765. หญิง 21 ปี TB pleura รับประทานยา IRZE ได้ 1 เดือน

หญิง 21 ปี TB pleura รับประทานยา IRZE ได้ 1 เดือน pleural effusion หายไป หายหอบเหนื่อย ผล SGOT 57 U/L, SGPT 79 U/L ตรวจร่างกายไม่มีตับโต ไม่มีเหลือง จะให้การดูแลรักษาต่ออย่างไร

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

ผู้ป่วยมีเอนไซม์ตับไม่ถึงสามเท่าและไม่มีอาการของตับอักเสบจึงสามารถให้ยาต่อได้แต่ต้องติดตามโดยตรวจเอนไซม์ตับในอีก 1-2 สัปดาห์ ดังในแผนภาพด้านล่าง

กดที่ภาพเพื่อขยายขนาด

-ยาต้านวัณโรคแทบทุกขนานสามารถทำให้เกิดผลแทรกซ้อนต่อตับได้ แต่ที่มีปัญหาในเวชปฏิบัติบ่อยๆ ก็คือ isoniazid, rifampicin, และ pyrazinamide ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดตับอักเสบจากยาต้านวัณโรค ได้แก่ อายุมาก ภาวะทุพโภชนาการ ติดสุรา ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซี ไวรัสเอชไอวี และโรคตับจากเหตุอื่นๆ.

-ก่อนให้การรักษาวัณโรค จึงควรอธิบายให้ผู้ป่วยทราบโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อตับจากยาต้านวัณโรค และให้หยุดยาและรีบมาพบแพทย์ทันทีเมื่อมีอาการสงสัย คือ เบื่ออาหาร คลื่นไส้-อาเจียน อ่อนเพลีย ตัว-ตาเหลือง เพื่อลดความเสี่ยงควรแนะนำผู้ป่วยให้หลีกเลี่ยงหรือลดการดื่มสุรา รวมถึงยาอื่นๆ ที่ส่งผลต่อการทำงานของตับ และตรวจหน้าที่การทำงานของตับในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง.

-หลังเริ่มให้การรักษาให้ตรวจหน้าที่การทำงานของตับซ้ำเมื่อมีอาการสงสัย ถ้ามีความผิดปกติก่อนรักษาให้ตรวจซ้ำทุก 1- 2 สัปดาห์ในช่วง 2 เดือนแรก ซึ่งเป็นช่วงที่มีโอกาสเกิดตับอักเสบสูงสุด. ผู้ป่วยที่พบความผิดปกติของตับเนื่องจากวัณโรคตับหรือสงสัยวัณโรคตับ การให้ยาต้านวัณโรคจะทำให้การทำงานของตับกลับเป็นปกติช้าๆ แต่ต้องติดตามดูโดยใกล้ชิดเช่นเดียวกับผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงเช่นกัน (แผนภูมิ).
-ในกรณีที่มีความผิดปกติของตับรุนแรงก่อน การรักษาแต่ผู้ป่วยเป็นวัณโรคปอดชนิดรุนแรงหรือมีการกระจายของวัณโรคไปอวัยวะอื่น จำเป็นต้องใช้ยาต้านวัณโรคอื่นที่มีผลข้างเคียงต่อตับน้อยเป็นการชั่วคราวก่อน ซึ่งได้แก่ aminoglycoside, ethambutol และ quinolone.
การวินิจฉัยภาวะตับอักเสบจากยาต้านวัณโรคอาศัยเกณฑ์
1. ผลการตรวจหน้าที่การทำงานของตับมีค่าเอนไซม์ตับเกิน 5 เท่าของปกติ.
2. ผลการตรวจหน้าที่การทำงานของตับมี ค่าเอนไซม์ตับเกิน 3 เท่าของปกติ ร่วมกับอาการ ผิดปกติ คือ คลื่นไส้-อาเจียน อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร.
3. ไม่พบสาเหตุของตับอักเสบอื่น คือ ยาไวรัสตับอักเสบ หรือยาและสารอื่นๆ.

-เมื่อให้การวินิจฉัยแล้วต้องรีบหยุดยาต้านวัณโรคทั้งหมดทันที ในระหว่างที่หยุดยาถ้าอาการทั่วไปของผู้ป่วยค่อนข้างดีหรือเป็นวัณโรคที่ไม่รุนแรงหรือไม่อยู่ในระยะแพร่เชื้อง่าย ยังไม่ต้องให้ยาวัณโรคอื่นระหว่างที่รอให้ตับอักเสบดีขึ้น แต่ถ้าเป็นในทางตรงกันข้ามพิจารณาให้ยา aminoglycoside ร่วมกับ ethambutol ไปก่อนได้ ในรายโรครุนแรงมากหรือ แพร่เชื้อง่ายให้เพิ่มยาในกลุ่ม quinolone ร่วมไปด้วย.
-เมื่ออาการต่างๆ ดีขึ้น และค่าเอนไซม์ตับลงมาต่ำกว่า 2 เท่าของปกติ ให้ทดลองให้ยาใหม่ทีละขนาน (drug challenging) ตามลำดับคือ เริ่มจาก isoniazid 100 มก. ในวันแรก และเพิ่มขึ้นเป็น 200 และ 300 มก. ในวันต่อๆ มา. ติดตามอาการรวมทั้งตรวจเลือดดูหน้าที่การทำงานของตับ หลังจากนั้นรออีก 3 วันถ้าไม่มีอาการผิดปกติและผลการตรวจหน้าที่การทำงานของตับไม่เปลี่ยนแปลง จึงเริ่มให้ rifampicin จาก 150 มก.ในวันแรก แล้วค่อยๆ เพิ่มทุกวันในขนาดเท่าตัว และติดตามอาการรวมทั้งตรวจเลือดเช่นเดิม หลังจากนั้นให้ pyrazinamide เริ่มจาก 500 มก. ในวันแรกแล้วค่อยๆ เพิ่มทุกวัน ในขนาดเท่าตัวเช่นเดิม เมื่อได้ยาครบทั้ง 3 ชนิด แล้วจึงนับเวลาเริ่มต้นของการให้ยาใหม่ไปพร้อมกับการเริ่มให้ ethambutol ถ้าไม่สามารถให้ยาหนึ่ง หรือสองชนิดที่กล่าวมาได้ให้พิจารณาสูตรยาอื่นๆ ตามที่มีการแนะนำไว้ [2SHRE/6HR, 6RZE, 2HRE/7HR, 2HZE/10HE, 9RE, 2SH(R)E/10H(R)E, 2SOE/16OE].
-ในกรณีที่สงสัยภาวะตับอักเสบจากยาต้านวัณโรคแต่ยังไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย อาจให้ยาต่อไปก่อนโดยให้ผู้ป่วยสังเกตอาการใกล้ชิด และส่งตรวจเลือดซ้ำทุกๆ 3-5 วันจนอาการต่างๆ หายไปหรือผลเลือดกลับเป็นปกติ แต่ถ้าอาการกลับแย่ลงหรือผลเลือดขึ้นสูงเกินค่าที่กล่าวมาแล้วให้หยุดยาทั้งหมดทันที.

Ref: http://www.doctor.or.th/node/7403