868. Costochondritis

หลายครั้งที่เราวินิจฉัย Costochondritis จะมีแนวทางการตรวจวินิจฉัย วินิจฉัยแยกโรคและให้การรักษาอย่างไร

ภาพจาก  http://www.drtummy.com/images/stories/costochondritis.jpg

ผู้ป่วยมักมีอายุมากกว่า 40 ปี เป็นภาวะที่มีการอักเสบของช่วงต่อระหว่างกระดูกซี่โครงและกระดูกอ่อนหรือระหว่างกระดูกอ่อนกับกระดูกสันอก มักจะเป็นหลายระดับโดยเฉพาะกระดูกซี่โครงระดับที่ 2 ถึง 5 มักจะมีตำแห่งปวดหลายตำแหน่งแต่มักจะเป็นด้านเดียว โดยไม่มีการบวมตึง จับสัมผัสถูกจะมีอาการเจ็บที่แนวของกระดูกอ่อน ลักษณะเจ็บอาจเป็นแหลมๆ แทง หรือคล้ายมีอะไรกดทับ จะมีอาการปวดมากขึ้นเมื่อขยับเคลื่อนไหว หายใจเข้าลึกๆ หรือออกแรง ผู้ป่วยอาจจะมีประวัติไอมาก่อน, ออกกำลังที่มีผลต่อกระดูกสันอกหรือการทำกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับร่างกายส่วนบน

ภาพจาก http://gardenrain.files.wordpress.com/2009/03/costochondritis_sm.jpg

ก่ารวินิจฉัยแยกโรคได้แก่

-Arthritis of sternoclavicular, sternomanubrial, or shoulder joints

-Destruction of costal cartilage by infections or neoplasm

-Fibromyalgia

-Herpes zoster of thorax

-Painful xiphoid syndrome

-Slipping rib syndrome

-Tietze syndrome

-Traumatic muscle pain and overuse myalgia
การรักษา: Simple analgesics เช่น paracetamol, NSAID, การใช้ heat หรือ ice ถ้าอาการรุนแรงอาจต้องใช้ local anesthetic injections หรือ steroid injections แต่พบน้อยมาก

Ref: http://www.aafp.org/afp/2009/0915/p617.html

867. แนะนำเว็บไซต์ American family physician

American family physician
A peer reviewwd journal of the american academy of Family Physicians
AAFP

เป็นเว็บไซต์ที่ให้ความรู้ทางการแพทย์เน้นไปทางด้านเวชปฎิบัติทั่วไป แนวทางการตรวจรักษา การตรวจทางห้องปฎิบัติการ การตรวจทางด้านimaging
โดยในแต่ละเรื่องมีการแบ่งเป็นหัวข้อ ทำเป็นแผนภาพ ตาราง ทำให้อ่านและเข้าใจได้ง่าย ภาษาที่ใช้ก็อ่านไม่ยาก รวมทั้งมี Photo Quiz, CME Quiz ออกเผยแพร่เดือนละสองครั้ง โดยหลังจากหนึ่งปีไปแล้วสามารถอ่านได้ฟรี เนื้อหาทีออกเป็นเรื่องที่ต้องใช้ในการตรวจรักษาผู้ป่วยเป็นประจำ เช่นล่าสุดที่ออกเมื่อ 15 ตุลาคม ที่ผ่านมามีหัวข้อที่น่าสนใจ เช่น
-Anterior Cruciate Ligament Injury: Diagnosis, Management, and Prevention
-Postpartum Major Depression
-Common Types of Supraventricular Tachycardia: Diagnosis and Management
-Radiologic Evaluation of Chronic Neck Pain
ลองติดตามอ่านดูนะครับ...

Link: http://www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp.html

866. Left ventricular hypertrophy criteria

หญิง 67 ปี DM, HT, Hypercholesterolemia EKG พบมี bradycardia เนื่องจากรับประทาน beta-blocker แต่ขอถามว่า EKG นี้มี LVH ด้วย criteria ใดบ้าง

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

พบว่า EKG มี LVH ด้วย Sokolow-Lyon index, Cornell voltage criteria, Other voltage-based criteria คือ R wave ใน lead 1 มากกว่า 14 mm. R wave ใน aVL มากกว่า 12 mm., R ใน lead V5 มากกว่า 26 mm.และ Romhilt-Estes point score system [ได้คะแนนมากกว่า 5]

The Romhilt-Estes point score system ("diagnostic" >5 points; "probable" 4 points):

ECG Criteria	Points
Voltage Criteria (any of): R or S in limb leads ≥20 mm S in V1 or V2 ≥30 mm R in V5 or V6 ≥30 mm	3
ST-T Abnormalities: ST-T vector opposite to QRS without digitalis ST-T vector opposite to QRS with digitalis	3 1
Negative terminal P mode in V1 1 mm in depth and 0.04 sec in duration (indicates left atrial enlargement)	3
Left axis deviation (QRS of -30° or more)	2
QRS duration ≥0.09 sec	1
Delayed intrinsicoid deflection in V5 or V6 (>0.05 sec)	1

Ref: http://en.wikipedia.org/wiki/Left_ventricular_hypertrophy

http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/electrocardiography/general%20electrocardiography/electrocardiographic%20diagnosis%20of%20left%20ventricular%20hypertrophy.htm

865. Cutaneous larva migrans

ชาย 43 ปี ขณะขนของเนื่องจากน้ำท่วม รู้สึกว่าเหมือนมีสัตว์เล็กๆ แต่ไม่เห็นตัว กัดที่ต้นขาซ้าย 5 วันก่อน และมีอาการอักเสบ เช้านี้พบว่าผิวหนังมีรอยเป็นทางดังภาพร่วมกับมีอาการคัน จะให้การวินิจฉัยหรืออธิบายสิ่งที่เกิดขึ้นได้อย่างไร?, รักษาอย่างไรครับ?

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นของน้อง Zelda จาก Thaiclinic.com

จากการสืบค้นไม่พบว่าขณะที่พยาธิแทรกตัวผ่านชั้นหนังกำพร้า จะเกิดความเจ็บปวดหรือรู้สึกได้ชัดเจนมากขนาดนี้ แต่ผู้ป่วยมักจะมีอาการคันร่วมกับการพบรอยเป็นทางยาว จึงมีสมมติฐานเป็นไปได้ไหมว่าขณะขนของหนีน้ำท่วมอาจจะถูกสัตว์บางชนิดกัดแล้วทำให้เกิดการอักเสบ มีการบาดเจ็บและทำลายชั้นหนังกำพร้า  ทำให้ง่ายต่อการแทรกตัวเข้าไปแล้วต่อมาจึงเกิดการชอนไชจึงมีลักษณะดังในภาพ

Cutaneous Larva Migrans เป็นโรคที่เกิดจากการชอนไชผิวหนังของพยาธิตัวอ่อนหรือภาษาอังกฤษที่เรียกว่า larva พยาธิเหล่านี้มักพบในหมาหรือแมว โดยจะชอนไชไปที่ปอดหรือระบบทางเดินอาหารได้ เมื่อหมาแมวที่มีพยาธิแล้วขับถ่ายออกมา พยาธิก็จะออกมาด้วย ส่วนในมนุษย์พยาธิจะชอนไชได้แค่เพียงผิวหนังชั้นนอกเท่านั้นเนื่องจากพยาธิไม่มีน้ำย่อยในการช่วยให้ตัวมันทะลุผ่านสู่ผิวหนังชั้นลึกได้ ชื่ออื่นๆ ในภาษาอังกฤษที่อาจเรียกกันได้แก่ "creeping eruption" "ground itch"

บริเวณที่มีการชอนไชของพยาธิมักปรากฏเป็นสีแดง คัน โดยถ้าเกามากๆ จนผิวหนังถลอกอาจเกิดการติดเชื้อแทรกซ้อนจากแบคทีเรียได้ อาการคันจะหายไปถ้าตัวพยาธิตายแล้ว

โรคนี้หายเองได้ ตัวพยาธิที่ตายแล้วจะถูกกำจัดโดยร่างกายมนุษย์ภายใน 4-8 สัปดาห์ และน้อยมากที่จะอยู่นานเป็นปีๆ มักพบในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่ซึ่งอาจเกิดจากเด็กมักเล่นบนดินบนทรายมากกว่าก็เป็นได้ อุโมงค์ที่พยาธิไชจะยาวขึ้นวันละประมาณ 1-2 เซ็นติเมตร

การรักษา: ถึงแม้จะหายได้เองแต่ถ้าปล่อยให้พยาธิไชทุกวันอาจเกิดการติดเชื้อแทรกซ้อนจากแบคทีเรียที่เป็นอันตรายได้

ยาที่ใช้ได้แก่ albendazole 400 - 800 mg 3-5 วัน หรือ ivermectin 12 mg ครั้งเดียว ประสิทธิภาพ 81-100% (ยา ivermectin ยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนของประเทศไทยสำหรับใช้ในคน)

รวมทั้งให้ยาครีมทาแก้คันที่ผสมยาฆ่าเชื้อไปด้วยเพื่อลดอาการคันและป้องกันการติดเชื้อแทรกซ้อนของแบคทีเรีย

Ref: http://www.oknation.net/blog/panuwat838084/2010/03/10/entry-1
http://www.pidst.net/file_journal/pidst_20100423154058_filejou.pdf
http://www.parasitesinhumans.org/pictures/cutaneous-larva-migrans-life-cycle.gif

864. Recurrent miscarriage

Clinical practice
Recurrent miscarriage
N Engl J Med    October 28, 2010

Miscarriage คือการที่มีการแท้งก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ โดย 10% ของหญิงตั้งครรภ์จะมีลักษณะของการแท้งให้สามารถทราบได้ และอีก 20% จะมีเฉพาะการเพิ่มขึ้นของระดับ human chorionic gonadotropin ชั่วคราวช่วงก่อนหรือช่วงใกล้มีประจำเดือน ส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นก่อนสัปดาห์ที่ 10 เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงทางด้านจํานวนของโครโมโซมไม่ได้เกิดจากการถ่ายทอด แต่เป็นการที่ไม่แยกจากกันของโครโมโซมที่เกิดขึ้นใหม่
ซึ่งเหตุการณ์นี้จะพบบ่อยขึ้นในช่วงระยะเวลาแรกๆ ของการแท้ง อัตราการแท้งจะเพิ่มขึ้นในแม่ที่อายุน้อยกว่า 18 ปี หรือมากกว่า 35 ปี หรือเคยมีประวัติแท้งมาก่อนหลายครั้งหรือเคยแต่งงานหลายครั้ง และเพิ่มขึ้นอย่างมากเมื่อมีอายุ 35 ปีขึ้นไป เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงทางด้านจำนวนของโครโมโซมมีอัตราสัมพันธ์กับ oocytes ที่อายุมากขึ้น
การแท้งซ้ำติดต่อกันหลายครั้งเป็นปัญหาที่น่าหนักใจ บ่อยครั้งที่หาสาเหตุได้ยากหรือมีหลายปัจจัยมาเกี่ยวข้อง การไม่ได้รับข้อมูลที่ถูกต้อง จะทำให้เกิดความไม่สบายใจทั้งต่อคู่สามีภรรยาและแพทย์เอง
บทความประกอบไปด้วย
-The Clinical Problem
-Strategies and Evidence
   Evaluation
   Management
   Anticoagulant Therapy
   Treatment of Uterine Anomalies
   Management of Genetic Abnormalities
   Immunologic Intervention
-Areas of Uncertainty
-Guidelines
-Conclusions and Recommendations
-Source Information

 อ่านต่อ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1005330

863. Vitamin B. complex VS B.1-6-12

วิตามิน B.complex แตกต่างจากวิตามิน B.1-6-12 (ชนิดรับประทาน) อย่างไร การเลือกใช้ต่างกันอย่างไรครับ

ภาพจาก http://www.livestrong.com/article/260225-what-are-the-benefits-of-vitamin-b100/

ดูจากในหนังสือ Thailand index of medical specialities (TIMS) พบว่า วิตามินบีคอมเพล็กประกอบด้วย Vit B1 1 mg. vit B2 1 mg. vit B6 2.5 mg. nicotinamide 15 mg. Ca pantothenate 1 mg. ในยาชนิดเม็ดสีน้ำตาล  ส่วนชนิดเม็ดสีเหลืองจะมี Vit B1 5 mg. vit B2 2 mg. vit B6 2 mg. nicotinamide 20 mg. (และขึ้นกับบริษัทผู้ผลิตด้วย)

ส่วนวิตามิน B1-6-12 จะมีปริมาณของ B1, B6, B12 ที่ค่อนข้างสูงและสูงกว่าวิตามินบีคอมเพล็กแล้วแต่บริษัทผู้ผลิต พยายามเสิร์ชหาข้อบ่งชี้แต่ไม่พบที่เขียนไว้อย่างชัดเจนแต่คิดว่าน่าจะขึ้นกับปริมาณของวิตามินที่ต้องใช้เช่น ขาดชนิดใด และจะใช้ป้องการกันหรือใช้เพิ่อการรักษา

หมายเหตุ: Niacin คือวิตามินบี 3, pantothenic acid คือวิตามินบี 5

862. Wet (cardiac) beriberi

ชาย 36 ปี ดื่มสุราประมาณ 1 ขวดแบนทุกวันมานานกว่า 10 ปี เหนื่อยง่าย บวมทั้งตัวมา 1 สัปดาห์ ไม่มีไข้ ตรวจพบ Generalize moderate edema,Crepitation both lower lung field, H: tachycardia 104 /min, no murmur, Abd: no organomegaly, CXR เป็นดังนี้, Lab. BUN 11.2, Cr 1.22, LFT: SGOT 225, SGPT 148, ALP 61, ALB 3.54, TB 1.25, DB 0.59, CBC: Hct 46.3%, MCV 96, WBC 9,400, N 71%, L 21%, M 7%, PLT 180,000, UA: ALB 2+ [โดยเก็บปัสสาวะ 24 ชม. มีปริมาณปัสสาวะ 2,085 ml. มี urine protein 84 mg] คิดถึงอะไร จะตรวจยืนยันการวินิจฉัยอย่างไร ให้การรักษาอย่างไรครับ (ปกติแข็งแรงดี ไม่มีโรคประจำตัว)

Thiamine (vitamin B1) deficiency - Wet (cardiac) beriberi: นอกจากปลายมือปลายเท้าแล้ว ผู้ป่วยจะมีอาการบวมด้วย มีน้ำคั่งใน ช่องท้องและช่องปอด บางรายจะมีอาการหอบเหนื่อย หัวใจโตและเต้นเร็ว หัวใจอาจวายได้ ถ้าไม่ได้รับการรักษาทันท่วงที ผู้ป่วยจะถึงแก่กรรม

ซึ่งผู้ป่วยดื่มสุราเป็นประจำเป็นสาเหตุให้ขาด thiamine ได้

Investigation: Blood thiamine, Pyruvate, alpha-ketoglutarate, lactate, and glyoxylate levels. urinary excretion of thiamine and its metabolites, whole blood or erythrocyte transketolase activity preloading and postloading, a thiamine loading test is the best indicator of thiamine deficiency, Urinary methylglyoxal

การรักษาคือ ให้ thiamine supplement ส่วนความต้องการของแต่ละเพศ แต่ละอายุหรือกลุ่มบุคคลดูตามตารางนะครับ ในผู้ป่วยหลังได้รับการรักษาร่วมกับการให้ diuretic อาการดีขึ้น หายเหนื่อย ลดบวม

CXR 3 สัปดาห์หลังให้การรักษาด้วยการให้ไทอะมีน

Ref: http://nutrition.anamai.moph.go.th/b1.htm

http://emedicine.medscape.com/article/116930-diagnosis

861. Acute extrapyramidal side effect of antipsychotic drug

ในเวชปฏิบัติต้องให้การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคจิตเภท อาจพบผลข้างเคียงจากยา ถามว่า Acute extrapyramidal side effect จากยารักษาโรคจิตมีอะไรบ้าง จะให้การรักษาอย่างไร

ภาพจาก http://park12.wakwak.com/~pharma1/textbook/Antipsychotic/Antipsychotic-e.html

อาการ Acute Extrapyramidal side effect จะประกอบไปด้วยอาการดังต่อไปนี้

Akathisia ผู้ป่วยรู้สึกกระวนกระวายในใจ จนนั่งไม่ติดที่และจะผุดลุกผุดนั่งตลอดเวลา ต้องขยับแขนขา เดินไปเดินมาตลอดเวลา มักเกิดในช่วง 2-3 สัปดาห์แรกของการรักษา วิธีแก้ไขหรือลดอาการโดยการให้ยากลุ่ม benzodiazepine ขนาดต่ำ เช่น diazepam , lorazepam , clonazepam หรืออาจใช้ยากลุ่ม anticholinergic และกลุ่ม B-blocker เช่น propranolol
Parkinsonian syndrome (Parkinsonism) เป็นกลุ่มอาการที่มีลักษณะกล้ามเนื้อเกร็งแข็ง อาการสั่น เคลื่อนไหวเชื่องช้า เดินไม่แกว่างแขน หน้าไม่ยิ้มหรือแสดงความรู้สึกหรือใส่หน้ากาก (mask-like face)
การรักษา ให้ยากลุ่ม anticholinergic ชนิดใดก็ได้ ปรับขนาดตามอาการ
Acute dystonia ผู้ป่วยมีอาการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อลายบริเวณศีรษะและคออย่างมากและผิดปรกติ เช่น กล้ามเนื้อตามีการดึงรั้งจนเห็นแต่ตาขาว บางคนมีลิ้นแข็ง พูดหรือกลืนลำบาก ตาเหลือก คอบิด(troticollis) หรือบางรายมีหลังแอ่น (opisthotonos) อาการ dystonia นั้นเป็นขึ้น ๆ ลง ๆ ได้ มักเกิดหลังจากได้รับยาใหม่ ๆ ในไม่กี่ชั่วโมงหรือภายในสัปดาห์แรกของการได้รับยา
วิธีแก้ไข ให้ benztropine เข้าหลอดเลือดดำหรือเข้ากล้ามเนื้อ ในกรณีที่ไม่มี benztropine อาจใช้ diphenhydramine หรือ diazepam ฉีดเข้าหลอดเลือดแทนก็ได้
Neuroleptic malignant syndrome (NMS) มีอาการกล้ามเนื้อเกร็งอย่างมาก ไข้สูง ความดันเลือดและชีพจรขึ้น ๆ ลง ๆ การตรวจเลือดจะพบ serum creatinine ขึ้นสูงมาก มักเกิดภายใน 1 สัปดาห์แรกของการรักษาหรือหลังเพิ่มขนาดยา
วิธีการแก้ไข หยุดยารักษาโรคจิตทันที ให้ bromocriptine ซึ่งเป็น dopamine antagonist และยา antispasticity เช่น dantrolence sodium

ที่มา http://lms.thaicyberu.go.th/officialtcu/main/advcourse/presentstu/course/bk521/009wisawatp/acute_extrapyramidal_side_effect.html

860. Unstable angina high risk

ชาย 61 ปี ไม่มีโรคประจำตัว เจ็บแน่นอกซ้ายขณะนั่งอยู่ ไม่ร้าวไปที่ใด ระยะเวลาเดินทางจากบ้านมาถึงโรงพยาบาลใช้เวลาประมาณ 30 นาที หลังจากได้อมยาไนเตรทใต้ลิ้นที่ห้องฉุกเฉินอาการเจ็บอกดีขึ้นและหายเจ็บ ผู้ป่วยไม่มีอาการหอบเหนื่อย ฟังเสียงหัวใจและปอดปกติ สัญญาณชีพปกติ EKG ไม่พบการเปลี่ยนแปลงที่เป็นลักษณะหัวใจขาดเลือด, Trop-T: negative, อีก 16 ชม. ต่อมามีอาการเจ็บหน้าอกอีก ได้ยาอมใต้ลิ้นอาการเจ็บหน้าอกหายไปในเวลาไม่ถึง 5 นาที(นับตั้งแต่เริ่มเจ็บจนหายเจ็บ) ตรวจ EKG และ Trop-T ซ้ำ ผลปกติ จะให้การวินิจฉัยอะไร ให้การรักษาอย่างไร

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

การวินิจฉัย Unstable angina ประกอบด้วยข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
-Angina at rest, especially if it lasts more than 20 minutes at a time
-New onset angina that markedly limits the patient's ability to engage in physical activity
-An increase in prior stable angina, with episodes that are more frequent, longer lasting, or occur with less exertion than previously

ดังนั้นผู้ป่วยเข้าได้กับ Unstable angina high risk

การักษาดังนี้

กลุ่ม High/intermediate risk ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรให้การรักษาโดย
- วางแผนทำ coronary angiography ทันทีที่สามารถทำได้ (early invasive strategy)
- ให้ยา LMWH/UFH ต่อเนื่องระหว่างรอทำcoronary angiography
- พิจารณาให้ GP IIb /IIIa inhibitors และclopidogrel ถ้าให้ abciximab ควรให้จนถึง 12ชมหลังทำ angioplasty ถ้าให้ eptifibatide หรือ tirofiban ควรให้จนถึง 24ชม หลังทำ angioplasty

Ref: http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/50/7/e1

http://heartdisease.about.com/cs/coronarydisease/a/unstableangina.htm

http://www.vichaiyut.co.th/jul/29_03-2547/29_03-2547_P106-118.pdf

859. Human immunodeficiency virus infection with viral hepatitis B. co infection

ชาย 35 ปี CD4 42(3%), HBsAg: positive, SGOT 25, SGPT 27 คิดว่าจะพิจารณาให้การรักษา antiretroviral drug ด้วยยาสูตรใด(สูตรพื้นฐานตามแนวทาง 2553)

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

       การรักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีที่มีการติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย

ผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีร่วมด้วยควรได้รับการรักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีถ้ามีข้อบ่งชี้ เนื่องจากผลกระทบของเชื้อไวรัสทั้ง 2 ชนิดที่มีต่อผู้ป่วยดังได้กล่าวไปแล้ว. จุดมุ่งหมายในการรักษาคือ ยับยั้งการแบ่งตัวของไวรัสหรือกำจัดไวรัส เปลี่ยนจาก HBeAg เป็น anti-HBe ทำให้ HBsAg หายไปและเกิด anti-HBs ลดการอักเสบของตับ ทำให้ ALT เป็นปกติ ลดการดำเนินโรคเป็นพังผืด และทำให้พยาธิสภาพของตับดีขึ้นซึ่งการทำให้เกิด anti-HBs ซึ่งเป็นสิ่งที่ทำได้ยากในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี.
    เวลาที่เหมาะสมที่จะเริ่มรักษาและจะใช้ยาชนิดใดยังมีข้อถกเถียงกัน ผู้ป่วยที่ควรได้รับการรักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ได้แก่ มี HBsAg เป็นบวกมากกว่า 6 เดือน มีปริมาณไวรัสตับอักเสบบีมากกว่า 105 คอปปี้/มล. มี ALT สูงกว่าค่าปกติตั้งแต่ 2 เท่าขึ้นไป และมีการอักเสบหรือพังผืดจากการตรวจชิ้นเนื้อตับ. ถ้ามี HBeAg เป็นลบ ควรมีปริมาณไวรัสตับอักเสบบีมากกว่า 10 4 คอปปี้/มล. ข้อพิจารณาที่สำคัญอีกประการหนึ่งคือ ผู้ป่วยรายนั้นต้องได้รับการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวีหรือไม่ ได้แก่ อยู่ในระยะมีอาการ (symptomatic stage) มีภาวะที่บ่งชี้ว่าเป็นเอดส์ (AIDS-defining illness) หรือมีปริมาณซีดีสี่น้อยกว่า 200 เซลล์/ลบ.มม. การรักษาแบ่งตามสถานการณ์ได้ดังต่อไปนี้
รักษาการติดเชื้อเอชไอวี ยังไม่รักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
ควรเลือกยาต้านเอชไอวีที่ไม่มีฤทธิ์ต่อไวรัสตับอักเสบบี กล่าวคือ ไม่ใช้ lamivudine, emtricitabine และ tenofovir เพื่อเก็บยาเหล่านี้ไว้ใช้ในอนาคต ถ้าจำเป็นต้องใช้ยาเหล่านี้ ควรใช้ tenofovir ร่วมกับ emtricitabine หรือ tenofovir ร่วมกับ lamivudine เพื่อลดปัญหาการเกิดไวรัสตับอักเสบบีดื้อยา.
รักษาทั้งการติดเชื้อเอชไอวีและไวรัสตับอักเสบบี
ควรเลือกยาที่มีฤทธิ์ต่อไวรัสตับอักเสบบีอยู่ ในสูตรยาต้านเอชไอวีคือ lamivudine, emtricitabine หรือ tenofovir ควรใช้ tenofovir ร่วมกับ emtricitabine หรือ tenofovir ร่วมกับ lamivudine เพื่อลดปัญหาการเกิดไวรัสตับอักเสบบีดื้อยา และน่าจะมีประสิทธิภาพดีกว่าการใช้ยาตัวเดียว.
รักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ยังไม่ รักษาการติดเชื้อเอชไอวี
ควรเลือกยาที่ใช้รักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีที่ไม่มีฤทธิ์ต่อเอชไอวี ได้แก่ interferon alfa (pegylated form) หรือ adefovir ถ้ามี HBeAg เป็นบวกควรเลือก interferon alfa ในกรณีที่มี HBeAg เป็นลบ ควรเลือก adefovir การใช้ยาที่มีฤทธิ์ต่อเอชไอวีในกรณีนี้ (เช่น lamivudine) จะทำให้เกิดปัญหาเอชไอวีดื้อยาซึ่งทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถใช้ยา นี้และยาอื่นๆ ที่ดื้อข้ามกลุ่ม (cross resistance) ในการรักษาโรคติดเชื้อเอชไอวีในอนาคต.

หมายเหตุ: ที่กล่าวมาเป็นการเลือก ARV ในกลุ่ม NRTIs ส่วนยากลุ่ม NNRTIs ซึ่งได้แก่ EFV หรือ NVP ก็ต้องให้ร่วมด้วย


Ref: http://www.doctor.or.th/node/8191

สถานการณ์น้ำท่วมที่โรงพยาบาล

คุณเภสัชกร Nestaky ถามถึงสถานการณ์น้ำท่วมที่โรงพยาบาล: ตอนนี้น้ำลดลงประมาณ 15 ซม. และลดความแรงลงแล้วครับ วันนี้ถ่ายรูปไว้ลองดูนะครับ

 ทางเดินในโรงพยาบาล

แฟลตของพยาบาล

กำแพงข้างโรงพยาบาลยังมีน้ำใหลดันขึ้นมา แต่ลดความแรงลงมากแล้ว

ถนนของประตูข้างโรงพยาบาลถูกน้ำกัดเซาะ

ด้านหลังของบ้าน

ด้านข้างของบ้าน

หน้าบ้าน

858. Hyponatremia question

Hyponatremia question
1. การแยกผู้ป่วยตาม  volume status มีวิธีการแยกอย่างไร ดูจากอะไรได้บ้าง
2. Pseudohyponatremia คือ
3. Criteria ของ SIADH คือ
4. Urine sodium นำมาใช้ประโยชน์ในการหาสาเหตุโดย
5. Urine osmole นำมาใช้ประโยชน์ในการหาสาเหตุโดย
6. โรคของต่อมไร้ท่อที่มีผลต่อการเกิด Hyponatremia ได้แก่
7. Sodium deficit คำนวนได้จาก
8. จะคำนวน plasma sodium concentration P[Na+]ที่จะเพิ่มขึ้นจากการรักษาได้อย่างไร

คำตอบ
1.จะมีปัญหาค่อนข้างมากในการแยกภาวะ hypovolumic กับ euvolumic อาการทางคลินิกของภาวะขาดน้ำ บางครั้งอาจไม่พบว่ามี postural hypotension หรือ  tachycardia การตรวจทางห้องปฎิบัติการอาจพบมีการเพิ่มขึ้นของ Hct, BUN/Cr ratio มากกว่า 20 การดู plasma osmolality และ urinary sodium concentration จะช่วยได้
2.มีภาวะต่าง ๆ หลายอย่างที่ทำให้เกิด pseudohyponatremia ได้เช่นภาวะ hyperglycemia, hyperlipidemia, hyperproteinemia โดยผู้ป่วยที่มีระดับน้ำตาลมากกว่าปกติทุก ๆ 100 g/dl จะทำให้วัดค่าซีรั่มโซเดียมต่ำกว่าความเป็นจริง 2.5 mmol/ลิตร เนื่องจากระดับน้ำตาลที่มีเกินนี้จะดึงน้ำเข้าสู่ ECF ส่วนภาวะ hyperlipidemia และhyperproteinemia ซึ่งเป็น solid part นี้จะไปแทนที่ซีรั่ม (volume displacement) ทำให้จำนวนซีรั่มที่นำไปตรวจหาโซเดียมนั้นจำนวนน้อยกว่าความเป็นจริง จึงทำให้ค่าโซเดียมที่วัดได้ต่ำจากความเป็นจริง
3.Criteria SIADH
-Hypotonic hyponatremia
-Urine osmolality >100 mOsm per kg (100 mmol per kg)
-Absence of extracellular volume depletion
-Normal thyroid and adrenal function
-Normal cardiac, hepatic and renal function
4.โซเดียมสูญเสียทางปัสสาวะ จะพบออกมามากกว่า 30 mmol/L สาเหตุได้แก่ renal disorders, endocrine deficiencies, reset osmostat syndrome, SIADH, drugs or medications
โซเดียมที่ไม่ได้สูญเสียทางปัสสาวะ จะพบออกมาน้อยกว่า 30 mmol/L สาเหตุได้แก่ severe burns และ gastrointestinal losses จากอาเจียน ท้องเสีย
5. ถ้า urine osmolality น้อยกว่า 100 mOsm per kg (100 mmol per kg) ให้ประเมินเรื่อง psychogenic polydipsia ถ้า มากกว่า 100 mOsm per kg ให้ประเมินเรื่อง renal function
6. Hypothyroidism หรือ mineralocorticoid deficiency (i.e., Addison’s disease) ทำให้เกิด hyponatremia ได้
7. Na deficit (mEq) = 0.6 x BW x delta[Na]
8.Delta [Na] /liter of infusate = {[Na]infulsate - [Na] serum} / (TBW+1) 
                โดย TBW = 0.6xIBW (x0.85 if female, x0.85 if elderly)

Ref:http://www.aafp.org/afp/2004/0515/p2387.html
http://www.aafp.org/afp/20000615/3623.html
http://library.ra.mahidol.ac.th/Lecture/Fluid~1.htm

857. Nystagmus

Nystagmus

คือ การที่ตามี conjugate eye movement ช้า ๆ สวนทางกับ head movement, ถ้าหันศีรษะต่อ ไปตาจะกระตุกกลับเพื่อ center ภาพ.
Nystagmus นี้ประกอบด้วย 2 components คือ
1. Slow component คือ การที่ตา move ไปช้า ๆ สวนทางกับ head movement
2. Quick component คือ การที่ตา move เร็ว ๆ (กระตุก)
Direction ของ nystagmus ถือตาม quick component (คือ quick component เป็นอันที่บอกว่า vestibular area ด้านนั้นมี activity สูงกว่า)
เมื่อ vestibular area เสีย จะไม่มี nystagmus เกิดขึ้น

ชนิดและสาเหตุของ nystagmus

Ref: http://nicetoview.blogfa.com/91013.aspx
http://www.wrongdiagnosis.com/n/nystagmus/book-diseases-8b.htm
http://www.dt.mahidol.ac.th/departments/anatomy/course/DTAN242/sheet/Visual_system.pdf

856. Ranibizumab therapy for neovascular age-related macular degeneration

Ranibizumab therapy for neovascular age-related macular degeneration
Clinical Therapeutics
N Engl J Med        October 21, 2010

Age-related macular degeneration (AMD) หรือโรคจอประสาทตาเสื่อม เป็นสาเหตุหลักที่ทำให้ตาบอดในประเทศสหรัฐอเมริกา ในผู้ป่วยที่เริ่มเป็นเรียกว่า dry AMD โดยมีลักษณะของการเกิดขึ้นแล้วสะสมของdrusen โดยจะสะสมอยู่ที่ extracellular material มีลักษณะเป็นสีเหลืองอยู่ในเรติน่าจากการดูด้วยกล้องส่องตรวจตรวจนัยน์ตา
-เมื่อการดำเนินของแบบแห้ง (dry AMD) มากขึ้นจะมีบริเวณที่เกิดการหดหายของผนังชั้นพี่เลี้ยง (retinal pigment epithelium)
-แบบเปียก (Wet หรือ neovascular AMD)สามารถพบได้ในผู้ป่วยบางคนที่มี dry AMD
-Wet AMD จะมีลักษณะการเจริญเติบโตของเส้นเลือดที่ติดกับและที่อยู่ระหว่างผนังชั้นพี่เลี้ยง (retinal pigment epithelium) รวมถึงรอบๆ เรติน่า
ลักษณะของ choroidal neovascularization ที่เห็นจาก fluorescein angiography ในผู้ป่วย AMD จะมีสองรูปแบบ

1.Classic neovascularization จะเห็นเป็นฟลูออเรสซีนสว่างในช่วงแรกของการฉีดสีเข้าในเส้นเลือดและมีการรั่วซึมออกในช่วงท้าย
2. Occult neovascularization จะมีการเพิ่มเข้ามาของสีช้ากว่าและจะรั่วน้อยกว่า
การศึกษาทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่ได้ถูกนำมาประเมินประโยชน์จาก ranibizumab เพื่อให้การรักษา neovascularization ทั้งสองรูปแบบ

อ่านต่อ:http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct1000495

Note:โรคจอประสาทตาเสื่อม เป็นโรคที่มีความผิดปรกติเกิดขึ้นที่จุดกลางรับภาพของจอประสาทตา (Macula) ซึ่งเป็นส่วนที่ไวต่อการมองเห็นมากที่สุด โดยผู้ป่วยมักจะไม่สังเกตเห็นถึงความผิดปรกติในระยะเริ่ม ต้น มารู้ตัวเมื่อมีการสูญเสียการมองเห็นเกิดขึ้นแล้ว อย่างไรก็ตาม โรคจอประสาทตาเสื่อมจะทำให้สูณเสียการมองเห็นเฉพาะตรงกลางภาพ โดยที่ผู้ป่วยยังสามารถมองเห็นบริเวณขอบด้านข้างของภาพได้อยู่ โรคนี้มีอุบัติการสูงขึ้นมากในกลุ่มอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป และเป็นสาเหตุสำคัญอย่างหนึ่งของภาวะตาบอดแบบถาวรในผู้สูงอายุ บุคคลที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคจอประสาทตาเสื่อม คือ ผู้สูงอายุ ดังนั้นผู้มีอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไปจึงควรได้รับการตรวจจอประสาทตาทุก 1-2 ปี นอกจากนี้ การสูบบุหรี่ โรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน คลอเลสเตอรอล สูง และประวัติบุคคลในครอบครัวเคยเป็นโรคนี้ ล้วนเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้มีโอกาสเกิดโรคนี้ได้มากกว่าคนทั่วไป

ชนิดของจอประสาทตาเสื่อม มี 2 รูปแบบ คือ
1.แบบแห้ง (Dry AMD) เป็นรูปแบบที่พบมากที่สุด จะมีการเสื่อมสลาย และบางลงของ จุดกลางรับภาพจอประสาทตา (macula) จากขบวนการเสื่อมตามอายุ (aging) ความสามารถในการมองเห็นจะค่อย ๆ ลดลง และเป็นไปอย่างช้า ๆ
2.แบบเปียก (Wet AMD) พบประมาณ 10-15 % ของโรคจอประสาทตาเสื่อมทั้งหมด แต่มีลักษณะการเกิดการสูญเสียการมองเห็นอย่างรวดเร็ว และเป็นสาเหตุสำคัญของการตาบอดในโรค จอประสาทตาเสื่อม เกิดจากการที่มีเส้นเลือดผิดปรกติงอกอยู่ใต้จอประสาทตา และผนังชั้นพี่เลี้ยง (Retinal pigment epithelium) มีการรั่วซึมของเลือดและสารเหลวจากเส้นเลือดเหล่านี้ ทำให้จุดกลางรับภาพบวม คนไข้ จะเริ่มมองเห็นภาพตรงกลางบิดเบี้ยว และมืดลงในที่สุด เมื่อเซลล์ประสาทตาตาย

Ref: http://www.denaeyewear.com/index.php?lay=show&ac=article&Id=538788438&Ntype=2

855. Cardiac development and implications for heart disease

Cardiac development and implications for heart disease
Review Article
Franklin H. Epstein Lecture
N Engl J Med   October 21, 2010

Franklin H. Epstein, M.D. ทำงานอยู่กับ New England Journal of Medicine มานานมากกว่า 20 ปี เป็นแพทย์ซึ่งทำการวิจัยและและเป็นอาจารย์ดีเด่น เป็นประธานและผู้เชี่ยวชาญทางด้านอายุรศาสตร์ของ Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston,  ซึ่งได้บรรยายถึงกลไกของการเกิดโรค
ในช่วงสิบปีที่ผ่านมา ความเข้าใจของเราเกี่ยวกับการพัฒนาการเจริญเติบโตของหัวใจขณะเป็นตัวอ่อนได้เพิ่มขึ้นจากการค้นพบหลายๆ อย่าง การค้นพบใหม่ๆ เป็นสิ่งที่ต้องการเพื่อการเปลี่ยนแปลงในด้านการเรียนการสอนว่าหัวใจสามารถก่อตัวเป็นสี่ห้องได้อย่างไร ซึ่งจะเกี่ยวข้องกับการรักษาโรคหัวใจทั้งที่เป็นมาแต่กำเนิดและที่เกิดขึ้นในภายหลัง
ในเวลาอีกไม่กี่ปีนี้ความรู้ที่พัฒนามากขึ้นเกี่ยวกับด้านนี้ยังมีอิทธิพลต่อการจำแนกชนิดและการรักษาโรคหัวใจที่เป็นมาแต่กำเนิด
บทความนี้เป็นการให้ข้อมูลแพทย์เกี่ยวกับการรักษาในแนวใหม่ที่ดีที่สุด (เช่นการรักษาด้วย stem-cell) และช่วยปรับความรู้ความความเข้าใจของความผิดปกติของหัวใจในผู้ใหญ่ บทความนี้แสดงตัวอย่างของการค้นพบเมื่อเร็วๆนี้ในด้านนี้โดยมุ่งเน้นให้เกิดผลดีสูงสุดในการดูแลรักษาผู้ป่วย
โดยในบทความนี้มีเนื้อหาประกอบด้วย
-Overview
-Lineage Restriction
-The Second Heart Field
-The Epicardium in Cardiac Development and Repair
-The Cardiac Conduction System
-Cardiovascular Maturation
-Summary

Link: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1003941

วันนี้ของดลงบทความอีกวันนะครับ เพราะน้ำท่วมสูงมากขึ้นตอนนี้ถึงเอวแล้ว

วันนี้ของดลงบทความอีกวันนะครับ เพราะน้ำท่วมสูงมากขึ้น ตอนนี้ถึงเอวกำลังจะถึงอกและน้ำยังแรงขึ้นอีกเรื่อยๆ ไม่มีทีท่าว่าจะเบาลง ก่ออิฐและกระสอบทรายใช้ไม่ได้ผลแล้วครับ ขอขอบคุณผู้ที่ให้กำลังใจมา ส่วนลูกแมวอีกตัวหาไม่เจอ ตอนนี้ต้องนำแมวทั้งสามและสุนัขอีกสองเข้ามาอยู่ในบ้าน เพราะไม่มีที่แม้จะให้สัตว์ทั้งสองยืนนอกบ้านมองออกไปพบแต่น้ำที่ท่วมและกระแสน้ำทีใหลแรง
                                            เปิดประตูออกไปมีแต่น้ำ

น้ำยังมาเรื่อยๆ และลึกมากขึ้นเรื่อยๆ

วันที่ 20 ตุลาคม 2553 ไม่สามารถลงบทความได้เพราะน้ำท่วมโรงพยาบาล และบ้านพัก

วันที่ 20 ตุลาคม 2553 ไม่สามารถลงบทความได้เพราะน้ำท่วมโรงพยาบาล และบ้านพักผม ต้องก่ออิฐขนกระสอบทราย และขนของขึ้นชั้นสอง เพิ่งเสร็จตอนตีหนึ่ง มือโดนปูนกัดและกระสอบบาดมือจนเลือดซิบไปทุกนิ้วปวดแสบร้อน และเวลาพิมพ์คอมพิวเตอร์ลงข้อมูลจะแสบร้อนมาก ลองมาดูบรรยากาศบ้านผมนะครับ และน้ำยังใหลมาเรื่อยไม่มีทีท่าว่าจะลดลง ยังไม่รู้ชะตากรรมของคืนนี้เลย.....

หน้าบ้าน

สวนน้อยๆ ของผม

บ้านอีกมุมหนึ่ง

ทางเดินไปโรงพยาบาล

ลูกแมวและแม่แมวที่มานั่งรอกินอาหารหลังบ้านทุกวัน

ตอนนี้ลูกหายไปตัวหนึ่งผมยังหาไม่เจอเลย

854. Guidelines for CPR and ECC 2010

Guidelines for CPR and ECC 2010 
Highlights of the 2010
American Heart Association

จะสรุปเนื้อหาให้ แต่เนื้อหาค่อนข้างละเอียด (ขนาดเป็นแค่ highlight ไม่ใช่ตัวเต็ม)  มีจุดสำคัญหลายจุด จึงไม่สามารถสรุปได้ในเวลาสั้นๆได้ แต่ที่เด่นๆ คือ มีการเปลี่ยนลำดับขั้นตอนจาก A-B-C (Airway, Breathing, Chest compressions) เป็น C-A-B (Chest compressions, Airway, Breathing) ทั้งในผู้ใหญ่ เด็กและเด็กทารก ยกเว้นเด็กที่เพิ่งคลอดใหม่ซึ่งต้องอ่านในรายละเอียดเพิ่ม 

 ลองติดตามอ่านดูนะครับ

Link: http://www.heart.org/idc/groups/heart-public/@wcm/@ecc/documents/downloadable/ucm_317350.pdf

853. การวัดขนาดหัวใจจากเอกซเรย์ทรวงอก

 การวัดขนาดหัวใจจากเอกซเรย์ทรวงอก (ทบทวน)

นำขนาดของสีฟ้ารวมกับสีเขียวแล้วหารด้วยขนาดสีชมพู ถ้ามากกว่า 0.5 ถือว่ามีหัวใจโต (New born ใช้ที่ 0.6)

852. Acromegaly

ชาย 45 ปี เริ่มมีมือ เท้าใหญ่มากขึ้น รองเท้าขนาดใหญ่ที่สุดก็ยังคับ หน้าดูใหญ่มากขึ้น ฟันห่าง เป็นมาหลายปีไม่สามารถบอกระยะเวลาที่แน่นอนได้ ภาพมือเทียบกับมือปกติ ภาพเท้าเทียบกับรองเท้าที่ขนาดใหญ่ที่สุด วินิจฉัย? สาเหตุเกิดจากอะไรได้บ้าง? อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือโรคอะไรได้บ้าง? จะยืนยันการวินิจฉัยอย่างไร? ดูแลรักษาอย่างไรครับ?

Acromegaly

มากกว่า 90% เป็นเนื้องอกชนิด pituitary adenoma (อาจเรียก growth hormone-secreting adenoma) นอกจะผลิต growth hormone (GH) มากกว่าปกติแล้ว ขนาดที่ใหญ่ของเนื้องอกจะไปกดเนื้อสมองที่อยู่รอบๆ เช่น optic nerves อาจมีอาการปวดศรีษะมีผลต่อการมองเห็น รวมทั้งการกดต่อเนื้อเยื่อปกติของ pituitary ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงฮอร์โมนเกิดแล้วมีผลต่อประจำเดือนและการมีน้ำนมใหลในผู้หญิง ส่วนในผู้ชายจะมีปัญหาอวัยวะเพศไม่แข็งตัว ส่วนน้อยจะเกิดจาก non pituitary tumors เช่นของตับอ่อน ปอดและต่อมหมวกไต ซึ่งจะเกิดการหลั่ง GH หรือ growth hormone-releasing hormone (GHRH) ออกมา

ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ได้แก่

* Diabetes mellitus

* High blood pressure (hypertension)

* Cardiovascular disease

* Colon polyps that can develop into colon cancer.

การตรวจที่ช่วยวินิจฉัยและหาสาเหตุ

* Blood tests to measure growth hormone (GH) and/or insulin-like growth factor 1 (IGF-1) levels
* Glucose tolerance test
* Magnetic resonance imaging (MRI scan)
* Computed tomography (CT scan)
จุดมุ่งหมายของการรักษา
* Reduce growth hormone (GH) production to normal levels
* Relieve the pressure that the growing pituitary tumor exerts on the surrounding brain areas to preserve normal pituitary function
* Reverse or improve the acromegaly symptoms.
การรักษา
* Surgical removal of the tumor
* Drug therapy ได้แก่ bromocriptine, octreotide
* Radiation therapy of the pituitary

อ่านรายละเอียดเพิ่ม: http://endocrine-system.emedtv.com/acromegaly/acromegaly-symptoms.html

851. Drug induce thrombocytopenia

หญิง 59 ปี HT รับประทาน Hydrochlorothiazide 25 mg/day ตรวจพบมีเกร็ดเลือดต่ำ ตรวจร่างกาย, ตรวจการทำงานของไตและตับไม่พบสาเหตุ คิดว่าสาเหตุเกร็ดเลือดต่ำน่าจะเกิดจากยาที่รับประทานได้หรือไม่ จะให้การรักษาอย่างไร 

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นนะครับ

 จากตารางพบว่า Hydrochlorothiazide ก็อยู่ในกลุ่มยาที่ทำให้เกิดเกร็ดเลือดต่ำได้บ่อย และเกณฑ์การวินิิฉัยอยู่ในตารางที่ 2 ซึ่งหลังจากหยุดยาพบว่าเกร็ดเลือดกลับมามีจำนวนปกติ โดยระหว่างนั้นไม่ได้รับประทานยาอื่นๆ และตรวจไม่พบสาเหตุอื่นที่จะทำให้เกร็ดเลือดต่ำ ซึ่งเข้าได้กับ criteria ในข้อ 1-3 แปลผลได้ว่า Probable หรือค่อนข้างแน่ว่าจะเป็นสาเหตุ

Ref: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra066469

850. Hyponatremia in chronic renal failure

พบ Hyponatremia ในผู้ป่วย chronic renal failure ได้เสมอ กลไกการเกิดคือ? จะเริ่มให้การรักษาเมื่อไร? มีวิธีการหรือหลักการเพื่อให้ได้การรักษาที่เหมาะสมอย่างไร

ใน chronic renal failure สาเหตุที่เกิด hyponatremia เนื่องจากการขับน้ำออกจากร่างกายได้น้อยจึงเกิดเป็นลักษณะของ Dilutional hyponatremia เกิดภาวะ hypervolumic hyponatremia (มีน้ำเกินมากกว่าโซเดียมที่เกิน ซึ่งจริงๆ แล้วร่างกายก็มีโซเดียมเกิน) โดยที่ plasma osmolality มักจะปกติหรือสูงเนื่องจากมีการคั่งค้างของยูเรีย (ineffective osmole) แต่ corrected หรือ effective plasma มักจะปกติ โดยสามารถคำนวนได้จาก Corrected plasma osmolality = Plasma osmolality - BUN/2.8
ถือว่าอยู่ในกลุ่มเรื้อรัง(Chronic hypontremia) ผู้ป่วยมักไม่ค่อยมีอาการโดยเฉพาะถ้าโซเดียมยังสูงกว่า 120 mEq/L การแก้ไขที่สาเหตุถือเป็นการรักษาหลัก ซึ่งโรคไตเรื้อรังการแก้ไขมักตอบสนองต่อการควบคุมอาหารที่มีโซเดียมต่ำ ลดน้ำที่บริโภคและการใช้ยาขับปัสสาวะ


Ref: http://www.wrongdiagnosis.com/h/hyponatremia/book-diseases-4a.htm
http://en.wikipedia.org/wiki/Hyponatremia
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1742-1241.2009.02103.x/pdf
http://www.aafp.org/afp/2004/0515/p2387.html

849. Agranulocytosis - drug induce/suspect

ชาย 16 ปี มีประวัติโรคชักเดิม รับประทานยา Phenytoin มีไข้ประมาณ 10 วัน เจ็บคอ ตรวจพบมีไข้สูง คออักเสบ, CXR ปกติ, CBC พบดังนี้ จะให้การวินิจฉัยอะไร รักษาอย่างไรดีครับ

ขอขอบคุณสำหรับความคิดเห็นครับ

จาก CBC จะพบว่าผู้ป่วยมีปริมาณเม็ดเลือดขาวต่ำ และเป็นลักษณะของ agranulocytosis คือการที่มีนิวโทรฟิลน้อยกว่า 100 /μL (ซึ่งในผู้ป่วยพบว่ามีเพียง 15 /μL)

Phenytoin-Induced Agranulocytosis เป็นผลข้างเคียงที่พบได้แต่น้อยมาก

ใน Agranulocytosis ถ้าอาการต่อเนื่องยาวนานมากกว่า 3-4 สัปดาห์ อัตราการติดเชื้อจะเป็น100%.

ผู้ป่วยที่มี agranulocytosis มักจะมีลักษณะดังต่อไปนี้:
-Sudden onset of malaise
-Sudden onset of fever, possibly with chills and prostration
-Stomatitis and periodontitis accompanied by pain
-Pharyngitis, with difficulty in swallowing
การดูแลรักษาคือรีบให้ยาปฎิชีวนะคล้ายกับใน febrile neutropenia หยุดยาที่สงสัยหรือแก้สาเหตุ ถ้าอาการรุนแรงอาจต้องให้ G-CSF หรือ Granulocyte transfusions

Ref: http://emedicine.medscape.com/article/198109-overview

http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Doi=204838

848. Levothyroxine suppressive therapy

Levothyroxine suppressive therapy ในการรักษา nontoxic benign goiter มีหลักการอย่างไร ต้อง monitor อะไรบ้างครับ?

ภาพจาก http://www.beliefnet.com/healthandhealing/getcontent.aspx?cid=96739

หลักการคือ การให้ Exogenous ไทรอยด์ฮอร์โมน จะไปยับยั้งการหลั่ง TSH จาก pituitary gland ทำให้ลดการกระตุ้น nodule ได้ โดยให้ TSH น้อยกว่า 0.1-1 µg/dl การให้ยาจะช่วยลดขนาดของก้อนในบางคน (13-29%) และมีบางส่วนที่ก้อนยุบเองได้

เนื่องจากผลเสียของไทรอยด์ฮอร์โมนมีน้อย ประกอบกับอาจมี perinodular ลดลง จึงทำให้ลดอาการกดเบียดและทำให้ก้อนดูเล็กลงมีผลต่อความสวยงาม บางสถาบันจึงแนะนำให้ใช้ thyroid hormone suppressive therapy ในระยะเวลาสั้นๆ ประมาณ 3-6 เดือน ถ้าก้อนไม่ยุบลงแนะนำให้ทำ FNAC อีกครั้งเพื่อให้แน่ใจว่าไม่ใช่มะเร็ง และเพื่อดูดรักษาในกรณีเป็น cystic degeneration ขึ้น ถ้าระหว่างรักษาก้อนมีขนาดใหญ่ขึ้นควรพิจารณาผ่าตัด แต่ถ้าก้อนเล็กลงก็ให้รักษาต่อให้ครบ 1 ปี หรือประเมินซ้ำอีก 6 เดือน ส่วนกรณีที่มีความเสี่ยงต่อการให้ไทรอยด์ฮอร์โมนได้แก่ผู้สูงอายุ โรคหัวใจ มี subclinical hyperthyroid หรือมีความเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน เช่น สตรีวัยหมดประจำเดือน ควรติดตามอาการผู้ป่วยแทนการให้ thyroid hormone suppressive therapy และพบว่าก้อนเล็กจะยุบได้ดีกว่าก้อนใหญ่โดยเฉพาะน้อยกว่า 2.5 ซม. โดย levothyroxine คือ pure synthetic thyroxine (T4)

Note: นอกเหนือจาก การลดขนาดแล้วยังป้องกันไม่ให้ก้อนโตขึ้นรวมทั้งป้องกันการมีก้อนเพิ่มขึ้นด้วย

การรักษาใช้เพราะก้อนที่เป็น solid ที่ไม่ใช่ liquid โดยเป็นก้อนเดี่ยว  และไม่ให้ในกรณีที่สงสัยว่าอาจจะเป็นมะเร็ง

 Ref: http://thailis-db.car.chula.ac.th/CU_DC/Journal/JournalNov2005/mar045.pdf

847. Thyroxine-binding globulin(TBG)

ทบทวนเรื่อง Thyroxine-binding globulin(TBG) ซึ่งมีผลต่อการตรวจ thyroid function test

ในภาวะที่มี Thyroxine-binding globulin(TBG) ผิดปกติ การใช้ free thyroid hormone สามารถที่จะบอกถึงระดับฮอร์โมนที่ถูกต้องได้ดีกว่า total form ดังนั้นในยุคที่เครื่องมือที่ใช้ในการตรวจพํฒนามากขึ้นมีใช้กว้างขวางมากขึ้นราคาค่าตรวจถูกลง จึงนิยมตรวจในรูป free form มากกว่า

ในกรณีที่ TBG สูง ทำให้ระดับ total T4 และ total T3 มีค่าสูงกว่าปกติ ในขณะที่ถ้า TBG ต่ำกว่าปกติก็จะทำให้ ระดับของ total T4 และ total T3 มีค่าต่ำกว่าปกติด้วย

สาเหตุที่ทำให้ภาวะ  TBG ผิดปกติ

ภาวะ TBG ต่ำกว่าปกติ

- ได้รับยาฮอร์โมนเพศ

- โรคตับเรื้อรัง

- Acromegaly ที่ยัง active อยู่

- ภาวะเจ็บป่วยทาง systemic

- ภาวะโปรตีนในเลือดต่ำ

- โรคไตเรื้อรัง

- ได้รับยา glucocorticoid

- กรรมพันธุ์

ภาวะ TBG สูงกว่าปกติ

- ภาวะตั้งครรภ์

- ได้รับยาเม็ดคุมกำเหนิด

- Chronic active hepatitis

- Acute intermitten porphyria

- ผู้ป่วยเอดส์

- มะเร็งปอดชนิด oat cell

- กรรมพันธุ์

Ref: http://www.medtechzone.com/knowledge/thyroid.php