ส่วนใหญ่ถ้าพบผู้ป่วยที่มีโอกาสดื้อยาวัณโรคหลายขนาน จะยังไม่จำเป็นต้องเริ่มต้นใช้หรือเปลี่ยนระบบยาเป็น second line drug คือ ควรรอผล DST ยืนยันก่อนแต่ในบางกรณีที่มีความเป็นไปได้ของการเกิดการดื้อยาหลายขนานสูง และอาการของ
ผู้ป่วยค่อนข้างหนัก ก็ควรเปลี่ยนไปใช้ระบบยา empiric CAT 4 ได้เลยโดยไม่
ต้องรอผล DST หลักการคือใช้ยาที่คาดว่าเชื้อยังไม่ดื้อยา 4 ขนาน โดยเป็นยาฉีด 1 ขนาน และควรเป็นยาฉีด 6 เดือน เช่น1.กรณีที่กำลังรักษาด้วยระบบยา CAT 1 และผลการรักษาเป็น failure
ระหว่างรอผล DST และมีข้อบ่งชี้ว่ามีโอกาสเกิดการดื้อยาวัณโรคหลาย
ขนานสูง[อ่านเพิ่มในหนังสือ] ในกรณีนี้ควรให้การรักษาด้วยระบบยา empiric CAT 4(1) คือ
6 K5 O. P.E.Z./12-18.O.P.E.Z.ในกรณีที่ผล DST ที่แสดงว่าขณะ
ที่เริ่มให้ยา CAT4 (1) เชื้อยังไวต่อยา S ควรให้ S แทน K
2.กรณีที่กำลังรักษาด้วยระบบยา CAT 2 และผลการรักษาเป็น failure
ระหว่างรอผล DST มีข้อบ่งชี้ว่ามีโอกาสเกิดการดื้อยาวัณโรคหลาย
ขนานสูง ในกรณีนี้จะให้การรักษาด้วยระบบยา empiric CAT 4(2) คือ
6 K**5.O.(p*).Et,Cs.(Z)/12-18 O.(p*).Et.Cs(Z))
*อาจเลือก PAS (P) หรือ Ethionamide(Et) แต่ถ้าจำเป็นอาจใช้ทั้ง 2 ขนาน
** ในกรณีของยาฉีดควรฉีดทุกวัน (หรืออย่างน้อย 5 วัน/สัปดาห์) เป็นเวลา 6 เดือนแต่ถ้าผลเสมหะเป็นลบแล้ว อาจลดยาฉีดเหลือสัปดาห์ละ 3 วัน(วันเว้นวัน)เป็นเวลาอีก 3 เดือน
นอกจากนี้ต้องพิจารณาถึงยาที่กินว่ามีประสิทธิภาพเพียงใด ผู้ป่วยทนอาการข้างเคียงได้หรือไม่ แต่ถ้าผลเสมหะสิ้นเดือนที่ 3 ยังพบเชื้อ การใช้ยาฉีดนาน 6 เดือนก็มีความจำเป็น โดยหลักการควรใช้ยาฉีดนานอย่างน้อย 6 เดือนถ้าผู้ป่วยทนยาได้และไม่มีอาการข้างเคียงที่รุนแรง
ยังมีรายละเอียดอีกมาก
Download https://docs.google.com/file/d/0B3rMOAmQEIO0U2NXazc2a256X0k/edit?usp=drive_web&urp=http://dpc9.info/academic/database&pli=1
คือปกติไม่เคยรักษา pulmoTB ที่ดื้อยาเองเลยนะ จะ consult chest หมด ก็เลยไม่รู้ นอกจาก CAT I-III
ตอบลบแต่พอดีเห็น PMmed ให้ข้อมูล download มาด้วย ก็เลยลองอ่านดูดีมากเลย
แต่.. คิดว่าพรุ่งนี้ก็คงลืมแล้วล่ะ อิ อิ เพราะมันซับซ้อนอยู่เหมือนกันนะ คงต้องลองเจอ case เองก่อน ค่อยลองเอาไปใช้ ขอบคุณมากจ้า สำหรับข้อมูล download เก็บเอาไว้แล้วนะ
เข้าใจว่า PM med คงอยากให้น้องๆอ่านกัน ลองอ่านดูนะจ๊ะน้องๆ
ต้องพิจารณาเรื่อง DOT ก่อน ว่าคนไข้กินยาเป็นยังไงบ้าง
ตอบลบขาดยาไหม clinical เป็นยังไง
จะ Dx MDR ในกรณีที่ เดือนที่5 smearยัง positive
ถ้า clinical ไม่ดี ก็จะเปลี่ยนเป็น cat 4(1)
แต่ถ้าไม่แน่ใจว่าคนไข้กินยาสม่ำเสมอไหม อาการไม่แย่ลง
ก็ส่ง C/S sensitivity test ดูก่อน
ส่วนใน CatII ก็คล้ายๆกัน เปลี่ยนเป็น cat 4 (2) ค่ะ ^_^
คิดว่าสำหรับน้องๆ ที่ควรทราบ เกี่ยวกับTB เอาง่ายๆก่อน
ตอบลบคือ Dx 2 smear positve, or 1 smear with film positive, or culture positive (รอ 3 เดือน)
ถ้าไม่ตามนี้ เช่น smear negative แต่ CXR เข้าได้ ( ให้ไปอ่าน ของ sangkha med เดือนเก่าๆ ดูเรื่องfilm acive =Exudative lesion,Miliary,Cavity,
Effusion,Adenopathy,Serial change ก็ให้ try treat CATI 1เดือนถ้า clinical improve ก็ ใช่เลย แต่ถ้ไม่ ก๊ อาจ เป็นอย่างอื่น เช่น bronchogenic CA, MDR-TB, NTM ให้ทำ C/S TB, CTchest , cyto หรือส่งต่อ
ถ้า smear negative, film not active(calcified) ,no symptom อาจเป็นlatent pulmoTB ไม่ active ถ้าเป็น USA จะทำ tuberculin แต่เมืองไทยไม่ค่อยช่วยนัก ตามความเห็นพี่ ไม่ต้อง treat ให้ follow up film ทุก 3-6 เดือน ถ้ามันมีมันจะค่อยๆโผล่มาเอง
CAT I
คงรู้กันหมดแล้ว trick อย่าลืมให้ B6 ,อย่าลืมอาการ ตามัว (จากETB), อย่าลืมปรับdose ETB ตาม Cr,ถ้าsmear เชื้อมาก ,lung มี cavity หรือ เปรอะมาก อาจ induction phase 3 เดือน(HRZE) แล้วค่อยต่อ maintainace ตามปกติ
ส่ง film, AFB ที่ 2,5เดือน ,กรณีตับอักเสบหรือแพ้ยาให้ไปอ่าน ของ SK เดือนเก่าๆ
CATII (2HRZES/1HRZE/5HRE)
กรณี failure คือ 5 เดือน แล้ว ยัง smear positive ( แต่guide line MDR กล่าวว่า ถ้า คนไข้ complianceดี ทำตามDOT มักเป็น drug resistance หรือ NTM
ปล. MDR คือ ดื้อทั้ง INH และ Rifampicin เป็นอย่างน้อยนะจ๊ะ ยังมี XDR ด้วย คือมีดื้อ secondary line ด้วย case เก่า ของ PM medเคยเขียนไว้แล้ว
กรณี default คือ กินยามา> 1เดือน แล้วขาดยา> 2เดือน
กรณี relapse คือ รักษาหายแล้ว แต่กลับเป็น ใหม่ แบ่งเป็น กลุ่มที่กลับซ้ำใน 6 เดือน มักเสี่ยง MDR ถ้าเลย 2 ปี ก็ใช้สูตร II ได้ แต่ทั้ง 2 กรณีคงต้องส่ง C/S ดู
CATIII
พี่ไม่ใช้เลย อาจารย์ ไพรัช ราชวิถีเคยบอกว่า ถ้า smear negative แต่ film เข้าได้ ให้ CAT I ไปเลย อย่าลืมส่ง culture ก่อนนะเพื่อ confirm เผื่อพลาด ถ้าให้ยาแล้วก็ให้หยุดยา 2-3วัน แล้วค่อยส่งc/s
CAT IV ลองอ่าน guideline MDR ดูพี่ว่าค่อนข้างยากที่จะจำได้หมด ให้ download เก็บไว้เปิดดู แต่ยาใน CAT IV นี่ราคาแพงมาก คงลำบากถ้าจะ treat ที่ รพช ยิ่งไม่ค่อยรู้ side effect ด้วย น่าจะ refer ไป รพศ ให้ chest med หรือ ID ปรับให้ก่อน
ตอบไม่ตรงคำถาม แต่คิดว่ายาก ค่อยให้ PM เฉลยดีกว่า