1,113. The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)

The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) เป็นเครืองมือที่ถูกสร้างขึ้นมาเพื่อทำนายโอกาสการเสียชีวิตในผู้ป่วย Acute coronary syndrome (ACS) ภายใน 6 เดือนหลังจากกลับออกจากโรงพยาบาล  สามารถประเมินได้ที่ข้างเตียงผู้ป่วย
โดยการใช้ตัวชี้วัด 9 ตัวได้แก่
-Older age.
-Previous MI.
-History of heart failure.
-Increased pulse rate at presentation.
-Lower systolic blood pressure at presentation.
-Elevated initial serum creatinine level.
-Elevated initial serum cardiac biomarker levels.
-ST-segment depression on presenting electrocardiogram.
-Not having a percutaneous coronary intervention performed in the hospital.

ภาพจาก http://www.bmj.com/content/333/7578/1091/F3.large.jpg



ศึกษาต่อ http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/default.aspx

1,112. Fecal transplantation

Fecal transplantation

บางท่านอาจจะเพิ่งเคยได้ยินก็ไม่ต้องตกใจ
อันนี้มีจริงๆ นะครับ

Fecal transplantation หรืออาจเรียกว่า fecal bacteriotherapy หรือ fecal flora transplantation ซึ่งเป็นขบวนการที่ทำความสะอาดลำใส้โดยใช้ยาปฏิชีวนะ แล้วนำอุจจาระจากคนที่มีสุขภาพดีมาให้วันละครั้ง ซึ่งอาจให้ผ่านทาง colonoscpe หรือให้ทาง NG ในเวลามากกว่า  60 นาทีหรือโดยการสวนเข้าไป โดยต้องใช้ระยะเวลารักษาเป็นเดือน จะพบว่าทำให้แบคทีเรียในลำใส้ของผู้ป่วยเปลี่ยนไปเป็นของผู้ให้เป็นหลัก และอาการของโรคก็จะหายไป ซึ่งเป็นการรักษาใหม่ที่เป็นไปได้ที่จะนำมาใช้ในการรักษา colonic หรือ metabolic disease ด้วย

Fecal transplantation  จริงๆ แล้วไม่ใช่เรื่องใหม่ ซึ่งมีทำตั้งปี 1950 แล้ว แต่ได้มีการรายงานโดย Eiseman และคณะซึ่งตีพิมพ์ในปี1958 เพื่อการรักษา pseudomembranous enterocolitis ในปี 2003 มีรายงานใช้รักษา ulcerative colitis (UC) และในปี 2010 ที่ผ่านมาก็เริ่มมีรายงานความสำเร็จในการทำมาใช้รักษา metabolic disease

ภาพจาก http://www.duluthnewstribune.com/media/full/png/2011/01/22/fecal0123.png

อ้างอิงและอ่านต่อ: http://www.naturalmedicinejournal.com/article_content.asp?edition=1&section=3&article=144

1,111. Inherited cardiomyopathies

Inherited cardiomyopathies
Review Article
Mechanisms of Disease
N Engl J Med April 28, 2011

Cardiomyopathies เป็นสาเหตุหลักของโรคหัวใจในทุกกลุ่มอายุ ซึ่งมักจะเริ่มเกิดในช่วงวัยรุ่นหรือผู้ใหญ่ตอนต้น ไม่เพียงแต่ผู้ป่วยแต่ยังรวมถึงครอบครัวของพวกเขาที่ต้องแบกรับภาระหนักอย่างรุนแรงจากโรคเหล่านี้ กว่า 20 ปีที่ผ่านมา ยีนเกิดโรคสำหรับ Hypertrophic cardiomyopathy สามารถระบุได้ การค้นพบนี้นำไปสู่แนวคิดที่ว่า Hypertrophic cardiomyopathy เป็นโรคของ sarcomere ซึ่งความก้าวหน้าที่คล้ายกันนี้ได้แสดงให้เห็นพื้นฐานทางพันธุกรรมของ Cardiomyopathy รูปแบบอื่น ๆ รวมทั้งโรคหลอดเลือดหัวใจอื่น ๆ ที่สืบทอดทางกรรมพันธุ์ ซึ่งข้อมูลดังกล่าวจะตามมาเร็ว ๆ นี้
การวิเคราะห์แยกยีนของโรคที่สืบทอดทางกรรมพันธุ์ที่มีมากมายนี้ ได้เพิ่มความคาดหวังของการรักษารูปในแบบใหม่ แต่จากประสบการณ์พบว่าการรักษาแบบใหม่ดังกล่าวไม่ค่อยเป็นไปตามที่คาดหวัง แต่อย่างไรก็ตาม สำหรับ cardiomyopathies บางอย่างที่สืบทอดทางกรรมพันธุ์มีโอกาสเป็นไปได้จริงที่ข้อมูลลึกในระดับโมเลกุลกำลังจะนำไปสู่​​การรักษาในรูปแบบใหม่
บทความนี้จะเน้นถึงผลการค้นพบเกี่ยวกับกลไกที่ก่อให้เกิด cardiomyopathies ที่จะนำมาใช้ปฏิบัติงานทางคลินิกและเป็นแนวทางสำหรับการค้นหาวิธีการการรักษาต่อไป
บทความนี้มีเนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
-Classification of inherited cardiomyopathies
-Hypertrophic cardiomyopathy, a disease of the sarcomere
-Dilated cardiomyopathy, a final common phenotype with diverse causes
-Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, a disease of the desmosome
-Lessons learned from molecular genetic family studies
   Incomplete and Age-Related Penetrance
  Variable Expressivity
  Genetic Heterogeneity and Allelic Disorders
  Phenocopies
  Genotype–Phenotype Correlations
  Nonmendelian Variants and Modifier Effects
-Future Prospects

Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0902923

1,110.ในบางครั้ง CXR ของ heart failure และ ARDS แยกกันยาก จะมีหลักในการแยกอย่างไร?

ในบางครั้ง CXR ของ heart failure และ ARDS แยกกันยาก จะมีหลักในการแยกอย่างไร?

ภาพจาก http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/b1/ARDS_X-Ray.jpg

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

Signs indicate heart failure: alveolar edema with perihilar consolidations and air bronchograms, pleural fluid, prominent azygos vein and increased width of the vascular pedicle and an enlarged cardiac silhouette

X-ray Findings in ARDS:

• No cardiomegaly
• No pleural effusions
• No Kerley B lines
• Delay in onset of any x-ray findings for at least 12 hours post-insult
• Between 12 and 24 hours
  -Patchy alveolar infiltrates in both lungs
• Between 24 and 48 hours
  -Coalesce to produce massive air-space consolidation of both lungs
• From 5 to 7 days
  -Clearing is frequently 2° effects of CPP ventilation rather than true healing
  -Pneumonia may superimpose
  -Difficult to recognize but look for new focal infiltrates and pleural effusion
• More than one week
  -Coarse reticular interstitial disease which may lead to fibrosis

Ref: http://www.radiologyassistant.nl/en/4c132f36513d4

http://www.learningradiology.com/notes/chestnotes/ards.htm

1,109. ผู้ป่วยหญิง 35 ปี เจ็บอกซ้าย ไข้ 2 สัปดาห์

ผู้ป่วยหญิง 35 ปี เจ็บอกซ้าย ไข้ ไอ 2 สัปดาห์ CXR ดังภาพที่ 1, U/S มี left pleural effusion, Thoracentesis ได้น้ำสีเหลืองใส
Profile:WBC 2,600 /cu.mm, RBC 280 /cu.mm, Mono 88%, PMN 12%, gram stain: neg, AFB: negative
Protein 4.77 g/dl, sugar 73 mg/dl , LDH 1,003 U/L, ADA 39 U/L, Culyure + cyto รอผล
หลังให้ยารักษาวัณโรค 1 สัปดาห์  อาการหอบเหนื่อยมากขึ้น CXR ดังภาพที่ 2
จะให้การดูแลรักษาต่ออย่าง ด้วยเหตุผลใด?



หลังจาก Thoracentesis release ไม่ได้ W/U เพิ่มเพราะมั่นใจว่าน่าจะเป็น TB pleura ต่อมาผู้ป่วยหายเหนื่อย สามารถทำงานได้ปกติ ผล F/U CXR พบว่า pleural effusion ลดลง ดังภาพด้านล่าง



Review ดูเขาเขียนว่า "Most commonly manifests as an acute illness
Complete resorption of fluid 6-12 weeks"
พอดีไปประชุมราชวิทยาลัยอายุรแพทย์ จึงได้ถาม อ.เจริญ ชูโชติถาวร จากสถาบันทรวงอก อ. บอกว่าเป็นลักษณะของการดำเนินโรคได้ และต้องใช้เวลากว่าจะ resolve effusion และค่าปกติของ ADA แต่ละวิธีจะไม่เท่ากัน ให้กับไปดูค่าปกติของการตรวจที่ใช้อีกที

Ref: http://www.indiachest.org/teaching_material/TBeff.pdf

1,108. Rome III disorders and criteria

Rome III disorders and criteria

 เป็นการพัฒนาอย่างเป็นระบบเพื่อแยกแยะความผิดปกติการทำงานของระบบทางเดินอาหาร [the functional gastrointestinal disorders (FGIDs)] ซึ่งอาการที่เกิดขึ้นไม่สามารถอธิบายได้ด้วยความผิดปกติของ structural หรือ tissue abnormality
โดยการอาศัยลักษณะอาการทางคลินิก ตัวอย่างของFGIDs เช่น  irritable bowel syndrome, functional dyspepsia, functional constipation, and functional heartburn ซึ่ง Rome III criteria ได้ตีพิมพ์เผยแพร่ในปี 2006 โดยอยู่ในรูปแบบ
-Rome III Diagnostic Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders
-Comparison Table of Rome II & Rome III Adult Diagnostic Criteria



Link http://www.romecriteria.org/criteria/

1,107. แนวทางการวินิจฉัยและรักษา Dyspepsis

Algorithm แนวทางการวินิจฉัยและรักษา Dyspepsis
โดยกลุ่มวิจัยโรคกระเพาะอาหาร สมาคมแพทย์โรคระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย

Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

Link, download: http://www.gastrothai.net/file/Guideline%20dyspepsia%20and%20Helicobacter%20pylori%202010.pdf

1,106. แนวทางประเมินความเสี่ยงของโรคหัวใจก่อนการผ่าตัด

แนวทางประเมินความเสี่ยงของโรคหัวใจก่อนการผ่าตัด

อ้างอิงจาก ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for non cardiac Surgery เป็นหลัก
เรียบเรียงโดย นพ. เจริญลาภ อุทานปทุมรส

ใช้ประเมินความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนทางด้านโรคหัวใจในผู้ป่วยที่ต้องได้รับการผ่าตัดที่ไม่ใช่การผ่าตัดหัวใจ ซึ่งกลุ่มที่ควรได้รับการประเมินได้แก่
1. ผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ (known coronary artery disease)
2. ผู้ป่วยที่มีอาการหรืออาการแสดงที่บ่งว่าน่าจะเป็นเส้นเลือดหัวใจตีบ(new onset of signs or symptoms suggestive of CAD)
3. ผู้ที่ยังไม่มีอาการตั้งแต่อายุ 50 ขึ้นไป

Link, download http://www.thaiheartclinic.com/guidelines/preopguide.pdf

1,105. High alert cardiac drug

High alert cardiac drug

โดยDoctor  Heart ใน http://www.thaiheartclinic.com/
โดยมียาต่างๆ ดังนี้
-Adrenaline
(epinephrine)
-Noradrenaline
(Noradrenaline)
-Adenosine
-Dopamine
-Dobutamine
-Nitroglycerin
-Sodiumnitroprusside
-Amiodarone

ภาพจาก http://wwwimage.cbsnews.com/images/2003/06/10/image557937g.gif



Link, download http://www.thaiheartclinic.com/guidelines/cardiodrugs.pdf

1,104. Oral lichen planus suspect

หญิง 47 ปี มีอาการปวดแสบกระพุ้งแก้มขวา 3 สัปดาห์ และมีรอยโรคดังภาพ
Dx?
DDx?
Mx?

ได้ลงคำถามในเว็บไซต์ Thaiclinic.com, Doctor room

ส่วนใหญ่มีความเห็นว่าน่าจะเป็น Oral lichen planus และแนะนำ Bx.

for definite Dx.

โดยส่วนตัวก็มีความเห็นเช่นกัน
จึงเปิด Harrison ดู เขียนไว้ว่า
"Most patients have spontaneous remissions 6 months to 2 years after the onset of disease. Topical glucocorticoids are the mainstay of therapy"
จึงลองรักษาต่อดูอีกสักพัก ไม่ดีขึ้นคงต้อง Bx. ตามความเห็นที่ส่งมาครับ

1,103. Ciliopathies

Ciliopathies
Review article
Mechanisms of disease
N Engl J Med     April 21, 2011

พัฒนาการและความเสื่อมในความผิดปกติของยีนเดี่ยว เช่นโรค polycystic kidney disease, nephronophthisis, pigmentosa retinitis, Bardet–Biedl syndrome, the Joubert syndrome, และ Meckel syndrome อาจจัดอยู่ในกลุ่ม ciliopathies
แนวความคิดล่าสุดได้อธิบายว่าเป็นความผิดปกติของตัวออร์แกเนลล์ที่มีลักษณะคล้ายขน ซึ่งเรียกว่า cilium ส่วนใหญ่เป็นโปรตีนที่มีการเปลี่ยนแปลงในความผิดปกติของการทำงานของยีนเดี่ยว ในระดับของ cilium–centrosome complex ซึ่งเป็นเสมือนตัวแทนของระบบในธรรมชาติในการตรวจหาเซลล์และการจัดการกับสิ่งที่มาจากภายนอก
Cilia มีโครงสร้างเป็นแบบ microtubule - based ที่พบในเซลล์สัตว์ที่มีกระดูกสันหลังเกือบทั้งหมด ซึ่งกำเนิดมาจาก basal body การเปลี่ยนแปลงของ centrosome ซึ่งเป็นออร์แกเนลล์ที่มีรูปเป็นแบบ spindle poles ในช่วงระหว่างการแบ่งตัวแบบ mitosis โดยบทบาทสำคัญของ cilium - centrosome complex เพื่อให้การทำงานเป็นปกติในเซลเนื้อเยื่อส่วนใหญ่จนไปถึงระบบอวัยวะต่างๆ
โดยในบทความนี้ได้แสดงให้เห็นถึงบทบาทของ cilium ในการเกิดโรค

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1010172

1,102. แนวทางเวชปฏิบัติ โรคลิ้นหัวใจพิการสำหรับโรงพยาบาลระดับปฐมภูมิ

แนวทางเวชปฏิบัติ โรคลิ้นหัวใจพิการสำหรับโรงพยาบาลระดับปฐมภูมิ
(Vulvular heart disease for primary medical care)

วันพรุ่งนี้จะมีการประชุมวิชาการสัญจร ตามโครงการพัฒนาเครือข่ายโรคหัวใจ พี่ดูแลน้อง
จึงมานั่งดูหนังสือพบว่า แนวทางเวชปฏิบัติ โรคลิ้นหัวใจพิการสำหรับโรงพยาบาลระดับปฐมภูมิ แม้จะออกมาแล้วหลายปีแล้ว แต่เนื้อหายังใช้ได้ดี มีประโยชน์ อ่านง่าย นำไปใช้ได้สะดวกจึงอยากแนะนำเผื่อใครยังไม่มี

วัตถุประสงค์
1. เพื่อให้สามารถวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรคลิ้นหัวใจพิการได้
2. เพื่อให้สามารถวางแผนการรักษาผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการได้อย่างเหมาะสมตามศักยภาพของสถานพยาบาลแต่ละระดับได้
3. เพื่อให้สามารถส่งต่อผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจพิการให้ได้รับการรักษาที่เหมาะสม



Link download http://wwwnno.moph.go.th/dms/cpg/mtre/med_guide/cpg_1_1_11.pdf

1,101. Tattoo-associated skin reactions

ชายหนุ่มสักที่แขนขวาเมื่อ 8 เดือนก่อน หลังจากนั้นมีรอยดังภาพ ตรงที่ใช้สีแดง แต่ตรงสีน้ำเงินปกติ

What Dx?

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

Tattoo-associated skin reactions

-Acute inflammatory reactions

-Skin infections

-Eczematous hypersensitivity reactions

-Photo-aggravated reactions

-Granulomatous reactions

-Lichenoid reactions
-Pseudolymphomatous reactions

ส่วนประกอบสารที่ทำให้เกิดสีแดงจากการสักได้แก่
-Mercury sulfide (cinnabar)
-Ferric hydrate (sienna)
-Sandalwood
-Brazilwood

นำข้อมูลมาจากเว็บข้างล่างนี้ซึ่งกล่าวถึง skin lesion จากรอยสักได้ละเอียดดี
ผมใส่ลิ้งค์เป็นเฉลยให้ไปอ่านต่อโดยละเอียดนะครับ

Link http://www.dermnet.org.nz/reactions/tattoo-reaction.html

1,100. Proteinuria examination

การตรวจโปรตีนและอัลบูมินในปัสสาวะซึ่งถือว่าเป็นตัวบ่งชี้สำคัญของโรคไตเรื้อรังและความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด มีเกณฑ์การวินิจฉัยอย่างไรครับ?

ภาพจาก http://medicalimages.allrefer.com/large/protein-urine-test.jpg

Ref: http://www.nephrothai.org/nephrothai_boffice/images_upload/news/178/files/guidelineckd%202009.pdf

1,099. ECG learning center

แนะนำเว็บไซต์ ECG learning center

มี ECG รูปแบบต่างๆ มากมายอ่านจนไม่หมด มีรูปภาพสีสรรสวยงาม อ่านง่าย เข้าใจง่าย มีแบบทดสอบให้ทำ สามารถ search หาได้จากในเว็บไซต์และของนอกเว็บไซต์ทำให้สะดวกสบาย มี ECG จาก ACC/AHA ให้ศึกษาเรียนรู้ สามารถ download ไปอ่านแบบ outline ก็ได้ โอ้ ใจดีจริงๆ รับรองถูกใจคนชอบหรืออยากเรียนรูเรื่อง ECG แน่นอน....



หน้าเว็บไซต์

ตัวอย่าง ECG แสดง Digitalis effect on rhythm and conduction

 ตัวอย่าง ECGแสดง Anteroseptal MI fully evoled

Link: http://library.med.utah.edu/kw/ecg/index.html

1,098. จะมีแนวทางในการตรวจวินิจฉัยและรักษาภาวะซีดในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังได้อย่างไร

จะมีแนวทางในการตรวจวินิจฉัยและรักษาภาวะซีดในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังได้อย่างไร?

ภาพจาก http://www.elements4health.com/images/stories/conditions/blood-cells.jpg

แนวทาง

1 ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีระดับ Hemoglobin (Hb) ต่ำกว่า 10.0 g/dLโดยวินิจฉัยแยกสาเหตุของภาวะโลหิตจางอื่นๆ ออกไปแล้ว ควรได้รับerythropoiesis stimulating agent (ESA)(น้ำหนักคำแนะนำ + คุณภาพหลักฐานระดับ 2/3)

2 ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ได้รับยา ESA ควรมีปริมาณเหล็กในร่างกายเพียงพอที่จะทำให้ระดับ Hb มากกว่า 10.0 g/dL โดยเป้าหมายที่แสดงว่ามีปริมาณเหล็กเพียงพอคือ serum ferritin มากกว่า 100 ng/mLและ Transferrin saturation (TSAT) มากกว่า 20% โดยมีการตรวจก่อนการให้ ESA และติดตามอย่างน้อยทุก 3 เดือน(น้ำหนักคำแนะนำ a คุณภาพหลักฐานระดับ 2)อย่างไรก็ดี ควรระมัดระวังภาวะเหล็กเกินในร่างกาย ถ้า serum ferritinมีค่ามากกว่า 500 ng/mL การให้ธาตุเหล็กเสริมอาจให้ในรูปยารับประทานหรือยาฉีด(น้ำหนักคำแนะนำ a คุณภาพหลักฐานระดับ 2)
3 ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ได้รับยา ESA ควรมีระดับ Hb เป้าหมายที่ 10.0g/dL(น้ำหนักคำแนะนำ a คุณภาพหลักฐานระดับ 3)แต่ไม่ควรให้สูงกว่า 13.0 g/dL(น้ำหนักคำแนะนำ a คุณภาพหลักฐานระดับ 1)

Ref: http://www.nephrothai.org/nephrothai_boffice/images_upload/news/178/files/guidelineckd%202009.pdf

1,097. Hematoma temporoparietal lobe, MRI

ชาย 70 ปี ซึม สับสน ไม่ช่วยเหลือตัวเอง 2 วัน
เป็นการตรวจอะไร? คิดถึงอะไรครับ?



เป็นภาพ MRI brain with contract in coronal and sagittal plane: No definte enhanncement at left temporoparietal lobe, found large hematoma with surrounding edema

1,096. Antero-lateral wall myocardial infarction

EKG ชาย 56 ปี What Dx?

Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

พบมี ST-segment elevation in I, aVL และมี T wave สูงใน V1-V5 โดยมี reciprocal change ใน inferior leads บ่งบอกว่ามี  anterior/antero-lateral wall myocardial infarction แต่เป็น Q wave V1-3 ซึ่งบอกว่าน่าจะเกิดมาสักระยะ โดย Q wave อาจจะเกิดในช่วงเวลาเป็นชั่วโมงหรืออาจเกิดหลัง 24 ชม. ไปแล้วก็ได้

Ref: http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100690

http://www.yale.edu/imaging/echo_atlas/entities/index.html

1,095. Latent tuberculosis infection in the United states

Latent tuberculosis infection in the United states
Clinical Practice
N Engl J Med    April 14, 2011

กว่า 80% ของของวัณโรคในสหรัฐอเมริกาเป็นผลมาจากการการติดเชื้อแฝง(Latent tuberculosis) และเกือบทุกกรณีเหล่านี้สามารถป้องกันได้โดยการให้ยาตามแนวทาง ดังนั้นกระทรวงสาธารณะสุขของสหรัฐอเมริกา จึงให้คำแนะนำในการคัดกรองและการรักษาของผู้ที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเกิดวัณโรคซ่อนเร้น ซึ่งเป็นกลยุทธ์ที่สำคัญเพื่อการขจัดวัณโรคในประเทศสหรัฐอเมริกา
ไม่มีวิธีโดยตรงในการตรวจเพื่อหาเชื้อวัณโรคแฝงได้ในแต่ละคน แต่การตรวจประเมินผลของการติดเชื้อแฝงอาศัยการวัดการตอบสนองภูมิคุ้มกันเป็นตัวแทนของการมีอยู่ของแบคทีเรีย ซึ่งเป็นวิธีการที่ไม่สมบูรณ์นัก เมื่อเร็ว ๆ นี้การทดสอบเฉพาะเชื้อวัณโรคที่ซ่อนเร้นถูกทดสอบทางผิวหนัง(tuberculin skin test) ข้อมูลจากการสำรวจตัวแทนของกลุ่มประชากรสหรัฐอเมริกาพบว่ามี 4.2% ของคนที่ถูกคัดกรองกับการทดสอบนี้ในช่วงปี 1999 และ 2000 มีวัณโรคแฝง ถึงแม้ว่าการทดสอบทางผิวหนังมีความไว แต่ความจำเพาะไม่ดี และมีเพียง 5% ของคนที่มีภูมิคุ้มกันปกติที่มีผลบวกกับการทดสอบจะมีการเปลี่ยนจากการติดเชื้อแฝงแล้วเกิดเป็นโรคในช่วงชีวิตของพวกเขา
นอกจากนั้นในขณะนี้ยายังได้รับการแนะนำเพื่อป้องกันการเกิดโรคโดยใช้เวลา 4 ถึง 9 เดือน ซึ่งอัตราการรับประทานยาจนครบตามสูตรในการรักษา(adherence)น้อยกว่า 50%

Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1005750

1,094. EKG dilated cardiomyopathy

ผู้ป่วยหญิง 72 ปี มาด้วยเหนื่อยง่าย CXR: severe cardiomegaly, EKG เป็นดังนี้ คิดว่าลักษณะของหัวใจที่โตเป็นลักษณะใด? ด้วยเหตุผลใด?

Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

ผล CXR พบว่ามีเงาของหัวใจโตมาก

ซึ่งในหนังสือ Harrison ได้แบ่งลักษณะของ Cardiomyopathy ได้เป็น

Dilated,  Restrictive และ Hypertrophic cardiomyopathy

ผล Echo พบว่ามี EF 23% with generalize dilatation all chamber and thin wall all chamber และพบมี Mitral regurgitation จึงคิดว่าน่าจะเข้าได้กับ Dilated cardiomyopathy มากที่สุด

Apical four chamber view

Apical two chamber view

และในหนังสือ Harrison เขียนไว้ว่า  Dilated cardiomyopathy จะตรวจพบ

Sinus tachycardia or atrial fibrillation, ventricular arrhythmias, left atrial abnormality, low voltage, diffuse nonspecific ST-T-wave abnormalities, and sometimes intraventricular and/or AV conduction defects. Echocardiography, computed tomographic imaging (CTI), and cardiac magnetic resonance imaging (CMRI) show LV dilatation, with normal, minimally thickened, or thinned walls, and systolic dysfunction

หรืออาจแยกโดยใช้อัตราส่วนของ RV6/RI, RII, RIII หรือ RV₆/Rmax โดยถ้าอัตราส่วนมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ซึ่งพบได้ 67% ใน DCM, 4% ใน VHD, 1% HT และ 0% ในคนปกติ

ซึ่งจากการคำนวนพบว่ามากกว่า RV₆/Rmax มากกว่า 3 จริง

แต่ถ้าเราใช้ Sokolow's criterion (S wave in lead V₁ [SV₁] + R wave in lead V₅ or V₆ [RV₅ or RV₆] มากกว่าหรือเท่ากับ 35 mm) จะพบ DCM (69%), VHD (61%) และ HT (74%) ซึ่งไม่สามารถแยกลักษณะของ cardiomyopathy เหล่านี้ออกจากกันได้

เพิ่มเติม:

-Wave ที่เป็นลบลึกๆ ใน lead V1-V4 ถ้าดูใน V1 น่าจะเป็น pathological Q wave ส่วนใน V2-V4 มี R wave เล็กมาก่อน เรียกว่า Poor R progression ครับผม

-Pathological Q wave หมายถึง are 25% or more of the height of the partner R wave and/or they are greater than 0.04 seconds in width - one small square - and greater than 2mm (two small squares) in depth

ความเห็นของท่าน อ. 1412 ซึ่งคำถามข้อนี้ลงไว้ใน Thaiclinic.com, Doctor room ด้วยครับ

-CXR มี enlarged cardiac silhouette, perihilar congestion, bilateral pleural effusion, enlarged mPA, prominent LAA and left heart border

-ECG เป็น sinus tachycardia with occasional PVC's, normal frontal plane axis, nl PR/QRS/QTc, LAA (สังเกต p ใน V1 ดีๆ ส่วน dur ของ P ใน II อาจไม่ชัดเนื่องจาก geometry ของ LV เปลี่ยนไปค่อนข้างมาก ventricular dilatation ใน DCM axis/criteria ใน frontal plane จะใช้ไม่ค่อยได้เนื่องจาก summation ของ elctrical forces vector มักจะหมุนหนี frontal plane), low voltage in limb leads, Sokolow/Lyon voltage criteria in precordial leads.

ข้อนี้ classic มาก สำหรับ electrocardiographic diagnosis for Dilated Cardiomyopathy (spec > 90%, PPV 91%)

อยากให้น้องๆรุ่นหลังได้รู้จัก Goldberger's triad ครับ เชื่อว่าน้อยคนที่จะเคยถูกสอนหรือได้ยิน triad โบราณอันนี้ ซึ่งก็จะตอบคำถามเรื่อง old anterior wall MI ด้วย Dr. Aryl Goldberger เป็นปรมาจารย์อีกคนที่ยังไม่ตายนะครับแกยังทำงานอยู่ เป็น Director ของ Rey Labouratory (Institute for nonlinear dynamics in medicine) อยู่ที่ Beth Israel Deaconess ผมโชคดีมากๆที่เคยมีโอกาสได้เรียนกับแกตัวเป็นๆ
1. high QRS precordial voltage (ล้อเลียน Sokolow voltage มาเลย)
2. sum of R/S in limb leads --> น้อยกว่า 0.8mV
3. poor R progression (R/S < 1) V1 to V4

อย่าเพิ่งเชื่อผม ผมอาจจำผิดหรือวางยาคุณ ให้ไปอ่านต้นฉบับอันนี้ในห้องสมุดแล้วมาอัดผมซะ
Pacing Clin Electrophysiol 1982 Jul; 5(4): 593-9.

Ref: Harrison's Principles of Internal Medicine 17 th Edition

http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0022073605802705

http://www.gpnotebook.co.uk/medwebpage.cfm?ID=275447887

1,093. Antituberculosis drug with chronic renal failure

ชาย 71 ปี U/D CRF Cr 2.5 mg%, พบเป็น Smear positive pulmonary TB, น้ำหนัก 51 กก. มี plan จะให้ Anti TB drug CAT1 จะต้องปรับขนาดยาอย่างไรบ้างครับ?

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

-เห็นด้วยว่ายาที่ต้องปรับตามการทำงานของไตใน CAT1(2IRZE/4IR) คือ PZA และ Ethambutal
-คำนวณค่าการทำงานของไตCrCl(cockcroft-Gault) =19.5 ml/min

PZA: ยาถูกกำจัดโดยตับแต่ขับออกทางปัสสาวะระดับยาอาจสะสมหากผู้ป่วยไตวาย ดังนั้นควรลดขนาดยาลงเหลือ 25-35 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน โดยให้สามวันต่อสัปดาห์

Ethambutal: ยาถูกขับออกทางไต ดังนั้นควรลดขนาดยาลงเมื่อค่าการกำจัดครีอะตินีน น้อยกว่า 20 มิลลิลิตรต่อนาที(แต่ไม่ได้บอกรายละเอียดมากกว่านี้) และการปรับยาอาจขึ้นกับแนวทาง เช่นของฝ่ายเภสัชกรรมชุมชน รพ.ด่านขุนทด ที่สามารถหามาได้ละเอียดซึ่งพบว่าแบ่งให้สามวันต่อสัปดาห์ครับ

Ref: http://www.cueid.org/component/option,com_docman/task,doc_download/gid,89/Itemid,42/

1,092. Small bowel obstruction

หญิง 48 ปี ปวดท้อง คลื่นใส้อาเจียน 1 วัน Film abdomen เป็นดังนี้ ใครจะช่วยบรรยายฟิลม์ ให้การวินิจฉัย และสาเหตุที่พบได้บ่อยๆครับ?

คิดถึง small bowel obstruction    

เนื่องจากพบว่าการขยายตัวของลำใส้ที่ไม่ใหญ่มาก(ถ้าใหญ่มากจะเป็นลำใส้ใหญ่)พบมีลักษณะหลาย loop(ถ้าเป็นลำใส้ใหญ่มักมีไม่กี่ loop) พบมีความสูงของลม และน้ำ (air-fluid level) ที่แตกต่างกันในลำไส้ขดเดียวกัน (different height in the same loop) มีการวางตัวของลำไส้เหมือนขั้นบันได (step ladder pattern) เห็น Valvulae conniventes ซึ่งเป็น mucosal folds ของลำใส้เล็ก และบริเวณที่เกิดอยู่ตรงกลางช่องท้องซึ่งเป็นตำแหน่งของลำใส้เล็ก

สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากเยื่อผังผืด (adhesion) และใส้เลื่อน (hernia) โดยรวมกันมากกว่า 80% สาเหตุอื่นๆ ที่อาจพบได้เช่น เนื้องอก พยาธิ นิ่ว สิ่งแปลกปลอม ลำใส้กลืนกัน และลำใส้อักเสบรุนแรง

 การแยกลำใส้เล็กและใหญ่ในภาพถ่ายรังสีช่องท้อง

ผู้ป่วยที่มีลำใส้เล็กอุดตันมักมีอาการปวดท้องเฉียบพลัน คลื่นไส้อาเจียน อุจจาระออกน้อยลง ตรวจร่างกายพบปวดท้องโดยทั่วไป และมีลักษณะของการระคายเคืองเยื่อบุช่องท้อง (peritoneal sign) อาการของผู้ป่วยลำไส้เล็กอุดตันจะเป็นฉับพลัน ซึ่งแตกต่างจากลำไส้ใหญ่อุดตันที่มักมีอาการนานกว่า

ลักษณะภาพถ่ายรังสี
1. ลำไส้เล็กที่อยู่ก่อนถึงจุดอุดตันมีการขยายตัวใหญ่ขึ้น (small bowel dilatation) ส่วนใหญ่มักมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 2.5 ซม. (แต่ไม่เกิน 5.0 ซม.)
2. ระดับความสูงของลม และน้ำ (air-fluid level) ที่แตกต่างกันในลำไส้ขดเดียวกัน (different height in the same loop) เป็นลักษณะที่ช่วยวินิจฉัยลำไส้เล็กอุดตัน อย่างไรก็ตามลักษณะนี้สามารถพบได้ในภาวะลำไส้อืด (รูปที่ 4)
3. ไม่มีการขยายตัว และไม่มีลมอยู่ในลำไส้ใหญ่ เกิดลักษณะของความไม่ได้สัดส่วนกันระหว่างลมในลำไส้เล็ก และลำไส้ใหญ่ (disproportion of air between small bowel and large bowel)
4. ลักษณะการวางตัวของลำไส้เหมือนขั้นบันได (step ladder pattern) เป็นลักษณะของลำไส้ที่ขยายใหญ่ และเรียงตัวขนานกันจากช่องท้องน้อยด้านขวาไปยังช่องท้องด้านซ้ายบน ลักษณะเช่นนี้เกิดจากลำไส้เล็กถูกยึดโดยเยื่อแขวนลำไส้ (mesentery) ที่วางตัวจากช่องท้องด้านขวาล่างไปที่ระดับไตด้านซ้าย (รูปที่ 5)
5. ลักษณะลมเม็ดเล็กๆ เรียงตัวกันเหมือนสร้อยลูกปัด (string of bead) คือ การที่มีลำไส้เล็กอุดตันเป็นเวลานาน ทาให้เกิดการสะสมของของเหลวในลำไส้เพิ่มมากขึ้นร่วมกับปริมาณของลมในขดลำไส้ลดน้อยลง ทำให้ลมที่เหลืออยู่ขังอยู่ระหว่างร่องของเยื่อบุลำไส้เล็ก (Valvular conniventis) เป็นเงาของลมเม็ดกลมๆ เรียงตัวกันเป็นแถวมีลักษณะเหมือนสร้อยลูกปัด (รูปที่ 6)
6. ไม่มีลมในช่องท้อง (gasless abdomen) หากเกิดการอุดตันเป็นเวลานานจะมีของเหลวเข้ามา

Ref:
http://elearning.medicine.swu.ac.th/radio/wp-content/uploads/2010/04/imaging_of_acute_abdomen_revised_jan_09b11.pdf

1,091. CT adbomen anatomy

CT adbomen anatomy
หมายเลข 1-15 คือ?

1, Liver.

2, Gallblader fossa (history of cholecystectomy).
3, Right portal venous branch.
4, Portal vein.
5, Pancreatic tail.
6, Inferior vena cava.
7, Celiac artery.
8, Hepatic artery.
9, Descending aorta.
10,Stomach
11, Splenic vein.
12, Spleen.
13, Right diaphragmatic crus.
14, Left diaphragmatic crus
15, Splenic artery.

Ref: http://www.bramjnet.com/vb3/showpost.php?p=7110537&postcount=21

1,090 แนวทางการตรวจรักษาภาวะ Septic shock รพ. พิมาย

ทีม PCT และองค์กรแพทย์ ให้ช่วยทำ แนวทางการตรวจรักษาภาวะ Septic shock โดยต้องดูง่าย กระชับและเข้ากับบริบทของโรงพยาบาลผมและน้องหมอเมดอีกคนจึงสรุปออกมาได้ดังนี้ เผื่อโรงพยาบาลที่มีศักยภาพใกล้เคียงกันจะนำไปประกอบการทำและปรับปรุง และถ้ามีอะไรเพิ่มเติมสามารถเสนอแนะมาได้นะครับ

                                                            การวินิจฉัย Septic shock
A : 1. T > 38 องศาเซลเซียส หรือ < 36 องศาเซลเซียส,  2. Heart rate > 90 ครั้ง / นาที, 3. Respiratory rate > 24 ครั้ง / นาที

4. WBC >12,000 / mm3 หรือ < 4,000 / mm3 หรือมี Band Form Neutrophil > 10 %

B: SBP ≤ 90 mmHg หรือ MAP ≤ 65 mmHg หรือ SBP < Baseline เดิม ≥ 40 mmHg ของความดันโลหิตเดิม เป็นเวลาอย่างน้อย 1 ชม. แม้จะมีการให้สารน้ำดีเพียงพอแล้ว

-อาจมีภาวะ Urine output < 0.5 ml/kg/hr, Alteration of conciousness, Metabolic acidosis

 มี 2 ใน 4 ของข้อ A ร่วมกับมีข้อ B   (โดยในข้อ A ต้องสงสัยหรือมีหลักฐานว่าเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย)

       ให้การวินิจฉัยและมาดูเรื่องการรักษาในกรอบด้านล่างต่อ               

                                                             การรักษา

1. ประเมินสภาพผู้ป่วย  V/S, O2 Sat

2. Oxygen supplement therapy เพื่อให้ O2 saturation ≥ 95%

3. IV fluid : เริ่มต้นให้ NSS 500-1,000 ml ใน ½-1 ชั่วโมง และทำการประเมิน intravascular volume โดยอาศัยการตรวจร่างกาย เช่น การดูระดับjugular venous pressure (JVP) ระมัดระวังในผู้ป่วย โรคหัวใจ ไตวาย หรือมีภาวะน้ำเกิน

หากการประเมิน intravascular volume โดยการตรวจร่างกายทำได้ยากหรือไม่แน่ใจ อาจพิจารณาใส่ central venous catheter เพื่อวัด central venous pressure (CVP)

Goal: JVP ประมาณ 3 - 5 cmH2O above sternal angle

CVP ประมาณ 8 - 12 cmH2O

ถ้าระดับ JVP, CVP ยังไม่ได้ตาม goal พิจารณาพิจารณาให้สารน้ำต่อไป

4. H / C อย่างน้อย 2 แหล่ง เช่น จากแขนคนละข้าง และเก็บตัวอย่างเพื่อเพาะเชื้อจากตำแหน่งที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อ

5. Start Antibiotic โดยเร็วที่สุดไม่เกิน 1 ชม.

- Community Acquired ให้ยา Ceftriaxone iv

- ถ้าสงสัยเชื้อ Burkholderia pseudomallei ให้ยา Ceftazidime iv

หรือเลือกใช้ยาที่สามารถครอบคลุมการติดเชื้อที่คิดว่าเป็นสาเหตุ (การเลือกใช้ยาเพิ่ม, ขนาดและการปรับยาดูในคู่มือ)

6. Retained Foley ’s catheter (ทิ้งปัสสาวะที่ค้างใน Bladder ก่อนด้วย)

7. ให้ Dopamine (หากให้ IVF. ตามเกณฑ์แล้ว BP < 90 / 60 mmHg.) หรือ norepinephin (levophed) ขนาดของยาดูในคู่มือ)8. หาก O2 Sat < 92 % หรือ RR. > 30 ครั้ง / นาที พิจารณา Intubation (ขึ้นกับการตัดสินใจของแพทย์ด้วย)

9. ถ้าปฏิบัติตามดังข้างต้นแล้ว MAP ยัง < 65 mmHg พิจารณาให้ adrenaline iv titrate dose เพื่อให้ได้ MAP >= 65 mmHg

ถ้าผู้ป่วยมีปัญหา Mycardial dysfunction พิจารณาให้ dobutamine

10. เมื่อ MAP ≥  65 mmHg ควรรักษาให้ระดับ Hct ≥ 30%

11. ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ระหว่าง 80 -150 mg/ml

12. เป้าหมายเพื่อให้ : Urine > 0.5 ml/kg/hr

13. จะให้ Steroid เมื่อไม่ตอบสนองต่อยากระตุ้นความดันโลหิต หรือสงสัยภาวะ Adrenal insufficiency โดยเจาะระดับของ cortisal ก่อนให้ยา (Hydrocortisone 100 mg. iv q 8 hrs. ค่อยๆ ลดลงใน 1 สัปดาห์, รอดูผล cortisal ถ้าผลปกติ ให้หยุด steroid ใน 7 วัน)

หมายเหตุ แนวทางอาจมีการพิจารณาปรับเปลี่ยนได้ตามสถานการณ์และข้อจำกัด แต่ยังคงเป็นไปตามหลักวิชาการที่ถูกต้องเหมาะสม

1,089. STEMI of anteroseptal wall (recent)

EKG นี้เป็นของหญิง 82 ปี ถ้าไม่ให้ประวัติ แต่ดูจาก EKG ขอถามว่า
-จะให้การวินิจฉัยอะไร?
-เป็นมานานเท่าไร?
-อาจจะมีภาวะแทรกซ้อนอะไร?
-จะให้การรักษาอย่างไร?
[ข้อนี้ไม่ยาก ถือว่าทบทวนความรู้ก็แล้วกันนะครับ]

Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด 

-STEMI of anteroseptal wall โดย EKG เป็น Q wave แล้วแต่ยังคงเห็น ST ยกอยู่และมี negative T wave ซึ่งสามารถเกิดขึ้นได้ในช่วงระยะเวลาเป็นชั่วโมง-วัน หรือบางครั้งอาจคงอยู่ได้เป็นเดือน(ดังรูป) ซึ่งในผู้ป่วยท่านนี้เป็นมา 4 วันแล้ว

-Infarction ที่กินบริเวณถึง 40% ของกล้ามเนื้อของ LV ผู้ป่วยจะมีภาวะของหัวใจล้มเหลวและมีอัตราตายสูง ผู้ป่วยที่มี ST elevation จะเกิดเร็วกว่าผู้ป่วยที่ไม่มี ST elevation รวมถึงทำให้เกิดการขยายตัวของผนังโดยถ้าเป็นมากอาจกลายเป็น anuerysm ได้ ซึ่งจากการทำ echo ในผู้ป่วยพบมีการ dilate และ akinesia ของตำแหน่งที่มีการขาดเลือดจริง ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่พบ ได้บ้างเช่น rupture myocardium, mitral regurgitation, arrhythmias
-STEMI หรือ New left bundle branch block (LBBB) ที่เกิดอาการภายใน 12 ชั่วโมงโดยเฉพาะอย่างยิ่งภายใน 3 ชั่วโมงที่เกิดอาการ การให้ SK จะให้ผลดีที่สุด และผู้ป่วยมีอายุน้อยกว่า 75 ปีเป็น Class I แต่ถ้าผู้ป่วยมีอายุ 75 ปีหรือมากกว่าเป็น Class IIa แต่การให้ยังมีรายละเอียดข้อบ่งชี้ ข้อห้าม ข้อควรระวังปลีกย่อยอีกเยอะขอให้อ่านเพิ่มตามหนังสืออ้างอิงและลิ้งค์ด้านล่ าง(รวมถึงการรักษาอื่นๆที่จะต้องให้ด้วย)

(Anteroseptal wall พบการเปลี่ยนแปลงใน Lead V1-4 หรือ V1-V3)



Ref:
แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
http://www.thaicpr.com/index.php?q=book/export/html/22
http://www.wikidoc.org/index.php/ST_elevation_myocardial_infarction_electrocardiogram
http://en.wikipedia.org/wiki/Myocardial_infarction

1,088. Cryptosporidium suspect

 หญิง 40 ปี UP with rheumatoid arthritis ถ่ายเหลว 1 วัน Modify AFB ของ stool พบดังนี้(CD4 371, 22%) กล้องใช้หัว x 100 นะครับ
What Dx.? Mx.?



ได้ลงคำถามในเว็บไซต์ Thaiclinic.com Doctor room พบว่าแพทย์ที่ตอบมาให้ความเห็นว่าเป็น Cryptosporidium

Cryptosporidium parvum. Rounded oocysts (pink) are seen, which contain the infective sporozoite stage

Size, shape, and staining morphologic features of control materials containing coccidians using a modified acid-fast stain (oil, x100). Left, The oocysts of Cyclospora cayetanensis measure 7.7 to 10.0 µm in diameter.[30] Staining quality varies dramatically from no stain uptake by the oocysts (arrow) to bright pink staining. Center, Morphologic features of Cryptosporidium parvum. Oocysts stain faintly (arrows) to intensely pink with the stain. Compared with the Cyclospora oocysts, the C parvum oocysts are smaller, measuring 4 to 6 µm in diameter, and are round to irregularly shaped.[29] Right, Isospora belli from cat feces demonstrates the characteristic large, thick-walled immature oocyst containing the modified acid-fast sporoblast

Ref

http://www.sciencephoto.com/images/download_lo_res.html?id=901150041

http://www.medscape.com/content/2004/00/48/16/481644/481644_fig.html

1,087. Alopecia, and photophobia syndrome (IFAP) syndrome, Ichthyosis follicularis

เด็กชาย 5 ปี มีผื่นแต่กำเนิด แต่ชัดที่แขน ขา ตาสู้แสงไม่ได้ ศรีษะมีลักษณะผิดปกติโดยมีผมบางและท้ายทอยดูนูนกว่าปกติ Dx?

ตัวอย่างผื่นที่ขา

Ichthyosis follicularis, alopecia, and photophobia syndrome (IFAP) syndrome.

ถ่ายทอดโดย X-linked recessive ซึ่งพบได้น้อยมากๆ โดยจะพบมีลักษณะ

Ichthyosis follicularis ซึ่งเป็นลักษณะความผิดปกติของการสร้างเคราตินโดยจะมีรูขุมขนนูนเป็นตุ่มหนามเล็กๆได้ทั่วร่างกาย โยเป็นมาแต่กำเนิด และอาจพบว่าไม่มีผม, ขน(atrichia) ตาสู้แสงไม่ได้ อาจมีความผิดปกติรูปร่างลักษณะของเล็บ ซึ่งพบว่าผู้ป่วยมีลักษณะต่างๆ ดังกล่าวที่ว่ามา

หมายเหตุ: ได้ขออนุญาตผู้ปกครองผู้ป่วยในการลงภาพเพื่อการเรียนรู้ทางการแพทย์แล้วครับ



Ref: http://en.wikipedia.org/wiki/Ichthyosis_follicularis_with_alopecia_and_photophobia_syndrome

http://dermatology.cdlib.org/113/case_presentations/ichthyosis/rai.html

1,086. แนวทางเวชปฏิบัติ โรคข้อเข่าเสื่อม พ.ศ. 2553

แนวทางเวชปฏิบัติ โรคข้อเข่าเสื่อม พ.ศ. 2553
ราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธปิดิกส์แห่งประเทศไทย

ส่วนของสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทยกำลังอยู่ในช่วงปรับปรุงใหม่ครับ

Link http://www.mediafire.com/?q6jqyvyci46b51s

1,085. Drug therapy hepatitis B virus infection

Drug therapy hepatitis B virus infection

Click ที่ภาพเพิ่อขยายขนาด

รูปนี้ดูสวยและสื่อความหมายดี

ความสำเร็จในการที่ไวรัสตับอักเสบบี (HBV) จะสามารถเพิ่มขยายปริมาณจะขึ้นอยู่กับ covalently closed circular DNA (cccDNA) ซึ่งเป็นโครโมโซมขนาดเล็กและทนทานซึ่งอยู่ในนิวเคลียสของโฮสและขึ้นอยู่กับขั้นตอนที่ไวรัสจะเกิดขบวนการ reverse transcription จาก RNA ไปสู่  negative-strand DNA ซึ่งในช่วงขณะที่มีการเพิ่มปริมาณนี้ยากลุ่ม nucleoside และ nucleotide analogues จะเข้ามามีบทบาทเพื่อการรักษาภาวะการติดเชื้อเรื้อรังของไวรัสตับอักเสบบี(chronic HBV infection)

ที่มาและอ่านเพิ่ม Drug therapy hepatitis B virus infection NEJM

 http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra0801644

1,084. Mechanism of reentry

รูปนี้ใช้เพื่อแสดงอะไร แต่ละภาพมีความหมายอย่างไร และก่อให้เกิดอะไร



ขอขอบคุณทุกความเห็นนะครับ

Mechanism of reentry

-รูป A กระแสไฟฟ้าจะวิ่งจาก SA node ผ่านไปได้ 2 ทาง คือทาง AV node และ accessory pathway

-ในรูป B premature atrial impulse จะเกิดและวิ่งไปถึง accessory pathway ในขณะที่ยังเป็นช่วงของ refractory period จึงไปต่อไม่ได้ แต่สามารถผ่านไปทาง AV node ได้ ซึ่งกระแสไฟฟ้ามีเวลาเพียงพอที่จะวนผ่าน AV node และข้าม ventricle กลับขึ้นมาสู่ accessory pathway สามารถเกิดการการกระตุ้นและการนำกระแสไฟฟ้าเข้ามาสู่ atrium ได้ดังในรูป C

โดยกระแสไฟฟ้าที่ผ่านขึ้นมาใหม่นี้จะผ่านทาง AV node แบบต่อเนื่องสามารถกระตุ้นเนื้อเยื่อหัวใจ และเกิดเป็น reentry circuit แบบถาวรขึ้นมา

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp051145