519. Primary spontaneous pneumothorax

ชาย 17 ปีแน่นอกซ้ายขณะนอนหลับ ไม่มีโรคปอดมาก่อน ไม่ได้รับการบาดเจ็บบริเวณอกมาก่อน วินิจฉัยอะไรดี จะให้การรักษาอย่างไรครับ

Primary spontaneous pneumothorax

เนื่องจากไม่มีโรคของปอดมาก่อนและเกิดขึ้นเอง

ในผู้ป่วยพบว่าเป็นเกือบทั้งหมดของปอดซีกซ้าย :ซึ่งเป็นมากคงต้องใส่ ICD ส่วน simple aspiration โอกาศสำเร็จจะน้อยเพราะเป็นมาก

ซึ่งเป็นโรคที่พบในกลุ่มอายุ 20-30 ปี (disease of young adult) สาเหตุเกิดจากการแตกของ bleb ใต้ visceral pleura ซึ่ง bleb ดังกล่าวเกิดจากการแตกของถุงลมปอดทำให้อากาศแทรกออกมาสะสมที่ใต้ visceral pleura การตรวจทางพยาธิพบว่า bleb เหล่านี้ไม่มีเยื่อบุผิว หรือ epitherial lining ซึ่งช่วยสนับสนุนว่า bleb เหล่านี้เกิดขึ้นจาก acquired etiology
สาเหตุที่แท้จริงยังไม่ปรากฏชัด แต่ก็อธิบายได้ว่า จากการมีความแตกต่างของความดันลบที่บริเวณส่วนบนและส่วนล่างภายในช่องอกในท่า upright ทำให้ ถุงลม (alveoli)ในส่วนยอดของปอด โป่งยายได้มากและแตกออกตามกฎของ Laplace ช่องอกที่ยาวมากจะยิ่งเกิดความแตกต่างของความดันมาก ผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้ส่วนใหญ่มักมีรูปร่างสูงผอมและช่องอกยาว (แต่ไม่เสมอไปในผู้ป่วยแต่ละราย)
การรักษา
ผู้ป่วยที่สามารถหลีกเลี่ยงการระบายลมออกจากช่องอกจะต้องเป็น (1) pneumothorax ปริมาณน้อย (<20%) และ (2) ไม่มีอาการ (asymptomatic) การดูแลผู้ป่วยในกลุ่มนี้อาจเรียกได้ว่าเป็นการสังเกตอาการ (observation) ซึ่งจะต้องตรวจ chest x-ray ซ้ำภายใน 24-48 ชั่วโมง และโดยทั่วไปลมในช่องอกสามารถดูดซึมได้วันละประมาณ 1.25% แต่หากพบว่าปริมาณ pneumothorax เพิ่มขึ้น, ปอดขยายตัวช้า หรือเริ่มมีอาการ ก็เป็นข้อบ่งชี้ที่จะต้องใส่ท่อระบายลมออกจากทรวงอก (ICD)
การระบายลมออกจากช่องอกทำได้โดยใส่ท่อระบายที่ช่องซี่โครงที่ 5-6 บริเวณหลังต่อ anterior axillary fold ปอดจะขยายจน parietal และ visceral pleura บรรจบกัน จะทำให้รอยรั่วปิดลง และเกิด adhesion ของ pleura ทั้งสองจากการกระตุ้นการอักเสบด้วยการที่มีท่อระบายเสียดสีอยู่ใน pleural cavity โดยท่อระบายจะใส่ไว้อย่างน้อย 3-4 วันเพื่อให้ขบวนการดังกล่าวเกิดขึ้นอย่างเรียบร้อย หากพบว่ายังมีลมรั่วอย่างต่อเนื่อง และปอดไม่สามารถขยายได้เต็มที่ ก็ต้องพิจารณาทำผ่าตัดต่อไป

http://med.tu.ac.th/su/download/bkv4(1).pdf
ถ้าสนใจอ่านของ NEJM http://content.nejm.org/cgi/content/full/342/12/868