(มีทั้งหมด 3 ภาค)
วันนี้เป็นเรื่องของการรักษา
เน้นของผู้ใหญ่นะครับ ซึ่งอาจจะแตกต่างกับเด็กบ้าง แต่หลักการส่วนใหญ่จะคล้ายๆ กัน
A. จากรูปข้างล่าง ให้เติมคำในช่องว่าง
หมายเลข 1 คือ..............................
หมายเลข 2 คือ..............................
หมายเลข 3 คือ..............................
หมายเลข 4 คือ..............................
B. การให้ IV fluid ในระยะวิกฤตที่มีการรั่วของพลาสมา ต้องให้เป็น................................. ตลอด.................... ชม.
โดยปริมาณที่ให้ประมาณ .......................... (คิดจากน้ำหนัก 50 kgs ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ทุกราย)
C. เมื่อผู้ป่วยมีอาการช็อกให้ rate.............ml ใน 1 ชม. เมื่อ BP เป็นปกติให้ลด rate เป็น .......... ml/hr
ไม่ต้องรอครบชั่วโมง (ไม่จำเป็นต้องให้................... เช่น....................) แล้วจึงค่อยๆ ลดทุก.......ชม. เป็น ....., ......ml/kg/hr ตามลำดับ ถ้า vital signs stable ให้ maintain ด้วย rate ......ml/kg/hr ต่อไปอีก .......ชม. จึงค่อยลดน้อยลงเป็น ......ml/hr ไปอีกเป็นเวลา ...... ชั่วโมงก่อนจะลด Rate ลงเป็น ......ml/hr และลดลงตามลำดับจนสามารถ off IV ได้ภายในเวลา .......ชม. (ไม่ควรให้ IV fluid เกิน....... ชม.หลังช็อก เพราะจะทำให้ผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกินเมื่อผู้ป่วยเริ่มมี..............................กลับจากช่องปอดช่องท้อง)
D. ข้อควรระวังในการรักษาผู้ป่วยผู้ใหญ่
1.......................................................................
2.......................................................................
3.......................................................................
4.......................................................................
5.......................................................................
6.......................................................................
7.......................................................................
8.......................................................................
เฉลย
A. จากรูปข้างบน ให้เติมคำในช่องว่าง
หมายเลข 1 คือ เริ่มรั่ว
หมายเลข 2 คือ ช๊อก
หมายเลข 3 คือ หยุดรั่ว
หมายเลข 4 คือ Equilibrium
B. การให้ IV fluid ในระยะวิกฤตที่มีการรั่วของพลาสมา ต้องให้เป็น Isotonic solution ตลอด 24-48 ชม.
โดยปริมาณที่ให้ประมาณ maintenance + 5% deficit (คิดจากน้ำหนัก 50 kgs ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ทุกราย)
C. เมื่อผู้ป่วยมีอาการช็อกให้ rate.300-500 ml ใน 1 ชม เมื่อ BP เป็นปกติให้ลด rate เป็น 150 ml/hr ไม่ต้องรอครบชั่วโมง (ไม่จำเป็นต้องให้ inotropic drugs เช่น dopamine) แล้วจึงค่อยๆ ลดทุก 1 ชม. เป็น 120, 100 ml/kg/hr ตามลำดับ ถ้า vital signs stable ให้ maintain ด้วย rate 100 ml/kg/hr ต่อไปอีก 4-6 ชม. จึงค่อยลดน้อยลงเป็น 80 ml/hr ไปอีกเป็นเวลา 10-12 ชั่วโมงก่อนจะลด Rate ลงเป็น 40 ml/hr และลดลงตามลำดับจนสามารถ off IV ได้ภายในเวลา 24-30 ชม. (ไม่ควรให้ IV fluid เกิน 48 ชม.หลังช็อก เพราะจะทำให้ผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกินเมื่อผู้ป่วยเริ่มมี fluid reabsorption กลับจากช่องปอดช่องท้อง)
D. ข้อควรระวังในการรักษาผู้ป่วยผู้ใหญ่
1. ต้องคำนึงถึง Underlying diseases ซึ่งจะพบมากกว่าในเด็ก โดนเฉพาะโรค Coronary heart disease,
peptic ulcer, hypertension, DM, cirrhosis, renal diseases, etc…
2.ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการช็อกให้ IV fluid เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการอาเจียน และรับประทานอาหาร/ ดื่มน้ำเกลือแร่ไม่ได้ โดยเริ่มที่ rate 40 ml/hour เมื่อผู้ป่วยเริ่มเข้าสู่ระยะวิกฤต ให้ค่อยๆ เพิ่ม rate ขึ้น โดยปรับตามอาการทางคลินิก, vital signs, Hct และ urine
3. การให้ Inotropic drug ให้พิจารณาเป็นรายๆไป โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องให้ถ้าผู้ป่วยไม่มี Underlying disease ถ้าจะให้ต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยมี Adequate intravascular volume เนื่องจากยากลุ่มนี้ จะทำให้ผู้ป่วยมีความดันสูงขึ้นทั้งๆ ที่ยังมี Plasma volume ไม่เพียงพอจากการที่มีการรั่วของ พลาสมาอย่างรวดเร็วและต่อเนื่องอยู่ ทำให้ผู้ป่วยมีภาวะช็อกนานต่อไปอีกแม้จะได้รับการรักษา ด้วย IV fluid แล้ว
4. การให้ Hypotonic solution เช่น 5% D/N/2 ในระยะวิกฤต (Platelet < 100,000 cells/cumm.) จะทำให้ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมีภาวะ Hyponatremia ซึ่งอาจนำไปสู่อาการชัก หรือมีภาวะน้ำเกินได้
5.ผู้ป่วยที่ช็อกจะมีความรู้สติดี มีความอดทนและมีการ compensate ต่อภาวะช็อกได้อย่างดีเยี่ยม โดยที่หากไม่มีการวัดความดันโลหิตหรือจับชีพจร จะทำให้พลาดการวินิจฉัยภาวะช็อกโดยคิดว่าผู้ป่วย ดูเหมือนคนอ่อนเพลีย ไม่มีแรงเท่านั้น
6. ในรายที่มีประจำเดือนมากกว่าปกติ หรือกำลังจะมีประจำเดือน พิจารณาให้ยา Primalute-N เพื่อเลื่อน หรือหยุดประจำเดือน
7.ผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องมาก และมีประวัติปวดท้องอยู่เป็นประจำ/ มีประวัติเป็นโรคกระเพาะ ต้องให้ ยา H2-blocker และต้องคิดถึงภาวะเลือดออกภายใน พิจารณาเตรียมเลือดและพิจารณาให้โดยเร็ว ถ้าอาการไม่ดีขึ้นหลังให้ IV fluid ไปในปริมาณที่มากพอสมควรแล้ว
8. ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง ต้องระวังว่าในขณะช็อกผู้ป่วยจะมีความดันอยู่ในเกณฑ์ปกติซึ่งต่ำกว่า ระดับความดันโลหิตของผู้ป่วย ทำให้แพทย์/พยาบาลไม่สามารถวินิจฉัยภาวะช็อกได้ ทำให้ผู้ป่วย ไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง ทำให้มีภาวะช็อกนานในโรงพยาบาล
Ref:
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับ
โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป และในระดับโรงพยาบาลชุมชน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น