253. Activated protein C for sepsis

Activated protein C for sepsis

Clinical therapeutics, The new england journal of medicine, december 31, 2009

Protein C เป็นพลาสมาโปรตีนโดยเป็น vitamin K dependent factor ที่ทำหน้าที่ยับยั้งปัจจัยการแข็งตัวของเลือด Va และ VIIIa (coagulation factor Va และ VIIIa) ในร่างกายไม่ให้เกิดการแข็งตัวของเลือดที่มากเกินไป แต่ยังอยู่ใน inactive formเมื่อ thrombin จับกับ cofactor thrombomodulin ที่ endothelial cellsจะทำให้เกิดการเปลี่ยน zymogen protein C เป็น active form ซึ่งก็คือ activated protein CActivated protein C เป็น anticoagulant และ profibrinolytic enzyme ที่มีความสามารถสูงในการยับยั้ง coagulation factor Va และ VIIIa รวมทั้งป้องกันการแข็งตัวของเลือดที่มากเกินไป พบว่าการลดลงของprotein C ในผู้ป่วยที่มี sepsis สัมพันธ์กับการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น ดังนั้นการให้ Activated protein C จะทำให้ได้ประโยชน์ทางการแพทย์ โดยจะไปยับยั้ง systemic inflammatory responseในผู้ป่วยที่มี sepsis อย่างรุนแรง และมีการรายงานว่าสามารถยับยั้ง vascular dysfunction จากการกระตุ้นของ nitric oxide, apoptosis ของ lymphocytes และ endothelialcells, รวมทั้ง activation ของ neutrophils
มีคำแนะนำให้ใช้ในผู้ที่มีอัตราเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูง (APACHE II มากกว่าหรือเท่ากับ 25 หรือมีภาวะ sepsisที่กระตุ้นการเกิด multiple organ failure, septic shock, หรือ sepsis กระตุ้น ARDS [acute respiratory distress syndrome]) โดยไม่มี absolute contraindication ที่ทำให้มีเลือดออก หรือมี relative contraindication แต่ประเมินแล้วได้ประโยชน์มากกว่าActivated protein ที่ใช้เป็น recombinant human activated protein C เรียกว่า d drotrecogin alfa (activated) [DrotAA]
การรักษาควรเริ่มทันทีที่ทำได้ และการให้ยังมีประโยชน์หลังจากไม่เกิน 24 ชม.หลังการเกิด sepsis ให้ติดตาม coagulation ระหว่างให้การรักษาและหยุดทันที่ถ้ามีภาวะเลือดออก โดยขนาดที่ใช้คือ 24 microgram/Kg/hour โดยให้ต่อเนื่องเป็นเวลา 96 ชม.

อ่านเพิ่ม http://content.nejm.org/cgi/content/full/361/27/2646

252.Hyoscine-butylbromide

ยานี้มีข้อบ่งชี้อย่างไร ข้อห้าม ขนาดที่ใช้
เป็นยาในกลุ่ม antimuscarinic (anticholinergic) มีฤทธิ์ยับยั้งการเคลื่อนไหวของทางเดินอาหาร และการหลั่งกรด (inhibit GI motility and antisecretory) ทำให้กล้ามเนื้อเรียบของทางเดินอาหารคลายตัว ลดความตึงตัว (decrease smooth muscle tone) จึงนำมาใช้ในการรักษาอาการปวดเกร็งในช่องท้องทั้งจาก gastro-intestinal และ genito-urinary tract
ข้อห้ามใช้คนที่เป็นต้อหิน, ต่อมลูกหมากโต, ชีพจรเต้นเร็ว, ภาวะอุดกั้นของทางเดินอาหาร, ไมแอสทีเนียเกรวิส, โรคตับหรือไตที่รุนแรง
ข้อควรระวัง1. แอนติสปาสโมดิกทุกชนิด อาจทำให้มีอาการปากแห้ง กลืนลำบาก รูม่านตาขยาย (ตาพร่ามัว) ใจสั่น (ชีพจรเต้นเร็ว) ท้องอืด แน่นอึดอัดในท้อง ท้องผูก ปัสสาวะลำบาก หรือมีผื่นขึ้น
2. ควรระมัดระวังการใช้ในหญิงตั้งครรภ์ 3 เดือนแรก, หญิงที่ให้นมบุตร
3. สำหรับอะโทรพีน ถ้าใช้ขนาดมากเกินไปอาจเป็นพิษต่อร่างกายได้ ทำให้มีอาการตัวแดง หน้าแดง ไข้ขึ้น ตาพร่า (เพราะรูม่านตาขยาย) ปากแห้ง กระหายน้ำ ใจเต้นเร็ว เพ้อ แขนขาไม่มีแรง ปัสสาวะไม่ออก ซึม และอาจถึง ตายได้ จึงควรใช้ด้วยความระมัดระวัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กเล็ก
Dose: 20 mg. IV หรือ IM ให้ซ้ำได้เมื่อครบ 30 นาที ถ้าจำเป็น, ขนาดสูงสุด 100 mg/วัน

251. Hydralazine hydrochloride

ยานี้มีข้อบ่งชี้อย่างไร ขนาดที่ใช้ ข้อควรระวัง


Indication: รักษา moderate - severe hypertension รวมทั้ง hypertensive crisis และ hypertension เนื่องจาก pre-eclampsia/eclampsia
Dose: สามารถให้ทาง IM หรือ IV: -Hypertension: เริ่ม10-20 mg/dose ทุก 4-6 ชม.ตามต้องการ โดยสามารถเพิ่มได้ถึง 40 mg/dose สามารถเปลี่ยนเป็นยากินถ้าควบคุมอาการได้แล้ว
-Pre-eclampsia/eclampsia: 5 mg/dose หลังจากนั้น 5-10 mg ทุก 20-30 นาทีตามต้องการ
Contraindication: แพ้ยาหรือส่วนประกอบที่อยู่ในยา, mitral valve rheumatic heart disease
ส่วนข้อควรระวังมีรายละเอียดมากเชิญอ่านเพิ่มครับ


Ref
http://74.125.153.132/search?q=cache:dg-djM0GFOIJ:www.merck.com/mmpe/lexicomp/hydralazine.html+Hydralazine+dose+in+heart+failure+intravenous&cd=9&hl=th&ct=clnk&gl=th

250. Large volume paracentesis

สืบเนื่องจาก post ที่ 246, Large volume paracentesis มีข้อบ่งชี้อย่างไร วิธีการทำ ข้อควรระวัง ภาวะแทกซ้อนอะไร?

ภาพจาก http://www.hopkins-gi.org/Upload/200812241305_46508_000.jpg

Large volume paracentesis: เป็นการเจาะเอาน้ำในช่องท้องออกมากกว่า 5 ลิตร แล้วให้ Plasma expanders ได้แก่ albumin,dextran 70 หรือ polygelineโดยขนาดของ albuminคือ 6 to 8 g / liter ของน้ำที่เจาะออก โดยให้หลังการเจาะเสร็จ เพื่อป้องกันความผิดปกติของระบบใหลเวียนโลหิตในร่างกายอันเนื่องมาจากการลด effective arterial-blood volume, และการ activation ของ vasoconstrictor และ antinatriuretic factors ความผิดปกติของระบบใหลเวียนโลหิตจะทำให้เกิด hypotension, hyponatremia [dilutional hyponatremia], มีการเพิ่มของ plasma catecholamine และระดับ renin เกิดการกลับเป็นซ้ำของน้ำในช่องท้อง ถ้าเป็นมากจะเกิด hepatorenal syndrome รวมทั้งทำให้อัตราการรอดชีวิตลดลง
มีข้อบ่งชี้: เพื่อช่วยลดความแน่นอึดอัดหรือภาวะที่มีผลต่อการหายใจ แต่ต้องมี hemodynamic คงที่ และสามารถทำซ้ำได้ถ้าน้ำในช่องท้องยังไม่หายไปและไม่ตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะ
ข้อควรระวัง: coagulopathy หรือ thrombocytopenia ซึ่งมักพบในผู้ป่วยโรคตับอยู่แล้ว ซึ่งการให้ FFP หรือ platelet ตั้งแต่แรกก็ไม่มีความจำเป็น แต่ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจะสูงขึ้นในผู้ที่มี creatinine สูงขึ้น และควรสังเกตอาการภายหลังทำ แต่ไม่ควรทำในผู้ป่วยที่มี disseminated intravascular coagulation ควรทำด้วยความระมัดระวังในผู้ที่ตั้งครรภ์ หรือมีตับม้ามโต มีผังผืดในช่องท้อง กระเพาะปัสสาวะโป่งตึง การใช้ U/S เพื่อลดอัตราเสี่ยงจากการบาดเจ็บ ควรใส่ NG tube ในผู้ป่วยที่มีลำไส้อุดตัน ถ้ากระเพาะปัสสาวะโป่งตึงควรใส่สายสวนก่อน ไม่ควรทำบริเวณผิวหนังที่มีการติดเชื้อ มีเส้นเลือดที่โป่งพอง รอยแผลผ่าตัด มีเลือดคั่งที่ผนังหน้าท้องภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ได้แก่ การรั่วซึมของน้ำ, ติดเชื้อตำแหน่งที่เจาะ, เลือดออกรุนแรงพบน้อยคือ 0.2%, เกิดก้อนเลือดที่ผนังช่องท้อง บาดเจ็บต่ออวัยวะในช่องท้องหรือแทงถูก inferior epigastric artery

เรียบเรียงจาก NEJM

249. Atropine sulfate

ยานี้มีข้อบ่งชี้อะไรบ้าง ขนาด ข้อควรระวัง
ข้อบ่งชี้และขนาด:
-รักษาภาวะหัวใจเต้นช้าผิดจังหวะ (Sinus bradycardia):
ขนาด 0.5 - 1 mg IV ซ้ำได้ทุก 3-5 นาที ขนาดโดยรวมไม่เกิน 3 mg หรือไม่เกิน 0.04 mg/kg ให้ทาง Endotracheal tube ขนาด 1-2 mg เจือจางใน sterile water หรือ NSS 10 ml-Asystole หรือ pulseless electrical activity: ขนาด 1 mg IV ซ้ำได้ทุก 3-5 นาที ถ้า asystole persist ยาที่สามารถให้ได้ทั้งหมดโดยปกติไม่เกิน 2-2.5 mg ภายใน 2.5 ชั่วโมง แต่ทั้งหมดต้องไม่เกิน 0.04 mg/kg-Anticholinesterase overdose: ขนาด 2 - 4 mg IV ตามด้วย 2 mg ให้ซ้ำทุก 5-10 นาที จนกระทั่งอาการทาง muscarinic หายไปหรือมีอาการพิษจาก atropine เกิดขึ้น (หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ, ผิวหนังแห้ง, รูม่านตาขยาย, มีไข้)
ข้อควรระวัง: -ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่แพ้ยานี้, ห้ามใช้ในผู้ป่วย narrow-angle glaucoma, ห้ามใช้ในผู้ป่วยระบบทางเดินอาหารอุดตัน, มีการไหลกลับทำให้หลอดอาหารอักเสบ (reflux esophagitis), ผู้ป่วยที่มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง (myasthenia gravis)
-ระวังการใช้ในผู้ป่วยเด็ก ผู้ป่วยสูงอายุ และหญิงตั้งครรภ์
-ระวังการใช้ในผู้ป่วยโรคตับหรือโรคไต
หมายเหตุ
ล่าสุด CPR 2010 ไม่มีการใช้ atropine ใน asystole และ pulseless electrical activity แล้วนะครับ

http://www.pharmacy-ss.com/forums/index.php?action=dlattach;topic=110.0;attach=49

248. Solitary thyroid nodule/cystic

หญิง 49 ปีมีก้อนที่คอ 1 เดือน ไม่แน่น ไม่ปวด, PE: thyroid gland diameter 2.5 cm, regular and smooth surface, rubbery consistency, movable, no clinical of hypothyriod หรือ hyperthyroid U/S ได้ดังนี้ จะให้การรักษาอย่างไร จากภาพ ultrasound พบว่าเป็น cystic lesion ขอบเขตเรียบ diameter 2.7 cm. ไม่มี solid content อยู่ภายใน
Fine-needle aspiration biopsy สามารถรักษาให้ cystic nodule หายได้ โดยเกือบครึ่งหนึ่งสามารถหายได้จากการเจาะดูดในครั้งแรกหรืออาจต้องทำหลายครั้ง ถ้าขนาดมากกว่า 4 cm มักเกิดซ้ำ และการเจาะดูดมักจะได้น้ำปนเลือดจึงไม่สามารถให้การวินิจฉัยที่แน่นอนได้ ดังนั้นจึงควรผ่าตัดเอาออก การให้ Thyroxine ไม่สามารถป้องกันการเกิดถุงน้ำซ้ำได้ อาจฉีด tetracycline เข้าไปในถุงน้ำ แต่อาจเกิดอันตรายเนื่องจากการฉีดเข้าไปในเนื้อเยื่อรอบๆคอ
โดย cystic ที่ไม่มี solid content อยู่ภายในจะมีโอกาศเกิดมะเร็งน้อยกว่า cystic ที่มีขนาดใหญ่หรือเป็น complex cyst [มีทั้ง fluid และ solid content] และถ้ามี solid เป็นส่วนประกอบมากขึ้นก็จะมีโอกาสเป็นมะเร็งมากขึ้น ดังนั้นควรทำ fine-needle aspiration biopsy เพื่อส่งตรวจ rule out มะเร็ง และการดูจาก ultrasound จะทำให้สามารถแน่ใจตำแหน่งเพื่อให้ได้ specimen ถ้าเป็น complex cyst หรือ aspirate เอาแค่ fluid ถ้าเป็น cystic จะเห็นว่าการทำ ultrasound มีบทบาทอย่างมากในการให้การดูและรักษาก้อนเดี่ยวของต่อมไทรอยด์ [solitary thyroid nodule]
1.http://content.nejm.org/cgi/content/full/328/8/553
2.http://74.125.153.132/search?q=cache:HCHc7RwCZR8J:www.mythyroid.com/thyroidcysts.html+thyroid+cyst+management&cd=3&hl=th&ct=clnk&gl=th

247. Mitral stenosis with suspect pulmonary hypertension

ชาย 43 ปี เหนื่อยหอบ มากกว่า 1 ปี PE: FC4, H: irregular, ฟังไม่ได้ murmur CXR เป็นดังนี้ คิดว่าน่าจะเป็นอะไร ผล Echo พบมี Severe mitral stenosis ดัง video และมี left atrium (LA) ที่โตมาก แต่ตำแหน่งที่เห็นโตมากๆจาก CXR เข้าได้กับตำแหน่ง Main pulmonary artery (MPA) ซึ่งกรณีนี้อาจจะโตทั้ง LA และ MPA จึงได้ลักษณะดังกล่าว และจากการใส่ color flow พบว่าไม่มี mitral regurgitation และไม่สามารถวัด valve area ได้เนื่องจากลิ้นหนาและ รูเปิดน่าจะเล็กมากๆ [จาก CXR พบว่า upper lobe vessle ทั้งสองข้างดู prominent และ Right pulmonary artery (RPA) เองก็ prominent ช่วยสนับสนุนว่ามี pulmonary hypertension]

http://cardiophile.org/2009/06/prominent-main-pulmonary-artery-and-straightening-of-left-border.html

246. Cirrhosis and ascites management

ชาย 53 ปี alcoholic cirrhosis 1 เดือน ยังบวมและท้องโต รับประทานยา Spironolactone[25] 2x2, Furosemide [40]1x1, Propranolol[10]1x2 จะปรับยาหรือให้การรักษาอย่างไร?

การรักษา: เบื้องต้นลดการรับประทานโซเดียม โดยเฉพาะผู้ที่มีโซเดียมเกินซึ่งจะทำให้ไม่ค่อยตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะ การรับประทานโซเดียม 60 - 90 mEq/วัน หรือคิดเป็นเกลือเท่ากับ 1500 -2000 mg จะช่วยลดน้ำในท้องและการสะสมของน้ำในร่างกาย แต่การลดมากกว่านี้ไม่แนะนำเพราะผู้ป่วยมักทนไม่ไหว ในผู้ที่มี dilutional hyponatremia ควรดื่มและรับประทานน้ำประมาณ 1000 ml/วัน (ภาวะ dilutional hyponatremiaจะพบมี serum sodium น้อยกว่า130 mmol/L รวมทั้งมีน้ำในช่องท้องหรือขาบวมหรือมีทั้งสองอย่าง) ภาวะนี้เกิดมาจากการเสีย renal excretion ของ free water เนื่องจากการหลั่งของ antidiuretic hormone ออกมามากอย่างไม่เหมาะสม
ผู้ป่วยที่มีน้ำในช่องท้องปานกลางสามารถรักษาเป็นผู้ป่วยนอกได้ โดยการให้ยาขับปัสสาวะ ยาตัวเลือกหลักได้แก่ spironolactone 50 - 200 มก/วัน หรือ amiloride 5 - 10 มก/วัน furosemide ขนาดต่ำ 20 to 40 มก/วัน โดยให้ furosemide ในวันแรกๆเพื่อเพิ่มการขับเกลืออกทางไต โดยเฉพาะเมื่อมีขาบวม furosemide ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง เพราะถ้าน้ำออกมากเกินอาจเกิด prerenal failure ได้
การลดน้ำหนักควรเริ่มประมาณ 0.3-0.5 กก/วัน เพื่อไม่ให้เกิด prerenal failure ในผู้ป่วยที่ไม่มีขาบวม และ 0.8-1 กก/วัน ถ้ามีขาบวม โดยดูการตอบสนองจากน้ำหนักที่ลดลงและจากการตรวจร่างกาย การดูโซเดียมในปัสสาวะไม่มีความจำเป็นยกเว้นในผู้ป่วยที่น้ำหนักไม่ลดลง ซึ่งจะช่วยให้การประเมินการตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะได้แม่นยำมากขึ้นและช่วยในการปรับขนาดยา
การรักษาถ้ามี large-volume ascites: ผู้ป่วยจะมีน้ำในท้องมากทำให้อืดอัดแน่นท้อง รบกวนกิจวัตรประจำวัน ยังสามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ยกเว้นถ้ามีภาวะแทรกซ้อน มีวิธีการทำสองแบบคือ 
1. Large-volume paracentesis 
2. ให้ยาขับปัสสาวะโดยเพิ่มขนาดจนสามารถลดน้ำในช่องท้องได้ ซึ่งพบว่าไม่มีความแตกต่างของอัตราการเสียชีวิตในระยะยาว แต่พบว่า large-volume paracentesis จะรวดเร็ว ได้ผลดี มีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า นอกจากนั้นการทำ transjugular intrahepatic portosystemic shunt ก็เป็นอีกทางเลือกในผู้ป่วยที่มีการเกิดน้ำในช่องท้องบ่อยๆ
-Refractory ascites พบประมาณ 5 - 10 % โดยดูจากการที่ได้ยาขับปัสสาวะขนาดสูง 400 มก/วัน ของ spironolactone ร่วมกับ 160 มก/วัน ของ furosemide ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นได้บ่อยๆ เช่น hepatic encephalopathy, hyponatremia, hyperkalemia หรือ azotemia 
-ส่วน propranolol ให้ปรับขนาดยาขึ้นจนลดอัตราการเต้นหัวใจลง 25% หรือให้อยู่ที่ 55-60 ครั้ง/นาที
-นอกจากนั้นการให้ norfloxacin รับประทานจะช่วยลด spontaneous bacterial peritonitis ได้โดยเฉพาะผู้ที่มี ascitic-fluid protein concentration น้อยกว่า 15 กัรม/ลิตร หรือมีภาวะเลือดออกเฉียบพลันจากหลอดเลือดในหลอดอาหารโ่ป่งขด (acute variceal bleeding)


เรียบเรียงจาก NEJM ยังมีรายละเอียดอีกมาก เชิญอ่านเพิ่มเติม http://content.nejm.org/cgi/content/short/350/16/1646

245. Chronic dermatitis/Secondary skin lesion

ชาย 85 ปี [คนเดียวกับ post 244] ผื่นเรื้อรังที่ขามากกว่า 2 ปี ขอ Dx. and Mx.


Lesion มีลักษณะเรื้อรังประกอบไปด้วย Lichenification, crust, hyperkeratosis, excoriation, fissure, scar ซึ่งอยู่ในกลุ่ม chronic dermatitis การรักษา: Systemic steroid, Moderate - high potency local steroid, antihistamine, a keratolytic drug เช่น salicylic acid
อ่านเพิ่มเรื่อง secondary skin lesion http://phimaimedicine.blogspot.com/search/label/Chronic%20dermatitis%2FSecondary%20skin%20lesion

244. Bullous pemphigoid

ชาย 85 ปี มีตุ่มน้ำขึ้นตามร่างกาย 7 วัน ขอ Dx. Mx.

Bullous pemphigoid
โรคตุ่มน้ำพองจากภูมิคุ้มกัน เป็นโรคที่ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันต่อผิวหนังและเยื่อบุของตนเอง ทำให้เกิดการแยกตัวของผิวหนัง ใต้ชั้นหนังกำพร้า [subepidermal blister] ตุ่มน้ำจึงมีความแข็งแรงขนาดใหญ่แตกยากกว่า pemphigus vulgaris ซึ่งเกิดการแยกตัวของเซลในชั้น epidermis ดังนั้นจึงเกิดรอยถลอกหลุดลอกน้อยกว่า โดยโรคจะมีความรุนแรงน้อยกว่า pemphigus vulgaris รอยโรคมักเกิดที่ช่องท้องด้านล่าง ขาหนีบ ข้อพับแขนขา แต่ก็อาจพบได้ทั่วร่างกาย มักไม่เกิดแผลเป็นหากไม่ได้รับการบาดเจ็บหรือแกะเกามักเกิดในผู้สูงอายุที่อายุมากกว่า 60 ปีการรักษา: ยาหลักที่ใช้รักษาคือ Prednisoloneจะเริ่มด้วยขนาดสูงก่อน เมื่อควบคุมอาการของโรคได้แล้ว จึงค่อยลดยาลง เพื่อหาจุดที่ใช้ยาต่ำสุดที่สามารถควบคุมได้ กลุ่มอื่น ๆ ที่ใช้ได้แก่ dapsone ยากดภูมิคุ้มกันชนิดอื่น ๆ (immunosuppressive drugs) ผู้ป่วยบางรายที่มีอาการน้อย อาจใช้ยา dapsone ควบคุมอาการของโรคได้ ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมากอาจเริ่มควบคุมอาการของโรคด้วยเพรดนิโซโลนขนาดสูงร่วมกับยากดภูมิคุ้มกัน รวมทั้งการใช้ topical glucocorticoid ระยะเวลาที่จะสามารคุมโรคได้อาจใช้เวลาเป็นเดือน การรักษา supportive อื่น ๆได้แก่ Burrow 's solution, topical antibiotics, antiseptics รวมทั้ง systemic antibiotics ถ้ามีภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อแบคทีเรีย

243. Atrial septal defect

หญิง 46 ปีให้ประวัติว่าเป็นโรคหัวใจมาหลายปี แพทย์เคยจะผ่าตัดให้ แต่ผู้ป่วยยังไม่ตัดสินใจ, PE: FC 2, No edema, H: regular, ฟังไม่ได้ murmur, CXR + Echo เป็นดังนี้ ขอ DX, Mx [Echo: apical four chamber view]

Atrial septal defectจะเห็น Flow วิ่งข้าม atrial septum จาก LA to RA การเกิด flow สีแดง [ในที่นี้ออกไปทางสีส้ม] เพราะใน view นี้ flow ของเลือดจะพุ่งเข้าหา echo transducer และก็ยังไม่มี Eisenmenger's Complex ตามที่น้อง FM ว่าเพราะไม่มี flow สีน้ำเงินวิ่งย้อนกลับจาก RA มา LA

แม้จะยังไม่ใส่ Color flow ก็ยังมองเห็น septal ได้ ดังภาพ
CXR อาจพบ
#signs of increased pulmonary flow
Enlarged pulmonary vessels
Upper zone vascular prominence
Vessels visible to the periphery of the film
Eventual signs of pulmonary arterial hypertension
#chamber enlargement
right atrium
right ventricle
note: left atrium is normal in size
note: aortic arch is small to normal
การรักษา 1. รูรั่วขนาดเล็ก มักไม่ต้องการการรักษา การดูแลรักษาเหมือนรูรั่วผนังหัวใจห้องล่างขนาดเล็ก ส่วนใหญ่ขนาดรูรั่วมักปิดได้เองภายในอายุ 3 ปี
2. การให้ยาควบคุม CHF เหมือนใน VSD
3. การปิดรูรั่ว ทำในรายที่ตรวจพบว่ามีอาการร่วมกับรูรั่วขนาดใหญ่ และหัวใจห้องขวาขยายใหญ่จากการรับปริมาณเลือดมาก หรือความดันในหลอดเลือดปอดสูง สามารถทำได้โดยการผ่าตัด (อัตราเสี่ยง < ร้อยละ 2) หรือรูรั่วบางชนิดสามารถปิดโดยแผ่นจานทางสายสวนหัวใจ ในรายที่ไม่มีอาการ มักทำในอายุ > 3 ปี พบว่าในผู้ใหญ่ที่ไม่ได้ปิดรูรั่ว จะมีโอกาสเกิดจังหวะการเต้นของหัวใจผิดปกติ (atrial arrhythmia) ได้ถึงร้อยละ 40 แต่บางรายผ่าตัดปิดรูรั่วแล้วยังเกิดความผิดปกตินี้ได้

Ref: http://cardiophile.org/2009/07/atrial-septal-defect-asd-colour-doppler-echo.html

242. Benign prostatic hyperplasia/Ultrasound

ชาย 74 ปี นอน รพ. ด้วยเรื่องเกร็งกระตุก แต่มีก้อนที่ท้องน้อย ปัสสาวะออกน้อย, U/S ดังนี้ คิดว่าเป็นอะไรครับ
Benign prostatic hyperplasia ต่อมลูกหมากสามารถโตและดันกระเพาะปัสสาวะขึ้นไปซึ่งเวลาทำ ultrasound ในบาง view จะมีลักษณะดังที่เห็นได้ โดยในผู้ป่วยรายนี้มี fully of urinary bladder จึงใส่สายสวนปัสสาวะได้ปริมาณปัสสาวะเกือบ 1 ลิตร ท้องยุบ, PR ได้เป็นต่อมลูกหมากขนาดใหญ่ rubbery consistency, smooth surface, regular border แต่ยังไม่เหมือน stone เพราะไม่มี posterior acoustic shadow http://schoor-urology.blogspot.com/2008/12/voiding-problems.html

241. Cold urticaria

หญิง 34 ปี ทำงานในห้องเย็น เป็นผื่นตามร่างกาย 4 วัน Dx?, Rx?

จากประวัติและ skin lesion คิดถึง Cold urticaria:ผื่นอาจเกิดเฉพาะที่หรือขึ้นทั่วตัว รวมทั้งมีangioedema และ anaphylactoid reaction ได้ อาการอาจเกิดทันทีหรือเป็นชั่วโมงหลังสัมผัส

Cold urticaria แบ่งได้เป็น:
Primary cold contact urticaria
Secondary cold contact urticaria
Reflex cold urticaria
Familial cold urticaria

การรักษา: หลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้น แอนติฮิสตามีน Systemic and local corticosteroid

240. Posterior wall myocardial infarction

ชาย 48 ปี บอกว่าเคยทำบอลลูนเนื่องจากเส้นเลือดหัวใจตีบ 8 เดือนก่อน ครั้งนี้มาด้วยเจ็บอกซ้ายและกรามซ้าย 1 ชม. ก่อน Trop-T: negative, EKG ดังนี้ คิดถึงอะไร
Posterior wall myocardial infarction: Posterior chest leads [ EKG V7-9] บริเวณ scapula ซึ่งเป็น mirror image ของ septal leads (V1-V3) จะช่วย detect posterior wall MI และเป็นการวินิจฉัยที่สมบูรณ์ โดยอาจจะเกิดร่วมกับ inferior wall หรือ lateral wall หรือไม่ก็ได้ (Left circumflex coronary artery (LCX) และแขนงเลี้ยง posterolateral wall ส่วน Right coronary artery (RCA) เลี้ยง right ventricle, inferior และ true posterior walls รวมทั้ง 1/3 ทางด้านหลังของ septum)

EKG ใน standard lead อื่นๆ: 
-ST depression ตั้งแต่ 1 mm in V1-V3 
-Tall R in V1 or V2 
-Tall, upright T wave in V1 or V2
(ส่วน Right ventricular MI จะพบ ST elevation in V4R-V6R ซึ่งก็เป็น lead ที่ต้องทำเพิ่มจาก standard 12 lead เช่นกัน)

239. Heparin

ยานี้มีข้อบ่งใช้อย่างไร ขนาดและการการปรับยาทำอย่างไร ข้อห้ามใช้
ข้อบ่งใช้ :-ใช้ป้องกันและรักษาภาวะ Thromboembolic disorder ได้แก่ ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ
(deep vein venous thrombosis) และ pulmonary embolism หลังการผ่าตัด
-ใช้ป้องกันการแข็งตัวของเลือดในการผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือด
-ใช้ป้องกันและรักษา peripheral arterial embolism
-ป้องกันการแข็งตัวของเลือดในขณะเก็บตัวอย่างเลือดเพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
-ป้องกันการเกาะตัวของเลือดและ fibrin ตามข้อต่อและสายของอุปกรณ์ที่ใช้กับเลือดและ
ส่วนประกอบของเลือดขนาดยา :
-Acute myocardial infarction, Acute coronary syndrome, Unstable angina (high risk,
intermediated risk patient)
60-70 unit/kg IV bolus (maximum 5000 unit) then 12-15 unit/kg/hr (maximum 1,000 unit/hr)
-Central venous catheter maintenance
100 unit/ml 3-5 ml เติมในอุปกรณ์ โดยให้ปล่อยทิ้ง heparin ที่แช่ไว้เดิมก่อน
-Deep vein thrombosis
80 unit/kg IV bolus followed by continuous infusion 18 unit/kg/hr
การปรับยา : ตรวจติดตามPTT ทุก 6-8 ชม. หลังจาก continuous infusion
แล้วปรับขนาดยาดังนี้
-มากกว่า 3 x Control (3 เท่าของค่าปกติ) : ลด infusion rate 50%
-2-3 x Control (2-3 เท่าของค่าปกติ) : ลด infusion rate 25%
-1.5-2 x Control (1.5-2 เท่าของค่าปกติ) ให้เท่าเดิม
-น้อยกว่า 1.5 x Control (น้อยกว่า 1.5 เท่าของค่าปกติ) : เพิ่ม Infusion rate 25% สูงสุด 2500 unit/hr
ข้อห้ามใช้และข้อควรระวัง
- ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดอกง่าย
- ไม่ควรให้ยาถ้าเกร็ดเลือด (platelet) ต่ำกว่า 100,000/ mm3 ยกเว้นกรณี keep arterial line หรือ central line
- ใช้ในหญิงมีครรภ์ได้ เพราะยาไม่ผ่านรก
http://www.mnst.go.th/dicpharmacy/INFORMATION/HAD/Anticoagulants.doc

238. Streptokinase

ยานี้มีข้อบ่งใช้อะไรบ้าง ขนาดที่ใช้ ข้อห้ามใช้ ข้อควรระวังข้อบ่งใช้และขนาด:
1. Pulmonary embolism Arterial thrombosis Deep vein thrombosis
IV infusion 250,000 IU in 30 min และ maintenance dose rate 100,000 IU/hr บริหารด้วย infusion pump ตามข้อบ่งใช้ ดังนี้
• pulmonary embolism 24 ชั่วโมง
• arterial thrombosis, arterial embolism 24-72 ชั่วโมง
• deep vein thrombosis 72 ชั่วโมง
2. Myocardial infarction IV infusion 1,500,000 IU in 60 min
ข้อห้ามใช้ยาละลายลิ่มเลือดเด็ดขาด (ข้อใดข้อหนึ่ง) มีดังต่อไปนี้
1. มีเลือดออกง่ายที่อวัยวะ (Bleeding diathesis ) ยกเว้น มีประจำเดือน
2. ประวัติเลือดออกในสมองเวลาใดก็ตาม
3. อัมพาตจากหลอดเลือดสมองอุดตันภายใน 3 เดือน ยกเว้น Acute ischemic stroke ภายใน 3 ชั่วโมง
4. มีประวัติมีเนื้องอกในสมอง หรือ central nervous system damage
5. มีประวัติหลอดเลือดในสมองผิดปกติ เช่น arteriovenous malformation
6. สงสัยมี Aortic dissection
7. มีประวัติ intracranial hemorrha
ข้อที่ควรระวังหรืออาจพิจารณาใช้ยาละลายลิ่มเลือดได้ถ้าเห็นว่าได้ประโยชน์มากกว่าผลเสีย
1. ผู้ป่วยที่มีประวัติหลอดเลือดสมองตีบตันนานเกิน 3 เดือนหรือโรคสมองฝ่อ มีพยาธิสภาพในสมองที่ไม่ได้เป็นข้อห้ามเด็ดขาดในการใช้ยาละลายลิ่มเลือด
2. ตั้งครรภ์
3. มีประวัติประสบอุบัติเหตุ ถูกทำ CPR (Cardio-pulmonary resuscitation) นานกว่า 10 นาที หรือ ได้รับการผ่าตัดใหญ่ภายในมาแล้วไม่เกิน 3 สัปดาห์
4. ความดันโลหิตสูงมากกว่า 180/110 มิลลิเมตรปรอทในขณะที่พบผู้ป่วย
5. มีประวัติความดันโลหิตสูง เป็นมานาน รุนแรง ควบคุมยาก
6. มีประวัติเลือดออกง่าย หรือ ได้รับยากันเลือดแข็งอยู่โดยที่มีระดับ INR ³ 2 (ผู้เชี่ยวชาญบางท่านบอกว่า ³ 1.7 บางท่าน INR ³ 3)
7. ผู้ป่วยถูกเจาะเส้นเลือดในตำแหน่ง ซึ่งกดห้ามเลือดไม่ได้
8. ผู้ป่วยเคยได้รับการรักษาด้วยยา Streptokinase หลัง 5 วัน (อย่างน้อยถึง 2 ปี) หรือมีปฏิกิริยาแพ้สารนี้มาก่อนไม่ควรได้รับยา Streptokinase ซ้ำ
9. มีประวัติแพ้ยาละลายลิ่มเลือด
10. มีแผลอักเสบของกระเพาะอาหารและลำไส้ (Active peptic ulcer)
11. มีเลือดออกที่อวัยวะภายในเมื่อเร็วๆ นี้ (ภายใน 2-4 สัปดาห์)และยังพบว่าการใช้ยาละลายลิ่มเลือดยังมีอัตราการเกิดผลแทรกซ้อน เช่น เลือดออกในสมอง หรือ ทางเดินอาหาร และในผู้ป่วยที่มีอายุเกิน 75 ปี พบว่าผู้ป่วยมีอัตราตายเพิ่มขึ้นจากผลแทรกซ้อนที่มากขึ้นge (ICH), closed head trauma, or ischemic stroke ภายใน 6 เดือนที่ผ่านมา(บางเอกสาร 6 เดือน)
http://74.125.153.132/search?q=cache:kGLbMtngLy4J:hospital.moph.go.th/satun/PharmWeb/docs/Streptokinase.doc+streptokinase&cd=1&hl=th&ct=clnk&gl=th&lr=lang_th

237. Fecal occult blood test โดยวิธี guaiac-based test

การตรวจ fecal occult blood test โดยวิธี guaiac-based test1.มีหลักการอย่างไร?

2.ใช้ตรวจหาอะไรกันแน่?

3.มี False positive จากอะไร?

4.มี False negative จากอะไร?

5.PR เพื่อนำอุจจาระมาตรวจได้หรือไม่?

6.เป็น Screening colon cancer test ที่ดีมากน้อยเพียใด?

-Fecal Occult Blood Test โดยวิธี guaiac-based test ใช้ Pseudoperoxidase activity ของ Heme ตามสมการ Guaiac + H2O2 ------ Heme -----> Guaiac(BLUE) + H20 ใช้ตรวจหา lower GI bleeding ไม่ใช่ upper GI bleeding เพราะว่า heme degenerate หมดแล้ว

-เนื่องจากมะเร็งลำไส้ใหญ่มักจะมีเลือดออกจากผิวของก้อนมะเร็งออกมาปะปนกับอุจจาระบ่อย ๆ ดังนั้นการตรวจเลือดในอุจจาระจะช่วยในการตรวจมะเร็งได้ (cancer screening test) ข้อดีของการทำ fecal Occult Blood Test คือทำง่าย ราคาถูก แต่ข้อเสียคือมีความไวต่ำ และความจำเพาะ ต่ำ เนื่องจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ในบางรายอาจไม่มีเลือดออกมาทางอุจจาระ หรือมีเลือดออกเป็นครั้งคราวเท่านั้น
-นอกจากนี้-ยังมีสารอาหารหลายอย่างที่ทำให้เกิด false positive ของการตรวจได้ เช่น การรับประ- ทานยาบางชนิด บางครั้งเลือดออกมาจากตำแหน่งอื่นของทางเดินอาหาร เช่น เลือดออกจากแผลในกระเพาะอาหาร การรับประทานไวตามินซีมาก ๆ อาจทำให้เกิดผล false negative ได้ หรือถ้าปริมาณเลือดที่ออกมีน้อยและกระจายไม่สม่ำเสมอในอุจจาระ เวลาเก็บอุจจาระมาตรวจอาจตรวจไม่พบเลือดในอุจจาระ 
-การ PR เพื่อนำอุจจาระมาตรวจด้วยความนุ่มนวลไม่มีบาดแผลหรือถลอกจนเลือดออกก็น่าจะทำได้

Ref: http://74.125.153.132/search?q=cache:Ujok2qSPx9kJ:www.rama36.com/nuke/modules.php%3Fname%3DForums%26file%3Dviewtopic%26t%3D147+fecal+occult+blood&cd=3&hl=th&ct=clnk&gl=th&lr=lang_th

236. Frozen shoulder

หญิง 40 ปี U/D DM, HT ใหล่ซ้ายเคลื่อนไหวไม่สุด 1 ปี ปวดเล็กน้อยเวลาขยับ ไม่มีประวัติบาดเจ็บบริเวณดังกว่า, PE: no arthritis of Lt. shoulder, limited ROM ดังภาพ, Film ดังนี้ คิดถึงอะไร รักษาอย่างไร
ภาวะข้อไหล่ติดแข็ง (Frozen shoulder หรือ adhesive capsulitis) ภาวะข้อไหล่ติดแข็งมักจะเป็นปัญหาต่อการเคลื่อนไหวของข้อไหล่ในช่วงใดช่วงหนึ่งของการเคลื่อนไหว หรืออาจจะมีผล เป็นช่วงกว้างในการเคลื่อนไหวนั้น เช่น ไม่สามารถยกแขน เหนือศีรษะได้สุด ไม่สามารถเอามือไขว้หลังได้ เป็นต้น ทั้งนี้ การจำกัดการเคลื่อนไหวนี้อาจร่วมกับอาการปวดขณะทำการ เคลื่อนไหว หรือแม้อยู่นิ่ง
ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อโรคนี้คือ
เป็นในหญิงมากกว่าชาย
มักจะเริ่มเป็นอายุ 40-50 ปี
ผู้ป่วยเบาหวานจะมีอัตราการป่วยด้วยโรคนี้ประมาณร้อยละ 20-30%
ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะเหล่านี้ได้แก่ การที่ไม่มีการเคลื่อนไหวของข้อ การได้รับอุบัติเหตุที่ไหล่
การใช้งานมากไป
คอพอกเป็นพิษ
สาเหตุของการเกิดข้อติด
สาเหตุที่แท้จริงไม่มีใครทราบแต่เชื่อว่าเกิดจากการอักเสบของเยื่อหุ้มข้อและมีการหนาตัวของเยื่อหุ้มข้อ ทำให้ข้อเกิดการเคลื่อนไหวน้อยลง
การดำเนินของโรค
ในระยะแรก จะมีอาการปวดข้อไหล่โดยเฉพาะปวดเวลากลางคืน อาการจะปวดมากขึ้นเมื่อมีการเคลื่อนไหวของข้อ ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 2-9 เดือน
ระยะที่สอง อาการปวดจะน้อยลง แต่จะมีการเคลื่อนไหวน้อยลงระยะนี้ใช้เวลา 4-12 เดือน
ระยะที่สาม จะเริ่มฟื้นตัว การขยับของข้อดีขึ้น ระยะนี้ใช้เวลา 12-42 เดือนหากไม่ดีอาจจะพิจารณาผ่าตัด
การวินิจฉัยและการรักษา
การตรวจไม่ยาก แพทย์จะให้ยกแขนขึ้นพบว่า ยกแขนได้น้อยลง อาจจะต้องx-ray เพื่อตรวจว่ามีภาวะ แทรกซ้อนอย่างอื่นหรือไม่ แต่ X-ray มักไม่ให้ข้อมูลอะไรในโรคนี้ ส่วน MRI จะให้ข้อมูลได้ดี
การรักษาประกอบไปด้วย
ยาแก้ปวดกลุ่ม NSAID , ยาคลายกล้ามเนื้อ
การฉีดยา steroid เข้าข้อ
การทำกายภาพ ควบคู่ไปกับการบริหารข้อไหล่ด้วยตนเอง
การใช้น้ำร้อนหรือน้ำแข็งประคบ
การบริหารเพื่อทำให้ไหล่เคลื่อนไหวได้มากขึ้น

http://74.125.153.132/search?q=cache:dWrKeV2LB9gJ:med.swu.ac.th/ortho/wp-content/uploads/2009/11/e0b882e0b989e0b8ade0b984e0b8abe0b8a5e0b988e0b895e0b8b4e0b894.doc+frozen+shoulder&cd=16&hl=th&ct=clnk&gl=th&lr=lang_th http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:xRzRH5iKR3kJ:www.pt.mahidol.ac.th/web_pdf/knowledge/2552/10-07_1.pdf+frozen+shoulder&hl=th&gl=th&pid=bl&srcid=ADGEESi1khIemgc3lrXAg4eqbtwgfKTT8j4e1rpM2DWPdWzf58m8VxNN3OcUszhODJ_YrcPm6rKtYLvesM9exqDfeBzL_79yUg1eXSc8Y-dsBUML4PnvjfZcOKYOYdu3L1nQecg3ZMF6&sig=AHIEtbSS_gezUU3qcpo_FIHpkZBMRVZxzg

235. Iron study

หญิง 55 ปี U/D DM, HT, Hypercholesterolemia ถ่ายเหลวมากกว่า 3 ครั้ง/วัน เป็นน้ำไม่มีมูกเลือด เป็นมานานกว่า 1 ปี หลังถ่ายแล้วจะรู้สึกสบายท้อง เคยตรวจอุจจาระผลเป็นดังนี้ เคยตรวจ colonoscope and และ MRI พบว่าปกติ คิดถึงอะไร รักษาอย่างไร
Irritable Bowel Syndrome อาจวินิจฉัยโดยใช้ Rome III criteria (2006) ผู้ป่วยจะต้องมีอาการปวดท้องหรืออึดอัดแน่นท้อง เป็นซ้ำอย่างน้อย 3 วันต่อเดือน เป็นเวลาไม่น้อยกว่า 3เดือน โดยมี 2 ใน 3 ข้อต่อไป1.Relieved by defecation
2.Onset associated with a change in stool frequency
3.Onset associated with a change in stool form or appearance
ซึ่งอาจมี Supporting symptoms ได้แก่
-Altered stool frequency
-Altered stool form
-Altered stool passage (straining and/or urgency)
-Mucorrhea
-Abdominal bloating or subjective distention
แบ่งได้เป็น 4 รูปแบคือ IBS-D (diarrhea predominant), IBS-C (constipation predominant), IBS-M (mixed diarrhea and constipation), and IBS-A (alternating diarrhea and constipation) ส่วน DDx.อื่นๆ ตามความเห็นของน้อง FM ครับ
การรักษา: diet, fiber, Medication ตามลักษณะรูปแบบของผู้ป่วยแต่ละคน, Psychotherapy, Alternative treatments ซึ่งการรักษามีรายละเอียดมาก อ่านเพิ่มก็แล้วกันนะครับ http://74.125.153.132/search?q=cache:AWIytyibsiYJ:en.wikipedia.org/wiki/Irritable_bowel_syndrome+ibs+rome+criteria&cd=7&hl=th&ct=clnk&gl=th

234. Hyponatremia correction

หญิง 81 ปี U/D: DM, HT, Hypercholesterolemia รับประทาน HCTZ, Enalapril, Simvastatin, ASA มาด้วย lymphadenitis และมีอ่อนเพลีย ผล lab. ผิดปกติดังนี้
มีหลักการดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างไร


ผู้ป่วยรับประทาน HCTZ มี hyponatremia จากข้อมูลเท่าที่ให้มาไม่มีสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดภาวะนี้จึงน่าจะเป็น true hyponatremia ซึ่งเป็น hypoosmolar hyponatremia [ต้องแยกจาก Hyperosmolarity hyponatremia] โดย onset ของอาการไม่ชัดเจนจึงน่าจะเป็น chronic มากกว่า acute
ในช่วงแรกสามารถแก้เร็วได้ 1-2 mEq/L/hr ใน 2-3 ชม.แรก หลังจากนั้นไม่เกิน 0.5 mEq/L/hr
[Na]administered = Desired[Na] – Measured[Na] x (0.6) x (BW)
ถ้าแก้ให้ Serum Na ขึ้นมา 1 mEq/L โดยผู้ป่วยหนัก 45 kg จะต้องใช้ Na
(109 - 108) x 0.6 x 45 = 27 mEq
โดยถ้าแก้ด้วย 3%Nacl จะต้องใช้ 3%Nacl 53 ml [3%Nacl 1,000 ml. มี Na 513 mEq]
ดังนั้นใน 2-3 ชม.แรกอาจจะให้ rate ตามนี้ แล้ว F/U serum Na ถ้าได้ตามเกณฑ์ก็ลด rate เป็น 0.5 mEq/L/hr โดยอาจจะแก้ด้วย 3%Nacl ไปถึงประมาณ 120 mEq/L [เป็นจุดที่มักไม่เกิดอันตรายแล้ว] จากนั้นค่อยเปลี่ยนเป็น 0.9% NSS เพื่อแก้ต่อ
จุดสำคัญคือต้อง F/U serum Na บ่อยหน่อย โดยช่วงที่แก้เร็วอาจต้องเจาะทุก 2-3 ชม. และเมื่อแก้ช้าลงต้อง F/U ไม่ห่างกว่าทุก 6 ชม.เพื่อป้องกันการเกิด Osmotic demyelination syndrome [ถ้าเกิดที่ pons เรียก central pontine myelinolysis] รวมทั้งต้องระลึกไว้เสมอว่าค่าที่คำนวนกับผลลัพท์ที่เกิดจากการแก้ [Serum Na ที่แก้] อาจไม่สัมพันธ์กันเสมอไป

Ref: http://74.125.153.132/search?q=cache:fSSOzaDC2hMJ:www.taem.or.th/node/133+hyponatremia+%E0%B8%A3%E0%B8%B1%E0%B8%81%E0%B8%A9%E0%B8%B2&cd=11&hl=th&ct=clnk&gl=th

233. Ludwig's Angina

ชาย 50 ปี คางปวดบวม 2 สัปดาห์ มีไข้ มีกลิ่นเหม็นในปาก อ้าปากไม่ค่อยได้ ขอ Dx, Cause, Rx. Complication ที่ต้องระวัง

Ludwig's Angina คือการติดเชื้อของ Submandibular space, Sublingual space, Submental space ซึ่งทำให้เกิดการบวมของ space เหล่านี้ และเป็นทั้งสองข้าง บวมแข็ง คำว่า angina หมายถึง ระบบทางเดินหายใจขัดข้องจากการอุดตัน การอุดตันนี้สามารถเกิดขึ้นได้อย่างทันทีทันได และมาจากการติดเชื้อลุกลามจาก Sublingual space ทางด้านหลังมาสู่ Epiglottis ทำให้ Epiglottis บวม เกิดจากเชื้อแบคทีเรียได้หลากหลายชนิด แต่เชื้อส่วนใหญ่เป็น Streptococcus, Staphylococcus และ Bacteroides species มักมีสาเหตุจากการติดเชื้อของรากฟันหรือการบาดเจ็บในช่องปาก การรักษาจะต้องทำโดยเร็ว นอกจากยาฆ่าเชื้อโดยใช้ยากลุ่ม penicillin เป็นยาหลักและครอบคลุมเชื้อที่สงสัยแล้วอาจต้องระบายหนองออก [Incision and drainage] ถ้ามีปัญหาเรื่องการหายใจอาจต้องใส่ท่อช่วยหายใจหรือเจาะเปิดหลอดลมที่คอ เช่น ทำ tracheostomy

232.Barrett's esophagus

Barrett's esophagus

Clinical practice NEJM, December,24 2009
Barrett's esophagus เป็น premalignant lesion สามารถพบได้ในผู้ป่วย esophageal และgastroesophageal adenocarcinoma — cancers โดยสัมพันธ์กับอัตราการรอดชีวิตที่ต่ำ (5-year survival rate, 15 to 20%)
Barrett's esophagus ที่เป็นมากขึ้นจะก่อให้เกิด low-grade dysplasia และ high-grade dysplasia ก่อนที่จะกลายเป็นมะเร็ง โดยจะพบประมาณ 10 - 15% ของผู้ป่วยที่มีกรดไหลย้อนจากการส่องกล้อง โดยมีปัจจัยเสี่ยงได้แก่ อายุที่มากขึ้น เพศชาย ชนผิวขาว, มีอาการของกรดไหลย้อน และคนอ้วน แต่ในบางการศึกษาพบว่าสัมพันธ์กับการดื่มไวน์แดง การติดเชื้อ Helicobacter pylori และชนผิวดำBarrett's esophagus จะมีลักษณะเป็นการเปลี่ยนแปลงของเซลที่บุหลอดอาหารจาก squamous mucosa ไปเป็น columnar epithelium สามารถพบได้จากการส่องกล้องในบริเวณ columnar-lined ส่วนปลายของหลอดอาหาร

โดยบทความนี้กล่าวถึงภาวะนี้ในแง่
The Clinical Problem
Strategies and Evidence
Evaluation
Diagnosis
Endoscopic Surveillance
Advanced Imaging Techniques
Management
-Antireflux Interventions
-Management of Neoplastic Barrett's Esophagus
Areas of Uncertainty
Guidelines
Conclusions and Recommendations
อ่านเพิ่มเติม http://content.nejm.org/cgi/content/short/361/26/2548

231. Catagory 4 of antituberculosis drug

วันนี้ทาง รพ. ได้รับการตรวจประเมินเพื่อเป็น Specialized MDR-TB และได้รับแจกหนังสือ ซึ่งหลายคนคงมีกันแล้ว (ดังภาพด้านล่าง) post นี้จึงมาถามหัวข้อเกี่ยวกับ MDR-TB หน่อย : ถ้าพบคนไข้ pulmonary TB ที่สงสัยว่าจะมีโอกาสดื้อยาหลายขนานจะมีการพิจารณาเลือกใช้ยา Catagory 4 อย่างไร

ส่วนใหญ่ถ้าพบผู้ป่วยที่มีโอกาสดื้อยาวัณโรคหลายขนาน จะยังไม่จำเป็น
ต้องเริ่มต้นใช้หรือเปลี่ยนระบบยาเป็น second line drug คือ ควรรอผล DST ยืนยันก่อนแต่ในบางกรณีที่มีความเป็นไปได้ของการเกิดการดื้อยาหลายขนานสูง และอาการของ
ผู้ป่วยค่อนข้างหนัก ก็ควรเปลี่ยนไปใช้ระบบยา empiric CAT 4 ได้เลยโดยไม่
ต้องรอผล DST หลักการคือใช้ยาที่คาดว่าเชื้อยังไม่ดื้อยา 4 ขนาน โดยเป็นยาฉีด 1 ขนาน และควรเป็นยาฉีด 6 เดือน เช่น1.กรณีที่กำลังรักษาด้วยระบบยา CAT 1 และผลการรักษาเป็น failure
ระหว่างรอผล DST และมีข้อบ่งชี้ว่ามีโอกาสเกิดการดื้อยาวัณโรคหลาย
ขนานสูง[อ่านเพิ่มในหนังสือ] ในกรณีนี้ควรให้การรักษาด้วยระบบยา empiric CAT 4(1) คือ
6 K5 O. P.E.Z./12-18.O.P.E.Z.ในกรณีที่ผล DST ที่แสดงว่าขณะ
ที่เริ่มให้ยา CAT4 (1) เชื้อยังไวต่อยา S ควรให้ S แทน K
2.กรณีที่กำลังรักษาด้วยระบบยา CAT 2 และผลการรักษาเป็น failure
ระหว่างรอผล DST มีข้อบ่งชี้ว่ามีโอกาสเกิดการดื้อยาวัณโรคหลาย
ขนานสูง ในกรณีนี้จะให้การรักษาด้วยระบบยา empiric CAT 4(2) คือ
6 K**5.O.(p*).Et,Cs.(Z)/12-18 O.(p*).Et.Cs(Z))
*อาจเลือก PAS (P) หรือ Ethionamide(Et) แต่ถ้าจำเป็นอาจใช้ทั้ง 2 ขนาน
** ในกรณีของยาฉีดควรฉีดทุกวัน (หรืออย่างน้อย 5 วัน/สัปดาห์) เป็นเวลา 6 เดือนแต่ถ้าผลเสมหะเป็นลบแล้ว อาจลดยาฉีดเหลือสัปดาห์ละ 3 วัน(วันเว้นวัน)เป็นเวลาอีก 3 เดือน
นอกจากนี้ต้องพิจารณาถึงยาที่กินว่ามีประสิทธิภาพเพียงใด ผู้ป่วยทนอาการข้างเคียงได้หรือไม่ แต่ถ้าผลเสมหะสิ้นเดือนที่ 3 ยังพบเชื้อ การใช้ยาฉีดนาน 6 เดือนก็มีความจำเป็น โดยหลักการควรใช้ยาฉีดนานอย่างน้อย 6 เดือนถ้าผู้ป่วยทนยาได้และไม่มีอาการข้างเคียงที่รุนแรง
ยังมีรายละเอียดอีกมาก

Download https://docs.google.com/file/d/0B3rMOAmQEIO0U2NXazc2a256X0k/edit?usp=drive_web&urp=http://dpc9.info/academic/database&pli=1

230. Pericardial effusion with chronic renal failure

หญิง 73 ปี Underlying DM with CRF หอบเหนื่อยมากขึ้น, CXR + U/S เป็นอย่างนี้ คิดถึงอะไร รักษาอย่างไร




เฉลย: large pericardial effusion at posterior part [ข้อมูลเพิ่มเติม: คนนี้ ยังไม่มี cardiac tamponade, LVEF ~ 50%]
ให้การรักษาโดย pericardiocentesis หรือ dialysis

229. Orofacial/tardive dyskinesia dueto antipsychotic drug

ชาย 71 ปี underlying DM with psychosis with depression [ psychosis + depression รับประทาน haloperidolและ benzhexol, amitripyline ]ปากเคลื่อนไหวผิดปกติมาหลายเดือน ขอ Dx, Cause, Rx.


Orofacial dyskinesia ซึ่งเป็นลักษณะหนึ่งของ tardive dyskinesia โดยจะเป็นการเคลื่อนไหวนอกอำนาจจิตใจมีลักษณะเกิดซ้ำๆที่ปากและใบหน้า เป็นการเคลื่นไหวแบบไม่มีวัตถุประสงค์และมักเป็นแบบ irreversible ซึ่งอาจประกอบไปด้วย
-jaw movements (up and down or laterally)
-chewing (cheek, tongue, or nothing at all)
-grimacing
-worm-like tongue motion inside the mouth
-sudden protrusion of the tongue
-lip smacking
-lip pursing
-rapid blinking
มักเกิดในผู้สูงอายุที่ได้ยารักษาจิตเวชนานนานๆ กลุ่ม phenothiazine และ butyrophenone เพราะมีผลให้เกิดความไม่สมดุลย์ของสารโดปามีนในสมอง แก้ไขโดยลดหรือเปลี่ยนยา (ในที่นี้ผู้ป่วยได้รับ haloperidol ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม butyrophenone) ส่วน benzhexol [Trihexyphenidyl] ใช้รักษา drug induced extrapyramidal reactions ได้แต่ยกเว้น tardive dyskinesia ที่อาจจะไม่ได้ผลและตัวยามีฤทธิ์ anticholinergic อาจกลับทำให้โรคแย่มากขึ้นด้วย

228. 10% dextrose solution

Solution นี้มีข้อบ่งชี้ ข้อห้าม และข้อควรระวังอย่างไร?
ข้อบ่งชี้: เป็นสารให้พลังงานขึ้นกับสภาวะของผู้ป่วย โดยเป็นแหล่งให้พลังงานในการป้องกันการสูญเสีย protein (nitrogen) หรือใช้รักษาภาวะ negative nitrogen balance ในผู้ป่วยที่ (1) NPO หรือภาวะที่ระบบ GI ไม่สามารถใช้งานได้ (2) GI tract มีการดูดซึมลดลง (3) มีภาวะของ protein metabolism สูงขึ้น เช่น burns, เป็นตัวทำละลายสารอื่น เช่น ยาต่างๆ ช่วย inducing diuresis
ข้อห้าม: ห้ามใช้ในผู้ป่วย Intracranial หรือ intraspinal hemorrhage, severely dehydrated, anuric, hepatic coma
ข้อควรระวัง: ระวังภาวะน้ำเกิน, hyperglycemia, hypokalemia รวมทั้งอาจมีผลต่อ electrolyte ตัวอื่นๆ ถ้าให้ร่วมกับเลือดอาจทำให้เกิด pseudoagglutination หรือhemolysis ให้เฉพาะทางเส้นเลือดไม่ให้ทางกล้ามเนื้อหรือใต้ผิวหนัง เป็น hypertonic solution อาจระคายเคืองต่อเส้นเลือดส่วนปลาย บาดเจ็บต่อเส้นเลือด รวมทั้งการเกิด thrombosis ควรให้ผ่านทาง central vein จะดีกว่า

Ref:
http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache%3AIvAHzE82ZJkJ%3Awww.health.gov.il%2Funits%2F%2Fpharmacy%2Ftrufot%2Falonim%2F1574.pdf+10%25+dextrose+contraindication&hl=th&gl=th&sig=AHIEtbSPLZIe1ZHo_SorCYcXaeBNI8IVzQ&pli=1

227. http://www.medicalcriteria.com/site/

แนะนำ Web site :MedicalCRITERIA.com

มี criteria, definition ทางการแพทย์ มีการจัดเป็นหมวดหมู่ตามสาขา มี update ข้อมูลเรื่อย ๆ น่าสนใจมาก เชิญเยี่ยมชม

http://www.medicalcriteria.com/site/index.php?option=com_content&view=frontpage&Itemid=70&lang=en

226. Splenic calcification

ชาย 62 ปี No underlying disease ไข้มากกว่า 2 wks, PE: Not pale, No jaundice, HL: WNL, Abd: spleen just palpable not tender, LN: negative, Film+U/S เป็นดังนี้ ขอ DDx.
ขอขอบคุณทุกความเห็น ตอบมาได้ดีครับ ผมก็เพิ่งเคยเจอ case ได้ refer ไปแล้ว รพศ. รับ admit ถ้าได้ข้อมูลจะ progress ให้ทราบอีกครั้ง แต่เท่าที่ค้นดูมีดังนี้
DDx. splenic calcification
-Cyst wall of calcification
-Granulomas, tuberulosis, histoplasmosis, brucellosis
-Sarcoidosis, toxoplasmosis, PCP, fungus abscess
-Phlebolitis or ateriovenous fistula
-Hematoma
-Splenic artery calcification
-Dermoid
-Epidermoid
-Splenic artery aneurysm
-Lymphangioma
-Hemangioma
-Hemosiderosis
-Subcapsular infarction or hematoma
-Thorotrast spleen

225. Molecular Basis of Colorectal Cancer

Molecular basis of colorectal cancer

Review article NEJM, December 17, 2009

การศึกษาช่วยให้เราเข้าใจในเรื่อง colorectal cancer ในระดับโมเลกุลซึ่งเป็นเครื่องมือที่สำคัญเพื่อการตรวจสอบทางด้านพันธุกรรมถึงปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคนี้ในครอบครัว เป็นข้อมูลในการเลือกยาที่จะใช้รักษา และเป็นการตรวจวินิจฉัยระดับโมเลกุลที่ noninvasive ในการตรวจหามะเร็งในระยะเริ่มแรก รวมทั้งเป็นการพัฒนาการรักษาแบบใหม่ ๆ การที่สามารถค้นพบ colorectal cancer ในระยะเริ่มแรกเป็นตัวบ่งชี้ถึงความเข้าใจในยีนและได้มาซึ่งแนวทางในการควบคุมโรคในระยะเริ่มแรกก่อนจะลุกลามมากขึ้น อันจะทำให้ลดผลกระทบและความรุนแรงที่เกิดจากโรคดังกล่าว
การศึกษาระดับโลเลกุลพบว่า ขบวนการ Initiation, promotion และ progression ของ colorectal cancer เกิดเป็นลักษณะความสัมพันธ์ต่อเนื่องกันหลายระดับ โดยมีอิทธิพลจากสิ่งแวดล้อม, germ-line factors ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ความสามารถในการเกิดมะเร็งในแต่ละคน และการสะสมของการเปลี่ยนแปลงเซลหรือเนื้อเยื่อในcolorectal epithelium อ่านเพิ่ม http://content.nejm.org/cgi/content/full/361/25/2449

224. Chronic dermatitis/Secondary skin lesion

หญิง 75 ปี underlying asthma ผื่นเรื้อรังที่ขา 2 ข้างหลายเดือน ไม่มีหนอง ขอDx. Rx.

ดูแล้วเข้าได้กับ Secondary skin lesion คือมีการเปลี่ยนสภาพไปแล้ว โดยพบมี Crust, lichenification, hyperpigmentation, hyperkeratosis อยู่ในกลุ่ม chronic dermatitis

ให้การรักษาแบบ chronic dermatitis ดังความเห็นที่ส่งมา

223. Intravasacular hemolysis/Heterozygous HbE

ชาย 64 ปีซีดเรื้อรังหลายปี, PE: mark pale, Mild icteric sclera, HL:WNL, Abd: no organomegaly, CBC, LFT, Hb tying, Ferritin, PBS เป็นดังนี้ สาเหตุน่าจะเป็นอะไร

ลำพังภาวะ Heterozygous HbE หรือ HbE trait ไม่ควรจะซีดขนาดนี้ และ ferritin ไม่ต่ำจึงไม่ค่อยคิดถึง iron deficiency anemia คงต้องมีภาวะอื่นที่ทำให้ซีด คิดถึง Hemolytic anemia เนื่องจากผู้ป่วยมี mild jaundice โดยเป็น indirect bilirubin เด่น, มีความผิดปกติเฉพาะสาย RBC, เป็น severe anemia ที่มี MCV ปกติ แสดงถึงว่ามีเม็ดเลือดแดงที่ยังอ่อน [ไม่ได้ส่ง reticulocyte count] , มี anisocytosis+poikilocytosis พอสมควร, มี schistocyte และคล้ายมี acanthocyte ด้วย รวมทั้งมี abnormal RBC morphology อื่นๆ ดังภาพ PBS และการที่ไม่มีตับม้ามโตทำให้นึกถึง Intravascular มากกว่า extravascular hemolysis , review ผล lab เดิมพบ Direct Coomb 's test: negative จึงคิดถึงภาวะ hemolysis จาก immune น้อย

ดูการ approach เพิ่ม

http://www.microscopy.ahs.chula.ac.th/newmicros/lecture/images/clinhema/ha.pdf