199.หญิง 41 ปี underlying DM with ischemic stroke ตั้งครรภ์ 5 เดือน

หญิง 41 ปี underlying DM with ischemic stroke รับประทานยา biguanide [metformin 500 mg] 1x2, enalapril[5] 0.5x1, ASA [81] 1x1, simvastatin[10] 1x1, พบว่าตั้งครรภ์ 5 เดือน จะต้อง

ปรับใช้ยาอย่างไร

•Aspirin: category C, เป็น D เมื่อใช้ยาขนาดสูงในไตรมาสที่ 3
•Enalapril: category C, เป็น D เมื่อใช้ยาในไตรมาสที่ 2 , 3
•Simvastatin: category X
•Biguanide [metformin] category B แต่ควรเปลี่ยนเป็น insulin แทนตอนตั้งครรภ์ เนื่องจากไม่ผ่านรกและสามารถทำให้การควบคุมระดับน้ำตาลเป็นไปตามเป้าหมายได้ดีกว่า ส่วน ASA เป็น Category C และใช้ขนาดต่ำ ถ้าพิจารณาแล้วว่าผลดีมีมากกว่าผลเสียเพราะผู้ป่วยเคยเป็น ischemic stroke ก็ควรหยุดตอนใกล้คลอด ความคิดเห็นที่ส่งมาตอบได้ละเอียดดีครับ

198. หญิง 83 ปี underlying CRF, Aortic stenosis, PBS ผิดปกติ

หญิง 83 ปี underlying CRF, Aortic stenosis, PBS ผิดปกติดังนี้ คิดถึงอะไร เป็นอะไรได้บ้าง

Basophilic stripping: course blue-purple staining granules within the red blood cell. The particles are precipitated ribosomal protein (RNA) seen in lead poisoning, severe bacterial infection, drug exposure, alcoholism, anemias with impaired hemoglobin synthesis, megaloblastic anemia, and refractory anemia.

197. Fresh frozen plasma transfusion

Blood product นี้มีข้องบ่งชี้อย่างไรบ้าง, ขนาดที่ให้ Indication:
•Coagulopathy who are bleeding, or at risk of bleeding, where specific therapy (e.g. vitamin K or factor concentrate) is not appropriate or available.
•May be of use in massive transfusion, cardiac bypass, liver disease or acute DIC to replace labile coagulation factors.
•May be indicated to correct warfarin overdose with life-threatening bleeding in addition to Prothrombin Complex Concentrates (vitamin K dependent factor concentrates e.g. Prothrombinex-VF).
•May be indicated for Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP)

Dose: Volume depends on clinical situation, patient size and laboratory tests. General guide is 10 -15mL/kg per dose.
For patients with specific factor deficiencies, always consider specific replacement therapy rather than FFP eg Factor VIII for Haemophilia A.
http://74.125.153.132/search?q=cache:ce4ALFp8xZgJ:www.transfusion.com.au/Fresh-Frozen-Plasma.aspx+administer+fresh+frozen+plasma&cd=1&hl=th&ct=clnk&gl=th

196.Packed red blood cell transfusion

Blood product นี้มีข้องบ่งชี้อย่างไรบ้าง, ขนาดที่ให้ ข้อบ่งชี้:
1. เมื่อมีภาวะเสียเลือดหรือภาวะช็อก (blood loss and shock) ภายหลังภาวะเสียเลือดแบบเฉียบพลันโดยเสียเลือดมากกว่าร้อยละ 20 ถ้าเสียเลือดมากกว่ารัอยละ 50 ควรให้ volume expander ร่วมกับการให้ PRC, Hbน้อยกว่า 7 ก./ดล. และยังคงมีการสูญเสียเลือดโดยไม่มีแนวโน้มที่จะดีขึ้น, กรณีผู้ป่วยอยู่ในกลุ่มที่ทนต่อภาวะซีดไม่ดีเช่นผู้สูงอายุมากกว่า 65 ปี มีโรคหัวใจ โรคระบบทางเดินหายใจ ควรรักษาระดับ Hb ให้มากกว่า 8 ก./ดล.
2. ภาวะซีดเรื้อรังและไม่ตอบสนองต่อการรักษา (Chronic therapy-resistant anemia) เพื่อให้สามารถใช้ชีวิตประจําวันได้อย่างปกติโดยพิจารณาเป็นรายๆ ในขณะที่ชนิดไม่รุนแรงผู้ป่วยอาจได้รับเลือดเป็นครั้งคราวหรือไม่ต้องได้รับเลือด โรคโลหิตจางธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงและผู้ป่วยได้รับการรักษาแบบ hypertransfusion แพทย์ต้องพิจารณาให้เลือด PRC ทุก 3-4 สัปดาห์
3. การให้เลือดระหว่างผ่าตัด (Peri-operative transfusion) ตัดสินใจตามลักษณะทางคลินิกและแนวโน้มของการเสียเลือด ควรรักษาระดับ Hb มากกว่า 10 ก./ดล. โดยต้องพิสูจน์ว่าผู้ป่วยไม่มีโรคซีดจากสาเหตุอื่นมาก่อน
4. การให้เลือดในโรคหรือสภาวะพิเศษ (Special situation) โรคกลุ่มนี้มีข้อบ่งชี้พิเศษต่างจากสภาวะข้างต้นเช่น โรคโลหิตจางธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงและโรคโลหิตจางเรื้อรังทางพันธุกรรมบางชนิดซึ่งผู้ป่วยต้องการระดับ Hb 9-10 ก./ดล. ควรประสานกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อทราบปริมาณและความถี่ของการให้เลือดในผู้ป่วยแต่ละคน

ขนาดที่ให้:
• การเสียเลือดเฉียบพลัน ให้ขนาด10 mL/kg/dose ใน 3 ชั่วโมง
• ภาวะซีดเรื้อรังในผู้ใหญ่ ให้ขนาด 1-2 unit 2-4 ชั่วโมง
• ภาวะซีดเรื้อรังใในเด็ก ให้ขนาด10 mL/kg/dose ใน 3 ชั่วโมง (กรณี Hb น้อยกว่า 5 ก./ดล. ให้ขนาด 2 เท่าของ Hb เช่น Hb 4 ก./ดล. ให้ 2x4 = 8 mL/kg/dose)
มีรายละเอียดน่าสนใจติดตามเพิ่มhttp://www.yrh.moph.go.th/KM/%E1%B9%C7%B7%D2%A7%BB%AF%D4%BA%D1%B5%D4%E3%B9%A1%D2%C3%E3%CB%E9%E0%C1%E7%B4%E0%C5%D7%CD%B4%E1%B4%A7%E0%A2%E9%C1%A2%E9%B9_Packed%20Red%20Cell.pdf

195. Echocardiography [basic]

Echocardiography [basic]

เป็นการตรวจ mode อะไรบ้าง, view ใด.........................................

สีชมพูคือ...........................

สีแดงคือ...........................

สีฟ้าคือ.............................

สีเขียวคือ.........................

สีขาวคือ...........................

สีส้มคือ.............................

สีเหลืองคือ........................

สีม่วงคือ...........................

parasternal long axis view [two dimention]

parasternal long axis view with M-mode

http://74.125.153.132/search?q=cache:laCoGzEuogQJ:cardiophile.org/2009/09/m-mode-echocardiogram-in-left-ventricular-dysfunction.html+echo+parasternal+long+m+mode&cd=3&hl=th&ct=clnk&gl=th
http://74.125.153.132/search?q=cache:K8oXaU3L0DAJ:www.med.yale.edu/intmed/cardio/echo_atlas/views/index.html+echo+parasternal+long&cd=1&hl=th&ct=clnk&gl=th

194. Ultrasound test/Pancreas

Ultrasound test: upper abdomen สีเหลืองคือ................................

สีแดงคือ....................................

สีส้มคือ......................................

สีเขียวคือ..................................

สีม่วงคือ....................................

193.Use of Diuretics in Patients with Hypertension

Use of Diuretics in Patients with Hypertension
NEJM, November 26, 2009
Diuretic เป็นยากลุ่มหนึ่งของยารักษาคามดันโลหิตสูงที่ใช้กันมานาน นอกจากลดความดันโลหิตแล้วยังลดปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดและหัวใจ การเลือดใช้ยา ขนาด และการติดตามอย่างเหมาะสม สามารถลดความดันโลหิตได้ตามเป้าหมายได้เป็นอย่างดี บทความนี้จะกล่าวถึง thiazides เป็นหลัก ในแง่
-Chemistry and mechanism of action
-Pharmacokinetics
-Pharmacodynamics
-Diuretic therapy for hypertensive patients
-Diuretics in renal Impairment
-Diuretics in trials with cardiovascular end points
-Therapeutic controversies
-Optimal role of diuretics — Initial or add-on therapy?
-Safety and adverse effects of thiazides
โดยสามารถใช้เป็นยาเดี่ยว หรือใช้ร่วมกับยาอื่นก็จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของยาอื่นด้วย และกล่าวถึงสั้น ๆ เกี่ยวกับ loop diuretics และ potassium-sparing agents

http://content.nejm.org/cgi/content/full/361/22/2153

192. Wolff-Parkinson-White syndrome

หญิง 73 ปี ความดันโลหิตสูงขาดยา 5 เดือน มีใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว EKG นี้เป็นอะไร จะให้การรักษาอย่างไร เพื่อการวินิจฉัย EKG นี้ต้องขยายภาพด้วย [click ที่รูปเพื่อขยายภาพ] 

The classic EKG morphology of Wolff-Parkinson-White Syndrome WPW :
1. shortened PR interval of less than 0.12 sec.
2. slurred upstroke of the QRS complex (delta wave)
3. wide QRS complex more than 0.12 sec.

เป็นความผิดปกติในการนำไฟฟ้าในหัวใจ มี"ทางลัด"เชื่อมวงจรไฟฟ้าในหัวใจ เป็นความผิดปกติแต่กำเนิด โดยอาจจะแสดงอาการหรือไม่ก็ได้ หากมีอาการมักจะเป็นจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ ซึ่งมักเป็นชนิด supraventricular tachycardia น้อยรายที่จะมีการเต้นผิดจังหวะที่รุนแรงกว่า เช่นชนิด arial fibrillation 
การรักษาในปัจจุบัน หากไม่มีอาการก็ไม่ต้องรักษา หากมีอาการไม่บ่อยนักและไม่รุนแรงก็อาจจะไม่ต้องทำอะไร ถ้ามีอาการให้รีบมา รพ. แต่หากอาการรุนแรง เป็นบ่อยแนะนำให้รักษาด้วยการจี้ทำลายวงจรไฟฟ้านั้น ในภาวะฉุกเฉินยาที่ใช้รักษาได้แก่ procainamide, amiodarone ยังมีรายละเอียดเกี่ยวกับ WPW และเรื่องการรักษาที่ละเอียดมาก ๆ ค่อยสรุปอีกทีครับ

ส่วนหนึ่งของรูปนำมาจาก http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pre-excitation-syndromes/

191. Pregnancy with glucosuria

หญิง 38 ปี ตั้งครรถ์ GA 30 wk. ตรวจพบดังนี้ [ PE: WNL] คิดว่าเป็นอะไร ต้องทำอะไรต่อหรือไม่(50 gram = 50 gram glucose challenge test)เนื่องจากมีการลดลงของ renal threshold ทำให้มีการเพิ่มของ renal blood flow ส่งผลให้ renal tubules มีเลือดไหลผ่านมากขึ้นในแต่ละนาที ทำให้มีผลต่อการดูดกลับ glucose, ซึ่งการมีน้ำตาลออกมาในปัสสาวะ [glycosuria] ในหญิงตั้งครรภ์จะไม่สามารถนำมาวินิจฉัย gestational DM ได้แต่ควรจะมีการตรวจเลือดดู glucose intolerance เป็นหลัก จากการศึกษาของต่างประเทศพบว่าอาจพบมากกว่า 20% ของหญิงตั้งครรภ์มี glucosuria ในที่นี้พบว่า 50 gm. glucose challenge test ปกติ [น้อยกว่า 140 mg%] และ GA ก็ค่อนข้างสูงดังนั้นจึงไม่น่าเป็น gestational DM

190. Blood urea nitrogen VS Creatinine

Lab 2 ชนิดนี้ต้องตรวจคู่กันเสมอหรือไม่ มีข้อบ่งชี้ต่างกันอย่างไร การจะเลือกตรวจว่าจะเลือกทั้งสองตัวหรือเลือกตัวใดตัวหนึ่งอาจพิจารณาจากความรู้พื้นฐานของสารทั้งสองตัว 
สารยูเรียเป็นผลิตผลสุดท้ายของการเผาผลาญโปรตีนที่ตับโดยขบวนการ deamination of amino acid โดยขนถ่าย nitrogen ที่ได้ไปทิ้ง โดยการขับออกทางไต ส่วนที่ยังกรองไม่หมดก็จะตกค้างอยู่ในกระแสเลือด เราจึงเรียกยูเรียและไนโตรเจนที่อยู่ในเลือดว่า Blood Urea Nitrogen [BUN] ดังนั้นการเปลี่ยนแปลงจึงมีผลโดยตรงมาจากปริมาณอาหารโปรตีนที่รับประทาน โรคไตเกือบทุกชนิดที่มีการกำจัดยูเรียออกน้อยจะทำให้ BUN สูงขึ้น รวมทั้งการอุดตันในระบบทางเดินปัสสาวะ ยาหรือสารพิษที่มีผลต่อไต การขาดน้ำ เลือดออกในทางเดินอาหาร [protein ที่อยู่ในเลือด] มีการทำลายโปรตีนในร่างกายมากขึ้นเช่น ไข้ ติดเชื้อ หญิงตั้งครรถ์ที่มีการสังเคราะห์โปรตีนเพิ่มขึ้น ค่าจะลดลงในกรณี ได้รับอาหารโปรตีนน้อย ยาบางอย่าง Creatinine เป็น by-energy ที่เกิดขึ้นจากการสลาย muscle creatinine phosphate ซึ่งจะเกิดขึ้นอย่างสม่ำเสมอ และขึ้นกับ muscle mass ดังนั้นถ้า muscle mass ไม่เปลี่ยนแปลงค่า creatinine มักค่อนข้างคงที่ ถ้าสูงขึ้นมักเป็นผลมาจากความผิดปกติจากการทำงานของไตเป็นหลัก ดังนั้ถ้ามองในแง่ดูการทำงานของไต creatinine จะมีความสำคัญและถูกต้องแน่นอนกว่า BUN แต่การนำอัตราส่วนของค่าทั้งสองมาใช้ในทางคลินิกก็จะทำให้การแปลผลถูกต้องมากขึ้น ซึ่ง creatinine จะสูงในกรณี impair renal function, โรคที่มีการสร้างหรือการทำลายกล้ามเนื้อมากกว่าปกติ ยาบางอย่าง และจะลดลงในกรณีที่มี muscle mass ลดลง
สัดส่วน (ratio) ของ BUN : Cr อยู่ระหว่าง 10:1 - 20:1, สัดส่วนจะสูงขึ้นจาก เลือดไปเลี้ยงไตลดลง เช่น ภาวะ congestive heart failure หรือ ภาวะขาดน้ำ เลือดออกในทางเดินอาหาร การรับประทานโปรตีนเพิ่มขึ้น สัดส่วนจะลดลงในโรคตับเนื่องจากลดการสร้างยูเรียและภาวะขาดสารอาหาร

189. Amiodarone

ยานี้มีข้อบ่งชี้อะไรบ้าง ข้อห้ามใช้ ขนาดที่ใช้ Class III antiarrhythmic agent, and prolongs phase 3 of the cardiac action potential

ข้อบ่งใช้
-Conversion of fibrillation or flutter and maintenance of sinus rhythm following conversion)
-Nodal rhythm disorders
-Ventricular tachycardia หรือ ventricular fibrillation
-Wolff Parkinson-White Syndrome
ขนาด:
1.cardiac arrest (VF/pulseless VT)
Step 1: 300 mg. dilute 5%D/W หรือ NSS 30 ml. IV push 3-5 นาที ถ้ากลับเป็นซ้ำให้อีก 150 mg.
Step 2: 360 mg. ใน 6 ชั่วโมงถัดไป (ผสม 18 ml. ใน 500 ml. D-5-W)
Step 3: 540 mg. ใน 18 ชั่วโมงถัดไป

2.wide complex tachycardia (stable) 
24 ชั่วโมงแรก ให้ยา 1000 mg. โดยให้ตามลำดับ ดังนี้
Step 1: 150 mg ใน 10 นาทีแรก (ผสม 3 ml. ใน 100 ml. D-5-W)
จากนั้นตาม step 2 และ 3 เหมือนข้างต้นต่อ สูงสุดไม่เกิน 2.2 g/ 24 hrs

ควรผสมยาใน D5W ให้มีความเข้มข้น 1 - 6 mg/ml จะมีความคงตัวที่อุณหภูมิห้อง เป็นเวลา 24 ชั่วโมงในภาชนะที่เป็นแก้ว และ คงตัว 2 ชั่วโมง ในภาชนะ PVC
การ switch เป็น ในรูปกิน
-ถ้าเคยใช้ IV form มาน้อยกว่า 1 wk. ให้ 800-1,600 mg/day
-เคยใช้ 1-3 wk. ให้ 600-800 mg/day
-เคยใช้มากกว่า 3 wk. ให้ 400 mg/day
และ maintenance ต่อด้วย 400 mg/day
ข้อห้ามใช้ 
•ผู้ป่วยที่แพ้ยานี้
•Severe sinus node dysfunction, second and third degree A-V block หรือ ในรายที่หัวใจเต้นช้าลงอย่างชัดเจน (ยกเว้นกรณีใช้Pacemaker)
•หญิงตั้งครรภ์ และ หญิงที่ให้นมบุตร

ข้อควรระวังในการใช้ยาและอาการข้างเคียง :
1.ไม่ควรใช้ความเข้มข้นน้อยกว่า 2 หลอด/ D5W 500 ml ห้ามผสมร่วมกับยาอื่น
2. ไม่แนะนำให้ฉีดยาเข้าหลอดเลือดดำโดยตรง เนื่องจากมีความเสี่ยงเกี่ยวกับการไหลเวียน และความดันโลหิต เช่น ความดันโลหิตต่ำอย่างรุนแรง ระบบการไหลเวียนโลหิตล้มเหลว ควรให้ยาโดย IV infusion อย่างช้าๆ การให้ ยาเข้าหลอดเลือดดำโดยตรง ควรทำเฉพาะกรณีฉุกเฉินเท่านั้น
3.เนื่องจากยามีส่วนประกอบของ benzyl alcohol จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี และห้ามใช้ในเด็กแรกเกิด
4 .เตรียม Dopamine ไว้ใช้แก้ไขยามฉุกเฉิน
5.แนะนำงดสุรา ไวน์เบียร์ งดสูบบุหรี่ เตือนผู้ป่วยให้งดคาเฟอีน ในชา กาแฟ เครื่องดื่มชูกำลัง และระวังการใช้ร่วมกับยาบางชนิด เช่น Cafergot
6.อาจเกิด prolong QT interval (เช่นให้ร่วมกับยา procainamide)

188. Yamaguchi 's syndrome/Apical Hypertrophic cardiomyopathy/suspect

ชาย 58 ปี underlying DM, HT, Dyslipidemia on enalapril, ASA Gr1, simvastatin, DM ; diet control เหนื่อยอ่อนเพลีย แน่นอก หายใจไม่อิ่ม นอนไม่หลับ 1 เดือน PE: Mild dyspnea and mild tachypnea, Other not found abnormal จะเป็นอะไรได้บ้างครับ

                          

  EKG: พบมี LVH ร่วมกับ generalized deep inverted T wave ที่น่าสังเกตุคือเป็น giant inverted T ซึ่งปกติ strain pattern มักไม่ symmtericalและ deep ขนาดนี้ ส่วนACS คิดถึงน้อยเพราะเจอเกิอบทุก wall และประวัติไม่ได้มาด้วย typical chest pain รวมทั้ง cardiac enzyme negative ผล electrolye ไม่มีอะไรอธิบายภาวะนี้จึงทำให้คิดถึง Yamaguchi 's syndrome หรือ Apical Hypertrophic cardiomyopathy ที่เป็น type หนึ่งของ Hypertrophic Cardiomyopathy (ไม่ใช่ obstruction ) แต่เกิดเฉพาะที่ apex
-ได้ทำ 2d echo พบว่า มี LVH เด่นมากที่ IVS-apex [IVSs 2.8 cm, IVSd 2.3 cm. ส่วน PW ไม่หนา และแปลกที่ echo มองเห็นเข้าไปได้ไม่ชัด ทั้งที่ chest wall ไม่ได้หนามากหนัก รูปที่ได้จึงไม่สวย ไม่ได้เอามาให้ดู อีก1 วันต่อมา F/U EKG ก็ยังเหมือนเดิม
-T wave inversion สามารถพบได้ในภาวะอื่นอีกเช่น Brugada syndrome, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, subarachnoid haemorrhage,metabolic abnormalities ได้แก่ hypocalcaemia, localised T wave inversion มักพบใน left ventricular hypertrophy



http://74.125.153.132/search?q=cache:DOQZKB9JaIoJ:findarticles.com/p/articles/mi_hb290/is_200112/ai_n5927603/+Yamaguchi+%27s+syndrome&cd=3&hl=th&ct=clnk&gl=th
http://www.medchula.com/question.asp?class=54&GID=585

187. Septic vasculitis/ cutaneos necrosis supect

ชาย 59 ปี ปวดขา 2 ข้าง 1 สัปดาห์ และมีผื่นขึ้น 1 วันก่อนมา รพ. ไม่มีไข้, No trauma CBC: WBC 6,600, L 31, N 51,E 10, M 6,Hct 41.1, Plt 207,000 คิดถึงอะไร รักษาอย่างไร

สงสัย Septic vasculitis ซึ่งเกิดจากการอักเสบที่เส้นเลือดของผิวหนัง ทำให้เกิด necrotic pustule คือ เป็นตุ่มหนองอยู่บนฐานสีแดง กดเจ็บ มักพบที่บริเวณมือ เท้า และแขนขาส่วนปลาย (distal extremities) และจาก lesion น่าจะมีลักษณะของ cutaneos necrosis ร่วมด้วย lesion ดังกล่าวมักสัมพันธ์กับ septicemia เชื้อที่เป็นสาเหตุ เช่น meningococcal, gonococcal, pseudomonas, streptococcal septicemias, infective S. aureus endocarditis, secondary syphilis and rickettsial infection อื่น ๆ ที่อาจเป็นไปได้ หรือมีร่วมด้วยได้แก่ septic emboli อีก 1 วันต่อมาเริ่มมี hemorrhagic bleb เล็ก ๆ ขึ้น ส่ง gram stain: negative และส่ง fluid จาก lesion culture และส่ง H/C ไว้แล้ว ได้ผลแล้วจะ progression อีกครั้ง ส่วนการรักษาคือให้ empirical antibiotic ที่ครอบคลุมเชื้อที่สงสัยระหว่างรอผล W/U

186.Central venous catheterization — subclavian vein

Central venous catheterization — subclavian vein

NEJM    December 13, 2007

ข้อบ่งชี้: สำหรับให้ยาและสารต่างๆ ในการรักษาโดยเฉพาะในภาวะฉุกเฉิน นำเลือดออกมาตรวจ ใช้วัดความดันในเส้นเลือดดำส่วนกลาง ได้รับการเสนอให้เป็นตำแหน่งที่เหมาะสมอย่างยิ่งสำหรับการทำ central venous catheter
ข้อห้าม: มีการติดเชื้อหรือเกิด thrombosis บริเวณเส้นเลือดดังกล่าว การมีกระดูกหักที่ไหปลาร้าหรือมีการหักทางด้านหน้าของกระดูกซี่โครงส่วนต้น ๆ ซึ่งจะมีผลต่อตำแหน่งและทำให้หาเส้นเลือดยากขึ้น รวมทั้งต้องดูเรื่องการแข็งตัวของเลือดด้วยเพราะตำแหน่งของเส้นเลือดอยู่ชิดกับกระดูกไหปลาร้า ทำให้การกดห้ามเลือดทำได้ยาก 
การเตรียมและขั้นตอน: แจ้งขั้นตอนการปฏิบัติและผู้ป่วยแสดงความยินยอม (informed consent) ตลอดจนให้ผู้ป่วยอยู่ในท่า trendelenburg 15 องศา จะทำให้เส้นเลือดโป่งขึ้น อาจใช้หมอนรองช่วยบริเวณกระดูกสันหลัง การหนุนใหล่หรือการหันศรีษะอาจทำให้ขนาดของเส้นเลือดเล็กลง, ทายาฆ่าเชื้อ ปูผ้า หาตำแหน่งที่ 1/3 ทางด้านในของกระดูกไหปลาร้า โดยด้านข้างของตำแหน่งนี้ช่วงระหว่าง ไหปลาร้าและกระดูกซี่โครงที่ 1 จะเป็นตำแหน่งที่ subclavian vein และ artery วิ่งผ่านใต้ clavicle ให้แทงเข็มขนานและใต้ต่อกระดูกไหปลาร้า (ซึ่งส่วนใหญ่ตำแหน่งนี้ก็คือ 2 ซม.ไปทางด้านข้างและ 2 ซม. ไปทางด้านท้ายของตำแหน่งข้างต้น ดังภาพที่ 2) อาจใช้ lidocaine 1% 1-2 มม. หรือเทียบเท่า แทงเข็มเป็นมุม 30 องศาเล็งไปที่ sternal notch ใช้มืออีกข้างจับที่ sternal notch เพื่อช่วยให้ได้ตำแหน่งชัดขึ้น เมื่อได้เลือดจาก vein แล้ว ค่อยๆเอา syringe ออก ใส่ลวดชนิดที่ปลายงอเป็นรูปตัว J [J-wire] เข้าไปในneedle ค่อย ๆ ใส่โดยไม่ให้มีการต้าน ถ้ามี ectopic beat จาก monitor EKG ให้ถอยลวดออกจน ectopic beat หายไป หลังจากนั้นเอา needle ออก เปิดผิวหนัง 1-2 mm. เพื่อใส่ dilator ถ่างขยายเส้นเลือด แล้วเอา dilator ออก ใช้ก๊อสกดเพื่อห้ามเลือด ต่อมาใส่ line จากนั้นเอาลวดออก เช็คการไหลของเลือดที่ port และ flush port ทุกจุดแล้วปิดแผล 
การใช้ U/S จะทำให้หาตำแหน่งได้ง่ายขึ้น โดยเฉพาะการใช้ doppler flow เพื่อแยก artery และ vein ออกจากกัน
ภาวะแทรกซ้อน: hemothorax and pneumothorax, air embolism, inadvertent arterial puncture และ aortic perforation ให้ CXR เพื่อดูตำแหน่งสายและภาวะแทรกซ้อน ส่วนภาวะแทรกซ้อนในระยะยาวได้แก่ thrombosis ในเส้นเลือดและการติดเชื้อ

Ref: http://content.nejm.org/cgi/video/357/24/e26/

185.Mirror laryngoscopy

Mirror laryngoscopy [Indirect laryngoscope] NEJM january 17, 2008

มีหลายกรณีที่ต้องตรวจ plarynx และ larynx โดยละเอียดเพื่อการตรวจวินิจฉัยและให้การดูแลรักษาผู้ป่วย
อุปกรณ์ได้แก่ Indirect laryngoscopeหรือกระจกของทันตกรรม ไฟที่ติดกับศรีษะ [head light],ตะเกียงลนกระจกหรือสารป้องกันการเกิดไอน้ำเกาะกระจก
ผู้ตรวจนั่งตรงข้ามต่ำกว่าผู้ป่วยเล็กน้อย ให้ผู้ป่วยอ้าปากกว้างแลบลิ้นออกมา, เพื่อป้องกันการเกิดไอน้ำเกาะกระจกอาจอุ่นด้วยความร้อนให้สูงกว่าอุณหภูมิร่างกายเล็กน้อยหรือใช้สารป้องกันการเกิดไอน้ำเกาะ ค่อย ๆ จับส่วนหน้าของลิ้นด้วยผ้าก็อส ดึงลิ้นออกอย่างนิ่มนวล บอกให้ผู้ป่วยค่อย ๆ หายใจผ่านทางปาก, เพื่อป้องกันการเกิด gag reflex พยายามหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับผนังของช่องปาก soft palate และ posterior oropharyngeal walll ค่อย ๆใส่กระจกเข้าไปจนมองเห็น pharynx และ hypopharynx โดย right vocal cord จะอยู่ทางด้านซ้ายของกระจก และ left vocal cord จะอยู่ทางด้านขวาของกระจก บอกให้ผู้ป่วย ร้อง “อี้”เพื่อดูการเคลื่อนไหวของ vocal cords และ arytenoid cartilages จะพบ vocal cords มีลักษณะเป็นเส้นยาวคู่กันอยู่ในแนวกลาง จะมองเห็น ส่วนหน้าของ larynx หลังจากนั้นบอกให้ผู้ป่วย ร้อง “อี้” ด้วยเสียงที่สูงขึ้น จะทำให้เห็น anterior commissure ได้โดยตลอด เพื่อให้มองเห็นมากยิ่งขึ้นอาจให้ผู้ป่วยยืนขึ้นร่วมกับการพลิกกระจกดูรายละเอียดในระหว่างการตรวจ นอกจากนั้น oropharyngeal lecula, base of the tongue และ, hypopharynx (pyriform sinuses และ posterior pharyngeal wall) ก็สามารถมองเห็นได้จากการตรวจนี้
จะมีบ้างที่ไม่สามารถตรวจได้เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อการตรวจได้ มี gag reflex รุนแรง สามารถใช้ยาชาเฉพาะที่ เช่นยาชาชนิดพ่นในคอได้ ถ้ายังไม่สามารถทำได้อีกก็ค่อยตรวจโดยการใช้ flexible laryngoscopic
เห็นไหมครับว่าอุปกรณ์ที่หาได้ไม่ยาก วิธีการตรวจก็ค่อนข้างปลอดภัยสามารถช่วยในการตรวจวินิจฉัยได้มาก โดยเฉพาะใน รพช.ที่ยังไม่มีแพทย์หูคอจมูก ยังไม่มี flexible laryngoscopic เพียงแต่ต้องฝึกฝนให้เกิดความชำนาญคล่องแคล่ว

http://content.nejm.org/cgi/content/short/358/3/e2

184. Parkinson 's disease/symptom progression/drug

หญิง 70 ปี Underlying parkinson 's disease รับประทาน Selegiline 10 mg/day, Benzhezol [2] 1x2, ตัวแข็ง 2 วัน พูดไม่ชัด ไม่ช่วยเหลือดัวเอง ไม่เดิน เหมือนเคย สาเหตุอาจเป็นจากอะไรได้บ้าง จะให้การรักษาอย่างไร

ผู้ป่วยมี Rigidity, akinesia, dysarthria และ impair daily activity [เท่ากับมี impair motor features] จากข้อมูลผู้ป่วยมียาที่ใช้ในการรักษา Parkinson 's disease อยู่ 2 ตัวคือ selegiline เป็นยาที่ออกฤทธิ์ต้านเอ็นซัยม์ MAO-B ทำให้ dopamine ออกฤทธิ์ได้มากขึ้น และ benzhexol (trihexyphenidyl, artane) เป็นยากลุ่ม anticholinergic [centrally acting muscarinic antagonists ] ที่ช่วยลดอาการสั่นโดยเฉพาะช่วงที่ยังเป็นไม่มาก และอาการที่เกิดขึ้นยังไม่เข้ากับ wearing off หรือ on-off fluctuation หรือ drug induce dyskinesia เพราะผู้ป่วยยังไม่ได้ยากลุ่ม levodopa จึงเป็นไปได้ว่า dopamine ในสมองอาจไม่เพียงพอ จึงได้เพิ่มยา Levodopa/carbidopa ต่อมาผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหว ลุกเดิน พูดคุย ทำกิจวัตรได้ตามปกติ สามารถ D/C ได้ [ผล Electrolyte, BUN, Cr: WNL] โดยยากลุ่ม levodopa และ dopamine agonist เป็นยาที่มีประสิทธิภาพดีในการรักษา Parkinson 's disease จากข้อมูลพบว่า activities of daily living และmotor features ดีขึ้น 40-50% ด้วย levodopa และ 30 % ด้วย dopamine agonists

http://74.125.153.132/search?q=cache:kaz5WlVKCD8J:www.chula-parkinsons.org/parkinson1.html+parkinson+selegiline&cd=3&hl=th&ct=clnk&gl=th&lr=lang_th

http://content.nejm.org/cgi/content/full/353/10/1021

183. Iron deficiency anemia/Reactive thrombocytosis

หญิง 58 ปี ซีด เกล็ดเลือดสูง PE: HL:WNL, Abd: no organomegaly คิดว่าเกล็ดเลือดสูงจากอะไร, Lab เท่านี้เพียงพอต่อการวินิจฉัย iron deficiency anemia แล้วหรือไม่ และถ้าให้เลือก lab. ใน iron study เพียงตัวเดียวจะเลือกอะไร
ผู้ป่วย CBC มี Hb และ Hct ต่ำ MCV เล็ก แต่ RDW ยังไม่สูงมากนักอันนี้อาจจะยังไม่ค่อยช่วยสนับสนุน, PBS พบมี hypochromic, microcytic, aniso-poikeilocytosis พบไม่มาก, Serum iron [ปริมาณของเหล็กที่จับอยู่กับ transferrin] ต่ำ จึงน่าจะเป็น Iron deficiency anemia ได้ (ซึ่งการวินิจฉัยทำได้โดย ประวัติ + ตรวจร่างกาย + CBC + PBS + Iron study) และสิ่งช่วยสนับสนุนเพิ่มคือจากการตรวจพบมี stool occult bood positive ซึ่งจะต้อง W/U ตรงนี้ต่อ ได้มีการศึกษาเปรียบเทียบความไวและความจำเพาะของการ ตรวจหาภาวะ Iron deficiency anemia โดยเทียบกับ gold standard คือการย้อมธาตุเหล็กจากไขกระดูก พบว่าไม่มี lab ตัวไดตัวหนึ่งที่จะให้การวินิจฉัยการได้ดีที่สุด แต่การใช้ร่วมกันจะทำให้แม่นยำมากขึ้น โดยพบว่า serum ferritin เป็นค่าที่ใช้ได้ดีที่สุด ถ้าค่าที่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 30 ไมโครกรัม/ลิตร จะมี sensitivity ดีกว่าที่ค่าน้อยกว่าหรือเท่ากับ 12 ไมโครกรัม/ลิตร แต่มี specificity เท่ากันคือ 96-100% แต่ข้อจำกัดที่สำคัญในการใช้ค่า serum ferritin คือค่าจะถูกกระทบด้วยหลายๆภาวะเช่น acute or chronic inflammation, malignancy, liver disease และ alcoholism ดังนั้นถ้ามีการอักเสบหรือติดเชื้อร่วมด้วยให้ serum transferrin receptor ที่มากกว่า 2.8 ไมโครกรัม/ลิตร เป็นจุดตัด และพบว่าถ้าใช้ทั้งสองร่วมกันจะให้ sensitivity และ specificity สูงสุด
ส่วน thrombocytosis มีสาเหตุมาจาก iron deficiency anemia ได้ บางการศึกษาพบว่าอาจมากกว่า 50%

182.Inflammatory Bowel Disease

Inflammatory Bowel Diseas
Th e new england journal o f medicine,
review article
November 19, 2009

Inflammatory Bowel Disease ประกอบไปด้วย Crohn’s disease and ulcerative colitis ซึ่งเป็นผลมาจากการตอบสนองต่อขบวนการอักเสบอย่างไม่เหมาะสมต่อลำใส้ในระดับเซลล์อันเกี่ยวเนื่องกับยีนโดยเฉพาะ nucleotide oligomerization domain 2 (NOD2 )autophagy genes และส่วนประกอบของ interleukin-23–type 17 helper T-cell(Th17) pathway มักเกิดในช่วงอายุ 15-30 ปี Crohn’s disease มักเกิดที่ตำแหน่ง ileum และ colon แต่สามารถเกิดได้ทุกตำแน่งของลำไส้แต่เป็นแบบไม่ต่อเนื่อง ลักษณะเป็นแบบ transmural ส่วน Ulcerative colitis จะเกิดที่ rectum และสามารถเกิดต่อเนื่องได้ตลอดความยาวของ colon โดยเกิดอยู่เฉพาะที่ mucosa เนื้อหาของ review นี้เน้นเกี่ยวกับ Immune system และ Therapeutic implications


อ่านรายละเอียดเพิ่มเติม:http://content.nejm.org/cgi/content/short/361/21/2066

181. Non ST elevate MI [ST depression]

ชาย 73 ปี เจ็บหน้าอกซ้ายขณะกำลังตีเหล็ก 5 ชม. ก่อนมา รพ. มีร้าวไปใหล่และแขนซ้าย เจ็บจนต้องหยุดทำงาน แต่ไม่มีเหงื่ออกตัวเย็น CXR ปกติ EKG เป็นดังนี้ จะทำอย่างไรต่อและจะรักษาอย่างไร พบมี ST depression ใน V2-V3 การพบ ST depression คงต้อง DDx. โดยอาศัยประวัติและการตรวจร่างกาย ในที่นี้ผู้ป่วยมีลักษณะ chest pain ที่ค่อนข้าง typical ดังนั้นสาเหตุของ ST depression ที่อาจเป็นไปได้คือ อาจเป็นแค่ ischemia หรือ เป็น infarction ของ myocardium [เป็นลักษณะ contiguous leads โดยใน EKG นี้มีสอง lead ติดกันก็ยิ่งช่วยสนับสนุน] ซึงอาจจะแยกโดยดูจากอาการถ้าเจ็บไม่รุนแรงและเป็นไม่นานก็คงคิดถึงแค่ ischemic process มากกว่า และดูจากการ F/U EKG ถ้า ST depression เป็นชั่วคราวแล้วกลับเป็นปกติในเวลาไม่กี่ ชม.ก็น่าจะเป็น ischemic นอกจากนั้นสามารถดูได้จาก cardiac enzyme ถ้า positive และ level สูงจะออกไปทาง infarction มากขึ้น [อาจเรียก NSTEMI, Non Q wave infarction, subendocardial infarction,non-transmural infarction ] ผล F/U EKG ต่อมาอีก 3 ชม. พบว่า Resolve of ST depression, ผล Trop-T = 0.27 ng/ml. ซึ่งจากแผนภาพการวินิจฉัยด้านล่างจะเน้นที่ cardiac enzyme เป็นหลัก [ในกรณีนี้ถึงแม้ ST depression จะหายไปแล้ว แต่ถ้า enzyme ขึ้นสูงชัดเจนก็จะหมายถึงการมี infarction] โดย ST depression มักไม่สามารถบอกตำแหน่ง wall ของหัวใจได้ชัดเจนเหมือน STEMI, และในผู้ป่วยนี้คงต้องให้การรักษาแบบ NSTEMI [อ่านต่อตาม linkที่2]

ขยายภาพ

Note: ST depression ใน ACS มักมีลักษณะ horizontal หรือ downslope ST depression ใน limb lead ต้องลดลงจาก isoelectric line 1 ช่องเล็ก ใน chest lead 2 ช่องเล็ก DDX: ST depression ได้แก่
Ischemia
Hypothermia
Hypokalemia
Tachycardia
Subendocardial infarct
Reciprocal ST elevation
Ventricular Hypertrophy
Bundle branch block
Digitalis
1.http://74.125.153.132/search?q=cache:uXWk7SXSh8gJ:en.wikipedia.org/wiki/ST_depression+st+depression+myocardial&cd=8&hl=th&ct=clnk&gl=th 2.www.acc.org/.../clinical/.../UA_NSTEMI_Final_pocketguide.pdf

180. EKG/ Atrial enlargement

ชาย 51 ปี underlying HT, CHF เหนื่อยมากขึ้น EKG ดังนี้ มีหัวใจห้องใดโตบ้าง
ขยายภาพ


-จากภาพขยาย P wave in lead 2 สูงประมาณ 2-2.5 mm. อาจเป็นไปได้ที่จะมี Right atrial enlargement
-มี Biphasic P wave in lead V1 แต่ negative wave ประมาณ 1 ช่องเล็ก และใน lead 2 ไม่พบ notch ที่กว้างกว่า 0.12 s. ดังนั้น leaft atrial enlargement อาจจะยังไม่ชัดเจน [ปกติ left atrial enlargement จะมี negative ของ P wave ใน V1 โดย duration >0.04s, depth >1 mm แต่ในตัวอย่างนี้ใช้ 1 cm2 ซึ่งก็มีความหมายเหมือนกัน]
เพิ่มเติม: Bi-Atrial Enlargement (BAE) 1.Features of both RAE and LAE in same ECG 2.P wave in lead II >2.5 mm tall and >0.12s in duration 3.Initial positive component of P wave in V1 >1.5 mm tall and prominent P-terminal force

179. Previous hyperthyroid with cardiomegaly with persistent atrial fibrillation

ชาย 61 ปี underlying Hyperthyroid, AF, Cardiomegaly เหนื่อย หอบมากขึ้น PE: Dyspnea and orthopnea, No edema, H: total irregular, ฟังไม่ได้ murmur, ผล CXR, EKG, 2D echo เป็นดังนี้ คิดถึงอะไรครับ

โดยปกติ Hyperthyroidism induce cardiomyopathy มักเป็น reversible cause ถ้าให้การรักษาเหมาะสม แต่จาก clinical + CXR คงต้องคิดถึง heart failure จาก 2d echo พบว่า LVEF ไม่ต่ำ แต่ก็ยังไม่ค่อยเหมือน diastolic heart failure เพราะถึงแม้ LVEF จะมากกว่า 50% แต่ไม่มีลักษณะที่เป็น thickness wall หรือ concentric hypertrophy หรือ small chamber ที่จะทำให้ impair filling จากการ review ประวัติพบว่าผู้ป่วยเป็น hyperthyroid มานานหลายปี ผล TFT อยู่ในเกณฑ์ปกติแล้ว และจากภาพจะพบมี pericardial effusion ใน 2d echo ด้วย นอกจากนี้ก็ยังพบมี Right pleural effusion with hepatic vein dilated ตอนทำ U/S ด้วย [ ไม่ได้แสดงไว้] หรืออาจจะเป็น atrial fibrillation related cardiomyopathy ดังความเห็นที่ส่งมา ดูแล้วค่อนข้างซับซ้อน คิดว่าคงจะ refer for investigation [ตอน admit พบมีปัสสาวะออกน้อย ไม่ถึง 100 ml/ 4 ชม. หลังได้ furosemide 20 mg. ปัสสาวะออกดี เหนื่อยลดลง]

178. Carpopedal spasm/Hypocalcemia/Chronic alcohol consumption

ชาย 30 ปี เกร็งมือ 2 ชม.ก่อนมา รพ. มีประวัติดื่มสุราเกือบทุกวันมาหลายปี คิดว่ามีสาเหตุจากอะไร จะมีเกลือแร่ตัวที่อาจผิดปกติได้บ้าง รักษาเบื้องต้นอย่างไร


ผล Lab พบมี Hypomagnesemic, hypokalemia and hypocalcemia ซึ่งเป็นความผิดปกติที่เจอได้บ่อยในผู้ป่วยที่ดื่มสุราเรื้อรัง แม้จะ correct calcium เพื่อดู ionized calcium[ เนื่องจากมี hypoalbuminemia ] ก็ยังพบว่าต่ำจริง และจากภาพเป็นภาพที่ถ่ายมาโดยยังไม่ได้ใช้ sphygmomanometer เพื่อขึ้น BP จึงยังเป็นแค่ carpopedal spasm ภาวะอื่นที่เจอ carpopedal spasm ได้เช่น hyperventilation, tetany (sign อื่น ๆของ hypocalcemia ได้แก่ Trousseau 's sign, Chvostek 's sign] ส่วน hypoalbuminemia และ elevated SGOT + SGPT [ SGOT > SGPT ~ 3 เท่า ] คิดว่าน่าจะมาจาก chronic alcohol consumption ร่วมกับการมี alcoholic hepatitis
ส่วนการแก้ไข Hypocalcemia, Hypomagnecemia และ hypokalemia อ่านต่อในหัวข้อที่ 27 และ 164
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9252977

177. Respirator [bird]

ทวนความจำ respirator [bird]

ลูกศรแดงสีเขียวคือ................................................

ลูกศรสีน้ำเงินคือ..........................................................

ลูกศรสีเหลือง.........................................................

ลูกศรสีม่วงคือ........................................................

ลูกศรสีชมพูคือ......................................................

ลูกศรสีแดงคือ.......................................................

ลูกศรสีดำคือ.........................................................

หลักการทำงานของ respirator นี้คือ................................

ข้อบ่งใช้................................................................................

ช่วยสรุปวิธีการตั้งเครื่อง....................................................

สีเขียว Exspiratory time control

สีน้ำเงิน Inspiratory control
สีเหลืองคือ Inspiratory pressure
สีม่วงคือ Sensitivity control
สีชมพูคือ Air Mix selector

สีแดงคือ Pressure Gauge
สีดำคือ บริเวณท่อสำหรับต่อ ออกซิเจน ใกล้กันตรงขาวมือเป็นสวิทซ์ปิดเปิด

-เป็น Pressure cycled ventilator การทำงานแต่ละครั้งช่วงหายใจเข้าสิ้นสุดเมื่อถึงความดันที่ตั้งไว้ Tidal volume ที่ผู้ป่วยได้รับขึ้นกับแรงต้านทานของทางเดินหายใจและปอด

-ข้อบ่งใช้ สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถหายใจด้วยตนเองได้เพียงพอ หรือมีการแลกเปลี่ยน แก๊ส ผิดปกติมาก

การตั้งเครื่อง 1. เมื่อต้องการใช้เครื่องช่วยหายใจชนิด assist/control ให้ ทำตามขั้นตอนดังนี้
1.1 ตั้งปุ่ม starting effort ทางด้านซ้ายมือของเครื่องให้อยู่ที่ขีด 20
1.2 ตั้งปุ่ม pressure limit ทางด้านขวามือของเครื่องให้อยู่ที่ขีด 20
1.3 ใช้ฝาปิดช่องสำหรับดูดอากาศภายนอกเข้าไปผสม (air mix control) ที่อยู่ใต้ปุ่ม starting effort เพื่อให้แก๊สที่เข้าสู่ ผู้ป่วยเป็นออกซิเจน 100 % สำหรับในรายที่ไม่ภาวะพร่องออกซิเจนรุนแรง ให้เปิดช่องนี้ไว้เพื่อให้แ ก๊ส เป็นออกซิเจน ผสมกับอากาศภายนอก
1.4 หมุนปุ่ม inspiratory flow rate ที่อยู่ส่วนบนทางด้านหน้าของเครื่องให้อยู่ในตำแหน่งประมาณ 12 นาฬิกา
1.5 เปิดปุ่มการทำงานของเครื่องที่อยู่ทางด้านบน
1.6 ปรับ ปุ่ม controlled expiratory time ที่อยู่ส่วนล่างทางด้านหน้าของเครื่อง โดยใช้การ ฟังเสียงหายใจเข้าออกให้ เหมาะสม ( สัดส่วนเวลาหายใจออกยาวประมาณ 2 เท่าของหายใจเข้า ) และให้ได้อัตราการหายใจ 12-16 ครั้งต่อนาที
1.7 ต่อปลายสายเครื่องช่วยหายใจเข้ากับท่อหลอดลมของผู้ป่วย
1.8 ใช้ spirometer วัด tidal volume ที่ exhalation valve ซึ่งอยู่ บริเวณปลายสายเครื่องช่วยหายใจก่อนถึงท่อหลอดลมของผู้ป่วย โดย tidal volume ที่ต้องการประมาณ 10 มล . ต่อน้ำหนักตัวของผู้ป่วย 1 กก . ถ้าต้องการเพิ่ม tidal volume ให้ปรับปุ่ม pressure limit ให้มากขึ้น แต่ต้องระวังไม่ให้เข็มที่หน้าปัทม์ของเครื่องขึ้นไปสูงเกินขีด 35 ซม . น้ำ ในทางตรงข้ามถ้าต้องการลด tidal volume ให้ปรับปุ่มไปในทางน้อยลง โดย อาจต้องปรับปุ่ม inspiratory flow rate ร่วมด้วย เพื่อให้ได้สัดส่วนเวลาการหายใจที่เหมาะสม
2. หลังจากใช้เครื่องช่วยหายใจ ต่อเนื่อง ไปอย่างน้อย 15 นาที ให้ทำการตรวจแก๊สในเลือดแดงเพื่อ ประเมินผล สำหรับ ใช้ใน การปรับ เครื่องช่วยหายใจ กล่าวคือ
2.1 ถ้าต้องการเพิ่มหรือลด tidal volume ให้ปรับปุ่ม pressure limit
2.2 ถ้าต้องการเพิ่มหรือลดอัตราการหายใจ ให้ปรับปุ่ม controlled expiratory time หลังปรับแล้ว 15 นาที ให้ทำการตรวจแก๊สในเลือด แดง ซ้ำอีกครั้งเพื่อตรวจสอบว่าได้ผลตามที่ต้องการหรือไม่
http://74.125.153.132/search?q=cache:IUisOG0cm-8J:www.si.mahidol.ac.th/department/Medicine/home/chest/b06.htm+bird+respirator&cd=3&hl=th&ct=clnk&gl=th&lr=lang_th

176. ชาย 51 ปี เป็นเบาหวาน มาตรวจจอประสาทตา

ชาย 51 ปี เป็นเบาหวานมามากกว่า 7 ปี มาตรวจจอประสาทตา เป็นดังนี้ ช่วยแปลผล จะให้การดูแลรักษาอย่างไร [ตาขวาและตาซ้ายตามลำดับ]
Right eye: Micro aneurysm, few flame-shaped and dot-blot hemorrhages and hard exudate [with hard exudate in macula area] , ไม่พบ neovascularization เข้าได้กับ moderate non proliferative diabetic retinopathy
Left eye: Micro aneurysm, numerous flame-shaped and dot-blot hemorrhage [more than 20 dots in 4 quadrant], hard exudate [with hard exudate in macula area] ไม่พบ neovascularization เข้าได้กับ severe non proliferative diabetic retinopathy

Moderate -severe non proliferative diabetic retinopathy หรือ proliferative diabetic retinopathy พิจารณา refer จักษุแพทย์ การรักษาหลักคือ การทำ laser ส่วน mild ให้ control DM, BP รวมทั้ง ปัจจัยเสี่ยงของ atherosclerosis และ F/U ตรวจจอประสาทตาอย่างน้อยปีละครั้ง