1,193. หญิง 62 ปี มีโรคประจำตัวเดิมคือ Hypereosinophilic syndrome มาด้วยปวดเมื่อยตามร่างกาย ไข้สูง หน้าบวม 2 วัน

หญิง 62 ปี มีโรคประจำตัวเดิมคือ Hypereosinophilic syndrome มาด้วยปวดเมื่อยตามร่างกาย ไข้สูง หน้าบวม 2 วัน ตรวจร่างกาย: No dyspnea, Angioedema of facial and neck, H&L:WNL, Abd: WNL
ผล CBC: WBC 19,100, Eo 50%, L 25%, N 23%, ตรวจการทำงานของตับ-ไต ปกติ, UA: albumin trace, CXR: normal heart size, no pulmonary parenchymal lesion
คิดว่าการที่มีหน้าบวม ไข้สูงจะเป็นจากโรคประจำตัวเดิมของผู้ป่วยได้หรือไม่อย่างไร ถ้าได้จะให้การรักษาอย่างไรครับ?

คิดว่าอาจจะเป็นรูปแบบหนึ่งของ Angioedema ซึ่งเรียกว่า Angioedema-eosinophilia syndrome ผู้ป่วยอาจจะมีไข้ คัน ปวดกล้ามเนื้อ ร่วมกับการตรวจพบมีเม็ดเลือดขาวชนิด eosinophilia สูง

การรักษา: antihistamines, corticosteroids และ epinephrine

ภายหลังจากให้การรักษา 3 วันต่อมาพบว่า angioedema หายไป และผลตรวจ CBC ซ้ำพบว่ามี WBC 7,000, eosinophil เหลือ 2% ครับ

Ref: http://www.healthguidance.org/entry/4540/1/Knowing-Angioedema.html

1,192. แนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน

แนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน
(Medical Record Audit Guideline)

• แนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน
• แนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยใน

โดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและ
สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)
 
การบันทึกเวชระเบียน ถือเป็นมาตรฐานทางวิชาชีพควบคู่กับการแพทย์แผนปัจจุบันที่มีวัตถุประสงค์เพื่อการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วย การบันทึกเวชระเบียนที่มีคุณภาพนั้น สามารถนำมาใช้เป็นหลักฐานทางการแพทย์ และสื่อสารข้อมูลในการดูแลรักษาผู้ป่วยให้ทีมสุขภาพนำมาใช้ในการวางแผนการดูแลผู้ป่วยได้อย่างต่อเนื่อง เป็นการทบทวนทั้งในด้านกระบวนการดูแลรักษาและผลลัพธ์ เพื่อเป็นหลักประกันคุณภาพการดูแลรักษาว่ามีมาตรฐาน ดังนั้น การตรวจสอบคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน จึงถือเป็นส่วนหนึ่งของระบบควบคุมคุณภาพการดูแลผู้ป่วย ที่จะช่วยสะท้อนคุณภาพการให้บริการผู้ป่วย ผ่านมุมมองของผู้ตรวจสอบ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อควบคุมคุณภาพการให้บริการผู้ป่วยให้อยู่ในระดับที่ดี ตรงตามมาตรฐานวิชาชีพและมาตรฐานโรงพยาบาลคุณภาพ นอกจากนี้ยังสามารถนำมาใช้เป็นข้อมูลในการจัดสรรทรัพยากรให้แก่หน่วยบริการได้อย่างเหมาะสม

Link download

 http://www.nrhosp.go.th/forum/index.php?action=dlattach;topic=46.0;attach=59

1,191. แนวทางการรักษาวัณโรคของ WHO 2010 ฉบับภาษาไทย

แนวทางการรักษาวัณโรคของ WHO 2010 ฉบับภาษาไทย
Treatment of tuberculosis from WHO guidelines 2010
นพ.พรอนันต์ โดมทอง, ศ.พญ.วิภา รีชัยพิชิตกุล, รศ.นพ.วัชรา บุญสวัสดิ์
สาขาวิชาโรคระบบการหายใจและเวชบำบัดวิกฤต ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น)

แนวทางการรักษาวัณโรคของ WHO 2010 ซึ่งพิมพ์ขึ้นเป็นครั้งที่ 4 มีข้อแนะนำหลายอย่างที่แนะนำให้ปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ที่มีอยู่ในปัจจุบัน การตีพิมพ์นี้ได้ปรับปรุงจากครั้งที่ 3 ซึ่งตีพิมพ์ในปี 2003 เป้าหมายเพื่อหยุดยั้งวัณโรคให้ได้ในปี 2050 เนื้อหาในหนังสือดังกล่าว จะกล่าวถึงหลักการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่
โดยครอบคลุมถึงรายละเอียดดังต่อไปนี้
- Case definition
- Standard treatment regimens
- Monitoring during treatment
- Co-management of HIV and active TBcase
- Supervision and patient support
- Treatment of drug-resistant tuberculosis
- Treatment of extrapulmonary TB and TB in special situations



ซึ่งตีพิพม์ลงใน วารสารอายุรศาสตร์อีสานปีที่ 10 ฉบับที่ 1 มกราคม - มีนาคม พ.ศ.2554
 Link download: http://home.kku.ac.th/medicine/I-San/10.1/files/01-Recent%20Advance.pdf

1,190. n–3 Fatty acids in cardiovascular disease

n–3 Fatty acids in cardiovascular disease
Review article
Drug therapy
N Engl J Med    June 23, 2011

จากรายงานที่พบว่าของความชุกของโรคหลอดเลือดหัวใจต่ำในประชากรของหมู่เกาะกรีนแลนด์ เอสกิโม (ชาว Inuits) ซึ่ง Bang และ Dyerberg ได้เดินทางไปยังเกาะกรีนแลนด์หกครั้งโดยเริ่มต้นในปลายปี 1960
พวกเขาได้ยืนยันว่ามีอัตราการเกิดที่ต่ำมากของโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายและมีการรายงานรูปแบบของ antiatherogenic ของไขมันในเลือดรวมทั้งการลดลงของการทำงานของเกล็ดเลือดอย่างเห็นได้ชัดของกลุ่มประชากรนี้เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมซึ่งเป็นชาวเดนมาร์ก
การค้นพบเหล่านี้ได้บ่งบอกถึง อาหารของชาว Inuit ซึ่งประกอบด้วยแมวน้ำและปลาวาฬที่มากมายไปด้วย n–3 fatty acids
นอกจากนั้นความชุกของการเกิดโรคที่เกียวกับการอักเสบและโรคของภูมิคุ้มกันในหมู่ชาวInuits ได้รับการรายงานว่าต่ำมากด้วย ในบทความจากการสัมมนาในปี 1978
Dyerberg และเพื่อนร่วมงานได้นำเสนอสมมติฐานที่ว่า n–3 fatty acidsที่มีอย่างมากมายในทะเลอาจจะให้การป้องกันการอุดตันของหลอดเลือด และพวกเขาเริ่มงานวิจัยเกี่ยวกับผลลัพท์ที่อาจเกิดขึ้นจาก n–3 fatty acids ในการป้องกันและรักษาโรคหลอดเลือด
ซึ่งเนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
Historical Perspective
Biosynthesis of Essential Polyunsaturated Fatty Acids
Metabolism and Mechanisms of Action
Animal Models
Epidemiologic Studies
Clinical Trials
 -Secondary Prevention of Cardiovascular Disease
 -Prevention of Arrhythmias in Patients with Implantable    Cardioverter−Defibrillators
 -Comparisons of EPA, DHA, and ALA
Background Diet and Ratio of n–6 to n–3 Fatty Acids
Fish Contaminants and Counterbalanced Effects of n–3 Fatty Acids
Conclusions
Source Information

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1008153

1,189. ความรู้เรื่องยาเคมีบำบัด

มาทำความรู้จักกับยาเคมีบำบัด
ความรู้เรื่องยาเคมีบำบัด

โดยมะเร็งวิทยาสมาคมแห่งประเทศไทย

เป็นหนังสือที่เขียนให้อ่านง่าย สามารถให้ประชาชนผู้สนใจอ่านศึกษา มีรูปภาพประกอบสวย แต่คิดว่าน่าจะเป็นประโยชน์โดยบุคลากรทางการแพทย์เองก็สามารถนำไปใช้ได้ในการปฎิบัติงานรวมถึงการให้ความรู้แก่ผู้ป่วย รวมถึงญาติผู้ป่วยได้
โดยมีเนื้อหาประกอบไปด้วย
-ยาเคมีบำบัดคืออะไร และทำงานอย่างไร
-เป้าหมายของการให้ยาเคมีบำบัดในการรักษาโรคมะเร็ง
-รูปแบบของยาเคมีบำบัด และระยะเวลาในการรักษา
-สามารถรับการรักษา ด้วยยาเคมีบำบัดที่ไหนได้บ้าง
-แล้วจะอยู่ใกล้ชิด กับคนในครอบครัวได้หรือไม่
-สามารถไปทำงานได้หรือไม่
-ยาเคมีบำบัดมีผลข้างเคียงมากมายจริงหรือ
-ได้ยินมาว่า “ยาเคมีบำบัดทำให้ปวดมาก”
-สามารถเลือกรับยา ที่ไม่ทำให้ผมร่วงได้หรือไม่
-ถ้ามีไข้หลังได้รับยาเคมีบำบัด
-ถ้าเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน
-ถ้าเกิดอาการท้องเดิน
-เมื่อมีอาการอ่อนเพลีย
-เมื่อไรควรจะต้องพบแพทย์หลังรับยาเคมีบำบัด
-ควรรับประทานอาหารอย่างไรระหว่างรับยาเคมีบำบัด
-อาหารเสริมหรือยาบำรุงสามารถลดผลข้างเคียงได้หรือไม่
-เพศสัมพันธ์กับยาเคมีบำบัด
-ค่าใช้จ่ายในการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด
-การรักษาทางเลือกอื่น

Link download: http://www.tsco.or.th/data/km2/book_km.pdf

1,188. Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome with PSVT

หญิง 47 ปี มาด้วยใจสั่น EKG เป็นดังที่เห็น หลังรักษาเป็นดังแผ่น 2 คิดว่าสาเหตุของการใจสั่นใน EKG แผ่นแรก น่าจะเกิดจากอะไร และจะให้การรักษาต่ออย่างไรครับ?

แผ่น 1

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

 แผ่น 2

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นที่ร่วมเรียนรู้ครับ

จะพบว่า EKG แผ่นแรกเข้าได้กับ paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT)

แผ่นที่สองภายหลังการรักษาเข้าได้กับ Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome

Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome เป็นลักษณะของความผิดปกติแต่กำเนิด

โดยเกิดขึ้นเนื่องจากสัญญาณไฟฟ้าจาก atrium ถูกส่งผ่านมายัง ventricle โดยทั้ง accessory pathway (ซึ่งจะเรียก accessory pathway นี้ว่า Bundle of Kent หรือ Kent Bundle ใน WPW syndrome) และ AV node แต่เนื่องจากสัญญาณไฟฟ้าจะไม่ถูก delayed ภายใน accessory pathwayทำให้สัญญาณไฟฟ้าที่ผ่านทาง accessory pathway มาถึงยัง ventricle ก่อนและกระตุ้นให้เกิด depolarization ของventricle อย่างช้าๆ (ventricular preexcitation) ก่อนที่สัญญาณจาก AV node จะมาถึง เมื่อตรวจ ECG จะพบลักษณะที่สำคัญของ QRS complex ที่กว้างขึ้นที่เรียกว่า delta wave เกิดขึ้นเนื่องจากการนำสัญญาณไฟฟ้าสู่ ventricle โดยaccessory pathway นั้นไม่มี Purkinje fibers ทำให้การนำสัญญาณไฟฟ้าเกิดขึ้นอย่างช้าๆ ดังนั้น QRS complex จึงกว้างกว่าปกติ ปัญหาที่สำคัญในผู้ป่วย WPW syndrome คือ สัญญาณไฟฟ้าจาก accessory pathway ยังสามารถวนกลับไปยัง atrium ผ่านทาง AV node และก่อให้เกิด antidromic AV reentrant tachycardia ได้ ในภาวะเช่นนี้ผู้ป่วยจะมีอัตราการเต้นของหัวใจ 150-250 ครั้งต่อนาที นอกจากนี้ ผู้ป่วยด้วย WPW อาจมีอันตรายถึงชีวิตได้ถ้าเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบ atrial fibrillation หรือ flutter ขึ้นร่วมด้วย เนื่องจากการนำสัญญาณไฟฟ้าจาก atrium สู่ ventricleจะไม่ถูก delayed ภายใน accessory pathway ทำให้สัญญาณไฟฟ้าผ่านไปยัง ventricle อย่างรวดเร็ว และเพิ่มอัตราการบีบตัวของ ventricle จนสูงมากจนถึงขั้นอันตรายถึงชีวิตได้
การรักษา

-ผู้ป่วยซึ่งไม่มีอาการจะประเมินเป็นช่วงๆ, Radiofrequency (RF) ablation ถือเป็น first-line ของการรักษาในผู้ป่วยที่มีอาการ ส่วนยาจะใช้ในกรณีที่เพิ่งเกิดอาการยังไม่ได้ทำ RF ablation หรือผู้ป่วยปฎิเสธการทำรวมทั้งผู้ป่วยที่อาจมีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงจากการทำ RF ablation

-ยาใน Ic และ class III antiarrhythmic จะทำให้การนำใน accessory pathway ช้าลงซึ่งช่วยยับยั้งการเกิดPSVT แต่ถ้าผู้ป่วยมีประวัติของ atrial fibrillation หรือ atrial flutter มาก่อนควรใช้ยา AV nodal blocking ร่วมด้วย

-ส่วน digoxin เป็นข้อห้ามใน WPW syndrome เพราะพบว่าผู้ป่วยWPW syndromeที่เสียชีวิต ส่วนใหญ่จะมีความสัมพันธ์กับการใช้ digoxin

Ventricular preexcitation และ การเกิด Atrioventricular reentant tachycardia

หลังการเกิด premature beat

Ref:
http://www.pha.nu.ac.th/apirukw/ambu/uploads/E831B_Handout_Pharmacotherapeutics_ARH_50.pdf
http://emedicine.medscape.com/article/159222-treatment
http://www.doctor.or.th/node/9077

1,187. Guidelines for the management of multiple myeloma

แนวทางเวชปฏิบัติสาหรับการดูแลรักษาโรคมะเร็งเม็ดโลหิตขาวชนิดมัยอีโลมา

จัดทำโดย ชมรมโรคมัยอีโลมาแห่งประเทศไทย
[Thai Myeloma Working Group Clinical Practice
Guidelines for the Management of Multiple Myeloma]

ประเด็นสำคัญ ของแนวทางนี้จะทำการมุ่งเน้นไปที่ แนวทางการวินิจฉัย แนวทางการประเมินผู้ป่วย แนวทางการรักษาผู้ป่วยแต่ละประเภทซึ่งได้แก่ ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยใหม่ที่สามารถทำการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดได้ ผู้ป่วยที่ไม่สามารถเข้ารับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดได้ ผู้ป่วยกลับเป็นซ้ำหรือดื้อต่อการรักษา รวมทั้งแนวทางในการจัดการภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจเกิดขึ้นได้จากโรคมะเร็งเม็ดโลหิตขาวชนิดมัยอีโลมา

Link download http://www.tsh.or.th/files_news/newsFile_20110509164842.pdf

1,186. Chronic hepatitis C infection

Chronic hepatitis C infection
Clinical practice
Engl J Med     June 23, 2011

ไวรัสตับอักเสบซีเป็น flavivirus ที่มีปลอกห่อหุ้มภายนอก ซึ่งมนุษย์โคลนนิ่งให้เกิดขึ้นได้ครั้งแรกในปี 1989 เป็นอาร์เอ็นเอไวรัสสายบวก (มีประมาณ 9,600 นิวคลีโอไทด์) สารโพลี่โปรตีนตัวเข้ารหัสตั้งต้นเป็นกรดอะมิโนประมาณ 3,000 ชนิด หลังจากจับกับผิวเซล อนุภาคของไวรัสตับอักเสบซีจะเข้าสู่เซลได้โดยอาศัยตัวรับ การรับรู้ของไซโตพลาสซึมต่อสิ่งที่เป็นลักษณะเฉพาะที่ผลิตขึ้นจากไวรัส (ซึ่งเรียกว่า pathogen-associated molecular patterns) ก่อให้เกิดการผลิต interferons และ proinflammatory cytokines ที่นำไปสู่​​การส่งสัญญาณที่ซับซ้อนเพื่อกระตุ้นปัจจัยการคัดลอกตัว
ผลของ interferon-β, interferon regulatory factor 3 (IRF-3) และอาจจะรวมถึง lambda (type III) interferons ซึ่งจะเหนี่ยวนำให้เกิดภูมิคุ้มกันโดยธรรมชาติและผลักดันภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นมาภายหลังให้สมบูรณ์มากขึ้นในการควบคุมการติดเชื้อ
เนื้อหาโดยละเอียดของบทความประกอบด้วย
The Clinical Problem
Strategies and Evidence
   Diagnosis and Clinical Staging
   Management
      -Interferon-Based Antiviral Therapy
      -Directly Acting Antiviral Agents
Areas of Uncertainty
Guidelines
Conclusions and Recommendations
Source Information

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1006613

1,185. Tall T wave, difference cause

จากรูป Tall T wave คิดว่าสาเหตุของ Tall T wave ในทั้ง 3 ข้อน่าจะเกิดจาก

A.............................

B.............................

C.............................

ขอบคุณสำหรับควาเห็นครับ

Ref: http://img.medscape.com/fullsize/migrated/576/765/wang576765.fig2.gif

1,184. Chest pain history, remember

Chest pain history ช่วยจำ

เวลาถามประวัติผู้ป่วยซึ่งมาด้วยเจ็บหน้าอกสงสัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด บางครั้งอาจจะถามไม่ครบ อันนี้เป็นตัวย่อช่วยจำครับ ซึ่งสัมพันธ์กับชื่อ Wave ของ EKG ด้วย

PQRST
P: Provocation, Precipitating, Palliative factors
Q: Quality
R: Region, Radiation
S: Severity, Associated syndrome
T: Timing, Temporal relation, Treatment



ภาพจาก http://www.medicues.com/wp-content/uploads/2008/11/blackbg-copy4.jpg

1,183. Nephrosis syndrome due to secondary diabetes mellitus

หญิง 53 ปี เป็น DM มานานกว่า 10 ปี บวมมา 6 วัน ไม่มีไข้ ตรวจร่างพบ BP. 190/100, บวมทั่วร่างกาย, ตรวจหัวใจ ปอด และช่องท้องไม่พบความผิดปกติ ขาบวมกดบุ๋ม 2+ (HbA1c 10.56%)
ผลตรวจพบว่ามี UA: albumin 4+, WBC 3-5, RBC 3-5
Urine protein 24 hr. 5,482 mg/day, BUN 25, Cr 1.1, Chol 236, Serum albumin 1.98
จะให้การวินิจฉัยอะไร คิดว่าสาเหตุน่าจะมาจาก จะให้การรักษาอย่างไร?

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นที่ร่วมเรียนรู้ครับ

คิดว่าผู้ป่วยน่าจะเป็น Secondary nephrotic syndrome จากเบาหวาน

Diagnostic criteria for nephrotic syndrome
-Proteinuria greater than 3-3.5 g/24 hour or spot urine protein:creatinine ratio of >300-350 mg/mmol
-Serum albumin <25 g/l (2.5 g/dl) 
-Clinical evidence of peripheral oedema
-Severe hyperlipidaemia (total cholesterol often > 300 mmol/l) is often present

โดยสาเหตุแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือ
1. Primary nephrotic syndrome เป็นภาวะที่มีสาเหตุมาจากความผิดปกติเฉพาะที่ไต
2. Secondary nephrotic syndrome เป็นภาวะที่ตรวจพบความผิดปกติอื่นหรือโรคอื่นร่วมกับความผิดปกติของไต เช่น โรคเบาหวาน โรคเอสแอลอี โรค amyloidosis และ preeclampsia

หลักการรักษา
การหยุดยั้งภาวะโปรตีนปริมาณมากรั่วในปัสสาวะ โดยรักษาจากสาเหตุก่อโรค แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังไม่ทราบสาเหตุก่อโรคแน่ชัด การรักษาจึงใช้ยากดภูมิคุ้มกัน
- เริ่มรักษาด้วยยา steroid เนื่องจากไปมีผลไปเปลี่ยนแปลงกระบวนการทางภูมิคุ้มกันที่เป็นสาเหตุให้กรวยกรองของไตผิดปกติ และยังมีฤทธิ์ต้านการอักเสบด้วย
-ในกรณีผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือตอบสนองได้ไม่ดี แนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อไตพิสูจน์
- พิจารณาให้ cytotoxic agent เมื่อพิสูจน์ได้ว่าผู้ป่วยมีพยาธิสภาพที่ตอบสนองต่อ steroid และมีหลักฐานว่า steroid สามารถป้องกันหรือชะลอการเสื่อมของไตได้ แต่เมื่อให้การรักษาด้วย oral steroid ขนาดมาตรฐานไปแล้ว 8-12 สัปดาห์ ผู้ป่วยตอบสนองต่อยาได้ไม่ดี ยังมีอาการต่าง ๆ ของโรค ให้พิจารณารักษาต่อด้วย steroid ขนาดเดิมต่อไปจนครบ 4-6 เดือน จึงค่อยเริ่มรักษาต่อด้วย cytotoxic agent

แนวทางการใช้สเตีอรอยด์

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

Ref:

Practical nephrology  2547  /  อ.เกรียงไกร ไพรไพศาลกิจ

http://drug.pharmacy.psu.ac.th/Question.asp?ID=11651&gid=1
http://www.aafp.org/afp/2009/1115/p1129.html
http://www.bmj.com/content/336/7654/1185.extract

1,182. Mnemonics in neuroscience

Mnemonics in neuroscience

เป็นรหัสช่วยจำ เพื่อช่วยจำเกี่ยวกับด้าน Neurology ทำให้สามารถจำเกี่ยวกับกายวิภาค อาการและอาการทางด้านระบบประสาทได้ง่ายขึ้น ลองติดตามอ่านดูนะครับ

ตัวอย่างหน้าเว็บไซต์



Link: http://www.thaineurology.com/mnemonics_neuroscience.htm

1,181. Anosmia post traumatic injuries

หญิง 18 ปี เมื่อสามสัปดาห์ก่อน ล้มศรีษะกระแทกพื้น ไม่หมดสติ หลังจากนั้นไม่ได้กลิ่น
ได้รับการทำ CT brain ไม่พบความผิดปกติ จะให้การดูแลรักษาอย่างไร การดำเนินของโรคโดยจะดีขึ้นในเวลาเท่าไร มีโอกาสหายมากน้อยเท่าไร

เชื่อว่าการบาดเจ็บที่ศรีษะเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการที่จมูกไม่ได้กลิ่น มักเป็นกับผู้ที่อายุยังไม่มาก อยู่ในช่วงอายุระหว่าง 20-50 ปี โดยเฉพาะผู้ชาย เพราะมีโอกาสการบาดเจ็บที่ศรีษะได้บ่อย ตำแหน่งของสมองที่ได้รับผลกระทบมักเป็นที่ frontal และ occipital lobes ระดับความรุนแรงของการสูญเสียการได้กลิ่นจะสัมพันธ์กับความรุนแรงและขนาดของการได้รับบาดเจ็บ โดยการบาดเจ็บที่ศรีษะทำให้เกิดการหลุดลอกของ olfactory filaments จากตำแหน่งของมันที่อยู่ส่วนบนของ cribriform plate จึงทำให้สัญญานไปที่ olfactory bulb ไม่ได้ การเปลี่ยนแปลงของ neuroepithelium สนับสนุนว่ามีการเสื่อมolfactory nerve
การทดลองในสัตว์หลายชิ้นมีหลักฐานข้อมูลว่าการที่มีเลือดออกหรือสมองขาดเลือดทำให้เกิดการเสื่อมของของ olfactory epithelium โดยที่ olfactory nerve ยังคงปกติ
ที่กล่าวมาทั้งสองคือกลไกที่ใช้เพื่ออธิบายภาวะดังกล่าว 
Olfactory system มีความสามารถในการสร้างตัวขึ้นมาใหม่ โอกาศในการกลับฟื้นคีนอยู๋ที่ประมาณ 15% - 39%. โดยระยะเวลาที่หายมักเริ่มในช่วงสามเดือนแรก แต่ถ้านานเกิน 1 ปีไปแล้วโอกาสจะน้อยลง ในการฟื้นกลับมาปกติในช่วงแรกเกิดจากการหายของลิ่มเลือดที่เคยเกิดขึ้น ส่วนในระยะหลังเกิดจากการเจริญกลับขึ้นมาใหม่ของเซลในระบบประสาท  โดยพบว่าบางครั้งอาจต้องใช้เวลานานถึงห้าปีจึงจะหายเป็นปกติโดยสมบูรณ์
และจากการสืบค้นดูพบว่ายังไม่มีการรักษาหรือยาที่เป็นการรักษาเฉพาะ

Ref: http://www.cardiff.ac.uk/biosi/staffinfo/jacob/Anosmia/anosmia.html
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1749-4486.2008.01819.x/full
http://www.internationalbrain.org/?q=node/149

1,180. Suprasternal view echocardiography

Suprasternal view echocardiography

วาง transducer ลงที่ตำแหน่ง suprasternal  ให้ marker ของ transducer ไปทางด้านศีรษะผู้ป่วยและหมุนไปทางขวาประมาณ 45°
สามารถใช้ในการตรวจประเมิน arch of aorta, asceding aorta, arch และ proximal descending aorta สามารถประเมิน congenital heart disease, ตรวจหา coarctation of aorta, proximal dissection of arota การดูแขนงของ pulmonary artery และ patent ductus arteriosus รวมถึงการตรวจโดย doppler เพื่อตรวจดู gradient ที่ข้ามผ่านใน aortic stenosis
-Aortic arch (*)
-Neck arteries (TB, CL, SL) 
-Right pulmonary artery (RPA)
-Left atrium (LA) 
-Descending aorta (Des)

Ref: http://www.echobasics.de/tte-en.html

http://www.cardiophile.com/suprasternal-view-in-echocardiography

1,179. Pulmonary valve in parasternal short axis view (Echocardiography)

Pulmonary valve in parasternal short axis view (Echocardiography)

Palmonic valve เป็นลิ้นที่ค่อนข้างดูยากเมื่อเทียบกับลิ้นอื่นๆ สำหรับผู้ที่ทำ Echiocardiography มือใหม่ รวมทั้งตัวผมด้วย view ที่ทำให้เห็นลิ้นนี้ชัดอีก view หนึ่งคือ Parasternal short axis ที่ระดับ aortic valve โดยเอียง transducer ลงไปทางด้านขวาเล็กน้อย หรืออาจเรียกว่าเป็น pulmonic valve view ดังภาพ

[TV - tricuspid valve, RVOT - right ventricular outflow tract, PV - pulmonic valve, PA - pulmonic artery, LA - left atrium, RA - right atrium, RV - right ventricle, AML - anterior mitral leaflet, PML - posterior mitral leaflet, LV - left ventricle, ALPM - anterolateral papillary muscle. PMPM - posteromedial papillary muscle.]

Ref:

http://www.echobasics.de/tte-en.html

http://echocardiographer.org/Old%20html%20files/TTE.html 

1,178. แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันประเมินภาวะหกล้มในผู้สูงอายุ

แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันประเมินภาวะหกล้มในผู้สูงอายุ
โดยสถาบันเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ กรมการแพทย์

ในด้านผลแทรกซ้อนหลังหกล้มพบว่า ผู้สูงอายุที่หกล้มประมาณร้อยละ 5 - 10 จะมีการบาดเจ็บรุนแรงเช่น ภาวะกระดูกหัก การบาดเจ็บของสมองหรือที่ผิวหนังอย่างรุนแรง โดยที่ร้อยละ 3.5 - 6 ของภาวะหกล้มทำให้มีภาวะกระดูกหัก ในด้านผลระยะยาวสำหรับผู้ที่หกล้มและมีกระดูกข้อสะโพกหัก จะมีอัตราการเสียชีวิตถึงร้อยละ 20 - 30 เมื่อติดตามกลุ่มนี้เป็นระยะเวลา 1 ปี และร้อยละ 25 - 75 ที่สูญเสียความสามารถในการดำเนินกิจวัตรประจำวันด้ว ส่วนผลกระทบทางด้านสุขภาพจิต ผู้สูงอายุที่เคยหกล้มจะเกิดความกังวล(anxiety) ภาวะซึมเศร้า ตลอดจนสูญเสียความมั่นใจในการเดิน ผู้ป่วยร้อยละ 30 - 73 จะมีอาการกลัวการหกล้มอีกจนทำให้สูญเสียความสามารถในการช่วยเหลือตนเอง ดังนั้นผู้สูงอายุที่มีประวัติหกล้มมาภายใน 6 เดือนจึงมีคุณภาพชีวิตที่ไม่ดี นอกจากนั้นภาวะหกล้มยังเป็นปัจจัยเสี่ยงอย่างมีนัยสำคัญต่อการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วย
แม้ว่าจะพิมพ์เผยแพร่เมื่อปี 2551 แต่คิดว่าดีมีประโยช์ต่อแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ในการดูแลผู้สูงอายุ จึงนำมาแนะนำให้ครับ 

Link download http://www.agingthai.org/files/users/3451/page/20090217_84231.pdf

1,177. ขั้นตอนการรักษาเบาหวานชนิดที่ 2

ขั้นตอนการรักษาเบาหวานชนิดที่ 2

เราอาจจะสงสัยว่าผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่สอง จะเริ่มยาเมื่อไร จะเลือกใช้ยาอะไร จะต้องใช้ยาร่วมกัน 2 ตัวหรือ 3 ตัวหรือไม่ จะต้องให้อินซูลินร่วมด้วยหรือไม่ ในแนวทางนี้มีคำตอบครับ
จึงแยกแผนภูมิออกมาให้ดู เพราะเวลาอยู่ในหนังสืออาจจะไม่ทันได้อ่านโดยละเอียด หรือมีเนื้อหาหลายอย่างทำให้ความโดดเด่นลดลง โดยนำมาจาก แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

Link: http://www.udo.moph.go.th/post-to-day-2/upload/579436460/1347532555.pdf

1,176. Short-term and long-term health risks of nuclear-power-plant accidents

Short-term and long-term health risks of nuclear-power-plant accidents
Review article
Current concepts
N Engl J Med   June 16, 2011

ในโรงไฟฟ้านิวเคลียร์, เชื้อเพลิง, ไอโซโทปของยูเรเนียมหรือพลูโตเนียมที่ผ่านขบวนการฟิชชันในการผลิตพลังงานเพื่อทำให้น้ำเกิดความร้อนและนำไปใช้ในการขับเคลื่อนเครื่องกำเนิดไฟฟ้ากังหันไอน้ำ ซึ่งนอกจากจะปล่อยพลังงานออกมาแล้ว เชื้อเพลิงที่แยกตัวจะก่อให้เกิดผลิตภัณฑ์ฟิชชันของสารกัมมันตรังสี
ในกรณีที่เกิดอุบัติเหตุ, ความกังวลหลักคือโครงสร้างที่เป็นตัวค้ำจุล (แกนกลาง) ที่มีเชื้อเพลิงและผลิตภัณฑ์ฟิชชันอยู่ เมื่อเกิดความเสียหายจะทำให้ธาตุกัมมันตรังสีที่มีอยู่อาจจะออกมาสู่สิ่งแวดล้อม กลไกอันหนึ่งที่สามารถเกิดขึ้นคือความเสียหายของระบบทำความเย็นแกนกลาง โดยอาจทำให้แกนเครื่องปฏิกรณ์และอาจรวมถึงเชื้อเพลิงในบางส่วนหรือทั้งหมดสามารถละลายได้
อุณหภูมิสูงและแรงดันจะส่งผลให้เกิดการระเบิดภายในเครื่องปฏิกรณ์, การแพร่กระจายของสารกัมมันตรังสี, โดยส่วนใหญ่ของโรงไฟฟ้า จะสามารถลดความเสียหายอันเนื่องจากระบบทำความเย็นเสียหายได้โดยการล้อมรอบแกนเครื่องปฏิกรณ์โดยผนังเหล็ก และจะล้อมรอบด้วยโครงสร้างคอนกรีตเสริมเหล็กที่ผนึกแน่นไม่ให้อากาศเข้าอีกครั้งหนึ่ง ซึ่งเป็นการออกแบบมาเพื่อบรรจุวัสดุกัมมันตรังสี
จากข้อมูล พบว่าการระเบิดที่เกิดจากอุบัติเหตุในเครื่องปฏิกรณ์จะไม่เหมือนกับที่เกิดหลังการระเบิดของอาวุธนิวเคลียร์ โดยพบว่าอย่างหลังต้องใช้ไอโซโทปของยูเรเนียมหรือพลูโตเนียมในระดับความเข้มข้นสูงและโครงร่างภายนอกที่ไม่เหมือนกับในในโรงไฟฟ้า
เนื้อหาโดยละเอียดของบทความประกอบไปด้วย
Mechanisms of Exposure
  -Reactor Accidents and the Release of Radioactive Materials
  -Types of Radiation Exposure
Clinical Consequences of Radiation Exposure
  -Type of Radiation and Dose Rates
  -Acute Radiation Sickness and Its Treatment
  -Increased Long-Term Cancer Risks
Conclusions

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1103676

1,175. แนวทางเวชปฏิบัติการให้โภชนบำบัดในพระสงฆ์อาพาธโรคเบาหวาน

แนวทางเวชปฏิบัติการให้โภชนบำบัดในพระสงฆ์อาพาธโรคเบาหวาน
จัดทำโดยโรงพยาบาลสงฆ์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

สถานการณ์สภาวะสุขภาพปัจจุบันพบว่า สาเหตุหลักของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตในผู้ป่วยเกิดจากโรคเรื้อรัง และจะทวีความรุนแรงขึ้นในอนาคต โดยปัจจัยเสี่ยงหลัก 4 ประการ คือ อาหาร, ออกกำลังกาย,บุหรี่ และแอลกอฮอล์
 โรงพยาบาลสงฆ์กรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข ได้ดูแลรับผิดชอบในด้านสุขภาพของพระภิกษุสงฆ์และตระหนักถึงความสำคัญของอาหารและโภชนาการ จึงได้คิดจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติการให้โภชนบำบัดในพระสงฆ์อาพาธโรคเบาหวานขึ้นเพื่อให้พระสงฆ์ได้ฉันภัตตาหารอย่างเหมาะสมในแต่ละมื้อและแต่ละวัน เลือกฉันภัตตาหารตามแนวทางสายกลางในขณะที่อาพาธในโรงพยาบาล และแนวทางปฏิบัติเมื่อกลับวัดอีกทั้งได้รวบรวมการดูแลสุขภาพพระสงฆ์อาพาธโรคเบาหวานแบบองค์รวม จากทีมสหวิชาชีพส่งผลให้
พระสงฆ์อาพาธโรคเบาหวานมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

Link: http://www.dms.moph.go.th/dmsweb/cpgcorner/nutrition.pdf

1.174. ข้อบ่งชี้และความถี่ของการทำ Self monitoring of blood glucose (SMBG)

ข้อบ่งชี้และความถี่ของการทำ Self monitoring of blood glucose (SMBG)

เราอาจจะสงสัยว่าการทำ SMBG จะทำเมื่อไรมีข้อบ่งชี้อะไรบ้าง ความถี่บ่อยของการทำในผู้ป่วยแต่ละคนเป็นอย่างไร แนวทางนี้มีคำตอบให้ครับ......

ข้อบ่งชี้
1. ผู้ป่วยเบาหวานที่การทำ SMBG มีความจำเป็น
  1.1 ผู้ที่ต้องการคุมเบาหวานอย่างเข้มงวด ได้แก่ ผู้ป่วยเบาหวานที่มีการตั้งครรภ์ (pre-gestational DM) และผู้ป่วยเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational DM)
  1.2 ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1
  1.3 ผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะระดับน้ำตาลต่ำในเลือด (hypoglycemia) บ่อยๆ หรือ รุนแรง หรือ hypoglycemia unawareness (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้ำหนักคำแนะนำ +)
2. ผู้ป่วยเบาหวานที่ควรได้รับคำแนะนำให้ทำ SMBG
  2.1 ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ซึ่งได้รับการรักษาด้วยการฉีดอินซูลิน
3. ผู้ป่วยเบาหวานที่อาจพิจารณาให้ทำ SMBG
  3.1 ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ไม่ได้ฉีดอินซูลินแต่เบาหวานควบคุมไม่ได้ พิจารณาให้ทำ SMBG เมื่อผู้ป่วย และ/หรือผู้ดูแล พร้อมที่จะเรียนรู้ ฝึกทักษะ และนำผลจาก SMBG มาใช้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ได้ตามเป้าหมายที่กำหนด โดยบุคลากรทางการแพทย์ให้คำแนะนำและปรับเปลี่ยนการรักษาอย่างเหมาะสม
  3.2 ผู้ที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน เพื่อเรียนรู้ในการดูแลตนเองทั้งเรื่องอาหาร การออกกำลังกาย หรือยาให้เหมาะสมกับกิจวัตรประจำวัน
  3.3 SMBG เป็นส่วนหนึ่งของการให้ความรู้โรคเบาหวานในการดูแลตนเอง เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยเบาหวานมีความเข้าใจโรคของตนเอง และเป็นเครื่องมือให้ผู้นั้นมีส่วนร่วมในการรักษาด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตและยาที่ได้รับตามความเหมาะสมด้วยตนเอง หรือภายใต้การปรึกษากับบุคลากรทางการแพทย์
  3.4 การทำ SMBG มีส่วนช่วยในการดูแลตนเองในภาวะเจ็บป่วย เพื่อให้ทราบว่าเกิดภาวะน้ำตาลต่ำในเลือดหรือระดับน้ำตาลในเลือดสูง เพื่อปรับเปลี่ยนการรักษา หรือปรึกษาบุคลากรทางการแพทย์

ความถี่ของการทำ SMBG
1. ผู้ป่วยเบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์ ควรทำ SMBG ก่อนอาหารและหลังอาหาร 1-2 ชั่วโมงทั้ง 3 มื้อ และก่อนนอน ลดจำนวนครั้งลงเมื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี
2. ผู้ป่วยเบาหวานที่ฉีดอินซูลินตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป ควรทำ SMBG ก่อนอาหาร 3 มื้อทุกวัน ควรทำSMBG ก่อนนอน และหลังอาหาร 2 ชม.เป็นครั้งคราว หากสงสัยว่ามีภาวะน้ำตาลต่ำในเลือดกลางดึกหรือมีความเสี่ยงที่จะเกิดควรตรวจระดับน้ำตาลช่วงเวลา 2.00-4.00 น.
3. ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ได้รับการรักษาด้วย insulin pump ควรทำ SMBG วันละ 4-6 ครั้ง
4. ผู้ป่วยเบาหวานที่ฉีดอินซูลินวันละ 2 ครั้ง ควรทำ SMBG อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง โดยตรวจก่อนอาหารเช้าและเย็น อาจมีการตรวจก่อนอาหารและหลังอาหารมื้ออื่นๆ เพื่อดูแนวโน้มการเปลี่ยนแปลงของระดับน้ำตาลในเลือด และใช้เป็นข้อมูลในการปรับยา
5. ในภาวะเจ็บป่วยควรทำ SMBG อย่างน้อยวันละ 4 ครั้ง ทุก 4 ถึง 6 ชั่วโมง หรือก่อนมื้ออาหาร เพื่อค้นหาแนวโน้มที่จะเกิดภาวะระดับน้ำตาลต่ำในเลือดหรือระดับน้ำตาลในเลือดสูงเกินควร
6. ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ซึ่งฉีดอินซูลินก่อนนอน ควรทำ SMBG ก่อนอาหารเช้าทุกวันหรืออย่างน้อย 3 ครั้ง/สัปดาห์ในช่วงที่มีการปรับขนาดอินซูลิน หลังจากนั้นควรทำ SMBG ก่อนและหลังอาหารมื้ออื่นๆ สลับกัน เพื่อดูแนวโน้มการเปลี่ยนแปลงของระดับน้ำตาลในเลือดทั้งนี้ ต้องมีการทบทวนข้อมูล รูปแบบการเปลี่ยนแปลงของระดับน้ำตาลในเลือดกับแพทย์หรือทีมงานเบาหวาน เพื่อความเข้าใจและการปรับเปลี่ยนการรักษาที่เหมาะสม



อ้างอิง
แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2554

http://www.udo.moph.go.th/post-to-day-2/upload/579436460/1347532555.pdf

1,173. Estimation of right ventricular systolic pressure

Estimation of right ventricular systolic pressure

การประเมินความดันหลอดเลือดแดงของปอดอาจประเมินได้โดยดูจาก right ventricular systolic pressure (RVSP)  หรือดูจาก tricuspid regurgitation velocity เป็นวิธีที่  non-invasively โดยการใช้ echocardiography

เป็นการคำนวนโดยเกิดจาก
Gradient ระหว่าง right ventricle กับ right atrium + pressure ใน right atrium

การคำนวน gradient ระหว่าง right ventricle กับ right atrium
เริ่มจากหา maximum velocity ของ tricuspid regurgitation jet
โดยการใช้ continuous-wave ใน apical four chamber view โดยวางตัวชี้(cursor)ไปที่บริเวณส่วนบนสุดของ jet แล้ววัดดังในภาพ (แต่ในภาพเป็นช่วงที่ไม่เห็น regurgitation jet นะครับ)

[Peak gradient (P) ของ tricuspid regurgiation คำนวนจาก velocity (V) ซึ่งใช้ simplified Bernoulli Equation: P = 4 x (Vยกกำลัง2) ซึ่งเครื่องอาจจะคำนวนมาให้เลย]
โดย V จะมีหน่วยเป็น เมตร/วินาที

 ตัวอย่างการคำนวน

การหา Right atrial pressure สามารถคำนวนจากขนาดของ IVC

การแปลผล

Ref:

https://www.stanford.edu/group/ccm_echocardio/cgi-bin/mediawiki/index.php/Right_ventricle_systolic_pressure

http://cardiophile.org/2009/07/estimation-of-right-ventricular-systolic-pressure-rvsp-by-doppler-echocardiography.html

http://www.thairheumatology.org/journal/Journal79.pdf

1,172. Pericardial effusion/Chronic renal failure

หญิง 74 ปี DM, HT, CRF, Hypertriglyceridemia, เหนื่อยง่าย บวม CXR: markedly cardiomegaly, Basic echo พบ pericardial effusion ทางด้าน anterior 8 มม, ด้านposterior 15 มม, EF 52%, ผล Cr = 3.83 (ผู้ป่วย นน. 76 กก.)
-Pericardial effusion ที่ตรวจพบ สามารถอธิบายจาก CRF ได้หรือไม่?
ถ้าได้จะให้การรักษาอย่างไรครับ?

CXR

เมื่อคำนวน Creatinine clearance พบว่าจะได้ 15.5 ml/min ซึ่งจากข้อมูลอ้างอิงส่วนใหญ่พบว่าถ้า Creatinine clearance 20 ml/min สามารถเกิด Uremic pericarditis ได้ และพบว่ายิ่ง Creatinine clearance ต่ำลงโดยเฉพาะต่ำกว่า 10 ml/min ยิ่งมีโอกาสเกิดมากขึ้น แต่การจะบอกว่าเป็นจาก CRF คงต้องตรวจเพื่อตัดสาเหตุอื่นออกไปด้วยครับ

1,171. Poststreptococcal glomerulonephritis(acute)

หญิง 23 ปี บวมทั่วทั้งตัว ปัสสาวะออกน้อย 4 วัน ไม่มีไข้ เมื่อประมาณ 10 วันก่อนเคยมีไข้ ไอ เจ็บคอ ซื้อยาปฎิชีวนะมารับประทาน อาการดีแล้ว
ตรวจร่างกาย ไม่มีไข้, BP 180/110, ไม่หอบเหนื่อย, บวมปานกลางทั่วทั้งตัว, ไม่ซีด ไม่เหลือง บวมเล็กน้อย, หัวใจ+ปอด+ท้อง ไม่พบความผิดปกติ, เคาะ CVA ไม่เจ็บ, ขาบวมกดบุ๋ม 2+
ผลตรวจทางห้องปฎิบัติการ UA: albumin 4+, Dysmorphic RBC 10-20, WBC 5-10, Fine granular cast 3-4
Cr 0.8, Serum albumin 2.97, Chol. 210
คิดถึงอะไรมากที่สุด?
จะส่งตรวจอะไรเพื่อยืนยันการวินิจฉัย?
จะให้การรักษาอย่างไร?

คิดถึง Poststreptococcal glomerulonephritis(acute) มักพบในช่วงอายุ 2-14 ปี อายุที่มากกว่า 40 ปีพบได้ประมาณ 10% มักเกิด 1-3 สัปดาห์หลังจากมีการติดเชื้อที่ในคอ และ 2-6 สัปดาห์หลังจากมีการติดเชื้อที่ผิวหนัง อาจพบลักษณะของปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะเป็นหนอง บวม มีความดันโลหิตสูง ปัสสาวะออกน้อย ไตวาย มีred blood cell casts พบว่า 5% ในเด็กและ 20% ในผู้ใหญ่จะมีโปรตีนในปัสสาวะอยู๋ในระดับ nephrotic range

โดยในสัปดาห์แรกจะพบว่า 90% ของผู้ป่วยมีการลดลงของ CH50, ระดับ C3 ลดลงร่วมกับมีระดับ C4 ปกติ, Rheumatoid factor ให้ผลบวก 30–40%, Cryoglobulins และ circulating immune complexes พบได้ 60–70%, ANCA ต่อ myeloperoxidase พบได้ 10%, การเพาะเชื้อ Streptococcal จะสามารถพบเชื้อได้ 10–70%, มีการเพิ่มขึ้นของ ASO 30%, anti-DNAase พบได้ 70%, antihyaluronidase antibodies พบได้ 40% โดยการวินิจฉัยมักไม่มีความจำเป็นต้องทำการตัดชิ้นเนื้อไตเพื่อตรวจ

ยาปฎิชีวนะควรให้ในผู้ป่วยทุกรายและผู้ทีอยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยด้วย ยากดภูมิคุ้มกันไม่มีบทบาทในการใช้ แม้ว่าโรคจะเป็นมากขึ้น รวมทั้งต้องให้การรักษาแบบประคับประคองโดยการควบคุมภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะบวม บางครั้งอาจต้องใช้การฟอกไต ส่วนการเกิดซ้ำพบน้อยมากแม้ว่าจะมีการติดเชื้อ streptococcal ซ้ำ การพยากรณ์โรคดี การมีไตวายอย่างถาวรพบได้น้อย1–3% และพบได้น้อยในเด็ก การเสียชีวิตเกิดน้อยมากในเด็กแต่สามารถเกิดได้ในผู้ใหญ่ การหายของปัสสาวะเป็นเลือดและการมีโปรตีนออกมาในปัสสาวะใช้เวลาในช่วง 3–6 สัปดาห์

ผลการติดตามผู้ป่วย เมื่อเวลาผ่านไป 2 เดือน: ยุบบวม น้ำตัวลดลงจาก 80 กก. เหลือ 7 กก. UA: Albumin: trace, WBC: 0, Ghost RBC 5-10, Serum albumin 3.73


Ref: Harrison's Principles of Internal Medicine 17 th Edition

1,170. Aortic stenosis type

Aortic stenosis type

เราอาจจะเคยได้ยินคำศัพท์บางคำของ Aortic stenosis เช่น subvalvar, supravalvar เราลองมาดูคำอธิบายกันนะครับ

คำว่า Aortic stenosis อาจเรียกว่า Left ventricular outflow tract obstructions โดยรูปแบบของ aortic stenosis อาจเป็นที่
-ที่ตัวลิ้นหัวใจ (aortic valve, valvar) สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ bicuspid aortic valve, calcify เมื่ออายุมากขึ้น
-ตำแหน่งที่ต่ำกว่าลิ้น (subvalvar) สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ Discrete Subvalvar Aortic Stenosis (DSVAS) จะเป็นลักษณะผังผืดไปอุดกั้นที่บริเวณ outflow tract
-และตำแหน่งที่อยู่เหนือลิ้น (supravalvar) สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ Williams Syndrome ซึ่งมีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมโดยจะมี mild mental retardation และมีแนวโน้มการเกิด pulmonary stenosis หรือ arterial stenosis ชนิดอื่นๆ
เพื่อความเข้าใจง่ายขึ้นขอให้ดูรูปข้างล่างประกอบ



Ref: http://www.vaheart.com/aortic-stenosis/

1,169. Measurement of slope and pressure half time in aortic regurgitation

Measurement of slope and pressure half time in aortic regurgitation

การประเมินความรุนแรงของ aortic regurgitation อีกวิธีหนึ่งคือการวัด slope และ pressure half time (P1/2t)
ซึ่งสามารถทำได้โดยใช้ Continuous wave ใน apical five chamber view โดยการวัด Vmax (maximum velocity) และ slope แล้วเครื่องก็จะคำนวน pressure half time จาก slope ออกมาให้ จากนั้นนำข้อมูลที่ได้มาเปรียบเทียบดังข้างล่าง

Mild AR:  Slope < 200 cm/s2,   P1/2t > 400 msec
Moderate AR:  Slope 200-400 cm/s2,     P1/2 400 – 200 msec
Severe AR: Slope > 400 cm/s2,    P1/2 < 200 msec

ภาพตัวอย่างการวัด 

Ref:
http://cardiophile.org/2010/09/measurement-of-pressure-half-time-in-aortic-regurgitation.html

http://www.echocardiography-course.com/media/pdf/thursday/TH%202%20V%20Tomek%20Aortic%20stenosis.pdf

1,168. แนวทางเวชปฏิบัติในการออกกำลังกายสำหรับพระภิกษุสงฆ์

แนวทางเวชปฏิบัติในการออกกำลังกายสำหรับพระภิกษุสงฆ์
จัดทำโดยโรงพยาบาลสงฆ์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

การออกกำลังกายเป็นกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพที่สำคัญและเป็นที่ยอมรับกันในประชาชนทั่วไป แต่ถ้าจะมีการส่งเสริมให้กลุ่มพระภิกษุสงฆ์ออกกำลังกายในลักษณะเดียวกันกับประชาชนแล้วย่อมเป็นสิ่งที่ไม่คุ้นเคยและอาจเป็นที่ติเตียนแก่ชาวพุทธในสังคมไทย จึงเป็นที่มาของการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติในการออกกำลังกายสำหรับพระภิกษุสงฆ์ในครั้งนี้ ทางโรงพยาบาลสงฆ์หวังว่า จะได้แนวทางที่มีประโยชน์แก่บุคลากรทางสาธารณสุขในการส่งเสริมสุขภาพของพระภิกษุสงฆ์ด้วยการออกกำลังกายที่ถูกต้องตามพระธรรมวินัยและเป็นที่ยอมรับของสังคมและขอขอบคุณคณะผู้จัดทำทุกท่านที่สละเวลาอันมีค่ายิ่งมาร่วมวางแผน ช่วยเขียน แก้ไขและตรวจทานจนได้แนวทางเวชปฏิบัติในการออกกำลังกายสำหรับพระภิกษุสงฆ์สำเร็จออกมาเป็นรูปเล่มนี้



Link download: http://www.priest-hospital.go.th/health_handbook/Exercise.pdf

1,167. Small pulmonary nodules detected on CT scans

หญิง 46 ปี. มาปรึกษาด้วยว่าตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์พบมี Subpleural nodule at right basal lung diameter 3 mm.(incidental finding) ท่านจะให้คำปรึกษาและมีแนวทางการดูแลอย่างไร?

จากข้อมูลพบว่า ก้อนที่ตรวจพบโดยบังเอิญจากการตรวจโดยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์
ถ้าก้อนขนาดเล็ก(<5 มม) ในผู้ป่วยซึ่งไม่มีประวัติเป็นมะเร็งมาก่อน จะมีโอกาสเกิดมะเร็งน้อยกว่า 1%, แต่เป็น 0.2% สำหรับก้อนที่น้อยกว่า 3 มม, 0.9% สำหรับขนาดระหว่าง 4–7 มม, 18% สำหรับขนาดระหว่าง 8–20 มม และ 50% ถ้าขนาดมากกว่า 20 มม
และสามารถสรุปเป็นแนวทางได้ดังนี้

Ref: http://radiology.rsna.org/content/237/2/395.full.pdf+html

1,166. Supraventricular tachycardia with Complete right bundle branch block

EKG ของชาย 71 มาด้วย เหนื่อยตัวเย็น ความดันโลหิต 90/60 มม.ปรอท
ใครจะช่วยอ่าน EKG

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

พบว่าหัวใจเต้นเร็วมากกว่า150 /นาที โดยรวมแล้วอัตราการเต้นค่อนข้างสม่ำเสมอ แต่ไม่เห็น P wave ที่ชัดเจน ดังนั้น EKG นี้จึงคิดถึง Paroxysmal supraventricular tachycardia และมี Complete right bundle branch block pattern ดังเกณฑ์การวินิจฉัยด้านล่าง

1,165. Pityriasis alba

เด็กหญิง 8 ขวบ มีผื่นที่แก้ม 2 ข้าง เป็นๆ หาย ๆ เรื้อรัง
จะให้การวินิฉัยอะไร?  จะให้การรักษาอย่างไร?

แก้มขวา

แก้มซ้าย

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นนะครับ

ผู้ป่วยเคยได้ยาทาต้านเชื้อราแต่ไม่ดีขึ้น แต่ได้ Steroid cream อาการจะดีขึ้นเป็นช่วงๆ

ดังนั้นจึงทำให้คิดถึง เกลื้อนแดด (Pityriasis alba) โดยจะเป็นรอยด่างขาวบนใบหน้าซึ่งพบได้ในเด็กและวัยรุ่น โดยเฉพาะผู้หญิง จะพบว่า บริเวณใบหน้า โดยเฉพาะที่แก้ม อาจพบรอยด่างๆ เป็นวงๆ รูปไข่ หรือวงกลม อาจมีสีชมพูจางๆ หรือสีผิวซีดกว่าบริเวณข้างเคียง ทำให้ผิวหน้าเกิดรอยด่างเป็นดวงๆ ทั้งๆ ที่เป็นคนสะอาด คล้ายโรคเกลื้อน ทำให้บางคนเรียกรอยด่างนี้ว่า เกลื้อนแดด( P.alba)

บางครั้งต้องแยกจาก การติดเชื้อราเกลื้อน แต่มักแตกต่างคือ เกลื้อนมักมีขอบเขตชัด และถ้าขูดบริเวณรอยโรค ไปส่องกล้องจุลทรรศน์จะพบสายพันธุ์ของเชื้อรา แต่รอยด่าง P.alba จะไม่พบเชื้อราดังกล่าว

บางครั้ง ต้องแยกจาก ผื่นแพ้ Atopic dermatitis ซึ่งพบได้บ่อยในเด็ก
แนวทางการรักษา
1. โรคนี้ไม่จำเป็นต้องรักษา มักหายได้เอง เมื่ออายุมากขึ้น
2. อาจใช้ครีมกันแดด ก่อนโดนแดด เพื่อมิให้รอยด่างชัดขึ้น
3. การใช้ครีมทา Steroids บริเวณรอยด่าง จะทำให้การอักเสบของเซลล์ดีขึ้น และหายเป็นปกติ
4. ถ้ามีอาการผิวแห้งแตกร่วมด้วย อาจต้องทาครีมบำรุง เพื่อให้ผิวหนังชุ่มชื้นขึ้น

 Ref: http://www.clinicneo.co.th/detailcolumn.php?grp=8&sdata=&col_id=57

1,164. Mild cognitive impairment

Clinical practice
N Engl J Med   June 9, 2011

ภาวะการสูญเสียการรับรู้แบบไม่มาก(Mild cognitive impairment) เป็นช่วงที่อยู่ระหว่างการรับรู้ที่เปลี่ยนแปลงในผู้สูงอายุและสภาวะที่อาจครบตามเกณฑ์การวินิจฉัยของภาวะสมองเสื่อม ซึ่งมักจะเป็น Alzheimer's disease คนส่วนใหญ่จะมีการรับรู้ค่อยๆลดลง โดยมักเป็นเรื่องของความจำซึ่งจะลดลงเรื่อยๆ ตลอดช่วงชีวิต ซึ่งการลดลงมักจะไม่มาก และถึงแม้ว่ามันอาจจะรู้สึกว่าเป็นสิ่งที่ทำให้เกิดความรำคาญแต่มักไม่มีผลมากนักต่อความสามารถในการทำงาน
    คนส่วนน้อยอาจจะประมาณ 1 ใน 100 ตลอดชั่วชีวิตแทบจะไม่มีการลดลงของการรับรู้ แต่ในคนอื่นๆ โดยทั่วไปการลดลงจะสัมพันธ์กับอายุที่เพิ่มมากขึ้น ซึ่งการลดลงสามารถตรวจพบได้โดยผู้ที่ชำนาญ และบางครั้งพบได้โดยตนรอบข้างพวกเขา ซึ่งภาวะการสูญเสียการรับรู้แบบไม่มากนี้ ควรที่จะให้ความสนใจในแนวทางการปฎิบัติเพื่อการดูแลรักษารวมถึงติดตามการศึกษาวิจัยที่เกี่ยวข้อง
เนื้อหาโดยละเอียดของบทความนี้ประกอบไปด้วย
The Clinical Problem
Strategies and Evidence
  -Evaluation
  -Prediction and Risk Factors
  -Management
Areas of Uncertainty
Guidelines from Professional Societies
Summary and Recommendations
Source Information

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

Link: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0910237