68. Alcohol side effect/Abnormal laboratory [Suspect]

หญิง 47 ปีมาตรวจสุขภาพประจำปี, Underlying HT, Hypercholesterolemia on simvastatin, HCTZ, Propranolol ผล Lab ที่ผิดปกติมีดังนี้ จะทำอย่างไรต่อ เพื่อให้ได้สาเหตุและรักษาผู้ป่วย [ง่ายมากครับข้อนี้]

เพิ่มเติม ยังไม่เฉลย อยากจะถามประวัติเพิ่มไหมครับ? [Case นี้ประวัติสำคัญมาก ๆ ]

Review ประวัติผู้ป่วยพบว่าก่อนหน้านี้ ไม่มี Hyperthyglyceride หรือ hyperuricemia หรือ high FBS มาก่อนและ LFT ก็ปกติ ไม่มี HBV หรือ HCV ต่อมาระยะหลังผู้ป่วยดื่มเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมอัลกอฮอลเป็นประจำจึงสงสัยว่าอาจจะเป็นสาเหตุหนึงของการมีผล Lab ที่ปกติดังกล่าว ส่วนความเห็นที่ให้มาก็คิดว่าเข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัยของ Metabolic syndrome แต่ก็มีบางภาวะที่เชื่อมโยงหรือใกล้เคียงกัน เช่น Fatty liver (excess triglycerides and other fats in the liver) ซึ่งอาจจะต้องทำ ultrasound เพิ่มในผู้ป่วยรายนี้

Possible causes of HypertriglyceridemiaAcute pancreatitis

Certain medications
Diabetes mellitus
Excessive alcohol intake
High-carbohydrate diet
High-sugar diet
Hypothyroidism
Genetics
Metabolic syndrome
Nephrotic syndrome
Obesity
Pregnancy

Causes of hyperuricemia can be classified into three functional types: increased production of uric acid, decreased excretion of uric acid, and mixed type. Causes of increased production include high levels of purine in the diet and increased purine metabolism. Causes of decreased excretion include kidney disease, certain drugs, and competition for excretion between uric acid and other molecules. Mixed causes include high levels of alcohol and/or fructose in the diet, and starvation.

67. Ultrasound with lung lesion

หญิง 73 ปี เคยเป็นปอดอักเสบ 3 เดือนก่อน ยังไอเล็กน้อย หายใจไม่อิ่ม PE: no dyspnea, decrease Rt. breath sound, CXR with U/S เป็นดังนี้คิดถึงอะไร

จาก CXR ท่า frontal และ lateral เมื่อปรียบเที่ยบกับรูปภาพคิดว่าพยาธิสถาพน่าจะเป็นที่ Right middle lobe มากกว่า labe อื่น แต่ที่ดูขอบเขตไม่ชัดเจนเหมือนในรูปอาจจะเกิดจากการมี chronic inflammation หรือมี effusion และเมื่อดู U/S ก็ช่วยยืนยันว่ามี pleural effusion จริง และพบlesion ที่มี parenchyma คล้ายเนื้อตับ [ hepatization] ซึ่งอาจจะเป็น collapse lung หรือ consolidation lung ส่วนถ้าเป็น malignancy mass ก้อนน่าจะ inhomogeneos กว่านี้ ต่อไปก็มาดูว่าภาวะหรือมี การติดเชื้อ อะไรที่ทำให้ผู้ป่วยเป็นมาอย่างน้อย 3 เดือนแล้วยังไม่หาย ซึ่งการจะได้มาของ definite diagnosis ก็คงต้องใช้เครื่อมือที่ละเอียดขึ้น จะทำ thoracentesis เองก็มีน้ำเฉพาะตรงใต้ตับ case นี้จึง refer แล้วครับ มีรูปสวยสวยให้ศึกษาดูจ้า

66. Chronic hepatitis C infection

ชาย 42 ปีUnderlying DM มีตับอักเสบ ผล Lab เป็นดังนี้ Dx?, Mx ?

Chronic hepatitis C หมายถึงการมี Anti HCV และ HCV RNA โดยวิธีที่ไว [PCR] ในเลือดร่วมกับการมีภาวะอักเสบเป็นเวลา 6 เดือนขึ้นไป ถ้าตรวจเจอ Anti HCV แต่ไม่พบ HCV RNA ให้เจาะซ้ำอีก 6 เดือนถ้ายังไม่พบอีกแสดงว่าน่าจะเป็นภูมิต่อต้าน ซึ่งเป็นภาวะที่หายจาก HCV infection

วัตถุประสงค์ของการรักษา: 1. เพื่อกำจัดเชื้อ HCV 2. ยับยั้งการอักเสบของตับเพื่อลดการเกิดตับแข็งและมะเร็งตับ 3. ลดการเลียชีวิต ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น
State of HCV

Algorithm of treatment HCV
ขยายภาพ http://hcv.org.nz/wordpress/wp-content/uploads/2009/07/treatemnt-flowchart.jpg

65.หญิง 31ปี ปวดศรีษะมาก รับประทานอาหารแล้วคลื่นใส้อาเจียน

หญิง 31ปี seropositive CD4 15 cells/ul [1%] ปวดศรีษะมาก รับประทานอาหารแล้วคลื่นใส้อาเจียนมา 2 วัน ไข้ต่ำ ๆ, Stiffneck negative, no focal neuro deficit, normal eye ground, LP: OP = 15 cmH2O, clear, profile ดังนี้ คิดว่าเป็น Normal ไหมครับ หรือสงสัยอะไร [BS 92 mg%]



เฉลย: Cryptococcal meningitis เป็นอะไรที่ทำให้สับสนได้บ่อย ๆ สำคัญคือ clinical ของคนไข้ เช่น เป็น immunocompromise host มีปวดศรีษะมาก คลื่นใส้อาเจียนถึงแม้ไข้ไม่ชัดเจน ไม่มีคอแข็ง และไม่มีข้อห้ามของการทำ LP ก็น่าจะทำเพื่อจะได้ช่วยผู้ป่วยได้รวดเร็วขึ้น

64. Erectile dysfunction

ชาย 56 ปี มาปรึกษาเรื่องอวัยวะเพศไม่แข็งตัวมามากกว่า 1 ปี, Underlying DM, HT, Chr. IHD on NPH, Glipizide, Metformin, ASA, Isordil, Simvastatin, Amlodipine, HCTZ, Atenolol  ยังคุมน้ำตาลไม่ค่อยได้, HbA1C 9.63   จะช่วยเหลือผู้ป่วยอย่างไร

ขอขอบคุณทุกความเห็นนะครับ ที่เห็นอกเห็นใจผู้ชายด้วยกัน ซึ่งเป็นปัญหาที่เจอบ่อยแต่ผู้ชายไทยไม่ค่อยกล้าปรึกษา รวมทั้งมีผลต่อชีวิตครอบครัวค่อนข้างสูงเลยครับ
ในเรื่อง Erectile dysfunction ประวัติโรคประจำตัว ประวัติส่วนตัว รวมทั้งการถามถึง morning erection และการทำงานของระบบ ANS ต่าง ๆในร่างกาย  รวมถึงประวัติการใช้ยาเป็นสิ่งสำคัญที่จะช่วยวินิจฉัย  ต่อมาจึงตรวจร่างกายและบางครั้งต้องอาศัยการตรวจทางห้องปฎิบัติการมาช่วย [ จะพบว่าผู้ป่วยรายนี้มีโรคประจำตัวและยาที่ใช้เป็นปัจจัยทีมีผลต่อการเกิด Erectile dysfunction]   มีแนวทางดี ๆ เลือกมาให้ติดตามอ่าน อันแรกเป็นของ NEJM เขียนได้ครอบคลุม มีตารางและรูปภาพให้ดูเข้าใจง่าย  อันที่สองเป็นการ Erectile Dysfunction in Diabetes ซึ่งตรงกับผู้ป่วยรายนี้

http://content.nejm.org/cgi/content/full/357/24/2472

http://journal.diabetes.org/clinicaldiabetes/v16n31998/pg108.htm

63. EKG S1Q3T3 in pulmonary embolism

หญิง 27 ปี หอบเหนื่อย แน่นหน้าอก 6 ชม. EKG เป็นดังนี้คิดถึงอะไร [click ไปที่ภาพเพื่อขยายขนาดได้นะ ]

ขยายให้ชัดขึ้น

Classical EKG S1Q3T3 [Deep S in I, Present Q in III, Inverted T in III] พบได้ประมาณ 10% (บางอ้างอิง 20%) แต่ถ้าเป็นการเปลี่ยนแปลง EKG ทุก ๆ อย่างที่เกิดใน Pulmonary embolism พบประมาณ 87%

โดยผู้ป่วยมีประวัติขาขวาบวมประมาณ 3 วันก่อนมา รพ. แต่คงต้องหาสาเหตุดังความเห็นที่กล่าวมาโดยเฉพาะเป็นผู้ป่วยอายุน้อย EKG ที่พบได้ใน Pulmonary embolism

1. “S1Q3T3” - prominent S in lead I, Q and inverted T in lead III 2. Right bundle branch block (RBBB), complete or incomplete, often resolving after acute phase 3. Right shift of QRS axis 4. Shift of transition zone from V4 to V5-6 5. ST elevation in VI and aVR 6. Generalized low-amplitude QRS 7. Sinus tachycardia, atrial fibrillation/flutter, or right-sided PAC/PVC 8. T wave inversion in V1-4, often a late sign.


Ref: http://open.umich.edu/sites/default/files/medicine-ghanaemcollaborativeem-acute_pulmonary_emergencies-lecture-nypaver_0.pdf

62. Branched septate hyphae/arthroconidia

หญิง 60 ปี เป็น DM มีผื่นคันเรื้อรังที่หน้าท้อง ช่วยบรรยายสิ่งที่เห็น คิดถึงอะไรครับ

ใน Slide พบมี Branched septate hyphae โดยที่มีลักษณะเป็นปล้องเรียกว่า arthroconidia ซึ่งเข้าได้กับ Dermatophytosis เป็นโรคติดเชื้อรากลุ่ม Dermatophyte ซึ่งจะก่อโรคในส่วนของผิวหนังที่สร้างเคอราติน (keratin) เท่านั้น ฉะนั้นจะเกิดโรคได้ที่ผิวหนังชั้นขี้ไคล (stratum corneum) เส้นผมและเล็บ

ในผู้ป่วยมี Lesion ที่หน้าท้องดังนี้ ซึ่งเข้าได้กลับ Tinea corporis

Arthroconidia

61.หญิง 17 ปี มีผื่นมาแต่กำเนิด

หญิง 17 ปี มีผื่นมาแต่กำเนิด คิดถึงอะไร

ขอขอบคุณความเห็นที่ส่งมาแต่ยังไม่แน่ใจคำตอบ ขอหาข้อมูลเพิ่มก่อนเฉลยครับ

http://www.skinlasercentre.co.za/services/laser-pigment-removal/

60. Hyponatremia/Thiazide induce

ผู้ป่วยชาย 82 ปี Underlying HT, AF on HCTZ 25 mg/day, ASA gr 5 1x1 มาด้วยเวียนหน้า คลื่นไส้อาเจียน PE: not found neuro deficit ผล Lab ดั้งนี้ ใครจะช่วยให้ความเห็นเรื่องหลักการแก้ Hyponatremia เป็นกรณีที่เจอบ่อยดูเหมือนจะตอบไม่ยาก แต่การตอบอาจจะต้องละเอียดนะครับ [ส่วนเรื่อง hypokalemia เคยลงไว้แล้ว]

ผู้ป่วยมีอาการ แต่น่าจะเป็น chronic ไม่ใช่ acute, Thiazide indue hyponatremia จะแตกต่างจากอย่างอื่นตรงที่เป็นได้ทั้ง Hypovolumic และ euvolumic ขึ้นอยู่กับระดับการสูญเสียของ Na และน้ำ ในกรณีนี้เป็นผู้ป่วยสูงอายุมีอาการแต่ไม่ถึงกับรุนแรงการแก้ไขอาจจะขึ้นกับความเห็นของผู้รักษาว่าจะเลือกใช้ 0.9% NSS หรือ 3% NaCl เช่นไม่ต้องการให้ได้ปริมาณสารน้ำมากก็ให้เป็น 3%NaCl รวมทั้งดูจาก underlying disease ของผู้ป่วยโดยเฉพาะโรคหัวใจ โดยควรแก้ช้าๆ ไม่เกิน 0.5 -1 mEq/L หรือไม่เกิน 12 mEq/day แต่ในระยะ 2 - 3 ชม. แรกที่รักษาอาจจะแก้ให้ Na ขึ้นได้ถึง 1 mEq/hr ได้ [คำนวนความต้องการ Na และการเลือกใช้สารน้ำตามสูตรข้างล่าง]

โดยอาจจะแก้จนได้ 125 mEq/Lซึ่งเป็นระดับที่ผู้ป่วยมักไม่มีอาการและหลีกเลี่ยงผลข้องเคียงที่เกิดจากการแก้ไขที่มากเกินไป และถ้าแก้ด้วย 3%NaCl อาจจะต้อง F/U Na บ่อยตามนำแนะนำนี้ให้ F/U ทุก 2-3 ชม.

อ่านเพิ่มตามนี้มีตัวอย่างการคำนวนให้ดูด้วย http://content.nejm.org/cgi/content/full/342/21/1581

59. Subcutaneous emphysema with opportunistic infection

หญิง 31ปี seropositive CD4 15 cells/ul [1%] เมื่อ 2 wks. ก่อน Dx. PCP อาการดีขึ้น ครั้งนี้มาด้วยเหนื่อย ไอ ตรวจมีไข้ต่ำ, O2 sat. room air 90%, CXR ดังนี้ คิดถึงอะไร [ดู film ดี ๆ นะครับ]

จาก film CXR นอกจาก infiltration ที่ปอดส่วนล่างทั้ง 2 ข้างแล้วจะพบมี subcutaneous emphysema เห็นชักในตำแหน่งที่วงสีแดงไว้
จากการ review subcutaneous emphysema ไม่ค่อยมีใครกล่าวถึงแต่ถ้าดูโคยใช้คำอ้อมๆ เช่น spontaneous pneumothorax ก็พอมีคนกล่าวถึงว่าถ้าเป็นผู้ป่วย HIV จะพบ ใน PCP มากกว่าใน TB ซึ่งข้อมูลนี้ก็อาจนำมาประยุกต์ใช้ได้กับผู้ป่วยของเรา

สนใจตามอ่านได้ http://74.125.153.132/search?q=cache:Uvce0EkseEIJ:www.ejradiology.com/article/S0720-048X(08)00245-3/abstract+pneumothorax+pneumonia+cause&cd=20&hl=th&ct=clnk&gl=th

Progress case: ลองย้อมเสมหะดู AFB และ PCP [ gram stain]: not found

58. Differentiate LBBB and RBBB, easy

คุณคิดว่า EKG นี้เป็น LBBB หรือ RBBB?
ถ้ามีปัญหาการแยก LBBB และ RBBB

ไม่ต้องกังวลเรามีรหัสให้จำง่าย ๆ เรียกว่า WiLLiaM MaRRoW ดังนั้น EKG นี้เป็น LBBB เป็นไง ตอนนี้ง่ายแล้วใช่ไหมครับ? แต่ตัว M และ W นี้ไม่ใช่ลักษณะ notch ของ R wave นะ แต่เป็น pattern ของ QRS complex 2 ตัวที่อยู่ติดกัน และบาง EKG ก็ไม่ได้เห็นเป็นรูปแบบชัดเจนเช่นนี้เสมอไป ก็อาจจะต้องอาศัย criteria มาช่วยด้วย

57.Renal Failure in cirrhosis

Review article
Medical progression
The new england journal of medicine
September 24, 2009
Pathogenesis of Circulatory Abnormalities and Renal Failure in Cirrhosis
ใน compensated cirrhosis ร่างกายจะมีกลไกการเพิ่มปริมาณเลือดที่ส่งออกจากหัวใจและเพิ่มปริมาณเลือดในร่างกายจึงสามารถแก้ไขภาวะที่มีเลือดลดปริมาณลงจากการที่มี splanchnic arterial vasodilatation ส่วนในdecompensated cirrhosis จะมีภาวะ splanchnic arterial vasodilatation ที่รุนแรงมากจนร่างกายไม่สามารถแก้ไขภาวะดังกล่าวได้ จึงต้องการกระตุ้นระบบ vasoconstrictor มาช่วยซึ่งส่งผลให้เกิดภาวะที่มีน้ำและเกลือค้างแล้วทำให้เกิดน้ำในช่องท้องจนในที่สุดจะทำให้เกิดภาวะไตวายตามมา
ภาวะไตวายพบได้บ่อยและเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงในผู้ป่วยที่เป็น decompensated cirrhosis ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้การปลูกถ่ายตับได้ผลไม่ดี ปัจจุบันมีการรักษามีประสิทธิภาพในการป้องกันและรักษาภาวะ hepatorenal syndrome ซึ่งเป็นภาวะไตวายอย่างรุนแรงของภาวะตับแข็ง การให้การรักษานี้จะให้ระหว่างที่รอการปลูกถ่ายตับ รวมทั้งจะทำให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีหลังการปลูกถ่ายตับ


เนื้อหายังมีอีกมากและน่าสนใจจริง ๆ http://content.nejm.org/cgi/content/short/361/13/1279

56. Pulmonary tuberculosis with normal chest radiography

หญิง 40 ปี Seropositive CD4 139 [ 1 ปีก่อน ] และ lost F/U มาด้วยไข้ อ่อนเพลีย ไอเล็กน้อย CXR ที่เห็น normal หรือไม่? และอาจเป็นอะไรได้บ้าง
ผล sputum AFB positive 2+

Review :pulmonary tuberculosis with normal chest radiography ดูพบว่า [แต่การศึกษานี้ Dx โดย TB culture]
เมื่อก่อนผู้ป่วย TB ที่เอกซเรย์ปอดปกติมีน้อยกว่า 1% ปัจจุบันอาจมากกว่า 10%
เหตุผลที่ให้ไว้เพราะพบกรณีนี้มากขึ้นในผู้ป่วย HIV, มีการตรวจค้นหาผู้ป่วยได้เร็วขึ้น มีการส่งตรวจวินิจฉัยมากขึ้นโดยเฉพาะ mycobacterial cultures, รวมทั้งเทคนิคที่ดีขึ้นของ mycobacterial cultures
แต่ที่สำคัญการจะบอกว่า Normal CXR ในการศึกษานี้แปลผลโดยTB consultant และ radiologist แต่ case นี้ตอนดูฟิล์มใช้ความเห็นของผมเองกับน้องที่ward ซึ่งดูจากต้นฉบับฟิล์มคิดว่าน่าจะปกติ
อ่านเพิ่ม http://www.chestjournal.org/content/115/2/445.full

55. Lichen amyloidosis

หญิง 51 ปี ผื่นเรื้อรังมากกว่า 4 ปี รักษามาตลอดที่แขนและคอดีขึ้นแล้วแต่ที่ขา 2 ข้างยังไม่หาย ช่วย Dx และ Rx หน่อยจ้า
Lichen amyloidosis is a cutaneous condition characterized by the appearance of occasionally itchy lichenoid papules, typically appearing bilaterally on the shins [เป็นส่วนหนึ่งของ
primary cutaneous amyloidosis (PCA)
most common clinical variant, accounting
for 67% of cases.1 Other types of PCA include macular,
nodular, and anosacral amyloidosis. The underlying cause
of amyloid deposition is unknown. Injuries induced by
trauma or insect bites may cause the initial damage to the
epidermal keratinocytes.
Definite diagnosis: skin biopsy
Treatment is usually unsatisfactory
Reduction of friction, potent topical corticosteroids,
and keratolytic agents comprise the first-line treatment.
Occlusion may be required to enhance the efficacy of topical
treatments and prevent scratching. Systemic retinoid,
dermabrasion, and the use of a scalpel to scrape the upper
layer of the skin may also be helpful.2 Frequency-doubled
Nd:YAG laser treatment has recently been reported to
produce excellent results

54. Exercise stress test with ventricular tachycardia

ชาย 42 ปี เจ็บแน่นหน้าอก ทำ Test ดังนี้ เป็น test อะไร พบอะไร รักษาอย่างไร

Exercise tress test หรือบางทีเรียกว่า treadmill test (ทดสอบบนสายพานวิ่ง) ย่อว่า EST ถ้าวิ่งไม่ไหวอาจให้ปั่นจักรยานอยู่กับที่

ข้อบ่งชี้
- เพื่อตรวจหาโรคเกี่ยวกับหลอดเลือดใหญ่หัวใจ - เพื่อหาอาการเกี่ยวกับหัวใจที่ทำให้เกิดเจ็บหน้าอก หายใจตื้นๆ หรือวิงเวียน - เพื่อแนะนำระดับการออกกำลังที่ปลอดภัย - เพื่อตรวจหาวิธีที่ได้ผลในการทำให้เลือดหล่อเลี้ยงหัวใจดีขึ้นสำหรับคนป่วยโรคหัวใจ - เพื่อทำนายระดับความเสี่ยงจากภาวะโรคหัวใจต่างๆ เช่นหัวใจวายเฉียบพลัน
ผู้ป่วยรายนี้เกิด ventricular tachycardia (VT) ขณะทำ EST
การรักษาถ้า VT ที่เกิดขึ้นเป็นชั่วคราว Hemodynamic stable หลังหยุดทำก็คงไม่ต้องทำอะไร แต่ถ้ายังมีก็ให้การรักษาแบบ VT, ส่วนการรักษาหรือป้องกันการเกิด VT ให้มาดูที่สาเหตุ
อาจารย์ Cardioได้ทำ Echo พบมีแค่ Mild Right ventricular enlargement อื่น ๆ ปกติ จึงสงสัย Right ventricular outflow tract (RVOT) VT
สาเหตุของ VT ใน structurally normal heart
-Right ventricular outflow tract (RVOT) VT
-Left ventricular outflow tract (LVOT) VT
-Idiopathic left ventricular tachycardia (ILVT)
-Catecholaminergic polymorphic VT (CPVT)
-Ventricular tachycardia in Brugada syndrome
-Ventricular tachycardia in Long QT syndrome
โดย 3 ข้อแรกจะเป็น monomorphic VT ขณะที่ 3 ข้อหลังจะเป็น polymorphic VT
สนใจอ่านเพิ่ม
http://74.125.153.132/search?q=cache:7Aau5je5ucQJ:cardiophile.org/2008/11/ventricular-tachycardia-in-structurally-normal-heart.html+exercise+stress+test+indue+ventricular+tachycardia+cause&cd=21&hl=th&ct=clnk&gl=th

53. Bifasicular block/RVH/EKG

53. หญิง 61 ปี มี EKG ดังนี้ [case ที่วันก่อนลงผิด วันนี้เอามาให้ใหม่] ช่วยกันอ่านนะเน้นเรื่อง conduction นะครับ การอ่านคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างมีระบบ มีขั้นตอนดังนี้
1.การดูทั่วๆไปให้ทุก lead ก่อน
2.Rhythm
3.Rate
4.มี Ectopic beat หรือ extrasystole หรือไม่
5.Pwave
6.PR และ QT interval
7.Qwave
8.QRS complex
9.Axis
10.ST segment
11.T wave
12.U wave
13.Interpretation
กำลังทำเฉลยจ้า...
ลองมาดูกันเลย [ถูกผิด comment มาเด้อ ]
1. ดูรวม ๆ ในทุก lead ของ EKG นี้สามารถอ่านได้ ไม่มี artifact การติด lead ถูกต้อง รวมทั้งการตั้งค่าความเร็วกระดาษและความต่างศักย์ซึ่งในที่นี้ถูกต้อง
2. Total irregular [irregular irregularity of the RR interval] = Atrial fibrillation
3. Rate: ถ้านับจากทั้งหมดเฉลี่ยแล้ว RR interval = 3.6 ช่องใหญ่ นำไปหาร 300 = 83 /min[การหาใช้ได้หลายเทคนิค]
4. ไม่พบ Ectopic beat หรือ extrasystole
5. ไม่สามารถ identify P wave ได้ [ไม่เห็น]
6. PR interval ไม่มีเพราะไม่มี P wave, ส่วน QT interval อยู่ในเกณฑ์ปกติ
7. Q wave พบใน lead 1, aVL [อาจจะเคยมี lateral wall infarction เก่า]
8. QRS complex กว้างกว่าปกติแต่ไม่เกิน 3 ช่องเล็ก, มี notch [rR' ] ใน lead V1,V2 และเลยมาถึงV3 เป็น incomplete Rt.BBB, และมี notch ใน lead V6 รวมทั้งมี small inveted T in V5 แต่ดูแล้วยังไม่ครบ criteria ที่จะเป็น Lt.BBB และอีกอย่างที่สังเกตเห็นคือมี tall R in V1, V2 ภาวะ RVH ก็ R/O ไม่ได้ [ข้อนี้ยอมรับว่าไม่ค่อยมั่นใจ ใครจะช่วยเสิรม ]
9. ดู Lead 1 และ aVF = RAD ถ้าดูให้ละเอียดอาจใช้ hexaxial system เข้าช่วยจะได้มุมน้อยกว่า 120 องศา เล็กน้อย ก็น่าอาจจะต้องคิดถึงภาวะ RVH หรือการมี Lt. posterior hemiblock
10. คล้ายมี decrease ST segment [อาจเป็น inverted T ] ซึ่งพบในเกือบทุก lead ยกเว้น lead 1 และ aVL
11. มี T wave inversion ใน chest leadโดยเฉพาะทางด้านขวาซึ่งเป็น secondary ST-T change [ ST vector และ T vector ตรงข้ามกับ QRS vector ที่พบใน Rt. BBB ]
12. ไม่เห็น U wave
13. แปลผลคือ : AF rate 83 /min, สงสัยเคยมี lateral wall infarction, มี RVH, + - bifascicular block [Incomplete Rt. BBB + Lt. posterior hemiblock]

52. Fecal incontinence

หญิง 42 ปี ไม่มีโรคประจำตัว กลั้นอุจจาระไม่ได้ 10 ปี เวลาปวดแล้วจะไปห้องน้ำไม่ทันทุกครั้ง จะมีอุจจาระเล็ดออกมา ลักษณะอุจจาระปกติ เคยตรวจ stool exam ปกติ, PE: WNL รวมทั้ง anal sphincter tone ก็ปกติ คิดถึงอะไร ต้อง investigation เพิ่มไหมครับ

ได้อ่านหัวข้อนี้แล้วได้ข้อมูลเยอะเลย จะขอกลับไปตรวจผู้ป่วยใหม่แล้วจะ progress ให้ฟังอีกทีนะครับ

อ่านชัดๆ ตามนี้เลย http://content.nejm.org/cgi/content/full/356/16/1648

51. Cryptococcal meningitis/CSF profile

ชาย 32 ปี First diagnosis of seropositive, ปวดศรีษะ 7 วัน ไม่ไข้ ไม่คลื่นใส้อาเจียน, PE: stiffneck, no papilledema, ผล LP ดังนี้ คิดถึงอะไร ทำอย่างไรต่อ จะให้การรักาเบื้องต้นอย่างไร [ LP: OP 58 cmH2O, clear , BS 132 mg%]
Reveiw: Cryptococcal meningitis in HIV infected: Experience from a North Indian tertiary center จาก neurology india พบว่า 50% ของผู้ป่วยจะไม่มี WBC ใน CSF และ 15 % India ink test negative, ส่วน Cryptococcal Ag. มี sensitivities = 93-100% , specificities = 93-98%, False positive แค่ 0-0.4% จึงถือเป็น test ที่ยอดเยี่ยมมาก ๆ [ ซึ่ง setting ของผู้ป่วยคนนี้ก็เข้าได้กับ Cryptococcal meningitis และได้ start amphotericin -B ไปแล้ว ส่วน TB meningitis กำลังหาข้อมูลอยู่ รอก่อนนะครับ] ส่วน WBC ไม่พบใน CSF ส่วนหนึ่งน่าจะมาจากผู้ป่วยมี WBC ต่ำในเลือด และจาก low immune ทำให้ขบวนการ inflammation ไม่ค่อยเกิดขึ้น

หามาเพิ่ม: ใน TB meningitis ก็สามารถพบภาวะไม่มี WBC ใน CSF ได้แต่ยังไม่เจอเรื่อง%โดยจะเจอมากกว่าในผู้ป่วย HIV เมื่อเทียบกับ Non HIV ซึ่งจะพบ WBC เฉลี่ยประมาณ 30 - 1000 WBC/mm3

50. Methotrexate - Chloroquine phosphate

ผู้ป่วยหญิง Underlying rheumatoid arthritis มาตรวจรับยา มี order ดังนี้ มีวิธีการ F/U side effect ของยาอย่างไรบ้าง
Methotrexate
- Major toxic effects เช่น hepatic, pulmonary, renal และ bone marrow abnormalities ต้องมีการติดตามอย่างใกล้ชิด
- Minor toxic effects เช่น stomatitis, malaise, nausea, diarrhea, headaches และ mild alopeciaพบได้บ่อยและตอบสนองดีต่อการให้ folate supplementation
ตาราง Monitor การใช้ methotrexate


-CrCl น้อยกว่า 50 ml/min เป็นข้อห้ามของการใช้ยานี้
-จากเหตุผลดังกล่าวข้างตันจึงควรมีการให้ Folic acid ร่วมด้วย dose คือ 1 mg./day และการให้ใน low dose เช่นนี้พบว่าไม่มีผลรบกวนประสิทธิภาพของ methotrexate
-นอกจากนั้นยังมีรายละเอียดว่าเมื่อใดต้องทำ liver Bx. การดู MCV ว่าเมื่อไรจะหยุดยาด้วย
อ่านเพิ่ม [เขียนได้ดี ]http://www.aafp.org/afp/20001001/1607.html
Chloroquine phosphate : ตรวจ CBC เป็นช่วง เช่น ที่ 1, 3, 6 เดือนหลังเริ่มยา หลังจากนั้นอาจห่างขึ้นได้ อาจเป็นปีละ 1 - 2 ครั้ง, ตรวจดู muscular weakness, Eye examination ทุก 3 - 6 เดือน [บางแนวทางทุก 6 - 12 เดือน ]