1,310. Prurigo nodularis suspect

ชาย 62 ปี มีผื่นที่มือและคอมานานกว่า 3 เดือน ได้รับการรักษาแบผื่นผิวหนังอักเสบ ยังไม่ค่อยจะดีขึ้น รอยโรคเป็นดังภาพ จะให้การวินิจฉัยอะไร หรือมีการวินิจฉัยแยกโรคอะไรบ้างครับ?



ผู้ป่วยได้ผ่านการรักษามาพอสมควรอาจทำให้รอยโรคเปลี่ยนแปลงไป

นอกเหนือจาก Chronic dermatitis แล้ว รอยโรคอื่นๆ ที่มีลักษณะคล้ายกันและอยู่ในการวินิจฉัยแยกโรคได้แก่ Prurigo nodularis, common wart(verruca vulgaris),  seborrheic keratosis, lichen planus, lichen simplex chronicus

ซึ่งเมื่อพิจารณาลักษระรอยโรคและการกระจายตัวของโรคจึงคิดถึง Prurigo nodularis กว่าโรคอื่น ตำแหน่งหารกระจายตัวของโรค ดังภาพด้านล่าง หรือมีใครมีความเห็นเป็นอย่างอื่นสามารถให้ความเห็นได้นะครับ...

ภาพจาก http://www.elsevierimages.com/images/vpv/000/000/048/48608-0550x0475.jpg

1,309. Generalized anxiety disorder

ในเวชปฎิบัติสามารถพบผู้ป่วยที่สงสัยว่าอาจเป็น โรควิตกกังวลทั่ว (generalized anxiety disorder) ได้เป็นประจำ แต่การตรวจและวินิจฉัยต้องมีแนวทางและเกณฑ์การวินิจฉัย จึงจะทำให้การวินิจฉัยมีความถูกต้อง ซึ่งจะส่งผลดีต่อการรักษา

ผู้ป่วยโรควิตกกังวลทั่วไปมักจะมีอาการทางกายและอาจจะแยกยากจากอาการที่เกิดจากความเจ็บป่วย ซึ่งความเจ็บป่วยนั้นก็มักจะมีความวิตกกังวลร่วมด้วย
ปัจจัยที่ช่วยสนับสนุนว่าว่าความวิตกกังวลนั้นเป็นอาการของความเจ็บป่วยได้แก่การที่เริ่มมีอาการผิดปกติหลังจากอายุ 35 ปี ไม่มีประวัติส่วนตัวหรือครอบครัวของความวิตกกังวล ไม่มีภาวะของความเครียดที่เพิ่มขึ้น ไม่มีหรืออาจมีเพียงเล็กน้อยของการพยายามที่จะหลีกเลี่ยงสถานการณ์ที่กระตุ้นความวิตกกังวล และการไม่ค่อยตอบสนองต่อยารักษาความวิตกกังวล ควรจะสงสัยเสาเหตุทางกายเมื่อความวิตกกังวลเกิดตามหลังการเปลี่ยนการรักษา
หรือมาพร้อมกับอาการและอาการแสดงของโรคที่เพิ่งเกิดขึ้นมาใหม่

ก่อนที่จะให้การวินิจฉัยควรที่จะซักถามประวัติ การตรวจร่างกายเพื่อตัดสาเหตุทางการแพทย์ที่เป็นเหตุให้เกิดความกังวล การตรวจทางห้องปฎิบัติการควรเลือกตามลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย ร่วมกับการใช้เกณฑ์การวินิจฉัยซึ่งใช้ของ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4 (DSM-IV)

เกณฑ์การวินิจฉัย
A.มีความวิตก และกังวลใจอย่างมาก (หวั่นวิตกว่าจะมีสิ่งไม่ดีเกิดขึ้น) เกิดขึ้นอย่างน้อย 6 เดือน โดยวันที่เป็นมีมากกว่าวันที่ไม่เป็น และเป็นกับหลาย ๆ เหตุการณ์ หรือหลาย ๆ กิจกรรม (เช่น การงาน หรือการเรียน)
B. ผู้ป่วยรู้สึกว่ายากแก่การควบคุมความกังวลใจที่มี
C. ความวิตกและความกังวลใจนี้ สัมพันธ์กับอาการ 6 ข้อต่อไปนี้อย่างน้อย 3 ข้อขึ้นไป (โดยอย่างน้อยมีวันที่มีบางอาการมากกว่าวันที่ไม่มี ในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา) หมายเหตุ: ในเด็กมีเพียงแค่อาการเดียวก็เพียงพอ
(1) กระสับกระส่าย หรือรู้สึกเหมือนถูกเร้า หรือเหมือนอาจเกิดเรื่องได้ตลอด
(2) อ่อนเพลียง่าย
(3) ตั้งสมาธิยาก หรือใจลอย
(4) หงุดหงิด
(5) กล้ามเนื้อตึงตัว
(6) มีปัญหาการนอน (นอนหลับยาก หรือหลับๆ ตื่นๆ หรือกระสับกระส่ายหลับไม่ดี)
D. จุดหลักของความวิตกและและความกังวลใจ มิได้จำกัดอยู่เฉพาะแต่ลักษณะของความผิดปกติใน Axis I อื่น ๆ เช่น ความวิตกหรือกังวลใจไม่เกี่ยวข้องกับการเกิด Panic Attack (ดังใน Panic Disorder), การมีพฤติกรรมที่น่าอับอายท่ามกลางผู้คน (ดังใน Social Phobia), การติดเชื้อโรค (ดังใน Obsessive-Compulsive Disorder), การต้องจากบ้านหรือญาติใกล้ชิด (ดังใน Saparation Anxiety Disorder), การมีน้ำหนักเพิ่ม (ดังใน Anorexia Nervosa), การมีอาการทางร่างกายต่างๆ (ดังใน Somatization Disorder), หรือการมีโรคร้ายแรง (ดังใน Hypochondriasis), และความวิตกและและความกังวลใจนี้ มิได้เกิดขึ้นเฉพาะช่วงที่เป็น Posttraumatic Stress Disorder
E. ความวิตกและและความกังวลใจหรืออาการทางกายก่อให้ผู้ป่วยมีความทุกข์ทรมานอย่างมีความสำคัญทางการแพทย์ หรือกิจกรรมด้านสังคม การงาน หรือด้านอื่นๆ ที่สำคัญ บกพร่องลง
F. อาการมิได้เป็นจากผลโดยตรงด้านสรีรวิทยาจากสาร (เช่น สารเสพติด ยา) หรือจากภาวะความเจ็บป่วยทางกาย และไม่ได้เกิดขึ้นเฉพาะช่วงที่เป็น Mood Disorder, Psychotic Disorder, หรือ Pervasive Developmental Disorder

ภาพจาก http://ndri.com/files/imagecache/main/anxiety/tips_to_temper_speaking_anxiety.jpg



Ref: http://www.ra.mahidol.ac.th/mental/dsm/generalized_anxiety_disorder.htm
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp022342

1,308. ข้อคิดเกี่ยวกับการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ

การดูแลรักษาผู้ป่วย มีความจำเป็นต้องให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเป็นประจำ เราลองมาดูข้อคิดเกียวกับเรื่องนี้ในบางแง่มุมกันหน่อยนะครับ...

เกี่ยวกับ 5% dextrose/N/2 ที่เราใช้กันบ่อยๆ
เป็น Hypertonic solution เนื่องจากมี Osmolality 406 mOsm/L (ค่าปกติของOsmolality ในเลือดเท่ากับ 285-295 mOsm/L)
โดยใน 1, 000 ml.
-จะมี Glucose 50 gram. คิดเป็นพลังงานเท่ากับ 200 Calories
(1 gram glucose ให้พลังงาน 4 Calories)
-มี Sodium 77 mEq
-มี Chloride 77 mEq

จะเห็นว่าในกรณีที่ผู้ป่วยรับประทานอาหารไม่ได้หรือต้อง NPO นานๆ การให้สารน้ำแม้ว่าจะให้ 3 ขวด/วัน พลังงานที่ได้ก็ยังไม่เพียงพอ เช่นในผู้ใหญ่ชาย นน. 60 กก. ควรได้รับไม่น้อยกว่า 1,500 calories/วัน ส่วนสารน้ำถ้าคำนวนโดยใช้ สูตรของ Holiday&Segar หรืออาจใช้ 35 ml/kg/day ก็น่าจะเพียงพอ ส่วน sodium ซึ่งร่างกายต้องการประมาน 2-4 mEq/Kg/day ก็น่าจะเพียงพอ แต่ไม่มี Potassium ในสารน้ำ(ร่างกายต้องการประมาน 1-2 mEq/Kg/day)
จึงเป็นข้อคิดว่าในกรณีดังกล่าว การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอย่างเดียวไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย (ซึ่งยังไม่ได้คิดเรื่องโปรตีน ไขมัน, เกลือแร่และวิตามินตัวอื่นๆ) และอาจส่งผลต่อการหายของโรคที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ด้วย จึงอาจต้องเสริมด้วยการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ หรือถ้าไม่ NPO ระบบทางเดินอาหารทำงานได้ดีแต่รับประทานเองไม่ได้อาจต้องให้อาหารสายยาง

หมายเหตุ: การเขียนหน่วยพลังงานแบ่งได้ดังนี้คือ ถ้าเราเขียนขึ้นต้นด้วย C ตัวพิมพ์ใหญ่มันจะเท่ากับ 1,000 calorie (จะสังเกตุได้ว่าตอนนี้ c เป็นตัวพิมพ์เล็กแล้วนะครับ) ซึ่งก็จะเท่ากับ kcal นั่นเอง ซึ่งสามารถสรุปได้ดังนี้ครับ
1 Calorie  =  1000 calorie = 1  kcal

ภาพจาก http://d02now.com/neurology/brain-injury/what-intravenous-fluid-needed-in-head-injurys-resuscitation.html

1,307. Restrict sodium less than 2 gram/day

ในเว็ปไซต์ Thiclinic.com, doctor room มีคำถามน่าสนใจว่าทำไมการควบคุมโซเดียมต้องใช้ที่น้อยกว่า 2 กรัม/วัน ผมจึงสืบค้นดู ไม่พบคำตอบโดยตรง แต่ได้นำข้อมูลจากแต่ละอ้างอิงมารวมกันได้ดังนี้ครับ...

โซเดียมเป็นส่วนประกอบของสารน้ำในร่างกาย ช่วยให้เกิดสมดุลย์กรดด่าง ช่วยให้เกิดกระแสไฟฟ้าของเส้นประสาทเกิดการเคลื่อนไหวของร่างกาย และอื่นๆ อีกมากมาย ร่างกายมีความต้องการจากในอาหาร เช่นในคนไทยผู้ใหญ่ไม่ควรเกิน 3,300 มิลลิกรัม/วัน
แต่คนเราถ้าไม่จำกัดโซเดียมมักรับประทานเกินกว่านี้ และคงมีการศึกษาวิจัยแล้วว่าการลดปริมาณโซเดียมลงน้อยกว่า 2,000 มิลลิกรัม/วัน จะลดภาวะ salt + water retention ลดความดันโลหิต ส่งผลให้ช่วยลดการดำเนินของโรคไต รวมถึงโรคอื่นๆ ด้วย เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดสมอง แต่ถ้ารับประทานต่ำเกินไปก็อาจทำให้เกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ ความดันโลหิตต่ำได้
-เกลือแกง (Salt, NaCl) ประกอบด้วยโซเดียม 40% คลอไรด์ 60% ดังนั้นคือการรับประทานอาหารที่มีส่วนประกอบของเกลือแกงไม่เกิน 5 กรัม/วัน หรือประมาณไม่เกิน 1 ช้อนชา/วัน

ภาพจาก http://dc305.4shared.com/img/GJk8GNIW/preview_html_m349aff08.jpg

Ref:
http://www.worldactiononsalt.com/health/Salt_and_health/kidneys.htm
http://www.nutritionthailand.com/nutrition/87-mineral/337-sodium http://www.drugs.com/cg/2-gram-sodium-diet.html
http://health.gov/dietaryguidelines/2010.asp
http://www.dummies.com/how-to/content/lowering-your-salt-intake.html

1,306. การใช้ยาวัณโรคในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร

การใช้ยาวัณโรคในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร

ผู้ป่วยตั้งครรภ์และให้นมบุตร สามารถให้การรักษาเหมือนคนทั่วไป คือ 2HRZE/4HR เนื่องจาก first-line anti-TB drugs ทุกตัวปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ ยกเว้น streptomycin ซึ่งทำให้เกิด ototoxic กับเด็กในครรภ์ จึงห้ามให้ในหญิงตั้งครรภ์ หญิงให้นมบุตรสามารถให้นมบุตรและอยู่ร่วมกันกับบุตรได้ มารดานอกจากจะได้ยาต้านวัณโรคแล้วควรใช้ผ้าปิดปากเวลาไอจาม เพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อวัณโรค บุตรควรได้รับการตรวจว่าเป็น active TB หรือไม่ ซึ่งถ้าไม่เป็น active TB แพทย์ควรให้ isoniazid prophylaxis เป็นเวลา 6 เดือน แล้วตามด้วยการให้ BCG vaccination
ขณะให้การรักษาวัณโรคซึ่งมี isoniazid ใน regimen ทั้งในหญิงตั้งครรภ์และหญิงให้นมบุตรควรได้รับ pyridoxine supplement ทุกราย

Ref: แนวทางการรักษาวัณโรคของ WHO 2010 ฉบับภาษาไทย
http://home.kku.ac.th/medicine/I-San/10.1/files/01-Recent%20Advance.pdf

1,305. แนวทางเวชปฎิบัติสำหรับวินิจฉัยและรักษาวัณโรคระยะแฝงในเด็ก 2553

แนวทางเวชปฎิบัติสำหรับวินิจฉัยและรักษาวัณโรคระยะแฝงในเด็ก 2553

เป็น pdf file จำนวน 2 หน้า มีสีสรรสวยงามน่าอ่าน

Link: http://www.pidst.net/files_khowledge/pidst_20100901085327_filekhow.pdf

1,304. Premature ventricular contractions (PVCs)

ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมาพบผู้ป่วย Premature ventricular contractions (PVCs) ที่มีอาการหลายคน ไม่ว่าจะเป็นใจสั่น เป็นลม เหนื่อยงายขึ้น จึงสืบค้นดูพบดังนี้ครับ

 การประเมิน โดยใช้  Lown criteria เพื่อแยกว่า PVCs นั้นจะก่อให้เกิดพยาธิสภาพหรือไม่
-กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำในการเกิดหัวใจห้องล่างเต้นผิดปกติ
Class 0: ไม่มี PVCs
Class 1: มี PVCs น้อยกว่า 30 ตัว/ชม.
-กลุ่มที่มีความเสี่ยงปานกลาง
Class 2: มี PVCs มากกว่า 30 ตัว/ชม.
-กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง
Class 3: มี PVCs ที่มีลักษณะหลายรูปแบบ
Class 4a: มี PVCs สองตัวติดกัน
Class 4b: มี PVCs สามตัวติดกัน
Class 5: มีลักษณะของR on T

การรักษา
A.ไม่มีโรคหัวใจ(การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายปกติ)
1.หลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้น
2.มีอาการเล็กน้อย
   -ยังไม่ต้องให้การรักษา
3.มีอาการน้อยกว่า 20% ของจำนวน PVCs ที่เกิดขึ้น
   -อาจให้ Beta Blocker
4.มีอาการมากกว่า 20% ของจำนวน PVCs ที่เกิด
   -พิจารณา Cardiac catheter ablation
B.มีโรคหัวใจ(การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายผิดปกติ)
1.PVCs เพิ่มความเสี่ยงต่อความพิการและการเสียชีวิต
2.Lown Class 3-5
    พิจารณา Cardiac catheter ablation

ภาพจาก http://www.bem.fi/book/19/fi/1903a.gif



Ref: http://www.fpnotebook.com/cv/EKG/PrmtrVntrclrCntrctn.htm

1,303. Burkholderia pseudomallei (melioidosis) risk factor

บางครั้งอาจจะสงสัยว่าเมื่อไรจะต้องให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ Burkholderia pseudomallei หรือ melioidosis ในกรณีที่เป็นผู้ป่วยจากนอกโรงพยาบาล

ปัจจัยเสี่ยงของ Burkholderia pseudomallei หรือ melioidosis ได้แก่
-Diabetes mellitus
-Thalassaemia
-Kidney disease
-Cystic fibrosis
-ทำงานในฟาร์มหรือนาข้าว

ภาพจากhttps://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhA25UBdn4vSxWV0zqcI7x33DSAGvlc-y1rNXFFUZjl0Kl97p08MEjCkvg4wPkK1Z-zrjSUQvadT135rB_zlKGk1i1tLGGqV-EJ-f1wbKaZ9UVQ-8mRTWrdN8saBj6ipfUziRhvGSMREUGE/s320/040914_burk_300.jpg

Ref:

http://en.wikipedia.org/wiki/Melioidosis

1,302. โรคมือ เท้า ปาก (Hand Foot Mouth Disease, HFM)

โรคมือ เท้า ปาก (Hand Foot Mouth Disease, HFM)

เกณฑ์ทางคลินิก (Clinical Criteria)
ส่วนใหญ่พบในเด็กเล็ก มีอาการไข้ มีแผลเปื่อยหลายแผลในปากและมีอาการเจ็บร่วมกับมีตุ่มน้ำพองขนาดเล็กที่ฝ่ามือ นิ้วมือ ฝ่าเท้า และบางครั้งอาจมีปรากฏที่ก้น
เกณฑ์ทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory Criteria)
1. Viral culture แยกเชื้อได้จาก
 -ทำ throat swab ในสัปดาห์แรกของการเริ่มป่วย
 -ป้ายจากตุ่มน้ำพอง ที่ทำให้แตกบริเวณมือ/เท้า/ก้น (ก่อนตุ่มน้ำติดเชื้อหนองหรือเป็นสะเก็ด)
 -เก็บ stool culture ภายใน 14 วันหลังเริ่มป่วย ในอุจจาระจะพบเชื้อได้นานถึง 6 สัปดาห์
2. Serology เจาะเลือดครั้งแรกทำเร็วที่สุดภายใน 3 วันหลังเริ่มป่วย ครั้งที่สองห่างจากครั้งแรก 14 วัน พบระดับแอนติบอดีในซีรั่มคู่ต่างกันอย่างน้อย 4 เท่า
ประเภทผู้ป่วย(Case Classification)
1.ผู้ป่วยที่สงสัย (Suspected case) หมายถึง ผู้ที่มีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิก
2.ผู้ป่วยที่เข้าข่าย (Probable case) หมายถึง ผู้ที่มีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิกและข้อมูลทางระบาดวิทยาเชื่อมโยงกับผู้ป่วยที่ยืนยัน
3.ผู้ป่วยที่ยืนยันผล (Confirmed case) หมายถึง ผู้ที่มีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิก ร่วมกับผลตรวจยืนยันทางห้องปฏิบัติการพบเชื้อ
การรักษา
-รักษาได้ตามอาการ โดยทั่วไปใช้การรักษาเพื่อบรรเทาอาการต่างๆ เช่น การใช้ยาลดไข้ ยาแก้ปวด ฯลฯ แต่ไม่มียาต้านไวรัสชนิดนี้โดยเฉพาะ โรคนี้หากผู้ป่วยรับประทานอาหารได้และพักผ่อนพอ ส่วนใหญ่อาการจะไม่รุนแรงและหายได้เองในช่วง 7-10 วัน แต่ผู้ดูแลเด็กควรดูแลเด็กป่วยอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะกลุ่มเด็กทารก เด็กเล็ก และผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง เพื่อสังเกตอาการแทรกซ้อนที่อาจรุนแรงถึงเสียชีวิต และส่งผู้ป่วยเข้ารับการรักษาได้ทันท่วงที
-แยกเด็กป่วยเพื่อป้องกันไม่ให้เชื้อแพร่ไปยังเด็กคนอื่น ๆ ผู้ปกครองควรรีบพาเด็กไปพบแพทย์ และหยุดรักษาตัวที่บ้านประมาณ 5 - 7 วัน หรือจนกว่าจะหายเป็นปกติ ระหว่างนี้ควรสังเกตอาการผิดปกติที่อาจเกิดขึ้น แต่หากเด็กมีอาการแทรกซ้อน เช่น ไข้สูง ซึม อาเจียน หอบ เป็นต้น ต้องรีบพากลับไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลทันที
-โรคนี้ยังไม่มีวัคซีนป้องกัน แต่ป้องกันได้โดยการรักษาสุขอนามัยส่วนบุคคลที่ดี เช่น การล้างมือด้วยน้ำและสบู่ เป็นประจำหลังการขับถ่ายหรือเปลี่ยนผ้าอ้อมเด็ก และก่อนการรับประทานอาหารหรือป้อนอาหารเด็ก รวมถึงการไม่คลุกคลีใกล้ชิด ใช้ภาชนะอาหาร หรือของใช้ร่วมกับผู้ป่วย ร่วมกับการรักษาความสะอาดทั่วๆไป การจัดการสิ่งแวดล้อม เช่น ห้องน้ำ ห้องส้วม ห้องครัวให้ถูกสุขลักษณะ
-ไม่ควรพาเด็กไปสถานที่แออัด เช่น สนามเด็กเล่น สระว่ายน้ำ ตลาด และห้างสรรพสินค้า ควรอยู่ในที่ที่มีระบายถ่ายเทอากาศได้ดี ใช้ผ้าปิดจมูกปากเวลาไอจาม และระมัดระวังการไอจามรดกัน และผู้เลี้ยงดูเด็กต้องล้างมือให้สะอาดทุกครั้งหลังสัมผัสน้ำมูก น้ำลาย หรืออุจจาระเด็กป่วย

ภาพจาก http://www.ronghosp.org/hosmain/NEWS/HFM/HFM1.jpg

Ref: http://beid.ddc.moph.go.th/th_2011/upload/files/hfm100854_03.doc
http://beid.ddc.moph.go.th/th/index.php?option=com_content&task=view&id=81&Itemid=9

1,301. คู่มือวิชาการเลปโตสไปโรซิส Leptospirosis

คู่มือวิชาการเลปโตสไปโรซิส Leptospirosis
พิมพ์ครั้งที่ 4  2544

ลิ้งค์ดาวโหลด: http://thaileptoclub.org/download.php?id=3

1,300. Acute management of atrial fibrillation(AF)

เราสามารถพบผู้ป่วยที่เป็น Atrial fibrillation(AF) ได้บ่อยๆ อาจจะสงสัยแนวทางการรักษาในช่วงภาวะฉุกเฉินว่าควรให้การดูแลรักษาอย่างไร ลองมาทบทวนกันดูนะครับ....

เป้าหมายในการควบคุมอัตราการเต้นหัวใจเพื่อให้อัตราการเต้นหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้ง/นาที

-ถ้า Hemodynamic stable รักษาโดยการให้ยาเพื่อควบคุมอัตราการเต้นหัวใจ โดยถ้าตามแนวทางนี้อาจจะเริ่มจากการให้ diltaizem หรืออาจจะให้ยาอื่นๆ (ที่ใช้บ่อยได้แก่ beta blockers, calcium channel blockers และ digoxin) ดังในตาราง

-ถ้ากลับมาเป็น sinus rhythm ได้เอง ให้พิจารณาหาสาเหตุต่อ

-ถ้าไม่กลับมาเป็น sinus rhythm ให้พิจารณาดูต่อว่ามีข้อห้ามของการทำ electrical cardioversion ถ้าไม่มีก็ให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดก่อนการทำ โดยดูว่าเกิด AF มาน้อยกว่าหรือมากกว่า 48 ชม. เพื่อป้องกันการมี clot หลุดลอยออกจากหัวใจ หรืออาจใช้การทำ transesophageal echocardiography ถ้าไม่มี clot ก็สามารถทำได้ แต่ถ้ามีข้อห้าม จะให้การรักษาโดยยาต้านการแข็งตัวของเลือดในระยะยาว

-แต่ถ้า hemodynamic unstable ให้การรักษาโดยการทำ electrical cardioversion(synchronized mode) เลย

เพิ่มเติม

-ยาทั้งสามกลุ่มที่กล่าวมาไม่มีประสิทธิภาพพอในการเปลี่ยนจาก AF เป็น sinus rhythm แต่มีจุดประสงค์เพื่อควบคุมอัตราเร็ว ซึ่งยา digixin มีประสิทธิภาพน้อยกว่ายา beta blockers และ calcium channel blockers แต่มักใช้ร่วมกับยาอื่นเนื่องจากการออกฤทธิ์ช้า(ประมาณ 60 นาทีหรือมากกว่า) โดยมีฤทธิ์ยับยั้งที่ atrioventricular node ต่ำ แต่เป็นยาที่เพิ่มช่วยแรงบีบตัวของหัวใจ (positive inotropic agent) ที่ดี จึงมีประโยชน์ในการรักษา systolic heart failure

-ช่วยจำ ยารักษาในภาวะฉุกเฉินของ AF คือ BCD (beta blockers, calcium channel blockers และ digoxin)



กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

Ref: http://www.aafp.org/afp/2002/0715/p249.html

1,299. Clinic-based BP measurement is inaccurate for diagnosing hypertension

Clinic-based BP measurement is inaccurate for diagnosing hypertension

แพทย์ส่วนใหญ่จะอาศัยการวัดความดันโลหิตขณะเมื่อมาพบแพทย์หรือวัดจากที่บ้านในการวินิจฉัยความดันโลหิตสูง แต่อย่างไรก็ตามความถูกต้องของการวัดดังกล่าวยังไม่เป็นที่ชัดเจน
ในการศึกษาแบบsystematic review และ meta-analysis จำนวน 20 การศึกษา กว่า 5,700 คนในประเทศอังกฤษ เพื่อดูว่าวิธีการวัดความดันโลหิตขณะเมื่อมาพบแพทย์หรือวัดจากที่บ้านเปรียบเทียบกับการตรวจวัดความดันโลหิตแบบพกติดตามตัวในช่วงเวลากลางวันซึ่งถือเป็นวิธีมาตรฐานอ้างอิง
เมื่อเทียบกับผู้ป่วยความดันโลหิตแบบพกติดตามตัวในช่วงเวลากลางวัน BP ที่ > 135/85 มิลลิเมตรปรอทซึ่งใช้สำหรับการวินิจฉัยความดันโลหิตสูง (มาตรฐานอ้างอิง)
พบว่าการวัดความดันโลหิตเมื่อมาพบแพทย์ที่ > 140/90 มีความไว 75% และความจำเพาะ 75% และการวัดจากที่บ้าน > 135/85 มีความไวของ 86% และ ความจำเพาะ 62%
แต่ความถูกต้องยังขึ้นอยู่กับความชุกของความดันโลหิตสูงด้วยโดย ถ้าความชุก 10% (เช่นในที่อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 40 ปี ) มีเพียงหนึ่งในสี่ของการวินิจฉัยความดันโลหิตสูงที่มีความถูกต้องเมื่อเปรียบเทียบกับการวัดความดันโลหิตขณะเมื่อมาพบแพทย์ แต่ถ้าเป็นความชุก 50% (เช่นในคนที่อายุ 65 ปีขึ้นไป) สามในสี่ของการวินิจฉัยความดันโลหิตสูงจะถูกต้อง
ผลลัพธ์เหล่านี้มีความสำคัญในการนำไปประยุกต์ใช้: หลายคนที่ได้รับการวินิจฉัยความดันโลหิตสูงแต่ไม่ได้เป็นความดันโลหิตสูงจริง โดยเฉพาะถ้าการวินิจฉัยซึ่งขึ้นอยู่กับการวัดความดันโลหิตขณะเมื่อมาพบแพทย์ (เช่นใน  white-coat hypertension) ผู้ทำการศึกษาแนะนำให้ใช้การวัดความดันโลหิตเมื่อมาพบแพทย์หรือที่วัดจากบ้านเพื่อการค้นหาเบื้องต้น แล้วใช้ความดันโลหิตที่ได้จากเครื่องวัดแบบพกติดตามตัวเพื่อยืนยันการวินิจฉัยต่อ เพื่อหลีกเลี่ยงการรักษาความดันโลหิตสูงโดยไม่จำเป็น

Ref: http://general-medicine.jwatch.org/cgi/content/full/2011/811/1

1,298. แนะนำเว็บไซต์ Journal watch medicine that matters

แนะนำเว็บไซต์ Journal watch medicine that matters

จะช่วยให้แพทย์และผู้ที่ทำหน้าที่ดูแลรักษาผู้ป่วยประหยัดเวลา รวดเร็ว เป็นปัจจุบัน ในการติดตามข้อมูลข่าวสารทางการแพทย์ โดยเป็นบทสรุปสั้น ๆ เขียนในมุมมองที่มุ่งเน้นทางคลินิกและการปฏิบัติงาน คัดเลือกการวิจัยและแนวทางการตรวจรักษาที่มีความสำคัญ วิเคราะห์ออกมาเป็นบทสรุป นอกจากนี้ยังครอบคลุมข่าวทางการแพทย์ ข้อมูลทางด้านยา การแจ้งเตือนด้านสุขภาพของประชาชน ซึ่งประกอบไปด้วย 13 สาขาเฉพาะทางได้แก่Cardiology, Dermatology, Emergency medicine, Gastroenterology, General Medicine, HIV/AIDS clinical care, Hospital medicine,  Infectious Diseases, Neurology, Oncology and hematology, Pediatrics and Adolescent medicine, Psychiatry, Women's health เช่นล่าสุดตอนนี้เป็นเรื่อง Follow-Up Chest X-Rays After Pneumonia?

ลองติดตามดูนะครับ...

Link: http://www.jwatch.org/

1,297. Aspirin in diabetes mellitus

-แนวทางการดูแลผู้ป่วยเบาหวานเดิมจะให้ยา aspirin ในผู้ที่มีอายุมากกว่า 40 ปี หรือมีปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจได้แก่ ประวัติโรคหัวใจและหลอดเลือดในครอบครัว ความดันโลหิตสูง สูบบุหรี่ ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ หรือมีไข่ขาวออกมาในปัสสาวะ
-ปัจจุบันโดย American diabetes association (ADA) ตั้งแต่ปี 2010 เป็นต้นมามีการเปลี่ยนแปลงโดยจะให้ยา aspirin ในผู้ป่วยเบาหวานชายที่อายุมากกว่า 50 ปี หรือผู้ป่วยเบาหวานหญิงอายุมากกว่า 60 ปี (10-year risk >10%) คือมีอย่างน้อยหนึ่งปัจจัย ได้แก่ ประวัติโรคหัวใจและหลอดเลือดในครอบครัว ความดันโลหิตสูง สูบบุหรี่ ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ หรือมีไข่ขาวออกมาในปัสสาวะ
-ไม่แนะนำให้ในผู้มีปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดต่ำ(10-year risk <5%) เช่นในผู้ชายที่อายุน้อยกว่า 50 ปี ผู้หญิงที่อายุน้อยกว่า 60 ปี ซึ่งไม่มีปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด เนื่องจากมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงของการมีเลือดออกเมื่อเปรียบเทียบกับประโยชน์ที่ได้รับ
-ในผู้ป่วยที่มีอายุเข้าได้ มีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆหลายอย่างหรือมีปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดระดับปานกลาง(10-year risk 5–10%), ในผู้ที่อายุน้อยแต่มีปัจจัยเสี่ยงสูง หรือในผู้สูงอายุที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยง ให้ใช้การตัดสินใจตามลักษณะทางคลินิกเข้าช่วย จนกว่าจะมีการศึกษาวิจัยที่ให้ข้อมูลมากขึ้น
-ใช้ aspirin เป็นการป้องกันทุติยภูมิในผู้ป่วยเบาหวานที่เคยมีโรคหัวใจและหลอดเลือด
-ขนาดของ aspirin คือ 60-162 มก./วัน (75-162 มก./วัน) แต่ถ้าผู้ป่วยแพ้ยา aspirin จะให้เป็น clopidogrel (75 มก./วัน)
-การใช้ aspirin  ร่วมกับ clopidogrel จะใช้ในในช่วง 1 ปีแรกของการเกิด acute coronary syndrome
-การใช้ aspirin ในผู้ที่อายุน้อยกว่า 21 ปี ถือเป็นข้อห้าม เนื่องจากอาจจะมีความสัมพันธ์กับการเกิด Reye's syndrome ได้

ภาพจาก http://previous.presstv.ir/photo/20090423/fazeli20090423093839578.jpg



Ref:
Standard of medical care in diabetes 2011
แนวทางเวชปฎิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554

1,296. Hypertension with proteinuria

เราอาจจะคุ้นเคยว่าผู้ป่วยเบาหวานถ้ามีโปรตีนออกมาในปัสสาวะต้องให้การรักษาเพื่อชลอความเสื่อมของไต จึงอาจจะมีคำถามว่าถ้ากรณีผู้ป่วยเป็นความดันโลหิตสูงและตรวจพบมี proteinuria จะมีแนวทางการรักษาอย่างไร?

ภาพจาก http://web.me.com/smfoxmd/Ped_Emergency_Medicine_Morsels/2011/Entries/2011/6/24_Proteinuria.html

Proteinuria เป็นปัจจัยเสี่ยงของการดำเนินโรคที่มากขึ้นของโรคไตเองรวมทั้งโรคหัวใจและหลอดเลือดมีผลต่ออัตราความพิการและเสียชีวิต โดยการมีโปรตีนออกมาในปัสสาวะพยากรณ์โรคจะเทียบเท่ากับการมี GFR ที่ลดลง ซึ่งยาที่แนะนำไว้ในการควบคุมความดันโลหิตและชลอการดำเนินโรคของการมีโปรตีนออกมาในปัสสาวะได้แก่ยากลุ่ม ACEI หรือ ARB และพยายามควบคุมให้ความดันโลหิตน้อยกว่า 130/80 มม.ปรอท

Ref: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf
http://www.nature.com/ki/journal/v66/n92s/full/4494965a.html

1,295. Thrombopoietin-receptor agonists for primary immune thrombocytopenia

Thrombopoietin-receptor agonists for primary immune thrombocytopenia
Clinical Therapeutics
N Engl J Med  August 25, 2011

Immune (idiopathic) thrombocytopenia เป็นความผิดปกติซึ่งมีลักษณะการทำลายเกล็ดเลือดโดยผ่านระบบอิมมูน (immune-mediated platelet destruction) และเกิดความผิดปกติของการสร้างเกล็ดเลือด ทำให้เกล็ดเลือดน้อยกว่า100,000 mm3 และทำให้เกิดมีภาวะเลือดออกได้หลายรูปแบบ โดยสามารถแบ่งได้เป็น
1.การวินิจฉัยใหม่หรือภาวะชั่วคราว (newly diagnosed or transient) จะอยู่ในช่วง 3 เดือนแรกของการมีเกล็ดเลือดต่ำ
2. ภาวะคงอยู่ต่อเนื่อง (persistent) 3 ถึง12 เดือนของการมีเกล็ดเลือดต่ำ
3. ภาวะเรื้อรง (chronic) มากกว่า 12 เดือนหลังได้รับการวินิจฉัย
ในภาวะ primary immune thrombocytopenia จะพบมีเฉพาะภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ขณะที่ secondary immune thrombocytopenia เป็นลักษณะที่สัมพันธ์กับความผิดปกติอื่นๆ (เช่น การติดเชื้อไวรัสภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือ SLE)
อุบัติการของผู้ป่วยรายใหม่ของ primary immune thrombocytopenia ประมาณ10 ใน100,000 คนต่อปี มีอัตราเท่าๆ กันทั้งสองเพศ อัตราการเกิดจะเพิ่มสูงขึ้นในผู้สูงอายุ ส่วนในเด็กอุบัติการจะอยู่ที่ 6 ใน 100,000 คนต่อปี
การมีเลือดออกเกิดได้น้อยมากในผู้ป่วยที่มีเกล็ดเลือดมากกว่า 50,000 mm3 อาการมีตั้งแต่ไม่มีอาการอะไรจนกระทั่งเลือดออกรุนแรง ถึงแม้ว่าภาวะเลือดออกที่เกิดขึ้นเองและภาวะที่เป็นอัตรายถึงชีวิตมักพบในผู้ป่วยที่มีเกล็ดน้อยกว่า10,000 ถึง 20,000 mm3
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
The Clinical Problem
Pathophysiology and Effect of Therapy
Clinical Evidence
Clinical Use
Adverse Effects
Areas of Uncertainty
Guidelines
Recommendations
Source Information

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct1014202

1,294. ระดับไขมันที่ปกติและระดับที่มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจหลอดเลือด

อาจจะมีคำถามว่าค่าไขมันในคนปกติที่ไม่มีความเสี่ยงควรเป็นเท่าไร และค่าที่มีความเสี่ยงในระดับต่างๆเป็นเท่าไร  ลองมาดูตารางด้านล่างนี้ซิครับ 

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

อ้างอิงจาก แนวปฏิบัติการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพเพื่อลดปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด

1,293. Uric acid stone

หญิง 54 ปี มีปัญหาไตวายเฉียบพลัน ข้อเข่าซ้ายอักเสบจากเก๊าท์ มีก้อนผลึกเก๊าท์ที่ข้อเท้าขวา ผลตรวจยูริค ในเลือด 15 มก./ดล. ผลตรวจอัลตร้าซาวด์พบดังภาพ แต่ภาพเอกซเรย์ไม่พบก้อนนิ่ว คิดว่าสิ่งที่เห็นจากอัลตร้าซาวด์น่าจะเป็นอะไรครับ?

Stone classify by opacity

1. Opaque stone , semi-opaque stone เห็นได้จาก plain KUB
ได้แก่ cystine stone, calcium oxalate stone
2. Non-opaque stone
ได้แก่ uric acid stone
ดังนั้นจากข้อมูลของผู้ป่วยและการจัดแบ่งลักษณะของนิ่วซึ่งเป็นนิ่วชนิด non-opaque stone ทำให้คิดถึง uric acid stone

Ref: http://np112011.kcmhospital.com/joomla2/index.php/np11-bestdownload/category/20-2011-07-14-03-33-55?download=30:14-07-54

1,292. Non posterior acoutic shadow mass in gallbladder

ชาย 81 ปี ปวดแน่นท้องด้านขวาบน 1 เดือน ตรวจอัลตร้าซาวด์ ในถุงน้ำดีพบดังภาพ สิ่งที่เห็นสามารถเป็นอะไรได้บ้างครับ?

เป็น Hyperechoic lesion ที่ไม่มี posterior acoutic shadowing อยู่ภายในถุงน้ำดี

differential diagnosis ได้แก่ sludge ball หรือ tumefactive sludge ซึ่งเป็น thick biliary sludge ที่เกิดจากการมี bile stasis เป็นเวลานานๆ differential diagnosis อื่นๆ ได้แก่เนื้องอกบางอย่าง อาจแยกจากกันโดยใช้ color doppler ถ้าเป็น sludge ไม่ควรมีลักษณะของการมีหลอดเลือดอยู่ภายใน

Ref: หนังสือการตรวจโรคด้วยคลื่นความถี่สูง มหาวิทยาลัยขอนแก่น

หนังสือโรคตับและทางเดินน้ำดี อ.เติมชัย ไชยนุวัติ และไพโรจน์ เหลืองโรจนกุล

http://www.ultrasound-images.com/gall-bladder.htm

1,291. Mixed or restrictive lung disaese

หญิง 42 ปี เหนื่อยง่ายเรื้อรัง ผลตรวจ Spirometry เป็นดังนี้ FVC 65.6 % predict, FEV1 70.6 % predict, FEV1/FVC = 123 % predict จะแปลผลการตรวจว่าอย่างไรครับ?

ถ้าดูจากแผนภาพด้านล่างจะพบว่ผลตรวจเข้าได้กับ Mixed หรือ restrictive lung disaese

อ้างอิง จากแนวทางการตรวจสมรรถภาพปอดสไปโรเมตรีย์

Guidelines for Pulmonary Function Tests Spirometry
โดย สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย

1,290. Delirium

หญิง 74 ปี ตามองเห็นแค่ลางๆ เดิม และมีสมองฝ่อเดิม(จากผล CT brain ตอนมี head injury เมื่อ 1 ปีก่อน แต่ไม่มีเลือดออกในสมอง)  ผู้ป่วยมีอาการสับสนมา 2 วันโดยมีอาการเกิดขึ้นเฉียบพลัน สับสนบุคคล-วันเวลา-สถานที่ เห็นสิ่งต่างๆในบ้านที่ปกติแล้วไม่มี ไม่นอน ไม่รับประทานอาหาร พูดบ่นคนเดียว หงุดหงิดง่าย มือขยับไปมาไม่อยู่นิ่งเป็นช่วงๆ ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้เหมือนก่อน ไม่มีคอแข็ง ไม่มีแขนขาอ่อนแรง ไม่มีไข้ ไม่เคยมีอาการเช่นนี้มาก่อน ไม่มีโรคทางด้านจิตเวชมาก่อน ไม่มีโรคประจำตัวอื่นๆ ไม่ได้รับปรัทานยาใดๆ เป็นประจำ ผลการตรวจ CBC Electrolyte Ca BUN Cr BS ปกติ คิดว่าผู้ป่วยน่าจะเป็นอะไร? จะให้การรักษาอย่างไรครับ?

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ 
จากข้อมูลข้างต้นทำให้คิดถึง ภาวะที่ผู้ป่วยมีอาการสับสนเฉียบพลัน หรือ Delirium มากที่สุด
Diagnostic criteria for delirium
A. Disturbance of consciousness (i.e., reduced clarity of awareness about the environment) with reduced ability to focus, sustain, or shift attention.
B. A change in cognition (e.g., memory deficit, disorientation, language disturbance) or development of a perceptual disturbance that is not better accounted for by a preexisting, established, or evolving dementia.
C. The disturbance develops over a short period of time (usually hours to days) and tends to fluctuate during the course of a day.
D. Evidence from the history, physical examination, or laboratory findings indicate that the disturbance is caused by direct physiologic consequences of a general medical condition.

การรักษาที่สำคัญ
-คือให้การรักษาตามสาเหตุ
-การให้ยา
-การดูแลทั่วไปประเมินความต้องการของผู้ป่วย ช่วยเหลือความจำเป็นพื้นฐาน เช่น การทานอาหาร ความสะอาดห้องควรมีแสงสว่างเพียงพอ มีนาฬิกา ปฏิทินระวังอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นให้ความรู้เกี่ยวกับโรคนี้ แก่ผู้ป่วย ครอบครัว ญาติ

Progress case: ผู้ป่วยมีอาการอยู่ประมาณ 3 วัน หลังจากผู้ป่วยนอนหลับได้เป็นเวลา 11 ชม. เมื่อตื่นขึ้นมา อาการก็หายเป็นปกติครับ

Ref: http://www.aafp.org/afp/2003/0301/p1027.html
http://psychi1.md.kku.ac.th/site_data/myort2_71/26/OrganicMentalDisordersForDentistsMay09.pdf

1,289. Tuberculosis - chronic wound

ชาย 50 ปี Human immunodeficiency virus , CD4 รอผล มีแผลเรื้อรังที่เท้าขวามากกว่า 1 เดือน ผลย้อมAFB จากหนอง เป็นดังภาพ พบอะไรบ้าง จะให้การรักษาอย่างไรครับ? (ข้อนี้ง่ายครับ)



พบว่าการย้อม AFB: positive (เส้นสีแดง)และเห็นแบคทีเรียเป็นลักษณะ cocci โดยอยู่เป็นคู่และอยู่เดี่ยว(สีฟ้า-น้ำเงิน) ดังนั้นผู้ป่วยควรได้รับการรักษาวัณโรคและการติดเชื้ดแบคทีเรย ซึ่งควรส่งเพื่อเพาะเชื้อวัณโรคและแบคทีเรีย เพื่อบ่งบอกเชื้อให้จำเพาะและเป็นประโยชน์ในการรักษา เลือกใช้ยาและตรวจดูการดื้อต่อยาต่อไป

ดังนั้นการพบแผลเรื้อรังในผู้ป่วยที่มีปัญหาภูมิคุ้มกันบกพร่องควรตรวจหาเชื้อวัณโรคด้วยครับ

1,288. Left posterior hemiblock

สืบเนื่องจากหัวข้อก่อนหน้านี้(Left anteterior hemiblock)

Left posterior hemiblock(LPHB) อาจเรียกว่า Left posterior fascicular block (LPFB) จะมีลักษณะค่าเฉลี่ยของ frontal plane axis  >90° โดยไม่มีสาเหตุอื่นของ right axis deviation ภาวะนี้พบไม่บ่อย ซึ่งอาจมีพยาธิสภาพของเส้นเลือด RCA หรือ LAD
เนื่องจากส่วนต้นของ left posterior fascicle เลี้ยงโดยเส้นเลือดที่เลี้ยง AV node ซึ่งมักเป็น RCA และในบางครั้งอาจเป็น LAD
การวินิจฉัย
โดยการดู EKG เดิม จะพบว่ามี frontal QRS axis ไปทางขวาและไม่มีสาเหตุอื่นของ  right axis deviation เช่น right ventricular hypertrophy และการเคยมี lateral myocardial ขาดเลือดมาก่อน
-QRS axis of 100 to 180 degrees
-QRS duration 80-100 msec (usually normal or slightly widened qRS complex)
-Deep S in lead I and aVL (rS in I and aVL)
-qR in II, III, and aVF

ภาพจาก http://www.metealpaslan.com/ecg/lpfben.htm



Ref: http://wikidoc.org/index.php/Left_posterior_hemiblock

1,287. Left anterior hemiblock

เราอาจจะไม่ค่อยได้อ่าน EKG ว่ามี Left anterior hemiblock หรือจดจำเกณฑ์การวินิจฉัยไม่ได้ ลองมาทบทวนกันดูนะครับ

การนำกระแสไฟฟ้าในหัวใจ เมื่อลงมาที่ Left bundle branch จะแยกเป็น 2 ทาง ได้แก่ left anterior fascicle และ left posterior fascicle

Left anterior fascicular block (LAFB) หรืออาจเรียกว่า left anterior hemiblock (LAHB) ภาวะนี้เกิดขึ้นเมื่อกระแสไฟฟ้าผ่าน left posterior fascicle ไปก่อนด้าน anterior ทำให้เกิดการช้าของการกระตุ้นฝั่ง anterior และ lateral walls ของหัวใจห้องล่างซ้าย
ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงใน QRS axis ไปด้านซ้ายและขึ้นด้านบนแล้วก่อให้เกิด left axis deviation ได้อย่างมากๆ การช้ายังทำให้เกิดการกว้างของ QRS complex ถึงแม้ว่าจะไม่ถึงกับเกิด complete LBBB (ไม่ส่งผลต่อการ depolarize LV มากนัก, QRS <  0.12 s.)

เกณฑ์การวินิจฉัย LAHB
-Left axis deviation (usually between -45° and -90°), some consider -30° to meet criteria
-QRS interval < 0.12 seconds
-qR complex in the lateral limb leads (I and aVL)
-rS pattern in the inferior leads (II, III, and aVF)
-Delayed intrinsicoid deflection in lead aVL (> 0.045 s)

ข้อยกเว้น 
-จะไม่เรียก LAHB ในกรณีที่เพิ่งมีการขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจที่ inferior wall เนื่องจากจะเกิดมี initial forces (Q wave ใน Qr complex) ในลีดII, III, and aVF
-ตรงข้ามกับ LAHB พบว่าการเกิด left axis shift เนื่องมาจาก terminal forces (เช่น the S wave ใน rS complex) ซึ่งจะมีทิศทางขึ้นทางด้านบน

ผลของ LAHB ต่อการอ่านภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและการหนาของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย 
LAHB จะสามารถทำให้เกิด poor R wave progression ในหลายลีดของ precordium ทำให้ดูเหมือนว่าจะเป็นภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (pseudoinfarction pattern mimicking) ของ anteroseptal wall และยังทำให้มีลักษณะเหมือน LVH อีกด้วย เนื่องจากจะทำให้เกิด R wave ตัวใหญ่ใน aVL ดังนั้นการจะบอกว่ามี LVH ใน EKG ที่เป็น LAHB ควรที่จะเห็น strain pattern และการมี limb lead criteria ร่วมด้วย

ความสัมคัญทางคลินิก
สามารถพบได้ประมาณ 4% ในผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน เป็นความผิดปกติของการนำกระแสไฟฟ้าระหว่างหัวใจห้องล่างที่พบได้บ่อยที่สุดในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่ anterior wall ซึ่งเกิดจากการเลี้ยงโดย left anterior descending artery
และยังสามารถพบได้ในกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันของ inferior wall รวมทั้งยังสัมพันธ์กับhypertensive heart disease, aortic valvular disease, cardiomyopathies และdegenerative fibrotic disease of the cardiac skeleton

ภาพจาก http://www.pharmacology2000.com/Cardio/Cardio_risk/adult_cardiac_procedures/ecg_ccs.gif 

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

Ref: http://askdrwiki.com/mediawiki/index.php?title=Left_Anterior_Hemiblock

เพิ่มเติม: LAHB: LV จะถูก activate จากล่างขึ้นบนและจากขวาไปซ้ายทำให้เกิด  left axis มากๆ นั่นคือหากพบ LAD มาก ๆ เช่น -45 ถึง -90 องศา ให้สงสัยว่ามี LAHB

(จาก ECG for medical student ของ อ. อภิชาต สุคนธสรรพ์)

1,286. Evaluation of acute pelvic pain in woman

Evaluation of acute pelvic pain in woman
Am Fam Physician.  2010 Jul 15

การวินิจฉัยภาวะปวดท้องน้อยในผู้หญิงเป็นสิ่งที่ท้าทายเพราะอาการและอาการแสดงหลายอย่างขาดความไวและความจำเพาะ ในเบื้องแรกภาวะที่เป็นอันตรายฉุกเฉินเช่นท้องนอกมดลูก ใส้ติ่งอักเสบ การแตกของถุงน้ำรังไข่ และภาวะที่ก่อให้เกิดอันตราย เช่น ภาวะอักเสบติดเชื้อในช่องเชิงกราน การบิดขั้วของรังไข่ก็เป็นสิ่งที่ควรพิจารณา การถามประวัติเกี่ยวกับลักษณะการปวด การทบทวนตามระบบ ข้อมูลทางด้านนรีเวช เพศประวัติด้านสังคม นอกจากนั้นกาการตรวจร่างกายจะช่วยให้การวินิจฉัยแยกโรคได้แคบลง ซึ่งภาวะฉุกเฉินที่พบบ่อยได้แก่ ภาวะอักเสบติดเชื้อในช่องเชิงกราน การแตกของถุงน้ำรังไข่ ใส้ติ่งอักเสบ แต่อย่างไรก็ตามย้งมีภาวะอื่นที่อยู่ในการวินิจฉัยแยกโรคซึ่งมีลักษณะคล้ายกัน การตรวจทางด้าน Imaging บ่อยครั้งที่มีความจำเป็น การอัลตร้าซาวด์ผ่านทางช่องคลอดควรจะเป็นการตรวจอันดับแรกเพราะมีความไว สามารถบอกสาเหตุได้ครอบคลุม และไม่ต้องสัมผัสกับรังสี ควรที่จะสงสัยภาวะอักเสบติดเชื้อในช่องเชิงกรานเมื่อได้ตัดสาเหตุอื่นออกไปแล้วเนื่องจากลักษณะการแสดงออกมีหลากหลาย จากการศึกษาหลายชิ้นพบว่า 20-50% ของผู้หญิงที่มาด้วยอาการปวดท้องน้อยจะมีภาวะอักเสบติดเชื้อในช่องเชิงกราน โดยในวัยรุ่นหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอดควรให้การพิจารณาเป็นพิเศษ



อ่านต่อ: http://www.aafp.org/afp/2010/0715/p141.html

1,285. พิษวิทยาอาชีพ ฉบับจัดทำ พ.ศ. 2554

พิษวิทยาอาชีพ ฉบับจัดทำ พ.ศ. 2554

โดยคุณหมอ วิวัฒน์ เอกบูรณะวัฒน์ และ สุทธิพัฒน์ วงศ์วิทย์วิโชติ
ผู้ใจดีแจกให้ครับ
หนังสือเล่มนี้รวบรวมแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษ
ที่พบได้บ่อยจากการประกอบอาชีพ ชนิดต่างๆ



ลิ้งค์เพื่อดาวน์โหลด http://www.summacheeva.org/documents/book_2554_005.pdf

1,284. Treating diabetic peripheral neuropathic pain

Treating diabetic peripheral neuropathic pain
Am Fam Physician 2010 Jul 15

ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนปลาย เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยของโรคเบาหวานซึ่งเกิดขึ้น 30 ถึง 50 เปอร์เซ็นต์ จะมีการสูญเสียของการรับความรู้สึกแบบสมมาตรเหมือนการสวมถุงมือ-ถุงเท้า เริ่มต้นจากนิ้วเท้าและเป็นมากขึ้นไปสู๋ส่วนต้น ประมาณ 10 ถึง 20 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยเบาหวานจะมีอาการปวดจากเส้นประสาทส่วนปลาย โดยจะรู้สึกออกร้อน เหมือนมีอะไรทิ่มแทง ปวดไม่สุขสบายเป็นมากในเวลากลางคืน นอกจากนี้ยังอาจพบความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นจากการกระตุ้นด้วยสิ่งเร้าที่คนปกติจะไม่เกิดการเจ็บปวด(allodynia) และสภาวะการเจ็บปวดที่เกิดขึ้นมากกว่าที่คนปกติจะพึงเกิด( hyperalgesia) อาการปวดจะรบกวนคุณภาพการนอนหลับ, อารมณ์และระดับความสามารถของการทำงาน
การดูแลรักษาเบื้องต้น ได้แก่การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ซึ่งภาวะน้ำตาลในเลือดสูงอาจทำให้อาการปวดรุนแรงมากขึ้น การลดความเจ็บปวดได้โดยสมบูรณ์เป็นสิ่งที่คาดหวังและเป็นไปได้ยาก ซึ่งอาการปวดจะลดได้เพียง 30 ถึง 50 เปอร์เซ็นต์แม้ได้รับยาขนาดสูงสุด หลักฐานข้อมูลของการรักษามีจำกัดโดยเป็นเพียงการศึกษาเล็กๆ และเป็นการศึกษาแบบ head-to-head จำนวนไม่มาก

แม้ว่า American Society of Pain Educators ได้ออกแนวทางการรักษา แต่ก็เสนอแนะเพียงไม่มากเกี่ยวกับการเลือกยาในอันดับแรกๆ ในลักษณะของอัลกอริทึมตามข้อมูลหลักฐานที่มี
โดยมียาห้ากลุ่มหลักและแนวทางเลือกอื่นเพื่อการรักษา นอกจากนั้นยังบอกขนาดของยาที่ใช้ ราคาค่าใช้จ่าย จำนวนผู้ป่วยที่ต้องได้รับการรักษาเพื่อให้เกิดผลดีเพิ่มขึ้น(numbers needed to treat,NNT ) และผลข้างเคียงที่พบบ่อยๆ

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด



เชิญติดตามอ่านเพิ่มเติม: http://www.aafp.org/afp/2010/0715/p151.html#afp20100715p151-t1

1,283. Development of antiretroviral drug resistance

Development of antiretroviral drug resistance
Review Article
Mechanisms of Disease
N Engl J Med August 18, 2011



การใช้ยาต้านไวรัสหลายชนิดร่วมกันทำให้มีประสิทธิภาพในการรักษาโรคไวรัสภูมิคุ้มกันบกพร่อง(เอชไอวี)
ระดับความรุนแรงของการดื้อต่อยาต้านไวรัสมีความแตกต่างกันระหว่างสายพันธุ์เอชไอวี ในความจริงแล้วเรามีความรู้จำกัดเกี่ยวกับการกลายพันธุ์ของเชื้อดื้อยาชนิดย่อย non - B ซึ่งเป็นชนิดย่อยหนึ่งของเอชไอวี 1 (HIV - 1) รวมถึงความสัมพันธ์ทางคลินิก
จากความจริงที่ว่ากว่า 90% ของผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV - 1 ทั่วโลกจะเป็นชนิด non-B แต่รายงานส่วนใหญ่ในเรื่องการดื้อยาจะเป็นของชนิดย่อย B จากประเทศที่พัฒนาแล้ว ข้อมูลทั้งเอนไซม์และข้อมูลด้านไวรัส แสดงให้เห็นว่าความหลากหลายชนิดย่อยของเอชไอวีที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติสามารถมีอิทธิพลต่อความไวต่อยาของเชื้อHIV - 1 ในแต่ละบุคคลและมีผลต่อแนวโน้มของการกลายพันธุ์ของเชื้อดื้อยา นอกจากนี้วิถีทางของการดื้อยาก็มีความแตกต่างกันในแต่ละชนิดกลุ่มย่อย อาจมีผลดื้อต่อยาตัวอื่นและแนวโน้มในการที่จะใช้ยาสูตรสำรอง ซึ่งความกังวลนี้ได้เพิ่มขึ้นในประเทศที่กำลังพัฒนา
ในบทความมีเนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
Nucleoside Reverse-Transcriptase Inhibitors
Nonnucleoside Reverse-Transcriptase Inhibitors
Protease Inhibitors
Integrase Inhibitors
Entry Biologic and Clinical RelevanceInhibitors
Summary
Source Information

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1004180

1,282. Lipid control in cerebrovascular disaese

ชาย 71 ปี เป็นเส้นเลือดสมองอุดตันเมื่อ 5 ปีก่อน ยังมีอ่อนแรงซีกซ้าย วันนี้ผลตรวจไขมันในเลือดพบว่า Chol 221, TG 199, HDL 31, LDL 150 ควรจะลดระดับไขมันเพื่อให้ได้ตามเกณฑ์ที่เท่าไร? ด้วยเหตุผลใด?

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

ผู้ป่วยมีโรคหลอดเลือดสมองแล้ว จึงต้องให้การป้องกันแบบทุติยภูมิ ควรมีเป้าหมายให้ LDL น้อยกว่า 70

-ระดับไตรกลีเซอไรด์ควรต่ำกว่า 150 มก./ดล.

-ระดับ เอช ดี แอล โคเลสเตอรอล: ผู้ชาย มากกว่าหรือเท่ากับ 40 มก./ดล.
ผู้หญิงมากกว่าหรือเท่ากับ 50 มก./ดล.

-หากมีระดับไตรกลีเซอไรด์สูงในเลือดร่วมด้วยโดยอยู่ระหว่าง 200-499 ให้ใช้ระดับ non-HDL-C แทน ระดับ non-HDL คือค่า total cholesterol ลบด้วย HDL-C  โดยมีเป้าหมายให้ non-HDL-C น้อยกว่า 130 มก/ดล

-ถ้าระดับ non-HDL-C ในเลือดยังสูงกว่าเป้าหมายในขณะได้ยา statin ขนาดสูง พิจารณ ให้ยากลุ่มfibrate หรือ niacin ร่วมด้วย

-ในกรณีระดับ triglyceride ในเลือดเท่ากับหรือสูงกว่า 500 มก./ดล. ให้พิจารณาเริ่มยา
กลุ่ม fibrateหรือ niacin ก่อนยากลุ่ม statin

Ref: แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554

1,281. Left atrium clot in mitral stenosis and atrial fibrillation

ผู้ป่วยหญิง 56 ปี มีโรคประจำตัวเดิมคือโรคลิ้นหัวใจและ atrial fibrillation ผลการตรวจ Echocardiography พบดังนี้ คิดว่าโรคลิ้นหัวใจที่ว่าคือ? มีความรุนแรงระดับใด? และสิ่งที่ลูกศรชี้น่าจะเป็นอะไรมากที่สุด (เคลื่อนไหวได้ใน real time echo)?

Parasternal short axis view

4 Chamber view

ภาพจาก 2D-echocardiography ในparasternal short axis view พบลักษณะของ fish mouth shaped เป็นลักษณะการตีบของลิ้นหัวใจไมทรัลซึ่งพื้นที่ของลิ้นที่น้อยกว่า 1.0 ตารางเซนติเมตรเข้าได้กับ severe mitral stenosis ส่วนที่ลูกศรชี้คิดถึง clot ใน left atrium  โดยปัจจัยเสี่ยงของการเกิด left atrium clot ได้แก่การมี การมี mitral stenosis ทำให้เกิดการโตของ left atrium และเลือดจะนิ่งซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงการเกิด clot formation ใน left atrium และ left atrial appendage รวมทั้งขึ้นกับขนาดของ left atrium, ระยะเวลาของการมีอาการ, อายุที่มากขึ้นและความรุนแรงของ mitral stenosis นอกจากนั้นการมี atrial fibrillation ก็เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ



Ref: http://en.wikipedia.org/wiki/Mitral_stenosis
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1768547/

1,280. Vocal cord dysfunction

Vocal cord dysfunction

ความผิดปกติของสายเสียงเป็นกลุ่มอาการของโรคซึ่งมีการเคลื่อนไหวของสายเสียงผิดปกติไปจากเดิม ทำให้ทางเดินหายใจอุดตันบางส่วน นำไปสู่ปัญหาการหายใจ
ตามปกติแล้วสายเสียงจะเคลื่อนออกจากแนวกึ่งกลางในช่วงหายใจเข้า และเคลื่อนเข้าเล็กน้อยในช่วงหายใจออก อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของสายเสียง สายเสียงจะเคลื่อนเข้าในแนวกลางในช่วงหายใจเข้าหรือหายใจออก สามารถก่อให้เกิดความรุนแรงของการอุดกั้นได้หลากหลาย ความผิดปกติของสายเสียงได้มีการกล่าวถึงในหลายบทความ ซึ่งได้แก่ paradoxical vocal cord dysfunction, paradoxical vocal fold motion และ factitious asthma
ความผิดปกติของสายเสียงเกิดขึ้นบ่อยในผู้หญิงมากกว่าในผู้ชายและพบบ่อยในคนที่อายุ 20 ถึง 40 ปี โดยผู้ป่วยอาจมาด้วยภาวะหายใจลำบากที่เป็นซ้ำๆ และสัมพันธ์กับเสียงหายใจผิดปกติซึ่งเกิดจากมีภาวะอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนบนในช่วงหายใจเข้า (stridor), ไอ ความรู้สึกอยากจะสำลัก และแน่นในคอ

การวินิจฉัยแยกโรคได้แก่

Anaphylaxis

Angioedema
Asthma
Epiglottitis
Hypoparathyroidism
Laryngomalacia (in adults)
Laryngotracheobronchitis (croup)
Presence of foreign body

Tracheal stenosis

Vocal cord paralysis

Vocal cord tumors or polyps

ภาพจาก http://www.starsinginglessons.com/images/vocal_cords.jpg

อ่านต่อ: http://www.aafp.org/afp/2010/0115/p156.html

1,279. Pleural effusion

Pleural effusion

น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเกิดขึ้นจากการที่มีน้ำจำนวนมากผ่านเข้ามาในช่องของเยื่อหุ้มปอดมากเกินกว่าที่จะกำจัดหรือระบายออกไป
กลไกต่างๆ ที่ทำให้เกิดน้ำในเยื่อหุ้มปอดได้แก่
-การมีน้ำเพิมขึ้นระหว่างเนื้อเยื่อของปอดแล้วทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของความดันเส้นเลือดฝอยของปอด เช่นในภาวะหัวใจล้มเหลว
-การมีการซึมผ่านได้ เช่น ปอดอักเสบ
-การลดลงของความดันภายในปอด เช่นในปอดแฟบ(atelectasis)
-การลดลงของแรงที่ทำหน้าที่ในการดึงดูดน้ำไว้ภายในหลอดเลือด เช่น ภาวะที่มีโปรตีนในเลือดต่ำ
-การเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านของเยื่อหุ้มเซลและการอุดตันของท่อน้ำเหลือง เช่น มะเร็งเยื่อหุ้มปอด หรือมีการติดเชื้อ
-ความผิดปกติของกระบังลม เช่น การมีน้ำสะสมในเยื่อหุ้มปอดจากโรคตับ(hepatic hydrothorax )
-ภาวะการรั่วของท่อน้ำเหลืองในช่องอก เช่น ภาวะการมีน้ำเหลืองในช่องเยื่อหุ้มปอด (chylothorax)
ถึงแม้ว่าจะมีหลากหลายโรคที่ทำให้เกิดน้ำในเยื่อหุ้มปอด แต่ที่พบบ่อยได้แก่ ภาวะหัวใจล้มเหลว, มะเร็ง, ปอดอักเสบ, วัณโรค และเส้นเลือดในปอดอุดตัน ขณะที่ปอดอักเสบเป็นสาเหตุที่ได้บ่อยในเด็ก
ส่วน Loculated effusions มักจะเกิดจากการมีอักเสบของเยื่อหุ้มปอด เช่น การมีหนอง, มีเลือดในเยื่อหุ้มปอด หรือวัณโรค บางครั้งการมีน้ำสะสมอยู่ในระหว่างกลีบของเยื่อหุ้มปอดจนดูคล้ายการมีก้อนที่ปอด
มีการอธิบายว่าการที่ Transudate มักเป็นด้านขวามากกว่าซ้ายเนื่องจากพื้นที่ผิวของเยื่อหุ้มปอดข้างขวามีมากกว่า

ภาพจาก http://www.madelinelester.com/070806/070806-13.JPG

Ref: http://www.aafp.org/afp/2006/0401/p1211.html

http://www.cardiophile.com/on-which-side-is-pleural-effusion-in-cardiac-failure-more-common

1,278.Temporomandibular disorders

Temporomandibular disorders

บางครั้งพบผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดหรือผิดปกติบริเวณศรีษะ-คางและคอ อย่าลืมคิดถึงกลุ่ม Temporomandibular disorder ด้วยครับ

ความผิดปกติของ Temporomandibular จะเป็นกลุ่มย่อยของอาการปวดที่เกิดบริเวณศรีษะและใบหน้า ที่เกี่ยวข้องกับข้อต่อ Temporomandibular (Temporomandibular หรือ TMJ), กล้ามเนื้อบดเคี้ยวอาหารและที่เกี่ยวข้องกับโครงสร้างกล้ามเนื้อศรีษะและคอ
ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของ temporomandibular มักมาด้วยอาการปวด, การเคลื่อนไหวที่จำกัดของกรามล่างแบบไม่สมมาตรและเสียงที่เกิดจากTMJ
อาการปวดหรือความรู้สึกไม่สบายมักเป็นที่คาง, TMJ และกล้ามเนื้อจากการเคี้ยว อาการอื่นที่มักเกิดร่วมด้วยได้แก่ อาการปวดหู, รู้สึกอึดอัด, หูอื้อ, วิงเวียน, ปวดคอและปวดศีรษะ ในบางกรณีที่เริ่มมีอาการเป็นแบบเฉียบพลันและไม่รุนแรงจสามารถดีขึ้นได้เอง ในผู้ป่วยที่เป็นเรื้อรัง จะมีอาการปวดแบบถาวรและมีความผิดปกติทางร่างกาย พฤติกรรม จิตใจ และจิตวิทยาสังคม ซึ่งจะคล้ายกับผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรังในส่วนอื่นๆ ของร่างกาย (เช่นโรคไขข้อ, ปวดหลัง, ปวดหัวเรื้อรัง fibromyalgia และอาการปวดเรื้อรังในบางส่วนของร่างกาย) ซึ่งทั้งหมดต้องมีการประสานงานร่วมกันหลายส่วนแบบสหวิทยาการเพื่อการวินิจฉัยและการรักษา
Temporomandibular disorders แบ่งเป็นกลุ่มย่อยของ secondary headache disorders โดย International Headache Society in the International Classification of Headache Disorders II (2004). และ The American Academy of Orofacial Pain ได้ขยายความการแบ่งได้ดังในตารางด้านล่าง

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

อ้างอิงและอ่านต่อ: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0802472

1,277. Lower limb venous anatomy

มีผู้ป่วยเป็นเส้นเลือดสมองอุดตันเดิม พบว่ามีขาซ้ายบวมซึ่งเป็นข้างที่อ่อนแรงอยู่แล้ว วางแผนว่าจะทำการตรวจอัลตร้าซาวด์เพื่อยืนยันการมีเส้นเลือดดำลึกที่ขาอุดตันจึงมาทบทวนเส้นเลือดดำที่ขาดังนี้ครับ

เส้นเลือดดำที่ขาจากบนลงล่างเป็นดังนี้ครับ
-Common Femoral
-Deep femoral
-External Iliac
-Femoral
-Popliteal
-Tibial (Anterior and Posterior)
-Peroneal

 

Progress case: ตรวจพบมี DVT จริง ที่ระดับ  Femoral vain

Ref: http://venacure-evlt.com/endovenous-laser-vein-treatment/procedure/venous-anatomy/

http://www.vascularultrasound.net/vascular-anatomy/veins/lower-extremity-veins

1,276. Anemia of chronic disease VS iron deficiency anemia

Anemia of chronic disease VS iron deficiency anemia

Anemia of chronic disease จะมีลักษณะของเม็ดเลือดแดงที่ติดสีปกติ มีขนาดปกติ (normochromic, normocytic) มีซีดเล็กน้อยถึงปานกลาง Hb อยู่ระหว่าง 9.5-8 g/dl  มี reticulocyte count ต่ำ ซึ่งบ่งชี้ว่ามีการผลิตเม็ดเลือดแดงลดลง  การให้การวินิจฉัยต้องไม่มีการเสียเลือด ผลที่เกิดจากยา ความผิดปกติของการสร้างฮีโมโกลบิน เช่น ธาลัสซีเมีย ร่วมด้วย รวมทั้งต้องทำการตรวจเพื่อแยกจาก iron deficiency anemia

ในตารางด้านล่างนี้เป็นการตรวจเพื่อแยก Anemia of chronic disease กับ iron deficiency anemia

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra041809

1,275. Hypocalemia and hyperphosphatemia in chronic renal failure

การดูแลรักษาความผิดปกติของแคลเซียม และฟอสเฟตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

+ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรได้รับการดูแลให้ serum calcium (Ca) และ phosphate (P) อยู่ในเกณฑ์ปกติ ดังนี้
  -ค่า corrected serum Ca ระหว่าง 9.0-10.2 mg/dL
  -ค่า serum P ระหว่าง 2.7-4.6 mg/dL
  -ผลคูณของ serum Ca x P ไม่เกิน 55 (mg/dL)
+ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีระดับ serum P สูง ควรได้รับการแนะนำงด อาหารที่มีฟอสเฟตสูง เช่น เมล็ดพืช นม เนย กาแฟผง เป็นต้น และ ให้ยาลดการดูดซึมฟอสเฟต (phosphate binder)
+ในกรณีที่สงสัยว่าผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังขาดวิตามินดี อาจพิจารณาให้วิตามินดี
+ในกรณีที่สงสัยว่าผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 มีภาวะพาราไทรอยด์ฮอร์โมนสูง (Hyperparathyroidism) ควรส่งตรวจ เพื่อหาระดับ พาราไทรอยด์ฮอร์โมน (intact parathyroid hormone, iPTH) และ ควบคุมให้ได้ระดับ iPTH 150-300 pg/mL

Ref: แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคไตเรื้อรังก่อนการบำบัดทดแทนไตพ.ศ. 2552
http://www.nephrothai.org/nephrothai_boffice/images_upload/news/178/files/guidelineckd%202009.pdf

1,274. การเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าหัวใจในภาวะโพแตสเซียมในเลือดต่ำ

การเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าหัวใจในภาวะโพแตสเซียมในเลือดต่ำ

การเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าหัวใจในภาวะโพแตสเซียมในเลือดต่ำที่เราคุ้นเคย เช่นการมี U wave แต่จริงๆ แล้วในภาวะนี้ยังมีการเปลี่ยนแปลงของ EKG อีกหลายอย่าง ถ้าพบลักษณะ EKG ดังนี้อาจต้องคิดถึงภาวะโพแตสเซียมในเลือดต่ำไว้ด้วย
โดยถ้าต่ำกว่า 3.5 mEq/L จะเริ่มเห็นการเปลี่ยนแปลง เช่นมี ST depression มี U wave และเมื่อต่ำกว่า 2.5 จะพบ ST depression ชัดมากขึ้นจนอาจจะเป็นลักษณะ Inverted T wave, U  wave จะชัดมากขึ้นและจะสูงกว่า T wave, PR interval ยาวมากขึ้น ดังในภาพ
นอกจากนั้นยังสามารถเกิด atrial หรือ ventricular arrhythmia ได้ด้วย

Ref: http://qs1252.pair.com/monarchm/elsevier/mccance6e_v1/www/mod02/popups/02l0126_p1.html

http://medicinexplained.blogspot.com/2011/07/hypokalemia-ecg-changes.html

http://enotes.tripod.com/hypokalemia.htm