309. Vitamin D intoxication

หญิง 82 ปี status : bed rest, ซึมลง 5 วัน ไม่ไข้ ไม่มีชักเกร็ง มียาที่รับประทานได้แก่ alfacalcidol ขนาด 1 mcg. วันละ 1 ครั้ง และCalcium element ขนาด 600 mg. วันละ 2 ครั้ง
PE: Drowsiness, no stiffneck, motor at least grade 3 all extremities, no facial weakness
Lab: Ca 17.9 mg%, PO 2.6 mg% , Blood sugar 123 mg%, BUN 58 mg%, Cr 2.8 mg%,
Na 144 mEq/L, K 3.6 mEq/L, Cl 98 mEq/L, CO2 35 mEq/L อธิบายสาเหตุที่ซึมลงได้อย่างไร?



เฉลย: เป็น case ที่เคยทำไว้ใน resident conner ของราชวิทยาลัย ตอน train ส่วนสาเหตุที่ผู้ป่วยได้รับ Calcium และ วิตามิน D เนื่องจากผู้ป่วยเคยมี fracture of femur
ผู้ป่วยมาด้วยเรื่องของซึมลง ไม่มีไข้ ไม่มีประวัติ Trauma ตรวจร่างกายไม่พบ Localizing sign - ทำให้คิดถึงสาเหตุจาก Extra cranial cause มากที่สุด - ผลการตรวจเลือดพบมีภาวะ Hypercalcemia ระดับสูงมาก ส่วน Electrolyte อื่นปกติจึงคิดถึงคิดว่า Hypercalcemia น่าจะเป็นสาเหตุที่ทำให้ซึมลงในผู้ป่วย - ผลการตรวจ Phosphateและ Parathyroid hormoneปกติ ทำให้ไม่นึกถึงภาวะ Primary hyperparathyroidism โดยภาวะ Hypercalcemia น่าจะเกิดจาก Immobilization จากการที่มี Fracture และเมื่อมาดูจากประวัติพบว่าผู้ป่วยได้รับการรักษาเรื่องกระดูกหัก โดยมียารับประทานเป็น Vitamin D (Alfacalcidol) และ Calcium ซึ่งขนาดของ Vitamin D แม้ว่าจะไม่ใช่ขนาดที่สูงมากแต่ถ้าได้มานานและไม่ได้ตรวจวัดระดับของ calcium จะทำให้เกิดการสะสมและเกิดภาวะVitamin D intoxication ส่วน Calcium ที่ได้รับก็อาจจะมีส่วนทำให้เกิดภาวะ Hypercalcemia - ภาวะอื่นๆเช่น Hematologic malignancy, Granulomatous disease เช่น Tuberculosisจากประวัติตรวจร่างกายและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการคิดถึงน้อย -หลังจากผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลได้ให้การรักษาโดยการหยุดยา Vitamin D และ Calcium ให้Hydration (0.9% NSS), Furosemide, Pamidronate ต่อมาอาการของผู้ป่วยดีขึ้น หายซึม ผลการตรวจเลือดพบว่า วันที่ 1 วันที่ 3 วันที่ 5 วันที่ 9 Calcium 17.8,13, 9.9, 8.8 BUN/Cr 58/2.8, 58/2.2, 57/20, 26/1.2 ตามลำดับ -ซึ่งจากการรักษาพบว่า ระดับของ Calcium ลดลงและการทำงานของไตดีขึ้น จึงช่วยเสริมว่าสาเหตุของ Hypercalcemia มาจาก Vitamin D intoxication แม้ว่าจะไม่ได้ตรวจระดับของ Vitamin D metabolize(Calcidiol,Calcitriol)