457. Atrial septal defect and pumonary hypertension

หญิง 47 ปี เหนื่อยง่าย PE: Systolic ejection murmur grade 3 left upper sternal border, CXR และ EKG ดังนี้ คิดถึงอะไร

CXR พบมีการโตของ left atrial และ pulmonary artery ทั้งสองข้าง ผล Echocardiography มี flow ของเลือดวิ่งจาก LA ข้ามไป RA ซึ่งเห็นเป็น flow สีแดง จึงเข้าได้กับ ASD [วัดขนาดได้ 2.39 cm.] แต่ยังไม่มี flow สีน้ำเงินที่ย้อนจาก RA กลับมา LA และพบมีขนาดของหัวใจด้านขวาโตมากกว่าด้านซ้ายร่วมกับ EKG ซึ่งมี right axis deviation และมี right ventricular hypertrophy ซึ่งข้อมูลดังกล่าวเข้าได้กับ pulmonary hypertension ซึ่งยังไม่มี eisenmenger syndromes

http://emedicine.medscape.com/article/898282-overview

456. Rheumatoid arthritis

หญิง 16 ปี ปวดข้อของนิ้วกลางทั้งสองมือและข้อมือทั้งสองข้าง เป็นมามากกว่า 2 เดือน กำมือลำบากบางครั้ง แต่ no morning stiffness, PE: มือทั้ง2ข้างเป็นดังนี้ [Warm Rt. wrist มากกว่า Lt. wrist], Not seen rheumatoid nodule, ESR 71, RF: positive, film เป็นดังนี้ จะวินิจฉัยอะไร ด้วยเหตุผลใด

Film right wrist and hand

ขยายให้ชัด

ถ้าพบ 4 ข้อจาก criteria ด้านล่างจะให้การวินิจฉัย rheumatoid arthritis ซึ่งในผู้ป่วยพบมี 5 ข้อ ได้แก่ 1. ปวดข้อมากกว่า 3 ข้อคือมี PIP นิ้วกลางทั้งสองข้างและข้อมือทั้งสองข้าง 2. มีข้ออักเสบ PIP 3. เป็นลักษณะสมมาตรสองข้าง 4. RF: positive, 5. Film มี joint involvment โดยพบมี narrowing joint space right PIP นิ้วกลาง และที่ข้อมือข้างขวา และเมื่อมาดูระดับความรุนแรงของการทำลายกระดูกจะอยู่ที่ระดับ 3(severe) เนื่องจากมีการทำลายกระดูกอ่อนชัดเจน จึงทำให้ joint space แคบติดกันดังที่เห็น

http://www.hopkins-arthritis.org/physician-corner/education/acr/acr.html#class_rheum

455. ชาย 62 ปีมาด้วยอ่อนเพลีย ตรวจพบหัวใจเต้นช้า H: no murmur

ชาย 62 ปีมาด้วยอ่อนเพลีย ตรวจพบหัวใจเต้นช้า H: no murmur, EKG เป็นดังนี้ ใครจะช่วยแปลผล EKG

Click ที่รูปเพื่อขยายภาพ

พบมี AV dissociation, โดย P-P interval ส่ม่ำเสมอ , ส่วน R-R interval ไม่สมำเสมอ(ที่ไม่เหมือน complete AV block เพราะ R-R interval ไม่สม่ำเสมอ), rate เท่ากับหรือน้อยกว่า 40 /min และ QRS กว้างกว่า 0.12 s. คิดถึง ventricular rate, มี RR' ใน lead V5, คิดถึงการมี LBBB

EKG in lead 2

(P wave บางตัวซ้อนทับอยู่กับ QRS complex)

หรือใครอ่านได้ว่าอย่างไรช่วยให้ความเห็นเพิ่มได้นะครับ...

454. Screening for hepatocellular carcinoma

ประเทศเราพบ Hepatocellular carcinoma เยอะมาก จะมีวิธีการตรวจคัดกรองอย่างไร

วิธีการตรวจคัดกรองหาโรคมะเร็งตับ ควรทำในประชากรกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อมะเร็งตับ โดยทั่วไปอาศัยการตรวจ tumor markers ร่วมกับการตรวจทางรังสีและ/หรือการตรวจชิ้นเนื้อตับ tumor markers ที่สำคัญได้แก่ ได้แก่ Alfa-fetoprotein (AFP) ค่า ปกติ 10-20 ng/ml และค่าที่ใช้วินิจฉัยมะเร็งตับถ้ามากกว่า 400 ng/ml

การตรวจทางรังสีมีหลายวิธี ได้แก่ การทำ ultrasonography (US), computer tomography (CT), magneticresonance imaging (MRI), angiography และ positron emission tomography (PET scan) ฯลฯ
วิธีที่ยอมรับและเลือกใช้ในการตรวจคัดกรองหามะเร็งตับทั่วโลกในปัจจุบัน ได้แก่การตรวจ AFP ร่วมกับ US ทุก 3-6 เดือน ในประชากรกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับ
แนวทางการวินิจฉัยโรคมะเร็งตับ
เมื่อตรวจคัดกรองมะเร็งตับในกลุ่มเสี่ยงโดยการทำ US ร่วมกับ AFP แล้วพบความผิดปกติ ให้ปฏิบัติตาม
1. กรณีตรวจพบก้อนโดย US ให้พิจารณาค่า AFP ดังนี้
1.1 US พบก้อนขนาดน้อยกว่า 2 เซนติเมตร และค่า AFP ปกติ
1.1.1 ให้ตรวจติดตามผล US และ AFP ทุก 3 เดือน หรือ
1.1.2 อาจพิจารณาทำ CT หรือ MRI ในบางราย และพิจารณาตามข้อ 1.2.1 – 1.2.3
1.2 US พบก้อนขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ 2 เซนติเมตร และค่า AFP ปกติ ให้ทำ CT หรือ MRI แล้วพิจารณาลักษณะของก้อน ดังนี้
1.2.1 ถ้าลักษณะของก้อนมี arterial hypervascularization หรือลักษณะที่เข้าได้กับ HCC มาก ให้ทำการรักษาโดยวิธีผ่าตัด หรือการทำลายก้อนด้วยแอลกอฮอลล์ หรือความร้อน
1.2.2 ถ้าลักษณะของก้อนแสดงลักษณะก้ำกึ่ง HCC ให้พิจารณาดังข้อ 2.1 หรือพิจารณาตรวจชิ้นเนื้อ
( percutaneous biopsy )
1.2.3 ถ้าลักษณะของก้อนไม่เข้ากับลักษณะของ HCC ให้ตรวจติดตามผล US และ AFP ทุก 3 เดือน
1.3 US พบก้อน และค่า AFP สูงกว่าค่าปกติ ( > 200 ng/ml ) หรือค่า AFP เพิ่มสูงอย่างชัดเจน ในระหว่างการตรวจติดตามผล ให้ทำ CT หรือ MRI แล้วพิจารณาดังข้อ 1.2.1 – 1.2.3
2. กรณีตรวจ US ไม่พบก้อน ให้พิจารณาค่า AFP ดังนี้
2.1 ค่า AFP ปกติ ให้ตรวจติดตามผล US และ AFP ทุก 6 เดือน
2.2 ค่า AFP สูงกว่าค่าปกติ ( >200 ng/ml ) หรือค่า AFP เพิ่มสูงอย่างชัดเจนในระหว่างการตรวจติดตามผล ให้ทำ CT หรือ MRI
2.2.1 ถ้าไม่พบความผิดปกติให้ตรวจติดตามผล US และ AFP ทุก 6 เดือน
2.2.2 ถ้าตรวจพบก้อนให้พิจารณาตามข้อ 1.2.1 – 1.2.3
หมายเหตุ : ในปัจจุบันถ้าตรวจพบลักษณะก้อนมี arterial hypervascularization และขนาดมากกว่า 2 เซนติเมตร จาก 2 วิธีได้แก่ US, CT และ/หรือ MRI และมี AFP มากกว่า 400 ng/mL สามารถวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งตับ (Diagnosis of HCC) โดยไม่ต้องตรวจชิ้นเนื้อตับ

Ref: http://www.lampangcancer.com/lpccWebnew/images/pdf/upWEB/CPG10/9CPGCaHccCH.pdf

453. Cerebellar stroke syndrome/suspect

หญิง 47 ปี HT, มาด้วยเวียนหน้าบ้านหมุน พูดไม่ชัด ปวดท้ายทอย, PE: BP 160/100, Good consciousness and orientation, no stiffneck, pupills 2.5 mm. RTLBE, no nystagmus, no facial weakness, motor dysarthria, truncal ataxia, impair finger to nose both side, impair diadokinesia both side [เป็นในช่วงแรกที่เริ่มทำ], no limb weakness, no sensory loss, DTR: 2+ all, BBK: - -, neck: no bruit, HL:WNL, Lab: Electrolyte :WNL, DTx 122 mg% คิดว่าสาเหตุน่าจะเป็นอะไรครับ

มีลักษณะ acute onset ก็ควรนึกถึงในกลุ่ม vascular, intoxication, trauma ตามความเห็นของน้องสน โดยจาก setting นี้ทำให้สงสัยเป็นกลุ่ม Cerebellar stroke syndrome ซึ่ง cerebellar stroke อาจมาด้วยแค่อาการของ vertigo อย่างเดียวก็ยังได้ จึงต้องระวังการ missed diagnosis และต้องแยกกับโรคในกลุ่ม vertigo syndromes อันได้แก่ benign paroxysmal positional vertigo (BPPV), Meniere’s disease, migrainous vertigo, and vestibular neuritis ซึ่งอาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนและอัตราการเสียชีวิตสูง


เนื้อหาละเอียดสนใจเชิญอ่านเพิ่มครับ

http://emedicine.medscape.com/article/1163554-overview

http://www.patient.co.uk/doctor/Cerebellar-Lesions.htm

http://www.patient.co.uk/showdoc/40001724/

452. Stereotactic radiosurgery for the management of brain metastases

Stereotactic radiosurgery for the management of brain metastases
Clinical therapeutics   NEJM  March 25, 2010

The National Comprehensive Cancer Network ได้พัฒนาแนวทางในการดูแลรักษามะเร็งที่กระจายในสมอง ซึ่งแนะนำให้การรักษาโดย stereotactic radiosurgery ในกรณีที่มีการกระจายยังไม่มาก (1- 4 จุด)ที่มีอาการดี หรือในกรณีที่การรักษาด้วย whole-brain radiation ไม่ได้ผล ซึ่งwhole-brain radiation จะสัมพันธ์กับการมีภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท เช่น อาเจียน ในระยะยาวอาจเกิดภาวะนอนมาก อ่อนเพลีย ความจำลดลง ภาวะที่พบน้อยมากคือความจำเสื่อมเรื้อรัง stereotactic radiosurgery เป็นการใช้รังสีขนาดสูงซึงใช้แหล่งพลังงานจาก cobalt-60(หรืออาจเรียกว่า gamma knife)ไปยังเป้าหมายโดยเพื่อให้บริเวณเนื้อเยื่อที่ปกติได้รับปริมาณรังสีน้อยที่สุด อันเป็นการลดผลข้างเคียง

อ่านเพิ่ม http://content.nejm.org/cgi/content/full/362/12/1119

451. Supraventricular tachycardia/ Atrial flutter/EKG

ชาย 62 ปี เหนื่อย ใจสั้น PE: tachycardia, no murmur, EKG เป็นดังแผ่นที่1 หลังได้ adenosine เป็นดังแผ่นที่ 2

EKG แผ่น 1 คือ.............

EKG แผ่น 2 คือ.............

EKG แผ่น 1 เข้าได้กับ Supraventricular tachycardia

ECG criteria of SVT

-150 to 250 beats/minute.
-QRS: normal duration unless bundle branch block is present.
-P waves: When P waves are identifiable, the P wave morphology is often different from sinus P wave morphology, and the P wave may precede, coincide with or follow the QRS complex.

EKG แผ่น 2 เข้าได้กับ atrial flutter พบมีลักษณะ "sawtooth-like" activity (ลูกศร) โดยมี atrial rate 300 bpm ร่วมกับ 2:1 ventricular response

ภาพจาก Web

http://rezidentiat.3x.ro/eng/tulbritmeng.htm

http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=59

Progress case: วันนี้ [1-4-53] ผู้ป่วยมา F/U ทำ EKG ทำให้เห้นชัดว่าเป็น atrial flutter

450. Widal test

หญิง 47 ปี ไข้ 2 สัปดาห์ ยังไม่ทราบสาเหตุผล Lab เป็นดังนี้, lab นี้มีสิ่งที่ควรพิจารณาอย่างไรบ้าง แปลผลอย่างไรWidal test ใช้ตรวจเพื่อวินิจฉัยโรคไทฟอยด์โดยอาศัยแอนติเจน 2 ชนิดคือ O-antigen และ H-antigen ของเชื้อ Salmonella typhi แอนติบอดีต่อส่วน O-antigen ส่วนใหญ่เป็นชนิด IgM ซึ่งเกิดได้เร็วแต่อยู่ได้ไม่นาน (มีช่วยครึ่งอายุประมาณ 5 วัน) ในขณะที่แอนติบอดีต่อส่วน H-antigen ส่วนใหญ่เป็นชนิด IgG ซึ่งเกิดขึ้นช้ากว่า และอยู่ได้นานกว่า (มีช่วงครึ่งชีวิตประมาณ 28 วัน)

การแปลผลตรวจ
1. แอนติบอดีต่อทั้ง O-antigen และ H-antigen ต่ำกว่าค่า significant titer (O มากกว่าหรือเท่ากับ 80, H มากกว่าหรือเท่ากับ 160) แสดงว่าปกติหรืออาจจะเป็นโรคในระยะเริ่มแรกซึ่งระดับแอนติบอดียังขึ้นไม่สูง
2. แอนติบอดีสูงกว่าค่า significant titer ทั้งสองค่า แสดงว่ากำลังเป็นโรคไทฟอยด์
3. แอนติบอดีต่อ H-antigen เพียงอย่างเดียวที่สูงกว่าค่า significant titer แสดงว่าหายจากการเป็นโรคไทฟอยด์แล้ว หรือเคยได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคไทฟอยด์มาก่อน

สาเหตุที่ห้องปฏิบัติการในโรงพยาบาลบางแห่งเลิกตรวจ Widal test โดยให้เหตุผลว่าไม่มีประโยชน์นั้น เข้าใจว่าน่าจะมีเหตุผลจาก
1. หากเป็นการตรวจเพื่อการวินิจฉัยโรคควรเลิกตรวจ Widal test ดีหรือไม่เพราะเห็นว่าห้องปฏิบัติการ
ในบางโรงพยาบาลเลิกตรวจแล้ว ผศ. ปกรณ์ ไทยานันท์* ว่ากำลังเป็นอยู่หรือไม่นั้น สามารถใช้การเพาะเลี้ยงเชื้อ (bacterial culture) ซึ่งทราบผลได้เร็วกว่าและแน่นอนกว่า แต่การตรวจ Widal test เป็นการตรวจ
เพื่อหาระดับแอนติบอดีนั้น ต้องใช้เวลานาน 7-10วันจึงจะตรวจพบแอนติบอดีในซีรัมได้
2. หากเป็นการตรวจเพื่อให้ทราบว่าเคยได้รับการฉีดวัคซีนมาก่อนหรือไม่ ก็เป็นสิ่งที่ไม่มีประโยชน์ใด เพราะปัจจุบันไม่มีการฉีดวัคซีนดังกล่าวนี้แล้ว เนื่องจากพบว่าไม่สามารถป้องกันโรคได้
3. หากเป็นการตรวจเพื่อให้ทราบว่าเคยเป็นและหายจากโรคไทฟอยด์มาก่อนหรือไม่ ถ้าเป็นโรงพยาบาลทั่วไปอาจจะไม่จำเป็น เพราะต้องการเพียงแค่การรักษาผู้ที่กำลังเป็นโรค แต่ถ้าเป็นโรงพยาบาลที่เป็นโรงเรียนแพทย์ซึ่งต้องรักษาผู้ป่วยและยังต้องศึกษาไปถึงระบาดวิทยาของโรคด้วยการตรวจหาแอนติบอดีต่อ H antigen ยังมีความจำเป็น หรือในบางครั้งที่ผู้ป่วยมีอาการบ่งชี้ แต่การเพาะเลี้ยงเชื้อให้ผลลบ การตรวจ Widal testจะช่วยได้ในกรณีนี้
โดยสรุปแล้ว ถ้าเป็นการตรวจเพื่อช่วยวินิจฉัยโรคไทฟอยด์จะใช้วิธีการเพาะเลี้ยงเชื้อเพียงอย่างเดียวก็ได้ และหากต้องการยืนยัน การตรวจฉพาะแอนติบอดีต่อ O antigen ก็เพียงพอ แต่หากต้องการศึกษาระบาดวิทยาของโรค ควรตรวจหาแอนติบอดีต่อ H antigen ด้วยจะมีประโยชน์

http://www.medchula.com/question.asp?class=58&GID=645

449. Lymphedema

ชาย 65 ปี แขนซ้ายและใหล่บวม 1 เดือนครึ่ง และมีอักเสบบริเวณใต้รักแร้ซ้าย ดังรูปคิดว่าสาเหตุเบื้องต้นน่าจะเป็นจาก

Lymphedema มีลักษณะดังนี้

Slow, painless swelling that begins in the hands or feet and progresses toward the trunk (middle of your body)

"Heavy" feeling in the arms or legs

Rings, watches, or clothes become too tight

Tight or shiny skin
Skin that does not indent at all when pressed, or hardened skin
Hyperkeratosis (thicker skin)
Skin that may look like an orange peel (swollen with small indentations)
The development of small warts or blisters that leak clear fluid
Primary lymphedema ซึ่งเป็นความผิดปกติของ lymph system พบน้อยแต่มักเป็นsecondary มากกว่า

The most common causes of secondary lymphedema include
Surgery to remove the lymph nodes, particularly in the underarm, groin, or pelvic areas. Surgical removal of these lymph nodes is common in treating breast cancer, melanoma, prostate cancer, testicular cancer, bladder cancer, and gynecologic cancers.
Radiation therapy to the lymph nodes
Metastatic cancer (cancer that has spread from its primary location) Bacterial or fungal infection
Injury to the lymph nodes
Other diseases involving .
ภาพจาก web

http://www.cancer.net/patient/All+About+Cancer/Treating+Cancer/Managing+Side+Effects/Fluid+in+the+Arms+or+Legs+or+Lymphedema+-+ASCO+curriculum

448. Severe preeclampsia

หญิง 26 ปี ท้องแรก ก่อนคลอดมี mild preeclampsia BP 140/90 mmHg, หลังคลอด 3 ชม. รู้สึกแน่นหน้าอกบริเวณลิ้นปี่ ไม่มีอาการอื่นๆ, BP 170/110 - 160/100 mmHg, HL:WNL, pitting edema 1+, urine albumin trace, จะให้การดูแลอย่างไรต่อ

preeclampsia และ eclampsia มักเกิดขึ้นในช่วงตั้งแต่ 20 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ ไปจนถึง 7 วันหลังจากคลอด
ระดับ BP ในผู้ป่วยเข้าได้กับ Severe Preeclampsia แต่อาการอื่นๆ ยังไม่ชัด Lab เท่าที่ให้มายังไม่ครบคงต้องตรวจเพิ่ม

Severe Preeclampsia ประกอบด้วย
- Diastolic BP มากกว่าหรือเท่ากับ 110 mmHg
- Proteinuria persistent มากกว่าหรือเท่ากับ 2+ (2gm/24hr)
- มีอาการ ปวดศรีษะ ,ตามัว ,ปวดแน่นลิ้นปี่
- ปัสสาวะออกน้อย
- Lab ผิดปกติ
↑Creatinine, ↓Platelet, ↑Liver enzyme
- มี IUGR
- มี Pulmonary edema
การรักษาSevere Preeclampsia
- ให้ MgSO4
- BP, Reflex, Respiratory rateทุก 30 นาที
- บันทึก I/O ทุก 1 ชั่วโมง(Retain Foley cath)

- การให้สารนํ้า ควรให้เป็น 5%D /RLS หรือ 5%D/Nไม่ควรให้ มากกว่า 125 มล./ชั่วโมง และปัสสาวะควรไม่น้อยกว่า 100 มล./ 4ชั่วโมง

- งด/ลด MgSO4 เมื่อมีข้อห้าม
-ให้ยาลดความดัน ถ้า diastolic BP มากกว่าหรือเท่ากับ 110 mmHg
-ให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง(กระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์หรือผ่าตัดคลอดถ้ามีข้อบ่งชี้)

http://www.sk-hospital.com/~ob/cpg/sk_hospital/HT_in_preg.pdf

447. Hepatocellular carcinoma/ultrasound

ชาย 84 ปี ปวดท้อง 1 เดือน PE: liver 4 cm. below right costal margin, U/S liver เป็นดังนี้คิดถึงอะไร จะยืนยันการวินิจฉัยอย่างไร

ผู้ป่วยมีประวัติเป็น Prostate malignancy เมื่อ 2 ปีก่อน และผล Lab เพิ่มเติมพบมี PSA, GGT, ALP สูงมาก ซึ่งการที GGT และ ALP สูงโดยไม่ค่อยมีภาวะเหลืองต้องคิดถึง hepatocellular carcinoma เสมอ hepatocellular carcinoma มีลักษณะ ultrasound ได้แก่ increase, decrease หรือ mixed echoic โดยจะเห็นเป็น ill defined margin มี hyper หรือ hypoechoic area การมี PSA สูงเป็นไปได้ที่อาจจะมีการกระจายของโรคมาจากต่อมลูกหมาก ดังนั้น lab ที่ non invasive ที่ต้องตรวจต่อไปได้แก่ AFP ซึ่งเป็น tumor marker ของ hepatocellular carcinoma

446. Opening snap sound

Heart sound ตรงตำแหน่งลูกศรน่าจะเป็นอะไร มีความสำคัญอย่างไร[ฟังได้เสียงนี้ที่apex]
Opening snap (OS) เป็นเสียงที่เกิดในช่วงต้นของ diastole ฟังได้ตามหลังเสียงที่สองเป็นเสียงแหลมที่บริเวณ apex เกิดจากการหยุดอย่างกะทันหันของ mitral valve structure ขณะกำลังเปิดออกซึ่งหมายถึงว่าอาจมีภาวะ mitral stenosis และถ้าได้ยิน mid-diastolic rumbling murmur ก็ยิ่งช่วยสนับสนุน

445.Vertebral osteomyelitis

Vertebral osteomyelitis

Clinical practice March 18, 2010 NEJM

Vertebral osteomyelitis (อาจเรียก spinal osteomyelitis, spondylodiskitis, septic diskitis หรือ disk-space infection) อาจจะมีอาการแบบพลัน (ระยะเวลาไม่กี่วันจนถึงเป็นสัปดาห์) อาการกึ่งเฉียบพลันหรือเรื้อรัง (โดยอาจนานเป็นสัปดาห์หรือเป็นเดือน ก่อนที่จะได้รับยาปฏิชีวนะ)
สาเหตุที่พบมากที่สุดมาจากทางกระแสเลือด, มาโดยตรงในช่วงผ่าตัดของกระดูกสันหลัง หรือมาจากการติดเชื้อของเนื้อเยื่อที่อยู่บริเวณใกล้เคียง ซึ่ง Staphylococcus aureus เป็นเชื้อที่พบได้บ่อยที่สุด รองลงมาเป็น E. coli

ปวดหลังเป็นอาการเริ่มแรกที่พบมากที่สุด ประมาณ 86% ไข้พบได้ประมาณ 35% - 60% เนื่องจากผู้ป่วยมักจะได้ยาลดไข้ ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุดคือ lumbar spine (58%) รองลงมาคือ thoracic spine (30%) และ cervical spine (11%) อาการทางระบบประสาท เช่น สูญเสียการรับความรู้สึก อ่อนแรง ปวดร้าวตามรากประสาท ซึ่งทั้งหมดพบได้ 1ใน3

โดยบทความนี้มีเนื้อหาได้แก่
-The Clinical Problem
-Strategies and Evidence
-Evaluation
Clinical Features
Testing
Imaging
-Treatment
Antimicrobial Treatment
Surgical Treatment
Follow-up Assessment during Therapy
-Areas of Uncertainty
-Guidelines
-Conclusions and Recommendations
http://content.nejm.org/cgi/content/short/362/11/1022

444. Antituberculosis drugs in abnormal liver function test

หญิง 38 ปี ไข้ ไอ เสมหะ 2 สัปดาห์, CXR ดังนี้ Sputum AFB 3+, LFT ดังนี้ [ผู้ป่วยยังไม่ยิมยอมให้เจาะเลือดเพื่อดู immune status] จะให้การรักษา pulmonary TB อย่างไร
ขอบคุณสำหรับความเห็นครับ:
ถ้าผู้ป่วยมีประวัติของโรคตับและมีผล การตรวจเลือดผิดปกติ กล่าวคือ
-ถ้าค่า SGOT และ SGPT สูง แต่น้อยกว่า 3 เท่า ของค่าปกติ ให้ยา 2HRE(S)7HRนาน 9 เดือน
-ถ้าค่า SGOT และ SGPT สูงมากกว่า 3 เท่า ของค่าปกติให้ยา 2HES/ 16HE
-ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะ acute hepatitis และมี jaundice ให้ streptomycin และ ethambutol ไปจนกว่า jaundice จะหายไป จากนั้นให้ใช้ยา INH และrifampicin ตามปกติ ในกรณีที่ผู้ป่วยมี active tuberculosis และมีอาการรุนแรงอาจให้เพิ่มยาในกลุ่ม quinolone (อาทิ ofloxacin) โดยให้เริ่มยาหลังจากให้ streptomycin และ ethambutol ไปแล้ว 2-3สัปดาห์หรือให้ ofloxacin, streptomycin และethambutol ไปพร้อมกันได้ควรติดตามผลการทำงานของตับด้วยการเจาะ SGOT และ SGPT ทุก 2 สัปดาห์
หมายเหตุ : ในผู้ป่วยที่มีประวัติป่วยด้วยโรคตับให้เจาะเลือดตรวจ bilirubin, SGOT, SGPTก่อนเริ่มให้ยาวัณโรคทุกราย
ดังนั้นในผู้ป่วยจึงน่าจะให้เป็น 2HES/ 16HE
ได้ U/S ดูแล้วไม่พบความผิดปกติ แต่ควรต้องหาสาเหตุที่มี abnormal LFT ด้วย เช่น ถามประวัติการดื่มสุรา ดู hepatitis profile ตลอดจนหาดู opportunistic infection ที่อาจเป็นสาเหตุ

http://www.thaichest.org/atat3/pdf/guideline/TB.pdf

443. Right upper lobe collapse/suspect

ชาย 81 ปี มาด้วยไข้ไอ 3 วัน CXR ดังที่เห็น ตรงลูกศรชี้น่าจะเป็นอะไร

ได้ส่งฟิล์มใหม่ดูง่ายขึ้นโดยพบว่าอาจจะเป็น Right upper lobe collapse เนื่องจากมี trachea shift to right และ opaque right upper zone ส่วนในท่า lateral บางครั้งดูยากเพราะจะมีใหล่และต้นแขนบัง แต่ถ้าเห็นก็จะเป็นลักษณะดังภาพ[ในที่นี้ไม่ได้กล่าวถึง infiltration ที่เห็น และประวัติอาการไอ 3 วันอาจจะไม่ได้สัมพันธ์กับเรื่อง lung collapse]
Film ใหม่
Lateral view
ภาพจาก web
http://www.radiology.co.uk/srs-x/tutors/collapse/right.htm

442. Middle cerebral artery stroke syndrome

ชาย 65 ปี HT, หลังตื่นนอนพบมีแขนขาซ้ายอ่อนแรง ปากเบี้ยว ไม่มีคลื่นใส้อาเจียน ไม่ปวดศรีษะ ไม่มีไข้, PE: BP 140-80, 150/100, Consciousness: alert, following command,  left facial weakness UMN, dysarthria, both eyes deviated to right side, pupils 3 mm.RTL BE, , left side weakness upper limb Gr 2, lower limb Gr 3, no stiffneck, H: regular, no murmur, ผล CT brain 2 ชม. ต่อมาไม่พบความผิดปกติที่ชัดเจน คิดถึงอะไร อยู่ที่ตำแหน่งใด

น้องสนตอบได้ละเอียดดี คิดถึง Middle cerebral artery  stroke syndrome จาก clinical setting อาจเป็น Trunk หรือ superior division lesion ซึ่งอาการและผล CT เบื้องต้นน่าจะเป็น infarction โดยเป็น thrombosis มากกว่า
ซึ่ง MCA stroke syndrome แบ่งได้เป็น
Main trunk occlusion of either side yields contralateral hemiplegia, eye deviation toward the side of the MCA infarct, contralateral hemianopia, and contralateral hemianesthesia. Eye and head deviation toward the side of the lesion is probably due to damage of the lateral gaze center (Brodmann area 8), or it can represent classic neglect, particularly when the right MCA is involved.
Trunk occlusion involving the dominant hemisphere causes global aphasia, whereas involvement of the nondominant hemisphere causes impaired perception of deficits (anosognosia) resulting from the stroke and more qualitative deficits of speech (see Left-hemisphere (dominant) infarction, below).
Superior division infarcts lead to contralateral deficits with significant involvement of the upper extremity and face and partial sparing of the contralateral leg and foot.
Inferior division infarcts of the dominant hemisphere lead to Wernicke's aphasia. Such infarcts on either side yield a superior quadrantanopsia or homonymous hemianopia, depending on the extent of infarction. Right inferior branch infarcts also may lead to a left visual neglect. Finally, resultant temporal lobe damage can lead to an agitated and confused state.4

http://emedicine.medscape.com/article/323120-overview

441. Ascending aortic dilatation

ชาย 67 ปี เหนื่อยง่าย หายใจไม่อิ่มเรื้อรัง CXR เป็นดังนี้ คิดว่าน่าจะเป็น valvular heart disease อะไรได้

พบมี Ascending aortic dilatation ในแนว right upper cardiac border เหนือต่อ right atrial contour ซึ่งจะพบใน aortic regurgitation และ post stenotic dilatation of aorta in valvar aortic stenosis

ซึ่งจาก echocardiography ของผู้ป่วยพบว่ามี Aortic root 5.13 cm. [normal range of aortic root diameters in this group was 17 to 33 mm (mean 23.7)] และพบมี aortic regurgitation ดังภาพด้านล่าง และถ้า diameter มากกว่า1.5 เท่าของค่าปกติคิดถึงการมี aneurysm

ภาพจาก web

http://cardiophile.org/2009/09/ascending-aortic-dilatation.html

440. Self-monitoring Blood Glucose (SMBG)

Self-monitoring Blood Glucose (SMBG) มีหลักการและข้อบ่งชี้อย่างไร

หลักการและเหตุผล : ผู้ที่เป็นเบาหวานโดยเฉพาะชนิดที่ต้องพึ่งอินซูลินจะมีระดับน้ำตาล(กลูโคส) ในเลือดสูงขึ้น หรือลดลงตลอดเวลาในแต่ละวัน โดยสัมพันธ์กับการรับประทานอาหาร การออกกำลังกาย และความรุนแรงของโรค ดังนั้นการทำSMBG บ่อยๆ จึงเป็นการติดตาม ประเมินผลการรักษาและความรุนแรงของโรคได้ดี ค่าของ SMBG ที่ได้ต้องนำมาใช้ประโยชน์ในตอนนั้นทันที ไม่ใช่เพื่อจดแล้วนำผลมาให้คุณหมอดูในการตรวจครั้งต่อไปเท่านั้น การจดบันทึกจะมีประโยชน์อย่างยิ่งเมื่อเราบันทึกผลเลือด+อาหาร+กิจกรรม+ยาฉีด ควบคู่กันไป ทั้งหมดเพราะจะช่วยให้การดูแลรักษาได้ผลมากยิ่งขึ้น

ข้อบ่งชี้
-ผู้ป่วยเบาหวานที่มีการตั้งครรภ์
- ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 (Diabetes type I) แบบร่างกายไม่สร้างอินซูลินเลย ต้องคอย ให้อินซูลินชนิดฉีดให้แทน ต้องค่อยควบคุมให้คงที่
- ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 (Diabetes type II) เฉพาะในรายที่มีระดับน้ำตาลสูง และได้ รับการรักษาด้วยอินซูลิน
- ผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะเจ็บป่วย หรือเมื่อมีอาการผิดปกติ เช่น เหงื่อออก หิว ใจสั่น หงุดหงิดประโยชน์ก็เพื่อจะได้ทราบภาวะระดับน้ำตาลในเลือดขณะนั้น เพื่อให้การรักษาได้ถูกต้อง และป้องกันภาวะแทรกซ้อนหรืออันตรายที่จะเกิดขึ้นตามมา
ความถี่บ่อยของการทำ
อยู่ในช่วงของการรักษา และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมบางอย่าง ต้องทำSMBG อย่างน้อยวันละ 4 ครั้ง (ก่อนอาหาร 3 มื้อและก่อนนอน)
ถ้าการรักษามีปัญหามาก การทำ SMBG ควรถี่มากกกว่า 4 ครั้ง/วัน เพื่อหาสาเหตุ
ถ้าทำการรักษาเป็นไปตามปกติ ค่าBG คงที่ และHbA1C อยู่ในเกณฑ์ที่ใช้ได้ ก็อาจจะลดลงได้ แต่ถ้าจะให้ได้ผลดีที่สุด ควรทำ SMBG วันละ 4 ครั้ง
http://www.thailabonline.com/Endo1.htm
http://www.thaidiabetes.com/index.php?option=com_content&task=view&id=60&Itemid=42

439. Gaenslen's Test

การตรวจนี้คืออะไร ใช้ดูอะไร
Gaenslen's test ให้สะโพกข้างหนึ่ง extend อีกข้าง Flex จนชิดอก เป็นการ stress SI joint ถ้าปวดถือว่าข้อ SI joint ด้านที่หย่อนมีปัญหา หรือนอนตะแคง งอเข่าข้างที่นอนทับ hyperextend hip ด้านบน หากมีอาการปวดด้านที่ hyperextend ถือว่า positive


http://thaispine.tripod.com/spi_nonop.html
http://rehab.md.kku.ac.th/mdbtemplate/mytemplate/template.php?component=view_article&read=1&qid=357&n_answer=0

438. Froment 's sign

Sign นี้มีชื่อว่าอะไร ใช้ตรวจดูอะไร แปลผลอย่างไร ความเห็นที่ส่งมาของน้องสนบอกได้ละเอียดดีครับ บรรยายเป็นภาษาไทยอ่านเข้าใจง่ายจึงขออนุญาตินำมาลงเป็นเฉลยนะครับ

Froment's signใช้ตรวจ adductor pollicis muscle ที่ช่วย adduct thumb ซึ่ง กล้ามเนื้อนี้เลี้ยงด้วย ulnar nerve ถ้าเกิด ulnar nerve injury ผู้จะป่วยไม่สามารถ adduct thumb ด้วยกล้ามเนื้อ adductor pollicis ได้ และผู้ป่วยจะใช้การจิกด้วย distal phalanx ของ thumb เพื่อที่จะหนีบกระดาษให้ได้ การใช้ distal phalanx จิกจะใช้ กล้ามเนื้อ flexor pollicus logus แทน ซึ่งกล้ามเนื้อมัดนี้ supply by median nerveลักษณะที่เกิดจากจิกนิ้วโดยใช้ กล้ามเนื้อ Flexor pollicis longus นี้ แสดงถึงว่า Adductor pollicis ไม่ทำงาน ก็จะบ่งบอกว่ามี ulnar nerve injury การที่ผู้ป่วยจิกแบบนี้เรียกว่า Froment's sign +ve

http://en.wikipedia.org/wiki/Froment