25.ข้อควรทราบเกี่ยวกับการใช้ ACEI และ ARB ใน DM

มีคำถามบ่อยมากใน DM clinic เลยจะลองทำข้อควรทราบเกี่ยวกับการใช้ ACEI และ ARB ใน DM

สรุปเท่าที่หาข้อมูลได้และมีเวลาทำ ใครมีข้อมูล update หรือแก้ไขก็ส่งความคิดเห็นมานะครับ

ข้อควรทราบเกี่ยวกับการใช้ ACEI และ ARB ใน DM
- เริ่มให้ยาเมื่อ microalbumin dipstick มากกว่า 20 mg/l หรือ microalbuminuria มากกว่าหรือเท่ากับ 30 mg/day หรือ Alb/Cr ratio มากกว่าหรือเท่ากับ 30 mg/g อย่างน้อย 2 ใน 3 ครั้งในช่วงเวลา 6 เดือนรวมทั้งการมี macroalbuminuria แล้ว โดยไม่มีสาเหตุอื่นของ albuminuria

- Hypertension with DM แม้จะยังไม่มี albuminuria ก็ใช้ ACEI เป็น first line drug

- เริ่ม start จาก low dose ของแต่ละยาปรับขนาดยาตาม ผล urine albumin และ BP โดยสามารปรับได้บ่อยทุก 1 สัปดาห์ถ้าสามารถทำได้ ขนาดของยาได้ผลสูงสุดในการลด albuminuria คือปรับให้ได้ maximum approved dose แต่ควรระวังเรื่อง hypotension ด้วย บางแนวทางให้ปรับเพื่อให้ได้ขนาดสูงสุดที่สามารถทนได้จึงจะได้ผลในการลดความเสี่ยงต่างๆ ได้อย่างเต็มที่หรืออย่างน้อยครึ่งหนึ่งของขนาดสูงสุดที่สามารถทนได้

- ใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มี Cr เท่ากับ 2 mg/dlขึ้นไป [แต่ไม่มี Absolute contraindication ของ Cr ในการใช้ ACEI] หรือ GFR น้อยกว่า 60 ml/min, K+ มากกว่าหรือเท่า 5 mg/dl หรืออาจปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
- มีการตรวจวัดระดับ Cr และ K+ ก่อนเริ่มยา

- ต้องมีการติดตามผลข้างเคียงโดยตรวจ Cr และ K+ ภายในช่วง 2 สัปดาห์แรกของการเริ่มยา และอาจต้องตรวจซ้ำในกรณีที่มีเพิ่มขนาดยา, มีภาวะขาดสารน้ำ, มีCHF, มีการเพิ่มขนาดยาปัสสาวะ, การเพิ่มยาที่มีผลทำให้ K+ ในเลือดสูงขึ้น

- ถ้าไอมากจากอาจลองหยุดยา ACEI หรือให้เปลี่ยนมาใช้ ARB แต่จะยังมีผลข้างเคียงอื่น ๆ เหมือน ACEI [ไอไม่มากและผู้ป่วยยอมรับได้สามารถให้ยาต่อได้]

- ถ้ามีผลข้างเคียงจากทั้ง ACEI และ ARB เลือกใช้ Non DCCB [diltiazem, verapamil] หรือ beta blocker แทน

- Absolute contraindication ของยาทั้งสองคือ bilateral renal artery stenosis, pregnancy, angioedema, มีประวัติเคยแพ้ยาทั้งสองกลุ่มนี้มาก่อน

- ระมัดระวังเมื่อใช้ร่วมกับยาที่อาจทำให้ K+ สูงมากยิ่งขึ้น เช่น spironolactone, K+ sparing diuretic โดยอาจต้องหยุดยาดังกล่าวก่อนเริ่ม ACEI หรือติดตามอย่างใก้ลชิด

- ใน DM ถ้าลด BP ได้ น้อยกว่า 130/80 mmHg. จะช่วยชะลอความเสื่อมของไตได้ดียิ่งขึ้น

- สามารถใช้ในผู้ป่วย DM แม้ไม่ได้เป็น HT

- ในช่วงแรกอาจจะทำให้ Cr สูงขึ้นได้ถึง 25 - 30% ของค่าเดิมได้ ถ้าเกินนี้ภายใน 2 เดือนแรกให้หยุดยา

- ยังไม่มีคำแนะนำที่ชัดเจนในการใช้ยาทั้ง 2 กลุ่มพร้อมกันตั้งแต่แรกแต่อาจใช้ในกรณีต่อไปนี้
+ เมื่อใช้ ACEI รวมทั้งการปฎิบัติตัวลดและแก้ไขปัจจัยหรือพฤติกรรมเสี่ยงดีแล้ว แต่ความดันโลหิตยังเท่ากับหรือมากกว่า 130/80 mmHg. ก็อาจใช้ ARB ร่วมด้วยได้
+ในกรณีที่ผู้ป่วยมี albuminuria แต่การควบคุมด้วย ACEI ยังไม่ได้ผลเต็มที่ อาจพิจารณาใช้ ARB ร่วมด้วยได้
+ หรือกรณีที่มีผลข้างเคียงไอจาก ACEI อาจลด dose แล้วพิจารณาให้ ARB ร่วมด้วยได้
แต่ก็ควรพิจารณาผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้แก่ hypotension, syncope, renal impairment รวมทั้งเรื่องราคาของยาด้วย
- ในกรณีที่เกิดภาวะ Hyperkalemia อาจ Monitor ดังนี้
-K+ 5 - 5.5 mEq/dl ตรวจซ้ำ อีก 7 วัน
-K+ 5.6 - 6.0 mEq/dl หยุดยาและตรวจซ้ำอีก 7 วัน
-K+ 6.1 - 6.5 mEq/dl หยุดยาและตรวจเลือดซ้ำโดยเร็ว
-K+ มากกว่า 6.5 mEq/dl หยุดยาและตรวจเลือดซ้ำทันที [เพราะต้องสาเหตุอื่นด้วยเช่นมีภาวะ Hemolysis ]

- Cough เกิดได้ 5-20% พบในหญิงมากกว่าชาย ไม่ สัมพันธ์กับ doseหรือชนิดของ ACEI มักเกิดในช่วง 1 สัปดาห์ถึง 6 เดือน ถ้าหยุดยาจะมักหายไอในช่วงสัปดาห์แรก
- ยาที่ช่วยบรรเทาอาการไอจาก ACEI ได้แก่ sodium cromoglycate, theophylline, sulindac, indomethacin, amlodipine, nifedipine, ferrous sulfate, and picotamide