542. Parotid gland abscess

หญิง 42 ปี มีก้อนที่ใต้หูซ้าย 1 สัปดาห์ ปวดมาก มีไข้ กดเจ็บ ไม่มีบาดแผลภายนอก ไม่มีแผลในปาก จะมี Differential diagnosis อะไรบ้างครับ

Consult ศัลยกรรม ได้ทำ U/S with aspiration ได้เป็น pus และทำ incision and drainage ต่อ พบว่าเป็น parotid gland abscess

น้องสนหา Differential diagnosis มาได้เยอะดีขออนุญาตินำมาลงเป็นเฉลยนะครับ

BY Anatomy+Etiology

1. Mump Parotitis
2. Parotid gland Abscess e.g. staph
3. Parotid Tumor
4. Infected Preauricular cysts, pits, fissures, and sinuses
5. Cellulitis of that area or extend from adjacent area
6. Obtruction of stensen duct from any causes
7. TMJ arthritis/synovitis
8. Bone cyst

541. Viral hepatitis C

หญิง 66 ปี มีประวัติ Anti HCV positive มาด้วยเหนื่อย ท้องโตขึ้น ตรวจร่างกาย + U/S + Lab สงสัย cirrhosis, ขอถามเกี่ยวกับธรรมชาติของ hepatitis C ว่ามีโอกาสทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆอะไรบ้าง มากน้อยเท่าใด จะให้การดูแลผู้ป่วยอย่างไร

การรักษาหลักคือการฉีดยา PEGYLATED INTERFERON ร่วมกับรับประทานยา RIBAVIRIN เป็นเวลา 24 – 48 สัปดาห์ แต่รายละเอียดการรักษามีมาก อ่านเพิ่มตาม Link นะครับ...

http://www.vejthani.com/web-thailand/Health-Magazine/virus-C.phphttp://www.vejthani.com/web-thailand/Health-Magazine/virus-C.php

รายละเอียดของการรักษา http://www.liversocietythailand.org/document/CHC_Guideline_13_03_10.pdf

540. Boutonniere deformity of the finger

ชาย 68 ปี ตรวจพบนิ้วมือเป็นอย่างนี้ ใครจะช่วยวินิจฉัย กลไลการเกิด สาเหตุ การรักษา

Boutonniere Deformity of the Finger

พบลักษณะที่ข้อนิ้วกลางไม่สามารถเหยียดออกได้ และปลายนิ้วไม่สามารถงอเข้าได้ เกิดจากการมี extensor tendon ที่ติดอยู่กลับ  middle phalanx ได้รับบาดเจ็บเป็นลักษณะแบบ central slip ดังภาพด้านล่าง โดยเกิดที่บริเวณทางด้านหลังของข้อ PIP สาเหตุ เช่น จากการบาดเจ็บ, การอักเสบเรื้อรังของ PIP joint ใน RA, การถูกไฟลวกอย่างรุนแรง, จากการที่มี Dupuytren's contracture

 รักษาโดยการไม่ผ่าตัดคือการดาม ส่วนการผ่าตัดคือการซ่อมเส้นเอ็นดังกล่าว การทำกายภาพบำบัด ซึ่งมีรายละเอียดในการพิจารณาการรักษาค่อนข้างมาก เชิญอ่าตาม link เพิ่มครับ....

http://www.eorthopod.com/eorthopodV2/index.php?ID=79791a8f7dd9f446b38653cbeab9a955&area=11&disp_type=topic_detail&topic_id=37e1472551a080bb3eda543e5ca36014

539. หญิง 66 ปี เหนื่อยง่ายมากขึ้นในช่วง 2 เดือน CXR ในช่วง 2 เดือน

หญิง 66 ปี เหนื่อยง่ายมากขึ้นในช่วง 2 เดือน CXR ในช่วง 2 เดือนต่างกันดังนี้ จาก CXR คิดว่าสาเหตุที่ผู้ป่วยเหนื่อยง่ายน่าจะมาจาก....

จากฟิล์มพบมีพื้นที่ในช่องอกลดลง และมีกระบังลมที่ยกตัวสูงขึ้น โดยมีการดันขึ้นจากช่องท้อง โดยภาพของช่องท้องมีลักษณะขาวและโตมากกว่าภาพแรกซึ่งน่าจะเป็นน้ำในช่องท้องก็ได้ เมื่อทำอัลตร้าซาวด์ก็ได้ลักษณะดังข้างล่าง ส่วนที่เงาหัวใจดูโตกว่าเดิมน่าจะมาจาก ผู้ป่วยไม่สามารถหายใจเข้าได้สุดเต็มที่ และยืนยันการไม่มีพยาธิสภาพในหัวใจโดยได้ทำ Echo พบว่าการบีบตัวดี ไม่มีความผิดปกติของลิ้นและผนังหัวใจ ไม่พบน้ำในช่องเยื้อหุ้มหัวใจ

538. Febrile neutropenia

ชาย 74 ปีมีโรคประจำตัวคือเม็ดเลือดขาวต่ำไม่ทราบชื่อโรครักษารพ. อื่น มาด้วยไข้มากกว่า 2 สัปดาห์ ผล CBC เป็นดังนี้, H/C รอผล, ได้ ceftazidime และ amikacin เข้าวันที่ 7 ยังมีไข้ดังแบบฟอร์มด้านล่าง คิดว่าจะให้การดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างไรต่อ 

สำหรับผู้ป่วยที่ไข้ไม่ลดลงหลังจากให้การรักษานาน 3-5 วันและไม่ทราบเชื้อที่เป็นสาเหตุจากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ให้ทำการประเมินผู้ป่วยใหม่อีกครั้ง ถ้าอาการไม่เปลี่ยนแปลง ให้ใช้ยาปฏิชีวนะสูตรเดิมต่อไป (พิจารณาหยุดยา vancomycin ในกรณีที่ให้ยาไว้ในเบื้องต้น)

ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการแย่ลงพิจารณาเปลี่ยนสูตรยาปฏิชีวนะให้มีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อกว้างขึ้นหรือให้ยา vancomycin ในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ (อ่านเพิ่มตาม link)  ถ้าผู้ป่วยไข้ไม่ลงหลังจากได้รับการรักษาเป็นเวลา 5-7 วันและจำนวนเม็ดเลือดขาวยังต่ำอยู่ ควรทำการประเมินผู้ป่วยใหม่อีกครั้ง ถ้าไม่พบตำแหน่งที่มีการติดเชื้อชัดเจนพิจารณาให้ยาต้านเชื้อรา amphotericin B ร่วมด้วย เนื่องจากพบว่า 1ใน 3 ของผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะในระยะเวลา 1 สัปดาห์ มักจะมีการติดเชื้อราร่วมด้วยโดยเฉพาะ Candida หรือ Aspergillus

เพิ่มเติม: จากการตรวจในปากก็พบดังนี้

Ref: http://www.thaifittips.com/my/Febrile_Neutropenia_NOV_2006.pdf

537. Bilateral nodular infiltration/CXR

หญิง 71 ปี อ่อนเพลีย ไอเล็กน้อย ไม่ไข้ นน.ลด 3 กก.ในช่วง 1 เดือน, CXR เป็นดังนี้ ขอให้ช่วยอ่านฟิล์ม และมี DDx. อะไรบ้างครับ

Bilateral  nodular infiltration  varies in size

(หรืออาจจะมองว่าเป็น reticulonodular infiltration)

[ถ้าเป็น miliary จะหมายถึง diffuse fine nodular infiltration โดยจะเห็นเป็นจุดเล็กๆ ขนาดเท่าปลายดินสอ ขนาดประมาณ 1-2 มม. โดยแต่ละจุดจะมีขนาดเท่าๆ กัน กระจายทั่วไปในปอดทั้ง 2 ข้าง]

Differential diagnosis:
Granulomatous disease, Tuberculosis, Viral (varicella), Hematogenous metastatic , Bronchoalveolar carcinoma, Lymphangitic carcinomatosis, Lymphoma, Silicosis (มักเป็น upper lobes), Cryptococcosis, Histoplasmosis, Pulmonary edema, Alveolar protenosis, Pulmonary hemosiderosis, Sarcoidosis (rare), อื่นๆ

ข้อมูลบางส่วนนำมาจากหนังสือ Chest x-ray อ.วิวัฒนา ถนอมเกรียรติ

536. Herpes zoster involve lumbar dermatome

ชาย 61 ปี ผื่นที่ต้นขาขวา 5 วัน มีไข้ต่ำ ๆ คิดถึงอะไรดีครับ [ผู้ป่วยต้นขาผอมมากครับ]

Click ที่ภาพเพื่อขยายขนาด

เมื่อเปิดบริเวณเอวขวาเหนือ gluteal ขึ้นไปเล็กน้อย จะพบมี group of multi vesicle และมี erythematous base จึงคิดถึง herpes zoster โดยเข้าได้กับ dermatome ประมาณ lumbar ที่ 2,3,4 ทางด้านขวา แต่ที่ดูยากอาจจะเนื่องจากตุ่มน้ำเริ่มเหี่ยวสีออกคล้ำๆและผู้ป่วยใช้สมุนไพรทามาก่อน ทำให้รอบๆ ตุ่มน้ำจึงมีสีขาว

Ref: http://www.trialsightmedia.com/exhibit_store/index.php?main_page=product_info&cPath=10&products_id=12&zenid=ekicub82ssqiihc2lp0fjrs0j2

535. HIV drug resistance

จาก post ที่ 534 ในผู้ป่วย Human immunodeficiency virus infection จะสามารถทราบได้อย่างไรว่ามีการดื้อต่อยาต้านไวรัสที่ใช้อยู่

แม้ว่าผู้ที่ได้รับยาต้านเอชไอวีที่เหมาะสมในการศึกษาส่วนใหญ่สามารถควบคุมระดับไวรัส(HIV-RNA)ได้นาน3-6ปี แต่สามารถพบความล้มเหลวจากการใช้ยาต้านเอชไอวีได้ในผู้ป่วยทั่วไป

ความล้มเหลวของการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวี คือ การตอบสนองต่อยาต้านเอชไอวีในระดับที่ไม่เหมาะสม ทั้งในด้านเชื้อเอชไอวี(virologic failure) ภูมิคุ้มกัน(immunologic failure) หรืออาการแสดงทางคลีนิก(clinical progression)

สาเหตุของการรักษาล้มเหลว ได้แก่ ระดับไวรัสก่อนการรักษามีค่าสูงมาก ระดับCD4ก่อนการรักษามีค่าต่ำมาก การเกิดเชื้อดื้อยา การไม่ให้ความร่วมมือในการใช้ยา การไม่ทานยาตามเวลา อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา การมีคุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ไม่เหมาะสม(การดูดซึม การเปลี่ยนแปลงยา การเข้าถึงยาในบริเวณที่มีการติดเชื้อ ปฏิกิริยากับอาหารและยาอื่น) หรือ การเลือกใช้สูตรยาที่่มีประสิทธิภาพต่ำ
Virologic failure คือ การควบคุมจำนวนของเชื้อเอชไอวีได้ไม่สมบูรณ์(incomplete virologic response) หรือ การเกิดvirologic rebound
Incomplete virologic response หมายถึง การตรวจวัดระดับVLได้มากกว่า50copies/mlที่6เดือนของการรักษา อย่างไรก็ตามสำหรับผู้ที่มีระดับVLก่อนการรักษามีค่าสูงมากอาจใช้ระยะเวลานานกว่าปกติในการลดจำนวนไวรัสให้ได้ต่ำกว่า50copies/ml
Virologic rebound หมายถึง การมีระดับVLต่ำกว่า50copies/ml แล้วกลับมีระดับVLเพิ่มขึ้นจนตรวจวัดได้ติดต่อกันอย่างน้อย2ครั้ง
Immunologic failure หมายถึง การที่ระดับCD4ไม่สามารถเพิ่มจำนวนขึ้นจากค่าก่อนเริ่มการรักษาได้25-50cells/mlภายในปีแรกของการรักษา หรือ การที่มีระดับCD4ลดลงจากค่าเริ่มต้น
โดยทั่วไป ผู้ป่วยที่เริ่มรับการรักษาด้วยยาต้าน จะมีระดับCD4เพิ่มขึ้นจากค่าเริ่มต้นประมาณ150cells/mlในปีแรกของการรักษา อย่างไรก็ตามผู้ที่มีระดับCD4ก่อนการรักษาต่ำกว่า50cells/mlจะมีการเพิ่มจำนวนCD4ได้ช้ากว่าผู้ที่มีค่าเริ่มต้นของCD4สูงกว่า50cells/ml
นอกจากนี้พบว่าการมีระดับCD4กลับสู่ค่าก่อนเริ่มการรักษามักเกิดขึ้นประมาณ3ปีหลังจากมีvirologic failureในผู้ที่ได้รับยาสูตรเดิมอย่างต่อเนื่อง
Clinical progression หมายถึง การเกิดโรคติดเชื้อฉวยโอกาสใหม่หรือเกิดโรคซ้ำหลังจากการได้รับยาต้านอย่างน้อย3เดือน โดยอาการที่แสดงต้องไม่ใช่immune reconstitution inflammatory syndrome(IRIS)
Virologic failure,Immunologic failure,และClinical progression สามารถเกิดขึ้นอย่างใดอย่างหนึ่งหรือเกิดร่วมกันก็ได้
โดยทั่วไป virologic failure จะเกิดขึ้นก่อน ตามด้วย immunologic failure แล้วจึงตามด้วย clinical progression ตามลำดับ ซึ่งความล้มเหลวแต่ละชนิดอาจเกิดห่างกันเป็นเดือนหรือเป็นปีก็ได้

โดยคำแนะนำส่วนใหญ่ถ้า VL > 1,000 copies/ml ให้ส่งตรวจดูการดื้อยา

http://pha.narak.com/topic.php?No=42179

534. Antiretroviral drug side effects

หญิง 27 ปี Human immunodeficiency virus infection เดิมรับประทาน GPOvirZ มีปัญหา drug resistance จึงเปลี่ยนมาเป็น Tenofovir disoproxil fumarate, Kaletra(Lopinavir + Ritronavir) และ AZT 1 สัปดาห์ต่อมามีคลื่นใส้อาเจียน ถ่ายเหลว ไม่สามารถรับประทานยาต่อได้ คิดว่ามีสาเหตุมาจากยาใดได้ จะให้การดูแลรักษาอย่างไรต่อ

ผลข้างเคียงที่อาจพบได้ของยาที่ผู้ป่วยใช้ได้แก่
AZT : คลื่นไส้, ปวดศรีษะ,โลหิตจาง, กล้ามเนื้ออ่อนแรงลีบเล็กลง
Kaletra: ท้องเสีย,ทำให้ไขมันสูงขึ้นในเลือด, ปลายประสาทอักเสบ,คลื่นไส้, อาเจียน ,ตับอักเสบ
Tenofovir disoproxil fumarate ( TDF ): อาการท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง และท้องอืด
ส่วนเรื่องการดูแลรักษา ดูจาก Website ของ Kaletra เอง บอกว่าให้ปรึกษาแพทย์เพื่อหายาที่มีผลข้างเคียงน้อยกว่าให้ ส่วน TDF เท่าที่อ่านพบว่าให้แพทย์พิจารณาประเมินผลข้างเคียงเปรียบเที่ยบกับประโยชน์ที่ได้รับเพื่อพิจารณาเรื่องการใช้ยาต่อ อ่านตาม Link ต่อนะครับ...

Ref: http://www.boonmeeherb.com/51ztqa1.htm
http://www.kaletra.com/consumer_side_effects.cfm
http://www.rxlist.com/viread-drug.htm

533. Lentigo solaris/Lentigo senilis

หญิง 67 ปี สังเกตุว่ามีผื่นสีน้ำตาลตามแขนขามาหลายปี ขนาดเท่าๆ เดิม คิดถึงอะไรครับ

กระที่เป็นในคนสูงอายุ เนื่องจากถูกกระตุ้นด้วยแสงแดดสะสม มาเป็นระยะเวลายายาวนาน ที่เรียกว่า Lentigo solaris หรือ Lentigo senilis

ทั้ง 2 ชนิดนี้ จะมีลักษณะทางพยาธิวิทยาคล้ายกัน คือมี เซลล์สร้างสีเพิ่มขึ้น และมีการยื่นยาวของส่วนล่างของหนังกำพร้า เข้าไปในชั้นหนังแท้
หมายเหตุ: ผู้ป่วยมีอาชีพทำนาและต้องแตกดาดประจำ ซึ่งก็ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยนี้

http://www.theerayut.com/index.php/skinproblem/22-freckle

http://www.nature.com/jid/journal/v122/n5/fig_tab/5602332f1.html

532.Radial nerve palsy

ชาย 46 ปี อยู่ๆ ก็มีแขนและมือขวาชาก่อนแรง (No trauma) ตรวจพบดังนี้ ดาวสีแดงคือบริเวณที่ชา คิดถึงรอยโรคที่ใด จะให้การดูแลรักษาอย่างไรดีครับ

Radial nerve palsy

Symptoms 
-Numbness and a reduction of felt sensations on the back surface of the forearm and hand
-Tingling sensation or pain of the affected upper extremity
-Wirst drop -- the patient cannot extend the wrist and fingers outward when the palm is in a downward position
Cause
-Trauma: fracture
-Nerve compression by an anatomical structure surrounding the radial nerve
-External compression of the radial nerve -- after sleeping with an arm over the back of a chair
Treatment
 ส่วนใหญ่หายเอง แต่อาจจะหายสนิทหรือบางส่วนรวมทั้งขึ้นกับสาเหตุและความรุนแรง
-Conservative treatment -- physical therapy, wrist splint or brace
-Surgical decompression  ในกรณีที่เป็นนานและมีสิ่งที่มากดเบียด
-Surgical exploration  ในกรณีที่หลายเดือนแล้วยังไม่หายเป็นปกติโดยเฉพาะจากการมีกระดูกหัก
ในผู้ป่วยรายนี้ที่แปลกคือไม่ได้ประวัติที่จะเป็นสาเหตุเลย (โดยผู้ป่วยก็ไม่ได้นอนหลับแล้วตื่นขึ้นมาเกิดอาการ)  ซึ่งพบได้น้อย แต่ก็ควรหาสาเหตุก่อน เช่น neuritis, tumors หรือ compression

Ref: http://www.ecureme.com/emyhealth/data/Radial_Nerve_Palsy.asp
http://www.rcsed.ac.uk/fellows/lvanrensburg/classification/nerves/radialnerve.htm

531. Infectious mononucleosis

Infectious mononucleosis
Clinical practice   NEJM     May27, 2010

Infectious mononucleosis เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกที่มีสัมพันธ์กับการติดเชื้อครั้งแรกจาก Epstein–Barr virus (EBV) โดย EBV เป็น gamma herpesvirus ที่เป็นลักษณะdouble-stranded DNA น้ำหนักโมเลกุล 172 kb. ธรรมชาติของ EBV เป็นการติดเชื้อที่เกิดในมนุษย์เท่านั้นและจะมีการติดเชื้อนี้ไปตลอดชีวิต ถึงแม้ว่าส่วนใหญ่ของการติดเชื้อจะเกิดระหว่างการติดเชื้อครั้งแรกของ Epstein–Barr virus แต่ก็มีรายงานว่าพบในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเรื้อรังภายหลังจากมีการลดลงของ monoclonal antibodies against CD3 ของ T-lymphocyte
โดยบทความนี้กล่าวเนื้อครอบคลุมเกี่ยวกับ
-Pathogenesis of Infectious Mononucleosis
-Natural History and Complications of Infectious Mononucleosis
-Strategies and Evidence
-Diagnosis
-Management
-Areas of Uncertainty
-Antiviral Treatment of Infectious Mononucleosis
-Corticosteroids for Treating Infectious Mononucleosis
-Vaccines against EBV Infection
-Treatment of Lymphoproliferative Disorders Associated with Primary EBV infection
-EBV Infection and Autoimmune Disorders or Cancer
-Guidelines
-Conclusions and Recommendations
-Source Information

http://content.nejm.org/cgi/content/short/362/21/1993

530. Cryptococcal antigen

ช่วงนี้มี Cryptococcal meningitis บ่อยๆ เลยขอถามเรื่อง cryptococcal antigen ว่าใช้การตรวจโดยวิธีใด มีความไวและความจำเพาะเท่าใด มีข้อควรพิจารณาอะไรบ้าง

การตรวจ cryptococcal capsular polysaccharide antigen ใน serum หรือ CSF โดยวิธี Latex agglutination (LA) หรือวิธี Enzyme immunoassay (EIA) นั้นมี overall sensitivity 93-100 % และ specificity 93-98 % จึงถือว่าเป็น test ที่ไวและจำเพาะมาก

 อาจมี False positive ได้บ้าง (0-0.4%) ในผู้ป่วยที่มี rheumatoid factor (ถ้าใช้วิธี LA และมักพบใน serum specimen มากกว่า CSF), การมี non-specific protein บางอย่างใน CSF เช่นในผู้ป่วย autoimmune diseases, ผู้ป่วย malignancy โดยเฉพาะถ้ามี CNS involvement และ/ หรือเป็น lymphoma/leukemia, การติดเชื้อแบคทีเรียบางชนิด, การติดเชื้อรา Trichosporon spp. แต่มักจะมี titer ไม่เกิน 1:8

ส่วน falsse negative พบน้อยมาก เช่น ภาวะ prozone phenomenon (ใน LA test) ซึ่งแก้ไขโดย dilute สิ่งส่งตรวจ (แต่กรณีนี้เชื้อจะมากจนสามารถวินิจฉัยได้จากการตรวจ India ink หรือ การย้อมเชื้ออยู่แล้ว), chronic low-grade cryptococcal meningitis, non-disseminted pulmonary cryptococcosis เป็นต้น

ดังนั้น กรณีที่เป็น new case ถ้าผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยง (เช่น HIV infection) และมีอาการ/อาการแสดงเข้าได้กับ cryptococcus menigitis และตรวจ CSF cryptococcal antigen ให้ผลบวก แม้ว่าจะไม่ได้ตรวจ titer ก็ควรจะให้การวินิจฉัยและรักษาได้เลย

เชิญติดตามอ่านเพิ่มตาม Link นะครับ...

Ref: http://www.idthai.org/asktheexpert/qa2005.php?ids=2

529. Syphilis screening and management

หญิง 39 ปี มาบริจาคเลือดตรวจพบดังนี้ [ไม่มีอาการผิดปกติอะไร] จะให้การดูและรักษาอย่างไร

       VDRL : reactive 1: 2

TPHA : reactive

น้องสน Intern3 ตอบมาได้ละเอียดดี

ผู้ป่วยมีหนังสือของสำนักงานเหล่ากาชาดมาด้วยโดยในหนังสือเขียนว่า TPHA ที่ reactive นี้สามารถพบได้ในผู้ที่กำลังป่วยอยู่หรือพบได้ในคนที่เป็นและเคยรักษาหายแล้ว ซึ่งถ้าหากเคยได้รับการรักษาแล้วไม่จำเป็นตัองให้การรักษาเพิ่มแต่จะยังคงสามารถตรวจพบรอยโรคที่เคยเป็น ในระยะเวลา 3-5 ปี จึงจำเป็นต้องงดบริจากเลือดไว้ก่อน

แต่ประวัติของผู้ป่วยเคยเป็นเมื่่อ 7 ปีก่อนตอนนั้น TPHA reactive และ VDRL = 1:2 และปัจจุบันสามียังมีการเที่ยวแบบมีความเสี่ยงอยู่ แต่ titer 1:2 ซึ่งถือว่าเป็น titer ที่ต่ำ ถ้ามีการติดเชื้อซ้ำน่าจะสูงกว่านี้เช่นมากกว่า 1:4 ดังนั้นการ F/U VDRL titer ก็น่าจะให้คำตอบว่าต้องรักษาหรือไม่ สำคัญอื่นใดคงต้องให้คำปรึกษาไม่ให้สามีเที่ยวแบบมีความเสี่ยงอีก รายละเอียดอื่นอ่านของน้องสนที่ส่งความเห็นมาเพิ่มด้วยนะครับ

Ref: http://www.thaiclinic.com/cgi-bin/wb_xp/YaBB.pl?board=doctorroom;action=display;num=1248759915

528. Systemic sclerosis (Scleroderma)

มีผู้ป่วยที่สงสัย Systemic Sclerosis (Scleroderma) จึงขอถามว่ามีเกณฑ์ในการวินิจฉัยอย่างไร แยกเป็นกี่ชนิดย่อย โดยสามารถแยกจากกันได้อย่างไร

The American College of Rheumatology (ACR) 

โดยต้องมี 1 major criterion หรือ 2 minor criteria ดังนี้

-Major criteria
การมี proximal scleroderma มีลักษณะตึง หนา และแข็งผิวหนังของนิ้วมือและผิวหนังที่เหนือต่อ 
imetacarpophalangeal หรือ metatarsophalangeal joints ซึ่งการเปลี่ยนแปลงนี้จะมีผลต่อทุกระยางค์ ใบหน้า คอ และลำตัว (อกและท้อง)
-Minor criteria
1.Sclerodactyly มีลักษณะตึง หนา และแข็งผิวหนังของนิ้วมือจำกัดอยู่แค่นิ้วมือ
2.Digital pitting scars คือปลายนิ้วมีแผล หรือการลดลงของเนื้อเยื่อที่บริเวณ finger pad เนื่องจากการขาดเลือด การกดบริเวณปลายนิ้ว
3.Bibasilar pulmonary การเกิดผังผืดที่ปอด ซึ่งรวมถึง bilateral reticular pattern of linear หรือ lineonodular densities ซึ่งส่วนมากมักเกิดที่ส่วนฐานของปอดจากการเอกซเรย์ปอดแบบมาตรฐาน ซึ่ง densities นี้อาจจะถือว่าเป็นลักษณะของ diffuse mottling หรือ honeycomb lung โดยลักษณะดังกล่าวไม่ได้มีสาเหตุมาจากโรคของปอดอื่นๆ

Subsets of systemic sclerosis

* หมายถึง CREST( calcinosis, Raynaud’s, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasia).

Ref: http://emedicine.medscape.com/article/331864-overview
http://www.medicalcriteria.com/criteria/reu_scleroderma.htm

527.Hepatitis B serological profile interpretation

หญิง 57 ปี อ่อนเพลีย ตาเหลือง ไม่เคยมีไข้มาก่อน PE: Moderate icteric sclera, Abd: not tender, no organomegaly, ผลตรวจเลือดเป็นดังนี้ จากผลตรวจที่พบคิดว่าลักษณะอย่างนี้มีความเป็นไปได้หรือไม่อย่างไร ( ไม่ได้ตรวจ AntiHBc IgM)

จากการสืบค้นพบว่าโดยทั่วไปมักไม่ค่อยมี HBsAg และ AntiHBs ที่เป็นบวกพร้อมกัน แต่ที่อาจเป็นไปได้คือช่วงที่มีการติดเชื้อแล้วร่างกายเกิดภูมิคุ้มกันซึ้งจะเป็นช่วงที่ซ้อนกันดังในภาพด้านล่าง ซึ่ง AntiHBc IgG ก็น่าจะขึ้นแล้ว แต่ในผู้ป่วยพบว่า negative (แต่ถ้าดูจาก Harrison 's เส้นของทั้งสองจะไม่ซ้อนทับกันโดย AntiHBs จะเกิดหลังจาก HBsAg หายไปแล้ว)  ซึ่งการ F/U หลังจากเว้นระยะสักพักก็อาจได้ข้อมูลในการแปลผลมากขึ้น หรือ อาจมี error ในการตรวจทำให้ผลเป็นแบบนี้คงต้องตรวจ hepatitis profile ซ้ำรวมทั้งการส่งตรวจ AntiHBc IgM เพิ่มด้วยเพื่อช่วยในการแปลผลด้วย ประกอบกับประวัติที่ผู้ป่วยไม่มีไข้ก่อนที่จะเหลืองจึงทำให้คิดถึง acute viral hepatitis ลดลง ฉะนั้นอาการเหลืองในผู้ป่วยต้องคิดถึงสาเหตุอื่น ๆ ด้วยโดยเฉพาะในกรณีนี้พบว่ามี ALP สูงพอสมควร แต่ก็มีบางรายงานว่าสามารถพบร่วมกันได้ซึ่งเป็นกรณีเฉพาะลองติดตามอ่านตาม link ก็ได้ครับ

  

-Incubation peroid or early acute hepatitis B หมายถึงระยะตั้งแต่งได้รับเชื้อโรคแต่ยังไม่มีอาการ หรือที่เรียกระยะฝักตัวปกติจะมีระยะฝักตั้วนาน 45-90 วัน

-Acute hepatitis B หมายถึงระยะที่เริ่มมีอาการของตับอักเสบ ผู้ป่วยอาจไม่มีอาการอะไรเลยก็ได้ บางรายมีอาการคลื่นไส้อาเจียน รู้สึกอ่อนเพลียมาก ผู้ป่วยอาจจะมีไข้ต่ำๆ มีอาการตาเหลือง ปัสสาวะสีเข็ม
-Acute hepatitis B [core window] หมายถึงหลังจากเป็นไวรัสตับอักเสบ บี ช่วงหนึ่งซึ่งตรวจเลือดไม่พบทั้ง HBsAg และAnti-HBsแต่ยังคงพบ Anti-HBc
-Convalescence from acute hepatitis B หมายถึงภาวะที่เริ่มหายจากไวรัสตับอักเสบ บี โดยการตรวจพบ ภูมิต่อเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี(Anti-HBs)
-Chronic hepatitis B หมายถึงภาวะที่มีการแบ่งตัวของเชื้ออยู่ตลอดเวลาร่วมกับการทมีการเพิ่มของ SGOTและ SGPTเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือนหลังจากการรับเชื้อ
-Persistent hepatitis หมายถึงภาวะที่มีการแบ่งตัวของเชื้ออยู่ตลอดเวลาร่วมกับการทมีการเพิ่มของ SGOTและ SGPTเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือนหลังจากการรับเชื้อแต่จะต่างจาก Chronic hepatitis Bที่เจาะเลือดพบ Anti-HBe
-HB Carriers หมายถึงเจาะเลือดพบ HBs Ag Anti-HBc Anti-HBe เหมือน Persistent hepatitis แต่ผล SGOT และSGPTไม่ขึ้น
-Past infection with HBV immunity หมายถึงเคยติดเชื้อและหายเรียบร้อยแล้วโดยมีภูมิขึ้น
-Immunization with HB vaccine หมายถึงคนที่เคยฉีดวัคซีนและภูมิขึ้น

Ref: http://203.114.123.52/health/index.php?option=com_content&view=article&id=84&Itemid=109

http://www.blogger.com/goog_545737090

http://knol.google.com/k/norah-terrault/hepatitis-b/1w026jckgcwg2/3#

526. Xanthoma (cholesterol spots)

ชาย 53 ปี มี lesion ที่ใบหน้าและคอดังที่เห็น คิดถึงอะไร รักษาอย่างไร

คิดถึง Xanthoma (cholesterol spots)

โดย Xanthoma คือ เนื้อเยื่อที่ถูกสะสมด้วยไขมันเนื่องมาจากมีการเพิ่มของไขมันในเลือดและมีความผิดปกติโครงสร้างของไขมัน ต่อมาจะมี macrophage มากินไขมันนั้นโดยถ้ามีจำนวนมากพอจะเกิดเป็นรอยโรคนูนสีออกเหลืองขึ้นมา

ที่มา: ตำราโรคผิวหนังในเวชปฎิบัติปัจจุบัน 2000

http://www.digitalspy.co.uk/forums/showthread.php?t=988704

525.Adenosine deaminase (ADA)

ช่วงนี้มีผู้ป่วยหลายคนที่ยังต้องรอผล Adenosine deaminase (ADA) จึงอยากถามว่าเป็นการตรวจด้วยวิธีใด นำมาใช้ประโยชน์อย่างไรบ้าง มีข้อควรพิจารณาอย่างไรบ้าง

ADA เป็นเอ็นไซม์ที่เปลี่ยนแปลงปฎิกริยา deamination ของ adenosine และ deoxyadenosine เป็น inosine และ nucleosides ตามลำดับ ซึ่งเป็นขั้นตอนแรกของการเปลี่ยนแปลงรูปร่างและเพิ่มจำนวนของ lymphocytes

ADA ถูกพิจารณาว่าเป็นตัวบ่งชี้ถึง cellular immunity เป็นสิ่งที่มีความจำเป็นในการเปลี่ยนแปลงของ lymphocytes ถ้าขาดจะทำให้เกิดมี lymphocytes ต่ำ ภูมิคุ้มกันลดลง
ADA สามารถพบได้ในโรคหลายชนิด ได้แก่กลุ่มโรคที่มีการสร้างสารน้ำและที่มี lymphocytes สูง รวมทั้งวัณโรค เนื้องอก การติดเชื้อไวรัสเฉียบพลัน หรืออาจจะกล่าวได้ว่า ADA ที่สูงขึ้นมีความสัมพันธ์กับการอักเสบที่เกี่ยวเนื่องกับ T cell lymphocytes 
ส่วนวิธีการตรวจเท่าที่ search ดูจะใช้วิธี spectrophotometric

ดังนั้นจึงใช้ความรู้ตรงนี้มาประยุกต์ใช้ในการช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรค
การใช้ ADA จากน้ำในเยื่อหุ้มปอด ในการวินิจฉัยวัณโรค จะมีความไวร้อยละ 90-100 ความจำเพาะร้อยละ  80-100 โดยค่าที่เหมาะสมในการวินิจฉัยคือที่ 47-60 U/L 

Ref: http://www.sbmt.org.br/arquivos/artigos/06.pdf
http://www.thaichest.org/atat3/pdf/art_31_2/art_31_2_3.pdf

524. Susceptibility pathways in Fanconi's anemia and breast cancer

Susceptibility pathways in Fanconi's anemia and breast cancer
Reveiw article     Mechanisms of diasease   NEJM    May20, 2010

การศึกษาโรคที่ถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ที่พบน้อยทำให้เกิดความเข้าใจลึกซึ้งมากขึ้นเกี่ยวกับสาเหตุรวมทั้งการรักษาโรคที่พบได้น้อยกว่า ตัวอย่าง เช่น Fanconi's anemia ซึ่งเป็นโรคที่มีความไม่เสถียรของโครโมโซมที่พบได้น้อย การศึกษาทำให้สามารถอธิบายถึงกลไกทั่วๆไปของการเกิดภาวะไขกระดูกล้มเหลว การเกิดมะเร็ง และการดื้อต่อยาเคมีบำบัดที่นำมาใช้รักษา พบว่ามีถึง 13 ยีนที่เกี่ยวข้องกับ Fanconi's anemia และในจำนวนนี้พบว่ามีอยู่ 1 ยีนที่ทราบกันอยู่แล้วว่าเกี่ยวข้องกับการเกิดมะเร็งเต้านมได้แก่ BRCA2 โปรตีนที่ถูกหุ้มด้วยยีนของ Fanconi's anemia เป็นส่วนทีมีบทบาทเกี่ยวกับการตรวจพบและการซ่อมแซมดีเอ็นเอ ที่เกิดความเสียหาย โดยยีนนี้ไม่ได้ถูกยับยั้งการทำงานเฉพาะใน Fanconi's anemia แต่ยังเกิดกับมะเร็งต่างๆ ซึ่งการค้นพบนี้ยังสามารถนำมาใช้ประโยนช์ได้กว้างทั้งในด้านทำนายความไวและความสามารถในการต้านทานต่อยาที่ใช้รักษามะเร็ง ในการที่จะยับยั้ง poly–adenosine diphosphate (ADP)–ribose polymerase 1 (PARP1) [ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่เกี่ยวข้องกับการซ่อมแซมดีเอ็นเอ] และรวมถึงเอนไซม์ตัวอื่นที่เป็นตัวยับยังการซ่อมแซมดีเอ็นเอ

http://content.nejm.org/cgi/content/full/362/20/1909

523. Diagnosing otitis media —otoscopy and cerumen removal

Diagnosing otitis media —otoscopy and cerumen removal

videos in clinical medicine      NEJM      May20,   2010

คำว่า Otitis media หมายถึงการอักเสบของหูชั้นกลาง โดยอาจแบ่งได้เป็น การอักเสบที่มีน้ำหรือไม่มีน้ำในหูชั้นกลางก็ได้ โดยทั้งสองภาวะมีการลดลงของการเคลื่อนไหวและมีการขุ่นของเยื่อแก้วหู โดยทั่วไปสามารถให้การวินิจฉัยภาวะเยื่อแก้วหูอักเสบเฉียบพลันได้โดยการมีเยื่อแก้วหูโป่งขึ้น  ส่วนเยื่อแก้วหูอักเสบร่วมกับการมีน้ำสามารถให้การวินิจฉัยได้โดยการที่เยื่อแก้วหูอยู่ในแนวกึ่งกลางหรือมีการถูกดึงรั้ง ความชำนาญและเทคนิคในการตรวจหูด้วยการใช้เครื่องมือตรวจหูโดยเฉพาะการใช้ pneumatic otoscopy จะทำให้การตรวจวินิจฉัยภาวะต่างๆดังกล่าวได้อย่างถูกต้อง รวมทั้งการฝึกฝนในการตรวจและการใช้เครื่องมือยังสามารถนำมาใช้การเอาขี้หูออกได้อย่างสะดวกมากขึ้นด้วย

โดยบทความนี้กล่าวครอบคลุมในเนื้อหาเกียวกับ
Overview
Indications
Equipment
Proper Positioning
Cerumen Removal
Pneumatic Otoscopy
Summary

http://content.nejm.org/cgi/content/short/362/20/e62

522. Tall T wave cause

ชาย 57 ปี เจ็บอกซ้าย 2 ชม. ก่อนมา รพ. EKG เป็นดังนี้ นอกจาก myocardial infarction แล้ว EKG อย่างนี้มีคิดถึงอย่างอื่นได้อีกหรือไม่

Click ที่รูปเพื่อขยายภาพ

คนนี้เป็น Acute myocardial infarction

แต่ Tall T wave ก็มี Differential diagnosis

ซึ่ง Web นี้รวบรวมไว้ได้เยอะดี

CAUSES OF TALL T WAVE

1. Tall T wave
a. Hyperkalemia
b. Myocardial ischaemia / injury
i. Hyperacute myocardial infarction
ii. Prinzmetal’s angina
iii. Coronary insufficiency
iv. Recovering inferior wall infarction
c. True posterior wall myocardial infarction (in V1 & V2)
d. Left ventricular diastolic overload (in V5 & V6)
e. Cerebrovascular accident
f. In psychotic individuals
g. As a normal variant in vagotonic persons.
2. Notched or Broad T waves
a. Pericarditis
b. CNS disorders
c. Prolonged Q-T interval
d. Alcoholic Cardiomyopathy
e. Quinidine effect
f. Myocarditis

http://www.similima.com/pm35a.html

521. Antituberculosis drug [regimen no rifampicin]

หญิง 29 ปี Tuberculosis of pleura รับประทานยา rifampicin แล้วมีตับอักเสบ rechallenge แล้วก็ยังมีตับอักเสบอยู่ ตอนนี้ on INH, Ethambutol, Ofloxacin มีคำถามว่าจะใช้ยาสูตรนี้ต่อได้หรือไม่ ถ้าได้จะต้องใช้ระยะเวลาเท่าใด


ในกรณีที่ Rifampicin ไม่สามารถใช้ได้อาจจะจากการดื้อยาหรือการแพ้ยาก็สามารถใช้สูตรดังกล่าวได้แต่ถ้าให้ดีก็ควรมี PZA ร่วมด้วยในช่วง 2 เดือนแรก โดยระยะเวลาการให้ยาอาจต้องเพิ่มเป็น 12 - 18 เดือน แต่บางแนวทางอาจให้ใช้สูตร  INH, Ethambutal, PZA เป็นเวลา 6-9 เดือนเลยก็ได้

http://sci.hcu.ac.th/MI/PPT/3133/12Mycobac.pdf
http://www.cueid.org/component/option,com_docman/task,doc_view/gid,89/Itemid,42/

520. Genu varum

หญิง 63 ปี เดินไม่สะดวก ตรวจพบท่ายืนเป็นแบบนี้ ลักษณะที่เห็นคือ สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่

ค่อนข้างออกไปทาง Genu varum

พบได้ทั้งชนิดที่ไม่ทราบสาเหตุ และชนิดที่ทราบสาเหตุ ในกลุ่มที่ไม่ทราบสาเหตุนั้น พบว่าทารกแรกเกิดบางรายขาโกงตั้งแต่กำเนิดหรือมาโกงในภายหลัง ส่วนใหญ่ขาจะตรงได้เองเมื่อโตขึ้น สำหรับพวกที่ทราบสาเหตุ อาจเกิดจากเนื้อกระดูกผิดปกติ ดังเช่นที่พบได้ในในโรคกระดูกอ่อน (rickets) และ Paget's disease หรือเกิดจากข้อเข่าด้านในสึกมากกว่าด้านนอก พบได้บ่อยในโรคข้อเข่าเสื่อมหรืออาจเกิดจากเอ็นยึดข้อยืดตัว

http://www.bangkokhealth.com/index.php/2009-01-19-03-23-38/620--2

510. Myasthenia Gravis/suspect

เกิดความผิดพลาดในการจัดเรียงหัวข้อ กำลังได้รับการแก้ไข !
 หญิง 31 ปี เวลารับประทานอาหารจะจุกแน่นคอ กลืนไม่ค่อยลง อ่อนแรงแขนขา ตรวจ enhancing test พบดังนี้ (ภาพก่อนและหลังทำตามลำดับ) ให้ยกแขนไม่ถึง 30 วินาทีมีลักษณะดังภาพ นับ 1-100 ได้แต่เสียงจะเบาลง คิดถึงอะไรดีครับ จะต้องยืนยันการวินิจฉัยอะไรเพิ่มหรือไม่ [ Electrolyte, CBC, BUN, Cr, LFT, ESR, Cortisol, CPK ทั้งหมด WNL]

Myasthenia Gravis Foundation of America Clinical Classification:

• Class I: Any eye muscle weakness, possible ptosis, no other evidence of muscle weakness elsewhere
• Class II: Eye muscle weakness of any severity, mild weakness of other muscles
o Class IIa: Predominantly limb or axial muscles
o Class IIb: Predominantly bulbar and/or respiratory muscles
• Class III: Eye muscle weakness of any severity, moderate weakness of other muscles
o Class IIIa: Predominantly limb or axial muscles
o Class IIIb: Predominantly bulbar and/or respiratory muscles
• Class IV: Eye muscle weakness of any severity, severe weakness of other muscles
o Class IVa: Predominantly limb or axial muscles
o Class IVb: Predominantly bulbar and/or respiratory muscles (Can also include feeding tube without intubation)
• Class V: Intubation needed to maintain airway
บางครั้งการวินิจฉัยโดยอาศัยประวัติและการตรวจร่างกายไม่สามารถให้ definite diagnosis ได้ จึงต้องมีการตรวจวินิจฉัยเพิ่มได้แก่
-Blood tests
-Imaging tests (e.g., x-ray, CT scan)
-Intravenous anticholinesterase or Tensilon test
-Medical history
-Neurological tests (e.g., electromyography)
ดังนั้นในผู้ป่วยจึงอาจเป็น class IIIa ได้

http://en.wikipedia.org/wiki/Myasthenia_gravis
http://www.neurologychannel.com/myastheniagravis/diagnosis.shtml
http://www.myasthenia.org.au/html/diagnosis.htm

519. Primary spontaneous pneumothorax

ชาย 17 ปีแน่นอกซ้ายขณะนอนหลับ ไม่มีโรคปอดมาก่อน ไม่ได้รับการบาดเจ็บบริเวณอกมาก่อน วินิจฉัยอะไรดี จะให้การรักษาอย่างไรครับ

Primary spontaneous pneumothorax

เนื่องจากไม่มีโรคของปอดมาก่อนและเกิดขึ้นเอง

ในผู้ป่วยพบว่าเป็นเกือบทั้งหมดของปอดซีกซ้าย :ซึ่งเป็นมากคงต้องใส่ ICD ส่วน simple aspiration โอกาศสำเร็จจะน้อยเพราะเป็นมาก

ซึ่งเป็นโรคที่พบในกลุ่มอายุ 20-30 ปี (disease of young adult) สาเหตุเกิดจากการแตกของ bleb ใต้ visceral pleura ซึ่ง bleb ดังกล่าวเกิดจากการแตกของถุงลมปอดทำให้อากาศแทรกออกมาสะสมที่ใต้ visceral pleura การตรวจทางพยาธิพบว่า bleb เหล่านี้ไม่มีเยื่อบุผิว หรือ epitherial lining ซึ่งช่วยสนับสนุนว่า bleb เหล่านี้เกิดขึ้นจาก acquired etiology
สาเหตุที่แท้จริงยังไม่ปรากฏชัด แต่ก็อธิบายได้ว่า จากการมีความแตกต่างของความดันลบที่บริเวณส่วนบนและส่วนล่างภายในช่องอกในท่า upright ทำให้ ถุงลม (alveoli)ในส่วนยอดของปอด โป่งยายได้มากและแตกออกตามกฎของ Laplace ช่องอกที่ยาวมากจะยิ่งเกิดความแตกต่างของความดันมาก ผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้ส่วนใหญ่มักมีรูปร่างสูงผอมและช่องอกยาว (แต่ไม่เสมอไปในผู้ป่วยแต่ละราย)
การรักษา
ผู้ป่วยที่สามารถหลีกเลี่ยงการระบายลมออกจากช่องอกจะต้องเป็น (1) pneumothorax ปริมาณน้อย (<20%) และ (2) ไม่มีอาการ (asymptomatic) การดูแลผู้ป่วยในกลุ่มนี้อาจเรียกได้ว่าเป็นการสังเกตอาการ (observation) ซึ่งจะต้องตรวจ chest x-ray ซ้ำภายใน 24-48 ชั่วโมง และโดยทั่วไปลมในช่องอกสามารถดูดซึมได้วันละประมาณ 1.25% แต่หากพบว่าปริมาณ pneumothorax เพิ่มขึ้น, ปอดขยายตัวช้า หรือเริ่มมีอาการ ก็เป็นข้อบ่งชี้ที่จะต้องใส่ท่อระบายลมออกจากทรวงอก (ICD)
การระบายลมออกจากช่องอกทำได้โดยใส่ท่อระบายที่ช่องซี่โครงที่ 5-6 บริเวณหลังต่อ anterior axillary fold ปอดจะขยายจน parietal และ visceral pleura บรรจบกัน จะทำให้รอยรั่วปิดลง และเกิด adhesion ของ pleura ทั้งสองจากการกระตุ้นการอักเสบด้วยการที่มีท่อระบายเสียดสีอยู่ใน pleural cavity โดยท่อระบายจะใส่ไว้อย่างน้อย 3-4 วันเพื่อให้ขบวนการดังกล่าวเกิดขึ้นอย่างเรียบร้อย หากพบว่ายังมีลมรั่วอย่างต่อเนื่อง และปอดไม่สามารถขยายได้เต็มที่ ก็ต้องพิจารณาทำผ่าตัดต่อไป

http://med.tu.ac.th/su/download/bkv4(1).pdf
ถ้าสนใจอ่านของ NEJM http://content.nejm.org/cgi/content/full/342/12/868

518. Atelectasis/suspected

ชาย 57 ปี Post-op appendectomy วันที่1 รู้สึกเหนื่อยเล็กน้อย, No dyspnea, L: clear, CXR เป็นดังนี้  คิดว่าเป็นอะไรครับ

เป็นลักษณะ hyperdensity โค้งที่ปอดด้านขวาบน โดยเกิดภายหลังผ่าตัด และ F/U CXR อีก 2 วันต่อมาพบว่ารอยดังกล่าวหายไป จึงคิดถึง atelectasis แต่พยายามหาจากในตำราแบะอินเตอร์เนตก็หาลักษณะที่เป็นดังผู้ป่วยคนนี้ไม่เจอ

CXR อีก 2 วันต่อมา พบว่ารอยดังกล่าวหายไป

517. Alopecia areata

หญิง 51 ปี ไม่มีโรคประจำตัว พบมีผมร่วงเป็นหย่อมแต่ไม่มีอาการอะไรอื่น มีรอยผมร่วงดังภาพ จะต้องตรวจอะไรเพิ่มเติมหรือไม่ จะให้การดูแลรักษาอย่างไร

Alopecia areata หมายถึงโรคผมร่วงเป็นหย่อมที่ไม่ทราบสาเหตุ

การวินิจฉัยโรคใช้ลักษณะทางคลินิกเป็นหลัก โดยลักษณะที่สำคัญ คือ

1. ผมร่วงเป็นหย่อม ขอบเขตชัดเจน เป็น รูปวงกลมหรือวงรี
2. บริเวณที่ผมร่วงจะพบว่าผิวหนังเลี่ยน ไม่แดง ไม่มีขุยหรือสะเก็ด ไม่มีแผลเป็น
3. บริเวณขอบของหย่อมผมร่วง อาจพบ เส้นผมขนาดสั้นมีรูปร่างคล้ายเครื่องหมายอัศเจรีย์ (EXCLAMATION-MARK HAIR) คือ โคนผมเรียวเล็ก แคบกว่าปลายเส้นถ้าโรคยัง ACTIVE อยู่ เส้นผมบริเวณรอยโรคจะหลุดได้ง่ายเมื่อดึงเพียงเบา ๆ
4. อาจพบความผิดปกติของเล็บร่วมด้วย เช่น เล็บเป็นหลุมเล็ก ๆ (PITTING NAIL) เป็นต้น
ส่วนการวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ โดยทั่วไปไม่ จำเป็น ยกเว้น ในรายที่มีลักษณะทางคลินิก ไม่แน่ชัดหรือมีอาการทางระบบอื่นร่วมด้วย อาจต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น ตัดชิ้นเนื้อตรวจพยาธิสภาพ VDRL การทำงานของต่อมไทรอยด์ ANA เป็นต้น

การรักษา   

 http://www.inderm.go.th/inderm_th/Research/CPG/CPG_Alopecia.pdf

516. Diagnosing acute monoarthritis

หญิง 43 ปี ปวดข้อเท้าซ้าย 1 วัน ปวดมากจนเดินไม่ไหว, PE: Athritis left ankle, จะ approach อย่างไร คิดถึงอะไร

การประเมินเพื่อให้ได้การวินิจฉัย Acute monoarthritis ที่สำคัญคือต้องทำ arthrocentesis ดังแผนภูมิด้านล่าง

แต่ในผู้ป่วยตรวจพบมี uric acid 10.6 mg/dl. จึง therapeutic diagnosis รักษา gout แล้วนัด F/U

Differential Diagnosis of Acute Monoarthritis

Diagnosing Acute Monoarthritis

http://www.aafp.org/afp/2003/0701/p83.html

http://content.nejm.org/cgi/content/full/329/14/1013