495.ชาย 68 ปี Old pulmonary tuberculosis

ชาย 68 ปี Old pulmonary tuberculosis เหนื่อยง่าย ไอมีเสมหะ CXR เป็นดังนี้ บริเวณลูกศรน่าจะเป็นอะไร


ลูกศรสีฟ้าสงสัยมี Left lower lobe collapse เนื่องจากมี sail sign อยู่หลังเงาของหัวใจ ยาวขึ้นผ่าน aortic knob จนถึงปอดซ้ายส่วนบน ซึ่งอาจหมายถึงการมี Left upper lobe collapse ร่วมด้วย ส่วนลูกศรสีแดงอาจจะเป็น loculated fleural effusion หรือเป็นจากการอักเสบเรื้อรังเดิมเกิดเป็นลักษณะของเยื่อหุ้มปอดที่ติดกันและหนามาก [Pleural thicken] เบื้องต้นการทำ U/S อาจช่วยบอกได้ แล้วจะ progress case อีกครั้งครับ


http://emedicine.medscape.com/article/296468-media

494. Pancreatic cancer

Pancreatic cancer

Review article Medical progression NEJM April29, 2010

อาการของมะเร็งตับอ่อนขึ้นอยู่กับตำแหน่งของเนื้องอกภายในตับอ่อน ซึ่งมีสำคัญพอพอกับระยะของโรค โดยเนื้องอกส่วนใหญ่มักอยู่ที่บริเวณหัวของตับอ่อนทำให้เกิดการอุดตันของน้ำดีและเกิดภาวะเหลือง อาการอึดอัดไม่สบายท้องและอาเจียนพบได้บ่อย แต่ที่พบน้อยกว่าคือ เนื้องอกไปทำให้ลำใส้เล็กส่วนต้นอุดตันหรือมีเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนต้น มะเร็งตับอ่อนมักทำให้เกิดเจ็บตื้อๆ เจ็บลึกๆที่ท้องส่วนบนและบริเวณรอบๆเนื้องอก
การประเมินผู้ป่วยที่สงสัยมะเร็งตับอ่อนควรจะเน้นไปที่การวินิจฉัยการประเมินระยะ การประเมินว่าสามารถผ่าตัดออกได้หรือไม่ และการให้การรักษาเพื่อบรรเทาอาการ การใช้ tomography (CT) ชนิด Multiphase และ multidetector helical ร่วมกับการฉีดสีเป็นการตรวจวินิจฉัยหลักในเบื้องต้น

ผู้ป่วยควรให้การรักษาอย่างดีที่สุดโดยทีมสหสาขาวิชาชีพร่วมกัน ได้แก่ ศัลยแพทย์ แพทย์ด้านมะเร็งทั้งการให้ยาและการฉายรังสี, แพทย์ด้านรังสี, แพทย์ระบบทางเดินอาหาร นักโภชนาการและผู้เชี่ยวชาญด้านความเจ็บปวด และอื่นๆ
บทความนี้กล่าวเกียวกับ
•The Biology of Pancreatic Cancer
•Clinical Presentation, Diagnosis, and Staging
•Staging of Pancreatic Cancer
•Management of Early Disease
•Management of Locally Advanced and Systemically Advanced Disease
•Future Directions
•Source Information

http://content.nejm.org/cgi/content/short/362/17/1605

493. Helicobacter pylori infection

Helicobacter pylori infectio

Clinical practice NEJM April 29, 2010

Helicobacter pylori เป็นแบคทีเรียแกรมลบเป็นแท่งมีหนวด (flagellae) ที่ใช้ช่วยในการแทรกผ่านเข้าไปในเยื่อบุกระเพาะที่หนาๆ ทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรัง สามารถแยกได้โดย Warren และ Marshall ในปี คศ.1983 ซึ่งโดยทั่วไปพบว่าสามารถติดเชื้อนี้ได้ตั้งแต่ช่วงแรกๆ ของชีวิตและอยู่ต่อเนื่องต่อไปเรื่อยๆจนกระทั่งได้รับการรักษา อุบัติการพบมากขึ้นตามอายุและเศรษฐสังคมที่ต่ำในช่วงระหว่างที่เป็นวัยเด็กซึ่งมีความแตกต่างกันในแต่ละแห่งของโลก การติดเชื้อเป็นปัจจัยให้เกิดโรคของระบบทางเดินอาหารที่สำคัญสามอย่างคือ แผลในลำไส้เล็กส่วนต้นหรือแผลในกระเพาะอาหาร จากรายงานพบได้ 1 - 10% ของผู้ป่วยที่ติดเชื้อนี้ มะเร็งกระเพาะอาหารจะพบได้ 0.1 - 3% และการเกิด mucosa-associated lymphoid-tissue (MALT) lymphoma ที่ผนังของกระเพาะอาหารพบได้น้อยกว่า 0.01%
มีสูตรยาหลายอย่างที่ใช้รักษา H. pylori infection ซึ่งส่วนใหญ่ประกอบไปด้วยยาปฏิชีวนะสองตัวร่วมกับ proton-pump inhibitor หรือ bismuth หรือทั้งสอง แต่ที่นิยมใช้กันมากที่สุดคือการให้การรักษาแบบ triple therapy ได้แก่ proton-pump inhibitor ร่วมกับ clarithromycin และ amoxicillin โดยยาแต่ละชนิดให้เช้าเย็นเป็นเวลา 7-14 วัน ส่วน metronidazole จะใช้แทน amoxicillin ในกรณีที่แพ้ยากลุ่มเพนนิซิลิน
บทความนี้กล่าวเกี่ยวกับ
•The Clinical Problem
•Gastric and Duodenal Ulcers
•Gastric Cancer
•Gastric Malt Lymphoma
•Other Gastrointestinal Conditions
•Strategies and Evidence
•Candidates for Testing for H. pylori Infection
•Tests for H. pylori Infection
Nonendoscopic Tests
Endoscopic Tests
•Treatment of H. pylori Infection
•Confirmation of Eradication
•Management of Persistent Infection after Treatment
•Areas of Uncertainty
•Guidelines
•Conclusions and Recommendations
•Source Information

http://content.nejm.org/cgi/content/short/362/17/1597

492. Action tremor/postural tremor

ชาย 62 ปี แขนซ้ายลีบลงและสั่นเวลาเคลื่อนไหว เป็นมา 2 ปี จากวิดีโอที่เห็นเป็นการเคลื่อนไหวผิดปกติชนิดใด สาเหตุที่อาจเป็นไปได้คือ



ขอบคุณสำหรับความเห็นครับเป็น action tremor ชนิดหนึ่งเพราะกระตุ้นให้เกิดเมื่อมีการเคลื่อนไหว ซึ่งคิดถึง postural tremor เพราะผู้ป่วยมีอาการขณะเริ่มยกแขนขึ้นต้านแรงโน้มถ่วง ส่วน intention tremor มักจะเริ่มมีอาการเมื่อการเคลื่อนไหวของมือกำลังจะถึงจุดหมาย สาเหตุส่วนใหญ่มักมาจาก toxin, hyperthyroidism, withdrawal of alcohol หรือจากยาบางอย่าง แต่น่าแปลกที่ผู้ป่วยให้ประวัติว่าเคยประสบอุบัติเหตุที่คอและมีแขนซ้ายลีบและเคลื่อนไหวผิดปกติอย่างนี้มาเรื่อยๆ เดี๋ยวจะเอาภาพ C spine มาให้ดูอีกครั้งครับ ซึ่งภาพพบมีความเสียหายของ lower C-spine อย่างรุนแรง ใครจะช่วยเสริมตรงจุดนี้หรือให้ความเห็นเพิ่มเติมจะขอบคุณมากครับ

เอามาลงแล้วครับ

Ref http://www.merck.com/mmhe/sec06/ch091/ch091c.html

491. Right lower lobe atelectasis and right middle lobe atelectasis (combine)

ชาย 45 ปี เหนื่อยง่าย ไข้ ไอ 1 สัปดาห์ PE: Mild dyspnea, decrease breath sound of right lung and decreased vocal resonance, CXR ในท่า PA และ right lateral decubitus เป็นดังนี้ จะคิดถึงอะไรดีครับ


จากการตรวจร่างกายสามารถเป็น atelectasis หรือ lung collapse ได้เพราะมี decrease breath sound of right lung and decreased vocal resonance โดย film ในท่า lateral decubitus ช่วยยืนยันว่าไม่ใช่ fluid ( pleural effusion) CXR มี silhouetteไปกับกระบังลมเข้าได้กับ Right lower lobe atelectasis ส่วนที่ silhouetteไปกับขอบหัวใจด้านขวาเข้าได้กับ Right middle lobe atelectasis จึงน่าจะเป็น combine ของทั้งสอง lobe และ confirm ด้วยอัลตร้าซาวด์แล้วเป็นลักษณะคล้าย parenchymal organ โดยเฉพาะ liver parenchyma (ดังภาพ) ซึ่งต้องแยกจาก consolidation โดยในที่นี้สามารถแยกจากกันตั้งแต่การตรวจร่างกายแล้ว

490. Mosquito bite lesions

วชาย 57 ปี DM with chronic renal failure มาด้วยเหนื่อยหอบแต่ตรวจพบมีไข้ 38.5, เจอผื่นทั่วทั้งตัว ดังนี้ คิดถึงอะไรครับ [รูปท้อง แขนและขาตามลำดับ]

ข้อมูลเพิ่ม( 6-5-53): เป็นมา 2 วันก่อนมา รพ. โดยเกิดหลังตื่นนอน

เฉลย: จะเห็นได้ว่ารอยผิวหนังเป็นลักษณะ erythematous macule and papule ทำ diascopy test พบว่ากดแล้วสีจางลงจึงน่าจะเป็น inflammatory lesions ไม่ใช่ Hemorrhagic lesions ไม่พบร่องรอยบริเวณกลางหลังและที่ฝ่ามือฝ่าเท้า ประกอบกับผู้ป่วยมีประวัตินอนที่ทุ่งนาไม่ได้กลางมุ้งคืนก่อนเป็น และผู้ป่วยใส่กางเกงขาสั้นไม่ใส่เสื้อนอนโดยนอนหงาย จึงพบลักษณะดังกล่าวและเมื่อดูที่ต้นขาส่วนบนจะพบรอยโรคน้อยกว่าจึงคิดถึงยุงกัด (mosquito bite lesions) มากทีสุด ส่วนเรื่องไข้อาจจะไม่สัมพันธ์กับผื่นดังกล่าว

489. Ultrasound-guided internal jugular vein cannulation

Ultrasound-guided internal jugular vein cannulation

NEJM April,22 2010

โดยทั่วไปการสอดใส่สายเข้าไปในเส้นเลือดดำ internal jugular จะอาศัยกายวิภาคตำแหน่งจากทางด้านนอกร่วมกับการคลำเพื่อที่จะแทงเข็มเข้าหลอดเลือด แต่อย่างไรก็ตามก็ยังขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของผู้ทำและตำแหน่งทางกายวิภาค ซึ่งบางครั้งหัตถการนี้อาจจะยากหรือทำไม่สำเร็จก็ได้
ในช่วงกว่าสิบปีที่ผ่านมามีการใช้อัลตร้าซาวด์ในการหาตำแหน่งใส่สายเข้าเส้นเลือดดำ internal jugular โดยจะทำให้อัตราความสำเร็จเพิ่มมากขึ้น ลดระยะเวลาในการทำ ภาวะแทรกซ้อนน้อยลง ซึ่งต้องอาศัยความเข้าใจเกี่ยวกับกายวิภาคของคอรวมทั้งทักษะความชำนาญร่วมกัน

บทความได้นี้กล่าวเกี่ยวกับ
-Overview
-Indications
-Contraindications
-Equipment
-Preparation
-Anatomical Landmarks
-Ultrasound Survey
-Procedure
-Complications
-Summary

อ่านเพิ่ม: http://content.nejm.org/cgi/content/short/362/16/e57

488.Epidural analgesia for labor and delivery

Epidural analgesia for labor and delivery

Clinical therapeutics NEJM April 22, 2010

อาการเจ็บครรภ์ระหว่างคลอดเกิดเนื่องมาจากการหดตัวของมดลูกและการขยายตัวของปากมดลูก ผ่านมาทางเส้นประสาท visceral afferent (sympathetic) แล้วเข้าทาง spinal cord ในช่วง T10 ถึง L1 ซึ่งในช่วงคลอดภาวะการตึงตัว ของ perineal ส่งผ่านกระแสความเจ็บปวดไปทาง pudendal nerve และ sacral nerves ในช่วง S2 ถึง S4 การตอบสนองต่อความเครียดในระหว่างคลอดของมารดา สามารถทำให้เกิดการเพิ่มของการหลั่ง corticotropin, cortisol, norepinephrine, β-endorphins และ epinephrine

Epidural analgesia ทำให้เกิดการยับยั้ง segmental sympathetic และ sensory และลด endogenous catecholamines ซึ่งในขณะที่อาการปวดเริ่มลดลงก็จะเกิดภาวะความดันโลหิตลดลงได้ หรือความดันโลหิตกลับสู่ภาวะปกติในภาวะก่อนเจ็บครรถ์เนื่องจากการขยายตัวของเส้นเลือดอันเนื่องจากมีการยับยั้ง sympathetic nerve และลด catecholamines ในกระแสเลือด อย่างไรก็ตามถ้าความดันโลหิตสามารถคงอยู่ได้ จะเกิดการลดลงของความต้านทานในหลอดเลือดซึ่งทำให้การใหลเวียนของเลือดที่ uteroplacental ดีขึ้นทั้งในผู้ป่วยทั่วไปและมีภาวะ severe preeclampsia
อ่านเพิ่ม: http://content.nejm.org/cgi/content/full/362/16/1503

487. Advances in the Development of Vaccines against Neisseria meningitidis

Advances in the Development of Vaccines against Neisseria meningitidis

Review article, current concepts NEJM April 22, 2010

ถึงแม้ในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา Vieusseux ได้อธิบายถึงระบาดวิทยาของ meningococcal disease แต่ Neisseria meningitidis ก็ยังคงเป็นสาเหตุหลักของการติดเชื้อเยื่อหุ้มสมองและการติดเชื้อในกระแสเลือด meningococcal disease สามารถเกิดขึ้นได้อย่างรวดเร็วและสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตซึ่งสูงมากกว่า 20%, ดังนั้นความพยายามที่จะควบคุมโรคจึงมุ่งเน้นไปที่การให้วัคซีน ในอดีตวัคซีนที่ใช้ต่อสู้กับ meningococcal disease ไม่ได้ผลในการสร้างภูมิคุ้มกันและความสามารถในการปกป้องทารกในระยะยาว ซึ่งถือว่าเป็นกลุ่มที่เป็นความเสี่ยงสูงสุด ถึงแม้ว่าปัจจุบันวัคซีนได้รับการปรับปรุงสามารถที่จะครอบคลุมผู้ป่วยกลุ่มนี้ แต่ก็ยังคงไม่มีวัคซีนที่มีประสิทธิภาพกว้างในการต่อสู้กับ N. meningitidis group B (NMB)
ความรู้เรื่อง meningococcal genome นำมาสู่ การแยกแอนติเจนเพื่อการผลิต NMB vaccines และกำลังศึกษาทดลองในทางคลินิก อย่างไรก็ตามยังคงไม่แน่ชัดถึงความสามารถของวัคซีนที่จะทำให้เกิดภูมิคุ้มกันในทารก บทความนี้ได้กล่าวเน้นเกี่ยวกับการพัฒนาวัคซีนโดยทั่วๆไปและอภิปรายเกี่ยวกับกลยุทธที่จะใช้เพื่อให้สามารถพัฒนาวัคซีนได้สำเร็จ http://content.nejm.org/cgi/content/full/362/16/1511

486. Achalasia/pseudoachalasia

หญิง 82 ปี กลืนอาหารแล้วเจ็บแน่นบริเวณลิ้นปี่เป็นมามากกว่า 1 เดือน, PE: abdomen: not tender, no mass, Esophagogram เป็นดังนี้ คิดถึงอะไร

Differencial diagnosis: Achalasia/Pseudoachalasia (malignancy)

พบมี bird beak และเรียวเล็กลงเป็น rat tail บริเวณ lower esophagus

Achalasia เกิดจากการที่ lower esophageal sphincter เกิด contraction ตลอดเวลาโดยไม่เกิด relaxation ให้สอดคล้องกับจังหวะ peristalsis ของ smooth muscle อาหารจึงตกค้างอยู่ใน esophagus ไม่ลงสู่ stomach ทำให้เกิด severe obstruction และพบ esophageal dilation อาจเกิดการสำลักและทำให้เกิด aspirate pneumonia ได้ พบว่าเกิดจาก ganglion cells ใน the myenteric plexus (Auerbach's plexus) บริเวณ LES ลดจำนวนลงจากความเสื่อม หรือมีการถูกทำลาย โดยยังไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง

แต่ในผู้สูงอายุมากกว่า 60 ปี มีอาการน้อยกว่า 6 เดือน และส่วนที่แคบของหลอดอาหารมากกว่า 3.5 cm. ต้องอย่าลืม secondary causes ที่ทำให้เกิดpseudoachalasia เช่นมะเร็งที่ esophagus หรือgastroesophageal junction ซึ่งอาจจะต้องอาศัยการตรวจวินิจฉัยเพิ่ม เช่น CT scan, Endoscopy, Manometry

Cause of esophageal dilatation ได้แก่

1. Post inflammatory distal stricture เช่น GERD

2. Carcinoma

3. Achalasia

4. Scleroderma

5. Diabetes [hypomotality]

Ref
1.http://www.hopkins-gi.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=83F0F583-EF5A-4A24-A2AF-0392A3900F1D&GDL_Disease_ID=0E11DE8C-7FB7-47AE-BC76-766AC830F7BA 2.http://www.oralchelation.com/faq/answers75e.htm 3.http://manju-imagingxpert.blogspot.com/2009/12/pseudoachalasia-of-cardia_29.html

485. Esophagogram (barium swallow)

หญิง 55 ปี กลืนลำบากโดยเฉพาะอาหารแข็งมากกว่าอาหารอ่อนหรือน้ำ รู้สึกแน่นช่วงคอและอกขณะกลืนอาหาร เป็นมา 10 วัน ไม่มีน้ำลายใหลล้นออกมาทางปาก, PE: Oral and pharynx not seen abnormal, gag reflex positive, HL:WNL, Abd: not tender, no mass, cervical LN: negative, esophagogram เป็นดังนี้ คิดว่า esophagogram นี้ผิดปกติหรือไม่อย่างไร

ศึกษาจากทั้งสอง website นี้ คิดว่ายังไม่พบความผิดปกติจาก esophagogram (barium swallow) ดังกล่าว

1.http://www.hopkins-gi.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=83F0F583-EF5A-4A24-A2AF-0392A3900F1D&GDL_Disease_ID=0E11DE8C-7FB7-47AE-BC76-766AC830F7BA

2.http://theprofesional.com/inv/inv-16.pdf

484. Telogen effluvium

หญิง 34 ปี คลอดบุตรได้ 5 เดือน ผมร่วง โดยเฉพาะบริเวณหน้าผากทั้งสองข้าง บางลงเห็นได้ชัด เวลาหวีหรือดึงดูจะหลุดออกมาก เป็นมา 2 เดือน ไม่ได้เจ็บป่วยรุนแรง ไม่มีภาวะเครียด ไม่ได้ใช้ยาคุมกำเนิด ไม่ได้รับประทานยาใดๆ ประจำ ไม่ได้เปลี่ยนยาสระผม ไม่มีแผลที่หนังศรีษะ ผู้ป่วยดึงผมตัวเองเบาๆ 1 ครั้งพบดังนี้ นำไปส่องกล้องพบดังนี้ คิดว่าสาเหตุน่าจะเป็นอะไรครับ

ในบรรดาสาเหตุที่คนไข้มาพบแพทย์ด้วยอาการผมร่วงมากขึ้นนั้น ภาวะผมบางที่เกิดจากสัดส่วนของผมในระยะงอกลดลง หรือที่เรียกว่า Telogen effluvim นั้นพบได้เป็นอันดับต้นๆ คนไข้มักจะมาด้วยอาการผมร่วงมากขึ้น โดยอาจจะนำเอาผมมาให้ดูด้วย และมักจะบอกว่า ไม่มีรากผม หรือรากผมมันฝ่อไป และชี้ให้ดูส่วนของรากผมซึ่งลีบบาง ไม่เป็นตุ่ม

ในการที่จะเข้าใจภาวะ telogen effluvium นี้จะต้องเข้าใจวงจรของเส้นผมก่อน โดยปกติผมบนศีรษะของคนเรา จะอยู่ในระยะงอกประมาณ 80 ถึง 85 % ผมที่อยู่ในระยะงอกนี้ เรียกว่า anagen hair ผมจะอยู่ในระยะนี้ประมาณ 3 ปี โดยที่บางเส้นก็อายุมาก เกือบ 3 ปี แล้วรอการเปลี่ยนแปลงเข้าสู่ระยะต่อไป บางเส้นก็มีอายุน้อยกว่า คละเคล้ากันไป ทำให้ปกติแล้วผมจะทะยอยๆ กันร่วง ไม่ได้ร่วงพร้อมๆ กันทีละมากๆ ผมที่อยู่ในระยะนี้จะติดแน่นกับหนังศีรษะ ถ้าจะพยายามดึงออกมา จะต้องออกแรงพอสมควร และจะเห็นว่า รากผมในระยะ anagen นี้มีลักษณะเป็นตุ่ม เหมือนต้นหอม เมื่อผมมาถึงระยะสุดท้ายของ anagen ก็จะเริ่มเข้าสู่ระยะพัก หรือเรียกว่าระยะ Catagen ซึ่งจะอยู่ในระยะนี้สั้นๆ แล้วเข้าสู่ระยะที่พร้อมจะหลุดร่วงไป หรือ Telogen ซึ่งจะมีอายุประมาณ 3 เดือน รากผมในระยะนี้จะมีลักษณะเล็กลีบ และลอยตัวสูงขึ้นสู่ระดับผิว เมื่อออกแรงดึงไม่แรงนัก ก็จะหลุดออกมาได้
ภาวะผมบางที่เกิดจากผมในระยะงอกมีสัดส่วนลดลง นั้นเกิดจากการที่ผมในระยะงอก หรือ anagen พากันเข้าสู่ระยะพัก และ ระยะเตรียมที่จะหลุดร่วงมากขึ้น หรือพร้อมๆ กัน กล่าวคือ แทนที่จะมีอายุอยู่ถึง 3 ปีก็หยุดงอก แล้วเข้าสู่ระยะพัก และเตรียมร่วง ทำให้สัดส่วนของผมที่อยู่ในระยะงอกลดลง อาจจะเหลือ 50% หรือน้อยกว่า เมื่อผมเข้ามาสู่ระยะเตรียมร่วง หรือ telogen จำนวนมากๆ ก็จะพบว่ามีผมที่ร่วงออกมาในแต่ละวันมากขึ้น บางครั้งเมื่อเอามือรูดผมเบาๆ ผมก็หลุดติดมือมาเป็นกระจุกๆ และทำให้ผมบางลง อาการดังกล่าวอาจจะเกิดขึ้นแบบเฉียบพลัน หรือเรื้อรังก็ได้
สาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะ Telogen effluvium แบบเฉียบพลันที่พบบ่อยๆ ก็คือ การที่หลังจากคลอดลูกแล้ว ประมาณ 2-3 เดือน มีอาการผมร่วงมากขึ้น ที่ชาวบ้านเรียกว่า ลูกจำหน้าแม่ได้ (ซึ่งจริงๆ แล้วจำไม่ได้หรอก) นอกจากนี้แล้ว ความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับร่างกายอย่างมากๆ และกระทันหันก็ล้วนแล้วแต่ทำให้เกิดภาวะนี้ได้ เป็นต้นว่า มีไข้สูง เช่น จาก มาลาเรีย ทัยฟอยด์ ไข้เลือดออก ตกเลือด หลังคลอด ผ่าตัดใหญ่ ลดน้ำหนักเร็วๆ หรือ บริจาคโลหิต ส่วนสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะ Telogen effluvium แบบเรื้อรัง ก็ได้แก่ ความเจ็บป่วยเรื้อรังต่างๆ เช่น โรคตับ โรคไตเรื้อรัง มะเร็ง โรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวกัน (Connective tissue disease) และที่สำคัญก็คือ ภาวะโลหิตจาง และโรคของต่อมธัยรอยด์ ไม่ว่าจะเป็น ธัยรอยด์ทำงานน้อยลง หรือ ต่อมธัยรอยด์เป็นพิษ
ในการรักษา ถ้าเป็นแบบเฉียบพลัน ภาวะดังกล่าวสามารถหายได้เองโดยไม่จำเป็นต้องรักษา แต่ก็อาจจะกินเวลา 2-3 เดือนเป็นอย่างน้อย ซึ่งในกรณีที่ไม่ดีขึ้นหรือหายไปได้เอง หรือในกรณีที่ต้องการให้ดีขึ้นเร็ว การรักษาก็มีความจำเป็น ในการรักษา แพทย์มักจะให้ทายา minoxidil ซึ่งกลไกในการออกฤทธิ์ เชื่อว่าจะทำให้ผมอยู่ในระยะ anagen นานขึ้น และยังช่วยให้เส้นเลือดบริเวณรากผมขยายตัว มีเลือดมาเลี้ยงมากขึ้น นอกจากนี้การให้รับประทานธาตุเหล็กเสริมก็อาจช่วยให้อาการดีขึ้นเร็ว เพราะมีรายงานการศึกษาพบว่า คนไข้ที่มีภาวะ telogen effluvium นี้จะมีระดับเหล็กสะสมในเลือดที่เรียกว่า seum ferritin ต่ำกว่ากลุ่มที่ไม่มีภาวะนี้ แม้ว่าจะยังไม่ถึงระดับที่ทำให้โลหิตจางก็ตาม ดังนั้น การให้เหล็กเสริมให้คนไข้ที่มี telogen effluvium จึงมีเหตุผลสนับสนุนที่พอรับฟังได้ อีกทั้งธาตุเหล็กก็มีราคาถูก และไม่มีผลเสียต่อสุขภาพสำหรับคนทั่วไปที่ไม่มีโรคประจำตัวอะไร ส่วนคนไข้ที่มีภาวะ Telogen effluvium เรื้อรัง นอกเหนือจากการรักษาด้วยวิธีข้างต้นแล้ว ยังจำเป็นที่จะต้องรักษาโรคประจำตัว หรือโรคเรื้อรังที่เป็นอยู่ด้วย อย่างไรก็ตาม คนไข้ในกลุ่มนี้ แม้ว่าอาการผมบางจะดีขึ้นบ้างแต่ก็มักจะไม่ปกติเสียทีเดียว

Anagen hair: เส้นผมมีสีเข้มและมี inner root sheath หนาที่สุด
Telogen hair: โคนผมจะมีลักษณะเหมือนไม้กระบอง

http://www.theerayut.com/index.php/hair/20-telogen

483. Complete right bundle branch block

ชาย 67 ปี เหนื่อยง่าย, EKG เป็นดังนี้, EKG นี้เป็น Bundle branch block ชนิดใด ด้วยเหตุผลใด

                                      Click ที่รูปเพื่อขยายขนาด

จาก criteria ด้านล่างเข้าได้กับ Complete right bundle branch block

482. Infective endocarditis/possible

ชาย 52 ปี ไข้มากกว่า 2 เดือน ตรวจพบ pansystolic murmur grade 3 at left lower sternal area [ไม่ทราบว่าเป็นของเก่าหรือไหม่], No skin lesion หรือ conjunctiva lesion, UA: WNL, H/C x 3 ขวด [แต่มีผลมาแค่ 2 ขวด โดยผลเหมือนกันทั้ง 2 ขวด], Echocardiographyพบดังนี้ [ไม่พบ vegetation หรือ Oscillating intracardiac mass] คิดว่าจะเป็น infective endocarditis ได้หรือไม่

การวินิจฉัย
infective endocarditisโดยใช้ modified duke criteria
Major criteria
1. Positive blood culture for infective endocarditis
2. Typical microorganisms for IE from 2 separate blood culture เช่น Viridian streptococci,
Streptococcus bovis, HACEK group หรือ community-acquired staphylococcus aureus หรือ
enterococci โดยที่ไม่มีต้นตอการติดเชื้อที่ชัดเจนในระบบอื่น
3. Persistently positive blood cultures จากการตรวจเพาะเชื้อในเลือดแล้วขึ้นเชื้อที่ทำให้เกิด
การติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจโดยเลือดที่ส่งตรวจนั้นจะต้องส่งมาตรวจมากกว่า 12 ชั่วโมงหรือ
positive blood culture 3 ขวด หรือมากกว่าโดยที่ตรวจห่างกันอย่างน้อย 1 ชั่วโมง
4. Evidence of endocardial involvement ตรวจ echocardiogram พบหลักฐานของ IE
- Oscillating intracardiac mass ที่ตำแหน่งลิ้นหัวใจ หรือ supporting structures หรือบริเวณ
ทางผ่านของ regurgitation jets หรือบริเวณลิ้นหัวใจเทียม หรือ implanted material โดย
ไม่ใช่ลักษณะปกติของ anatomy, abscess หรือ new partial dehiscence ของ prosthetic
valve หรือ new valvular regurgitation (การเพิ่มขึ้นหรือการเปลี่ยนแปลง murmur จาก
การฟังไม่แน่นอน ต้องตรวจ echocardiogram)
Minor criteria
1. Predisposing : heart condition หรือ intravenous drug use (addicts)
2. ไข้ : > 38° C (100.4° F)
3. Vascular phenomenon : major arterial emboli, septic pulmonary infarcts, mycotic aneurysm,
intracranial hemorrhage, conjunctival hemorrhage, and Janeway lesions.
4. Immunoligic phenomena : glomerulonephritis, Osler’s nodes, Roth’s spots, and rheumatoid
factor
5. Microbiological evidence : positive blood culture but not meeting major criteria or serologic
evidence of active infection with organism consistent with IE
6. Echocardiogram : consistent with IE but not meeting major criteria

วินิจฉัย definite infective endocarditis ต้องมี 2 major criteria หรือ 1 major + 3 minor criteria
หรือ 5 minor criteria
วินิจฉัยเป็น possible infective endocarditis เมื่อ criteria ไม่ครบ ไม่ชัดอยู่ในกลุ่มที่
ไม่สามารถวินิจฉัยได้
ไม่วินิจฉัย infective carditis ในกรณีดังนี้
1. วินิจฉัยอาการแสดงของ IE ด้วยโรคอื่น หรือ manifestations ของ IE หายไปหมด ภายใน
4 วัน หลังได้ยาปฏิชีวนะ หรือ ไม่มีหลักฐานทาง pathology จากการผ่าตัดหรือ autopsy
หลังได้ยาปฏิชีวนะ 4 วัน หรือน้อยกว่า
2. ไม่มี criteria ของ IE
การตรวจ echocardiography ในผู้ป่วย IE ต้องทำทุกราย เนื่องจากเป็น Gold standard และ
criteria ในการวินิจฉัย

Streptococcus oralis เป็นสมาชิกของ streptocccus mitis ซึ่งถือว่าเป็นเชื้อที่ทำให้เกิดการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจได้แต่เป็นเชื้อที่อยู่ใน minor criteria ส่วนการที่มีผลเพาะเชื้อแค่ 2 ขวด [ในที่นี้ห่างกันแค่ครึ่งชม.] จึงยังไม่สามารถสรุปว่ามี
Persistently positive blood cultures

ได้ส่งผู้ป่วยไป รพศ. cardiologist พบว่ามี
Oscillating vegetation ที่ anterior mitral leftlet (ดังรูป)

ดังนั้นผู้ป่วยจึงมี 1 major และ 2 minor [minor คือ ไข้และ ผลเพาะเชื้อดังที่กล่าวมา] ดังนั้นอย่างน้อยๆก็น่าจะเป็น
possible infective endocarditis

ส่วนในภาพที่เป็น color flow ที่ mitral valve พบ MR jet

http://203.157.7.27/km2/tiki-download_file.php?fileId=356

http://en.wikipedia.org/wiki/Streptococcus_oralis

480. Acute viral hepatitis B profile

ชาย 22 ปี ไข้ ตาเหลือง ตัวเหลือง ผล Lab เป็นดังนี้ จะแปลผลการตรวจว่าอย่างไร

ขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

จาก Lab สามารถผลแปลได้ดังนี้ แต่อาจจะต้องใช้ lab อื่นได้แก่ HBeAg, HBe IgG Antibody มาประกอบ

การติดเชื้อในระยะแรก (Acute 2-12 weeks)

-HBsAg Positive
-HBeAg Positive
-xHBc IgM Antibody Positive
-xHBc IgG Antibody Positive

Acute and Seroconversion (transitions inactive carrier stage at 3-6 mos.)
-HBsAg Positive
-xHBc IgM Antibody Positive
-xHBc IgG Antibody Positive
-xHBe IgG Antibody Positive
และผล liver enzyme ช่วยยืนยันว่ากำลังมี acute hepatitis

http://www.fpnotebook.com/GI/Lab/HptsBSrlgy.htm

479.Outpatient management of severe COPD

Outpatient management of severe COPD

Clinical practice      NEJM   April 15, 2010

พยาธิสรีระวิทยาหลักของ COPD คือการมีการอุดกั้นของอากาศที่หายใจออก เนื่องมาจากการโป่งพองมีลมคั่งค้างของถุงลม โดยมีลักษณะการเปลี่ยนแปลงของผนังถุงลม ร่วมกับการอักเสบของเนื้อเยื่อปอด การเกิดผังผืด การมีสารคัดหลั่งออกมาสะสมในทางเดินหายใจส่วนปลาย ผู้ป่วย COPD เมื่อมีอาการกำเริบทำให้ต้องมาตรวจรักษาและต้องนอน รพ. ส่วนภาวะขาดออกซิเจนเริ้อรังและมีภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่งในเลือด เป็นสาเหตุให้เกิด pulmonary hypertension และ cor pulmonale ผู้ป่วยที่มีอาการ COPD รุนแรง จะมีโอกาสเกิดความเสี่ยงของ systemic diseases รวมทั้ง cardiovascular disease, osteoporosis, lung cancer และ depression

Alveolar attachments ทำให้เกิดแรงดึงทางเดินหายใจที่ด้านนอกโดยถุงลม ซึ่งมีความจำเป็นในการที่ทำให้ small airways คงอยู่ในเนื้อปอดปกติ การที่ทางเดินอากาศเล็กแคบลงรวมทั้งปริมาตรของปอดลดลงเป็นผลเนื่องมาจากลดความยืดหยุ่นของปอดและแรงดึงทางเดินหายใจที่ด้านนอกโดยถุงลมก็ลดลง ผลที่ตามมาคือ maximal expiratory airflow ลดลงและหยุดค้างอยู่ที่ 25 - 35% ของความจุปอดทั้งหมดซึ่งเรียกลมที่เหลือค้างนี้ว่า residual volume

บทความนี้กล่าวเกี่ยวกับ
The Clinical Problem
Strategies and Evidence
-History and Physical Examination
-Spirometry and Other Testing
-Smoking Cessation
-Bronchodilators
-Inhaled Corticosteroids
-Oxygen
-Management of Exacerbations
-Immunizations
-Pulmonary Rehabilitation
-Surgical Options
Areas of Uncertainty
Guidelines

Conclusions and Recommendations

Source Information

Pathophysiological Features of Airflow Obstruction in COPD

Stage and Severity of COPD According to Postbronchodilator Spirometry

อ่านต่อ http://content.nejm.org/cgi/content/full/362/15/1407

478. Aggressive lymphomas

Aggressive lymphomas
Review article, Mechanism of disease NEJM April 15, 2010

ชนิดย่อยของ lymphoma มีกำเนิดมาจาก lymphocytes ซึ่งมีการเจริญและเปลี่ยนแปลงในแต่ละขั้นตอน และแยกไปตาม oncogenic programs ที่มีอยู่ ซึ่งการตรวจแยกยังไม่สามารถทำได้จากการใช้กล้องจุลทรรศน์ บทความนี้กล่าวเกี่ยวกับความเจริญก้าวหน้าทางด้านพันธุกรรมในระดับโมเลกุล ของ aggressive lymphomas และพุ่งความสนใจไปยังชนิดที่พบมากที่สุดของโรคนี้ ซึ่งได้แก่ diffuse large-B-cell lymphoma โดยพบได้ถึง 30 - 40% ของผู้ป่วย lymphomas รายใหม่

การรักษาใหม่ๆ ในการควบคุมของ lymphomas นำมาใช้ร่วมกันในการฆ่าเซล lymphoma ได้ดียิ่งขึ้น โดยอาศัยการประเมินทางปรีคลินิกและการทดลองทางคลินิกรวมทั้งการดูทางด้านโครงสร้างระดับโมเลกุล การแสดงออกของยีนใช้ในการกำหนดชนิดย่อยของ lymphoma และใช้เพื่อประเมินความเสี่ยงที่อาจจะเกิดจากการรักษา การอ่านสายลําดับซํ้าของยีนมะเร็งถูกนำมาใช้ และเหมือนว่าจะขึ้นกับรายละเอียดของ signaling pathway และยังนำมาใช้เพื่อกำหนดขั้นตอนทิศทางในการยับยั้งการเกิดโรคนี้ ในที่สุด targeted pathways ในช่วงก่อนและระหว่างการรักษาถูกนำมาใช้เพื่อประเมินประสิทธิภาพของการรักษา โดยหวังว่าจะเพิ่มประสิทธิภาพของการรักษา และเป็นการรักษาที่ไม่เป็นพิษต่อผู้ป่วย

อ่านเพิม: http://content.nejm.org/cgi/content/short/362/15/1417

477. Paracetamol overdose/management

หญิง 20 ปี รับประทานยา paracetamol [500 mg.] 50 tab. 33 ชม.ก่อนมา รพ. ตอนนี้ไม่มีปวดท้อง แต่มีคลื่นใส้  PE: No jaundice, HL:WNL, Abd: not tender, no organomegaly, Lab เป็นดังนี้  จะให้การดูแลรักษาอะไร ต้องเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนใด จะ monitor อะไรบ้าง

ความสำคัญของการรักษาภาวะเป็นพิษจากยาแก้ปวดพาราเซตามอลคือการให้ยาต้านพิษทันเวลา โดยผู้ป่วยไม่ค่อยมีอาการอะไร ทั้งๆที่ความจริงพิษของยาออกฤทธิ์ช้า กว่าจะพบอาการตับอักเสบก็ใช้เวลาหลายวัน และอาจเสียชีวิตได้ การให้ยาต้านพิษภายใน 24 ชั่วโมงจะช่วยให้ผู้ป่วยรอดชีวิตได้

1. ถ้าผู้ป่วยมาถึงภายใน 2 ชั่วโมงหลังกินยาให้ล้างท้อง แล้วให้ activated charcoal ขนาด 10 เท่าของยาที่กิน (เช่น ถ้ากินยาพาราเซตามอลขนาด 500 มก. จำนวน 20 เม็ด ต้องให้ activated charcoal 100 กรัม) และหลังจากนั้นประมาณ 2-4 ชั่วโมงจึงเริ่มให้ N-acetylcysteine
2. ถ้าผู้ป่วยมาถึงภายหลัง 2 ชั่วโมงหลังกินยา ไม่ต้องล้างกระเพาะอาหาร และถ้าไม่เกิน 4 ชั่วโมงหลังกินยา ให้ activated charcoal หนึ่งครั้ง ขนาด 10 เท่าของยาที่กิน และหลังจากนั้นประมาณ 2 ชั่วโมงจึงเริ่มให้ N-acetylcysteine
3. ถ้าผู้ป่วยมาถึงภายหลัง 4 ชั่วโมงหลังกินยาไม่ต้องล้างกระเพาะอาหาร และไม่ต้องให้ activated charcoal แต่เริ่มให้ N-acetylcysteine ได้เลย
4. ถ้าผู้ป่วยมาถึงภายหลัง 24 ชั่วโมงหลังกินยา และพบความผิดปกติ คือ มีเอนไซม์ตับขึ้นเร็ว (มากกว่า 2 เท่า) ใน 24 ชั่วโมง หรือ PT มากกว่า 2 เท่า หรือในระยะที่ 3 มี bilirubin สูงกว่า 4 มก./ดล. ให้เริ่มการรักษาด้วย N-acetylcysteine
N-acetylcysteine เป็นสารตั้งต้นในการสร้าง glutathione ที่ช่วยจับกับเมตาโบไลต์ที่เป็นพิษของพาราเซตามอล
ข้อบ่งชี้ในการให้ยา N-acetylcysteineคือ
1. ระดับยาพาราเซตามอลในเลือด เมื่อเทียบกับ nomogram แล้วอยู่ในระดับที่เป็นพิษ
2. ถ้าไม่สามารถตรวจวัดระดับพาราเซตามอลในเลือดได้ ให้พิจารณาจากขนาด ถ้ามากกว่า 140 มก./กก. หรือ 7.5 กรัมในผู้ใหญ่
3. มีประวัติกินยาพาราเซตามอล และตรวจพบเอนไซม์ตับสูงขึ้น และหรือ PT ยาวขึ้น

การให้ยา N-acetylcysteine จะได้ผลดีที่สุดถ้าสามารถให้ภายใน 10 ชั่วโมงหลังจากผู้ป่วยได้รับยา paracetamol ระยะ 10-24 ชั่วโมงยาก็ยังได้ผลดี แต่ถ้าเกิน 24 ชั่วโมงไปแล้ว ไม่สามารถป้องกันอาการอักเสบของตับ แต่ยังสามารถลดความรุนแรงของการอักเสบของตับได้ ดังนั้นแม้ผู้ป่วยจะมาช้า การให้ N-acetylcysteine ก็ยังให้ผลดีอยู่

http://203.157.48.90/Risk_Chm_2551/cmtox/datalink_1/tab2.php

476. Peripheral vertigo/distinction

จะมีหลักการแยกระหว่าง Peripheral vertigo ด้วยกันได้อย่างไร?

1. BPPV - most common

สัมพันธ์โดยตรงกับการเปลี่ยนท่า ถ้าไม่ขยับตัวอาการจะหายไปใน 10-20 วินาที เมื่อมีการเปลี่ยนท่าแล้วกลับมาสู่ท่าเดิมก็จะมีอาการเวียนศีรษะอีก อาการจะเป็นมากอยู่ในช่วงเวลาเป็นวันแล้วจะดีขึ้น แต่อาจเป็นซ้ำได้อีกได้เรื่อยๆ ผู้มีอาการครั้งแรกจะมาก ต่อมาอาการจะค่อยๆ ทุเลาลง ผู้ป่วยจะสามารถปรับตัวได้และเรียนรู้ที่จะเลี่ยงท่าที่จะทำให้เกิดอาการได้ BPPV-Dix-Hallpike test positive: หันหน้าไปข้างได้ข้างหนึ่ง 45 องศา จับล้มตัวนอนอย่างเร็วร่วมกับเงยศีรษะขึ้นเล็กน้อย
สาเหตุ เกิดจากการมีผลึก calcium carbonate ลอยอยู่ใน semicircular canal โดยเฉพาะ posteroir semicercular canal เมื่อมีการขยับศีรษะอย่างรวดเร็วในบางท่า หินปูนนี้จะไปรบกวนต่อ vestibular sensory receptor ทำให้เกิดอาการเวียนศีรษะ บางรายเกิดตามหลังอุบัติเหตุที่ศีรษะได้
การรักษา
อาจทำการหมุนศีรษะให้หินปูนหลุดเข้าไปใน utricle (Epley's particle repositioning maneuver)
2.Meriere's disease
ผู้ป่วยมีอาการเวียนศีรษะอย่างรุนแรง ร่วมกับ การได้ยินลดลง มี tinnitus และปวดหรือแน่นในหูข้างไดข้างหนึ่ง เป็นชั่วโมง หลังจากนั้นจะรู้สึกมึนศีรษะต่อไปอีกเป็นวัน อาการเวียนศีรษะแต่ละครั้งไม่เกิน 1-2 วัน แล้วหายเป็นสัปดาห์เป็นเดือน แล้วมีอาการซ้ำอีก ในระยะยาวจะมีการลดลงของการได้ยินอย่างถาวร
สาเหตุ เกิดจากการคั่งของ endolymph ต่อมาจะมีการแตกของเนื้อเยื่อที่คั่นระหว่าง endolymph และ perilymph ทำให้ endolymph ที่มี K+ สูง เข้าไปร่วมกับ perilymph ก่อให้เกิดอาการเวียนศีรษะ และมีการทำลายหูได้ยินลดลง
การรักษา
อาจให้ diuretic ร่วมกับการลดอาหารเค็ม บางรายอาจต้องผ่าตัด
3.Autoimmun inner ear disease
เช่น Cogan' disease ประกอบด้วยโรคในหูชั้นในร่วมกับอาการทางตา(interstitial keratitis) ในบางครั้งอาจมีอาการของเส้นประสาทสมองร่วมด้วย อาการเริ่มแรก คล้าย Meniere's disease คือ มีอาการเวียนศีรษะ ร่วมกับ การได้ยินลดลง มี tinnitus และแน่นในหูเป็นๆ หายๆ แต่โรคจะเป็นมากขึ้นอย่างรวดเร็ว และอาจลุกลามไปที่หูอีกข้างหนึ่งด้วย วินิจฉัยจาก ประวัติและการตรวจร่างการเท่านั้น การรักษา ตอบสนองดีต่อ corticosteroid
4. Perilymph fistula
เกิดจากการเปลี่ยนแปลงความดันในหูชั้นกลางอย่างรวดเร็ว โดยมีการเชื่อมต่อระหว่างหูชั้นใน ปริเวณ oval windows หรือ round window พบในผู้ที่ดำน้ำลึก barotrauma การเบ่งไอจามรุนแรง หรือ ตามหลังการผ่าตัด หากให้ผู้ป่วยเบ่งเพิ่มความดันในหูจะมี nystagmus
5.Vestibular neuritis or labyrinthitis
มักจะก่อให้เกิดอาการเวียนศีรษะร่วมกันคลื่นไส้อาเจียนอย่างมาก ค่อยๆ เป็นมากขึ้น ใช้เวลาเป็นชั่วโมง หรือเป็นวัน อาการจะเป็นมากในวันแรก บางรายบ่นว่าตามัวเนื่องจากมี nystagmus ในกรณีที่โรคลุกลามไป cochea อาจพบว่าการได้ยินลดลง โดยทั่วไปอาการจะค่อยๆ ดีขึ้นในเวลา 1 สัปดาห์ และหายเป็นปกติใน 1-3 เดือน อาการที่ดีขึ้นอาจเป็นเพราะ การสูญเสียการทำงานของ vestibular organ ข้างที่เป็น แต่สมองสามารถปรับตัวได้ ประวัติสำคัญมักมีการติดเชื้อไวรัสนำมาก่อนที่จะเกิดอาการ การทำ MRI มักพบว่ามี contrast enhandcement ที่ membranous albyrith หรือที่ Cranial nerve 8 การติดเชื้อเช่น Herpes zoster
http://mdnote.wikispaces.com/Vertigo

475. Distinguishing characteristics of peripheral vs. central causes of vertigo

จะมีหลักการแยกระหว่าง Central vertigo และ peripheral vertigo ได้อย่างไร

Distinguishing  Peripheral vs. Central Causes of Vertigo

http://www.aafp.org/afp/2006/0115/p244.html

474. ชาย 42 ปี Pulmonary TB, รับประทานยา TB 1 สัปดาห์ มีผื่นคันขึ้นทั่วร่างกาย

ชาย 42 ปี Pulmonary TB, รับประทานยา TB [CAT1] 1 สัปดาห์ มีผื่นคันขึ้นทั่วร่างกาย, ใครจะช่วยบรรยายรอยโรค, ยาใดบ้างที่ทำให้เกิดและเกิดมากน้อยอย่างไร จะให้การดูแลรักษาอย่างไร

ผื่นเป็นลักษณะ Generalize erythematous maculo-papular rash

ยาทุกตัวที่ใช้รักษาวัณโรคทำให้เกิดผื่นได้ ซึ่งถ้าเป็นไม่มาก แค่ผื่นคันเล็กน้อย บริเวณไม่กว้างอาจให้การรักษาตามอาการ เช่นให้ยากลุ่ม antihistamines และยังคงสามารถใช้ยาต่อได้ แต่ถ้าเป็นผื่นแดงทั่วทั้งตัวโดยเฉพาะถ้ามีไข้ และหรือมีรอยโรคที่ mucous membrane ควรหยุดยาทุกตัวซึ่งถ้าผู้ป่วยเป็นวัณโรคที่รุนแรงควรจะเปลี่ยนมาใช้ยาใหม่สามตัว ได้แก่ ยากลุ่ม aminoglycoside ร่วมกับยารับประทานอีกสองตัว

เมื่อผื่นดีขึ้นให้เริ่มยาใหม่ โดยเริ่มจาก
Rifampicin ก่อนเพราะเป็นยาที่ทำให้เกิดผื่นน้อยที่สุดและเป็นตัวที่มีความสำคัญที่สุด ตามด้วย INH ส่วนตัวต่อมาอาจเป็น ETM หรือ PZA ก็ได้ ถ้ากลับมามีผื่นให้สงสัยยาตัวที่ใส่เข้าไปล่าสุดและให้หยุดยาตัวนั้น แต่ถ้าไม่เกิดผื่นให้ใช้ยา 3 ตัวแรก ยกเว้นแต่ว่าผื่นที่เกิดนั้นเป็นแค่เล็กน้อยหรือมีความจำเป็นต้องใช้ยาตัวที่ 4

เพิ่มเติม: ผู้ป่วยที่ไม่ควรให้ยากลับเข้าไปใหม่ได้แก่กรณีผู้ป่วยมีอาการทางผิวหนังอย่างรุนแรง เช่น Stevens-Johnson syndrome หรือ toxic epidermal necrolysis (TEN) หรือมีภาวะ anaphylaxis เกิดขึ้น หรือ มีผื่นร่วมกับมีอาการหน้าบวม

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5211a1.htm

http://www.srisangworn.go.th/depart/pharmacy/download/ADR%20management%20guideline%5B1%5D.pdf

473. Consolidation pneumonia/ultrasound

ชาย 50 ปี traumatic with left hemothorax ใส่ ICD แล้ว, 4 วันต่อมาเหนื่อยมากขึ้น CXR เป็นดังนี้ คิดถึงอะไร

พบมี Haziness บริเวณที่เข้าได้กับ right middle lobe and righ lower lobe [ดูเฉพาะจากภาพ PA] ได้ทำ ultrasound บริเวณดังกล่าวเข้าได้กับลักษณะ consolidation [ลูกศร]ประกอบกับการมีรอยโรคที่เกิดขึ้นเร็วจึงนึกถึง pneumonia ส่วนทางด้านซ้ายพบการใส่ ICD และ hemothorax หายไปแล้ว 

ภาพจาก web: c = consolidation

Stage of pneumonia

1.Congestion: vascular congestion และ alveolar edema ทำให้เกิด  gas diffusion. โดยระยะนี้เกิดค่อนข้างเร็วภายในช่วง 24 ชม. 

2. ต่อมาจะเป็นระยะ red/grey hepatization เนื่องจาก alveolar space จะประกอบไปด้วย exudate [pus] รวมทั้ง inflammatory cells and injured cell อีกหลายชนิด

3. สุดท้ายคือ resolution stage

ซึ่งในระยะที่เป็น hepatization ถ้าดูด้วยตาเปล่า หรือโดย ultrasound จะมีลักษณะคล้าย hepatic parenchyma จึงเป้นที่มาของชื่อ

http://ccforum.com/content/11/1/205/figure/F4?highres=y

http://www.ps.si.mahidol.ac.th/PSBoard/psboard_Question.asp?GID=895

http://www.blurtit.com/q128969.html