1,237. Innocent murmurs

Innocent murmurs

Innocent murmurs อาจจะได้ยินถึง 50% ในเด็กปกติ, Still’s murmur ก็เป็น innocent murmur ที่พบได้บ่อย เป็นเสียง low pitched, vibratory, ejection systolic murmur ฟังได้ชัดที่สุดในท่านอนหงาย เกิดเนื่องมาจากการสั่นของ right ventricular outflow tract และสามารถฟังได้ที่ขอบของ left sternal  ส่วนVenous hum เป็นอีกหนึ่ง innocent murmur ที่พบได้บ่อยในเด็ก โดยจะเป็นลักษณะของ continuous murmur ฟังได้ยินที่บริเวณ supraclavicular  ซึ่ง jugular venous flow จะเพิ่มขึ้นมาจากแรงโน้มถ่วงของโลก เสียงจะเบาลงเมื่ออยู่ในท่านอนหงาย จะหายไปเมื่อกดที่ jugular vein แต่เป็นที่น่าสังเกตว่า diastolic murmurs ไม่เคยเป็น innocent murmur และถ้าตรวจพบถือว่าเป็นลักษณะสำคัญของการมีโรคหัวใจ

ภาพจาก http://motherandbaby.ninemsn.com.au/img/baby/heartmumurs.jpg

Ref: http://cardiophile.org/2011/07/innocent-murmurs.html

1,236. Tourniquet test

หญิง 19 ปี ไข้ สูง อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร 5 วัน ตรวจ tourniquet test ดังที่แสดง ตรวจร่างกายอื่นๆ พบแค่มีลักษณะอ่อนเพลีย วัดไม่มีไข้ ความดันโลหิตปกติ ปอด หัว ใจ ช่องท้อง ระบบประสาทและสมองปกติ ผลเลือด CBC เป็นดังที่เห็น ถ้าผู้ป่วยเป็นไข้เลือดออก โอกาสที่ tourniquet test จากข้อมูลวิชาการจะให้ผลลบเช่นนี้มีมากน้อยเพียงใด?

Tourniquet test

 CBC



ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

ในกรณีที่เป็นไข้เลือดออก Tourniquet test จะให้ผลบวก

วันแรก 50 %
วันที่สอง 80 %
วันที่สาม 90 %
โดยมีความไว 98.7 %
ความจำเพาะ 74-78 %

ดังนั้นถ้าผู้ป่วยเป็นไข้เลือดออก โอกาสที่ผู้ป่วยจะให้ผล Tourniquet test เป็นลบตั้งแต่วันที่สามจะมีประมาณ 10%
(ซึ่งอาจจะมีความแตกต่างกันในแต่ละ referrence ครับ)

Ref:
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับ
โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป และในระดับโรงพยาบาลชุมชน

1,235. Deep venous thrombosis with blood clot

ชาย 55 ปี ปวดบวมขาขวา ไม่มีไข้ 2 วัน ผลอัลตร้าซาวด์ในแนวตัดขวางบริเวณ popliteal vessel ดังรูป  พบอะไรและจะให้การวินิจฉัยอะไรครับ?

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

พบ clot ขนาดใหญ๋อยู่ใน popliteal vein และไม่เห็น flow ในเส้นเลือด ส่วนใน popliteal artery พบว่ามี flow สีแดง (อยู่ใต้ต่อ vein) ดังนั้นจึงให้การวินิจฉัย Deep venous thrombosis ครับ

1,234. Evaluation of diastolic dysfunction

Evaluation of diastolic dysfunction

การตรวจร่างกาย คลื่นหัวใจและภาพเอ็กซเรย์ทรวงอกไม่ได้ช่วยแยกภาวะ diastolic ออกจาก systolic heart failure แต่การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจสามารถช่วยแยกได้ รวมทั้งช่วยแยกภาวะบางอย่างที่อาจคล้ายภาวะหัวใจล้มเหลวด้วย เช่น acute mitral หรือ aortic regurgitation หรือ constrictive pericarditis
ในภาวะที่เป็น normal sinus rhythm จะพบว่า diastolic flow จากหัวใจห้องซ้ายบนที่ไปสู่หัวใจห้องซ้ายล่างซึ่งข้ามลิ้นไมทรัลจะประกอบด้วยสองช่วงคือ E wave ที่แสดงถึงช่วง early diastolic filling  และ A wave ที่เกิดในช่วง late diastole ซึ่งแสดงถึงช่วง atrial contraction
เนื่องจากความเร็วของเลือดที่วิ่งข้ามลิ้นไมทรัลขึ้นอยู่กับ transmitral pressure gradient,  ความเร็วของ E-wave ได้รับอิทธิพลมาจากทั้ง rate of early diastolic relaxation และ left atrial pressure
การเปลี่ยนแปลงรูปแบบของความเร็วสามารถแสดงการทำงาน diastolic function ของหัวใจห้องล่างซ้าย และการพยากรณ์โรค(ดังตารางข้างล่าง) ถึงแม้ว่าการตรวจนี้จะมีความไว โดยเฉพาะกับ left atrial pressure แต่ยังวิธีการอื่นๆ ที่นำมาใช้ ได้แก่ Doppler เพื่อประเมินการใหลของเลือดเข้าสู่หัวใจห้องบนซ้ายผ่านทาง pulmonary veins, tissue Doppler imaging เป็นการวัดความเร็วของการเปลี่ยนแปลงความยาวของกล้ามเนื้อหัวใจ ซึ่งเป็นดัชนีของ left ventricular relaxation ส่วน Cardiac catheterization ช่วยยืนยันการเพิ่มขึ้นของ left ventricular filling pressures แต่ในทางปฏิบัติวิธีนี้มักจะใช้ในกรณีที่มีการสงสัยการมีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

Patterns of Left Ventricular Diastolic Filling as

Shown by Standard Doppler Echocardiography

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

เพิ่มเติม: การตรวจทำได้โดยใช้ Pulse wave doppler(PW) วาง cursor ไปที่ลิ้นไมทรัลเปิด(point of mitral flow) ดังภาพด้านล่าง แล้วกดปุ่ม PW 



Ref:http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp022709

http://www.echobasics.de/diastole-en.html

1,233. Microbial genomics and infectious diseases

Microbial genomics and infectious diseases
Review article
Genomic medicine
N Engl J Med July 28, 2011

ก้าวแห่งความเจริญทางเทคนิคทางด้านพันธุกรรมของจุลินทรีย์ที่ได้เกิดขึ้นตั้งแต่ปี 1995 เมื่อสามารถค้นพบลำดับข้อมูลทางพันธุกรรมที่สมบูรณ์ของสิ่งมีชีวิตขนาดเล็กที่สามารถอยู่ได้เป็นอิสระได้ด้วยตัวเองเป็นครั้งแรก ซึ่งก็คือ Haemophilus influenzae และได้รับการตีพิมพ์
   ลำดับข้อมูลทางพันธุกรรมที่สมบูรณ์ของแบคทีเรียมีจำนวน 1554 ชนิด (ส่วนใหญ่เป็นแบคทีเรียที่ก่อให้เกิดโรค) และลำดับข้อมูลทางพันธุกรรมที่สมบูรณ์ของแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน ซึ่งเป็นแบคทีเรียยุคดั้งเดิมอีกจำนวน 112 ชนิด และยังมีอีกกว่า 4800 ชนิดและ 90 ชนิดตามลำดับของแบคที่เรียทั้งสองชนิดที่กำลังก้าวหน้าไปเรื่อยๆ
   พบว่าสิ่งมีชีวิตประเภทยูคาริโอต(eukaryotic)มี 41 ชนิดที่พบลำดับข้อมูลทางพันธุกรรมโดยสมบูรณ์ (โดย19 ชนิดเป็นกลุ่มเชื้อรา) และอีกกว่า 1100 ชนิดก็กำลังก้าวหน้าขึ้นเรื่อยๆ
   โดยลำดับข้อมูลทางพันธุกรรมอ้างอิงที่สมบูรณ์จำนวน 2675 ชนิดของสายพันธุ์ไวรัส โดยพบว่าบางชนิดของสายพันธุ์เหล่านี้ซึ่งถือว่ามีจำนวนมากกำลังได้รับการถอดรหัสอย่างสมบูรณ์
   เกือบ 40,000 สายพันธุ์ของเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่และกว่า 300,000 สายพันธุ์ของไวรัสโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องของมนุษย์ (เอชไอวี) ชนิด 1(type1) ได้รับการถอดรหัสบางส่วนแล้ว
  อย่างไรก็ตามการเลือกเชื้อจุลินทรีย์และไวรัสเพื่อหาลำดับข้อมูลทางพันธุกรรมพบว่ามีความลำเอียงเป็นอย่างมากเนื่องจากมีจำนวนเพียงน้อยนิดที่สามารถเพาะเชื้อขึ้นได้ในห้องปฏิบัติการ รวมถึงแหล่งที่อยู่อาศัยซึ่งน่าสนใจ (เช่นในร่างกายมนุษย์) และที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรค
เนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
Genomic Diversity
Population Structure, Evolution, and Molecular Epidemiology
Pathogenesis and Symbiosis
The Human Microbiome and Metagenomics
Pathogen Discovery and Diagnostics
Therapeutics and Drug Discovery
Vaccines
Future Directions
Source Information

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1003071

1,232. สาเหตุที่ทำให้ค่า INR อยู่นอกช่วงรักษา

ในผู้ป่วยที่รับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือดสาเหตุที่ทำให้ค่า INR อยู่นอกช่วงรักษาได้แก่

อ้างอิง,อ่านรายละเอียดเพิ่มและLink download: http://www.thaiheart.org/images/column_1292154183/Warfarin_Guideline_Version2.pdf

1,231. แนวทางการดำเนินงานให้บริการวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล

แนวทางการดำเนินงานให้บริการวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล

โดยกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
และสำนักหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

Ling download  http://thaigcd.ddc.moph.go.th/knowledges/download/23

1,230. Diabetic nephropathy

การคัดกรองและวินิจฉัยโรคไตจากเบาหวาน

คัดกรองผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่เป็นโรคนานเกิน 5 ปี หรือเมื่อเข้าสู่วัยรุ่น
สำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 เมื่อได้รับการวินิจฉัยโรคควรได้รับการตรวจหาโรคไตจากเบาหวาน และหลังจากนั้นควรตรวจตามที่แพทย์แนะนำหรือปีละหนึ่งครั้ง โดยมีแนวทางแผนภูมิด้านล่างนี้ครับ

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

Ref: แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554

1,229. คู่มือการป้องกันควบคุมและรักษาโรคอาหารเป็นพิษ

คู่มือการป้องกันควบคุมและรักษาโรคอาหารเป็นพิษ

กรมควบคุมโรคโดยสำนักโรคติดต่อทั่วไป ได้จัดทำ เอกสารวิชาการเรื่องการป้องกันควบคุมและรักษาโรคอาหารเป็นพิษ โดยมุ่งหวังให้แพทย์ และบุคลากรทางสาธารณสุข ใช้เป็นแนวทางในการปฎิบัติงานป้องกันควบคุมและรักษาโรคอาหารเป็นพิษ เพื่อพัฒนางานให้บรรลุตามเป้าหมายของกระทรวงสาธารณสุข ทั้งนี้เพื่อประชาชนจะได้ความปลอดภัยจากโรคอาหารเป็นพิษ และมีสุขภาพที่ดี

Link download http://thaigcd.ddc.moph.go.th/knowledges/download/19

1,228. แนวทางการดำเนืนงานป้องกันและแก้ไขปัญหาการะบาดใหญ่ของโรคไข้หวัดใหญ่ พศ. 2553

แนวทางการดำเนินงานป้องกันและแก้ไขปัญหาการะบาดใหญ่ของโรคไข้หวัดใหญ่ พศ. 2553

การระบาดใหญ่ทั่วโลกของไข้หวัดใหญ่ในช่วงศตวรรษที่ 20 ที่ผ่านมาจนมีผู้ป่วยและเสียชีวิตเป็นจำนวนมาก และมีผลกระทบรุนแรงด้านสังคมและเศรษฐกิจอย่างมากตามมา จนถึงต้นศตวรรษที่ 21 ประเทศทั่วโลกพบการระบาดของโรคไข้หวัดนกสายพันธุ์ เอช5เอ็น1 (H5N1) ในปี 2547
โรคไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ (H1N1) 2009 ในปี 2552 ซึ่งต่อมาได้เปลี่ยนชื่อเป็น “ไข้หวัดใหญ่ (H1N1) 2009” และโรคติดต่ออุบัติใหม่ระหว่างสัตว์มาสู่คน ที่ยังพบการระบาดอย่างต่อเนื่องอยู่ในขณะนี้ จึงมีความเสี่ยงของการกลายพันธุ์ที่จะก่อให้เกิดการระบาดใหญ่ของโรคไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ในคนที่มีความรุนแรงมากขึ้นเช่นกัน ดังนั้นทุกประเทศทั่วโลกรวมทั้งประเทศไทย จึงได้เตรียมความพร้อมรับมือกับปัญหาการระบาดนี้อย่างต่อเนื่อง



Link download http://beid.ddc.moph.go.th/th_2011/images/file/file-2011-02-23-7.pdf

1.227. Henoch Schonlein Purpura

เด็กหญิง 7 ขวบ มีไข้ต้ำ ๆ อ่อนเพลีย ผื่นนูนแดงที่ขา 2 ข้าง 4 วัน วันนี้ปวดทั่วๆ ท้อง
PE: abdomen: soft, generalize mild tender, no guarding, no organomegaly
จะให้การวินิจฉัยอะไร? จะให้การรักษาเรื่องปวดท้องอย่างไร? จะต้องระวังภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญอื่นๆ ของโรคนี้อะไรบ้างครับ?



Henoch Schonlein Purpura

เป็นโรคที่พบบ่อยในเด็ก อายุเฉลี่ย 6 ปี อุบัติการณ์ในไทย 22/1แสนคน
พยาธิกำเนิด ไม่ทราบแน่นอน ปัจจัยที่เกี่ยวข้องได้แก่ infection : streptococcus gr A, infectious mononucleosis, tuberculosis, HCV นอกจากนี้อาจเกี่ยวกับทางพันธุกรรมโดยพบ ผู้ป่วยมี HLA-B35 สูงกว่าปกติ
ลักษณะทางคลินิก
Purpura พบ 100% ที่ขา และ buttock เป็น palpable purpura อาจมี urticaria หรือ maculopapular rash นำมาก่อนได้
ข้ออักเสบ พบบ่อยอันดับสอง 75% มักเป็นเฉียบพลัน และหายเองได้เป็นปกติ พบมากที่เข่าและข้อเท้า
ระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ อาการปวดท้อง เลือดออก อาเจียน intussusceptions
Nephritis พบ 40% มีอาการ hematuria ร่วมด้วย ภาวะ pure nephrotic syndrome พบได้น้อย อาการ nephritis นี้บางรายจะไม่หายได้เอง แต่เป็นเรื้อรังได้ outcome ของผู้ใหญ่ต่างจากเด็ก ผู้ใหญ่จะอาการรุนแรงกว่า ทั้งอาการทางไตและนอกเหนือจากไต
การวินิจฉัย ตามเกณฑ์ 2/4 criteria (American College of Rheumatology)
1. Palpable purpura : palpable purpura hemorrhagic skin lesions
2. Age <= 20 at onset
3. Bowel angina : ปวดทั่วไป โดยมีอาการแย่ลงหลังกินอาหาร หรือเป็น bowel ischemia มักจะมี bloody diarrhea ร่วมด้วย
4. Wall granulocyte on biopsy : granulocyte ที่ผนังของ arteriole หรือ venule
(sensitivity of 87.1% and a specificity of 87.7%)
การรักษา ในรายที่มีอาการน้อยให้ supportive treatment หากมีอาการทางไตร่วมให้ steroid ในการรักษา
และการให้ steroid ช่วยลดอาการของทางเดินอาหารและข้อ โดยอาจให้ Prednisonedose 1 มก/กก/วัน 2 สัปดาห์ และลดขนาดลงในเวลามากกว่า 2 สัปดาห์
การพยากรณ์โรค ดีมากในรายที่ไม่มีอาการทางไตร่วมด้วย และจากการศึกษาพบว่า ปัจจัยที่มีจะมีอาการทางไตคือ เริ่มเป็นอายุที่มากกว่า 4 ปี, severe abdominal pain with GI bleeding, persistent purpura, coagulation factor XIII activity <80% และ การได้รับการรักษาด้วย coagulation factor XIII

Ref:
http://mdnote.wikispaces.com/Henoch+Schonlein+Purpura
http://emedicine.medscape.com/article/780452-medication
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/110/diagnosis/criteria.html

1,226. Deep venous thrombosis in pregnancy

หญิง 38 ปี ตั้งครรภ์ GA 10 wks. และเป็น DVT of right leg จะให้ยา Anticoagulantอย่างไรครับ?



ยาวอร์ฟารินเป็นข้อห้ามในการตั้งครรภ์เนื่องจากยาวอร์ฟารินสามารถผ่านรกและมีผลกับทารกในครรภ์ มี teratogenic effect และทำ ให้เกิดเลือดออกในทารกได้ หากเกิดการตั้งครรภ์และได้รับยาวอร์ฟารินตลอดช่วงของการตั้งครรภ์ ทารกจะมีโอกาสเกิด warfarin embryopathy ซึ่งมีลักษณะได้แก่ nasal hypoplasia, stippled epiphyses ได้ร้อยละ 6.4 โดยโอกาสจะสูงสุดถ้าได้รับยาวอร์ฟาริน ในระหว่างอายุครรภ์ 3 เดือนแรก แต่จะมีโอกาสเกิดน้อยมากถ้าขนาดของยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานน้อยกว่า 5 มก.ต่อวัน และถ้ามารดาได้รับยาวอร์ฟารินในช่วงใดก็ตามของการตั้งครรภ์ทารกมีโอกาสเกิดความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางซึ่งอาจเกิดจาก intracranial hemorrhageได้ถึงร้อยละ 3 หากมารดาได้รับยาวอร์ฟารินในระยะใกล้คลอดทารกมีโอกาสเกิด intracranial hemorrhageได้ร้อยละ 12 และโอกาสจะสูงขึ้นถ้าใช้หัตถการต่างๆในการช่วยคลอด

   ผู้ป่วยที่มี venous thromboembolism (VTE) และกำลังตั้งครรภ์ ควรใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเป็น low molecular weight heparin (LMWH) หรือ unfractionated heparin (UFH) ตลอดช่วงที่ตั้งครรภ์

Ref:แนวทางการรักษาผู้ป่วยด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรัประทาน 

http://www.thaiheart.org/images/column_1292154183/Warfarin_Guideline_Version2.pdf

1,225. Febrile urinary tract infections in children

Febrile urinary tract infections in children
Review article
Medical progress
N Engl J Med   July 21, 2011

กรวยไตอักเสบเฉียบพลันเป็นภาวะของการติดเชื้อแบคทีเรียที่มีความรุนแรงซึ่งพบมากที่สุดของวัยเด็ก มีผลกระทบอย่างมากกับเด็ก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในทารกจะพบว่าจะมีอาการรุนแรง ซึ่งผู้ป่วยส่วนใหญ่จะได้รับการรักษาอย่างรวดเร็วหลังได้รับการวินิจฉัย ถึงแม้ว่าในเด็กบางคนพบว่าไข้อาจใช้เวลาหลายวันกล่าวจะทุเลา
   ประมาณ 7-8% ของเด็กหญิงและ 2% ของเด็กชายจะมีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในช่วงแรก 8 ขวบแรก จะพบว่าการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะโดยมีไข้มีอุบัติการณ์สูงที่สุดในช่วงปีแรกของชีวิตในทั้งสองเพศ ในขณะที่การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะโดยไม่มีไข้ส่วนใหญ่เกิดขึ้นในเด็กผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 3 ปี
    หลังจากช่วงวัยทารกไปแล้ว การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจะเกิดขึ้นอยู่ในกระเพาะปัสสาวะโดยจะมีอาการเฉพาะที่ ซึ่งเป็นการง่ายในการรักษา แต่ในทางตรงกันข้ามการมีไข้ช่วยบอกว่าน่าจะมีการติดเชื้อที่ไตร่วมด้วย (ความไว 53-84%; จำเพาะ 44-92%) และสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของความผิดปกติในการทำงานของระบบทางเดินปัสสาวะที่มีอยู่เดิมแล้ว และมีความเสี่ยงมากขึ้นในเกิดแผลเป็นที่ไตตามมา
บทความนี้มีเนื้อหาโดยละเอียดประกอบด้วย
Background
Long-Term Consequences
Pathophysiology of Pyelonephritis and Scar Formation
Treatment of an Acute Episode
Interventions after Urinary Tract Infection
  -Antibiotic Prophylaxis
  -Surgical Correction of Vesicoureteral Reflux
  -Adjunctive Treatments
Imaging after a First Febrile Urinary Tract Infection
  -Ultrasonography
  -Voiding Cystourethrography
  -Renal Scintigraphy
Conclusions
Source Information

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1007755

1,224. แนวทางการป้องกันควบคุมโรคติดต่ออุบัติใหม่ สำหรับบุคลากรสาธารณสุข

แนวทางการป้องกันควบคุมโรคติดต่ออุบัติใหม่ สำหรับบุคลากรสาธารณสุข

กรมควบคุมโรคตระหนักถึงความสำคัญและความจำเป็นในการเตรียมความพร้อมดังกล่าวเป็นอย่างยิ่ง จึงได้เชิญแพทย์และผู้เชี่ยวชาญที่เกี่ยวข้อง มาร่วมกันวิเคราะห์ความเสี่ยงและแนวโน้มของโรคติดต่ออุบัติใหม่ ทั้งโรคที่เป็นปัญหาขึ้นแล้ว รวมทั้งโรคที่อาจเกิดขึ้นใหม่หรือแพร่เข้ามาจากนอกประเทศ และได้รวบรวมเนื้อหาวิชาการ วิธีปฏิบัติ คำแนะนำ รวมถึงองค์ความรู้และข้อมูลต่างๆ ที่จำเป็นเกี่ยวกับโรคดังกล่าว นำมาจัดทำเป็นคู่มือแนวทางการป้องกันควบคุมโรคติดต่ออุบัติใหม่สำหรับบุคลากรด้านสาธารณสุขเล่มนี้ขึ้น เพื่อสนับสนุนให้แก่บุคลากรสาธารณสุขทั่วประเทศ สำหรับนำไปใช้เป็นข้อมูลอ้างอิงเบื้องต้นในการปฏิบัติงานเฝ้าระวัง ป้องกัน และควบคุมโรคติดต่ออุบัติใหม่ในพื้นที่รับผิดชอบ 

Link download http://beid.ddc.moph.go.th/th/images/doc_interest/doc_in_07.pdf

1,223. แนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

แนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

แนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ.2553 เล่มนี้ได้ดาเนินการปรับปรุงแก้ไขจากแนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ.2549 ให้มีความทันสมัยและมีประสิทธิภาพ ในการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ตามสถานการณ์ปัจจุบัน โดยผู้เชี่ยวชาญและผู้มีประสบการณ์ได้ร่วมกันพิจารณาและปรับปรุงโดยใช้ข้อมูลจาก ศูนย์ควบคุมโรคประเทศสหรัฐอเมริกา องค์การอนามัยโลก กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข และหน่วยงานอื่นๆ
  แนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2553 เล่มนี้ได้รับการสนับสนุนจากกองทุนโลก โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้บุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขใช้เป็นคู่มือใช้ประกอบการดูแลรักษาผู้ป่วย/ติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้อย่างมีคุณภาพ ส่งผลให้การป้องกันควบคุมโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และการติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์มีประสิทธิภาพ

ลิ้งค์ คลิก

1,221.Beta - blocker in heart failure

หลักการบริหารยา β- blocker ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว

อาจจะเคยสงสัยหรือไม่แน่ใจเกี่ยวกับการให้ยา β- blocker ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว ลองมาอ่านตามนี้ดูนะครับ
ต้องเริ่มในขนาดยาน้อยๆก่อน แล้วค่อยๆปรับขนาดยาขึ้นช้าๆ จนได้ขนาดที่ต้องการ โดยที่ผู้ป่วยสามารถทนต่อยาได้ และไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน ผลดีของการให้ยากลุ่มนี้จะเห็นเด่นชัดหลังได้ยาไปแล้วประมาณ 3-6 เดือน
  อย่างไรก็ตาม β- blocker สามารถที่จะกระตุ้นให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้ในผู้ป่วยที่ได้ยาขนาดสูงๆ หรือการปรับขนาดยาเร็วเกินไป ผู้ป่วยจะมีอาการหัวใจเต้นช้า และความดันโลหิตต่ำ นอกจากนั้นแล้ว อาจกระตุ้นให้เกิดหลอดลมตีบหอบหืด และการหดตัวของหลอดเลือดส่วนปลาย
 หลักการบริหารยา β- blocker
1. ผู้ป่วยควรมี hemodynamic คงที่ โดยไม่ได้รับยากระตุ้นหัวใจและไม่มีภาวะน้ำและเกลือคั่งในขณะที่เริ่มให้ยาβ- blocker
2. ให้เริ่มยาได้ในขนาดต่ำๆปรับขนาดยาเพิ่มได้โดยอาจจะเพิ่มขนาด ยาเป็น 2 เท่าทุกๆ 1-2 สัปดาห์ สามารถให้ยาและปรับยาให้กับผู้ป่วย โดยเป็นการรักษาแบบผู้ป่วยนอกหรือเป็นผู้ป่วยในคลินิกพิเศษ
3. ในกรณีที่ผู้ป่วยกลับมาด้วยอาการหัวใจล้มเหลวที่แย่ลง ความดันโลหิตต่ำ หรือหัวใจเต้นช้า ให้ปฏิบัติดังนี้
  3.1 ให้ตรวจดูอาการผู้ป่วยว่า มีภาวะน้ำและเกลือคั่ง ความดันโลหิตต่ำหรือหัวใจเต้นช้าหรือไม่
  3.2 ถ้าผู้ป่วยอาการแย่ลงโดยมีภาวะน้ำและเกลือคั่ง ให้เพิ่มขนาดยาขับปัสสาวะ ACEI และลดขนาดของ β- blocker ลงเป็นการชั่วคราว
  3.3 ถ้าความดันโลหิตต่ำ ให้ลดขนาดยาขยายหลอดเลือด และ/หรือลดขนาดยา β- blocker หรือให้รับประทานยาคนละเวลากัน
  3.4 ถ้ามีภาวะความดันโลหิตต่ำและช็อก ให้หยุดยา β- blocker และ ให้ใช้ยากระตุ้นหัวใจ
  3.5 ถ้าหัวใจเต้นช้า ต้องลดหรือหยุดยาตัวอื่นๆ ที่ทำให้หัวใจเต้นช้า และหยุดยา β- blocker ในกรณีที่มี heart block
  3.6 ถ้าผู้ป่วยดีขึ้น hemodynamic คงที่ ให้เริ่ม β- blocker ใหม่โดยใช้หลักการเดิม
ข้อห้ามใช้ยา β- blocker
1. ผู้ป่วยโรคหอบหืด
2. ผู้ป่วยโรคหลอดลมอุดกั้นอย่างรุนแรง
3. หัวใจเต้นช้า น้อยกว่า 50 ครั้ง/นาที และความดันโลหิตต่ำ (systolic BP ต่ำกว่า 90 มม.ปรอท)
4. Heart block ที่มีความรุนแรงตั้งแต่ second degree AV block ขึ้นไป หรือมี trifascicular block

เพิ่มเติม: บางครั้งสิ่งที่เขียนไว้ในตำราอาจไม่เป็นที่สะดุดตา หรือบางครั้งไม่ได้อ่าน การแยกข้อความตรงนั้นออกมาเป็นช่วงๆ จะทำให้สามารถเห็นจุดเด่นของข้อมูลนั้น ทำให้สามารถนำข้อมูลนั้นไปใช้ประโยชน์ได้ครับ

นำมาจาก แนวทางการปฏิบัติมาตรฐานเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว
http://www.thaiheart.org/images/column_1291454908/CHFGuideline.pdf

1,220. ชนิดของวัคซีนที่ควรให้แก่บุคลากรทางการแพทย์

ชนิดของวัคซีนที่ควรให้แก่บุคลากรทางการแพทย์

เราอาจสงสัยว่าผู้ที่ปฎิบัติงานหรือเป็นบุคลากรทางการแพทย์ควรจะได้รับวัคซีนอะไรบ้าง
ลองมาดูสรุปตามนี้ครับ

เป็นส่วนหนึ่งจาก แนวทางการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคแก่บุคลากรสุขภาพ

http://whothailand.healthrepository.org/bitstream/123456789/736/1/Full%20report

http://whothailand.healthrepository.org/handle/123456789/736?mode=full&submit_simple=Show+full+item+record

1,219. ยาต้านระบบ Renin - Angiotensin – Aldosterone (RAS) กับภาวะหัวใจล้มเหลว

ยาต้านระบบ Renin - Angiotensin–Aldosterone (RAS) กับภาวะหัวใจล้มเหลว 

เมื่อเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวจะมีการกระตุ้น neuro-hormonal system เพื่อรักษาระบบไหลเวียน homeostasis และคงไว้ซึ่งความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยระยะแรกจะมีการกระตุ้นระบบประสาท sympathetic และ RAS system ทำให้ระดับ noradrenalin, angiotensin II และ aldosterone สูงขึ้น แต่ในระยะเรื้อรัง เมื่อภาวะหัวใจล้มเหลว เป็นมากขึ้น ผลจากการกระตุ้น vasoconstrictor เป็นเวลานาน จะทำให้ peripheral vascular resistance สูงขึ้น และมีผลต่อโครงสร้างของหัวใจ ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจหนาตัว เกิดการตายและ/หรือ apoptosis เกิด fibrosis รวมทั้งมี down regulation ของ β-adrenergic receptor และ endothelial dysfunction ส่งผลให้สมรรถภาพหัวใจกลับแย่ลงไปอีก ผลที่เกิดขึ้นจากการปรับตัวของร่างกายดังกล่าว ในทางคลินิกมีข้อที่น่าสนใจอยู่ 2 ประการคือ
1. ระดับ noradrenalin และ angiotensin II ที่สูงขึ้นในกระแสเลือดเป็นตัวสะท้อนถึงสมรรถภาพของหัวใจและการพยากรณ์โรค
2. การปิดกั้นการออกฤทธิ์ของ noradrenalin และ angiotensin II จะทำให้การเสื่อมสมรรถภาพของหัวใจช้าลง ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น รวมทั้งลดอัตราการเสียชีวิตและทุพพลภาพ (mortality and morbidity)
การปิดกั้นระบบ RAS สามารถทำได้หลายระดับ (แผนภูมิด้านล่าง) ได้แก่
1. ระดับ renin ด้วย β- blocker
2. ระดับ enzyme ซึ่งเปลี่ยน angiotensin I เป็น angiotensin II ด้วย ACEI
3. ระดับ angiotensin receptor ด้วย angiotensin II receptor blocker (ARB) และ
4. ระดับ aldosterone receptor ด้วย aldosterone antagonist (AA)

Ref: แนวทางการปฏิบัติมาตรฐานเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว

1,218. การรักษาวัณโรคในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี

การรักษาวัณโรคในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี

อาจจะสงสัยวว่าการรักษาวัณโรคในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีจะใช้ระยะเวลาเท่าใดกันแน่? ลองมาหาคำตอบกันครับ......
โดยทั่วไปในช่วง 2 เดือนแรกให้ยา 4 ชนิดได้แก่ INH (I), Rifampicin (R), Pyrazinamide (Z), Ethambutol (E) หลังจากนั้นถ้าเชื้อไวต่อ INH และ rifampicin ให้ยาทั้ง 2 ชนิด ต่ออีก 4-7 เดือน ถ้ามีการตอบสนองช้า มีโพรงฝีในเอกซเรย์ปอด หรือเสมหะยังย้อมพบเชื้อเมื่อรักษาครบ 2 เดือน ต้องให้ยาเป็นเวลาทั้งหมด 9 เดือน สำหรับการรักษาวัณโรคนอกปอดให้การรักษานาน 6-9 เดือน(2IRZE/4-7IR) ยกเว้นวัณโรคระบบประสาท กระดูกและข้อให้การรักษานาน 9-12 เดือน การรักษาควรใช้วิธี DOT โดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุข หรือ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อ.ส.ม.) แทนคนในครอบครัวทุกราย และให้ pyridoxine 25-50 mg วันละครั้งร่วมด้วย
กรณีให้ INH ให้ streptomycin 10-15 mg/kg (ไม่เกิน 1,000 mg) ฉีดเข้ากล้ามวันละครั้ง แทน rifampicin ในกรณีที่แพ้ rifampicin หรือไม่สามารถใช้ rifampicin เพราะรับประทานยาต้านไวรัสกลุ่ม Pls ร่วมด้วย โดยทั่วไปพบว่าผู้ป่วยเอดส์มีอัตราการแพ้ rifampicin สูงกว่าผู้ป่วยวัณโรคทั่วไป
ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ rifampicin ต่อหลังจากได้รับยา 4 ชนิดใน 2 เดือนแรกแล้ว (เนื่องจากยา rifampin มี drug interaction ต่อยาต้านไวรัสหลายชนิด) มีหลักการดังนี้
• ให้ INH ร่วมกับ ethambutol วันละครั้งต่อ รวมระยะเวลาทั้งหมด 18 เดือน
• ให้ INH ร่วมกับ ethambutol และยากลุ่ม quinolone เช่น ofloxacin รวมระยะเวลา 12-18 เดือน

Ref: แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ระดับชาติ ปี พ.ศ. 2553

1,217. เกณฑ์ในการหยุด primary และ secondary prophylaxis ของโรคติดเชื้อฉวยโอกาส ในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี

เกณฑ์ในการหยุด primary และ secondary prophylaxis ของโรคติดเชื้อฉวยโอกาส ในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีผู้ใหญ่และผู้ป่วยเด็กอายุตั้งแต่ 6 ปีขึ้นไป

มีบางครั้งที่ไม่แน่ใจว่าจะหยุดยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสได้เมื่อไร และใน primary และ secondary prophylaxis ส่วนใหญ่มักไม่เหมือนกัน  ต่อไปนี้เป็นสรุปเพื่อใจสามารถนำไปใช้งานได้สะดวกมากขึ้นครับ 
หลังการรักษาผู้ติดเชื้อทั้งผู้ใหญ่และเด็กด้วยยาต้านไวรัส ทำให้ผู้ป่วยดังกล่าวมีภูมิต้านทานหรือระดับ CD4 เพิ่มขึ้น เป็นผลให้ผู้ดูแลรักษาสามารถที่จะหยุด primary และ secondary prophylaxis ของโรคติดเชื้อฉวยโอกาสได้ ซึ่งสามารถสรุปเกณฑ์การหยุดโดยใช้ระดับ CD4 ดังแสดงตามตารางด้านล่าง

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ระดับชาติ ปี พ.ศ. 2553

1,216. Adjusted plasma glucose

Adjusted plasma glucose

เนื่องจากระดับกลูโคสที่วัดได้จากพลาสมา (plasma glucose) จะมีค่าสูงกว่าระดับกลูโคสที่วัดได้จากเลือดรวม (whole blood glucose) เช่น แคปิลลารีกลูโคส และผู้ป่วยเบาหวานส่วนใหญ่บางเวลาได้รับการตรวจวัดระดับพลาสมากลูโคส และในบางเวลาได้รับการตรวจวัดระดับแคปิลลารีกลูโคส ดังนั้น เพื่อให้การรายงานผลการตรวจวัดระดับกลูโคสในเลือดเป็นมาตรฐานและไม่สับสน สหพันธ์เคมีคลินิกนานาชาติ (International Federation of Clinical Chemistry หรือ IFCC)ได้เสนอให้รายงานค่ากลูโคสในเลือดที่วัดได้เป็นค่าพลาสมากลูโคส โดยในกรณีที่ค่ากลูโคสในเลือดที่วัดมิได้มาจากการวัดระดับกลูโคสในพลาสมาโดยตรง แต่มาจากการวัดระดับกลูโคสในเลือดแคปิลลารีซึ่งเป็นเลือดรวมโดยใช้กลูโคสมิเตอร์ สามารถรายงานเป็นค่าเทียบเคียงพลาสมากลูโคส (adjusted plasma glucose) แทน โดยการนำค่ากลูโคสในเลือดที่วัดได้จากเลือดแคปิลลารี
คูณด้วย correction factor 1.11 ดังสมการ

  Adjusted plasma glucose = capillary whole blood glucose x 1.11 



 

Ref: แนวทางเวชปฎิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554

http://www.udo.moph.go.th/post-to-day-2/upload/579436460/1347532555.pdf

1,215. การรักษาโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์

การรักษาโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์
หลักในการรักษาเช่นเดียวกับผู้ป่วยที่เป็น pregestational diabetes คือพยายามควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ที่กำหนดไว้ในตารางข่างล่าง หญิงที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ส่วนใหญ่ สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้โดยการควบคุมอาหารอย่างเดียว จะพิจารณาให้อินซูลินในรายที่ระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารมากกว่า 105 มก./ดล. ตั้งแต่แรกวินิจฉัย หรือในรายที่ควบคุมอาหารแล้วระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารยังมากกว่า 95 มก./ดล. หรือระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหาร 1 ชม. และ 2 ชม. มากกว่า 140 และ 120มก./ดล. ตามลำดับ การให้อินซูลินในหญิงที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์อาจให้วันละ 1-2 ครั้ง โดยใช้ฮิวแมนอินซูลินออกฤทธิ์นานปานกลางร่วมกับฮิวแมนอินซูลินออกฤทธิ์สั้น (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ำหนักคำแนะนำ ++) เกือบทุกรายไม่จำเป็นต้องได้รับอินซูลินในวันคลอดและระยะหลังคลอด หากจำเป็นอาจใช้ยาเม็ดลดน้ำตาลในหญิงที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ โดยเลือกใช้ glibencamide หรือ metformin หรือใช้metformin ร่วมกับอินซูลินในกรณีที่ต้องใช้อินซูลินปริมาณสูงมาก (คุณภาพหลักฐานระดับ 3, น้ำหนัก
คำแนะนำ +)

   หญิงที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ มีโอกาสเป็นโรคเบาหวานในอนาคตมากกว่าหญิงปกติ 7.4 เท่า ดังนั้นทุกรายควรได้รับการติดตามตรวจระดับน้ำตาลในเลือดหลังคลอด 6 สัปดาห์ โดยการตรวจความทนต่อกลูโคส 75 กรัม (75 g oral glucose tolerance test, OGTT) ถ้าผลปกติควรได้รับการติดตามทุก 1 ปี และหญิงที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับคำแนะนำการควบคุมอาหารและออกกำลังกาย เพื่อป้องกันการเกิดโรคเบาหวานในอนาคต (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ำหนักคำแนะนำ ++)

เพิ่มเติม: บางครั้งสิ่งที่เขียนไว้ในตำราอาจไม่เป็นที่สะดุดตา หรือบางครั้งไม่ได้อ่าน การแยกข้อความตรงนั้นออกมาเป็นช่วงๆ จะทำให้สามารถเห็นจุดเด่นของข้อมูลนั้น ทำให้สามารถนำข้อมูลนั้นไปใช้ประโยชน์ได้ครับ

Ref: แนวทางเวชปฎิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554
http://www.udo.moph.go.th/post-to-day-2/upload/579436460/1347532555.pdf

1,214. การรักษาภาวะไขมันในเลือดสูงในผู้ป่วยเบาหวาน

การรักษาภาวะไขมันในเลือดสูงในผู้ป่วยเบาหวาน

LDL-C
• ควรต่ำกว่า 100 มก./ดล. ในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วย
• หลังการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต ถ้าระดับ LDL-C ยังสูงกว่าเป้าหมาย ควรให้ยากลุ่ม statin
• ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 40 ปีที่มีระดับ LDL-C ระหว่าง 100-129 มก./ดล. และไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นอาจไม่จำเป็นต้องเริ่มยาลดระดับไขมันโคเลสเตอรอล แต่ต้องเน้นการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตมากขึ้น
HDL-C และ triglyceride
• เน้นการลดน้ำหนัก ออกกำลังกาย และควบคุม อาหารข้าว แป้ง และน้ำตาลมากขึ้น
• ถ้าระดับ triglyceride ในเลือดอยู่ระหว่าง 200-499 มก./ดล. แนะนำให้ใช้ non-HDL-C เป็นเป้าหมายที่ 2 ต่อจาก LDL-C คือให้ non-HDL-C ต่ำกว่า 130 มก./ดล. (non-HDL-C คำนวณจากการลบ HDL-C ออกจากคอเลสเตอรอลรวม)
• ถ้าระดับ non-HDL-C ในเลือดยังสูงกว่าเป้าหมายในขณะได้ยา statin ขนาดสูง พิจารณาให้ยากลุ่มfibrate หรือ niacin ร่วมด้วย
• ในกรณีระดับ triglyceride ในเลือดเท่ากับหรือสูงกว่า 500 มก./ดล. ให้พิจารณาเริ่มยากลุ่ม fibrateหรือ niacin ก่อนยากลุ่ม statin

เพิ่มเติม: บางครั้งสิ่งที่เขียนไว้ในตำราอาจไม่เป็นที่สะดุดตา หรือบางครั้งไม่ได้อ่าน การแยกข้อความตรงนั้นออกมาเป็นช่วงๆ จะทำให้สามารถเห็นจุดเด่นของข้อมูลนั้น ทำให้สามารถนำข้อมูลนั้นไปใช้ประโยชน์ได้ครับ

Ref: แนวทางเวชปฎิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554
http://www.udo.moph.go.th/post-to-day-2/upload/579436460/1347532555.pdf

1,213. ventricular pacemaker/slow rate

หญิง 73 ปี รู้สึกใจสั่นเล็กน้อยเป็นบางครั้ง, EKG เป็นดังนี้
Rhythm ของ EKG นี้คือ? จะต้องให้การรักษาหรือไม่อย่างไรครับ( BP. Stable, Good tissue perfusion)

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

EKG แผ่นนี้จะพบมี Spike wave เกิดก่อนหน้า QRS complex (เห็นชัดใน lead V4 และ V5) บ่งบอกว่าน่าจะเป็น ventricular pacemaker แต่เป็นการตั้ง rate ต่ำไปหน่อยจึงพบลักษณะดังที่เห็น การแก้ไขคือปรับ rate ให้เร็วขึ้นอีกเล็กน้อยครับ

1,212. The coagulopathy of chronic liver disease

The coagulopathy of chronic liver disease
Review rticle
Mechanisms of disease
N Engl J Med    July 14, 2011

โรคตับเรื้อรังโดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะท้าย จะพบอาการทางคลินิกคือการมีเลือดออกและการลดลงของระดับปัจจัยที่จะนำไปสู่การแข็งตัวของเลือด(procoagulant factors) เป็นส่วนใหญ่ ยกเว้น factor VIII และปัจจัย von Willebrand ซึ่งจะมีระดับสูงขึ้น
   การลดระดับของ procoagulants มักเกิดพร้อมกับการลดลงในระดับของสารที่ป้องกันการแข็งตัวของเลือด(anticoagulants)ที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติเช่น antithrombin และโปรตีน C
  ในทางสรีรวิทยาของระบบการแข็งตัวจะพบว่ามีความสมดุลการทำงานทั้งสองฝ่ายที่ตรงข้ามกันดังที่กล่าวข้างต้น แต่กลไกสำคัญของการลดลงพร้อมกันของทั้งสอง คือทั้ง procoagulants และ anticoagulants ในผู้ป่วยที่มีโรคตับเรื้อรังนี้ ได้มีการให้ความสนใจมาเป็นเวลาหลายปี เป็นผลให้โรคตับเรื้อรังยังคงได้รับการพิจารณาว่าเป็นตัวอย่างของความผิดปกติของการมีเลือดออกที่เกิดขึ้นมาภายหลัง(acquired bleeding disorders)ที่ถูกเขียนในตำราโลหิตวิทยาโดยส่วนใหญ่ การตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐานของการแข็งตัว (เช่นการวัดค่าprothrombin time และ activated partial-thromboplastin time) ได้ถูกนำมาใช้ในการประเมินความเสี่ยงของการมีเลือดออก
เนื้อหาโดยละเอียดของบทความประกอบด้วย
The Hemostatic System in Chronic Liver Disease
  -Coagulation
  -Platelets
  -Fibrinolysis
Procoagulant Imbalance in Chronic Liver Disease
  -General Features
  -Laboratory Detection
Possible Clinical Implications of Procoagulant Imbalance
  -Peripheral-Vein Thrombosis
  -Arterial Thrombosis
  -Portal-Vein Thrombosis
  -Liver Fibrosis
Conclusions
Source Information

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1011170

1,211. แนวทางการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคแก่บุคลากรสุขภาพ

แนวทางการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคแก่บุคลากรสุขภาพ
Recommendations on immunization of Health Care Personnel

การดูแลสุขภาพของบุคลากรที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลเป็นกิจกรรมที่มีความสำคัญมากกิจกรรมหนึ่งในการป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล เนื่องจากบุคลากรของโรงพยาบาลต้องให้การดูแลรักษาพยาบาลผู้ป่วย กิจกรรมต่างๆ ที่ปฏิบัติอาจส่งผลให้บุคลากรได้รับเชื้อจากผู้ป่วย จากเครื่องมืออุปกรณ์การแพทย์ที่ใช้กับผู้ป่วย หากบุคลากรขาดความระมัดระวัง นอกจากนี้หากบุคลากรเจ็บป่วยและไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องหรือบุคลากรปฏิบัติตัวขณะเจ็บป่วยไม่ถูกต้อง บุคลากรอาจเป็นผู้แพร่กระจายเชื้อสู่ผู้ป่วย ผู้ร่วมงาน หรือสู่สิ่งแวดล้อมของโรงพยาบาล

Link http://whothailand.healthrepository.org/bitstream/123456789/736/1/Full%20report

http://whothailand.healthrepository.org/handle/123456789/736?mode=full&submit_simple=Show+full+item+record

1,210. การแปลผลสไปโรเมตรีย์

การแปลผลสไปโรเมตรีย์

ปัจจุบันโรงพยายบาลต่างๆ รวมถึง รพช. ก็มีการใช้สไปโรเมตรีย์ในการตรวจการทำงานของปอด ซึ่งส่วนใหญ่แล้วเครื่องสามารถแปลผลให้ได้เลย แต่ถ้าอยากฝึกฝนในการแปลผลก็สามารถศึกษาได้ครับ

โดยเราสามารถแยกความผิดปกติของสไปโรเมตรีย์ออกได้เป็น obstructive defect และ restrictive defect โดยอาศัยค่า FEV1,FVC และ FEV1/FVC%
Obstructive defect
เช่น asthma,COPD จะมี FEV1 ลดลง และ FEV1/FVC% ลดลง ในกรณีที่มีการอุดกั้นมาก ๆ และมีอากาศถูกขังอยู่ในปอดมากขึ้น ค่า FVCจะลดลงได้เช่น asthma,COPD จะมี FEV1 ลดลง และ FEV1/FVC% ลดลง ในกรณีที่มีการอุดกั้นมาก ๆ และมีอากาศถูกขังอยู่ในปอดมากขึ้น ค่า FVCจะลดลงได้
Restrictive defect
เช่น interstitial lung disease, myasthenia gravis, kyphoscoliosis จะมีปริมาตรของปอดลดลง แต่อัตราการไหลของลมหายใจออกจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ ดังนั้นแม้ค่า FEV1 และ FVC จะลดลง แต่ FEV1/FVC% จะปกติหรือเพิ่มขึ้น
       เมื่อแปลผลได้แล้ว ก็นำข้อมูลไปประเมินความรุนแรงดังตารางข้างล่างครับ

ขั้นตอนการแปลผล

การจำ แนกความรุนแรงของความผิดปกติ 

จากแนวทางการตรวจสมรรถภาพปอดสไปโรเมตรีย์

Guidelines for Pulmonary Function Tests Spirometry

โดย สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย


http://km.blogdns.net/km/tiki-download_file.php?fileId=642

1,209. Bridging anticoagulation

ผู้ป่วยชาย 57 ปี DM, HT และใส่ลิ้นหัวใจเทียมเนื่่องจากเคยมีลิ้นไมทรัลรั่ว ตอนนี้การเต้นของหัวใจยังเป็น AF รับประทานยา warfarin อยู่ ผู้ป่วยจะต้องได้รับการผ่าตัดเพื่อตัดเนื้องอกจากกระเพาะอาหาร จะให้การดูแลเรื่องยา Anticoagulation อย่างไร ก่อนที่จะเข้ารับการผ่าตัด?

ภาพจาก http://www.qml.com.au/Images/warfarin_2.jpg

-ผู้ป่วยที่มี Mechanical valve หรือ atrial fibrillation หรือ venous thromboembolism ที่มีโอกาสสูงต่อการเกิด thromboembolismแนะนำ ให้ใช้ bridging anticoagulation ขณะที่หยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือด

-แนะนำ ให้ใช้ IV UFH เมื่อระดับ INR ต่ำกว่า 2 หรือ subcutaneous LMWH

-เมื่อได้ therapeutic dose SC LMWH หรือ SC unfractionated heparin แนะนำ ให้หยุดยาก่อนการทำ หัตถการ12-24 ชั่วโมง โดยที่ให้ SC LMWH ในขนาดครึ่งหนึ่งของขนาดปกติ (ถ้าได้once daily dose) ปรับให้เป็น dose เช้า และให้เฉพาะ dose เช้าในผู้ป่วยที่ได้ bid dose ส่วนผู้ป่วยที่ได้ IV UFH แนะนำให้หยุดUFH ประมาณ 4-6 ชั่วโมงก่อนการทำ หัตถการ

-ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเล็กหรือมีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกน้อย และได้รับ therapeutic dose LMWH ใน bridging therapyแนะนำ ให้ เริ่มLMWH ประมาณ 24 ชั่วโมงหลังหัตถการและเมื่อไม่มีเลือดออก

-ในผู้ป่วยที่ได้รับผ่าตัดใหญ่หรือมีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกสูงควรพิจารณาให้ therapeutic dose LMWH, หรือ low doseLMWH/ UFH หลังการท�ำ หัตถการ 48-72 ชั่วโมง โดยประเมินโอกาสเกิดเลือดออกก่อนเริ่มให้ยา

-หลังการทำ หัตถการและเริ่มให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานควรให้ LWMH หรือ UFH จนกระทั่ง INR อยู่ในระดับที่ต้องการ 3 วัน

Ref: http://www.thaiheart.org/images/column_1292154183/Warfarin_Guideline_Version2.pdf

1,208. ระดับ INR ที่เหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละกลุ่มและแนวทางการปรับขนาดยา

บางครั้งอาจจะสงสัยว่าระดับ INR ที่เหมาะสมในแต่ละกลุ่มผู้ป่วยเป็นเท่าไร ซึ่งอาจจะจำยาก อันนี้เป็นตารางสรุป โดยถ้าให้จำง่ายๆ จากตารางจะเห็นว่าระดับ INR ที่อยู๋ระหว่าง 2.5-3.5 จะมีเพียง Mechanical prosthetic heart valves กลุ่ม high risk (อ่านในหนังสือโดยละเอียดอีกครั้ง เรื่องลักษณะของกลุ่ม high risk) ที่เหลือจะเป็นที่ระดับ 2.0-3.0 ทั้งหมด
และได้นำตารางแสดงแนวทางการปรับขนาดยาเพื่อให้ได้ INR เป้าหมาย 2.0 – 3.0 รวมถึงการแก้ไขในกรณีระดับ INR สูงกว่าระดับที่เหมะสม ดังตารางที่ 2 ครับ

นำมาจากแนวทางการรักษาผู้ป่วยด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน Version 2 (ปรับปรุง) โดยสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์ 

ตารางระดับ INR ที่เหมาะสมในแต่ละกลุ่ม

แนวทางการปรับขนาดยาเพื่อให้ได้ INR เป้าหมาย 2.0 – 3.0

Link download: http://www.thaiheart.org/images/column_1292154183/Warfarin_Guideline_Version2.pdf

1,207. Paracetamol and diclofenac route

อาจจะเคยสงสัยว่า Paracetamol และ Diclofenac ซึ่งเป็นยาที่ใช้กันบ่อย เมื่อจะฉีดทำไมจึงใช้แต่ทาง Intramuscular จึงสืบค้นดู พบข้อมูลดังนี้ครับ

Paracetamol injection สามารถให้ทาง  intravenousได้ แต่ต้องเป็น Paracetamol ที่อยู่ในรูป Prodrug คือ Propacetamol เท่านั้น
ส่วน Paracetamol จะต้องมีการใช้ co-solvent หรือตัวช่วยละลาย เพื่อให้ตัวยาละลายดีขึ้น ซึ่งได้แก่ Propylene Glycol (PG) หรือ Polyethylene Glycol (PEG) แนะนำให้ใช้ฉีดทาง intramuscular เนื่องจากสารทั้งสองมีข้อจำกัดในการใช้สำหรับฉีดเข้าหลอดเลือด ซึ่งจะต้องมีความเข้มข้นไม่มากเกินไป มิฉะนั้นอาจทำให้เกิดอันตรายต่อเม็ดเลือดแดง หรือต่อร่างกายได้ โดยมีรายงานว่าทำให้เกิด hypotension, cardiac rhythm disturbances และการเปลี่ยนแปลงของ EKG และการฉีด intravenous (IV) จะทำให้ microenvironment ของยาเปลี่ยนไปทำให้เสี่ยงที่จะเกิดการตกตะกอน สามารถทำให้เกิด emboli ไปอุดตันตามเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ อาจกับเสียชีวิตได้ ดังนั้นยาที่ฉีดที่มีส่วนประกอบของ co-solvent เหล่านี้ จึงแนะนำให้ฉีดทาง intramuscular (IM) เท่านั้น

ส่วนยา diclofenac injection สามารถบริหารยาโดยการฉีด intramuscular และ intravenous infusion แต่ไม่แนะนำให้ฉีด intravenous bolus
   Diclofenac sodium for injection สามารถให้ intravenous ได้โดย dose ทีควรใช้คือ Diclofenac 1 mg/Kg ให้โดย intravenous push หรือ slow intravenous infusion. โดยถ้าจะใช้ diclofenac 25 mg/mL intramuscular สำหรับให้ intravenous ควรเจือจางให้เป็น 5 mg/mL ด้วย normal saline เสียก่อนแล้วจึงให้ ทาง intravenous infusion อย่างช้าเป็นเวลามากกว่า 10 นาที โดย loading dose สำหรับ intravenous ควรเป็นขนาด 75 mg. ต่อจากนั้นจึงให้ 5 mg/ชั่วโมง
แต่ที่จริงแล้วถ้าผู้ป่วยสามารถรับยาทาง intramuscularได้ก็น่าจะเลือกให้ทาง  intramuscular มากกว่าเนื่องจากยา สามารถถูกดูดซึมได้ดีผ่านกล้ามเนื้ออยู่แล้ว และการให้ทาง intravenous อาจมีผลต่อการแข็งตัวของเลือดได้

ภาพจาก http://medicblog999.files.wordpress.com/2009/02/ampules.jpg

Ref:

http://drug.pharmacy.psu.ac.th/Question.asp?ID=9752&gid=7
http://drug.pharmacy.psu.ac.th/Question.asp?ID=4174&gid=1
http://thaiwonders.com/pharma/index.php?option=com_fireboard&Itemid=59&func=view&id=293&catid=8
http://www.ninerx.com/smf/index.php?topic=1883.0

1,206. Herpes zoster T2 dermatome

หญิง 61 ปี มีผื่นแดง คัน เจ็บ ที่หน้าอกและหลังด้านซ้าย 3 วัน ไม่มีไข้ จะให้การวินิจฉัยอะไร ด้วเหตุผลอะไรครับ?

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

เมื่อขยายดูภาพใกล้ๆ จะพบว่ามีลักษณะเป็นตุ่มน้ำเล็กๆ จำนวนมากในรอยโรคทั้งทางด้านหน้าและด้านหลัง และเมื่อมาเทียบกับ Dermatome จะพบว่ารอยโรคดังกล่าวนะจะอยู่ที่ตำแหน่งประมาณ T2 ซึ่งคงต้องคิดถึงงูสวัด(Herpes zoster infection) ครับ จะเห็นว่าเวลาที่ผู้ป่วยมาด้วยผื่น เจ็บ คัน ปวด หรืออาจมีแสบ ในบางครั้งรอยโรคอาจจะเล็ก การดูโดยละเอียดรวมทั้งขยายภาพดู เช่นการใช้แว่นขยายจะช่วยให้การวินิจฉัยทำได้ง่ายและถูกต้องมากยิ่งขึ้นครับ

ขยายภาพดู

ภาพจาก http://spinaldecompression-orange-county.com/wp-content/uploads/2011/06/dermatome.jpg

1,205. คู่มือโรคติดต่อทั่วไป เล่ม 1

คู่มือโรคติดต่อทั่วไป เล่ม 1
สำนักโรคติดต่อทั่วไป กรมควบคุมโรค

หนังสือวิชาการ คู่มือโรคติดต่อทั่วไปเล่มนี้ ได้อาศัยองค์ความรู้ที่ได้แปลและเรียบเรียงจาก Control of Communicable Diseases in Manual เพื่อปรับปรุงเนื้อหาให้มีความทันสมัย และสอดคล้องกับความต้องการของผู้ใช้คู่มือมากขึ้น โดยการสนับสนุนของผู้บังคับบัญชาในทุกระดับ และคณะทำงานที่รับผิดชอบที่ให้ความร่วมมือเป็นอย่างดี
กรมควบคุมโรคโดยสำนักโรคติดต่อทั่วไปจึงจัดทำ คู่มือโรคติดต่อทั่วไป ขึ้นโดยมุ่งหวังให้ แพทย์ และ บุคลากรสาธารณสุข ใช้เป็นแนวทางในการปฏิบัติงานป้องกันควบคุมโรคติดต่อทั่วไป เพื่อพัฒนางานให้บรรลุผล ตามเป้าหมายของกระทรวงสาธารณสุข



Link download http://thaigcd.ddc.moph.go.th/academics/download/25

1,204. คู่มือผู้ให้บริการสาธารณสุข กฎหมายและแนวทางการปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย

คู่มือผู้ให้บริการสาธารณสุข

กฎหมายและแนวทางการปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย

คู่มือฉบับบนี้มีวัตถุประสงค์ในการจัดทำเพื่อเป็นคู่มือสำหรับผู้ให้บริการสาธารณสุขใช้ในการดูแลผู้ป่วย โดยในเอกสารนี้มีแนวทางเวชปฎิบัติทางกฎหมายและทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับการกับการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายเพื่อให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขมีความเข้าใจเกี่ยวกับกฎหมายและทางการปฎิบัติที่จำเป็นพื้นฐานสำหรับดูแลผู้ป่วย เพื่อให้การปฎิบัติตามความประสงค์ของผู้ป่วยได้ถูกต้องและเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคน

Link download http://www.thailivingwill.in.th/private_folder/livingwill_ap_15_08_11_003r_new.pdf

1,203. หนังสือ ปฏิเสธการรักษากับการดูแลในวาระสุดท้ายของชีวิต

หนังสือ ปฏิเสธการรักษา กับ การดูแล ในวาระสุดท้ายของชีวิต
(Living Will & Palliative Care)

โดย อ. นพ. อำพล จินดาวัฒนะ

Link download

http://backend.netdesignsoft.com/www/thailivingwill/private_folder/Palliative_Care.pdf

1,202. Glucocorticoid-induced bone disease

Glucocorticoid-induced bone disease
Clinical practice
N Engl J Med  July 7, 2011

การรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของโรคกระดูกพรุนและเป็นโรคที่เกิดขึ้นได้บ่อยจากการให้การรักษาทางการแพทย์ พบว่ามีการแตกหักได้บ่อยโดยเกิดขึ้นได้ 30 ถึง 50% ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ในระยะยาว กลูโคคอร์ติคอยด์ชักนำให้เกิดโรคกระดูกพรุนส่วนใหญ่จะมีผลต่อโครงกระดูกส่วนที่เป็นแผ่นเยื่อใยที่อยู่ในช่องโพรงกระดูกภายใน(cancellous bone) เช่นที่กระดูกสันหลังส่วนเอวและส่วนต้นของกระดูกต้นขา กลูโคคอร์ติคอยด์จะชักนำให้เกิดการสูญเสียความหนาแน่นของกระดูกโดยแบ่งได้เป็นสองระยะ ได้แก่ช่วงที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว (มีการสูญเสีย 6% -12%) ภายในปีแรกและจะช้าลง(มีการสูญเสีย 3 % ต่อปี) หลังจากนั้น
   อย่างไรก็ตามความเสี่ยงจากการแตกหักอาจมากถึง 75% ภายใน 3 เดือนแรกหลังจากเริ่มให้การรักษากลูโคคอร์ติคอยด์ ซึ่งมักจะเกิดก่อนที่จะมีการลดลงอย่างมากของความหนาแน่นกระดูก จึงเป็นสิ่งช่วยชี้ให้เห็นว่าผลกระทบจากกลูโคคอร์ติคอยด์บนกระดูกไม่สามารถตรวจจับได้โดยเครื่องวัดความหนาแน่นของกระดูก
   จากการศึกษาแบบ case–control studies ขนาดใหญ่หลายๆ การศึกษาได้แสดงให้เห็นความสัมพันธ์อย่างมากระหว่างการได้รับกลูโคคอร์ติคอยด์กับความเสี่ยงของกระดูกหัก
เนื้อหาของบทความโดยละเอียดประกอบไปด้วย
The Clinical Problem
  -Risk Factors
  -Pathogenesis
Strategies and Evidence
  -Evaluation
  -Treatment
Areas of Uncertainty
Guidelines
Conclusions and Recommendations
Source Information



อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1012926

1,201. Regular insulin sliding scale (RI sliding scale)

ลองมาทบทวน Regular insulin sliding scale (RI sliding scale) กันนะครับ

เรามักตั้ง Regular insulin sliding scale แต่ลืมให้ basal insulin ซึ่งปกติ ความต้องการ insulin ใน DM จะแบ่งเป็น 3 ส่วน

1. Basal insulin คือเป็น insulin ที่ maintain ในร่างกายตลอดเวลา เพื่อยับยั้ง lipolysis aminolysis เป็นต้น ถือเป็นภาวะ resistance ของแต่ละคนอยู่แล้วที่มีไม่เท่ากัน ถ้าใครใช้ insulin มากกว่า 80 U/day ก็ถือว่า high insulin resistance
2. Nutritional insulin (prandial insulin) คือ insulin ที่ใช้ลดน้ำตาลจากอาหารและรวมถึง IV ที่ให้
3. Corrected dose insulin (supplemental insulin) คือ insulin ที่ใช้เพิ่มเติมจากการที่มี stress

ข้อ1 กับ 2 รวมเรียกกันว่า schedule insulin ซึ่งจำเป็นต้องมีในคนไข้ทุกราย ดังนั้น practical point คือหลังจากทราบ requirement คร่าว ๆ แต่ละคนแล้ว 1-2 วัน ต้องมี schedule insulin ซึ่งการที่เราตั้ง scale ก็เป็นแค่ปรับส่วนที่ 3 นี้เท่านั้น และถ้าไม่แน่ใจว่าจะตั้ง schedule insulin ขนาดเท่าไร อาจจะให้เป็น 0.4 - 1.0 U/kg/day ถ้าอ้วนก็ใช้ 0.6 ถ้าผอมใช้ 0.3 แล้วปรับตาม correct dose อีกครั้ง
ส่วน scale ในข้อ 3 ถ้าในช่วง 24-48 ชม.แรกยังไม่ทราบว่าผู้ป่วยต้องการ insulin เท่าไร อาจพิจารณาตั้ง scale ดังนี้ก่อนก็ได้ แต่ต้องแบ่งผู้ป่วยเป็น 3 กลุ่มตามระดับความไวในการตอบสนองต่ออินซูลิน ดังตารางข้างล่างครับ

-Highly insulin sensitivity: ในคนผอม ผู้สูงอายุ, เริ่มให้ TPN

-Normal insulin sensitivity:ในคนทั่วๆ ไป
-Highly insulin resistant: ในภาวะที่มีการติดเชื้อ ได้รับสเตีอรอยด์
เพิ่มเติม
การหาปริมาณ basal insulin และ prandial insulin ให้คำนวนมาจากปริมาณอินซูลินที่ต้องการต่อวัน โดยในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ให้เริ่มต้นที่ 0.5-0.7 ยูนิต/กก./วัน ส่วนในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ให้เริ่มต้นที่ 0.4-1.0 ยูนิต/กก./วัน หรือขนาดมากกว่านี้ โดยจะเป็น basal insulin 40-50%, เป็น prandial insulin 10-20% 

Ref:
http://endocrinology.yale.edu/Images/695_21366_Takeda_Yale_KLL_tcm314-50135.PDF
http://74.125.153.132/search?q=cache:KgcBsXCecvcJ:www.medchula.com/question.asp%3Fclass%3D54%26gid%3D267+regular+insulin+scale&cd=31&hl=th&ct=clnk&gl=th
http://pharm.swu.ac.th/News/Making%20Sense%20of%20the%20Science%20and%20Practice/Dr%20Arom.pdf
NHB Bremerton Practical Guidelines for Hospital Use of Insulin
Consensus of inpatients glycemic control พรรณทิพย์ ตันติวงษ์ พบ.

1,200. spirin in pregnancy and dental extraction

หญิง 33 ปีตั้งครรภ์ 12 สัปดาห์ เคยเป็น cerebral infarction รับประทาน aspirin 81 mg. ต่อวัน ถ้ามีความจำเป็นจะถอนฟันจะต้องทำอย่างไรครับ? และจะมีหลักการใช้ aspirin ในผู้ป่วยตั้งครรภ์อย่างไร?

ขอขอบคุณ คุณหมอก้องสำหรับความเห็นครับ
ตอบมาได้ดีและครบถ้วน ครอบคลุมถีงเรื่องการเกิดโรคหลอดเลือดสมองในคนอายุน้อยซึ่งก็คงต้องตรวจค้นหาสาเหตุเพิ่มดังความเห็นที่ตอบมา รวมถึงได้ตอบแนวทางการพิจารณาเรื่องการหยุดยา aspirin มาให้ และยังได้กล่าวถึงการให้ aspirin ในกรณีที่พบว่าสาเหตุโรคหลอดเลือดสมองนั้นสามารถให้การรักษาด้วย aspirin ที่ยกตัวอย่างมาให้ในที่นี้คือ antiphospholipid syndrome
งั้นขอเสริมนะครับผม
ผมได้สืบค้นดูพบข้อมูลดังข้างล่างนี้ครับ ลองอ่านและพิจารณาการรักษาดูนะครับ

จาก Surgical Management of The Primary Care Dental Patient of Antiplatelet -Medication ได้ศึกษาในผู้ป่วยที่ใช้ low-dose aspirin (75-300 mg ) ได้สรุปว่า การเกิด stroke และ MI มีความสัมพันธ์กับการหยุดใช้ยา antiplatelet ประมาณ 10 วันก่อนเกิดอาการ และการหยุดใช้ยา aspirin ก่อนการทำการผ่าตัดต่างๆ อาจมีผลเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด thromboembolic event ประมาณ 0.005%
   และการศึกษาเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของความเสี่ยงในการเกิด bleeding กับการใช้ยา antiplatelet พบว่า ผู้ป่วยอาจมีเวลาในการเกิด bleeding นานกว่าปกติ แต่ไม่มีความสำคัญทางคลินิก และการเกิดเลือดออกหลังจากการทำทันตกรรม สามารถควบคุมได้โดยการใช้ ยาห้ามเลือดเฉพาะที่ ในผู้ป่วยที่ใช้ antiplatelet เพียงตัวเดียว
การศึกษา Aspirin and bleeding in dentistry: an update and recommendation สรุปว่าในทางทันตกรรม การใช้ aspirin ในขนาดต่ำอาจเพิ่มการเกิดเลือดออกได้ แต่มีผลกระทบต่ำทั้งอาการและระยะเวลาการเกิด และเมื่อทำการชั่งระหว่างผลดีกับผลเสียแล้วจึงมีคำแนะนำว่าสามารถ ใช้ยา aspirin ในขนาดต่ำต่อไปได้ในการถอนฟัน ส่วนในรายที่จำเป็นต้องหยุดยาจะหยุดเพียงแค่ 2-3 วันในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน

ส่วนเรื่องการใช้ยา aspirin ในหญิงตั้งครรภ์มีข้อมูลดังนี้ครับ
Pregnancy risk factor: จัดอยู่ใน category C/D สำหรับ full dose aspirin ในไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์
ใช้ได้ด้วยความระมัดระวังในระหว่างตั้งครรภ์ แต่มีรายงานการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ ได้แก่ ทารกในครรภ์เสียชีวิต, การเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์, ภาวะพิษจากสารsalicylate, เลือดออกผิดปกติ, ภาวะเลือดเป็นกรดในทารก และการใช้ยา aspirin ในช่วงระยะใกล้คลอดอาจทำให้มีการปิดของท่อ ductus arteriosus เร็วกว่ากำหนดได้(premature closure of ductus arteriosus) ดังนั้นจึงแนะนำให้เลือกยาขนาดต่ำ(81-120 มิลลิกรัมต่อวัน)และควรหยุดยาในช่วงระยะใกล้คลอด
เพราะแอสไพรินมีผลมีผลไปต้านฤทธิ์ของพรอสตาแกลนดินซึ่งพรอสตาแกลนดินจะออกฤทธิ์ต่อการทำงานของกล้ามเนื้อมดลูกในกลไกการคลอด ดังนั้นแอสไพรินอาจทำให้การคลอดล่าช้า และตัวยาแอสไพรินจะทำให้เกิดความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด การได้ยาในระยะ ๒ สัปดาห์ก่อนคลอด จะส่งผลทำให้เกิดปัญหาการตกเลือดในการคลอด และการแข็งตัวของเลือดในทารกแรกเกิด
แต่ในแนวทางทั่วๆ ไป จะให้ความเห็นเพิ่มว่าต้องเปรียบเทียบประโยชน์และผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นด้วย ถ้าคิดว่าการหยุดยาแล้วมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะบางอย่างหรือเกิดการกลับเป็นซ้ำของโรคซึ่งรุนแรง รักษายากกว่าผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้ยา ซึ่งอาจจะจำเป็นต้องใช้ยาต่อไป โดยต้องพิจารณาเป็นกรณีๆ ไปด้วยความละเอียดรอบคอบครับ

 Ref:
http://drug.pharmacy.psu.ac.th/wbfile/249255010411.doc
http://www.doctor.or.th/node/2752
http://www.heartsiam.com/index.php?lay=show&ac=article&Id=538728376

1,199. แนวทางเวชปฏิบัติการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้สูงอายุโรคหัวใจและหลอดเลือด

แนวทางเวชปฏิบัติการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้สูงอายุโรคหัวใจและหลอดเลือด

แนวทางเวชปฏิบัติการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้สูงอายุโรคหัวใจและหลอดเลือดฉบับนี้ จัดทำขึ้นโดยมีจุดมุ่งหมายที่จะนำเสนอข้อมูลทางวิชาการ แนวทางเวชปฏิบัติแก่บุคลากรสาธารณสุข เพื่อให้คำแนะนำและฟื้นฟูสมรรถภาพผู้สูงอายุโรคหัวใจและหลอดเลือด เนื้อหาในหนังสือนี้ ประกอบด้วย ความรู้เกี่ยวกับโรคหัวใจในผู้สูงอายุ  ขอบเขตของการออกกำลังกายของผู้สูงอายุที่ป่วยเป็นโรคหัวใจ  การประเมินผู้สูงอายุเพื่อเข้าโปรแกรมฟื้นฟูสภาพหัวใจ การประเมินความสามารถทางกาย คำแนะนำในการฟื้นฟูสภาพและการออกกำลังกายในผู้สูงอายุที่เป็นโรคหัวใจ และการฟื้นฟูด้วยการออกกำลังกายในผู้ป่วยสูงอายุโรคหัวใจซึ่งมีโรคระบบอื่นร่วมด้วย

Link download http://www.agingthai.org/files/users/3451/page/20100211_60600.pdf