1,026. Thyroglossal duct cyst

หญิง 44 ปี เจ็บใต้คาง และคลำได้ก้อนมา 1 สัปดาห์ ไม่มีไข้ ตรวจพบเป็นก้อนกลมค่อนข้างแข็ง ขอบเรียบสม่ำเสมอเส้นผ่านศูนย์กลาง 1.5 cm(แต่มองไม่เห็นก้อนจากภายนอก) เคลื่อนไหวตามการกลืน เจ็บเล็กน้อย ผลอัลตร้าซ่าวด์เป็นดังภาพ คิดถึงอะไร จะให้การรักษาอย่างไรดีครับ?

                           

น่าจะเป็นถุงน้ำ (cyst) ชนิด Thyroglossal duct cyst

เป็นถุงน้ำที่เกิดจากการหลงเหลือของทางเชื่อมระหว่างบริเวณโคนลิ้นกับต่อมไทรอยด์ ปกติไม่เจ็บ แต่เคลื่อนไปมาได้ ยกเว้นบางรายที่อาจมีการติดเชื้อ ทำให้เจ็บคอ กลืนลำบาก

หรือว่าบางราย ถุงน้ำกดทับทางเดินหายใจ DDx ลักษณะที่คล้ายกันได้แก่ถุงน้ำชนิด dermoid cyst

การรักษา ให้ยาปฎิชีวนะถ้าสงสัยว่ามีการติดเชื้อร่วมด้วย ทำการผ่าตัดถุงน้ำและthyroglossal duct ออก ที่เรียกว่า Sistrunk procedure

Ref http://www.radiologyassistant.nl/en/49c603213caff

http://www.thaiclinic.com/cgi-bin/wb_xp/YaBB.pl?board=eye;action=display;num=1216010320

http://www.lpch.org/DiseaseHealthInfo/HealthLibrary/ent/thyrgduct.html

1,025. Pyogenic granuloma

ชาย 54 ปีมีก้อนเล็กๆ ที่กลางศรีษะ ถ้าเผลอไปเกาหรือโดนแรงๆ จะมีเลือดออก Dx?

Pyogenic granuloma

(lobular capillary hemangioma) เป็นก้อนที่ภายในประกอบด้วยเส้นเลือด มีลักษณะเป็นก้อนเดี่ยวแดงมันวาว มีแนวโน้มเลือดออกง่ายถ้าได้รับบาดเจ็บเล็กน้อยหรืออาจจะเกิดแผลได้ มักเกิดที่ศรีษะ คอ แขนขา และลำตัวส่วนบน

ภาพจากเว็บ

Ref http://www.dermrounds.com/photo/pyogenic-granuloma-1

http://emedicine.medscape.com/article/1084701-overview

1,024. เด็กหญิงอายุ 4 เดือน มีผื่นมา 2 เดือนดังรูป ไม่มีไข้ ไม่มีตับม้ามโต

เด็กหญิงอายุ 4 เดือน มีผื่นมา 2 เดือนดังรูป ไม่มีไข้ ไม่มีตับม้ามโต มารดามีประวัติโรคประจำตัวและเคยมีผื่นที่ใบหน้าคล้ายผู้ป่วย แต่ได้รับการรักษาอาการดีขึ้นแล้ว คิดถึงอะไร ต้องระวังภาวะแทรกซ้อนอะไรบ้าง จะให้การรักษาอย่างไรครับ? (Case จากกุมารแพทย์ครับ)



ขอขอบคุณทุกๆ ความเห็นนะครับ

Neonatal Lupus Erythematosus (NLE)

เป็นกลุ่มอาการที่พบได้ไม่บ่อย เกิดจากการถ่ายทอดRo/SSA or SSB/La autoantibodies ของมารดาผ่านทางรกสู่ทารกในช่วงตั้งครรภ์ ปัจจุบันยังไม่ทราบอุบัติการณ์การเกิดโรคที่แท้จริง อาการแสดงทางคลินิกพบได้หลายระบบ ได้แก่ อาการทางระบบโลหิต , อาการทางระบบผิวหนัง , อาการทางระบบตับและทางเดินน้ำดี และอาการทางระบบหัวใจซึ่งมีอาการรุนแรงและพบว่ามีภาวะแทรกซ้อนและอัตราการเสียชีวิตสูง อาการส่วนมากไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาที่จำเพาะ การดำเนินโรคเป็นเพียงชั่วคราว ไม่รุนแรงและหายเองในเวลาประมาณ 6 เดือน การพยากรณ์โรคค่อนข้างดี ยกเว้นอาการแสดงทางหัวใจ โดยเฉพาะ complete heart block ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยการใส่ pacemaker

ผู้ป่วย NLE ควรได้รับการตรวจ Anti- Ro , Anti- La , CBC , LFT และ EKG ทุกราย เพื่อช่วยในการวินิจฉัยและการตรวจติดตามเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ โดยเฉพาะภาวะ congenital heart block ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการรักษาเนื่องจากมีอาการรุนแรงและมีอัตราการเสียชีวิตสูง

Cutaneous findings in neonatal lupus erythematosus
-Annular erythematous plaques with a slight scale characterize neonatal lupus erythematosus. Atrophic lesions may develop; however, over time, even these lesions leave little residual change. These lesions are usually not present at birth but may become evident shortly afterward, particularly in infants exposed to light therapy.
-Telangiectasia is often prominent and is the sole cutaneous manifestation reported in some patients.
-Dyspigmentation is frequent, but, with time, this change spontaneously resolves.
-Cutaneous lesions usually resolve. They are present at birth or shortly after and rarely appear when the infant is older than 6 months. The head and neck are the most commonly affected areas, but lesions may also appear on the arms and trunk.

Ref http://www.thaipediatrics.org/detail_journal.php?journal_id=103
http://emedicine.medscape.com/article/1006582-overview

1,023. Red eye

การตรวจวินิจฉัยตาแดง (Algorithm)

ผมอ่านดูแล้วเห็นว่า Algorithm ของเขานำไปใช้ได้สะดวกเหมาะสมดี โดยเฉพาะ รพ.ที่ยังไม่มี Ophthalmologist
อยู่ใน American Academy of Family Physicians
(เมื่อออกมาครบ 1 ปี สามารถเข้าอ่านได้ฟรีครับ มีเรื่องต่างๆ ที่น่าสนใจอีกมากมาย)

แก้ไขบทความ

อ่านต่อ http://www.aafp.org/afp/2010/0115/p137.html

1,022. มีข้อบ่งชี้ในการให้ยาanticoagulant ในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง ใดบ้าง?

พบผู้ป่วยที่มีหัวใจล้มเหลวเรื้อรังเป็นจำนวนมาก จะมีข้อบ่งชี้ในการให้ยาAnticoagulant ในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรังอย่างบ้าง?

ภาพจาก http://www.scandirectory.com/blog/2009/03/heart_attack_risk_may_be_assoc.html

การใช้ยา anticoagulants เช่น warfarin ในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง

คำแนะนำระดับ ++
ควรให้ยากลุ่ม anticoagulant คือ warfarinในระยะยาว โดยปรับระดับ INR อยู่ระหว่าง 2-3 ในการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันซ้ำ หรือ thromboembolic events ในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง ซึ่งพบร่วมกับภาวะดังต่อไปนี้ (คุณภาพของหลักฐานระดับ 1)
- AF ที่เคยเกิดลิ่มเลือดอุดตัน แบบ systemic emboli
- เคยมี pulmonary emboli, venous thrombosis ที่ไม่ทราบสาเหตุชัดเจน มาก่อน
- มีลิ่มเลือดในหัวใจห้องล่างซ้าย (LV thrombus)
คำแนะนำระดับ +
อาจใช้ยากลุ่ม anticoagulant ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง ที่มี AF (คุณภาพของหลักฐานระดับ 2 และ 3)
คำแนะนำระดับ +/-
อาจใช้ยากลุ่ม anticoagulant ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง ที่มีภาวะดังต่อไปนี้ร่วมด้วย (คุณภาพของหลักฐานระดับ 2 และ 3)
- การบีบตัวของหัวใจลดลง (LVEF < 35%)
- มีการโป่งพองของผนังหัวใจห้องซ้ายล่างโป่งพอง (left ventricular aneurysm)
- Recent large MI โดยเฉพาะ anterior wall MI อาจต้องให้ anticoagulant ในช่วง 3-4 เดือนแรก การให้ระยะยาวอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกมากกว่าประโยชน์ที่ได้รับ
คำแนะนำระดับ -
ไม่แนะนำให้ใช้ anticoagulant ในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวหากไม่มีข้อบ่งชี้อื่นดังที่กล่าวไว้ข้างต้น (คุณภาพของหลักฐานระดับ 2)

Ref + download ไว้อ่านhttp://www.thaiheart.org/images/column_1291454908/CHFGuideline.pdf

1,021 Systemic Lupus Erythematosus (SLE) suspect

หญิง 21 ปี มีผื่นแดงที่ใบหน้า ในหู หลังหู มานาน 3 สัปดาห์ มีไข้สูง ปวดเมื่อยตามร่างกายมา 3 วัน ตรวจพบมี Erythematous rash at both cheek, frontal and nasolabial area (ไม่ได้แสดงรูปไว้) และมี skin lesion ที่หูและรอบหู 2 ข้างดังรูป ผลตรวจ CBC พบมี WBC 2,200, N 68%, L20%, M 10%, PLT 85,000, HCT 31.8%, Urine albumin 2+ จากข้อมูลคิดถึงอะไรมากที่สุด จะตรวจทางห้องปฎิบัติการอะไรเพิ่มบ้างครับ
เพิ่มเติม: ประวัติผื่นแพ้แสงไม่ชัดเจน ไม่มีปวดข้อ ไม่มีผลร่วง แสบในปากแต่ไม่เห็นแผลในปาก ไม่มีตับม้ามโต เอกซเรย์ทรวงอกปกติ

ขอขอบคุณทุกความเห็นครับ

Classification criteria for the diagnosis of Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

-Malar rash: Fixed erythema, flat or raised, over the malar eminences
-Discoid rash: Erythematous circular raised patches with adherent keratotic scaling and follicular plugging; atrophic scarring may occur
-Photosensitivity: Exposure to ultraviolet light causes rash
-Oral ulcers: Includes oral and nasopharyngeal ulcers, observed by physician
-Arthritis: Nonerosive arthritis of two or more peripheral joints, with tenderness, swelling, or effusion
-Serositis: Pleuritis or pericarditis documented by ECG or rub or evidence of effusion
-Renal disorder: Proteinuria than 0.5 g/d or 3+, or cellular casts
-Neurologic disorder: Seizures or psychosis without other causes
-Hematologic disorder: Hemolytic anemia or leukopenia (<4000/L) or lymphopenia (<1500/L) or thrombocytopenia (<100,000/L) in the absence of offending drugs
-Immunologic disorder: Anti-dsDNA, anti-Sm, and/or anti-phospholipid
-Antinuclear antibodies: An abnormal titer of ANA by immunofluorescence or an equivalent assay at any point in time in the absence of drugs known to induce ANAs

ในผู้ป่วยพบมี
-Discoid rash
-Hematologic disorder
-ผล ANA กลับมา พบว่า homogeneous และ speckled อยู่ในไตเตอร์ที่สูง
ส่วนผื่นที่หน้าพบว่าเป็นทั้งที่แก้มสองข้าง + หน้าผาก + nasalabial area อาจจะยังไม่ตรงกลับลักษณะ malar rash นัก ซึ่งตอนนี้มี 3ใน 11 ข้อแล้ว คงต้องตรวจหาหลักฐานของ Criteria อื่นที่เหลือ แต่ก็สงสัยว่าอาจจะเป็น Systemic Lupus Erythematosus (SLE) ได้

Ref http://www.medicalcriteria.com/criteria/sle.htm

1,020. Acute right maxillary sinusitis

หญิง 37 ปี ปวดขมับและแก้มขวา 3 วัน ไม่มีไข้ เวลานอนมีน้ำใหลลงในคอเล็กน้อย ตวรจพบกดเจ็บแก้มด้านขวา ข้างๆ จมูก เอกซเรย์เป็นดังนี้ พบอะไร วินิจฉัยอะไร และจะให้การรักษาอย่างไรครับ?

จากประวัติและการตรวจร่างกายทำให้คิดถึง Acute right maxillary sinusitis เมื่อมาดู film paranasal sinus จะพบว่า มี air-fluid level เนื่องจากมีการอุดกั้นของรูเปิดไซนัสเกิดขึ้นจะทำให้มีการสะสมของสารคัดหลั่งและเมือกในโพรงไซนัสจึงช่วยยืนยันการวินิจฉัย Right maxillary sinusitis 

การรักษา

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

อ่านรายละเอียด http://med.tu.ac.th/meddoc_download_redirect.php?group=article&fileid=68&group_id=2

1,019. Intraosseous catheter placement in children

Intraosseous catheter placement in children
Videos in clinical medicine
The New England Journal of Medicine February 24, 2011

การประเมินและเข้าถึงหลอดเลือดในเด็กที่เจ็บป่วยหรือได้รับบาดเจ็บรุนแรงเป็นสิ่งที่ท้าทาย ซึ่งการแทงเข็มเข้าโพรงกระดูก(Intraosseous) เป็นวิธีการที่จะสามารถให้ยา, สารน้ำคริสตัลลอยด์ คอลลอยด์และผลิตภัณฑ์จากเลือดในระหว่างการช่วยชีวิต รวมทั้งสามารถเก็บตัวอย่างเลือดเพื่อการวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ จากการศึกษาจำนวนมากแสดงให้เห็นว่าการใส่สายสวนทางการแทงเข็มเข้าโพรงกระดูกสามารถทำได้อย่างรวดเร็วกว่าทางเข็มหลอดเลือดดำส่วนกลางและเทคนิคนี้ถือว่าทำได้ง่ายสะดวกรวดเร็วกว่าการทำใส่สายสวนทางหลอดเลือดดำใหญ่(venous cutdown)
โดยมีเนื้อหาประกอบด้วย
-Overview
-Indications
-Contraindications
-Anatomy
-Site selection
-Equipment
-Procedure
-Complications
-Summary 



อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0900916

1,018. Thai ACLS 2010

วีดีโอ Thai ACLS 2010 การช่วยชีวิต ขั้นสูง

โดยคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

1,017. Point-of-care ultrasonography

Point-of-care ultrasonography
Review article
Current Concepts
The New England Journal of Medicine  February 24, 2011

อัลตร้าซาวด์เป็นอุปกรณ์สร้างภาพที่เป็นประโยชน์และปลอดภัยที่แพทย์ใช้มามากกว่าครึ่งศตวรรษโดยช่วยในการวินิจฉัยและช่วยในหาตำแหน่งเพื่อการทำหัตถการบางอย่าง ช่วงยี่สิบกว่าปีที่ผ่านมาอัลตร้าซาวด์เป็นอุปกรณ์เครื่องมือที่มีขนาดกระทัดรัด มีคุณภาพสูงและไม่แพงนัก ซึ่งเป็นสิ่งที่ช่วยสนับสนุนให้เกิดการพัฒนาในเรื่อง Point-of-care ultrasonography อันหมายถึงการนำอัลตร้าซาวด์มาใช้ในการดูแลผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว ณ.เวลานั้น มากกว่าที่จะเก็บบันทึกข้อมูลไว้แล้วมาแปลผลทีหลัง โดยอัลตร้าซาวด์สามารถทำตรวจและแปลผลได้ที่เตียงผู้ป่วย 
ในปี 2004 การประชุมเกี่ยวกับอัลตร้าซาวด์ซึ่งจัดโดย the American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) ในแนวคิดที่ว่า 'Ultrasound stethoscope' ซึ่งได้พัฒนาอย่างรวดเร็วจากทฤษฎีสู่ความเป็นจริง การประชุมครั้งนี้มีผู้แทนจาก 19 องค์กรการแพทย์ และเมื่อเดือนพฤศจิกายน 2010 AIUM ได้จัดประชุมแลกเปลี่ยนความคิดเห็นร่วมกันของ 45 องค์กร ขณะนี้บางโรงเรียนแพทย์ได้เริ่มต้นเพื่อให้นักเรียนได้ฝึกการใช้อัลตราซาวด์ระหว่างการหมุนเวียนในการเรียนในชั้นคลินิกแล้ว
โดยมีความตระหนักมากขึ้นว่ารังสีจากการทำเอ็กCT อาจจะเพิ่มความเสี่ยงของโรคมะเร็ง อัลตร้าซาวด์ได้ถูกนำมาใช้ในสูติศาสตร์มานานหลายทศวรรษไม่พบหลักฐานว่ามีผลกระทบที่เป็นอันตรายในระดับการตรวจวินิจฉัยตามปกติ แต่อย่างไรก็ตามเครื่องอัลตร้าซาวด์ขึ้นอยู่กับเทคโนโลยีและการกระจายของเครื่องมือรวมถึงความสามารถของผู้ใช้ ประโยชน์ของการใช้ที่เหมาะสมและขีดจำกัด
บทความนี้จะทบทวนเกี่ยวกับภาพรวมของประวัติศาสตร์และสถานภาพปัจจุบันแบบกระชับเกี่ยวกับ Point-of-care ultrasonography ร่วมกับตัวอย่างและการอภิปรายเกี่ยวกับการใช้งาน

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0909487

1,016. Diaphragmatic hernia

หญิง 64 ปี แน่นอกซ้ายมานานกว่า 5 ปี ไอแห้ง ๆและเหนื่อยเป็นบางครั้ง ไม่มีไข้ ไม่เบื่ออาหาร ไม่มีนน.ลด ตรวจพบหอบเหนื่อยเล็กน้อย เสียงหายใจเข้าปอดซ้ายลดลง ฟังเสียงหัวใจปกติ ตรวจท้องปกติ ไม่มีต่อมน้ำเหลืองโต จาก CXR คิดถึงอะไรครับ?

ผู้ป่วยเป็น Diaphragmatic hernia พิสูจน์โดยพบว่ามีเสียงของการเคลื่อนไหวของลำใส้ ที่บริเวณอกซ้าย ทำอัลตร้าซาวด์พบเป็นลักษณะการเคลื่อนไหวของลำใส้ และได้เคยส่งตัวผู้ป่วยไปรับการตรวจรักษาที่ รพศ.แล้ว จากการสอบถามญาติ ญาติบอกว่าเป็นDiaphragm hernia แต่ผู้ป่วยปฎิเสธการผ่าตัดครับ

ภาพจาก http://catalog.nucleusinc.com/imagescooked/13496W.jpg

1,015. Acroosteolysis

ชาย 63 ปี ปวดตึงนิ้วมือ 2 ข้าง มีแผลที่นิ้วมือ 1 เดือน  ตรวจพบดังภาพ ผิวหนังบริเวณอื่นไม่พบความผิดปกติ ไม่มีข้ออักเสบ ไม่มีไข้ ไม่มีโรคประจำตัวใดๆมาก่อน ผลเอกซเรย์มือเป็นดังนี้ครับ Dx? Mx?



เอกซเรย์มือขวา

ขอขอบคุณทุกความเห็นนะครับ 

จากเอกซเรย์ของมือพบว่ามี Acroosteolysis หรืออาจเรียก tuftal osteolysis คือมีการผุกร่อนทำลายของกระดูกปลายนิ้ว(distal phalanges) โดยเมื่อดูที่มือพบลักษณะของนิ้วมือที่เรียวเล็กลง เมื่อจับดูพบผิวหนังตึงแข็ง(Sclerodactyly) มีแผลปลายนิ้ว นิ้วมือมีสีออกเขียวคล้ำซึ่งอาจเกิดจากการหดตัวของหลอดเลือด(Raynaud's phenomenon)  จึงทำให้คิดถึงว่าอาจจะมีสาเหตุจาก  limited form ของ scleroderma ได้ (ดูนิยามของ  limited form of scleroderma อีกครั้ง)

[Systemic Sclerosis (Scleroderma) แบ่งได้เป็น diffuse และ limited form ซึ่งก็สามารถทำให้เกิด Acroosteolysis ได้ทั้งคู่]

สาเหตุต่างของ Acroosteolysis รวมถึงสิ่งที่อาจตรวจพบร่วมด้วย

-Scleroderma: Look for soft tissue calcifications
-Sarcoid: Acroosteolysis can occur in 50% of patients with sarcoid of the hands. Look for small, cortical, punched-out lesions OR a permeative, lace-like pattern.
-Psoriasis: Look for erosive disease at the distal interphalangeal joints
-Neuropathy
    Leprosy: Look for linear calcification of digital nerves
-Hyperparathyroidism: Also look for subperiosteal resorption
-Thermal injury
   Burn: Look for contractures or soft tissue calcifications.
   Frostbite: Usually spares the thumb.
-Epidermolysis bullosa: Disorder of marked skin fragility and blister formation.
-Hypertrophic osteoarthropathy: Look at soft tissues for clubbing of digits with flattening of nail bed angle and marked soft tissue swelling.
-Pyknodysostosis: Look for dense bones and transverse fractures.
-Infection: Always think of osteomyelitis. This case ended up being acute osteomyelitis of the index finger (white arrow) and old osteomyelitis of the middle finger (pink arrow).

Ref http://roentgenrayreader.blogspot.com/2009/05/acroosteolysis.html

1,014. Hypertension with hypokalemia

หญิง 39 ปี พบมีภาวะความดันโลหิตสูง ร่วมกับพบมีภาวะโปแตสเซียมในเลือดต่ำ จะมีการวินิจฉัยแยกโรคอะไร จะทำการตรวจวินิจฉัยอะไรบ้าง จะเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตสูงตัวใดในระหว่างทำการตรวจหาสาเหตุครับ?(ผู้ป่วยไม่รับประทานยาใดๆที่ทำให้เกิดภาวะโปแตสเซียมในเลือดต่ำ และจากการตรวจร่างกายโดยละเอียดแล้วยังไม่พบสาเหตุ)

การวินิจฉัยแยกโรคภาวะความดันโลหิตสูง
ร่วมกับพบมีภาวะโปแตสเซียมในเลือดต่ำ
-Hypertension with diuretic
-Primary hyperaldosteronism
-Cushing’s syndrome
-Pheochromocytoma
-Renal vascular disease
การตรวจวินิจฉัย
-อัตราส่วน PAC:PRA มากกว่า30 ร่วมกับ PAC มากกว่า15 ng/dL และได้ทำการตรวจซ้ำแล้วจะสนับสนุน primary hyperaldosteronism
-อัตราส่วน PAC:PRA ไม่สูงโดยที่PAC สูง ให้ตรวจประเมิน renal vascular disease โดยMRI หรือ CT angiography
 -24 hour urinary fractionated metanephrines หรือ plasma fractionated free metanephrines ใช้ตรวจหา pheochromocytoma
-24 hour urinary free cortisol หรือ overnight low-dose dexamethasone-suppression test ใช้ตรวจหา Cushing’s syndrom

ยาที่มีผลต่อระบบ renin-angiotensin system

จึงยังไม่ควรใช้ยาดังกล่าวในระหว่างทำการตรวจหาสาเหตุ

หมายเหตุ

PAC = plasma aldosterone concentration
PRA = plasma renin activity

Ref: http://xnet.kp.org/permanentejournal/winter09/hypertension.html
http://emedicine.medscape.com/article/127080-overview

1,013. Pulmonary function tests-Spirometry

ชาย 66 ปีมีประวัติเคยสูบบุหรี่มามากกว่า 40 ปี แต่เลิกมาได้ 3 ปี ผลการตรวจสไปโรเมตรีย์เป็นดังนี้ FVC 42.3 %ของค่าคาดคะเน, FEV1 32.6%ของค่าคาดคะเน, FEV1/FVC 46.77% จะแปลผลว่าอย่างไรดีครับ

ภาพจาก http://www.cumc.columbia.edu/dept/rehab/images/ei_2005.gif

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

เมื่อดูจากแผนภาพการวินิจฉัยจะพบว่าจะเข้าได้กับ Mixed pattern และดูจาก ตารางพบว่าอยู่ในระดับรุนแรง

Ref http://www.occmednop.org/document/BookSpirometry.pdf

1,012. Lumbar puncture-contraindication

หญิง 50 ปี First diagnosis human immunodeficiency virus infection,
ประมาณ 3 สัปดาห์ที่ผ่านมาช่วยเหลือตัวตนเองได้น้อยลง ไม่ปวดศรีษะ ไม่มีไข้, 1 วันก่อนมารพ. ญาติสังเกิดว่ามีลักษณะของการพูดช้า คิดช้า ทำอะไรช้าลง ไม่มีคลื่นใส้อาเจียน จากการตรวจพบว่า Afebrile, No stiff neck, Pupils 3 mm. RTL BE, Papilledema, No facial weakness, พบมี Oral thrush, Motor gr 4 all limbs, Cerebellar sign: intact, DTR 2+ all, Babinski 's sign positive of right side ผลตรวจเลือดไม่อธิบายอาการต่างๆ ดังกล่าว ถ้าเป็น รพช.จะให้การตรวจรักษาอย่างไร เช่นจะ LP เองหรือไม่? หรือมีแนวทางในการดูแลรักษา-ส่งต่อในกรณีคล้ายๆกันนี้อย่างไรครับ?

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

ข้อห้ามของการทำ Lumbar puncture
จาก The new england journal of medicine
ผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบหัวใจและการหายใจ(cardiorespiratory) ซึ่งมักจะมีปัญหาในเรื่องของตำแหน่งในการเจาะ ดังนั้นจึงควรหลีกเลี่ยง ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่มีอาการแสดงของสมองเลื่อนตัว(brain herniation)จากการมีความดันในสมองสูง หรือมีแนวโน้มที่จะเกิดจะเกิดความดันในสมองสูงและมีการมีอาการแสดงของระบบประสาทเฉพาะที่(focal neurologic signs) หากมีข้อสงสัยหรือไม่แน่ใจควรได้รับการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) แต่ CTเองก็ไม่ได้เป็นการบอกโดยสมบูรณ์แน่นอนว่าจะไม่มีภาวะของความดันในสมองสูง การมีความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือดจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกและก้อนเลือดที่ไขสันหลัง แม้ว่าจะยังไม่ทราบถึงระดับที่แน่นอนของความผิดปกติที่จะเพิ่มความเสี่ยงก็ตาม  สำหรับผู้ป่วยที่เคยผ่าตัดบริเวณกระดูกสันหลังส่วนเอวจะมีโอกาสประสบความสำเร็จเพิ่มขึ้นถ้าดำเนินการโดยแพทย์รังสีโดยใช้เทคนิคการด้าน imaging

Ref:http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMvcm054952

1,011. Deep vein thrombosis

หญิง 54 ปี CA cervix กำลังรักษา ปวดบวมขาขวา 1 วัน ไม่มีไข้ ตรวจพบมีขาขวาบวม วัดที่น่องขวาได้ 33 ซม. น่องซ้าย 29 ซม. กดบุ๋ม กดเจ็บเล็กน้อย ผลตรวจดังข้างล่าง ตรวจพบอะไร? ให้การวินิจฉัยอะไร และจะให้การรักษาอย่างไรดีครับ?

Probe compression with color flow of right popliteal

ในแนวยาวและแนวขวาง

Probe compression with color flow of left popliteal

ในแนวขวาง

ผลการตรวจทางด้านขวาโดยการกด probe ของอัลตร้าซาวด์ลงพบว่าเส้นเลือด Popliteal vein ไม่ตีบแบนลงทั้งในแนวยาวและแนวขวาง ส่วนทางด้านซ้ายจะพบตีบแบนลงจนมองไม่เห็น

Right popliteal

จุดประสงค์ในการรักษามีด้วยกัน 3 ข้อ

-เป็นการสนับสนุนทำให้เกิดการละลายของก้อนเลือดที่อยู่ในหลอดเลือดดำ

-ป้องกันการกระจายของก้อนเลือดที่จะเป็นมากขึ้นในหลอดเลือดดำ

-ป้องกันการเกิด pulmonary embolism
วิธีการทั่ว ๆ ไป

• ให้สารน้าอย่างเพียงพอ ํ

• ให้ผู้ป่วยนอนพัก

• รักษาโรคที่เป็นสาเหตุการเกิด DVT 

การรักษาเฉพาะของการเกิด DVT

•Anticoagulation

•Thrombolysis

•Caval filter
มีรายละเอียดการรักษาอีกมากขอให้อ่านเพิ่มตามลิ๊งค์นะครับ

ขอขอบคุณทุกความเห็นครับ

Ref + ฝึกการตรวจ DVT ด้วยอัลตร้าซาวด์ http://www.isrjem.org/Sept06_DVT_Ashar.postprod.pdf

การตรวจและรักษา DVT http://www.med.cmu.ac.th/dept/vascular/e-book%20vascular/601-fact/Deep%20vein%20thrombosos.pdf

1,010. Antiretroviral in acute viral hepatitis B

ช่วงนี้พบผู้ป่วยเป็นตับอักเสบชนิดเฉียบพลันจากไวรัสตับอักเสบบีหลายคนพร้อมๆกัน
อยากขอถามว่าผู้ป่วยอายุน้อยที่เป็นตับอักเสบชนิดเฉียบพลันจากไวรัสตับอักเสบบี (ไม่ใช่ active chronic) การให้ยา เช่น lamivudine มีข้อบ่งชี้หรือไม่อย่างไร?

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

ภาพจาก http://www.britishlivertrust.org.uk/home/health-professionals/literature-for-professionals/a-professionals-guide-to-hepatitis-b/natural-history-of-chronic-hepatitis-b.aspx



-Reference 1: การหายสามารถเกิดขึ้นได้เอง 95-99% หลังจากการติดเชื้อเฉียบพลันของไวรัสตับอักเสบบีในผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพดี การรักษาด้วยยาต้านไวรัสจึงไม่น่าจะช่วยในเรื่องอัตราการหายและไม่มีความจำเป็น ยกเว้นกรณีที่เกิด nonhepatic complication เช่น periarteritis nodosa ในกรณีผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ (เช่นผู้ที่มีโรคไตวายเรื้อรัง) การรักษาด้วยยาต้านไวรัสด้วย lamivudine อาจจะเป็นคำแนะนำ

ส่วนในผู้ป่วยที่มีภาวะ fulminant hepatitis การดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดอาจจะช่วยให้รอดชีวิตได้  แต่การผ่าตัดเปลี่ยนตับโดยตัดเอาตับที่เสียออกและนำตับใหม่จากผู้บริจาค (donor) มาใส่ในตำแหน่งของตับเดิม (orthotopic liver transplantation) คือการรักษาเดียวที่ได้รับการแสดงว่าสามารถปรับปรุงผลลัพท์ในผู้ป่วย

-Reference 2: ถึงแม้จะยังไม่มี controlled trials ของ lamivudine หรือ adefovir ในผู้ป่วยแต่ uncontrolled reports สนับสนุนว่าอาจมีประสิทธิภาพในบางส่วน

Ref 1 http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/02_acute_hepatitis.pdf

Ref2 http://www.britishlivertrust.org.uk/home/health-professionals/literature-for-professionals/a-professionals-guide-to-hepatitis-b/treatment.aspx

1,009. แนวทางการฟื้นฟูสภาพในผู้ป่วยโรคหัวใจ พศ.2553

 แนวทางการฟื้นฟูสภาพในผู้ป่วยโรคหัวใจ พศ.2553
(Cardiac Rehabilitation Guideline)

 เพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจให้กลับมาสู่สภาพปกติภายหลังการเกิดโรคแล้ว รวมทั้งการป้องกันการเกิดโรคหัวใจ เป็นแนวทางให้กับผู้ให้บริการซึ่งจะเป็นประโยชน์ต่อทั้งตัวผู้ป่วยและญาติ ใครยังไม่มีสามารถ Download ตามลิ๊งค์นะครับ

Link http://www.thaiheart.org/images/column_1291454908/RehabGuideline.pdf

1,008. การป้องกันทุติยภูมิของโรคไข้รูมาติก

หลายๆ คนอาจสงสัยว่าการจะมีแนวทางการให้ยาเพื่อการป้องกันทุติยภูมิของโรคไข้รูมาติกได้อย่างไรและจะใช้ระยะเวลานานเท่าใด ลองมาดูตามนี้ครับ

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

Ref. และ download CPG rheumatic fever: http://www.thaiheart.org/images/column_1291454908/ARFGuideline.pdf

1,007. Hypoxia and inflammation

Hypoxia and inflammation
Review article
Mechanisms of disease
N Engl J Med    February 17, 2011

สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมมีตัวรับรู้ออกซิเจน ซึ่งเป็นกลไกที่ช่วยให้พวกเขาปรับตัวได้อย่างรวดเร็วต่อภาวะขาดออกซิเจนโดยทำให้เกิดการหายใจเพิ่มขึ้น เพิ่มการไหลเวียนของโลหิตและการตอบสนองเพื่อความอยู่รอด หากออกซิเจนยังไม่เพียงพออีกยังมีกลไกที่พยายามจะทำให้ออกซิเจนกลับมาเพียงพอหรือช่วยให้ร่างกายสามารถปรับตัวเข้ากับภาวะขาดออกซิเจน
กลไกต่าง ๆ เหล่านี้ต้องอาศัยตัวรับรู้ออกซิเจน hydroxylases prolyl (PHDs) โดย hydroxylate prolines จะอยู่ในหน่วยย่อยแอลฟาของ hypoxia-inducible transcription factor (HIF)
โดยปัจจัยการถอดรหัส(transcription factor) นี้เป็น heterodimer กับสองหน่วยย่อยซึ่งได้แก่ HIF - 1αหรือ HIF - 2αและ HIF - 1β (หรือaryl hydrocarbon receptor nuclear translocator [ARNT] protein) โดยHIF - 1α มีอยู่แพร่หลาย ส่วนHIF - 2α ถูกจำกัดอยู่เฉพาะในบางนื้อเยื่อ
บทความนี้จะแสดงให้เห็นถึงวิธีการที่ระบบ PHD - HIF มีผลต่อกระบวนการอักเสบ อธิบายเกี่ยวกับการควบคุมของการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันโดยสัญญาณเหนี่ยวนำจากการขาดออกซิเจน ลักษณะในระดับโมเลกุลระหว่างการขาดออกซิเจนและขบวนการการอักเสบ และแสดงให้เห็นถึงการเชื่อมโยงระหว่างการขาดออกซิเจนและการอักเสบในโรคลำไส้อักเสบ, โรคมะเร็งบางชนิดและการติดเชื้อ

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0910283

1,006. Streptococcal pharyngitis

Streptococcal pharyngitis
Clinical practice
N ENGL J MED   February 17, 2011

เจ็บคอเป็นอาการที่พบมาก โดยภาวะคอหอยอักเสบพบได้ประมาณ 1.3% ของแผนกผู้ป่วยนอกที่มารับการตรวจรักษาในประเทศสหรัฐอเมริกา และคิดเป็นประมาณ 15 ล้านคนที่มาตรวจรักษาในปี 2,006  Streptococcus (Streptococcus pyogenes) เป็นสาเหตุ 5 - 15% ของภาวะคอหอยอักเสบในผู้ใหญ่ และ 20 - 30% ของในเด็ก
ภาวะคอหอยอักเสบจากเชื้อ streptococcal เกิดขึ้นมากที่สุดในเด็กอายุระหว่าง 5 -15 ปี ในสภาพอากาศเย็น, อุบัติการณ์สูงที่สุดในฤดูหนาวและต้นฤดูใบไม้ผลิ ภาระค่าใช้จ่ายของภาวะคอหอยอักเสบจากเชื้อ streptococcal ในเด็กในประเทศสหรัฐอเมริกามีการคาดการณ์ที่ 224,000,000 - 539,000,000 เหรียญสหรัฐต่อปี โดยส่วนใหญ่จะเกี่ยวข้องกับการสูญเสียรายได้ของบิดามารดาของผู้ป่วยเด็ก
ภาวะคอหอยอักเสบจากเชื้อ streptococcal ไม่เพียงแต่ทำให้เกิดภาวะเจ็บป่วยเฉียบพลันแต่ยังกระตุ้นให้เกิดกลุ่มอาการภายหลังการติดเชื้อ เช่น poststreptococcal glomerulonephritis และ acute rheumatic fever โดย rheumatic fever พบได้ไม่บ่อยในประเทศพัฒนาแล้ว แต่ยังคงเป็นสาเหตุหลักของการเกิดโรคหัวใจที่เกิดขึ้นในภายหลังของเด็กในหลายประเทศ เช่น กลุ่มประเทศทางตอนใต้ของทะเลทรายซาฮาราในทวีปแอฟริกา, อินเดีย, และบางส่วนของออสตราเลเซีย
เนื้อหาประกอบไปด้วย
The Clinical Problem
Strategies and Evidence
 -Evaluation
 -Laboratory Tests
 -Rationale for Antibiotic Treatment
 -Approaches to Diagnosis and Treatment
 -Treatment Regimens
 -Follow-up after Treatment
Areas of Uncertainty
Guidelines
Conclusions and Recommendations

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1009126

1,005 Pharmacology of antihypertensive agents

Pharmacology of antihypertensive agents
เราจ่ายยาเพื่อการรักษาความดันโลหิตสูงเป็นประจำ ลองมาทบทวนเภสัชวิทยาของยาดังกล่าวกันครับ

-Diuretics: ออกฤทธิ์โดยลดโซเดียมและปริมาณของเลือดในร่างกาย
-Sympathoplegic agents: ลดความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย ลดการทำงานของหัวใจ และสามารถเพิ่มการเก็บเลือดไว้ในหลอดเลือดได้มากขึ้น (ซึ่งทั้งสองกลไกหลังนี้ทำให้ลดปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ) โดยสามารถแบ่งย่อยได้ตามตำแหน่งที่ออกฤทธิ์ดังรูปด้านล่าง
-Direct vasodilators: เกิดการคลายตัวกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดแล้วเกิดการขยายตัวของหลอดเลือด ทำให้ลดความต้านทานของหลอดเลือด ทำให้เพิ่มความสามารถในการกักเก็บเลือดไว้ในหลอดเลือด
-Agents block production or action of angiotensin: ลดความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย รวมถึงอาจทำให้ปริมาณเลือดลดลง

อธิบายได้โดยรูปครับ

Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

Ref: http://basic-clinical-pharmacology.net/chapter%2011_%20antihypertensive%20agents.htm

1,004. High HIV viral load/Compliance/Adherence

ชาย 45 ปี U/D Human immunodeficiency virus infection on GPOvirs มาได้ 22 เดือน CD4 ล่าสุด 199 (10%)  ซึ่งเท่าๆกับตอนก่อนเริ่มยา และผล Viral load 2,392,890 copies/ml มีความเห็นในกรณีนี้อย่างไร จะให้การดูแลรักษาอย่างไรครับ?

ถูกต้องแล้วครับ คงต้องประเมิน Compliance และ adherence ก่อน เพราะถ้าผู้ป่วยรับประทานยาสม่ำเสมอ ถึงแม้ว่าจะเป็นเชื้อดื้อยาแต่ viral load ก็น่าลดลงมาบ้างไม่น่าจะสูงขนาดนี้ ซึ่งลักษณะนี้น่าจะบ่งบอกว่าผู้ป่วยไม่ได้รับประทานยาหรือรับประทานยาไม่ต่อเนื่องมากกว่า โดยข้อมูลนี้อาจารย์แผนกโรคติดเชื้อเคยสอนไว้ แต่ยังหาreferrence จากในอินเตอร์เนตไม่พบ การดูแลรักษาคือให้ผู้ป่วยรับประทานยาให้ครบถ้วนถูกต้องก่อนสักพักแล้วจึงตรวจประเมินผลการรักษาซ้ำใหม่ครับ
หมายเหตุ
Compliance หมายถึง การที่ผู้ป่วยเชื่อยอมรับและปฏิบัติตามที่แพทย์ให้การรักษาให้คำแนะนำ
แต่ Adherence เป็นคำที่ใช้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางผู้ป่วยเข้าใจยอมรับและตัดสินใจว่าจะปฏิบัติตนและรับประทานยาให้ถูกขนาด ถูกเวลาตามที่แพทย์แนะนำ เพื่อให้ได้ผลการรักษาดีที่สุด

Ref:http://piphat.thaihp.org/index.php?option=other_detail&lang=th&id=12&sub=21

1,003 Cavernous sinus thrombosis

หญิง 68 ปี DM, HT ปวดศรีษะมานานกว่า 1 เดือน ไม่มีไข้ มึนชาศรีษะด้านซ้ายบริเวณหน้าผากและแก้มซ้าย, 1 วันก่อนมาปวดศรีษะด้านซ้ายมาก ซึม สับสน แต่ไม่มีแขนขาอ่อนแรง ไม่มีคลื่นใส้อาเจียน ตรวจตาซ้ายพบมี Ptosis, proptosis, mild chemosis, ocular muscle paralysis, no facial palsy, hard consistency eyeball, IOP 20 mmHg. จากข้อมูลคิดถึงอะไร จะตรวจวินิจฉัยอะไรเพิ่มครับ?

จากข้อมูลข้างต้นคงต้องนึกถึง Cavernous sinus thrombosis
Cavernous sinus thrombosis เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดภายหลังจากการติดเชื้อบริเวณส่วนกลางของใบหน้าและparanasal sinuses ส่วนใหญ่เป็นแบคทีเรีย มีส่วนน้อยที่เกิดจากเชื้อรา เช่น Aspergillus และ Rhizopus species สาเหตุอื่นๆได้แก่ การติดเชื้อในกระแสเลือด, ได้รับบาดเจ็บ และการติดเชื้อของหูหรือฟัน
การวินิจฉัยสามารถใช้วินิจฉัยจากอาการทางคลินิกของผู้ป่วยได้(clinical diagnosis) หรืออาจใช้ Imaging ช่วยได้แก่ CT, MRI, MRV, Carotid angiography ส่วนการ LP ใช้แยกจาก localized processes (เช่น sinusitis, orbital cellulitis) โดยLP จะพบเซลของการอักเสบได้ประมาณ75%
Cavernous sinus ได้รับเลือดจากเส้นเลือดดำของใบหน้า (ผ่านทาง superior และ inferior ophthalmic veins) รวมทั้ง sphenoid และ middle cerebral veins จึงเป็นตำแหน่งที่ทำให้เกิดการติดเชื้อได้ง่าย เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3, 4, 6 จะอยู่ที่ผนังทางด้านข้างของไซนัส โดยมี ophthalmic และ maxillary divisions ของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 5 วางตัวอยู่ภายในผนังไซนัส(ไม่ได้แสดงไว้ในรูป)
ผลการตรวจ + endoscopic transnasal approach พบว่าเป็น cavernous sinus thrombosis จากเชื้อราซึ่งกำลังรอผลเพาะเชื้อ ผู้ป่วยได้รับยา Amphotericin-B iv ตอนนี้อาการดีขึ้นมากแล้วหายปวดศรีษะ ตาบวมยุบลง แต่ยังมีหนังตาตกครับ

Ref: http://emedicine.medscape.com/article/791704-overview

Valentine's Day

Valentine's Day
ในวันแห่งความรักนี้ อย่าลืมมอบความรักความเมตตาให้กับมนุษย์ด้วยกันและสัตว์ร่วมโลกของเราทั้งหลายด้วยนะครับ...

ภาพจาก 1http://www.adobetutorialz.com/content_images/AdobePhotoshop/ART-D/tutorial337/background-for-valentine-day-card.jpg

2http://ece.uprm.edu/~pol/loveWorld.JPG

1,002 แนวทางการวินิจฉัยและการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว

ขอแนะนำแนวทางการวินิจฉัยและการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว เป็นภาษาไทย โดย อ.นพ.วิชัย เส้นทอง สาขาโรคหัวใจและหลอดเลือด ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ซึ่งตีพิมพ์ในวารสารอายุรศาสตร์อีสาน ฉบับประจำเดือน ก.ค. - ก.ย. 2553 เนื้อหาเข้าใจง่าย ครอบคลุม ครบถ้วน นำไปใช้ในทางปฎิบัติได้เป็นอย่างดี
เนื้อหาประกอบด้วย
การวินิจฉัย
-การประเมินผู้ป่วยขั้นต้นจากการซักประวัติและตรวจร่างกาย
-การประเมินความผิดปกติของหัวใจทั้งด้าน structure และ function
-การตรวจทางห้องปฎิบัติการ
แนวทางการรักษา
-การรักษาดวยยา Angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI)
-ขั้นตอนการเริ่มใช้ ACE inhibitor
-การรักษาด้วย Beta-adrenergic receptor antatonist (Beta-blocker)
-ข้อแนะนำในการเริ่มให้ยา beta-blocker
-การส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญให้เป็นผู้ให้ยา beta-blocker
-Diuretic
-Digitalis
-Aldosterone receptor antagonist(AA) -Spironolactone
-Hydralazine และ isosorbide dinitrate
-Intermittent intravenous positive inotropic therapy
-การรักษาผู้ป่วยที่นอนใน รพ.
และยังมีตารางแสดงขนาดยาที่ใช้ให้ดูด้วยครับ

Download http://home.kku.ac.th/medicine/I-San/9.3/files/8-18.pdf

1,001. แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษา ผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ระดับชาติ ปี 2553

มาแล้วครับ แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษา ผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ระดับชาติ ปี 2553 ฉบับใช้งานจริง(ก่อนหน้านี้เป็นฉบับร่าง) ใครยังไม่มีสามารถ download ได้ครับ



Download http://gfaidscare.com/doc/HIV%20Guideline%202010.rar

1,000. Osteoporosis with Dual energy x-ray absorptiometer (DEXA)

ผลการตรวจของผู้ป่วยหญิงอายุ 74 ปี เป็นดังนี้ เป็นการตรวจอะไร จะวินิจฉัยอะไร ให้การรักษาอย่างไรครับ ?

Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

เป็นการตรวจ Dual energy x-ray absorptiometer (DEXA)

การแปลผล

ดังนั้นผู้ป่วยเข้าได้กับ Osteoporosis ส่วนการรักษาจะมีรายละเอียดมากทั้งการไม่ใช้ยาคือการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ และการใช้ยาซึ่งมีรายละเอียดมากไม่สามารถเขียนสรุปได้ในเนื้อที่จำกัด ขอให้ download เพื่ออ่านตามลิ๊งค์โดยมีทั้งฉบับเต็มและฉบับสรุปย่อ

ฉบับเต็ม  http://www.ninerx.com/smf/index.php?action=dlattach;topic=2503.0;attach=4736

ฉบับย่อ http://portal.in.th/files/4/6/9/2010/03/20/guideline3.pdf