1,188. Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome with PSVT

หญิง 47 ปี มาด้วยใจสั่น EKG เป็นดังที่เห็น หลังรักษาเป็นดังแผ่น 2 คิดว่าสาเหตุของการใจสั่นใน EKG แผ่นแรก น่าจะเกิดจากอะไร และจะให้การรักษาต่ออย่างไรครับ?

แผ่น 1

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

 แผ่น 2

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นที่ร่วมเรียนรู้ครับ

จะพบว่า EKG แผ่นแรกเข้าได้กับ paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT)

แผ่นที่สองภายหลังการรักษาเข้าได้กับ Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome

Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome เป็นลักษณะของความผิดปกติแต่กำเนิด

โดยเกิดขึ้นเนื่องจากสัญญาณไฟฟ้าจาก atrium ถูกส่งผ่านมายัง ventricle โดยทั้ง accessory pathway (ซึ่งจะเรียก accessory pathway นี้ว่า Bundle of Kent หรือ Kent Bundle ใน WPW syndrome) และ AV node แต่เนื่องจากสัญญาณไฟฟ้าจะไม่ถูก delayed ภายใน accessory pathwayทำให้สัญญาณไฟฟ้าที่ผ่านทาง accessory pathway มาถึงยัง ventricle ก่อนและกระตุ้นให้เกิด depolarization ของventricle อย่างช้าๆ (ventricular preexcitation) ก่อนที่สัญญาณจาก AV node จะมาถึง เมื่อตรวจ ECG จะพบลักษณะที่สำคัญของ QRS complex ที่กว้างขึ้นที่เรียกว่า delta wave เกิดขึ้นเนื่องจากการนำสัญญาณไฟฟ้าสู่ ventricle โดยaccessory pathway นั้นไม่มี Purkinje fibers ทำให้การนำสัญญาณไฟฟ้าเกิดขึ้นอย่างช้าๆ ดังนั้น QRS complex จึงกว้างกว่าปกติ ปัญหาที่สำคัญในผู้ป่วย WPW syndrome คือ สัญญาณไฟฟ้าจาก accessory pathway ยังสามารถวนกลับไปยัง atrium ผ่านทาง AV node และก่อให้เกิด antidromic AV reentrant tachycardia ได้ ในภาวะเช่นนี้ผู้ป่วยจะมีอัตราการเต้นของหัวใจ 150-250 ครั้งต่อนาที นอกจากนี้ ผู้ป่วยด้วย WPW อาจมีอันตรายถึงชีวิตได้ถ้าเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบ atrial fibrillation หรือ flutter ขึ้นร่วมด้วย เนื่องจากการนำสัญญาณไฟฟ้าจาก atrium สู่ ventricleจะไม่ถูก delayed ภายใน accessory pathway ทำให้สัญญาณไฟฟ้าผ่านไปยัง ventricle อย่างรวดเร็ว และเพิ่มอัตราการบีบตัวของ ventricle จนสูงมากจนถึงขั้นอันตรายถึงชีวิตได้
การรักษา

-ผู้ป่วยซึ่งไม่มีอาการจะประเมินเป็นช่วงๆ, Radiofrequency (RF) ablation ถือเป็น first-line ของการรักษาในผู้ป่วยที่มีอาการ ส่วนยาจะใช้ในกรณีที่เพิ่งเกิดอาการยังไม่ได้ทำ RF ablation หรือผู้ป่วยปฎิเสธการทำรวมทั้งผู้ป่วยที่อาจมีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงจากการทำ RF ablation

-ยาใน Ic และ class III antiarrhythmic จะทำให้การนำใน accessory pathway ช้าลงซึ่งช่วยยับยั้งการเกิดPSVT แต่ถ้าผู้ป่วยมีประวัติของ atrial fibrillation หรือ atrial flutter มาก่อนควรใช้ยา AV nodal blocking ร่วมด้วย

-ส่วน digoxin เป็นข้อห้ามใน WPW syndrome เพราะพบว่าผู้ป่วยWPW syndromeที่เสียชีวิต ส่วนใหญ่จะมีความสัมพันธ์กับการใช้ digoxin

Ventricular preexcitation และ การเกิด Atrioventricular reentant tachycardia

หลังการเกิด premature beat

Ref:
http://www.pha.nu.ac.th/apirukw/ambu/uploads/E831B_Handout_Pharmacotherapeutics_ARH_50.pdf
http://emedicine.medscape.com/article/159222-treatment
http://www.doctor.or.th/node/9077