1,152. แนะนำเว็บไซต์ แนวทางการดูและผู้ป่วยโรคผิวหนัง ของสมาคมแพทย์ผิวหนังแห่งประเทศไทย

 แนะนำเว็บไซต์ แนวทางการดูและผู้ป่วยโรคผิวหนัง ของสมาคมแพทย์ผิวหนังแห่งประเทศไทย
มีแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ปรับปรุงใหม่ของปี 2010 ได้แก่
-for Acne 2010
-for Atopic Dermatitis 2010
-for Molluscum Contagiosum 2010
-for Psoriasis 2010
-for Scabies 2010
-for Sunscreen Usage 2010
-for Topical Steroid Usage 2010
-for Urticaria/Angioedema 2010

Link: http://www.dst.or.th/news_doc_all.php?doc_type=2

1,151. Palmonary calcification

ชาย 57 ปี เหนื่อยง่าย ไอ มาประมาณ 10 วัน CXR ดังที่เห็น
คืดว่าจาก CXR น่าจะตรวจเพิ่มเติมอะไรที่อาจจะบอกสาเหตุของ
ความผิดปกติดังกล่าวได้

 

CXR พบมี multiple calcifation ที่ปอดทั้งสองข้าง แต่อีกอย่างที่เห็นชัดเจนคือการมีกระบังลมข้างขวายกขึ้นอย่างชัดเจน ดังนั้นควรตรวจดูต่อว่าตับหรือใต้กระบังลมมีความผิดปกติอะไรหรือไม่ ซึ่งจากการตรวจด้วยอัลตร้าซาวด์พบว่ามี Inhomogeneous lesion ลักษณะเป็นก้อน โดยมีขนาด 7.26 x 9.83 ซม. ดังภาพด้านล่าง

ส่วน calcified ของปอดมีการวินิจฉัยแยกโรคดังนี้

#Fine micronodules#

healed varicella pneumonia
pulmonary alveolar microlithiasis
occupational lung diseases
-silicosis
-coal workers pneumoconiosis
-stannosis
-baritosis
#Confluent / large nodules#
metastatatic pulmonary malignancy
-osteosarcoma
-chondrosarcoma
-mucinous adenocarcinoma types
-thyroid cancer
-treated choriocarcinoma
-synovial sarcoma
non malignant metastatic pulmonary calcification
-renal failure
-hyperparathyroidism
-non parenchymal pulmonary amyloidosis
multiple pulmonary chondromas (e.g with Carney triad)
granulomatous disease
tuberculosis
histoplasmosis

อัลตร้าซาวด์ตับ

Ref: http://radiopaedia.org/articles/differential-diagnosis-of-calcified-pulmonary-densities

1,150. Middle mediastinum lesion

ชาย 55 ปี มาตรวจเพื่อทำใบรับรองแพทย์เพื่อสมัครฌาปนกิจสงเคราะห์ ไม่มีอาการผิดปกติอะไร  CXR พบดังนี้
รอยโรคที่เห็นอยู่ที่ตำแหน่งใดของทรวงอก



ขอขอบคุณสำหรับความเห็นนะครับ

คิดถึง Extrapulmonary lesion และเป็น Mediastinal lesion เนื่องจากก้อนอยู่ติด midline structure ใน CXR ท่า PA

ซึ่งจากฟิล์มด้านข้างพบว่าเป็นช่วง Middle-posterior mediastinum lesion แต่เด่นมาทาง Middle mediastinum มากกว่า

ซึ่งจะมี DDx. โรคที่สำคัญที่อยู่ระหว่างทั้งสอง mediastinum สามารถศึกษาเพิ่มเติมได้

Ref: https://www.clevelandclinic.org/thoracic/Cancer/Mediastinal_Tumors.htm

1,149. ชาย 17 ปี แน่นท้อง ท้องใหญ่ขึ้น 1 สัปดาห์ ไม่มีไข้ ไม่มีอาเจียน

ชาย 17 ปี แน่นท้องด้านซ้าย ท้องใหญ่ขึ้น 1 สัปดาห์ ไม่มีไข้ ไม่มีอาเจียน ปัสสาวะ-อุจจาระปกติ
ไม่มีประวัติได้รับบาดเจ็บมาก่อน ไม่มีโรคประจำตัวมาก่อน

ตรวจร่างกาย(กดเจ็บเล็กน้อย) เอ็กซเรย์ อัลตร้าซาวด์ ดังรูป
จะให้การวินิจฉัยอะไรครับ

ผมเองก็ยังไม่แน่ใจครับ

แต่จากการอัลตร้าซาวด์พบว่าตับปกติ ไม่เห็นไตซ้าย หายังไงก็ไม่เห็น
ไม่เห็นม้าม กระบังลมและปอดซ้ายถูกดันขึ้น หัวใจถูกดันไปทางขวามากกว่าปกติ
แต่ดูจากลักษณะที่เห็น เป็นลักษณะของ septum ขนาดใหญ่ หลายๆ อัน โดยมีน้ำขังอยู่ ที่เคยพบบ่อยก็คือการมีน้ำที่ขังในไต แต่ก็ไม่เคยเห็นใหญ่ขนาดนี้
ผมได้ส่งผู้ป่วยไป รพศ. แล้ว ถ้าทราบผลการวินิจฉัยแล้วจะมาเล่าให้ฟังอีกครั้งนะครับ
รูปข้างล่างเป็นไตข้างขวาของผู้ป่วย 



1,148. Hypernatremia

ภาวะโซเดียมสูงในร่างกาย (Hypernatremia)

มาลองตอบคำถามทบทวนความรู้กันนะครับ

1. สาเหตุส่วนใหญ่คือ..............................................................
2. สาเหตุส่วนน้อยคือ...............................................................
3. ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดคือ.........................................
เนื่องจาก................................................................................
4. อาการจะเกิดขึ้นหรือไม่ มากน้อยเพียงใด ขึ้นอยู่กับ.................
..............................................................................................
5. จะมีอาการอะไรบ้าง...........................................................
..............................................................................................
6. มีหลักการรักษารวมถึงการเลือกชนิดสารน้ำอย่างไร.................
..............................................................................................
..............................................................................................
7. การคำนวนปริมาณ Na ที่เปลี่ยนแปลงจากการใช้สารน้ำที่เลือก
ได้แล้วจะคำนวนอย่างไร...........................................................
..............................................................................................
8. Water deficit คำนวนได้จาก.................................................
...............................................................................................

เฉลย
1. สาเหตุส่วนใหญ่ เกิดจากการเสีย Free water หรือ hypotonic sodium loss

2. สาเหตุส่วนน้อย เกิดจาก Iatrogenic อันเนื่องมาจากการให้ Hypertonic sodium เช่น NaHCO3

3. การที่จะเกิด  Hypernatremia ได้นั้น จะต้องมีภาวะกระหายน้ำและการได้รับน้ำ (Thirst and access to water) บกพร่องไป ดังนั้นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง คือผู้ป่วยสูงอายุ มีภาวะบกพร่องทางระบบประสาท ใส่ท่อช่วยหายใจ หรือ เด็กเล็ก

4.-5. อาการจะเกิดขึ้นหรือไม่ มากน้อยเพียงใด ขึ้นอยู่กับ ระดับของโซเดียม และ อัตราการสูงขึ้น อาการมีตั้งแต่ confusion, weakness, alteration of consciousness, seizure และ coma อาการแสดงทางระบบประสาทอาจเกิดจาก vascular rupture เช่น Subarachnoid hemorrhage ซึ่งเกิดจาก การหดตัวของ Brain (Brain shrinkage)

6. มีหลักการคือ สืบหาและแก้ไขภาวะที่ทำให้ผู้ป่วยมีการสูญเสีย Free water ไป เช่น การรักษาภาวะ gastrointestinal loss การรักษาไข้ การหยุดยาขับปัสสาวะ การเปลี่ยนแปลงสูตรอาหารที่มีโซเดียมสูง เป็นต้น

การรักษาโดยให้ Hypotonic fluid route ที่ปลอดภัยที่สุด คือการให้ทาง oral หรือ feeding tube แต่การให้ทางหลอดเลือดก็สามารถกระทำได้ โดยใช้ 5% Dextrose water, 0.2% NaCl, 0.45% NaCl solution
   ไม่ควรให้ 0.9% NaCl ในการแก้ภาวะ Hypernatremia ยกเว้นในกรณีที่มีภาวะการไหลเวียนล้มเหลว ให้แก้ไขภาวะไหลเวียนล้มเหลวจากการขาดน้ำด้วย isotonic saline ก่อน แล้วจึงค่อยแก้ด้วย Hypotonic fluid หลังจากผู้ป่วยอยู่ในภาวะคงที่แล้ว
   การเลือกชนิดของ Hypotonic fluid ที่จะใช้ ควรคำนึงถึง fluid ของผู้ป่วยที่เสียไป เช่น ถ้าผู้ป่วยเสีย Pure water loss จาก insensible loss เช่น ไข้ หายใจหอบ ก็ควรจะให้ Hypotonic fluid เป็น pure water ถ้ามี GI loss ซึ่งเป็น Hypotonic fluid ก็ควรให้ Hypotonic saline solution เช่น 0.45%NaCl เป็นต้น

7. Change in serum Na =
[(infusate Na + infusate K) - serum Na]  /  total body water + 1

                                                                   
8. Water deficit = (total body water) X (1-[140÷serum sodium concentration])

Ref: http://www.taem.or.th/node/133

1,147. Borderline personality disorder

Borderline personality disorder
Clinical practice
N Engl J Med     May 26, 2011

Borderline personality disorder (BPD) พบได้ประมาณ 6% ของการให้บริการปฐมภูมิ และในชุมชน และพบ 15 ถึง 20% ของผู้ป่วยในโรงพยาบาลจิตเวชและแผนกผู้ป่วยนอก โดย 75% ของผู้ที่มีความผิดปกติเป็นเพศหญิง แม้ว่าจะพบได้ต่ำกว่านี้ในชุมชน ผู้ป่วยที่มี BPD มักจะเข้ารับการรักษาหลังจากพยายามฆ่าตัวตายหรือหลังจากการทำร้ายตนเองจนได้รับบาดเจ็บ โดยพบว่ามีการอยู่รักษาในโรงพยาบาลเฉลี่ย 6.3 วันในแต่ละปีและมาที่ห้องฉุกเฉินเกือบทุก 2 ปี โดยมีอัตราที่ 6 ถึง 12 เท่าของผู้ป่วย major depressive disorder
ตารางข้างล่าง สรุปเกณฑ์ในการวินิจฉัย BPD ตาม Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders รุ่นที่สี่ การฆ่าตัวตายซ้ำการข่มขู่หรือการกระทำเมื่อรวมกับความกลัวของการถูกทอดทิ้ง เป็นสิ่งที่ช่วยสนับสนุนอย่างยิ่งต่อการวินิจฉัยภาวะนี้
แม้ว่าเกณฑ์เหล่านี้ทำให้เกิดความง่ายต่อฺการคิดถึงภาวะ BPD แต่การวินิจฉัยมักจะต่ำกว่าความเป็นจริง เหตุผลสำคัญนี้คือการมองว่าการเกิดวิกฤตการณ์ซ้ำ, ความผันผวนทางอารมณ์และพฤติกรรมการทำร้ายตนเองที่เป็นลักษณะใน BPD ว่าเป็นลักษณะช่วงเวลาที่เกิดขึ้นจากการมีเจตนาและเป็นลักษณะบิดเบือนมากกว่าจะมองว่าเป็นสัญญาณของการเจ็บป่วย

เนื้อหาของบทความโดยละเอียดประกอบไปด้วย

The clinical problem

Strategies and evidence

  -Diagnosis

  -Treatment: Psychotherapy, Pharmacotherapy

Areas of Uncertainty

Guidelines

Conclusions and Recommendations

Source Information

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1007358

1,146.Leukemoid reaction

หญิง 87 ปี มีท้องเสีย ไข้ ข้อมือขวาอักเสบ ผล CBC: WBC 73,700 N 96%, PBS ดังที่เห็น
ได้รับการรักษาด้วยยาปฎิชีวนะ 3 วันต่อมาตรวจ CBC ซ้ำ พบว่า WBC เหลือ 20,400, N 88% เรียกภาวะการเปลี่ยนแปลงของ CBC นี้ว่า



เป็นภาวะทีพบว่ามีเม็ดเลืดขาวมากกว่า 50,000 ตัว/ลบ มม. มีตัวอ่อนเพิ่มมากขึ้น โดยจะอาจจะพบมี myelocytes, metamyelocytes, promyelocytes แต่มักจะไม่พบ myelobloast ทำให้นึกถึงภาวะ leukemoid reaction พบว่า leukocyte alkaline phosphatase จะสูงขึ้นใน leukemoid reaction เมื่อเทียบกับใน chronic myelogenous leukemia (CML) และตรวจพบการมี basophil มากขึ้น นอกจากนั้นอาจแยกกันโดยการตรวจหา Philadelphia chromosome  หรือการตรวจเพื่อหา BCR/ABL fusion geneใน CML 

ถ้าตรวจดูในไขกระดูก leukemoid reaction อาจจะไม่พบความผิกปกติอย่างอื่นยกเว้นการมีจำนวนเซลที่เพิ่มมากขึ้นปกติธรรมดา(hypercellular) ภาวะนี้เป็นภาวะที่ไม่อันตรายแต่ต้องให้การวินิจฉัยแยกโรคโดยเฉพาะกับ CML ดังที่กล่าวมา

ผลการติดตามผู้ป่วยล่าสุดพบว่าเหลือ WBC 10,500, N 64%

ภาวะนี้มักเกิดจากการตอบสนองต่อภาวะความเจ็บป่วยของร่างกาย สาเหตุได้แก่

Hemorrhage
Drugs
  -Use of Sulfa drugs
  -Use of Dapsone
  -Use of glucocorticoids
  -Use of G-CSF or related growth factors
  -All-trans retinoic acid (ATRA)
Infections
  -Clostridium difficile
  -Tuberculosis
  -Pertussis
  -Infectious mononucleosis (lymphocyte predominant)
  -Visceral Larva Migrans (eosinophil predominant)
Asplenia
Diabetic ketoacidosis
Organ necrosis
Hepatic necrosis
Ischemic colitis
As a feature of Trisomy 21 in infancy (incidence of ~10%)
As a paraneoplastic phenomenon (rare)

Ref: http://en.wikipedia.org/wiki/Leukemoid_reaction

1,145. Inferior wall MI [ST elevation]

ผู้ป่วยสูงอายุมาด้วย สับสัน กระสับกระส่าย ให้ข้อมูลไม่ได้ พบมีความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเบา ดูเหนื่อยเล็กน้อย ไม่บวม ฟังปอดไม่มีเสียงผิดปกติ หัวใจไม่มี murmur, เห็น EKG แผ่นนี้แล้วลองตอบคำถามซิครับ (ไม่ยาก ทบทวนความจำครับ)

Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

1. อ่าน EKG

2. วินิจฉัย

3. ภาวะแทรกซ้อนที่อาจมีได้

4. การรักษา(แบบย่อๆ)

เฉลย
1. Sinus 60 /min, normal axis, ST elevation in lead 2,3,aVF, Small inverted T in V1, Mark ST depression in lead 1, aVL, V2-V6
2. วินิจฉัย: ST elevation MI of inferior wall with reciprocal changes in lead 1, aVL, V2-V6. ภาวะแทรกซ้อนที่อาจมีได้ คือ bradycardia และ hypotension ซึ่งสามารถพบได้เกือบครึ่งหนึ่ง โดยเฉพาะถ้ามี total oclusion ของRCA ซึ่งมักไม่ค่อยเกิดกับ LCX และมี prognosis ที่ดีกว่า อัตราการเสียชีวิตในบางรายงานของ inferior wall MI สูงถึง31%
4. การรักษา
สรุปจากใน NEJM เรื่องการรักษาได้ว่า
1. ตรวจ EKG เพื่อดู RV infarction เพื่อประเมินอาการ ความรุนแรงและให้การรักษา
2. ควรให้ thrombolytic therapy ในกรณีที่มี RV infarction
3. ถ้ามี contraindications ต่อ thrombolytic therapy ให้การรักษาโดย angioplasty
4. ถ้าไม่มี reperfusion หลังจาก thrombolytic therapy ควรทำ angioplasty
5. Hemodynamic เปลี่ยนแปลงระหว่างที่จะทำ reperfusion หรือทำไม่สำเร็จ ควรให้สารน้ำเพื่อเพิ่ม RV filling และไม่ควรให้ vasodilatation, สามารถให้ dobutamine หรือ dopamine ได้
6. ถ้ามี high-degree AV block ให้ใส่ Pace maker

1,144. ข้อสอบไข้เลือดออกในเด็ก ฝากมาจากหมอเด็ก

ข้อสอบไข้เลือดออกในเด็ก ฝากมาจากหมอเด็ก

1. ข้อใดเป็นสิ่งที่บ่งบอกว่าผู้ป่วยใกล้จะเข้าสู่ระยะวิกฤติ(Critical stage)แล้ว
ก. Wbc น้อยกว่า 7000
ข. Platelet น้อยกว่า 100,000
ค. Hct rising 10-20%
ง. ถูกทุกข้อ

2. บอกวิธีการทำ Tourniquet test ข้อใดผิด
ก. ขนาดcuff กว้างประมาณ2/3ของความยาวต้นแขนส่วนบน
ข. ใช้ความดันกึ่งกลางค่า systolic และdiastolic
ค. นาน 5 นาที และรออ่านผลอีก 3 นาทีหลังคลายcuff
ง. ผลบวกคือมีจุดเลือดอกมากกว่า 10จุด/ตารางนิ้ว

3. ค่าSystolic BP โดยประมาณสำหรับเด็กอายุ 7 ปี ได้แก่
ก. 70 mmHg
ข. 75 mmHg
ค. 80 mmHg
ง. 85 mmHg

4. ผู้ป่วยรายใดจัดเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงของโรคไข้เลือดออก
ก. ด.ญ.เรยา อายุ 3 ปี BW 22 kg. มีประวัติเป็น Intussusception ตอนอายุ 1 ปี ได้รับการผ่าตัดคลายลำไส้ หลังจากนั้นอาการปกติดี แพทย์ไม่นัดแล้ว
ข. ด.ญ.วิชชุดา อายุ 8 ปี BW 25 kg. มีประวัติเป็นVSD ตอนอายุ 1 ปี ได้รับการผ่าตัดปิดรูรั่ว แพทย์บอกว่าปิดหมดแล้ว จึงไม่นัดอีก
ค. ด.ช.ประจักษ์ อายุ 6 ปี BW 20 kg. มีประวัติเหลืองตอนแรกคลอด แพทย์บอกว่าเป็นG6PD หลังจากนั้นไม่มีอาการผิดปกติใดๆ แพทย์ไม่เคยนัดตรวจอีก

5. ด.ญ.วนิดา อายุ 7 ปี กำลังนอนรักษาใน รพ. และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดออก วันนี้ไข้วันที่4 และ เริ่มลงตั้งแต่เวรดึก ยังรับประทานอาหารได้น้อย CBC(เช้า) Hct 40% Wbc 1,800/mm3 Plt 50,000/mm3 การประเมิน V/S ในผู้ป่วยไข้เลือดออกรายนี้ ควรทำอย่างน้อยทุก.........
ก. 30 นาที
ข. 1-2 ชั่วโมง
ค. 2-4 ชั่วโมง
ง. 4-6 ชั่วโมง

6. ด.ช.มืด อายุ 2 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดออก วันนี้ไข้วันที่3 V/S: BT 38.5 ํC BP 90/60 mmHg PR 110/min , CBC: Hct 40% Wbc 2,500/mm3 Plt 90,000/mm3
ชนิดของสารน้ำที่เหมาะสมในผู้ป่วยรายนี้ คือ
ก. 5%D/N/3
ข. 5%D/N/2
ค. 5%D/NSS
ง. 0.9%NSS

7. ด.ญ.เด่นจันทร์ อายุ 5 ปี มารดาให้ประวัติว่า มีไข้สูงมา 4 วัน ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก กินได้น้อย มารดาพามาพบแพทย์เมื่อ 2 วันที่แล้ว แพทย์ตรวจเลือด CBC: Hct 36% Wbc 4,500/mm3 Plt 145,000/mm3 จึงนัดมาตรวจซ้ำอีกครั้งในวันนี้ แต่มารดาเห็นว่าไข้ลงจึงไม่ได้พามา แต่เด็กยังดูอ่อนเพลียมาก นอนซึม จึงพามาERตอนกลางดึก V/S: BT 36.5 ํC BP80/60 mmHg PR 130/min TT-negative ชนิดของสารน้ำที่เหมาะสมในผู้ป่วยรายนี้ คือ
ก. 5%D/N/3
ข. 5%D/N/2
ค. 5%D/NSS
ง. 0.9%NSS

8. ตี๋น้อย อายุ 18 ปี ไม่มีโรคประจำตัว BW 80 kg มีไข้สูงมา 5 วัน ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก กินได้น้อย วันนี้ไข้ลง มาที่ERตอนกลางคืน เนื่องจากมารดาเห็นว่าซึมลง อ่อนเพลียมาก มือเท้าเย็น มีจุดpetechiaeตามตัว BT 36.5 ํC BP 90/70 mmHg , PR 130/min ภายหลังจากเปิดเส้น เจาะHct, DTX, CBC และเก็บเลือดเผื่อlabอื่นๆไว้แล้ว ท่านจะให้ IV แบบใดเหมาะสมที่สุด
ก. 0.9%NSS 800 ml iv drip in 1 hr.
ข. 5%/DNSS 500 ml iv drip in 1 hr.
ค. 0.9%NSS 500 ml iv drip in 15 min.
ง. 5%/DNSS 800 ml iv drip in 15 min.

9. ด.ญ.แป๋วแหวว อายุ 5 ปี BW 18 kg ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดออก วันนี้ไข้วันที่4 และเริ่มลงตอนบ่าย ยังรับประทานอาหารได้น้อย CBC(เช้า) Hct 40% Wbc 1,800/mm3 Plt 60,000/mm3 แพทย์ให้ iv เป็น 5%D/NSS 90 ml/hr (5ml/kg/hr) ท่านมาขึ้นเวรดึกพบเด็กดูกระสับกระส่าย มือเท้าเย็น BP 80/65 mmHg , PR 140/min-weak pulse พยายามรายงานแพทย์เวรแล้ว ยังติดต่อไม่ได้ ท่านจะทำอย่างไรต่อไป
ก. เจาะดูHct, Load 5%D/NSS 180 ml in 15 min, Consultแพทย์เด็ก, รอแพทย์มา
ข. เจาะดูHct, Load 0.9%NSS 180 ml in 15 min, Consultแพทย์เด็ก, รอแพทย์มา
ค. เจาะดูHct, Load 5%D/NSS 180 ml/hr, Consultแพทย์เด็ก, รอแพทย์มา
ง. เจาะดูHct, Load 0.9%NSS 180 ml/hr, Consultแพทย์เด็ก, รอแพทย์มา

10.ด.ช.ก้องเกียรติ อายุ 6 ปี ไม่มีโรคประจำตัว BW 20 kg มีไข้สูงมา 5 วัน ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก กินได้น้อย วันนี้ไข้ลง มาที่ERตอนกลางคืน เนื่องจากมารดาเห็นว่าซึมลง อ่อนเพลียมาก ตัวเย็น BP วัดไม่ได้ , PR 160/min คลำได้เบาๆ ภายหลังจากเปิดเส้น เจาะHct, DTX, CBC และเก็บเลือดเผื่อlabอื่นๆไว้แล้ว ท่านจะให้ IV แบบใดเหมาะสมที่สุด
ก. 0.9%NSS 200 ml iv drip in 1 hr.
ข. 5%/DNSS 200 ml iv drip in 1 hr.
ค. 0.9%NSS 200 ml iv drip in 15 min.
ง. 5%/DNSS 200 ml iv drip in 15 min.



เฉลย

1. ข้อใดเป็นสิ่งที่บ่งบอกว่าผู้ป่วยใกล้จะเข้าสู่ระยะวิกฤติ(Critical stage)แล้ว
ก. Wbc น้อยกว่า 7000
ข. Platelet น้อยกว่า 100,000
ค. Hct rising 10-20%
ง. ถูกทุกข้อ

ที่ไม่ตอบถูกทุกข้อเพราะ WBC ต้องใช้ค่าอ้างอิงที่ 5,000, ส่วน Hct rising 10-20%จะเข้าภาวะวิกฤกติแล้ว

2. บอกวิธีการทำ Tourniquet test ข้อใดผิด
ก. ขนาดcuff กว้างประมาณ2/3ของความยาวต้นแขนส่วนบน
ข. ใช้ความดันกึ่งกลางค่า systolic และdiastolic
ค. นาน 5 นาที และรออ่านผลอีก 3 นาทีหลังคลายcuff
ง. ผลบวกคือมีจุดเลือดออกมากกว่า 10จุด/ตารางนิ้ว

ต้องเป็น 1 นาที

3. ค่าSystolic BP โดยประมาณสำหรับเด็กอายุ 7 ปี ได้แก่
ก. 70 mmHg
ข. 75 mmHg
ค. 80 mmHg
ง. 85 mmHg

ค่าต่ำสุดที่ยอมรับได้ของความดัน systolic [70 + (2 X age in years)]
= 84

4. ผู้ป่วยรายใดจัดเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงของโรคไข้เลือดออก
ก. ด.ญ.เรยา อายุ 3 ปี BW 22 kg. มีประวัติเป็น Intussusception ตอนอายุ 1 ปี ได้รับการผ่าตัดคลายลำไส้ หลังจากนั้นอาการปกติดี แพทย์ไม่นัดแล้ว
ข. ด.ญ.วิชชุดา อายุ 8 ปี BW 25 kg. มีประวัติเป็นVSD ตอนอายุ 1 ปี ได้รับการผ่าตัดปิดรูรั่ว แพทย์บอกว่าปิดหมดแล้ว จึงไม่นัดอีก
ค. ด.ช.ประจักษ์ อายุ 6 ปี BW 20 kg. มีประวัติเหลืองตอนแรกคลอด แพทย์บอกว่าเป็นG6PD หลังจากนั้นไม่มีอาการผิดปกติใดๆ แพทย์ไม่เคยนัดตรวจอีก

ข้อนี้ตอบได้ 2 ข้อ แต่โจทย์ไม่ได้บอก งั้นตอบข้อเดียวก็ถือว่าถูก
โดย ด.ญ.เรยา มี นน. เกินและด.ช.ประจักษ์ เป็นG6PD def. ถือเป็นปัจจัยเสี่ยง
ส่วน VSD ที่ปิดแล้วไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยง

5. ด.ญ.วนิดา อายุ 7 ปี กำลังนอนรักษาใน รพ. และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดออก วันนี้ไข้วันที่4 และ เริ่มลงตั้งแต่เวรดึก ยังรับประทานอาหารได้น้อย CBC(เช้า) Hct 40% Wbc 1,800/mm3 Plt 50,000/mm3 การประเมิน V/S ในผู้ป่วยไข้เลือดออกรายนี้ ควรทำอย่างน้อยทุก.........
ก. 30 นาที
ข. 1-2 ชั่วโมง
ค. 2-4 ชั่วโมง
ง. 4-6 ชั่วโมง

ใน Critical stage ต้องประเมิน อย่างน้อยทุก 1-2 ชั่วโมง

6. ด.ช.มืด อายุ 2 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดออก วันนี้ไข้วันที่3 V/S: BT 38.5 ํC BP 90/60 mmHg PR 110/min , CBC: Hct 40% Wbc 2,500/mm3 Plt 90,000/mm3
ชนิดของสารน้ำที่เหมาะสมในผู้ป่วยรายนี้ คือ
ก. 5%D/N/3
ข. 5%D/N/2
ค. 5%D/NSS
ง. 0.9%NSS

Plt ต่ำแล้วควรให้เป็น5%D/NSS โดยสามารถมีน้ำตาลได้

7. ด.ญ.เด่นจันทร์ อายุ 5 ปี มารดาให้ประวัติว่า มีไข้สูงมา 4 วัน ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก กินได้น้อย มารดาพามาพบแพทย์เมื่อ 2 วันที่แล้ว แพทย์ตรวจเลือด CBC: Hct 36% Wbc 4,500/mm3 Plt 145,000/mm3 จึงนัดมาตรวจซ้ำอีกครั้งในวันนี้ แต่มารดาเห็นว่าไข้ลงจึงไม่ได้พามา แต่เด็กยังดูอ่อนเพลียมาก นอนซึม จึงพามาERตอนกลางดึก V/S: BT 36.5 ํC BP80/60 mmHg PR 130/min TT-negative ชนิดของสารน้ำที่เหมาะสมในผู้ป่วยรายนี้ คือ
ก. 5%D/N/3
ข. 5%D/N/2
ค. 5%D/NSS
ง. 0.9%NSS

CBC เมื่อ 2 วันก่อน สงสัยไข้เลือดออก วันนี้จึง R/O
ไม่ได้ Pulse pressure แคบ HR เร็ว เข้าได้กับ critical stage 3 ควร 5%D/NSS

8. ตี๋น้อย อายุ 18 ปี ไม่มีโรคประจำตัว BW 80 kg มีไข้สูงมา 5 วัน ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก กินได้น้อย วันนี้ไข้ลง มาที่ERตอนกลางคืน เนื่องจากมารดาเห็นว่าซึมลง อ่อนเพลียมาก มือเท้าเย็น มีจุดpetechiaeตามตัว BT 36.5 ํC BP 90/70 mmHg , PR 130/min ภายหลังจากเปิดเส้น เจาะHct, DTX, CBC และเก็บเลือดเผื่อlabอื่นๆไว้แล้ว ท่านจะให้ IV แบบใดเหมาะสมที่สุด
ก. 0.9%NSS 800 ml iv drip in 1 hr.
ข. 5%/DNSS 500 ml iv drip in 1 hr.
ค. 0.9%NSS 500 ml iv drip in 15 min
ง. 5%/DNSS 800 ml iv drip in 15 min.

Pulse pressure แคบ HR เร็ว เข้าได้กับ critical stage 3 ควร 5%D/NSS 10 ml/kg lading ใน 1hr แต่ถ้า BW เกิน 50 kg. ให้คิดแค่ 50 kg.

9. ด.ญ.แป๋วแหวว อายุ 5 ปี BW 18 kg ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดออก วันนี้ไข้วันที่4 และเริ่มลงตอนบ่าย ยังรับประทานอาหารได้น้อย CBC(เช้า) Hct 40% Wbc 1,800/mm3 Plt 60,000/mm3 แพทย์ให้ iv เป็น 5%D/NSS 90 ml/hr (5ml/kg/hr) ท่านมาขึ้นเวรดึกพบเด็กดูกระสับกระส่าย มือเท้าเย็น BP 80/65 mmHg , PR 140/min-weak pulse พยายามรายงานแพทย์เวรแล้ว ยังติดต่อไม่ได้ ท่านจะทำอย่างไรต่อไป
ก. เจาะดูHct, Load 5%D/NSS 180 ml in 15 min, Consultแพทย์เด็ก, รอแพทย์มา
ข. เจาะดูHct, Load 0.9%NSS 180 ml in 15 min, Consultแพทย์เด็ก, รอแพทย์มา
ค. เจาะดูHct, Load 5%D/NSS 180 ml/hr, Consultแพทย์เด็ก, รอแพทย์มา
ง. เจาะดูHct, Load 0.9%NSS 180 ml/hr, Consultแพทย์เด็ก, รอแพทย์มา

Pulse pressure แคบ HR เร็ว เข้าได้กับ critical stage 3 ควร 5%D/NSS 10 ml/kg loading ใน 1hr

10.ด.ช.ก้องเกียรติ อายุ 6 ปี ไม่มีโรคประจำตัว BW 20 kg มีไข้สูงมา 5 วัน ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก กินได้น้อย วันนี้ไข้ลง มาที่ERตอนกลางคืน เนื่องจากมารดาเห็นว่าซึมลง อ่อนเพลียมาก ตัวเย็น BP วัดไม่ได้ , PR 160/min คลำได้เบาๆ ภายหลังจากเปิดเส้น เจาะHct, DTX, CBC และเก็บเลือดเผื่อlabอื่นๆไว้แล้ว ท่านจะให้ IV แบบใดเหมาะสมที่สุด
ก. 0.9%NSS 200 ml iv drip in 1 hr.
ข. 5%/DNSS 200 ml iv drip in 1 hr.
ค. 0.9%NSS 200 ml iv drip in 15 min.
ง. 5%/DNSS 200 ml iv drip in 15 min.

Clitical stage 4 ให้เป็น 0.9%NSS ไม่มีน้ำตาล loading เร็วๆ

1,143. แบบทดสอบไข้เลือดออกผู้ใหญ่ตอนสุดท้าย

แบบทดสอบไข้เลือดออกผู้ใหญ่ตอนสุดท้าย

1. การให้สารน้ำในระยะไข้ ที่ยังไม่มีการรั่วของพลาสมาคือ…………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
2. การให้สารน้ำในภาวะช็อกระดับ 4. คือ……………………………………………………..............……………………………………………………………………
3. ข้อบ่งชี้ในการให้ Colloid solution
……………...............................................................
..............................................................................
4. สารน้ำ 5% deficit ที่จะให้ในเวลา 24 ชม.ของผู้ป่วย
ที่หนัก 70 กก. คือเท่าไร คิดอย่างไร…………………....
 ............................................................................
…….......................................................................
5. พบผู้ป่วยเกล็ดเลือดน้อยกว่า 20,000 เซล/ลบ.
จะให้การรักษาอย่างไร
.............................................................................
.............................................................................
6. ในช็อกระดับ 3 สามารถ ให้สารน้ำที่มีเด๊กซ์โตสได้เนื่องจาก
...........................................................................
...........................................................................
7. ผู้ป่วยไข้เลือดออกที่มีอาการช็อกเร็วที่สุดจะเกิดที่
...........................................................................
...........................................................................
8. ข้อบ่งชี้ในการให้เลือด(Fresh whole blood) คือ
...........................................................................
...........................................................................
9. ยกตัวอย่างโรคที่มีผลต่อการดำเนินโรคไข้เลือดออก
มาสัก 3 โรค
...........................................................................
...........................................................................
10. จะส่งตรวจยืนยันการวินิจโรค (confirm diagnosis)
มีข้อบ่งชี้อย่างไร และจะส่งอะไรครับ………………......
............................................................................

เฉลย
1. การให้สารน้ำในระยะไข้ ที่ยังไม่มีการรั่วของพลาสมาคือ
ให้ IV fluid เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการอาเจียน และรับประทานอาหาร/ดื่มน้ำเกลือแร่ไม่ได้ โดยเริ่มที่ rate 40 ml/hour เมื่อผู้ป่วยเริ่มเข้าสู่ระยะวิกฤต ให้ค่อยๆ เพิ่ม rate ขึ้น โดยปรับตามอาการทางคลินิก, vital signs, Hct และ urine

2. การให้สารน้ำในภาวะช็อกระดับ 4. คือ
ในผู้ป่วยที่มีอาการช็อกรุนแรงโดยที่ต้องให้ IV fluid ใน rate ที่มากกว่า 10 มล./กก./ชม. ไม่ควรให้IV fluid ที่มี Dextrose ร่วมด้วย เพราะอาจทำให้เกิดภาวะ Hyperglycemia และมีการหลั่งของ Insulin มากผิดปกติได้

3. ข้อบ่งชี้ในการให้ Colloid solution
เมื่อผู้ป่วยได้รับ crystalloid solutionในปริมาณมากแต่ยังมี unstable vital signs หรือยังคงมี Hct เพิ่มขึ้น

4. สารน้ำ 5% deficit ที่จะให้ในเวลา 24 ชม.ของผู้ป่วยที่หนัก 70 กก. คือเท่าไร คิดอย่างไร
MT + 5% deficit = 2100 + 5x10*50 = 4600 ml/day ผู้ใหญ่คิดนน.ไม่เกิน 50 กิโล

5. พบผู้ป่วยเกล็ดเลือดน้อยกว่า 20,000 เซล/ลบ. จะให้การรักษาอย่างไร
ไม่จำเป็นต้องให้เกล็ดเลือดทุกราย จะให้เฉพาะในรายที่มี clinical significant bleeding เท่านั้น ถ้าไม่มีclinical bleeding ให้เห็น ควรพิจารณาให้ในรายที่มี platelet < 20,000 เซล/ลบ.มม. และมี prolonged partial thromboplastin time หรือ thrombin time มากๆ เนื่องจากเป็นตัวบ่งชี้ว่าผู้ป่วยมีโอกาสที่จะมีเลือดออกได้มาก

6. ในช็อกระดับ 3 สามารถ ให้สารน้ำที่มีเด๊กซ์โตสได้เนื่องจาก
แต่ถ้าผู้ป่วยมีอาการช็อกไม่รุนแรง rate IV fluid ไม่เกิน 10 ซีซี/กก./ชม. เป็นเวลาไม่เกิน 1-2 ชม. การให้ 5% Dextrose ใน IV fluid จะได้ประโยชน์มากกว่า เนื่องจากพบว่าผู้ป่วยเหล่านี้จะมีภาวะ Hypoglycemia ร่วมอยู่ด้วยเพราะผู้ป่วยที่มีอาการช็อกส่วนใหญ่จะเบื่ออาหาร รับประทานได้น้อย และมีอาเจียนร่วมด้วยเสมอ

7. ผู้ป่วยไข้เลือดออกที่มีอาการช็อกเร็วที่สุดจะเกิดที่กี่วัน
3 วัน

8. ข้อบ่งชี้ในการให้เลือด(Fresh whole blood) คือ
ผู้ป่วยที่ยังช็อก หรือมี unstable vital signs หรือไม่สามารถลด rate ของ IV fluid ลงได้ และมี Hct ลดลงจากระยะ ที่ช็อก* หลังจาก ได้รับ IV fluid มากเกินพอ (อาจมีเลือดออกภายใน) ในกรณีที่ Hct อยู่ระหว่าง 35-45% เลือดที่ให้ควรเป็น Fresh whole blood (FWB) 10 มล./กก./ครั้ง หรือ Pack red cell (PRC) 5 มล./กก./ ครั้ง หลังให้เลือดแล้วควรติดตามดูระดับ Hct, vital signs เพราะอาจมีเลือดออกภายในมากกว่าที่ปรากฏให้เห็น

9. ยกตัวอย่างโรคที่มีผลต่อการดำเนินโรคไข้เลือดออกมาสัก 3 โรค
-Peptic ulcer vจทำให้มีโอกาสเลือดมากขึ้น
-Hypertension: ช็อกแล้วแต่ BP ไม่ต่ำ
-Severe chronic lever and renal disesae อาจมีผลให้เกิด Coagulopathy
-Heart disease อาจมีปัญหาการให้สารน้ำ

10. จะส่งตรวจยืนยันการวินิจโรค (confirm diagnosis) มีข้อบ่งชี้อย่างไร และจะส่งอะไรครับ
ทำในเฉพาะในการเฝ้าระวังโรคในพื้นที่ที่ยังไม่มีรายงานโรค, รายที่มีอาการผิดไปจากปกติ (Unusual manifestations) รายที่เสียชีวิตหรือในกรณีทำการวิจัย การตรวจเช่น
-Enzyme Link Immunosorbent Assay ( ELISA )
-Polymerase Chain Reaction ( PCR )
-การเพาะแยกเชื้อ ( Virus Isolation )

Ref:

-แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับ
โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป และในระดับโรงพยาบาลชุมชน
-http://webdb.dmsc.moph.go.th/ifc_nih/a_nih_1_001c.asp?info_id=646
 (Ref: ข้อ 10)

1,142. ทดสอบความรู้ไข้เลือดออก ภาค 2

ทดสอบความรู้ไข้เลือดออก ภาค 2
(มีทั้งหมด 3 ภาค)

วันนี้เป็นเรื่องของการรักษา
เน้นของผู้ใหญ่นะครับ ซึ่งอาจจะแตกต่างกับเด็กบ้าง แต่หลักการส่วนใหญ่จะคล้ายๆ กัน

A. จากรูปข้างล่าง ให้เติมคำในช่องว่าง
หมายเลข 1 คือ..............................
หมายเลข 2 คือ..............................
หมายเลข 3 คือ..............................
หมายเลข 4 คือ..............................



B. การให้ IV fluid ในระยะวิกฤตที่มีการรั่วของพลาสมา ต้องให้เป็น................................. ตลอด.................... ชม.
โดยปริมาณที่ให้ประมาณ .......................... (คิดจากน้ำหนัก 50 kgs ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ทุกราย)

C. เมื่อผู้ป่วยมีอาการช็อกให้ rate.............ml ใน 1 ชม. เมื่อ BP เป็นปกติให้ลด rate เป็น .......... ml/hr
ไม่ต้องรอครบชั่วโมง (ไม่จำเป็นต้องให้................... เช่น....................) แล้วจึงค่อยๆ ลดทุก.......ชม. เป็น ....., ......ml/kg/hr ตามลำดับ ถ้า vital signs stable ให้ maintain ด้วย rate ......ml/kg/hr ต่อไปอีก .......ชม. จึงค่อยลดน้อยลงเป็น ......ml/hr ไปอีกเป็นเวลา ...... ชั่วโมงก่อนจะลด Rate ลงเป็น ......ml/hr และลดลงตามลำดับจนสามารถ off IV ได้ภายในเวลา .......ชม. (ไม่ควรให้ IV fluid เกิน....... ชม.หลังช็อก เพราะจะทำให้ผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกินเมื่อผู้ป่วยเริ่มมี..............................กลับจากช่องปอดช่องท้อง)

D. ข้อควรระวังในการรักษาผู้ป่วยผู้ใหญ่
1.......................................................................
2.......................................................................
3....................................................................... 
4.......................................................................
5.......................................................................
6.......................................................................
7.......................................................................
8.......................................................................

เฉลย

A. จากรูปข้างบน ให้เติมคำในช่องว่าง
หมายเลข 1 คือ เริ่มรั่ว
หมายเลข 2 คือ ช๊อก
หมายเลข 3 คือ หยุดรั่ว
หมายเลข 4 คือ Equilibrium

B. การให้ IV fluid ในระยะวิกฤตที่มีการรั่วของพลาสมา ต้องให้เป็น Isotonic solution ตลอด 24-48 ชม.
โดยปริมาณที่ให้ประมาณ maintenance + 5% deficit (คิดจากน้ำหนัก 50 kgs ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ทุกราย)

C. เมื่อผู้ป่วยมีอาการช็อกให้ rate.300-500 ml ใน 1 ชม เมื่อ BP เป็นปกติให้ลด rate เป็น 150 ml/hr ไม่ต้องรอครบชั่วโมง (ไม่จำเป็นต้องให้ inotropic drugs เช่น dopamine) แล้วจึงค่อยๆ ลดทุก 1 ชม. เป็น 120, 100 ml/kg/hr ตามลำดับ ถ้า vital signs stable ให้ maintain ด้วย rate 100 ml/kg/hr ต่อไปอีก 4-6 ชม. จึงค่อยลดน้อยลงเป็น 80 ml/hr ไปอีกเป็นเวลา 10-12 ชั่วโมงก่อนจะลด Rate ลงเป็น 40 ml/hr และลดลงตามลำดับจนสามารถ off IV ได้ภายในเวลา 24-30 ชม. (ไม่ควรให้ IV fluid เกิน 48 ชม.หลังช็อก เพราะจะทำให้ผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกินเมื่อผู้ป่วยเริ่มมี fluid reabsorption กลับจากช่องปอดช่องท้อง)

D. ข้อควรระวังในการรักษาผู้ป่วยผู้ใหญ่
1. ต้องคำนึงถึง Underlying diseases ซึ่งจะพบมากกว่าในเด็ก โดนเฉพาะโรค Coronary heart disease,
peptic ulcer, hypertension, DM, cirrhosis, renal diseases, etc…
2.ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการช็อกให้ IV fluid เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการอาเจียน และรับประทานอาหาร/ ดื่มน้ำเกลือแร่ไม่ได้ โดยเริ่มที่ rate 40 ml/hour เมื่อผู้ป่วยเริ่มเข้าสู่ระยะวิกฤต ให้ค่อยๆ เพิ่ม rate ขึ้น โดยปรับตามอาการทางคลินิก, vital signs, Hct และ urine
3. การให้ Inotropic drug ให้พิจารณาเป็นรายๆไป โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องให้ถ้าผู้ป่วยไม่มี Underlying disease ถ้าจะให้ต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยมี Adequate intravascular volume เนื่องจากยากลุ่มนี้ จะทำให้ผู้ป่วยมีความดันสูงขึ้นทั้งๆ ที่ยังมี Plasma volume ไม่เพียงพอจากการที่มีการรั่วของ พลาสมาอย่างรวดเร็วและต่อเนื่องอยู่ ทำให้ผู้ป่วยมีภาวะช็อกนานต่อไปอีกแม้จะได้รับการรักษา ด้วย IV fluid แล้ว
4. การให้ Hypotonic solution เช่น 5% D/N/2 ในระยะวิกฤต (Platelet < 100,000 cells/cumm.) จะทำให้ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมีภาวะ Hyponatremia ซึ่งอาจนำไปสู่อาการชัก หรือมีภาวะน้ำเกินได้
5.ผู้ป่วยที่ช็อกจะมีความรู้สติดี มีความอดทนและมีการ compensate ต่อภาวะช็อกได้อย่างดีเยี่ยม โดยที่หากไม่มีการวัดความดันโลหิตหรือจับชีพจร จะทำให้พลาดการวินิจฉัยภาวะช็อกโดยคิดว่าผู้ป่วย ดูเหมือนคนอ่อนเพลีย ไม่มีแรงเท่านั้น
6. ในรายที่มีประจำเดือนมากกว่าปกติ หรือกำลังจะมีประจำเดือน พิจารณาให้ยา Primalute-N เพื่อเลื่อน หรือหยุดประจำเดือน
7.ผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องมาก และมีประวัติปวดท้องอยู่เป็นประจำ/ มีประวัติเป็นโรคกระเพาะ ต้องให้ ยา H2-blocker และต้องคิดถึงภาวะเลือดออกภายใน พิจารณาเตรียมเลือดและพิจารณาให้โดยเร็ว ถ้าอาการไม่ดีขึ้นหลังให้ IV fluid ไปในปริมาณที่มากพอสมควรแล้ว
8. ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง ต้องระวังว่าในขณะช็อกผู้ป่วยจะมีความดันอยู่ในเกณฑ์ปกติซึ่งต่ำกว่า ระดับความดันโลหิตของผู้ป่วย ทำให้แพทย์/พยาบาลไม่สามารถวินิจฉัยภาวะช็อกได้ ทำให้ผู้ป่วย ไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง ทำให้มีภาวะช็อกนานในโรงพยาบาล

Ref:
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับ
โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป และในระดับโรงพยาบาลชุมชน

1,128. Short run ventricular tachycardia

-ข้อ 1,128 ย้ายขึ้นมาเอง ไม่สามารถแก้ไขได้-

หญิง 39 ปี ใจสั่น EKG monitor เป็นดังนี้
BP ดังใน monitor เลยครับ, Good tissue perfusion ครับ
จะให้การวินิจฉัยอะไร?
จะให้การรักษาอย่าง?

Premature ventricular contraction (PVC) ที่เกิดติดต่อกันสองตัวเรียกว่า paired หรือ couplet เกิดติดต่อสามตัวเรียกว่า triplet โดยถ้าเกิดเป็นช่วงสั้นๆ มากกว่าสามตัวขึ้นไปแต่ไม่นานเกิน 30 วินาที อาจเรียกว่า short run ventricular tachycardia หรือ Nonsustained ventricular tachycardia และถ้ามาติดต่อกันเกิน 30 วินาที มักก่อให้เกิด hemodynamic ไม่ stable ซึ่งต้องให้การดูแลรักษาแบบ ventricular tachycardia

ตัวคือ Xylocard และ amiodarone

วิธีการให้ Xylocard โดยทั่วไปจะให้ 50 mg iv push ช้าๆ และผสม 3:1 โดยเริ่ม 20 microdrop/min(1 mg/min) ขนาดการรักษาจะอยู่ในช่วง 1-4 mg/min

วิธีการให้ amiodarone โดยทั่วไปจะ loading 300 mg ใน 1 ชม. และ ผสม 900 mg in 5%DW 500 ml iv drip ใน 24 ชม. หรือ loading แบบ oral(กรณีไม่รีบด่วน) โดยให้ทาน 1 tab tid 1 อาทิตย์ ตามด้วย 1 tab bid อีก1อาทิตย์ หลังจากนั้นค่อยให้ maintenance ขนาด 1 tab OD มักจะเว้น เสาร์-อาทิตย์(หยุด2วัน) เพื่อลดผลข้างเคียงจากยา

(กรณีที่ผู้ป่วยมี Underlying Ischemic heart disease หรือ cardiomyopathy แนะนำให้ใช้ amiodarone เป็น long term treatment เนื่องจากมีข้อมูล improve survival ในกลุ่มผู้ป่วยดังกล่าว)

นอกจากนั้นควรต้องหาสาเหตุว่ามีโรคหัวใจอื่น หรือโรคบางอย่างซ่อนเร้นอยู่ เช่น เส้นเลือดหัวใจตีบ ความผิดปกติในโครงสร้างของหัวใจ(Structural heart disease) หรือโรคไทรอยด์เป็นพิษ รวมถึงค้นหาปัจจัยที่อาจกระตุ้นให้เกิดได้ เช่นชากาแฟ, เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอลล์, การอดนอน, ความเครียด เป็นต้น 

Ref:
http://med_sakolhospital.tripod.com/ca.html
http://www.thaiheartclinic.com/forum8.5/get_topic.asp?FID=2&TID=52&DIR=P

1,141. ทดสอบความรู้ไข้เลือดออก ภาค 1

ทดสอบความรู้ไข้เลือดออก ภาค 1

ช่วงนี้ไข้เลือดออกระบาด ผู้ใหญ่ก็เป็นไม่น้อย พอดีต้องสอนบุคลากรทางการแพทย์ ทำ Power point ไว้ จึงเอามาถามทบทวนความจำกันซะหน่อย ลองภาค 1 ก่อนนะครับ มี 6 ข้อ เน้นการวินิจฉัยเป็นหลัก
อาจจะมีตัวเลขเป็น% คิดว่าถ้ารู้น่าจะมีประโยชน์ แต่ถ้าจำยาก ไม่ต้องตอบพวก % ก็ได้ครับ ยกเว้นในข้อ 2 ใน 3 ข้อย่อยแรก ซึ่งน่าจะต้องรู้

A. สาเหตุของการเสียชีวิตที่พบบ่อย 4 ข้อ เรียงจากบ่อยที่สุดลงไป
1......................................................
2......................................................
3......................................................
4......................................................

B. ถ้าเป็นไข้เลือดออกทูนิเกต์จะให้ผลบวกใน
วันแรก........%
วันที่สอง........%
วันที่สาม........%
มีความไว.........%
ความจำเพาะ.........%

C.เกณฑ์การวินิจฉัยไข้เดงกี(Dengue fever) คือ
1........................................................
2........................................................
มีความถูกต้องในการวินิจฉัย.......%

D.เกณฑ์การวินิจฉัยไข้เลือกออกเดงกี(Dengue hemorrhagic fever) คือ
1........................................................
2........................................................
3........................................................
4........................................................
5........................................................
6........................................................
โดยต้องมี...............................................................
มีความถูกต้องในการวินิจฉัย.......%

E.ความรุนแรงของโรคมีกี่ระดับ อะไรบ้าง
........................................................................
........................................................................
........................................................................

F. Unsual manifestation ได้แก่
1.....................................................
2....................................................
3....................................................
4....................................................
5...................................................
6...................................................

เฉลย

A. สาเหตุของการเสียชีวิตที่พบบ่อย 4 ข้อ เรียงจากบ่อยที่สุดลงไป
1. ช็อคนาน 62.5%
2. เลือดออกมาก 50 %
3. น้ำเกิน 37.5%
4. อาการแปลกจากปกติ 12.5%
B. ถ้าเป็นไข้เลือดออกทูนิเกต์จะให้ผลบวกใน
วันแรก 50 %
วันที่สอง 80 %
วันที่สาม 90 %
มีความไว 98.7 %
ความจำเพาะ 74-78 %

C.เกณฑ์การวินิจฉัยไข้เดงกี(Dengue fever) คือ
คือผู้ป่วยที่มีไข้สูงร่วมกับ
1. ทูนิเกต์ positive และ
2. WBC <= 5000
มีความถูกต้องในการวินิจฉัย 83 %

D.เกณฑ์การวินิจฉัยไข้เลือกออกเดงกี(Dengue hemorrhagic fever) คือ
(อาการทางคลินิก)
1. ไข้สูงลอย 2-7 วัน
2. อาการเลือดออก อย่างน้อยทูนิเกต์เป้นบวกร่วมกับเลือดออกที่อื่น
3. ตับโต กดเจ็บ
4. มีการเปลี่ยนแปลงในระบบไหลเวียนโลหิต หรือมีภาวะช็อก
(การตรวจทางห้องปฎิบัติการ)
5. เกล็ดเลือด < = 100,000 เซล/ ลบ.มม.
6. เลือดข้นขึ้น ดูจากมีการเพิ่มขึ้นของ Hct เท่ากับหรือมากกว่า 20% เมื่อเทียบกับ Hct เดิม (hemoconcentration) หรือมีหลักฐานการรั่วของพลาสมา เช่น มี pleural effusion และ ascites หรือมี ระดับโปรตีน/อัลบูมินในเลือดต่ำ (ในเด็กปกติ ถ้าระดับอัลบูมิน < = 3.5 กรัม % แสดงว่าน่าจะมีการรั่ว ของพลาสมา)
โดยต้องมีมีเกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิก 2 ข้อแรกและเกณฑ์ทางห้องปฎิบัติการอีก 2 ข้อ
มีความถูกต้องในการวินิจฉัย 90-96 %

E. ความรุนแรงของโรคมีกี่ระดับ อะไรบ้าง
-Grade I ผู้ป่วยไม่ช็อก มีแต่ positive tourniquet test และ/หรือ easy bruising
-Grade II ผู้ป่วยไม่ช็อก แต่มีเลือดออก เช่น มีจุดเลือดออกตามตัว มีเลือดกำเดา หรืออาเจียน/ ถ่ายอุจจาระเป็นเลือด/ สีดำ
-Grade III ผู้ป่วยช็อก โดยมีชีพจรเบาเร็ว, pulse pressure แคบ หรือความดันโลหิตต่ำ หรือ มีตัวเย็น เหงื่อออก กระสับกระส่าย
-Grade IV ผู้ป่วยที่ช็อกรุนแรง วัดความดันโลหิต และ/หรือ จับชีพจรไม่ได

F. Unsual manifestation ได้แก่
1. อาการหวัดหรือไอมีน้ำมูกเจ็บคอ
2. อาการถ่ายเหลวอาจพบบ่อยในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี
3. อาการชัก
4. มีการเปลี่ยนแปลงของการรับรู้สติ
5. มีไข้ขณะช็อก
6. มีการติดเชื้ออื่นร่วมด้วย ทำให้มีอาการของการติดเชื้ออื่นซึ่งแปลกออกไป
7. ปัสสาวะมีสีน้ำตาลเข้ม ในกรณีมีโรคประจำตัวเช่น ธาลัสซีเมีย, G-6-PD deficiency

Ref:
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับ
โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป และในระดับโรงพยาบาลชุมชน

1,140 Pitfall in headache management

Pitfall in headache management

อาการปวดศรีษะเป็นปัญหาที่พบได้บ่อย มีหลายชนิด การวินิจฉัยให้แน่นอนค่อนข้างยาก จำเป็นต้องใช้ เกณฑ์การวินิจฉัยเข้าช่วยจะทำให้ได้ความถูกต้องมากขึ้น แต่ละชนิดมีการรักษาแตกต่างกัน
บทความนี้มีวัตถุประสงค์ให้ทราบถึง pitfall ที่อาจพบได้ในการดูแลรักษาผู้ป่วย เพื่อป้องกันไม่ให้เกิด pitfall ดังกล่าวซ้ำ มิได้มีวัตถุประสงค์เพื่อกล่าวโทษใคร โดยใช้ประสบการณ์กว่า 20 ปี ของอาจารย์ผู้แต่ง รศ.นพ. สมศักด์ เทียมเก่า สาขาประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
ผมได้อ่านแล้วคิดว่าดี จึงอยากให้ผู้ที่ต้องดูแลรักษาอาการปวดศรีษะได้ศึกษาเพื่อประโยชน์ในการตรวจวินิจฉัยและดูแลรักษาคนไข้

Link: http://home.kku.ac.th/medicine/I-San/9.3/files/163-167.pdf

1.139. Alvarado scoring for diagnosis of acute appendicitis

มักพบผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดท้องและสงสัยจะเป็นใส้ติ่งอักเสบได้เสมอๆ เราอาจใช้การตัดสินใจหรือการประเมินจากประวัติ ตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฎิบัติการ
แต่ได้มีการรวบรวมและทำเป็นคะแนนแล้วสามารถแยกความน่าจะเป็นของการวินิจฉัยได้ ซึ่งน่าจะให้ความถูกต้องแม่นยำมากขึ้น เรียกว่า Alvarado Scoring
ซึ่งในแนวทางที่เขียนไว้และไส่ลิ้งค์ไว้ด้านล่างบอกว่าในรายที่มาด้วยอาการที่ไม่ตรงไปตรงมาอาจจะต้องทำการตรวจด้าน Imaging ช่วย แต่ในกรณีที่มาด้วยอาการค่อนข้างตรงไปตรงมาการใช้ scoring นี้จะช่วยลดการตรวจ Imaging ลง

โดยตรวจประเมินทำดังนี้
Clinical signs
-Oral temperature > 37.3 C (99 .1 F)  ได้  1 คะแนน
-Rebound pain   ได้   1 คะแนน
-Right lower quadrant abdominal tenderness   ได้   2 คะแนน
Symptoms
-Anorexia or acetone in urine     ได้ 1 คะแนน
-Nausea and vomiting    ไ ด้  1 คะแนน
-Pain migration    ได้  1 คะแนน
Laboratory findings
-Leukocytosis (> 10,000 cells per mm3 [10 x 109 per L])   ได้   2  คะแนน
-Shift to left ( more than 75% neutrophils)     ได้  1  คะแนน

Total score of 1 - 4 = appendicitis unlikely
5 - 6 = appendicitis possible
7 - 8 = appendicitis probable
9 - 10 = appendicitis very probable

Ref: http://www.aafp.org/afp/2010/0415/p1043.html?.html

1,138. Acute HIV-1 infection

Review article
Medical progress
Acute HIV-1 infection
N Engl J Med May 19, 2011

กว่า 80% ของผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อ HIV - 1 เกิดจากการติดเชื้อผ่านการสัมผัสของพื้นผิวเยื่อเมือกต่อเชื้อไวรัส ส่วนใหญ่ของที่เหลือ 20% มีการติดเชื้อโดยผ่านทางผิวหนัง หรือฉีดยาเข้าเส้นเลือดดำ
ความเสี่ยงของการติดเชื้อจะแตกต่างกันในแต่ละช่องทางของการติดเชื้อ ระยะเวลาของการปรากฏสิ่งที่บ่งบอกถึงการติดเชิ้อทั้งจากไวรัสและจากตัวของผู้ป่วยจะเป็นไปในลักษณะเดียวกันและเป็นตามลักษณะรูปแบเดิมๆ โดยไม่สัมพันธ์กับวิธีที่เกิดการติดเชื้อ  
โดยเมื่อ HIV-1 มีการแบ่งตัวในเยื่อบุ ชั้นใต้เยื่อบุ และเข้าสู่ระบบน้ำเหลือง ไวรัสจะไม่สามารถตรวจพบได้ในเลือด ซึ่งเรียกว่าช่วงบดบัง (eclipse phase) โดยใช้เวลา 7 - 21 วัน
  เมื่อ HIV - 1 RNA มีปริมาณในเลือด 1-5 copies/ml จะสามารถตรวจพบไวรัสโดยใช้วิธีการเชิงคุณภาพที่มีความไวโดยการเพิ่มขยายจำนวนของกรดนิวคลีอิก และที่ระดับ 50 copies/ml สามารถถูกตรวจพบโดยวิธีตรวจทางคลินิกเชิงปริมาณที่ใช้ในการตรวจสอบติดตามที่เรยีกว่าการตรวจ viral load
ในช่วงภาวะเฉียบพลันเริ่มแรกของการติดเชื้อ HIV-1 จะมีลักษณะที่บ่งบอกคือการพบมี viral markers และ  antibodies ในเลือด วิธีการตรวจที่มีความไวสูงในรุ่นที่ 4 สามารถตรวจได้ทั้ง antigens และ antibodies, โดยในช่วงรอยต่อที่พบไวรัสและยังไม่มีภูมิคุ้มกันจะอยู่ที่วันที่ 5
ซึ่งการตรวจเพื่อหา RNA ของไวรัสในเลือดจะสามารถปิดช่องว่างนี้ได้ โดยสามารถตรวจได้เมื่อ 7 วันขึ้นไป
บทความนี้มีเนื้อโดยละเอียดประกอบไปด้วย
The HIV-1 transmission event
Initial Innate immune responses to HIV-1
Adaptive immune responses in acute HIV-1 infection
Detection of acute HIV-1 infection
Public health consequences of acute HIV-1 infection
Preventing HIV-1 infection
Managing acute HIV-1 infection
Conclusions
Source information

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1011874

1,137. Atrial flutter 2:1

ชาย 36 ปี เหนื่อย ใจสั่น 6 ชม.ก่อนมา รพ.
EKG เป็นดังนี้
Rhythm EKG นี้คือ

Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

เมื่อดูจาก EKG ตอน heart rate เร็วอาจจะบอกยาก ซึ่งจะพบว่าตรงกึ่งกลางระหว่าง RR interval โยเฉพาะ V2,V3 ดูเหมือนมี 2 nocth แต่เมื่อ heart rate ลดลงพบดังนี้

ซึ่งจะเห็นชัดเจนว่าเป็นลักษณะของ Atrial flutter 2:1 (ตรงทีเหมือนจะมี a wave มากกว่า 2 นั้นเป็นจุดที่ภาพคลื่นกำลังเปลี่ยนที่เกิดจากภาพบนหน้าจอ ไม่ใช่เป็นของคลื่น EKG โดยตรงนะครับ)

ซึ่ผู้ป่วยตอนอยู่ ER ไม่ตอบสนองต่อการให้ Adrenosine 2 dose แต่เมื่อให้ Diltiazem พบว่า EKG เป็นดังใน monitor

ได้ส่งเข้าปรึกษาในเว็บไซต์ Thaiclinic.com Doctor room

อ. cardiologist ช่วยแปลผลว่าน่าจะเป็น Atrial flutter (isthmus-dependent, clockwise) 2:1 ลองอ่านเพิ่มตามลิ้งค์ข้างล่างนะครับ ส่วนใครสนใจเรื่อง isthmus-dependent ใน Atrial flutter ก็สามารถหาอ่านและศึกษาเพิ่มเติมต่อได้นะครับ

http://www.thaiclinic.com/cgi-bin/wb_xp/YaBB.pl?board=doctorroom;action=display;num=1305710922

1,136. ชายุ 65 ปี ไอมีเสมหะปนเลือดเล็กน้อย ไม่หอบเหนื่อย

ชายุ 65 ปี ไอมีเสมหะปนเลือดเล็กน้อย ไม่หอบเหนื่อย ไม่มีไข้เมื่อ 2 สัปดาห์ก่อน
CXR เป็นดังนี้
CXR ที่เห็นน่าจะเป็น...........................

CXR [PA]

 CXR(right lateral)

ขอขอบคุณทุกความเห็นที่ร่วมเรียนรู้ครับ

บางครั้งรอยโรคจาก CXR ที่เราเห็น เช่น infiltration จริงๆ แล้วอาจเป็น Atelectasis หรือ lung collapse ก็ได้ การ CXR ทางด้านข้าง จะช่วยได้มาก เช่นกรณีนี้คิดถึง Right middle lobe atelectasis ดังรูปที่จะให้ดูด้านล่างนี้ แต่รูปในโจทย์อาจจะดูไม่เป็นสามเหลี่ยม เท่ากับภาพที่นำมาอ้างอิง

และสิ่งที่ช่วยสนับสนุนการมี atelectasis คือพบการดึงรั้งกระบังลมด้านขวาขึ้น
ส่วนสาเหตุที่อาจเป็นไปได้ เช่น CA, Infection, Foreign body หรือการที่มีอะไรไปอุดกั้นในทางเดินหายใจ ซึ่งก็คงต้องหาสาเหตุต่อ

และอีกอย่างที่ต้องแยกกันคือ Consolidation ซึ่งจะมีลักษณะคล้ายกัน อาจต้องอาศัยประวัติและ sign ต่าง ๆ มาช่วยซึ่งสามารถหาอ่านศึกษาเพิ่มเติมได้ครับ

Ref: http://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/pathology1Cchest.html

1,135. Differentiation of malaria

หลายครั้งที่มีปัญหาในการวินิจฉัยว่าผู้ป่วยน่าจะเป็นมาลาเรียชนิดใด
ผมเจอเว็บไซต์นี้ทำตารางและมีรูปภาพสรุปให้ดีมาก ดูง่าย จึงอยากจะให้ได้ดูเผื่อจะเป็นประโยชน์ในการดูแลรักษาผู้ป่วยครับ

 Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

Ref: http://www.malariasite.com/malaria/Differentiation.htm

1,134. ชาย 66 ปี U/D lymphoma ซึมมา 5 วัน

ชาย 66 ปี U/D lymphoma ซึมมา 5 วัน ผลตรวจที่ผิดปกติพบมี Ca 14.5  mg/dl , Albumin 3.1 g/dl จะให้การรักษาผู้ป่วยอย่างไรครับ?

เริ่มจากการคำนวน Corrected calcium = (0.8 * (Normal Albumin - Pt's Albumin)) + Serum Ca
ดังนั้น Ca = 14.7mg/dl
ผู้ป่วยที่มีระดับแคลเซียมมากกว่า 14 mg/dl หรือการมีระดับมากกว่า 12 mg/dl ร่วมกับการมีอาการ ควรให้การรักษาอย่างรวดเร็วและเต็มที่ ซึ่งการให้การรักษาที่รวดเร็วและได้ผลดีได้แก่การให้ rehydration ด้วย saline ตามด้วยการให้ยาขับปัสสาวะ (furosemide) การให้ calcitonin และ  bisphosphonates
สามารถอ่านรายละเอียดการรักษาได้ตามอ้างอิงด้านล่างครับ

http://www.aafp.org/afp/2003/0501/p1959.html

1,133. Plasmodium vivax

หญิง 18 ปี ไปเที่ยวเกาะแห่งหนึ่งมา มีไข้ หนาวสั่น ปวดศรีษะ 2 สัปดาห์, CBC: Plt 18,000, WBC 3,700, N 81%, L 12%, Hct 37%, Slide CBC พบดังนี้
Dx?, Mx?

ขอขอบคุณที่ติดตามและร่วมตอบครับ ตอบช้าหน่อยเพราะติดตรวจคนไข้ครับ

เฉลย

ก่อนเฉลยขอเพิ่มภาพอีกภาพนะครับ ก็คือภาพสุดท้าย เพื่อให้ได้ข้อมูลมากขึ้น 

คิดถึง Plasmodium vivax ครับ

รูป1 เป็น Schizont พบมี merozoite ประมาณสิบกว่าตัว นับได้14-15 (โดยทั่วไปจะพบ 12-18 ตัว เฉลี่ย 16 ตัว ) ถ้าเป็น ovale จะมีแค่ประมาณ 6-12ตัว เฉลี่ย 8 ตัว

รูป2 เป็น Early trophozoite เพราะเห็น ring form  โดยพบมี 1 ตัว ถ้าเป็น PF น่าจะมีหลายตัว และตัวขนาดแหวนจะเล็กกว่านี้ คือประมาณ 1/5 ของ RBC และขนาด RBC ใน
PF จะไม่เปลี่ยนแปลง
รูปที่3 น่าจะเป็น Gametocyte เพราะมีรูปร่าง spherical(เทียบจากรูปตามลิ้งค์ด้านล่าง)
รูปที่4 คล้ายรูปที่ 3 แต่ RBC ที่ติดเชื้อจะใหญ่กว่า
ดูแล้วไม่พบ gametocyte ที่เป็นลักษณะกล้วยหอม หรือพระจันทร์เสี้ยว ใน PF
และ PF มักพบเฉพาะระยะที่เป็น ring form และ gametocyte เท่านั้น ยกเว้นถ้ามีการติดเชื้อรุนแรงจะพบระยะอื่นออกมาด้วย

การรักษา ตามลิ้งค์นี้ครับ http://phimaimedicine.blogspot.com/search/label/Plasmodium%20vivax

เพิ่มเติม: เว็บไซต์ที่แนะนำข้างล่างนี้ คิดว่าดี สรุปเปรียบเทียบมาลาเรียที่พบบ่อยได้ดี
ลองกดเข้าไปดูซิครับ

Ref: http://www.malariasite.com/malaria/Differentiation.htm

1,132. Urine alkalinization มีข้อบ่งชี้อย่างไร มีวิธีการอย่างไร?

Urine alkalinization มีข้อบ่งชี้อย่างไร มีวิธีการอย่างไร?

ภาพhttp://3.bp.blogspot.com/_7gT3QQMewFg/TD7_FjqwogI/

AAAAAAAAA6U/

pYMKXw5kUI4/s320/urine_pH_strips.jpg

1,131. Jugular venous pulse

Jugular venous pulse 
The jugular venous pressure (JVP) หรืออาจเรียก jugular venous pulse เป็นการดู pressure โดยตรงของหลอดเลือดดำ สามารถใช้เพื่อการวินิจฉัยแยกโรคหัวใจและปอด จะพบมีคลื่นที่อยู่ในขาขึ้น 3 คลื่น และในขาลง 2 คลื่น
การตรวจให้ผู้ป่วยนอนหัวต่ำกว่า 45° หาตำแหน่ง internal jugular vein โดยมองหา pulsation  ในคนปกติโดยทั่วไป ระดับจะน้อยกว่า 3 cm เหนือต่อ sternal angle การใช้ไฟฉายปากกาส่องจะช่วยจะทำให้เห็นระดับได้ชัดขึ้น
ซึ่งถ้าขยายภาพสุดท้ายดู จะพบว่าภาพนี้ภาพเดียวสามารถทุกๆ อย่างที่เกียวกับ jugular venous pressure (ผมว่าเป็นภาพที่สุดยอดมาก)

ภาพจาก http://kingsburycsg.info/pe/cardiac/jugular.html

ภาพจาก http://www.blobs.org/science/examination/jvpwave.gif

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

Ref: http://en.wikipedia.org/wiki/Jugular_venous_pressure

http://www.flickr.com/photos/81446130@N00/4251273848

1,130. Point-of-care photomicroscopy of urine

Point-of-Care Photomicroscopy of Urine

NEJM ล่าสุดกล่าวถึงกล้องที่ใช้ถ่ายรูปจากกล้องจุลทรรศน์ ว่าอาจจะยังมีไม่แพร่หลายเพราะราคาที่แพง แล้วยกตัวอย่างว่าสามารถใช้กล้องถ่ายรูป ในที่นี้ใช้ Canon A620 and Digital Elph SD1200 IS และกล้องจาก Apple iPhone 4 ก็สามารถถ่ายรูป Urine sediments มาใช้เพื่อการศึกษาได้
โดยอาจจต้องอาศัยเทคนิค และการฝึกนิดหน่อย ทำให้สามารถได้รูปมาศึกษาโดยไม่ยากและสามารถประยุกต์ใช้กับ joint crystals หรือ PBS ได้
    แต่จากประสบการณ์ของผม ที่ลงรูปในเว็บไซต์นี้ ผมว่าสามารถใช้ได้กับทุกอย่าง อะไรที่เห็นจากกล้องจุลทรรศน์เราก็สามารถถ่ายได้ แต่ต้องฝึกปรับกล้อง มือต้องนิ่ง หรืออาจต้องให้ผู้ช่วย ช่วยปรับความละเอียด หรือความชัดจากกล้องจุลทรรศน์ให้อีกทีหนึ่ง

แต่ผมว่าหมอไทยเราก็คงประยุกต์ใช้เทคนิคนี้กันอยู่แล้วใช่ไหมครับ?

สนใจอ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1013994?query=featured_home

1,129. EKG quiz

ชาย 75 ปี เคยเป็นวัณโรคปอดเดิม EKG เป็นดังนี้ มี Syndrome ที่ใช้เรียก EKG ในวงกลมสีแดง syndrome นั้นคือ

Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

เฉลย

ตอนแรกดูคล้ายเป็น S1S2S3 syndrome หรือ  S1S2S3 pattern แต่

เมื่อขยายดูพบว่า S wave ใน lead 3 ยังไม่ชัด จึงยังไม่น่าใช่ (ลองเทียบกับ EKG ข้างล่างที่มี S1S2S3 pattern ดูนะครับ ซึ่งอันนี้จะชัดเจน)  และในผู้ป่วยก็พบว่ามี Incomplete right bundle branch block ร่วมด้วย ผมต้องขอโทษผู้ติดตามอ่านด้วยที่นำ EKG นี้มาลง เพราะดูเล็กๆ ตอนยังไม่ขยาย นึกว่าเป็น s wave ทั้ง 3 lead

ขยายให้ใหญ่ขึ้น

S1S2S3 pattern 

Ref:  http://www.aha.gr/Ventricular_electrocardiography/pnt-VentElec.ch08.hurs-01.html