป่วยเบาหวานจะต้องควบคุมให้อยู่ในช่วงที่เหมาะสมและเป้าหมายในผู้ป่วยแต่ละรายควรจะต้องแตกต่างกันตามปัจจัยต่างๆของผู้ป่วยแต่ละราย (individualized therapy) ไม่ใช่หลักการที่ว่ายิ่งตํ่ายิ่งดี(lower the better) ดังที่ผ่านมา
2. การควบคุมแบบเข้มงวดเหมาะสมกับผู้ที่เคยมีอาการของภาวะนํ้าตาลตํ่าในเลือดบ่อยหรือรุนแรง หรือผู้สูงอายุที่มีสุขภาพดี ไม่มีโรคร่วม เป้าหมายในการควบคุมคือ HbA1c < 7%
3. ควบคุมแบบไม่เข้มงวด ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอาการของภาวะนํ้าตาลตํ่าในเลือดรุนแรงบ่อยๆ ผู้ป่วยสูงอายุที่ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้หรืออยู่เพียงลําพัง ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน ได้แก่ โรคหัวใจล้มเหลวโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง โรคลมชัก โรคตับและโรคไตในระยะท้าย เป็นต้น เนื่องจากระดับน้ำตาลต่ำอาจเป็นอันตรายได้เป้าหมายในการควบคุมคือ HbA1c < 7-8%
นอกจากนี้ ควรควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ที่จะส่งเสริมให้เกิดโรคแรกซ้อนจากเบาหวานให้ได้ตามเป้าหมายหรือใกล้เคียงที่สุด ได้แก่ น้ำหนักตัวและรอบเอว ระดับไขมันในเลือด ความดันโลหิต การสูบบุหรี่ การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ
Ref: แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2554
http://home.kku.ac.th/medicine/I-San/10.3/files/3-0.pdf
เป้าหมายการควบคุมเบาหวานสำหรับผู้ใหญ่
1. การควบคุมแบบเข้มงวดมากเหมาะสมกับผู้ที่อายุน้อย เป็นมาไม่นาน ไม่มีภาวะแทรกซ้อนหรือโรคร่วม เป้าหมายในการควบคุมคือ HbA1c < 6.5% โดยไม่เกิดภวะนํ้าตาลตํ่าในเลือด 2. การควบคุมแบบเข้มงวดเหมาะสมกับผู้ที่เคยมีอาการของภาวะนํ้าตาลตํ่าในเลือดบ่อยหรือรุนแรง หรือผู้สูงอายุที่มีสุขภาพดี ไม่มีโรคร่วม เป้าหมายในการควบคุมคือ HbA1c < 7%
3. ควบคุมแบบไม่เข้มงวด ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอาการของภาวะนํ้าตาลตํ่าในเลือดรุนแรงบ่อยๆ ผู้ป่วยสูงอายุที่ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้หรืออยู่เพียงลําพัง ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน ได้แก่ โรคหัวใจล้มเหลวโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง โรคลมชัก โรคตับและโรคไตในระยะท้าย เป็นต้น เนื่องจากระดับน้ำตาลต่ำอาจเป็นอันตรายได้เป้าหมายในการควบคุมคือ HbA1c < 7-8%
นอกจากนี้ ควรควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ที่จะส่งเสริมให้เกิดโรคแรกซ้อนจากเบาหวานให้ได้ตามเป้าหมายหรือใกล้เคียงที่สุด ได้แก่ น้ำหนักตัวและรอบเอว ระดับไขมันในเลือด ความดันโลหิต การสูบบุหรี่ การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ
Ref: แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2554
http://home.kku.ac.th/medicine/I-San/10.3/files/3-0.pdf
วันอาทิตย์ที่ 11 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,509. การเลือกแนวทางการรักษาโรคเบาหวานในภาวะต่างๆ
การเลือกแนวทางการรักษาโรคเบาหวานในภาวะต่างๆ
รศ.นพ.ธงชัย ประฏิภาณวัตร
สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
อาจจะสงสัยว่าการดูรักษาผู้ป่วยเบาหวานในสภาวะบางอย่างจะมีแนวทางอย่างไร แนวทางนี้มีคำตอบครับ
เนื้อหาประกอบไปด้วย
-การเลือกการรักษาโรคเบาหวานในผู้ป่วยโรคตับ
-การเลือกการรักษาโรคเบาหวานในผู้ป่วยโรคไตวาย
-การเลือกการรักษาโรคเบาหวานในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ
-การเลือกการรักษาโรคเบาหวานในผู้ป่วยโรคกระดูกพรุน
Link: http://home.kku.ac.th/medicine/I-San/10.3/files/4-0.pdf
รศ.นพ.ธงชัย ประฏิภาณวัตร
สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
อาจจะสงสัยว่าการดูรักษาผู้ป่วยเบาหวานในสภาวะบางอย่างจะมีแนวทางอย่างไร แนวทางนี้มีคำตอบครับ
เนื้อหาประกอบไปด้วย
-การเลือกการรักษาโรคเบาหวานในผู้ป่วยโรคตับ
-การเลือกการรักษาโรคเบาหวานในผู้ป่วยโรคไตวาย
-การเลือกการรักษาโรคเบาหวานในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ
-การเลือกการรักษาโรคเบาหวานในผู้ป่วยโรคกระดูกพรุน
Link: http://home.kku.ac.th/medicine/I-San/10.3/files/4-0.pdf
1,508. ข้อควรทราบเกี่ยวกับ prokinetic drug
Prokinetic drug เป็นยาที่มีผลเพิ่มการเคลื่อนไหวของกระเพาะและลำใส้
กลไกการออกฤทธิ์โดยการกระตุ้นการเคลื่อนไหวของระบบทางเดินอาหาร โดยเฉพาะการเพิ่ม lowere esophageal sphincter pressure การเพิ่มการเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารและลด gastric emptying time และมีผลเพิ่มการเคลื่อนไหวของลำใส้เล็กโดยกลไกของยาได้แก่ การทำให้มีการเพิ่ม acetylcholine หรือยับยั้งเอนไซม์ acetylcholinesterase การที่มี acetylcholineในระดับสูงทำให้เกิดผลต่างๆ ดังกล่าวข้างต้น หรือยาอาจจะมีลักษณะเป็น 5-HT4 (serotonin) receptor agonist ซึ่ง serotonin มีบทบาททางสรีระวิทยาการเคลื่อนไหวของระบบทางเดินอาหาร
ตัวอย่างยา prokinetic เช่น Benzamide, Cisapride, Domperidone, Erythromycin, Itopride, Mosapride, Metoclopramide, Prucalopride, Renzapride, Tegaserod,
Mitemcinal
Ref: http://en.wikipedia.org/wiki/Prokinetic_agent
http://home.kku.ac.th/medicine/I-San/10.3/files/14-Gastroesophageal.pdf
กลไกการออกฤทธิ์โดยการกระตุ้นการเคลื่อนไหวของระบบทางเดินอาหาร โดยเฉพาะการเพิ่ม lowere esophageal sphincter pressure การเพิ่มการเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารและลด gastric emptying time และมีผลเพิ่มการเคลื่อนไหวของลำใส้เล็กโดยกลไกของยาได้แก่ การทำให้มีการเพิ่ม acetylcholine หรือยับยั้งเอนไซม์ acetylcholinesterase การที่มี acetylcholineในระดับสูงทำให้เกิดผลต่างๆ ดังกล่าวข้างต้น หรือยาอาจจะมีลักษณะเป็น 5-HT4 (serotonin) receptor agonist ซึ่ง serotonin มีบทบาททางสรีระวิทยาการเคลื่อนไหวของระบบทางเดินอาหาร
ตัวอย่างยา prokinetic เช่น Benzamide, Cisapride, Domperidone, Erythromycin, Itopride, Mosapride, Metoclopramide, Prucalopride, Renzapride, Tegaserod,
Mitemcinal
Ref: http://en.wikipedia.org/wiki/Prokinetic_agent
http://home.kku.ac.th/medicine/I-San/10.3/files/14-Gastroesophageal.pdf
วันเสาร์ที่ 10 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,507. ข้อควรทราบในการรับประทานธาตุเหล็กเพื่อให้การดูดซึมมีประสิทธิภาพ
อาหารที่มี tannate สูงเช่น ชา หรืออาหารที่มี phytates สูงเช่น อาหารที่ได้จากเมล็ดธัญพืชต่างๆ และยาที่เพิ่ม pH หรือทำให้ความเป็นกรดในกระเพาะอาหารลดลง เช่น antacids, proton pump inhibitors, histamine H2 blockers จะลดการดูดซึมธาตุเหล็กบางอ้างอิงกล่าวว่า สารพวก phosphate, phytate, tannate ในอาหารจะลดการดูดซึมธาตุเหล็ก ดังนั้นผู้ป่วยไม่ควรรับประทานธาตุเหล็กพร้อมอาหารโดยเฉพาะ พวก cereal, ชา กาแฟ ไข่ และนม
นอกจากนั้นการที่ความเป็นกรดในกระเพาะอาหารเพิ่มขึ้นจะเพิ่มการดูดซุมได้ดีมากขึ้นโดยการรับประทานธาตุเหล็กพร้อมกับ ascorbic acid เช่น vitamin C
Ref:
http://www.aafp.org/afp/2007/0301/p671.html
http://home.kku.ac.th/medicine/I-San/10.3/files/11-0.pdf
นอกจากนั้นการที่ความเป็นกรดในกระเพาะอาหารเพิ่มขึ้นจะเพิ่มการดูดซุมได้ดีมากขึ้นโดยการรับประทานธาตุเหล็กพร้อมกับ ascorbic acid เช่น vitamin C
Ref:
http://www.aafp.org/afp/2007/0301/p671.html
http://home.kku.ac.th/medicine/I-San/10.3/files/11-0.pdf
1,506. ข้อควรทราบเกี่ยวกับการตรวจคัดกรองมะเร็งท่อน้ำดีตับ (cholangiocarcinoma) ในประเทศไทย
-ถึงแม้มะเร็งท่อน้ำดีตับในประเทศไทยจะเกี่ยวข้องกับพยาธิใบไม้ตับ Opisthorchis viverrini (OV) เป็นส่วนใหญ่ แต่ไม่แนะนำให้มีการตรวจคัดกรอง cholangiocarcinoma ในประชาชนไทยทั่วไป โดยการตรวจไข่พยาธิ
ร่วมกับการทำ screening ultrasonography เพราะการตรวจไม่เจาะจงพอ และไม่คุ้มทุนที่ต้องตรวจประชาชนจำนวนมาก จึงจะพบผู้ป่วย cholangiocarcinoma 1 ราย
-ยังไม่มีการตรวจเลือดใดที่มีประสิทธิภาพพอในการคัดกรอง ไม่แนะนำให้มีการตรวจคัดกรองในประชาชนทั่วไป เพราะไม่มีการตรวจที่ไวพอ และไม่มี cost effectiveness
Ref:
http://www.lampangcancer.com/lpccWebnew/images/pdf/upWEB/CPG10/9CPGCaHccCH.pdf
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003084-pdf.pdf
http://medinfo2.psu.ac.th/cancer/data/person/carcinoma.htm
ร่วมกับการทำ screening ultrasonography เพราะการตรวจไม่เจาะจงพอ และไม่คุ้มทุนที่ต้องตรวจประชาชนจำนวนมาก จึงจะพบผู้ป่วย cholangiocarcinoma 1 ราย
-ยังไม่มีการตรวจเลือดใดที่มีประสิทธิภาพพอในการคัดกรอง ไม่แนะนำให้มีการตรวจคัดกรองในประชาชนทั่วไป เพราะไม่มีการตรวจที่ไวพอ และไม่มี cost effectiveness
Ref:
http://www.lampangcancer.com/lpccWebnew/images/pdf/upWEB/CPG10/9CPGCaHccCH.pdf
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003084-pdf.pdf
http://medinfo2.psu.ac.th/cancer/data/person/carcinoma.htm
1,505. การตรวจคัดกรองหาโรคมะเร็งตับ hepatocellularcinoma
การตรวจคัดกรองหาโรคมะเร็งตับไม่แนะนำสำหรับประชากรทั่วไปเนื่องจากมีอัตราการเกิดมะเร็งตับต่ำมาก เพียงประมาณ 0.0005 % ต่อปี ซึ่งโดยทั่วไปการตรวจคัดกรองควรมีอัตราการเกิดโรคมากกว่า 0.2 %ต่อปี ในกลุ่มประชากรจึงจะมีประโยชน์ในการตรวจคัดกรอง กลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับ
กลุ่มเสี่ยงที่ควรได้รับการตรวจคัดกรองหาโรคมะเร็งตับ
1. ผู้ป่วยโรคตับแข็งทั้งเพศหญิงและชาย (evidence grade III, recommendation grade B) มีอัตราการเกิดมะเร็งตับสูงถึง 1-4 %ต่อปี
2. ผู้ป่วยโรคตับอักเสบเรื้อรังที่เกิดจากไวรัสตับอักเสบบี หรือผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีตั้งแต่แรกคลอดหรือวัยเด็ก และยังไม่มีโรคตับแข็งแต่มีความเสี่ยงต่อมะเร็งตับสูงในเพศชาย อายุมากกว่า 45 ปี และผู้หญิงอายุมากกว่า 50 ปี และมีประวัติมะเร็งตับในครอบครัว (hepatitis annual update 2004)
3. ผู้ป่วยโรคไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังที่มี fibrosis stage 3 และ 4 รวมถึงผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาจนหายแล้ว
วิธีการและระยะเวลาการตรวจคัดกรองมะเร็งตับ
วิธีที่ยอมรับและเลือกใช้ในการตรวจคัดกรองหามะเร็งตับทั่วโลกในปัจจุบัน ได้แก่ตรวจเลือดหาค่า Alfa-fetoprotein (AFP) ร่วมกับการทำ ultrasonography (US) ทุก 3-6 เดือน ในประชากรกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับ
-Alfa-fetoprotein (AFP) ในการตรวจคัดกรองมะเร็งตับในผู้ป่วย chronic hepatitis มี sensitivity และ specificity ค่อนข้างต่ำ โดยมีsensitivity 39-64 % , specificity 76-91 % และมีpositive predictive value 9-32 % จึงต้องใช้การตรวจวิธีอื่นๆร่วมด้วย
-Alfa-fetoprotein (AFP) มีค่าปกติ 10-20 ng/ml และค่าที่ใช้วินิจฉัยมะเร็งตับถ้ามากกว่า 400 ng/ml ค่า cut-off level มีตั้งแต่20-100%แต่ยังไม่มีค่าที่เหมาะสมจะใช้เป็นเกณฑ์ตัดสินว่าความผิดปกติระดับใดต้อง
ได้รับการตรวจเพิ่มเติม อย่างไรก็ตามหากพบว่าระดับ alfa-fetoprotein (AFP)มากกว่า100 ng/ml สมควรได้รับการตรวจทางรังสีวิทยาเพิ่มเติม
-Ultrasonography (US) มีsensitivity 71-78 % specificity 93 % และมี positive predictive value14-73 %
หมายเหตุ
การตรวจทางรังสีมีหลายวิธีได้แก่ การทำ ultrasonography (US), computer tomography (CT), magnetic
resonance imaging (MRI), angiography และ positron emission tomography (PET scan) ฯลฯ
Ref:
-แนวทางเวชปฏิบัตการดูแลรักษาผู้ป่วย โรคมะเร็งตับและท่อน้ำดี
http://www.lampangcancer.com/lpccWebnew/images/pdf/upWEB/CPG10/9CPGCaHccCH.pdf
-อ้างอิงข้อมูลจากศูนย์มะเร็ง โรงพยาบาลสงขลานครินทร์
http://medinfo2.psu.ac.th/cancer/data/person/liver_couse.htm
กลุ่มเสี่ยงที่ควรได้รับการตรวจคัดกรองหาโรคมะเร็งตับ
1. ผู้ป่วยโรคตับแข็งทั้งเพศหญิงและชาย (evidence grade III, recommendation grade B) มีอัตราการเกิดมะเร็งตับสูงถึง 1-4 %ต่อปี
2. ผู้ป่วยโรคตับอักเสบเรื้อรังที่เกิดจากไวรัสตับอักเสบบี หรือผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีตั้งแต่แรกคลอดหรือวัยเด็ก และยังไม่มีโรคตับแข็งแต่มีความเสี่ยงต่อมะเร็งตับสูงในเพศชาย อายุมากกว่า 45 ปี และผู้หญิงอายุมากกว่า 50 ปี และมีประวัติมะเร็งตับในครอบครัว (hepatitis annual update 2004)
3. ผู้ป่วยโรคไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังที่มี fibrosis stage 3 และ 4 รวมถึงผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาจนหายแล้ว
วิธีการและระยะเวลาการตรวจคัดกรองมะเร็งตับ
วิธีที่ยอมรับและเลือกใช้ในการตรวจคัดกรองหามะเร็งตับทั่วโลกในปัจจุบัน ได้แก่ตรวจเลือดหาค่า Alfa-fetoprotein (AFP) ร่วมกับการทำ ultrasonography (US) ทุก 3-6 เดือน ในประชากรกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับ
-Alfa-fetoprotein (AFP) ในการตรวจคัดกรองมะเร็งตับในผู้ป่วย chronic hepatitis มี sensitivity และ specificity ค่อนข้างต่ำ โดยมีsensitivity 39-64 % , specificity 76-91 % และมีpositive predictive value 9-32 % จึงต้องใช้การตรวจวิธีอื่นๆร่วมด้วย
-Alfa-fetoprotein (AFP) มีค่าปกติ 10-20 ng/ml และค่าที่ใช้วินิจฉัยมะเร็งตับถ้ามากกว่า 400 ng/ml ค่า cut-off level มีตั้งแต่20-100%แต่ยังไม่มีค่าที่เหมาะสมจะใช้เป็นเกณฑ์ตัดสินว่าความผิดปกติระดับใดต้อง
ได้รับการตรวจเพิ่มเติม อย่างไรก็ตามหากพบว่าระดับ alfa-fetoprotein (AFP)มากกว่า100 ng/ml สมควรได้รับการตรวจทางรังสีวิทยาเพิ่มเติม
-Ultrasonography (US) มีsensitivity 71-78 % specificity 93 % และมี positive predictive value14-73 %
หมายเหตุ
การตรวจทางรังสีมีหลายวิธีได้แก่ การทำ ultrasonography (US), computer tomography (CT), magnetic
resonance imaging (MRI), angiography และ positron emission tomography (PET scan) ฯลฯ
Ref:
-แนวทางเวชปฏิบัตการดูแลรักษาผู้ป่วย โรคมะเร็งตับและท่อน้ำดี
http://www.lampangcancer.com/lpccWebnew/images/pdf/upWEB/CPG10/9CPGCaHccCH.pdf
-อ้างอิงข้อมูลจากศูนย์มะเร็ง โรงพยาบาลสงขลานครินทร์
http://medinfo2.psu.ac.th/cancer/data/person/liver_couse.htm
วันศุกร์ที่ 9 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,504. ข้อควรทราบเกี่ยวกับการคัดกรองมะเร็งปอด (screening tests for lung cancer)
มีหลักฐานมากพอสมควรว่าการใช้ low-dose computerized axial tomography (CAT) scans, chest X-rays และ sputum cytology สามารถที่จะพบมะเร็งในระยะเริ่มแรกได้ดีกว่าผู้ที่ไม่ได้มีการค้นหา แต่มีหลักฐานเพียงเล็กน้อยว่าการคัดกรองจะสามารถป้องกันการเสียชีวิตจากมะเร็งปอด การคัดกรองจะพบตำแหน่งความผิดปกติในปอดแต่สิ่งนั้นอาจจะไม่ใช่มะเร็งก็ได้ และการคัดกรองมักไม่ได้ช่วยแยกความแตกต่างระหว่างมะเร็งกับความผิดปกติอื่นๆ ที่ไม่ใช่มะเร็ง จึงต้องการวิธีการตรวจเพิ่มขึ้น เช่น การตัดชิ้นเนื้อ ซึงต้องอาศัยขบวนการทางด้านการผ่าตัดถึงแม้ว่าจะไม่ได้เป็นมะเร็ง ซึ่งก็จะมีความเสี่ยง ทำให้เกิดความกังวลและค่าใช้จ่าย
เนื่องจากการที่ไม่สามารถทราบว่าประโยชน์ของการคัดกรองจะมีประโยชน์มากกว่าอันตรายที่จะได้รับ ด้วยเหตุผลนี้ ผู้เชี่ยวชาญจึงมิได้คัดค้านการคัดกรอง
การคัดกรองด้วย CXR เมื่อครั้งหนึ่งได้รับการสนับสนุน แต่นักวิจัยพบว่าผู้ที่ได้รับการคัดกรองอัตราการเสียชีวิตมิได้น้อยไปกว่าผู้ที่ไม่ได้คัดกรอง
การศึกษาจะช่วยให้ข้อมูลมากขึ้นเกี่ยวกับประสิทธิภาพของการคัดกรองใหม่ๆ
เพื่อการเรียนรู้เพิ่มเติมสามารถศึกษาได้ที่ National Lung Screening Trial (NLST) http://www.cancer.gov/nlst
Ref: http://www.cdc.gov/cancer/lung/basic_info/screening.htm
เนื่องจากการที่ไม่สามารถทราบว่าประโยชน์ของการคัดกรองจะมีประโยชน์มากกว่าอันตรายที่จะได้รับ ด้วยเหตุผลนี้ ผู้เชี่ยวชาญจึงมิได้คัดค้านการคัดกรอง
การคัดกรองด้วย CXR เมื่อครั้งหนึ่งได้รับการสนับสนุน แต่นักวิจัยพบว่าผู้ที่ได้รับการคัดกรองอัตราการเสียชีวิตมิได้น้อยไปกว่าผู้ที่ไม่ได้คัดกรอง
การศึกษาจะช่วยให้ข้อมูลมากขึ้นเกี่ยวกับประสิทธิภาพของการคัดกรองใหม่ๆ
เพื่อการเรียนรู้เพิ่มเติมสามารถศึกษาได้ที่ National Lung Screening Trial (NLST) http://www.cancer.gov/nlst
Ref: http://www.cdc.gov/cancer/lung/basic_info/screening.htm
1,503. ข้อคิดในการให้ยาในภาวะฉุกเฉิน
การให้ยาในภาวะฉุกเฉิน ยกตัวอย่าง เช่น กรณีผู้ป่วยมีอาการปวดท้องและอาเจียน ซึ่งสงสัยว่าผู้ป่วยน่าจะมีแผลในกระเพาะอาหารและมีภาวะกรดเกิน จะให้การรักษาด้วยยาลดกรดร่วมกับยาแก้คลื่นใส้อาเจียน แต่อาจจะสงสัยว่ายาจออกฤทธิ์เมื่อไร? อีกนานไหมผู้ป่วยจึงจะอาการดีขึ้น? ซึ่งการจะตอบคำถามเหล่านี้คงต้องดูเรื่อง phamacodynamics/kinatics ด้วย เช่น
-ยา ranitidine iv มี onset of action ทันที, peak effect 5-10 นาที, duration 8-12 ชม.
-ยา metoclopramide iv มี onset of action 1-3 นาที, duration 1-2 ชั่วโมง
เป็นต้น ซึ่งการทราบข้อมูลดังกล่าวจะทำให้เราประเมิน-วางแผนการรักษาได้อย่างถูกต้องแม่นยำและเป็นไปด้วยความมั่นใจมากยิ่งขึ้น
Ref:
http://web.squ.edu.om/med-Lib/MED_CD/E_CDs/Nursing%20Drug%20Guide/mg/ranitidine_hydrochloride.htm
Drug information hand book
-ยา ranitidine iv มี onset of action ทันที, peak effect 5-10 นาที, duration 8-12 ชม.
-ยา metoclopramide iv มี onset of action 1-3 นาที, duration 1-2 ชั่วโมง
เป็นต้น ซึ่งการทราบข้อมูลดังกล่าวจะทำให้เราประเมิน-วางแผนการรักษาได้อย่างถูกต้องแม่นยำและเป็นไปด้วยความมั่นใจมากยิ่งขึ้น
Ref:
http://web.squ.edu.om/med-Lib/MED_CD/E_CDs/Nursing%20Drug%20Guide/mg/ranitidine_hydrochloride.htm
Drug information hand book
1,502. ผู้ป่วยหญิง HIV infection, CD4 307 (15%)
ผู้ป่วยหญิง HIV infection, CD4 307 (15%), viral load: undetectable รับประทานยา GPOvir Z 250 เพิ่งทราบว่าตั้งครรภ์ 6 สัปดาห์ ในกรณีนี้ต้องเปลี่ยนยาเพื่อป้องกันการแพร่เชื้อจากแม่สู่ลูกหรือไม่ อย่างไร?
ผู้ป่วยได้รับยาต้านไวรัสอยู่แล้ว CD4 อยู่ในเกณฑ์ค่อนข้างดี ตรวจไม่พบไวรัสในเลือด ซึ่งถือว่าการรักษาได้ผล จึงสามารถใช้ยาสูตรเดิมได้เนื่องจากเป็นสูตรที่มี AZT อยู่แล้ว และใน GPOvir Z เองมิได้มียา EFV อยู่แล้ว (EFV ไม่ให้ในช่วงไตรมาสแรก)
Ref: แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ระดับชาติ ปี พ.ศ. 2553
ผู้ป่วยได้รับยาต้านไวรัสอยู่แล้ว CD4 อยู่ในเกณฑ์ค่อนข้างดี ตรวจไม่พบไวรัสในเลือด ซึ่งถือว่าการรักษาได้ผล จึงสามารถใช้ยาสูตรเดิมได้เนื่องจากเป็นสูตรที่มี AZT อยู่แล้ว และใน GPOvir Z เองมิได้มียา EFV อยู่แล้ว (EFV ไม่ให้ในช่วงไตรมาสแรก)
Ref: แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ระดับชาติ ปี พ.ศ. 2553
วันพฤหัสบดีที่ 8 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,501. แนวทางการเปลี่ยนสูตรยาที่มี d4T เป็นส่วนประกอบในผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่รับประทานยาอยู่
ปัจจุบันทั่วโลกและประเทศไทยเองกำลังเข้าสู่ช่วงการเปลี่ยนสูตรและลดการใช้ยาต้านไวรัส d4T ซึ่งมีแนวทางดังนี้
1) ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่รับประทานยาสูตรที่มี d4T หรือ GPO-VIR S อยู่ในปัจจุบัน ถ้ามีหรือเริ่มมีอาการแสดงของ lipoatrophy/lipodystrophy เช่น แก้ม ขมับ แขน ขา สะโพก ลีบเล็กลง เส้นเลือดที่แขนโป่งชัดขึ้น และไขมันพอกบริเวณต้นคอ หน้าอก หรือพุง ให้ตรวจ viral load ถ้าน้อยกว่า 50 copies/mL ให้เป็นกลุ่มแรกที่จะเปลี่ยน GPO-VIR S เป็น TDF+3TC+ NVP หรือเป็น TDF+3TC+EFV ทันที
2) ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่รับประทานยาสูตรที่มี d4T หรือ GPO-VIR S อยู่ในปัจจุบัน และยังไม่มีอาการแสดงของ lipoatrophy/lipodystrophy ให้ทยอยเปลี่ยนเป็น GPO-VIR Z โดยก่อนเปลี่ยนยาควรมีผล viral load น้อยกว่า 50 copies/mL ภายใน 12 เดือนที่ผ่านมา หรือถ้ายังไม่ได้ตรวจให้ตรวจเพื่อยืนยันว่าผล viral load น้อยกว่า 50 copies/mL การเปลี่ยนยาเริ่มจากผู้ที่รับประทาน GPO-VIR S นานที่สุดก่อน โดยควรเปลี่ยนให้หมดทุกรายภายในสิ้นปี พ.ศ.2554 แต่ถ้าผู้ติดเชื้อเอชไอวีทนผลข้างเคียงของ AZT ไม่ได้ หรือมีภาวะ lipoatrophy/lipodystrophy เกิดขึ้น แม้จะเปลี่ยนเป็น GPO-VIR Z เกิน 6 เดือนแล้วก็ตามให้เปลี่ยนเป็น TDF+3TC+NVP หรือ TDF+3 TC+EFV
3) ในทุกกรณีที่จำเป็นต้องมีการใช้ d4T หรือ GPO-VIR S ให้ใช้ d4T ขนาด 30 mg หรือน้อยกว่าเสมอไม่ว่าผู้นั้นจะมีน้ำหนักเกิน 60 kg ก็ตาม เพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงอันไม่พึงประสงค์ของ d4T
Ref: แนวทางการตรวจวินิจฉัยและรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ระดับชาติ ปี พศ. 2553
1) ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่รับประทานยาสูตรที่มี d4T หรือ GPO-VIR S อยู่ในปัจจุบัน ถ้ามีหรือเริ่มมีอาการแสดงของ lipoatrophy/lipodystrophy เช่น แก้ม ขมับ แขน ขา สะโพก ลีบเล็กลง เส้นเลือดที่แขนโป่งชัดขึ้น และไขมันพอกบริเวณต้นคอ หน้าอก หรือพุง ให้ตรวจ viral load ถ้าน้อยกว่า 50 copies/mL ให้เป็นกลุ่มแรกที่จะเปลี่ยน GPO-VIR S เป็น TDF+3TC+ NVP หรือเป็น TDF+3TC+EFV ทันที
2) ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่รับประทานยาสูตรที่มี d4T หรือ GPO-VIR S อยู่ในปัจจุบัน และยังไม่มีอาการแสดงของ lipoatrophy/lipodystrophy ให้ทยอยเปลี่ยนเป็น GPO-VIR Z โดยก่อนเปลี่ยนยาควรมีผล viral load น้อยกว่า 50 copies/mL ภายใน 12 เดือนที่ผ่านมา หรือถ้ายังไม่ได้ตรวจให้ตรวจเพื่อยืนยันว่าผล viral load น้อยกว่า 50 copies/mL การเปลี่ยนยาเริ่มจากผู้ที่รับประทาน GPO-VIR S นานที่สุดก่อน โดยควรเปลี่ยนให้หมดทุกรายภายในสิ้นปี พ.ศ.2554 แต่ถ้าผู้ติดเชื้อเอชไอวีทนผลข้างเคียงของ AZT ไม่ได้ หรือมีภาวะ lipoatrophy/lipodystrophy เกิดขึ้น แม้จะเปลี่ยนเป็น GPO-VIR Z เกิน 6 เดือนแล้วก็ตามให้เปลี่ยนเป็น TDF+3TC+NVP หรือ TDF+3 TC+EFV
3) ในทุกกรณีที่จำเป็นต้องมีการใช้ d4T หรือ GPO-VIR S ให้ใช้ d4T ขนาด 30 mg หรือน้อยกว่าเสมอไม่ว่าผู้นั้นจะมีน้ำหนักเกิน 60 kg ก็ตาม เพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงอันไม่พึงประสงค์ของ d4T
Ref: แนวทางการตรวจวินิจฉัยและรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ระดับชาติ ปี พศ. 2553
1,500. The pathogenesis of rheumatoid arthritis
Review article
Mechanism of disease
N Engl J Med December 8, 2011
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
Synovial Immunologic Processes and Inflammation
-Adaptive Immune Pathways
-Activation of the Innate Immune System
-Cytokines and Intracellular Signaling Pathways
-Mesenchymal Tissue Responses
Structural Damage
-Cartilage Damage
-Bone Erosion
Systemic Consequences of Rheumatoid Arthritis
Conclusions
อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra1004965
วันพุธที่ 7 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,499. ข้อควรทราบเกี่ยวกับการฟังเสียงท้อง (bowel sound)
ค่าปกติของ bowel sound อาจแตกต่างกันในแต่ละอ้างอิง แต่ก็ไม่แตกต่างกันมาก โดยพบว่าส่วนใหญ่จะอยู่ที่ประมาณ 5-30 หรือ 5-34 หรือ 5-35 ครั้ง/นาที โดยเสียงที่ผิดปกติได้แก่
1. เสียงดังตลอดเวลา หรือเกือบตลอดเวลา (increased หรือ hyperactive bowel sound) จะแสดงว่ากระเพาะลำไส้ทำงานมาก เช่น ท้องเสีย ภายหลังรับประทานอาหาร กระเพาะลำไส้อักเสบ กระเพาะลำไส้เริ่มอุดตัน เป็นต้น
2. เสียงท้องที่ได้ยินจำนวนลดลงหรือเบาลง (diminish หรือ hypoactive bowel sound)
อาจมี กระเพาะลำไส้ทำงานน้อยลง เช่น หลังผ่าตัดช่องท้อง, การอักเสบในช่องท้อง, กระเพาะลำไส้อุดตันระยะหลัง, การขาดเกลือแร่บางชนิด, ภาวะติดเชื้อรุนแรง หรือเชื้อโรคเข้ากระแสเลือด เป็นต้น
3. เสียงท้องที่แหลมชัด (high pitched bowel sound, tinkling bowel ) ซึ่งมักเกิดร่วมกับเสียงท้องที่ดังอยู่เกือบตลอดเวลา แต่เสียงที่แหลมชัดมักเกิดแทรกเป็นครั้งคราว อาจมีลำไส้อุดตันในระยะแรก
4. การไม่มีเสียงท้อง (absent bowel sounds) โดยต้องฟังเป็นเวลาอย่างน้อย 3 นาที บางอ้างอิงใช้ที่ 5 นาที สาเหตุเช่น ภายหลังผ่าตัดช่องท้อง โดยเฉพาะการผ่าตัดที่ใช้วิธีการดมยาสลบ การอุดตันของลำใส้ด้วยสาเหตุต่างๆ ในระยะหลัง ภาวะต่าง ๆ ที่ทำให้เกิดการหยุดการบีบตัวของลำใส้ เช่นความผิดปกติของระบบประสาท การมีโปแตสเซียมในเลือดต่ำ การขาดเลือดจนเกิดการตายของลำใส้ เป็นต้น
โดยการฟังให้ฟังทั้ง 4 quadrant แต่ตำแหน่งที่ฟังได้ชัดเจนที่สุดคือบริเวณขวาล่างซึ่งเป็นตำแหน่งของ ileo-cecal เสียงที่ได้ยินเกิดจากการผสมของอากาศและน้ำระหว่างมีการบีบตัว (peristaltic movement) เสียงจะดังมากที่สุดก่อนมื้ออาหาร หรือที่เรียกว่ากระเพาะร้องตอนหิว
Ref:
http://www.doctor.or.th/node/6582
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003137.htm
http://www.patient.co.uk/doctor/Abdominal-Examination.htm
http://www.buzzle.com/articles/bowel-sounds.html
http://www.bettermedicine.com/books/alarming-signs-and-symptoms-lippincott-manual-of-nursing-practice-series/bowel-sounds-absent
1. เสียงดังตลอดเวลา หรือเกือบตลอดเวลา (increased หรือ hyperactive bowel sound) จะแสดงว่ากระเพาะลำไส้ทำงานมาก เช่น ท้องเสีย ภายหลังรับประทานอาหาร กระเพาะลำไส้อักเสบ กระเพาะลำไส้เริ่มอุดตัน เป็นต้น
2. เสียงท้องที่ได้ยินจำนวนลดลงหรือเบาลง (diminish หรือ hypoactive bowel sound)
อาจมี กระเพาะลำไส้ทำงานน้อยลง เช่น หลังผ่าตัดช่องท้อง, การอักเสบในช่องท้อง, กระเพาะลำไส้อุดตันระยะหลัง, การขาดเกลือแร่บางชนิด, ภาวะติดเชื้อรุนแรง หรือเชื้อโรคเข้ากระแสเลือด เป็นต้น
3. เสียงท้องที่แหลมชัด (high pitched bowel sound, tinkling bowel ) ซึ่งมักเกิดร่วมกับเสียงท้องที่ดังอยู่เกือบตลอดเวลา แต่เสียงที่แหลมชัดมักเกิดแทรกเป็นครั้งคราว อาจมีลำไส้อุดตันในระยะแรก
4. การไม่มีเสียงท้อง (absent bowel sounds) โดยต้องฟังเป็นเวลาอย่างน้อย 3 นาที บางอ้างอิงใช้ที่ 5 นาที สาเหตุเช่น ภายหลังผ่าตัดช่องท้อง โดยเฉพาะการผ่าตัดที่ใช้วิธีการดมยาสลบ การอุดตันของลำใส้ด้วยสาเหตุต่างๆ ในระยะหลัง ภาวะต่าง ๆ ที่ทำให้เกิดการหยุดการบีบตัวของลำใส้ เช่นความผิดปกติของระบบประสาท การมีโปแตสเซียมในเลือดต่ำ การขาดเลือดจนเกิดการตายของลำใส้ เป็นต้น
โดยการฟังให้ฟังทั้ง 4 quadrant แต่ตำแหน่งที่ฟังได้ชัดเจนที่สุดคือบริเวณขวาล่างซึ่งเป็นตำแหน่งของ ileo-cecal เสียงที่ได้ยินเกิดจากการผสมของอากาศและน้ำระหว่างมีการบีบตัว (peristaltic movement) เสียงจะดังมากที่สุดก่อนมื้ออาหาร หรือที่เรียกว่ากระเพาะร้องตอนหิว
Ref:
http://www.doctor.or.th/node/6582
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003137.htm
http://www.patient.co.uk/doctor/Abdominal-Examination.htm
http://www.buzzle.com/articles/bowel-sounds.html
http://www.bettermedicine.com/books/alarming-signs-and-symptoms-lippincott-manual-of-nursing-practice-series/bowel-sounds-absent
วันอังคารที่ 6 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,498. อาจจะสงสัยว่ายา metformin ขนาดสูงสุดต่อวันควรจะเป็นเท่าไร?
Metformin เป็นยารับประทานในกลุ่ม biguanides โดยออกฤทธิ์ลดการสร้าง glucose (gluconeogenesis)
และเพิ่มความสามารถของ insulin ทำให้เพิ่ม peripheral glucose uptake and utilisation
ยาแบ่งออกเป็น 2 ประเภทคือ metformin ชนิดธรรมดาและชนิดที่ค่อยๆ ออกฤทธิ์ (extended release)
ในอ้างอิงส่วนใหญ่ยาชนิดธรรมดาสามารถให้ได้สูงสุด 3,000 มก./วัน แต่บางอ้างอิงให้ที่ 2,500 มก./วัน ส่วน ชนิด extended release สามารถให้ได้สูงสุด 2,000 มก./วัน
ยาในขนาดสูง อาจทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อยาได้เนื่องจากอาการไม่พึงประสงค์ เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืดเฟ้อ อาหารไม่ย่อย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด อย่างไรก็ตามการพิจารณาขนาดยาในผู้ป่วยแต่ละรายอาจต้องพิจารณาปัจจัยอื่นๆ ร่วมด้วย เช่น อายุ, การทำงานของไต, น้ำหนักตัว โรคร่วมอื่น ๆ เป็นต้น
การให้ในขนาดที่สูงพบว่าการแบ่งให้สามเวลาผู้ป่วยสามารถทนต่อยาได้ดีกว่า มีบางอ้างอิงบอกว่าขนาดของยาที่เกิน 2,000-2,500 มก./วัน อาจไม่ค่อยช่วยลดระดับน้ำตาลเพิ่มแต่อาจจะได้ผลดีในผู้ป่วยบางคน หรืออาจจะต้องใช้เพราะไม่มีทางเลือก เช่น ผู้ป่วยยังไม่พร้อมจะฉีดยา เป็นต้น
Ref: http://www.pharmacy.mahidol.ac.th/dic/QA_full.php?id=2047
http://www.pharmacafe.com/board/viewtopic.php?f=18&t=37531
http://diabetes.emedtv.com/metformin/metformin-dosing.html
Drug information handbook
MIMS thailand
และเพิ่มความสามารถของ insulin ทำให้เพิ่ม peripheral glucose uptake and utilisation
ยาแบ่งออกเป็น 2 ประเภทคือ metformin ชนิดธรรมดาและชนิดที่ค่อยๆ ออกฤทธิ์ (extended release)
ในอ้างอิงส่วนใหญ่ยาชนิดธรรมดาสามารถให้ได้สูงสุด 3,000 มก./วัน แต่บางอ้างอิงให้ที่ 2,500 มก./วัน ส่วน ชนิด extended release สามารถให้ได้สูงสุด 2,000 มก./วัน
ยาในขนาดสูง อาจทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อยาได้เนื่องจากอาการไม่พึงประสงค์ เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืดเฟ้อ อาหารไม่ย่อย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด อย่างไรก็ตามการพิจารณาขนาดยาในผู้ป่วยแต่ละรายอาจต้องพิจารณาปัจจัยอื่นๆ ร่วมด้วย เช่น อายุ, การทำงานของไต, น้ำหนักตัว โรคร่วมอื่น ๆ เป็นต้น
การให้ในขนาดที่สูงพบว่าการแบ่งให้สามเวลาผู้ป่วยสามารถทนต่อยาได้ดีกว่า มีบางอ้างอิงบอกว่าขนาดของยาที่เกิน 2,000-2,500 มก./วัน อาจไม่ค่อยช่วยลดระดับน้ำตาลเพิ่มแต่อาจจะได้ผลดีในผู้ป่วยบางคน หรืออาจจะต้องใช้เพราะไม่มีทางเลือก เช่น ผู้ป่วยยังไม่พร้อมจะฉีดยา เป็นต้น
Ref: http://www.pharmacy.mahidol.ac.th/dic/QA_full.php?id=2047
http://www.pharmacafe.com/board/viewtopic.php?f=18&t=37531
http://diabetes.emedtv.com/metformin/metformin-dosing.html
Drug information handbook
MIMS thailand
1,497. ในกรณีที่ไม่ชักอีก ทำไมต้องสองปีจึงจะหยุดยากันชักได้?
อาจจะสงสัยว่า ในกรณีที่ไม่ชักอีก ทำไมต้องสองปีจึงจะหยุดยากันชักได้? มีความเป็นมาหรือข้อมูลสนับสนุนอย่างไร?
การให้ยากันชักเป็นเวลานานก็มีผลข้างเคียงได้มากมาย ซึ่งผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่แนะนำให้หยุดยากันชักหลังจากไม่มีอาการชักแล้ว 2 ปี จาก meta-analysis ที่เปรียบเทียบอัตราการกลับมาชักซ้ำในผู้ป่วยที่ไม่ชักนานกว่า 2 ปี และที่น้อยกว่า 2 ปี พบว่าอัตราการชักซ้ำจะสูงในกรณีที่หยุดยาเร็วกว่า 2 ปี โดย odds ratio of 1.32 (95% confidence interval, 1.02-1.70) ซึ่งยังเป็นการยืนยันการศึกษาที่ผ่านๆ มาด้วย
โดยการจะหยุดยายังจะต้องพิจารณาปัจจัยต่างๆของผู้ป่วยแต่ละคน เช่น สาเหตุของการชัก ความผิดปกติของระบบประสาท อายุที่เริ่มเป็น ชนิดของการชัก ความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมอง ระยะเวลาที่เป็นและความถี่ของการชักก่อนการรักษา เมื่อจะหยุดยากันชักจะต้องค่อยๆหยุดยา โดยใช้เวลาลดยาวนานประมาณ 6-12 เดือน
ผู้รู้ด้านโรคลมชักกล่าวว่า “การเริ่มยากันชักนั้นไม่ยาก แต่การหยุดยากันชักนั้นยากกว่า”
Ref: http://www.mayoclinicproceedings.com/content/77/12/1378.full.pdf
http://www.bangkokhealth.com/index.php/Pediatric/3708-benign-rolandic-epilepsy.html
การให้ยากันชักเป็นเวลานานก็มีผลข้างเคียงได้มากมาย ซึ่งผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่แนะนำให้หยุดยากันชักหลังจากไม่มีอาการชักแล้ว 2 ปี จาก meta-analysis ที่เปรียบเทียบอัตราการกลับมาชักซ้ำในผู้ป่วยที่ไม่ชักนานกว่า 2 ปี และที่น้อยกว่า 2 ปี พบว่าอัตราการชักซ้ำจะสูงในกรณีที่หยุดยาเร็วกว่า 2 ปี โดย odds ratio of 1.32 (95% confidence interval, 1.02-1.70) ซึ่งยังเป็นการยืนยันการศึกษาที่ผ่านๆ มาด้วย
โดยการจะหยุดยายังจะต้องพิจารณาปัจจัยต่างๆของผู้ป่วยแต่ละคน เช่น สาเหตุของการชัก ความผิดปกติของระบบประสาท อายุที่เริ่มเป็น ชนิดของการชัก ความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมอง ระยะเวลาที่เป็นและความถี่ของการชักก่อนการรักษา เมื่อจะหยุดยากันชักจะต้องค่อยๆหยุดยา โดยใช้เวลาลดยาวนานประมาณ 6-12 เดือน
ผู้รู้ด้านโรคลมชักกล่าวว่า “การเริ่มยากันชักนั้นไม่ยาก แต่การหยุดยากันชักนั้นยากกว่า”
Ref: http://www.mayoclinicproceedings.com/content/77/12/1378.full.pdf
http://www.bangkokhealth.com/index.php/Pediatric/3708-benign-rolandic-epilepsy.html
วันจันทร์ที่ 5 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,496. ตรวจพบผู้ป่วยเป็นเบาหวาน ชนิดที่ 1 จะเริ่มให้การรักษาโดยการฉีดอินซูลินอย่างไร?
ควรให้อินซูลินในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ตั้งแต่ได้รับการวินิจฉัย ขนาดของอินซูลินเริ่มต้นประมาณ 0.4-0.6 unit/kg/day ให้ NPH เป็น basal insulin ฉีดก่อนนอน โดยแบ่งประมาณ 1/4-1/3 ของทั้งวัน และฉีด RI ก่อนอาหารทุกมื้อ หรือฉีดอินซูลินผสมแบ่งให้วันละ 2 ครั้ง (โดยมื้อเช้าแบ่งให้ประมาณ 1/2-2/3 ส่วนช่วงเย็นแบ่งให้ประมาณ 1/3-1/2 ) และปรับขนาดอินซูลินดังนี้
-ระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหาร < 180 mg/dl ให้เพิ่มขนาดอินซูลินครั้งละ 1-2 ยูนิต
-ระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหาร > 180 mg/dl ให้เพิ่มขนาดอินซูลินครั้งละ 2-4 ยูนิต
หากมีปัญหาระดับนํ้าตาลตํ่าในเลือด หรือควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือดหลังอาหารไม่ได้อาจ
พิจารณาใช้อินซูลินอะนาล็อก
Ref: แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554
-ระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหาร < 180 mg/dl ให้เพิ่มขนาดอินซูลินครั้งละ 1-2 ยูนิต
-ระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหาร > 180 mg/dl ให้เพิ่มขนาดอินซูลินครั้งละ 2-4 ยูนิต
หากมีปัญหาระดับนํ้าตาลตํ่าในเลือด หรือควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือดหลังอาหารไม่ได้อาจ
พิจารณาใช้อินซูลินอะนาล็อก
Ref: แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554
1,495. สิ่งที่ควรคำนึงถึงถ้าการตรวจ DTX. พบว่าระดับน้ำตาลต่ำแต่ผู้ป่วยไม่มีอาการ
ในกรณีที่ผลการตรวจวัดระดับกลูโคสจากเลือดแคปิลลารีที่ตรวจจากเครื่องกลูโคสมิเตอร์
(การตรวจโดย dextrostix, DTX)
ได้ค่าซึ่งอยู่ในเกณฑ์วินิจฉัยภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ โดยที่ผู้ป่วยไม่มีอาการและไม่มีปัจจัยหรือเหตุที่ทําให้เกิดภาวะน้ำตาลต่ำ
สิ่งที่ต้องพิจารณาคือ
ปกติค่าระดับน้ำตาลที่วัดได้จากเลือดรวม (whole
blood glucose) เช่น แคปิลลารีกลูโคส จะต่ำกว่าที่ได้จากจากพลาสมา
(plasma glucose) ดังนั้นอาจพิจารณาเก็บตัวอย่างเลือดดําเพื่อส่งตรวจวัดระดับพลาสมากลูโคสโดยวิธีมาตรฐาน เช่นวิธี glucose oxidase หรือ
วิธี hexokinase เพื่อยืนยันการวินิจฉัยภาวะน้ำตาลต่ำในเลือด
รวมถึงพิจารณาถึงปัจจัยอื่นที่อาจเกี่ยวข้องด้วย เช่น
-ระดับฮีมาโตคริตที่สูงผิดปกติจะทำให้ระดับที่ตรวจได้ต่ำกว่าความเป็นจริง
-ระดับความดันโลหิตต่ำจะทําให้ค่าต่ำกว่าความเป็นจริง
-ความเข้มข้นของออกซิเจน (PaO2)
ที่มากกวา150 มม.ปรอท
จะทําให้เครื่องกลูโคสมิเตอร์ชนิด biosensor
ซึ่งใช้เอนไซม์กลูโคสออกซิเดส (glucose
oxidase) ในการตรวจกลูโคสมีค่าต่ำกว่าที่เป็นจริง
ระดับกลูโคสในเลือดแคปิลลารีซึ่งเป็นเลือดรวมโดยใช้กลูโคสมิเตอร์
สามารถรายงานเป็นค่าเทียบเคียงพลาสมากลูโคส (adjusted plasma glucose) แทน โดยการนำค่ากลูโคสในเลือดที่วัดได้จากเลือดแคปิลลารี
คูณด้วย correction factor คือ 1.11
Ref: แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554
Ref: แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554
วันอาทิตย์ที่ 4 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1.494. การขาดยาวัณโรค
อาจจะสงสัยว่าถ้าผู้ป่วยขาดยาวัณโรคจะมีการพิจรณาเรื่องการดูแลรักษาอย่างไร? ลองดูตามนี้นะครับ
-ผู้ป่วยที่ขาดยาเกิน 2 วัน ในระยะเข้มข้น หรือเกิน 7 วัน ในระยะต่อเนื่องต้องติดตามทันที
เพื่อหาสาเหตุและอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความสําคัญของการกินยาให้ครบถ้วน
-ถ้าช่วงเวลาที่ได้รับยาไปแล้ว รวมกับช่วงเวลาที่ขาดยาไป > 5 เดือน ต้องขึ้นทะเบียนใหม่เป็นการรักษาล้มเหลว
Ref:
คู่มือแนวทางการดำเนินงานด้านวัณโรค สำนักการแพทย์ กรุงเทพมหานคร
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาวัณโรคในประเทศไทยพิมพ์ครั้งที่ 2 (ฉบับปรับปรุง)
กรณีที่รับประทานยา Category 1
กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด
ส่วน category 2 และ 3 สามารถศึกษาเพิ่มเติมตามอ้างอิงที่ 1 นะครับเพื่อหาสาเหตุและอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความสําคัญของการกินยาให้ครบถ้วน
-ถ้าช่วงเวลาที่ได้รับยาไปแล้ว รวมกับช่วงเวลาที่ขาดยาไป > 5 เดือน ต้องขึ้นทะเบียนใหม่เป็นการรักษาล้มเหลว
Ref:
คู่มือแนวทางการดำเนินงานด้านวัณโรค สำนักการแพทย์ กรุงเทพมหานคร
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาวัณโรคในประเทศไทยพิมพ์ครั้งที่ 2 (ฉบับปรับปรุง)
1,493. ชนิดของ necrotizing fasciitis
Necrotizing fasciitis เกิดจากการติดเชื้อของผิวหนังและชั้นใต้ผิวหนังลึกถึงระดับพังผืด (fascia) โดยโรคนี้สามารถจะทำให้เกิดการทำลายเนื้อเยื่ออย่างรุนแรง มีผลต่อระบบร่างกาย อัตราการเสียชีวิตสูง สามารถแบ่งตามชนิดของเชื้อก่อโรคได้เป็น 2 ชนิด (บางอ้างอิงอาจแบ่งเป็นสามชนิด)
1. เกิดจากเชื้อหลายชนิด ทั้งชนิด aerobic และ anaerobic เช่น bacteroides หรือ peptostreptococcus ร่วมกับ streptococcus หรือ enterobacteriaceea มักพบตามหลังการผ่าตัดใส้ มีโรคของหลอดเลือดส่วนปลาย เป็นเบาหวาน ตำแหน่งที่พบบ่อยได้แก่ ศรีษะและคอ เท้า ช่องท้อง เชิงกราน และเท้า แผลกดทับ
2. เกิดจากเชื้อ Group A streptococcus เกิดได้ในทุกกลุ่มอายุ แม้ในผู้ป่วยที่ไม่มีความเจ็บป่วยอื่นใดมาก่อน แต่มีปัจจัยเสี่ยงได้ แก่การได้รับบาดเจ็บ การติดเชื้อ การฉ๊ดยาเสพติดเข้าเส้น การมีบาดแผลถูกทิ่มตำ ตามหลังการผ่าตัด เด็กแรกคลอด และสัมพันธ์กับการเกิด Streptococcal toxic shock syndrome
ซึ่งการแยกตามลักษณะการเกิดโรคจะทำให้การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะมีความเหมาะสมมากยิ่งขึ้น
Ref: Manual of medical therapeutics ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทย์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
http://intmedweb.wfubmc.edu/cat_bites/fasciitis.html
1. เกิดจากเชื้อหลายชนิด ทั้งชนิด aerobic และ anaerobic เช่น bacteroides หรือ peptostreptococcus ร่วมกับ streptococcus หรือ enterobacteriaceea มักพบตามหลังการผ่าตัดใส้ มีโรคของหลอดเลือดส่วนปลาย เป็นเบาหวาน ตำแหน่งที่พบบ่อยได้แก่ ศรีษะและคอ เท้า ช่องท้อง เชิงกราน และเท้า แผลกดทับ
2. เกิดจากเชื้อ Group A streptococcus เกิดได้ในทุกกลุ่มอายุ แม้ในผู้ป่วยที่ไม่มีความเจ็บป่วยอื่นใดมาก่อน แต่มีปัจจัยเสี่ยงได้ แก่การได้รับบาดเจ็บ การติดเชื้อ การฉ๊ดยาเสพติดเข้าเส้น การมีบาดแผลถูกทิ่มตำ ตามหลังการผ่าตัด เด็กแรกคลอด และสัมพันธ์กับการเกิด Streptococcal toxic shock syndrome
ซึ่งการแยกตามลักษณะการเกิดโรคจะทำให้การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะมีความเหมาะสมมากยิ่งขึ้น
Ref: Manual of medical therapeutics ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทย์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
http://intmedweb.wfubmc.edu/cat_bites/fasciitis.html
วันเสาร์ที่ 3 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,492. การแยกผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2
การจะแยกว่าผู้ป่วยเป็นเบาหวานชนิดที่ 1 หรือชนิดที่ 2 บางครั้งไม่ใช่เรื่องง่าย โดยเฉพาะถ้าอายุก้ำกึ่ง การแยกคงต้องอาศัยข้อมูลหลายๆ ด้านมาประกอบกันเพื่อดูว่าข้อมูลเป็นไปในทางใดมากที่สุด รวมถึงอาจต้องนำผลการครวจทางห้องปฏิบัติการเข้ามาใช้ร่วมด้วย
-เบาหวานชนิดที่ 1 มักจะมีอายุน้อยกว่า 30 ปี บางอ้างอิงใช้ช่วงอายุ 5-25 ปี แต่ก็สามารถเป็นได้กับทุกอายุ การเกิดอาการมักรวดเร็วใช้เวลาเป็นสัปดาห์ อาจมีคนในครอบครัวเช่น พ่อ แม่ พี่ น้อง เป็นเบาหวานขนิดที่ 1 มาก่อน อาจตรวจพบสารคีโตนในปัสสาวะ หรือภาวะเลือดเป็นกรดจากสารคีโตน การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบระดับ C-peptide ในเลือดต่ำมาก และ/หรือตรวจพบภูมิคุ้มกันต่อส่วนของ islet cell ได้แก่ Anti-GAD, ICA, IA-2 การรักษามักต้องใช้อินซูลินเป็นหลัก
-ส่วนผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 พบได้บ่อยประมาณ 95% มักมีน้ำหนักเกิน รูปร่างท้วม อาจไม่มีอาการผิดปกติของเบาหวานหรือมีอาการของเบาหวานทั่วไป อาการจะค่อยเป็นค่อยไปใช้เวลาเป็นปี มักมีประวัติโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในครอบครัว เช่น พ่อ แม่ พี่ น้อง อาจพบภาวะที่ดื้อต่ออินซูลิน เช่น acanthosis nigicans, polycystic ovarian syndrome การรักษาสามารถให้การควบคุมด้วยอาหาร การออกกำลังกาย การลดน้ำหนัก การใช้ยารับประทานหรืออาจจะต้องฉีดอินซูลินร่วมด้วย
Ref: หลักการของแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2554
http://www.diffen.com/difference/Type_1_Diabetes_vs_Type_2_Diabetes
http://www.medicinenet.com/diabetes_mellitus/page3.htm
-เบาหวานชนิดที่ 1 มักจะมีอายุน้อยกว่า 30 ปี บางอ้างอิงใช้ช่วงอายุ 5-25 ปี แต่ก็สามารถเป็นได้กับทุกอายุ การเกิดอาการมักรวดเร็วใช้เวลาเป็นสัปดาห์ อาจมีคนในครอบครัวเช่น พ่อ แม่ พี่ น้อง เป็นเบาหวานขนิดที่ 1 มาก่อน อาจตรวจพบสารคีโตนในปัสสาวะ หรือภาวะเลือดเป็นกรดจากสารคีโตน การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบระดับ C-peptide ในเลือดต่ำมาก และ/หรือตรวจพบภูมิคุ้มกันต่อส่วนของ islet cell ได้แก่ Anti-GAD, ICA, IA-2 การรักษามักต้องใช้อินซูลินเป็นหลัก
-ส่วนผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 พบได้บ่อยประมาณ 95% มักมีน้ำหนักเกิน รูปร่างท้วม อาจไม่มีอาการผิดปกติของเบาหวานหรือมีอาการของเบาหวานทั่วไป อาการจะค่อยเป็นค่อยไปใช้เวลาเป็นปี มักมีประวัติโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในครอบครัว เช่น พ่อ แม่ พี่ น้อง อาจพบภาวะที่ดื้อต่ออินซูลิน เช่น acanthosis nigicans, polycystic ovarian syndrome การรักษาสามารถให้การควบคุมด้วยอาหาร การออกกำลังกาย การลดน้ำหนัก การใช้ยารับประทานหรืออาจจะต้องฉีดอินซูลินร่วมด้วย
Ref: หลักการของแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2554
http://www.diffen.com/difference/Type_1_Diabetes_vs_Type_2_Diabetes
http://www.medicinenet.com/diabetes_mellitus/page3.htm
1,491. ข้อควรทราบในการวินิจฉัยภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน (acute pancreatitis)
การวินิจฉัยภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน (acute pancreatitis) ประกอบด้วยการมีอย่างน้อย 2 ข้อดังนี้
1. อาการปวดท้องที่มีลักษณะเข้าได้กับภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน
2. มีการเพิ่มขึ้นของ amylase และ/หรือ lipase ตั้งแต่สามเท่าขึ้นไป
3. ยืนยันด้วยการตรวจด้าน imaging โดยอาจใช้อัลตร้าซาวด์ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือเอกซเรย์แม่เหล็กไฟฟ้า
-แม้ว่าเอนไซม์ทั้งสองค่าจะสูงกว่า 3 เท่าของค่าปกติแต่ก็ต้องตรวจเพื่อแยกโรคบางอย่างที่อาจเกิดเช่นนี้ได้ด้วย เช่น โรคในช่องท้อง ได้แก่ gut perforation, ischemia, infarction และการมี renal failure
-ส่วนสาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้มีการเพิ่มของ amylase มีอีกมากต้องพิจารณาเรื่องนี้ด้วย
-Amylase จะปกติได้ในผู้ป่วยที่ติดสุราเรื้อรัง โดยเฉพาะถ้าเคยมี alcoholic pancreatitis มาก่อน
-การตรวจด้าน imaging นอกจากช่วยยืนยันการวินิจฉัยแล้วยังช่วยบอกสาเหตุรวมทั้งภาวะแทรกซ้อนได้ด้วย
-Lipase มีความจำเพาะกว่า amylase เนื่องจากมีสภาวะหรือโรคที่ทำให้ lipase สูงขึ้นน้อยกว่า amylase
-Amylase จะสูงขึ้นที่ 2 - 12 ชม. และจะสู่ปกติ 3-7 วัน
Lipase จะสูงขึ้นที่ 4 - 8 ชม. และจะกลับสู่ปกติ 7-14 วัน
-มีการตรวจที่มีความจำเพาะกว่า เช่น trypsinogen activation peptide และ trypsinogen แต่ยังไม่สามารทำได้โดยทั่วไป
-มีการกล่าวถึงการตรวจ amylase ในปัสสาวะว่าจะสูงขึ้นแต่ไม่ค่อยกล่าวถึงในการนำมาใช้เพื่อการวินิจฉัย
Ref:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp054958
http://www.aafp.org/afp/2007/0515/p1513.html
http://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal_disorders/pancreatitis/acute_pancreatitis.html
Harrison's Principles of Internal Medicine 18 th Edition
1. อาการปวดท้องที่มีลักษณะเข้าได้กับภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน
2. มีการเพิ่มขึ้นของ amylase และ/หรือ lipase ตั้งแต่สามเท่าขึ้นไป
3. ยืนยันด้วยการตรวจด้าน imaging โดยอาจใช้อัลตร้าซาวด์ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือเอกซเรย์แม่เหล็กไฟฟ้า
-แม้ว่าเอนไซม์ทั้งสองค่าจะสูงกว่า 3 เท่าของค่าปกติแต่ก็ต้องตรวจเพื่อแยกโรคบางอย่างที่อาจเกิดเช่นนี้ได้ด้วย เช่น โรคในช่องท้อง ได้แก่ gut perforation, ischemia, infarction และการมี renal failure
-ส่วนสาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้มีการเพิ่มของ amylase มีอีกมากต้องพิจารณาเรื่องนี้ด้วย
-Amylase จะปกติได้ในผู้ป่วยที่ติดสุราเรื้อรัง โดยเฉพาะถ้าเคยมี alcoholic pancreatitis มาก่อน
-การตรวจด้าน imaging นอกจากช่วยยืนยันการวินิจฉัยแล้วยังช่วยบอกสาเหตุรวมทั้งภาวะแทรกซ้อนได้ด้วย
-Lipase มีความจำเพาะกว่า amylase เนื่องจากมีสภาวะหรือโรคที่ทำให้ lipase สูงขึ้นน้อยกว่า amylase
-Amylase จะสูงขึ้นที่ 2 - 12 ชม. และจะสู่ปกติ 3-7 วัน
Lipase จะสูงขึ้นที่ 4 - 8 ชม. และจะกลับสู่ปกติ 7-14 วัน
-มีการตรวจที่มีความจำเพาะกว่า เช่น trypsinogen activation peptide และ trypsinogen แต่ยังไม่สามารทำได้โดยทั่วไป
-มีการกล่าวถึงการตรวจ amylase ในปัสสาวะว่าจะสูงขึ้นแต่ไม่ค่อยกล่าวถึงในการนำมาใช้เพื่อการวินิจฉัย
Ref:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp054958
http://www.aafp.org/afp/2007/0515/p1513.html
http://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal_disorders/pancreatitis/acute_pancreatitis.html
Harrison's Principles of Internal Medicine 18 th Edition
วันศุกร์ที่ 2 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1.490. Chronic kidney disease stage 5 and proteinuria
มีคำถามว่าเป็น CKD stage 5 แล้ว จะต้องรักษา proteinuria อีกหรือไม่? จึงขออนุญาตผู้ถามนำมาตอบใน post นะครับ
-อ่านในหลาย ๆ อ้างอิง มักไม่กล่าวเจาะลงไปว่า stage 5 ต้องรักษา proteinuria หรือไม่ แต่จะกล่าวไว้ตั้งแต่ใน stage แรกๆ
-แต่มีการศึกษาพบว่าการใช ้ยา ACEI ในผู้ป่วย ESRD ที่มีการทํา hemodialysis จะสามารถช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากการเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก cardiovascular disease ซึ่งเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญของผู้ป่วย ESRD
-ACEI and ARB นอกจากจะช่วยลด proteinuria แล้วยัง ช่วยลดความดันโลหิตและจะช่วยลดอัตราการเสื่อมถอยของไตโดยช่วยชลอการลดลงของ GFR ควรใช้แม้กระทั่งในผู้ป่วย advanced stages of chronic kidney disease (จาก NEJM) ส่วนในหนังสือ Harrison ไม่ได้กล่าวรายละเอียดเรื่องการรักษา proteinuria ใน stage 5 หรือที่เป็น ESRD แล้ว แต่บอกว่าใน stage 5 เป็น kidney replacement ส่วน stage 3 ยังพูดเรื่องการรักษาอยู่ และ stage 4 พูดเรื่องการเตรียมเพื่อทำ kidney replacement therapy
-นอกจากนั้นการจำกัดอาหารโปรตีนในปริมาณที่เหมาะสมจะช่วยลดการเกิด proteinuria และชลอการดำเนินโรคด้วย
Ref:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0906797?query=BUL
http://www.sk-hospital.com/~pharma/images/stories/IPD/cliniccase/cronic%20kidney%20disease%20with%20hypertension.pdf
Harrison's Principles of Internal Medicine 18 th Edition
-อ่านในหลาย ๆ อ้างอิง มักไม่กล่าวเจาะลงไปว่า stage 5 ต้องรักษา proteinuria หรือไม่ แต่จะกล่าวไว้ตั้งแต่ใน stage แรกๆ
-แต่มีการศึกษาพบว่าการใช ้ยา ACEI ในผู้ป่วย ESRD ที่มีการทํา hemodialysis จะสามารถช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากการเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก cardiovascular disease ซึ่งเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญของผู้ป่วย ESRD
-ACEI and ARB นอกจากจะช่วยลด proteinuria แล้วยัง ช่วยลดความดันโลหิตและจะช่วยลดอัตราการเสื่อมถอยของไตโดยช่วยชลอการลดลงของ GFR ควรใช้แม้กระทั่งในผู้ป่วย advanced stages of chronic kidney disease (จาก NEJM) ส่วนในหนังสือ Harrison ไม่ได้กล่าวรายละเอียดเรื่องการรักษา proteinuria ใน stage 5 หรือที่เป็น ESRD แล้ว แต่บอกว่าใน stage 5 เป็น kidney replacement ส่วน stage 3 ยังพูดเรื่องการรักษาอยู่ และ stage 4 พูดเรื่องการเตรียมเพื่อทำ kidney replacement therapy
-นอกจากนั้นการจำกัดอาหารโปรตีนในปริมาณที่เหมาะสมจะช่วยลดการเกิด proteinuria และชลอการดำเนินโรคด้วย
Ref:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0906797?query=BUL
http://www.sk-hospital.com/~pharma/images/stories/IPD/cliniccase/cronic%20kidney%20disease%20with%20hypertension.pdf
Harrison's Principles of Internal Medicine 18 th Edition
วันพฤหัสบดีที่ 1 ธันวาคม พ.ศ. 2554
1,489. ข้อควรทราบเกี่ยวกับ dermatitis herpetiformis
Dermatitis herpetiformis จากชื่อดูเหมือนว่าสาเหตุน่าจะเกิดจาก herpes virus แต่ความจึงโรคนี้ไม่ได้เกี่ยวข้องกับ herpes virus แต่ที่ชื่อเป็นเช่นนี้น่าจะมาจากรอยโรคเหมือนรอยโรคจาก herpes virus ซึ่งเป็นลักษณะตุ่มน้ำใส แต่มักไม่ค่อยพบรอยโรคตามเยื่อบุ (mucous membranes) จะมีอาการคันมากและเป็นเรื้อรัง รอยโรคมักอยู๋ตาม extensor surface โดยเฉพาะที่ศอก เข่าและสะโพก และเป็นทั้งสองข้างเท่าๆ กัน นอกจากการมีตุ่มน้ำใสแล้วจะพบมีและตุ่มแดงปื้นนูนคล้ายลมพิษร่วมด้วย โรคนี้มีความสัมพันธ์กับ celiac disease ที่ลำใส้เล็ก ซึ่ง celiac disease เป็นภาวะทีไม่สามารถทนต่อ gluten ได้ โดย gluten เป็นโปรตีนที่สามารถพบได้ใน ข้าวสาลี ข้าวบาเลย์ ข้าวไรย์ ข้าวโอต รวมถึงไอโอดีนในอาหารทะเล เมื่อเกิดอาการขึ้นแล้ว มักมีอาการแสดงไปตลอดชีวิต จะมีอาการดีขึ้นและกำเริบเป็นช่วงๆ การวินิจฉัยแยกโรคถ้าไม่สามารถทำได้จากประวัติการตรวจร่างกาย อาจต้องทำการตัดชิ้นเนื้อจากบริเวณข้างเคียงกับรอยโรคเพื่อตรวจ direct immunofluorescence เพื่อตรวจดูว่ามี IgA deposit หรือไม่ (ถ้าตัดจากรอยโรคมักไม่พบการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว)
Ref:
Dermatology 2000 ตำราโรคผิวหนังในเวชปฏิบัติ
http://www.celiac.ca/pdfs/dematitis%20herpetiformis.pdf
Ref:
Dermatology 2000 ตำราโรคผิวหนังในเวชปฏิบัติ
http://www.celiac.ca/pdfs/dematitis%20herpetiformis.pdf