1,415. Atrial fibrillation with sinus pause

หญิง 62 ปี เหนื่อยใจสั่น หน้ามืดจะเป็นลม 3 ชม. ก่อนมา รพ. ตรวจร่างกาย BP 110/70, H: irregular with pause no murmur, L: clear ผลตรวจ EKG พบดังนี้  จะแปลผล EKG ว่าอย่างไร

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

จาก EKG พบมี atrial fibrillation with sinus pause หรือ sinus arrest ซึ่งช่วงที่ไม่มีการทำงานของหัวใจ (heart pumping) น่าจะทำหน้ามืดจะเป็นลมได้ครับ

1,414. A blood test for subclinical hepatic encephalopathy?

ภาวะที่มีอาการทางสมองเล็กน้อยจากโรคตับ (Minimal hepatic encephalopathy, MHE) พบได้มากถึง 50% ในผู้ป่วยตับแข็งซึ่งยังไม่มีอาการทางสมองมากถึงกับเป็น hepatic encephalopathy เต็มขั้น ซึ่งภาวะดังกล่าวมีความสัมพันธ์กับคุณภาพชีวิตและลดการความสามารถในการปฏิบัติงานประจำวัน
ซึ่งขณะนี้การวินิจฉัยจะประเมินจาก psychometric hepatic encephalopathy score (PHES) ซึ่งเป็นการตรวจที่ซับซ้อน
ปัจจุบันศึกษาวิจัยในประเทศสเปนซึ่งเป็นการศึกษานำร่อง เพื่อแยกหาสารบ่งชี้ทางชีวภาคในเลือดเพื่อดูภาวะ MHE
โดยความรู้จากการศึกษาในสัตว์ทดลองที่มีการเกิดอาการทางสมองจากโรคตับพบมี ammonemia มากขึ้น มีการเปลี่ยนแปลงในเมตาโบลิซึมของ nitric oxide และcyclic guanosine monophosphate (cGMP) และการอักเสบของเซลสมองจึงนำมาสู่การสูญเสียการรับรู้เล็กน้อย
ผู้ค้นคว้าวิจัยได้ใช้ทำการตรวจวิเคราะสาม cGMP, nitrites + nitrates, 3-nitro-tyrosine
และผลการทดลองสรุปได้ว่า การใช้ 3-nitro-tyrosine มี sensitivity และ specificity ที่ดีในการตรวจหาภาวะ MHE และที่สำคัญคือมี negative predictive value สูง จึงหวังว่าการทดสอบนี้จะนำมาใช้ในทางปฏิบัยเพื่อการตรวจวินิจฉัยภาวะ MHE

Ref: http://gastroenterology.jwatch.org/cgi/content/full/2011/1028/3

1,413. แนวปฏิบัติการช่วยเหลือด้านสุขภาพจิตในภาวะวิกฤตและฉุกเฉิน : กรณีภัยพิบัติ จากธรรมชาติ สำหรับหน่วยงานสังกัดกรมสุขภาพจิต (ฉบับปรับปรุง)

แนวปฏิบัติการช่วยเหลือด้านสุขภาพจิตในภาวะวิกฤตและฉุกเฉิน : กรณีภัยพิบัติ จากธรรมชาติ สำหรับหน่วยงานสังกัดกรมสุขภาพจิต (ฉบับปรับปรุง)

ลิ้งค์เพื่อจะ download ต่อ http://www.dmh.go.th/flood54.html

1.412. Secondary hypertension by age

อาจจะสงสัยว่า Secondary hypertension ถ้าดูจากอายุควรจะเป็นที่อายุเท่าไรกันแน่ จากการสืบค้น
ใน American Academy of Family Physicians ใช้ที่อายุที่น้อยกว่า 20(25) ปี หรือมากกว่า 50 ปี
ใน Harrison 's principles of internal medicine ใช้ที่อายุที่น้อยกว่า 30 ปี หรือมากกว่า 55 ปี
ใน Mayoclinic ใช้ที่อายุที่น้อยกว่า 30 ปี หรือมากกว่า 55 ปี

และในหลายแนวทางได้ใช้อายุที่น้อยกว่า 20, 25, 30, 35 ปีและอายุที่มากกว่า 50, 55 ปี
ซึ่งจะเห็นว่าในช่วงอายุน้อยจะมีความแตกต่างได้มากกว่าช่วงอายุที่มากครับ

1,411. Mnemonic determine a secondary cause of hypertension

เราอาจจะจำสาเหตุของ secondary hypertension ไม่ได้ครบว่ามีอะไรบ้าง จะตรวจหาครบหรือไม่ ลองมาดูอันนี้ครับ มีอักษรย่อช่วยให้จำได้ง่ายขึ้น

ตัวย่อคือ ABCDE
A: Accuracy of diagnosis, obstructive sleep Apnea, Aldosteronism
B: presence of renal artery Bruits (suggesting renal artery stenosis), renal parenchymal disease (Bad kidneys)
C: excess Catecholamines, Coarctation of the aorta, Cushing's syndrome
D: Drugs, Diet
E: excess Erythropoietin, and Endocrine disorders

อ้างอิงและอ่านต่อโดยละเอียด http://www.aafp.org/afp/2003/0101/p67.html

1,410. Genomics and the multifactorial nature of human autoimmune disease

Review article
Genomic medicine
N Engl J Med October 27, 2011

โรคของระบบภูมิคุ้มกันที่สำคัญๆ ได้แก่ โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์, โรคลูปัส, โรคมัลติเพิลสเคลอโรซีส(multiple sclerosis), เบาหวานชนิดที่ 1, สะเก็ดเงิน, และโรคลำไส้อักเสบ(inflammatory bowel disease) พบมีลักษณะร่วมกันทางระบาดวิทยา-อาการทางคลินิกและการรักษา ซึ่งในโรคต่างๆ เหล่านี้มักจะมีภาวะเรื้อรังและมีการอักเสบเกิดขึ้นเป็นช่วงๆ ตลอดระยะที่มีการทำลายอวัยวะเป้าหมายซึ่งเป็นตำแหน่งที่เกิดการกระตุ้นแอนติเจนหรือเป็นตำแน่งที่มีการสะสมของ immune-complex
โดยบางส่วนของความผิดปกติเหล่านี้เช่น โรคลำไส้อักเสบ กลไกของภูมิคุ้มกันยังเป็นที่สงสัย แต่การทับซ้อนกันของความสัมพันธ์ทางพันธุกรรมได้รับการอธิบายในช่วง 5 ปีที่ผ่านมา ซึ่งแสดงให้เห็นว่ามีพยาธิวิทยาของการเกิดที่เกี่ยวกับภูมิคุ้มกันร่วมกัน และในช่วงเวลาเดียวกันข้อมูลทางพันธุกรรมก็สนับสนุนว่ามีความแตกต่างกันบางอย่างของพยาธิวิทยาในการเกิดโรคด้วย
ถึงแม้ว่าภูมิคุ้มกันแบบที่มีการปรับตัวหรือแบบที่จำเพาะเจาะจง (adaptive immune system)ของร่างกายได้รับความสนใจและศึกษา แต่กลไกภูมิคุ้มกันโดยธรรมชาติ(innate immune) ก็ได้รับการอธิบายว่าเป็นศูนย์กลางในการก่อให้เกิดความผิดปกติทางพยาธิวิทยาของความผิดปกตินี้
นอกจากนี้แนวคิดเกี่ยวกับระดับปริมาณที่เป็นจุดเริ่มให้เกิดการส่งสัญญาณไปยังภูมิคุ้มกันของเซลล์ได้เกิดขึ้นในช่วงสิบปีที่ผ่านมา ซึ่งทำให้สามารถเข้าใจถึงวิธีการที่ปัจจัยทางพันธุกรรมหลายๆ อย่างที่เสมือนว่ามีผลไม่มากแต่อาจรวมกันแล้วก่อให้เกิดความสามารถในการกระตุ้นภาวะภูมิต้านต่อตนเอง
การค้นพบทางด้านพันธุศาสตร์ยังชี้ให้เห็นว่าสภาวะสิ่งแวดล้อมมีบทบาทต่อปัจจัยด้านพันธุกรรมของโฮสต์ซึ่งจะเป็นจุดสำคัญในการเกิดความเข้าใจที่ลึกซึ้งเกี่ยวกับภาวะภูมิต้านตนเอง รวมถึงเป็นแนวทางใหม่ๆในการป้องกันและการรักษาด้วย
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
Genetics of Human Autoimmune Disease — The Status Quo
Autoimmunity — A Complex Quantitative Trait
Intracellular Signaling Pathways
Genetic Variation and Cytokine Pathways
Innate Immunity and Microbial Responses
Genes, Environment, and Autoimmunity
Implications of the New Genetics for Diagnosis and Treatment
Source Information

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1100030

1,409. Guide to monitoring methotrexate

ในเวชปฏิบัติของผมมีการใช้ยา Methotrexate เป็นประจำ จึงทบทวนเรื่องการติดตามการใช้ยานี้ พบว่า...

Methotrexate มีประวัติการใช้มายาวนานในการรักษาโรคภูมิคุ้มกันต่างๆรวมถึงโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์และโรคสะเก็ดเงิน ถึงแม้ว่ายาจะสั่งใช้โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรค ซึ่งแพทย์เวชปฏิบัติอาจจะต้องช่วยติดตามดูการตอบสนองและติดตามการการใช้ ผลข้างเคียงที่สำคัญ(Major toxic effects) เช่น ที่ตับ, ปอด, มีผลต่อการทำงานของไตและไขกระดูก ซึ่งจำเป็นต้องมีการตรวจติดตามอย่างระมัดระวัง ส่วนผลข้างเคียงที่ไม่รุนแรง(Minor toxic effect) เช่น ปากอักเสบ, วิงเวียนศรีษะ, คลื่นไส้, ท้องเสีย, ปวดหัวและผมร่วง ซึ่งพบได้บ่อยแต่ตอบสนองต่อการให้โฟเลตเสริม
การใช้ยาจะให้สัปดาห์ละครั้งโดยอาจให้ครั้งเดียวหรือแบ่งให้ในช่วงเวลา 24 ชั่วโมง เพื่อลดอุบัติการณ์ของการเป็นพิษที่สำคัญ ไม่ควรที่จะให้ทุกวัน ข้อห้ามสัมพัทธ์(Relative contraindications)ได้แก่ ความผิดปกติในทำงานของไต, โรคตับ, กำลังมีการติดเชื้อ บริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์มาก
ทั้งผู้หญิงและผู้ชายวัยเจริญพันธุ์ควรจะใช้การคุมกำเนิดในระหว่างการใช้ยา ปฏิกิริยาระหว่างยาที่อาจเกิดขึ้นได้แก่ salicylates และยาต้านการอักเสบ nonsteroidal ซึ่งเป็นยาที่ใช้บ่อยในในโรคไขข้ออักเสบรูมาตอยด์หรือโรคสะเก็ดเงินด้วย
การประเมินก่อนการใช้ยาเป็นสิ่งสำคัญเพื่อให้แน่ใจว่าการเลือกผู้ป่วยมีความเหมาะสมเพื่อประสิทธิภาพที่ดีในยาที่มีโอกาสเกิดพิษ

เนื้อหามีรายละเอียดน่าสนใจรวมถึงมีแบบฟอร์มการติดตามการใช้ยา-การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อติดตามการใช้ยาด้วยครับ

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.aafp.org/afp/20001001/1607.html

1,408. Atrial septal aneurysm

หญิง 50 ปี มีประวัตใจสั่นเดิม ครั้งนี้มีอาการอีกผลตรวจ EKG เป็น SVT, ทำ Basic echocardiography พบดังนี้ บริเวณที่ลูกศรสีม่วงชี้น่าจะให้การวินิจฉัยอะไร

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

จากรูปภาพด้านล่างพบว่าเข้าได้กับ atrial septal aneurysm type 1R เนื่องจากการโป่งเข้าไปอยู่ในหัวใจห้องขวาบนตลอดเวลา(ตอนทำ Echo พบการโป่งไปทางด้านขวาเช่นนี้ตลอดไม่มีการโป่งสลับเข้ามาทางด้านซ้าย) โดย atrial septal aneurysm อาจก่อให้เกิด cardiac embolism และอาจเป็นสาเหตุของการเกิดหลอดเลือดสมองอุดตันได้

Ref: http://www.fac.org.ar/cvirtual/tlibres/tnn2710i/tnn2710i.htm

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/22/3/261.refs

1,407. Depression during pregnancy

Depression during pregnancy
Clinical Practice
N Engl J Med   October 27, 2011

ปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่สุดของภาวะซึมเศร้าระหว่างตั้งครรภ์คือการเคยมีประวัติของภาวะซึมเศร้ามาก่อน ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ รวมถึงประวัติครอบครัวของภาวะซึมเศร้าหรือโรคอารมณ์แปรปรวนสองขั้ว, การไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องในวัยเด็ก, มารดาที่มีบุตรคนเดียวหรือที่มีมากกว่าสามคน, สูบบุหรี่, รายได้ต่ำ, อายุน้อยกว่า 20 ปี, การสนับสนุนช่วยเหลือทางสังคมที่ไม่เพียงพอและความรุนแรงในครอบครัว
ผลกระทบของภาวะซึมเศร้าระหว่างตั้งครรภ์รวมถึงความยากลำบากในการปฏิบัติกิจกรรมตามปกติและความล้มเหลวในการที่จะไปรับการตรวจดูแลก่อนคลอด ทำให้ได้รับอาหารไม่เพียงพอ การใช้ยาสูบเครื่องดื่มแอลกอฮอล์และสารอันตรายอื่น ๆ และความเสี่ยงของการทำร้ายตนเองหรือฆ่าตัวตาย
อาการซึมเศร้าอาจส่งผลต่อการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์เช่นเดียวกับนิสัยและพฤติกรรมในภายหลังของทารก ในภาวะซึมเศร้าหลังคลอดพบมากในผู้หญิงที่มีภาวะซึมเศร้าก่อนคลอดมากกว่าในผู้หญิงที่ไม่ได้มีภาวะซึมเศร้าก่อนคลอดและอาจนำไปสู่​​ความยากลำบากกับการดูแลทารก, ความสัมพันธ์ใกล้ชิดระหว่างแม่กับลูก, การดูแลเด็กคนอื่น ๆ
และความสัมพันธ์กับผู้หญิงอื่นๆ
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
The Clinical Problem
Strategies and Evidence
  -Evaluation
  -Management
  -Risks Associated with Untreated Depression
  -Antidepressant-Drug Therapy
  -Psychotherapies
Treatment Recommendations
Areas of Uncertainty
Guidelines
Conclusions and Recommendations
Source Information
Key Clinical Points

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1102730

1,406. Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS)โรคนอนกรนหยุดหายใจขณะหลับ

Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) โรคนอนกรนหยุดหายใจขณะหลับ

ซึ่งถือว่าเป็นโรคที่อันตรายและพบเพิ่มได้มากขึ้นเรื่อยๆ ผมได้พยายามหาแนวทางการวินิจฉัยที่เขียนเป็นภาษาไทยแต่ไม่พบ จึงได้แปลให้อ่านง่ายและสะดวกมากขึ้นครับ โดยเกณฑ์การวินิจฉัยนี้มีการใช้อย่างแพร่หลายทั่วโลกครับ และเพิ่มเรื่องการประเมิณความรุนแรงให้ด้วยครับ
เกณฑ์การวินิจฉัย โดย International Classification of Sleep Disorders (ICDS)
ได้แก่ข้อ A, B +D หรือ C + D
A. มีอย่างน้อยหนึ่งข้อได้แก่
1. งีบหรือเผลอหลับ ง่วงนอนมาก อ่อนเพลียหรือนอนไม่หลับ
2. ตื่นขึ้นขณะรู้สึกว่าขาดอากาศหายใจหรือสำลัก
3. นอนกรน มีการหยุดหายใจขณะนอนหลับโดยมีผู้เห็นเหตุการณ์
B. การตรวจการนอนหลับ (Polysomnography) พบดังนี้
1. หยุดหายใจ การหายใจลดลง หรือ respiratory effort-related arousal (RERAs) ที่ เกิดขึ้นระหว่างการนอนหลับ ≥ 5 ครั้งต่อชั่วโมง
2. ตรวจพบมีความพยายามในการหายใจบางช่วงหรือโดยตลอดในช่วงที่เกิดเหตุการณ์ดังกล่าว
C. การตรวจการนอนหลับ (Polysomnography) พบดังนี้
1.หยุดหายใจ หายใจลดลง หรือRERAs ที่เกิดขึ้นระหว่างการนอนหลับ ≥ 15 ครั้งต่อชั่วโมง
2. ตรวจพบมีความพยายามในการหายใจบางช่วงหรือโดยตลอดในช่วงที่เกิดเหตุการณ์ดังกล่าว
D. ความผิดปกติดังกล่าวไม่สามารถอธิบายได้โดยสาเหตุอื่น หรือไม่ได้เกิดจากการใช้ยาหรือสารต่างๆ

ระดับความรุนแรงของโรค แบ่งได้โดยใช้ Apnea - Hypopnea Index (AHI) หรือ Respiratory Disturbance Index (RDI)
1. ระดับเล็กน้อย (mild) ในผู้ป่วยที่มี AHI หรือ RDI ระหว่าง 5.0 - 15 ครั้งต่อชั่วโมง
2. ระดับปานกลาง (moderate) ในผู้ป่วยที่มี AHI หรือ RDI ระหว่าง 15.0 - 30 ครั้งต่อชั่วโมง
3. ระดับรุนแรง (severe) ตั้งแต่ 30.0 ครั้งต่อชั่วโมง ขึ้นไป

Ref:http://www.medicalcriteria.com/site/index.php?option=com_content&view=article&id=277%3Apulosa&catid=77%3Apulmonary&Itemid

1,405. ข้อคิดในการติดตามการรักษาไทรอยด์เป็นพิษ

จะพบว่าระดับ TSH อาจยังคงตรวจไม่พบหรืออยู่ในระดับต่ำได้เป็นระยะเวลาเป็นเดือนหลังจากที่ผู้ป่วยหายจากไทรอยด์เป็นพิษแล้ว (euthyroid) และไม่ควรใช้เพื่อติดตามผลการรักษา โดยที่หนึ่งปีถ้าผู้ป่วยมีอาการทางคลินิกและทางชีวเคมีเป็น euthyroid แล้ว และระดับ thyroid-stimulating antibody ตรวจไม่พบแล้ว สามารถหยุดการการรักษาได้ แต่ถ้า thyroid-stimulating antibody ยังสูง ควรให้การรักษาอีกหนึ่งปี และเมื่อหยุดยาแล้วผู้ป่วยควรจะได้รับการตรวจเลือดเพื่อการติดตามทุกสามเดือนในปีแรกเนื่องจากการกำเริบของโรคมีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นในช่วงเวลานี้และจากนั้นเป็นประจำทุกปีเนื่องจากการกำเริบของโรคสามารถเกิดขึ้นได้ปีต่อมา หากการกำเริบของโรคเกิดขึ้น
ไอโอดีนกัมมันตรังสีหรือการผ่าตัดถือเป็นการรักษาที่แนะนำถึงแม้ว่าการรักษาด้วยยาสามารถเริ่มต้นใหม่ได้ก็ตาม
 (ระดับ Thyroid-stimulating antibody จะใช้ในการติดตามการรักษาในผู้ป่วย Graves’ disease  เนื่องจากจระดับสูงขึ้นใน Graves’ disease และ lymphocytic thyroiditis )

เพิ่มเติม
การรักษาโดยไม่ได้ตรวจติดตามทางห้องปฏิบัติการ ระวังอาจเกิดภาวะ drug induced hypothyroid ได้ครับ

Ref: http://www.aafp.org/afp/2005/0815/p623.html

1,404. Pyrazinamide in treatment tuberculosis

บางครั้งเห็นผู้ให้การรักษาวัณโรคปอดไม่ได้ให้ยา Pyrazinamide แม้ว่ามีผลเสมหะเป็นบวก
 
 จึงได้สืบค้นดูพบว่า pyrazinamide ยังเป็นยาหลักที่ใช้ในการรักษาวัณโรคอยู่ทั้งใน category 1, 2 และ 3 มีผลข้างเคียงหลักคือตับอักเสบ ผลข้างเคียงที่รุนแรงน้อยกว่าได้แก่ ปวดข้อ ผื่น ทำให้กรดยูริตในเลือดสูงขึ้น พบว่าเหตุผลที่จะไม่ใช้ยานี้ได้แก่การมีตับอักเสบหรือมีผลข้างเคียงอื่นๆ ที่รุนแรง การไม่ใช้ยาตั้งแต่แรกจึงน่าจะมีเหตุผลเช่น ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อตับอักเสบได้แก่ อายุมาก ภาวะทุพโภชนาการ ติดสุรา ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซี ไวรัสเอชไอวี และโรคตับจากเหตุอื่นๆหรือมีประวัติเหลืองหรือตับอักเสบเดิมมาก่อน รวมถึงอาจเกิดจากเหตุผลที่ว่าการใช้ยาที่มีผลข้างเคียงคือตับอักเสบอันได้แก่ยา isoniazid, rifampicin และ pyrazinamide ถ้าใช้ร่วมกันมีโอกาสเกิดตับอักเสบสูงการลดยาลงหนึ่งตัวโดยนำ pyrazinamide ออก เนื่องจากเป็นยาที่มีประสิทธิภาพรองจากสองตัวแรกก็จะลดผลข้างเคียงโดยประสิทธิภาพลดลงไม่มากนัก โดย pyrazinamide เป็น static drug ส่วน isoniazid และ rifampicin เป็น cidal drug ร่วมกับอาจจะเกิดจากประสบการณ์ในการใช้ยาของผู้ให้การรักษา หรือถ้าผู้อ่านท่านใดมีเหตุผลประกอบอื่นด้วยสามารถแจ้งเพิ่ม หรือเสริมข้อมูลได้ครับ...

1,403. สูตรยาหรือส่วนประกอบของสูตรยาต้านไวรัสใดที่ไม่ควรใช้ร่วมกัน

ในระหว่างการตรวจรักษาให้ยาต้านไวรัสในผู้ป่วยเอชไอวี ผู้ให้การรักษาอาจจะสงสัยว่าสูตรยาหรือส่วนประกอบของสูตรยาต้านไวรัสใดที่ไม่ควรใช้ร่วมกัน
ในแนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ระดับชาติ ปี พ.ศ. 2553มีการสรุปไว้อย่างครบถ้วน ดังนี้ครับ

• การรักษาด้วยยาต้านไวรัสชนิดเดียว หรือสูตรยาที่มี NRTIs เพียง 2 ชนิด เพราะจะลดปริมาณเชื้อเอชไอวีได้ไม่เต็มที่ประสิทธิผลน้อยกว่าการให้ยาแบบหลายชนิดร่วมกัน ทำให้เกิดการดื้อต่อยาได้อย่างรวดเร็ว
• d4T + AZT เพราะมี antagonism
• FTC + 3TC เพราะมี resistance profiles คล้ายกัน
• TDF + ddI เพราะมีปฏิกิริยาระหว่างยา
• d4T + ddI เพราะทำให้อุบัติการณ์ของ peripheral neuropathy, pancreatitis, hyperlactatemia และ lactic acidosis สูงขึ้น มีรายงานหญิงตั้งครรภ์เสียชีวิตจากการให้ยา 2 ชนิดนี้ร่วมกัน
• TDF + 3TC + ABC เพราะมีรายงานว่าโอกาสล้มเหลวสูง
• EFV ในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสแรก หรือหญิงที่อาจจะตั้งครรภ์
• 2NNRTIs combination เพราะเกิดผลข้างเคียงได้ง่าย
• unboosted SQV, DRV เพราะมีระดับยาในเลือดต่ำ
• ATV + IDV เพราะจะมีโอกาสเกิด hyperbilirubinemiaมากขึ้น

อ้างอิงจาก แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ระดับชาติ ปี พ.ศ. 2553

1,402. แนวทางการพัฒนาแนวทางเวชปฏิบัติ

แนวทางการพัฒนาแนวทางเวชปฏิบัติ
(Guide to Develop Clinical Practice Guidelines )
เกือบทุกคนคงต้องใช้แนวทางเวชปฏิบัติ หรืออาจจะต้องพัฒนาเพื่อใช้ในหน่วยงาน ลองมาดูแนวทางการพัฒนานี้ อาจจะทำให้การพัฒนาทำได้อย่างรวดเร็วมีประสิทธิภาพมากขึ้นครับ...

มีคำแนะนำที่เหมาะสมกับบริบทการบริการสาธารณสุขในแต่ละระดับของประเทศ
แนวทางเวชปฏิบัติจึงเป็นอีกทางหนึ่งในการช่วยเพิ่มคุณภาพในการบริบาลสุขภาพ โดยเป็นการให้ข้อมูลแก่บุคลากรสุขภาพ เพื่อช่วยในการตัดสินใจในการบริบาลสุขภาพด้านต่างๆ ได้แก่ การสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การตรวจคัดกรอง การตรวจวินิจฉัย การบำบัดรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพ ทำให้การบริบาลสุขภาพผู้ป่วยและประชากรในภาพรวมมีมาตรฐาน ตรวจสอบได้ง่าย นอกจากนี้ยังช่วย ในการตัดสินใจในการใช้งบประมาณในระดับต่างๆ ของประเทศด้วย
คู่มือการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้ จัดทำเพื่อเป็นแนวทางให้แก่อายุรแพทย์ รวมถึงบุคลากรสุขภาพที่เป็นผู้เชี่ยวชาญในสาขาวิชาต่างๆ ซึ่งรวมทั้ง แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร พยาบาล และวิชาชีพต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับระบบสาธารณสุข ใช้เป็นแนวทางในการจัดทำ “แนวทางเวชปฏิบัติ” เพื่อให้เป็นมาตรฐาน
เดียวกัน โดยคาดหวังว่าแนวทางทางการแพทย์ ที่ดีจะช่วยให้การบริการทางสาธารณสุขแก่ประชาชนชาวไทยดีขึ้น

Ref: http://www.surgeons.or.th/spaw2/uploads/files/CPG%20handbook.pdf

1,401. การดูแลรักษาแบบประคับประคอง

การดูแลรักษาแบบประคับประคอง
โคยโรงพยาบาลสงฆ์ กรมการแพทย์

เนื่องจากการดูแลรักษาแบบประคับประคองเป็นการดูแลแบบองค์รวม ครอบคลุมทุกส่วนของร่างกาย
รวมถึงการดูแลด้านจิตใจ สังคม ขนบธรรมเนียมประเพณี วัฒนธรรม และจิตวิญญาณของผู้ป่วย ยังเกี่ยวข้องกับผู้คนที่อยู่รอบข้างตั้งแต่แพทย์ บุคลากรทางการแพทย์ ญาติมิตร คนในครอบครัว ฯลฯ และสิ่งที่สำคัญสุดคือ จริยธรรมทางการแพทย์ โดยเฉพาะการตัดสินใจถึงการให้หรือไม่ให้ การหยุดหรือไม่หยุดการบำบัดบางชนิดและให้การบำบัดเฉพาะอาการที่ก่อให้เกิดความทุกข์ทรมานเท่านั้น ถ้าหากเขียนครอบคลุมทั้งหมดอย่างละเอียดแนวทางเวชปฏิบัติเล่มนี้คงเป็นตำราทางการแพทย์เล่มหนาหลายร้อยหน้า และต้องใช้เวลานับปีจึงจะสำเร็จ ดังนั้น

Link download
http://priest-hospital.go.th/health_handbook/Palliative_care.pdf

1,400. ข้อแนะนำในการให้สารอาหารทางการแพทย์ ที่จำเป็นสำหรับผู้ป่วยผู้ใหญ่โรคไต พ.ศ. 2553

ข้อแนะนำในการให้สารอาหารทางการแพทย์
ที่จำเป็นสำหรับผู้ป่วยผู้ใหญ่โรคไต พ.ศ. 2553
สมาคมโรตไตแห่งประเทศไทย

ไตเป็นอวัยวะที่ความเกี่ยวพันโดยตรงกับกระบวนการเมแทบอลิซึม(Metabolism) ของร่างกาย โดยมีหน้าที่สำคัญ คือ การขจัดของเสียที่เกิดจากการเผาผลาญสารอาหาร ขจัดน้ำ และเกลือแร่ส่วนเกินออกจากร่างกายรวมทั้งผลิตภัณฑ์ของโปรตีน และขจัดของส่วนเกินที่ร่างกายผลิตขึ้นเองหรือได้รับเข้ามา ดังนั้นอาจกล่าวได้ว่า ในเวลาหนึ่งๆ ร่างกายจะต้องคงความสมดุลของการได้ปริมาณสารอาหารต่างๆ ที่เข้ามาในร่างกายให้เหมาะสมกับกำลังความสามารถของไตที่จะขจัดของเสียที่เกิดจากกระบวนการเมแทบอลิซึมออกจากร่างกาย ในทางคลินิกเมื่อผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานอาหารได้เหมือนคนปกติ หรือเป็นโรคไตเรื้อรังที่จำเป็นต้องจำกัดการได้รับอาหารโปรตีน การควบคุมปริมาณอาหารโปรตีนที่บริโภคย่อมมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะทุพโภชนาการ ทางเลือกของการรักษาผู้ป่วยเหล่านี้คือผู้ป่วยต้องดูแลตนเองอย่างเคร่งครัดและ/หรือได้รับสารอาหารทางการแพทย์เสริม เพื่อให้ร่ากายสามารถฟื้นตัวได้หรือชะลอการเสื่อมของไตพร้อมไปกับเพื่อป้องกันการเกิดภาวะทุพโภชนาการ

Link download http://www.nephrothai.org/nephrothai_boffice/images_upload/news/256/files/forum_food_for_nephro2010.pdf

1,399. แนวทางการให้ยาเพื่อป้องกันโรคเลปโตสไปโรซีส (โรคฉี่หนู)

กรมควบคุมโรค ขอแจ้งข้อมูลเชิงวิชาการ เพื่อเป็นแนวทางในการปฏิบัติดังนี้
 
๑. การให้ยา Doxycyclin ป้องกันโรคเลปโตสไปโรซีส ๒๐๐ มิลลิกรัมสัปดาห์ละครั้ง สามารถป้องกันโรคได้ แต่ข้อมูลยืนยันประสิทธิภาพของยาดังกล่าวยังมีขีดจำกัด ดังนั้น การให้ยาจึงเป็นทางเลือกหนึ่งเท่านั้น
๒. การให้ยาดังกล่าวสามารถให้ในบุคคลที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคสูง เช่น บุคคลที่มีบาดแผลที่ผิวหนังและสัมผัสกับน้ำอุทกภัย บุคคลที่ไม่มีบาดแผลที่ผิวหนังแต่สัมผัสกับน้ำอุทุกภัยเป็นเวลานานดังกรณี สัมผัสน้ำเกิน ๖ ชั่วโมงขึ้นไป
๓. บุคคลที่สมัครใจรับยาดังกล่าวจะต้องได้รับทราบข้อมูลว่ายาดังกล่าว ไม่สามารถป้องกันโรคได้ ๑๐๐ % ดังนั้นถ้ามีอาการผิดปกติ เช่น ไข้ หรือปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ให้พบแพทย์หรือเจ้าหน้าที่สาธารณสุข เพื่อให้การวินิจฉัยโรคหรือดูแลรักษาต่อไป
๔. บุคคลที่ได้รับยาดังกล่าวจะต้องได้รับการติดตามอาการอย่างใกล้ชิดสม่ำเสมอ อย่างน้อย ๔ สัปดาห์หลังได้รับยาครั้งสุดท้าย
๕. บุคคลที่ได้รับยาจะต้องไม่ละเลยการป้องกันตนเองจากโรคฉี่หนูด้วยวิธีอื่นๆ เช่น หลีกเลี่ยงให้บาดแผลสัมผัสกับน้ำอุทกภัย เป็นต้น
๖. บุคคลที่มีข้อห้ามในการให้ยา Doxycyclin ไม่ควรรับยาและต้องได้รับข้อมูลการป้องกันโรคเลปโตสไปโรซีส ด้วยวิธีอื่นๆ



ข้อมูลจาก
กลุ่มสื่อสารความเสี่ยงและพัฒนาพฤติกรรมสุขภาพ
สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ ๙ พิษณุโลก
เว็ปไซต6 http://dpc9.ddc.moph.go.th/crd/

1,398. Systems approach improves survival from cardiac arrest

มีความพยายามอย่างต่อเนื่องทั่วโลกเพื่อที่จะตรวจติดตามและปรับปรุงการรอดชีวิตจากจากการมีภาวะหัวใจหยุดเต้นกระทันหัน การศึกษาแบบไปข้างหน้า เพื่อเทียบกับอัตราการอยู่รอดในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นกระทันหันนอกโรงพยาบาล (out-of-hospital cardiac arrest, OHCA) ในช่วงปี 2001-2005 และปี 2006-2008 ในพื้นที่ของนอร์เวย์การศึกษาในผู้ป่วยผู้ใหญ่จำนวน 846 คนที่มี OHCA ที่สงสัยว่ามีสาเหตุจากหัวใจโดยได้รับการช่วยฟื้นคืนจากชีพหน่วยบริการทางการแพทย์ฉุกเฉิน (emergency medical services, EMS)
ในช่วงแรกอัลกอริทึมสำหรับการช่วยชีวิต จะคล้ายกับแนวทางการกู้ชีพสภายุโรป ปี 2000 (2000 European Resuscitation Council guidelines) ในขณะที่ในระยะที่สองขั้นตอนวิธีจะแตกต่างจากปีแนวทางปี 2005 โดยแนะนำให้ใช้เวลา 3 นาทีระหว่างการวิเคราะห์จังหวะการเต้นหัวใจและการช็อกไฟฟ้า ร่วมกับตรวจสอบชีพจร 1 นาทีหลังจากการวิเคราะห์จังหวะหัวใจและถ้ายังไม่สามารถคลำชีพจรได้จะให้ยา epinephrine 1 mg ทางหลอดเลือดดำ
การปรับปรุงกระบวนการหลายอย่างถูกนำมาใช้ในช่วงระยะเวลาการศึกษารวมถึงการให้การศึกษาแก่คนในชุมชน และเครื่องช็อกไฟฟ้าภายนอกอัตโนมัติ (automated external defibrillators, AEDs) ที่มีใช้เพิ่มมากขึ้น
อัตราแนวทางจนสามารถกลับบ้านได้เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญจาก 18% ในช่วงปี 2001-2005 เป็น 25% ในช่วงปี 2006-2008, ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีจังหวะหัวใจที่สามารถช็อกไฟฟ้าได้ตั้งแต่แรกพบว่ามีอัตราที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญจาก 37% ถึง 48% และกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นโดยมีพยานเห็นและเป็นจังหวะหัวใจที่สามารถให้การช็อกไฟฟ้า
อัตราแนวทางเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญจาก 37%เป็น 52%, อัตราของการช่วยฟื้นคืนชีพโดยผู้ที่ประสบเหตุการณ์เพิ่มขึ้นจาก 60% เป็น 73%

ภาพจาก http://www.youcouldsavelives.com/images/defib.jpg



Ref: http://emergency-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2011/1021/2

1,397. ข้อคิดเรื่องการให้อิมมูโนโกลบุลินป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า (rabies immune globulin, RIG)

ในโรงพยาบาลต่างๆ มักประสบปัญหาการมีอิมมูโนโกลบุลินป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า (rabies immune globulin, RIG) ไม่เพียงพอเมื่อพบผู้ป่วยที่ถูกสุนัขกัดมีบาดแผลแบบ 3 (category 3) โดยเฉพาะชนิดที่ทำมาจากมนุษย์ ในกรณีที่ทดสอบทางผิวหนังแล้วให้ผลบวก ซึ่งต้องระวังการแพ้จากการให้อิมมูโนโกลบุลินที่ทำจากม้า
และการฉีดวัคซีนใต้ผิวหนังแบบ 8 จุด ถึงแม้ว่าการฉีดแบบนี้จะทำให้ภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นสูงกว่าการฉีดด้วยวิธีอื่นภายใน 14 วัน แต่ระดับภูมิคุ้มกันนั้นยังไม่พอในการป้องกันโรคในช่วง 7 วันแรกหลังฉีด ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีบาดแผลแบบ 3 จึงยังจำเป็นต้องให้อิมมูโนโกลบุลิน ลองมาอ่านบทความนี้สักนิดเพื่อเป็นข้อคิดนะครับ...

การศึกษาในปี พ.ศ. 2541 พบว่าโรงพยาบาลรัฐ 499 แห่งทั่วประเทศไทยประสบปัญหา ร้อยละ 36 ไม่มีอิมมูโนโกลบุลิน ร้อยละ 56.9 ขาดแคลนอิมมูโนโกลบุลินเป็นครั้งคราว
  จากประสบการณ์ที่สถานเสาวภาและประเทศอื่นๆพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาจากที่อื่นมักไม่ได้รับอิมมูโนโกลบุลินร่วมกับวัคซีนแม้ว่าจะมีข้อบ่งชี้ตามที่องค์การอนามัยโลกกำหนด ซึ่งอาจเนื่องจากไม่มีอิมมูโนโกลบุลินให้แก่ผู้ป่วย แพทย์ผู้รักษากลัวผลข้างเคียงที่เกิดจากการให้อิมมูโนโกลบุลินที่ทำจากม้า อิมมูโนโกลบุลินราคาแพง (โดยเฉพาะทำจากมนุษย์: human RIG) ฯลฯ ดังนั้นการใช้อิมมูโนโกลบุลินที่ทำจากม้า (equine rabies immune globulin:ERIG) ก็ยังเป็นหลักในการให้รักษา (ราคาถูกกว่า) ปัจจุบันมีการทำ ERIG เป็นแบบที่ทำให้บริสุทธิ์มากขึ้น (purified ERIG) ซึ่งจะลดผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ crude ERIG ในอดีต

ภาพจาก http://2.imimg.com/data2/AB/UR/MY-2981842/anti-rabies-immunoglobulin-250x250.jpg



Ref: จากบทความวิชาการ สถานเสาวภา สภากาชาดไทย

1,396. Review of current guidelines on the care of postherpetic neuralgia

จาก Postgraduate Medicine
(The rapid peer-Reviewed journal fao physician)
โดยCharles E. Argoff, MD

พบว่าผู้ป่วยส่วนน้อยซึ่งมีเป็นงูสวัดเฉียบพลันที่มีอาการปวดเป็นเวลา 4 สัปดาห์ พบว่าประมาณ 10% จะเกิดปวดตามแนวเส้นประสาทหลังจากที่โรคงูสวัดหาย (postherpetic neuralgia, PHN) ซึ่งนิยามคือการรปวดที่ยังยังคงอยู่นานกว่า 4 เดือนหลังจากการเกิดรอยโรค ผู้ป่วยสู.อายุจะมีความเสี่ยงมากขึ้น พยาธิสรีรวิทยาของโรคมีความซับซ้อน สามารถเกิดกับทั้งระบบประส่วนกลางและส่วนปลาย ซึ่งความซับซ้อนนี้จะเป็นโอกาสให้สามารถใช้ยาเพื่อลดความปวดได้หลายอย่าง หลายกลไก การใช้ยาร่วมกันจะได้ผลดีกว่าการใช้ยาตัวเดียว
แนวทางระดับชาติของสหรัฐได้ทบทวนและประเมินโดยใช้หลักฐานข้อมูลทางการแพทย์ พบว่ายากลุ่มแรกที่ใช้ในการรักษาได้แก่ tricyclic antidepressants, gabapentin, pregabalin และ topical lidocaine 5% patch
ส่วน Opioids, tramadol, capsaicin cream และ capsaicin 8% patch ได้รับคำแนะนำเป็นทั้งทางเลือกที่สองหรือสามซึ่งแตกต่างกันในแต่ละแนวทาง การรักษาชี้ให้เห็นว่ายาที่ใช้ในการรักษาความเจ็บปวดของระบบประสาทชนิดอื่นๆ ก็มีประสิทธฺภาพ เช่น serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, ยากันชัก carbamazepine และ valproic acid และ botulinum toxin การทำหัตถการ เช่น sympathetic blockade, intrathecal steroids และ implantable spinal cord stimulators กำลังมีการศึกษาโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีที่ไม่ลุกล้ำ( noninvasive) โดยการให้ยามาก่อน
โดยแนวทางการรักษาหลักที่ใช้อ้างอิงมาจากของ American Academy of Neurology (2004) ของ International Association for the Study of Pain (2007) และจาก European Federation of Neurological Societies (2010)

ภาพจาก http://drugster.info/img/ail/3293_3319_2.jpg



Ref: https://postgradmed.org/doi/10.3810/pgm.2011.09.2469

1,395. Thoracentesis

การเจาะโพรงเยื่อหุ้มปอด (Thoracentesis)เพื่อการตรวจวินิจฉัย
ยกเว้นในผู้ป่วยซึ่งมีภาวะหัวใจล้มเหลวแล้วควรจะทำในผู้ป่วยทุกรายที่ยังไม่ทราบสาเหตุของการมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด โดยผู้ที่สามารถทำได้คือมีระดับน้ำเกิน 1 ซม.ในท่าเอียงเอาด้านข้างลงจากภาพเอ็กซเรย์ทรวงอก หรือการที่สามารถตรวจได้จากการทำอัลตร้าซาวด์-การตรวจโดยเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์
โดยในภาวะหัวใจล้มเหลว การเจาะโพรงเยื่อหุ้มปอด (Thoracentesis) เพื่อการตรวจวินิจฉัยจะมีข้อบ่งชี้ในสภาวะที่ไม่ตรงไปตรงมาตามปกติได้แก่
1. มีไข้ หรือมีเจ็บอกเวลาหายใจเข้า (pleuritic chest pain)
2. มีน้ำในเยื่อหุ้มปอดข้างเดียวหรือมีระดับสองข้างแตกต่างกันมาก
3. การมีน้ำในเยื่อหุ้มปอดนั้นไม่สัมพันธ์กับการมีภาวะหัวใจโต
4. น้ำในเยื่อหุ้มปอดนั้นไม่ตอบสนองต่อภาวะหัวใจล้มเหลว
ควรจะมีการทำโดยเร็วในกรณีที่สงสัยว่าจะเป็นเลือด (เช่น hemothorax) หรือเป็นหนอง (เช่น empyema) เนื่องจากต้องมีการทำการระบายสิ่งเหล่านั้นออกจากทรวงอก (thoracostomy) เพื่อให้การรักษาต่อ ถ้าทำยากเนื่องจากมีปริมาณน้อยหรือมีน้ำอยู่บริเวณส่วนใดส่วนหนึ่งในเยื่อหุ้มปอดโดยไม่กระจายตัว (loculated) การใช้อัลตร้าซาวด์จะช่วยลดความเสี่ยงต่อการภาวะแทรกซ้อนมีลมในช่องเยื้อหุ้มปอด ถ้าพบว่ามีลักษณะเป็นเลือด (Hct มากกว่า 1%) จะทำให้การวินิจฉัยแยกโรคแคบลงโดยอาจจะเป็น มะเร็ง จากการบาดเจ็บ (รวมทั้งจากการเพิ่งได้รับการผ่าตัดหัวใจ) ภาวะที่เกิดมีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงปอด (pulmonary embolism) และภาวะปอดอักเสบ โดยถ้าพบว่า Hct ของน้ำจากเยื่อหุ้มปอดเกินกว่าครึ่งหนึ่งของในเลือดบ่งว่าผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกในเยื่อหุ้มปอด (hemothorax)
โดยทั่วไปแล้วไม่จำเป็นต้องเอ็กซเรย์หลังการการเจาะโพรงเยื่อหุ้มปอดยกเว้นตรวจพบว่ามีอากาศระหว่างการทำหัตถการ หรือผู้ป่วยมีอาการ เช่น เหนื่อย ไอ เจ็บอก หรือการตรวจแรงสั่นสะเทือนของเสียงที่มากระทบทรวงอก (tactile fremitus) พบว่ามีความผิดปกติในส่วนบนของปอดซึ่งอาจจะมีลมรั่วในปอด

ภาพจาก http://images.lifescript.com/images/ebsco/images/si55551316.jpg

Ref: http://www.aafp.org/afp/2006/0401/p1211.html

ขอให้กำลังใจผู้ประสบเหตุอุทกภัยครับ

นำท่วมครั้งนี้เป็นพื้นที่กว้างและปริมาณน้ำมากจริงๆ ยังขยายพื้นที่เรื่อยๆ และยังไม่มีแนวโน้มว่าจะลดลงง่ายๆ ขอขอบคุณทุกหน่วยงานและบุคคลต่างๆ ที่ได้ช่วยเหลือผู้ที่ประสบความเดือดร้อนซึ่งเขาเหล่านั้นเปรียบเสมือนญาติพี่น้องของเรา  ขอให้กำลังใจผู้ประสบเหตุอุทกภัยในการต่อสู้เหตุการณ์นี้และขอให้สิ่งต่างๆ เหล่านี้นี้ผ่านไปโดยเร็ว ด้วยครับ...

ภาพจาก http://www.jorpor.com/variety/wp-content/uploads/2011/07/%E0%B8%99%E0%B9%89%E0%B8%B3%E0%B8%97%E0%B9%88%E0%B8%A7%E0%B8%A1.jpg

ภาพจาก http://news.mthai.com/wp-content/uploads/2011/09/162582.jpg.pagespeed.ce.iLroPjU0ge.jpg

ภาพจาก http://crime.komchadluek.net/media/img/size1/2009/10/14/ajhbjh7jh6hf9bb9jfaji.jpg

ภาพจาก http://picpost.postjung.com/data/116/116358-pic-3.jpg

ภาพจาก http://news.mthai.com/wp-content/uploads/2011/09/162582.jpg.pagespeed.ce.iLroPjU0ge.jpg

1,394. Light 's criteria

Light 's criteria ใช้เพื่อแยกว่าน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด(pleural effusion) เป็น exudate หรือ transudate คือการมีอย่างน้อยหนึ่งข้อของ
1. สัดส่วนของโปรตีนในน้ำเยื่อหุ้มปอด/ในเลือด มากกว่า 0.5
2. สัดส่วนของ LDH ในน้ำเยื่อหุ้มปอด/ในเลือด มากกว่า 0.6
3. LDH ในน้ำเยื่อหุ้มปอดมากกว่า 2/3 ของค่าปกติสูงสุดในเลือด

โดยจะมีความไวเกือบ 100% ในการแยก exudate ออกจาก transudate แต่ 20% ของผู้ป่วยที่มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดที่เกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลวจะครบเกณฑ์การวินิจฉัย exudate (ปกติต้องเป็น transudate) ภายหลังที่ได้รับการรักษาด้วยการให้ยาขับปัสสาวะ ในสภาวะอย่างนี้ ถ้าความแตกต่างระหว่างระดับโปรตีนในเลือดกับในน้ำเยื่อหุ้มปอดมากกว่า 3.1 กรัม/เดซิลิตร ผู้ป่วยควรจะได้รับการแยกว่าเป็น transudate และผลต่างของอัลบูมินในเลือดกับในน้ำเยื่อหุ้มปอดที่มากกว่า 1.2 กรัม/เดซิลิตร ก็น่าจะเป็น transudate
อย่างไรก็ตามไม่ควรใช้ความแตกต่างของโปรตีนหรืออัลบูมินเพียงอย่างเดียวเพื่อใช้ในการแยกเพราะอาจจะทำให้แยกผิดว่าเป็น exudate การที่มีความไวในการวินิจฉัยต่ำลงอาจเกิดจากความจริงที่ว่าเป็นการตรวจด้วยวิธีเดียวไม่ใช่เป็นการตรวจร่วมกันสามวิธีดังข้างต้น
นอกจากนั้นอาจใช้วิธีอื่นหรือการใช้ multilevel likelihood ratios มาใช้ร่วมด้วย(เรื่อง multilevel likelihood ratios สามารถอ่านเพิ่มตามลิ้งค์ครับ)



Ref: http://www.aafp.org/afp/2006/0401/p1211.html

1,393. การล้างแผลและการให้ยาปฏิชีวนะในผู้ที่ถูกสุนัขกัด

การล้างแผลและการให้ยาปฏิชีวนะในผู้ที่ถูกสุนัขกัด

การล้างแผล ล้างแผลด้วยน้ำ ฟอกด้วยสบู่หลายๆ ครั้งๆ ทันที ล้างทุกแผลและให้ลึกถึงก้นแผลอย่างน้อย 15 นาที อย่าให้แผลช้ำ เช็ดแผลด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อเช่น povidone iodine หรือ hibitane in water ถ้าไม่มีให้ใช้ 70% alcohol
การให้ยาปฏิชีวนะ แบ่งเป็น
1)ให้เพื่อป้องกันการติดเชื้อ ให้ในกรณีบาดแผลใหญ่ บาดแผลบริเวณนิ้วมือ ใบหน้า บาดแผลลึกถึงกระดูก ผู้ป่วยมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ผู้ป่วยไตวาย เบาหวานควบคุมไม่ดี ตับแข็ง ผู้ป่วยตัดม้ามแล้ว ให้ใช้ amoxicilin โดยการรับประทาน ถ้าแพ้ยา penicilin ให้ doxycycline หรือ tetracycline แทน(เด็กใช้ cephalosporin แทน)
2)ให้เพื่อรักษาการติดเชื้อ อาจทำการเพาะเชื้อหนอง ให้การรักษาด้วย amoxicillin หรือ amoxi/clav or ampi/sulbactam, 2nd และ 3rd cephalosporins  โดยการรับประทาน ไม่ควรใช้ cloxacillin, erythromycin, 1st cephalosporin และ clindamycin ในการรักษาบาดแผลติดเชื้อจากสุนัขและแมวกัด ถ้าการติดเชื้อรุนแรงควรรับไว้ในโรงพยาบาล

ภาพจาก http://juicydogcouture.blogspot.com/2011/05/top-ten-states-for-dog-bites.html

Ref: http://www.saovabha.com/download/vichargarn_guideline.pdf

1,392. หญิง 35 ปี ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด 4 วัน ตรวจพบมีอ่อนแรงมุมปากขวา

หญิง 35 ปี ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด 4 วัน ตรวจพบมีอ่อนแรงมุมปากขวา(ร่องระหว่างจมูกและปากข้างขวาตื้นกว่าข้างซ้าย) ตาสองข้างปิดได้สนิทแต่ข้างขวาเปิดได้ง่ายกว่าเล็กน้อย ยักคิ้วสองข้างได้ พูดไม่ชัด ไม่มี gag reflex ไม่มีแขนขาอ่อนแรงแต่เขียนตัวอักษรด้วยมือขวาซึ่งเป็นข้างที่ถนัดโย้ไปมาไม่เป็นระเบียบเหมือนก่อนหน้านี้ การเต้นของหัวใจปกติ
ตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สมองพบดังนี้ จากผลตรวจที่เห็นอธิบายสิ่งที่เกิดกับผู้ป่วยได้หรือไม่ อย่างไร?

ผลเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สมองพบมี hypodensity at left subcortical lesion of fronto-parietal area ซึ่งอาจจะเป็น infarction หรือ cerebritis ก็ยังไม่สามารถตัดออกได้ โดยตำแหน่ง cortical area เป็นส่วนที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมการเคลื่อนไหวของร่างกาย ตลอดจนควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อใบหน้าด้วย โดยจะควบคุมการทำงานของฝั่งตรงข้าม ดังนั้นรอยโรคที่เห็นจากเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สมองจึงน่าจะอธิบายอาการทางคลินิกของผู้ป่วยได้ แต่เป็นที่น่าสังเกตคือผู้ป่วยมีอายุน้อยดังนั้นจึงต้องหาส่าเหตุโดยละเอียดของการเกิดภาวะดังกล่าว

1,391.Panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy

Panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy
Clinical therapeutics
N Engl J Med ctober 20, 2011

Diabetic retinopathy เป็นภาวะแทรกซ้อนของเบาหวานที่พบได้บ่อย การวิเคราะห์ข้อมูลจากประชากรในหลายๆ การศึกษา พบว่าประมาณ 40% ของผู้ป่วยซึ่งเป็นเบาหวานที่มีอายุมากกว่า 40 ปีมีภาวะของ retinopathy โดย 8.2% พบว่ามีปัญหาสายตาอย่างมาก (มักจะเป็น diabetic macular edema และที่พบน้อยกว่าคือ proliferative retinopathy) ระยะเวลาของการเป็นเบาหวานที่นานมากขึ้นและการควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดีเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักของการเกิด retinopathy
Diabetic retinopathy เป็นสาเหตุหลักที่มีผลต่อการมองเห็นและจุดเริ่มต้นของการการสูญเสียการมองเห็นในสหรัฐอเมริกาโดยผู้ป่วยที่มีอายุระหว่าง 20 - 74 ปีพบมีการสูญเสียการมองเห็นจาก diabetic retinopathy 12,000 - 24,000 รายใหม่ในแต่ละปี
ข้อมูลจากDiabetic Retinopathy Study (ClinicalTrials.gov number, NCT00000160) บ่งชี้ว่าประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ที่เป็น diabetic retinopathy ไม่ได้รับการรักษาจนกระทั่งสูญเสียการมองเห็น(เช่น VA <20/800 เป็นเวลาอย่างน้อย 4 เดือน) ซึ่งจะรบกวนความสามารถในการมองเห็นแม้กระทั่งวัตถุที่ใหญ่ๆ
ในแต่ละปี retinopathy ซึ่งสัมพันธ์กับความพิการและส่งผลกระทบต่อระบบเศรษฐกิจประมาณมากกว่า 620 ล้านเหรียญสหรัฐ โดยอุบัติการณ์ของโรคอ้วนและโรคเบาหวานยังคงเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ การสูญเสียการมองเห็นจาก diabetic retinopathy มีผลกระทบต่อสุขภาพของประชาชนเป็นอย่างมากและเพิ่มมากขึ้น
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
The Clinical Problem
Pathophysiology and Effect of Therapy
Clinical Evidence
Clinical Use
Adverse Effects
Areas of Uncertainty
Guidelines
Recommendations
Source Information



อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct0908432

1,390. Prehypertension and the continuum of stroke risk

Prehypertension and the continuum of stroke risk

เพื่อประเมินว่าภาวะที่เรียกว่า prehypertension มีความเกี่ยวข้องกับอุบัติการของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองหรือไม่ นักวิจัยได้ทำการวิเคราะห์ข้อมูล meta-analysis แบบไปข้างหน้า ในการวิเคราะห์ประชากรรวม 518,520 คน จาก 12 การศึกษาที่ทำในสหรัฐอเมริกา, จีน, ญี่ปุ่นและอินเดีย
Prehypertension มีนิยามคือเป็นความดันโลหิตตัวบนในช่วง 120-139 มิลลิเมตรปรอทหรือความดันโลหิตตัวล่างในช่วง 80-89 มม. ปรอท ในเจ็ดการศึกษา, prehypertension ถูกแบ่งเป็นช่วงที่ต่ำคือความดันโลหิตตัวบน 120-129 มม. ปรอทหรือความดันโลหิตตัวล่าง80-84 มม. ปรอท และช่วงที่สูงคือความดันโลหิตตัวบน 130-139 มม. ความดันโลหิตตัวล่าง 85-89 มม. ปรอท
โดยรวมแล้วพบว่า prehypertension มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง (relative risk, 1.55) โดยเฉพาะ prehypertension ช่วงที่สูง (RR, 1.79)  ส่วนprehypertension ช่วงต่ำพบว่าไม่มีนัยสำคัญต่อความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโรคหลอดเลือดสมอง
ในการวิเคราะห์กลุ่มย่อยโดยลักษณะพื้นฐานซึ่งพบว่าไม่มีความสัมพันธ์กับเชื้อเชื้อชาติ/ศาสนา endpoint ของโรคหลอดเลือดสมองคือ (การตายเทียบกับโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมด), การแบ่งชนิดย่อย (ภาวะการขาดเลือดเทียบกับการมีเลือดออก) หรือระยะเวลาในการติดตาม(น้อยกว่า10 เทียบกับเท่ากับหรือมากกว่า 10 ปี) และยังคงไม่มีนัยสำคัญในผู้สูงอายุที่มีอายุมากกว่า 65 ปี
ผู้เขียนสรุปว่า prehypertension โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงที่สูงมีความสัมพันธ์กับโรคหลอดเลือดสมอง

http://neurology.jwatch.org/cgi/content/full/2011/1018/1

1,389. การให้เลือดในผู้ป่วยโลหิตจางป่วยธาลัสซีเมีย

 หลายๆ คนอาจจะสงสัยการให้เลือดในผู้ป่วยธาลัสซีเมีย เช่น ข้อบ่งชี้ ปริมาณที่ให้ ความบ่อยของการให้ ปฏิกริยาหรือภาวะแทรกซ้อน ในบทความฟื้นฟูวิชาการเรื่องการให้เลือดในผู้ป่วยโลหิตจางป่วยธาลัสซีเมียนี้มีคำตอบครับ...

ภาพจาก http://medicalpicturesinfo.com/wp-content/uploads/2011/08/Blood-Transfusion-1.jpg



 Link: http://www.rtamedj.pmk.ac.th/Vol_63/63-1-6.pdf

10. Intracranial hemorrhage in lumbar puncture

ชาย 50 ปี ปวดมึนศรีษะ ไม่ไข้ 3 วัน, 2 วันก่อน เวียนศรีษะเป็นลม ญาติไม่แน่ใจว่ามีท้ายทอยกระแทรกพื้น ? [ผู้ป่วยจำเหตุการณ์ตอนนั้นไม่ได้ ] ยังมีอาการปวดท้ายทอยและมึนศรีษะ อาเจียน 1 ครั้ง PE: T 38, Drowsiness, Scalp no leion, Tender posterior neck, Stiffneck positive, Pupils 3 mm. RTL BE, No papilledema, No limb weakness, DTR 1+ all, BBK - -, Film skull + C-spine: negative, LP: open pressure 34 cmH2O, สี CSF ดังภาพ [แพทย์ผู้ LP ยืนยัน No trauma ] , CSF profile ดังนี้ คิดถึงอะไรได้บ้างครับ แต่ case นี้ refer แล้วล่ะ [Blood sugar 110 mg%]

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นนะครับ
เนื่องจาก WBC : RBC = 1: 1256 ซึ่งเป็นสัดส่วนที่น้อยกว่า 1:1000 ดังนั้น RBC นั้นน่าจะมาจาก intracranial hemorrhage (ส่วนใหญ่เป็น subarachnoid hemorrhage) หรือถ้านำไปปั่นหรือตั้งทิ้งไว้อย่างน้อย 2 ชม. intracranial hemorrhage จะเป็นสี xanthochromic คือออกเหลือง แต่ถ้าเป็น traumatic tap serum จะเป็นสีค่อนข้างใส (Blood CSF จะต้องแยก intracranial hemorrhage จาก taumatic tap [ พบได้เฉลี่ยประมาณ 20%] อาจทำ three-tube test แต่ความน่าเชื่อถึอจะไม่สูงนัก เราอาจใช้การนับดูเซล ถ้าพบว่ามี WBC : RBC สัดส่วน เป็น 1: 500 – 1,000 จะทำให้คิดคึง trauma เพราะเป็นสัดส่วนที่ใกล้เคียงกับใน peripheral blood)

1,388. Median nerve damage

ชาย 70 ปี มีความผิดปกติของมือขวาโดยเคลื่อนไหวและกำมือได้ดังภาพร่วมกับมีอาการชาและปวด (ผู้ป่วยสามารถกระดกข้อมือได้) ภายหลังป่วยหนักต้องทำ Venous cutdown ความผิดปกติของเส้นประสาทดังกล่าวคือ?



ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

เป็นลักษณะคาวมผิดปกติที่เกิดจากมีพยาธิสภาพของ Median nerve โดยผู้ป่วยสามารถจะมีอาการปวด ชา อ่อนแรงได้ตามบริเวณที่เลี้ยงโดยเส้นประสาทดังกล่าวดังรูปด้านล่าง

ภาพจาก http://i56.tinypic.com/28svnsk.jpg

1,387. Nonselective beta-blockers in cirrhosis with varices

พบผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งได้บ่อย ผู้ป่วยอาจจะมีหรือยังไม่มีหลอดเลือดขด-โป่งพองในทางเดินอาหาร รู้สึกสงสัยเรื่องการในการให้ยา nonselective beta-blockers เพื่อเป็นการป้องกันจึงได้สืบค้นข้อมูลพบดังนี้ครับ...

-ในผู้ป่วยที่ไม่มีหลอดเลือดขด-โป่งพองไม่แนะนำให้ยาเพราะไม่ช่วยป้องกันการเกิดหลอดเลือดที่ขด-โป่งพองและอาจมีผลข้างเคียงจากการให้ยาได้
-ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำ คือไม่มีรอยนูนแดง(non red wale marks) และไม่มีภาวะโรคตับรุนแรง อาจพิจารณาโดยการเลือกให้เนื่องจากข้อมูลว่าจะช่วยลดการโตของหลอดเลือดและป้องกันการเกิดเลือดออกยังจำกัด แต่อาจตรวจค้นหาภาวะหลอดเลือดขด-โป่งพองเป็นช่วงๆ
-ในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดขด-โป่งพองขนาดเล็กแต่มีความเสี่ยงสูงต่อการมีเลือดออก คือมีรอยนูนแดง(red wale marks) หรือในผู้ป่วย Child class B หรือ C แนะนำว่าควรให้ยา
-ในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดขด-โป่งพองขนาดปานกลางหรือใหญ่ ทั้ง nonselective beta-blockers หรือ endoscopic variceal ligation สามารถใช้ได้ ซึ่งการศึกษา meta-analysis ที่มีคุณภาพสูงพบว่าประสิทธิภาพและการรอดชีวิตไม่แตกต่างกัน
-ข้อดีของยาคือราคาไม่แพง ใช้ไม่ยากไม่ต้องอาศัยการมีประสบการณ์หรือความชำนาญ สามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนอื่นๆได้ เช่น เลือดออกจากการมี portal hypertensive gastropathy, ลดการเกิด ascitesและ spontaneous bacterial peritonitis เนื่องจากการลด portal pressure ส่วนข้อเสียคือมีข้อห้ามแบบrelatively และผลข้างเคียงที่พบบ่อยได้แก่ อาการอ่อนเพลียรู้สึกเหนื่อย ซึ่งผู้ป่วยต้องหยุดการใช้ยาประมาณ 15-20% โดยบางสถาบันอาจใช้ endoscopic variceal ligation เป็นส่วนใหญ่ บางสถาบันเลือกใช้ยาในช่วงแรก แต่ถ้าผู้ป่วยมีข้อห้ามหรือไม่สามารถทนต่อยาได้จะเปลี่ยนมาใช้ endoscopic variceal ligation  ส่วนรายละเอียดของการใช้ยาดังตารางด้านล่างครับ

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0901512

1,386. คู่มือการให้การปรึกษาเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

คู่มือการให้การปรึกษาเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
กองควบคุมโรคเอดส์ สำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร

คู่มือนี้ นำเสนอกระบวนการ เทคนิคการให้การปรึกษาเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีโดยให้ความสำคัญในความสามารถ ของมนุษย์ผ่านกระบวนการปรึกษา ช่วยทำให้จิตใจกลับสู่ภาวะสมดุลผ่อนคลาย มีอารมณ์เชิงบวก ส่งผลให้สมองทำงานได้ดีขึ้น นำไปสู่ การเรียนรู้และเข้าใจในพฤติกรรมเสี่ยงสามารถเห็นเป้าหมายที่ต้องการของตนเอง และเกิดความตระหนักถึงพฤติกรรมไม่พึงประสงค์จนเกิดความต้องการที่จะปรับเปลี่ยนพฤติกรรมนั้นด้วยความต้องการของตนเองอย่างแท้จริงพร้อมมีความเชื่อมั่นในความสามารถของตนเอง ซึ่งจะนำไปสู่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้ปลอดภัยได้

Download: http://203.155.220.217/aids/new_aids%5Cd_behave.pdf

1,385. ข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตันด้วยการฉีดยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ

ทีม PCT ให้ช่วยหาแนวทางการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำในการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตัน เพื่อประกอบการดูแลและส่งต่อผู้ป่วยในระบบ Fast track จึงพบดังนี้
ข้อมูลจากสถาบันประสาทวิทยา

ข้อบ่งชี้
1. ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตันภายใน 3 ชั่วโมง (ปัจจุบันใช้ที่ 4.5 ชั่วโมง)
2. อายุมากกว่า 18 ปี
3. มีอาการทางระบบประสาทที่สามารถวัดได้โดยใช้ NIHSS
4. ผล CT scan ของสมองเบื้องต้นไม่พบภาวะเลือดออกหรือสมองบวม
5. ผู้ป่วยหรือญาติเข้าใจประโยชน์และโทษที่จะเกิดขึ้นจากการรักษา
และยินยอมให้การรักษา โดยใช้ยาละลายลิ่มเลือด
ข้อห้าม
1. มีอาการของโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตันที่ไม่ทราบเวลาที่เริ่มเป็นอย่างชัดเจน หรือมีอาการภายหลังตื่นนอน
2. มีอาการของโรคเลือดออกใต้ชั้นเยื่อหุ้มสมอง (subarachnoid hemorrhage)
3. อาการทางระบบประสาทดีขึ้นอย่างรวดเร็ว
4. มีอาการทางระบบประสาทอย่างรุนแรง (NIHSS > 18)
5. ซึมหรือหมดสติ หรือ global aphasia
6. มีอาการชักเมื่อเริ่มมีอาการโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตันครั้งนี้
7. ความดันโลหิตในช่วงก่อนให้การรักษาสูง (SBP ≥ 185 mmHg, DBP ≥ 110 mmHg)
8. มีประวัติเลือดออกในสมองมาก่อน
9. มีประวัติเป็นโรคหลอดเลือดสมอง หรือมีบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรงภายใน 3 เดือน
10. ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด (heparin หรือ warfarin) ภายใน 48 ชั่วโมงหรือ มีค่า partial-thrombo-plastin time ผิดปกติ หรือมีค่า prothrombin time มากกว่า 15 วินาที หรือมีค่า International normalized ratio (INR) มากกว่า 1.7
11. มีปริมาณเกล็ดเลือดน้อยกว่า 100,000/mm3
12. มีประวัติผ่าตัดใหญ่ภายใน 14 วัน
13. มีเลือดออกในทางเดินอาหารหรือทางเดินปัสสาวะภายใน 21 วัน
14. มีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 50 mg/dl หรือสูงกว่า 400 mg/dl
15. มีประวัติ myocardial infarction ภายใน 3 เดือน
16. มีการเจาะเลือดแดงในตำแหน่งที่ไม่สามารถกดห้ามเลือดได้ หรือ Lumbar punctureภายใน 7 วัน
17. พบมีเลือดออกหรือมีการบาดเจ็บ (กระดูกหัก) จากการตรวจร่างกาย
18. ผล CT brain พบเนื้อสมองตายมากกว่า 1 กลีบ (hypodensity > 1/3 cerebral hemisphere) หรือพบการเปลี่ยนแปลงในระยะแรกของหลอดเลือดสมองตีบขนาดใหญ่ เช่น พบสมองบวม mass effect, sulcal effacement
19. ตั้งครรภ์

ภาพจาก http://usd316.k12.ks.us/projectfolder/valerie/pictureofstroke.jpg



Ref: http://pni.go.th/pnigoth/wp-content/plugins/download-monitor/download.php?id=19

1,384. Adult primary care after childhood acute lymphoblastic leukemia

Adult primary care after childhood acute lymphoblastic leukemia
Clinical Practice
N Engl J Med   October 13, 2011

Acute lymphoblastic leukemia(ALL) เป็นโรคมะเร็งในวัยเด็กที่พบมากที่สุด ในสหรัฐอเมริกามีผู้ป่วยรายใหม่ได้รับการวินิจฉัยประมาณ 2,400 รายในแต่ละปีในคนที่อายุน้อยกว่า 20 ปี มีอัตราการรักษาหายได้เกิน 70% มานานมากกว่า 25 ปี ในช่วง 5 ปีที่ผ่านมาอัตราการอยู่รอดเกิน 85% และในปี 2006 มีผู้ป่วยประมาณ 50,000 คนรอดชีวิตจากโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็กของประเทศสหรัฐอเมริกา โดยมากกว่าครึ่งหนึ่งจะเป็นผู้ที่มีอายุ 20 ปีหรือมากกว่า
เด็กที่เป็น ALL ประสบความสำเร็จในการรักษาด้วยการให้ยาเคมีบำบัดหลายตัว โดยมีระยะเวลาการให้ 2 ถึง 3 ปี แนวทางการรักษามักจะได้แก่การให้กลูโคคอติคอยด์ขนาดสูง ร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด ซึ่งช่วงสิบปีที่ผ่านมามีการให้ยาบางชนิดหรือทุกชนิดขึ้นอยู่กับศูนย์ที่ให้การรักษา โดยมียาดังนี้ vincristine, mercaptopurine, methotrexate, asparaginase, anthracyclines (typically doxorubicin), alkylating agents (มักเป็น cyclophosphamide) และ topoisomerase II inhibitors (etoposide or teniposide)
ในการรักษาช่วงแรกได้ให้การฉายแสงที่สมองหรือสมอง-ไขสันหลังเพื่อป้องกันการเป็นซ้ำของระบบประสาทส่วนกลาง ซึ่งในปี 1970 และ 1980 ขนาดรังสีที่ใช้คือ 24 Gy และ18 Gy ของการฉายแสงที่สมอง ต่อมาได้รับการพิจารณาถึงผลข้างเคียง จึงได้ลดขนาดของรังสีลงหรือไม่ให้และให้ยาเคมีบำบัดขนาดสูงทาง systemic และการให้ทางช่องไขสันหลังแทน การฉายแสงที่ระบบประสาทส่วนกลางยังคงใช้ในผู้ป่วยผู้ซึ่งมีโรคของระบบประสาทส่วนกลางเมื่อให้การวินิจฉัยหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคกับระบบประสาทส่วนกลางร่วมด้วย
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย 
The Clinical Problem
Strategies and Evidence
  -Obtaining a Treatment Summary
  -Health Risks after Childhood Leukemia
    Cancer
    Cardiovascular Toxicity
    Skeletal Toxicity
    Other Organ Toxicity
    Neurocognitive and Developmental Impairment
Areas of Uncertainty
Guidelines
Conclusions and Recommendations
Source Information
Key Clinical Points

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1103645

1.383. แนวทางการใช้ยา Doxycycline สำหรับโรคเลปโตสไปโรสิส

 แนวทางการใช้ยา Doxycycline สำหรับโรคเลปโตสไปโรสิส
กรมควบคุมโรค ร่วมกับ คณะผู้เชี่ยวชาญจากชมรมโรคเลปโตสไปโรสิสแห่งประเทศไทย พิจารณาร่วมกันได้ข้อสรุปเป็น แนวทางปฏิบัติการใช้ยา Doxycycline สำหรับโรคเลปโตสไปโรสิส

ภาพจาก http://www.thai-farmer.com/thaifarmer/wp-content/uploads/2011/07/rat.jpg

Download: http://thaigcd.ddc.moph.go.th/informations/view/128

1,382. แนวทางการเฝ้าระวังควบคุมโรค การตรวจรักษา และส่งตัวอย่างตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อการกำจัดโรคหัด

แนวทางการเฝ้าระวังควบคุมโรค การตรวจรักษา และส่งตัวอย่างตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อการกำจัดโรคหัด ตามโครงการกำจัดโรคหัด ตามพันธะสัญญานานาชาติ
(ฉบับปรับปรุง วันที่ 13 กรกฎาคม 2554)

ช่วงนี้แม้จะยังไม่เข้าสู่หน้าหนาวแต่ก็พบผู้ป่วยโรคหัดได้ประปราย จึงขอแนะนำแนวทางเล่มนี้นะครับ โดยสำนักโรคติดต่อทั่วไป กรมควบคุมโรคติดต่อ กระทรวงสาธารณสุข

Download: http://thaigcd.ddc.moph.go.th/informations/view/129

1,381. Uric acid stones

พบผู้ป่วย Uric acid stones เป็นบางครั้ง จึงค้นข้อมูลเพิ่ทเติมพบดังนี้ครับ...

การมีภาวะเป็นกรดอย่างต่อเนื่องในปัสสาวะเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักในการรก่อตัวของนิ่วยูริค เมื่อ pH ของปัสสาวะต่ำลงกรดยูริคในรูปที่มีประจุบวกจะเพิ่มมากและละลายในปัสสาวะที่ความเข้มข้น 100 มก/ลิตร โดยความเข้มข้นที่สูงกว่านี้จะอยู่เหนือจุดอิ่มตัวและเกิดการตกผลึกหรือการเกิดเป็นนิ่ว
สาเหตุสำคัญของการมีปัสสาวะเป็นกรดและการเกิดนิ่วยูริคได้แก่ ภาวะ metabolic syndrome, ภาวะท้องเสียเรื้อรัง, เก๊าส์และชนิดไม่ทราบสาเกตุ
เมื่ออุบัติการของภาวะอ้วนเพิ่มมากขึ้นภาวะ metabolic syndrome ก็เพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นสาเหตุสำดัญที่ทำให้เกิดการก่อตัวของนิ่วยูริค ในภาวะภาวะดื้ออินซูลินนำมาสู่การลดการสร้างแอมโมเนียซึ่งต้องการเพื่อที่จะไตเตรทกับกรดในภาวะเลือดเป็นกรดและขับออก
เมื่อเกิดภาวะยูริคในปัสสาวะสูงจะเพิ่มการตกผลึกจากการอิ่มตัว แต่การมี pH ต่ำในปัสสาวะทำให้เกิดการตกผลึกถึงแม้ว่าอัตราการขับออกของกรดยูริคจะปกติ
Myeloproliferative syndromes การให้ยาเคยมีบำบัดในโรคมะเร็ง และ Lesch-Nyhan syndrome ทำให้เกิดการผลิตกรดยูริคขึ้นอย่างมาก และผลลัพธ์ของการมียูริคในปัสสาวะสูงทำให้เกิดนิ่วและเกิดตะกอนของกรดยูริคแม้ในปัสสาวะที่มี pH ปกติ การอุดตันของหลอดไต (renal tubules) โดยผลึกของกรดยูริคสามารถก่อให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน

สองจุดประสงค์หลักในการรักษาคือการเพิ่ม pH ของปัสสาวะ และเพื่อลดการขับกรดยูริคให้น้อยกว่า1 กรัม/วัน การให้ด่างเสริม 1–3 meq/กก /วัน แบ่งให้ 3-4 ครั้งต่อวันโดยหนึ่งในนั้นต้องให้ก่อนนอนด้วย โดยให้ปัสสาวะมี pH อยู่ระหว่าง 6 - 6.5 (จากการเก็บปัสสาวะ 24 ชม.) การให้ pH สูงกว่า 6.5 จะไม่ได้ประโยชน์เพิ่มขึ้นในการป้องกัน และเพิ่มความเสี่ยงของเกิดนิ่วจาก calcium phosphate
รูปแบบของด่างที่ให้ก็มีความสำคัญ potassium citrate จะลดความเสี่ยงการตกผลึกของเกลือแคลเซียมเมื่อ pH ของปัสสาวะเพิ่มขึ้น ขณะที่ sodium alkali salts จะเพิ่มความเสี่ยง อาหารที่มีพิวรีนต่ำจะควรให้ในกรณีมีนิ่วยูริคที่มียูริคสูงในปัสสาวะ
ผู้ป่วยที่ยังเกิดนิ่วยูริคแม้จะได้รับการให้สารน้ำ การให้ด่างและอาหารที่มีพิวรีนต่ำควรให้ allopurinol ร่วมด้วย

ภาพจาก http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/pediatrics_general/980683-983759-669tn.jpg

Ref: Harrison 's principles of internal medicine, 18e

266.Stage IV chronic kidney disease

Stage IV chronic kidney disease Clinical practice, NEJM, january 7, 2010

Chronic kidney disease มีลักษณะการลดลงอย่างต่อเนื่องของ GFR วินิจฉัยโดยตรวจพบมีการลดลงของ GFR เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือนและมักจะร่วมกับการมี albuminuria Stage IV chronic kidney disease คือการลดลงGFR อย่างมากจนเหลือ 15 - 29 ml/minute/ 1.73 m2 การรักษาเพื่อชลอการดำเนินของโรค ลดปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดป้องกันและรักษาโรคหรือสภาวะร่วมอื่นๆด้วย รวมทั้งการเตรียมการล้างไดต่อไป ซึ่งรายละเอียดการดูแลปัจจัยเสี่ยงทางโรคของหลอดเลือดและหัวใจถือว่าสำคัญมาก ซึ่งสรุปได้เป็นดังนี้

เป็นเพียงเนื้อหาบางส่วน ซึ่งจะมีรายละเอียดอื่น ๆ ที่น่าศึกษาอีกได้แก่

The Clinical Problem
Strategies and Evidence
Evaluation
General Management
Interventions to Slow the Rate of Progression of Chronic Kidney Disease
-Treatment of Hypertension
-Reduction of Proteinuria
-Glycemic Control
Management of Associated Disorders
-Mineral and Bone Disorders
-Cardiovascular Disease
-Anemia
-Electrolyte and Acid–Base Disturbances
Areas of Uncertainty
Guidelines
Conclusions and Recommendations

 Ref: http://content.nejm.org/cgi/content/short/362/1/56?query=BUL

481. Slow achilles reflex in hypothyroidism

หญิง 50 ปี อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ผิวแห้ง พูดช้า ตรวจพบดังนี้ คิดถึงอะไร อธิบายสิ่งที่ตรวจพบได้อย่างไร

เป็น slow Achilles reflex (the muscle takes longer to relax after the tendon is struck)

Physical sign or other lab data suggesting presence of hypothyroid

-FatigueMuscle

-Weakness

-Cold Intolerance

-Constipation

-Weight Gain

-Dry Skin

-Decreased Hearing

-Decreased Sweat

-Paresthesias

-Arthralgias

-Impaired

-Cognitive

-FunctionDisorientation/Delirium

-Coarse Skin & HairCold Skin

-Slowed Neuromuscular

-FunctionPeriorbital

-Puffiness

-Slow Reflex Relax

-Bradycardia

-Thyromegaly

-Hyperlipidemia

-Hypercholesterolemia

-Elevated Muscle Enzymes

http://www.thyroid.org/professionals/advocacy/icd9.html

http://www.healthyawareness.com/articles/about-hormones/about-hypothyroidism.aspx

173. Renal-Artery Stenosis

เกิดข้อผิดพลาดหัวข้อ 173 ขึ้นมาอยู่ด้านบนสุด กำลังแก้ไขครับ


Renal-Artery Stenosis
Clinical practice 
The new england journal of medicine  november 12, 2009

Renal-artery stenosis คือการตีบแคบ ของ renal artery หนึ่งหรือสองข้างหรือเป็นที่แขนง โดยพบได้ 0.5% ในประชากรทั่วไปและพบเพิ่มเป็น 5.5 % ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง สาเหตุส่วนใหญ่มาจาก atherosclerosis รองลงมาได้แก่ fibromuscular dysplasia สาเหตุที่นอกเหนือจากนี้เจอน้อยมาก การตรวจวินิจฉัย renal-artery stenosis ควรทำในผู้ป่วยที่มีประวัติ ความดันโลหิตสูงรุนแรงหรือที่ดื้อต่อการรักษา ความดันโลหิตสูงที่สัมพันธ์กับการทำงานของไตบกพร่องหรือสัมพันธ์กับโรคของเส้นเลือด เบื้องต้นคือการตรวจการทำงานของไตและระดับไขมันในเลือด การวินิจฉัยโดยการดูจาก anatomical สามารถทำได้โดย duplex ultrasonography ถ้าไม่สามารถทำได้อาจตรวจโดย CTA or MRAในกรณีของความดันโลหิตสูง ยาที่ยับยั้ง renin–angiotensin–aldosterone system [ACEI และ ARB] เป็นยาที่แนะนำ แต่ต้องมีการติดตามระดับของcreatinine and potassium อย่างใกล้ชิดในช่วงแรกที่เริ่มให้ยาและเมื่อเพิ่มขนาดยา ส่วนยาอื่น ๆ ที่สามารถใช้ได้แก่ alpha-blocker, beta-blocker, long-acting calcium-channel antagonist และ diuretic ในเรื่องการรักษา ยาอื่นที่ควรใช้ได้แก่ statins และ antiplatelet เพราะช่วยในเรื่อง atherosclerotic ส่วนการทำ revascularization ใน atherosclerotic renal-artery ยังcontroversial โดยข้อมูลจาก randomized trial ยังไม่เห็นประโยชน์ที่แตกต่างกันเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาโดยการใช้ยา แต่ควรสำรองไว้ในกรณีที่ให้การรักษาด้วยยาจนเต็มที่แล้วยังไม่ได้ผล

อ่านต่อ http://content.nejm.org/cgi/content/short/361/20/1972

1,380. แนวทางปฏิบัติโรคที่มากับน้ำท่วม การปรับปรุงสุขาภิบาลสิ่งแวดล้อมและการดูแลปัญหาสุขภาพจิตผู้ประสบอุทกภัยหลังน้ำลด

ช่วงนี้เกิดภาวะน้ำท่วมเป็นบริเวณกว้าง และพบแนวทางปฏิบัติเล่มนี้จึงคิดว่าน่าจะเป็นประโยชน์ต่อแพทย์และบุคลากรณ์ทางสาธารณสุข

Link and download:

 http://www.epid101.net/main/wp-content/uploads/2010/09/book_for_flood.pdf

และอีกหนึ่งเล่มที่แนะนำคือ "คู่มือ คำแนะนำการป้องกันโรคที่มากับภัยน้ำท่วม" เพื่อเป็นประโยชน์ในการดูแลรักษาผู้ป่วยและการให้คำแนะนำการปฎิบัติกับผู้ป่วย-ประชาชน ซึ่งเล่มนี้เคยแนะนำไว้แล้วในหัวข้อที่ 1319 ตามลิ้งค์ด้านล่างครับ



Link http://phimaimedicine.blogspot.com/2011/09/1318.html

202.Mitral-Valve Repair for Mitral-Valve Prolapse

เกิดข้อผิดพลาดหัวข้อ 202 ขึ้นมาอยู่ด้านบนสุด กำลังแก้ไขครับ

Mitral-Valve Repair for Mitral-Valve Prolapse (Clinical thrapeutics) NEJM, December 3,2009



บทความนี้กล่าวถึงการดูแลผู้ป่วย Mitral valve prolapse โดยการผ่าตัดซึ่งเน้นไปที่ mitral valve repair
Mitral-valve prolapse หมายถึงการที่มีส่วนใดส่วนหนึ่งของ mitral valve [ อาจเป็น anterior หรือ posterior leaflet หรือทั้งสองก็ได้] เคลื่อนเข้าไปใน left atrium ในช่วง systolic ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบมากที่สุดของ chronic mitral regurgitation ในประเทศที่พัฒนาแล้ว จากการศึกษาพบได้ถึง2.5%
ACC และ AHA ได้จัดทำแนวทางการดูแล valvular disease ในปี 2006 และได้ปรับปรุงในปี 2008 โดยเป็น class I recommendation สำหรับ mitral-valve surgery ของ chronic severe mitral regurgitation คือเมื่อมีอาการ โดยLVEF น้อยกว่า 60%, end-systolic dimension มากกว่า 40 mm. ซึ่งส่วนใหญ่แนะนำเป็นmitral-valve repair มากกว่า replacement (class I recommendation) แนวทางได้แนะนำให้ส่งไปศูนย์บริการที่สามารถผ่าตัดได้รวมทั้งแพทย์มีประสบการณ์ในการทำ mitral-valve repair. ESC guidelines of 2007 ก็ให้คำแนะนำคล้ายกัน รวมทั้งบทความนี้กล่าวรายละเอียดในหัวข้อของ The Clinical Problem
Pathophysiology and the Effect of Therapy Clinical Evidence
Clinical Use Adverse Effects
Areas of Uncertainty
Guidelines
Recommendations
Source Information


เชิญอ่านเพิ่มเติม http://content.nejm.org/cgi/content/full/361/23/2261

1,379. Malignant otitis externa

อาจจะเคยได้ยินคำนี้แต่อาจพบผู้ป่วยไม่ค่อยบ่อย จึงมาทบทวนดูครับ...

Malignant otitis externa หรือ necrotizing otitis externa เป็นการอักเสบติดเชื้อของกระดูกที่บริเวณรูหู มักจะเกิดกับบริเวณข้างเคียงได้แก่ กระดูก mastoid โดยควรจะสงสัยโรคนี้ถ้าพบว่ามีเนื้อตายของผิวหนังรูหู หรือพบมีเนื้อเยื่อที่สร้างขึ้นมาใหม่ (granulation) ที่บริเวณรอยต่อระหว่างกระดูกและกระดูกอ่อน โดยความปวดจะไม่สัมพันธ์กับอาการของผู้ป่วยคือจะปวดมากกว่าลักษณะทางคลินิก มักมีไข้เกิน 39 องศาเซียลเซียส หรือมีการเป็นอัมพาตของกล้ามเนื้อใบหน้า เวียนศรีษะบ้านหมุนหรือมีอาการและอาการแสดงที่เกิดจากการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมอง(meningeal signs) สามารถเกิดมีฝีหนองในรูหูซึ่งอาจจะขึ้นเองหรือเป็นจากผลของการมีภาวะการอักเสบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง เชื้อที่เป็นสาเหตุบ่อยที่สุดคือ Pseudomanas aeruginosa มักเกิดในผู้สูงอายุ เป็นโรดเบาหวาน ผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันด้วยสาเหตุต่างๆ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี โรคนี้รักษาได้ยาก อัตราการเสียชีวิตถึง 53% การรักษาทำได้โดยการส่งเพาะเชื้อขณะที่ทำการผ่าระบายฝี การตัดแต่งเอาเนื้อเยื่อ granulation หรือกระดูกที่มีการอักเสบ(osteitic bone) ออกร่วมกับการใช้ยาหยอดหูและการรับประทานยาปฏิชีวนะที่สามารถควบคุมเชื้อ pseudomonas ซึ่งได้แก่ fluoroquinolones การใช้ beta-lactam antibiotic ร่วมกับ aminoglycoside ก็สามารถใช้ได้ผล ถ้าเป็นมากและเป็นนานควรใช้ยาปฏิชีวนะที่ให้ทางหลอดเลือดดำ

จากภาพพบมีหนองใหลออกมาจากเนื้อเยื่อของรูหูที่มีการเน่าตายโดยผู้ป่วยมีโรคเดิมคือการติดเชื้อที่กระดูก และพบว่ามีการบวมของใบหูและสูญเสียลักษณะที่เคยเป็นกระดูกอ่อนตามปกติ(มีการอักเสบของกระดูกอ่อน)

Ref: http://www.aafp.org/afp/2006/1101/p1510.html

http://www.aafp.org/afp/2001/0301/p927.html