380. Multiple myeloma suspect

หญิง 71 ปีซีดเรื้อรัง มาด้วยกระดูกแขนหัก 2 ข้างหลังจากล้มเบาๆ ผล x-ray และ lab เบื้องต้นเป็นดังนี้ คิดถึงอะไร จะทำอะไรต่อ และคาดว่าน่าจะเจออะไร



สงสัย multiple myeloma
ผู้ป่วยที่มีอาการปวดกระดูก เลือดจาง การทำงานของไตผิดปกติ ควรคิดถึง multiple myeloma

การวินิจฉัย
โรคต้องประกอบด้วยการตรวจพบ plasma cell ในไขกระดูกมากกว่า 10% หรือมี plasmacytoma ร่วมกับข้อ หนึ่งข้อใดดังต่อไปนี้
1. พบ M-protein ในซีรั่ม
2. พบ M-protein ในปัสสาวะ
3. พบ lytic bone lesions
โดยการตรวจพบเหล่านี้ต้องไม่เกิดจากภาวะ metastatic carcinoma, connective tissue disease,
chronic infection, lymphoma, sarcoidosis หรือ cirrhosis

ภาวะที่ต้องแยกจาก multiple myeloma ได้แก่ benign monoclonal gammopathy of
undetermined significance (MGUS), smoldering multiple myeloma (SMM), primary systemic
amyloidosis (AL), lymphoma, metastatic carcinoma และ hyperparathyroidism เป็นต้น

การตรวจเพื่อวินิจฉัยโรค
1.1 CBC และ peripheral blood smear เพื่อดู rouleaux formation และอาจพบลักษณะของ
myelophthisis พบ abnormal plasma cells มี backgound หนา และเกร็ดเลือดไม่จับกลุ่มกันอยู่เดี่ยวๆ ซึ่งจะ เห็นได้เฉพาะในสเมียร์เลือดจากปลายนิ้ว และผู้ป่วยมีปริมาณ M-protein สูงๆ
1.2 การตรวจทางรังสี นิยมทำ บริเวณ axial bone ที่กะโหลกศีรษะ พบลักษณะเฉพาะเรียกว่า
“punched-out” lesion บางรายอาจเป็น diffuse osteopenia มี compression fracture ของกระดูกสันหลัง มี รายงานความผิดปกติของภาพรังสีกระดูกในผู้ป่วย 77 คน พบความผิดปกติที่กระโหลกศีรษะ 46.7% กราม 15.6% ส่วนใหญ่เป็น lytic lesion พบ diffuse osteopenia น้อยมาก ผู้ป่วยที่มีหรือสงสัยว่าจะมีไขสันหลัง ถูกกด ควรส่งตรวจต่อด้วย MRI
1.3 การตรวจไขกระดูก พบ abnormal plasma cells จำ นวนมากกว่า 10% รูปร่างลักษณะของ
plasma cells จะแตกต่างกันได้ พบการเรียงตัวเป็นแบบ sheath-like เซลล์ผิดปกติเหล่านี้อาจอยู่เป็นหย่อม ๆ (focal) กระจายไม่สมํ่าเสมอ อาจต้องดูหลายสไลด์จึงพบ
1.4 Serum protein electrophoresis และ urine electrophoresis พบลักษณะ monoclonal peak
1.5 Serum และ urine iImmunoelectrophoresis พบ abnormal immunoglobulin ในซีรั่มและ
ปัสสาวะทำ ให้สามารถบอกชนิดของ heavy และ light chain ของ M-protein
1.6 Immunofixation เป็นวิธีการตรวจหา monoclonal protein ที่มีความไวและความ จำ เพาะมากขึ้น สามารถตรวจหาโปรตีนที่ตรวจไม่พบด้วยวิธี immunoelectrophoresis เนื่องจากมี diffusion เจือจางไป และสามารถตรวจหา light chains ของ IgA และ IgM ได้ดี

โดยสรุป ผู้ป่วยใหม่ multiple myeloma ควรตรวจ CBC, blood chemistries, protein
electrophoresis, immunoelectrophoresis หรือ immunofixation ในซีรั่มหรือปัสสาวะทุกราย การซักประวัติ และตรวจร่างกายอย่างละเอียดมีความจำเป็นมาก ในสถาบันที่ทำได้ควรตรวจ β2- microglobnlin, CRP เพื่อบอกการพยากาณ์โรคของผู้ป่วย

จากการตรวจเพิ่มเบื้องต้นเท่าที่ รพ. ทำได้พบดังนี้

http://www.rcpt.org/rcpt_boffice/images_upload/news/113/files/multiplemyeloma.pdf