1,092. Small bowel obstruction

หญิง 48 ปี ปวดท้อง คลื่นใส้อาเจียน 1 วัน Film abdomen เป็นดังนี้ ใครจะช่วยบรรยายฟิลม์ ให้การวินิจฉัย และสาเหตุที่พบได้บ่อยๆครับ?

คิดถึง small bowel obstruction    

เนื่องจากพบว่าการขยายตัวของลำใส้ที่ไม่ใหญ่มาก(ถ้าใหญ่มากจะเป็นลำใส้ใหญ่)พบมีลักษณะหลาย loop(ถ้าเป็นลำใส้ใหญ่มักมีไม่กี่ loop) พบมีความสูงของลม และน้ำ (air-fluid level) ที่แตกต่างกันในลำไส้ขดเดียวกัน (different height in the same loop) มีการวางตัวของลำไส้เหมือนขั้นบันได (step ladder pattern) เห็น Valvulae conniventes ซึ่งเป็น mucosal folds ของลำใส้เล็ก และบริเวณที่เกิดอยู่ตรงกลางช่องท้องซึ่งเป็นตำแหน่งของลำใส้เล็ก

สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากเยื่อผังผืด (adhesion) และใส้เลื่อน (hernia) โดยรวมกันมากกว่า 80% สาเหตุอื่นๆ ที่อาจพบได้เช่น เนื้องอก พยาธิ นิ่ว สิ่งแปลกปลอม ลำใส้กลืนกัน และลำใส้อักเสบรุนแรง

 การแยกลำใส้เล็กและใหญ่ในภาพถ่ายรังสีช่องท้อง

ผู้ป่วยที่มีลำใส้เล็กอุดตันมักมีอาการปวดท้องเฉียบพลัน คลื่นไส้อาเจียน อุจจาระออกน้อยลง ตรวจร่างกายพบปวดท้องโดยทั่วไป และมีลักษณะของการระคายเคืองเยื่อบุช่องท้อง (peritoneal sign) อาการของผู้ป่วยลำไส้เล็กอุดตันจะเป็นฉับพลัน ซึ่งแตกต่างจากลำไส้ใหญ่อุดตันที่มักมีอาการนานกว่า

ลักษณะภาพถ่ายรังสี
1. ลำไส้เล็กที่อยู่ก่อนถึงจุดอุดตันมีการขยายตัวใหญ่ขึ้น (small bowel dilatation) ส่วนใหญ่มักมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 2.5 ซม. (แต่ไม่เกิน 5.0 ซม.)
2. ระดับความสูงของลม และน้ำ (air-fluid level) ที่แตกต่างกันในลำไส้ขดเดียวกัน (different height in the same loop) เป็นลักษณะที่ช่วยวินิจฉัยลำไส้เล็กอุดตัน อย่างไรก็ตามลักษณะนี้สามารถพบได้ในภาวะลำไส้อืด (รูปที่ 4)
3. ไม่มีการขยายตัว และไม่มีลมอยู่ในลำไส้ใหญ่ เกิดลักษณะของความไม่ได้สัดส่วนกันระหว่างลมในลำไส้เล็ก และลำไส้ใหญ่ (disproportion of air between small bowel and large bowel)
4. ลักษณะการวางตัวของลำไส้เหมือนขั้นบันได (step ladder pattern) เป็นลักษณะของลำไส้ที่ขยายใหญ่ และเรียงตัวขนานกันจากช่องท้องน้อยด้านขวาไปยังช่องท้องด้านซ้ายบน ลักษณะเช่นนี้เกิดจากลำไส้เล็กถูกยึดโดยเยื่อแขวนลำไส้ (mesentery) ที่วางตัวจากช่องท้องด้านขวาล่างไปที่ระดับไตด้านซ้าย (รูปที่ 5)
5. ลักษณะลมเม็ดเล็กๆ เรียงตัวกันเหมือนสร้อยลูกปัด (string of bead) คือ การที่มีลำไส้เล็กอุดตันเป็นเวลานาน ทาให้เกิดการสะสมของของเหลวในลำไส้เพิ่มมากขึ้นร่วมกับปริมาณของลมในขดลำไส้ลดน้อยลง ทำให้ลมที่เหลืออยู่ขังอยู่ระหว่างร่องของเยื่อบุลำไส้เล็ก (Valvular conniventis) เป็นเงาของลมเม็ดกลมๆ เรียงตัวกันเป็นแถวมีลักษณะเหมือนสร้อยลูกปัด (รูปที่ 6)
6. ไม่มีลมในช่องท้อง (gasless abdomen) หากเกิดการอุดตันเป็นเวลานานจะมีของเหลวเข้ามา

Ref:
http://elearning.medicine.swu.ac.th/radio/wp-content/uploads/2010/04/imaging_of_acute_abdomen_revised_jan_09b11.pdf