496. Hyperphosphatemia with chronic renal failure

ชาย 50 ปี Chronic renal failure มีความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นดังนี้ [รับประทาน sodium bicarbonate(sodamint) 1x3, CaCo3 (1.5gm]) 1x2 พร้อมอาหารอยู่แล้ว] จะปรับยาเพื่อแก้ไขความผิดปกติอย่างไร

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ
จะพบว่าผู้ป่วยมีฟอสเฟตสูงมาก(Hyperphosphatemia) และแคลเซี่ยมก็เริ่มสูง ซึ่ง secondary hyperparathyroidism และ osteitis fibrosa cystica สามารถป้องกันได้โดย การลดฟอสเฟตในเลือด มีวิธีการโดย ลดอาหารที่มีฟอสเฟตโดยให้รับประทานวันละ 600 - 800 mg.และให้ยาที่ไปจับกับฟอสเฟตซึ่งนอกจาก calcium carbonate และ calcium acetate แล้ว Sevelamer เป็นสารที่ไม่ถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด และไม่มีส่วนประกอบของแคลเซี่ยม จึงไม่ทำให้เกิดแคลเซี่ยมในเลือดสูง ซึ่งอาจทำให้เกิดมีการสะสมของแคลเซี่ยมในเส้นเลือดโคโรนารี่และเอออร์ต้า (ใช้ได้ในคนที่มีแคลเซี่ยมสูงอยู่แล้ว) การรับประทานวิตามินดีหรือการฉีดทางเส้นเลือด สามารถกดการหลั่งออกมาของ PTH และมีผลทางอ้อมทำให้มีการเพิ่มของแคลเซี่ยมในเลือด มีคำแนะนำให้รักษาค่าของฟอสเฟสให้อยู่ประมาณ 4.5 mg/dl (บางตำรา 4 - 5.5 mg/dl] และแคลเซี่ยม 10 mg/dl.(บางตำรา 9.5 -10.5) หรือาจให้ผลคูณของค่าทั้งสอง น้อยกว่า 60 ซึ่งจะกดไม่ให้ต่อมพาราไทรอยด์ขยายขนาดใหญ่ขึ้น นอกจากนั้น calcimimetic agent มีสามารถในการลด PTH และแคลเซี่ยมได้อีกด้วย

เพิ่มเติม ในไตวายเรื้อรังยังทำให้เกิดการขาดวิตามินดีทั้งในแง่ปริมาณและคุณภาพเนื่องจาก เอนไซม์ 1-alpha hydroxylase ออกฤทธฺไม่ได้เพราะมีภาวะฟอสเฟตคั่งและภาวะเลือดเป็นกรดจะยับยั้งการทำงานของเอนไซม์นี้ สารจับฟอสเฟตที่มีอะลูมินัมเป็นส่วนประกอบที่นิยมใช้คือ อะลูมินัมไฮดรอกไซด์ (aluminum hydroxide) แต่ต้องระมัดระวัง เพราะหากใช้นานเกินไป หรือใช้ในปริมาณมาก ๆ อาจเพิ่มระดับอะลูมินัมในเลือดและมีผลต่อกระดูกได้

และนอกจากนั้นผู้ป่วยควรได้รับการปรับยาเพื่อแก้ไขภาวะ metabolic acidosis ด้วยตามความเห็นที่ส่งมา

ที่มา: ตำราโรคไต มูลนิธิโรคไตแห่งประเทศไทย, Harrison 's principles of internal medicine