1,365. Dextroposition

หญิง 35 ปี เป็นโรคหอบมาตรวจติดตามการรักษาและตรวจเอกซเรย์ทรวงอก ลักษณะที่เห็นจากเอกซเรย์ เป็น Dextrocardia หรือไม่อย่างไร? (มี EKG เพิ่มให้ด้วยครับ)

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

EKG ที่เป็นลักษณะของ Dextrocardia คือ

-Right axis deviation

-Positive QRS complexes (with upright P and T waves) in aVR
-Lead I: inversion of all complexes, aka ‘global negativity’ (inverted P wave, negative QRS, inverted T wave)
-Absent R-wave progression in the chest leads (dominant S waves throughout)

ซึ่งจาก EKG ของผู้ป่วยจึงไม่เข้ากับลักษณะของ dextrocardia จึงน่าจะเป็น dextroposition
และ EKG ที่เป็นลักษณะของ dextrocardia จะเป็นดังรูปข้างล่างครับ

-ซึ่งใน dextrocardia พบว่า cardiac apex จะชี้ไปทางด้านขวาของผู้ป่วย โดยช่องหัวใจขวา-ซ้ายจะสลับข้างกัน เป็นความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิดที่หัวใจอยู่ในทรวงอกขวา
-ส่วนใน  dextroposition พบว่า cardiac apex จะชี้ไปทางด้านซ้ายของผู้ป่วย โดยช่องหัวใจขวา-ซ้ายจะไม่สลับข้างกัน สาเหตุของ dextroposition ได้แก่ hypoplasia of the right lung หรือจาก left-diaphragmatic hernia or eventration หรือจากการมีพยาธิสภาพในช่องปอดหรือส่วนอื่นๆ ทำให้มีการดึงรั้งหรือดันหัวใจให้เข้าไปอยู่ในทรวงอกขวา

EKG of dextrocardia

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

Ref: http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/dextrocardia/

http://www.cmaj.ca/content/175/3/244.3.full

ตำราคลื่นไฟฟ้าหัวใจทางคลินิก อ. พยงค์ จูทา

1,364. แนวทางการดูแลผู้ป่วยอัมพาตครึ่งซีกจากโรคหลอดเลือดสมอง (Hemiplegic Stroke)แบบผสมผสาน

แนวทางการดูแลผู้ป่วยอัมพาตครึ่งซีกจากโรคหลอดเลือดสมอง (Hemiplegic Stroke)แบบผสมผสาน
โดยกลุ่มภารกิจด้านพัฒนาการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
(กรมสุขภาพจิต กรมการแพทย์ และกรมพัฒนาการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก) 2553

การฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองจัดเป็นการรักษาแบบองค์รวม โดยอาศัยทีมสหวิชาชีพด้านต่างๆ มีวัตถุประสงค์ในการฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ป่วยให้สามารถช่วยเหลือตนเองได้ มีความพิการเหลือน้อยที่สุดและมีคุณภาพชีวิตที่ดี แม้ผู้ป่วยจะยังมีความพิการหลงเหลืออยู่ ในหนังสือเล่มนี้ ผู้จัดได้เล็งเห็นถึงความสาคัญของการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองโดยเฉพาะในปัญหาภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง ซึ่งมีรายละเอียดและวิธีการฟื้นฟูหลากหลายทั้งการแพทย์แผนปัจจุบันด้านร่างกายและด้านจิตใจ รวมทั้งการแพทย์ทางเลือก และพบว่าปัจจุบันบุคลากรทางการแพทย์ส่วนใหญ่ยังขาดความรู้และความเข้าใจในการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยอย่างถูกต้อง คณะผู้จัดทาจึงได้รวบรวมข้อมูลไว้โดยหวังว่าหนังสือเล่มนี้จะช่วยให้บุคลากรทางการแพทย์สามารถนาไปใช้ในการดูแลรักษาและให้คาแนะนาแก่ผู้ป่วยและผู้ดูแลได้อย่างถูกต้อง เป็นการลดภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล และลดภาระต่อครอบครัว สังคมและประเทศชาติ

Link and download http://www.dtam.moph.go.th/admin/spaw2/uploads/files/hemiplegic%20stroke.pdf

1,363. แนวทางการฟื้นฟูผู้ป่วยอัมพาตครึ่งซีกจากโรคเลือดสมองอย่างง่าย

องค์ความรู้เรื่อง "แนวทางการฟื้นฟูผู้ป่วยอัมพาตครึ่งซีกจากโรคเลือดสมองอย่างง่ายสำหรับเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลและญาติ/ผู้ดูแล"

คู่มือเป็นฉบับการ์ตูน เน้นให้ใช้ภาษาเนื้อหา และรูปแบบที่เข้าใจง่ายและเหมาะสมในการนำไปปฏิบัติระดับท้องถิ่น ทั้งนี้ยังสามารถใช้คู่มืนี้กับโรคอื่นๆ ที่มีอาการอ่อนแรงครึ่งซีก เช่น บาดเจ็บที่ศรีษะ

Link and download: http://www.jvsakaeo.go.th/web/document/RF.pdf

1,362. ชาย 22 ปี ทำงานเขตชายแดนติดกับประเทศกัมพูชา ไข้หนาวสั่น 2 วัน

ชาย 22 ปี ทำงานเขตชายแดนติดกับประเทศกัมพูชา ไข้หนาวสั่น 2 วัน ตรวจเลือดพบดังนี้ สิ่งที่เห็นคืออะไร จะให้การรักษาอย่างไรครับ?



1,361. Treating smokers in the health care setting

Treating smokers in the health care setting
Clinical practice
Engl J Med   September 29, 2011

ปัจจุบันคนที่สูบบุหรี่มีแนวโน้มที่จะสูบน้อยลงกว่าเดิม อย่างไรก็ตามอันตรายที่เกิดขึ้นอาจจไม่ะลดลงตามไปด้วย โดยดัชนีทางชีวเคมีของความเข้มของการสูบบุหรี่ยังไม่ได้แสดงให้เห็นว่าลดลง
   ในกลุ่มผู้สูบบุหรี่หนักที่ลดการสูบลงอย่างมีนัยสำคัญ (เช่นการลด 50% จากเดิมที่เคยสูบ 15 มวนหรือมากกว่า) อัตราของกล้ามเนื้อหัวใจตายและโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) จะยังคงใกล้เคียงกันกันผู้ที่สูบบุหรี่หนักอย่างต่อเนื่องและมากกว่าในกลุ่มผู้ที่เลิกสูบบุหรี่
   มากกว่า 30% ของผู้ที่เสียชีวิตจากมะเร็ง, 90% ของผู้ที่เป็น COPD และ 30% ของผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจในสหรัฐอเมริกาเป็นผู้ที่สูบบุหรี่ และบุหรี่ยังมีผลต่อค่าใช้จ่ายทางด้านสุขภาพอื่นดัวย(เช่น ทำให้แผลหายช้า)
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
The Clinical Problem
Strategies and Evidence
  -Identifying Smokers in the Health Care Setting
  -Motivating the Unwilling Patient
  -Evidence-Based Treatments for the Willing Patient
      Counseling
      Medications
  -Treatment Use and Adherence
  -Clinical Steps for Successful Smoking Cessation
  -Health Care Systems Approaches
Areas of Uncertainty
Guidelines
Conclusions and Recommendations
Source Information

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1101512

1,360. การเลือกยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่เป็นปอดอักเสบติดเชื้อในโรงพยาบาล

มีน้องๆ ถามเรื่องการเลือกยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่เป็นปอดอักเสบติดเชื้อในโรงพยาบาลจึงสืบค้นได้ดังนี้ครับ

การให้ยาปฏิชีวนะแบบ empirical ใน hospital-acquired pneumonia (HAP) และ ventilator-associated pneumonia (VAP)
1. Gram-negative bacilli
   - Pseudomonas aeruginosa  
   - Acinetobacter spp.
   - Escherichia coli
   - Klebsiella pneumoniae
   - Other Enterobacteriaceae
ยาที่ใช้รักษา
  -Antipseudomonal cephalosporin
  -หรือ Antipseudomonal carbapenem
  -หรือ ฺBeta -lactam/-lactamase inhibitor + Antipseudomonal quinolone
  -หรือ Aminoglycoside
2. Staphylococcus aureus 
ยาที่ใช้
Cloxacillin หรือ glycopeptide

-การจะเลือกใช้ยาปฏิชีวนะชนิดใดขึ้นกับข้อมูลชนิดของแบคทีเรียก่อโรค และความไวจาก
การทดสอบในหลอดทดลองของโรงพยาบาลแต่ละแห่ง และยังขึ้นกับการมีปัจจัยเสี่ยงของการมีแบคทีเรียสายพันธุ์ที่ดื้อยาหลายกลุ่มดังที่แสดงไว้ด้านล่าง
-สำหรับ Acinetobacter spp. ควรเลือกใช้ carbapenem ยกเว้นในโรงพยาบาลที่มีสายพันธุ์ที่ดื้อ carbapenem ในอัตราสูง
-ในกรณีที่มีอุบัติการณ์หรือความชุกสูงของสายพันธุ์ที่สร้างเอนไซม์ชนิด extended-spectrum β-lactamases (ESBLs) ควรเลือกใช้ carbapenem
-เลือกใช้ cloxacillin หรือ glycopeptide ตามข้อมูลของแต่ละโรงพยาบาลว่ามีความชุกของ S. aureus สายพันธุ์ที่ดื้อยา methicillinในอัตราสูงหรือต่ำ

ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดแบคทีเรียสายพันธุ์ที่ดื้อยาหลายกลุ่ม (multidrug-resistant strains)
ที่ก่อโรคปอดอักเสบในโรงพยาบาลหรือที่เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจ
1. มีประวัติได้รับยาปฏิชีวนะภายใน 90 วันก่อนเกิดปอดอักเสบ
2. ขณะนี้รักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลตั้งแต่ 5 วันขึ้นไป
3. มีความชุกสูงของแบคทีเรียสายพันธุ์ที่ดื้อยาและก่อโรคในโรงพยาบาลแห่งนั้น
4. ได้รับยาเคมีบำบัดหรือการรักษาที่กดภูมิคุ้มกัน


Ref: แนวเวชปฏิบัติในการดูแลรักษาและป้องกันปอดอักเสบในโรงพยาบาลและปอดอักเสบที่
เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจในผู้ใหญ่ในประเทศไทย 

1.359. Hepatic encephalopathy treatment

Hepatic encephalopathy treatment

พบผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งแล้วมีภาวะ Hepatic encephalopathy ได้บ่อยๆ จึงสรุปการรักษาไว้ดังนี้ครับ

การรักษาเป็นการแก้ไขในหลายส่วนปัจจัย ในบางครั้งการแก้ไขภาวะขาดน้ำและความไม่สมดุลของเกลือแร่เป็นสิ่งที่สำคัญ ในอดีตการจำกัดการบริโภคโปรตีนได้รับการเสนอแนะแต่ผลกระทบที่เกี่ยวกับสารอาหารมีมากกว่าเมื่อเทียบประโยชน์ที่ได้รับจากการรักษา
การให้โปรตีนจากพืชแทนโปรตีนจากสัตว์อาจจะมีประโยชน์ในผู้ป่วยบางคนซึ่งเป็น encephalopathy ที่ให้การรักษายาก จุดสำคัญของการรักษาที่นอกเหนือไปจากการแก้ไขปัจจัยต่างๆ คือการใช้ lactulose ซึ่งเป็นสารไดแซ็กคาไรด์ที่ไม่ดูดซึมในทางเดินอาหารจะทำให้เกิดภาวะเป็นกรดลำไส้ใหญ่
การให้ยาระบายจะช่วยในการกำจัดผลิตภัณฑ์ไนโตรเจนที่อยู่ในลำไส้ซึ่งก่อให้เกิด encephalopathy จุดประสงค์ของการรักษาด้วย lactulose คือการให้เกิดการขับถ่ายอุจจาระที่มีลักษณะอ่อนนุ่ม 2-3 ครั้งต่อวัน ผู้ป่วยจะได้รับการอธิบายเพื่อให้สามารถปรับขนาดยาเพื่อให้ได้ผลตามที่ต้องการ
ยาปฏิชีวนะชนิดที่ถูกดูดซึมไม่ดีในทางเดินอาหารมักจะใช้เป็นการรักษาเสริมสำหรับผู้ป่วยที่ lactulose ยังไม่ได้ผล การเปลี่ยนมาให้ neomycin และ metronidazole เพื่อลดผลข้างเคียงของแต่ยาละอย่าง โดยลดการเกิดภาวะที่ไตทำงานลดลงของ neomycin และการเป็นพิษต่อหูและประสาทส่วนปลายของ metronidazole และเมื่อเร็วๆ มีการใช้ rifaximin 550 มิลลิกรัม สองครั้งต่อวัน มีประสิทธิภาพที่ดีในการรักษาโดยไม่มีผลข้างเคียงดังที่เกิดจาก neomycin หรือ metronidazole การให้ Zincบางครั้งก็ช่วยได้โดยไม่เกิดอันตราย
การเกิด encephalopathy ในผู้ป่วยโรคตับเรื้อรังเป็นการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี แต่ภาวะแทรกซ้อนนี้สามารถให้การดูแลรักษาได้เป็นส่วนใหญ่

Ref: Harrison 's principle of internal medicine, 18 edition

1,358. Large volume paracentesis

Large volume paracentesis

ในผู้ป่วยตับแข็งและมีน้ำในช่องท้องจำนวนมากแม้จะให้การรักษาด้วยยาแล้ว การเจาะน้ำในช่องท้องออกถ้าน้อยกว่า 4 - 5 ลิตร อาจจะไม่จำเป็นต้องให้อัลบูมิน แต่ถ้ามากกว่านั้น ภายหลังการเจาะน้ำในช่องท้องออกต้องให้อัลบูมินชดเชย โดยให้ 8 - 10 กรัม/ลิตรของน้ำที่เอาออก หรืออาจจะให้ตามแผนภาพด้านล่างก็ได้
การไม่ให้อัลบูมินจะมีผลต่อระบบใหลเวียน โดยจะลดปริมาณเลือดในหลอดเลือดแดงและกระตุ้นปัจจัยที่ทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดและปัจจัยที่มีฤทธิ์ยับยั้งการดูดกลับของโซเดียมที่หลอดไต
การที่เกิดความผิดปกติของระบบใหลเวียนหลังการเจาะน้ำออกสัมพันธ์กับการเกิดน้ำในช่องท้องซ้ำและการเกิด hepatorenal syndrome หรือภาวะโซเดียมในเลือดต่ำจากภาวะการเจือจาง (dilutional hyponatremia) ซึงพบได้ 20 % และทำให้อัตราการอยู่รอดลดลง

ภาพจาก http://www.hopkins-gi.org/Upload/200812241305_46508_000.jpg

แนวทางการให้อัลบูมินในการเจาะน้ำในช่องท้องออกจำนวนมาก

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

  

Ref:
http://www.aafp.org/afp/2006/0901/p767.html
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra035021
http://crashingpatient.com/pdf/use%20of%20albumin%20for%20large%20volume%20paracentesis.pdf

1.357. Asthma in pregnancy

มีน้องถามเรื่องการดูแลรักษาผู้ป่วยหอบหืดกับการตั้งครรภ์จึงสืบค้นจากแนวทางล่าสุดของ
GINA report 2010 ซึ่งเป็นฉบับล่าสุด มีเนื้อหาดังนี้ครับ

ในระหว่างการตั้งครรภ์ความรุนแรงของโรคหืดมักมีการเปลี่ยนแปลงและผู้ป่วยต้องการการดูแลรักษาอย่างใกล้ชิดรวมถึงการปรับการรักษา โดยประมาณหนึ่งในสามจะมีอาการแย่ลง หนึ่งในสามจะมีอาการดีขึ้น อีกหนึ่งในสามอาการเท่าๆเดิม
การควบคุมโรคไม่ดีจะเพิ่มอัตราการเสียชีวิตของทารก คลอดก่อนกำหนด น้ำหนักตัวน้อย
โดยรวมแล้วการพยากรณ์โรคของทารกแรกคลอดในมารดาที่สามารถควบคุมอาการได้ดีในช่วงตั้งครรภ์จะเทียบเท่ากับมารดาที่ไม่ได้เป็นโรคหอบ ด้วยเหตุผลนี้การให้การดูแลให้สามารถควบคุมอาการโรคให้ดีและเหมาะสมจึงเป็นสื่งที่มีเหตุผลถึงแม้ว่าความปลอดภัยต่อการตั้งครรภ์ยังไม่ได้รับการพิสูจน์อย่างชัดเจนนัก โดยยาส่วนใหญ่ที่ใช้รักษาโรคหอบมีหลักฐานเพียงเล็กน้อยว่าจะเพิ่มความเสี่ยงในทารก
จากการเฝ้าติดตามการใช้ Theophylline, inhaled glucocorticosteroid, Beta2 agonist และ leukotriene modifiers(โดยเฉพาะ montelukast) ไม่พบความสัมพันธ์กับการเพิ่มของความผิดปกติของทารก
Glucocorticosteroid ชนิดพ่น แสดงให้เห็นว่าสามารถป้องกันการกำเริบเฉียบพลันได้(หลักฐานระดับ B) การรักษาภาวะกำเริบเฉียบพลันอย่างรวดเร็วและเต็มที่ช่วยหลีกเลี่ยงการขาดอออกซิเจนในทารก ซึ่งการรักษาได้แก่การให้ยาพ่น Beta2 agonist ที่ออกฤทธิ์เร็ว ออกซิเจนและ systemic glucocorticosteroid ควรจะให้ถ้ามีความจำเป็น
โดยที่ผู้ป่วยทุกคนควรจะได้รับโอกาสในการพูดคุยอธิบายเกียวกับความปลอดภัยของการรักษา ควรได้รับการแนะนำว่ามีโอกาสเสี่ยงสูงที่ทารกจะเสียชีวิตได้ถ้าไม่สามารถควบคุมอาการได้ และความปลอดภัยของการรักษาใหม่ๆ ควรได้รับการเน้นย้ำให้รับทราบ รวมถึงการมีความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยด้วย

ภาพจาก http://www.8004asthma.com/images/pregnancy.jpg



Ref: http://www.ginasthma.org/guidelines-gina-report-global-strategy-for-asthma.html

1,356. Diagnosis and treatment streptococcal Pharyngitis

การจะวินิฉัยคออักเสบเฉียบพลันจาก Group A beta-hemolytic streptococcus (GABHS) สามารถใช้ข้อมูลจากการศึกษาวิจัยเพื่อให้การวินิจฉัยมีความถูกต้อง เป็นการใช้ยาปฎิชีวนะอย่างเหมาะสม ลดค่าใช้จ่าย ลดผลข้างเคียงจากการใช้ยา โดยการใช้ Modified centor score ซึ่งเป็นการใช้ลักษณะทางคลินิกเพื่อประเมินออกมาเป็นระดับคะแนน โดยวิธีการนี้ได้มีการใช้กันอย่างแพร่หลายทั่วโลก

-คะแนน 0 หรือติดลบ จะมีความเสี่ยง1 - 2.5%

-คะแนน 1 จะมีความเสี่ยง 5 - 10%

-คะแนน 2 จะมีความเสี่ยง 11 - 17%

-คะแนน 3 จะมีความเสี่ยง 28 - 35%
-คะแนน 4 หรือมากกว่าจะมีความเสี่ยง 51 - 53%

-โดยถ้าคะแนน 0 หรือติดลบ ไม่ต้องทำการสืบค้นเพิ่มเติมและไม่ต้องให้ยาปฎิชีวนะ
-ถ้าคะแนน 1 - 3 ให้ทำ Throat swab culture หรือ  rapid antigen detection testing (RADT) ถ้าให้ผลบวกก็จะให้ยาปฎิชีวนะ
-คะแนน 4 หรือมากกว่าพิจารณาให้ยาปฎิชีวนะได้เลย

Ref: http://www.aafp.org/afp/2009/0301/p383.pdf

1,355. Screening nonfasting for total and HDL cholesterol

มีคำถามในเว็บไซต์ Thaiclinic.com, doctorroom ว่า ถ้าเจาะเลือดดูคอเลสเตอรอลอย่างเดียว ต้องอดอาหารมั้ย?
ผมจึงลองสืบค้นดูพบดังนี้ครับ

- มีความแตกต่างเล็กน้อยอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ไม่มีนัยสำคัญทางคลินิกระหว่างการงดอาหารและไม่งดอาหารก่อนการมาตรวจ total cholesterol และไม่มีความแตกต่างกันในระดับของ HDL
-โดยในกลุ่มที่ระดับคอเลสเตอรอลปกติพบว่าการงดอาหารและไม่งดอาหารจะมีความใก ล้เคียงกันอยู่ที่ 86.7% ส่วนกลุ่มที่ระดับคอเลสเตอรอลสูงจะอยู่ที่ 89.5% ตามลำดับ
- สำหรับในกลุ่มที่ก้ำกึ่งเกือบสูงซึ่งระดับของ HDL มีความสำคัญในการพิจารณาให้การรักษา พบว่าระดับ HDL มีความใกล้เคียงกันระหว่างการงดอาหารและไม่งดอาหารอยู่ที่ 95%
เขาสรุปสุดท้ายว่า
การตรวจโดยการไม่งดอาหารก่อนการมาตรวจ total cholesterol และ HDL ถือว่ามีความเหมาะสามารถนำมาใช้เพื่อการตัดสินใจให้การป้องกันโรคหลอดเลือดห ัวใจแบบปฐมภูมิได้

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10886474

1,354. Hepatocellular carcinoma

Hepatocellular carcinoma
Review article
Current concepts
N Engl J Med   September 22, 2011

ในแต่ละปี hepatocellular carcinoma ได้รับการวินิจฉัยมากกว่าห้าแสนรายทั่วโลก โดยในสหรัฐอเมริกามีผู้ป่วยใหม่ประมาณ 20,000 ราย มะเร็งตับเป็นมะเร็งที่พบเป็นอันดับห้าในผู้ชายและอันดับเจ็ดในผู้หญิง  จุดที่น่าห่วงของโรคนี้คือส่วนใหญ่ (85%) เกิดในประเทศทีกำลังพัฒนา โดยมีรายงานพบว่ามีอุบัติการสูงในถิ่นที่มีการติดเชื้อและระบาดของไวรัสตับอักเสบบี ในเอเซียตะวันออกเฉียงใต้และภูมิภาคสะฮาราอัฟริกา
Hepatocellular carcinoma พบว่าน้อยมากที่จะเกิดก่อนอายุ 40 ปีและมีอัตราการเกิดสูงสุดที่ประมาณ70 ปี ผู้ชายมีอัตราการเกิดมากกว่าผู้หญิง 2-4 เท่า มีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ซึ่งกลายเป็นสาเหตุที่เพิ่มขึ้นเร็วที่สุดของการเสียชีวิตจากมะเร็งในสหรัฐอเมริกา และในช่วง 20 ปีที่ผ่านมาอุบัติการในสหรัฐอเมริกาเพิ่มขึ้นสามเท่า ขณะที่อัตราการอยู่รอดที่ 5 ปียังคงต่ำกว่า 12%
สัดส่วนของการเกิดเพิ่มสูงมากขึ้นในกลุ่มชาวฮิสแพนนิกและคนผิวขาวที่มีอายุระหว่าง 45-60 ปี
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
Risk Factors
Prevention
  -HBV Vaccination
  -Antiviral Treatment
  -Surveillance
Diagnosis
Treatment
  -Staging-Guided Treatment
  -Surgical Resection
  -Liver Transplantation
  -Local Ablation
  -Transarterial Chemoembolization and Radioembolization
  -Targeted Molecular Therapy
Translating Efficacy into Effectiveness
Source Information

อ่านต่อ: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1001683

1,353. Cerebellopontine angle tumor (schwannoma)

ชาย 63 ปี เวียนศรีษะ เดินเซ หูขวาไม่ค่อยได้ยิน ประมาณ 2 ปี ไม่มีประวัติบาดเจ็บศรีษะ ตรวจพบมี Wide base gait, impaired tandem walk,  impaired hearing of right ear
ผล CT brain เป็นดังนี้ คิดถึงสาเหตุจากอะไรครับ?

CT brain

CT brain with contrast



ขอขอบคุณสำหรับความเห็นนะครับ

ผล CT brain พบมี Isodensity mass with heterogeneous enhancement at right cerebellopontine angle (CPA) possibly acoustic schwannoma

Cerebellopontine angle tumor เป็นเนื้องอกที่พบบ่อยที่สุดใน posterior fossa ประมาณ 5-10% ของเนื้องอกในสมอง โดยส่วนใหญ่เป็น benign
เนื้องอกบริเวณ cerebellopontine angle เช่น acoustic neuroma (vestibular schwannomas), meningioma, neurofibromatosis type II
ทำให้เกิดอาการเวียนศีรษะได้ acoustic neuroma เป็น cerebellopontine angle tumor ที่พบบ่อยที่สุด(พบได้ถึง 85%) มักเกิดจาก vestibular portion of CN VIII ทำให้มี vertigo, hearing loss, facial sensory loss (CN V), facial weakness (CN VII) ได้

Progress case: 16-5-55
ผลตอบกลับใบส่งตัว: schwannoma S/P craniectomy, tumor removal ( no recurrent of tumor)

Ref: http://www.medicthai.com/picture/news/184709solvay.pdf
http://emedicine.medscape.com/article/883090-overview

1,352. Gerstmann's syndrome

หญิง 66 ปี: 1 ชม. ก่อนมาโรงพยาบาล พูดไม่ชัด สับสน ไม่สามารถทำกิจกรรมได้ตามปกติ ไม่มีปากเบี้ยว ไม่มีแขนขาอ่อนแรง ไม่มีคอแข็ง สับสนขวาซ้าย บอกนิ้วไม่ได้ว่าเป็นนิ้วใด เขียนอักษรไม่ได้ คำนวนเลขไม่ได้ ผลตรวจน้ำตาลและเกลือแร่ในเลือดปกติ ลักษณะดังกล่าวทำให้คิดถึงกลุ่มอาการใด?

จากข้อมูลคิดถึง Gerstmann's syndrome เป็นการสูญเสียการเกี่ยวกับกระบวนการการรับรู้ เนื่องมาจากความเสียหายในสมองส่วน left parietal lobe บริเวณของ angular gyrus อาจเกิดจากโรคของหลอดเลือดสมองหรือสัมพันธ์กับภาวะที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บของ parietal lobe
ประกอบไปด้วยลักษณะ 4 อย่างคือ
1. A writing disability (agraphia or dysgraphia)
2. A lack of understanding of the rules for calculation or arithmetic (acalculia or dyscalculia)
3. An inability to distinguish right from left
4. An inability to identify fingers (finger agnosia)

Ref: http://www.ninds.nih.gov/disorders/gerstmanns/gerstmanns.htm

1,351. iStethoscope Expert 2012

แนะนำ iStethoscope Expert 2012 มาใหม่ล่าสุด เป็น Apps.เพื่อการเรียนรู้และการแปลผลเกี่ยวกับ heart sounds, lung sounds และ bowel sounds (มีทุกชนิดของทั้งสามกลุ่มเสียง) ใช้ได้กับ iPhone, iPod touch และ iPad สามารถทำเป็นหูฟังแบบอิเล็กโทรนิคถ้าต่อไมค์(ต้องซื้อเฉพาะ) สามารถบันทึก heart waveform และส่งทางอีเมล์ได้ มีทั้งแบบที่จ่ายค่าดาวน์โหลด($0.99)และดาวน์โหลดฟรี ผมลองใช้แบบฟรี ก็ใช้ได้ดี แต่ไม่แน่ใจว่าแบบจ่ายเงินมีความสามารถอะไรที่เพิ่มขึ้น ใครทราบก็ช่วยบอกได้ครับ แนะนำว่าน่าใช้จริงๆ ครับ...

Link: http://itunes.apple.com/gb/app/istethoscope-expert-2012/id447933327?mt=8

1,350. แนวปฏิบัติสำหรับการดูแลผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่อ Malignant hyperthermia และผู้ป่วยที่มีอาการ ของ Malignant hyperthermia

แนวปฏิบัติสำหรับการดูแลผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่อ Malignant hyperthermia และผู้ป่วยที่มีอาการ ของ Malignant hyperthermia
โดยราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย

ภาพจาก http://dearnurses.blogspot.com/2007/10/malignant-hyperthermia.html

Link http://www.rcat.in.th/ckfinder/userfiles/files/File_pdf/mh.pdf

1,349. หญิง 48 ปี ปวดบริเวณคอ ใหล่ แขน เอวสะโพก ต้นขา โดยเป็นทั้งสองข้างเท่าๆ กัน เป็นมา1 สัปดาห์

หญิง 48 ปี ปวดบริเวณคอ ใหล่ แขน เอวสะโพก ต้นขา โดยเป็นทั้งสองข้างเท่าๆ กัน เป็นมา1 สัปดาห์ ปวดตึงเคลื่อนไหวค่อนข้างลำบาก กลางคืนจะปวดมากจนนอนไม่ได้ แต่ตอนเช้า-กลางวันปวดน้อยกว่า รู้สึกท้อแท้และเป็นกังวลกับอาการที่เป็นมาก ตรวจร่างกายไม่พบจุดกดเจ็บที่ชัดเจน ไม่มีข้ออักเสบ ผล ESR 47 mm/h , ได้รับยาพาราเซตามอล คลายกล้ามเนื้อ ยา NSAID ยานวด อาการไม่ดีขึ้น ต่อมาได้รับ Prednisolone 10 mg. เช้าเย็น โดยได้ยาเพียง 1 dose ตอนเย็น คืนนั้นหายปวดอย่างชัดเจน สามารถนอนหลับได้ นัดติดตาม 1 สัปดาห์ อาการปวดแทบไม่มีเลย ผู้ป่วยรู้สึกดีขึ้นมาก จากข้อมูลดังกล่าวจะทำให้คิดถึงโรคใดครับ?

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ
จากข้อมูลคงต้องคิดถึง Polymyalgia rheumatica
แม้จะมีเกณฑ์(criteria) เช่นของ Bird/Wood  และ Jones and Hazleman แต่ทั้งสองก็มีความแตกต่างกัน และตัวโรคเองก็มีความแตกต่างไปบ้างในแต่ละบุคคล เมื่อมาดูข้อมูลของAmerican College of Rheumatology พบว่าลักษณะของผู้ป่วยข้างต้นเข้าได้ โดยอาการปวดสามารถมีอาการรุนแรงในช่วงกลางคืนได้ ผู้ป่วยมีการตอบสนองแต่สเตอรอยด์ดีมากโดยไม่ตอบสนองต่อยาพาราเซตามอล ยาคลายกล้ามเนื้อและ NSAID
ยกเว้นที่ผู้ป่วยอาจจะอายุยังไม่ถึง 50 ปีแต่ก็ใกล้เคียงแล้ว รวมถึงจากการตรวจยังไม่พบสามเหตุอื่นที่เข้าได้มากกว่า

Ref: http://www.rheumatology.org/practice/clinical/patients/diseases_and_conditions/polymyalgiarheumatica.asp

1.348. การพิจารณาให้อัลบูมินในผู้ป่วยโรคตับแข็ง

ที่โอพีดีและที่วอร์ดพบผู้ป่วยตับแข็ง บวมและมีภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำเป็นประจำ จึงสืบค้นดูว่ามีข้อบ่งชี้อย่างไรในการให้อัลบูมินทดแทนพบดังนี้ครับ...

การพิจารณาให้อัลบูมินจะขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงของโรค hemodynamic, สภาวะของฮอร์โมนและสภาวะของภูมิคุ้มกัน
สถานะการณ์ที่เป็นข้อบ่งชี้ได้แก่ 
1. Spontaneous bacterial peritonitis (SBP)
2. Hepatorenal syndrome (HRS)
3. Post-paracentesis syndrome (PPS)
มีการศึกษาพบว่าในภาวะที่มี SBP การให้อัลบูมินร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะจะช่วยป้องกันภาวะไตทำงานบกพร่องได้ดีกว่าการให้ยาปฏิชีวนะอย่างเดียวรวมทั้งอัตราการรอดชีวิตที่ 3 เดือนก็ดีขึ้นด้วย
การเจาะน้ำในช่องท้องออกโดยไม่ให้อัลบูมินชดเชยจะสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเกิด Post-paracentesis syndrome(PPS) โดย PPS จะสัมพันธ์กับภาวะไตวายและอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น ดังนั้นเพื่อป้องกัน PPS ควรจะมีการให้ชดเชยหลังจากการเจาะเอาน้ำออก
มีการศึกษาพบว่าการให้อัลบูมินในระยะยาว(25 กรัม/สัปดาห์ในปีแรก และ 25 กรัม/ 2 สัปดาห์ หลังจากนั้น) พบว่าเพิ่มอัตราการรอดชีวิตสะสม

Link: http://bja.oxfordjournals.org/content/104/3/276.full

1,347. การให้ยาลดความดันโลหิต ผู้ป่วยหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันระยะเฉียบพลัน

พบผู้ป่วยที่เป็นหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันระยะเฉียบพลัน และมีภาวะความดันโลหิตสูงบ่อย จะให้การดูแลโดย

1. SBP น้อยกว่าหรือเท่ากับ  220 mmHg. DBP น้อยกว่าหรือเท่ากับ 120mmHg.
ยังไม่ต้องให้ยาลดความดันโลหิต ยกเว้นในกรณี
-ภาวะหัวใจล้มเหลว(Heart failure)
-ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน(acute myocardial ischemia)
-หลอดเลือดเอออติกแตกเซาะ(aortic dissection)
-ไตวายเฉียบพลัน(acute renal failure)
-ภาวะความดันโลหิตสูงจนมีอาการทางสมอง(hypertensive encephalopathy)
 2. SBP มากกว่า 220 mmHg หรือ DBP 121 - 140 mmHg หรือทั้งสองอย่าง โดยวัดห่างกันอย่างน้อย 20 นาที 2 ครั้ง ให้การรักษาโดย
- Captopril 6.25 - 12.5 mg ทางปาก ออกฤทธิ์ภายใน 15 - 30 นาที อยู่ได้ 4 - 6 ชม.
หรือ Nicardipine 5 mg/hr IV ในช่วงแรกแล้วปรับขนาดยาจนได้ BP ลดลง 10-15% โดยเพิ่มขนาดยาครั้งละ 2.5 mg/hr ทุก 5 นาที ขนาดยาสูงสุดคือ 15 mg/hr
ไม่ควรใช้ Nifedipine อมไต้ลิ้นหรือทางปาก เนื่องจากไม่สามารถที่จะควบคุมขนาดหรือทำนายผลได้แน่นอน และไม่สามารถปรับลดยาได้ถ้า BP ต่ำ
3. ถ้า DBP มากกว่า 140 mmHg โดยวัด 2 ครั้งติดต่อกันใน 5 นาที โดยจะให้ยา
-Nitroprusside IV
-Nitroglycerine IV
(ขนาดยาดูจากในลิ้งค์อีกครั้ง)
 ถ้าไม่มียาให้ยาในข้อสองแทนได้
ถ้าผู้ป่วยเป็น HT เดิม สามารถหยุดยาเดิมทั้งหมดได้ ยกเว้น Beta blocker ที่ใช้รักษา MI และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ

หลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันระยะเฉียบพลัน (Acute stroke) มักหมายถึงประมาณ 2 สัปดาห์แรกหลังจากเกิดอาการ

ภาพจาก http://cdn.johnshopkinshealthalerts.com/media/ui/hypertension_stroke.gif

Ref: http://pni.go.th/cpg/ischemic-stroke2007.pdf

1,346. แนวทางการทดสอบ Direct Immunofluorescence ในโรคผิวหนัง

แนวทางการทดสอบ Direct Immunofluorescence ในโรคผิวหนัง
โดยสถาบันโรคผิวหนัง



Link: http://www.inderm.go.th/inderm_th/Research/lpg/directImmunofluorescence.pdf

1,345. แนวทางการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ โดยวิธี Tzanck smear

แนวทางการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ โดยวิธี Tzanck smear

(Laboratory Practice Guideline ; Tzanck smear)
โดยสถาบันโรคผิวหนัง

Link: http://www.inderm.go.th/inderm_th/Research/tzank.html

1,344. แนวทางการตรวจหาเชื้อราที่ผิวหนังทางห้องปฎิบัติการ

แนวทางการตรวจหาเชื้อราที่ผิวหนังทางห้องปฏิบัติการ
(Laboratory Practice Guideline: Superficial and Cutaneous Mycoses)
โดยสถาบันโรคผิวหนัง

Link: http://inderm.go.th/indexFORreach.htm

1,343. แนวทางการรักษาโรคลมชักสำหรับแพทย์

แนวทางการรักษาโรคลมชักสำหรับแพทย์

Clinical Practice Guidelines for epilepsy

สถาบันประสาทวิทยาได้ปรับปรุงแนวทางรักษาโรคลมชักสำหรับแพทย์ขึ้นอีกครั้ง โดยได้รับความร่วมมือ จากสถาบันทางการแพทย์และองค์กรวิชาชีพทางการแพทย์ต่างๆ  เพื่อให้เกิดประโยชน์แก่แพทย์และบุคลากรผู้เกี่ยวข้องในการที่จะนำความรู้ที่ได้รับไปปฏิบัติได้ถูกต้องและเป็นมาตรฐานเดียวกันทั่วประเทศ

Link: http://pni.go.th/pnigoth/wp-content/uploads//2011/09/Epilepsy.pdf

1,342. Breast cancer screening

Clinical practice
N Engl J Med   September 15, 2011

โดยทั่วโลกพบว่ามะเร็งเต้านมเป็นมะเร็งที่พบมากที่สุดในผู้หญิงและเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิต พบมีประมาณ 1.3 ล้านของผู้ป่วยรายใหม่และประมาณ 458,000 คนที่เสียชีวิตในปี 2,008 ปัจจุบันผู้หญิงที่เกิดในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่า 1 ใน 8 มีโอกาสเกิดโรคมะเร็งเต้านมแพร่กระจาย(invasive breast cancer) ในช่วงชีวิต ปัจจัยเสี่ยงเพิ่มมากขึ้นตามอายุและปัจจัยอื่น
ระยะของมะเร็งยังคงเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุดของผลลัพท์ที่จะเกิดขึ้น โดยในกลุ่มผู้ซึ่งโรคยังไม่มีการแพร่กระจายความเสี่ยงของการเกิดขึ้นซ้ำและกระจายออกไปมีความสัมพันธ์มากที่สุดกับจำนวนของต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ รองลงมาคือขนาดของเนื้องอก
นอกจากนั้นยังมีความสัมพันธ์อย่างมากระหว่างขนาดของเนื้องอกและการแพร่ขยายไปที่รักแร้ ซึ่งมีนัยยะว่าการคัดกรองที่ดีและเหมาะสมสำหรับโรคมะเร็งเต้านมควรจะสามารถตรวจพบได้ก่อนที่จะมีขนาดใหญ่จนสามารถคลำได้
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
The Clinical Problem
Strategies and Evidence for Screening
  -Women 50 to 69 Years of Age
  -Women 70 Years of Age or Older
  -Women 40 to 49 Years of Age
  -Frequency of Screening
  -Digital Mammography
  -Risks and Costs of Screening
Areas of Uncertainty
  -Risk Stratification
  -Relevance and Generalizability of Data from Randomized Trials
  -Value of Other Screening Methods
Guidelines
Conclusions and Recommendations
Source Information

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1101540

1,342. Bloody pleural effusion

Bloody pleural effusion

ถ้านำมาปั่นดูระดับ Hct ก็สามารถบอกสาเหตุของโรคได้ เช่น
-ถ้าน้อยกว่า 1 % not significant
-อยู่ระหว่าง 1-20 % = Malignancy, pulmonary embolism, trauma
-ถ้ามากกว่า 50 % = Hemothorax

ภาพจาก http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/7047.jpg



Ref: http://faculty.ksu.edu.sa/ahmedbahammam/Lectures/Approach%20to%20pleural%20effusion.pptx

1,341. หญิง U/D human immunodeficiency virus infection ภายหลังคลอด

หญิง U/D human immunodeficiency virus infection CD4 364(22%) ภายหลังคลอดจะให้การรักษาอย่างไรต่อ(จะให้ยาอย่างไร)? ซึ่งตอนตั้งครรภ์ได้ยา lopinavir/ritonavir (Kaletra®) + AZT + 3TC

1,340. Gynecomastia approach

ชาย 18 ปี มีหน้าอกขวาโตนานกว่า 2 เดือน ปวดไม่มาก แต่ถ้าสัมผัสถูกจะปวดมากขึ้น จากการถามประวัติและตรวจร่างกาย พบเป็นลักษณะ Concentric and rubbery consistency mass below aleora ตรวจร่างกายครบถ้วนแล้วยังไม่สามารถบอกสาเหตุได้ จะมีแนวทางในการวินิจฉัยหาสาเหตุอย่างไรครับ?

Evaluation gynecomastia

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

Ref: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp070677

1,339. Right atrial pressure (RAp) ultrasound in septic shock

หญิง 33 ปี มีแผลติดเชื้อเท้าซ้าย และมีภาวะ Septic shock ได้ให้สารน้ำ 0.9% NSS ไปแล้วรวม 1,500 ซีซี แต่ความดันโลหิตอยู่ที่ 80/50 mmHg. ได้ทำการประเมินปริมาณน้ำในร่างกายโดยการวัดที่เส้นเลือดดำ IVC พบดังข้างล่าง จากผลการตรวจดังกล่าวจะแปลผลว่าอย่างไร และจะให้การรักษาอย่างไรต่อครับ?

ขนาดของ IVC ช่วงหายใจออก

ขนาดของ IVC ช่วงหายใจออกเทียบกับช่วงหายใจเข้า



จากการตรวจพบว่าขนาดของ IVC ในช่วงหายใจออกเป็น 1.66 ซม. ช่วงหายใจเข้าเป็น 1.3 ซม. เมื่อเปรียบเทียบกับในตารางจะพบว่าค่าของ Right atrial pressure น่าจะอยู่ที่ 10 mmHg. ซึ่งเป็นค่าปกติ แปลผลได้ว่าผู้ป่วยไม่น่าจะมีการขาดของสารน้ำในร่างกาย(มี volume เพียงพอ) การรักษาต่อไปของภาวะ septic shock นี้สามารภที่จะให้ Inotropic drug ได้ครับ

หมายเหตุ

-เส้นผ่านศูนย์กลางของ IVC อาจจะมีความแตกต่างกันได้ในแต่ละคนคือประมาณ 1.5 - 2.5 cm.
-ค่าปกติของ Right Atrial Pressure ประมาณ 10 mmHg

Ref: http://www.thaipha.org/site_data/users/13/Pulmonary...pdf
http://board2.yimwhan.com/show.php?user=eng4&topic=16&Cate=1
http://rwjms1.umdnj.edu/shindler/rapress.html

1,338. Widening mediastinum

Widening mediastinum หมายถึง การที่ช่องอกซึ่งอยู่ระหว่าง mediastinal pleura ทั้งสองข้างมีความกว้างมากกว่า 8 ซม. โดยวัดที่ระดับ aortic knob มักพบบ่อยที่สุดเนื่องจากการบาดเจ็บของหลอดเลือดแดงเอออร์ต้า หรืออาจจะเกิดจากการขยายของภาพจากการเอกซเรย์ทรวงอกในท่านอนหงาย

สาเหตุอื่นๆ ได้แก่
-Aortic aneurysm
-Aortic dissection
-Hilar lymphadenopathy
-Inhalational anthrax. A widened mediastinum was found in 7 of the first 10 -victims infected by anthrax (Bacillus anthracis) in 2001
-Esophageal rupture - presents usually with pneumomediastinum and pleural effusion. It is diagnosed with water soluble swallowed contrast.
-Mediastinal mass
-Cardiac tamponade
-Pericardial effusion
-Thoracic vertebrae fractures in trauma patients



Ref:
http://isrjem.org/May2003_GrandRounds.pdf
http://en.wikipedia.org/wiki/Widened_mediastinum
https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgwW7hyphenhyphenwfcoxn2Ix2dGU_M2_lNYkRqRg0yzv1u5_lgbh-z0xx4P5uy_WCJJdMKts1TplTZk258MZv2d8fTD-7z8jvBrMZGwcODNUkOYySq8f5hL7cogoIzsKMxeaZ7Og0tPgvbE27_exA/s1600-h/tai+1.jpg
http://elearning.medicine.swu.ac.th/edu/images/stories/pre_clinic/MEDIASTINUM.ppt

1,337. Osteoarthritis hand

ชาย 80 ปี ปวดบวมมือสองข้างเรื้อรังมากกว่า 2 ปี ดังภาพ เอกซเรย์ดังที่เห็น คิดว่าสาเหตุน่าจะเกิดจาก?



กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

ขอขอบคุณสำหรับความคิดเห็นครับ

จากภาพเอกซเรย์ที่มือพบมีการบวมของข้อ PIP, DIP ซึ่งประวัติเป็นมากกว่า 2 ปีจึงน่าจะเป็นเรื้อรัง โดยที่ PIP จะเรียก Bouchard nodes ส่วนที่ DIP เรียก Heberden nodes ทั้งสองเกิดจากการมีทำลายของกระดูกอ่อนและทำให้ช่องว่างระหว่างข้อแคบหรือหายไป (cartilage loss with narrowing of interphalangeal joints)  และพบมีการงอกของกระดูก (osteophytes) ลักษณะดังกล่าวจึงเข้าได้กับ Osteoarthritis hand

Ref: http://lumen.lumc.edu/lumen/MedEd/Radio/curriculum/Surgery/OA2.htm

http://www.emedicinehealth.com/script/main/art.asp?articlekey=138826&ref=128218

1,336. คู่มือการตรวจวินิจฉัยโรคมาลาเรียทางห้องปฏิบัติการ

คู่มือการตรวจวินิจฉัยโรคมาลาเรียทางห้องปฏิบัติการ
ศูนย์อ้างอิงทางห้องปฏิบัติการโรคติดต่อนำโดยแมลง
สำนักโรคติดต่อนำโดยแมลง กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

ในคู่มือเล่มนี้ มีเนื้อหากล่าวถึง ลักษณะเชื้อมาลาเรียจากการย้อมสี วิธีมาตรฐานที่ใช้ตรวจหาเชื้อมาลาเรียทางห้องปฏิบัติการด้วยฟิล์มเลือดคือ การตรวจฟิล์มเลือดแบบฟิล์มหนาและฟิล์มบาง รวมถึงการควบคุมคุณภาพโดยการตรวจสอบหรือตรวจสอบซํ้า(checkingrechecking) และการทดสอบความชำนาญ (proficiency testing)

Link-download: http://dpc9.ddc.moph.go.th/pher/link/insec/html/download/Malaria_diag_manual.pdf

1,335. แนวทางการให้ข้อมูลเกี่ยวกับวิสัญญี Guidance for patient information about anesthesia (พ.ศ. 2554)

แนวทางการให้ข้อมูลเกี่ยวกับวิสัญญี
Guidance for patient information about anesthesia
(พ.ศ. 2554)

เนื้อหาประกอบด้วย
บทที่ 1 ชนิดของการให้ยาระงับความรู้สึก
บทที่ 2 ข้อบ่งชี้หรือข้อดีข้อเสียของการให้ยาระงับความรู้สึกแต่ละชนิด
บทที่ 3 ความเสี่ยงของการให้ยาระงับความรู้สึก
ภาคผนวก
ตัวอย่างเอกสารสำหรับการให้ข้อมูลเกี่ยวกับการดูแลทางวิสัญญี

ภาพจาก http://www.design-concepts.com/portfolio/industry/healthcare-medical/datex-ohmeda-anesthesia-machines

Link: 

http://www.rcat.in.th/ckfinder/userfiles/files/File_pdf/Guidance%20for%20patient%20information%20about%20anesthesia.pdf

1,334. แนวทางปฏิบัติในการทำ Spinal anesthesia

แนวทางปฏิบัติในการทำ Spinal anesthesia
โดย ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย

เนื้อหาประกอบไปด้วย
ความหมาย
ข้อบ่งชี้
อุปกรณ์
ขั้นตอนการทำ
ยาที่ใช้และขนาดยา
ภาวะแทรกซ้อน
การดูแลผู้ป่วย

ภาพจาก http://lomalindahealth.org/common/legacy/llumc/anesthesia/images/spinal.jpg

Link: http://www.rcat.in.th/ckfinder/userfiles/files/File_pdf/guidesb.pdf

1,333. ชาย 27 ปี อาการปกติ ตรวจตาขวาพบดังที่เห็น

ชาย 27 ปี อาการปกติ ตรวจตาขวาพบดังที่เห็น สาเหตุของความผิดปกติที่เห็นมีการวินจฉัยแยกโรคอะไรบ้างครับ?



1,332. Petechial VS convalescent rash

หญิง 17 ปี ไข้สูง อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร เป็นวันที่ 6 ผล CBC เข้าได้กับ Dengue hemorrhagic fever นอนรักษาตัวอยู่ใน รพ. เช้านี้ไปตรวจเห็นผื่นที่ขาสองข้าง ไม่คัน อย่าเพิ่งเป็นคิดว่าเป็น convalescence rash เนื่องจากลักษณะผื่นไม่เหมือน เพราะ convalescent rash จะเห็นเป็นวงขาวๆ กระจายอยู่ในปื้นสีแดงของ petechial ซึ่งพบที่พบที่ขาและเท้ามากกว่าแขนและมือ แต่ที่เห็นเป็นลักษณะจุดสีแดงจำนวนมากที่ขาสองข้างทดสอบด้วย diascopy test รอยผื่นไม่จางหายไปช่วยบ่งบอกว่าเป็น hemorrhagic lesions ไม่ใช่ inflammatory lesions และผู้ป่วยยังมีไข้อยู่จึงยังไม่น่าจะมี รวมทั้งไม่มีอาการคันร่วมด้วย
ถ้าพบรูป convalescent rash สวยๆ จะนำมาลงให้อีกครั้งนะครับ

Diascopy test

แบบฟอร์มบันทึกสัญญาณชีพ



1,331. Rechallenge anti tuberculosis drug in cutaneous reaction

Cutaneous reaction ถ้าคันไม่มีผื่น สามารถให้ยาต้านวัณโรคต่อได้ร่วมกับให้ยา antihistamine และ skin moisturizing และพิจารณาให้ prednisolone ขนาดต่ำ ติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ถ้ามีผื่นขึ้น ควรหยุดยาต้านวัณโรคทั้งหมด ถ้าผื่นผิวหนังรุนแรงมาก, มีรอยโรคในเยื่อบุต่างๆ ร่วมด้วยให้หยุดยาทุกชนิดให้ systemic steroid ขนาดสูง เช่น prednisolone 40-60 มก.ต่อวัน และค่อยๆ ลดขนาดยาลงตามการตอบสนอง กรณีนี้ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเพื่อวางแผนการรักษา ในระหว่างหยุดยา ถ้าวัณโรคยังอยู่ในระยะรุนแรงหรือจำเป็นต้องใช้ยาให้เลือกยาสำรองกลุ่มอื่นไปก่อน เช่นใช้ EOS
เมื่อผื่นดีขึ้น ให้เริ่ม challenge ยาที่มีปัญหาให้เกิดผื่นน้อยที่สุดก่อน คือ isoniazid หรือ rifampicin แล้วตามด้วย P หรือ Z โดยค่อย ๆ เริ่มให้ dose ขนาดตํ่า เช่น 1/3 ถึง 1/2 ก่อน คือ isoniazid เริ่มต้นที่ 50 มิลลิกรัม แล้วปรับเพิ่มขนาดจนได้เต็มขนาดภายใน 3 วัน ถ้าไม่มีปัญหาจึงให้ยาตัวถัดไปดังตารางด้านล่าง ถ้าเกิดผื่นขณะได้ยาตัวใด ให้หยุดยาตัวดังกล่าวรอให้ผื่นยุบหมด แล้วเริ่มยาตัวถัดไป และปรับสูตรยาให้เหมาะสม

เริ่มยาใหม่โดยค่อยๆเพิ่มขนาดยาแต่ละชนิด

(ตามลำดับการเกิดผื่นน้อยไปมาก)

Ref: แนวทางการดำเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ พ.ศ. 2556
http://home.kku.ac.th/medicine/I-San/10.1/files/01-Recent%20Advance.pdf

http://www.pharmacyhatyai.com/content/images/stories/108_tb-skin_rechallenge1.pdf

1,330. Rechallenge anti tuberculosis drug in hepatotoxicity

หลายคนอาจจะสงสัยการเริ่มให้ยาวัณโรคใหม่ในกรณีที่มีตับอักเสบ ผมจึงสืบค้นและสรุปไว้ดังนี้ครับ

ส่วนใหญ่ใช้เวลา 2 สัปดาห์ จึงเริ่ม challenge ยา เนื่องจาก rifampicin ทำให้เกิด hepatotoxicity น้อยกว่า isoniazid และ pyrazinamide นอกจากนั้น rifampicin เองยังเป็นยาที่มีประสิทธิภาพดีที่สุดในการรักษาวัณโรค จึงแนะนำให้ challenge ยา rifampicin ก่อน แล้วรอ 3 ถึง 7 วัน จึง challenge ยา isoniazid ต่อ โดยทั่วไปถ้าผู้ป่วยเคยมีปัญหาเหลืองจากยา หลังจาก challenge ยา rifampicin และ isoniazid ได้แล้ว มักจะไม่ challenge ยา pyrazinamide ต่อ ดังนั้นสูตรยาที่ผู้ป่วยจะได้รับขึ้นอยู่กับว่าแพ้ยาอะไร เช่น ถ้าไม่สามารถใช้ pyrazinamide และปัญหา hepatitis เกิดในช่วง intensive phase สูตรยาที่ได้จะเป็น 2HRES/6HR ถ้าไม่สามารถใช้ pyrazinamide และปัญหา hepatitis ในช่วง continuation phase สูตรยาที่ได้จะเป็น 2HRZE/4HR ถ้าไม่สามารถใช้ isoniazid พิจารณาให้ RZE เป็นเวลา 6 ถึง 9 เดือน ถ้าไม่สามารถใช้ rifampicin และ pyracinamide สูตรยาที่ได้จะเป็น 2HES/10HE ถ้าไม่สามารถใช้ isoniazid และ rifamicin สูตรยาที่ได้จะเป็น streptomycin, ethambutol และ fluoroquinolone เป็นเวลา 18 ถึง 24 เดือน

การให้ยากลับเข้าไป (Rechallenge)
อาจให้แบบขนาดเต็ม (full dose) เลย หรืออาจค่อยๆ ให้ดังนี้ครับ
R: 150mg 1d -> 300mg 1d -> 450mg 1d -> 600mg 1d ->
H: 50mg 1d -> 100mg 1d -> 200mg 1d -> 300mg 1d ->
Z: 250mg 1d -> 500mg 1d -> 1gm 1d -> 1.5gm

ส่ง LFT ทุก 3-5 วันร่วมกับสังเกตอาการผิดปกติ

Ref: http://home.kku.ac.th/medicine/I-San/10.1/files/01-Recent%20Advance.pdf
http://www.pharmyaring.com/download/articlesADR_ppt.ppt
http://sangkha-medicine.blogspot.com/2010/05/tuberculosis-guideline-update.html
http://www.uphs.upenn.edu/TBPA/treatment/managingsideeffects.pdf

1,329. จะต้องเจาะเลือดเพื่อดูระดับยาในการรักษาชักหรือไม่ อย่างไร?

Therapeutic monitoring of antiepileptic drugs for epilepsy
The cochrane collaboration
Cochrane reviews
Published in Issue 1, 2007

ผลการวิจัยเชิงสังเคราะห์สรุปได้ว่า
ในผู้ป่วยใหม่ที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยที่รักษาอาการชักด้วยยาเพียงชนิดเดียวพบว่าไม่มีความแตกต่างของการมีระดับยาอยู่ในช่วงการรักษา(therapeutic level) ภาวะปราศจากการชักในช่วงเวลา 12 เดือนไม่แตกต่างกัน ผลข้างเคียงจากยาก็ไม่มีความแตกต่างกัน
จึงสรุปได้ว่ายังไม่มีหลักฐานสนับสนุนเพียงพอว่าการตรวจวัดความเข้มข้นของระดับยาในเลือดเพื่อการปรับขนาดยาจะดีกว่าการปรับยาตามลักษณะทางคลินิกเพียงอย่างเดียวในผู้ป่วยใหม่ที่ได้รับวินิจฉัยโรคลมชักและได้รับการรักษาด้วยยาเพียงชนิดเดียวได้แก่ยา carbamazepine, valproate, phenytoin, phenobarbital หรือ primidone แต่อาจจะเป็นประโยชน์เพื่อการติดตามในกรณีใช้ยาหลายตัว ในสถานการณ์บางหรือในผู้ป่วยบางกรณี ถึงแม้ข้อมูลหลักฐานจะยังไม่สนับสนุนชัดเจน
แต่ในเวชปฎิบัติ ผมใช้ยาหนึ่งชนิดในผู้ป่วยซึ่งได้รับการวินิจฉัยใหม่ หนึ่งเดือนกว่าๆ ต่อมา ผู้ป่วยเกิดชักซ้ำ ผลการตรวจระดับยาพบว่ายังต่ำกว่าระดับยาในช่วงการรักษา ญาติมีความกังวลมากแม้ว่าผู้ป่วยเองจะไม่กังวลนัก และเวลาชักมักจะมีการบาดเจ็บที่ใบหน้าทุกครั้ง จึงหลีกเลี่ยงไม่ได้ที่จะต้องมีการตรวจระดับยาภายหลังปรับเพิ่มขนาดยา(รวมทั้งป้องกันผลข้างเคียงจากยาในกรณีที่ระดับยาเกิน) ซึ่งเกิดความสบายใจทั้งผู้ให้บริการและผู้รับบริการ จึงอาจถือเป็นกรณีหรือสถานการณ์ที่แตกต่างออกไปที่ควรจะมีการตรวจระดับยาครับ.....

ภาพจาก http://img.thebody.com/legacyAssets/08/77/intro_figure1.jpg



Ref: http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab002216.html

1,328. Lipid control in diabetes mellitus

หญิง 76 ปี เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ยาไขมันที่รับประท่านคือ simvastatin 10 มก/วัน
ผลตรวจไขมันวันนี้ Chol 233, TG 338, HDL 29, LDL 136
จะให้การรักษาโดยการเพิ่มขนาดยา หรือปรับเปลี่ยนยาอย่างไรครับ?

ภาพจาก http://imdocuk.com/content/2/3/9/12392/87626434carre-jpg.jpg

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นนะครับ

หากมีระดับไตรกลีเซอไรด์สูงในเลือดร่วมด้วยโดยอยู่ระหว่าง 200-499 ให้ใช้ระดับ non-HDL-C แทน ระดับ non-HDL คือค่า total cholesterol ลบด้วย HDL-C โดยมีเป้าหมายให้ non-HDL-C น้อยกว่า 130 มก/ดล

-ถ้าระดับ non-HDL-C ในเลือดยังสูงกว่าเป้าหมายในขณะได้ยา statin ขนาดสูง พิจารณ ให้ยากลุ่ม fibrate หรือ niacin ร่วมด้วย
-ในกรณีระดับ triglyceride ในเลือดเท่ากับหรือสูงกว่า 500 มก./ดล. ให้พิจารณาเริ่มยา
กลุ่ม fibrateหรือ niacin ก่อนยากลุ่ม statin

ดังนั้นจากการคำนวนพบ non-HDL = 204 มก./ดล. แต่ผู้ป่วยยังได้รับยา simvastatin ขนาดต่ำ จึงน่าจะเพิ่มขนาดยา simvastatin ครับ

 Ref: แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554

1,327. Koplik 's spot

ชาย 28 ปี มีไข้ 3-4 วัน ผื่นตามร่างกายเริ่มจากศรีษะและใบหน้าก่อน ไอบ่อย อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยตามร่างกาย ตรวจในกระพุ่งแก้มพบดังนี้ ลักษณะเห็นคืออะไร? จะให้การวินิจฉัยอะไรครับ?(รอยโรคที่เห็นขูดไม่ออก ปกติแข็งแรงดี ผลตรวจ Anti HIV: negative)

ลักษณะที่เห็นบางครั้งอาจจะมองคล้ายเป็น Oral thrush ที่เกิดจาก candidiasis แต่จะพบรอยโรคในกระพุ้งแก้ม 2 ข้าง ผู้ป่วยปกติแข็งแรงดี Anti HIV: negative ลักษณะที่เห็นควรนึกถึง Koplik 's spot ที่พบในหัด (Measles, Rubeola) ถ้ามีจุดแดงและจุดขาวเล็กๆ เต็มไปหมด หลายคนบรรยายว่าเหมือนเม็ดทรายบนพื้นสีแดง

ผู้ป่วยที่เป็นหัดจะมีอาการและอาการแสดงดังนี้ ไข้ > 38 ํC จากนั้นมีผื่นนูนแดง (Maculopapular rash) ขึ้นทั่วตัวนานกว่า 3 วัน (ผื่นจะขึ้นที่หน้าก่อนแล้วกระจายไปทั่วตัวภายในเวลา 2-3 วัน) มีอาการไอ และมีอาการต่อไปนี้อย่างน้อยหนึ่งอย่างร่วมด้วย ดังนี้ น้ำมูกไหล (Coryza or Runny nose) ตาแดง (Conjunctivitis) อาจตรวจพบ Koplik 's spot 1-2 วันก่อนและหลังมีผื่นขึ้น เมือ่ผื่นหายไปอาจจะทิ้งร่องรอยสีเข้มหรือสีดำเอาไว้

Ref:http://203.157.15.6/ktext/cdsur/ANALYSIS/Measles.htm

http://www.gotoknow.org/blog/skindoc/228040

http://www.hxbenefit.com/kopliks-spots.html

1,326. Brain abscess in human immunodeficiency viral infection

ชาย 50 ปี Human immunodeficiency viral infection อ่อนแรงแขนขาขวา 2 เดือน CD4 38(10%)  ผล CT brain เป็นดังภาพ อาจมีสาเหตุจากอะไรได้ครับ?

Non contrast

With contrast 

Level above lesion

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นนะครับ 

ภาพ CT brain พบว่าเป็น single rim-enhancing isodense lesion with perilesional edema at the left frontal lobe

โดยฝีในสมอง(brain abscess) รวมถึง pyogenic brain absess มักมีลักษณะเป็น ring enhancing mass with perilesional edema แต่ผู้ป่วยเป็น immunocompromise host โดยมี ระดับของ CD4 ต่ำจึงต้องมีการวินิจฉัยแยกโรคที่เป็นไปได้ด้วย ซึ่งสามารถพิจารณาได้ดังนี้

-Toxoplasmosis is defined as single or multiple rim/nodular enhancing, hypo/isodense lesion with perilesional edema and mass effect at basalganglion and/or cerebral hemisphere.

-Cryptococcoma is defined as non-enhancing, low-density lesion without

associated perilesional edema along basal ganglia and/or perivascular space.
-Tuberculoma is defined as ring/nodular/irregular enhancing iso/hypodense/slightly hyperdense lesion and/ or target lesion as well as basal cistern leptomeningeal enhancement.
-Lymphoma is defined as homogeneous or rim- enhancing, hyper or
hypodense lesion with perilesional edema at periventricular region

Progress case: หลังให้การรักษาแบบ Toxoplasmosis ผู้ป่วยอาการดีขึ้น อ่อนแรงลดลงสามารถลุกเดิน เริ่มทำงานได้ครับ

Ref: http://www.mat.or.th/journal/files/Vol91_No.6_895_4725.pdf
http://www.mat.or.th/journal/files/Vol92_No.4_537_7276.pdf

1,325. Drug-resistant epilepsy

Drug-resistant epilepsy
Review article
Current concepts
N Engl J Med   September 8, 2011

ประชากรกว่าห้าสิบล้านคนจากทั่วโลกเป็นโรคลมชัก และมีจำนวนระหว่าง 16 - 51 คนที่เกิดโรคลมชักใหม่ต่อ 100,000 ประชากร/ปี จากการศึกษาในชุมชนที่อยู่ทางภาคใต้ของฝรั่งเศสคาดว่ามีการเพิ่มขึ้นถึง 22.5% ของการดื้อต่อยาในผู้ป่วยโรคลมชัก
การดื้อต่อยาในผู้ป่วยโรคลมชักจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตที่เร็วขึ้น การบาดเจ็บ ความผิดปกติทางด้านจิตใจ-สังคม และการลดคุณภาพชีวิต
จึงได้ทำการทบทวนเกี่ยวกับความก้าวหน้าล่าสุดในเรื่องความเข้าใจเรื่องการดื้อยาและการดูแลรักษาโรคลมชัก โดยมีการจัดลำดับความมีน้ำหนักของหลักฐานสำหรับการดูแลรักษาจาก class I (สูงสุด) - IV (ต่ำสุด) โดยสอดคล้องไปกับแนวทางการดูแลรักษาของ American Academy of Neurology
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
Definition and Clinical Risk Factors
Hypothesized Mechanisms
Failure of Drugs to Reach Their Targets
Alteration of Drug Targets
Drugs Missing the Real Targets
Principles of Management
  -Ruling Out Pseudoresistance
  -General Approach
  -Combination Therapy
  -Latest Developments in Drug Therapy
  -Nondrug Therapy
New and Emerging Therapies
Complementary and Alternative Therapies
Source Information



อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1004418

1,324. Vacuum disc sign

หญิง 58 ปี ปวดเอวและปวดขาซ้ายเรื้อรัง Film LS spine บริเวณที่เป็นสีดำ(radiolucent) ที่อยู่ระหว่าง L3-L4 คือ sign อะไร มีสาเหตุจากอะไรได้บ้างครับ

Vacuum disc sign หรือ vacuum phenomenon : พบมีอากาศอยู่ในหมอนรองกระดูก ซึ่งพบใน degenerative disc disease

Ref:

http://www.learningradiology.com/radsigns/radsignspages/V-radsigns.htm

http://www.gentili.net/signs/26.htm