691. Abnormal arterial pulse wave

ความผิดปกติของ Arterial pulse wave ที่สำคัญมีอะไรบ้าง

Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

http://www.wrongdiagnosis.com/symptoms/pulse_rhythm_abnormality/book-causes-13e.htm

690. Pulsus paradoxus

Pulsus paradoxus มีกลไกการเกิด สาเหตุ และการตรวจวินิจฉัยอย่างไร

-เกิดจากมีการเพิ่ม intra-pericardial pressure จนทำให้เกิด decrease in pulse pressure ระหว่างหายใจเข้า โดยปกติระหว่างหายใจเข้า systemic venous returnจะมีการเพิ่มขึ้น right heart volume เพิ่มขึ้น แต่systemic volume ลดลง ทำให้วัดsystemic arterial blood pressureลดลง แต่ไม่เกิน10 มิลลิเมตรปรอท ระหว่างหายใจเข้า.
-ในผู้ป่วยที่มีCardiac tamponade ระหว่างหายใจเข้าก็มีการเพิ่มขึ้นของvenous return แต่ cardiac volumeถูกจำกัดด้วย แรงดันภายนอกของ tamponade จึงมีการทดแทนโดย right heart volume เพิ่มโดยเบียดดัน interventricular septumทำให้left ventricular strike volume ลดลง systemic arterial blood pressure จึงลดต่ำมากกว่าปกติ คือระหว่างหายใจเข้า blood pressure ลดลงมากกว่า10 ม.ม.ปรอท
-แต่การพบpulsus paradoxicus อาจพบได้ในภาวะอื่นๆ นอกจาก pericardial tamponade ได้ เช่น COPD, RV infarct, pulmonary embolism, restrictive cardiomyopathy, extreme obesity, tense ascites.
-เพื่อต้องการวัด paradoxical pulse ผู้ป่วยควรนอน อยู่ในท่าสบาย ศีรษะ อยู่ประมาณ 30ถึง 45 องศา (ซึ่งอาจทำได้ยากในผู้ป่วย COPD, severe asthma หรือ cardiac tamponade) เริ่มต้นการวัด โดย การ inflate cuff ขึ้นไปจนไม่ได้ยินเสียงอะไร จากนั้น deflate cuff จนกระทั่งได้ยินเสียงชีพจรเสียงแรก โดยที่เสียงนี้ จะ มีความสอดคล้องกับการหายใจออก (คือได้ยินเมื่อหายใจออก และ หายไปเมื่อหายใจเข้า ซึ่งหมายความว่าเป็น systolic blood pressure ในช่วงหายใจออก จากนั้นให้ deflate cuff จนกระทั่งได้ยินเสียงชีพจรตลอด (ทั้งตอนหายใจเข้าและหายใจออก ซึ่งหมายความว่าเป็น systolic blood pressure ในช่วงหายใจเข้า) ด้วยวิธีการเช่นนี้ ทำให้เราสามารถตรวจพบ pulsus paradoxus ได้

http://www.ps.si.mahidol.ac.th/psboard/psboard_Question.asp?GID=1280
http://www.taem.or.th/node/156

689. Blood transfusion in thalassemia

จะมีแนวทางในการให้เลือดในผู้ป่วยทาลัสซีเมียอย่างไร

A.กลุ่ม high transfusion และได้รับยาขับเหล็ก (Desferal)

ข้อบ่งชี้

1. Beta-thalassemia/Hb E ชนิดรุนแรงหรือ homozygous beta-thaslssemia

2. อายุน้อย ยังไม่มีการเปลี่ยนแปลงลักษณะของกระดูกหน้าและม้ามยังไม่โต

วิธีการ : ให้ PRC เมื่อ pretransfusion Hb น้อยกว่า 10 กรัม/ดล. ทุก 2 - 4 สัปดาห์โดยทำ ให้ค่าเฉลี่ยของ Hb อยู่ระดับ 12 กรัม/ดล.

B.กลุ่ม low transfusion ไม่ได้รับยาขับเหล็ก

1. ให้ PRC เมื่อ pretransfusion Hb เท่ากับ 6- 7 กรัม/ดล.
2. ปริมาตรเลือดที่ให้ : PRC 10 มก/กก นาน 3 ช.ม.

C.ในกรณีที่มีปัญหาการทำงานของหัวใจ และระดับ pretransfusion Hb น้อยกว่า 5 กรัม/ดล

1. ปริมาตร PRC ที่ให้เท่ากับ ขนาด 2 เท่าของระดับ Hb แต่ไม่เกิน 5 ม.ก./ก.ก.

2. อัตราการให้ น้อยกว่า 2 มก/กก/ชั่วโมง โดยให้ปริมาณน้อยแต่บ่อยครั้ง (ทุก 24- 48 ช.ม.)

3. พิจารณาให้ยาขับปัสสาวะก่อนให้ PRC
4. วัด BP, PR 30 นาที ก่อน และหลังให้ PRC และเมื่อมีอาการผิดปกติทุกครั้ง

เพิ่มเติม: ข้อแทรกซ้อนระหว่างและหลังให้เลือด
1. ผู้ที่ มีประวัติ febrile non hemolytic transfusion reaction (FNHTR) ให้chlorpheniramine และ paracetamol รับประทานก่อนให้เลือด 1/2-1 ช.ม.
2. พิจารณาใช้ set กรองเลือดชนิด leukocyte depleted
3. ถ้ามีอาการ FNHTR ขณะให้เลือดให้หยุดการให้เลือด วัด vital signs เปลี่ยนเป็น NSS หรือ 5% D/NSS แทนเลือด และให้ยาดังข้อ 1

http://www.thaihemato.org/guideline/thalassemia.htm
หรืออ่านจาก http://www.thalassemia.or.th/thal-cpg.pdf

688. Wandering pacemaker

ชาย 30 ปี มีปัญหาหัวใจเต้นช้า EKG เป็นดังนี้ คิดถึงอะไรครับ [ช่วยอ่าน EKG]

Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

จะพบว่า P wave (atrial contraction)  มีลักษณะหลายรูปแบบหรือเปลี่ยนแปลงไป (vary or wander) PQ-interval และ PR-interval ก็จะไม่สม่ำเสมอ

Wandering Pacemaker = มี SA node เป็น pacemaker ของกระแสไฟฟ้า ผ่านทาง conduction systemปกติ จะเปลี่ยนตำแหน่งจุดหนึ่งใน SA node ไปสู่จุดอื่น ๆ ที่อยู่ใน SA node นั้นเอง ด้วยเหตุนี้ลักษณะของ P wave แต่ละ wave จะแตกต่างกันออกไป แต่ยังคงมีทิศทาง upright ใน lead II และมี QRS complex ตามหลัง P wave ทุกตัว PR interval อาจจะคงที่หรือเปลี่ยนแปลงแต่จะไม่สั้นหรือยาวกว่าปกติอยู่ระหว่าง 0.12-0.20 วินาที มักพบร่วมกับ Sinus arrhythmia อาจจะสัมพันธ์กับการหายใจเข้าออก

                                                    

เพิ่มเติม: Wander แปลว่า ไม่มีจุดหมายที่แน่นอน ไม่ชัด

 http://library.med.utah.edu/kw/ecg/mml/ecg_wander.html

 http://www.bem.fi/book/19/19.htm 

 www.bhumibolhospital.rtaf.mi.th/.../แบบประเมินEKG2%20หัวใจเต้นผิดจังหวะ%20%205.pdf

687. Alfa-fetoprotein (AFP) in hepatocellular carcinoma

ชาย 66 ปี แน่นท้อง อ่อนเพลีย มากกว่า 1 เดือน, U/S: multiple hyperechoic mass vary in size of both lobe liver, ผลเลือดเป็นดังนี้ จะแปลผลค่า AFP ว่าอย่างไร จะต้องทำอย่างไรต่อ

AFP: 6,547 IU/ml

การแปลผลพิจารณาดังนี้
1. ถ้าลักษณะก้อนมี arterial hypervascularization และขนาดมากกว่า 2 cm จาก 2 วิธีได้แก่ US, CT และ/หรือ MRI และมี AFP มากกว่า 400 ng/mL สามารถวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งตับ (diagnosis of HCC) โดย ไม่ต้องตรวจชิ้นเนื้อตับ
2. ถ้า US พบก้อนมีขนาด 1-2 cm ให้สงสัยว่าเป็นมะเร็งตับ (probable HCC diagnosis) ให้ตรวจ ยืนยันโดยการตรวจ CT และ/หรือ MRI และดูค่า AFP ดังข้อ 1 หรือตรวจชิ้นเนื้อตับ แนะนำผ่าตัดresection ออกไปเลย
3. ถ้าก้อนขนาดเล็กกว่า 1 เซนติเมตร ซึ่งการตรวจชิ้นเนื้อทำได้ยาก ให้ทำ US และ AFP ซ้ำทุก 3 เดือน ถ้าก้อนขนาดใหญ่ขึ้นหรือมีค่า AFP สูงขึ้นถือว่าเป็น highly probable HCC diagnosis ให้ตรวจเพิ่มเติมดังข้อ 2

เพิ่มเติม: การตรวจเลือดหาค่า alfa-fetoprotein (AFP) ร่วมกับการทำ ultrasonography (US)
-Alfa-fetoprotein (AFP) ในการตรวจคัดกรองมะเร็งตับในผู้ป่วย chronic hepatitis มี sensitivity และ specificity ค่อนข้างต่ำ โดยมีsensitivity 39-64 %, specificity 76-91 % และมี positive predictive value 9-32 % จึงต้องใช้การตรวจวิธีอื่นๆร่วมด้วย
-Alfa-fetoprotein (AFP) มีค่าปกติ 10-20 ng/ml และค่าที่ใช้วินิจฉัยมะเร็งตับถ้ามากกว่า 400 ng/ml ค่า cut-off level มีตั้งแต่20-100 ng/ml แต่ยังไม่มีค่าที่เหมาะสมจะใช้เป็นเกณฑ์ตัดสินว่าความผิดปกติระดับใดต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม อย่างไรก็ตามหากพบว่าระดับ alfa-fetoprotein (AFP) มากกว่า100 ng/ml สมควรได้รับการตรวจทางรังสีวิทยาเพิ่มเติม
-Ultrasonography (US) มีsensitivity 71-78 % specificity 93 % และมี positive predictive value 14-73 %

http://www.dmsc.moph.go.th/itc/mis/doc2/research/Hepatocellular%20carcinoma.pdf

686. Acupuncture for chronic low back pain

Acupuncture for chronic low back pain
Clinical therapeutics      NEJM     July 29,  2010

American College of Physicians และ American Pain Society มีความเห็นร่วมกันในแนวทางดูแลผู้ป่วยโดยแนะนำว่าการฝังเข็มเป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังเรื้อรังซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาดูแลด้วยตนเอง ระดับของคำแนะนำอยู่ในระดับค่อนข้างดีและหมายเหตุไว้ว่าคำแนะนำอาจเปลี่ยนแปลงไปตามการศึกษาใหม่ๆ ที่เพิ่มขึ้น นอกจากนั้นเมื่อเร็วๆนี้ North American Spine Society ได้สรุปว่าการฝังเข็มสามารถลดอาการปวดในระยะสั้นได้ดีและทำให้การทำงานของร่างกายดีขึ้น เมื่อเปรีบเทียบการไม่ได้รับการรักษาอะไรเลยและการฝังเข็มร่วมการรักษาอื่นได้ผลดีกว่าการไม่ให้การฝังเข็มร่วมด้วย
จากการทบทวนได้เปรียบเทียบเชิงทดลองแบบสุ่มอย่างมีคุณภาพของการฝังเข็มกับการไม่ได้รักษาและการฝังเข็มแบบหลอก (ฝังเข็มผ่านผิวหนังแต่ไม่ตรงจุด) ในที่สุด National Institute for Health and Clinical Excellence ของอังกฤษ ได้ให้คำแนะนำว่าการฝังเข็มเป็นการรักษาอีกทางเลือกหนึ่งในผู้ที่มีอาการปวดหลังเรื้อรัง  และ National Health Service ของอังกฤษ ได้จัดการฝังเข็มเป็น 10 ช่วงตอน ในระยะเวลา 12 สัปดาห์ สำหรับผู้ที่มีอาการปวดหลังเรื้อรังนานเกิน 6 สัปดาห์

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct0806114

685. Left ventricular hypertrophy criteria

EKG ของผู้ป่วยหญิง 22 ปี มี LVH ด้วย criteria ใดบ้าง

Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

จาก EKG พบมี LVH ด้วย Sokolow-Lyon index, Cornell voltage criteria, Other voltage-based criteria และ Romhilt-Estes point score system [ได้คะแนนมากกว่า 5]

684. Sphygmomanometer

กลไกการเกิดเสียงในระหว่างการวัดความดันโลหิตด้วย Sphygmomanometer อธิบายได้อย่างไร ( Back to the basics)

การใช้ Sphygmomanometer เป็นการวัดความดันโลหิตทางอ้อม ใช้การพัน arm cuff รอบแขนหรือขา และอัดลมเข้าไป แรงดันใน arm cuff จะส่งผลให้เกิดแรงกดที่หลอดเลือดจนเลือดภายในหลอดเลือดส่วนนั้นไม่สามารถไหลผ่านได้ เมื่อลดแรงดันอากาศใน arm cuff ลง จนเท่ากับแรงดันสูงสุดในหลอดเลือดส่วนที่วัด จะทำให้เกิดการไหลผ่านของเลือดขึ้น ซึ่งการไหลในขณะนี้เป็นแบบ turbulent flow ซึ่งมีเสียงดัง เสียงดังที่ฟังได้จาก stethoscope ในขณะนี้เรียกว่า Korotkoff sound แรก จากนั้นเมื่อลดแรงดันใน arm cuff ลงเรื่อยๆ จนในที่สุดมีค่าเท่ากับแรงดันต่ำสุดในหลอดเลือด การไหลของเลือดจะเป็นแบบ laminar flow ซึ่งจะไม่เกิดKorotkoff sound เสียงที่ฟังจาก stethoscope จะเบาลงจนไม่ได้ยิน แรงดันที่มีใน cuff จะทราบได้โดยอ่านจาก mercury หรือ aneroid sphygmomanometer การวัดความดันโลหิตวิธีนี้โดยวัดที่หลอดเลือดแดงใกล้ข้อพับแขน (brachial artery) หรือที่ใกล้ข้อพับเข่า (popliteal artery) จะพบว่าแรงดันที่ฟังจาก Korotkoff sound แรกและสุดท้าย จะใกล้เคียงกับแรงดัน systole และ diastole ตามลำดับ จึงสามารถใช้แทนค่าความดันโลหิตของร่างกายได้

เพิ่มเติม: การวัดความดันโลหิตแบบโดยตรงเป็นการวัดความดันภายในหลอดเลือดโดยการใช้ catheter ซึ่งภายในประกอบด้วย diaphragm เมื่อเลือดใน catheter ไหลกระทบ diaphragm จะทำให้เกิดแรงดันและแปลเป็นสัญญาณไฟฟ้า รายงานผลออกมาเป็นค่าความดันโลหิต ค่าความดันโลหิตที่วัดได้จากวิธีนี้ เป็นค่าที่แท้จริงของแรงดันในหลอดเลือดแต่เนื่องจากเป็นวิธีที่ต้องการเครื่องมือและความชำนาญของผู้วัด รวมทั้งทำให้เกิดอันตรายหรือมีโอกาสติดเชื้อจึงไม่เป็นที่นิยมในทางปฏิบัติ

http://www.osotsala-chula.com/information/research/document/blood%20pressure%20measurement%20for%20community%20pharmacy.pdf

683. DNA analysis in screening alpha thalassemia

ชาย 36 ปี มา ANC clinic พร้อมภรรยา ผลตรวจเลือดเป็นดังนี้ ถามว่ามีเหตุผลใดในการตรวจ DNA analysis

 -CBC: Hct 43.8%, MCV 88 fL
 -OF test: positive
 -DCIP : popsitive
 -Hb typing:  HbA2  -
                      HbF   0 %
                      HbE   23.4%
-DNA analysis : negative for alpha-thal 1 gene (SEA&THAI)
[ภรรยา: CBC Hct 35.7%, MCV 76 fL, Hb typing = HbE 17%]

DNA analysis เป็นการตรวจวิเคราะห์ยีน อาศัยเทคนิคการเพิ่มปริมาณสารพันธุกรรมด้วยวิธี PCR (polymerase chain reaction) จะสามารถวินิจฉัยผู้ที่เป็นพาหะของ α-thalassemia 1 ชนิด SEA deletion ซึ่งเป็นชนิดที่พบบ่อยในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้รวมทั้งประเทศไทย ซึ่งความผิดปกติที่สายอัลฟาจะตรวจได้จากการตรวจ DNA analysis เนื่องจากการตรวจฮีโมโกลบินอิเลคโตรฟอเรซิสในพาหะของอัลฟาธาลัสซีเมีย-1 ผลจะปกติ (แต่ขนาดเม็ดเลือดแดงจะเล็กลง) การตรวจหา α-thalassemia 1 ก็เพื่อป้องการเกิด ฮีโมโกลบิน Bart’s hydrops fetalis กรณีที่สามีและภรรยาเป็น α-thalassemia 1 ทั้งคู่ แต่ในกรณีนี้จึงตัดโอกาสการเป็นได้เพราะอย่างน้อยบิดาก็ไม่มียีน α-thalassemia 1 ส่วนถ้าเป็นทางสายเบต้าพบว่าทั้งบิดาและมารดาเป็น HbE trait จะสามารถแปลผลได้ตาม post ที่ 553 http://phimaimedicine.blogspot.com/2010/06/553-hb-typing.html

http://medinfo2.psu.ac.th/pathology/Education/Thal/DNAdiag.html
http://www.research.chula.ac.th/reprints/2549/Jul49/Medicine/July49_15.html

682. หญิง 40 ปี เป็น Nephrotic syndrome รักษามา 2 เดือน

หญิง 40 ปี เป็น Nephrotic syndrome รักษามา 2 เดือน อาการดีขึ้นบ้างแล้ว แต่ยังมีไขมันในเลือดสูงดังนี้ จะให้การรักษาหรือไม่อย่างไร

Chol   439   mg/dl
TG     212    mg/dl
HDL   97     mg/dl
LDL   300    mg/dl

การมีไขมันในเลือดสูงเป็นปัจจัยของการเกิด atherosclerosis และทำให้เกิด progression of glomerular injury Review ดูหลายแนวทางพบว่าสามารถให้การรักษาภาวะไขมันในเลือดสูงร่วมกับการรักษา Nephrotic syndrome  และถ้าตัวโรคควบคุมได้ดี ภาวะไขมันในเลือดสูงก็จะดีขึ้นด้วย นอกจากนั้นการควบคุมอาหารก็เป็นสิ่งสำคัญ

http://emedicine.medscape.com/article/244631-treatment
http://www.kunnathum.com/2009/10/23/guideline-nephrotic-syndrome/
http://www.springerlink.com/content/p2228l111331767x/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1949240

681. Helicobacter pylori antibody test

หญิง 30 ปี ปวดท้องเรื้อร้ง ตรวจเลือดพบดังนี้ ใครมีประสบการณ์ในการตรวจนี้จะให้ความเห็นไหมครับ? 

H.pylori Ab: IgG: positive
                    IgM: positive

Serologic test ในการตรวจหาเชื้อ H.pylor

การติดเชื้อ H.pylori จะทำให้ร่างกายสร้าง แอนติบอดีย์ในรูปของ IgG , IgM หรือ IgA ขึ้นมาต่อต้านเชื้อ เอช.ไพโรไร ซึ่งเราสามารถตรวจพบได้โดยทางอิมมูโน โดยการตรวจหา IgG และ IgA จะมีความแม่นยำในการตรวจหามากกว่า IgM โดยเราสามารถตรวจได้ทั้งจาก ซีรั่ม เลือด หรือจาก gastric biopsy ส่วนวิธีการตรวจในปัจจุบันมีด้วยกันหลายวิธี เช่นEnzyme -Linked Immunosorbent assay, Immuno Blot , Latex Agglutination และวิธีColor Immunochromatographic Assay (CICA) ข้อดีคือราคาไม่แพงมากนัก วิธีทำการทดสอบไม่ยุ่งยากเหมาะสำหรับการตรวจกรองขั้นต้น แต่ข้อด้อยอาจมีผลบวกปลอมได้โดยเฉพาะในพื้นที่ endermic แบบประเทศไทยเราบ้าง เช่นมีความไวเกือบ 100 % แต่มีความจำเพาะแค่ 50-60% ดังนั้นการทดสอบอาจแปลผลได้ว่าอาจเคยมีการติดเชื้อมาก่อน และไม่ได้บอกว่าในปัจจุบันมีการติดเชื้อหรือไม่ เพราะในการทำการรักษาจนปราศจากเชื้อแล้วแต่ในร่างกายเรายังมีระดับ IgG สูงอยู่เป็นเวลานานซึ่งในบางครั้งอาจเลี่ยงไปใช้ชุดในการตรวจหา IgA จากซีรั่มหรือ gastric biopsy ซึ่งจะให้ความจำเพาะสูงกว่าปัญหาในการตรวจหาเชื้อ H.pylori ในประเทศไทย การตรวจที่สดวกที่ดีควรเลือกแบบใช้ตัวอย่างที่เก็บได้ง่าย เช่นจากซีรั่ม เลือด น้ำลาย เป็นต้น แต่เนื่องจากปัญหาในพื้นที่กระจายระบาดของโรค endermic area การใช้ชุดตรวจชนิด IgG ยังมีความแม่นยำไม่เพียงพอ เนื่องจากมี ความไวสูง แต่มีความจำเพาะเจาะจงต่ำ อาจจะช่วยได้ในแง่การตรวจกรองขั้นต้น แต่ไม่สามารถใช้ตรวจยืนยันการติดเชื้อในขณะปัจจุบันได้อย่างชัดเจน แนะนำให้ทำ gastric biopsy เพื่อการยืนยันการตรวจขั้นต้น เป็นวิธีที่ดีที่สุด

http://www.thailabonline.com/sec8typhus.htm

680. Tachycardia/physiologic change of pregnancy

หญิง 25 ปี ตั้งครรภ์  36 wks. ไม่มีโรคประจำตัว พบหัวใจเต้นเร็ว 100 - 110 BPM, ตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติอื่นๆ, CBC+TFT + CXR + Echocardiography: ไม่พบสาเหตุของภาวะดังกล่าว, จะอธิบายสาเหตุจากอะไรดี

ตลอดการตั้งครรภ์จะมีปริมาณเลือดเพิ่มได้มากถึง 45-50% ทำให้มี cardiac output เพิ่มขึ้นอาจมากถึง 40% โดยจะสูงสุดในช่วง 20-24 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์และจะอยู่ต่อเนื่องจนกระทั่งครบกำหนดคลอด 

Cardiac Output จะมีค่า = Heart Rate x Stroke Volume

ดังนั้นการที่ cardiac output เพิ่มก็เนื่องมาจากการมี HR และ stroke volume เพิ่ม และถ้าต้ดสาเหตุอื่นๆออกไปหลังจากได้ W/U แล้ว ก็น่าจะคิดถึง Physiologic change of pregnancy

http://www.iloveindia.com/fitness/pregnancy/pregnancy-heart-rate.html

http://www.blackwellpublishing.com/content/BPL_Images/Content_store/Sample_chapter/9781405134880/9781405134880.pdf

http://www.medstudents.com.br/ginob/ginob5.htm

679. Dextroposition

CXR ของชาย 71 ปี มาด้วยเหนื่อยง่าย คิดว่าสาเหตุที่หัวใจไปอยู่ทางด้านขวาคือ.....

จะพบลักษณะของการดึงรั้งได้แก่หลอดลมไปอยู่ทางด้านขวามีการยกตัวสูงขึ้นของกระบังลมข้างขวา เนื้อของปอดทางขวามีปริมาตรลดลงและมีลักษณะของการมีผังผืดจึงอาจจะเป็นสาหตุที่ทำให้หัวใจถูกดึงรั้งอยู่ไปทางด้านขวา ซึ่งเรียกภาวะนี้ว่า Dextroposition ไม่ใช่ dextrocardia ที่เป็นความผิดปกติแต่กำเนิด เมื่อมาดู EKG ก็พบว่าไม่เข้ากับลักษณะของ dextrocardia และผล echocardiography ก็เป็นลักษณะของการเลื่อนของหัวใจไปอยู่ทางด้านขวาไม่ใช่เป็นการสลับข้างซ้ายขวาที่เป็นลักษณะของ true dextrocardia หรือ mirror immaged ของ dextrocardia

ส่วน EKG ของ dextrocardia จะพบว่า

-ใน lead 1จะมี P wave, QRS, T wave ทั้งหมดหัวกลับ

-รูปร่างของ aVR จะสลับกับ aVL, lead 2 สลับกับ lead 3 ส่วน aVF ยังคงเดิม

-ใน chest lead รูปร่างของ V1 สลับกับ V2  ส่วน V3, V4 จะไปเหมือนกับ V3R และ V4R ตามลำดับ

-V1-V6 ความสูงจะลดลงเรื่อยๆ แทนที่จะเพิ่มขึ้น

EKG ของผู้ป่วย

EKG dextrocardia จาก web

Ref: ตำราคลื่นไฟฟ้าหัวใจทางคลินิก อ. พยงค์ จูทา

http://www.medicmadness.com/tag/dextrocardia-ecg/

678. Hypomagnesemia with hypokalemia

เหตุผลที่ Hypomagnesemia ทำให้เกิด Hypokalemia ได้แก่

เหตุผลแรก: Mg ปกติจะดูดซึมเข้าสู่ร่างกายที่ไตส่วน thick ascending limb ของ loop of Henle เป็นหลัก แบบ paracellular ซึ่งการที่จะนำ Mg จาก lumenเข้าเซลได้จำเป็นต้องมี positive gradient ผลักมันเข้ามา ซึ่งตัวที่จะสร้าง positive gradient นี้ก็คือ K+ นั่นเอง (ผ่าน ROMK ดังในรูป) ดังนั้นเมื่อร่างกายขาด Mg จะมีการพยายามนำ Mg เข้ามามากขึ้น ส่งผลให้ต้องมีการสูญเสีย K+ ไปใน lumen มากขึ้น ดังนั้น Na/K ATPase ที่ basolateral membrane จะทำงานมากผิดปกติ ทำให้เกิดการดึง K+ เข้าเซลมากขึ้น จึงเกิดภาวะโปแตสเซียมในเลือดต่ำตามมา

เหตุผลที่สอง: มีผู้อธิบายว่าที่ basolateral membrane มี Na+/Mg2+ exchanger ด้วย ทำให้เมื่อร่างกายมีภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำ เกิดการเคลื่อนของ Mg2+ ออกจากเซลมากขึ้น (ทำให้ Na+ เข้าเซลมามากขึ้นในเวลาเดียวกัน) เมื่อ Na+ ในเซลมากขึ้นก็เกิดการทำงานของ Na/K ATPase มากขึ้นเพื่อขับ Na+ ออกจากเซลจึงเกิดการเคลื่อนของ K+ เข้าเซลเพิ่มขึ้น จึงเกิดภาวะโปแตสเซียมในเลือดต่ำ

เพิ่มเติม: ROMK หมายถึง Renal Outer Medullary Potassium channel

Ref: http://www.si.mahidol.ac.th/th/department/Biochemistry/webboard/dept_wbdetail.asp?wq_id=147

http://emedicine.medscape.com/article/246366-overview

677. ในเวชปฎิบัติพบผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องซึมเศร้า (depression) ได้บ่อยๆ มีแนวทางการวินิฉัยและการรักษาอย่างไรครับ

ในเวชปฎิบัติพบผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องซึมเศร้า (depression) ได้บ่อยๆ มีแนวทางการวินิฉัยและการรักษาอย่างไรครับ?

การวินิจฉัย

มีอาการดังต่อไปนี้ 5 อาการหรือมากกว่า

1. มีอารมณ์ซึมเศร้า (ในเด็กและวัยรุ่นอาจเป็นอารมณ์หงุดหงิดก็ได้)
2. ความสนใจหรือความเพลินใจในกิจกรรมต่างๆ แทบทั้งหมดลดลงอย่างมาก
3. น้ำหนักลดลงหรือเพิ่มขึ้นมาก (น้ำหนักเปลี่ยนแปลงมากกว่าร้อยละ 5 ต่อเดือน) หรือมีการเบื่ออาหารหรือเจริญอาหารมาก
4. นอนไม่หลับ หรือหลับมากไป
5. กระวนกระวาย อยู่ไม่สุข หรือเชื่องช้าลง
6. อ่อนเพลีย ไร้เรี่ยวแรง
7. รู้สึกตนเองไร้ค่า
8. สมาธิลดลง ใจลอย หรือลังเลใจไปหมด
9. คิดเรื่องการตาย คิดอยากตาย
* ต้องมีอาการในข้อ 1 หรือ 2 อย่างน้อย 1 ข้อ
* ต้องมีอาการเป็นอยู่นาน 2 สัปดาห์ขึ้นไป และต้องมีอาการเหล่านี้อยู่เกือบตลอดเวลา แทบทุกวัน ไม่ใช่เป็นๆ หายๆ เป็นเพียงแค่วันสองวันหายไปแล้วกลับมาเป็นใหม่

แบบสอบถามภาวะอารมณ์เศร้า
ในช่วง 2 สัปดาห์ ที่ผ่านมา ท่านมีอาการดังต่อไปนี้ บ่อยแค่ไหน

นำคะแนนในข้อ 1-9 มารวมกัน

ค่าคะแนนรวม               ความรุนแรง
5-8                               มีอาการเล็กน้อย
9-14                             โรคซึมเศร้าขั้นอ่อน
15-19                           โรคซึมเศร้า ขั้นปานกลาง
ตั้งแต่ 20 ไป                   โรคซึมเศร้าขั้นรุนแรง

การรักษา
โรคซึมเศร้านี้หากได้รับการรักษาผู้ที่เป็นจะอาการดีขึ้นมาก อาการซึมเศร้า ร้องไห้บ่อยๆ หรือรู้สึกท้อแท้หมดกำลังใจ จะกลับมาดีขึ้นจนผู้ที่เป็นบางคนบอกว่าไม่เข้าใจว่าตอนนั้นทำใมจึงรู้สึกเศร้าไปได้ถึงขนาดนั้น ข้อแตกต่างระหว่างโรคนี้กับโรคจิตที่สำคัญประการหนึ่งคือ ในโรคซึมเศร้าถ้าได้รับการรักษาจนดีแล้วก็จะกลับมาเป็นปกติเหมือนเดิม ขณะที่ในโรคจิตนั้นแม้จะรักษาได้ผลดีผู้ที่เป็นก็มักจะยังคงมีอาการหลงเหลืออยู่บ้าง ไม่สามารถทำอะไรได้เต็มที่เหมือนแต่ก่อน ยิ่งหากมารับการรักษาเร็วเท่าไรก็ยิ่งจะอาการดีขึ้นเร็วเท่านั้น ยิ่งป่วยมานานก็ยิ่งจะรักษายาก
การรักษาที่สำคัญในโรคนี้คือการรักษาด้วยยาแก้เศร้า โดยเฉพาะในรายที่อาการมาก ส่วนในรายที่มีอาการไม่มาก อาจรักษาด้วยการช่วยเหลือชี้แนะการมองปัญหาต่างๆ ในมุมมองใหม่ แนวทางในการปรับตัว หรือการหาสิ่งที่ช่วยทำให้จิตใจผ่อนคลายความทุกข์ใจลง ร่วมกับการให้ยาแก้เศร้าหรือยาคลายกังวลเสริมในช่วงที่เห็นว่าจำเป็น

มีรายละเอียดอีกมากรวมทั้งการใช้ยา http://www.ramamental.com/depression/

676. Long acting insulin

มีคนไข้รักษาเบาหวานในจังหวัดและใช้ยา glargine insulin ใครมีประสบการณ์การใช้บ้างครับ

จัดอยู่ในกลุ่ม Insulin ที่ออกฤทธิ์ระยะยาว (Long acting insulin)
 ซึ่งอินซูลินในกลุ่มนี้ได้แก่ insulin glargine,insulin detemir โดยจะเริ่มออกฤทธิ์ในเวลา 1-2 ชม. ไม่มี peak, ออกฤทธิ์ได้นาน 24 ชม.ดังนั้นจึงสามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ตลอดทั้งวัน
ลองดูเพิ่มจากรูปข้างล่างนะครับ

Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

http://www.med.umich.edu/1libr/aha/uminsulin1.htm

http://www.siamhealth.net/public_html/Disease/endocrine/DM/insulin_type.html

675. Gastroesophageal reflux disease (GERD) diagnosis

มีผู้ป่วยที่สงสัย Gastroesophageal reflux disease (GERD) บ่อยๆ จะมีแนวทางการวินิจฉัยอย่างไรครับ

ในประเทศทางตะวันตก ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการแสบร้อนหน้าอกและเรอเปรี้ยว โดยที่ไม่มีอาการอื่นๆ ของกระเพาะอาหารหรือลำไส้ร่วมด้วยจะมีโอกาสเป็น โรคกรดไหลย้อนได้มากแต่ถ้ามีอาการอื่นๆ ของทางเดินอาหารร่วมด้วยจะมีโอกาสเป็นกรดไหลย้อนน้อยลง ส่วนในประเทศไทยเนื่องจากอาการแสบร้อนหน้าอกพบได้บ่อยน้อยกว่าผู้ป่วยในประเทศทางตะวันตก ทำให้ประโยชน์ในการใช้อาการแสบร้อนหน้าอกวินิจฉัยผู้ป่วยกรดไหลย้อนมีน้อย ส่วนอาการเรอเปรี้ยวเป็นอาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยไทยและพบ ในผู้ป่วยกรดไหลย้อนมากกว่าผู้ป่วยที่ไม่เป็นกรดไหลย้อนทำให้มีประโยชน์มากกว่าอาการแสบร้อนหน้าอก แต่ก็เป็นอาการที่ไม่ค่อยรบกวนผู้ป่วยทำให้ผู้ป่วยไทยมักมาพบแพทย์ด้วยอาการไม่เฉพาะเจาะจง เช่น อาการคล้ายโรคกระเพาะอาหาร (reflux like dyspepsia) อาการเจ็บหน้าอกที่ไม่ได้เกิดจากโรคหัวใจ อาการทางหู คอ จมูก หรือไอเรื้อรัง เป็นต้น ดังนั้นการวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็นกรดไหลย้อนหรือไม่จากการพิจารณาจากอาการอย่างเดียวในผู้ป่วยไทยจะทำได้ยากกว่าผู้ป่วยในประเทศตะวันตก จึงอาจต้องอาศัยการทดลองให้การรักษาและการตรวจพิเศษต่างๆ เพิ่มเติมเพื่อช่วยในการวินิจฉัย

การตรวจที่สามารถช่วยในการวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรคกรดไหลย้อน หาสาเหตุหรือภาวะแทรกซ้อนของโรคกรดไหลย้อน ได้แก่

1. การส่องกล้องตรวจในทางเดินอาหารส่วนต้น (upper gastrointestinal endoscopy).

2. การตรวจวัดกรดในหลอดอาหารตลอดเวลา 24 ชั่วโมง (24 hr esophageal pH monitoring) หรือการตรวจวัดกรดและการไหลย้อนของน้ำย่อยจากกระเพาะอาหารเข้ามาในหลอดอาหารตลอด 24 ชั่วโมง (multichannel intraluminal impedance-pH monitoring).

3. การตรวจการเคลื่อนไหวของหลอดอาหาร (esophageal monometry).
4. การกลืนแป้งแบเรียม (barium esophagogram)

อ่านรายละเอียดเพิ่ม: http://www.doctor.or.th/node/7909

674. Rheumatoid arthritis management

ผู้ป่วย rheumatoid arthritis พบได้เรื่อยๆ มีแนวทางในการรักษาอย่างไรบ้าง?

การประเมินอาการทางคลินิกจะทำโดยการนับจำนวนข้อที่บวม ข้อที่กดเจ็บ ระยะเวลาฝืดขัดในข้อหลังตื่นนอน ความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตร ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ESR, CRPและการเปลี่ยนแปลงที่พบในภาพรังสีข้อ

มีผู้ป่วยจำนวนไม่เกินร้อยละ 10 มีโรคสงบได้เอง ในขณะที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีการดำเนินโรคอย่างต่อเนื่องและรุนแรงมากขึ้นเรื่อยๆ หากไม่ได้รับการรักษาด้วยยาที่มีคุณสมบัติปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค (disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs) ข้อก็จะถูกทำลายไปเรื่อยๆ จนเกิดความพิการในที่สุด นอกจากนี้ผู้ป่วยที่มีข้ออักเสบเรื้อรังจำนวนหลายข้อหรือมีอาการแสดงนอกข้อ จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมทั้งมะเร็งต่อมน้ำเหลืองเพิ่มขึ้นโดยรวมผู้ป่วยกลุ่มนี้มีอายุสั้นกว่าประชากรทั่วไป 3-18 ปี

ผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่มีการกำเริบของข้อควรจะได้รับการรักษาด้วยยา DMARDs ทุกรายภายใน 3 เดือนหลังให้การวินิจฉัย เพื่อควบคุมโรคให้เข้าสู่ภาวะสงบและชะลอการทำลายข้อให้เร็วที่สุด สำหรับยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) หรือยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ขนาดต่ำจะพิจารณาเพื่อควบคุมการอักเสบของข้อในระยะแรก ระหว่างรอยา DMARDs ออกฤทธิ์

       Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

http://www.thairheumatology.org/download/Guideline_RA.pdf

673. Compression ultrasound in deep venous thrombosis

Compression ultrasound ในการตรวจ Deep venous thrombosis มีหลักการหรือวิธีการตรวจอย่างไร (ต่อจาก post ที่ 665)

การตรวจหา DVT โดย conventional หรือ grey-scale US อาศัยความจริงที่ว่า

-หลอดเลือดดำมีความดันภายในต่ำถูกกดให้แบนได้ง่ายในภาวะปกติ เมื่อมี thrombus เกิดขึ้นภายในจะกดไม่แบน

-Compression US ( CU ) คือการกดหัวตรวจ US บนหลอดเลือดดำตามขวาง เมื่อผนังหลอดเลือดถูกกดเข้าชิดกัน ถือว่า negative ส่วน positive คือผนังหลอดเลือดถูกกดได้บ้าง (โพรงภายในเล็กลง) หรือไม่เปลี่ยนแปลงเลย แสดงว่ามี thrombus

-ข้อจำกัดของการตรวจนี้คือ ทำได้เฉพาะหลอดเลือดที่อยู่ตื้นคือ บริเวณข้อพับสะโพก (common femoral vein, CFV) และข้อพับเข่า (popliteal vein, PV)
-ถ้าทำการตรวจเฉพาะสองตำแหน่งนี้เรียกว่า limited CU
-ในผู้ป่วยที่ขาไม่โตมากจะสามารถทำการตรวจ superficial femoral vein ( SFV ) ได้ตลอดความยาว ส่วน calf vein ซึ่งมีขนาดเล็ก จะทำการตรวจได้ยาก โดยเฉพาะเครื่องที่ไม่มี color Doppler mode
-แต่โดยทั่วไปจะถือว่า thrombus ใน calf vein มีโอกาสหลุดเป็น emboli น้อยมาก ไม่จำเป็นต้องให้การรักษา ส่วน isolate thrombus ใน superficial femoral vein โดยไม่พบใน CFV หรือ PV มีน้อยมาก ( น้อยกว่า 5% ) เราจึงมักจะทำเพียง limited CU
-เมื่อการตรวจครั้งแรก negative แต่ยังมีอาการอยู่ ควรตรวจซ้ำภายใน 3 -5 วัน thrombus ที่เพิ่มจาก calf vein หรือ SFV จะขึ้นไปใน PV และ CFV ตามลำดับ ( มีรายงานว่า limited CU สามารถตรวจพบ DVT ได้มากกว่า 95% ของผู้ป่วย)
-ข้อดีของ CU ที่นอกจากจะวินิจฉัย DVT ได้ง่ายแล้ว ยังสามารถตรวจพบสาเหตุอื่นของอาการขาบวม ปวด ซึ่งการทำ venography วินิจฉัยไม่ได้ เช่น pseudoaneurysm, lymph node, cellulitis, Baker's cyst
-หลังจาก acute DVT 6 เดือน ควรทำการตรวจซ้ำ เพื่อเป็น baseline สำหรับช่วยแยก acute จาก chronic เนื่องจากเพียงครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยเท่านั้น ที่หลอดเลือดจะกลับเป็นปกติ
-ในรายที่หลอดเลือดมีผนังหนาและแข็งจะให้ผลบวกลวงของ CU ได้ เมื่อมีอาการซ้ำ (พบประมาณ 20% )

http://www.med.cmu.ac.th/dept/Radiology/interest/Interest/DVT/DVT.html

672. Hypomagnesemia

Hypomagnesemia พบได้เรื่อยๆ ใน ward มีแนวทางการรักษาอย่างไร

มักพบร่วมกับความผิดปกติของเกลือแร่ชนิดอื่นๆ โดยเฉพาะ Hypokalemia และ Hypocalcemia และภาวะ Hypomagnesemia นี้ยังสามารถทำให้เกิดความผิดปกติของ neuromuscular system และระบบหัวใจ โดยเฉพาะ Cardiac arrhythmia ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินเช่นกันระดับ Magnesium ปกติในเลือด มีค่า 0.7 ถึง 1.0 mmol/L (1.7-2.4 mg/dL) โดย Hypomagnesemia ทำให้เกิด Hypokalemia จึงควรต้องตรวจระดับ magnesium เสมอ ในกรณีที่พบความผิดปกติ 2 ภาวะนี้ การไม่แก้ภาวะ magnesium ที่ผิดปกติด้วย จะทำให้การแก้ไขความผิดปกติ 2 ภาวะนี้ยากยิ่งขึ้น

Hypomagnesemia ทำให้เกิดความผิดปกติของ neuromuscular system ที่พบได้คือ weakness, tetany, muscle spasms ได้คล้ายภาวะ Hypocalcemia ความผิดปกติของ cardiovascular system ที่เกิดขึ้นได้บ่อย และเป็นที่รู้จักกันดี คือ Long QT interval ซึ่งจะทำให้เกิด torsade de pointes

การรักษา ภาวะ Hypomagnesemia ดังเช่นความผิดปกติของเกลือแร่ชนิดอื่น การรักษาขึ้นกับอาการและความรุนแรงของการขาดแมกนีเซียม ถ้าผู้ป่วยมีการขาดแมกนีเซียมในระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง (serum magnesium 1.2-1.7 mg/dL) รักษาด้วยการรับประทานอาหารที่มีปริมาณแมกนีเซียมมากหรือรับประทานยาแมกนีเซียม ภาวะ Hypomagnesemia มักเกิดร่วมกับความผิดปกติของเกลือแร่ชนิดอื่น โดยเฉพาะ Hypokalemia และ Hypocalcemia ได้บ่อย จึงต้องประเมินและรักษาความผิดปกติของเกลือแร่ 2 ชนิดนี้ควบคู่กันไป

ถ้าผู้ป่วยมีอาการชักหรือ arrhythmia ที่เกิดจากภาวะ hypomagnesemia การรักษาโดยทันทีกระทำได้โดย ให้ MgSO4 1-2 grams (8-16 mEq ของ elemental Mg) ในเวลา 5-10 นาที จนกระทั่งไม่มีอาการ แล้วต่อด้วยขนาด 12 มิลลิกรัม (1 mEq) ต่อนํ้าหนักตัว 1 กิโลกรัม หรือ 6 grams (48 mEq ของ Mg) drip ใน 24 ชั่วโมง (บางตำราแนะนำให้ขนาด 3-4 กรัม ทางหลอดเลือดในเวลา 12-24 ชั่วโมง) เพื่อจะคงระดับแมกนีเซียมในซีรั่มให้มากกว่า 1.2 mg/dL และเพื่อทดแทนแมกนีเซียมในเซลที่ลดลง นอกจากนี้ควรมีการติดตามระดับของแมกนีเซียมในซีรั่มเป็นระยะ เพื่อปรับการรักษาให้เหมาะสมจนระดับแมกนีเซียมในซีรั่มคงที่ที่ประมาณ 1.3-1.5 mg/dL จึงเปลี่ยนทดแทนในรูปของยากิน (ระวัง compatibility ของสารละลาย MgSO4 กับ สารละลาย Ca บางชนิดด้วย)

การให้ Mg ควรระวังในผู้ป่วยไตวาย ควรลดขนาดของ dosage ลงครึ่งหนึ่ง ควรมีการเฝ้าระวังระดับ Mg ในเลือดอย่างน้อยวันละครั้ง ภาวะพิษจาก Hypermagnesemia จะเกิดขึ้นเมื่อระดับมากกว่า 3-4 mEq/L ทำให้เกิด hypotension, flushing, nausea, lethargy และ decreased deep tendon reflexes ถ้าระดับสูงมากๆ อาจมี muscle weakness มากจน respiratory compromise หรือ cardiac arrest ได้

เพิ่มเติม: ถ้ามีภาวะ torsades de pointes ร่วมกับ cardiac arrest ให้ 1 – 2 gm of MgSO4 IV push ใน 5 – 20 นาที ถ้ามี torsades de pointes เป็นระยะ ๆ แต่ไม่มีภาวะ cardiac arrest ให้ MgSO4 IV ในเวลา 5 – 60 นาที ถ้ามีอาการชักให้ 2 gm MgSO4 IV ใน 10 นาที การให้ calcium ร่วมด้วยจะมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีทั้งภาวะ hypomagnesemia และ ภาวะ hypocalcemia

Ref:
http://www.taem.or.th/node/133
http://www.thaicpr.com/index.php?q=book/export/html/26
http://home.kku.ac.th/medicine/I-San/10.1/files/07-Electrolyte.pdf

671. Clinical evaluation of the knee

Clinical evaluation of the knee
Video in clinical medicine   NEJM 22,   2010

ข้อเข่าเป็นข้อที่ซับซ้อนข้อหนึ่งของร่างกาย ข้อเข่าทำให้เกิดพยาธิสภาพที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์เป็นอันดับที่สองในกลุ่มอาการทางกระดูกและข้อ ข้อนี้ประกอบไปด้วยกระดูก 3 ชิ้น ได้แก่ femur, tibia และ patella รวมทั้งยังมีส่วนที่เป็น menisci, ligaments ที่อยู่ทั้งด้านในและนอกของข้อ โดย menisci เป็นโครงสร้างที่เกิดจาก fibrocartilagenous อยู่ระหว่างข้อต่อ tibiofemoral ซึ่งจะเพิ่มความมั่นคงและกระจายแรงที่เกิดจากการเสียดสีกันของกระดูกอ่อนผิวข้อ
ซึ่งเนื้อหาโดยละเอียดประกอบไปด้วย
-Overview
-Anatomy
-Common Knee Injuries
-History
-Knee Examination
-Palpation
-Assessment of Effusion
-Range of Motion
-MCL and LCL Assessment
-ACL Assessment
-PCL Assessment
-Meniscus Assessment
-Summary
และมี Video ให้ชมด้วย

อ่านต่อ http://content.nejm.org/cgi/content/short/363/4/e5

670. Nontuberculous mycobacteria (NTM)

หญิง 67 ปี มีประวัติเป็นวัณโรคปอดมา 2 ครั้ง (smear positive) ครั้งนี้ตรวจพบเป็นครั้งที่ 3 (smear positive) ส่ง TB culture ผลกลับมาเป็น Nontuberculous mycobacteria (NTM), มีความหมายว่าอย่างไร จะต้องให้การดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างไรต่อครับ
CXR เป็นดังนี้

Nontuberculous mycobacteria (NTM)

เชื้อมัยโคแบคทีเรียที่ไม่ใช่เชื้อวัณโรค (nontuberculous mycobacteria, NTM) สามารถพบได้ทั้งผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี และผู้ป่วยไม่ติดเชื้อ แต่อุบัติการณ์ของการติดเชื้อ NTM เพิ่มขึ้นในช่วงที่มีการระบาดของเอชไอวี

NTM สามารถทำให้เกิดโรคได้คล้าย tuberculous mycobacteria

NTM Species ได้แก่

M. avium Complex(MAC)

M. kansasii

M. abscessus

M. chelonae
M. fortuitum
M. genavense
M. gordonae
M. haemophilum
M. immunogenum
M. malmoense
M. marinum
M. mucogenicum
M. nonchromogenicum
M. scrofulaceum
M. simiae
M. smegmatis
M. szulgai
M. terrae complex
M. ulcerans
M. xenopi
วินิจฉัยโดยการส่งเพาะเชื้อเพื่อหา species ของ NTM
ให้การรักษาโดยยาต้านวัณโรคมาตรฐาน 4 ชนิด และควรเพิ่ม clarithromycin เพื่อใช้รักษาการติดเชื้อ MAC ระหว่างรอผลเพาะเชื้อหรือการวินิจฉัยจำเพาะอื่น เช่น nucleic acid amplification testing

http://www.research.chula.ac.th/reprints/2550/Feb50/Med50_2.htm
http://www.snulung.org/Page.aspx?&bdb=Boards&bid=guide&bdiv=2&bpage=6&bno=1511

669. Functional hypothalamic amenorrhea

Functional hypothalamic amenorrhea
Clinical practice    NEJM    July 22,    2010

Functional hypothalamic amenorrhea เป็นสภาวะที่มีลักษณะของการไม่มีประจำเดือนเนื่องจากมีการกดการทำงานของ hypothalamic–pituitary–ovarian axis โดยไม่มีความผิดปกติทางด้านกายวิภาดหรือการมีรอยโรคที่ชัดเจน วัยรุ่นและผู้หญิงที่อายุยังน้อยจะพบมีลักษณะของการไม่มีประจำเดือนเป็นเวลานานมากกว่า 6 เดือนขึ้นไป ซึ่งในวัยรุ่นสภาวะนี้จะแยกยากจากการเจริญที่ยังไม่เต็มที่ของ hypothalamic–pituitary–ovarian axis ในระหว่างปีแรกของการเริ่มมีประจำ อย่างไรก็ตามมีหลายรายงานบ่งชี้ว่า รอบของประจำเดือนในวัยรุ่นไม่น่าจะนานเกินกว่า 45 วัน แม้ว่าจะเป็นช่วงปีแรกของการเริ่มมีประจำเดือนในผู้ป่วยที่เป็น hypothalamic amenorrhea จะมีการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนและปัจจัยอื่นที่มีผลต่อการหลั่งของ gonadotropin-releasing hormone (GnRH), รวมทั้งมีการลดระดับลงของ leptin และมีระดับของทั้ง ghrelin และ neuropeptide Y (NPY) สูงขึ้น โดยพบว่า β-endorphin, corticotropin-releasing hormone (CRH), dopamine, และ-aminobutyric acid (GABA) เป็นปัจจัยที่มีผลเป็นลบต่อการหลั่งของ GnRH

จุดสำคัญที่ค้นพบยังรวมถึงการทำงานที่มากผิดปกติของ hypothalamic–pituitary–adrenal axis, การกดการทำงานของ hypothalamic–pituitary–ovarian axis และการเปลี่ยนแปลงในระบบการควบคุมฮฮร์โมนไทรอยด์

Hormonal and Other Changes in Patients with Hypothalamic Amenorrhea

http://content.nejm.org/cgi/content/full/363/4/365

668. Bone scan

Bone scan ของผู้ป่วยหญิงอายุ 28 ปี คิดว่ามีจุดที่ผิดปกติที่ใดบ้าง (ฝึกอ่าน bone scan)

Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

การแปลผลภาพสแกนกระดูก อาศัยหลักการการกระจาย (distribution) ของสารเภสัชรังสีในกระดูกส่วนต่างๆ ตามปกติแล้วโครงกระดูกของคนจะมีลักษณะเหมือนกันทั้งสองข้าง ดังนั้น ควรจะมีการ uptake ของสารเภสัชรังสีในส่วนต่างๆของกระดูกอย่างสม่ำเสมอ และเท่าๆกันในกระดูกทั้งสองข้าง (symmetrical homogeneous uptake)และเนื่องจากสารเภสัชรังสีที่ใช้ในการตรวจถูกขับออกจากร่างกายทางไต ดังนั้นจึงเห็น activity ในไตทั้งสองข้างและกระเพาะปัสสาวะเสมอ

ลักษณะผิดปกติที่อาจพบได้จากการตรวจ bone scan แบ่งออกเป็น 3 ลักษณะดังต่อไปนี้

1. Focal increased uptake หรือ Focal hot spot
2. Focal decreased uptake หรือ Focal cold defect
3. Diffuse increased uptake หรือ Superscan

Normal bone scan

ลองอ่านและศึกษาตาม Link ร่วมกับการดูเปรียบเทียบกับ bone scan ที่ปกติแล้วเดี๋ยวจะนำผลอ่านจากรังสีแพทย์มาให้ดูอีกครั้งนะครับ...

Progress case: ผลอ่านพบว่ามี increase uptake at T11, L1, right shoulder, sternum, both SI joint, left pubic symphysis, right ischial tuberosity, non homogeneous increase uptake at rib, along left femur, both kidney normal uptake

http://www.med.cmu.ac.th/dept/Radiology/cur/nuclear/Sheet%20Bone%20Scan.pdf

http://www.drdach.com/images/bones_scan_normal.jpg

667. Iron study

หญิง 48 ปี มีภาวะซีด PE: no organomegaly, ผลตรวจเลือดเป็นดังนี้ จะแปรผลอย่างไรดีครับ

Iron study เป็นการตรวจเกี่ยวกับเหล็กในร่างกายเพื่อบ่งบอกว่ามีภาวะ iron deficiency เกิดขึ้นหรือไม่

-Serum ferritin เป็นตัวชี้วัดที่เปลี่ยนแปลงก่อนตัวชี้วัดอื่น ใช้บ่งบอกถึงปริมาณเหล็กสะสมของร่างกาย นิยมใช้ค่า น้อยกว่า 30 mcg/L เป็นเกณฑ์ในการวินิจฉัยภาวะ iron deficiency แต่ข้อจำกัดที่สำคัญในการใช้ค่า serum ferritin คือค่าจะถูกกระทบด้วยหลายๆภาวะเช่น acute หรือ chronic inflammation, malignancy, liver disease และ alcoholism
-Total iron binding capacity (TIBC) คือปริมาณของเหล็กที่ต้องการเพื่อนำมาจับกับ transferrin ทั้งหมดในเลือด ซึ่งสามารถใช้สำหรับประมาณค่าของ transferrin ในเลือดได้ transferrin คือโปรตีนในเลือดซึ่งทำหน้าที่ขนส่งเหล็ก เมื่อปริมาณเหล็กสะสมในร่างกายลดลงจะมีการปรับตัวสร้าง transferrin ให้มีระดับสูงขึ้น ตามปกติประมาณ 1/3 ของ transferrin เท่านั้นที่ถูกใช้เพื่อขนส่งเหล็ก ด้วยเหตุนี้ใน serum จึงมีความสามารถในการขนส่งเหล็กเหลือมากพอ ซึ่งก็คือค่า unsaturated iron binding capacity (UIBC) นั่นเอง สำหรับ total iron binding capacity (TIBC) คือค่า UIBC บวกกับค่า serum iron ค่าปกติ = 250-460 mcg/dL ในภาวะ iron deficiency พบว่ามีค่า TIBC สูงขึ้น
-Serum iron เป็นตัวชี้วัดที่เปลี่ยนแปลงตามหลัง serum ferritin และ TIBC serum iron คือปริมาณของเหล็กที่จับอยู่กับ transferrin ค่าปกติ = 50-175 mcg/dL ในภาวะ iron deficiency จะมีค่า serum iron ลดลง
-Transferrin saturation คือจำนวนตำแหน่งบน transferrin ที่มีเหล็กจับอยู่ มักคิดออกมาเป็นเปอร์เซ็นต์ คำนวณได้จากการนำค่า serum iron หารด้วย TIBC ค่าปกติอยู่ในช่วง 15 - 55% ในภาวะ iron deficiency จะมีค่าลดลง
จากข้อมูลพบว่าภาวะที่จะสามารถเป็นไปได้คือ Anemia of chronic disease หรือร่วมกับการมี iron deficiency anemia แต่ไม่น่าจะเป็น iron deficiency anemia อย่างเดียว (ดูจากตารางนะครับ)

http://www.smj.ejnal.com/e-journal/showdetail/?show_detail=T&art_id=1175

666. Prosthesis valve with warfarin and preoperative

หญิง 48 ปี มีลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะที่ลิ้นไมทรัล ผล PT, INR ดังนี้ จะต้องถอนฟัน จะให้การเตรียมตัวอย่างไร

แนวทางการให้ยาheparinในผู้ป่วยที่เปลี่ยนลิ้นหัวใจเทียมที่จำเป็นต้องหยุดยาwarfarinก่อนผ่าตัด มีดังนี้

1.เปลี่ยนลิ้นหัวใจชนิดbioprosthesis ไม่ต้องให้heparin
2. เปลี่ยนลิ้นหัวใจชนิดbileaflet mechanical prosthesis ที่ลิ้นหัวใจเอออร์ติค ไม่ต้องให้heparin โดยให้หยุดwarfarin 3-4วันก่อนผ่าตัด เพราะความเสี่ยงการเกิดลิ่มเลือดอุดตันน้อย
3.เปลี่ยนลิ้นหัวใจชนิดbileaflet mechanical prosthesis ที่ลิ้นหัวใจไมตรัล ต้องให้heparin ในระหว่างหยุดwarfarin 3-4วันก่อนผ่าตัด
4.กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงสุด
-เปลี่ยนลิ้นหัวใจชนิดball-in-cage mechanical prosthesis ที่ลิ้นหัวใจเอออร์ติคและไมตรัล รวมท้ังกรณีเปลี่ยนลิ้นหัวใจชนิดbileaflet mechanical prosthesis ที่ลิ้นหัวใจไมตรัลที่มีหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดatrial fibrillation  ต้องให้heparin ในระหว่างหยุดwarfarin 3-4วันก่อนผ่าตัด

ในกรณีผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะ หรือที่เรียกว่า prosthetic valve นั้น ไม่สามารถหยุดยา warfarin โดยไม่ได้ยาอื่นได้ เพราะอาจทำให้ลิ้นหัวใจชำรุดจากการมีลิ่มเลือดไปอุดได้ ซึ่งอาจร้ายแรงถึงขั้นต้องผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจใหม่
ในทางปฏิบัติ ต้องให้ยา heparin หรือ low molecular weight heparin ฉีดไว้ก่อน ในช่วงที่หยุดยา warfarin ประมาณ 5 วัน แล้วเจาะเลือดตรวจค่า INR จนได้ใกล้เคียงปกติจึงไปทำฟันหรือหัตถการได้โดยหยุดฉีดยา heparin ก่อนทำฟันหรือหัตถการ ประมาณ 6 ชม.หลังจากนั้นก็ต้องฉีดยา heparin ต่อ เมื่อเลือดหยุดดีแล้ว จนกว่า warfarin ที่รับประทานจะได้ INR 2-3 เป็นเวลาอย่างน้อย 2 วัน

http://www.thaiheartclinic.com/forum8.5/forum_posts.asp?TID=608&PN=3

665. Deep venous thrombosis in community hospital

วันนี้มีผู้ป่วยชาย 67 ปี มาด้วยขาขวาบวม สงสัย Deep venous thrombosis ในระดับโรงพยาบาลชุมชนจะสามารถช่วยในการวินิจฉัยได้อย่างไรบ้าง

อาศัยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย (ลักษณะทางคลินิก)

และการตรวจด้วยวิธีพิเศษอื่นๆ ซึ่งได้แก่

-Venography ถือเป็นบรรทัดฐาน (gold standard) ในการวินิจฉัย

-Venous ultrasound เป็นการตรวจแบบ noninvasive เพื่อดู compressibility ของหลอดเลือดดำ ตั้งแต่ common femoral vein ลงมาจนถึงส่วนปลายของ popliteal vein

-Duplex ultrasound เป็นการตรวจที่รวมเอา real-time B-mode ultrasound และ Doppler เพื่อดูลักษณะการไหลของเลือดร่วมด้วย
-Impedance plethysmography เป็นการตรวจเพื่อดูการเปลี่ยนแปลงปริมาณเลือดที่น่องหลังจากมีการรัดและคลาย pneumatic cuff ที่พันรอบขาอ่อน โดยใช้ electrode ที่วางอยู่ที่น่องเป็นตัววัด
-125I fibrinogen leg scan เป็นการตรวจหาบริเวณที่กำ ลังมีการสร้างลิ่มเลือดโดยใช้ fibrinogen เป็นตัวติดตาม
-Magnetic resonance imaging (MRI)
-D-dimer ซึ่งเป็น degradation product ของ cross-linked fibrin

ดังนั้นในระดับ รพช. สิ่งที่สามารถทำได้แน่นอนคือลักษณะทางคลินิก สิ่งที่อาจจะทำได้ก็คืออัลตร้าซาวด์ โดยเฉพาะการดู compressibility ของหลอดเลือดดำ ซึ่งก็คงขึ้นอยู่กับการฝึกฝนและคุณสมบัติความสามารถของอัลตร้าซาวด์

เพิ่มเติม:
ลักษณะทางคลินิกบ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ของภาวะ deep vein thrombosis (วัดเป็นคะแนน)

http://www.med.cmu.ac.th/dept/Radiology/interest/Interest/DVT/DVT.html

664. Dengue/Specific diagnosis

ช่วงนี้ไข้เลือดออกระบาดอีกแล้ว ผู้ใหญ่ก็พบเช่นกัน และจะมีปัญหาในการวินิจฉัยที่จำเพาะ[Specific diagnosis ] เนื่องจากมีโรคในท้องถิ่นที่มีอาการทางคลินิกและผลตรวจทางห้องปฎิบัติการที่คล้ายคลึงกัน จะมีการตรวจเพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่จำเพาะอย่างไรครับ

การตรวจเพื่อวินิจฉัยโรคไข้เลือดออกได้แก่

1.เพาะเชื้อไวรัสไข้เลือดออก วิธีนี้ต้องอาศัยเครื่องมือและทักษะ

2.การทดสอบทางภูมิคุ้มกัน โดยการเปรียบเทียบภูมิคุ้มกันตั้งแรกเป็นไข้ และอีกสองสัปดาห์ หากภูมิคุ้มกันเพิ่มขึ้นมากกว่า 4 เท่าแสดงว่าเป็นการติดเชื้อไข้เลือดออก การทดสอบภูมิที่นิยมทำได้แก่
 -Haemagglutination inhibition (HI) test เป็นการทดสอบที่นิยมทำมากที่สุด เนื่องจากใช้เครื่องมือน้อย การตรวจไม่ยุงยากและมีความไวสูง ภูมิชนิดนี้จะเริ่มขึ้นในวันที่ 5 ของไข้ระดับของภูมิมักจะน้อยกว่า 10 สำหรับภูมิที่เจาะตอนที่ผู้ป่วยหายแล้วภูมิจะขึ้นโดยมากมักจะตำ่กว่า 640 ข้อเสียของตรวจนี้คือจะขาดความจำเพาะ และไม่สามารถหาว่าเกิดจากเชื้อไข้เลือดออกชนิดไหน
-Complement fixation (CF) test การตรวจนี้ไม่เป็นที่นิยมเนื่องจากการตรวจต้องใช้เครื่องมือ และต้องการทักษะในการทำ ภุมิจะเกิดช้ากว่าชนิด Haemagglutination inhibition แต่จะมีความจำเพาะกับชนิดของเชื้อมากกว่าชนิด Haemagglutination inhibition เหมาะสำหรับการตรวจหาการติดเชื้อครั้งแรก
-Neutralization test (NT) การตรวจนี้เป็นการตรวจที่ไว และมีความแน่นอนมากที่สุด และภูมิที่เกิดจะอยู่นานทำให้ตรวจเพื่อหาการระบาดของเชื้อ
-IgM -capture enzyme-linked immuno-sorbent assay (MAC-ELISA) เป็นการตรวจหาภูมิต่อเชื้อไข้เลือดออกชนิด IgM ภู้มชนิดนี้จะขึ้นเร็วโดยประมาณวันที่ 5 ของไข้ บางคนก็ขึ้นวันที่ 2-4 แต่บางคนก็ไม่ขึ้น
-IgG -ELISA เป็นการตรวจเพื่อหาภูมิต่อเชื้อไข้เลือดออกชนิด IgG ความไวของการตรวจจะไวกว่าชนิด (HI) test แต่ไม่จำเพาะกับชนิดของเชื้อ
เพาะเชื้อไวรัสไข้เลือดออก วิธีนี้ต้องอาศัยเครื่องมือและทักษะ

http://www.siamhealth.net/Disease/infectious/dhf/lab.htm