1,487. Gemfibrozil รับประทานก่อนอาหารด้วยเหตุผลใด?

วันนี้มีคำถามว่ายา gemfibrozil ควรจะให้ก่อนหรือหลังอาหารด้วยเหตุผลใด? จึงสืบค้นข้อมูลพบดังนี้ครับ...
Gemfibrozil  เป็นยาในกลุ่ม fibrates เป็นยาที่ช่วยลด triglycerides ยานี้ถูกดูดซึมได้ดีโดยการรับประทาน ซึ่งความเข้มข้นสูงสุดของยาในพลาสมาจะอยู่ที่ 1 - 2 ชม.หลังจากรับประทานยา  ระยะห่างของเวลาที่ให้ยากับเวลาที่รับประทานอาหารมีผลต่อ pharmacokinetics ของยา มีการศึกษาชิ้นหนึ่งพบว่าทั้งอัตราเร็วและปริมาณการดูดซึมของยาเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อให้ยาก่อนอาหาร 30 นาที โดยที่ average AUC จะลดลง 14 - 44% ถ้าให้ยาหลังอาหาร การศึกษาต่อจากนั้นพบว่าอัตราเร็วของการดูดซึมของยามีค่าสูงสุดเมื่อให้ยาก่อนอาหาร 30 นาทีโดยมี Cmax มากกว่าเมื่อให้พร้อมอาหารหรือขณะอดอาหารถึง 50-60%
คำแนะนำในการใช้ยานี้จึงให้รับประทานก่อนอาหาร 30 นาที สำหรับผู้ที่ไม่สามารถทานยาตอนท้องว่างได้ ก็ให้ทานพร้อมอาหารได้ แต่ bioavailability จะน้อยกว่า

Ref: 
http://www.pfizer.com/files/products/uspi_lopid.pdf
http://thaiwonders.com/pharma/index.php?option=com_fireboard&Itemid=59&func=view&catid=4&id=162

1,486. เกณฑ์การวินิจฉัยข้อเข่าเสื่อมชนิดไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic osteoarthritis of the knee)

พบผู้ป่วยที่สงสัยข้อเข่าเสื่อมเป็นประจำ การวินิจฉัยเพื่อความมั่นใจอาจต้องดูเกณฑ์การวินิจฉัย

เกณฑ์การวินิจฉัยข้อเข่าเสื่อมชนิดไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic) ของ American Rheumatism Association (ARA)
มีอาการปวดเข่าร่วมกับการมีกระดูกงอก (osteophytes) จากภาพเอกซเรย์และมีอย่างน้อย 1 ข้อดังนี้
- อายุมากกว่า 50 ปี
- มีอาการปวดตึงข้อในช่วงเช้านาน 30 นาทีหรือน้อยกว่า
- มีเสียงดังกรอบแกรบ (crepitus) ในขณะเคลื่อนไหวข้อ

1,485. วิตามินบี 6 (vitamin B 6, pyridoxine) ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นใส้อาเจียน

มีการใช้วิตามินบี 6 (pyridoxine) ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นใส้อาเจียน จากการสืบค้นข้อมูลพบดังนี้ครับ...
มีการศึกษาพบว่าการให้วิตามินบี 6 ปริมาณ 10 - 25 มก. ทุก 8 ชม. หรือการรับประทานวิตามินรวมที่มีวิตามินบี 6 ปริมาณ 2.6 มก./วัน ได้ผลในการรักษาภาวะคลื่นใส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ แต่ก็มีบางการศึกษาไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างระดับวิตามินบี  6 ในเลือดและการเกิด morning sickness พบว่าวิตามินบี 6 ในขนาดที่ใช้รักษาไม่พบการทำให้เกิดความผิดปกติในเด็กทารก โดยในต่างประเทศมีการใช้ยาที่ผสมระหว่างวิตามินบี  6 และ antihistamine ซึ่งก็มียาผสมบางขนานที่ถอนตัวออกเนื่องจากมีถูกกล่าวหาว่ามีผลต่อความผิดปกติในเด็กทารก แม้ว่าหลายๆ การศึกษาจะไม่พบความเสี่ยงดังกล่าว

Ref: 
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp1003896
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp1003896

1,484. การพิจารณาเพื่อแยกไทรอยด์ก้อนเดี่ยว (single thyroid nodule) ระหว่าง benign และ malignancy

การพิจารณาเพื่อแยกไทรอยด์ก้อนเดี่ยว (single thyroid nodule) ระหว่าง benign และ malignancy จะดูจาก
1. จากประวัติ: มีประวัติครอบครัว ก้อนโตเร็ว เสียงแหบ กลืนลำบาก ไอ เหนื่อยหอบ
2. การตรวจร่างกาย: ก้อนแข็ง ก้อนขนาดมากกว่า 4 ซม. หรือเป็น partial cyst ก้อนยึดติดกับอวัยวะข้างเคียง มีต่อมน้ำเหลืองโต การมี paralysis ของสายเสียง
3. ปัจจัยเสี่ยง: เพศชาย เคยได้รับการฉายรังสีบริเวณศรีษะและคอในช่วงวัยเด็กหรือวัยรุ่น อายุน้อยกว่า 20 ปี หรือมากกว่า 60 ปี (บางแนวทาง 70 ปี)
4. การตรวจ FNA ทำได้ง่าย ราคาไม่แพง ภาวะแทรกซ้อนน้อยมาก ควรทำการตรวจทุกรายถ้าไม่มีข้อห้าม
5. การตรวจอื่นๆ เช่น อัลตร้าซาวด์,  thyroid scan

Ref: 
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1003896
Common problem in internal medicine ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์

1,483. ข้อคิดของคำว่า morning sickness

คำว่า morning sickness เป็นคำเรียกที่ไม่ตรงกับลักษณะที่เกิดขึ้นจริง  เพราะภาวะนี้ไม่ได้เกิดเฉพาะช่วงเช้า แต่เกิดขึ้นได้ตลอดทั้งวัน โดยพบว่าหญิงที่ตั้งครรภ์เกิดภาวะนี้ประมาณ 35 % จะมีลักษณะคลื่นใส้อาเจียนที่ชัดเจน จนมีผลกระทบต่อการทำงานและความสัมพันธ์ในครอบครัว  และภาวะที่รุนแรงมากขึ้นคือ hyperemesis gravidarum ซึ่งเกิดขึ้นประมาณ 0.3 - 1.0% โดยมีลักษณะ อาเจียนต่อเนื่อง น้ำหนักลดลงมากกว่า 5 % มีคีโตนในปัสสาวะ มีความผิดปกติของเกลือแร่ (โปแตสเซียมในเลือดต่ำ) มีภาวะขาดน้ำ (ความถ่วงของปัสสาวะสูงขึ้น)

Ref :
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1003896

1,482. เหตุผลที่ผู้ที่มีกรดยูริคสูงในเลือดไม่ได้เป็นเก๊าท์ (gouty arthritis) ทุกคน

เหตุผลที่ผู้ที่มีกรดยูริคสูงในเลือดไม่ได้เป็นเก๊าท์ (gouty arthritis) ทุกคน และเป็นส่วนใหญ่เสียด้วยที่ไม่เป็น ลองอ่านดูตามนี้นะครับ...

เก๊าท์ (gouty arthritis) เกิดจากการอักเสบเนื่องจากการมีผลึกของ monosodium urate สะสมอยู่ในเนื้อเยื่อของข้อสูงกว่าจุดอิ่มตัว โดยพบว่าการมีผลึกของ monosodium urate ในน้ำเลี้ยงข้อไม่ใช่ปัจจัยเดียวที่ทำให้เกิดข้ออักเสบ  ปัจจัยเฉพาะที่ ที่ทำให้เกิดการสะสมได้แก่การเปลี่ยนแปลงของความเป็นกรดด่าง การมีอุณหภูมิต่ำลง  ซึ่งช่วยอธิบายว่าอาการจะกำเริบตอนกลางคืน  และภาวะการขาดน้ำที่ในข้อ เช่นการได้รับยาขับปัสสาวะ  พบว่าผู้ที่มีกรดยูริคสูงส่วนใหญ่ไม่ได้เป็นเก๊าท์ จากข้อมูลพบว่าอุบัติการเกิดขึ้น 0.5 %/ปี ในผู้ที่มีระดับระหว่าง 7-8.9 mg/dl. และ 4.5 %/ปี เมื่อมีระดับตั้งแต่ 9 mg/dl.ขึ้นไป
ส่วนปัจจัยในระบบของร่างกายที่เพิ่มความเสี่ยงของการมีกรดยูริคสูงในเลือดก็จะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดอาการของเก๊าท์ ซึ่งได้แก่ การรับประทานอาหารที่มีพิวรีนสูง การดื่มเครื่องดื่มอัลกอฮอล์ ภาวะอ้วน การใช้ยาขับปัสสาวะ จากข้อมูลพบว่าความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นจากการรับประทานเนื้อแดงและอาหารทะเล แต่การรับประทานผลิตภัณฑ์เกี่ยวกับนมจะช่วยป้องกัน สิ่งกระตุ้นที่พบบ่อยๆ เช่น การติดเชื้อ การฉีดสารทึบรังสีทองหลอดเลือดดำ ภาวะเป็นกรด การเปลี่ยนอย่างรวดเร็วของระดับกรดยูริค เช่น ภาวะการบาดเจ็บ การผ่าตัด การกำเริบของสะเก็ดเงิน การเริ่มได้ยาเคมีบำบัด การำด้ยาขับปัสสาวะ การหยุกหรือเริมยา allopurinol
และพบว่าการที่มีระดับของกรดยูริคไม่สูงก็อาจเสี่ยงต่อการเกิดข้ออักเสบได้ถ้ามีปัจจัยแวดล้อมต่างๆ ที่เอื้ออำนวย

Ref: http://www.aafp.org/afp/2007/0915/p801.html
Common problem in internal medicine ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์

1,481. Acyclovir in herpervirus infection

อาจจะสงสัยว่าขนาดของยา Acyclovir ที่ใช้ในการรักษาโรคที่เกิดจาก herpervirus ที่พบบ่อย ๆ เป็นเท่าไรบ้าง เวลาจะใช้รู้สึกไม่แน่ใจ จึงลองสรุปได้ดังนี้ครับ...


-Bell 's palsy (สัมพันธ์กับ herpes simplex type 1) ขนาดยา 400 มก. 5 ครั้ง/วัน นาน 10 วัน
-เริมที่ปาก (oral herpes simplex) ขนาดยา 200 มก. 5 ครั้ง/วัน ไม่ได้บอกระยะเวลาชัดเจน แต่บางแนวทางใช้ที่ 5-10 วัน
-เริมที่อวัยวะเพศ (genital herpes simplex) ขนาดยา  200 มก. 5 ครั้ง/วัน นาน 10- 14 วัน ถ้าเป็นครั้งแรก และให้ 5 วัน ถ้าเป็นซ้ำ
-งูสวัด (shingles หรือ herpes zoster) ขนาดยา 800 มก. 5 ครั้ง/วัน นาน 7-10 วัน
-สุกใส (varicella หรือ chickenpox) ขนาดยา 800 มก. 5 ครั้ง/วัน นาน 5-7 วัน

Ref : Harrison's Principles of Internal Medicine 

Drug Information Handbook

1,480. ผู้ป่วยมาปรึกษาว่า 2 วันก่อนดูดนมจากหลอด ที่มีผู้เคยเอาหลอดนี้ป้อนนมลูกแมว

มีผู้ป่วยมาปรึกษาว่า 2 วันก่อนดูดนมจากหลอด ที่มีผู้เคยเอาหลอดนี้ป้อนนมลูกแมว (เพิ่งทราบหลังใช้หลอดนั้นแล้ว) วันนี้ลูกแมวตัวนั้นตาย ผู้ป่วยไม่สบายใจกลัวว่าน้ำลายของแมวที่หลอดจะเข้าไปในปาก เราจะให้การพิจารณาเรื่องนี้ และให้การดูแลรักษาอย่างไรดีครับ?
ผมเอาข้อมูลเรื่องลักษณะการสัมผัสโรคมาให้เพื่อช่วยในการพิจารณานะครับ

WHO category I คือ ให้อาหารจับต้องตัวสัตว์ หรือ ถูกเลียที่ผิวหนังปกติ กรณีนี้ไม่จำเป็นต้องให้การรักษา หรืออาจให้การรักษาโดยการให้วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าแบบก่อนสัมผัสโรค (pre-exposure prophylaxis) เนื่องจากผู้สัมผัสโรคส่วนใหญ่จะมีความวิตกกังวล และการให้วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าแบบก่อนสัมผัสโรคอาจมีประโยชน์ในผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงในการสัมผัสโรค และมีโอกาสสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าซ้ำอีกในอนาคต เช่น เลี้ยงสุนัข ฯลฯ และผู้ที่อาศัยอยู่ในแหล่งชุกชุมของโรค (rebies endemic areas) เช่น ประเทศไทย ซึ่งยังมีโรคพิษสุนัขบ้าในสัตว์ชุกชุม

WHO category II คือ บาดแผลถูกงับเป็นรอยช้ำบนผิวหนังไม่มีเลือดออก บาดแผลถูกข่วนหรือเป็นรอยถลอกไม่มีเลือดออก หรือเลือดออกเพียงซิบ ๆ ถูกสัตว์เลียบนผิวหนังที่มีบาดแผลเก่าซึ่งยังไม่หายจะให้การรักษาด้วยวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า

WHO category III คือ บาดแผลถูกกัด ข่วนซึ่งมีเลือดออกชัดเจน เยื่อบุ เช่น ตา ปาก ถูกปนเปื้อนด้วยน้ำลายของสัตว์ ถูกสัตว์เลียบนผิวหนังที่มีบาดแผลสด รับประทานเนื้อของสัตว์ที่เป็นโรคซึ่งปรุงไม่สุก การดื่มนมที่ไม่ผ่านการพลาสเจอไรซ์จากวัวที่เป็นโรคจากวัวที่เป็นโรค สัมผัสโรคจากค้างคาว เหล่านี้จะให้การรักษาด้วยวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า ร่วมกับอิมมูโนโกลบุลิน
(บทความวิชาการ เรื่องการป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าและการดูแลรักษาผู้ป่วยภายหลังสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า โดยสถานเสาวภา สภากาชาดไทย)


จากข้อมูลของผู้ป่วย น่าจะเข้าได้กับ category 3 เพื่อให้เป็นไปตามแนวทางมาตรฐานคงต้องให้การรักษาดังที่กล่าวข้างต้น หรือมีท่านใดมีความเห็นเป็นอย่างอื่น สามารถให้ความเห็นมาได้นะครับ.....

1,479. Folic acid กับการตั้งครรภ์

ควรให้  folic acid ปริมาณ 400 micrograms (mcg) ต่อวัน จะช่วยป้องกัน  major birth defects ของสมองและไขสันหลัง (anencephaly และ spina biida) ได้ 50% - 70%.
โดยเริ่มอย่างน้อย 1 เดือนก่อนจะเริ่มการตั้งครรภ์ แต่อย่างไรก็ตามผู้หญิงทุกคนไม่ว่าจะวางแผนว่าจะตั้งครรภ์หรือไม่ ก็มีความต้องการ  folic acid เพื่อการสร้างเซลใหม่ในแต่ละวัน
มีสองทางที่จะทำให้ได้รับอย่างเพียงพอคือ
1. การรับประทานวิตามินรวมที่มี  folic acid หรือยาเม็ด  folic acid และอย่าลืมดูขนาดว่าได้ปริมาณตามที่ต้องหรือไม่
2.  รับประทานอาหารธัญพืช โดยอย่าลืมดูที่ฉลากผลิตภัณฑ์ด้วยว่ามีปริมาณเพียงพอหรือครบตามที่ต้องการในแต่ละวันหรือไม่

เพิ่มเติม: 

กรดโฟลิค (folic acid) หรืออาจเรียกว่าวิตามินบี 9 

Ref: http://www.cdc.gov/ncbddd/folicacid/documents/FactsAboutFolicAcid_English.pdf

1,478. การตรวจค้นหามะเร็งต่อมลูกหมาก

จาก clinical practice เรื่อง screening for prostate cancer ของ NEJM เมื่อ 3 วันก่อน ผมจึงได้สรุปแนวทางการวินิจฉัยและค้นหาเพื่อให้เกิดประโยชน์ต่อการนำไปใช้ไว้ได้ดังนี้ครับ

การตรวจค้นหา (screening) เริ่มที่อายุ 40 ปี (American urological association) ส่วนของ American cancer society เริ่มที่ 50 แต่ผู้มีความเสี่ยง เช่นผิวดำ มีญาติพี่น้องสายตรงเป็นจะเริ่มที่อายุ 40-45 ปี จะหยุดการค้นหาเมื่อคาดว่าอายุจะยืนยาวอีกไม่เกิน 10 ปี การค้นหา โดยใช้การตรวจด้วยนิ้ว (digital rectal examination) และการตรวจ PSA ควรตรวจเป็นประจำทุกปี แต่อาจลดความบ่อยของการตรวจ PSA ในช่วงอายุเริ่ม 40 ปี (American urological association)  สามารถเป็นปีเว้นปีถ้า PSA น้อยกว่า 2.5 ng/ml (American cancer society)
เกณฑ์ในการตัดชิ้นเนื้อ เมื่อ PSA ตั้งแต่ 4 ng/ml ขึ้นไป หรือมีความผิดปกติจากการตรวจด้วยนิ้ว และถ้า
PSA อยู่ระกว่าง 2.5-4 ng/ml ให้ประเมินปัจจัยเสี่ยงพื่อพิจารณาในการทำ โดยของ American urological association จะดูเพิ่มในเรื่องของ total PSA, free PSA, PSA velocity และผลที่เคยต้ดชิ้นเนื้อเดิมด้วยถ้ามี

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1103642

1,477. สรุปการรักษาลิ้นหัวใจเอออร์ต้ารั่วเรื้อรัง (chronic aortic regurgitation)

พบผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเอออร์ต้ารั่วเรื้อรังได้บ่อย ๆ จึงลองสรุปแนวทางการรักษาไว้เพื่อให้สะดวกในการใช้
ในผู้ป่วยลิ้นหัวใจเอออร์ต้ารั่วเรื้อรัง (chronic aortic regurgitation, chronic AR)
การรักษา Aortic valve replacement (AVR) มีข้อบ่งชี้ในการรักษาคือมีภาวะรุนแรง (severe AR) และมีอาการของโรคโดยไม่คำนึงถึงการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้าย ( LV function)
โดยทั่วไปการผ่าตัดจะกระทำในผู้ที่ไม่มีอาการแต่มีระดับของการรั่วรุนแรง เมื่อพบว่ามี progressive LV dysfunction โดยดูจากข้อมูลดังนี้
-LVEF <50%
-LV end-systolic dimension > 55 mm
-หรือ LV end-systolic diameter > 25 mm//m2
-หรือ end-systolic volume > 55 mL/m2
-หรือ LV diastolic dimension > 75 mm.
ผู้ป่วยที่มีระดับรุนแรงแต่ยังไม่มีข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดควรติดตามทำ echocardiography ทุก 3–12 เดือน
ถ้าเริ่มมีอาการเหนื่อยจะให้การรักษาโดย diuretics และ vasodilators (ACE inhibitors, dihydropyridine calcium channel blockers หรือ hydralazine)
โดยควบคุมให้ systolic blood pressure <140 mmHg  ซึ่ง vasodilators เป็นยาที่ดีตัวแรกในการใช้ควบคุมความดันโลหิต แต่มักจะไม่ได้ตามเป้าหมายเนื่องจากมีการเพิ่มของในกรณีที่มีระดับรุนแรง
นอกจากนั้นต้องให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการเป็นซ้ำของไข้รูห์มาติค  ให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ (infective endocarditis) งดออกกำลังกายที่รุนแรงในรายที่เป็น moderate หรือ severe aortic regurgitation

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp030912
Harrison's Principles of Internal Medicine 18 th Edition
Cardiac diagnosis and treatment; Kuanprasert Sukonthasarn

1,476. ข้อควรทราบในการรักษา Syndrome of Inappropriate Antidiuresis Hormone (SIADH)

ในการรักษา Syndrome of Inappropriate Antidiuresis Hormone (SIADH) นอกจากการหาและแก้ที่สาเหตุแล้วการให้ยาขับปัสสาวะและการให้ 3% NaCl ในกรณีที่เป็นมาก และการจำกัดน้ำก็เป็นส่วนหนึ่งในการรักษากรณีที่ผู้ป่วยไม่มีภาวะขาดน้ำ แต่การที่จะทราบว่าต้องจำกัดน้ำเป็นปริมาณเท่าใดอาจพิจารณาดังนี้ครับ
ดูจากอัตราส่วนของอิเล็กโทรไลต์ในปัสสาวะต่อในเลือด (urinary [Na+]+[K+]/plasma [Na+]) ซึ่งเป็นสิ่งบ่งชี้ที่คำนวณได้รวดเร็วในการดูว่าจะต้องขับน้ำส่วนเกินออกเท่าไร
-ผู้ป่วยที่มีอัตราส่วนมากกว่า1 ควรจำกัดน้ำให้น้อยกว่า 500 ซีซี/วัน
-ถ้าอัตราส่วนประมาณ 1 ควรจำกัดน้ำประมาณ 500–700 ซีซี/วัน
-และถ้าอัตราส่วนน้อยมากกว่า 1 ควรจำกัดน้ำให้น้อยกว่า 1 ลิตร/วัน


Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp066837
Harrison's Principles of Internal Medicine 18 th Edition

1,475. ข้อคิดในการแก้ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำในผู้ที่มีภาวะน้ำเกิน

บางครั้งจะพบว่ามีการพยายามจะแก้ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำให้กลับมาปกติอย่างรวดเร็ว ในผู้ป่วยซึ่งมีภาวะที่มีภาวะน้ำในร่างกายเกิน และเกิดภาวะการเจือจาง (dilutional hyponatremia) เช่น ในผู้ป่วย congestive heart failure, liver cirrhosis, renal diseases เช่น chronic renal failure หรือ nephrotic syndrome และอื่นๆ ซึ่งการแก้ไขเร็วในผู้ป่วยที่เป็นเรื้อรัง (และผู้ป่วยเองก็อาจจะไม่ค่อยมีอาการอะไร) เราทราบกันดีแล้วว่าอาจเกิดภาวะ central pontine myelinolysis ซึ่งเป็นภาวะที่ไม่สามารถแก้ไขกลับคืนมาได้ (irreversible) โดยแนวทางส่วนใหญ่จะยอมรับและให้เกิดมีภาวะ hyponatremia ได้บ้างในระหว่างที่กำลังให้การรักษาที่สาเหตุร่วมกับการรักษาภาวะน้ำเกินแต่คงไม่ต่ำจนทำให้เกิดอาการรุนแรงกับผู้ป่วย และต้องระวังภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่นการได้โซเดียมที่มากเกินไปจากการให้สารน้ำที่ใช้รักษา

1,474. การคิดคำนวนปริมาณสารน้ำที่จะให้ทางหลอดเลือดดำ

ปริมาณสารน้ำที่จะให้ในเวลา 24 ชั่วโมงคำนวณจาก maintenance fluid + deficit fluid + concurrent loss
1. Maintenance fluid คำนวนจากสูตรของ Holliday และ Segar
-น้ำหนัก 10 กก. แรก = 100 ซีซี/กก/วัน
-น้ำหนัก 10 กก. ต่อมา = 50 ซีซี/กก/วัน
-น้ำหนักที่เหลือ = 20 ซีซี/กก/วัน
ซึ่งปริมาณสารน้ำที่ได้ 1 ซีซี ก็จะเท่ากับพลังงานที่ร่างกายใช้ในการ maintenance คือ 1 กิโลแคลลอรี่ ซึ่งเป็นการคำนวนจาก Holliday และ Segar เช่นกัน
และยังต้องรวมกับ insensible loss + sensible lossดังนี้
Insensible loss
- ปอด (การหายใจ) 15 ซีซี/100 กิโลแคลลอรี่
- ผิวหนัง (การระเหย) 30 ซีซี/100 กิโลแคลลอรี่
Sensible loss
- เหงื่อ 20 ซีซี/100 กิโลแคลลอรี่
- อุจจาระ 5 ซีซี/100 กิโลแคลลอรี่
- ปัสสาวะ 30 - 80 ซีซี/100 กิโลแคลลอรี่
ดังนั้นผลรวมของสารน้ำที่ใช้ maintenance ร่างกายจะอยู่ประมาณ100 -150 ซีซี/100 กิโลแคลลอรี่
2. Deficit fluid คือสารนํ้าและอีเล็คโทรลัยต์เสียไปก่อนที่ผู้ป่วยจะมาพบแพทย์การประเมินจะแบ่งตามความรุนแรงของการขาดนํ้า (degree of dehydration) เป็น mild, moderate และ severe dehydration (ศึกษารายละเอียดเพิ่มเติม)
3. Concurrent loss คือสารน้ำและอีเล็คโทรลัยต์ที่จะมีการเสียต่อไปมากกว่าที่กำหนดใน maintenance fluid ที่อาจมีในผู้ป่วยบางคน
-จากผิวหนัง: low humidity, sweat (fever), burn
-จากปอด: hyperventilation, chylothorax
-จากไต: polyuria from diabetes mellitus, diabetes insipidus
-จากทางเดินอาหาร: diarrhea, vomiting, drainage from stomach, small intestine
-จากน้ำไขสันหลัง: ventricular drainage

ดังนั้นการคิดคำนวนปริมาณสารน้ำที่จะให้ทางหลอดเลือดดำให้พิจารณาดังข้างต้น และการพิจารณาเลือกชนิดของสารน้ำในแต่ละคนก็แตกต่างกันตามสภาวะและโรคของผู้ป่วย (อ่านศึกษาเพิ่มเติม) โดยเลือกและปรับเปลี่ยนให้เกิดความเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละคนครับ

Ref: http://elearning.medicine.swu.ac.th/pedia/wp-content/uploads/2011/04/2503-Principle-of-fluid-electrolyte-therapy-sheet-July48.pdf
http://www.med.uvm.edu/pediatrics/downloads/Fluid_and_Electrolyte_Management.pdf

1,473. แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อต่างๆในภาวะอุทกภัยสำหรับบุคลากรทางการแพทย์

แนวทางการดูแลรักษาโรคต่างๆ ในภาวะอุทกภัยนี้มีวัตถุประสงค์หลักเพื่อเป็นแนวทางประกอบการพิจารณาการดูแลรักษาโรคต่างๆ ที่ผู้เชี่ยวชาญและแพทย์ที่ดำเนินงานในภาคสนาม เห็นพ้องในความจำเป็น คำแนะนำของแนวทางการดูแลรักษาโรคต่างๆ เหล่านี้ยึดแนวทางความเหมาะสมของพื้นที่ในการดำเนินงานในภาวะฉุกเฉินซึ่งมีบุคลากร ทางการ แพทย์ ศักยภาพในการวินิจฉัยโรคและยาเวชภัณฑ์ต่างๆ ที่มีอย่างจำกัดทั้งปริมาณและชนิด ของยาในการ เลือกใช้ ทั้งนี้มีเป้าหมายหลักในการดูแลรักษาโรคต่างๆ เพื่อลดความสูญเสียต่อชีวิต ลดความรุนแรงของโรคและการแพร่กระจายของโรค หรือการดูแลรักษาต่อเนื่องที่มีประสิทธิภาพของผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวเรื้อรังต่างๆ ให้ได้รับการรักษาต่อเนื่องที่ดีที่สุด และเหมาะสมที่สุดในภาวะอุทกภัย

แนวทางการดูแลรักษาโรคครอบคลุมโรคที่พบได้บ่อยดังต่อไปนี้
1. โรคผิวหนังที่พบบ่อยในภาวะอุทกภัย (โรคน้ากัดเท้า และผื่นคัน)
2. โรคติดต่อของระบบต่างๆที่พบบ่อยในภาวะอุทกภัย
  (1) โรคตาแดง
  (2) โรคทางเดินหายใจ
  (3) โรคอุจจาระร่วง
  (4) โรคฉี่หนู (Leptospirosis)
  (5) โรคไข้เลือดออก (Dengue fever)
  (6) โรคติดเชื้อทางผิวหนังและ เนื้อเยื่อ (นอกจากโรคน้ากัดเท้า)
และยังมีเนื้อหาเรื่อง
3. โรคที่เกิดจากสัตว์กัดที่พบบ่อยในภาวะอุทกภัย
  (1) จากสัตว์ไม่มีพิษ; ตะขาบ, ปลิง, ทาก, งูไม่มีพิษ, จรเข้, .ฯลฯ
  (2) จากสัตว์มีพิษ; งูพิษ, ผึ้ง, ฯลฯ
4. การดูแลบาดแผลที่ปนเปื้อนน้าสกปรก
5. การดูแลผู้ที่ถูกไฟดูด-ไฟช็อค
6. การดูแลผู้สาลักน้ำหรือจมน้า

Link download: http://www.k4flood.net/newweb/attachments/article/30/CPG%20flooding%20for%20moble%20team%2011%20nov%2011.pdf

1,472. เกณฑ์การวินิจฉัยความรุนแรงของปอดอักเสบชุมชน (community-acquired pneumonia, CAP)

เกณฑ์การวินิจฉัยประกอบไปด้วย
เกณฑ์การวินิจฉัยหลัก
-ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ
-มีภาวะ septic shock และต้องใช้ยากระตุ้นการหดตัวของหลอดเลือด (vasopressors)
เกณฑ์การวินิจฉัยรอง
-อัตราการเต้นหัวใจมากกว่าหรือเท่ากับ 30 ครั้งต่อนาที
-อัตราส่วน Pa,O2/FI,O2 น้อยกว่าหรือเท่ากับ 250
-มีรอย infiltrates หลายกลีบ(lobe) ของปอด
-มีอาการสับสน/สูญเสียการรับรู้บุคคล วัน เวลา สถานที่ (disorientation)
-มีของเสียในเลือดโดย BUN มากกว่าหรืเท่ากับ 20 มก/ดล.
-มีเม็ดเลือดขาวต่ำกว่า 4,000 เซล/มม3
-มีเกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000 เซล/มม3
-มีอุณหภฺมิร่างกายต่ำ โดยอุณหภูมิแกนกลางของร่างกายน้อยกว่า 36ºC
-มีความดันโลหิตต่ำ ซึ่งต้องการการให้สารน้ำในการรักษา

ซึ่งเป็นเกณฑ์ที่ใช้ประเมิณความรุนแรงและเพื่อการรับไว้ที่ห้อง ICU โดยเฉพาะการมีเกณฑ์การวินิจฉัยหลักไม่ว่าข้อใดข้อหนึ่ง ส่วนเกณฑ์การวินิจฉัยรองถ้ายิ่งมีมากการพยากรณ์โรคก็ยิ่งไม่ดี ถ้ามีอย่างน้อย 3 ข้อก็เป็นข้อบ่งชี้ว่าควรรับไว้ใน ICU เช่นกัน

Ref:  Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society CAP guidelines

1,471. การพิจารณาเลือกใช้ยาปฏิชีวนะสำหรับเชื้อเฉพาะในผู้ป่วยที่เป็นปอดอักเสบชุมชน โดยใช้ modifiers affecting bacteriology

การที่จะพิจารณาเลือกใช้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่เป็นปอดอักเสบชุมชน อาจต้องพิจรณาว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดปอดอักเสบจากเชื้อเฉพาะบางชนิดในอัตราที่สูงกว่าผู้ป่วยทั่วๆไป เช่น drug-resistant streptococcus pneumoniae (DRSP), enteric gram negative bacteria และ pseudomonas aeruginosa หรือไม่ จากการศึกษาในผู้ป่วยจำนวนมากพบว่าผู้ป่วยที่มีภาวะหรือปัจจัยแปร (modifiers) ร่วมด้วยบางประการจะมีความเสี่ยงต่อเชื้อดังที่กล่าวมาแตกต่างกัน เราสามารถใช้ modifiers affecting bacteriology มาพิจารณาดังนี้ครับ...
1. Drug-resistant streptococcus pneumoniae (DRSP)
-  Age more than 65 years
-  Beta – lactam therapy within 3 months
-  Alcoholism exposure to child in day care
-  Multiple medical co-morbidities
2. Enteric gram-negativesUnderlying cardiopulmonary disease
- Recent antibiotic therapy
- Nursing home residence
- Multiple medical co-morbidities
3. Pseudomonas aeruginosa
- Structural lung diseases eg. bronchiectasts
- Broad–spectrum antibiotics for > 7 days within the past month
- Corticosteroids therapy (> 10 mg prednisolone)
- Severe malnutrition

1,470. อาการแสดงสำคัญ (cardinal signs) ของโรคเรื้อน

วันนี้เตรียมการสอนเรื่องโรคเรื้อน (Leprosy, Hansen's disease) จึงขอกล่าวถึงการวินิจฉัยหน่อยนะครับ...

โรคเรื้อนสามารถให้การวินิจฉัยได้จากประวัติการตรวจร่างกายและการตรวจหาเชื้อโรคเรื้อน จากผิวหนัง

ซึ่งอาการแสดงสำคัญ (cardinal signs) ของโรคเรื้อนคือ

1.  พบรอยโรคผิวหนังที่มีลักษณะเฉพาะของโรคเรื้อน

2.  ตรวจพบมีอาการชาในข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้

   2.1 ชาที่รอยโรคผิวหนัง

   2.2 ชาผิวหนังที่รับความรู้สึกจากเส้นประสาทส่วนปลายที่มักจะถูกทำลายโดยโรคเรื้อน คือฝ่ามือหรือฝ่าเท้า

3.  ตรวจพบเส้นประสาทโต

4.  ตรวจพบเชื้อรูปแท่งติดสีทนกรด (acid fast bacilli) จากการกรีดผิวหนัง (slit skin smear)

หากพบอาการแสดงอย่างน้อย 2 ข้อ จาก 3 ข้อแรกหรือพบข้อ 4 เพียงข้อเดียว สามารถให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคเรื้อน

1,469. Screening for prostate cancer

Clinical practice

N Engl J Med    November 24, 2011
ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของมะเร็งต่อมลูกหมากคือ อายุที่มากขึ้น มีประวัติในครอบครัว กลุ่มชนผิวดำ โดยค่ากลางของอายุที่ได้รับการวินิจฉัยคือที่ 67 ปี และค่ากลางของอายุที่เสียชีวิตคือ 81 ปี จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าในผู้ที่มีญาติสายตรงเคยเป็นมาก่อน ในสหรัฐอเมริกาพบว่าผู้ชายผิวดำมีอุบัติการณ์สูงที่สุด และมักได้รับการวินิจฉัยเมื่ออยู่ในระยะที่เป็นมากแล้วเมื่อเทียบกับชายเชื้อชาติหรือเผ่าพันธุ์อื่น ในสหรัฐอเมริกาประมาณ 90 % ที่ตรวจพบเกิดจากการตรวจค้นหา(screening) ซึ่งภายหลังมีการใช้ prostate-specific antigen (PSA) การวินิจฉัยเพิ่มขึ้นเกือบ 2 เท่า จากประมาณ 9% ในปี 1985 เป็น16% ในปี 2007
Key clinical points
-การนำการตรวจ prostate-specific antigen (PSA) มาใช้ พบว่าสามารถให้การวินิจฉัยได้เกือบสองเท่าของความเสี่ยงตลอดชีวิตในการเกิดมะเร็งต่อมลูกหมาก
-สัดส่วนที่มากของการวินิจฉัยโดยการตรวจ PSA ได้รับการพิจารณาว่าสูงมากเกินไปเพราะอาจจะไม่ทำให้เกิดลักษะทางคลินิกตลอดชั่วชีวิต
-ข้อมูลเมื่อเร็วๆ นี้จากการศึกษาแบบ randomized, controlled trials ขนาดใหญ่สองการศึกษา เพื่อการคัดกรองไม่สอดคล้องกัน โดยการศึกษาของยุโรปแสดงให้เห็นว่าอัตราการเสียชีวิตลดลงพอสมควร ขณะที่การศึกษาของสหรัฐอเมริกาพบว่าไม่ลดอัตราการเสียชีวิต
-การรักษามะเร็งต่อมลูกหมากสามารถนำมาสู่ภาวะต่างๆ ได้แก่ ปัญหาด้านปัสสาวะ ทางเพศ และการทำงานของระบบขับถ่าย
-การพิจารณาใช้ PSA ควรให้ข้อมูลผู้ป่วยเกี่ยวกับประโยชน์และอันตรายที่อาจเกิดจากการตรวจคัดกรองและการรักษา

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย

The Clinical Problem
Strategies and Evidence
   Screening Tests
   Potential Benefits of Screening
   Potential Harms of Screening
   Treatment Trials
   Informed Decision Making
Areas of Uncertainty
Guidelines
Conclusions and Recommendations
Source Information
Key Clinical Points

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1103642

1.468. EKG change in tricyclic antidepressant overdose

มีผู้ป่วยที่รับประทานยา  tricyclic antidepressant เกินขนาด จึงอยากรู้ว่า การเปลี่ยนแปลงคลื่นหัวใจจะมีอะไรบ้างนอกเหนือจากที่เราคุ้นเคย เช่น wide QRS หรือ prolong QT แล้วจะมีอะไรได้อีกบ้าง เพื่อเป็นการติดตามและให้การรักษา
จากการสืบค้นข้อมูลพบว่า EKG ที่อาจเป็นไปได้ ได้แก่
- Tachycardia
- Prolonged QRS
- Prolong QTc interval
- Rght axis deviation
- High R/S ratio in lead aVR
- Prominent S wave in lead 1
- Brugada pattern

ttp://www.bestbets.org/bets/bet.php?id=965
http://www.scribd.com/doc/52390964/521/TRICYCLIC-ANTIDEPRESSANT-EFFECT-ECG-FINDINGS

1,467. Adrenaline (epinephrine) iv infusion

ในบางภาวะอาจจะต้องมีการให้ adrenaline (epinephrine) ทางหลอดเลือดำอย่างต่อเนื่อง (IV infusion) อาจจะจำไม่ได้ว่าจะต้องผสมอย่างไร และให้ในอัตราเท่าไรจึงสรุปไว้ดังนี้ครับ...

เตรียมโดยผสมยา adrenaline 1:1,000 ซึ่งก็คือยาที่อยู่ใน ampule ที่ยังไม่ได้ผสม ปริมาณ 2 mg (คือ 2 ml หรือ 2 ampule นั่นเอง) ใน IV fluid อาจจะเป็น 5%DW หรือ 0.9%NSS ก็ได้ ปริมาณ 500 ml จะได้ความเข้มข้นเท่ากับ  4 mcg/ml ซึ่งในกรณีผู้ใหญ่ที่มีหัวใจเต้นช้าหรือความดันโลหิตต่ำจะให้ขนาด 1-10 mcg/min 
นั่นคือให้อัตราระหว่าง 1/4 - 2.5 ml/min แต่ควรใช้ microdrop ก็จะเป็น 15 - 150 microdrop/min โดยค่อยๆ ปรับยาขึ้นเพื่อให้ได้ตามเป้าหมาย
หมายเหตุ
-เพื่อให้จำง่ายควรจำอัตราส่วนผสมเพียงสูตรเดียวไปเลย การจำหลายอย่าง เช่น เปลี่ยนปริมาน adrenaline เปลี่ยนปริมาณสารน้ำที่ใช้ผสมจะทำให้สับสนหรือลืมได้ง่ายๆ
-สารน้ำ 15 drop = 1 ml, 60 microdrop = 1 ml  หรือ  4 microdrop = 1 drop
-ความเข้มข้นของ adrenaline ที่ให้ทางหลอดเลือดดำควรเป็นอย่างน้อย 1:10,000 ซึ่งก็คือเจือจาง 10 เท่าตัวของยาที่อยู่ใน ampule (ใน ampule = 1:1,000)

1,466. การตรวจ ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ (muscle tone)

อาจจะสงสัยว่าการตรวจ ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ (muscle tone) จะมีวิธีการตรวจอย่างไร แปลผลอย่างไร ลองมาอ่านดูตามนี้นะครับ...
ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ (muscle tone) เป็นการหดเกร็งของกล้ามเนื้อที่เกิดขึ้นในช่วงที่ผู้ป่วยไม่ได้มีการเคลื่อนไหวซึ่งเกิดขึ้นโดยต่อเนื่องหรือเป็นความต้านทานต่อการดีงหรือเหยียดออกอย่างรวดเร็วในช่วงขณะพัก ความตึงตัวของกล้ามเนื้อช่วยให้ร่างกายอยู่ในท่าทางต่างๆ ได้ และจะลดลงในช่วงนอนหลับระยะ REM
ซึ่งการตรวจกระทำเพื่อประเมินความต้านต่อการเคลื่อนไหวแบบ passive (คือการที่ผู้ป่วยไม่ได้ออกแรงเคลื่อนไหวเอง) ขณะมีการหย่อนตัวของกล้ามเนื้อ ซึ่งกล้ามเนื้อผู้ป่วยก็มักจะไม่หย่อนในระหว่างการตรวจ ดังนั้นจึงต้องหันเหความสนใจของผู้ป่วยให้เกิดการเคลื่อนไหวเอง (active movement) น้อยที่สุด
การตรวจที่ระยางค์ส่วนบนโดยการจับมือผู้ป่วยพลิกคว่ำและหงายแขนและการงอข้อมือเข้าและออกอย่างรวดเร็ว การตรวจระยางค์ส่วนล่างทำโดยขณะผู้ป่วยนอนหงาย ให้จับที่ด้านข้างของเข่าและยกขึ้นอย่างรวดเร็ว ถ้าความตึงตัวของกล้ามเนื้อเป็นปกติข้อเท้าจะลากไปตามผิวหน้าของเตียงก่อนที่จะยกตั้งขึ้น แต่ถ้าที่ความตึงตัวของกล้ามเนื้อมากขึ้นจะพบว่ามีการยกของส้นเท้าขึ้นจากเตียงทันที
ความตึงตัวของกล้ามเนื้อมากขึ้นอาจแยกได้ เช่น
-Spaticity คือการที่ความต้านทานเปลี่ยนแปลงตามทิศทางและความเร็วของการเคลื่อนไหว เป็นความผิดปกติของ corticospinal tract disaes 
-Rigidity จะมีความต้านทานจะเท่าๆกันโดยตลอดในทุกทิศทางของการเคลื่อนไหว เป็นความผิดปกติของ extrapiramidal tract
-Paratonia พบมีการเปลี่ยนแปลงขึ้นลงของความต้านทาน เป็นความผิดปกติของ frontal lobe pathway หรือ เป็นความยากโดยปกติของการหย่อนตัวของกล้ามเนื้อ
-Cogwheel rigidity จะพบว่าในขณะจับให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวจะเกิดความต้านแบบกระตุกเป็นจังหวะ(jerky) ซึ่งพบได้ในการเคลื่อนไหวแบบ Parkinsoism
ส่วนการลดลงของความตึงตัวของกล้ามเนื้อสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก lower motor neuron หรือ peripheral nerve disorder

Ref: Harrison's Principles of Internal Medicine 18 th Edition
http://en.wikipedia.org/wiki/Muscle_tone
http://neurologycoffecup.wordpress.com/2008/08/31/interpretation-of-muscle-tone/

1,465. เกณฑ์การวินิจฉัย classical trigeminal neuralgia

ประกอบด้วย
A. อาการปวดเกิดขึ้นในเวลาเศษเสี้ยวของวินาทีจนถึง 2 นาที เกิดกับหนึ่งแขนงหรือมากกว่าหนึ่งแขนงของเส้นประสาท trigeminal และครบเกณฑ์ในข้อ B และ C
B. อาการปวดมีอย่างน้อย 1 ข้อ ดังนี้
  1. อาการปวดรุนแรง ปวดเหมือนมีของแหลมมาทิ่มแทง อาจจะเกิดส่วนผิวหรือแทงลงลึก
  2. อาการกำเริบจากการมีจุดกระตุ้นหรือมีปัจจัยมากระตุ้น
C. การเกิดอาการจะเป็นแบบแผนในแต่ละคน
D. ไม่มีหลักฐานของความบกพร่องของระบบประสาท
E. ไม่อธิบายได้ด้วยสาเหตุอื่น

Ref: International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition

1,464. Fissure tongue or scrotal tongue

ชาย 86 ปี เจ็บ แสบลิ้น 2 สัปดาห์ จะให้การวินิจฉัยอะไร มีสาเหตุจากอะไรได้บ้างครับ?

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นนะครับ

พบลิ้นมีลักษณะเป็นรอยแตก ร่องลึก หลายร่อง อาจเรียกว่า fissure tongue หรือ scrotal tongue สาเหตุยังไม่ทราบชัดเจน เชื่อว่าอาจเกิดจากพันธุกรรม แต่อาจพบร่วมกับ Melkersson-Rosenthal syndrome หรือ Down 's syndrome และยังมีสาเหตุอื่นๆ อีกที่สงสัยว่าอาจเป็นสาเหตุได้ รอยที่ลิ้นดังกล่าวมักไม่หายไป ต้องให้การดูแลรักษาอนามัยช่องปากให้ดีเพราะอาจเป็นแหล่งสะสมเชื้อโรค

1,463. Fatty liver, alcoholic liver disease

หญิง 47 ปี เคยดื่มสุราเป็นประจำ แต่เลิกมาได้ 8 เดือน มีอาการแน่นท้องบางครั้ง ผลตรวจร่างกายไม่ซีด ไม่เหลือง หัวใจและปอดปกติ ตรวจท้องมีตับโต 3 ซม. ต่ำกว่าชายโครงขวา กดไม่เจ็บ ผล LFT: SGOT 198, SGPT 173, ALP 47, TB 0.08, DB 0.06, ALB 5.1, GLOB 2.6, CHOL 238,
HBsAg: negative, Anti HCV: negative,  ผล U/S เป็นดังภาพข้างล่าง จะให้การวินิจฉัยอะไรดีครับ?



ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

ผู้ป่วยมีประวัติเคยดื่มสุราอย่างต่อเนื่องมาก่อน ตรวจร่างกายพบว่ามีตับโต ตรวจพบมี  liver enzyme ขึ้นโดยเฉพาะการมี SGPT สูงกว่า SGOT, ผลการตรวจไม่พบสาเหตุที่เกิดจากไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง(ไวรัสตับอักเสบบีและซี) ลักษณะจากอัลตร้าซาวด์พบเนื้อของตับมีสีเข้มหรือขาวมากขึ้นเมื่อเทียบกับส่วน cortex ของไต (hyperechogenicity) ไม่พบการมีก้อนหรือการอุดตันท่อน้ำดี (ไม่ได้แสดงไว้) การวินิจฉัยจึงคิดถึงการมีไขมันสะสมที่ตับ (fatty liver) จากการดื่มสุรามากที่สุดครับ

Ref: http://en.wikipedia.org/wiki/Fatty_liver

1,462. Beta blockers in heart failure

อาจจะสงสัยว่าการให้ยา beta blockers สามารถใช้รักษา heart failure ได้อย่างไร? ใช้ได้ในกรณีใดบ้างและจะเริ่มให้ได้เมื่อไร?
กลไกของ beta blockers จะไปลดผลของระบบประสาทสิมพาเทติค (sympathetic nervous system) ที่ส่งผลเสียต่อหัวใจ ได้แก่ ภาวะการขาดเลือด, การเกิด arrhythmias, การเกิด remodeling และภาวะที่เป็นพิษต่อ myocytes  และยายังมีผลยับยั้ง renin-angiotensin system (RAS) โดยลดการหลั่ง renin จากไต
   การใช้ยา beta blocker ในระยะยาวจึงช่วยลดอาการของ heart failure ได้ การใช้ beta-blockers อย่างต่อเนื่องมีผลทำให้ left ventricular ejection fraction เพิ่มขึ้น, ลด left ventricular volumes และ myocardial mass, ปรับปรุง left ventricular geometry และ ลดการเกิด mitral regurgitation (การที่หัวใจขยายขนาด และมีรูปเป็นทรงกลมมากขึ้นจะส่งผลให้ลิ้นหัวใจปิดไม่สนิท) การที่ beta blockers ทำให้โครงสร้างซึ่งเกิด cardiac remodeling ไปแล้ว กลับคืนสู่ภาวะที่ใกล้เคียงปกติ เรียกว่า “reverse remodeling”
   ข้อมูลที่ได้จากการศึกษาทางคลินิกยืนยันว่า ผู้ป่วย congestive heart failure ทุกราย ไม่ว่าจะอยู่ใน NHYA class ใด สมควรได้รับ beta-blockers ร่วมกับ ACEIs ในกรณีที่ไม่มีข้อห้ามต่อการใช้ โดยผู้ป่วย acutely decompensated heart failure และผู้ป่วยที่ยังต้องรับการรักษาด้วย intravenous inotropics ยังไม่ควรได้รับ beta-blockers จนกระทั่งผู้ป่วยจะกลับคืนสู่ compensated state ที่ควบคุมได้ด้วยยาชนิดรับประทาน ส่วนชนิดของยาและขนาดยาที่เลือกใช้ขอให้อ่านศึกษาต่อเพิ่มตามในลิ้งค์นะครับ...

Ref: http://www.ps.si.mahidol.ac.th/PSBoard/psboard_Question.asp?GID=2496

http://www.med.cmu.ac.th/dept/pharmaco/LearningCenter/Supanimit/06FM%20Drug%20therapy%20of%20CHF.pdf

1,461. เกณฑ์การวินิจฉัยและข้อควรรู้เกี่ยวกับ SIADH

Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone (SIADH) มีลักษณะของการหลั่ง แอนติไดยูเรติก ฮอร์โมน (antidiuretic hormone, ADH) ออกมามากผิดปกติ โดยทำให้เกิดการดูดกลับน้ำที่ท่อไตมากขึ้นเกิดภาวะที่มีการลดความเข้มข้นของสารน้ำในร่างกายและเป็นการเพิ่มปริมาณสารน้ำที่อยู่นอกเซล โดยปัสสาวะจะมีออสโมลลาริตีสูงขึ้น การวินิจฉัยทำโดยการตัดโรคอื่นๆ ที่ไม่เหมือนออกไปก่อน (diagnosis of exclusion) ร่วมกับการดูเกณฑ์การวินิจฉัย  มีเกณฑ์การวินิจฉัยดังนี้ครับ 1. โซเดียมในเลือดต่ำร่วมกับมีออสโมลลาริตีในเลือดตํ่าด้วย (Hypotonic hyponatremia หรือ  true hyponatremia)

2. มีออสโมลลาริตีในในปัสสาวะสูง (Urine osmolality) > 100 mOsm/kg (100 mmol/kg)

3.ไม่มีการสูญเสียสารน้ำจากภายนอกเซล 4.ไม่มีความผิดปกติของต่อมไทรอยด์และต่อมหมวกไต 5. การทำงานของหัวใจ ตับและไตเป็นปกติ นอกเหนือจากนั้นอาจพบว่าความเข้มข้นของเกลือโซเดียมในปัสสาวะสูงมากกว่า 20 mmol/ลิตร และออสโมลลาริตีในปัสสาวะสูงไม่ได้สัดส่วนกับออสโมลลาริตีในเลือดที่ตํ่า โดยอัตราส่วนของออสโมลลาริตีในปัสสาวะเทียบกับออสโมลลาริตีในเลือดมักมีค่าสูงกว่า 1.6 หมายเหตุ SIADH จะมี euvolemia หรือมี water retention ก็ได้ แต่จะไม่มี hypovolemia เวลามี water retention น้ำที่เกิน จะเข้าไปอยู่ในเซลล์ 2/3 และอยู่นอกเซลล์เพียง 1/3 (ECF 20% body weight = ISF 16 + plasma 4) ดังนั้น น้ำที่เกินอยู่ในหลอดเลือดไม่มาก แต่อยู่ภายในเซลล์และในเนื้อเยื่อต่างๆมากกว่า Ref;  http://www.aafp.org/afp/2000/0615/p3623.html http://elearning.medicine.swu.ac.th/pedia/wp-content/uploads/2011/04/2603-hyponatremia.lecture-July48.pdf http://www.ps.si.mahidol.ac.th/PSBoard/psboard_Question.asp?GID=1319

1,460. Prolongation QT interval สำคัญอย่างไร?

ค่า QT interval จะมีความแตกต่างตามอายุ เพศ อัตราการเต้นของหัวใจ โดยถ้าหัวใจเต้นเร็วขึ้นค่านี้จะยิ่งสั้นลง เพศหญิงจะยาวกว่าเพศชายและเด็ก ซึ่งอัตราการเต้นของหัวใจมีผลต่อค่าดังกล่าว และเราสามารถ corrected ค่าของ QT interval เพื่อให้ได้ค่าที่ถูกต้องได้โดยการคำนวน (อ่านศึกษาเพิ่มเติม)
ถ้าค่ายาวกว่าปกติอาจนำไปสู่ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะอย่างรุนแรง เช่น Torsade de point (polymorphic ventricular tachycardia) ซึ่งอาจทำให้เสียชีวิตได้ โดยสาเหตุที่พบบ่อยดังที่เขียนไว้ด้านล่าง
ดังนั้นจึงต้องให้ความระมัดระวังเพราะปัจจัยต่างๆ อาจกระตุ้นให้เกิด acquired long QT syndrome และเกิด Torsade de point ตามมาได้ หรือถ้าตรวจพบการมีค่าที่ยาวต้องหาสาเหตุและแก้ไข
โดยปกติ QT interval จะมีความยาวน้อยกว่าครึ่งหนึ่งของ RR interval แต่ถ้าหัวใจเต้นเร็วกว่า 90 ครั้งต่อนาที QT interval อาจยาวเกินครึ่งของ RR interval ได้
หรือค่าปกติสูงสุดจะอยู่ระหว่าง 0.44-0.46 วินาที
สาเหตุของ prolonged QT
-Medication
-Familial long QT syndrome
-Congestive heart failure
-Myocardial infarction
-Hypocalcemia
-Hypomagnesemia
-Type I antiarrhythmic drugs
-Rheumatic fever
-Myocarditis
-Congenital heart disease
และจะสังเกตเห็นว่าเวลาจะตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจจะต้องใส่ เพศและอายุผู้ป่วยด้วย ซึ่งก็อาจจะมาจากเหตุผลว่าเอาข้อมูลไปประเมินผลเพราะค่าดังกล่าวขึ้นกับเพศและอายุดังที่กล่าวมาข้างต้นครับ

1,459. คู่มือในการดำเนินงานป้องกันควบคุมโรคเท้าช้าง

คู่มือในการดำเนินงานป้องกันควบคุมโรคเท้าช้าง
แม้ว่าจะเป็นของปี 2549 แต่คิดว่าน่าจะเป็นประโยชน์ต่อแพทย์และบุคลากรณ์ทางสาธารณสุข จึงนำมาแนะนำครับ...
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
-บทนำ
-ปรสิตวิทยาโรคเท้าช้าง
-ยุงพาหะนำโรคเท้าช้าง
-การตรวจทางห้องปฏิบัตืการ
-การสอบสวนผู้ป่วย
-การรักษา
-การดูแลผู้ป่วยขาบวมโต
-มาตรการควบคุมโรคเท้าช้างตามโครงการกำจัด
-แนวทางการป้องกันควบคุมโรคเท้าช้างที่มากับแรงงานต่างด้าว (พม่า)
-รังโรคเท้าช้างในสัตว์
-ระบบรายงานโรคเท้าช้าง

Link download: http://www.thaivbd.org/php/images/stories/filaria/Manual-Filaria.zip

1.458. ชนิดของยาเพนนิซิลลิน

เราอาจจะสงสัยหรืองงว่ายาเพนนิซิลลิน(penicillin) ทำไมมีหลากหลายชื่อจัง แต่ละชนิดมีความแตกต่างกันอย่างไร และใช้ต่างกันอย่างไร ? ลองมาอ่านตรงนี้ดูนะครับ...

1.ยารับประทาน
1.1 Penicillin v
-ยาเม็ด 125 มก.ยาเม็ดและแคปซูล 250 มก.ยาน้ำ 125, 250 มก./ช้อนชา (โดยขนาด 125 มก. เท่ากับ 2 แสนยูนิต, ขนาด 250 มก. เท่ากับ 4 แสนยูนิต) 
2.ยาฉีด
2.1 Aqueous crystalline Na or K salt Penicillin G (อยู่ในรูปของเกลือโซเดียม) หรืออาจเรียกว่า benzylpenicillin sodium ให้ยาโดยฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ขนาดโดยทั่วไปใช้ 6-20 ล้านยูนิตต่อวันให้ทุก 4-6 ชั่วโมง ซี่ง Penicillin G sodium (PGS) ก็อยู่ในกลุ่มนี้
2.2 Penicillin G procaine suspension ใช้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อเท่านั้น ให้ระดับยาในเลือดอยู่ได้นาน 24 ชั่วโมง ขนาดโดยทั่วไปใช้ครั้งละ 3 แสน-6 แสนยูนิตะวันละ 1-2 ครั้ง
2.3 Penicillin G benzathine suspension ใช้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อเท่านั้นเช่นกัน ให้ระดับยาในเลือดได้นานถึง 4 สัปดาห์ แต่ระดับค่อนข้างต่ำ ขนาดโดยทั่วไปใช้ครั้งละ 6 แสน-1.2 ล้านยูนิต มีที่ใช้เฉพาะในการรักษาและป้องกันโรคจากเชื้อ grA betahemo lytic Streptococcus หรือใช้รักษา Syphilis ที่อยู่นอกระบบประสาทส่วนกลาง


Ref: www.scphc.ac.th/somkit/pco/Antibacterial-kit2.doc
http://www.elephantcare.org/Drugs/penicilg.htm

1,457. เกณฑ์การวินิจฉัยใหม่ของ fibromyalgia

2010 The American College of Rheumatology (ACR) Criteria for the Diagnosis of Fibromyalgia
เกณฑ์การวินิจฉัยประกอบด้วย 3 ข้อต่อไปนี้
1. ดัชนีการกระจายตัวของความปวด (WPI) ตั้งแต่ 7 ขึ้นไป ร่วมกับคะแนนความรุนแรงของอาการปวด(SS)ตั้งแต่ 5 ขึ้นไป หรือ WPI อยู่ในช่วง 3-6 ร่วมกับคะแนนความรุนแรงของอาการปวดตั้งแต่ 9 ขึ้นไป
2. มีอาการในระดับนี้มาอย่างน้อย 3 เดือน
3. ไม่มีสาเหตุอื่นที่จะอธิบายอาการปวด
-Widespread pain index (WPI) เป็น ดัชนีการกระจายตัวของความปวดในช่วงหนึ่งสัปดาห์ที่ผ่านมา โดยมี 0-19 จุดทั่วร่างกาย (อ่านรายละเอียดเพิ่มตามลิ้งค์ครับ)
-Symptom severity (SS) scale เป็นคะแนแรวมของความรุนแรง 3 อาการคือ เหนื่อยล้า รู้สึกไม่สดชื่นเมื่อตื่นนอน ความทรงจำและสมาธิบกพร่อง บวกกับอาการร่วมอื่นๆ โดยรวม (อ่านรายละเอียดเพิ่มตามลิ้งค์ครับ)

Ref: 
http://www.rheumatology.org/practice/clinical/classification/fibromyalgia/2010_preliminary_diagnostic_criteria.pdf
http://www.fibroaction.org/Articles/2010-ACR-Criteria-for-the-Diagnosis-of-Fibromyalgia.aspx

1,456. การคัดกรองโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเบื้องต้น

การค้ดกรองผู้ที่มีความเสี่ยงต่อโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ช่วยให้พยผู้ป่วยระยะเริ่มต้นได้รวดเร็วขึ้น
โดยค้นหาในผู้ที่อายุ 60 ปีขึ้นไป
1. การตอบแบบสอบถาม ถ้าตอบว่าใช่ในข้อใดข้อหนึ่่ง จะมีความไวและความจำเพาะดีพอสมควร ได้แก่
-เคยสูบบุหรี่
-ไอ แน่นอกหรือหอบเหนื่อยฉับพลันเมื่ออากาศเปลี่ยนแปลง
-มีเสมหะมากกว่า 2 ช้อนโต๊ะต่อวัน
2. การใช้ mini peak flow meter
ใช้ค่า PEF ที่น้อยกว่า 62 ของค่าที่ควรจะเป็น (% predicted value)
จะมีความไว 72.7 % ความจะเพาะ 81.1 %
ผู้ที่เข้าเกณฑ์ดังกล่าวควรส่งตรวจ spirometry ต่อ เพื่่อยืนยันการวินิจฉัยต่อไป

Ref: แนวทางปฏิบัติการสาธารณสุข โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง พ.ศ. 2553

1,455. การวินิจฉัยแยกโรคเกี่ียวกับอาการสั่น (tremor)

การแยกภาวะสั่นจะช่วยให้การวินิจฉัยสาเหตุทำได้ง่ายและถูกต้องได้มากขึ้น
Rest tremor เป็นการสั่นของส่วนของร่างกายขณะอยู่เฉย และไม่ได้ตั้งใจ (involuntary movement) สาเหตุได้แก่ Parkison 's disease และโรคที่มีความเกี่ยวข้องกับความผิดปกติที่ basal ganglia 
Intention Tremor เกิดในตอนท้ายของการเคลื่อนไหวที่มีวัตถุประสงค์ เช่นเอื้อมมือไปหยิบจับสิ่งของ ก็จะเริ่มสั่นตอนที่มือใกล้ถึงวัตถุนั้น มักพบในกรณีที่มีความผิดปกติของ cerebellar หรือใยประสาทส่วนที่เชื่อมต่อ เช่น Multiple sclerosis โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) โรควิลสัน (Wilson's disease, ความผิดปกติใน metabolism ของ Cu) alcoholism, และการได้รับยานอนหลับ หรือยากันชักที่มากเกินไปก็ได้
Postural Tremor เกิดการสั่นเมื่อส่วนแขนหรือขา อยู่ในท่าที่ต้านแรงโน้มถ่วงของโลก เช่นกางแขนยื่นมืออกไปด้านหน้า ถ้าอาการสั่นหรือ tremor นั้นเกิดขึ้นช้าๆ ค่อยเป็นค่อยไป มักจะเป็น physiologic หรือ essential tremor หรืออาจพบได้ในผู้สูงอายุ เกิดจากกรรมพันธ์ แต่ถ้า postural tremor เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว มักเกิดจาก toxin ภาวะเช่น hyperthyroidism, ภาวะการขาดสุราหรือยาบางชนิด


Ref: http://www.med-kku.com/index.php?topic=8658872.0;wap2
Neurology recall, James Miller, Nathan Fountain

1,454. Extracorporeal membrane oxygenation for ARDS in adults

Clinical therapeutics

N Engl J M    November 17, 2011

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) เป็นภาวะที่มีการขาดออกซิเจนและมีการ infiltration ที่ปอดสองข้างร่วมกับการมีน้ำท่วมปอด (pulmonary edema) แต่ไม่มีหลักฐานของภาวะหัวใจด้านซ้ายล้มเหลว
Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) เป็นหนึ่งในหลายคำที่เกี่ยวกับการใช้วงจรหมุนเวียนภายนอกร่างกาย (extracorporeal circuit) เพื่อเพิ่มออกซิเจนและนำคาร์บอนไดออกไซด์ออกจากในเลือด
ที่ใช้กับผู้ป่วย ARDS โดยการใส่สายเข้าไปในเส้นเลือดดำใหญ่ เลือดจะถูกดึงออกจากเส้นเลือดดำเข้าสู่วงจร โดยการปั้มเลือดเข้าสู่เครื่องให้กำเนิดออกซิเจน ซึ่งภายในเครื่อง เลือดจะผ่านทางด้านหนึ่งของผนังเยื่อหุ้ม ซึ่งจะเกิดการแพร่ระหว่างก็าชกับเลือด  เลือดที่ได้จากวงจรหมุนเวียนจะมีการทำให้อุณภูมิพอเหมาะที่จะกลับเข้าสู่เสันเลือดดำใหญ่ เทคนิคเฉพาะนี้มีชื่อว่า “venovenous” ECMO เนื่องจากเลือดถูกดึงออกและหมุนเวียนกลับสู่ระบบเลือดดำคืน

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
The Clinical Problem
   -Pathophysiology and Effect of Therapy
   -Clinical Evidence
   -Clinical Use
   -Adverse Effects
Areas of Uncertainty
Guidelines
Recommendations
Source Information

อ่านต่อ: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct1103720

1,453. Cardiogenic shock criteria

เพื่อความถูกต้องของการวินิจฉัย cardiogenic shock ควรดูตามเกณฑ์การวินิจฉัยดังนี้ครับ
- ลักษะทางคลินิก คือมีการลดลงของ cardiac output และหลักฐานของการมีเนื้อเยื่อขาดเลือด (tissue hypoxia) เช่น มีการเปลี่ยนแปลงของการรับรู้ความรู้สึก มือเท้าเย็น ปัสสาวะออกน้อย โดยไม่การขาดสารน้ำในหลอดเลือดและไม่ตอบสนองต่อการให้สารน้ำ
- ลักษณะของ hemodynamic คือการมีความดันโลหิตต่ำต่อเนื่อง โดยความดัน systolic < 90 mm Hg  เป็นเวลาอย่างน้อย 30 นาที และมีการลดลงของ cardiac index < 2.2 L/min/m2 โดยมีการเพิ่มของ pulmonary capillary wedge pressure >15 mm Hg (บางแนวทางใช้ที่ > 18 mmHg) จากการใส่สาย pulmonary capillary catheter หรือ Swan-Ganz catheter เข้าในหัวใจห้องขวา

1.452. ข้อควรระวังในการให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูง

ถ้าให้ออกซิเจนความเข้มข้น 100% ที่ระดับน้ำทะเลเป็นเวลานานเกิน 24 ชม.จะเริ่มมีอาการแสดงทางคลินิกของภาวะออกซิเจนเป็นพิษ (oxygen toxicity) ระดับออกซิเจนที่มีความปลอดภัยสามารถให้นานได้มากกว่า 1 เดิอน คือที่ระดับความเข้มข้นไม่เกิน 40 % และถ้าเกิน  70 % เป็นเวลาหลายวันหรือเป็นสัปดาห์ ก็จะมีความเสี่ยงจากภาวะออกซิเจนเป็นพิษ อธิบายจากการที่ออกซิเจนเปลี่ยนเป็น free radicle 2 ตัว คือ superoxide และ hydroxyl ion ซึ่งทั้งสองตัวมีฤทธ์ทำลายผนังเซล โดยเซลที่ถูกทำลายง่ายที่สุดคือ endothelial cell ของปอดโดยเฉพาะอย่างยิ่ง pneumocyte type 1 รองลงมาคือ  pneumocyte type 2 ส่วน epithelial cell จะถูกทำลายเป็นอันดับสุดท้าย ผู้ป่วยอาจจะมีอาการ ไอ  เจ็บหน้าอก  หอบเหนื่อย  pulmonary  edema
ส่วนการให้ความชื้น ใน low flow ถ้ามากกว่า  2 L/M ควรจะให้ความชื้นในออกซิเจน เพื่อช่วยรักษาอุณหภูมิของร่างกาย , ป้องกันการเสียน้ำจากร่างกาย, รักษาอนามัยของหลอดลม  ( bronchial  hygiene ), mucocilialy  function  ทำงานได้ดี  ลดการคั่งค้างของเสมหะ, ทำให้การแลกเปลี่ยนได้ตามปกติ, ลดโอกาสการติดเชื้อ

Ref:: การดูแลรักษษโรคระบบทางเดินหายใจในผู้ใหญ่ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี
elearning.medicine.swu.ac.th/anest/Oxygen%20%20Therapy.ppt

1,451. Oxygen therapy in COPD exacerbation

อาจจะสงสัยว่าในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่กำลังมีอาการกำเริบเฉียบพลัน ควรจะให้ออกซิเจนแบบใด ขนาดใดจึงจะเหมาะสม?
จากการสืบค้นพบว่าผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังกำเริบเฉียบพลัน มักจะมีการขาดออกซิเจนด้วยเสมอ การให้ออกซิเจนสามารถให้แบบ nasal cannula หรือ venturi mask ก็ได้ เนื่องจากเป็นอุปกรณ์การให้ออกซิเจน ที่สามารถควบคุมออกซิเจนปริมาณน้อยๆ ได้โดยละเอียด ซึ่งเป้าหมายคือ ให้ PaO2 มากกว่า 60 mmHg หรือ O2 sat 90% (บางแนวทางใช้ที่  88-92%)  การให้ออกซิเจนต้องการ FiO2 ที่ไม่สูงมากนัก ( ไม่ควรเกิน 28% ) ซึ่งการให้สามารถเริ่มจากการให้ nasal canula โดยจะให้ 2-3 ลิตร/นาที (บางแนวทาง 1-3 ลิตร/นาที บางแนวทางใช้ 2 ลิตร/นาที) หรือ venturi  mask ให้ประมาณ 4 ลิตร/นาที แล้วตรวจเช็คดูว่าคนไข้ได้ออกซิเจนพอหรือไม่ ในกรณีที่มีปอดอักเสบร่วมด้วยอาจจะต้องการ FiO2 สูงขึ้น เพราะมี shunt  แต่การให้ต้องระวังอย่าให้มากเกินไปเนื่องจากอาจจะทำให้ระดับคาร์บอนไดออกไซต์ลดลง จะกด hypoxic drive เนื่องจาก COPD ที่มีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์เรื้อรัง การหายใจจะถูกกระตุ้นด้วยภาวะ hypoxemia  ถ้าภาวะ hypoxia ลดลงจะทำให้ผู้ป่วยหายใจช้าลง เกิดการคั่งของ CO2 เกิดภาวะ respiratory acidosis และ CO2 narcosis หรืออาจจะทำให้เกิดการหยุดหายใจได้ และบางอ้างอิงเขียนไว้ว่าว่าเมื่อระดับออกซิเจนในเลือดสูงขึ้น โดย PaO2 มากกว่า 60 mmHg จะทำให้ศูนย์การหายใจไม่ถูกกระตุ้น อาจทำให้หายใจช้าลงหรือหยุดหายใจได้
และถ้าอาการกำเริบรุนแรงมากไม่ดีขึ้นพิจารณา  intubation หรือใส่ positive-pressure mask ventilation (เช่น continuous positive airway pressure [CPAP]) ได้
หลักการสำคัญคือเพื่อให้ได้ออกซิเจนเพียงพอ แต่ไม่มากจนกรดศูนย์การหายใจด้วยเหตุผลดังกล่าวข้างต้น ในสถานบริการที่ตรวจ ABG ได้ควรมีการติดตามเป็นระยะๆ ดังนั้นการให้ออก

1,450. ข้อควรทราบเกี่ยวกับอัลบูมิน

อัลบูมินสังเคาะห์จากตับประมาณ 15 กรัม/วัน เป็น 60% ของโปรตีนที่อยู่ในเลือด และช่วยรักษาสมดุลย์ colloid plasma oncotic pressure ในเลือดเป็นสัดส่วน 70-80% ค่าปกติอยู่ที่ 3.5 - 4.5 กรัม/เดซิลิตร ในร่างกายจะมีประมาณ 300-500 กรัม ค่าครึ่งชีวิตประมาณ 20-21 วัน (บางอ้าอิงใช้ที่ 15-20 วัน) 90% จะอยู่ในกระแสเลือด  โดยอัตราการสลายวันละประมาณ 4 %
ภาวะมีอัลบูมินต่ำในเลือด (hypoalbuminemia) บางอ้างอิงใช้ที่ 2.0 กรัม/เดซิลิตร บางอ้างอิงใช้ที่น้อยกว่า 2.5 กรัม/เดซิลิตร  การบวมเกิดจากการที่มี oncotic pressure ลดลง

ขนาดของ human albumin ที่ควรได้รับ(หน่วยเป็นกรัม) สามารถคำนวณได้จากสูตรดังต่อไปนี้
[อัลบูมินที่ต้องการ (กรัม/เดซิลิตร) – อัลบูมินตามจริง (กรัม/เดซิลิตร) ] X ปริมาตรพลาสมา (ลิตร) X 2

-ปริมาตรพลาสมาอาจคำนวณได้โดยประมาณ คือ 40 มิลลิลิตร/น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม
-ส่วนเหตุผลที่ต้อง x 2 เพราะครึ่งหนึ่งของอัลบูมินที่ให้จะแพร่ไปอยู่นอกหลอดเลือด (extravascular compartment)  ดังนั้นการ x 2 จะทำให้ได้ระดับในเลือดตามที่ต้องการ

บางแนวทางให้ 0.5 -1 กรัม/น้ำหนักตัว (กิโลกรัม)

1,449. ไฟฉายแสงขาวช่วยลดค่ายาปฏิชีวนะ

พบว่ามีบทความหรือแนวทางการใช้ยาปฏิชีวนะ ได้กล่าวว่าไฟฉายแสงขาวช่วยลดค่ายาปฏิชีวนะ เนื่่องจากการใช้แสงสีเหลือง-ส้ม มักจะมองเห็นว่าคอแดง จึงได้ยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็น แต่ถ้าเปลี่ยนมาใช้ไฟฉายแสงสีขาวจะทำให้การมองเห็นว่าคอแดงลดลง จึงช่วยให้เกิดการใช้ยาปฏิชีวนะสมเหตุสมผลมากขึ้น ประหยัดค่าใช้จ่าย ป้องกันการเกิดเชื้อดื้อยาและไม่ต้องเสี่ยงกับผลข้างเคียงของยารวมถึงอาจแพ้ยาซึ่งจะเป็นอันตรายมาก (แต่จริงๆ แล้วถ้าดูใน modified centor score ซึ่งเป็นเกณฑ์การให้ยาปฏิชีวนะ พบว่าการมีคอแดงก็ไม่ใช่เกณฑ์ที่จะบอกว่าเป็นการติดเชื้อแบคที่เรียโดยเฉพาะเชื้อ Group A beta-hemolytic streptococcus (GABHS) ที่จะต้องให้ยาปฏิชีวนะ)

Ref: http://www.pharmacycouncil.org/file_attach/17Jun200917-AttachFile1245228557.pdf

http://newsser.fda.moph.go.th/rumthai/userfiledownload/asu38dl.pdf

1,448. ระยะเวลาในการเกิดอาการขาดสุรา

อาจจะสงสัยว่าระยะเวลาในการเกิดอาการขาดสุราเป็นเท่าไร? แบ่งเป็นกี่ระยะ?
ในหนังสือนี้แบ่งไว้ได้ดี ดังนี้ครับ...
-อาการมักเกิดภายใน 6-48 ชั่วโมงหลังหยุดหรือลดการดื่มขึ้นกับความรุนแรงของการติดสุรา
-อาการขาดสุราเล็กน้อยถึงปานกลาง เป็นมากที่สุดใน 24-48 ชั่วโมงหลังดื่มครั้งสุดท้าย อาการมักจะดีขึ้นและหายไปได้ภายใน 5-7 วัน
-อาการขาดสุรารุนแรง เช่น delirium tremens มักเริ่มเกิดภายใน 2-3 วัน หลังหยุดดื่มสุราหรือดื่มน้อยลง อาการมักรุนแรงที่สุดในวันที่ 4-5 ส่วนใหญ่อาการมักดีขึ้นภายใน 10 วัน
-ภาวะชัก (rum fit) มักเกิดใน 12-48 ชั่วโมงหลังหยุดดื่ม

Ref: คู่มือการดูแลผู็มีปัญหาการดื่มสุราเบื้องต้นสำหรับบุคลากรสุขภาพ

1.447. Wernicke-Korsakoff's syndrome ในผู้ป่วยที่ติดสุราเรื้อรัง

Wernicke's (encephalopathy) syndrome มีลักษณะประกอบไปด้วยอัมพาตกล้ามเนื้อกลอกตา(ophthalmoparesis), ภาวะเดินเซ (ataxia), และอาการผิดปกติทางสมอง (encephalopathy) ส่วน Korsakoff's syndrome เป็นภาวะที่เกิดต่อเนื่องจาก Wernicke's encephalopathy ที่ไม่ได้รับการรักษา มีลักษณะคือไม่สามารถจำเหตุการณ์ก่อนและหลังที่จะเกิดอาการสูญเสียความจำได้ (retrograde and anterograde amnesia) ผู้ป่วยอาจมีลักษณะพูดจาโม้ หรือแต่งเรื่องขึ้นใหม่ (confabulation) ร่วมกับมี neurological deficit เช่น peripheral neuropathy, cerebellar ataxia, myopathy โดยทั่วไประดับสติปัญญา (intellectual function) ยังปกติอยู่
สามารถให้การป้องกันโดยการให้ไทอามีน (thiamine) หรือวิตามินบี 1 อย่างน้อย 100 mg ต่อวัน และบางแนวทางจะให้ โฟลิค (folic acid) 1 มก. ร่วมด้วย อาจจะเนื่องจากผู็ป่วยมีโอกาสขาดโฟเลตได้สูง
ควรให้โดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือให้หยดทางหยอดเลือดดำแบบต่อเนื่อง เพราะการให้ทางเส้นเลือดดำอย่างรวดเร็วจะทำให้มีอาการปวดแสบได้ แต่การให้ทางกล้ามเนื้อต้องระวังในกรณีมีเกล็ดเลือดต่ำ
และฉีดต่อไปวันละ 100 มก. นานประมาณ 3-5 วัน ควรฉีดไทอามีนก่อนการให้กลูโคสหรือสารละลายที่มีกลูโคส เนื่องจากในกระบวนการเมตาโบลิซึมของกลูโคสนั้นต้องใช้ไทอามีนเป็นเป็นปัจจัยร่วม (cofactor) ที่สำคัญ ทำให้ไทอามีนในพลาสมายิ่งต่ำมากขึ้น และถ้าเริ่มรับประทานได้แล้วควรให้ต่ออีกเป็นเวลาหลายสัปดาห์
ดังนั้นอย่าลืมดูปริมาณไทอามีนในที่ให้ด้วยว่าเพียงพอหรือไม่และต้องให้ก่อนการให้กลูโคสและการรีบให้การรักษา Wernicke's encephalopathy จะช่วยป้องกันการเกิด Korsakoff's syndrome

1,446. ปรากฏการณ์ที่น้ำตาลสูงในภาวะที่อดอาหาร (fasting hyperglycemia)

น้ำตาลสูงในภาวะที่อดอาหาร (fasting hyperglycemia) อาจเกิดได้จาก
1. Dawn phenomenon เป็นภาวะน้ำตาลสูงตอนเช้าโดยไม่มีภาวะน้ำตามต่ำเกิดขึ้นนำมาก่อน (ซึ่ง dawn แปลว่ารุ่งเช้า) เกิดจากการมีระดับอินซูลินในเลือดน้อย และ/หรือการที่ตับมีการสร้างกลููโคสออกมามาก (ซึ่งก็พบในผู้ป่วยเบาหวานอยู่แล้ว)
2. ที่พบน้อยกว่าคือ  Somogyi effect ( Somogyi phenomenon) ซึ่งเรียกตามชื่อของผู้พบเป็นคนแรกหรืออาจเรียกว่าเป็น rebound hyperglycemia คือเป็นภาวะที่น้ำตาลสูงมากตามหลังการมีภาวะน้ำตาลต่ำ สาเหตุมักเนื่องจากการมีระดับอินซูลินในเลือดที่สูงเกินไปในตอนกลางคืน(หรือขนาดยาชนิดรับประทานที่สูงเกินไปก็อาจทำให้เกิดได้)

ซึ่งภาวะทั้งสองก็มีเรื่องของ counterregulatory hormone ( ได้แก่ growth hormone, cortisol และ catecholamines) เข้ามาเกี่ยวข้อง โดยใน dawn phenomenon อาจจะเกิดจากการมี  counterregulatory hormone ซึ่งทำงานตอบสนองเป็นปกติของร่างกายอยู่แล้วขณะที่อินซูลินไม่เพียงพอจึงเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ส่วน Somogyi effect จะมี counterregulatory มาตอบสนองต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำทำให้มีน้ำตาลสูงตามมา

สามารถแยกและแก้ไขภาวะทั้งสองโดย
-การเจาะตรวจน้ำตาลช่วงตี 2-3 โดยอาจจะต้องทำหลายวันหน่อยเพื่อความแน่นอน ถ้ามีน้ำตามต่ำน่าจะเป็น Somogyi effect แก้ไขโดยการลดขนาดอินซูลินมื้อเย็นลง
-ถ้าระดับน้ำตาลปกติน่าจะเป็น dawn phenomenon แก้ไขโดยการเลื่อนอินซูลินมาเป็นก่อนนอน เช่นประมาณ 4 ทุ่มเพื่อให้ยาออกฤทธิ์ตอนน้ำตาลสูงคือในช่วงใกล้เช้าพอดี
-แต่ถ้าระดับสูงน่าจะเกิดจากขนาดอินซูลินไม่เพียงพอแก้ไขโดยการเพิ่มขาดยา

1,445. ความสัมพันธ์ระหว่างระดับ HbA1c และระดับน้ำตาลเฉลี่ย

ใน Standards of Medical Care in Diabetes—2011 โดย American Diabetes Association (ADA) ได้เขียนความสัมพันธ์ระหว่างระดับ HbA1c และระดับน้ำตาลเฉลี่ยว่าเป็นดังนี้ (เป็นการศึกษาในประชากรจำนวน 507 คน ทั้งผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1,2 และผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน เป็นเวลา 3 เดือน)

HbA1c(%)                  ระดับน้ำตาลเฉลี่ย(mg%)
6                                                126 
7                                                154 
8                                                183 
9                                                212
10                                              240
11                                              269
12                                              298

1,444. การควบคุมระดับน้ำตาลในผู้ป่วยเบาหวานที่นอนโรงพยาบาล

อาจจะสงสัยว่าในผู้ป่วยเบาหวานที่นอนโรงพยาบาลควรควบคุมระดับน้ำตาลที่ระดับใด ผู้ป่วยที่ที่อยู๋ในภาวะวิกฤติและผู้ที่ไม่วิกฤติจะมีความต่างกันหรือไม่?

ในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะวิกฤติ จะเริ่มให้อินซูลินในกรณีที่มีระดับน้ำตาลสูงต่อเนื่อง โดยควบคุมระดับน้ำตาลสูงสุดไม่เกิน 180 mg/dl เพื่อให้ระดับน้ำตาลอยู่ที่ 140-180 mg/dl  ซึ่งการควบคุมน้ำตาลในระดับนี้ พบว่าการให้อินซูลินจะมีประสิทธิภาพและปลอดภัยโดยไม่เพิ่มความเสี่ยงของการมีน้ำตาลต่ำอย่างรุนแรง และแนะนำว่าควรเป็นการให้แบบค่อยๆ ให้ทางหลอดเลือดำ (infusion protocols)
ในผู้ป่วยที่ไม่อยู่ในภาวะวิกฤต ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าจะใช้ระดับน้ำตามที่เท่าไร แต่ถ้าให้การรักษาด้วยอินซูลิน ระดับน้ำตาลก่อนอาหารควรน้อยกว่า 140 mg/dl ระดับน้ำตาลแบบสุ่มควรน้อยกว่า 180 mg/dl ซึ่งเป็นระดับที่ปลอดภัย ถ้าระดับน้ำตาลต่ำกว่า 100 mg/dl ควรประเมินดูขนาดและรูปแบบของการอินซูลินที่ให้ และต่ำกว่า 70 mg/dl ควรปรับเปลี่ยนขนาดหรือรูปแบบของการให้อินซูลิน ยกเว้นว่ามีสาเหตุอื่นอธิบายเช่น ผู้ป่วยไม่ได้รับประทานอาหาร ระดับน้ำตาลที่เข้มงวดกว่านี้เหมาะสมในผู้ป่วยที่อาการคงที่และเคยควบคุมน้ำตาลได้ดีมาก่อน การควบคุมแบบไม่เข้มงวดเหมาะกับผู้ซึ่งมีโรคร่วมที่รุนแรง

Ref: Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2011

1,443. The human plasma lipidome

Review article

Mechanisms of disease

N Engl J Med    November 10, 2011

ไขมันในเลือดสามารถละลายและแพร่ผ่านกลุ่มของโปรตีนที่มีความจำเพาะ  โดยกรดไขมันอิสระส่วนใหญ่และที่มีโครงสร้างสัมพันธ์กับ carboxyl  group ซึ่งจะมีความเกี่ยวข้องกับโปรตีนชนิดอัลบูมิน
ขณะที่การขนส่งและการกระจายของไขมันที่ซับซ้อนกว่าจะอาศัยไลโปโปรตีนในเลือด
ความหลากหลายของโครงสร้างไขมันถูกสะท้อนให้เห็นโดยความแตกต่างที่หลากหลายในการทำงานทางสรีรวิทยา
โมเลกุลของไขมันที่มีมากมายในเลือดของสัตว์แต่ละสปีชีส์ช่วยบ่งบอกถึงความหลากหลายของโรคในมนุษย์ด้วย
ในบทความนี้ จะอภิปรายการประยุกต์ใช้ของข้อมูลที่ได้ทำการรวบรวมเกี่ยวกับกระบวนการเมทาบอลิซึมของไขมันเพื่อวิเคราะห์เชิงปริมาณของไขมันประเภทต่างๆ ทั้งหมดที่มีในเลือดมนุษย์ และตรวจสอบความเป็นไปได้ของการใช้ความหลากหลายของไขมันเพื่อเป็นเครื่องมือในการวินิจฉัยและการรักษา
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
Diversity of Lipids in Human Plasma
Plasma Lipids in the Metabolic Syndrome
  Obesity and Glycerolipids
  Saturated and Unsaturated Fatty Acids in the Regulation of Energy Metabolism
  Free Fatty Acid Signaling and Insulin Sensitivity
  Fish Oil, Eicosanoids, and Inflammation
Cholesterol, Oxidized Sterols, and Cardiovascular Risk
Phospholipids and Sphingolipids in Cancer and Neurologic Diseases
Clinical Perspectives on Lipidomics and Therapeutic Monitoring
Conclusions
Source Information
เพิ่มเติม:
-Lipidome หมาย ถึงไขมันทั้งหมดที่มีอยู่ในเซล
-ไลโปโปรตีน (lipoprotein) คือ ไขมันที่อยู่รวมกับกรดอะมิโนหรือโปรตีนพบในเยื่อหุ้มเซลล์ ในเลือดที่ทำหน้าที่ขนส่งพวกไลปิดไปยังเซลล์ต่าง ๆ ทั่วร่างกาย

อ่านต่อ: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1104901

1,442. Early versus late ST-segment resolution and clinical outcomes after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction

การศึกษาได้แบ่งกลุ่มผู้ป่วยเป็น
1. ผู้ป่วยที่มีการลดลงของ ST-segment อย่างสมบูรณ์ที่ 30 นาทีหลังจากกลับมาถึง CCU(ภายหลังไปทำ PCI มา)
2. ผู้ป่วยที่ลดลงของ ST-segment อย่างสมบูรณ์โดยใช้เวลานานกว่า 30 นาที
3. ผู้ป่วยที่ไม่มีการลดลงของ ST-segment
(เป็นการแบ่งโดยใช้ปริมาณการลดลงของ ST-segment ขอให้อ่านรายละเอียดเรื่องการแบ่งกลุ่มเพิ่มเติมนะครับ)

-พบว่ามีผู้ป่วยกลุ่มที่หนึ่งเท่ากับ 115 คน(52%) ผู้ป่วยกลุ่มสอง 43 คน(19%) และที่เหลือผู้เป็นผู้ป่วยกลุ่มสาม 65(29.2%)
-โดยผู้ป่วยสองกลุ่มแรกมีอุบัติการของการเสียชีวิตจากหัวใจใน 1 ปีน้อยกว่ากลุ่มที่ 3(1.9 vs. 9.2%; p=0.02) แต่ตรงกันข้ามพบว่าการกลับเข้าโรงพยาบาลเกิดในสองกลุ่มแรกมากกว่ากลุ่ม 3(20.3 vs. 6.2%; p=0.009)
-โดยเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ 3 พบว่ากลุ่ม 1 และ 2 มีการพยากรณ์โรคคล้ายกัน(hazard ratios[95% confidence interval] สำหรับการเสียชีวิตจากหัวใจ 0.40 [0.08-2.03] และ 0.25 [0.03-2.08])
-และในรายละเอียดยังพบว่าไม่มีการเปลี่ยนแปลงการพยากรณ์โรคในกลุ่ม 1 เทียบกลับกลุ่ม 2 ในช่วง 0 to 90 นาทีหลังจากการทำ PCI

Ref: http://www.springerlink.com/content/r304pt0229w32831/

1,441. Sudden, unexpected death in epilepsy

Review article

Current concepts

Engl J Med   November 10, 2011

โรคลมชักมีลักษณะทั้งการกำเริบและอาการแสดงทางคลินิกที่ไม่แน่นอน อาการที่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราวซึ่งไม่สามารถทำนายได้จะส่งผลต่อการดำเนินชีวิต  ถึงแม้ว่าคนที่เป็นโรคลมชักส่วนใหญ่มีชีวิตที่ปกติ แพทย์อาจจะเคยบอกว่าการชักไม่ได้มีผลต่อสมอง และไม่เคยถึงกับเสียชีวิต
เมื่อเวลาผ่านไป การชักสามารถทำให้เสียการรับรู้และพฤติกรรมและเปลี่ยนโครงสร้างของสมอง ที่พบน้อยพบว่าการชักอาจทำให้ถึงแก่ชีวิตได้
การเสียชีวิตอย่างกระทันหันในผู้ป่วยโรคลมชักโดยที่มิได้คาดการณ์ไว้หมายถึง การเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคลมชักโดยไม่ได้เกิดจากการบาดเจ็บ การจมน้ำ การชักต่อเนื่องยาวนาน หรือการทราบสาเหตุแต่สิ่งเหล่านั้นมีหลักฐานว่ามักมีความสัมพันธ์กับการชัก
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
Risk Factors and Mechanisms
  -Seizure
  -Respiratory Factors
  -Cerebral Shutdown
  -Cardiac Factors
  -Other Risk Factors
Sudden, Unexpected, Seizure-Induced Death
Prevention
Future Directions
Source Information

อ่านต่อ: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1010481

1,440. แนวทางการใช้ยา Doxycycline สำหรับโรคเลปโตสไปโรสิส (โรคไข้ฉี่หนู)

แนวทางการใช้ยา Doxycycline สำหรับโรคเลปโตสไปโรสิส (โรคไข้ฉี่หนู)
โดย กรมควบคุมโรค และ ชมรมโรคเลปโตสไปโรสิสแห่งประเทศไทย

1. ผลการวิจัยที่มีในปัจจุบันพบว่ายา Doxycycline ไม่สามารถป้องกันการติดเชื้อได้ แต่ช่วย
ลดความรุนแรงของโรคในรายที่ติดเชื้อแล้ว อีกทั้งการรับประทานยาเพื่อการป้องกันต้องรับประทาน
อย่างต่อเนื่องสัปดาห์ละครั้งจนหมดภาวะเสี่ยงต่อการติดเชื้อ และอุบัติการณ์การติดเชื้อในฤดูฝนหรือ
ภาวะน้ำท่วมทั่วไปไม่สูงมาก ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ยา Doxycycline ในการป้องกันโรคเลปโตสไปโรสิส
2. สำหรับบุคคลกลุ่มเสี่ยงสูง (เช่น อาสาสมัครที่เข้าไปช่วยเหลือผู้ประสบภัยน้ำท่วม เป็นต้น)
ในพื้นที่ที่เคยมีประวัติการระบาดของโรคเลปโตสไปโรสิส อาจพิจารณาให้ยา Doxycycline ในขนาด
๒๐๐ มก. สัปดาห์ละครั้งต่อเนื่องจนหมดภาวะเสี่ยง เพื่อลดความรุนแรงของโรค
3. หากพบว่าจำนวนผู้ป่วยโรคเลปโตสไปโรสิสมีแนวโน้มสูงขึ้นเฉพาะพื้นที่ อาจพิจารณาการให้ยา
Doxycycline ในกลุ่มที่มีพฤติกรรมเสี่ยงสูง ในขนาด ๒๐๐ มก. สัปดาห์ละครั้งต่อเนื่องจนหมดภาวะเสี่ยง
เพื่อลดความรุนแรงของโรค
4. บุคคลที่ได้รับยาดังกล่าวจะต้องได้รับการติดตามอาการอย่างใกล้ชิด และไม่ละเลยการ
ป้องกันตัวเองจากโรคเลปโตสไปโรสิสด้วยวิธีอื่นๆ เช่น การแต่งกายมิดชิดปกปิด หลีกเลี่ยงให้บาดแผล
สัมผัสกับแหล่งน้ำที่ไม่สะอาด เช่น น้ำอุทกภัย เป็นต้น หากมีอาการควรได้รับการตรวจวินิจฉัย
ยืนยันทางห้องปฏิบัติการ
สำหรับการรักษาผู้ป่วย
กรณีผู้ป่วยที่มีประวัติเสี่ยงต่อการติดเชื้อเลปโตสไปรา และมีไข้สูง ให้รักษาด้วย
Doxycycline ๑๐๐ มิลลิกรัม เช้า-เย็น เป็นระยะเวลา ๗ วัน การให้ยาเร็ว (ก่อนวันที่ ๔ หลังมีไข้)
จะช่วยลดความรุนแรงของอาการและภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยโรคเลปโตสไปโรสิสลงได้
หากผู้ป่วยมีอาการอื่นร่วมด้วย เช่น ตาเหลือง ตัวเหลือง หรือไตวาย หรือหอบ จำเป็นต้อง
วินิจฉัยแยกโรคติดเชื้ออื่นๆ เช่น cholangitis, Staphylococcus septicemia, E coli septicemia,
Melioidosis, Scrub typhus และ Malaria ด้วย ก่อนพิจารณาหรือให้การรักษาแบบโรคเลปโตสไปโรสิส
ข้อควรระวัง
1. การใช้ยา Doxycycline ต้องรับประทานพร้อมหรือหลังอาหารทันที ดื่มน้ำตามมากๆ เพื่อป้องกัน
ผลข้างเคียงที่พบบ่อย ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน จุกแน่นบริเวณหน้าอก และห้ามนอนทันที (อย่างน้อย
๓๐ นาที) เพราะอาจทำให้เกิดหลอดอาหารอักเสบ รวมทั้งงดดื่มนมหลังกินยา
2. บุคคลที่มีข้อห้ามในการให้ยา Doxycycline เช่น หญิงตั้งครรภ์, ให้นมบุตร แพ้ยา ฯลฯ ต้องได้รับ
ข้อมูลการป้องกันโรคเลปโตสไปโรสิส ด้วยวิธีอื่นๆ

Ref: http://www.boe.moph.go.th/files/urgent/Lepto54_Doxy_Guideline_2554-08-31[1].pdf

1,439. ตำราวัคซีนและการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค 2550

อาจจะเป็นของปี 2550 แต่เห็นว่าน่าจะมีประโยชน์ในการดูแลรักษาผู้ป่วยจึงนำมาแนะนำครับ 

เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย

1. ปกหน้า คำนำ รายนามคณะผู้เรียบเรียง คำย่อ   

2. บทที่ 1 ประวัติการป้องกันโรคด้วยวัคซีนในประเทศไทย 

3. บทที่ 2 หลักการทั่วไปสำหรับการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค  

4. บทที่ 3 การเก็บรักษาวัคซีน  

5. บทที่ 4 ผลข้างเคียงของวัคซีนและวิธีการรักษา  

6. บทที่ 5 การทำให้ปราศจากเชื้อ  

7. บทที่ 6 กำหนดการให้วัคซีนในการแผนการสร้างเสริมภูมิคุ้มกัน  

8. บทที่ 7 รายละเอียดของวัคซีนป้องกันโรคที่อยู่แผนการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค  

9. บทที่ 8 วัคซีนที่อยู่นอกแผนการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค  

Link download Click

1,438. Alveolar infiltration VS interstitial infiltration

โรคที่ทำให้เกิด infiltration ที่ปอดส่วนใหญ่จะเกิดทั้งใน airspace (ซึ่งหน่วยที่เล็กที่สุดของ airspce ก็คือ alveoli นั่นเอง) และที่เกิดแทรกซึมในเนื้อปอดหรือเรียกว่า interstitium โดยโรคแต่ละอย่างจะมีการเกิดในส่วนใดส่วนหนึ่งมากน้อยแตกต่างกัน เช่น ปอดอักเสบติดเชื้อจากแบคทีเรียจะมีพยาธิสภาพใน airspace มากกว่า interstitium ส่วนวัณโรคจะมีพยาธิสภาพใน interstitium  มากกว่า airspace โดยอาจเรียกรอยโรคจากภาพเอกซเรย์ที่เกิดใน airspace ว่า alveolar infiltration และที่เกิดใน interstitium ว่า interstitial infiltration
ใน alveolar infiltration พบว่า fluid สามารถเคลื่อนผ่านไปทีอื่นได้โดยผ่าน interalveolar pores จึงทำให้เห็นขอบเขตไม่ชัดเจน (poorly margined or fluffy density) จะมีหลายๆหย่อมและมีการรวมกัน(coalesce) มีการเปลี่ยนแปลงได้เร็ว พบมี air bronchogram เป็นเส้นสีตำแทรกแตกกิ่งก้านอยู่ในเนื้อของปอด เนื่องจากยังมีอากาศบางส่วนอยู่ใน bronchi ที่มีขนาดใหญ่และกลาง โดยมี infiltration อยู่ล้อมรอบ ส่วนใน  interstitial infiltration มักไม่มีช่องทางที่ติดต่อถึงกัน จึงมักเห็นลักษณะขอบเขตชัดเจน การเปลี่ยนแปลงเกิดได้ช้า มักไม่มีการเปลี่ยนรูปร่างหรือรวมกับของใหม่
 Interstitial lung patterns  พื้นฐานหลัก มี 4 รูปแบบคือ
1. Linear- septal lines (Kerley lines)
2. Reticular- mesh like appearance, lines in all directions
3. Nodular- discrete opacities
4. Reticulonodular

Ref :
Chest x-ray อ.วิวัฒนา ถนอมเกรียรติ
http://www.wikiradiography.com/page/Interstitial+vs+Alveolar+Lung+Patterns

1,437. ข้อคิดในการรักษา cystic thyroid nodule

ในไทรอยด์ที่เป็นก้อนเดี่ยวและข้างในเป็นถุงน้ำหรือซีสต์ (cystic thyroid nodule) ซึ่งเราอาจรู้และยืนยันว่าเป็นซีสต์จากการเจาะดูด FNA หรือการใช้อัลตรัาซาวด์ ถ้่าดูดออกแล้วยุบหมดส่วนใหญ่จะเป็น benign ซึ่งจะไม่ตอบสนองต่อการใช้ thyroid-hormone (levothyroxine) suppressive therapy และไม่ช่วยป้องกันการเกิดซ้ำ ควรให้การรักษาโดยการดูดออก (การเจาะดูครั้งแรกมีโอกาสหาย 25%, ครั้งที่สองมีโอกาสหาย 56% และครั้งที่สามมีโอกาสหาย 74%) ในกรณีที่เป็นซ้ำหลังจากการดูดออกแล้ว 3 ครั้งและถ้ามีปัจจัยเสี่ยง เช่นขนาดใหญ่เกิน 3 ซม. มีโอกาสเป็นมะเร็งได้แนะนำให้ผ่าตัด ถ้าปัจจัยเสี่ยงต่ำสามารถดูดออกมากกว่า 3 ครั้งได้

Ref: Clinical practice guideline 2010 ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
http://www.medscape.com/viewarticle/540915_6

1.436. ข้อควรทราบเรื่องการตรวจกำลังกล้ามเนื้อ

ระดับกำลังของกล้ามเนื้อนอกจากแบ่งเป็นเกรด 1-5 แล้ว ที่เกรด 4 ยังแบ่งเพิ่มเป็น 4-, 4 และ 4+ โดย
เกรด 0 หมายถึงไม่มีการเคลื่อนไหว
เกรด 1 หมายถึงมีการหดตัวของกล้ามเนื้อเล็กน้อยแต่ไม่ใช่การเคลื่อนไหวของข้อ
เกรด 2 หมายถึงเคลื่อนไหวได้แต่ไม่สามารถต้านแรงโน้มถ่วงได้
เกรด 3 หมายถึงสามารถต้านแรงโน้มถ่วงได้แต่ไม่สามารถต้านแรงผู้ตรวจได้
เกรด 4- หมายถึงต้านแรงของผู้ตรวจได้เล็กน้อย
เกรด 4 หมายถึงต้านแรงของผู้ตรวจได้ปานกลาง
เกรด 4+ หมายถึงต้านแรงของผู้ตรวจได้ดีมาก
เกรด 5 หมายถึงกำลังแข็งแรงเป็นปกติ
แต่ในทางปฏิบัติก็มีการใช้คำอื่นๆ ได้แก่
Paralysis = ไม่มีการเคลื่อนไหว
Severe weakness = ไม่สามารถต้านแรงโน้มถ่วงได้
Moderate weakness = สามารถต้านแรงโน้มถ่วงได้แต่ไม่สามารถต้านแรงผู้ตรวจในระดับน้อยได้
Mild weakness = สามารถต้านแรงผู้ตรวจในระดับปานกลางได้
Full strenght = กำลังแข็งแรงเป็นปกติ
นอกจากนั้นลักษณะรูปแแบบของการอ่อนแรงก็มีความสำคัญไม่น้อยไปกว่าระดับของการอ่อนแรง เช่น
การอ่อนแรงซีกใดซีกหนึ่งหรือสองข้างที่เกิดกับกล้ามเนื้อ extensor ของระยางค์ส่วนบนและที่เกิดกับกล้ามเนื้อ flexor ของระยางค์ส่วนล่าง(การอ่อนแรงแบบ pyramidal) ซึ่งช่วยบ่งบอกว่าเกิดพยาธิสภาพที่ pyramidal tract, การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อส่วนต้นทั้งสองข้างสนับสนุนการมีพยาธิสภาพที่กล้ามเนื้อเอง, และการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อส่วนปลายทั้งสองข้างสนับสนุนการมีพยาธิสภาพของระบบประสาทส่วนปลาย
การตรวจ pronator drift ถือว่าเป็นวิธีที่มีประโยชน์มากในการตรวจค้นหาการอ่อนแรงของระยางค์ส่วนบน
การตรวจกำลังของกล้ามเนื้อควรจะตรวจละเอียดถึงกล้ามเนื้อแต่ละมัดหรือแต่ละกลุ่ม เท่าที่จะสามารถทำได้

Ref:
Harrison's Principles of Internal Medicine 18 th Edition

1,435. ข้อคิดเกี่ยวกับการใช้ erythrocyte sedimentation rate (ESR)

-ในผู้หญิงจะสูงกว่าผู้ชาย และเพิ่มขึ้นตามอายุ
   ใน หนังสือ Harrison
     ผู้หญิงค่าปกติ 0–20 mm/hr ผู้ชาย 0–15 mm/hr
   ใน American academy family physician
     ถ้าอายุน้อยกว่า 50 ปี ผู้ชาย 0-15 mm/hr ผู้หญิง 0-20 mm/hr
     ถ้าอายุมากกว่า 50 ปี ผู้ชาย 0-20 mm/hr ผู้หญิง 0-30 mm/hr
-ค่าปกติสูงสุดในผู้หญิง: (อายุเป็นปี + 10) / 2
  ค่าสูงสุดในผู้ชาย: อายุเป็นปี / 2
-นอกจากนั้นค่า ESR ยังมีผลเปลี่ยนแปลงจากภาวะต่างๆ มากมาย และไม่มีความไวพอในการตรวจเพื่อค้นหาโรค และความจำเพาะต่อโรคน้อย ซึ่งโรคที่มีความจำเพาะได้แก่ polymyalgia rhuematica และ temporal arteritis (แต่ถึงแม้ค่าปกติก็ไม่สามารถตัดโรคดังกล่าวออกได้)
-เนื่่องจาก ESR สามารถมีการเปลี่ยนแปลงจากหลายปัจจัย ควรมีการแปลผลร่วมกับอาการทางคลินิคด้วย โดยมีการศึกษาพบว่าแม้อาการของโรคดีขึ้นแล้ว แต่ ESR อาจจะไม่ลดลงมาเป็นปกติก็ได้
หรืออาจต้องวัด acute phase reactant ตัวอื่น ร่วมด้วย เช่น CRP, plasma viscosity
-ESR ที่สูงมากๆ ( มากกว่า 100 mm/hr) มักมีสาเหตุจาก infection, malignancy หรือ temporal arteritis
-การมี ESR สูงเล็กน้อยถึงปานกลาง ควรจะมีการตรวจซ้ำมากกว่าที่จะตรวจค้นหาด้วยค่าใช้จ่ายที่แพงเพื่อหาโรคที่ซ่อนเร้น
-การใช้ ESR ในการตรวจค้นหาในคนที่ไม่มีอาการมีข้อจำกัดทั้งความไวและความจำเพาะ

Ref: http://www.aafp.org/afp/991001ap/1443.html
http://nampadlab.igetweb.com/index.php?mo=14&newsid=231761
 Harrison's Principles of Internal Medicine 18 th Edition