1. ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 การรักษาเริ่มด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตก่อนการให้ยา หรือพร้อมกับการเริ่มยา ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ให้เริ่มยาฉีดอินซูลินพร้อมกับการให้ความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน ในผู้ป่วยทุกรายควรเน้นย้ำเรื่องการปรับพฤติกรรมที่เหมาะสมในทุกขั้นตอนองการรักษา2. การเริ่มต้นให้การรักษาขึ้นอยู่กับ
2.1 ระดับน้ำตาลในเลือด (fasting plasma glucose) และ HbA1c
2.2 อาการหรือความรุนแรงของโรค (อาการแสดงของโรคเบาหวาน และโรคแทรกซ้อน)
2.3 สภาพร่างกายของผู้ป่วย ได้แก่ ความอ้วน โรคอื่นๆ ที่อาจมีร่วมด้วย การทำงานของตับ และ ไต
3. ระยะเวลาที่พิจารณาผลการรักษา เมื่อเริ่มการรักษาควรติดตามและปรับขนาดยาทุก 1-4สัปดาห ์ จนได้ระดับน้ำตาลในเลือดตามเป้าหมาย ในระยะยาว เป้าหมายการรักษาใช้ระดับHbA1c เป็นหลัก โดยติดตามทุก 2-6 เดือน หรือโดยเฉลี่ยทุก 3 เดือน
4. สำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 การเริ่มยากิน เริ่มขนานเดียว (ถ้าผู้ป่วยมีลักษณะของการขาดอินซูลิน ให้เริ่มด้วยซัลโฟนีลยูเรีย หรือถ้าผู้ป่วยมีลักษณะของการดื้ออินซูลินให้เริ่มด้วยเม็ทฟอร์มิน เมื่อยาขนานเดียวยังวบคุมไม่ได้ตามเป้าหมาย จึงเพิ่มยาขนานที่ 2 ที่ไม่ใช่ยาในกลุ่มเดิม (combination therapy) อาจพิจารณาเพิ่มยาขนานที่ 2 ในขณะที่ยาขนานแรกยังไม่ใช่ขนาดสูงสุดได้ เพื่อให้เหมาะสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย ยาที่เป็นทางเลือกในกรณีเริ่มยาขนานเดียว คือ
4.1 Repaglinide: พิจารณาเลือกใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานอาหารตามมื้อได้ตรงเวลา หรือไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหารได้
4.2 Thiazolidinedione: พิจารณาเลือกใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำในเลือดได้ง่าย หรือเป็นผู้ที่มีภาวะดื้อต่ออินซูลินอย่างชัดเจน หรือมีข้อห้ามในการใช้metformin เนื่องจากมี ระดับ serum creatinine มากกว่า1.5 มก./ดล. โดยที่ไม่มีประวัติ หรือมีภาวะหัวใจล้มเหลว
4.3 Alpha-glucosidase inhibitor: พิจารณาเลือกใช้ในกรณีไม่สามารถใช้ยา sulfonylurea หรือmetformin ได้ เนื่องจากมีผลข้างเคียงจากยา
4.4 DPP-4 inhibitor พิจารณาเลือกใช้ในกรณีไม่สามารถใช้ยา sulfonylurea หรือ metforminหรือthiazolidinedione หรือ alpha-glucosidase inhibitor ได้ เนื่องจากมีผลข้างเคียงจากยา
5.การเริ่มยากิน 2 ขนาน ให้เริ่มด้วยซัลโฟนีลยูเรีย และ เม็ทฟอร์มิน ใช้ในกรณีที่ระดับน้ำตาลในเลือดค่อนข้างสูง 250 - 350 มก./ดล. และ HbA1c มากกว่า 9% ในบางรายอาจต้องใช้ยาหลายขนานร่วมกัน เช่น ใช้ยา 3 ขนานร่วมกัน หรือยากิน 2 ขนานร่วมกับฉีดอินซูลิน ยาที่เป็นทางเลือกในกรณีเริ่มยา 2 ขนานหรือได้ยา 2 ขนานอยู่เดิมคือ
5.1 Repaglinide: พิจารณาเลือกใช้แทน sulfonylurea กรณีที่ผู้ป่วยรับประทานอาหารและมีกิจวัตรประจำวันไม่แน่นอน และมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำแต่จะไม่ใช้ร่วมกับ sulfonylurea เนื่องจากเป็นยาที่ออกฤทธิ์คล้ายกัน
5.2 Thiazolidinedione: สามารถให้เป็นยาชนิดที่ 3 ร่วมกับซัลโฟนีลยูเรียและเม็ทฟอร์มินทำให้สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีขึ้น หรือให้เป็นยาชนิดที่ 2 ร่วมกับเม็ทฟอร์มินในผู้ที่เสี่ยงต่อการเกิดระดับน้ำตาลต่ำในเลือด อาจให้ร่วมกับอินซูลิน แต่ห้ามใช้ในผู้ที่มีประวัติหรือมีภาวะหัวใจล้มเหลว
5.3 Alpha-glucosidase inhibitor: พิจารณาเลือกใช้ในกรณีที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหารได้
5.4 DDP-4 inhibitor: พิจารณาเลือกใช้ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ยาตัวอื่นได้ อาจให้เดี่ยว หรือให้ร่วมกับยาชนิดอื่น เช่น metformin หรือ glitazone
6. การให้อินซูลินในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 อาจให้เป็น basal insulin หรือให้เพื่อควบคุมมื้อ
อาหารร่วมกับ basal insulin
6.1 ชนิดของ basal insulin
• Intermediate acting insulin คือ NPH ควรฉีด เวลา 21.00 – 23.00 น.
• Long acting insulin analog (LAA) คือ insulin glargine และ insulin detemir สามารถฉีด
ตอนเย็นหรือก่อนนอนได้ สำหรับ insulin glargine อาจฉีดก่อนอาหารเช้าหากต้องการ
6.2 ขนาดของ basal insulin เมื่อเริ่มใช้ ให้ได้เท่ากันทั้งชนิด NPH และ LAA โดยเริ่มที่ขนาดประมาณ 0.1 - 0.15 unit/kg/day ขึ้นกับปัจจัยอื่นๆ เช่น ลักษณะการดื้ออินซุลิน การติดเชื้อ เนื่องจาก ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 จำนวนมากมีภาวะดื้อต่ออินซูลิน ดังนั้นมักต้องการอินซูลินขนาดสูงกว่าที่ระบุข้างต้น
6.3 การให้อินซูลินเพื่อควบคุมมื้ออาหารนอกเหนือจากการให้ basal insulin พิจารณาจาก
ลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย และ เป้าหมายในการรักษา เป็นรายๆ ไป สามารถให้ได้
หลายรูปแบบ
6.3.1. การให้ NPH หรือ LAA วันละครั้งในตอนเช้า
6.3.2. การให้ NPH หรือ LAA ร่วมกับ RI (regular insulin) หรือ RAA (rapid acting insulin
analog) วันละ 1 – 2 ครั้ง
6.3.3. การให้ pre-mixed insulin วันละ 1 – 2 ครั้ง
6.3.4. การให้ RI หรือ RAA ก่อนอาหารทุกมื้อ ร่วมกับ basal insulin
7. การรักษาผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ต้องเริ่มฉีดอินซูลินตั้งแต่ให้การวินิจฉัยโรค พร้อมกับการให้
ความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน ยาและอุปกรณ์ที่ใช้ การดูแลตนเอง รวมทั้งเรื่องอาหาร และ
การออกกำลังกายอย่างเพียงพอ การเริ่มอินซูลินให้ใช้อินซูลินมาตรฐานคือ NPH,
RI หรือ pre-mixed insulin ขนาดเริ่มต้นประมาณ 0.4 - 0.6 unit/kg/day
8. ผู้ป่วยเบาหวานที่ฉีดอินซูลิน ควรมีการตรวจระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตัวเอง และปรับขนาดยา
ทุก 3 - 7 วัน ถ้าการควบคุมยังไม่ถึงเป้าหมายที่กำหนด
8.1 ระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหาร (FPG) น้อยกว่า 180 mg/dl ให้เพิ่มขนาดอินซูลิน ครั้งละ 2 ยูนิต
8.2 ระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหาร (FPG) มากกว่า 180 mg/dl ให้เพิ่มขนาดอินซูลิน ครั้งละ 4 ยูนิต
จากแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2551 http://www.nhso.go.th/NHSOFront/FileDownloadAction.do?file_name=DM_51.pdf&item_id=000000000027532&type=documents
สำหรับของผมที่ใช้อยู่ก็ต้องดู คนไข้มีลักษณะ insulin resistance มั๊ยก่อนเลย พวกนี้จะอ้วนๆ มี acantosis nigrican พวก มี sign metabolic syndrome พวกที่มี fatty liver ร่วมด้วย และ ไตดี Cr<1.5 ก็จะเลือก MFM ตัวแรกเลย
ตอบลบตัวที่สอง ในกลุ่มคนไข้กลุ่มนี้ ก็จะ add TZD ที่ใช้อยู่เป็น local made ก็ Utmos(pioglitazone) จะใช้ดีมาก โดยเฉพาะกลุ่มที่มี fatty liver ด้วย emzyme จะลดลงมาได้เยอะเลย
ส่วน sulfonylurea ก็ ใช้อยู่แล้ว แต่ไม่ค่อยใช้ gliben เพราะเจอ side effect hypoglycemia ได้เรื่อยๆจะใช้ glipizide,glimepiride,gliclzide มากกว่า ใช้ low dose และ add ยา 2-3 ตัว
volglibose ก็ใช้ในกลุ่มที่ FBS ดี แต่ HbA1C > 6.5 ,มี 2hr postpandial สูง
แต่โดยรวมๆก็ไม่เคยใช้ยาเกิน 3 ตัว ในตำราบางเล่มจำไม่ได้แล้ว บอกว่าให้คิดให้ดี ก่อนจะให้ยากิน 3 ตัว แต่ที่ใช้อยู่ก็ work นะ
สุดท้ายถ้า A1c ไม่ได้ goal( 6.5-7) ก็ควรให้ insulin และ off sulfonylurea ไป มีทั้งแบบ monophasic,biphasic,tripple therapy ตามความรุนแรง
อย่าลืมให้ aspirin(80)ถ้าอายุมากกว่า 40yrs,ให้ antilipid ลด LDL< 100, TG < 150, non HDL chol < 130,ตรวจ หา albumin ใน urine ถ้ามี microalbuminuria ARB ช่วย ชลอ progression ของ DN ได้ ,รักษา BP < 130/80 เลือก ACEI หรือ ARB ก่อน