Happy new year 2011

Happy new year 2011

ขอให้มีสุขภาพกายที่ดีและมีสุขภาพจิตที่สุขสดชื่น นานๆ ๆ  นะครับ



ภาพจาก https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhvGLlCd3RJId0zGcB6HCCCkNVnCjMZrEc0NR7PuM6VemsWeYyYl9YPPsOHzsUxc68pDHrWm5yFPvWkzX3IHjwXdmjYoYfZI2X0_6aEfemHmvx6ywXq9XuzaNshCYwA6GiNSqK4yn4dFJo/s1600/Happy+Newyear+2011.gif

952. Antithrombotic prophylaxis in atrial fibrillation

ใน Harrison's Principles of Internal Medicineได้สรุบแนวทางการให้ยา antithrombotic ใน atrial fibrillation ไว้ ดูง่ายดี

Consensus recommendation for antithrombotic prophylaxis in atrial fibrillationโดยดูจากอายุและปัจจัยเสี่ยง
อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 65 ปี ถ้ามีปัจจัยเสี่ยงตั้งแต่ 1 ข้อขึ้นไปให้ Warfarin INR 2–3
            ถ้าไม่มี rist factor ให้ Aspirin
อายุ 65–75 ปี ถ้ามีปัจจัยเสี่ยงตั้งแต่ 1 ข้อขึ้นไปให้ Warfarin INR 2–3
            ถ้าไม่มี risk factor ให้ Warfarin INR 2–3 หรือ aspirin
อายุมากกว่า75 ปี ให้ Warfarin INR 2–3

ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ previous transient ischemic attack หรือ stroke, hypertension, heart failure, diabetes, systemic embolism, mitral stenosis, หรือ prosthetic heart valve

Ref: Harrison's Principles of Internal Medicine 17 th Edition

951. Findings suggest secondary hypertension

Findings suggest secondary hypertension

ภาวะที่ช่วยสนับสนุนว่าน่าจะมีภาวะ Secondary hypertension ซึ่งสรุปมาทำให้เข้าใจได้ง่าย และยังบอกต่อว่าจะต้องทำการตรวจอะไรต่อเพื่อยืนยันการวินิจฉัย จาก American family physician

Ref: http://www.aafp.org/afp/2003/0101/p67.html

950. หญิงอายุ 19 ปี ไข้ ไอ เจ็บคอ เมื่อ 2 สัปดาห์ก่อน

หญิงอายุ 19 ปี ไข้ ไอ เจ็บคอ เมื่อ 2 สัปดาห์ก่อน ซื้อยารับประทานเอง แต่ไม่มียาปฏิชีวนะ 3 วันที่ผ่านมาเริ่มมีบวมทั่วร่างกาย ใบหน้าและหนังตาจะบวมมากหลังตื่นนอน เหนื่อยง่ายขึ้น ตรวจร่างกาย BP 133/92, ไม่มีไข้, บวมทั่วร่างกาย, หัวใจ ปอดและช่องท้องปกติ, กดที่ขาบวม 2+, ไม่มีผื่นตามร่างกาย
Lab: UA พบมี albumin 3+, blood 2+, WBC 2-3, RBC 3-5, BUN 20.8, Cr 0.88, Serum albumin 3.28, Chol 128 จากข้อมูลคิดถึงอะไรมากที่สุด จะตรวจอะไรเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการวินิจฉัย จะให้การรักษาอย่างไร?

คิดถึง Poststreptococcal glomerulonephritis(acute) มักพบในช่วงอายุ 2-14 ปี อายุที่มากกว่า 40 ปีพบได้ประมาณ 10%  มักเกิด 1-3 สัปดาห์หลังจากมีการติดเชื้อที่ในคอ และ 2-6 สัปดาห์หลังจากมีการติดเชื้อที่ผิวหนัง อาจพบลักษณะของปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะเป็นหนอง บวม มีความดันโลหิตสูง ปัสสาวะออกน้อย ไตวาย  มีred blood cell casts พบว่า 5% ในเด็กและ 20% ในผู้ใหญ่จะมีโปรตีนในปัสสาวะอยู๋ในระดับ  nephrotic range 
โดยในสัปดาห์แรกจะพบว่า 90% ของผู้ป่วยมีการลดลงของ CH_50, ระดับ C3 ลดลงร่วมกับมีระดับ C4 ปกติ, Rheumatoid factor ให้ผลบวก 30–40%, Cryoglobulins และ circulating immune complexes พบได้ 60–70%, ANCA ต่อ myeloperoxidase พบได้ 10%,  การเพาะเชื้อ Streptococcal จะสามารถพบเชื้อได้ 10–70%, มีการเพิ่มขึ้นของ ASO 30%, anti-DNAase พบได้ 70%,  antihyaluronidase antibodies พบได้ 40% โดยการวินิจฉัยมักไม่มีความจำเป็นต้องทำการตัดชิ้นเนื้อไตเพื่อตรวจ
ยาปฎิชีวนะควรให้ในผู้ป่วยทุกรายและผู้ทีอยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยด้วย ยากดภูมิคุ้มกันไม่มีบทบาทในการใช้ แม้ว่าโรคจะเป็นมากขึ้น รวมทั้งต้องให้การรักษาแบบประคับประคองโดยการควบคุมภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะบวม บางครั้งอาจต้องใช้การฟอกไต ส่วนการเกิดซ้ำพบน้อยมากแม้ว่าจะมีการติดเชื้อ streptococcal ซ้ำ การพยากรณ์โรคดี การมีไตวายอย่างถาวรพบได้น้อย1–3% และพบได้น้อยในเด็ก การเสียชีวิตเกิดน้อยมากในเด็กแต่สามารถเกิดได้ในผู้ใหญ่ การหายของปัสสาวะเป็นเลือดและการมีโปรตีนออกมาในปัสสาวะใช้เวลาในช่วง 3–6 สัปดาห์

Ref: Harrison's Principles of Internal Medicine 17 th Edition

949. Erythema nodosum

หญิง 25 ปี มีผื่นที่ขา 2 ข้าง เป็นมา 2 วัน เจ็บและคัน ไม่มีไข้ ตรวจพบเป็นผื่นนูนแดงกดเจ็บ จะให้การวินิจฉัยอะไร มีสาเหตุจากอะไรได้บ้าง

Erythema nodosum เป็นการอักเสบที่เกิดกับชั้นไขมันใต้ผิวหนังที่มีลักษณะเป็นสีแดงนูนขึ้นมา ไวต่อการสัมผัส เจ็บ มักเกิดสมมาตรกันที่บริเวณขาทางด้านหน้า สาเหตุแม้จะยังไม่ทราบชัดเจน แต่มีความจำเป็นที่ต้องตรวจหาสาเหตุที่เป็นปัจจัยกระตุ้น 

Basic features of erythema nodosum

Painful, symmetric, red nodules

Anterior legs most common location
Involutes in weeks with bruise-like appearance
Does not ulcerate; tends to heal completely
Causes

Common

-Idiopathic (up to 55 percent)
-Infections: streptococcal pharyngitis (28 to 48 percent), Yersinia spp. (in Europe), mycoplasma, chlamydia, histoplasmosis, coccidioidomycosis, mycobacteria
-Sarcoidosis (11 to 25 percent) with bilateral hilar adenopathy
-Drugs (3 to 10 percent): antibiotics (e.g., sulfonamides, amoxicillin), oral contraceptives
-Pregnancy (2 to 5 percent)
-Enteropathies (1 to 4 percent): regional enteritis, ulcerative colitis
Rare (less than 1 percent)
-Infections
-Viral: herpes simplex virus, Epstein-Barr virus, hepatitis B and C viruses, human immunodeficiency virus
-Bacterial: Campylobacter spp., rickettsiae, Salmonella spp., psittacosis,
-Bartonella spp., syphilis
-Parasitic: amoebiasis, giardiasis
-Miscellaneous: lymphoma, other malignancies

Ref: http://www.aafp.org/afp/2007/0301/p695.html

948. Hydatidiform mole

หญิง 25 ปี ขาสองข้างบวมมาประมาณ 3 สัปดาห์ ตรวจพบ Pelvic mass ~ 18 wks. size with mild tender, UPT: negative, U/S พบดังนี้(at uterus] LMP 6 สัปดาห์ก่อน แต่ 1 เดือนที่ผ่านมามีเลือดออกกระปริบกระปรอยเรื่อยๆ  Dx?, Mx?

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นนะครับ

ผลอัลตร้าซาวด์พบมี Heterogeneous intrauterine mass with a characteristic vesicular pattern ทำให้คิดถึง Hydatidiform mole ส่วนสาเหตุที่เกิด Urine preg test เป็นลบอาจมีสาเหตุเนื่องมาจากการที่ระดับของ  β-hCG  ที่สูงมากเกินกว่าที่การตรวจสอบนั้นจะทำได้ (ซึ่งจะใช้วิธี immunoassays โดยการที่ antibodies directed against β-hCG for immunologic identification) สามารถแก้ไขภาวะนี้โดยการเจือจางปัสสาวะให้ได้ระดับที่เหมาะสม ส่วนเรื่อง Hydatidiform mole เองก็ยังมีรายละเอียดอีกมากคงต้องอ่านเพิ่มเติมครับ และเรื่องการที่มีขาบวมน่าจะเกี่ยวเนื่องกับ pregnancy condition

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200311273492221

947. Spontaneous calf hematoma

ชาย 66 ปี ขณะจูงรถจักรยานยนต์ มีเสียงดังที่บริเวณเข่า-ขาซ้าย วันต่อมาน่องปวดบวม ผ่านมา 20 วันแล้วอาการยังไม่ดีขึ้น ผลตรวจเป็นดังรูป และกดเจ็บที่น่อง คิดถึงอะไรดีครับ

ทำ Doppler และ color flow ไม่พบ DVT แต่ U/S B mode พบมี fluid collection ที่น่อง ได้ทำการเจาะดูดได้เลือดเก่า ๆ ~ 140 ml. จึงคิดถึงว่าน่าจะมีภาวะ Spontaneous calf hematoma

Differential diagnosis unilateral calf swelling and a palpable soft tissue ได้แก่ deep venous thrombosis (DVT), hematoma, ruptured popliteal cyst, infection, sarcoma และ lymphoedema การตรวจร่างกายมักไม่สามารถแยกกันได้ชัดเจน อาจจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม เช่น venography, ultrasound, computed tomography (CT) มีน้อยมากที่ต้องทำ magnetic resonance imaging (MRI) และถือว่าเป็นภาวะที่พบได้น้อยมาก

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2378173/

946. ชาย 32 ปี ไข้ ไอ เหนื่อย น้ำหนักลด 1 เดือน

ชาย 32 ปี ไข้ ไอ เหนื่อย น้ำหนักลด  1 เดือน  ทำ thoracentesis ได้น้ำสีเหลืองใส 300 ml. CXR และ ผลย้อม AFB จากน้ำเจาะปอด เป็นดังนี้ เรื่องการวินิจฉัยคงไม่ยาก แต่ถามว่าโอกาสจะพบอย่างนี้มีมากน้อยเพียงใด?

 จากการย้อมน้ำเจาะปอดด้วย AFB stain พบว่า positive ใน ระดับ rare

ซึ่งในหนังสือ Harrison's Principles of Internal Medicine การย้อม AFB stain จะพบเพียง 10–25% แต่การเพาะเชื้อจะขึ้น 25–75% ส่วนบทความใน chest journal บอกว่าการย้อม AFB พบได้น้อยกว่า 10% แต่ถ้าเป็นผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ HIV ร่วมด้วยจะสามารถพบได้มากกว่า 20% ใน ส่วนShiraz E-Medical Journal บอกว่าพบได้แค่ 0 - 1% (แต่จากประสบการณ์ของผมเองการย้อม AFB stain แทบจะไม่เคยพบเลยครับ หรืออาจจะต้องนำมาปั่นก่อน?)

Referrence: Harrison's Principles of Internal Medicine 16 th Edition

http://chestjournal.chestpubs.org/content/131/3/880.full

http://semj.sums.ac.ir/vol3/jul2002/PleuralTB.pdf

945. Catheter ablation of supraventricular arrhythmias and atrial fibrillation

Catheter ablation of supraventricular arrhythmias and atrial fibrillation
American family physician
November 15, 2009

Supraventricular arrhythmias พบได้ค่อนข้างบ่อย ซึ่งมักจะเป็นต่อเนื่อง และมักไม่ทำให้ถึงกับเสียชีวิต มีจุดกำเนิดมาจาก sinus node, เนื้อเยื่อของหัวใจห้องบน หรือจุดเชื่อมต่อระหว่างหัวใจห้องบนและห้องล่าง
คำว่า supraventricular arrhythmia มักจะหมายถึง supraventricular tachycardias และ atrial flutter
คำว่า supraventricular tachycardia มักจะหมายถึง atrial tachycardia, atrioventricular nodal reentrant tachycardia และ atrioventricular reciprocating tachycardia รวมถึง Wolff-Parkinson-White syndrome
ส่วน Atrial fibrillation มักจะแยกออกไปต่างหาก
Catheter ablation เป็นการรักษาหลังจากได้รับการวินิจฉัย, เมื่อมีอาการเกิดขึ้น หรือเมื่อการรักษาด้วยยาไม่สำเร็จโดยขึ้นอยู๋กับชนิดของการเต้นผิดจังหวะนั้นๆด้วย
Catheter ablation สำหรับ supraventricular tachycardias, atrial flutter และ atrial fibrillation จะประสบความสำเร็จสูง อยู่ได้นาน (และมักจะถาวร) เป็นการรักษาที่ตำแหน่งของความผิดปกติ และมีภาวะแทรกซ้อนน้อย
Catheter ablation ประสิทธิภาพมากกว่า 88 % สำหรับ atrioventricular nodal reentrant tachycardia, atrioventricular reciprocating tachycardia และ atrial flutter,
มากกว่า 86 % สำหรับ atrial tachycardia และ 60 - 80 % สำหรับ atrial fibrillation ภาวะแทรกซ้อน ใน supraventricular tachycardias และ atrial flutter ablation อยู๋ที่ 0 - 8 % ภาวะแทรกซ้อนใน atrial fibrillation 6 - 10 % ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นมาจากการสัมผัสรังสี การเข้าถึงเส้นเลือด (เช่น hematomas, cardiac perforation ร่วมกับ tamponade) ช่วงที่ใส่สายสวน (เช่น cardiac perforation ร่วมกับ tamponade, thromboembolic events) หรือเกิดจากพลังงานที่ใช้ในการจี้ (เช่น atrioventricular nodal block)



อ่านต่อ http://www.aafp.org/afp/2009/1115/p1089.html

944. Saline nasal irrigation for upper respiratory conditions

Saline nasal irrigation for upper respiratory conditions
American family physician
November 15, 2009

สภาวะโรคของระบบทางเดินหายใจส่วนบน เช่น การอักเสบของจมูกและไซนัสทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนจากไวรัส (URTI) และโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ เป็นความผิดปกติที่มีผลเสียต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย การใช้น้ำเกลือสวนล้างจมูกเป็นการรักษาร่วมสำหรับการรักษาโรคทางเดินหายใจส่วนบน ซึ่งน่าจะมีต้นกำเนิดมาจากการแพทย์อายุรเวทโบราณ การใช้ซึ่งรวมถึงข้อบ่งชี้ สารน้ำที่ใช้ และอุปกรณ์ที่ใช้ได้รับการอธิบายครั้งแรกในประวัติศาสตร์ทางการแพทย์ในช่วงต้นศตวรรษที่ 20 การใช้น้ำเกลือสวนล้างจมูกเป็นวิธีารจัดการที่มีประสิทธิภาพสำหรับหลายสภาวะของโรคในระบบจมูกและไซนัส ในการสำรวจแพทย์เวชศาสตร์จำนวนครอบครัว 330 คน พบว่าร้อยละ 87 ได้เคยแนะนำให้ผู้ป่วยทำการสวนล้างจมูกอย่างน้อยหนึ่งสภาวะของโรคในระบบจมูกและไซนัส
การใช้น้ำเกลือสวนล้างจมูกทำโดยการหยอดน้ำเกลือเข้ารูจมูกและให้ระบายออกทางอีกรูจมูกหนึ่ง การสวนล้างจมูกสามารถดำเนินการด้วยความดันบวกระดับต่ำจากขวดสเปรย์หรือพ่น หรือใช้แรงดันจากแรงโน้มถ่วงโดยใช้ภาชนะที่มีท่อให้น้ำใหลออกมา เช่นหม้อน้ำที่ทำสำหรับการล้างจมูก ซึ่งสามารถหาซื้อมาใช้ได้
บทความนี้มีเนื้อหาโดยละเอียดเกี่ยวกับ
Mechanism of Action
Indications and Effectiveness
Contraindications and Adverse Events
Approach to the Patient

อ่านโดยละเอียด: http://www.aafp.org/afp/2009/1115/p1117.html

943. Glycemic control in the ICU

Glycemic control in the ICU
Clinical Practice
N Engl J Med     December 23, 2010

Stress hyperglycemia เป็นการเพิ่มขึ้นของระดับน้ำตาลในเลือดในภาวะที่มีการเจ็บป่วยอย่างกะทันหัน ปัจจัยที่ช่วยกระตุ้นในสภาวะที่มีการเจ็บป่วยรุนแรงได้แก่การหลั่งของฮอร์โมน เช่น epinephrine และ cortisol การใช้ยาเช่น exogenous glucocorticoids และ catecholamines รวมถึงการหลั่งสารที่เป็นสื่อกลางในกรณีที่มีการติดเชื้อในร่างกายหรือภาวะการบาดเจ็บจากการผ่าตัด ภาวะต่างๆ ดังกล่าวที่กล่าวมาจะยับยั้งการหลั่งและยับยั้งการทำงานอินซูลิน ดังนั้นจึงเพิ่มการสร้างน้ำตาล ยับยั้งการการสังเคราะห์ไกลโคเจน และทำให้เกิดความเสียหายต่อขบวนการที่อินซูลินจะเก็บน้ำตาลเข้าสู่เนื้อเยื่อ การให้เด็กโตรสทางหลอดเลือดดำ การใช้เด็กโตรสเพื่อผสมยาปฎิชีวนะ สามารถก่อให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงได้
ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในห้องไอซียูไม่ได้บ่งบอกว่าจะมีการพยากรณ์โรคเลวร้ายเสมอไปโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานอยู่ก่อนแล้ว ในทางกลับกัน ภาวะน้ำตาลในเลิอดสูงมีการเชื่อมโยงกับผลที่ไม่ดีในผู้ป่วยที่ไม่รู้ว่าเป็นเบาหวานก่อนและเข้ามารับการรักษาในไอซียู และโดยเฉพาะในผู้ที่มีกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน หรือหลอดเลือดสมอง บ่อยครั้งที่ความสัมพันธ์นี้แสดงให้เห็นถึงความรุนแรงของการเจ็บป่วย (เช่น โอกาสในการเกิดภาวะน้ำตาลในเลิอดสูงจะพบมากในผู้ป่วยที่เจ็บป่วยรุนแรงเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่เจ็บป่วยรุนแรงน้อยกว่า) แต่ภาวะน้ำตาลในเลิอดสูงเองยังอาจนำไปสู่ภาวะของโรคได้ จากข้อมูลการสังเกตพบว่าค่าระดับน้ำตาลในช่วง 79-200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร (4.4-11.0 มิลลิโมลต่อลิตร), ระยะเวลาที่นานขึ้นของการมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงมีความสัมพันธ์ผกผันกับอัตราการอยู่รอด
กลไกหลายอย่างได้รับการตั้งสมมติฐานเพื่ออธิบายวิธีการที่ภาวะน้ำตาลในเลิอดสูงอาจก่อให้เกิดอันตรายต่อร่างกาย กลไกที่อาจเป็นไปได้คือ มีการเพิ่มความไวต่อการติดเชื้อ ซึ่งอาจจะเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุดที่นำไปสู่ผลลัพท์ที่แย่ในผู้ป่วยวิกฤต อย่างไรก็ตามยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะกำหนดระดับของน้ำตาลว่าสูงที่ระดับใดจะมีอันตรายต่อเนื้อเยื่อ

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1001115

942. Bloodletting

Blood letting

ในสมัยก่อนการเจาะเลือดเอาออกนี้ได้รับความนิยมอย่างแพร่หลาย ยาวนาน ใช้ในการรักษาแทบจะทุกโรค มีโรคมากมายที่ตำราระบุว่าวิธีการนี้ใช้รักษาได้ ประกอบด้วย สิว หอบหืด มะเร็ง อหิวาต์ โคม่า ลมชักเบาหวาน เกาท์ เนื้อตาย อาหารไม่ย่อย โรคจิต โรคเรื้อน กาฬโรค ทรพิษ วัณโรค อัมพาต และ โรคอื่นๆ อีกมากมายนับร้อยโรคนอกจากนี้ยังใช้รักษาภาวะเลือดออก รวมถึงเลือดกำเดา ประจำเดือนมากผิดปกติ เลือดออกที่ริดสีดวงทวาร
แต่ในปัจจุบันเมื่อความรู้ทางการแพทย์เจริญมากขึ้นเป็นที่ชัดเจนและยอมรับไปทั่วแล้วว่า การดึงเลือดออกนั้นนอกจากจะไม่มีประโยชน์ทางการรักษาแล้วยังเป็นอันตรายอย่างมาก ยกเว้น ในบางโรคที่วิธีการนี้มีประโยชน์และใช้เป็นวิธีรักษา ได้แก่ hemochromatosis (ภาวะเหล็กเกินในร่างกาย ประเภทที่เกิดจากสาเหตุทางกรรมพันธุ์)) และ polycythemia vera (ภาวะเลือดข้นเนื่องจากจำนวนเม็ดเลือดแดงสูงขึ้น จากโรคไขกระดูก ไม่ใช่เลือดข้น จากการเป็นไข้ ขาดน้ำ หรือในคนสูบบุหรี่จัด คนอาศัยอยู่ในที่สูง อ็อกซิเจนจาง) ซึ่งจะเรียกกันว่า bloodletting ส่วนภาวะหัวใจล้มเหลวจนน้ำท่วมปอดไม่ทำแล้ว
คำว่า Phlebotomy นั้นปัจจุบันใช้กับการดูดเลือดจำนวนไม่มากเพื่อนำส่งตรวจวิเคราะห์ทางการแพทย์
ส่วน Therapeutic phlebotomy นั้นเป็นการดึงเลือดออกเพื่อลดปริมาณเม็ดเลือดแดงในร่างกาย ใช้สำหรับรักษาเฉพาะบางโรค

การนำเลือดออกในสมัยก่อนส่วนหนึ่งมาจากความเชื่อที่ว่าประจำเดือนจะช่วย "ขับของเสีย" (bad humour) ออกจากร่างกายสตรี

 ภาพจาก http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/01/Blood_letting.jpg



Ref: http://www.reurnthai.com/index.php?topic=3427.0

941. Chest X-rays of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

Chest X-rays of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

Chest x-ray ของผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพองจะพบความผิดปกติในกรณีที่เป็นมากแล้ว และการตรวจก็ยังมีประโยชน์เพื่อดูว่าไม่มีสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดความผิดปกติ ลักษณะที่พบได้แก่การมี hyperinflated lungs ร่วมกับ flattened diaphragm, hyperlucent lungs (จะเห็นฟิล์มมีลักษณะดำกว่าของคนปกติเนื่องจากมีการผ่านของแสงได้มากกว่า) มี central pulmonary artery โตขึ้น มี Bullae, มีบริเวณที่มีการทำลายเนื้อปอดทำให้เกิดการขยายตัวของถุงลม รวมถึงการมีหัวใจที่มีลักษณะเรียวเล็ก

Ref: http://www.pulmonologychannel.com/copd/diagnosis.shtml

ภาพจาก

http://www.rad.msu.edu/education/pages/stu_resources/common/pages/Aben/IM_TUTOR/images/copd_pa.png

940. Nephrotic syndrome in adults: Diagnosis and management

Nephrotic syndrome in adults: Diagnosis and management
American family physician
November 15, 2009

Nephrotic syndrome อาจจะมีสาเหตุมาจาก primary (หรือไม่ทราบสาเหตุ) อาจเกิดจากโรคไตหรือโดยมีสาเหตุจากอื่นๆ อีกหลากหลาย  ผู้ป่วยจะมาด้วยบวม มีโปรตีนออกมาจากปัสสาวะ อัลบูมินในเลือดต่ำและมักมีไขมันในเลือดสูง ในผู้ใหญ่พบว่าเบาหวานเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด ส่วน focal segmental glomerulosclerosis และ membranous nephropathy เป็น primary causes ที่พบได้บ่อยที่สุด
Venous thromboembolism  อาจจะเป็นภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น ภาวะไตวายเรื้อรังและการติดเชื้อแบคทีเรียก็เป็นได้แต่น้อยกว่า ที่ผ่านมายังไม่มีแนวทางในการตรวจวินิจฉัยหรือการรักษา การตรวจทางด้าน Imaging มักไม่มีความจำเป็น และการตรวจเลือดควรเลือกที่จำเพาะต่อการวินิจมากกว่าที่จะตรวจแบบกว้างๆ หรือไม่สอดคล้องกับแนวทางการตรวจวินิจฉัย การตัดชิ้นเนื้อไตเพื่อตรวจจะทำในบางกรณีเพื่อยืนยันการมีโรคบางอย่างอยู่เดิมหรือแยกแยะ idiopathic disease  ซึ่งมักตอบสนองได้ดีต่อยาคอร์ติโคสเตอรอยด์ การรักษาส่วนใหญ่ได้แก่การลดการบริโภคน้ำและเกลือ การให้ยาขับปัสสาวะโดยการรับประทานหรือทางหลอดเลือดดำ การให้ angiotensin-converting enzyme inhibitors
ในผู้ใหญ่บางคนได้ประโยชน์จากการให้คอร์ติโคสเตอรอยด์ ถึงแม้ข้อมูลการวิจัยจะยังจำกัดอยู่ ส่วนการให้อัลบูมินทางเส้นเลือด การใช้ยาปฎิชีวนะเพื่อการป้องกัน และการให้ยา anticoagulation เพื่อการป้องกันจะยังไม่ได้เป็นคำแนะในขณะนี้
บทความนี้มีเนื้อหาประกอบไปด้วย
Causes
Pathophysiology
Clinical Features
Diagnostic Evaluation
Management

อ่านต่อโดยละเอียด http://www.aafp.org/afp/2009/1115/p1129.html

939. Alfa-fetoprotein (AFP)

พบผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น hepatocellular carcinoma (HCC) แต่เคยตรวจพบว่าค่า alfa-fetoprotein (AFP) ปกติ โดยมี alkaline phosphatase (ALP) สูงและมีความผิดปกติจากการทำ U/S จึงมา review เรื่อง AFP ดู

-Alfa-fetoprotein (AFP) ในการตรวจคัดกรองมะเร็งตับในผู้ป่วย chronic hepatitis มี sensitivity และ specificity ค่อนข้างต่ำ โดยมี sensitivity 39-64 %, specificity 76-91 % และมี positive predictive value 9-32 % จึงต้องใช้การตรวจวิธีอื่นๆร่วมด้วย
-Alfa-fetoprotein (AFP) มีค่าปกติ 10-20 ng/ml และค่าใช้วินิจฉัยมะเร็งตับถ้ามากกว่า 400 ng/ml ค่า cut-off level มีตั้งแต่20-100 ng/ml แต่ยังไม่มีค่าที่เหมาะสมจะใช้เป็นเกณฑ์ตัดสินว่าความผิดปกติระดับใดต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม อย่างไรก็ตามหากพบว่าระดับ alfa-fetoprotein (AFP)มากกว่า100 ng/ml สมควรได้รับการตรวจทางรังสีวิทยาเพิ่มเติม
-ใน Harrison's Principles of Internal Medicine 16 th Edition  (ใน 17 th Edition  เขียนเรื่อง AFP ไว้น้อยมาก) เขียนไว้ว่าในผู้ป่วย hepatocellular carcinoma 70-80% จะมี AFP สูงมากกว่า 500 ng/ml แต่ถ้าระดับน้อยๆ อาจพบได้ในการกระจายขนาดใหญ่ที่มาจากกระเพาะอาหารหรือลำไส้ใหญ่และในผู้ป่วยที่เป็นตับอักเสบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง ถ้าระดับสูงมากกว่า 500 ถึง 1,000 ng/ml ในผู้ป่วยที่มีโรคตับโดยไม่มีเนื้องอกของระบบทางเดินอาหารชนิดอื่นมาก่อนจะช่วยให้คิดถึง HCC เป็นอย่างยิ่ง ระดับที่สูงขึ้นสนับสนุนการมีเนื้องอกหรือการเกิดซ้ำภายหลังการรักษา
การมี arterially enhancing ของก้อนเนื้องอกในตับที่มีขนาดมากกว่า 2 ซม.ร่วมกับการตรวจทางด้าน imaging ผิดปกติสองวิธีหรือหนึ่งวิธีร่วมกับการมี AFP มากกว่า 400 ng/ml จะช่วยสนับสนุนว่าน่าจะเป็น HCC เป็นอย่างยิ่ง

Ref: http://www.dmsc.moph.go.th/itc/mis/doc2/research/Hepatocellular%20carcinoma.pdf
         Harrison's Principles of Internal Medicine 16 th Edition  

938. Localization within the nervous system

Localization within the nervous system

บ่อยครั้งที่ต้องหาตำแหน่งที่ก่อให้เกิดความผิดปกติของระบบประสาท ในหนังสือ Harrison's Principles of Internal Medicine สรุปไว้ได้ดีจึงอยากให้ได้ดูกันเพื่อประโยชน์ในการตรวจรักษาคนไข้ครับ
Cerebrum: 
-Abnormal mental status or cognitive impairment
-Seizures
-Unilateral weaknessa and sensory abnormalities including head and limbs
-Visual field abnormalities
-Movement abnormalities (e.g., diffuse incoordination, tremor, chorea)
Brainstem:
-Isolated cranial nerve abnormalities (single or multiple)
-"Crossed" weaknessa and sensory abnormalities of head and limbs, e.g.,
-weakness of right face and left arm and leg
Spinal cord:
-Back pain or tenderness
-Weaknessa and sensory abnormalities sparing the head
-Mixed upper and lower motor neuron findings
-Sensory level
-Sphincter dysfunction
Spinal roots:
-Radiating limb pain
-Weaknessb or sensory abnormalities following root distribution
-Loss of reflexes
Peripheral nerve Mid or distal limb pain
-Weaknessb or sensory abnormalities following nerve distribution
-"Stocking or glove" distribution of sensory loss
-Loss of reflexes
Neuromuscular junction:
-Bilateral weakness including face (ptosis, diplopia, dysphagia) and proximal limbs
-Increasing weakness with exertion
-Sparing of sensation
Muscle
-Bilateral proximal or distal weakness
-Sparing of sensation

Ref: Harrison's Principles of Internal Medicine 17 th Edition

937. Evolution of EKG in STEMI

EKG ของชาย 78 ปี  ถ้าไม่บอกประวัติ เมื่อเห็น EKG นี้แล้วคิดถึงอะไรครับ?

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

เมื่อเปรียบเทียบกับภาพด้านล่าง จะพบว่าเข้าได้กับ Evolution of EKG ของ STEMI ใน anterior wall โดยพบเป็น Q wave แล้ว และ ST ที่ยกสูงขึ้นได้ลดลงแต่มีบางส่วนที่ยังพอ มี ST ยกให้เห็นอยู่คือ V3-V4 และใน V3 ก็ยังเห็นมี inveted T wave ได้ ซึ่งเป็นลักษณะที่เกิดมาเป็นชั่วโมงถึงเป็นวัน โดยจากประวัติพบว่าผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอกมาประมาณ 4 ชม. และผล Troponin ให้ผลบวกในระดับที่สูง

Ref: http://www.wikidoc.org/index.php/ST_elevation_myocardial_infarction_electrocardiogram

936. Nanomedicine

Nanomedicine
Review Article
Current Concepts
N Engl J Med    December 16, 2010

โรคจำนวนมากเกิดจากการเปลี่ยนแปลงของกระบวนการทางชีววิทยาในระดับโมเลกุลหรือระดับนาโน โดยยีนกลายพันธุ์ ความผิดปกติของการม้วนพับของโปรตีนและการติดเชื้อที่เกิดจากไวรัสหรือแบคทีเรียที่อาจนำไปสู่ความผิดปกติของเซลล์หรือการสื่อสารเชื่อมโยงที่ไม่ถูกต้อง บางครั้งนำไปสู่โรคอันตรายถึงชีวิตได้ โมเลกุลและเชื้อโรคเหล่านี้มีขนาดนาโนเมตรอาจจะอยู่ในระบบทางชีววิทยาที่ได้รับการปกป้องโดยเกราะที่มีขนาดนาโนเมตรเช่นกัน ยกตัวอย่างเช่นทางเปิดที่อยู่บนเยื่อหุ้มนิวเคลียสมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 9 นาโนเมตร คุณสมบัติทางเคมี ขนาด และรูปร่างจะเป็นตัวกำหนดการขนส่งของโมเลกุลไปยังตำแหน่งที่เฉพาะเจาะจงต่อกันทางชีววิทยาและการเกิดปฏิสัมพันธ์กันในระหว่างโมเลกุล
    นาโนเทคโนโลยีหมายถึง การออกแบบโดยมีเจตนา, ลักษณะ, การผลิตและการใช้งานของวัสดุ, โครงสร้าง, อุปกรณ์และระบบโดยการควบคุมขนาดและรูปร่างให้อยู่ในช่วงขนาดนาโนเมตร (1 ถึง 100 นาโนเมตร) เพราะนาโนวัสดุมีขนาดมาตราส่วนคล้ายกับชีววิทยาโมเลกุล และระบบยังสามารถออกแบบให้มีฟังก์ชั่นต่างๆได้หลากหลาย นาโนเทคโนโลยีสามารถนำมาใช้ประโยชน์ในทางการแพทย์ ในสาขา nanomedicine ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อใช้คุณสมบัติและลักษณะทางกายภาพของนาโนวัสดุในการวินิจฉัยและการรักษาโรคในระดับโมเลกุล
บทความนี้มีเนื้อหาประกอบไปด้วย
Properties of Nanomaterials
Nanomaterials for in Vivo Applications
Nanomaterials for in Vitro Diagnosis
Other Nanomaterial-Based Clinical Applications
Current Challenges and Future Outlook

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0912273

935. ชาย 63 ปี ปวดตึงนิ้วมือด้านขวามา 1 เดือน รับประทานยาไม่ดีขึ้น

ชาย 63 ปี ปวดตึงนิ้วมือด้านขวามา 1 เดือน รับประทานยาไม่ดีขึ้น ผลเอกซเรย์เป็นดังภาพคิดถึงอะไรดีครับ

ให้กำมือ ทำได้เท่านี้

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นนะครับ

ฟิล์มที่มือพบ Bony lucency บริเวณส่วนต้นของกระดูก Proximal phalanx ของนิ้วนาง และเมื่อ CXR พบดังข้างล่าง โดยพบว่ามี round lesion เห็นชัดในฟิล์มท่าด้านข้าง จึงสืบค้นดูพบว่ามะเร็งที่กระจายมาที่มือพบน้อยๆมากจนเป็น report case และที่สามารถแพร่กระจายมาได้คือ lungs, kidneys, head และ neck

934. Deep venous thrombosis

ชาย 65 ปี ขาซ้ายบวม ปวดมา 1 วัน ไม่มีไข้ ไม่มีแผล ผลตรวจดังที่เห็น   Dx?



Ultrasound (color flow with doppler) บริเวณ popliteal area

Compression probe

บริเวณที่ทำน่าจะเป็นตำแหน่งของ Popliteal vein โดยพบว่าเส้นเลือดที่ใต้ลงไปคือ Popliteal artery มี flow ซึ่งพบการใหลของเลือดจากการตรวจด้วย color flow ส่วนเส้นที่อยู่ด้านบนไม่มี flow การใหลของเลือด และจากการใช้ doppler ก็ไม่พบ flow signal จาก vein เมื่อกด probe ลงไม่พบการตีบแคบหรือแบนลงของเส้นเลือด และเมื่อทำเทียบกับขาอีกข้างเพื่อเปรียบไม่พบการขยายตัวของเส้นเลือดดังกล่าวทำให้คิดถึงการมี Deep venous thrombosis ของ Popliteal vein และควรทำบริเวณของ Femoral vein เพื่อหาตำแหน่งที่เริ่มต้นของการอุดตันด้วยรวมทั้งอาจจะพบ Clot ได้ด้วย

Lower extremity vascular anatomy

ภาพจาก http://emedicine.medscape.com/article/1362989-treatment

933. Adrenal crisis management

 บางครั้งพบผู้ป่วยที่มีภาวะ Adrenal crisis จะมีแนวทางในการรักษาอย่างไร





ภาพจาก http://amandasaddisons.com/adrenalglands.html

1. แทงเส้นด้วยเข็ม ขนาดเบอร์ 18 หรือ 20 เก็บเลือดเพื่อส่งตรวจ glucose, electrolyte, cortisol, ACTH ,CBC

2. ให้สารน้ำในรูป 0.9% Nacl หรือ 5% dextrose/NSS 2000-3000 cc. หยดทางหลอดเลือดดำ โดยในช่วงแรกให้ load ค่อนข้างเร็ว ติดตาม vital signs, urine output, CVP ลดอัตราเร็วของการให้สารน้ำเมื่อ vital signs ดีขึ้น หรือเริ่มมีภาวะแทรกซ้อนจากการให้ เช่น เริ่มมีเสียงผิดปกติจากการฟังปอด (pulmonary rales, crepitation)

3. ให้ hydrocortisone 100 mg ทางหลอดเลือดดำทันที หลังจากนั้น ให้ hydrocortisone 300 mg in 5% dextrose/NSS IV drip in 24 hours หรือ hydrocortisone 100 mg. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำทุก 8 hours อาจให้ dexamethasone 4 mg. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำในตอนแรกก็ได้ (ไม่นิยม แต่มีข้อดี คือออกฤทธิ์นานกว่า ประมาณ 12-18 ชั่วโมงและไม่รบกวนการแปลผลระดับ plasma และ urine cortisol จากการทำ ACTH stimulation test) โดยส่วนใหญ่พบว่าผู้ป่วยควรมีความดันเลือดและอาการทั่วไปดีขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงแรกของการรักษา ถ้าอาการไม่ดีขึ้นควรพิจารณาว่ามีการติดเชื้อที่รุนแรงร่วมด้วยหรือผู้ป่วยไม่ได้มีภาวะ adrenal crisis

หมายเหตุ : ในช่วงแรกของการรักษา ยังไม่มีความจำเป็น ต้องให้ mineralocorticoid เนื่องจากภาวะ sodium retention จากยากลุ่มนี้ใช้เวลาหลายวัน การรักษาอาการสูญเสียน้ำและเกลือแร่จากการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำได้ผลดีและรวดเร็ว นอกจากนั้นการให้ hydrocortisone ในขนาดสูงจะมีฤทธิ์ของ mineralocorticoid พอเพียง อย่างไรก็ตามการพิจารณาการให้ มักจะเริ่มให้ก็ต่อเมื่อพ้นจากภาวะช็อคหรือเริ่มทานอาหารได้

4. General supportive care

Subacute treatment เป็นการรักษาหลังจากที่ผู้ป่วยอาการเริ่มดีขึ้น

1. ลดอัตราเร็วของการให้สารน้ำ โดยยังให้ในรูป 0.9% NaCl หรือ 5% dextrose/NSS ให้ต่อประมาณ 24-48 ชั่วโมง

2. ลดขนาด hydrocortisone จาก 300 mg. เหลือ 200 mg.และ 100 mg. โดยให้ระยะเวลาประมาณ 1-3 วัน หลังจากที่ vital signs คงที่อย่างน้อย 24 ชั่วโมงและปัจจัยชักนำได้รับการแก้ไข

3. หาปัจจัยที่ชักนำให้เกิดภาวะ adrenal crisis และให้การรักษา

4. ในผู้ป่วยที่ยังไม่ทราบว่ามีภาวะ adrenal insufficiency มาก่อน ต้องหาสาเหตุของการเกิดภาวะนี้และยืนยันว่าผู้ป่วยมีภาวะนี้จริง โดยการทำ rapid ACTH stimulation test หรือ insulin induced hypoglycemia

Ref: http://www.chatlert.worldmedic.com/docfile/ai.doc

932. แนะนำเว็บไซต์ที่รวบรวมภาพเคลื่อนไหวหรือวีดีโอทางการแพทย์

แนะนำเว็บไซต์ที่รวบรวมภาพเคลื่อนไหวหรือวีดีโอทางการแพทย์

Youtube.com คงไม่มีใครไม่รู้จักเว็บไซต์นี้ หลายคนอาจจะใช้บ่อยแต่อาจเป็นการดูเพื่อความบังเทิง เช่นดูตัวอย่างภาพยนต์ ดูมิวสิควีดีโอเพลง ดูกีฬา แต่ในเว็บไซต์นี้จะเป็นลักษณะใช้ร่วมกัน แบ่งปันกัน(sharing) โดยมีวีดีโอทางการแพทย์มากมายไม่ว่าจะเป็นการตรวจร่างกาย การทำหัตการต่าง ๆ การผ่าตัด การตรวจวินิจฉัยทางการแพทย์ สอนการทำอัลตร้าซาวด์ การส่องกล้องตรวจแบบต่างๆ บางเรื่องสอนเป็นเวลานานเป็นชั่วโมงก็มี มีภาพเคลื่อนไหว(animation) ภาพสามมิติกลไกการเกิดโรคต่าง และอื่นๆ อีกมากมายอย่างไม่น่าเชื่อ เพียงแค่เข้าไปในเว็บไซต์แล้วค้นหา(search)โดยพิมพ์หัวข้อหรือสิ่งที่เราต้องเการรียนรู้ลงไปทางด้านบนในช่องที่เตรียมไว้ให้ ก็จะปรากฎวีดีโอที่เราต้องการหรือมีความใกล้เคียงกันขึ้นมาให้เลือกชม ลองติดตามดูซิครับ....



 Link http://www.youtube.com/

931. Pulmonary thromboembolism with clinical evaluation

Pulmonary thromboembolism

สามารถประเมินความน่าจะเป็นเบื้องต้นได้โดยใช้ประวัติและการตรวจร่างกายโดยยังไม่ต้องตรวจทางห้องปฎิบัติการ
ถ้าคะแนนมากกว่า 4 จะมีความน่าจะเป็นสูงในการเกิด โดยคำนวนคะแนนดังนี้

-Signs and symptoms of DVT     เท่ากับ 3.0 คะแนน
-Alternative diagnosis less likely than PE     เท่ากับ 3.0 คะแนน
-Heart rate more than 100/min     เท่ากับ 1.5 คะแนน
-Immobilization more than 3 days; surgery within 4 weeks     เท่ากับ 1.5 คะแนน
-Prior PE or DVT     เท่ากับ 1.5 คะแนน
-Hemoptysis     เท่ากับ 1.0 คะแนน
-Cancer     เท่ากับ 1.0 คะแนน

Ref: Harrison's Principles of Internal Medicine 17 th Edition

930. Peptic ulcer with history (clinical features)

Peptic ulcer with history (clinical features)

ประวัติอาการปวดท้องสามารถนำมาแยกสาเหตุของแผลในกระเพาะอาหารและลำใส้เล็กส่วนต้น รวมถึงทำให้ทราบถึงการมีภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ได้ ซึ่งเราสามารถนำไปใช้ในเวชปฎิบัติได้ จึงทบทวนจาก Harrison's Principles of Internal Medicine 17 th Edition ได้ดังนี้ครับ 
อาการปวดท้องเป็นอาการที่พบได้บ่อยของความผิดปกติในระบบกระเพาะและลำไส้ รวมถึงแผลในลำไส้เล็กส่วนต้น(DU) และแผลในกระเพาะอาหาร (GU) แต่เป็นการยากที่จะบอกว่าเป็นอะไรอย่างหนึ่งอย่างใดแน่ ๆ, มีถึง 10% ของผู้ป่วยที่มีแผลจากการใช้ NSAID จะมาด้วยภาวะแทรกซ้อนได้แก่ การมีเลือดออก แผลทะลุ การอุดตัน โดยไม่มีอาการนำอย่างอื่นมาก่อน
อาการปวดท้องใต้ลิ้นปี่ โดยมีลักษณะแสบหรือเหมือนถูกกัดแทะซึ่งสามารถเกิดได้ทั้งใน DU และ GU, อาการปวดอาจจะไม่สามารถบอกตำแหน่งที่ปวดได้ชัดเจน อาจปวดหรือมีความรู้สึกเหมือนหิวอาหาร ลักษณะเจ็บที่บ่งบอกว่าน่าจะเป็น DU คืออาการปวดจะเป็น 90 นาทีถึง 3 ชม.หลังรับประทานอาหาร และมักจะดีขึ้นได้ด้วยการรับประทานยาเคลือบกระเพาะหรือรับประทานอาหาร ผู้ป่วยอาจตื่นช่วงเที่ยงคืนถึงตีสาม อันเนื่องจากอาการปวด
โดยพบว่าสองในสามของผู้ป่วย DU จะมีลักษณะดังกล่าว แต่โชคไม่ดีที่อาการดังกล่าวสามารถพบได้หนึ่งในสามของผู้ป่วยที่มีอาการ dyspepsia ชนิดไม่มีแผล ส่วน GU จะมีอาการแตกต่างจาก DU โดยอาการปวดจะถูกกระตุ้นจากอาหาร คลื่นใส้อาเจียนและน้ำหนักลดพบจะมากกว่า ซึ่งการส่องกล้องตรวจจะพบแผลน้อยกว่า 30% ในผู้ป่วยที่มีปัญหา dyspepsia
กลไกของการปวดท้องในผู้ป่วยที่มีแผลยังไม่ทราบชัดเจน มีหลายๆ เหตุผลที่อาจจะอธิบาย ได้แก่ การที่กรดกระตุ้นตัวรับทางเคมีในลำไส้เล็กส่วนต้น, มีการเพิ่มความไวของลำไส้เล็กส่วนต้นต่อ bile acids และ pepsin หรือเปลี่ยนแปลงการทำงานเคลื่อนไหวของกระเพาะและลำไส้เล็กส่วนต้น
ความแตกต่างของความรุนแรงและการกระจายของอาการปวดท้องรวมทั้งจุดเริ่มของอาการอื่นๆ ที่สัมพันธ์กับอาการปวดท้อง เช่น คลื่นใส้และ/หรืออาเจียน จะบ่งถึงภาวะแทรกซ้อนจากการมีแผล, Dyspepsia ที่มีอาการคงที่โดยไม่ดีขึ้นด้วยการให้อาหารหรือยาเคลือบกระเพาะ หรือการมีการปวดร้าวไปหลังบ่งชี้ถึงแผลที่ลึกมากขึ้นหรือโรคของตับอ่อน อาการปวดขึ้นมาอย่างกะทันหันมักบ่งชี้ว่ามีการทะลุเกิดขึ้น อาการที่แย่ขึ้นจากการรับประทานอาหาร คลื่นใส้และอาเจียนจากอาหารที่ไม่ย่อยจะสงสัยการมีบริเวณส่วนปลายทางออกของกระเพาะที่ต่อกับลำใส้เล็กส่วนต้นอุดตัน การที่อุจจาระมีลักษณะคล้ายน้ำมันดินหรือสีกาแฟบ่งบอกถึงการมีเลือดออก

Ref: Harrison's Principles of Internal Medicine 17 th Edition

929. Genomics, Type 2 diabetes and obesity

Genomics, Type 2 diabetes and obesity
Review article
Genomic Medicine
N Engl J Med 2010    December 9, 2010

โรคเบาหวานชนิดที่ 2 ถึงแม้จะยังไม่เข้าได้โดยทั้งหมด แต่ทราบกันว่าเป็นโรคที่มีลักษณะการตอบสนองเบต้าเซลล์ไม่เพียงพอกับความต้านทานอินซูลินที่มีมากขึ้น ซึ่งมักจะมาเกิดพร้อมกับอายุที่มากขึ้น การไม่ค่อยได้ออกแรงและน้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้น
ซึ่งโรคทำให้เกิดความพิการและการเสียชีวิตจากความเสี่ยงของหลอดเลือดและหัวใจและการเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ตาบอด ไตวาย อัตรการเพิ่มที่สูงขึ้นทั่วโรคมีความสัมพันธ์กับภาวะอ้วน ผลจากทางสังคมที่มีแนวโน้มของการรับประทานอาหารที่มีพลังงานมากขึ้นและลดการใช้พลังงานในชีวิตประจำวัน อย่างไรก็ตามกลไกการเกิดดังกล่าวอยู่ขึ้นกับแต่ละบุคคลด้วย ซึ่งมีความแตกต่างของปัจจัยที่ก่อให้เกิดภาวะอ้วนและยังคงไม่เป็นที่เข้าใจโดยทั้งหมด 
การไม่เข้าใจพยาธิสรีระวิทยาของโรคดังเช่น เบาหวานชนิดที่ 2 และภาวะอ้วนนี้เป็นอุปสรรคต่อความพยายามที่จะพัฒนาปรับปรุงกลยุทธในการรักษาและให้การป้องกัน การแยกดีเอ็นเอที่มีการแปรเปลี่ยนไปจากเดิม (DNA variants) ซึ่งมีอิทธิพลต่อต่อการเกิดโรค มีความหวังว่าจะเป็นแนวทางสู่กระบวนการที่ทำให้ทราบกลไกการเกิดของโรค ซึ่งไม่เป็นแต่เพียงการพัฒนาเปลี่ยนแปลงที่ดีขึ้นแต่ยังเป็นโอกาสให้เกิดการรักษาโดยใช้กลยุทธที่สอดคล้องกับปัจจัยเสี่ยงของแต่ละบุคคลและยังจะเป็นการจำแนกลักษณะของโรคแยกย่อยลงไปได้อย่างถูกต้องมากยิ่งขึ้นด้วย
บทความนี้มีเนื้อหาประกอบไปด้วย
Discovery of Susceptibility Genes
From Genes to Clinical Practice
From Genetics to Biology
Prediction and Differential Diagnostics
Targeted Treatment and Prevention
Summary
Source Information

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0906948

928. Tourette's syndrome

Tourette's syndrome
Clinical practice
N Engl J Med     December 9, 2010

กลุ่มอาการ Tourette (บางครั้งเรียกว่า Tourette's disorder ) เป็นภาวะที่เกิดในเด็กจะมีการเคลื่อนไหวผิดปกติแบบ tics โดยจะมีลักษณะความผิดปกติของการเคลื่อนไหว (motor tics) และแบบที่เกี่ยวกับการออกเสียง (vocal tics) ถ้าเป็นเรื้อรัง ระยะเวลาจะนานมากกว่า 1 ปี เกณฑ์มาตรฐานการวินิจฉัยสำหรับ Tourette's syndrome ดังระบุไว้ในตาราง
Motor tics รวมถึง tics แบบ ง่ายๆ เช่นกระตุก, ตากะพริบ ทำหน้านิ่วคิ้วขมวด หรือหัวกระตุก การเคลื่อนไหวบิดช้าๆ การหดตัวชนิด isometric contractions (tonic tics) เช่น การตึงของกล้ามเนื้อท้อง และถ้าซับซ้อนมากขึ้นจะเป็นการเคลื่อนไหวที่มีวัตถุประสงค์ (complex motor tics) เช่นการสัมผัสหรือแตะอย่างแผ่วเบา
Vocal tics (เรียกว่า tics เกี่ยวกับเสียงพูด) รวมถึงการพูดที่ไม่มีเสียงออกเช่น กระแอม, ไอแห้งๆ, การสูดดม เสียงจมูกฟุดฟิด (simple vocal tics ) การพูดเป็นคำหรือบางส่วนของคำ (complex vocal tics)
เนื่องจากลักษณะของ tics ดังที่กล่าวมาทำให้เด็กมักจะถูกส่งไปพบจักษุแพทย์หรือแพทย์โรคภูมิแพ้ก่อนที่จะได้รับการวินิจฉัย
ในความเป็นจริงแล้วการเคลื่อนไหวหรือเสียงใด ๆ ที่ร่างกายมนุษย์มีความสามารถในการทำสามารถจะเป็นลักษณะของ tic ได้ ซึ่ง tic ชนิดที่ดูโดดเด่นที่สุดของ Tourette 's คือน้ำเสียงการพูดหยาบคายหรือไม่สุภาพโดยไม่ตั้งใจ (coprolalia) ซึ่งเกิดขึ้นน้อยกว่า 50%
บทความนี้มีเนื้อหาประกอบไปด้วย
The Clinical Problem
Strategies and Evidence
  Evaluation
  Management
  Behavioral Therapy
  Pharmacotherapy
  Botulinum Toxin
  Deep-Brain Stimulation
  Management of Coexisting Conditions
Areas of Uncertainty
Guidelines
Conclusions and Recommendations
Source Information

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1007805

927. Pleural tuberculosis

Pleural tuberculosis

ในบางเดือนพบผู้ป่วยเป็น Pleural tuberculosis หลายคน จึงทบทวนจาก Harrison's Principles of Internal Medicine 17 th Edition
วัณโรคเยื่อหุ้มปอด มักเกิดจากการติดเชื้อในครั้งแรก (primary tuberculosis) และแพร่กระจายมาจากเนื้อปอดที่มีการอักเสบ หรือเกิดในกรณีที่เคยติดเชื้อมาก่อนแล้ว (postprimary disease) และเชื้อผ่านเข้ามาสู่ช่องเยื่อหุ้มปอด อาการขึ้นอยู่กับการตอบสนองต่อโรค อาจมีน้ำในเยื่อหุ้มปอดน้อยจนไม่มีอาการและสามารถหายเองได้  แต่ถ้าน้ำมีปริมาณมากจะเกิดอาการ เช่น ไข้  เจ็บหน้าอกจากเยื่อหุ้มปอดอักเสบและเหนื่อยหอบ ตรวจร่างกายจะพบการแคะทึบ มีการหายไปของเสียงหายใจเข้า เอกซเรย์ปอดจะพบมีน้ำ โดย 1ใน3 จะพบมีรอยโรคที่เนื้อปอด การเจาะน้ำจากปอดมาตรวจมีความจำเป็น โดยน้ำจะเป็นสีเหลืองฟาง บางครั้งอาจมีเลือดปน มีลักษณะเป็น exudate โดยมีความเข้มข้นโปรตีน มากกว่า 50% ของในเลือด (มักจะ ~4–6 g/dL) น้ำตาลอาจต่ำหรือปกติ, ค่า pH  ~7.3 (บางครั้งน้อยกว่า 7.2) และพบเม็ดเลือดขาว (มักจะพบ 500–6000 /μL) Neutrophils จะพบเด่นในช่วงแรก ขณะที่ mononuclear cells จะพบภายหลัง Mesothelial cells มักไม่ค่อยพบหรือไม่พบเลย การย้อม AFB จะพบเพียง 10–25% แต่การเพาะเชื้อจะขึ้น 25–75% การเพาะเชื้อจะพบบ่อยกว่าในกลุ่มคนไข้ที่เคยติดเชื้อมาก่อนแล้ว การใช้ adenosine deaminase (ADA) เป็นการตรวจที่ช่วยในการวินิจฉัย ซึ่งจะสามารถตัดออกถ้ามีระดับต่ำมากๆ การใช้เข็มเพื่อเอาชิ้นเนื้อจากเยื่อหุ้มปอดมาตรวจเพื่อการวินิจฉัยและตรวจดูการมี granuloma รวมทั้งอาจทำให้การเพาะเชื้อเพิ่มขึ้นเป็น 80% วัณโรคเยื่อหุ้มปอด เป็นโรคที่มีการตอบสนองยาเป็นอย่างดีและอาจจะสามารถหายเองได้ ส่วนประโยชน์จากการใช้สเตอรอยด์ยังเป็นที่สงสัยอยู่

 

Ref: Harrison's Principles of Internal Medicine 17 th Edition

926. Sites of diuretic action in the nephron

Sites of diuretic action in the nephron

-ยาขับปัสสาวะไทอะไซด์ เช่น ไฮโดรคลอโรไทอะไซด์,เบนโดรฟลูเมตไทอะไซด์ ยับยั้งการดูดกลับของ Na⁺/Cl^- จากส่วนต้นของดิสทัล คอนโวลูต ทิวบูล
-ยาขับปัสสาวะประเภทเก็บรักษาโพแทสเซียม เช่น สไปโนโรแลคโตน,อะมิโลไรด์,ไตรแอมเตอรีน ยับยั้งการแลกเปลี่ยน Na⁺-K⁺ ในคอลเล็กติ้งดักท์: สไปโนโรแลคโตนยับยั้งการทำงานของ แอลโดสเตอร์โรน; อะมิโลไรด์ยับยั้งการทำงานของ epithelial sodium channel
-ยาขับปัสสาวะประเภทลูพ เช่น ฟูโรซาไมด์ บูมีทาไนด์ อีทาไครนิก แอซิด ยับยั้ง การขนส่งร่วมของNa-K-Cl ที่เฮนเลลูพช่วงขาขึ้น
-คาร์บอนิก แอนไฮเดรส อินฮิบิเตอร์ เช่น อะเซตาโซลาไมด์,ดอร์โซลาไมด์ ยับยั้ง H⁺ ส่งเสริมการหลั่ง Na⁺ และการขับ K⁺

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

Ref:http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0907219
 http://th.wikipedia.org/wiki/%E0%B8%A2%E0%B8%B2%E0%B8%82%E0%B8%B1%E0%B8%9A%E0%B8%9B%E0%B8%B1%E0%B8%AA%E0%B8%AA%E0%B8%B2%E0%B8%A7%E0%B8%B0

925. The pathogenesis of portal hypertension, varices, and variceal hemorrhage

The pathogenesis of portal hypertension, varices, and variceal hemorrhage
Review article
Current Concepts
Engl J Med 2010   March 4, 2010

กลไกเริ่มต้นของการเกิดของความดันพอร์ทัลสูงในโรคตับแข็งคือการเพิ่มความต้านทานของหลอดเลือดต่อการไหลในระบบพอร์ทัล มีผลทำให้กระแสเลือดดำพอร์ทัลเพิ่มขึ้นและทำให้ภาวะความดันพอร์ทัลสูงคงอยู่ ความดันพอร์ทัลสูงนำไปสู่การสร้างเส้นเลือดเสริมขึ้นมาที่ชื่อ portosystemic collaterals โดยหลอดเลือดที่เกี่ยวข้องทางด้านคลินิกมากที่สุดคือการมีหลอดเลือด gastroesophageal โป่งพอง การไหลผ่านของเลือดในหลอดเลือดที่สร้างขึ้นมามากนี้สามารถเพิ่มขึ้นโดยมีการขยายตัวของหลอดเลือด splanchnic  และการใหลผ่านระบบพอร์ทัลเพิ่มขึ้นจะนำไปสู่การโตมากขึ้นและการแตกของหลอดเลือดที่โป่งพอง ซึ่งกระบวนการนี้ถูกควบคุมจาก angiogenic factor (VEGF คือ vascular endothelial growth factor)

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

Ref: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0901512

624. รวมลิ้งค์ วารสารทางด้านอายุรกรรมในประเทศไทย

รวมลิ้งค์ วารสารทางด้านอายุรกรรม

สามารถเข้าไปศึกษาความรู้ข้อมูลทางด้านอายุรกรรมได้ตามลิ้งค์นะครับ


วารสารจุฬาอายุรศาสตร์
วารสารอายุรศาสตร์อีสาน
วารสารอายุรศาสตร์เขตร้อนและปาราสิตวิทยา (เป็นภาษาอังกฤษ)

ถ้าท่านใดทราบว่ามีวารสารทางอายุรศาสตร์อื่นและมีลิ้งค์ไปถึงอีกช่วยให้ข้อมูล จะขอบคุณอย่างมากครับ

923. Myofascial pain syndrome VS fibromyalgia

บางครั้งอาจสงสัยว่า myofascial pain syndrome และ  fibromyalgia แตกต่างกันอย่างไร มาแยกความแตกต่างของทั้งสองดีไหมครับ ความแตกต่างคือ.....

 Fibromyalgia syndrome (FMS) เป็นโรคที่อาจทำให้สับสนกับ MFP บ่อยที่สุดเนื่องจากมีลักษณะทางคลินิกที่คล้ายกันหลายอย่าง ตรวจพบ trigger ponit ที่มี reference zone ได้เหมือนกัน แต่ผู้ป่วย FMS จะมีอาการปวดรุนแรงกว่า มีส่วนเกี่ยวข้องกับจิตใจมากกว่า เช่น นอนไม่หลับ ซึมเศร้า อ่อนเพลีย โรคนี้รักษายากและมีการพยากรณ์โรคไม่ดี การวินิจฉัยแยกโรคทั้งสองออกจากกันให้ดูในตารางประกอบ

Ref: http://ratanava.mymaindata.com/site_data/mykku_med/701000019//myofascial%20pain%20syndrome.DOC

922. Name That Murmur — Eponyms for the Astute Auscultician

Name That Murmur — Eponyms for the Astute Auscultician
Occasional Notes
N Engl J Med    November 25, 2010

หลังจาก René Laennec ได้ประดิษฐ์หูฟังทางการแพทย์ (stethoscope)ใน 1819, ศาสตร์ในการฟังเพื่อการตรวจคนไข้ได้รับการพัฒนาโดยกลุ่มของผู้ที่บรรยายความเกี่ยวข้องของ murmur ในช่วงระยะเวลาแรกๆ ที่ผ่านมา ซึ่งเราอาจรับทราบและเคยได้ยินชื่อ murmur เหล่านี้กันอยู่ในปัจจุบัน ความมุ่งมั่นเพื่อค้นหาและเพื่อการกำหนดสิ่งที่ได้รู้ก็เกิดขึ้น
แพทย์ซึ่งเป็นผู้ค้นพบครั้งแรกได้เผยแพร่ผลการสังเกตใหม่ของเขา การตั้งชื่อโดยใช้ชื่อผู้ค้นพบจึงถูกนำมาใช้เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์รุ่นหลังได้ใช้

โดยมีเนื้อหาประกอบด้วย

Austin Flint Murmur
Barlow's Syndrome
Cabot–Locke Murmur
Carey Coombs Murmur
Dock's Murmur
Gibson's Murmur
Graham Steell Murmur
Key–Hodgkin Murmur
Roger's Murmur
Still's Murmur

อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMon1006947

921. Vitamin D deficiency

Vitamin D deficiency มีแนวทางในการตรวจวินิจฉัยและรักษาอย่างไร

Manifestations of Vitamin D Deficiency
-Bone discomfort or pain (often throbbing) in low back, pelvis, lower extremities

-Increased risk of falls and impaired physical function

-Muscle aches

-Proximal muscle weakness

-Symmetric low back pain in women

ถ้ามีลักษณะดังกล่าวแต่ไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้ให้พิจาราส่งตรวจ 25-hydroxyvitamin D เพราะเป็นรูปแแบบของวิตามินดีที่มีมากที่สุด บ่งบอกการกระจายตัวมาจากในผิวหนังและจากอาหาร เป็นตัวตั้งต้นของ 1,25-dihydroxyvitamin D ซึ่งเป็นตัวที่ออกฤทธิ์ได้ดีที่สุด(active form) แต่ไม่ควรใช้ 1,25-dihydroxyvitamin D เพราะอาจจะสูงขึ้นจากภาวะ hyperparathyroidism
ให้การวินิจฉัยเมื่อระดับ 25-hydroxyvitamin D น้อยกว่า 20 ng/mL (50 nmol/L) ส่วนภาวะไม่พอเพียงคือมีระดับอยู่ระหว่าง 20-30 ng/mL (50-75 nmol/L).

การรักษา

-200 IU for infants, children, and adults younger than 51 year

-400 IU for adults 51 to 70 years of age

-600 IU for adults older than 70 years

การศึกษาวิจัยปัจจุบันพบว่า ขนาดที่ให้ยังต่ำกว่าที่จะสามารคงระดับที่เหมาะสมที่สุดได้ (มากกว่า 30 ng/mL) เพื่อให้การดูดซึมแคลเซียมและการกดระดับพาราไทรอยด์บฮอร์โมน ดังนั้น American Academy of Pediatrics จึงได้แนะนำให้เพิ่มเป็นสองเท่า คือในเด็กและวัยรุ่นควรให้วันละ 400 IU

เพิ่มเติม
Signs of Vitamin D Toxicity
-Headache
-Metallic taste
-Nephrocalcinosis or vascular calcinosis
-Pancreatitis
-Nausea
-Vomiting
Contraindications to Vitamin D Supplementation
-Granulomatous diseases (e.g., tuberculosis)
-Metastatic bone disease
-Sarcoidosis
-Williams syndrome

อ่านต่อ http://www.aafp.org/afp/2009/1015/p841.html

920. Graves’ Ophthalmopathy

หลายครั้งที่พบผู้ป่วยมีปัญหา Graves’ Ophthalmopathy จะมีแนวทางในการวินิจฉัย ประเมินความรุนแรงและให้การรักษาอย่างไร

การวินิจฉัย: คะแนน 0 -2 = inactive Graves’ ophthalmopathy

คะแนน3 to 7 characteristics = active Graves’ ophthalmopathy

การรักษา

-Glucocorticoid Therapy

-Orbital Radiotherapy

-Other Possible Pharmacologic Treatments

-Surgery

อ่านรายละเอียดเพิ่ม: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0806317

919. Aspirin allergy

หญิง 59 ปี DM, Hypercholesterolemia รับประทาน Metformin 1,000 มก/วัน Simvastatin 20 มก/วัน เพิ่งรับประทาน ASA 81 มก.ได้ 3 วันแล้วมีผื่นคันขึ้นใบหน้า-ศรีษะ ริมฝีปากบวม ไม่สามารถทนต่อยาได้จนต้องหยุดยา จะให้การดูแลรักษาต่ออย่างไรดีครับ?

จากประวัติผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้ในการให้ Aspirin เพื่อเป็น primary prevention ของ cardiovascular disease เนื่องจากอายุมากกว่า 40 ปี มีโรคเบาหวาน และโคเลสเตอรอลในเลือดสูง ถ้าผู้ป่วยมีผื่นคันมากริมฝีปากบวมจนไม่สามารถทนใช้ยาต่อได้ อาจเปลี่ยนไปใช้ antiplatelet ตัวอื่นแทน

918. Diastolic function with pulsed wave (PW) doppler

การตรวจที่เห็นในภาพคือ? ใช้ตรวจเพื่อ? แปลผลอย่างไร?

เป็นการตรวจ Pulse wave-doppler เพือประเมินการทำงาน diastolic LV function โดยตำแหน่งที่ใช้ตรวจจะอยู่ที่ปลายของลิ้นหัวใจไมทรัลในหัวใจห้องล่างซ้าย เพื่อตรวจ Mitral inflow velocities เป็นการวัดความเร็วของเลือดในช่วง diastolic ในคนที่เป็น sinus rhythm  โดย E-wave จะเป็นลักษณะของ passive filling ที่เกิดในช่วงแรก และ A-wave จะเป็น active filling เกิดในช่วงหลังของการบีบตัวของหัวใจห้องบนซ้าย

Pulsed wave (PW) doppler: E-wave จะมีความเร็วสูง ส่วน end-diatolic A-wave with จะมีความเร็วน้อยกว่า

Ref: http://www.echobasics.de/diastole-en.html

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp022709

917. Airway mucus function and dysfunction

Airway mucus function and dysfunction
Review article
Medical progress
N Engl J Med     December 2, 2010

ปอดมีความสามารถสูงมากในการต้านทานต่อการได้รับอันตรายจากสภาวะแวดล้อม ถึงแม้จะสัมผัสสิ่งต่างๆ อย่างต่อเนื่อง ไม่ว่าจะเป็นเชื้อโรค อนุภาคต่างๆ และสารเคมีในอากาศจากการหายใจ ความสามารถในการต้านทานนี้ขึ้นอยู่กับประสิทธิภาพของกลไกการป้องกันของเยื่อเมือกในทางเดินหายใจ
   เยื่อเมือกเป็นสารวุ้นที่อยู่ภายนอกเซล อันประกอบไปด้วยน้ำและสารมิวซิน (โดยมีโปรตีน glycosylated จำนวนมาก) ซึ่งเป็นส่วนประกอบที่มีความสำคัญที่สุด เยื่อเมือกในทางเดินหายใจจะจับสารที่เป็นพิษและนำออกจากปอดโดยการทำงานของซิเลียและการไอ
   แต่อีกมุมหนึ่ง ถึงแม้จะขาดเยื่อเมือกที่เป็นด่านป้องกันของปอด แต่การที่มีเยื่อเมือกมากเกินไปหรือสูญเสียความสามารถในการนำสารที่เป็นอันตรายออกไปก็เป็นสาเหตุให้เกิดโรคของทางเดินหายใจที่พบบ่อยๆได้
   บทความนี้ได้ทบทวนเกี่ยวกับการสร้างและการกำจัดสารต่างๆของเยื่อเมือก การเกิดขึ้นมาของเยื่อเมือกที่เป็นสาเหตุให้เกิดโรค ความล้มเหลวในการกำจัดสารต่างๆ ซึ่งก่อให้เกิดอาการและความผิดปกติในการทำงานของปอด รวมถึงการรักษาภาวะการทำงานผิดของเยื่อเมือกดังกล่าว
บทความนี้มีเนื้อหาประกอบไปด้วย
Structure and Function of the Normal Airway
Surface Epithelial Cells
Mucus Gel Layer
Mucin Secretion
Periciliary Layer
Clearance Mechanisms
Mucus Dysfunction in Disease
Cystic Fibrosis
Asthma
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Other Airway Diseases Associated with Mucus Dysfunction
Treatment
Source Information

อ่านต่อ: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0910061