246. Cirrhosis and ascites management

ชาย 53 ปี alcoholic cirrhosis 1 เดือน ยังบวมและท้องโต รับประทานยา Spironolactone[25] 2x2, Furosemide [40]1x1, Propranolol[10]1x2 จะปรับยาหรือให้การรักษาอย่างไร?

การรักษา: เบื้องต้นลดการรับประทานโซเดียม โดยเฉพาะผู้ที่มีโซเดียมเกินซึ่งจะทำให้ไม่ค่อยตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะ การรับประทานโซเดียม 60 - 90 mEq/วัน หรือคิดเป็นเกลือเท่ากับ 1500 -2000 mg จะช่วยลดน้ำในท้องและการสะสมของน้ำในร่างกาย แต่การลดมากกว่านี้ไม่แนะนำเพราะผู้ป่วยมักทนไม่ไหว ในผู้ที่มี dilutional hyponatremia ควรดื่มและรับประทานน้ำประมาณ 1000 ml/วัน (ภาวะ dilutional hyponatremiaจะพบมี serum sodium น้อยกว่า130 mmol/L รวมทั้งมีน้ำในช่องท้องหรือขาบวมหรือมีทั้งสองอย่าง) ภาวะนี้เกิดมาจากการเสีย renal excretion ของ free water เนื่องจากการหลั่งของ antidiuretic hormone ออกมามากอย่างไม่เหมาะสม
ผู้ป่วยที่มีน้ำในช่องท้องปานกลางสามารถรักษาเป็นผู้ป่วยนอกได้ โดยการให้ยาขับปัสสาวะ ยาตัวเลือกหลักได้แก่ spironolactone 50 - 200 มก/วัน หรือ amiloride 5 - 10 มก/วัน furosemide ขนาดต่ำ 20 to 40 มก/วัน โดยให้ furosemide ในวันแรกๆเพื่อเพิ่มการขับเกลืออกทางไต โดยเฉพาะเมื่อมีขาบวม furosemide ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง เพราะถ้าน้ำออกมากเกินอาจเกิด prerenal failure ได้
การลดน้ำหนักควรเริ่มประมาณ 0.3-0.5 กก/วัน เพื่อไม่ให้เกิด prerenal failure ในผู้ป่วยที่ไม่มีขาบวม และ 0.8-1 กก/วัน ถ้ามีขาบวม โดยดูการตอบสนองจากน้ำหนักที่ลดลงและจากการตรวจร่างกาย การดูโซเดียมในปัสสาวะไม่มีความจำเป็นยกเว้นในผู้ป่วยที่น้ำหนักไม่ลดลง ซึ่งจะช่วยให้การประเมินการตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะได้แม่นยำมากขึ้นและช่วยในการปรับขนาดยา
การรักษาถ้ามี large-volume ascites: ผู้ป่วยจะมีน้ำในท้องมากทำให้อืดอัดแน่นท้อง รบกวนกิจวัตรประจำวัน ยังสามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ยกเว้นถ้ามีภาวะแทรกซ้อน มีวิธีการทำสองแบบคือ 
1. Large-volume paracentesis 
2. ให้ยาขับปัสสาวะโดยเพิ่มขนาดจนสามารถลดน้ำในช่องท้องได้ ซึ่งพบว่าไม่มีความแตกต่างของอัตราการเสียชีวิตในระยะยาว แต่พบว่า large-volume paracentesis จะรวดเร็ว ได้ผลดี มีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า นอกจากนั้นการทำ transjugular intrahepatic portosystemic shunt ก็เป็นอีกทางเลือกในผู้ป่วยที่มีการเกิดน้ำในช่องท้องบ่อยๆ
-Refractory ascites พบประมาณ 5 - 10 % โดยดูจากการที่ได้ยาขับปัสสาวะขนาดสูง 400 มก/วัน ของ spironolactone ร่วมกับ 160 มก/วัน ของ furosemide ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นได้บ่อยๆ เช่น hepatic encephalopathy, hyponatremia, hyperkalemia หรือ azotemia 
-ส่วน propranolol ให้ปรับขนาดยาขึ้นจนลดอัตราการเต้นหัวใจลง 25% หรือให้อยู่ที่ 55-60 ครั้ง/นาที
-นอกจากนั้นการให้ norfloxacin รับประทานจะช่วยลด spontaneous bacterial peritonitis ได้โดยเฉพาะผู้ที่มี ascitic-fluid protein concentration น้อยกว่า 15 กัรม/ลิตร หรือมีภาวะเลือดออกเฉียบพลันจากหลอดเลือดในหลอดอาหารโ่ป่งขด (acute variceal bleeding)


เรียบเรียงจาก NEJM ยังมีรายละเอียดอีกมาก เชิญอ่านเพิ่มเติม http://content.nejm.org/cgi/content/short/350/16/1646