859. Human immunodeficiency virus infection with viral hepatitis B. co infection

ชาย 35 ปี CD4 42(3%), HBsAg: positive, SGOT 25, SGPT 27 คิดว่าจะพิจารณาให้การรักษา antiretroviral drug ด้วยยาสูตรใด(สูตรพื้นฐานตามแนวทาง 2553)

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

       การรักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีที่มีการติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย

ผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีร่วมด้วยควรได้รับการรักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีถ้ามีข้อบ่งชี้ เนื่องจากผลกระทบของเชื้อไวรัสทั้ง 2 ชนิดที่มีต่อผู้ป่วยดังได้กล่าวไปแล้ว. จุดมุ่งหมายในการรักษาคือ ยับยั้งการแบ่งตัวของไวรัสหรือกำจัดไวรัส เปลี่ยนจาก HBeAg เป็น anti-HBe ทำให้ HBsAg หายไปและเกิด anti-HBs ลดการอักเสบของตับ ทำให้ ALT เป็นปกติ ลดการดำเนินโรคเป็นพังผืด และทำให้พยาธิสภาพของตับดีขึ้นซึ่งการทำให้เกิด anti-HBs ซึ่งเป็นสิ่งที่ทำได้ยากในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี.
    เวลาที่เหมาะสมที่จะเริ่มรักษาและจะใช้ยาชนิดใดยังมีข้อถกเถียงกัน ผู้ป่วยที่ควรได้รับการรักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ได้แก่ มี HBsAg เป็นบวกมากกว่า 6 เดือน มีปริมาณไวรัสตับอักเสบบีมากกว่า 105 คอปปี้/มล. มี ALT สูงกว่าค่าปกติตั้งแต่ 2 เท่าขึ้นไป และมีการอักเสบหรือพังผืดจากการตรวจชิ้นเนื้อตับ. ถ้ามี HBeAg เป็นลบ ควรมีปริมาณไวรัสตับอักเสบบีมากกว่า 10 4 คอปปี้/มล. ข้อพิจารณาที่สำคัญอีกประการหนึ่งคือ ผู้ป่วยรายนั้นต้องได้รับการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวีหรือไม่ ได้แก่ อยู่ในระยะมีอาการ (symptomatic stage) มีภาวะที่บ่งชี้ว่าเป็นเอดส์ (AIDS-defining illness) หรือมีปริมาณซีดีสี่น้อยกว่า 200 เซลล์/ลบ.มม. การรักษาแบ่งตามสถานการณ์ได้ดังต่อไปนี้
รักษาการติดเชื้อเอชไอวี ยังไม่รักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
ควรเลือกยาต้านเอชไอวีที่ไม่มีฤทธิ์ต่อไวรัสตับอักเสบบี กล่าวคือ ไม่ใช้ lamivudine, emtricitabine และ tenofovir เพื่อเก็บยาเหล่านี้ไว้ใช้ในอนาคต ถ้าจำเป็นต้องใช้ยาเหล่านี้ ควรใช้ tenofovir ร่วมกับ emtricitabine หรือ tenofovir ร่วมกับ lamivudine เพื่อลดปัญหาการเกิดไวรัสตับอักเสบบีดื้อยา.
รักษาทั้งการติดเชื้อเอชไอวีและไวรัสตับอักเสบบี
ควรเลือกยาที่มีฤทธิ์ต่อไวรัสตับอักเสบบีอยู่ ในสูตรยาต้านเอชไอวีคือ lamivudine, emtricitabine หรือ tenofovir ควรใช้ tenofovir ร่วมกับ emtricitabine หรือ tenofovir ร่วมกับ lamivudine เพื่อลดปัญหาการเกิดไวรัสตับอักเสบบีดื้อยา และน่าจะมีประสิทธิภาพดีกว่าการใช้ยาตัวเดียว.
รักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ยังไม่ รักษาการติดเชื้อเอชไอวี
ควรเลือกยาที่ใช้รักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีที่ไม่มีฤทธิ์ต่อเอชไอวี ได้แก่ interferon alfa (pegylated form) หรือ adefovir ถ้ามี HBeAg เป็นบวกควรเลือก interferon alfa ในกรณีที่มี HBeAg เป็นลบ ควรเลือก adefovir การใช้ยาที่มีฤทธิ์ต่อเอชไอวีในกรณีนี้ (เช่น lamivudine) จะทำให้เกิดปัญหาเอชไอวีดื้อยาซึ่งทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถใช้ยา นี้และยาอื่นๆ ที่ดื้อข้ามกลุ่ม (cross resistance) ในการรักษาโรคติดเชื้อเอชไอวีในอนาคต.

หมายเหตุ: ที่กล่าวมาเป็นการเลือก ARV ในกลุ่ม NRTIs ส่วนยากลุ่ม NNRTIs ซึ่งได้แก่ EFV หรือ NVP ก็ต้องให้ร่วมด้วย


Ref: http://www.doctor.or.th/node/8191