262. Dehydration/acute renal failure/hypernatreia/hyperuricemia/metabolic acidosis

ชาย 81 ปี. Old CVA, HT, COPD, Gout อ่อนเพลีย ซึม ไม่รับประทานอาหาร 3 วัน, BP 80/50, P.64, afebrile, drowsiness-stuporous, clinical dehydration, HL:WNL, abd: negative, Lab เป็นดังนี้ จะอธิบายสิ่งที่เกิดขึ้นว่าอย่างไร ให้การรักษาอย่างไร [ Cr 2 wks. ก่อน = 1.3 ]ทั้งหมดน่าจะอธิบายจากภาวะ dehydration โดยสามารถทำให้เกิด acute renal failure, hypernatremia, hyperuricemia, metabolic acidosis และจากลักษณะผู้ป่วยนี้มีริมฝีปากแห้งมาก ๆ ดังภาพ แต่ยังไงคงต้องหาสาเหตุที่เป็นจุดเริ่มต้นที่ผู้ป่วยซึมลง เพื่อจะได้แก้สาเหตุร่วมกับรักษาภาวะขาดน้ำ ภาพริมฝีปากของผู้ป่วย
Hypernatremia: สาเหตุส่วนใหญ่ เกิดจากการเสีย Free water หรือ hypotonic sodium loss ส่วนน้อย เกิดจาก Iatrogenic อันเนื่องมาจากการให้ Hypertonic sodium เช่น NaHCO3 การที่จะเกิด Hypernatremia ได้นั้น จะต้องมีภาวะกระหายน้ำและการได้รับน้ำ (Thirst and access to water) บกพร่องไป ดังนั้นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง คือผู้ป่วยสูงอายุ มีภาวะบกพร่องทางระบบประสาท ใส่ท่อช่วยหายใจ หรือ เด็กเล็ก ไม่ควรให้ 0.9% NaCl ในการแก้ภาวะ Hypernatremia ยกเว้นในกรณีที่มีภาวะการไหลเวียนล้มเหลว ให้แก้ไขภาวะไหลเวียนล้มเหลวจากการขาดน้ำด้วย isotonic saline ก่อน แล้วจึงค่อยแก้ด้วย Hypotonic fluid หลังจากผู้ป่วยอยู่ในภาวะคงที่แล้ว การรักษาโดยให้ Hypotonic fluid route ที่ปลอดภัยที่สุด คือการให้ทาง oral หรือ feeding tube แต่การให้ทางหลอดเลือดก็สามารถกระทำได้ โดยใช้ 5% Dextrose water, 0.2% NaCl, 0.45% NaCl solution การเพิ่มขึ้นของ [Na+] ใช้หลักการเดียวกับการรักษาภาวะ Hyponatremia ซึ่งไม่ควรเปลี่ยนแปลงเกิน 0.5 mmol/L/hr หรือ 10-12 mmol/L ใน 24 ชั่วโมง เพื่อลดอัตราเสี่ยงต่อ Cerebral edema
สูตรที่ใช้ในการแก้ hypernatremia # water deficit = (total body water) X (1-[140÷serum sodium concentration])
# ส่วนการเปลี่ยนแปลงของ serum Na+ คำนวนจาก -Change in serum Na+ = (infusate Na+ - serum Na+) ÷ (TBW + 1)
-Change in serum Na+ = ([infusate Na+ + infusate K+] – serum Na+) ÷ (TBW + 1) ใช้ในกรณีที่ให้ K+ร่วมด้วย
#ซึ่ง total body water (TBW) คำนวนจาก = weight (kg) x correction factor
Correction factors
-Children: 0.6
-Nonelderly men: 0.6
-Nonelderly women: 0.5
-Elderly men: 0.5
-Elderly women: 0.45
http://74.125.153.132/search?q=cache:fSSOzaDC2hMJ:www.taem.or.th/node/133+hypernatremia+%E0%B9%81%E0%B8%81%E0%B9%89%E0%B9%84%E0%B8%82&cd=6&hl=th&ct=clnk&gl=th