388. Primary spontaneous pneumothorax

หญิง 39 ปี เหนื่อย แน่นอก หายใจไม่อิ่ม 3 วัน, PE: no dyspnea and no orthopnea, decrease right breath sound, H: regular rate, no murmur, CXR เป็นดังนี้, Dx, Mx? เป็น Primary spontaneous pneumothorax มีรอยโรคที่ครึ่งปอดขวาล่าง: ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดอาจเกิดจากการบาดเจ็บที่ทรวงอก หรือจากการตรวจรักษาทางการแพทย์(เช่นจากการทำ thoracentesis) อาจเรียกว่า secondary pneumothorax แต่ถ้าเป็น pneumothorax ที่เกิดขึ้นเองจะเรียกว่า spontaneous pneumothorax โดยถ้าไม่มีสาเหตุใดๆที่ตรวจพบได้เลยจะเรียกว่า primary spontaneous pneumothorax แต่ถ้ามี underlying disase ของปอดหรือมีโรคที่เป็นเหตุชวนให้เกิดจะเรียกว่า secondary spontaneous pneumothorax
การบอกปริมาณของ pneumothorax ก็สามารถดูได้จากภาพ x-ray ปอดเช่นกัน โดยวัดค่าเฉลี่ยของระยะห่างระหว่าง parietal และ visceral pleura (interpleural distance) แล้วนำไปเปรียบเทียบกับ nomogram (ภาพที่ 4) โดยถ้ามีระยะห่าง 1 เซนติเมตร จะเทียบเท่ากับปริมาณ pneumothorax 10-15% ถ้าระยะห่าง 2 เซนติเมตร จะเทียบเท่ากับ 20-25% และถ้ามากกว่า 4 เซนติเมตร ก็จะประมาณมากกว่า 40% การแบ่งขนาดของ pneumothorax ก็จะแบ่งเป็น 3 ระดับคือ small ( น้อยกว่า 20%), moderate (20-40%) large (มากกว่า 40%)


แนวทางการรักษาแบ่งเป็น 2 ขั้นตอน คือ ในช่วงแรกที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัย จะต้องพิจารณาว่ามีความจำเป็นต้องระบายลมออกจากช่องอกหรือไม่ และ หลังจากนั้นจะพิจารณาต่อว่าผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดหรือไม่
ผู้ป่วยที่สามารถหลีกเลี่ยงการระบายลมออกจากช่องอกจะต้องเป็น (1) pneumothorax ปริมาณน้อย ( น้อยกว่า 20%) และ (2) ไม่มีอาการ (asymptomatic) การดูแลผู้ป่วยในกลุ่มนี้อาจเรียกได้ว่าเป็นการสังเกตอาการ (observation) ซึ่งจะต้องตรวจ chest x-ray ซ้ำภายใน 24-48 ชั่วโมง และโดยทั่วไปลมในช่องอกสามารถดูดซึมได้วันละประมาณ 1.25% แต่หากพบว่าปริมาณ pneumothorax เพิ่มขึ้น, ปอดขยายตัวช้า หรือเริ่มมีอาการ ก็เป็นข้อบ่งชี้ที่จะต้องใส่ท่อระบายลมออกจากทรวงอก (ICD) การระบายลมออกจากช่องอกทำได้โดยใส่ท่อระบายที่ช่องซี่โครงที่ 5-6 บริเวณหลังต่อ anterior axillary fold ปอดจะขยายจน parietal และ visceral pleura บรรจบกัน จะทำให้รอยรั่วปิดลง และเกิด adhesion ของ pleura ทั้งสองจากการกระตุ้นการอักเสบด้วยการที่มีท่อระบายเสียดสีอยู่ใน pleural cavity โดยท่อระบายจะใส่ไว้อย่างน้อย 3-4 วันเพื่อให้ขบวนการดังกล่าวเกิดขึ้นอย่างเรียบร้อย หากพบว่ายังมีลมรั่วอย่างต่อเนื่อง และปอดไม่สามารถขยายได้เต็มที่ ก็ต้องพิจารณาทำผ่าตัดต่อไป
การรักษาด้วยวิธีผ่าตัด
ประมาณ 10-20% ของผู้ป่วย spontaneous pneumothorax ต้องรักษาด้วยการผ่าตัด ข้อบ่งชี้ในการทำผ่าตัดดังด้านล่าง โดยการผ่าตัดจะเป็นการตัด bleb ที่เป็นสาเหตุ (blebectomy)และตามด้วยการทำ pleurodesis ซึ่งปัจจุบันทำได้ทั้ง การผ่าตัดแบบเปิดช่องอก (thoracotomy) หรือใช้กล้องส่องช่องอก (thoracoscopic surgery)ช่วยในการผ่าตัดก็ได้
ข้อบ่งชี้ผ่าตัด Thoracotomy ในผู้ป่วย spontaneous pneumothorax - มีลมรั่วปริมาณมาก จนไม่สามารถทำให้ปอดขยายเต็มได้
-มีลมรั่วนานเกิน 5 วัน
-เคยเกิดภาวะ pneumothorax มาก่อนหน้านี้แล้วครั้งหนึ่ง (recurrent pneumothorax)
-ภาวะแทรกซ้อนของ pneumothorax เช่น hemothorax, empyema
-อาชีพของผู้ป่วย เช่น นักบิน, นักดำน้ำ
-ผู้ป่วยที่อยู่ห่างไกล หรือการเดินทางมาโรงพยาบาลมีความยากลำบาก
-เคยเกิด pneumothorax ที่ด้านตรงข้ามมาก่อน
-เกิดภาวะ pneumothorax พร้อมกันทั้งสองข้าง
-ภาพ x-ray ตรวจพบ cyst ขนาดใหญ่ที่ปอด

http://med.tu.ac.th/su/download/bkv4(1).pdf