1,183. Nephrosis syndrome due to secondary diabetes mellitus

หญิง 53 ปี เป็น DM มานานกว่า 10 ปี บวมมา 6 วัน ไม่มีไข้ ตรวจร่างพบ BP. 190/100, บวมทั่วร่างกาย, ตรวจหัวใจ ปอด และช่องท้องไม่พบความผิดปกติ ขาบวมกดบุ๋ม 2+ (HbA1c 10.56%)
ผลตรวจพบว่ามี UA: albumin 4+, WBC 3-5, RBC 3-5
Urine protein 24 hr. 5,482 mg/day, BUN 25, Cr 1.1, Chol 236, Serum albumin 1.98
จะให้การวินิจฉัยอะไร คิดว่าสาเหตุน่าจะมาจาก จะให้การรักษาอย่างไร?

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นที่ร่วมเรียนรู้ครับ

คิดว่าผู้ป่วยน่าจะเป็น Secondary nephrotic syndrome จากเบาหวาน

Diagnostic criteria for nephrotic syndrome
-Proteinuria greater than 3-3.5 g/24 hour or spot urine protein:creatinine ratio of >300-350 mg/mmol
-Serum albumin <25 g/l (2.5 g/dl) 
-Clinical evidence of peripheral oedema
-Severe hyperlipidaemia (total cholesterol often > 300 mmol/l) is often present

โดยสาเหตุแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือ
1. Primary nephrotic syndrome เป็นภาวะที่มีสาเหตุมาจากความผิดปกติเฉพาะที่ไต
2. Secondary nephrotic syndrome เป็นภาวะที่ตรวจพบความผิดปกติอื่นหรือโรคอื่นร่วมกับความผิดปกติของไต เช่น โรคเบาหวาน โรคเอสแอลอี โรค amyloidosis และ preeclampsia

หลักการรักษา
การหยุดยั้งภาวะโปรตีนปริมาณมากรั่วในปัสสาวะ โดยรักษาจากสาเหตุก่อโรค แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังไม่ทราบสาเหตุก่อโรคแน่ชัด การรักษาจึงใช้ยากดภูมิคุ้มกัน
- เริ่มรักษาด้วยยา steroid เนื่องจากไปมีผลไปเปลี่ยนแปลงกระบวนการทางภูมิคุ้มกันที่เป็นสาเหตุให้กรวยกรองของไตผิดปกติ และยังมีฤทธิ์ต้านการอักเสบด้วย
-ในกรณีผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือตอบสนองได้ไม่ดี แนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อไตพิสูจน์
- พิจารณาให้ cytotoxic agent เมื่อพิสูจน์ได้ว่าผู้ป่วยมีพยาธิสภาพที่ตอบสนองต่อ steroid และมีหลักฐานว่า steroid สามารถป้องกันหรือชะลอการเสื่อมของไตได้ แต่เมื่อให้การรักษาด้วย oral steroid ขนาดมาตรฐานไปแล้ว 8-12 สัปดาห์ ผู้ป่วยตอบสนองต่อยาได้ไม่ดี ยังมีอาการต่าง ๆ ของโรค ให้พิจารณารักษาต่อด้วย steroid ขนาดเดิมต่อไปจนครบ 4-6 เดือน จึงค่อยเริ่มรักษาต่อด้วย cytotoxic agent

แนวทางการใช้สเตีอรอยด์

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

Ref:

Practical nephrology  2547  /  อ.เกรียงไกร ไพรไพศาลกิจ

http://drug.pharmacy.psu.ac.th/Question.asp?ID=11651&gid=1
http://www.aafp.org/afp/2009/1115/p1129.html
http://www.bmj.com/content/336/7654/1185.extract